CHAPITRE II
de la cuisse.
1° Limites.
Limitée en haut par les régions de l’aîne et de la fesse, la cuisse s’arrête en bas au genou ; niais la ligne de démarcation réelle est assez difficile à indiquer. M. Blandin la fixe à quatre travers de doigt au dessus de la rotule , ce qui étend manifestement le genou au delà de toute mesure. Nous ferons descendre la cuisse jusqu’au bord supérieur de la rotule, la jambe étant dans l’extension , et dans toutes les positions à deux travers de doigt environ au dessus de la tubérosité externe du fémur.
Pour établir un meilleur ordre dans l’étude des couches anatomiques de la cuisse, il est nécessaire de la diviser en deux régions secondaires, l’une antérieure, l’autre postérieure, limitées en dehors par une gouttière , sensible surtout au toucher, qui s’étend du grand trochanter à la tubérosité externe, et qui sépare le bord externe du triceps du muscle biceps ; en dedans par la saillie verticale du muscle droit interne,
2° Anatomie des plans.
Quatre premières couches sont communes aux deux régions de la cuisse , savoir : 1° la peau ; 2° la couche cellulo-adipeuse sous-cutanée ; 3° le fascia superficialis ; 4° l’aponévrose d’enveloppe. Tiennent ensuite les couches musculaires.
Région antérieure. Cette région est subdivisée elle-même en deux moitiés latérales par une sorte de gouttière superficielle , oblique de haut en bas et de dehors en dedans, qui semble continuer le triangle inguinal , et dont le rebord externe est formé par la saillie du muscle couturier.
Au côté externe de cette gouttière, on trouve donc de dedans en dehors : 1° le couturier, oblique comme elle ; 2° le droit antérieur, offrant au contraire une direction perpendiculaire, et étendu de l’épine iliaque antérieure inférieure au bord supérieur de la rotule ; ces deux muscles forment la couche superficielle, qui est incomplète et laisse apercevoir dans ses intervalles le suivant formant à lui seul la couche profonde ; 3° le triceps , divisé en
anatomie chirurgicale.
trois faisceaux, dits vaste interne, vaste externe et faisceau moyen , et embrassant de toutes parts le fémur depuis la base du trochanter jusqu’à la rotule, et depuis la lèvre externe de la ligne âpre jusqu’à sa lèvre interne.
Au côté interne de la gouttière on trouve, 1° tout-à-fait en dedans, le droit interne qui, du corps et de la branche descendante du pubis près de la symphyse, et en même temps de la branche ascendante de l’ischion, descend jusque sur le tibia ; 2° plus en dehors, le premier ou moyen adducteur, qui s’implante à la partie moyenne de l’interstice de la ligne âpre, dans l’espace d’environ trois pouces , entre le triceps et le grand adducteur ; 3° derrière lui le second ou petit adducteur, inséré à l’interstice de la ligne âpre , dans l’étendue d’environ trois pouces à partir du petit trochanter ; 4° enfin le troisième ou grand adducteur, attaché d’une part à la tubérosité sciatique, de l’autre à toute l’étendue de la ligne âpre et à la’crête qui l’unit au grand trochanter. Le quart supérieur de ce muscle est formé de fibres transversales , le reste de fibres obliques ; il est recouvert en grande partie par les deux précédens , qui forment en haut deux couches musculaires superficielles ; en bas il est aussi recouvert en partie par le couturier.
Région postérieure. Les muscles, réunis en haut, sont divisés en bas en deux masses latérales par un intervalle angulaire qui est l’origine du creux poplité. Du côté interne on trouve 1° le demi-tendineux, qui s’étend de la tubérosité sciatique jusqu’à la face interne du tibia; 2° le demi-membraneux, recouvert parle précédent, inséré en bas à la tubérosité interne du tibia ; il repose sur le grand adducteur qui forme de ce côté comme une vaste cloison entre la région antérieure et la région postérieure.
Du côté externe il n’y a qu’un seul muscle, le biceps, partagé supérieurement en deux faisceaux, dont l’un s’insère à la tubérosité sciatique par un tendon commun avec celui du demi-tendineux, et l’autre à une grande partie de la lèvre externe de la ligne âpre. Son extrémité inférieure embrasse la tète du péroné. Ce muscle est séparé du triceps par un feuillet extrêmement fort de l’aponévrose fémorale.
Au dessous des couches musculaires, on trouve en avant, mais seulement dans la moitié inférieure delà cuisse, une couche mince de tissu adipeux -et le cul-de-sac de la synoviale du genou quand la jambe est dans l’extension ; en arrière, les muscles sont séparés du fémur par une couche de graisse fort épaisse, et qui va en augmentant à mesure qu’elle approche du jarret.
Outre la petite artériole qui accompagne le nerf sciatique, les artères de la cuisse sont : Y artère crurale, la poplitée, la musculaire
superficielle, la musculaire pr.r fonde , les trois perforantes, et la grande anastomotique. 1" L’artère crurale suit le trajet indiqué déjà dans la région précédente, enfermée dans une gaine spéciale et recouverte par le muscle couturier ; mais vers le tiers inférieur de la cuisse , elle s’enfonce dans un canal fibreux formé par le dédoublement de l’aponévrose d’insertion du grand adducteur, qu elle traverse dans une plus ou moins grande étendue pour se porter à la face postérieure de la région, où elle prend le nom de poplitée. 2° La poplitée, suite de la fémorale, descend dans la ré*gion postérieure, en se rapprochant de la ligne médiane, jusque dans le creux poplité proprement dit , d’abord sous le muscle demi-membraneux, et plus loin écartée de l’aponévrose par une énorme quantité de graisse. Elle donne assez souvent, dès son origine, l 'artère articulaire supérieure interne que nous retrouverons à la région du genou. 3° La musculaire superficielle n’envoie à la cuisse que ses rameaux descendans, qui rampent entre le droit antérieur et le triceps et se distribuent à ces muscles. M. Cruveilliier propose de l’appeler en conséquence la musculaire du triceps fémoral. 4° La musculaire profonde , dont nous avons vu l’origine dans la région de l’aine, à partir de la limite supérieure de la cuisse descend entre le fémur et les muscles moyen et petit adducteurs jusque vers la partie moyenne du membre, perce alors l aponévrose du moyen adducteur, gagne la région postérieure et se partage en deux grosses branches, dont l’une se rend à la courte portion du biceps et l’autre au musc^6 demi-membraneux. C’est elle qui fournit les trois perforantes. ô° La perforante supérieure, née au dessous du petit trochanter, se porte aussitôt en arrière, traverse les aponévroses des second et troisième adducteurs, et arrivée à la région postérieure se divise en deux branches, l’une qui remonte dans le grand fessier et ne nous concerne plus , l’autre se distribue à la longue portion du biceps, à la portion externe du triceps, et au demi-membraneux. 6° La perforante moyenne, moins volumineuse, naît plus bas que la première, se porte comme elle à la région postérieure en perçant les mêmes aponévroses, envoie des rameaux ascendans au grand fessier, et se distribue ensuite aux muscles biceps, demi-tendineux, demi-membraneux et triceps. 7° La perforante inférieure, la plus petite des trois, traverse l’aponévrose du grand adducteur presque en même temps que la musculaire profonde elle-même, et se distribue également aux muscles postérieurs. 8° Enfin la grande anastomotique, oubliée par la plupart des anatomistes modernes, naît de la crurale près de son passage à travers le grand adducteur ; se dirige en dedans derrière le vaste interne, descend yers le condyle interne, et après un court trajet c|
divise en trois ou quatre brandies qui se rendent principalement au triceps et au droit antérieur (1) ; quelques-unes descendant jusques vers le genou.
