ARTICLE I
Des parties molles du bassin ch?z l'homme.
On admet généralement ici quatre régions , savoir : 1° la région pubienne , pénil ou mont de f^énus ; 2° la région péniennc ou la verge ; 3° la région scrotale ou le scrotum ; et enfin , 4° le périnée ou région ano-pér incale. Cette division ne me parait logique ni en physiologie, ni en chirurgie, ni même sous le point de vue anatomique. La région pubienne sc rattache au pénis, et si on l’en isole elle n’a plus aucun intérêt. L’urètre n’appartient exclusivement ni àla verge ni au périnée ; et son importance mérite bien un paragraphe spécial. Enfin on a confondu sous le nom de périnée le périnée proprement dit, qui se rattache à l’appareil génito-urinaire , et la région anale qui appartient à l’appareil de la défécatiôn ; deux régions que séparent à la fois et leur structure , et leurs rapports, et les considérations chirurgicales auxquelles elles prêtent.
J’ai préféré la marche suivante. L’appareil génital chez l’homme est en partie réuni avec l’appareil urinaire ; le scrotum seul est parfaitement séparé. C’est par l’étude de cette partie que je commence , afin de pouvoir suivre ensuite, sans interruption, l’histoire de ces organes et de ces régions si intimement liées les unes aux autres ; la région pubienne , Y urètre , le périnée , la vessie. Enfin, nous terminerons naturellement par la description de la région anale et du rectum.
§ I- Du SCROTUM.
1° Anatomie des plans.
Les limites du scrotum sont trop sensibles pour avoir besoin d’être décrites. Lorsqu’on cherche à séparer avec soin les diverses cpuches qui le composent , on trouve successivement :
1° La peau, présentant sur la ligne médiane le raphé le mieux prononcé de tout le corps ;
2° Le fascia superficiel, couche très mince, doublant exactement la peau du scrotum et de la verge, et se continuant avec le fascia superficiel de l’abdomen ;
3b Le dartos , membrane fibro-celluleuse spéciale, offrant un aspect rougeâtre, et sur le vivant une rétractilité très prononcée. Il y a deux dartos, un pour chaque moitié du scrotum , adossés l’un à l’autre sur la ligne médiane. Quelques anatomistes décrivent au dessous d’eux une autre couche celluleuse; je n’ai pas pu la séparer de la couche suivante; je reviendrai d’ailleurs sur ce sujet;
bu bassin. 353
4° La tunique fibreuse qui naîtdu contour de l’anneau inguinal externe, et semble une expansion de l’aponévrose du grand oblique ; inférieurement elle se résout en une lame celluleuse très ténue ;
5° Le muscle crémaster, formé de fibres pâles, disposées en anses renversées, et qui ne recouvre tout au plus que la face antérieure du cordon et de la tunique vaginale ;
6° La tunique fibreuse ou tunique propre du cordon spermatique, qui malgré son nom est mince, transparente, et offre peu de résistance ;
7° La tunique vaginale , sac séreux sans ouverture, dont la lame externe adhère à la couche précédente, et l’interne embrasse en avant la partie inférieure du cordon et le testicule ; ce dernier organe en est complètement enveloppé à l’exception de son bord supérieur et postérieur ;
8° Enfin le testicule , et en arrière et en haut l’épididyme.
Les artères de cette région sont d’abord Y artère spermatique , Y artère déférente, et la crcmastériquc ou artère du cordon, dont nous avons parlé à l’occasion du canal inguinal ; mais les couches superficielles du scrotum en reçoivent en outre trois autres, qui sont : Y artère de la cloison et les deux honteuses externes.
L ’ artère de la cloison ou branche inférieure de l’artère honteuse interne, en naît près de l’attache des muscles ischio-caverneux et transverse, marche entre ce dernier et la peau , passe sur le muscle bulbo-caverneux; et enfin, arrivée sur la ligne médiane, s’enfonce dans la cloison du dartos , et se distribue au dartos et aux autres couches du scrotum.
Les honteuses externes naigsentde la fémorale à peude distance du ligament de Poupart ; la superficielle se porte tout d’abord entre la peau et l’aponévrose; la profonde reste plus long- temps sous-aponévrotique ; toutes deux se jettent enfin dans le scrotum. Il est important de noter que ces trois artères communiquent, par leurs ramifications capillaires, avec l’artère du cordon, et même par celle-ci avec les deux autres.
Les veines suivent à peu près le même trajet que leurs artères , mais les veines spermatiques forment un plexus fort remarquable sur lequel je reviendrai ; et les veines honteuses externes se jettent dans la saphène interne.
Les lymphatiques du scrotum vont aux ganglions superficiels de l’aîne ; ceux du testicule suivent l’artère spermatique et aboutissent aux ganglions lombaires.
On n’a pu encore suivre manifestement de filets nerveux dans le testicule. Le cordon testiculaire est accompagné parle rameau interne du nerf génito-crural , qui le quitte pour se répandre
dans le scrotum ; celui-ci reçoit encore d’autres filets des branches musculo-cutanées du plexus lombaire, et du nerf honteux, branche du plexus sciatique.
2° Considérations spéciales.
Le scrotum se présente sous forme d’une bourse à double fond , à collet rétréci , de longueur variable selon les individus, et dont un côté descend presque toujours plus bas que l’autre. M. Blandin professe que la portion gauche descend constamment plus bas que la droite, différenceque quelques uns ont attribuée à la courbure la téralegauche du tronc, mais qui résulte plutôt, selon lui , de la dilatation habituellement plus grande des veines testiculaires de ce côté , à raison de la pression de l’S iliaque du colon. J’ai noté la disposition des deux moitiés du scrotum sur 65 individus affectés de hernies , pensant que peut-être la proclivité plus grande du testicule ne serait pas sans connexion avec cette maladie ; et , pour le dire d’abord , je n’ai pu saisir aucun rapport de ce genre ; mais sur les 65 individus, 43 avaient le testicule gauche plus bas que le droit , 21 le droit plus bas que le gauche ; 1 les avait à peu près de même niveau , et lorsqu’il toussait , c’était tantôt l’un et tantôt l’autre qui remontait plus haut. D’ailleurs, parmi les autres , il y en avait où la différence était d’un pouce et même davantage, tandis que chez d’autres elle était tellement légère, qu’il fallait une attention spéciale pour la découvrir.
La peau du scrotum est mince , molle , extensible , couverte de poils et de follicules qui forment autant de granulations à sa surface ; ces follicules sont quelquefois le siège de tumeurs dures et blanchâtres. Elle se relâche et s’alonge par la chaleur, se resserre et se plisse par le froid , de manière à faire quelquefois remonter le testicule jusque près de l’anneau inguinal. On a profité de cette circonstance pour la réduction des hernies étranglées ; le malade étant couche sur le dos , on lui jette un seau d’eau froide sur l’aine et les bourses , et l’on a quelquefois obtenu ainsi une réduction qui avait échoué sous le taxis.
La peau du scrotum sécrète une matière huileuse odorante , qui devient âcre par un long séjour , et surtout par la malpropreté qui laisse s’y agglomérer en masse plus ou moins épaisse les corpuscules extérieurs. De là des érythèmes qui prennent quelquefois le caractère de dartres; et comme le pantalon qui nous sert de vêtement oblige à porter la masse du scrotum soit à droite , soit à gauche , et le plus ordinairement dans ce dernier sens , il en résulte que la peau de la cuisse en contact avec le scrotum participe à cette rougeur dartreuse , très fréquente
chez les gens du peuple. Peut-être le cancer des ramoneurs estil dû aussi à l’accumulation de la suie entre les plis de la peau, et à son mélange avec cette sécrétion irritante.
Le derme est ici extrêmement mince et peu sén é , en sorte qu’on voit au travers les vaisseaux qui rampent dans le dartos. On dirait que l’organisation a dépassé à peine l’état muqueux des tégumens du foetus ; aussi la gangrène s’en empare avec une extrême facilité ; et , chose remarquable , les escarres produites par l'inflammation , même les plus larges et les plus profondes , gardent ici une couleur d’un blanc mat , comme celles du tissu cellulaire ; comme aussi celles de la peau de la verge et des paupières , qui s’en rapproche par sa minceur. Il n’est pas rare de voir presque toute la peau du scrotum détruite par la gangrène , et les testicules pendant à nu et isolément au devant du périnée; dès que la cicatrice commence à se fa ire, elle attire à elle la peau des parties ambiantes qui est fort lâche , et un nouveau scrotum semble se refaire de toutes pièces sous les yeux du chirurgien. Cette laxité au reste n’est pas toujours un avantage ; et lorsqu’on pratique l’extirpation d’un testicule , plusieurs praticiens recommandent d’enlever presque toute la peau de la moitié correspondante du scrotum devenue inutile. Mais cette excision , à part les cas où l’exubérance des tégumens la rend réellement nécessaire , alonge l’opération sans rendre la cicatrisation plus prompte; et de plus elle laisse des traces trop visibles d’une perte que l’on met toujours un grand amour-propre à cacher.
Les couches sous-cutanées du scrotum sont depuis long-temps un sujet de discussion pour lesanatoniistes. Winslow en admettait trois; 1° une membrane celluleuse fort mince ; 2° le dartos; 3° uire couche de tissu cellulaire plus considérable que la première , et dans laquelle se perd ce que nous appelons de nos jours la gaîne fibreuse du cordon, et qui n’était pour Winslow qu’une membrane cellulaire fort fine, détachée de la face externe de l’aponévrose du grand oblique autour de son anneau.
AP lès w inslow, cette description fut beaucoup simplifiée; sir A. Cooper, M. Blandin , et presque tous les anatomistes n’admettaient , entre la peau et le cordon , que la couche unique du dartos , lorsque M. Thomson est venu reprendre en sous-œuvre les idées de Winslow, non sans y ajouter les siennes. C’est ainsi que M. Velpeau , qui le suit en ce point , reconnaît cinq enveloppes extérieures à toute hernie descendue dans le scrotum , savoir : 1° la peau; 2l le tissu graisseux sous-cutané ; 3° le fascia sous-cutané superficiel ; 4° le dartos ; 5° le fascia sous-cutané profond ; et qu’il accorde à ce dernier une existence partout indé-
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pendante de la gaîne fibreuse du cordon. Arrêtons-nous un moment sur ces divers objets.
La couche graisseuse n existe que dans les points où la peau du scrotum, se rattachant aux tégumens généraux, perd peu à peu de ses caractères pour reprendre les leurs : ainsi de l’anneau inguinal jusqu’au niveau de la verge, ainsi du pé.inée jusqu’à un pouce environ de la partie postérieure du scrotum. M. Thomson dit avoir vu cette couché adipeuse , à la vérité fort amincie, s’étendre sur toute la surface du scrotum sur le cadavre d’ Avril ; mais c’est une exception si rare qu elle pourrait passer pour un cas pathologique. On sait que, hors de l’état normal, la graisse peut s’accumuler même en quantité prodigieuse dans te scrotum; mais dans les hernies ce cas est extrêmement tare.
Le fascia sous-cutané superficiel se détache de la peau avec assez de facilité. Etendu sur tout le scrotum, continu avec le feuillet du même nom aux cuisses, au périnée, à l’abdomen , on en a conclu qu’un œdème siégeant sous la peau et sous ce feuillet envahirait toute la superficie du scrotum, et pourrait communiquer avec les autres parties indiquées.
L’étude du dartos offre plus de difficultés. Simple tissu cellulaire selon Meckel et sir A. Cooper, Win slow en fait un vrai nuscle , dont les fibres traversant la membrane celluleuse externe vont s’attacher à la peau du scrotum. Ces fibres ont aussi des connexions avec le feuillet cellulaire interne , principalement en haut au dessous de l’aîne, où les portions antérieures et externes du dartos se terminent par une sorte d’expansion' tendineuse fortement unie avec ce feuillet. Cette expansion tendineuse s’attache à labranclie du pubis, entre les muscles adducteurs de la cuisse et la naissance du corps caverneux , jusqu’au bas de la symphyse pubienne. La portion interne où la cloison est attachée à l’urètre , moyennant la communication de la même expansion tendineuse avec le ligament suspenseur de la verge, qui y fait suite véritablement. En arrière, elle paraît jeter un prolongement dans le périnée directement vers l’anus.
M. Thomson ne le décrit pas de la même manière. Il lui fixe scs attaches en bas , à toute l’étendue de la branche iscliiopubienne , en haut à la moitié interne du ligament de Poupart, aux deux piliers de l’anneau inguinal , et au dessus du pilier interne ; de ce côté , ses fibres passent entre les fibrilles qui constituent le fascia sous-cutané profond du ventre, pour s’entrelacer avec l’aponévrose du grand oblique et se continuer avec les fibres du muscle droit ; du côté du périnée, ses fibres s’entrelacent avec le feuillet profond du fascia sous-cutané de celte partie. L’adossement des deux dartos constitue en bas la cloison des
DU IÎASS1X.
bourses , et eu liant la portion superficielle du ligament suspenseur de la verge. La conséquence que l’on tire de cette description compliquée, c’est que tout épanclieincut liquide qui se fraie une route jusqu’au feuillet profond du fascia superficiel du périnée, pourra pénétrer dans les dartos, en décollant de leur intérieur le prolongement cpie la couche profonde du fascia sous-cutané du ventre y envoie.
J’ai cherché à constater ce qu’il y avait de réel dans ces descriptions : voici quels résultats j’ai obtenus. Aux environs de l’anneau inguinal, au lieu de deux lames celluleuses sous-cutanées , on en trouve trois fort distinctes; et la moyenne ou le dartos paraît être un dédoublement de la troisième. On les poursuit assez facilement dans tout le scrotum , excepté à la partie inférieure où les deux plus profondes contractent des adhérences très fortes. Le dartos s’attache en dehors aux points indiqués par Win slow , en dedans à la symphyse pubienne en contribuant à former le ligament suspenseur de la verge; du côté du périnée , il se continue et se confond avec le fascia sous-cutané profond de cette partie. Quant au troisième feuilletdu scrotum , je ne lui ai trouvé d’existence indépendante que depuis l’anneau inguinal jusqu’au niveau de la verge environ : au dessous il est tellement accolé et confondu avec la gaine fibreuse du cordon qu’il m’a été impossible de les séparer. On peut donr , près de l’anneau inguinal , retrouver par une dissection minutieuse les cinq couches superficielles de M. Velpeau : sur le scrotum il n’v a réellement que les trois que j’ai indiquées.
Je ne saurais admettre non plus ces variétés des infiltrations scrotalcs d’après leur siège anatomique. Le dartos est tout aussi perméable que les autres lames celluleuses : quand le scrotum s’infiltre de sérosité , elle se répand partout dès qu’elle est en quantité suffisante. J’aurai lieu de revenir sur cette question à l’occasion du périnée. Tout récemment , dans une opération d’hydrocèle par injection , le malade par un mouvement brusque ayant fait sortir la canule de la tunique vaginale , nous vîmes l’injection gonfler d’abord le côté correspondant du scrotum , puis gagner l’autre côté, occupant eu même temps les couches superficielles et les couches profondes : je donnai un simple coup de lancette, et des pressions réitérées suffirent pour expulser par cette voie unique le liquide répandu dans les divers fascias et dans les deux côtés du scrotum.
La laxilé du tissu cellulaire du scrotum est connue ; la chirurgie l’a mise à profit dans 1 ablation des testicules : après la première incision faite, il suffit d’attirer en arrière les bords de la division pour faire saillir le testicule au dehors de la plaie, n, î7
et le dégager ainsi sans dissection , procédé connu sous le nom d’ énucléation. Du reste , ce tissu lâche et séreux paraît réellement jouir d'une organisation et d’une vitalité moins fortes que celui des autres parties. Les simples incisions s’y réunissent assez bien, quoique rarement par première intention ; mais pour les ulcérations profondes et les trajets fistuleux, je ne connais aucune région où la cicatrisation soit si lente et si difficile à obtenir.
J’ai indiqué à l’article du canal inguinal quelles sont les enveloppes du cordon , mais la disposition spéciale du muscle crémaster demande quelques développemens. Je suivrai ici la description de M. J. Cloquet , en avertissant toutefois qu’il fait venir ce muscle uniquement des fibres inférieures du petit oblique , poussées au dehors par le testicule quand celui-ci franchit l’anneau inguinal. Ces fibres qui étaient droites et à peu près horizontales, deviennent courbes et verticales : elles traversent l’anneau et descendent au-dessous de lui, en formant successivement en avant du cordon de grandes anses renversées, à concavité supérieure, et qu’on peut suivre jusqu’au fond du scrotum. Ces arcades renversées sont d’autant plus étendues qu’elles sont plus inférieures; quelquefois l’une d’elles, simples à es extrémités , se divise en deux à sa partie moyenne, de manière à intercepter un espace de la forme d’un croissant. Toutes sont réunies vers l’anneau en deux faisceaux triangulaires ; l’un , externe , plus volumineux ; l’autre , interne , moins prononcé. Cette disposition varie rarement; cependant les deux faisceaux sont quelquefois d’un volume égal , trois à quatre fois même M. J. Cloquet a trouvé l’interne plus prononcé; d’un autre côté, chez plusieurs sujets, malgré l’examen le plus attentif, il lui a été impossible de rencontrer le faisceau interne.
La force du crémaster varie nécessairement selon la disposition de ses piliers , mais encore d’après d’autres circonstances. M. J. Cloquet en a trouvé dont les anses avaient jusqu’à six pouces de longueur : à la vérité , au-devant du testicule et sur la tunique vaginale , elles sont pâles , décolorées , souvent même entièrement décomposées , et il faut une dissection très soignée pour les découvrir. Chez certains sujets , le cordon traversant directement le petit oblique, les arcades du crémaster existent non seulement en avant , mais aussi en arrière du cordon et du testicule, qui s’en trouvent enveloppés de toutes parts. D’autres fois au contraire il est moins développé que de coutume ; sur un cadavre d’adulte et sur un autre de vieillard , M. J. Cloquet l’a vu descendre à un pouce seulement de l’anneau inguinal ; les anses étaient ramassées les unes contre les autres ,
et ne pouvaient évidemment servir à suspendre le testicule (1).
Il est donc certains cas où l’on chercherait en vain sur le scrotum l’enveloppe fournie d’ordinaire par le crémaster. Si j’en juge par les résultats dont je vais parler, ce cas ne doit pas être aussi rare que M. J. Cloquet le laisse à entendre. Dans mes recherches sur les hernies , je m’aperçus que quand, après avoir réduit un oschéocèle, je faisais tousser les malades, chez la plupart les testicules remontaient brusquement à chaque effort de toux. Mon attention s’étant portée sur ce phénomène, je reconnus bientôt qu’il y avait de grandes variétés à cet égard : chez certains sujets , le testicule, fut-il à cinq et six pouces de l’anneau , remonte jusqu’à son niveau avec un mouvement extrêment brusque ; chez la plupart il ne fait que la moitié du chemin : enfin , il est des individus chez lesquels il bouge à peine ou même il ne bouge pas. En général il y a un testicule qui remonte toujours moins que l’autre, tantôt le droit , tantôt le gauche indifféremment. Toutefois, quand le mouvement est trop faible ou même nul , la même chose a ordinairement lieu des deux côtés. On pourrait donc quelquefois , au moment d’opérer un oschéocèle, par la force avec laquelle le crémaster fait remonter le testicule du côté sain , préjuger jusqu’à quel point cette enveloppe charnue est développée du côté malade. Du reste, je ne sache pas que personne ait noté jusqu’ici ce singulier mouvement du testicule.
C’est probablement à une semblable contraction du crémaster qu’est due la rétraction du cordon spermatique, lorsqu’on vient à le diviser dans l’ablution du testicule. Si l’on n’a pas le soin de le retenir, fréquemment il se retire jusque dans le canal inguinal, et la ligature de ses vaisseaux devient très difficile. Pour éviter cet inconvénient, M. Lisfranc conseille de le saisir entre deux doigts au dessus du point où on va le couper ; ce qui obligerait à l’isoler dans une trop grande étendue. Il serait aussi aisé, ou de le pincer médiatement dans les tégumens mêmes à la racine du scrotum, ou de le faire comprimer sur le pubis par un un aide ; mais la ligature en masse est plus sûre et plus facile à la fois.
On a cherché à obtenir l’atrophie du testicule, dans le cas de sarcocèle, par la ligature des vaisseaux du cordon. La ligature de l’artère spermatique pouvait paraître une idée d’autant plus heureuse, que plusieurs anatomistes ne lui accordent point d’anastomoses ; et M. Maunoir en a en effet obtenu quelques succès. Mais dans d’autres cas la nutrition a continué, chose facile
(1) J. Cloquet, Thète inaugurale.
à expliquer par les communications qui s’établissent entre les vaisseaux du scrotum ei ceux de l’organe malade. La dissection du cordon pour y démêler l’artère n’est pas d’ailleurs une opération légère : la seule fois où je l’ai vu tenter , la gangrène survint et emporta le malade.- M. Morgan résèque une portion du canal déférent d’une étendue d’un à deux pouces : la ligature des veines testiculaires offrirait encore des chances du jnème genre; mais la section ou la ligature du cordon tout entier réunirait celles des trois opérations à la fois.
Le cordon s’arrête au bord supérieur du testicule ; mais le conduit déférent ne s’insère pas aussi directement à cet organe. Il se continue d’abord avec l’épidiclyine, petit corps oblong , vermiforme , renflé à ses extrémités , et couché le long du bord supérieur et postérieur du testicule , auquel il paraît comme surajouté. On y distingue sa tête ou partie supérieure, plus volumineuse que tout le reste , et qui embrasse l’extrémité correspondante du testicule dont elle reçoit les troncs séminifères ; sa queue ou partie inférieure; et son corps ou partie moyenne. Il paraît formé par un conduit unique , très grêle, et replié sur lui-même une infinité de fois , car Monro qui l’a déplissé lui attribue une longueur de trente-deux pieds. Ces replis, liés entre eux par du tissu cellulaire, sont le siège principal de la chaudepisse tombée dans les bourses; et quand même toute inflammation a disparu , il est très rare d’obtenir la résolution complète du gonflement de l’épididyme. On le distingue aisément du testicule par sa position plus postérieure.
Le testicule a des rapports très importans avec les parties environnantes. Il est placé immédiatement au dessous du cordon ; en sorte qu’une hernie qui se fait dans l’intérieur de ce dernier n’arrive jamais au bas du scrotum , et laisse toujours le testicule au dessous d’elle ; il demeure en même temps un peu en arrière, de même que les vaisseaux du cordon , au devant desquels passe la hernie. Il est enveloppé de toutes parts par la tunique vaginale , excepté vers son bord supérieur et postérieur : il en résulte que dans l’hydrocèle , on le rencontre toujours à la partie supérieure et postérieure de la tumeur. Nous verrons , à l’article du développement , combien ces rapports influent sur la symptomatologie des hernies inguinales congénitales.
Le testicule est composé d’une tunique fibreuse et d’un parenchyme spécial. La tunique fibreuse , dite membrane albuminée , est d’un blanc opaque nacré, à raison de la séreuse qui la revêt, dense , forte et résistante ; et M. Rochoux a tiré de cette résistance un puissant argument contre l’opinion qui regardait comme une orchite la chaude-pisse tombée dans les bourses. 0»
1)1 HASSIN.
voit quelquefois dans cette affection le scrotum prendre en quelques heures le volume d’un œuf d’oie : évidemment la membrane albuginée ne permettrait pas un développement si subit du testicule.
