Y. DE LA VESSIE

La vessie estime poche membraneuse, de forme conoïde chez l’homme, située au dessus de l’aponévrose pelvienne, derrière le pubis. Sa direction n’est jamais absolument verticale ; mais elle est légèrement oblique de haut en bas et de devant en arrière, et cette obliquité est d’autant plus marquée qu’elle est plus distendue par l’urine. On a dit que son sommet est aussi quelquefois un peu incliné à gauche ; Portai a remarqué cependant que les hernies de la vessie par le canal inguinal se font plus souvent à droite qu’à gauche.

Les rapports de la vessie sont fort importuns : on peut lui considérer quatre régions, une base et un sommet.

La région antérieure, très étendue , correspond à la face postérieure du pubis, dont elle est séparée par une grande épaisseur de tissu adipeux. Quand la vessie est pleine d’urine, cette région remonte beaucoup au dessus de lasymphvse, et s’applique contre la paroi antérieure de l’abdomen sans être jamais revêtue par le péritoine, circonstance essentielle sur laquelle est fondée la taille hypogastrique. Tout-à-fait en bas elle se continue jusqu’à l’orifice vésical de l’urètre, à un pouce en arrière de la sym- II. 21

pliyse; elle répond dans cet endroit aux ligamens vésico-prostatiques, et peut, à la rigueur, être attaquée par le périnée. C’était là que Thompson et Dupuytren prolongeaient leur incision dans la taille médiane antérieure, méthode justement rejetée de nos jouis, et qui divisait l’urètre en deux moitiés latérales, comme la taille bilatérale la divise en moitié antérieure et postérieure. Le tissu adipeux qui double cette région, se laisse facilement déchirer avec le doigt; il importe, dans la taille sus-pubienne, de ne pas le détruire dans une trop grande étendue. Il se prête aussi très facilement aux infiltrations m ineuses, que l’on évite toutefois en tenant très largement béante la plaie extérieure.

La région postérieure est entièrement revêtue par le péritoine. Elle est fortement inclinée en bas et en arrière, bornée inférieurement par le repli que forme le péritoine en se portant sur le rectum. Elle est généralement contiguë, en haut à l’intestin grêle, en bas au rectum ; assez souvent cependant il se glisse entre ce dernier organe et la vessie une ou plusieurs anses de l’intestin grêle qui, chez quelques sujets, dépriment le péritoine, le poussent du côté du périnée en manière de sac herniaire, et constituent enfin la hernie périnéale.

Les régions latérales , en rapport supérieurement avec le péritoine, reposent en bas sur une couche de tissu cellulo -adipeux qui les sépare de l’aponévrose pelvienne, et peuvent être attaquées en dehors de la prostate , soit par le trocart, comme dans la paracenthèse périnéale, soit par le bistouri, comme dans la taille de Foubertet de Thomas , aujourd’hui abandonnée. Dans leur partie moyenne, elles sont côtoyées par les canaux déférens et les artères ombilicales.

La base de la vessie , plus communément appelée son bas-fond, se trouve donc limitée en avant par l’orifice vésical de l’urètre, en dehors par les limites de la prostate , en arrière enfin par le repli du péritoine. Si on l’examine à l’intérieur de l’organe, on voit qu’il représente une sorte de fosse transversale, dont la moitié postérieure de la prostate forme le revers antérieur ; celte fosse est d’autant plus profonde que la prostate est plus volumineuse; et c’est là que se logent presque constamment les calculs vésicaux. M. Amussat a même noté que lorsque le calcul est unique, en s’accroissant dans celte fosse il en prend généralement la forme; aussi les calculs un peu volumineux sont ordinairement alongés, elliptiques, et aplatis sur deux laces qui répondent à la paroi antérieure et à la paroi postérieure du bas-fond vésical. Ceci n’est pas indifférent pour le litholomiste ; on sait rie quelle importance il est d’embrasser le calcul avec les tenettes selon son plus petit diamètre ; il faut donc , si l’on a allaire à une pierre

elliptique, porter l’une des cuillers en avant, l’autre en arrière, et la pierre étant ainsi saisie dans le sens de sa moindre épaisseur, lui faire exécuter avec le doigt ou avec un instrument un mouvementde demi-cercle qui, de la direction transversale qu’elle affecte, la ramène à la longitudinale.

Cette position des calculs explique la difficulté qu’on éprouve à les reconnaître avec la sonde courbe ordinaire, dont l’extrémité se porte vers le sommet de la vessie, et même avecles sondes droites, qui remontent toujours un peu en arrière, au dessus de la fosse vésicale. Les ins.tr u mens le mieux disposés pour ce diagnostic, sont ceux qui sont munis d’une petite courbure que l’ opérateur peut diriger en haut , en bas et sur les côtés ; comme en présentent la sonde de femme et le percuteur de M. Heurteloup. La sonde à trois branches se déployant dans la vessie et balayant tour à tour le bas-fond par chacune de ses branches, est peutêtre le meilleur instrument explorateur.