Les veines profondes sont en même nombre que les artères dont elles suivent le trajet; cependant, vers la moitié ou les deux tiers inférieurs de la veine crurale, on trouve un ou deux canaux veineux collatéraux qui marchent parallèlement à sa direction ; à ces canaux, qui sont très valvuleux,se rendent des branches de communication de la saphène interne et des branches musculaires (Cruveilhier). La seule veine superficielle importante est pour l’ordinaire la saphène interne, dont la direction générale est celle d’une ligne qui, du bord postérieur du condyle interne du fémur, monterait vers le milieu de l’arcade crurale. Mais il y a de nombreuses anomalies. Ainsi quelquefois M. Cruveilhier a vu les veines sous-cutanées de la partie postérieure de la cuisse se réunir en un tronc veineux assez considérable pour représenter une seconde saphène interne, laquelle marche parallèlement à l’autre dans laquelle elle ünit par se jeter. 11 a également rencontré une veine superficielle antérieure qui naissait autour de la rotule, montait verticalement le long de la région antérieure, et pouvait être considérée comme une troisième saphène. La vraie saphène elle-même se divise quelquefois à la partie inférieure de la cuisse en deux rameaux égaux, qui communiquent entre eux par des rameaux transverses, et se réunissent après un trajet plus ou moins long. Enfin, chez quelques sujets , de la saphène externe se détache une veine ascendante qui longe le bord postérieur du muscle demi-membraneux jusqu’au tiers supérieur de la cuisse, où elle se dirige d’arrière en avant pour se jeter dans la saphène interne.
Les lymphatiques vont aux ganglions de l’aine ; les superficiels sont ramassés principalement le long du côté interne et antérieur de la cuisse.
Les nerfs sont : 1° en avant, les rameaux cutanés du nerf crural, et les rameaux profonds de ce nerf allant aux muscles couturier et droit antérieur, l’un d’eux accompagne l’artère crurale ; le plus gros, qui porte le nom de nerf saphène, longe également l’artère jusque dans le canal du grand adducteur, mais la quitte là pour sortir en dedans du genou, ou nous le retrouverons, entre les tendons des muscles grand adducteur et triceps ; il donne des filets au grand adducteur ; 2' les derniers rameaux du nerf obturateur qui vont au droit interne et aux adducteurs; quelques filets cependant descendent assez bas sous les tégumens, et un
(I) Voyez Caaamayor, Ouv. eitc , p, 24 , et Ilarrison . ouv. cité, t. IIj
autre enfin va s'anastomoser avec le nerf saphène interne ; 3° en arrière, le grand nerf sciatique, qui descend à peu près le long de la ligne médiane; recouvert en haut par la longue portion du biceps et un peu par le demi- tendineux; placé plus bas dans la couche adipeuse profonde, entre le biceps et le demi-membraneux, il ne donne dans ce trajet que de très petits rameaux sans nom qui vont aux deux portions du biceps, aux muscles demitendineux, demi-membraneux et grand adducteur, et enfin à la peau ; 4° enfin le nerf cutané postérieur , rameau du petit sciatique, qui descend sous la peau dans une direction analogue à celle du précédent.
3° Considérations spéciales.
Je ne pourrais répéter, pour la direction des fibres de la peau de la cuisse, que ce que j’ai dit dans la région de l’aine et au chapitre des tégumens en général ; on peut partout la diviser jusqu’à l’aponévrose sans rien craindre, hors en dedans sur le trajet de la veine saphène.
La portion des tégumens qui avoisine le scrotum ou les grandes lèvres au côté interne et supérieur de la cuisse, est plus fine et plus sensible qu’en tout autre point, plus garnie aussi de follicules sébacés qui sécrètent une matière grasse et fort disposée à s’aigrir. Très souvent on aperçoit à la cuisse, du côté où le scrotum est appliqué par le pantalon, un érythème chronique qui paraît dû à l’âcreté et à l’action irritante de cette humeur. Elle joue un bien plus grand rôle encore dans les fractures de la cuisse, lorsque tout le membre est enveloppé dans un appareil étroitement appliqué. La sécrétion continuant, bientôt l’âcreté de l’humeur cause une démangeaison terrible ; le malade écarte les pièces de l’appareil pour se gratter, et ce mouvement fréquemment répété a pour résultat inévitable de repousser les fragmens en dehors ; et c’est là, selon moi, la cause la plus puissante de ces déviations en dehors si communes dans les fractures de la moitié supérieure du fémur.
L’aponévrose crurale, dite aussi fascia lata, est la plus forte des aponévroses du corps humain ; son épaisseur est surtout con- * sidérable en dehors, moindre en avant et en arrière, et beaucoup moins encore en dedans. Elle commence en haut et en avant à l’arcade crurale, où elle se continne avec le fascia iliaca , en arrière à l’aponévrose iessière; en dedans elle s’insère à la lèvre externe de l’arcade pubienne. Nous l’avons vue se dédoubler dans la région de l’aine, d’abord pour former une gaine propre à son muscle tenseur, puis pour constituer la gaine des vaisseaux et le canal crural. A la cuisse {proprement dite, il se détache de sa face
interne plusieurs feuillets qui forment des gaines musculaires ; la première et la plus forte est celle qui est commune au triceps et au droit antérieur ; il yen a une autre pour la région postérieure qui embrasse tous les muscles et tous les organes de cette région, tandis que le couturier, les adducteurs, le droit interne et le pectiné sont tous pourvus d’une gaine particulière. Cependant, ici comme ailleurs, les muscles compris dans une gaine commune n’y sont pas pour cela confondus ; ils sont isolés au moins par des cloisons celluleuses, et le droit antérieur, par exemple, paraît même avoir une gaine d’apparence fibreuse chez les sujets bien musculeux.
Ces gaines, du moins les plus épaisses, empêchent jusqu’à un certain point le pus ramassé dans leur intérieur de se porter dans une autre; il est rare, par exemple, qu’une collection siégeant dans la gaine du triceps fuse dans la gaine postérieure. Au contraire, elles facilitent la transmission du pus d’un point à l’autre de leur longueur; mais ici il y a une autre raison anatomique de ce phénomène qui a pour moi plus de valeur; je veux parler des couches profondes de tissu cellulaire enfermées dans les gaines , et offrant un aliment continu à l’inflammation plilegmoneuse et à la suppuration. Ainsi la couche adipeuse profonde de la région postérieure communique en haut avec celle du bassin par le grand trou sciatique, le long du nerf du même nom, et en bas avec la région poplitée; le pus peut donc remonter ou descendre, et la direction qu’il prendra dépend uniquement de celle que suivra l’inflammation. Dans la gaine du triceps, le pus décollera les muscles du fémur sur ses trois faces; enfin, entre les adducteurs il y a aussi une petite quantité de tissu cellulaire qui communique avec le bassin par le trou obturateur en suivant le trajet du nerf et de l’artère du même nom ; et M. Blandin a vu le pus refluer par là de la cuisse dans la cavité pelvienne.
Dans tous les cas , la disposition des couches adipeuses sous les couches musculaires explique pourquoi les abcès de la cuisse, lorsqu’ils ne siègent pas sous la peau , sont toujours extrêmement profonds, et reposent en général sur le fémur même , ou plutôt sur son périoste qui le défend contre la dénudation. On doit toujours ouvrir ces abcès avec le bistouri , les muscles et l’aponévrose leur offrant un double obstacle trop difficile à traverser ; quelques auteurs ajoutent qu’il faut débrider les phlegmons profonds à cause de la résistance de l’aponévrose , probablement par crainte de l’étranglement; je dirai que, pour ma part, je n’ai jamais vu survenir de symptômes d’étranglement, ni le débridemçnt devenir nécessaire.
Pour les incisions profondes à faire à la cuisse , la disposition des muscles et des vaisseaux indique comme les points les plus favorables , 1° la face externe du membre dans toute son étendue ; on peut même par là arriver jusqu’au fémur sans diviser une seule fibre musculaire, en écartant simplement le triceps et le biceps, et longeant la cloison aponévrotique qui les sépare ; 2° la moitié externe de la région antérieure, on l’on n’a à craindre que la musculaire superficielle ; 3° la région'postérieure , où l’on n’a à diviser aucun muscle en séparant le biceps des muscles demi-tendineux et demi-membraneux ; mais on a à craindre de léser, en haut et en dedans, les artères perforantes; en bas et en dedans , la poplitée ; et dans toute la région , le nerf sciatique ; il faut donc se borner , quand il s’agit d’un simple abcès , à diviser avec le bistouri la peau et l’aponévrose, et à déchirer le tissu cellulo-adipeux profond avec une spatule ou une sonde cannelée. Pour pratiquer une résection ou l’extraction d’un séquestre, le lieu d’élection serait certainement face externe; pour passer un séton à travers une fracture mal consolidée , Wardrop incisa le long du bord externe du droit antérieur jusqu’au lieu de la fracture , enfonça dans ce point une aiguille à séton , protégée par une gaîne , et la fit sortir en bas et en dehors vers le bord externe du triceps ; c’était un procédé parfaitement raisonné.