Le parenchyme testiculaire, très mou, se présente d’abord sous l’apparence d’une pulpe jaunâtre ou grise , avec des marbrures rougeâtres; mais examiné avec soin, on reconnaît qu’il est tonné d’une immense quantité de filamens très déliés , entrelacés et repliés en tous sens, et lâchement unis les uns aux autres. Monro estime leur nombre à soixante-deux mille cinq cents, leur longueur totale à cinq mille deux cent huit pieds, leur ténuité à 1/200 de pouce de diamètre. Dans les plaies qui intéressent le testicule, ce parenchyme se tuméûe , et fait saillie à travers la membrane albuginée : il faut prendre garde de le tirer en dehors, en le confondant avec du pus ou une escarre. J. L. Petit est tombé dans cette erreur; heureusement il s’aperçut à temps qu’il tirait la propre substance du testicule, laquelle se développait, dit-il, comme un peloton de fil. Il cite un autre cas où le testicule avait été ainsi dévidé tout entier et réduit à sa tunique albuginée. Quelque chose d’analogue peut avoir lieu dans les cas où un épanchement de sang s’étant fait à la fois dans le cordon , la membrane vaginale et le testicule , tous les rapports sont masqués; et le parenchyme testiculaire, mêlé de sang, ressemble à une pulpe sans organisation et sans vie. J’ai vu dans un cas de ce genre , un chirurgien habile d’ailleurs pénétrer avec le bistouri dans le testicule, en extraire toute cette pulpe, et s’étonner ensuite de l’absence de cet organe. La mort du malade me permit de constater la méprise par une exacte dissection.
3J Développement .
Le développement du scrotum se fait par deux moitiés latérales, et le raplié de la ligne médiane est un dernier vestige de la séparation primitive. Quelquefois elle persiste; les deux moitiés du scrotum simulent les grandes lèvres de la vulve, et presque toujours l’arrêt du développement, s’étendant à l’urètre et à la verge , laisse des doutes sur le sexe réel de l’individu , ou fait croire à un prétendu hermaphrodisme. Je reviendrai sur ce point en traitant de développement de la verge et du périnée. Ce qui doit en ce moment appeler toute notre attention, c’est le développement et la descente des testicules dans les bourses.
Jusque vers le septième mois de la vie intra-utérine , le testicule se trouve dans l’abdomen , d’abord immédiatement au dessous des reins, puis s’en éloignant peu à peu, en sorte qu’à
7 mois on le trouve appliqué immédiatement sur l’extrémité supérieure du canal inguinal, ou même déjà un peu engagé dans son intérieur. Il est alors aussi complètement entouré par le péritoine que la rate et le foie par exemple; mais il n’a pas d’autre enveloppe ; l’épididyme descend à côté de lui d’avant en arrière et un peu de dedans en dehors , et se continue par son extrémité inférieure avec le canal déférent. Le bord inférieur du testicule repose alors sur un cordon court , arrondi dans le principe , affectant plus tard une forme triangulaire , qui traverse le canal inguinal. Ce cordon , appelé par Hunter le gulernaculum , gouvernail du testicule, prend son origine en dehors, un peu au dessous de l’anneau inguinal, à la partie supérieure du scrotum , par des fibres isolées ; pénètre par l’anneau inguinal , passe derrière les muscles petit oblique et transverse auxquels il emprunte quelques fibres musculaires , refoule ensuite devant lui la lame celluleuse qui sera plus tard le fascia transversale, et enfin soulève le péritoine, qui lui forme une enveloppe extérieure jusqu’à ce qu’il ait atteint le testicule.
Comme on le voit, ce gouvernail est précisément composé des mêmes couches qui plus tard envelopperont le testicule dans le scrotum , à part la peau et le fascia superficiel. On a douté que le dartos en fît partie ; mais M. Brescheta constaté qu’il n’existe pas dans le scrotum, tant que le testicule n’y est point parvenu.
Il semble que ce soit par une rétraction lente du gouvernail que le testicule est peu à peu attiré dans le canal inguinal. A 8 mois, il a ordinairement traversé l’anneau externe, refoulant devant lui les diverses couches de son gouvernail ; dans le courant du neuvième mois , il déprime en bas toutes ces couches dont il se fait autant d’enveloppes, et à la naissance il est enfin arrivé au fond du scrotum. Cette portion de la descente échappe à toutes les explications.
On ne saurait mieux comparer l’évolution du gouvernail qu’au refoulement d’un doigt de gant que l’on retournerait de l’envers à l’endroit. Ainsi les couches les plus externes du gouvernail dans l’abdomen, deviennent les enveloppes les plus profondes du testicule dans le scrotum, savoir : successivement de dedans en dehors la tuniquevaginale, prolongement du péritoine; la tunique fibreuse, prolongement du fascia transversalis; le crémaster, prolongement des muscles transverse et petit oblique ; la couche celluleuse, prolongement de l’aponévrose du grand oblique ; et enfin le dartos , prolongement du feuillet profond du fascia superficiel.
Lorsque le testicule est arrivé tout-à-fait au fond du scrotum, la tunique vaginale communique encore directement avec le pé-
ritoine. Mais peu à peu le canal de jonction se rétrécit à sa partie moyenne, un peu plus près cependant de l’anneau inguinal que du testicule ; l’oblitération se lait en ce point au bout de quelques semaines ; la portion du péritoine qui occupe le canal persiste un peu plus long-temps ; mais cependant elle s’oblitère en général dans les premiers mois qui suivent la naissance, de manière qu’elle n’est plus indiquée que par un léger enfoncement qui n’existe même pas toujours. La portion inférieure s’oblitère aussi jusqu’au niveau de l’extrémité supérieure du testicule ; il en reste quelquefois jusqu’à l’âge adulte un vestige sous forme de cordon, que Brugnone et Scarpa ont désigné sous le nom de habenula , rêne ou courroie. (Meckel).
On voit qu’en général, l’enfant à sa naissance présente de chaque côté une voie toute ouvert aux intestins pour s’échapper du bas-ventre , et que la hernie produite dans ces circonstances sera en contact avec la tunique vaginale et le testicule, et n’aura pas de sac spécial. D’un autre côté , quand le canal de communication est oblitéré vers son milieu , il reste encore durant quelque temps un prolongement du péritoine, propre à servir de réceptacle à une hernie qui sera d’abord interstitielle. Cette hernie , en descendant peu à peu , fait saillie dans la cavité de la tunique vaginale plus étendue que de coutume; en sorte qu’à la dissection , le bistouri ouvre d’abord la tunique vaginale , vide d’intestins ; et dans cette tunique trouve le véritable sac herniaire en contact avec elle et avec le testicule. C’est ce que sir A. Cooper appelle hernie enkystée de la tunique vaginale.
Avec cette double chance de hernies , comment se fait-il que ces affections soient si rares dans l’enfance , en comparaison de l’àge adulte et de la vieillesse? Cela est difficile à dire , à moins que la graisse qui manque tout-à-fait dans l’abdomen de l’enfant et qui abonde dans l’àge adulte, n’agisse comme un corps étranger qui tendrait à expulser les intestins de leur domicile. Quoi qu’il en soit , les hernies qui se font dans la tunique vaginale ou dans la portion supérieure du canal de communication portent le nom de hernies congéniales , très improprement à la vérité , car elles n’existent jamais à la naissance même. J’ai interrogé avec soin bon nombre de paï ens qui me présentaient des enfans tout jeunes et déjà atteints de hernie ; tous se sont rapportés à dire que la hernie n’avait paru que plus ou moins long-temps après la naissance, et à l’occasion de cris jetés par l’enfant. La seule hernie vraiment congéniale est dans quelques cas l’exomphale.
Mais il y a plus encore; c’est que cette hernie des jeunes enfans qu’on appelle à tort congéniale, et qu’on croit manquer de sac spécial , peut en avoir un comme les hernies survenues
dans l’âge adulte. Assez fréquemment , en effet , le canal de communication est oblitéré d’un côté ou même des deux côtés, sur la fin de la vie intrà-utérinc. Wrisberg a disséqué deux embryons âgés de A mois 1/2, qui avaient lesdeux testicules dans le scrotum et le canal parfaitement oblitéré. Camper examina sous ce rapport, dans le courant des années 1758 et 1760 , les cadavres de 17 enfans mâles nouveau-nés, et il trouva : dans 11, le canal ouvert des deux côtés ; dans 3 , oblitéré du côté gauche , tandis qu’il en restait une portion assez considérable du côté droit; dans 2, l’oblitération était complète à droite, encore incomplète à gauche ; un seul l’offrait complète des deux côtés.
De 1760 à 1779, il répéta ses observations sur 53 fœtus mâles ; et il obtint les résultats suivans :
Le canal ouvert des deux côtés dans . 23
— ouvert du côté droit seulement . 11
— ouvert seulement du côté gauche . 6
— fermé des deux côtés . f>
Les deux testicules encore dans le ventre dans. . 4 Le testicule droit seul dans le ventre. ........ 3
Il parait donc que le canal se ferme plus promptement du côté gauche que du côté droit , ce qui explique pourquoi les hernies sont plus fréquentes chez les enfans à droite qu’à gauche. Mais lorsque Camper conclut de ses recherches que les enfans mâles nouveau-nés doivent ctre souvent attaqués de hernie, et qu’à peine un neuvième en est exempt, il met l’induction à la place du fait, et il se trompe énormément ; d’après ce que j’ai vu, je ne crois pas que la proportion des enfans hernieux soit de beaucoup plus d’un centième (11.
En retranchant les sujets qui avaient encore les testicules dans le ventre, il reste pour Ad sujets 92 canaux, dont 29 étaient obli-
(I) Sur 317 hommes atteints de iiernie inguinale, et chez qui j'ai soigneusement recherché l’époque d’apparition do la maladie, il s’en est trouvé 31 chez lesquels elle s’était montrée depuis l’époque de la naissauee jusqu’à 4 aus; 14 de 1 à 10 ans, 33 de 10 à 20 ans. Sur 17 femmes, 9 avaient eu leur hernie de la naissance à 4 ans , 2 de 4 à 10 ans , 3 de 10 à 20 ans. Ainsi pour les 4 premières années et pour les deux sexes, cela fait 43 hernies ; pour les six autres lü.pour les 10 suivantes ôtî; en tout, sur une masse de 364 hernies, 93 seulement développées dans les vingt premières années do la vie. La proportion est d’un peu plus d'un quart. En supposant que les hernies frappent même le huiliémo de lu population, ce qui est la proportion la plus exagérée qu’on ait donnée, les hernies développées jusqu’à 20 ans n’en atteindront pas un trentième ; et celles qui appartiennent aux quatre premières années de la vie n’altoqueraient pas un individu sur quatre-vingt.
DU DASSIN.
tél és. En supposant que îles hernies se fussent fait jour par tous ces canaux , un tiers environ auraient clone été des hernies vraiment péritonéales. Possédons-nous, à part l’opération et l’autopsie, des moyens de les distinguer’:1 L’anatomie en indique deux. Premièrement, dans la hernie de la tunique vaginale, la descente des intestins se fait pour l’ordinaire en bloc et tout d’un temps, tandis qu’elle est plus lente dans la hernie inguinale ordinaire ; ce qu’explique très bien la disposition du trajet parcouru par l’une et l’autre tumeur. Secondement, la hernie inguinale ordinaire ne peut descendre au delà du point où les vaisseaux spermatiques pénètrent dans le testicule, ainsi qu’il a été dit, et le testicule est distinct du sac herniaire au dessous duquel il est situé ; dans l’autre, au contraire, les viscères descendent plus bas que le testicule. Ils finissent même par le refouler en arrière et en haut, en sorte qu’il est assez difficile de le distinguer des parties qui constituent la hernie. Ce dernier signe est surtout caractéristique, excepté lorsqu’on a affaire à une hernie enkystée de la tunique vaginale.
Parmi les enfaris qui sont notés ici comme avant le canal non oblitéré, 14 seulement avaient le canal entièrement ouvert ; dans quelques uns il était fermé du côté du ventre, et ouvert dans tout le reste de son étendue ; dans d’autres rétréci au dessus du testicule ; dans quelques autres enfin il était oblitéré en deux points, au dessus du testicule et du côté du bas-ventre , en sorte qu’entre ces deux points il restait une cavité absolument indépendante. Tel est le mécanisme d’une espèce d’hydrocèle rangée parmi les hydrocèles enkystées du cordon; et quelquefois le liquide accumulé dans cette partie a pu être pris par des personnes peu expérimentées pour un troisième testicule.
L’époque de la descente du testicule n'est pas moins sujette à varier. Sur 102 fœtus à terme examinés par Wrisberg, il y eu avait 72 oii les deux testicules étaient dans le scrotum ;
Dans 1 1 autres , le testicule droit était dans le scrotum; le testicule gauche fut trouvé 7 lois à L’aine, 4 fois dans l’abdomen;
Dans?, le testicule gauche étant dans le scrotum, le droit était à l’aine , et une fois meme dans la cavité abdominale;
Dans 12 , les testicules n’étaient point dans le scrotum. De ces 12 , 4 les avaient tous deux dans le bas-ventre; 5 dans la région inguinale , dans 2, le testicule droit était dans l’abdomen et le gauche à l’aine; le dernier enfin avait le testicule droit à l’aine et le gauche dans l’abdomen.
Sur les4 enfansnésavec les deux testicules dans le bas-ventre, leur descente dans le scrotum s’opéra , chez l’un dans la nuit du quatrième au cinquième jour de la naissance ; chez un autre , le
cinquième jour; chez un troisième , seulement au bout de six semaines ; chez le dernier enfin , le testicule droit descendit le troisième jour et le gauche le quatrième (1).
Mais fort souvent l’un des testicules reste des années entières dans le ventre; les recueils sont pleins d’observations de testicules descendus à l’anneau et pris pour des hernies ; on a vu même cet organe douloureusement comprimé donner lieu à des accidens d’étranglement ; et enfin , Moreau et Lassus ont été obligés d’enleVfer des testicules arrêtés au devant de l’anneau inguinal et devenus squirrheux à cette place. J’ai vu plusieurs cas de testicules arrêtés à l’anneau chez des sujets de 15 à 30 ans , et qu’on avait pris à tort pour des hernies ; c’était le plus souvent le testicule gauche. Quelquefois l’intestin marche avec le testicule ; en sorte qu’il faut appliquer un bandage qui arrête les progrès de l’un sans s’opposer à la descente de l’autre ; les pelotes creuses y réussissent assez bien. J’ai rencontré un cas bien plus difficile ; le testicule était tout-à-fait sorti de l'anneau inguinal externe; mais au moindre effort de toux , il rentrait dans le canal ou heurtait douloureusement contre la pelote qui maintenait la hernie. Des bains et des cataplasmes apaisèrent la douleur ; mais il fallut se borner à une compression très légère et comme palliative, en attendant que la descente fût parfaite, une pelote à air en caoutchouc remplit convenablement l’indication.
Dans ces cas où l’intestin suit le testicule , la hernie est absolument dans les mêmes conditions que ce que l’on appelle hernie congéniale ; nouveau motif pour lui imposer un autre nom ; je n'en ai point trouvé de meilleur que celui de hernie dans la tunique vaginale, déjà adopté par sir A. Cooper.
Mais lorsque le testicule descend si tard , n’y a-t-il pas là une prédisposition qui rend la hernie presque inévitable? On le croirait à ne consulter que le fait anatomique. Rougemont le croit ainsi ; et Canestrini qu’il cite regarde la descente tardive des testicules dans le scrotum comme une cause principale de la fréquence des hernies chez les Hongrois. Je ne partage point cette opinion ; la prédisposition existe , sans aucun doute, mais très peu puissante, à voir le petit nombre de sujets affectés de hernie de l’âge de 10 à 20 ans. J’ai vu un jeune garçon de 13 ans chez lequel le testicule droit était setd descendu dans le scrotum ; un brutal, tandis qu’il se baignait, l’enleva de terre et le jeta d une hauteur de sept pieds environ à plat ventre dans la rivière. L’enfant ressentit à la région inguinale gauche un craquement suivi d’une douleur vive qui dura près d’une heure ; le testicule
(l) Rougemont , Trad. du traité des hernies de Rivhter, avee addit., t. II, p. 105.
du Dassin . 267
était sorti brusquement. Les intestins ne bougèrent pas, et l’enfant devenu homme n’a jamais eu d’apparence de hernie.
Il reste àdire maintenant quelques mots des changemens qu imprime au scrotum la présence des testicules.
A la naissance, que les testicules y soient ou non descendus, le scrotum représente une poche arrondie, fort peu alongée, avec un raphé un peu plus saillant que le reste de la surface, et une base beaucoup plus large que le sommet. Celle largeur de la base tient surtout au tissu adipeux qui occupe en abondance le mont de Vénus et les parties voisines. A mesure que les testicules prennent du volume, ils entraînent le scrotum en bas ; alors il se présente sous la forme que nous avons décrite dans l’âge adulte, d’une bourse double , pendante , à collet étroit, et le raphé plus déprimé que les parties voisines. La différence entre un scrotum d’enfant et un d’adulte saute aux yeux de l’observateur le plus superficiel. Or, si j’insiste sur ce point, c’est qu’il fournit un signe caractéristique assez curieux delà hernie dans la tunique vaginale, lorsqu’elle date de l’enfance et qu’on l’observe à l’âge adulte. Alors, en effet, les intestins comprimant le cordon et le testicule même, celui-ci subit une espèce d’atrophie; il offre à peine moitié du volume qu’il devrait avoir; il est aussi descendu beaucoup moins bas ; et le scrotum , au heu d’un collet rétréci , présente une forme ronde et une large base; en un mot il se rapproche beaucoup de celui d’un enfant. On peut alors presque à coup sûr diagnostiquer une hernie survenue dans un très jeune âge, et très probablement dans la tunique vaginale. Je ne sache pas que cette observation ait été faite jusqu’à présent.
§ II. RÉGION PÉNIENNE.
Limitée en haut par le bord supérieur du pubis , en dehors par les épines pubiennes et le contour de la verge , en bas par la réunion qui sépare la verge du scrotum , et plus profondément par le bord concave de l’arcade pubienne. La partie supérieure de cette région est le mont, de Vénus proprement dit ; la partie inférieure est occupée par la verge.
1° Du mont de Vénus.
Si l’on dissèque le mont de Vénus , on trouve successivement 1° la peau , épaisse et dense , ombragée de poils nombreux dans l’âge adulte ; 2° la couche sous-cutanée , formée de vésicules adipeuses enfermées dans des cellules irrégulières fibro-celluleuses ; cette couche a quelquefois plus d’un pouce d’épaisseur ; 3U en dehors et de chaque côté, on trouve le cordon spermatique descendant vers le scrotum , et facile à sentir sous la peau ; au mi-
568 ÀNATOMÏE CHIRURGICALE.
lieu une couche fibreuse épaisse, formée par l'entrecroisement des piliers internes de l’anneau inguinal, des insertions tendineuses des muscles droits de l’abdomen et droits internes des cuisses , et enfin par l’adossement de la partie supérieure des deux dartos formant le ligament suspenseur de la verge ; 4° le périoste et le corps du pubis séparés au milieu par la symphyse pubienne. Pas de vaisseaux ni de nerfs dont la lésion soit à craindie.
2° De ta verge.
La verge , considérée sous le rapport des couches qui la constituent , présente trois portions différentes : le gland , recouvert du prépuce ; le corps de la verge proprement dit , ou cette portion qui se détache du tronc et se termine au gland ; enfin les racines de la verge , ou la portion de cet organe qui reste appliquée contre le pubis , et ne fait point saillie au dehors.
1° Du gland et du prépuce. Le gland se présente sous l’aspect d’un cône irrégulier , dont la base , coupée très obliquement de haut en bas et d’arrière en avant, est circonscrite par un rebord saillant qu’on appelle la couronne ; et dont le sommet arrondi est percé par l’orifice de l’urètre ou le méat urinaire. Au dessous du méat, la couronne du gland est interrompue par un petit sillon qui s’étend jusqu’à cet orifice , et qui est occupé par le frein de la verge.
Le gland , continuation apparente du bulbe de l’urètre , est l’onné d’un tissu spongieux et érectile , mais plus ferme et plus dense que celui des autres parties de la verge ; tantôt il est habituellement caché par le prépuce ; d’autres fois , soit en vertu d’une disposition congéniale , soit par l’effet de la circoncision , il demeure exposé à l’air. Dans ce dernier cas , il est revêtu par un véritable épiderme blanc, solide, très adhérent, qui rend la sensibilité plus obtuse , et diminue également la propriété absorbante de sa surface ; aussi les sujets ainsi conformés sont bien plus rarement que les autres atteints de chancres vénériens dans cette partie. Lors, au contraire, que le prépuce recouvre le gland , celui-ci n’est revêtu que d’une couche d’épithélium rougeâtre , mince , facile à excorier; et assez fréquemment les chancres commencent par des excoriations de ce genre.
Le gland présente une multitude de petites papilles à peine visibles à la vue simple ; mais si l’on examine les ligures qu’en a données Ev. Home, grossies par le microscope jusqu'à dix et vingt-quatre diamètres (1), on est frappé de la ressemblance
(t) Sir Ev. Home, Practie. obs. of the treatmenl of structures in the Vrethra, vol. 111, plat, iv, p. 578.
qu’elles offrent avec les végétations syphilitiques qui bourgeonnent sur cet organe ; et l’on serait tenté de penser que ces végétations ne sont autre chose qu’une hypertrophie des papilles naturelles,
La surface du gland est pourvue, en outre, surtout sur la couronne, d’une foule de follicules qui sécrètent une matière sébacée et odorante, et qui sont le siège le plus ordinaire des chancres vénériens. Ces chancres folliculaires sont parfaitement reconnaissables à leur forme ronde ou ovalaire, ou irrégulière quand plusieurs se confondent en un , et à leurs bords taillés à pic comme avec un emporte-pièce, ou même un peu décollés, parce que l’ulcération s’étend plus loin au fond qu’à la surface. Ce caractère des chancres n’est donc pas constant , et de plus ne tient pas à la nature du virus comme on le croyait , mais bien au siège de l’ulcération ; et c’est à cette même cause anatomique qu’il faut attribuer la difiiculté plus grande qu’on éprouve à les déterger et à en procurer la cicatrisation.
La base du gland embrasse l’extrémité du corps caverneux , qui s’enfonce en forme de cône arrondi dans l’épaisseur du gland même ; et les deux organes sont unis par un tissu cellulo-fibreux très dense , qui oppose aux altérations de chacun d’eux une barrière long-temps infranchissable. Ainsi , j’ai vu un abcès creusé dans l’épaisseur du gland , et limité en arrière par cette couche fibreuse ; ainsi , lorsque le gland est dévoré par un ulcère phagédéniqueou un cancer, le corps caverneux demeure long-temps intact , et l’on peut borner l’extirpation au gland soigneusement disséqué.