A l’extérieur, le bas-fond de la vessie est uni par un tissu cellulaire , lâche en arrière et serré en avant , aux vésicules séminales et à la fin des conduits déférons qui, le parcourant obliquement d’arrière en avant et de dehors en dedans, le divisent ainsi en trois surfaces. Les deux surfaces latérales, placées en dehors des vésicules, correspondent au tissu cellulo-adipeux qui recouvre l’aponévrose pelvienne ; la surface moyenne, comprise entre les deux vésicules, offre la forme d’un triangle dont la base supérieure répond au repli péritonéal, et le sommet tourné en bas et en avant répond à la prostate. Cette portion moyenne constitue le revers postérieur de la fosse vésicale et est immédiatement appliquée sur la portion moyenne du rectum, rapport qui avait suggéré à M. Sanson l’idée de sa taille recto-vésicale supérieure, qu’il a lui-même abandonnée depuis.

Le sommet de la vessie est constitué par la réunion des régions antérieure, latérales et postérieure; il n’est donc revêtu par le péritoine qu’en arrière et un peu sur les côtés. De son centre s’élève l’ ouraque, cordon fibreux qui remonte entre le péritoine et la ligne blanche jusqu’à l’ombilic, ou il se termine à la cicatrice ombilicale ; sur les côtés on rencontre les cordons fibreux des artères ombilicales , qui montent en convergeant à la même destination.

La vessie est formée, à part sa tunique péritonéale qui est incomplète, par une tunique celluleuse, une musculeuse et une muqueuse. Celle-ci présente, dans l étal de vacuité de l’organe, des rides multipliées et irrégulières qui disparaissent par la dis tension à l’état normal , mais qu’une irritation long-temps prolongée rend permanentes ; la vessie prend alors le nom de vessit

à colonnes ; et entre ces saillies se creusent des enfoncemens où se logent et s’enchatonnent les calculs. Il est rare de voir ces colonnes se prolonger jusque dans le bas-fond de la vessie. Là se rencontre un espace triangulaire, lisse, oùlesjparois vésicales plus épaisses ne forment jamais de rides à l’état normal ; c’est le trigone vésical, dont les côtés ont environ un pouce de longueur, et dont les angles répondent, l’antérieur au col de la vessie, les postérieurs à l’embouchure des uretères.

Je dirai un mot de la manière dont les uretères pénètrent dans la vessie. Arrivés à un pouce environ du trigône, ils s’engagent entre la tunique musculeuse et la tunique muqueuse, et cheminent ainsi entre elles, en se rétrécissant un peu, dans l’étendue d’un pouce avant de s’ouvrir à l’intérieur. Cette circonstance met un notable obstacle à la descente des calculs rénaux dans la vessie; souvent ils sont arrêtés dans les uretères et tout-à-fait cachés aux instrumens qui parcourent la vessie; quelquefois ils font saillie en partie dans ce réservoir, le reste étant encore retenu dans l’uretère; c’est une variété spéciale des calculs enkystés. Dans tous les cas, cette disposition, dont on ne peut s’assurer ni avant ni pendant l’opération de la lithotomie ou de la lithotritie, doit rendre le chirurgien très réservé sur la question de la cure radicale de la pierre, comme aussi sur cette autre question très grave, de savoir si un premier opérateur aurait laissé dans la vessie des calculs ou des fi agmens de calculs. Il se peut très bien qu’après avoir été parfaitement délivrée de ses calculs, la vessie en reçoive de nouveaux, déjà développés dans l’uretère jusqu’à un volume assez considérable ; cela s’est vu après la taille et après tous les procédés de taille, aussi bien qu’après la lithotritie, quel que fût le procédé employé.

§ VI. DÉVELOPPEMENT DE l’aPPAREIL GENITO-URINAIRE.

Nous avons consacré un article spécial au développement des testicules ; il ne sera question ici que de celui de la verge, del’urètre, du périnée et de la vessie.

1° Développement de la verge et. de V urètre. Les parties génitales de l’homme apparaissent dans le courant du second mois. Elles paraissent formées, dans le principe, de deux moitiés latérales qui marchent à la rencontre l’une de l’autre. Il est rare qu’on puisse saisir ce premier tenue de développement pour la verge , mais les vices de conformation en fournissent d’assez éclatans témoignages ; ainsi, quelquefois on a vu la verge divisée complètement en deux moitiés latérales ; plus souvent la division persiste seulement dans la partie supérieure ; c’est ce qui a lieu dans l’extrophic de la vessie ; enfin, d’autres fois, elle aftecte

la partie inférieure, et c’est même la conformation que l’on retrouve le plus aisément à une époque peu avancée de la vie intra-utérine. Ainsi, dans les commencemens, la partie inférieure de la verge, le scrotum et une partie du périnée sont divises par une fissure médiane qui représente une espèce de vulve, ce qui a fait dire que tout embryon était originairement lemelle , et même que le sexe féminin n’était qu’un arrêt de développement. Ces idées sont exagérées , sans doute, car dans l’arrêt de développement qui simule le mieux l’hermaphrodisme , on retrouve les deux testicules dans les deux moitiés séparées du scrotum ; la prétendue vulve se termine en cul-de-sac à peu de distance du périnée; et loin d’avoir les deux sexes, l’individu n’en a qu’un incomplet. Tel est au moins le cas , à beaucoup près , le plus ordinaire.