Il faut prendre garde toutefois de trop rapprocher de la rotule les incisions faites en avant. La synoviale du genou, lorsque la jambe est étendue , est attirée en haut par quelques fibres détachées du triceps, qu’on a décorées du nom de muscle sous-crural , et remonte jusqu’à deux pouces environ du bord supérieur de cet os. Si l’on voulait mettre le fémur à nu dans cet endroit, il faudrait placer la jambe dans la flexion forcée ; la synoviale descend alors jusqu’au niveau de la surface articulaire du fémur.
C’est à la cuisse surtout que la disposition des muscles en couche superficielle et couche profonde, semble rendre rigoureusement applicable le précepte des auteurs de la division successive de ces deux couches dans l’amputation ; on peut même avancer que ce précepte n’a été posé qu’en vue de l’amputation de la cuisse. Toutefois , tout bien considéré, il est facile de démontrer que son application est tout aussi impossible que partout ailleurs. Supposez une amputation au tiers inférieur du membre , vous aurez pour couche superficielle le tendon du droit interne, la bandelette du couturier, le tendon du droit antérieur, le tendon du clemi-tendineux , et les faisceaux demi-charnus et demi-tendineux du demi-membraneux et du biceps. Comme on le voit , cette couche sera maigrement fournie , et la couche profonde se trouve superficielle en beaucoup d’endroits. Si l’amputation se
fait plus haut , alors la couche superficielle , bien qu’un peu mieux garnie, sera toujours nulle en dehors ; au contraire, la couche profonde sera réduite à rien en arrière , où elle ne comprendra que les fibres d’insertion de la petite tète du biceps ; et en dedans elle sera formée par les adducteurs , dont les fibres détachées du fémur se rétracteront beaucoup plus que celles qui y demeureront adhérentes. Où est d’ailleurs l’opérateur assez habile pour n’entamer que les muscles superficiels et respecter les autres? En définitive, pour la cuisse comme pour le bras , le précepte juste est de considérer les fibres superficielles et les fibres profondes , abstraction faite des muscles auxquels elles appartiennent.
Les muscles qui viennent du bassin se rétractent évidemment beaucoup plus que ceux qui s’attachent au fémur , et surtout d’autant plus qu’on les divise plus bas et qu’on leur conserve une plus grande longueur de fibres. De là résulte qu’il faut mettre à peu près la même distance entre l’incision de la peau et la section de l’os , quelle que soit la hauteur à laquelle on ampute , pour avoir un moignon convenablement matelassé de muscles ; si l’on ampute très haut , à cause de la largeur de la plaie ; si l’on ampute plus bas , à cause de la rétraction musculaire plus considérable. De plus, la région postérieure étant presque absolument dégarnie de muscles profonds, la rétraction y est plus forte qu’à la région antérieure ; d’autant plus que la position un peu fléchie de la cuisse , lorsqu’on l’ampute, en tendant les muscles postérieurs , favorise encore leur rétraction et leur laisse , quand ils sont coupés , moins de longueur réelle qu’aux autres. On obvie en partie à cet inconvénient en fléchissant la jambe à un égal degré pour égaliser la tension musculaire, quand toutefois l'affection qui nécessite l'emploi du couteau permet ces attitudes. Il y a aussi plus de rétraction au côté interne qu’au côté externe, celui-ci n’offrant qu’un muscle adhérant à l’os , et les muscles du côté interne étant encore tendus par l'abduction dans laquelle on place le membre. Louis avait parfaitement noté cette disposition de la plaie : « La plaie a constamment plus d’étendue , dit-il, à la partie interne et à la partie postérieure de la cuisse ; la peau et les muscles découvrent une moindre surface à la partie antérieure du membre , et il y a encore moins de ré- * traction à la partie latérale externe (1). » Ceci explique pourquoi, après l’amputation circulaire , la cicatrice se porte à peu près constamment en arrière et en dedans ; et c’est afin d’obtenir une surface plus égale, que j’ai proposé de couper les muscles inter-
(1) Mémoire > de l'Acad. de cMrurg., t. IV, p.
nés et postérieurs un peu plus bas que les autres ; en un mot, de pratiquer une incision ovalaire ou plutôt elliptique , dont une extrémité répond à la partie externe et antérieure de la cuisse, et l’autre, descendant à douze ou quinze lignes plus bas, se trouve au côté postérieur et interne. Je dissèque d’ailleurs la peau antérieurement aussi haut que dans le procédé ordinaire; car ce n’est pas une déperdition de substance qu’il s’agit d’opérer de ce côté, mais bien un alongement que je veux obtenir de l’autre.
Enfin , pour disposer les chairs en deux moitiés aussi égales que possible , il faut les réunir suivant le plus grand diamètre de cette ellipse , quel que soit d’ailleurs le procédé qu’on aura employé. Si l’on adopte la méthode à deux lambeaux, il est rationnel, pour la même raison, de faire un lambeau antérieur interne, et un lambeau postérieur externe.
Les artères à lier varient en nombre selon la hauteur à laquelle on lie le membre ; on peut d’ailleurs déduire leurs rapports de la description rapide que j’en ai tracée. Mais la ligature du tronc principal dans sa continuité demande des données plus minutieuses.
Nous avons vu dans la région de l’aine, que l’artère crurale suit en général la direction d’une ligne qui , du milieu de l’arcade crurale, descendrait au milieu de la région poplitée, ou bien encore à la tubérosité interne du fémur. A partir du sommet du triangle inguinal, elle est recouverte par le muscle couturier, qui la croise de telle sorte , qu’en haut l’artère est cachée sous son bord interne ; au milieu , elle est entièrement sous le muscle et à égale distance de ses deux bords ; en bas , elle est recouverte par son bord externe ou même se trouve tout-à-fait en dehors. Le couturier est donc un point de ralliement toujours sûr à l’état normal pour arriver sur l’artère ; mais la direction de l’incision doit un peu varier. En haut , il faut qu’elle tombe à quelques lignes en dehors du bord interne du muscle , afin qu’on puisse le relever en dehors ; plus bas, on peut à volonté découvrir le bord interne ou l’externe , et rejeter le muscle en dehors ou en dedans ; M. Roux préfère même le dernier parti , afin de s’éloigner de la veine saphène ; et Desault , pour éviter toute difficulté , incisait directement sur la partie moyenne du muscle et le coupait en travers ; enfin, tout-à-fait en bas , c’est le bord externe du couturier qu’il faut découvrir , et c’est en dedans qu’on le rejette. Il est bon de se rappeler que le point où l’artère crurale entre dans la région postérieure et prend le nom de poplitée, est à cinq pouces environ au dessus du condyle du fémur (Velpeau).
Souvent on ne peut pas , chez les sujets chargés d’embonpoint, reconnaître la saillie du couturier ; on est obligé alors d’inciser dans la direction de l’artère jusqu’à l’aponévrose , et avant d’aller plus loin , on reconnaît avec le doigt porté au fond delà plaie le bord interne ou externe du muscle. Si encore, par inattention, le chirurgien avait divisé l’aponévrose trop loin du bord du muscle qu’il désire soulever, Samuel Coopcr a justement recommandé d’agrandir l’incision par en haut pour se rapprocher du bord interne ; et par contre , c’est en bas qu’il faudrait la prolonger si l’on voulait se rapprocher du bord externe.
Dans tous les cas , il faut toujours diviser l’aponévrose et mettre à nu les fibres du couturier. Ce muscle est enveloppé d’une gaine fibreuse assez épaisse , de laquelle on le détache aisément avec le doigt ; et à travers la paroi postérieure de cette gaine, on tâche de reconnaître le trajet de l’artère , soit à la couleur du sang sur le cadavre , soit aux battemens du vaisseau sur le vivant. L’artère et la veine sont enfermées dans une gaine spéciale , et il est essentiel de n’en pas ouvrir quelque autre à côté. La gaîne vasculaire ouverte avec précaution, on a sous les yeux l’artère, avec la veine crurale en dedans et un peu en arrière , et le nerf saphène en dehors. On passe la sonde cannelée de dehors en dedans ; cette manœuvre est assez délicate, les vaisseaux étant unis par un tissu cellulaire serré qui leur forme à chacun une gaîne secondaire spéciale.