Le prépuce est un prolongement plus ou moins long de la peau , terminé par une ouverture aussi fort variable ; tantôt en effet elle est tellement étroite qu’on ne peut refouler le prépuce en arrière et mettre le gland à nu , c’est ce qu’on nomme phimosis naturel y tantôt elle est tellement large que le prépuce ne peut se tenir sur le gland, et demeure naturellement derrière la couronne : il y a une sorte de paraphimosis naturel, et entre ces deux extrêmes existent une foule d’intermédiaires. La peau externe du prépuce est mince , continue avec celle de la verge ; le tégument interne a tantôt l’aspect cutané, et tantôt l’aspect muqueux ; il se replie au delà de la couronne du gland, tapisse les corps caverneux dans l’étendue d’une à quatre ou six lignes , et se continue ensuite avec l’épithélium ou l’épiderme du gland. Le cul-de-sac qu’il forme est interrompu au dessous de l’orifice de l’urètre par un repli qu’on nomme le frein ou le filet de la verge , et qui souvent semble se continuer avec les deux lèvres du méat urinaire. Chez, quelques sujets , le frein est assez lâchç
pour permettre au prépuce de se porter en arrière du gland dans l’état de flaccidité ; mais dans l’état d’érection il se trouve trop court, et est soumis à un tiraillement fort pénible. Le remède très simple de cette petite infirmité consiste à diviser le frein d’un coup de ciseaux ; seulement il faut avoir la précaution de raser le gland d’assez près pour n’y pas laisser une saillie désagréable, qui s’irriterait dans les frottemens du coït.
Ces deux couches de peau sont séparées par un tissu cellulaire lamelleux extrêmement lâche , extrêmement disposé à l’infiltration séreuse ou à l’engorgement inflammatoire. Si l’un ou l’autre de ces accidens surviennent lorsque le gland est recouvert , l’ouverture du prépuce se resserre outre mesure ; c’est le phimosis accidentel ; si le gland était découvert , le prépuce demeure gonflé et étreint la verge en arrière de la couronne ; c’est le paraphimosis. Souvent le chirurgien est appelé à combattre l’un ou l’autre ; sans doute alors l’état pathologique des parties doit être pris en grande considération ; cependant l’anatomie normale présente quelques données qu’il ne faut pas négliger.
Premièrement, la peau extérieure du prépuce est beaucoup plus lâche et beaucoup plus extensible que la peau interne ou la muqueuse. Celle-ci , fixée derrière la couronne du gland , s’alonge à peine de quelques lignes, tandis que l’autre, continue avec la peau de la verge, peut être tirée et s’alonge presque indéfiniment. Il en résulte que, dans le phimosis, lorsqu’on tend le prépuce pour faciliter l’action des instrumens ; soit que l’on se borne à une ou plusieurs incisions, soit qu’on pratique l’excision ou même la circoncision complète; presque toujours, quelque précaution qu’on prenne, la peau est divisée plus loin que la muqueuse, et il faut revenir à celle-ci pour égaliser les bords de la section. Pour éviter cet inconvénient, dans la circoncision chirurgicale, M. Lisfranc fait saisir le prépuce par son extrémité à l’aide de plusieurs pinces qui embrassent à la fois la peau et la muqueuse , et qui servent à les attirer toutes deux à peu près également en avant. Derrière ces premières pinces l’opérateur applique en travers les mors d’une pince à anneaux , et retranche d’un seul coup de ciseaux tout ce qui se trouve en avant de ces mors. Cela n’empêche pas qu’après la section faite, on ne voie la peau se rétracter en arrière du gland , tandis que la muqueuse y demeure étroitement appliquée ; et il faut toujours ressaisir cette membrane avec des pinces à disséquer , la fendre d’un coup de ciseaux jusqu’au niveau de la plaie , et réséquer de chaque côté les lambeaux.
Deuxièmement, cette différence d’extensibilité n’est guère moins marquée dans le sens transversal ; et tandis que la peau peut être pincée et former des plis longitudinaux assez étendus , la
muqueuse demeure appliquée sur le gland qu’elle recouvre. Quand donc il y a un rétrécissement de l’ouverture du prépuce, soit en avant du gland dans le phimosis , soit en arrière dans le parapliimosis, la striction, l’étranglement sont dus presque uniquement à la muqueuse. C’est sur ce fait qu’est basé le procédé de M. Cullerier pour le phimosis ; il se borne à inciser la muqueuse en commençant par son bord libre; et cela suffit d’ordinaire pour permettre de découvrir et de recouvrir le gland à volonté. Dans le parapliimosis, il est également facile d’observer que la peau n’est pour rien dans l’étranglement, et que celui-ci est dû tout entier, au moins dans le début , à la muqueuse ; en conséquence , lorsqu’il est besoin de recourir au débridement , ce ne sont pas les brides circulaires superficielles qu’il est essentiel d’attaquer, mais les brides plus profondes , cachées généralement sous le bourrelet extérieur et en arrière de la couronne du gland. Là aussi, connue la striction y est plus forte, les adhérences morbides s’établissent le plus promptement; et M. Desruelles a sagement recommandé dans les cas difficiles , de passer l’indicateur entre la couronne et le bourrelet préputial, pour détruire de vive force les adhérences qui auraient pu s’y former.
T roisièmementjla laxité du tissu cellulaire produit rapidement, dès que l’irritation y appelle les liquides , un gonflement considérable. De là dans le parapliimosis, un bourrelet quelquefois énorme, et qui gêne considérablement la réduction. Mais ce tissu communiquant avec celui du reste de la verge , une compression exercée avec la pulpe des doigts réussit presque toujours à refouler les liquides épanchés du côté de la racine de la verge, et à dissiper en grande partie le bourrelet. Lorsque l’oedème du prépuce est à l’état chronique et indolent, cette compression bien dirigée m’a suffi souvent à dissiper en quelques minutes une infiltration qui résiste fort long-temps aux topiques conseillés pour la résoudre.
Cette facilité à se tuméfier se remarque encore après les incisions pratiquées contre le phimosis. Pour peu qu’il existe d’irritation au voisinage , par exemple quand on coupe le prépuce pour mettre à nu des chancres vénériens , les bords de la plaie s’écartent, la surface divisée double ou triple d’étendue ; et il est à craindre qu’elle ne prenne le caractère chancreux , ou dans les cas les plus simples, que le contact de l’urine ne retarde beaucoup la cicatrisation. M. Hawkins réunit alors la peau et la muqueuse par quatre à cinq points de suture, plus ou moins selon la longueur de la solution de continuité. J’ai mis ce procédé en usage à l’hôpital des Vénériens , où j’étais chargé par intérim du
service de M. Cullerier; et je pense qu’en effet on peut en obtenir de bons résultats ; mais la piqûre de la ppau est excessivement douloureuse. La muqueuse est moins sensible.
Enfin lorsqu’on veul enlever par la circoncision une partie du prépuce, il faut se souvenir qu’d s’étend beaucoup plus loin sur le dos de la verge qu’à sa face inférieure ; et au lieu d’appliquer transversalement les mors des pinces à pansement, comme le veut M. Lisfranc, je pense qu’il vaut mieux faire la section oblique de haut en bas et d’avant en arrière , à peu près parallèlement à la direction de la couronne. Même avec cette précaution , il arrive quelquefois que le frein de la verge est coupé à sa base , ce qui laisse sur le gland une plaie triangulaire, douloureuse, et assez lente à se cicatriser.
2° Du corps de la verge. Les couches cpti composent cette portion de l’organe sont fort simples. On y trouve: 1° la peau; 2° la couclie de tissu lamelleux, lâche, dépourvu de graisse , que nous avons rencontrée dans le prépuce ; 3° une membrane fibro-celluleuse, dense, blanchâtre, enveloppant toute la verge, et doublant la tunique fibreuse des corps caverneux , comme l’albuginée double la sclérotique ; 4° en haut et sur les côtés les corps caverneux ; en bas sur la ligne médiane la portion dite spongieuse de l’urètre.
La peau de celte partie est très lâche et très extensible ; elle se laisse attirer en avant et en arrière avec la plus grande facilité; aussi dans l’amputation de la verge demande-t-elle une attention spéciale. Il importe d’abord que, tandis que l’opérateur la tire en avantpour lui donner la tension convenable, un aide la retire en arrière en saisissant la verge prèsdesa racine; sans quoi l’on risquerait d’enlever une partie de la peau des bourses, et de donner à la plaie une étendue plus grande que celle qu’elle doit avoir. Boyer a établi un autre précepte plus contestable ; il veut que l’on retranche plus de la peau que du corps caverneux, de peur que la rétraction plus forte de celui-ci ne permette à la peau de s’alonger sur le moignon , de cacher les vaisseaux et l’urètre, et de rendre la guérison longue et difficile. Cela est aussi peu fondé en fait qu’en théorie. Le corps caverneux dans l’état normal de la verge est tout aussi rétracté qu’il le sera après l’amputation ; sa rétraction ne rencontre pas plus d’obstacle dans un cas que dans l’autre ; et la peau est absolument dans le même cas. Boyer s’est laissé abuser par une trompeuse analogie, en comparant l’amputation de la verge et l'amputation des membres; dans celle-ci, la peau se rétracte surtout parce qu’elle était maintenue tendue sur tout le membre , et que la section détruit cette tension ; et les muscles se rétractent parce qu’ils étaient
DW BASSIN.
maintenus alongés par leurs insertions aux os. Le corps caverneux n’est fixé que d’un côté; et s’il paraît se rétracter si fort après l’amputation, c’est qu’on l’a probablement tiraillé outre mesure. Enfin la peau qui recouvre le corps de la verge est exactement proportionnée à sa longueur et à ses besoins; si on enlève la moitié de la verge, il est juste et rationnel d'enlever la moitié de la peau ; aller plus loin serait s’exposer à voir le corps caverneux faire saillie comme un moignon dénudé ; la cicatrice se ferait encore, parce que la peau prête et serait facilement attirée par le travail de la cicatrisation ; mais l’érection n’aurait lieu qu’avec des tiraillemens pénibles. Il ne faut pas oublier que l’alongement de la verge dans l’érection est dû presque uniquement au corps caverneux ; le gland y entre à peine pour quelque chose ; et l’on est stupéfait, lorsqu’on ignore cette circonstance, de voir le développement cpie peutprendreun moignon de verge qui semble coupé le plus ras. J’ai vu un individu auquel il ne restait qu’un pouce environ du corps de la verge; encore, à la simple vue, le moignon enfoncé dans la peau du mont de Vénus et du scrotum paraissait beaucoup plus court ; l’érection lui donnait une longueur de trois pouces. Je pense donc que le précepte de Boyer doit être remplacé par le suivant ; couper la peau au meme niveau que le corps caverneux. Un moyen bien simple d’y réussir consiste à saisir la verge en arrière du prépuce , et de comprimer fortement la peau sur le corps caverneux , de manière à attirer en avant le tout ensemble ; un aide tend alors la peau en arrière; et l’on peut faire l’opération d’un seul coup avec autant de sécurité que par la double incision de M. Velpeau.
La peau de la verge, fine et sensible, est d’ordinaire le point de départ du cancer de la verge ; et dans les cas où l’organe paraît compromis dans une grande partie de son épaisseur, très souvent le cancer demeure extérieur, arrêté dans ses progrès par la tunique fibreuse du corps caverneux. Delà cette conséquence importante, que l’on peut sauver la verge en enlevant une portion de ses tégumens. M. Lisfranc met à nu, par une incision longitudinale, la tunique fibreuse ; si elle est saine , rien de plus simple que la dissection et l’ablation du cancer ; si elle est superficiellement altérée, il racle avec le bistouri la surface suspecte ; ou bien il la saisit avec des pinces et l’excise avec des ciseaux courbes sur le plat ; si l’altération va trop loin , on en est quitte pour procéder de suite à l’amputation.
Je dirai un mot du corps spongieux de l’urètre à l’occasion des racines de la verge.
Le corps caverneux çst constitué par un tissu spongieux et éreciu 18
ti le enfermé dans une membrane fibreuse dense et épaisse', d’un blanc opaque comme la sclérotique, mais qui en diffère par une extensibilité toute spéciale. Sa cavité est divisée en deux moitiés latérales par une cloison médiane incomplète, qui commence au devant de la symphyse pubienne , mais ne se prolonge pas jusqu’au gland ; c’est à tort conséquemment que quelques anatomistes ont admis deux corps caverneux dans la verge. Cette cloison semble être d’une autre nature que l’enveloppe à laquelle elle s’insère ; je ne sache pas en effet que celle-ci ait jamais été le siège d’ossifications, tandis qu’on en a rencontré dans la cloison. M. Velpeau en cite un cas d’après M’ Clellan, et il pense que le pénis doit être tenu alors dans une sorte d’érection forcée très pénible. Je n’en vois pas la raison ; les chiens ont un noyau osseux dans la verge, sans être pour cela condamnésà une érection forcée. Un des anciens professeurs de l’école de Nancy portail une ossification de ce genre, dont il s’apercevait à peine dans l’état ordinaire , mais qui , au contraire, le gênait dans l’érection. Cela aurait pu même être prévu par la théorie ; une ossification d’une partie intimement adhérente à la tunique fibreuse du corps caverneux doit mettre obstacle à son libre développement ; et c’est ainsi que les cicatrices qui succèdent à une section ou à une perte de substance de cette tunique rendent aussi l’érection incomplète et irrégulière , la portion où siège la cicatrice étant naturellement moins dilatable et extensible que le reste.
Les artères de la verge viennent toutes de l’artère honteuse interne, et principalement de la branche supérieure. Après avoir remonté le long de la branche ascendante de l’ischion , parvenue cà l’intervalle celluleux triangulaire qui sépare les deux racines du corps caverneux , au devant de la symphyse du pubis , cette branche se divise en deux rameaux, qui sont l 'arlcre dorsale de la verge et Y artère du corps caverneux. L 'artère dorsale de la verge traverse le ligament suspenseur de cet organe, dont elle suit la face dorsale parallèlement à celle du côté opposé, en sorte qu’on les comprime très bien toutes deux en saisissant la verge d’avant en arrière entre la pulpe de l’index et le pouce. Elles offrent des flexuosités assez considérables, chose nécessaire pour leur permettre de s’accommoder à 1 alongement de la verge durant l’érection. Près du gland elles se subdivisent et se perdent dans son tissu. L’ artère du corps caverneux pénètre dans le côté correspondant de cet organe, et s’y divise aussitôt en plusieurs rameaux secondaires.
Il faut s’attendre , après l’amputation de la verge faite très près de sa racine, à avoir à lier ou à tordre ces quatre artérioles ; M. Blandin ajoute même deux petites artères uré traies infé-
DU DASSIN.
rieures et quelques rameaux latéraux formés par les génitales externes, que je crois qu’on peut négliger. En effet, ainsi que l’observe Boyer, quand les artères dorsales et caverneuses sont liées la moindre compression suffit pour arrêter le sang ; je dirai plus, c’est qu’il est rare qu’on soit obligé de faire quatre ligatures , surtout lorsque la section s’éloigne de la racine du pénis.
Les veines suivent un trajet analogue. Ma:s les veines dorsales, arrivées sur la symphyse du pubis, s’anastomosent avec les caverneuses, puis abandonnent leurs artères, et, traversant le ligament sous-pubien , viennent concourir à la formation du plexus prostatique. Les caverneuses au contraire demeurent satellites des artères du même nom.
Les lier fs sont fournis principalement par le nerf honteux et le fessier inférieur ; il est remarquable qu’on n’en a pas encore suivi d’une manière évidente dans le corps caverneux. Les nerfs dorsaux suivent le trajet des artères dorsales, en dehors desquelles ils sont placés.
Les lymphatiques des tégumens , du gland et de l’urètre vont aux ganglions de l’aine , ce qui explique l’engorgement de ces ganglions à la suite de chancres vénériens ou d’une chaude-pisse. Les lymphatiques des couches profondes suivent le trajet de l’artère honteuse interne, et se rendent dans les ganglions hypogastriques.
3° De la racine de la verge. Cette racine est triple , formée par les racines du corps caverneux et par le bulbe de l’urètre.
Les racines du corps caverneux, fixées à la lèvre interne des branches ascendante de l’ischion et descendante du pubis, commencent en avant de la tubérosité sciatique par une extrémité très grêle, et montent au devant de la partie inférieure de la symphyse pubienne où elles se réunissent ; elles ont environ deux pouces de longueur. L’espace triangulaire qui les sépare est rempli par du tissu adipeux et par le canal de l’urètre.
Le bulbe de l’urètre est un renflement de tissu également spongieux et érectile, placé sur la ligne médiane, commençant en arrière à peu près au même niveau que les racines du corps caverneux, entre l’aponévrose superficielle et l’aponévrose moyenne du périnée , ordinairement à 8 ou 10 lignes en avant de l’anus. Son extrémité postérieure est d’abord libre dans l’espace de quelques lignes; mais en se portant en avant, il rencontre l’urètre à trois ou quatre lignes en arrière de la symphyse pubienne , et s’applique sur ce canal de manière à en envelopper toute la circonférence. Ils montent alors ensemble jusqu’à la rencontre du corps caverneux; l’urètre se place alors dans une
gouttière longitudinale que cet organe présente sur sa face inférieure , et la verge se trouve constituée.
Le tissu spongieux du bulbe est assez épais en arrière ; il diminue en avant ; et dès que l’urètre atteint le corps caverneux , il est réduit à une couche mince qui donne son nom à la portion spongieuse de l’urètre ; il se continue en avant avec le gland. Il est enveloppé dans une tunique fibreuse , mais très mince en comparaison de celle du corps caverneux , et qui laisse paraître à l’extérieur la couleur du sang qui le remplit.
D’après ce qui vient d’ètre dit, on voit que la racine de la verge a une direction fort différente de celle de la verge même , du moins dans l’état de flaccidité ; la première montant obliquement en avant , la seconde descendant obliquement dans le même sens. Il y a entre ces deux portions un angle très aigu , formé par la flexion brusque de la verge sur sa racine ; cet angle dépend de deux causes : premièrement , de la présence du ligament suspenseur du pénis qui maintient relevée la racine de cet organe ; deuxièmement, du poids de la verge proprement dite, qui l’entraîne en bas sur le scrotum.
Le ligament suspenseur de la verge formé, comme il a été dit, par l’adossement de la portion supérieure des dartos, représente un faisceau fibreux, triangulaire, transversalement aplati, inséré cl’une part à la face supérieure du corps caverneux au niveau de la réunion de ses racines, et d’autre part à la face antérieure de la symphyse du pubis. M. Amussat professe que, quand le sujet est debout ou couché tout-à-fait horizontalement, la paroi antérieure de l’abdomen est tendue; et par suite le ligament de la verge et les tégumens qui vont de l’abdomen au pénis ; de sorte qu’alors la verge est appliquée contre la symphyse , et qu’on peut moins facilement l’abaisser pour redresser l’urètre (1). La disposition du ligament ne se prête point à cette théorie ; et pour ce qui est du fait en lui-même, je n’ai trouvé nulle différence dans la direction de l’urètre et la facilité de le redresser, que le sujet fût debout , couché , assis, ou debout et la poitrine inclinée vers le bassin.
J’ai dit que le poids seul de la verge l’entraîne en bas ; cette direction est en effet toute contraire à celle que la forme du corps caverneux et du bulbe de l’urètre devrait leur imprimer; aussi voit-on, dans l’érection, ce pli de la verge s’effacer complètement. Mais la médecine opératoire nous en donne une preuve bien plus frappante encore. Chez le sujet dont j’ai déjà parlé et
(t) Amussat , Remarques sur l'urilre de Vlunnme e I de la femme ; Archiv, ÿrtiér, de médecine , t. IV, p, 51.
qui n’avait plus qu’un pouce de verge , cette portion restante était tournée en haut , et le jet d’urine dirigé dans le même sens, lorsque le malade n’inclinait pas son bout de pénis en bas. Cette faculté est enlevée à ceux chez qui l’amputation a été faite près du pubis; et ils sont obligés de recourir à une canule en ivoire, pour servir de conducteur à l’urine et l’empêcher de mouiller les parties environnantes.
Telles sont les diverses parties qui constituent la verge. J’ai maintenant à ajouter quelques mots sur cet organe considéré en général.
Mesurée dans l’état de flaccidité, du sommet de l’angle qui la sépare du scrotum jusqu’à l’extrémité du gland, elle a, terme moyen , deux pouces et demi ; son diamètre varie beaucoup plus que sa longueur ; et il y a certaines verges tellement volumineuses , qu’à peine augmentent-elles dans l’érection. J’ai constaté , à l’hôpital des Vénériens , que ces verges grosses et courtes sont sujettes à des ulcères plus nombreux et plus difficiles à déterger que cellesqui offrent une conformation différente. M. Desruelles a fait sur l’influence des formes de la verge dans les affections vénériennes , des recherches plus étendues ; il en résulte que la durée de i’incubation syphilitique, en d’autres termes, de l’espace qui s’écoule entre le coït impur et l’apparition des symptômes , est abrégée dans les conditions suivantes :
1° Pour la balanite , un phimosis naturel , un prépuce court et fortement serré sur le gland, un gland toujours couvert;
2° Pour la posthite , un phimosis naturel , un pénis volumineux , un prépuce lâche, irritable, dont la membrane interne est courte , mais plissée ;
3° Pour la balano-posthite , un phimosis naturel , un pénis volumineux , un prépuce alongé à ouverture étroite , à base large , recouvrant un gland volumineux ;
4° Pour l’urétrite , un pénis volumineux , un méat urinaire ouvert en bas ; un liypospadias imparfait ou à quatre lèvres (je dirai en parlant de l’urètre en quoi consiste cette conformation), un gland découvert ou semi-couvert ;
5° Pour l’ulcère pliagédénique , un pénis volumineux , un phimosis naturel , un prépuce plissé et laissant découvrir la moitié du gland , un gland à couronne large et dont la rainure est profonde ;
6° Pour l’ulcère ordinaire, un gland semi-couvert, un phimosis naturel imparfait, un prépuce plissé, surtout à sa base ; sa membrane interne lâche , longue, folliculeuse, toujours mouillée par une sécrétion (1).
(1) Desruelles, Traité pratique des maladies vénériennes, p. 200.
Lorsque la verge est en érection , sa longueur et son calibre sont augmentés ; sa longueur surtout paraît l’être beaucoup plus , à raison du redressement de l’organe, qui peut être mesuré alors presque à partir des racines du corps caverneux. Le mécanisme de l’érection est encore ignoré ; tout ce qu’on peut en dire, c’est qu’une irritation locale , physiologique ou pathologique , fait affluer le sang dans le bulbe et le corps caverneux ; mais d’où vient qu’il y séjourne , et comment s’évacue-t-il ensuite? c’est ce que la physiologie n’a pu découvrir. Quoi qu’il en soit, une des conditions de l’érection normale est la turgescence proportionnelle du bulbe urétral et du corps caverneux : lorsque le premier , envahi par l’irritation dans une chaudepisse violente, ne peut se distendre autant que le second , la verge demeure courbée ; et la chaudepisse a reçu le nom cordée. Une cicatrice des corps caverneux , comme il a été dit , produit le même phénomène, mais dans un autre sens.
Ces érections sont un des plus puissans obstacles à la cicatrisation des plaies de la verge, mais principalement de celles du corps caverneux. Après l’amputation du pénis , la peau ne rejoint pas la muqueuse urétrale ; la cicatrice se fait de toutes pièces à la surface du tissu spongieux , et , dans ses commencemens , la moindre érection la déchire inévitablement.