A trois mois de vie intrà-utérine, on trouve le gland à nu, non encore couvert par le prépuce et imperforé; seulement on aperçoit une taclie blanchâtre à l’endroit où le méat urinaire doit se trouver plus tard. Il reste encore à cette époque une scissure longitudinale , qui règne quelquefois en arrière sur une petite portion de la face inférieure du gland , et qui occupe constamment l’extrémité antérieure de la lace inférieure de la verge située immédiatement après. L’urètre n’est encore complet qu’en arrière ; le périnée et le scrotum sont parfaitement réunis sur la ligne médiane.

A quatre mois, le gland commence à être recouvert par le prépuce ; l’urètre se complète d’arrière en avant, et son orifice antérieur se forme. A partir de cet instant le prépuce prend un grand accroissement, recouvre le gland tout entier, et se resserre même fort en avant de cet organe, de manière à offrir un orifice étroit et à ne pouvoir plus être retiré en arrière. Ainsi, l’urètre passe à peu près par ces quatre degrés de développement : 1° il s'ouvre dans une fissure en forme de vulve ; 2° il s’ouvre à la r acine du scrotum; 3° il s’ouvre à la base du gland qui n’est point encore revêtue du prépuce , et il y a là un hypospadias avec parapliimosis naturel ; 4° enfin il traverse le gland et est recouvert par un prépuce tellement long et à ouverture si étroite, que le paraphimosis est changé en phimosis. Le développement peut s’arrêter à ces divers degrés , et la science en possède de nombreux exemples ; mais lorsque le prépuce se resserre de manière à n’offrir qu'un pertuis insuffisant pour le passage de l’urine, il y a alors excès et non plus défaut de développement.

Tous Jes nouveau-nés ont le prépuce long; à la puberté il se fait de nouveau un travail en sens inverse qui dilate son ouverture et fait passer le gland au travers, en sorte que chez beau-

coup de sujets la verge reprend l’aspect du parapbimosis naturel. Ce fait est loin cependant d’être constant, souvent le phimosis persiste toute la vie ; d’autres fois le travail de la nature s’arrête à mi-chemin ; dans l’érection, le prépuce laisse à découvert la moitié du gland, sans pouvoir reculer davantage ; le frein de la verge est alors tiraillé péniblement, surtout durant le coït, et il devient nécessaire de le couper.

2° Développement du périnée. — Dans les premiers temps de la vie intra-utérine, le périnée de l’homme participe à la fissure qui sépare le scrotum et la partie inférieure de la verge , et qui reste permanente par l’effet d’un arrêt de développement ; la réunion s’en fait d’arrière en avant; aussi la fissure permanente est bornée presque toujours à la partie la plus antérieure de cette région.

A la naissance et dans le premier âge , le bassin étant très étroit , le périnée l’est également , ce qui apporte un premier obstacle à l’application de la taille périnéale; Saucerotte a taillé cependant des enfans de deux ans et même d’un an. Le bulbe urétral , comme il a été dit , est alors rudimentaire et fort éloigné de l’anus ; il n’y a pas encore de bas-fond à la vessie ; celle-ci s’élevant très haut dans l’abdomen , son col , qui représente sa partie la plus déclive , remonte aussi beaucoup derrière la symphyse pubienne ; enfin le péritoine descend beaucoup plus bas que chez l’adulte entre la vessie et le rectum, et s’insinue même quelquefois jusqu’au dessous de la prostate. Cette disposition , qui persiste à un plus ou moins liant degré jusqu’à la puberté , est une autre contre-indication à la taille périnéale.

On ne s’est pas beaucoup occupé de prendre la hauteur et la largeur précises du périnée chez les enfans de divers âges. Deschamps a trouvé, chez les enfans de cinq ans, l’espace compris entre le pubis et le coccyx de deux pouces à deux pouces et demi. Le diamètre bi-sciatique est probablement moins considérable. Chez les enfans de cinq à dix ans , il a trouvé l’espace du périnée à l’orifice vésical, d’environ un pouce et demi à un pouce troisquarts (1). Mais on a recherché avec plus de soin les dimensions de la prostate.

Voici les résultats obtenus par Deschamps sur des sujets pris dans la première et la seconde enfance :

(t) Uescbamps, ouvrage cité ; t. III, p. 283, 243.

Epaisseur antérieure de la prostate. .

F.paisseur postérieure . . .

3 à 8 ans.

8 à 10 ans.

1 ligne |

1 ligne à 1 ligne j

2 lignes.

F,p^is«enr lnlérflle .

Diamètre de l’uretère à l’orifice vésical. — à la pointe de la prostate. .

Nous avons indiqué ces dimensions pour l’âge adulte ; dans la vieillesse , l’ épaisseur totale augmente de deux à trois lignes ; mais les portions antérieure et postérieure ne paraissent pas prendre part à cet accroissement.

M. H. Bell a repris ces recherches, et sur plus de quarante sujets de deux à quinze ans, divisés en quatre catégories d’âges, il a trouvé à la prostate les dimensions suivantes :