Tout-à-fait inférieurement , l’incision de la paroi postérieure de la gaîne du couturier ne mène pas directement sur l’artère ; on tombe auparavant entre le triceps et le grand adducteur , sur le canal que ce dernier donne aux vaisseaux, et qu’il faut diviser pour les mettre à découvert.
L’artère poplitée peut aussi être liée à la partie inférieure de la cuisse , soit en l’attaquant par la région postérieure , mais l’incision empiète alors sur la région poplitée , à l’occasion de laquelle nous reviendrons sur ce procédé ; soit en la cherchant au côté antérieur et externe de la cuisse. D’abord on arrive très facilement sur son origine , en prolongant en bus l’incision qui a servi à mettre à nu l’extrémité inférieure de la crurale , mais en détachant du fémur une portion assez grande du tendon du grand adducteur. M. Jobert a proposé de porter l’incision un • peu plus en dedans , afin de laisser ce muscle tout entier en dehors ; on longe à l’ordinaire le bord externe du couturier que l’on déjette en dedans ; et entre ce muscle et le bord interne du triceps et du grand adducteur, on arrive au haut de l’espace poplité et presque directement sur l’artère. La veine est toujours en dedans et en arrière ; le nerf saphène interne ne la suit plus ; et le
DE LA CLISSE.
nerf sciatique est placé beaucoup plus en arrière et en dehors que la veine. Seulement , l’application des tendons du couturier et du droit interne sur le condyle fémoral ne permettrait pas de les déjeter assez en dedans pour pénétrer à la profondeur nécessaire, si on laissait la jambe étendue; aussi M. Jobert recommande de la fléchir à demi ; et alors le lieu de l’incision est marqué par une gouttière, que forment au dessus du condyle fémoral interne la saillie du couturier en dedans et celle du triceps en dehors.
Le nerf sciatique, plongé dans le tissu adipeux de la région postérieure et fort peu rétractile de sa nature, demeure quelquefois pendant sur la plaie du moignon après l’amputation ; il faut alors en réséquer toute la portion exubérante. M. Malagodi en a fait la résection dans sa continuité vers le milieu de la cuisse ; l’opération assez simple consiste dans une grande incision longitudinale sur la ligne médiane, tombant dans l’intervalle du muscle biceps et des deux autres muscles postérieurs ; on les sépare avec le doigt ou le manche d’un scalpel, et on cherche au milieu de la graisse le nerf, assez remarquable par sa blancheur , son volume, et sa tension lorsqu’on étend la jambe. Les artérioles qui le suivent ou l’avoisinent sont d’un calibre insignifiant.
Le fémur est formé dans sa diapbyse d’un tissu compacte tellement solide qu’il faut une force énorme pour le rompre. On y décrit des fractures simples en rave ou obliques ; je ne crois pas que chez un adulte il y ait une seule fracture du corps du fémur sans esquilles ; on le conçoit mieux chez les jeunes sujets.
Le fémur est très légèrement tordu sur lui-même ; mais il est essentiellement arqué en avant, de telle sorte qu’une attelle antérieure, solidement appliquée, tend nécessairement à repousser les fragmens en arrière ; il ne faut donc y recourir qu’avec une grande précaution et dans les cas d’une indication spéciale. Quant à la direction du membre, lorsque le malade est sur un plan horizontal, on est certain de l’obtenir si l’on met vis-à-vis l’une de l’autre, sur une ligne parallèle à l’horizon, la saillie postérieure et supérieure de la tubérosité du fémur, et une saillie négligée jusqu’à présent et sensible sous la peau à la partie externe et inférieure du grand trochanter.
L’action des muscles dans ces fractures a été diversement interprétée. Lorsqu’elles ont lieu dans la moitié supérieure de l’os, immédiatement au dessous du petit trochanter, le fragment supérieur, dit M. Blandm, est entraîné en haut et en dedans par les muscles psoas et iliaque, et l’inférieur en dehors et en haut par les muscles droit antérieur, biceps, etc. M. Velpeau ne va pas si loin ; il se borne à dire que le fragment supérieur passe
presque constamment devant l’artère. M. Hind ne parle également que de la flexion en avant du fragment supérieur, mais il ajoute qu’elle est portée presque à angle droit. — Si la fracture a lieu au milieu de la cuisse, selon M. Blandin, les muscles postérieurs rapprochent l’une de l’autre en arrière les deux extrémités de l’arc du fémur entre lesquelles ils sont naturellement tendus;et de là résulte une saillie en avant des extrémités contiguës des deux fragmens, « saillie qu’il est fort difficile d’empêcher malgré les plus grandes précautions. » Cette opinion est empruntée à Boyer; mais le chirurgien de la Charité ne s’arrêtait pas là. Dès que l’angle devient un peu prononcé, le moindre mouvement fait cesser leur contact : le fragment inférieur est entraîné en dedans par les adducteurs, le supérieur fait une saillie très remarquable au côté externe. Il est curieux d’opposer à ces deux auteurs la manière devoir de M. Hind, qui a fait figurer le fragment inférieur tiré par les adducteurs en haut et en arrière. — Dans la moitié inférieure, au dessus cependant de la région poplitée, suivant M. Velpeau, le grand fessier d’une part, deux des adducteurs de l’autre , l’emportent assez sur le pectiné , le psoas et l’iliaque, pour faire dévier le fragment supérieur en arrière, tandis que l’inférieur, tiré par les muscles grand adducteur, demi-tendineux, demi-membraneux et biceps, est entraîné par le triceps et le droit antérieur, qui tendent à en faire passer l’extrémité supérieure au devant du bout coxal. — Enfin quand la fracture a lieu immédiatement au dessus des condyles du fémur, selon Boyer, le fragment supérieur reste immobile, tandis que l'inférieur, sollicité par l’action des muscles jumeaux \ se renverse en arrière dans le creux poplité ; ce mouvement de bascule des condyles du fémur reporte la rotule en avant et communique au genou une singulière déformation. M. Blandin a suivi Boyer ; MM. Velpeau et Ilind ne parlent que de la traction en arrière, sans mentionner la déformation consécutive du genou.
J’ai regret de le dire; mais, à part les contradictions qu’on remarque entre ces assertions , la plupart sont inexactes ou du moins exagérées. Dans la fracture sous-troehantérienne, le fragment supérieur a en effet de la tendance à se relever en avant sur le bassin ; mais tantôt il s’incline en même temps en dedans, plus fréquemment en dehors; tantôt le fragment inférieur passe en avantde lui et tantôt en arrière, comme Aineshury en a figuré deux exemples ; le tout suivant le mode d’action de la cause fracturante et la direction oblique de la fracture. De même en bas, le fragment inférieur tend à s’incliner en arrière, mais il faut encore que l’obliquité de la fracture le lui permette ; et parmi les obstacles que rencontre ce mouvement, les anatomistes auraient dû met-
tre du moins les attaches de l’aponévrose fémorale, du tendon du grand adducteur, et même celles du triceps. Enfin pour le corps du fémur, à part le chevauchement, presque toutes les espèces de déplacement sont subordonnées à la direction de la fracture ; les fragmens sont trop lourds et les muscles trop défavorablement insérés pour que l’action musculaire ait une influence notable.
J’ai fait à ce sujet, à l’hôpital Saint-Louis, où je remplaçais par intérim M. Jobert, une revue clinique bien propre à démontrer la vérité de cette doctrine nouvelle. Il y avait six cas de fracture du fémur dans le service, toutes avec déplacement et raccourcissement ; je ne donnerai que les résultats :
1° Fracture du tiers supérieur du fémur, très près du trochanter, chez un enfant de 7 ans, consolidée. Le fragment inférieur fait une forte saillie en avant ; le supérieur est en arrière.
