VII. RÉGION DE L’ANUS

1° Limites.

Cette région est limitée en avant par le périnée, en arrière par le coccyx, sur les côtés par les tubérosités sciatiques ; et entre ces tubérosités et le coccyx par les ligamens sacro-sciatiques, recouverts en partie par le bord inférieur du grand fessier.

2° Anatomie des plans.

L’anus, placé sur la partie moyenne et antérieure de la région, présente dans son contour une structure spéciale qui sera étudiée à part ; et la succession des couches que nous allons décrire ne concerne que les parties latérales et postérieure. Là, le scalpel détache tour à tour :

1° La peau, doublée de son pannicule adipeux ;

2° Le fascia sous-culanc superficiel;

3° Le fascia sous-cutané profond; mais en arrière sur la ligne médiane, et en avant tout autour de l’anus, ce fascia est remplacé par le sphincter anal externe ;

4° Au dessous du sphincter et du fascia profond est une couche de graisse , peu épaisse en arrière et sur la ligne médiane , mais qui va en augmentant sur les côtés , où elle remplit toute la profondeur de la fosse iscliio-rectale ;

5° L’aponévrose inférieure du releveur de l’anus, qui porte au périnée le nom à’ aponévrose moyenne ; mais l’aponévrose superficielle a ses limites, comme il a été dit, en avant de l’anus et sur la ligne qui sépare les deux régions ;

6U Le releveur de l’anus, qui prend en arrière le nom d’ischiococcygien , et s’entrelace autour du rectum avec, les fibres du sphincter profond ;

7° L’aponévrose supérieure de ce muscle, ou fascia pelvia ;

(1) Portai, Obs. sur la situation des viscères , etc.; même recueil, t. I'1, p. 114.

DU RASSIN. 333

8° Sur les côtés , le tissu cellulaire sous-péritonéal et le péritoine ; mais en arrière on trouve une couche épaisse de tissu adipeux placé entre le rectum et la concavité du sacrum et du coccyx , et. qui remonte fort haut dans le petit bassin.

Les artères sont, 1° la honteuse interne, dans le court trajet qu’elle fait entre les deux ligamens sacro-sciatiques, tout-à-fait à la limite externe de la région; 2° Y hémorrho'idale inférieure, branche de la précédente , qui marche transversalement vers l’anus , en arrière des tubérosités sciatiques ; souvent cette branche est remplacée par plusieurs rameaux d’un calibre insignifiant ; 3° enfin les dernières ramifications de la sacrée moyenne , qui vient de l’aorte , et des sacrées latérales , petites branches de l’iliaque interne, qui descendent au devant du sacrum et s’anastomosent par arcades vers le sommet du coccyx.

Les veines accompagnent leurs artères ; il y a cependant une exception pour les veines hcmorrhoidales, qui entourent, en forme de plexus , l’extrémité du rectum et de l’anus , et qui se jettent dans la petite mésaraïque , et par elle dans la veine-porte.

Les lymphatiques ont la même destination que ceux du périnée.

3° Considérations spéciales.

La peau de cette région est très fine près de l’anus, assez même pour laisser apercevoir la couleur bleuâtre du sang des veines qui se développent quelquefois en ce point ; mais elle s’épanouit à mesure qu elle s’en éloigne, surtout en dehors, où elle prend peu à peu la densité et la solidité qui distinguent la peau des fesses. Il en résulte une conséquence assez intéressante ; quand un petit abcès s’ouvre tout près de l’anus et forme une fistule complète ou incomplète, il n’y a pas de décollement de la peau; l’orifice extérieur conduit tout droit à la fistule ; mais pour peu que cet orifice s’écarte plus en dehors , il est rare de ne pas trouver audessus la peau plus ou moins largement décollée.

La couche de tissu adipeux qui remplit la fosse iscliio-rectale, et cette autre couche cpii occupe la concavité du sacrum au-dessus du muscle releveur de l’anus, sont fréquemment le siège d’abcès , tantôt idiopathiques , tantôt symptomatiques d’une carie des os voisins ou d’une crevasse de l’intestin rectum. A en croire les idées généralement répandues sur la résistance des aponévroses, il devrait y avoir de notables différences entre ces abcès d’après leur siège ; les uns siégeant et se développant dans les couches sous-cutanées, les autres ayant à franchir deux aponévroses et une couche musculeuse pour se faire jour au dehors. Toutefois^ ces derniers surmontent sans trop de diiliculté ces

au

obstacles ; et bien plus , on a vu quelquefois les premiers , avant de traverser la peau , perforer d’abord les couches plus profondes et passer dans le tissu adipeux supérieur. Ce sont là des caprices de l’inflammation qui les accompagne; l’épaisseur de la peau , à la circonférence de cette région , a probablement aussi quelque influence sur ces phénomènes.