Le développement delà verge est entièrement lié à celui de l’urètre et de la vessie; j’y reviendrai à l’occasion de ce dernier organe.
çm. DE L’URÈTRE.
L’urètre , conduit excréteur , tantôt de l’urine et tantôt du sperme , est un canal étendu de la vessie à l’extrémité du gland, dont les usages , les maladies , les opérations qu’on y pratique , rendent l’étude de la dernière importance pour le chirurgien. On le divise généralement en trois portions ; la première, à partir de la vessie, porte le nom de prostatique-, la deuxième, est dite musculeuse ou membraneuse ; la dernière enfin, qui commence au bulbe , est appelée bulbeuse ou spongieuse. J’admets les deux premières portions ; mais il m’a paru essentiel de diviser la dernière en deux , savoir, l’une ascendante ou sous-pubienne , qui se termine à l’angle formé par la chute de la verge ; l’autre descendante ou pénienne , occupant la verge proprement dite.
L’urètre a besoin d’être étudié sous les divers rapports , 1° de sa direction , 2° de sa longueur , 3° de son calibre , 4° de son organisation.
1° De la direction de V urètre. On admet généralement que, lorsque la verge pend naturellement sur le scrotum , 1 urètre offre une double courbure , laquelle aurait servi de moule , pour
ainsi dire, à la sonde en S des anciens et de J.-L. Petit : c’est une première erreur, à la vérité de peu de conséquence. Mais si l’on ouvre l’urètre par sa partie inférieure sur un sujet entier, il est facile de reconnaître que la portion pénienne et la portion sous-pubienne se rencontrent sous un angle aigu d’environ 45°, dont le sommet n’est arrondi d’aucune manière. Cet angle est totalement effacé dans l’érection ; on le détruit de meme en relevant plus ou moins la verge du côté du ventre.
Je dis plus ou moins ; c’est qu’en effet , bien que la portion souspubienne soit lixée à la symphyse pubienne , nous avons eu plus d’une fois occasion de remarquer que l’inclinaison du bassin , et conséquemment celle de cette symphyse , est extrêmement variable ; lorsque la face extérieure du pubis regarde presque tout-à-fait en bas , il suffit de relever la verge à angle droit sur l’axe du tronc ; lorsque le pubis regarde directement en avant , la verge a besoin d’être relevée à un degré très rapproché de la parallèle. En général , cependant, j’ai trouvé qu’en la relevant de manière qu’elle formât avec l’axe du corps un angle à sinus supérieur de 45° , les deux premières portions de l’urètre se continuent directement l’une avec l’autre , et une sonde droite introduite dans cette position arrive du premier coup jusque sous la symphyse.
J’ai mesuré avec soin la distance qui sépare l’urètre du bord inférieur de la symphyse pubienne, et presque constamment je l’ai trouvée de quatre lignes et demie. O’estdans ce point que la direction du canal change, et il était important de savoir à quelle distance on est alors de la portion musculeuse , ou , en d’autres termes , de l’entrée de l’urètre dans le bulbe ; des mesures exactes m’ont fait voir que la portion musculeuse ne commence qu’à cinq ou six lignes en arrière , et déjà à un niveau plus élevé. Ceci est d’une certaine importance en chirurgie. M. Amussat professe, par exemple, que la majeure partie des fausses routes se font au bulbe , immédiatement au devant de la portion musculeuse , en vertu de circonstances anatomiques sur lesquelles je reviendrai ; or l’expérience m’a conduit à une conclusion toute différente. Si l’on enfonce une sonde métallique dans l’urètre d’un cadavre, avec l’intention de faire une fausse route , on trouve celle-ci , dans le plus grand nombre des cas , au dessous de la symphyse, là où la direction de l’urètre change, et à cinq ou six lignes de la portion musculeuse. J’ai ouvert au Val-de-Grâce , en 1829 , un individu qui succomba à une hémorrhagie du bulbe , suite de fausses routes ; je trouvai deux larges crevasses à la paroi inférieure de l’ urètre, presque clirec-
280 ANATOMIE CHlRUllGICALE.
tement au dessous de la symphyse , à quelques lignes en avant de la bifurcation du vérumontanum (1).
Mais ce qui est plus important encore est la direction des portions musculeuse et prostatique. M. Amussat , dans son beau travail sur l’urètre , a blâmé avec raison la méthode dans laquelle on insuffle le rectum et la vessie pour en apprécier la position; et selon lui, la meilleure manière de juger de la direction de l’urètre consiste à fendre ce canal d’avant en arrière , ainsi que le bassin et les organes qu’il contient, chez un sujet frais. Alors il a trouvé la portion musculeuse oblique d’nrricre en avant et de bas en haut , comme V urètre entier de la femme ; et la portion prostatique ayant la même obliquité ; toutefois , quand le rectum est plein , leur direction change presque entièrement et devient oblique en sens inverse , c’est-à-dire de haut en bas et d’arrière en avant ; en sorte qu’au total , lorsque le rectum est vide et la verge dirigée en haut et en avant , l’urètre est un canal droit ou presque droit , ou plutôt qu’il peut aisément permettre l’introduction d’une tige tout- à-fait droite dans la vessie.
Cette dernière conclusion est inattaquable, et c’est de sa démonstration que datent les progrès de la lithotritie ; mais mes recherches m’ayant conduit à des résultats fort différens touchant la direction des portions musculeuse et prostatique, je dois dire d’abord que la méthode d’investigation de M. Amussat me paraît pécher en ce point, qu’elle permet très aisément d’abaisser la prostate et de changer sa- direction même sans le savoir. Si l’on divise le périnée sur la ligne médiane, de manière à pouvoir tendre un fd de la partie inférieure de la symphyse pubienne au sommet du coccyx , sans soulever aucunement les chairs ; puis qu’avec un bistouri plongé perpendiculairement jusqu’au col de la vessie , on mesure l’épaisseur cjui sépare le col de la ligne coccy-pubienne , on trouve qu’elle va jusqu’à dix et onze lignes. Il est nécessaire d’ajouter que ces mesures ont été prises sur des sujets de 20 à 30 ans, morts de maladies internes, et n’offrant rien de morbide du côté de la vessie , de la prostate et de l’urètre. Maintenant, si nous savons à quelle distance de la face postérieure de la symphyse l’urètre s’ouvre dans la vessie , il sera facile de conclure sa direction. Or, sur presque tous les sujets que j’ai examinés, la distance est d’un pouce, et varie entre dix et treize lignes. Sur un vétéran , elle allait à seize lignes, mais ce fut le seul cas de ce genre. La symphyse ayant,
(JO Vey«K Journ. des Progrès , t. XVIII , p. 148,
nu RASSIN. 281
chez l’homme, environ deux pouces de hauteur, l’orifice interne de l’urètre répond donc à peu près à la moitié de sa lace postérieure.
Le résultat de tout ceci est que l’urètre étant descendu de quatre lignes et demie au dessous de la symphyse, remonte en arrière à une hauteur de près de quinze lignes, ce qui fait, comme on voit, une courbure énorme, et nous éloigne beaucoup des données de M. Amussat. Ceci obtenu sur quelques sujets , je me suis servi ensuite de sa méthode , en prenant bien soin de n’abaisser ni relever aucun organe , et j’ai obtenu toujours des chiffres analogues ; bien plus , je ne les ai pas vu varier sensiblement , soit que le rectum fût vide , soit qu’il fût rempli. Le rectum se dilate surtout du côté du sacrum, dont la convexité chez l’homme paraît destinée à le recevoir dans son état de réplétion.
Comment se fait-il alors que l’on puisse introduire une sonde droite? Le voici. La verge étant relevé? de manière à former avec l’axe du corps un angle à sinus supé ,eur de 45° , la sonde arrive sous la symphyse pubienne ; et la direction ascendante du reste de l’urètre est telle , qu’elle fait alors à peu près un angle droit avec cette sonde. Mais si l’on abaisse le pavillon de l’instrument en élevant son bec, d’abord on rapproche très facilement l’urètre de l’arcade pubienne, et on efface ainsi déjà près d’un tiers de la courbure. En même temps on déprime la paroi inférieure de l’urètre et même l’urètre tout entier dans la portion pubienne , ce qui se fait plus ou moins facilement, selon les sujets. Lorsque la sonde est abaissée de manière à former avec l’axe du corps un angle à sinus inférieur de 45° ; en d’autres termes, quand on a fait décrire à son pavillon un quart de cercle , elle se trouve dans la direction des portions musculeuse et prostatique , et l’urètre est ramené à la condition d’un canal droit.
Quand la prostate est hypertrophiée , l’extrémité interne de l’urètre est plus relevée que dans l’état normal ; il faut alors abaisser davantage le pavillon de la sonde pour arriver dans la vessie.
2° De la longueur (le l'urètre. C’est ici surtout que les anatomistes ont différé , et que les mauvais procédés d’investigation ont amené des erreurs singulières. Sabatier donne à l’urètre 10 à 12 pouces de longueur; M. IL Cloquet de 9 à 12 ; M. Lisfranc adopte presque les mêmes termes; selon Wlrately, il a de 7 pouces et demi à 8 pouces et demi ; selon M. Amussat , de 7 à 8 pouces. Depuis que j’ai écrit , professé , démontré que l’urètre n’atteint presque jamais à six pouces, il a bien fallu revenir à des termes plus modérés.
Comment se fait-il cependant que des anatomistes et des chirurgiens si recommandables aient donné dans des exagérations aussi fortes? Cela tient à leur manière de mesurer l’urètre; et bien qu’aucun d’eux ne l’ait indiquée, il est facile de la deviner par l’expérience. J’ai mesuré l’urètré par sept procédés différens , on va voir quels résultats j’ai obtenus.
1° J’introduisis dans l’urètre une sonde de gomme élastique dont j’ôtai ensuite le mandrin. Puis , la vessie ouverte par sa face abdominale, je notai l’espace compris entre l’orifice vésical de l’urètre et son orifice externe. Sur un individu qui avait une verge démesurément longue , j’obtins six pouces de longueur; sur deux autres, cinq pouces deux lignes. Toutes les autres mesures variaient entre celles-là. La plus commune était de 5 pouces 9 lignes. Il faut noter que la verge était pendante sur les bourses et dans l’état de flaccidité naturelle.
2° Je pensai que sans doute la sonde , quoique élastique , effaçait les courbures du canal et diminuait sa longueur. J’attachai donc à une sonde une ficelle que j’entraînai dans toute la longueur du canal. Alors massant les parties, je fis en sorte de rétablir les courbures aussi fortes que possible ; puis après avoir noté les deux termes du canal sur ma ficelle, je la retirai. Les longueurs obtenues furent les mêmes.
3° J’essayai d’introduire la sonde et la ficelle de dedans en dehors , par l’orifice vésical du canal ; les longueurs ne varièrent point.
4° Je relevai la verge en haut sans la tirailler ; alors les urètres de 5 pouces 9 lignes me donnèrent sept pouces , et en tiraillant , 8 pouces 10 lignes. C’est là tout ce que je pus obtenir.
5° En tiraillant la verge dirigée en bas de manière à faire avec l’horizon, un angle de 45°, j’obtins de 7 pouces à 7 pouces 6 lignes.
6° Je dépouillai la verge de ses tégumens ; cette opération l’alongea beaucoup : un urètre de 5 pouces 9 lignes acquit alors 8 pouces 2 lignes, et en tiraillant médiocrement, 11 pouces.
7° J’enlevai la verge, l’urètre et la vessie. Alors , et en tiraillant médiocrement, j’obtins sans peine mes 12 pouces.
8° Enfin, en dégageant l’urètre proprement dit du bulbe, du corps caverneux et de la prostate, on lui fait dépasser 14 pouces.
On voit que toutes les opinions trouvent ici leur raison d’être, en même temps que leur réfutation pour la plupart. Ce qui importe en effet à l’anatomiste , au physiologiste, et par dessus tout au chirurgien , c’est de savoir d’abord quelle est la longueur de
l’urètre dans l’état normal , sans érection , en un mot du canal excréteur de l’urine. Or il demeure bien évident qu’il a de 5 pouces 2 lignes jusqu’à 6 pouces, termes extrêmes; la longueur la plus fréquente est de 5 pouces 9 lignes. Dans l’érection, l’urètre a probablement de 7 à 8 pouces ; le reste est dû aux liraillemens exercés sur le cadavre.
Je ne pense pas qu’à cette heure il puisse s’élever sur ce point de débat contradictoire. J’ai mesuré l’urètre à ma méthode devant M. Amussat ; j’ai également convaincu M. Civiale ; M. Blandin a admis l’exactitude de cette mensuration; etM. Yelpeau en a tiré cette conséquence que, quand on ne tiraille pas la verge, à 6 pouces on est dans la vessie (1).
Je n’admets pas tout-à-fait cette assertion. La portion pénienne de l’urètre n’est pas la seule qui puisse être tiraillée , la portion sous-pubienne l’est souvent à un degré étonnant par l’elfort de la sonde. Il est arrivé à tous les chirurgiens, et à moi en particulier, d’enfoncer une sonde à la profondeur de 6 pouces et plus, sans arriver dans la vessie ; il ne faut pas croire alors avoir affaire à un urètre plus long ; car lorsqu’on a observé ce phénomène sur le cadavre , la mensuration du canal prouve qu’il ne dépasse pas les limites ordinaires. Cela vient uniquement de ce que l’on pousse en haut et en arrière la portion sous-pubienne de l’urètre , qui cède lorsqu’elle est à l’état sain et qu’on pousse avec ménagement ; si elle est malade ou qu’on pousse trop brusquement , on fait une fausse route.
Mais la longueur désormais bien connue de l’urètre nous permet d’établir en fait , 1° que les sondes métalliques sont suffisamment longues avec 6 pouces de longueur; bien plus , comme les portions pénienne et sous-pubienne de l’urètre sont aussi susceptibles d’être refoulées et raccourcies que d’être tiraillées et alongées , on peut très bien sonder un homme adulte avec les sondes ordinaires de femme, qui n’ont pas plus de 5 pouces ; 2° que, pour les sondes de gomme élastique laissées à demeure, il suffit
(1)A la vérité M. Velpeau ne lient pas partout le môme langage. Dans son Anatomie chirurgicale, t. Il , p. 254, 5e édit., on lit : En place et dans le relâchement sur une sonde il n’y a que de i> d C pouces . Je tn’en suis assuré sur
un grand nombre de sujets. » — Un peu plus loin , il dit : « Je pense cependant que pour être juste il faut accorder à l’urètre pendant la vie de i> à 7 pouces. — Et enfin, dans le texte joint à son atlas, M. Velpeau dit expressément qu’il a trouvé à l’urètre 6 pouces et demi quelquefois, mais jamais plus. Il produit en même temps un tableau de M. Caillard qui, sur 20 sujets, a trouvé 7 fois l’urètre de plus de 6 pouces, sans aller cependant audelù de 0 pouces !> lignes. J'ai dit avec quelles précautions j’avais pris mes mesures; depuis mes premières recherches, qui datent de 1850, j’ai mesuré des urètres sans nombre, et je n’en ai encore rencontré qu’un second qui allât à C pouces , et jamais un seul qui ait dépassé ce terme.
de les enfoncer à 6 pouces et demi pour avoir environ un pouce de sonde dans la vessie, ce qui est plus que suffisant, et de laisser 2 pouces et demi en dehors pour l’éventualité des érections ; en sorte que les plus longues de ces sondes n’ont pas besoin de dépasser 9 pouces. J’insiste surtout sur ce point dans mes cours; on voit en effet quels accidens peut causer, dans une vessie malade , la présence d’une portion de sonde de 3 à 4 pouces , connue on se croyait naguère obligé de l’introduire ; 3° enfin que toutes les observations de rétrécissement siégeant à 6, 7 et 8 pouces sont inexactes et de nulle valeur , au moins pour ce qui regarde la profondeur du rétrécissement.
Ce n’est pas assez de connaître la longueur totale de l’urètre , il importe de savoir quelle part doit être attribuée à chacune de ses portions.
La portion pénienne varie comme la verge elle-même ; cependant, en général, elle va rarement beaucoup au dessous ou au dessus de 2 pouces et demi. On pourrait croire que de ses variétés dépendent principalement les différences de longueur de l’urètre même ; c’est une idée que j’avais d’abord et à laquelle l’expérience m’a obligé de renoncer. Fréquemment , avec des pénis de longueur égale , on trouve dans l’urètre une différence d’un demi-pouce et plus ; j’ai vu aussi des urètres plus longs que d’autres , bien que la verge fût plus courte. La portion de la verge que l’on croirait la plus fixe , la portion sous-pubienne , est au contraire une des plus variables ; je l’ai vue monter à 2 pouces et demi , et descendre à 1 pouce 11 lignes : on conçoit que dans ce dernier cas elle remontait moins haut au devant de la symphyse, et conséquemment que l’angle urétral pouvait être déprimé par la sonde droite avec beaucoup plus de facilité.
Les anatomistes se sont à peine occupés de ces premières portions. Tout leur intérêt s’était porté sur les deux autres ; ils accordaient libéralement à chacune d’elles 9, 12, 15 lignes; M. Blandin donne encore 10 lignes à la portion membraneuse , et 12 à 15 à la prostatique. Winslow cependant les avait déjà réduites ensemble à un travers et demi de doigt de longueur. Mes observations concordent avec celles de Winslow. De l’orifice interne de l’urètre jusqu’à son entrée dans le bulbe, j’ai trouvé depuis 1 1 jusqu’à 15 lignes , le plus ordinairement 13 lignes. La portion prostatique occupe de G à 10 lignes de cet espace, la membraneuse de 5 à 8. On voit donc qu’il n’y a aucun rapport constant entre la longueur des diverses portions de l’urètre , en sorte que l’on ne peut en aucune façon préjuger sa longueur totale d’après celle de la verge , par exemple , ni d’après aucun autre indice ;
nu bassin. 285
seulement , lorsqu’on est arrivé au cul-de-sac du bulbe , on sait qu’il n’y a plus que 13 lignes environ à franchir pour être dans la vessie ; la différence en deçà ou au delà ne va qu’à 2 lignes. A peine est-il besoin de dire que je parle uniquement de l’état sain ; quand la prostate est hypertrophiée, elle alonge manifestement la portion correspondante de l’urètre.
3° Du calibre de V urètre. Cette question est une des plus ardues que présente l’anatomie : il faut , pour la résoudre , considérer ce canal dans trois états , 1° lorsqu’il n’est dilaté par aucun corps étranger ; 2° dans sa dilatation naturelle , c’est-à-dire lorsqu’il est traversé par l’urine ; 3° dans un état de dilatation forcée.
Lorsque l’on coupe en travers la verge ou toute autre portion des tissus traversés par l’urètre, dans presque toute son étendue ce canal , resserré sur lui-mêm e, n’apparaît que comme un point; la muqueuse est circulairement rétractée et ne forme pas de pli, et soit sur le cadavre , soit sur le vivant , à peine déborde-t-elle la surface de la plaie. Aussi , après l’amputation de la verge , éprouve-t-on quelquefois une certaine difficulté à découvrir l’orifice de l’urètre et à y introduire une sonde. M. Delmas a fait un précepte d’y placer une somle en caoutchouc à l’avance , et M. Barthélemy , qui a modifié le procédé de M. Delmas , avance que sans cette précaution la recherche de l’urètre est toujours pénible, souvent difficile et quelquefois infructueuse.
Cette assertion , sans doute fort exagérée , n'était appuyée en définitive que sur un fait dont M. Barthélemy n’avait pas même été témoin et qu’il rapportait d’ouï-dire. Je provoquai, dans la Gazette Médicale, des explications de la part des chirurgiens qui avaient assisté à l’opération ; M. Rennes répondit à cet appel, et voici les circonstances de cette observation importante. La verge avait été amputée assez près du pubis , par M. Béclard de Strasbourg. La rétraction du moignon déroba absolument l’orifice de l’urètre , et après des recherciVes multipliées , il fallut renoncer au cathétérisme. Les envies cl’uriner vinrent, mais l’urine ne put être rejetée; l’opérateur craignant d’avoir lié le canal, enleva toutes les ligatures ; ce fut encore en vain ; on soulagea le malade par la ponction de la ves.sie, et au bout de huit jours , l’urètre demeurant introuvable et l’urine étant toujours retenue, on pratiqua une boutonnière au périnée. Enfin , neuf mois après, l’opéré ayant succombé à la variole, on trouva à l’autopsie que l’urètre se terminait antérieurement à l’ouverture artificielle , et ne pouvait être suivi jusqu’à l’extrémité du moignon (l)j
(l) Yoyej Goutte medicale, 1855, p. 818,, ci 1815, p. 27.
La clef de l’énigme n’est peut-être pas bien difficile à trouver. Quand on ampute la verge dans un point où l’urètre est accolé contre le corps caverneux , la rétraction étant à peu près égale dans tous les points de la plaie, l’urètre reste visible à la superficie , et personne que je sache n’a trouvé même de difficulté notable à y porter une sonde. Mais si l’amputation se fait près du pubis, là où l’urètre n’est plus en contact supérieurement qu’avec le tissu cellulo-fibreux qui revêt la symphyse , on comprend que le canal , plus rétractile que les parties ambiantes , s’enfonce profondément dans les chairs : dans ce cas donc, le procédé de M. Delmas serait véritablement utile ; dans l’autre , on peut le négliger sans inconvénient.
Cette rétraction circulaire de la muqueuse urétrale n’a plus lieu aux deux extrémités du canal; dans toute l’étenclue du gland , l’urètre coupé en travers se présente sous la forme d’une fente verticale ; vers le milieu de la prostate , il présente au contraire une fente transversale , ce cpii tient à la solidité des deux organes qui lui servent de doublure. Néanmoins , il n’y a pas là plus qu’ailleurs de cavité libre ; et les parois de l’urètre dans l’état de vacuité sont partout appliquées contre ellesmêmes.
Le calibre de l’urètre distendu par le jet normal de l’urine semble d’abord une donnée de peu d’importance ; mais on comprend qu’elle en acquiert aux yeux du chirurgien, lorsqu’il s’agit de reconnaître si ce calibre est rétréci , et de lui rendre son diamètre naturel. Il faut bien avouer que, sur ce point, nous en sommes réduits à des approximations. D’ordinaire , pour mesurer ce calibre, on injectait de la cire ou toute autre matière analogue ; « mais ce procédé , dit M. Amussat , est difficile à bien exécuter , et distend presque toujours le canal plus dans un sens que dans l’autre; d’ailleurs, les résultats obtenus par ce moyen sont très variables , ce qui provient de l’âge du sujet et de l’état du tissu spongieux , qui est plus ou moins gorgé de sang selon la différence et la longueur des maladies qui ont fait mourir l’individu sur lequel on fait ces recherches. » Ce ne seraient pas là de véritables objections ; la difficulté n’est rien dès qu’on peut la vaincre ; sf le canal se distend plus en certains sens, c’est qu’il a dans ces points plus de dilatabilité, et probablement le jet cl’urine l e distend de même; enfin les variétés individuelles, dues à quelq’ue cause que ce soit, sont des données essentielles à acquérir ; et si réellement l’urètre est variable, je * me méfierais au contraire d’un procédé qui le présenterait toujours identique. Mais le p remier inconvénient de ces injections, c’est qu’il faut lier l’urètne à une de ses extrémités au moins , et
nu BASSIN.
que dès lors son calibre dépendra uniquement de la force avec laquelle l’injection sera poussée. Bien plus , si on ne lie que l’extrémité externe , les parois urétrales, plus solides que celles de la vessie, repoussent presque toute l’injection dans ce viscère ; la portion musculeuse , plus rétractile que les autres, revient sur elle-mênie dès que l’impulsion qui la dilatait est suspendue , et l’on trouve en ce point le cylindre de l’injection tellement ténu, qu’on pourrait croire à un rétrécissement. J’ai essayé cette méthode de diverses manières , et n’ai pu en tirer aucun résultat satisfaisant. Je rapporterai toutefois les mesures obtenues parEv. Iloi ne.