2° Fracture au tiers supérieur chez un homme de 32 ans, presque consolidée ; le fragment supérieur est dévié en avant et en dehors.
3° Fracture à un pouce au dessous du trochanter chez un jeune homme de 17 ans, datant de 3 ans, consolidée ; les deux fragmens font un angle saillant en dehors.
4° Fracture de la partie moyenne , encore récente, chez un homme de 26 ans ; les deux fragmens sont en ligne , mais on sent une saillie très forte à la partie externe , qui paraît formée par une grande et forte esquille placée en travers des muscles qu’elle a traversés.
5° Fracture à un pouce au dessus des condyles , chez une femme de 62 ans , consolidée ; le col fait en dehors une saillie qu’il est difficile de rapporter à l’un des fragmens plutôt qu'à l’autre ; il faut ajouter que, lors de la fracture, il y avait une ankylosé presque complète du genou.
6° Fracture à un pouce au dessus de la rotule, chez une femme de 60 ans ; au 21e jour, raccourcissement de 18 lignes ; le fragment supérieur fait une forte saillie en avant, mais sans déformation du genou.
Je pourrais augmenter cette liste d’un assez grand nombre d’autres observations recueillies ailleurs ; njais ce n’est pas ici le lieu. Seulement, le déplacement le plus o*. binaire dans les fractures de la diapliyse est la déviation du fragment supérieur ou même des deux fragmens en dehors ; phénomène impossible à expliquer par l’action musculaire, les adducteurs l’emportant de beaucoup sur les abducteurs. J’ai dit plus haut à quelle cause ’expérience m’avait appris à le rapporter.
ANATllMIK CHIRURGICALE.
rfi\pi1;ïit n.
Le genou commence supérieurement où s’arrête la cuisse, c’està-dire à peu près au niveau du bord supérieur de la rotule ; inférieurement, M. Blandin ne lui reconnaissant point de limites naturelles, le prolonge arbitrairement à quatre travers de doigt au dessous du bord inférieur du même os. Il me semble qu’on peut assez naturellement le circonscrire en avant à la saillie de la tubérosité tibiale ; sur les côtés, au rétrécissement subit que présentent les diapliyses du tibia et du péroné au dessous de leurs renflemens articulaires; en arrière, à l’angle inférieur de l’espace poplité. Sur le squelette des jeunes sujets, cette délimitation est plus tranchée encore par la ligne d’union des épipliyses des trois os qui concourent avec la rotule à la donnation du genou.
Je diviserai les parties molles en deux régions, séparées parles tubérosités fémorales, la postérieure; qui doit être décrite la première , attendu qu’elle renferme tous les troncs nerveux et vasculaires , est connue depuis long-temps en anatomie et en chirurgie sous le nom de région poplitée ; tandis que l’antérieure est la région du genou proprement dite.
§ 1. Région poi-litêj:.
1” Anatomie des plans.
Les trois premières couches se succèdent ici régulièrement comme dans le reste du membre. Ce sont :
1“ La peau ;
2° La couche sous-cutanée ;
3° L’aponévrose ;
4° La quatrième .jpuche est plus compliquée. Elle ollïe sur la ligne médiane un esj)âce lozangique circonscrit de tous côtés par des muscles; les deux côtés supérieurs du lozange sont formés, en dehors par le biceps fémoral, allant à la tête du péroné ; en dedans par le ventre du demi-membraneux , et un peu plus bas par les tendons réunis des muscles demi-membraneux , demitendineux , droit interne et couturier. Les côtés inférieurs sont constitués par les deux muscles jumeaux, qui s’attachent en ai-
rière et au dessus des coudyles du fémur. L’interne est toujours un peu plus gros que l’externe, et est recouvert en partie par le tendon du demi-membraneux, tandis que l’externe est immédiatement sous l’aponévrose.
L’espace lozangique compris entre ces muscles est assez étroit lorsqu’on les dissèque en place, mais est susceptible de s’élargir beaucoup par leur écartement. Il ne répond pas à l’interligne articulaire, mais plus haut, à peu près au niveau du rebord supérieur et postérieur des deux condyles. 11 est rempli par une quantité de tissu adipeux fort abondante; les nerfs et les vaisseaux sont situés profondément, et appartiennent en réalité à la couche suivante.
5° Les muscles de la couche précédente et le tissu adipeux qui leur correspond étant enlevés, les premiers objets qu’on aperçoit sont : le nerf sciatique , descendant le long de la ligne médiane, bifurqué inférieurement en deux troncs qui sont les nerfs poplités ; la veine poplitée , placée en dedans du nerf, sur un plan un peu plus profond; et l’artère poplitée, située encore plus en dedans et plus profondément que la veine. Au dessus des condyles du fémur, le nerf et les vaisseaux sont plongés dans une couche de tissu adipeux qui les sépare de l’os ; plus bas, il y a une couche fibro-musculeuse, formée en dehors par le plantaire grêle, attaché au condyle fémoral externe ; au milieu par le ligament postérieur de l’articulation et le muscle poplité, sur lequel passent les nerfs et les vaisseaux.
6° La sixième couche est constituée par les os : le fémur en haut, le tibia en dedans et en bas ; en bas et en dehors le péroné, dont l’articulation avec le tibia est recouverte par le poplité.
Le tronc artériel est X artère poplitée , qui l ègue dans toute la longueur de cette région et ne se divise qu’immédiatement au dessous. Mais elle fournit dans ce trajet six artères, trois au dessus et trois au dessous de l’articulation. Les premières sont : 1° L 'artère articulaire supérieure interne, d’origine variable , qui contourne immédiatement le fémur au dessus du condyle interne et du muscle jumeau , passe sous le tendon du grand adducteur et arrive à la région rotulienne ; 2° X articulaire supérieure externe, qui contourne l’os au dessus du condyle externe, en pas. sant sous le biceps ; 3° X articulaire supérieure moyenne , qui se porte directement d’arrière en avant dans 1 articulation, en traversant le ligament postérieur, et se distribue à toutes les parties qui la constituent. Les trois autres sont : 1° les deux artères des muscles jumeaux, dont le nom indique la destination ; 2° X artère articulaire inférieure interne, née au dessus du muscle poplité ; elle passe sous le nerf sciatique et le jumeau interne, puis sous
le ligament latéral interne, entre lui et la tubérosité correspondante du tibia, et se perd dans la région du genou; 3° Y articulaire inférieure externe, née un peu plus bas que la précédente ; elle passe sous le tendon du biceps, le ligament latéral externe, et se distribue comme la précédente à la région du genou.
Les veines profondes suivent les artères ; les superficielles sont : la saphène interne, qui longe la partie postérieure de la tubérosité interne du tibia et du condyle interne du fémur, au côté interne des tendons des muscles demi-tendineux, demi-membraneux et couturier ; et la saphène externe, qui remonte sur la ligne médiane de la région postérieure de la jambe ; arrivée à la région poplitée , elle perce l’aponévrose , monte entre les jumeaux, et vient s’ouvrir dans la veine poplitée entre les insertions supérieures de ces muscles. Chez quelques sujets, à l’instant où elle traverse l’aponévrose, il s’en détache une veine ascendante qui longe le muscle demi-membraneux pour se jeter plus haut dans la sa phène interne.
Les nerfs principaux sont : le nerf saphène interne, le sous-cutané de la cuisse, d’un volume assez insignifiant , mais surtout le nerf sciatique, dont le trajet a été déjà indiqué. Il ne fournit aucun rameau notable dans cette région ; ce sont ses deux branches terminales, le poplité externe, et le poplité interne qui envoient des filets aux muscles biceps crural, jumeaux, poplité, plantaire grêle et enfin à l’articulation.
2° .Considérations spéciales.
La région poplitée était autrefois très célèbre : d’une part, à cause de la fréquence de l’anévrisme de l’artère du même nom ; d’autre part, parce que c’était dans cette région même qu’on en pratiquait la ligature. L’adoption universelle de la méthode d’Anel a relégué la ligature de l’artère poplitée parmi ces opérations qu’on ne fait plus que dans les amphithéâtres ; la profondeur à laquelle elle siège, le tissu adipeux qui l’entoure, le voisinage du nerf sciatique et de l’articulation , tels sont les motifs principaux qui lui ont fait préférer la ligature de la fémorale , sans parler des altérations pathologiques qu’on était trop exposé à rencontrer dans le tube artériel au voisinage de l’anévrisme.