Cette résistance des tégumens produit quelquefois un phénomène fort singulier, mais dont l’anatomie donne une explication fort naturelle. Le pus, arrêté du côté des aponévroses, tend à passer sous la peau ; il est rare qu’il se porte en avant , tant à cause de la position qu’à raison des adhérences du sphincter anal avec l’aponévrose périnéale superficielle ; il descend donc en arrière , favorisé en ce sens et par son propre poids et par la continuité du tissu adipeux ; décolle la portion du sphincter qui se rend au coccyx , et remonte dans l’autre fosse ischio-rectale ; et comme entre le sphincter et l’aponévrose en arrière l’espace est fort étroit, il en résulte ce que l’on appelle un abcès en bissac ; c’est-à-dire une tumeur double dont la fluctuation se communique d’un côté à l’autre en traversant une portion rétrécie (1).

Les abcès qui siègent dans les fosses ischio-rectales dissèquent rarement le rectum , ou plutôt ne produisent cet effet fâcheux que quand ils remontent à travers le muscle releveur et ses aponévroses. Les petites dénudations qui ont lieu au dessous du releveur n’affectent réellement que l’anus, et non pas l’intestin. Les collections situées au dessus sont sujettes, au contraire, à dénuder l’intestin ; et il faut en accuser bien moins les aponévroses que la laxité du tissu cellulaire qui l’entoure. En effet, les aponévroses empêcheraient tout au plus l’abcès de se porter vers les tégumens ; mais elles lui laissent toute liberté de s’ouvrir dans l’intestin même. Ces abcès peuvent remonter d’ailleurs dans les régions iliaque et lombaire, par la libre communication du tissu cellulo-adipeux de toutes ces parties ; comme on a vu aussi des abcès développés dans ces deux régions glisser le long du sacrum, et se faire jour dans le rectum ou aux environs de l’anus. Cette facilité de transmission des liquides reçut une déplorable démonstration dans un cas mentionné par M. Blandin et arrivé

(1) Danyau, Des abcès à la marge de l’anus; Thèse de concours , Paris, 1832 , p. 27. M. Danyau pense que les abcès supérieurs passent dans les fosses ischiorectales en franchissant une sorte d'anneau fibreux que les deux aponévroses forment au dessus du sphincter, et qui entoure la fin de l'intestin. (Ibid, p. II). Je p’ai pas yu ces deux anneaux; les aponévroses s'amincissent beaucoup près du rectunv et se confondent avec le tissu cellulaire qui recouvre sa tunique musculeuse; mais l’entrelacement des fibres du releveur dans ce point avec les fibres de» sphincters, oppose un obstacle au moins aussi puissant que partout ailleurs.

‘*y a une dizaine d’années. Un infirmier maladroit , voulant administrer un lavement, perfora avec la seringue l’extrémité inférieure du rectum , et poussa vigoureusement le piston sans s’apercevoir de son erreur. Il y eut une vaste infiltration des régions iliaque et lombaire, qui se termina par suppuration, et le sujet succomba ; j ai vu la pièce pathologique à la Société anatomique.

Quel que soit le siège de l’abcès, il semble au moins que, dès qu’il est ouvert , on a un sûr moyen de reconnaître ceux qui communiquent avec l’intestin, par l’odeur que le pus doit acquérir par le contact des matières fécales. Il s’en faut beaucoup cependant ; très souvent les abcès simplement contigus à l’intestin présentent une fétidité aussi considérable que les autres ; comme s’il y avait une sorte d’endosmose, ou des liquides, ou des gaz intestinaux.

Enfin quelquefois aussi la profondeur de l’abcès et la solidité de la peau qui le recouvre rendent la fluctuation douteuse ; son voisinage du rectum donne un excellent moyen de diagnostic; en enfonçant l’indicateur droit dans l’intestin, et appliquant le gauche sur la peau , on peut ainsi se renvoyer et saisir la sensation de fluctuation mieux que de toute autre manière.