Il choisit pour cette recherche deux sujets , l’un de 30 ans , l’autre entre 70 et 80 ; tous deux ayant une petite verge , et l’orifice urétral externe extrêmement étroit. Il coula de la cire dans ces deux urètres en les étendant autant qu’il put ; et il obtint pour tous deux une longueur de 9 pouces anglais (8 pouces 3 lignes ; il faut se souvenir que le pouce anglais n’équivaut qu’à 11 lignes deFrance). Il trouva donc pour le diamètre del’ürètre, en comptant par vingtièmes de pouce :
sujet v’icui
A | de pouce de l’orifice externe -Jl .
A quatre pouces et demi J. .
A sept pouces, ou au bulbe .
Dans la portion membraneuse, immédiatement derrière le bulbe (le jeune sujet avait un rétrécissement dans cet endroit) -
A huit pouces et quart, prés de la prostate -
A huit pouces et demi, commencement de la portion prostatique x
A huit pouces f, au milieu de la prostate ^ -
A neuf pouces, col de la vessie ^ -
M. Amussat a imaginé un autre moyen , qui consiste à lier l’urètre tout-à-fait à l’extrémité , 'et à insuffler modérément la vessie et son canal excréteur par des uretères ; alors il le dégage des parties qui le revêtent, le réduit presque à la membrane muqueuse, et pense ainsi obtenir le* forme de l’urètre. Mais il est facile de voir que les objections faites aux injections solides s’adressent au moins autant aux ijijections d’air, et la dissection de l’urètre nous donne ensuite i jn canal factice et totalement différent du canal naturel , puisr pie celui-ci est soutenu par des doubla res plus ou moins résistantes, dont il faut essentiellement tenir compte sur le vivan t.
gujet jeune.
(I) Home, ouvr, cil., vol., I, p. 2i i.
Voici d’ailleurs sous quelle forme l’urètre s’est présenté alors à M. Âmussat. « Large à sa portion prostatique , il forme un cône dont la base est en arrière; légèrement renflé à sa partie membraneuse, il se rétrécit vis-à-vis le bulbe pour s’élargir toutà-coup au commencement de la portion spongieuse et diminuer insensiblement jusqu’au méat. » Déplus M. Amussat nie absolument l’existence de la fosse naviculaire.
Cette description me paraît en beaucoup de points en désaccord avec la réalité. Je dirai d’abord que pour établir mes idées à cet égard , j’ai combiné ensemble les divers moyens : 1° les injections solides ; 2° l’introduction du doigt et de la sonde sur le cadavre ; 3° l’introduction du porte-empreinte de Ducamp sur le vivant; 4° la division de l’urètre dans toute sa longueur ; après quoi j’étale la face interne du canal sans détruire aucune des parties qui l’environnent , et je mesure dans tous les points la largeur de la muqueuse ; 5° enfin l’étude des sinuosités de la muqueuse ellemême.
Ainsi , dans le plus grand nombre des cas , on sait que l’orifice externe de l’urètre est plus étroit que le canal ; tellement étroit que souvent pour .introduire de grosses sondes , soit dans la litliotritie, soit dans le traitement des rétrécissemens , il faut d’un coup de bistouri débrider cet orifice. Immédiatement derrière , vient une petite fossette creusée sur la paroi inférieure de l’urètre, et dont la forme justifie parfaitement le nom de fosse naviculaire ; on la voit à la simple vue ; si on mesure la largeur de la muqueuse en arrière , on voit qu’elle est en effet rétrécie; enfin , en étudiant la paroi inférieure du canal, on voit sur la muqueuse une sorte de raplié médian qui se bifurque en avant pour former par cet écartement la fo^se naviculaire. Cette fossette ne m'a point paru exister chez tous les sujets ; mais chez la plupart elle est manifeste ; et dans la chaude-pisse, on sait que la matière de l’écoulement s’y accumule plus qu’en tout autre point du canal.
A partir de la fosse navicu laire , l’urètre paraît aller en s’élargissant un peu jusque sous la s ymphyse où est sa plus grande largeur ; puis il va en diminuant yusqu’à la portion musculeuse où il se rétrécit tout-à-coup; son élargissement a lieu surtout à la paroi inférieure ; et il en résulte vers f origine du bulbe une dépression dans laquelle la matière blennorrhiTgique séjourne, etqu’on appelle le cul-de-sac du bulbe. On juge de éa présence de cette cavité par trois indices : l°si l’on porte une son de dans l’urètre en appuyant son bec contre la paroi inférieure, «.'lie est arrêtée dans ce culde-sac, et ferait fausse route si l’on poussait trop fort ; 2° l’urètre divisé, sa muqueuse paraît plus large en ce point que dans la portion membraneuse ; 3° enfin il règne' sur la paroi inférieure
de la portion membraneuse un raphé médian très marqué , qui fait suite au véru-montanum , ,et qui se bifurque à l’origine de la portion spongieuse , de manière à élargir manifestement la muqueuse.
La portion membraneuse est partout fort étroite ; et c’est à peine si l’on peut y apercevoir le renflement dont parle M. Amussat. Enfin l’urètre se dilate de nouveau dans la portion prostatique ; sur un adulte bien constitué , on peut avec un léger effort introduire le petit doigt dans cette portion par la vessie ; mais on est immédiatement arrêté par la portion membraneuse.
Telles sont , autant que j’ai pu m’en assurer, les variations de largeur de l’urètre ; mais quant à les exprimer par des chiffres , je n’ai trouvé aucun moyen d’y parvenir.
Nous n’en savons guère plus sur la dilatation que l’urètre peut subir sans se rompre ; elle varie en effet et selon les sujets et selon les circonstances. Avant l’invention de la lithotritie , les plus grosses sondes, portant le numéro 12, n’avaient qu’un diamètre de 3 lignes 1/2 ; les premiers instrumens de lithotritie ont été portés à 4 lignes ; mais pour les introduire chez beaucoup de sujets , il fallait préparer l’urètre par une dilatation graduée; enfin M. Mayor a été plus loin ; et son numéro 6 est une sonde de 4 lignes 1/2 de diamètre. Il y a deux points qui résistent davantage que les autres à l’introduction des grosses sondes , l’orifice de l’urètre et la portion membraneuse. Mais dès que cette dernière a été forcée, elle laisse à l’avenir le passage libre ; il n’en est pas de même du méat urinaire qui souvent , au contraire , s’irrite et semble se resserrer ; j’ai déjà dit qu’il valait mieux dans ces cas le débrider.
Sont-ce là les limites delà dilatabilité de l’urètre? On ne saurait l’affirmer, puisqu’on voit quelquefois s’engager dans ce canal des calculs et des fragmens de calculs plus considérables. Ces calculs s’arrêtent dans l’urètre à trois points différens : 1° en arrière de la portion membraneuse ; 2° en avant du bulbe et vers l’union des portions pénienne et sous-pubienne ; 3° dans la fosse naviculaire. Il est rare qu’on les trouve arrêtés ailleurs.
Enfin, lorsqu’un rétrécissement existe, l’urètre se dilate en arrière , à raison de l’accumulation et de l’impulsion des urines ; et son élargissement va beaucoup au delà de tout ce qui vient d’être dit. Mais c’est un cas pathologique, et qui se termine d’ordinaire par une crevasse de l’urètre , si l’on n’est appelé à temps pour détruire le rétrécissement.
La dilatabilité de la portion prostatique a droit d’être étudiée d’une manière spéciale ; mais nous nous en occuperons avec plus d’avantage en parlant du périnée et de l’opération de la taille, il, 19
4° Structure de V urètre. L’orifice antérieur de l’urètre se présente, comme il a été dit, sous la forme d’une fente verticale plus ou moins alongée. Lorsque le gland est à nu et recouvert d’épiderme , cet épiderme se continue généralement jusqu’aux bords de cette fente ; mais quand le gland a gardé l’apparence muqueuse , les bords de la fente offrent souvent deux petites lèvres bien distinctes, plus rouges et plus saillantes que le reste du gland ; elles ne sont bien visibles que sur le vivant, ce qui est cause sans doute qu’elles sont restées inaperçues des anatomistes.
Chez un assez grand nombre de sujets , la conformation de l’orifice urétral est fort singulière. A sa partie supérieure , il n’y a qu’une simple fente ; mais inférieurement, cette fente est surmontée de deux bords unis en arrière et écartés en avant , qui semblent appartenir à une fente distincte de la première et plus superficielle ; et l’esquisse au trait de l’orifice urétral donne assez bien la figure d’un fer de flèche avec une petite portion de la hampe. J’ai vu pour la première fois cette conformation dans le service des vénériens de M. Desruelles au Val-de-Grâce ; je l’étudiai alors et la dessinai dans toutes ses variétés ; je l’ai retrouvée depuis à l'hôpital des Vénériens ; et cependant personne que je sache n’en a fait mention jusqu’ici. Je lui avais donné le nom de méat à quatre lèvres ; et c’est là sans doute Yhypospadias à quatre lèvres de M. Desruelles qui l’avait observé avant moi , mais sans le désigner sous une dénomination spéciale.
A son premier degré, le méat à quatre lèvres est formé de deux fentes dont l’extérieure est extrêmement rapprochée de l’autre, et le méat garde le calibre ordinaire. A mesure cpie les bords de la fente extérieure s’écartent, en même temps la fente médiane semble remonter vers la partie supérieure du gland ; le méat est alors extrêmement large. A un degré supérieur, les deux fentes sont distinctes ; mais il n’y en a qu’une de perforée ; l’autre n’existe qu’à la surface, et c’est en général la supérieure. Enfin, à un plus haut degré encore, il y a entre les deux orifices un intervalle d’une à trois lignes et plus ; la fente supérieure fait suite à un canal que j’ai trouvé une fois profond d’un pouce , mais qui se termine toujours en cul-de-sac ; la fente inferieure occupe la place du frein de la verge qui manque en partie ou en totalité; c’est elle qui est le véritable orifice de l’urètre ; et il y a réellement un commencement tl’hypospadias. Je n’ai jamais rencontré deux orifices aboutissant au canal , et donnant tous les deux passage à l’urine.
Du reste, j’ai vu l’orifice unique de l’urètre occuper la partie supérieure du gland , toujours cependant à une notable distance de la couronne , et n’avoir aucun rapport avec le frein ; ou bien
Ï)U BASSIN. ÎW1
se trouver tout-à-fait à la face inférieure , ce qui constitue l’hypospadias , et alors le frein n’existe plus ; ou enfin occuper tous les points de l’espace intermédiaire.
A l’intérieur, l’urètre est spécialement constitué par une muqueuse blanchâtre, et légèrement rosée, suivant M. Amussat, près du méat seulement. Elle m’a paru plus constamment brunâtre près du méat et vers le cul-de-sac du bulbe. Sur la paroi inférieure et sur la ligne médiane, à part le raplié dont j’ai parlé et ses deux bifurcations , on trouve des lacunes muqueuses assez petites, dont les orifices sont, dit-on, tournés en avant. Ev. Home en a donné une figure avec un grossissement de dix diamètres ; et l’on remarque que les unes ont leur orifice en avant, les autres en arrière. On a dit que le bec de la sonde était sujet à s’enfoncer dans ces lacunes , et quelques auteurs ont indiqué cet accident comme un des obstacles les plus fréquens au cathétérisme. Il faut pour cela qu’elles soient dilatées à un degré énorme , ce qui est fort rare ; et pour ma part je n’en ai jamais vu d’exemple. M. Mallia , mon prosecteur, m’a dit cependant en avoir rencontré un cas démontré par la dissection, sur un sujet qui avait servi aux répétitions de mon cours de médecine opératoire.
A la rencontre du bulbe et de la portion membraneuse , c’està-dire à l’endroit le plus rétréci du canal, s’ouvrent les conduits des glandes de Cowper, si ténus qu’on ne peut les apercevoir qu’en pressant ces petites glandes. C’est dans ce même point , comme je l’ai dit , que commence le raplié médian qui , s’élevant en crête à mesure qu’il se rapproche de la vessie, constitue au milieu de la portion prostatique ce qu’on appelle crête urétrale ou veru-montanum. Son sommet est percé des deux orifices des canaux éjaculateurs ; quelquefois la muqueuse forme autour de ces orifices une espèce de valvule, ou pour me servir de l’expression de M. Amussat, de prépuce, dans lequel on a prétendu que s’engageaient souvent les sondes. Sur les côtés de la crête sont rangés en demi-cercle les orifices à peine perceptibles des canaux de la prostate ; en arrière on remarque une saillie transversale qui établit une démarcation précise entre la vessie et l’urètre ; ces deux élévations , c’est-à-dire la crête et la saillie transversale , se réunissent à angle droit, et divisent le commencementdu canal sur la paroi inférieure en deux moitiés latérales. C’est là, comme l’a fait voir M. Amussat, cpie s’arrêtent souvent les sondes, et non pas à la crête ; bien moins encore dans de grandes lacunes muqueuses que l’on prétend avoir observées en cet endroit.
Telle est la muqueuse de l’urètre ; voyons maintenant' les couches qui la doublent. Lorsqu’on enlève avec soin la muqueuse
des portions pénienne et sous-pubienne , on observe qu’elle est très mince , très adhérente , surtout au gland , et qu’au dessous d’elle il y a un feuillet membraneux qui l’empêclie de toucher immédiatement le tissu spongieux du bulbe. Ce feuillet est la membrane fibreuse intérieure du tissu spongieux qui, en se continuant avec l’extérieure, forme tout autour de l’urètre, au point où il pénètre dans le bulbe , un repli que M. Amussat appelle la bride ou le collet fibreux du bulbe, bride beaucoup plus marquée à la partie inférieure, et qui limite en arrière la fossette du bulbe. Lorsqu’on fait glisser d’arrière en avant l’ongle du doigt indicateur sur la paroi inférieure de l’urètre , ce canal étant tenu tendu de la main gauche, et qu’on presse un peu, l’ongle s’enfonce d’abord dans cette fossette , mais plus loin on le sent arrêté comme par une bride demi-circulaire. Bell avait bien signalé cet obstacle, mais il l’attribuait à l’aponévrose périnéale moyenne , traversée par cette portion de l’urètre. M. Amussat a montré que l’obstacle existe encore, même quand on a enlevé l’urètre et détruit l’aponévrose moyenne, et conséquemment qu’il est produit par le collet fibreux du bulbe; mais il aurait dû ajouter que l’aponévrose forme un autre obstacle, confondu à tort, comme nous le verrons, avec le premier. En dehors de la tunique fibreuse, se rencontre le tissu spongieux du bulbe , qui forme une troisième tunique ; mais ce tissu spongieux est si mince à la paroi supérieui e de l’urètre , que ses deux feuillets fibreux sont presque accolés l’un à l’autre , et forment au canal une doublure plus solide qu’à la paroi inférieure.
La portion membraneuse a une structure toute différente. En dehors de la muqueuse , on trouve d’abord des couches de fibres musculeuses pâles , analogues à celles de la vessie ; les unes circulaires , les autres longitudinales ; et en dehors de ces couches , l’urètre est environné et fortifié par les fibres rouges , charnues, nombreuses et serrées des muscles de Wilson ; en sorte que cette portion que l’on croyait la plus faible et la plus facile à trouer par les sondes, est au contraire la plus solide et la plus résistante. Aussi est-ce à bon droit que M. Amussat lui a donné le nom de portion musculeuse, et même, dans ses cours particuliers, il a appelé cette réunion de fibres musculaires le sphincter de l'urètre.
La disposition de la portion prostatique a donné lieu à des discussions qui ne sont pas encore finies. Suivant M. Amussat , la prostate n’entoure ordinairement que les trois quarts inférieurs du conduit ; le quart supérieur est complété par des fibres musculaires longitudinales et transversales , dans lesquelles les deux portions latérales de la prostate sont comme enchâssées. L’urètre a doue , dans ce point , une tunique musculeuse qui
fait suite à celle de la vessie et se continue avec celle de la portion précédente ; partout ailleurs , il est en rapport avec la glande et réduit à sa membrane muqueuse. 11 faut en excepter cependant son orifice interne , connu aussi sous le nom de col vésical, constitué à la paroi inférieure par une saillie transversale qui appartient au lobe moyen de la prostate , et qui de chaque côté du veru-montanum limite deux petites fossettes dont il a déjà été question , et dans lesquelles le bec de la sonde vient assez souvent arebouter. Sur cette saillie transversale on rencontre un faisceau musculeux bien circonscrit , auquel M. Ainussat donne le nom de sphincter vésical , et il appelle aussi la saillie transverse de la prostate revêtue de ce sphincter, la valvule pylorique cle la vessie.
MM. Velpeau et Denonvilliers prétendent , au contraire , que la prostate fait généralement le tour de l’urètre, et le premier avance même que le contraire n’a guère lieu qu’une fois sur dix. Pour admettre cette proportion , il faudrait savoir sur combien de dissections elle est fondée. M. Amussat conserve des prostates largement hypertrophiées , qui évidemment n’environnent l’urètre qu’aux trois-quarts ; mais il dit lui-même qu’il en a trouvé qui faisaient l’anneau complet , particulièrement quand elles étaient malades. Pour ma part, j’ai rencontré l’une et l’autre disposition , sans pouvoir rien affirmer de leur fréquence comparative. On a même vu l’urètre se rapprocher davantage de la partie inférieure de la prostate que de la supérieure ; et ce cas qui passait pour rare , paraît être l’état ordinaire de la prostate chez les vieillards, comme nous le verrons plus bas.
L’urètre étant ainsi étudié , voyons maintenant quels sont les obstacles qu’il oppose au cathétérisme , d’abord sur le cadavre, puis sur le vivant; après quoi nous jetterons un coup d’œil sur l’influence que les dispositions anatomiques ont sur les affections de ce conduit.
A part l’étroitesse du méat urinaire , difficulté dont il a été suffisamment parlé , toute sonde , droite ou courbe , arrive toujours aisément jusque sous la symphyse pubienne ; là seulement commencent les obstacles. M. Amussat n’en reconnaît que deux, l’un au cul-de-sac fibreux du bulbe, et l’autre à la prostate , au devant de la valvule pylorique ; et comme ils n’existent qu’à la paroi inférieure , « il faut surtout avoir soin , ajoute-t-il, de faire glisser le bec de la sonde le long de la paroi supérieure , et de la prendre pour guide au moyen de la symphyse qu’il ne faut pas abandonner. » M. Blandin redoute de plus l’introduction de la sonde dans les lacunes ; et comme elles siègent en plus grand nombre sur la paroi inférieure de l’urètre , il semble que ce soit
une raison nouvelle d’adopter le précepte de M. Amussat. Cependant M. Blandin assure avoir constaté par des expériences nombreuses que, lorsque la verge est couchée sur le ventre et légèrement tendue, la paroi inférieure de la portion périnéale de l’urètre est aussi dans un état de tension , et permet le glissement facile du cathéter.
J’ignore comment ces expériences ont été faites , mais je ne peux en admettre les résultats. Nous avons vu que la tension de l’urètre, même détaché et divisé dans toute sa longueur, n’efface point le cul-de-sac du bulbe; encore moins agirait-elle sur la portion prostatique. Mais de plus, cette tension de l’urètre est plus nuisible qu’utile pour faciliter l’introduction de la sonde. Comme nous essayions le cathétérisme sur plusieurs cadavres , à l’amphithéâtre des hôpitaux , nous nous aperçûmes , M. Maisonneuve et moi , que là où nous avions échoué la verge tendue, nous réussissions en l’abandonnant à elle-même. Je rapprochai ce fait , que je croyais nouveau , de la facilité qu’on trouve quelquefois à sonder par le tour de maître , quand le procédé ordinaire a été inutilement tenté. Mais déjà J. -L. Petit avait rejeté la tension de la verge. « Je n’approuve pas , dit-il, qu’on la presse ni qu’on l’alonge trop...; je cesse même de tenir la verge quand le bout de la sonde a passé au delà du scrotum , et qu’il est parvenu au périnée (1). » Jene sais pas au juste commentagit le tiraillement de la verge;ce qui me paraît le plus probable, c’est qu’il attire en avant la bride du bulbe , et tend à rétrécir l’entrée de la portion musculeuse. Quoi qu’il en soit , lorsque ma sonde a dépassé la symphyse , j’abandonne le pénis à lui-même comme J.-L. Petit ; bien plus , lorsque je n’ai à ma disposition qu’une sonde de femme ordinaire , je le refoule vers le scrotum afin de pousser l’instrument assez profondément dans la vessie.
Mais avant d’arriver au cul-de-sac du bulbe , il y a un obstacle réel , révélé à la fois par les difficultés qu’on éprouve en suivant la paroi supérieure , et par les fausses routes qu’on produit en appuyant sur la paroi inférieure. En quoi consiste-t-il? Je vais essayer de le dire
Lorsque le becdelasondearrivesousla symphyse, il estau point le plus déclive de la courbe du canal, et cependant encore à 4 ou 5 lignes du cul-de-sac du bulbe. Pour arriver à ce cul-de-sac, il faut déjà le relever un peu ; mais si l’on ne suit pas exactement la courbure urétrale , au lieu de glisser le long de la paroi inférieure, il déprime et finit par enfoncer le point de cette paroi avec lequel il est en contact. Voilà comment s’expliquent les fausses routes en avant du bulbe.
(I) J.-L. Petit, OEuvret potlhumet, tr* édit., t. III, p. 6T,
Si au contraire, fidèle au précepte de M. Amussat , l’opérateur appuie le bec de la sonde sur la paroi supérieure , en prenant la symphyse pour guide, il arrive qu’il cherche trop en avant l’orifice de la portion musculeuse , laquelle traverse l’aponévrose moyenne, comme je l’ai dit, à k à 5 lignes en arrière de cette symphyse. Le bec de l’instrument heurte alors contre la portion antérieure de l’aponévrose et ne peut pas passer. M. Blandin a bien reconnu cette cause d’insuccès, à laquelle sont exposés tous ceux cjui pensent trouver la portion musculeuse soit directement au dessous, soit immédiatement en arrière de la symphyse. La règle posée par M. Amussat a donc besoin d’être modifiée en ce sens, que, si l’on relève l’urètre jusqu’à lui faire toucher la partie inférieure de la symphyse, il faut porter le bec de la sonde plus en arrière de 3 à 6 lignes, avant d’exécuter la bascule qui mettra l’instrument sur le droit chemin de la vessie.