La fréquence de l’anévrisme poplité a été reportée à diverses causes ; les uns ont accusé la compression qu’elle subit à son passage sous l’arcade fibreuse du muscle soléaire: ceci sera discuté à l’occasion de la jambe ; d’autres en ont cru trouver la cause dans le tiraillement des vaisseaux lors de l’extension forcée de la jambe. Ainsi que l’observe M. Blandin, cette extension ne dépassant point les limites normales, à moins de luxation, ne sau-
nu GENOU. 581
vait agir mécaniquement 6uv l’artère saine ; mais quand l’artère poplitée est malade, ce qui est assez commun, elle a perdu de sa souplesse et de son extensibilité, et l’extension brusque de la jambe peut bien en effet en déterminer le tiraillement et la rupture. Il reste néanmoins toujours un dernier problème à résoudre ; pourquoi l’artère poplitée est-elle plus fréquemment altérée dans son tissu que les autres?
Nous avons vu qu’on pouvait lier l’artère poplitée à sa partie supérieure , par une incision pratiquée au côté interne de la cuisse. A mesure qu’elle descend, elle se place sur la ligne médiane; et alors, au niveau de l’articulation, on ne peut l’attaquer que par la région postérieure ; mais immédiatement au dessous de la tubérosité tibiale, on peut aussi faire une incision au côté interne de la jambe, décoller le jumeau interne et aller ainsi à la recherche de l’artère : c’est le procédé de M. Marchai ; on conçoit même, à la rigueur, qu’on en puisse faire autant en décollant le jumeau externe. Il en résulte que l’artère poplitée, qu'on ne lie plus, est précisément celle pour laquelle il existe le plus de procédés de ligature.
Pour arriver en arrière sur sa portion supérieure, il faut se souvenir qu’elle suit le trajet d’une ligne qui, du milieu de l’arcade crurale, viendrait en contournant la cuisse tomber au milieu de larégioir poplitée, au niveau de l’articulation; ou bien encore, du bord interne du fémur, à cinq pouces au dessus du condyle interne, se dirigerait obliquement en arrière, de manière à gagnei la ligne médiane à un pouce au dessous des condyles. On fait dans cette direction une incision de quatre pouces; on divise la peau et l’aponévrose; après quoi, déposant le bistouri, on déchire avec les doigts ou une spatule ou tout autre instrument la couche profonde du tissu adipeux. On trouve d’abord le nerf, plus superficiel et à cette hauteur placé beaucoup plus en dehors ; puis la veine , puis l’artère , plus profondément et plus en dedans ; quelquefois elle est recouverte par la veine et difficile à isoler. La veine poplitée a généralement des parois si épaisses que sur le cadavre on a pu la prendre pour l’artère ; sur le vivant, les pulsations préviendraient cette erreur. Il y a enfin un autre péril dans cette opération : c’est de déchirer en même temps que le tissu adipeux qui enveloppe l’artère quelqu’une des artères ou des veines articulaires, ce que j’ai vu arriver plus d’une fois, même dans des concours de force supérieure.
A sa partie inférieure, l’artère gagnant la ligne médiane passe sous la veine et le nerf, qui se trouvent alors un peu à son côté interne. M. Lisfranc lait à peu près sur la ligne médiane, un peu plus en dehors toutefois, parce que le jumeau interne est plus
large que l’externe, une incision de trois à quatre pouces qui commence à quelques lignes au dessous du niveau de|l’articulation. La veine saphène externe se présente sous la peau , on l'écarte ; on divise à son tour l’aponévrose ; avec l’indicateur on sépare lesmuscles jumeaux, et l’on tombesur le faisceau nervosovasculaire dans les rapports que nous avons signalés. Ce procédé, en prolongeant l’incision plus bas, permettrait d’arriver sur l’arcade aponévrotique du soléaire, et après l’avoir divisée, de tomber sur l’origine des trois branches terminales de la poplitée.
M. Marchai couche le sujet sur le dos comme dans le procédé deM. Jobert, et fait également fléchir à demi la jambe, reposant sur le lit par sa face externe. Il reconnaît le côté interne de la masse musculaire qui limite en dedans et en bas le triangle supérieur du creux poplité , commence l’incision en ce point, et la continue de haut en bas en longeant ainsi le bord interne du jumeau interne. Il faut celte fois prendre garde de léser la saphène interne qui passe, comme il a été dit , derrière la tubérosité interne du tibia, mais quelquefois se porte davantage en arrière. L’aponévrose, mise à nu, doit être divisée dans le même sens, mais un peu plus en arrière que la peau, afin de respecter les insertions tendineuses de la patte d’oie.; on l’incise parallèlement au bord postérieur du tendon du couturier. Alors on porte le doigt indicateur entre le jumeau interne et le poplité, on détruit le tissu cellulaire lâche qui occupe l’interstice musculaire, et l’on arrive sur le faisceau nervoso-vasculaire ; le nerf, qui est plus en dedans dans l’extension , est porté un peu en dehors dans la flexion et laisse les vaisseaux à découvert et très accessibles , toutefois à une assez grande profondeur.
§ II. Région du genou.
1° Anatomie des plans.
Les couches sont peu nombreuses, mais assez variées. On rencontre tour à tour :
1° La peau ;
2° La couche cellulo-adipeuse sous-cutanée ; au devant de la face antérieure de la rotule elle forme une bourse muqueuse souscutanée très considérable ;
5° L’aponévrose d’enveloppe, très dense sur les côtés, où elle envoie à sa face interne une cloison fibreuse sur chacun des bords du fémur ;
■4° La quatrième couche devient très compliquée. Au centre est la rotule ; sur les côtés la capsule fémorale rotulienne, fortifiée par une portion de l’aponévrose du triceps ; en haut les mus-
clés vaste interne et vaste externe, séparés par le tendon commun du droit antérieur et du faisceau moyen du triceps ; en bas la capsule fémoro-tibiale divisée en deux moitiés latérales par le ligament rotulien. Ce ligament est appliqué en bas sur la tête du tibia, dont il est séparé par une petite bourse synoviale ; en haut il repose sur un peloton adipeux considérable , qui est interposé entre lui et la synoviale articulaire. Au côté interne et inférieur, ou trouve encore la terminaison des tendons des muscles couturier, droit interne et demi-tendineux , couchés sur la face interne du tibia dont ils sont séparés par une bourse synoviale, et dont la réunion porte le nom de la patte d'oie.
5° Enfin, dams l’extension du membre, la synoviale forme à peu près partout une cinquième couche ; mais dans la flexion complète au dessus des condyles du fémur, on trouve simplement une couche de tissu adipeux tapissant le creux sus-condylien du fémur.
Les artères de cette région sont au nombre de sept; les cinq artères articulaires dont nous avons vu les origines dans la région précédente; elles sont toutes immédiatement appliquées sur les os ou sur la capsule articulaire , et sont d’ailleurs dans cette région d’un calibre insignifiant ; la sixième est la grande anastomotique de la cuisse, dont les derniers rameaux descendent au côté interne du genou ; la septième est la récurrente du genou, très petite branche de la tibiale antérieure, qui remonte à peu près sur la ligne médiane et ne tarde pas à se perdre en rameaux plus petits encore.
Les veines suivent le trajet des artères. Les nerfs sont insignifians.
Le genou présente une conformation fort différente dans la flexion et l’extension : dans le premier cas, la rotule fait saillie directement en avant; sur les côtés de celte saillie se voient deux gouttières longitudinales qui répondent à la capsule articulaire ; en haut et en bas deux autres dépressions ou méplats transverses qui répondent au tendon du droit antérieur ët au ligament rotulien. Dans la flexion, la rotule se porte au dessous des condyles, et sa saillie regarde en bas; la place qu’elle occupait supérieurement offre, au contraire, une gouttière médiane et deux saillies latérales qui trahissent la poulie articulaire du fémur.