Lors même que l’abcès est simple, cette crainte de la dénudation du rectum ou d’une perforation de l’intestin qui se terminerait en fistule, a fait donner le sage précepte d’ouvrir une issue au pus dès que la fluctuation est sensible; Platner voulait même qu on incisât la tumeur avant la période de suppuration. Quand celle-ci est très abondante et très rapprochée de l’intestin, on lui a quelquefois donné issue par l’intérieur de cet organe ; mais la crainte d’une fistule a fait adopter plus généralement l’incision par la peau, à quelque profondeur qu’elle doive pénétrer.

Les larges abcès développés dans cette région présentent cette circonstance défavorable, que leurs parois externes sont adossées à des os immobiles, et ne sauraient revenir sur elles-mêmes et se mettre en contact avec les parois internes pour combler la cavité. C’est à cette cause que plusieurs chirurgiens ont attribué la fréquence des fistules qui succèdent à ces abcès ; et alors les uns ont conseillé de tamponner le rectum pour rapprocher la paroi interne de l’abcès de l’externe ; d’autres, afin de réparer la perte de substance du tissu adipeux, prescrivent un régime succulent pour engraisser le malade; il en est enfin qui, accusant la dénudation du rectum, veulent que quand cette dénudation existe en meme temps qu’on ouvre l’abcès on fende largement l’intestin dénudé. Sans nier l’influence die ces diverses causes, la cause spontanée de bon nombre d’abcès étendus avec dénudation, et chea des su-

jets maigres aussi bien que chez des sujets gras, démontre qu’il y a ici une autre cause , probablement constitutionnelle , qui empêche les abcès de se tarir.

Mais l’organe le plus important de cette région est l’anus. Il se présente sous la forme d’une ouverture très étroite , arrondie , placée au sommet d’une dépression cutanée en forme d’entonnoir. En général , en écartant les fesses le plus possible , on ne met à nu que les limites de la portion cutanée de l’anus ; la muqueuse demeure cachée aux regards. Lorsque le contraire arrive, et que l’écartement des tégumens laisse voir la muqueuse lâche et déplissée à une profondeur d’un demi pouce et plus, c’est ce qu’on nomme spécialement anus infundibuliforme ; et cette disposition, sans fournir une démonstration absolue, est au moins une présomption très grave que l’individu se prête à la pédérastie.

La peau , à mesure qu’elle s’approche de l’anus , devient plus fine, plus adhérente au sphincter, et prend aussi une teinte plus foncée. Elle est criblée de follicules qui sécrètent une matière huileuse et odorante; enfin dans l’ouverture anale même elle offre un plus ou moins grand nombre de plis longitudinaux. C’est au fond de ces plis que siègent communément les fissures à l’anus; aussi pour les découvrir est-il essentiel de déplisser successivement toute la circonférence de cet orifice.

Cette circonférence de l’anus a une épaisseur verticale variable suivant les sujets , et qui est en général de trois à quatre lignes. Elle est doublée , près de la peau , par le sphincter externe , muscle plutôt elliptique qu’orbiculaire, et qui, retenu d’ailleurs en arrière par le coccyx, ne peut guère agir sur l’ouverture qu’à la façon d’une boutonnière. Ce muscle présente près de l’anus une épaisseur de deux lignes. Les incisions , les pertes de substance qu’on lui fait subir , lèsent assez peu les fonctions de l’anus. Son muscle essentiel est le sphincter interne, anneau musculeux très fort qui semble faire suite aux fibres circulaires du rectum. Cet anneau a trois à quatre lignes de haut sur une épaisseur de deux ou trois lignes ; quelques anatomistes modernes lui donnent une hauteur double ; et lui surajoutent encore de nombreux faisceaux décorés chacun d’un nom particulier ; M. Velpeau , d’après M. Thomson , n’en compte pas moins de sept; en sorte qu’avec le sphincter externe, le rectum posséderait huit sphincters inférieurs. Je ne m’arrêterai pas sur ces subtilités anatomiques.

Toutefois, ces dissections minutieuses ont fait connaître une disposition assez intéressante du releveur de l’anus. Au lieu d’être uu muscle rayonné dont les libres aboutissent toutes au rectum,

on a fait voir que ces fibres contournent l’intestin, et vont pour la plupart s’entrelacer en arrière sur la ligne médiane pour s’insérer en définitive au coccyx et au sacrum. Il en résulte que ce muscle, au lieu de dilater l’anus, sert au contraire à le rétrécir ; et l’on sait en effet que pour resserrer plus fortement l’anus, on le retire en même temps en haut par une contraction instinctive qui ne peut appartenir qu’au releveur.