Mais tous les chirurgiens ont probablement rencontré sur le cadavre des cas où la sonde , conduite avec toutes les précautions possibles, ne parvenait pas d’abord , et où cinq ou six tentatives demeuraient infructueuses. Une fois qu’elle est parvenue dans la vessie , toute difficulté cesse ; on la retire , on la réintroduit avec une extrême facilité. Je n’ai pu me rendre compte de ce phénomène, qu’en admettant une constriction du sphincter urétral qui aurait persisté après la mort , et qui resserrerait la portion musculeuse ; obstacle qui, par sa nature, une fois surmonté, ne se reproduit plus.
Enfin la portion musculeuse dépassée, il ne reste d’autre obstacle que la valvule pylorique ; et sur le cadavre , je n’ai jamais vu de fausses routes faites en ce point , ni d’obstacle sérieux résultant de cette valvule ; mais quand la prostate est hypertrophiée , les deux culs-de-sac qu’elle présente s’agrandissent et se creusent de manière que le bec de la sonde éprouve d’assez grandes difficultés pour les franchir. Il faut le retirer un peu, et lui faire suivre la paroi supérieure. La plupart des chirurgiens recommandent de porter le doigt dans le rectum , pour mieux diriger l’instrument ; je dois dire que l’utilité de cette manoeuvre est fort problématique en théorie, et que j’ai vu plusieurs fois y avoir recours sans aucun fruit.
Les difficultés du cathétérisme sur le vivant sont cl’abord les mêmes que sur le cadavre ; il s’y joint de plus la résistance des tissus contractiles , ce que l’on appelle le spasme de l’urètre. M. Amussat a émis sur ce point deux doctrines différentes, qu’il n’est pas sans intérêt de confronter.
Lorsqu’une sonde est introduite à quelques pouces dans l’urètre, puis abandonnée à elle-même, elle sort ordinairement,
et d’autant plus vite que le canal est moins habitué à sa présence. C’est principalement , dit M. Amussat , le muscle bulbocaverneux qui produit cet effet, parce qu’il comprime avec force d’arrière en avant, à cause de l’obRquité de ses fibres ; ce qui le prouve , c’est que l’effet est moindre à mesure que la sonde a pénétré plus avant , parce que le muscle n’a plus autant de prise sur l’instrument , et que les portions prostatique et musculeuse n’agissent qu’en comprimant la sonde circulairement , par un mouvement vermiculaire. Mais cette compression circulaire des deux sphincters appelle surtout l’attention : car ils se comportent à l’égard du bec de la sonde , comme le constricteur de l’anus à l’égard du doigt que l’on cherche à introduire dans le rectum; si l’introduction du doigt n’a pas lieu subitement , le sphincter résiste ; si au contraire on le pousse directement avant d’avoir excité sa contraction , le doigt pénètre presque sans difficulté. « Il en est de même du sphincter delà vessie et des portions prostatique et membraneuse. Yoilà pourquoi les sondes s’arrêtent si souvent dans ces endroits , et voilà pourquoi il est si difficile de vaincre cette contraction ; lorsqu’une fois elle a été déterminée , souvent alors on a beau baisser ou relever le bec de la sonde , il porte avec lui la portion de l’urètre où il se trouve serré, sans pouvoir changer véritablement de direction ; car au devant le calibre de l’urètre est presque entièrement effacé. Aussi voit-on fréquemment un praticien habile renoncer à sonder un malade , qu’un homme peu habitué au cathétérisme vient sonder avec facilité plus ou moins long-temps après ; on ne peut expliquer cela que par la contraction spasmodique qui était très forte , ou qui a été excitée dans un cas et qui dans l’autre était moindre, ou a été surprise (qu’on me pardonne cette expression). » Il remarque ensuite que le spasme de l’urètre ne peut avoir lieu dans le tiers antérieur de ce conduit, dépourvu de fibres charnues ; que le spasme du tiers moyen, produit par le bulbo-caverneux, est facile à vaincre, bien que le plus fort, parce qu’il ne s’exerce pas circulairement ; mais le spasme de l’autre tiers , et surtout du sphincter vésical, lui paraît être un des plus grands obstacles à l’introduction des sondes dans la vessie. « Tout ce que j’avance ici , dit-il enfin , sur ce qu’on désigne ordinairement sous le nom de spasme de l’urètre , est le résultat d’expériences directes faites sur les animaux vivans (1). » Les détails de ces expériences n’auraient pas été inutiles à rapporter, pour bien établir la solidité de la doctrine. En effet, si l’on introduit une sonde dans le tiers externe de l’urètre , elle sera aussi bien expulsée du canal par la rétraction de la muqueuse et (I) Amussat, Mémoire cité; Arckiv. gén. do mcd., t. IV, p. S6I*
du tissu spongieux , dont il faut au moins ajouter 1 action à celle du bulbo-caverneux. Quant aux contractions des deux sphincters , je crois que peu de chirurgiens admettront celle du sphincter vésical comme la plus forte ; c’est à peine , en vérité , si ce prétendu sphincter existe ; et lorsqu’une sonde est serrce étroitement par un spasme de l’urètre, la striction la plus puissante ou même la seule m’a toujours paru siéger dans la portion musculeuse ou sphincter urétral.
M. Amussat lui-même a fait meilleur marché encore de ces expériences ; dans un mémoire publié en 1836, il déclare qu’il a trop concédé aux idées reçues. Il admet pourtant la contraction spasmodique et le spasme même convulsif de l’urètre ; mais il ne le croit pas assez puissant pour s’opposer à l’introduction d’un instrument porté dans la véritable direction du canal. Disons d’abord qu’il en est de même des autres obstacles ; bien plus , ceux-ci n’existent point pour la sonde qui suit la véritable direction du canal, tandis que le spasme est l’unique difficulté dans ce cas , et double les difficultés dans tous les autres.
Mais les faits restent à part des opinions ; comment expliquer sans le spasme ces cas où d’habiles chirurgiens n’ont pas pu sonder un malade , qui l’a été peu de temps après par un moins habile? M. Amussat expose lui-même que, s’étant servi d’une sonde cannelée pour mieux explorer la pierre chez un calculeux qu’il avait déjà sondé précédemment plusieurs fois avec facilité , il fut invinciblement arreté au bulbe. Il en accuse , non pas le spasme , mais une disproportion entre sa sonde et le volume du ventre de son malade. C’est comme quand il s’agit de ces difficultés d’uriner qui arrivent à des sujets impressionnables, sans rétrécissement de l’urètre ; on attribue la difficulté à une contraction spasmodique de l’urètre ; M. Amussat prétend au contraire que c’est la vessie qui ne se contracte pas assez. De semblables explications ne passeront jamais pour des preuves. La seule objection solide opposée à la théorie du spasme , c’est que la même difficulté de sonder se rencontre quelquefois chez le cadavre ; et je pense y avoir répondu.
Je ne saurais non plus admettre la doctrine de M. Amussat relativement aux rétrécissemens spasmodiques. Il prouve très bien à mon avis qu’ils ne sauraient exister indépendamment d’une irritation du canal ; mais il affirme ensuite que le spasme n’est pour rien dans le rétrécissement , que le gonflement de la muqueuse en est seul la cause. J’ai eu l’occasion d’examiner plusieurs sujets morts dans le cours d’une gonorrhée aiguë; le gonflement de la muqueuse est à peine sensible, et n’est assurément pas porté au point d’obturer le canal. Il en est du spasme uré-
Irai comme de cette autre espèce de spasme que nous connais-' sons mieux , celui du sphincter de l’anus; il est très rare que la contraction spasmodique existe sans irritation extérieure , et toutefois on en a vu des exemples ; mais le plus fréquemment il existe une légère plilogose , une fissure, une ulcération qui ne sont pas capables de rétrécir l’anus par elles-mêmes , mais qui déterminent un spasme quelquefois si énergique, que l’incision seule parvient à le dissiper.
Une autre question a été soulevée par M. Bégin ; le spasme peut-il exister à 2 , 3 et 4 pouces de profondeur, c’est-à-dire en des points de l’urètre dépourvus de fibres musculaires? « Nous avons vu prendre, dit M. Bégin, et nous avons nous-mème pris des empreintes à ces différentes hauteurs, sans que les sujets eussent d’autres obstacles que ces contractions de l’urètre. La cire ressortait alors alongée comme une plume de corbeau ; et cependant, immédiatement après, une grosse sonde d’argent pouvait être introduite. » M. Amussat a vu quelque chose de semblable , mais qu’il attribue à la plilogose. « J’ai souvent de la peine , dit-il, à introduire ou à retirer la plus fine bougie ; mais pour expliquer ce phénomène , il n’est pas nécessaire d'appeler à son secours l’action des fibres musculaires, car il se produit dans les endroits qui en sont dépourvus, depuis le méat jusqu’au bulbe ; et de ce qu’une bougie ne pénètre pas immédiatement et pénètre un peu plus tard , on n’en doit pas conclure qu’il y ait spasme , car le hasard serait souvent pris pour le spasme ; on pourrait même expliquer cet effet en disant que l’état d’inflammation , de gonflement, qui était à son summum d’intensité, baisse ou diminue parce que la bougie fait saigner le rétrécissement , ou parce cpi’il s’est dégorgé par la sécrétion (1).»
La question ne me paraît pas résolue ; je n’ai point encore rencontré de cas semblables et n’en peux rien affirmer. Nous avons bien vu à la vérité que l’urètre , là même où les fibres musculaires manquent, a une force de rétraction qui repousse au dehors les sondes à demi introduites ; mais que cette rétraction s’élève au degré de spasme, cela est assez difficile à croire ; et je me rangerais plus volontiers de l’avis de M. Amussat.
Il est commun , au contraire , en introduisant une sonde à empreinte jusqu’au bulbe, d’en rapporter des empreintes fort étroites, lors même qu’il n’y a aucun rétrécissement ; cet instrument est donc fort sujet à en imposer , et il ne faut l’employer que concurremment avecd’autres moyens de-diagnostic. Peut-être même est-ce aux erreurs qu’il a fait commettre que l’on doit cette opinion généralement adoptée en France , que les rétrécis-
(1) Amussat , Du tpatme de Purèlre, etc.; Gaz. méd., 1836, p. 97 et 113.
semens ont leur siège le plus fréquent en arrière du bulbe , au commencement de la portion musculeuse. Sliaw,qui assure avoir disséqué plus de cent individus affectés de rétrécissemens , a trouvé celte altération pathologique toujours située au devant du ligament du bulbe; jamais dans mes recherches, ajoute-il , ou dans les préparations conservées dans le musée du collège des chirurgiens , je n’ai vu un seul exemple de rétrécissement situé postérieurement à ce point (1).
Il est bien remarquable cpie ce soit également en avant du bulbe que j’aie trouvé le plus fréquemment les fausses routes faites sur le cadavre. Ce serait donc presque immédiatement sous la symphyse , c’est-à-dire au point le plus déclive de l’urètre, au sommet de sa courbure, que se présenteraient à la fois et les fausses routes et les rétrécissemens. Je ferai observer cependant que Sliaw, n’examinant que le cadavre , n’a pas dû rencontrer de rétrécissemens spasmodiques ; et ceux-ci sur le vivant m’ont toujours paru siéger au delà du bulbe , et dans la portion musculeuse des l’urètre.
Peut-il y avoir des rétrécissemens dans la portion prostatique? M. Lallemand en admet, et il s’appuie sur des cautérisations par lui pratiquées à 7 pouces et plus de profondeur. Evidemment il a fallu tant tirailler l’urètre pour arriver à ce chiffre , qu’il est impossible d’affirmer où se trouvait alors le bec de l’instrument et le rétrécissement. Nous savons , d’un autre côté, que l’engorgement chronique de la prostate a pour effet de dilater son canal, en sorte que les rétrécissemens en ce point , s’il en existe, doivent au moins être très rares.
Il reste quelques mots à dire sur les rapports de l’urètre avec les parties voisines. La portion pénienne est entourée par la verge ; la portion sous-pubienne est recouverte par le scrotum ; les deux autres portions sont cachées dans la profondeur du périnée, où nous les retrouverons plus tard. L’urètre étant le canal excréteur de l’urine, toutes les plaies qui l’intéressent sont exposées à être traversées, même lorsqu’on se sert de sondes, par quelques gouttes de ce liquide irritant. Lorsqu’un calcul est arrêté dans la portion pénienne , ou dans les portions musculeuse et prostatique, on peut encore, comme dernière ressource, pratiquer la boutonnière pour l’extraire; mais dans la portion sous-pubienne , l’infiltration de l’urine dans le scrotum est un danger trop grave pour qu’on ose l’affronter.
Quand l’incision attaque les deux dernières portions , l’épaisseur des parois de la plaie fait que celle-ci se ferme assez facile-
(t) Sliaw , Des rétrécissemens du canal de l'urètre , etc.; Extrait dans les Archives gèn . de méd., t. IV, p. 003.
ment, et que les fistules urétro-périnéales après la boutonnière ou l’opération de la taille ne sont pas très communes. Il en est autrement dans la portion pénienne , où l’urètre n’est séparé de la peau que par une mince couche de parties molles. Très souvent alors la plaie dégénère en une fistule extrêmement rebelle, et contre laquelle presque tous les procédés autoplastiques ont été employés sans succès.
Je parlerai du développement de l’urètre en même temps que du développement de la vessie.
§IV. - DU PÉRINÉE.
1° Limites.
Le périnée , tel qu’il a été compris par les chirurgiens , représente un triangle à base postérieure, circonscrit latéralement par les branches de l’arcade pubienne , et en arrière par une ligne étendue d’une tubérosité sciatique à l’autre. Le raplié de la peau le divise ensuite en deux triangles latéraux tout-à-fait semblables ; en sorte qu’il suffit de décrire l’un pour les connaître tous les deux. Les parties molles ne reposent pas ici sur un squelette ; mais les couches qui composent le périnée s’arrêtent naturellement à la vessie.
2° Anatomie des plans .
En allant de la peau jusqu’à la vessie , on trouve successivement :
1° La peau , doublée d’un pannicvde adipeux assez mince ;
2° Un premier feuillet du fascia superficialis , doublé à son tour d’une couche graisseuse , qui , contrairement à ce qu’on voit au ventre , est plus épaisse que le panniculc sous-cutané ;
3° Le feuillet profond du fascia superficialis , en contact avec la couche suivante dont il est rarement séparé par quelques vésicules adipeuses ; c’est dans cette couche que rampent les artères périnéales superficielles ;
4° L’aponévrose superficielle du périnée ;
5° Une couche d’organes assez complexe , renfermée entre l’aponévrose artificielle et l’aponévrose moyenne ; savoir : sur la ligne médiane , le muscle bulbo-caverneux, recouvrant le bulbe de l’urètre ; latéralement , l’ischio-caverneux recouvrant la racine du corps caverneux; entre les deux, le muscle transverse;
6° L’aponévrose moyenne, contenant dans son épaisseur l’artère transverse du périnée ;
7° Une couche musculeuse , renfermée entre l’aponévrose moyenne et l’aponévrose profonde , et constituée sur les côtés et
DU RÀSSIN.' 301
en arrière par le releveur de l’anus ; en avant , par le muscle de Wilson ; cette couche est traversée par la portion musculeuse de l’urètre, au dessous de laquelle on rencontre les deux petites glandes de Cou per ;
8° L’aponévrose profonde du périnée , doublée en avant par les ligamens pubio-prostatiques;
9° Au centre, la prostate traversée par l’urètre et le col de la vessie ; en avant et sur les côtés , la vessie elle-même séparée de l’aponévrose périnéale profonde par du tissu cellulaire lamelleux, fréquemment chargé de graisse; en arrière, enfin, et sur la ligne moyenne, le rectum qui s’incline en avant et s’accole assez intimement à la face postérieure de la prostate.
Les artères du périnée sont : 1°L’ artère honteuse interne, branche de l’hypogastrique , qui , après être sortie du bassin par la grande échancrure sciatique, y rentre en passant entre les deux ligamens sacro-sciatiques , se place sur la face interne de l’ischion, contre laquelle elle est maintenue par le ligament falciforme ; et arrivée près de 1 attache commune des muscles ischio-caverneux et transverse , se divise en deux branches , l’une inférieure , 1 autre supérieure. 2 ’ La branche inferieure de la précédente ou artère superficielle du périnée, qui marche d’arrière en avant dans l’épaisseur du feuillet profond du fascia superficialis , en longeant l’ischion d’abord ; puis elle se rapproche du raphé et s’enfonce dans le dartos , sous le nom d’artère de la cloison : elle donne aussi quelques minuscules destinés au rectum et à l’anus , sous le nom à’ artères hémorrhoïdales inférieures . 3° La branche supérieure qui traverse le muscle transverse , remonte au dessus de lui le long de l’arcade pubienne , cachée par le muscle ischiocaverneux ; et arrivée entre les racines du corps caverneux , fournit , en se bifurquant, l’artère dorsale de la verge et l’artère du corps caverneux. 4° h' artère transaerse ou bulbeuse , née de la précédente près de son origine ; placée dans l’épaisseur de l’aponévrose moyenne , elle se dirige en dedans et un peu en avant vers l’extrémité du bulbe, à douze ou quatorze lignes environ au devant de l’anus.
Les veines suivent à peu près le trajet des artères. Toutefois il faut noter que les deux veines dorsales de la verge avec plusieurs autres , passent sous la symphyse pubienne , arrivent directement sur les côtés de la vessie , et se réunissant à de nouvelles branches forment, sur les parois de cet organe, mais surtout autour de la prostate , un plexus très étendu et à mailles multipliées , qui communique avec les veines hémorrhoïdales , et se jette enfin dans la veine hypogastrique.
Les lymphatiques vont aux ganglions inguinaux superficiels.
Les nerfs viennent du nerf honteux , branche du plexus sciatique, qui , sorti du bassin par l’échancrure sciatique , y rentre par le même chemin que l’artère honteuse interne, et envoie des filets satellites à ses principales branches.
3° Considérations spéciales.
L’intérêt qui s’attache à la région du périnée en a tellement multiplié les dissections et varié les descriptions , qu’avant d’aborder les applications chirurgicales des données déjà établies, il devient nécessaire de les justifier d’abord, en discutant les opinions différentes ou contraires des modernes anatomistes.
Dupuytren n’admettait jusqu’aux muscles superficiels du périnée que deux couches, la peau et le tissu cellulaire graisseux. M. Blandin en ajoute une troisième , l’aponévrose superficielle. M. Velpeau, marchant sur les traces de M. Thomson , en a récemment admis sept ; savoir : 1° la peau , 2° une première couche graisseuse, 3° le fascia sous - cutané superficiel, 4° une deuxième couche graisseuse , 5° le fascia sous - cutané profond , 6° l’aponévrose ano - scrotale , 7° l’aponévrose ano-pénienne , qui répond à l’aponévrose superficielle.
De prime-abord , on voit que mes trois premières couches représentent exactement les cinq premières de M. Velpeau : il aurait même pu en faire une sixième des légères vésicules adipeuses qui séparent quelquefois le fascia sous-cutané profond de l’aponévrose superficielle (1) ; mais il admet un autre feuillet aponévrotique , que je n’ai point mentionné. En d’autres termes il décrit trois feuillets cellulo- fibreux avant l’aponévrose superficielle , tandis que je n’en ai signalé que deux. Examinons donc ces divers feuillets aussi bien que les conséquences pathologiques qu’on y rattache.
Le premier feuillet du fascia superficialis , continu avec le fascia des régions voisines, n’offre pas matière à discussion. On conclut de cette continuité que tout épanchement de sang , d’urineoude pus qui arrivera jusqu’à sa surface supérieure, pourra s’étendre aux fesses , aux cuisses et au scrotum , sans pénétrer toutefois dans le d trtos.
Le deuxième feuillet du fascia sous-cutané profond est déjà plus compliqué. M. Velpeau le décrit comme une couche musculofibreuse, constituée par le sphincter anal et par les expansions en éventail des fibrilles aponévro tiques très fines de ce muscle , lesquelles s’insèrent en arrière sur tout le bord ex-
(1) M. Velpeau a omis celte troisième couche graisseuse dans le résumé qu’il donne ù la page exi de son Introduction [Anal, chirurgicale, 2e édit.); mai» d la note expressément à la page xcm.
terne du coccyx et sur le fascia lata qui recouvre le bord périnéal du grand fessier, en dehors sur la lèvre externe de l’arcade pubienne , et s’entrelacent en avant avec les parties périnéales du dartos. A raison do ces rapports , ajoute-t-il , tout épanchement liquide arrivé à sa face supérieure sera borné à la région ano-périnéale , avec pouvoir de se propager seulement dans la fosse ischio-rectale et dans l’intérieur du dartos.
Son troisième feuillet est une autre couche musculo-fibreuse, formée par le sphincter profond de l'anus et Y aponévrose anoscrotalc. En enlevant le sphincter sous-cutané , on trouve de chaque côté du rectum une série de faisceaux charnus , placés les uns au dessus des autres , et formant par leur ensemble un sphincter haut de six à neuf lignes, épais de deux à trois lignes. Ces faisceaux arrivés à la ligne médiane , en avant et en arrière du rectum , s’entrelacent et changent de côté ; de plus , par une sorte de demi-torsion , ils finissent par s’épanouir en un plan horizontal, de manière que les inférieurs deviennent postérieurs, etles supérieurs antérieurs. Leurs extrémités dégénèrent en fibres aponévrotiques , qui s’insèrent en arrière au coccyx et au bord périnéal du ligament sacrosciatique , en avant à la lèvre interne de l’arcade pubienne ; elles se continuent d’ailleurs avec la gaine interne du dartos.
Si l’urine arrive jusqu’à la face supérieure de cette aponévrose, elle pourra s’infiltrer, soit dans la fosse ischio-rectale, soit dans le scrotum du côté correspondant , entre la lame profonde du fascia sous-cutané du ventre et la gaine du cordon provenant de l’anneau inguinal externe. On conçoit aussi , ajoute M. Velpeau , que de là les fluides altérés puissent remonter sur le côté correspondant de l’abdomen jusqu’à la base de la poitrine, et s’insinuer entre la première et la seconde gaine aponévrotique de la verge sans passer de l’autre côté.
Je n’ai pas pu constater l’existence réelle et indépendante de cette prétendue aponévrose , et je la rejette en conséquence jusqu’à meilleure démonstration. Quant à ses fonctions pathologiques , je veux d’abord sortir de la discussion anatomique avant d’en dire mon avis.
L 'aponévrose inférieure du périnée elle-même est un grand sujet de débats. Suivant M. Blandin, elle procède de la face inférieure de l’aponévrose moyenne au devant de l’anus et sur le trajet d’une ligne menée d’une tubérosité sciatique à l’autre ; de là elle se dirige vers la partie antérieure du périnée , adhère sur les côtés à la lèvre externe de l’arcade pubienne, en dehors des racines des corps caverneux , et se continue en avant avec le dartos.
30à ANATOMIE CHIRURGICALE.
M. Velpeau la décrit à peu près de même ; seulement , au lieu de la réunir en avant au dartos , il la fait se perdre insensiblement en avant sur le corps du pubis. En 1833, il lui donnait le nom d’ aponévrose ano - urétrale ; il préfère aujourd’hui l’appeler ano-pénienne.