En supposant le membre étendu, c’est sur les côtés de la rotule que l’on pénètre le plus directement dans l’articulation, soit avec le bistouri, soit avec le trocart. C’est là aussi qu’on sent le plus facilement la fluctuation dans l’hydarthrose ; mai$ , à cet
égard, j’ai indiqué récemment un moyen de reconnaître la fluctuation dans cette articulation et dans plusieurs autres, plus efficace que le procédé ordinaire. J’applique le pouce sur un des côtés de la rotule et l’indicateur sur l’autre côté ; avec les mêmes doigts de l’autre main j’embrasse latéralement de la même façon la portion supérieure de la synoviale ; en comprimant avec les deux doigts supérieurs, on sent le liquide qui repousse les inférieurs de la manière la plus manifeste, et réciproquement.
La bourse muqueuse rotulienne est fréquemment le siège d’épanchemens séreux , sanguins ou mélicéritiques ; on les ouvre sans inconvénient. Il n’est pas facile d’en pratiquer l’ablation complète, à raison des adhérences qui unissent sa paroi postérieure à l’aponévrose et au périoste de la rotule. Ces adhérences, bien que beaucoup moins intimes dans l’état normal, le sont assez cependant pour échapper quelquefois à l’infiltration qui envahit le reste du membre inférieur ; alors la rotule et le genou paraissent comme enfoncés au lieu de faire saillie en avant.
Dans les résections et les désarticulations, on attaque le genou par la partie antérieure ; là, en effet, les artères et les nerfs sont insignifians, et au dessous de la rotule, le couteau n’a qu’à diviser en travers le ligament rotulien pour entrer largement dans l’article. Pour réséquer les extrémités articulaires, Park faisait une incision cruciale dont la branche transversale passait au dessus de la rotule ; mauvais procédé de tout point. Moreau y a substitué deux incisions latérales réunies au dessous de la rotule par une incision trausverse, ce qui vaut beaucoup mieux pour l’exécution. Enfin Syme a fait voir qu’une seule incision transversale sous la rotule suffit pour détruire l’articulation et réséquer la tête du tibia ; quant aux condyles fémoraux, on les met à découvert à l’aide d’une seconde incision à convexité supérieure, rejoignant la première à ses deux extrémités , et circonscrivant un lambeau elliptique que l’on enlève avec la rotule.
Pour la simple désarticulation , la première idée , attendu la minceur des tégumens antérieurs, devait être et a été en effet de recouvrir les condyles fémoraux avec un lambeau postérieur ; et tel est encore le procédé préféré par M. Blandin ; on divise alors les tégumens immédiatement au dessous de la rotule , et quelques chirurgiens ont même conseillé d’extirper cet os. M. Yelpeau,au contraire, adopte la méthode circulaire, en sacrifiant les muscles et réunissant la peau d’avant en arrière. Ce mode de réunion m’avait d’abord paru moins avantageux qu’un autre, proposé par MM. Sanson et Bégin, qui consiste à rapprocher les tégumens d’un côté à l’autre, dans le but de placer la cicatrice dans l’enfoncement qui sépare les condyles du fémur, à l’abri de
la pression de la jambe de bois. Mais en gardant encore un peu plus de peau en avant, comme fait M. Baudens par la méthode ovalaire, on reporte la cicatrice tout à fait en arrière , au dessus du niveau de la face inférieure des condyles,à l’abri de tiraillemens et de pression d’aucune espèce ; l’articulation est beaucoup mieux recouverte, et la supériorité de cette méthode demeure à mes yeux incontestable.
§ III. Articulations du genou.
Ces articulations sont au nombre de trois , savoir : celle de la rotule avec le fémur, celle du fémur et du tibia , et enfin l’articulation péronéo-tibiale supérieure.
1° Articulation fémoro-rolulienne. Elle ne ressemble à aucune autre articulation régulière du corps humain. Développée au milieu d’un tendon large et épais, la rotule est maintenue en place en bas par la terminaison de ce tendon même, en haut par une réunion de muscles qui y aboutissent ; sur les côtés seulement on retrouve des tissus analogues aux ligamens proprement dits. Ces diverses parties offrent à l’étude quelques circonstances intéressantes et qui n’ont pas été suffisamment appréciées (1).
La rotule est un os à peu près triangulaire, à sommet inférieur ; sa face interne est seule articulaire ; encore n’est-elle pas tout entière encroûtée de cartilage, comme on le sait. Cette surface articulaire, mesurée sur onze sujets adultes, m’a donné, terme moyen, quinze lignes de hauteur et vingt à vingt-une lignes de largeur. Mais j’ai trouvé une singulière inexactitude dans la description qu’en donnent les auteurs. Tous s’accordent adiré qu’elle est partagée en deux parties par une crête saillante qui descend du bord supérieur de l’os vers son angle inférieur ; mais si l'on en croit Sabatier et Boyer, la facette externe est plus large et plus profonde que l’interne, « par rapport à l’élévation et à la largeur plus considérable du bord externe de la poulie cartilagineuse du fémur. » M. H. Cloquet , au contraire , donne à la facette interne plus d’étendue et de profondeur, « pour s’accommoder à la disposition de la partie articulaire du condyle correspondant. » Ces deux assertions, bien qu’opposées, supposent au moins que les deux facettes sont concaves ; et Meckel l’exprime aussi formellement. J’ai donc été très surpris de ne trouver qu’une sluIc fois sur plus de 30 sujets cette double concavité. Elle existe à peu près constamment pour la facette externe ; mais la facette interne est elle-même le plus ordinairement divisée en deux autres par une saillie verticale qui en parcourt toute la
(1) Jo transcris coite description de, mon Mémoire sur les luxations de la rotule; Pari», Germer Baillière, 1856, et Gax. méd,, 1836.
ANATOMIE CHtnURGICALK.
longueur. De là résultent, à vrai dire, trois facettes rotuliennes, dont la moyenne seule appuie directement sur la poulie cartilagineuse du fémur, les deux autres s’en écartant plus ou moins. La facette interne surtout s’écarte tellement dans l’extension et même dans la flexion modérée de la surface du fémur, que le bord interne de la rotule en est relevé de plusieurs lignes. A ne considérer que les deux facettes admises par les auteurs, l’interne serait donc plus large que l’autre ; je lui ai trouvé en général un pouce de largeur, tandis que l’externe n’a guère que 8 à 9 lignes.
La surface articulaire du fémur n’est pas moins intéressante à considérer. Il s’en faut de beaucoup d’abord qu’elle soit aussi limitée que la portion revêtue du cartilage diartluodial. Ainsi la synoviale remonte à deux pouces au dessus de cette portion cartilagineuse, et s’étend sur les côtés jusqu’à la saillie des tubérosités du fémur, savoir : à 21 lignes en dedans et 18 lignes en dehors des limites du cartilage. A ne prendre même comme portion réellement articulaire que celle avec laquelle la rotule est en contact, nous trouverons que, quand la jambe est dans l’extension complète, la rotule ne repose pas, comme on le croit généralement, sur la poulie cartilagineuse ; elle s’élève de beaucoup au dessus, et n’est plus en contact avec les condyles proprement dits que dans une étendue de quatre lignes en dedans et de neuf lignes en dehors. Elle est donc presque entièrement couchée sur une espèce de gouttière verticale creusée sur la face antérieure du fémur, et que j’ai appelée creux sus-condylien. On l’aperçoit très bien sur un os sec ; il est assez large, un peu plus profond que la poulie articulaire, et parsemé de trous béaus assez volumineux qui communiquent avec les cellules osseuses. Mais, sur un os frais, il est tapissé par une couche de tissu adipeux que recouvre la synoviale. C’est sur ce creux que, dans l’extension forcée, s’applique presque toute la face articulaire de la rotule.
Nous avons vu que la portion cartilagineuse du condyle externe monte environ 5 lignes plus haut sur la face antérieure du fémur que la portion correspondante du condyle interne. Celuici fait aussi en avant une saillie bien moins sensible que l’autre ; et cette circonstance, jointe à l’élévation du bord interne de la rotule, peut servir à expliquer pourquoi les chocs extérieurs qui heurtent de ce côté agissent sur la rotule avec plus de puissance et produisent des déplacemens plus fréquens et plus étendus. C’est ainsi que je n’ai pu trouver dans les annales de l’art qu’un seul cas dé luxation complète en dedans ; on connaît à la vérité un certain nombre de luxations verticales en ce sens ; mais ces singuliers déplacemens se rapportent pour moi aux luxations incomplètes.