De cette différence de terminaison en avant , on pouvait s’attendre que chacun des deux auteurs tirerait des conséquences aussi diverses. Selon M. Blandin , lorsqu’une ouverture de l’urètre au niveau de son bulbe ou plus antérieurement verse l’urine entre les aponévroses inférieure et moyenne, ce liquide remonte vers les bourses , les aines et la paroi abdominale antérieure , évitant de se porter vers l’anus. M. Velpeau professe', au contraire , qu’à partir de la racine du bulbe , c’est toujours le long de l’urètre et du côté du pénis que l’infiltration chemine. « Une remarque que j’ai souvent été à portée de faire sur les malades, dit-il, c’est que confinées entre ces deux l'ascias (l’aponévrose inférieure et l’aponévrose moyenne), la phlegmasie et la suppuration marchant avec une extrême lenteur , peuvent avancer jusqu’auprès du gland et sur le dos de la verge, en traversant le scrotum sous forme de cylindre ou de bosselure , sans atteindre la couche sous-cutanée ; tandis qu’une fois le feuillet superficiel de l’aponévrose rompu , les bourses et le reste de la doublure tégumentaire deviennent tout-à-coup le siège d’un gonflement extrême, comme dans les cas où le mal a débuté par la couche cellulo-graisseuse. Le gonflement du premier genre indique par conséquent une altération des portions bulbeuse ou spongieuse de l’urètre ; tandis que d’après celui de la seconde espèce , on peut, s’il est primitif, annoncer une lésion des régions prostatique ou membraneuse. Le cadavre d’un sujet mort à la Charité en février 1836 , avec des abcès urineux , m’a per. mis de démontrer de nouveau aux élèves toute l’exactitude de ces remarques. »
Je serai cette fois de l’avis de M. Velpeau ; cette aponévrose suit exactement la face inférieure des muscles bulbo et ischiocaverneux , et en conséquence s’applique sur la verge sans se mêler avec le dartos.
Al aponévrose moyenne a été appelée aussi aponévrose inférieure du muscle rclevcur de l'anus, et cette dénomination en indique parfaitement les insertions et les rapports. Elle se fixe donc comme lui, d’avant en arrière, à la partie postérieure et inférieure de la symphyse pubienne ; à l’os iliaque au dessus des attaches du muscle obturateur interne, et à l’aponévrose de ce muscle; à l’épine sciatique ; enfin, au bord interne du ligament sacro-sciatique et au coccyx. M. Blandin en donne une description fort
différente , ce qui vient de ce qu’il y réunit l’aponévrose du mus cle obturateur, qui en est réellement tout-à-fait indépendante Celle-ci s attache en bas à la lèvre interne de l’arcade pubienne et de la tubérosité sciatique, et semble se continuer avec le grand ligament sacro-sciatique ; elle tapisse la face interne du muscle obturateur, et laisse entre elle et l’aponévrose périnéale moyenne un espace triangulaire à sommet supérieur, auquel M. Velpeau a donné le nom de fosse ischio-rectalc.
Je n ai rien à dire ici du muscle releveur de l’anus, continué en arrière par l’iscliio-coccygien ; mais les fibres qui constituent en avant les muscles de Wilson méritent une mention spéciale. Ces muscles s insèrent à la portion postérieure de la symphyse, à un huitième de pouce au dessus de son bord inférieur, et presque à la même distance au dessous de l’attache des ligainens de la vessie, auxquels ils sont unis par un tissu cellulaire lâche. Cette insertion se fait , pour chaque muscle , par un tendon distinct: d abord arrondi , il s élargit et s’aplatit peu à peu, et est suivi par un faisceau charnu plus large encore , qui , séparé de son congénère par une ligne celluleuse au dessus de la portion mem braneuse de 1 urètre, s etend sur les côtés de cette portion dans toute son etenclue, se replie au dessous , et se réunit à l’aide d’un raplié tendineux avec le muscle du côté opposé.
On ne rencontre pas toujours ces muscles , qui ne paraissent etie qu un faisceau isole du releveur de l’anus. Deschanqis fils et Boyer n ont pas pu les trouver assez distincts de ce muscle pour leur accorder une existence indépendante : Wilson luimeme avoue qu il a vu quelquefois les fibres de ces deux muscles confondues (1). D un autre coté , quelquefois la séparation est poi tee plus loin , et au lieu de deux faisceaux on en trouve quatie , que W inslow a décrits sous les noms de muscles prostatiques supérieurs et inferieurs. .
Enfin , ['aponévrose supérieure , f as cia pelvia de M. J. Clorpiet , pour i ait etie appelée a son tour aponévrose supérieure clu muscle releveur de l anus. Elle s insère en avant à la face postérieure de la symphyse pubienne, en arrière sur la face antérieure du sacrum et du coccyx, et sur les côtés à la marge du détroit supérieur du bassin, non sans recevoir de nombreuses fibres de l’aponévrose iliaque, du ligament pubien d’A. Cooper , etc. Elle est appliquée dans toute son étendue sur le muscle, releveur ; et en avant elle offre aussi deux faisceaux isolés qui, sous le
(1) Wilson, Description de deux muscles, etc.; dans les Trantacl. médico-chirurgicales de Londres, traduites et annotées par Deschawps fils , i, I, p. atl.
(2) Winslow, Traite du ÿat-vtnlrt, n. 574 et 575.
nom de Iraniens vésicaux ou pubio-prostatiques, recouvrent les muscles de Vv ilson Ce n’est pas ainsi que l’entend M. Blandin , qui renferme entre cette aponévrose et la précédente la prostate, les vésicules séminales, etc. Il est aisé de voir d’où vient la méprise. La prostate est enfermée elle-même dans une enveloppe fibreuse très dense , unie à sa circonférence avec l’aponévrose pelvienne ; si l’on veut que celle-ci se continue avec la portion supérieure de l’enveloppe prostatique , on justifiera en effet la description de M. Blandin ; mais si l’on dissèque cette aponévrose par sa face inférieure, on reconnaîtra sans la. moindre difficulté qu’elle passe au dessous de la prostate, et laisse cet organe au dessus d’elle.
Yoici donc , à mon sens , comment est formée cette région périnéale si compliquée en apparence.
AP rès la peau et le fascia sous-cutané superficiel, couches communes à toutes les parties voisines , vient le fascia sous-cutané profond, continu avec le dartos ; et entre ces trois lames est distribué le tissu adipeux superficiel. Puis viennent les aponévroses musculeuses formant deux grandes gaines : la première gaine , constituée par l’aponévrose superficielle et par l’aponévrose moyenne, renferme les muscles de la verge , le bulbe, les racines des corps caverneux, et une petite quantité de tissu adipeux. La seconde gaine, formée par l’aponévrose moyenne et la supérieure contient, outre les glandes de Cowper et la portion musculeuse de l’urètre, les muscles releveur de l’anus, ischio-coccygien et les muscles de Wilson. Au dessus de cette gaine, mais seulement au centre de la région , il en existe une troisième formée par l’enveloppe fibreuse de la prostate , et ne contenant que cette glande avec la portion de l’urètre qui la traverse; en dehors de la prostate, on arrive directement à la vessie et aux vésicules séminales, qui nesontséparéesjdu rectum et du péritoine que par la couche ordinaire du tissu cellulaire sous-péritonéal.
Si nous voulions, à l’exemple de quelques auteurs, poursuivre à priori les conséquences de cette disposition anatomique, voici à peu près celles qui se présenteraient. Quand la vessie est rompue au delà de la prostate, l’urine, épanchée dans le tissu cellulaire sous-péritonéal , peut s’étendre dans ce tissu sans obstacle, gagner le bassin , les régions iliaque et lombaire , et le malade succombera inévitablement à la vaste inflammation gangréneuse qui en sera la conséquence. Une crevasse dans la prostate peut, selon sa direction, conduire l’urine dans ce même tissu ou bien dans la gaine du releveur de l’anus ; et si elle ne comprend pas l’enveloppe fibreuse de l’organe, cette barrière retiendra le liquide , et l’épanchement n’aura pas lieu. La rupture de la por-
lion membraneuse conduira l’urine dans la gaine du r eleveur de l’anus , où elle disséquera le rectum, et amènera également une inflammation vaste et dangereuse : si la rupture se fait dans la portion bulbeuse l’urine envahira la gaine inférieure du périnée ; et , arretée du coté de l’anus par l’attache de l’aponévrose inférieure, elle se répandra en avant tout autour de la verge , sans entrer néanmoins dans le scrotum. Que si l’aponévrose superficielle est rompue, le liquide pourra se porter en arrière suites côtés du sphincter de 1’ nus ; mais elle trouvera surtout la voie libre en avant pour se répandre dans l’intérieur du dartos , et remonter vers les aines et la paroi antérieure de l’abdomen ; enfin , en supposant le fascia profond également rompu , l’urine , arrivée sous la peau , pourra s’étendre de tous les côtés indifféremment.
Telles sont les déductions anatomiques ; mais l’observation clinique y apporte de notables différences. Les perforations de la vessie ou de l’urètre ont lieu dans quatre conditions ; ou bien par l’effet d’une violence extérieure qui , respectant la peau , détermine la rupture des parties plus profondes : telles sont un choc violent sur l’hypogastre, une chute sur le périnée ; ou bien c’est une plaie qui s’étend de l’extérieur à l’intérieur, qu’elle reconnaisse pour cause une déchirure , un coup de feu , un coup d’un instrument piquant ou tranchant, ou une opération chirurgicale ; ou bien ce sera une main peu exercée qui aura fait fausse route dans le cathétérisme ; ou bien enfin il y aura eu rupture spontanée de la vessie ou de l’urètre, par suite d’une rétention d’urine qui en aura amené la distension excessive, par l’ouverture d’un abcès voisin , etc.
Maintenant si la piaie est très étroite , aucun épanchement n’aura lieu : c’est sur ce fait qu’est fondée la paracentlièse de la vessie.
Si la plaie est large et communique librement à l’extérieur, il n’y aura encore aucun épanchement ; de là la sécurité du chirurgien dans toutes les méthodes de taille et dans la boutonnière urétrale.
Si la vessie est vide ou ne contient que peu d’urine , quelquefois il n’y a pas cl’épanchement ; ou bien les premières gouttes d’urine épanchée, irritant le tissu cellulaire, y appellent le gonflement qui le rend imperméable , et il survient seulement un abcès urineux plus ou moins considérable, mais circonscrit et sans diffusion. C’est assez souvent ce qui a lieu dans les grandes fausses routes de l’urètre ; encore dans la plupart des cas , comme l’urine ne traverse le canal qu’à de longs intervalles et qu’on emploie la sonde , les fausses routes ne donnent lieu qu’à
un écoulement de sang , et se cicatrisent sans autre accident.
Il reste enfin les cas où la plaie de la vessie est large, sans communication à l’extérieur, et le viscère rempli d’urine ; et encore ceux dans lesquels la plaie, bien qu’ouverte à l’extérieur, offre plus d’étroitesse du côté des tégumens, ou présente dans son trajet des tortuosités qui empêchent l’écoulement de l’urine, ou enfin communique avec des tissus Jâcliès et prompts à s’infiltrer.
Une déchirure large de la vessie sans communication à l’extérieur est la condition la plus favorable aux vastes épanchemens urinaires; mais alors même il ne faut pas regarder comme bien puissantes les barrières aponévrotiqucs signalées par les anatomistes. Ainsi , l’urine épanchée au dessus de l’aponévrose supérieure parvient assez souvent à franchir cette aponévrose , soit en la détruisant par gangrène, soit en écartant ses fibres qui sont en divers points très minces et même interrompues. C’est ainsi que dans la taille sus-pubienne on a vu quelquefois l’urine accumulée derrière la symphyse , s’infiltrer le long des veines de la verge jusque dans la gaine inférieure , et même traverser cette gaine et envahir la totalité du scrotum.
Quand la crevasse conduit l’urine en abondance directement dans la gaine supérieure , il est rare qu’elle s’y confine , et tantôt elle s’échappe à travers l’aponévrose supérieure , tantôt à travers l’aponévrose moyenne.
Quand l’épanchement se fait dans la gaine inférieure, il filtre aussi bientôt à travers l’aponévrose superficielle , et envahit le scrotum. Il y a ici un phénomène très remarquable; c’est qu’il est rare de voir l’urine se porter de prime-abord du côté del’anus , bien que, sur un malade couché, ce soit là le point le plus déclive du périnée; et M. Blandin l’explique par la disposition de l’aponévrose inférieure. Sans rejeter absolument la résistance de cette aponévrose, je dirai qu’elle est bien faible et comme celluleuse chez beaucoup de sujets ; qu’elle se laisse évidemment imbiber et traverser dans sa partie antérieure, où l’urine envahit le scrotum; et enfin j’appellerai l’attention sur le cours de l’urine, même quand elle occupe les mailles des fascias sous-cutanés.
« Presque toujours, ditM. Blandin , on voit les bourses frappées de sphacèle, les testicules et le pénis dénudés , la peau de la paroi antérieure de l’abdomen soulevée par l’urine, avant qu’une seule goutte de ce liquide ait pénétré du côté de l’anus. » Comme après l’infiltration du scrotum on ne peut plus alléguer la résistance de l’aponévrose , il y a donc une autre cause qui favorise l’infiltration en avant, et la prévient en arrière. Cette autre cause me paraît être la laxité , la perméabilité toute spéciale du tissu cellulaire du scrotum et des lames qui remontent de cette
région vers l’abdomen ; tandis que du côté de 1 anus , les connexions très serrées du sphincter avec les autres couches, mettent un obstacle presque invincible à l’infiltration sur la ligne médiane ; et sur les côtés le tissu adipeux avec ses cellules pleines ne se prête pas aussi bien à l’admission d’un liquide étranger. C'est pourquoi l’inliltration du scrotum'.par une injection malheureuse, dans une opération d’hydrocèle , ne s’étend jamais vers l’anus , malgré sa déclivité ; c’est aussi pourquoi , après la taille périnéale , l’infiltration qui résulte ou d’un pansement peu méthodique ou de l’étroitesse extérieure de la plaie ne se fait presque jamais en arrière, mais principalement en avant, surtout si l’incision a entamé le tissu cellulaire du scrotum; et delà cette recommandation importante, de relever assez les bourses pour que l’instrument ne soit jamais exposé à les atteindre.
Ces considérations sont propres à jeter un grand jour sur les divers procédés de lithotomie. Pourvu que la plaie extérieure soit large et libre, il n’y a nulle crainte d’épanchement; mais aussi il est essentiel de donner à cette plaie la largeur et la liberté convenable. C’est donc un sage précepte pour les tailles périnéales de donner à l’incision une forme triangulaire , de telle sorte qu’elle aille en augmentant de largeur du col de la vessie aux tégumens ; mais aussi c’est un mauvais mode de pansement que d’appliquer de la charpie sur la plaie , ou même d’en affronter les bords par le simple rapprochement des cuisses. Les cuisses doivent être tenues écartées et la plaie ouverte. Cette précaution appliquée à la taille sous-pubienne , soit avec la canule de M. Amussat, soit de toute autre manière , est un moyen presque infaillible d’empêcher l’infiltration urinaire.
Mais, d’un autre côté , si l’efiicacité de ce moyen est démontrée même pour les plaies du corps de la vessie , on ne conçoit plus cette insistance des chirurgiens modernes à défendre au couteau de dépasser les limites de la prostate dans les tailles périnéales , et nous allons entrer ici dans une discussion d’une haute gravité. Indiquons rapidement d’abord quelles sont les parties lésées dans ces diverses tailles.
Dans la taille latéralisée , on pratique généralement une incision qui commence sur le raphé , à un pouce environ au devant de l’anus , et se porte à gauche jusqu’au milieu d’une ligne qui s’étendrait de l’anus à la tubérosité sciatique. On divise ainsi la peau , les fascias sous-cutanés, l’aponévrose superficielle, et l’on tombe sur le muscle bulbo-caverneux et le bulbe. Il faut inciser ces deux organes , et après eux l’aponévrose moyenne , pour arriver sur la portion membraneuse de l’urètre, qui doit être seule attaquée d’abord parle bistouri. Je rappellerai à cette occa-
sion cpie l’anus se trouvant à deux pouces de la symphyse et le commencement de la portion membraneuse à quatre ou cinq lignes , bien que le dos du cathéter la repousse davantage en arrière , il faut cependant que l’incision , à mesure qu’elle devient plus profonde , se porte davantage du côté de la symphyse. Cette précaution est importante , d’une part pour éviter le rectum qui se porte aussi un peu de ce côté , d’autre part pour arriver plus promptement au col de la vessie, qui, ainsi que je l’ai dit, se trouve presque constamment à douze lignes de la symphyse. La direction juste de l’incision pour toutes les tailles périnéales qui intéressent le col vésical , est donc celle d’une ligne , qui de l’incision extérieure , viendrait aboutir à un pouce en arrière dé la symphyse. Mais à quelle hauteur se trouve le col vésical, chose non moins essentielle pour déterminer l’obliquité de la plaie ? Yoici ce que nous savons à cet égard :
Sur vingt sujets , Dupuytren a trouvé, de la peau du périnée au col vésical , depuis un pouce et quelques lignes jusqu’à quatre pouces ; épaisseur ordinaire, deux pouces et quart (1). M. Blandin , sur douze cadavres, mesurant cette épaisseur de la surface muqueuse du col de la vessie versleraphé , à dix lignes au devant de l’anus , l’a trouvée de deux pouces à deux pouces huit lignes. Deschamps indique deux pouces chez les sujets maigres , et chez les individus gras, trois pouces et demi et même quatre. Mais revenons à notre incision.
Il faut donc inciser le bulbe et son muscle pour arriver jusqu’à l’urètre ; c’est en vain que l’on chercherait à les rejeter du côté droit. Mais nous avons ainsi deux chances d’hémorrhagie ; car elle peut venir du bulbe même , et puis de l’artère transverse du périnée, qui se rend pour l’ordinaire à l’extrémité du bulbe. Comme celui-ci ne recouvre pas immédiatement la portion musculeuse de l’urètre, n’y aurait-il aucun moyen de l’éviter? Nous savons qu’il se termine en arrière , ordinairement à huit ou dix lignes de l’anus , quelquefois à six lignes ou même moins encore, principalement chez les vieillards ; pourquoi donc aller commencer l’incision à onze lignes , où nous sommes sûrs de le blesser? M. Castéra a déjà fait la remarque que plusieurs lithotomistes recommandaient de commencer l’incision à huit ou neuf lignes seulement de l’anus (2) ; cela ne suffit pas encore pour mettre à l’abri de toute crainte. Dupuytren évitait à la fois très certainement et le bulbe et son artère , en incisant pour la taille bilatérale à cinq lignes en avant de l’anus. On peut encore s’éloigner de cet orifice d’une à deux lignes de plus , si l’on veut; mais je
(1) Dupuytren , Thèse de concourt sur la lithotomie , 1812.
(2) Castéra , Thèse inaue). Paris , thèso in-8, n° 07, p. li.
ne vois nul avantage à s'cn écarter plus loin ; et aux inconvénlens déjà signalés du procédé ordinaire, s’en ajoute un autre encore , que je mentionnerai dans un instant.
Du reste, soit qu’on incise le bulbe ou qu’on le respecte, on tombe sur l’aponévrose moyenne, puis sur le musclé relevcurde l’anus, accolé aux fibres terminales du muscle de Wilson. On les divise sur la cannelure du cathéter ; après quoi l’instrument tranchant est conduit dans celte cannelure , et n’a plus à diviser que l’aponévrose supérieure , confondue avec l’enveloppe de la prostate , et la prostate elle-même avec les veines qui l’entourent. Pour cette incision intérieure, si l’on suit exactement la direction donnée à la plaie externe, on risque de blesser le rectum qui se porte en avant vers la prostate , et qui , chez les vieillards surtout, déborde un peu en avant de chaque côté de cette glande. Boyer applique en conséquence la tige du lithotome caché contre la partie inférieure du col de la vessie, pour le rapprocher du point le plus large de l’arcade pubienne ; et portant la concavité de cette tige contre la branche descendante du pubis droit, il tourne le tranchant presque directement à gauche , de manière à faire l’incision de la prostate à peu près transversale, et à lui faire former un angle très aigu avec l’incision extérieure. Sans doute cet angle s’elface aisément par la pression exercée à l’aide du doigt ou des lenetles. Mais quoi qu’en dise Boyer, le passage n’est pas aussi libre que si la plaie avait partout la même direction. Cet angle ne peut être fortement comprimé sans subir une contusion plus forte que les autres parties : il offre à l’urine une sorte de cul-de-sac où elle peut s’arrêter et s’infiltrer ; et enfin , la double incision de Boyer ne contrebalance ces inconvéniens par aucun avantage. Mais en combinait son incision prostatique , qui offre réellement plus de sécurité , avec l’incision extérieure presque transversale que je recommandais tout à l’heure , on aurait une plaie à direction unique , et réunissant tous les avantages à la fois , hors peut-être que dans certains cas elle serait trop étroite; ce serait une taille transversale uni-latérale au lieu delà taille oblique , qui me paraît devoir être rejetée.
Dupuytren a cependant combattu cette manière de faire. Si pour ménager l’artère transverse et le bulbe, dit-il , on commence l’incision à huit ou neuf lignes de l’anus, on évite, il est vrai , ces parties ; mais on est obligé ou de donner une direction presque 'transversale à l’incision, et alors elle atteint fréquemment les artères superficielles et l’artère honteuse interne; ou bien on la dirige en arrière, et assez souvent le rectum est entamé (1).
(1) Mémoire sur une manière nouvelle de pratiquer l’opération de la pierre ,
in-folio. I’arig, i057, p. 10.
Ces objections ne sont pas sans réponse. En dirigeant l’incision vers la tubérosité sciatique jusqu’à quelques lignes de cette saillie osseuse, on l’obtiendrait plus grande que par le procédé ordinaire, on éviterait le rectum, et il y aurait peu de risque à courir du côté des artères. L’artère superficielle est plus en avant ; et d’ailleurs sa position la rend facilement accessible à la ligature ou à la cautérisation. La honteuse interne se trouve dans ce point à dix-lniit lignes et plus en dehors de l’anus, renfermée entre le bord falciforme du grand ligament sacro-sciatique et la tubérosité qui la protège contre le tranchant de l’instrument. Béclard s’est convaincu par de nombreuses expériences sur le cadavre qu’il est très difficile de léser cette artère dans la lithotomie, même lorsqu’on cherche à obtenir cette lésion ; ctM. Blandin a répété ces tentatives avec les mêmes résultats. Dans les cas rares où elle a été blessée , il y avait probablement quelque anomalie, mais alors même l’art ne manque pas de moyens. Travers est parvenu à la comprimer sur l’épine sciatique (1). MM. Pliysick et Roux ont réussi à la contourner au moyen d’une aiguille courbe et à l’entourer d’une ligature médiate. Enfin M. Harrison a proposé pour la lier derrière la tubérosité sciatique, un procédé sur lequel nous reviendrons dans la région fessière.
Du reste , c’est à peu près le même chemin qu’a suivi Dupuytren lui-même; seulement, pour répondre à ce dernier reproche d’étroitesse , il a étendu son incision des deux côtés, et créé définitivement la taille bilaterale. Les parties à diviser ne diffèrent pas , si ce n’est que le bistouri , très rapproché de l’anus , laisse en avant le bulbe et le muscle bulbo-caverneux, et divise en leur place la pointe antérieure du sphincter anal externe ; on est alors fort rapproché du rectum. Aussi Dupuytren recommande, tantqu’on n’est point arrivé à la prostate, d’abaisser avec le doigt indicateur gauche la paroi postérieure de la plaie, pour repousser l’intestin en arrière et le sauver de l’instrument. Sans oublier cette précaution utile, le chirurgien doit avoir sans cesse devant les yeux la position du col vésical , et diriger son incision assez en avant pour le rejoindre à un pouce environ de la symphyse pubienne.
Mais je dois dire que ce n’était pas pour avoir une incision cutanée plus grande que Dupuytren adopta la taille bilatérale. Les chirurgiens se sont toujours peu souciés de cette portion de la plaie : rarement lui donne-t-on plus d’un pouce ; et par cette plaie, on fait passer de vive force , et sans songer à la contusion qui en résulte , des calculs qui n’ont de limites dans leur diamètre que les limites mêmes du diamètre transverse du périnée,
(I) Ilarrison , Surgical anatomy of tha arteries, 5' éüit., vol. II , p. 103.
DU DASSIN. 313
c’est-à-dire de deux pouces à trois pouces et demi. Ou compte sur l’élasticité de la peau et des aponévroses ; et toute 1 attention s’est portée sur l’incision à la prostate , dont on n ose dépasser les limites. Yoici quelle est à cet égard la doctrine moderne , fondée principalement sur les recherches de M. Scnn.
M. Senn a traité la question en pur anatomiste. Recherchant quelles parties peuvent s’opposer au passage de la pierre , il n’a vu de résistance que dans les os, les aponévroses, et enfin la prostate. Or, sur un bassin ordinaire , la partie supérieure de la prostate correspond à un écartement des os de vingt-une lignes , sa partie moyenne à un écartement de deux pouces, etl inférieure à deux pouces trois lignes : nul obstacle donc de ce coté , hors pour des calculs de dimensions énormes. M. Senn s’est assuré ensuite qu’après l’incision ordinaire , les aponévroses ne s’opposent nullement au passage du calcul; à la vérité , il a omis de dire quelle longueur avait son incision et quelles dimensions son calcul. Restait définitivement la prostate.
Or, d’après ses recherches , la prostate chez l’adulte offre treize lignes en hauteur sur la ligne médiane , et dix-neuf lignes de longueur à sa partie moyenne. Ses rayons , à partir de l’urètre jusqu’à la circonférence de la glande, présentent l’étendue qui suit :
De l’urètre à la partie inférieure et moyenne 7 à 8 lignes, directement en dehors 9
à la partie inférieure et externe 18 11
La portion prostatique de l’urètre étant susceptible de recevoir une sphère de quatre lignes de diamètre ou douze lignes de circonférence, en ajoutant à celte quantité constante le double de l’incision pratiquée, qui représente une véritable boutonnière dont les bords peuvent être écartés , on détermine d’une manière précise le pourtour de l’ouverture obtenue. Ainsi , le déblaiement transversal d’un seul côté ne peut avoir que huit à neuf lignes d’étendue , ce qui donne une ouverture totale de trente lignes de circonférence, laissant passer un sphéroïde de neuf à dix lignes de diamètre. L’incision oblique en bas peut avoir dix à onze lignes et fournir une ouverture de trente-quatre lignes de circonférence , bonne pour un calcul de onze à douze lignes de diamètre.
Si on incise la prostate des deux côtés , les incisions transverses, ayant chacune huit à neuf lignes , donnent une ouverture totale de quatre pouces de circonférence , qui permet l’extraction d’un sphéroïde de seize lignes de diamètre. Deux incisions parfaitement obliques forment un lambeau triangulaire
$î& ANATOMIE CHIRURGICALE.
isocèle , dont la base a dix-huit lignes d’étendue. Ce lambeau abaissé en devant découvre une ouverture triangulaire , dont le périmètre est formé par la base de dix-huit lignes ; les deux côtés ont dix lignes chacun, et la moitié supérieure de l’urètre six lignes : total , trois pouces huit lignes , moindre par conséquent que celui de l’ouverture transverse; résultat auquel on est loin de s’attendre. L’incision qui permet ia plus grande ouverture se compose d’une incision oblique à gauche, de dix à onze lignes , et d’une autre transverse à droite, de huit à neuf lignes; ce qui , avec la dilatation de l’urètre , donne une boutonnière facile à s’ouvrir, et de cinquante-deux lignes de circonférence. C’est cette ouverture que préfère M. Senn ; toutefois , à ne chercher qu’une grande ouverture , une triple incision avec la troisième branche en avant, ou la quadruple incision de M. Yidal de Cassis donnerait encore de plus beaux résultats.
Mais avec de semblables calculs, tous les procédés de taille prostatique étaient accusés ou de barbarie ou d’impuissance. Boyer, comme on sait, n’ouvrait guère le lithotome qu’au numéro 9 ou 11 , ce qui n’aurait pas permis d’extraire des calculs d’un pouce de diamètre. Dupuytren avec ses incisions de vingt lignes, M. Senn lui-même avec toutes ses ressources, n'arriveraient pas à extraire des calculs de dix-huit lignes de diamètre, surtout si l’on défalque, comme de raison , le volume des tenettes , et si l’on fait attention que le lithotome caché donne toujours une incision beaucoup moindre que son ouverture, à raison de la dilatabilité de l’urètre et de la résistance de la prostate. Or on a tiré, et avec succès, des pierres beaucoup plus volumineuses. Cheselden en a extrait une de douze onces; Marteau de Gravillier en a vu retirer une de seize onces ; A. Paré en figure une de neuf onces , extraite par J. Collot ; et Tolet nous fournit un exemple non moins remarquable de l’extraction d’un calcul du poids de dix onces , ovoïde , ayant vingt-neuf lignes dans son plus petit diamètre ; ce qui , en le supposant même un peu aplati , donne toujours plus de quatre-vingts lignes de circonférence (1). Sans parler de ces cas vraiment extraordinaires , l’expérience prouve, dit Deschamps , que les pierres contenues dans la vessie des enfans de deux à huit ans excèdent rarement le poids de trois gros , dix à douze lignes de diamètre ; depuis huit ans jusqu’à vingt, elles dépassent peu le poids de huit gros, seize lignes de diamètre; et les plus ordinaires des adultes sont rarement au dessus de quatre à cinq onces , vingt à vingtdeux lignes de diamètre. Ailleurs, il accorde aux calculs que l’on
(1) Deschampt , Traité de la taille, t. III, p. 140, 210 et 283.
rencontre le plus communément chez l’adulte , trois onces de poids et dix-liuit lignes à peu près de diamètre. Faut-il admettre maintenant que les procédés les plus perfectionnés de nos jours ne sauraient extraire ces calculs sans déchirer la prostate ? Et alors, que faut-il penser de ces procédés ?
J’avais été frappé, en méditant les calculs de M. Senn, de l’oubli complet qu’il faisait de la dilatabilité du tissu prostatique, élément essentiel dans !a question ; et j’étais prêt à commencer des expériences directes sur ce sujet , lorsque , en feuilletant l’ouvrage si remarquable de Deschamps , j’y trouvai pour ainsi dire mes expériences toutes faites.
D’abord le col de la vessie est plus large, d’après Deschamps, que ne l’a cru M. Senn. Son intérieur présente chez les sujets de seize à quarante ans cinq lignes de diamètre et plus ; et dans un âge plus avancé , ce diamètre augmente encore et va quelquefois jusqu’à six et même sept lignes. A la vérité cette lai'geur ne se soutient pas dans toute l’étendue de la prostate. Vers la pointe de cet organe elle est réduite à peu près à deux lignes et demie. Deschamps en conclut que, chez un vieillard dont la pierre serait présumée avoir sept à huit lignes de diamètre , il serait absolument inutile d’inciser toute la longueur du col , et l’incision de la pointe de la prostate serait suffisante. Je regarde cette assertion comme très hasardée, d’après les expériences de l’auteur même. En voici le résumé :
1° Dilatation simple de la portion prostatique. Dans aucun cas il ne fut possible d’introduire le doigt seul dans la portion prostatique, avant d’avoir dilaté préalablement son extrémité antérieure, Sur un vieillard cependant, le petit doigt, puis l’indicateur pénétrèrent non sans difficulté : on passa ensuite une médiocre tenette ; et l’on trouva le col fendu dans la longueur de quatre à cinq lignes ; le reste était intact. Je dois prévenir ici que Deschamps distingue le col de la vessie, constitué par les tuniques urétrales seules, de la prostate auquel il est adhérent.
Chez un adulte, la pointe de la prostate fut dilatée d’abord avec un gorgeret étroit, et l’indicateur introduit ensuite avec ménagement: la déchirure du col était de troisou quatre lignes ; la pointe de la prostate était également déchirée. L’expérience, répétée sur un autre adulteet chez deux sujets à peu près septuagénaires, donna les mêmes résultats.
Chez un adulte, la dilatation faite, on chargea dans la vessie une pierre de onze lignes de diamètre : le col fut fendu dans toute sa longueur , et la pointe de la prostate désorganisée. Chez un adulte et deux vieillards de soixante-dix ans , on chargea dans
la vessie une pierre de quinze lignes de diamètre ; la prostate était à peu près complètement désorganisée.
2° Incision de la pointe de la prostate. On commença par inciser la pointe de la prostate de la longueur de cinq à six lignes : après quoi on tenta la dilatation. Toutes les dilatations faites avec le gorgeret donnèrent les memes résultats que dans les expériences précédentes : la dilatation tentée lentement avec le doigt et ensuite avec la tenette produisit encore un déchirement , mais qui s’étendait bien moins loin.
Ces expériences jugent à la fois et les procédés de dilatation simple, justement rejetés de nos jours, et la taille médiane, ressuscitée par Vacca-Berlingliieri , et encore employée par Clot- Bey en Egypte; elles décident même contre l’assertion de Descliamps relative aux calculs de sept à huit lignes de diamètre. Car en ajoutant à leur épaisseur celle des tenettes , on ne saurait avoir moins de dix lignes; et qui espérerait de faire passer un corps solide de dix lignes là où le doigt, si mou, si compressible, si élastique , et enfin si différent de volume , ne peut pénétrer sans déchirer?
3° Incision partielle de la prostate dans toute sa longueur. Deschamps observe d’abord qu’il est impossible de faire à la prostate , dans l’opération de la taille, une incision également profonde dans toute son étendue ; d’après la forme conique de la glande et du conduit qui la traverse , l’incision sera toujours plus profonde à la pointe, et dépassera même l’épaisseur de celle-ci avant que le reste de l’organe soit incisé. Il a voulu surmonter cette difficulté, et pour avoir la dilatabilité absolue delà prostate, il l’a détachée , incisée régulièrement, et soumise ensuite à la dilatation : eir sorte que ses expériences ne s’appliquent pas exactement à ce qui aurait lieu dans les opérations de taille ordinaire. Voyons toutefois les résultats.
Le col seul étant incisé dans toute sa longueur , et soumis à une extension graduée , les bords de l’incision s’écartent à quatre et souvent six lignes de distance , sans quitter le corps de la glande.
Une incision d’une ligne de profondeur pratiquée sur le corps de la prostate a donné, par l’extension graduée , environ trois lignes de surface.
On voit par là que la dilatabilité de la prostate joue un certain rôle ; et que si elle suivait la même progression pour des incisions plus profondes, une incision de quatre lignes donnant six lignes de surface pour le col vésical , et douze lignes pour la glande , en y joignant les quinze lignes qu’a naturellement l’u-
rètre en cet endroit , produirait une surface de trente-trois lignes , propre à laisser passer un sphéroïde de onze lignes de diamètre ; et une incision de la profondeur de huit lignes donnerait une ouverture de quarante-cinq lignes de circonférence ou de quinze lignes de diamètre. Malheureusement il n’en va pas ainsi. Deschamps a trouvé, par des expériences nombreuses, que ce calcul est assez juste pour une incision de deux ou trois lignes; mais qu’au delà la prostate refuse de s’étendre dans la même proportion : la raison en est , dit-il, qu’après une incision légère ce qui reste d’épaisseur à la prostate fournit à la dilatation , tandis qu’une incision plus profonde ne laisse plus à l’organe assez de solidité pour supporter l’extension , et des déchirures ont lieu.
Mais de plus , comme je l’ai déjà remarqué , ces expériences ne sont pas applicables à la section produite dans une opération méthodique. D’une part, quelles que soient la forme et la position du cathéter, la pointe de la prostate, où le canal est plus étroit , sera toujours entamée plus avant que le centre de l’organe , et prêtera conséquemment davantage à la déchirure si on veut la dilater à l’égal des autres parties. En appliquant ici les chiffres donnés par Deschamps, l’urètre au centre de la prostate ayant cinq lignes et. plus de diamètre , ce qui entraîne plus de quinze lignes de circonférence, se distendra sous le lithotome, de manière à figurer une boutonnière de huit lignes d’étendue, avant que ses parois soient attaquées par le tranchant. Et ceci n’est pas une vaine conjecture : Deschamps dit avoir plusieurs fois éprouvé que le lithotome caché peut être ouvert au n° 9 , dans le col de la vessie sans le diviser; et que si on l’ouvre au n° 11 , et qu’on le retire de la vessie en faisant scier la lame, il fait à peine chez quelques sujets une incision de quatre lignes de profondeur ; en sorte que , dans le premier cas , le col vésical s’est dilaté en une boutonnière de neuf lignes de longueur, et dans le second , de quatorze lignes. Or, une pareille dilatation ne peut avoir lieu à la pointe de la prostate , où l’urètre n’a plus que sept lignes et demie de circonférence, étendue suffisante au plus pour une boutonnière de quatre ligues.
D’autre part , la position du cathéter devra certainement influer encore sur l’inégalité de l’incision, selon que cet instrument appuiera davantage sur la base ou sur le sommet de la prostate , et tendra conséquemment une partie plutôt que l’autre. Pour avoir une tension égale et naturelle de toute la portion prostatique de l’urètre, il faut que l’extrémité du cathéter qui l’occupe affecte la même direction ; et comme cette direction est à peu près celle d’une ligne qui forme avec l’axe du corps un
angle rentrai) t en bas de 45°, si les deux extrémités du cathéter sont fléchies à angle droit l’une sur l’autre , comme Des, champs le recommande, il faudra que l’extrémité externe se relève sur le ventre de manière à former avec l’axe du corps un angle rentrant en haut de 45°.
En faisant état de ces données anatomiques et de ces expériences, Deschamps fut acculé invinciblement à cette conséquence, que si la prostate n’était pas capable d’une dilatation plus aisée et plus étendue sur le vivant, une pierre de douze à quinze lignes de diamètre ne pourrait être extraite sans la désorganiser. Et pour démontrer qu’en effet la dilatation est plus grande pendant la vie , il en appelle à ses observations qui ne sont rien moins que probantes. Sur plusieurssujetschez qui il s’était borné à inciser la pointe de la prostate, il a très facilement dilaté le col, dit-il, au point de retirer aisément des calculs de huit à dix lignes de diamètre. Une incision pratiquée d'une manière autant sure qu il était possible clc le faire , à la profondeur de cinq lignes, a suffi pour extraire des pierres de quatorze à quinze lignes. Notez qu’il p’a pas une seule lois vérifié par l’autopsie si l’extraction s’était faite sans désorganisation ni déchirure; en sorte qu’il ne manque rien à sa thèse que la démonstration. Il arrive ainsi péniblement à ces conclusions définitives ;
1° Que chez un adulte une incision de six lignes suffira pour une pierre de quatorze à quinze lignes ;
2° Qu’une pierre de dix-liuit à vingt lignes pourra, à la rigueur, et sans un grand déchirement , être extraite par une incision de huit lignes , qui n’intéressera pas toute l’épaisseur de la partie supérieure de la prostate.
3° Enfin , qu’au delà de vingt lignes de diamètre, il faudrait nécessairement inciser toute l’épaisseur de la prostate ; mais il regarde comme inutile d’aller plus loin , attendu que cette glande seule oppose de la résistance (1).
Si on pouvait s’en fier à ces conclusions , la taille bilatérale de Dupuytren ou de M. Senn pourrait livrer passage à des pierres de deux pouces et demi ; mais outre le peu de consistance de ce que Deschamps appelle scs expériences sur le vivant , qui croira qu’une incision de deux lignes de plus à la prostate , lorsqu’elle est déjà presque entièrement divisée, puisse augmenter de neuf à quinze lignes le périmètre de l'ouverture ? Tenons-nous en à ce fait positif : plus la prostate est divisée, moins elle se dilate; et je regarde comme un des plus graves inconvéniens de la taille bilatéraled’ex poser à ladéchiruredecet organe en deux pointsop-
(I) Deschamp», ouvrage cité ; t. III, p. liW et suiy.
posés , c’est-à-dire à la séparation complète de sa moitié antérieure et de sa moitié postérieure. Ajoutez qu’on n’est nullement assuré, sur le vivant , d étendre et de limiter la double incision au point strictement nécessaire ; et que l’opérateur est placé entre ces deux périls, ou de diviser la prostate complètement , ou d’inciser trop peu et de risquer la déchirure.
A la vérité quelques auteurs, parmi lesquels on est surpris de compter À. Paré et Pouteau, ont avancé que les parties déchirées se réunissent mieux que les parties nettement divisées par l’instrument ; mais cette assertion ne mérite pas même d’être réfutée.
D’ailleurs, il ne s’agit pas seulement de la déchirure ou même de la désorganisation de la prostate : la vessie prend sa part des tiraillemens nécessités par l’extraction. Si l’on fait sur un cadavre , dit Deschamps, au col de la vessie et à la prostate, une incision proportionnée autant qu’elle peut l’être au volume de la pierre ; si l’on ouvre ensuite la partie supérieure de la vessie , et qu’après avoir dilaté le col , autant cpie faire se peut , on introduise par la plaie une tenette , et qu’on place entre les mors de cette tenette, même le plus avantageusement possible, une pierre seulement du poids de quatre onces , on sera effrayé en tentant l’extraction du tiraillement énorme qu’éprouve la vessie, dont l’orifice est entraîné versles tégumens : on verra ses parois, tant antérieures que postérieures et latérales, s’approcher du centre, et l'intérieur de l’organe prendre la forme d’un cône dont le sommet est à son orifice. Il doit paraître étonnant, ajoute le sincère écrivain , qu’un malade puisse échappera une pareille divulsion ; et l’on conçoit parfaitement cet axiome des lithotomistes, qu’en général les dangers de l’opération de la taille sont en raison da volume de la pierre (1).
Il n’est qu’un seul moyen , à mon avis , de rendre la taille périnéale moins périlleuse, au moins pour ce qui regarde l’opération ; c’est de diviser largement la prostate d’un seul côté au delà de ses limites, en entamant le corps de la vessie et le tissu cellulaire, si le volume du calcul l’exige ; en un mot, de faire à la pierre une voie assez libre pour que la plaie demeure une incision , et ne se complique pas de contusions et de déchirures. La dilatation forcée , quelque lente qu’elle soit , est une mauvaise manœuvre. Ne sait-on pas que 1 introduction d’une sonde trop foi te dans un urètre rétréci ou même sam , amène des accès de lièvre et des accidens gastriques qui quelquefois touchent à l’adynamie? Et espère-t-on mieux de la dilatation forcée de ce même
(1) Ouvrage cité, t. III, p. 281.
canal, lorsqu’on l’aura coupé et déclin é? Quant aux craintes d’épanchement urineux , les essais de taille latérale longitudinale tentés par Foubert et Thomas , et plus encore les succès de la taille sus-pubienne , sont là pour nous rassurer. L’essentiel est que la plaie extérieure soit assez large pour livrer passage au liquide ; et il y aurait avantage , ce me semble , à empiéter plus ou moins sur le côté droit du raphé , pour avoir aussi moins à s’approcher de la tubérosité sciatique. Incision bilatérale à l’extérieur , incision unilatérale, mais étendue à la prostate , tel est en résumé le procédé que je préférerais.
J’ai déjà parlé des principales sources d’hémorrhagie dans l’opération de la taille, et de la manière de les éviter. Les artères hémorrhoïdales inférieures appartiennent à la région anale, et on ne les atteindrait qu’en prolongeant l’incision en arrière au delà des limites prescrites. Les petits vaisseaux que le bistouri rencontre nécessairement sont des rameaux minuscules des artères superficielle et transverse ; leur hémorrhagie s’arrête d’ elle-même. Mais le plexus veineux qui entoure la prostate appelle une sérieuse attention.
Les veines du bassin en général, mais particulièrement celles qui entourent la prostate et le col de la vessie, placées entre les différens plans aponévrotiques du périnée, traversent ceux-ci un plus ou moins grand nombre de fois , suivant la profondeur à laquelle elles se trouvent ; rampent souvent dans leur épaisseur ou dans des dédoublemens de leurs lames, et dans leur trajet adhèrent toujours intimement au pourtour des ouvertures aponévrotiques qui leur donnent passage. lien résulte que ces veines ne s’affaissent pas lorsqu’elles sont divisées ; elles demeurent béantes , en contact avec l’urine et avec le pus qui les enflammeront nécessairement , et disposées à se laisser pénétrer par ces liquides , sinon même à exercer sur eux l’aspiration veineuse.
M. Lenoir, qui le premier a signalé cette disposition , y trouve une raison suffisante des résultats différens que fournit la taille périnéale aux diverses époques de la vie ; de son innocuité presque constante chez les enfans qui n’ont les veines du bassin que peu nombreuses et peu développées; de sa gravité chez les adultes et les vieillards qui sont dans des conditions opposées; et attendu que ces veines sont principalement placées autour de la prostate, c’est pour lui une nouvelle raison cl’insister sur le précepte ordinaire , de ne pas diviser entièrement cet organe. « Je n’hésite pas , ajoute-t-il , à attribuer à celte circonstance la supériorité de la taille bilatérale oblique , sur tous les procédés connus de la taille latéralisée (1). »
(t) Lenoir, Thito inaugurait; Paria, i0ô3, p. 7 et 6.
DU DASSIN. 321
En substituant la crainte de la phlébite à la crainte de l’infiltration urinaire, M. Lcnoiv n’échappe à aucune des objections que nous avons soulevées contre les procédés intra-prostatiques. Il admet d’ailleurs , comme prouvées , des choses qui auraient grand besoin de l’ètre : ainsi, premièrement, la supériorité de la taille bilatérale oblique n’est nullement démontrée par l’expérience, et la statistique publiée par les éditeurs du mémoire de Dupuytren a fortement ébranlé la foi qu’on accordait aux succès multipliés de ce grand maître ; secondement , en n’incisant qu’en partie la prostate , on n’en tombe pas moins sur une grande partie de ces veines ramassées autour de la pointe de l’organe, laquelle est toujours complètement divisée; troisièmement, il reste à démontrer que la phlébite soit le plus grave et le plus fréquent accident de la taille. Après avoir beaucoup observé et beaucoup comparé d’observations, j’en suis arrivé à n’attribuer qu’une fort mince influence aux procédés opératoires sur le résultat des opérations. Cette influence n’est réelle qu’autant que les procédés exposent moins à la douleur, [à la perte de sang , mais surtout à l’inflammation. Après la taille, c’est principalement la douleur et l’inflammation qui tuent ; et leurs causes les plus puissantes sont assurément le tiraillement, la déchirure, le broiement des tissus. C’est pour cela que je préfère et que j’indique le procédé qui y expose le moins.