La poulie articulaire qui divise les deux condyles est extrêmement lisse et polie, peu profonde d’ailleurs; quant à sa largeur, au dessous du creux sus-coadylien , on trouve d’un condyle à l’autre seulement 21 lignes, ce qui est aussi la largeur de la rotule. C’estsur cette portion du fémur que la rotule appuie quand la jambe est au tiers de sa flexion, comme lorsqu’on est à cheval les pieds sur les étriers. Mais, à mesure qu’on suit cette surface cartilagineuse en bas et en arrière, on la voit s’élargir en même temps que les condyles eux-mêmes; et ceux-ci s’écartent tellement que, tout-à-fait en bas, la largeur totale comprise entre les deux bords du cartilage diarthrodial atteint jusqu’à trois pouces. Cet espace ne sert pas tout entier à la rotule ; il était nécessaire pour correspondre aux condyles du tibia. La rotule n’en occupe que le milieu, lorsqu’une extrême flexion de la jambe l’entraîne en arrière ; elle enfonce alors sa facette moyenne dans la grande échancrure qui sépare les deux condyles ; et il est assez curieux de noter que sa facette interne s’applique exactement à une facette assez distincte du condyle interne du fémur, qui n’a point été aperçue jusqu’ici par les anatomistes.
Du plus haut degré d’extension au plus haut degré de flexion, la rotule ne parcourt pas moins de trois pouces de chemin. Dès que la jambe est arrivée à la demi-flexion, déjà elle est si bien enclavée dans l’échancrure intercondylienne, que les chocs extérieurs ne sauraient l’en déloger ; à mesure, au contraire, que la flexion diminue , elle revient sur des surfaces de plus en plus planes et qui offrent moins d’obstacles à ses déplacemens.
On voit par là que la rotule ne saurait être luxée dès que la flexion est arrivée à la moitié de son étendue; de même aussi alors, dans une chute sur le genou et directement sur cet os , si la fracture arrive , elle sera jugée nécessairement l’effet du choc. L’action musculaire peut sans doute venir en aide à la violence externe, et surtout, après la fracture opérée, écarter les fragmens et déchirer les portions latérales de la capsule ; mais cela est rare. La contraction des muscles agit seule, au contraire, soitdans l’extension complète, soit dans la flexion commençante ; plus difficilement dans l’extension , où les muscles n’exercent qu’une traction parallèle à l’axe de l’os ; mais dans la flexion portée seulement au tiers de son étendue, la rotule est dans une position spéciale quij favorise beaucoup la fracture. Elle n’appuie guère sur la poulie du fémur que par sa partie moyenne ; sa base et son sommet portant à faux , les muscles extenseurs d’un côté, le tendon rolulien de l’autre , devenus obliques par rapport à son axe vertical , tendent à lui faire éprouver une inflexion en arrière ; elle se brise alors par le même mécanisme que nous cas-
sons un bâton placé en travers sur le genou, en agissant avec les deux mains sur ses deux extrémités.
Dans une flexion forte , on avait pensé que la rotule appuyait par son sommet sur le tibia , par sa base sur le fémur, la partie moyenne portant à faux entre ces deux os , et qu’un choc extérieur déterminait alors sa fracture par un mécanisme tout opposé ; Boyer a déjà réfuté cette théorie ; en effet , jamais la rotule n’est en contact avec le tibia , et nous venons de voir qu’elle appuie directement sur les deux condyles du fémur.
La plus grande largeur du fémur ne se trouve point encore entre les limites les plus inférieures de ses condyles ; sur leurs faces extérieures s’élèvent deux tubérosités qui donnent attache aux ligamens articulaires ; entre ces tubérosités la largeur définitive du fémur est de trois pouces quatre lignes à trois pouces six lignes ; ces mesures varient d’ailleurs un peu , comme on le présume, selon que le genou est large ou effilé.
Les faces extérieures des condyles où se voient les tubérosités, offrent une notable différence : celle du condyle externe est presque perpendiculaire lorsqu’on examine le fémur couché sur sa face postérieure ; c’est qu’en effet ce condyle s’élargit assez peu en arrière en comparaison de l’autre. Celui-ci se développant beaucoup plus , sa face extérieure est fort oblique en bas et en dedans. Il en résulte que, si dans la luxation complète en dehors la rotule appliquée sur la face externe du condyle semble à peu près placée de champ, il n’en saurait être ainsi dans la luxation complète en dedans, où la rotule devrait garder une position oblique et même presque horizontale. Du reste, la synoviale s’étendant latéralement jusqu’à ces deux tubérosités, il en résulte un fait assez singulier dans l’histoire des luxations , c’est que , quelque complet que soit le déplacement, la rotule ne cesse jamais d’être en contact avec, la synoviale.
La rotule est retenue en place par divers moyens ; elle est fixée au tibia par la continuation du tendon dans lequel elle se développe, et en partie par la capsule articulaire; au fémur par la capsule et un ligament particulier; plus parles diverses portions du triceps ; enfin à l’os iliaque par le muscle droit antérieur.
Le tendon ou ligament rotulien , inséré, comme on sait, à la tubérosité tibiale, offre une longueur de 24 à 27 lignes ; et cette variation, qui est quelquefois portée beaucoup plus loin, explique alors comment la rotule passe par dessus les saillies latérales de la poulie fémorale, et se luxe en dedans ou en dehors sans rompre la capsule. Mais il y a dans ces cas un alongeinent anormal du ligament; dans l’état naturel, il s’oppose à tout dé-
placement de ce genre. Il est d’ailleurs fortement uni sur les côtés à la capsule articulaire.
Cette capsule, qui enveloppe toute l’articulation du genou , peut être divisée par la pensée en deux portions : l’une qui s’étend du fémur au tibia et ne sert en rien à la rotule ; l’autre qui, des bords latéraux de la rotule , va se rendre à la fois au tibia , aux tubérosités du fémur et aux aponévroses de terminaison des muscles vaste interne et vasteexterne, avec lesquelles elle se confond. On la trouve d’ailleurs composée de fibres qui vont dans toutes ces directions, mais tellement entrelacées et confusément mêlées, que son tissu est inextricable.
La portion qui va de la rotule au tibia n’offre rien à noter. Celle qui va de la rotule au fémur présente ceci de remarquable, que presque toutes ses attaches semblent aboutir aux tubérosités de cet os. Chaque tubérosité figure donc à peu près un centre immobile autour duquel tourne la rotule , la portion cartilagineuse des condyles figurant la circonférence. La capsule est assez longue pour permettre ce mouvement circulaire, mais trop peu pour en permettre d’autres bien étendus. Cependant, dans cette articulation comme dans toutes les autres, il y a des positions où les ligamens sont plus ou moins relâchés ; le plus grand relâchement a lieu pour ceux de la rotule dans l’extension complète de la jambe; et il est assez remarquable que la portion rotulienne de la capsule soit dans une sorte d’antagonisme à cet égard avec sa portion tibiale, qui se relâche, comme on le sait, dans la flexion. Dans l’extension donc, on peut faire exécuter quelques mouvemens latéraux à la rotule ; mais jamais , dans une articulation saine , ces mouvemens ne vont assez loin pour permettre la luxation soit complète soit incomplète. De là ce corollaire important, que dans toute luxation latérale de la rotule il doit y avoir rupture plus ou moins étendue de la capsule. Si même on examine ce qui a lieu quand , la jambe étant bien étendue et les muscles relâchés, on essaie de pousser la rotule en dehors, par exemple, on verra que les deux moitiés latérales de la capsule y opposent une résistance combinée; la moitié interne, parce quelle est étendue autant qu’elle peut l’être sur le condyle interne ; la moitié externe, parce qu’elle est tendue de son côté par le bord externede l’os, porté en avant en même temps qu’en dehors par une espèce de bascule. Il est donc probable que les deux portions du ligament capsulaire doivent souffrir quelque lésion ; cependant la plus grande déchirure sera toujours alors pour la moitié interne.
Cette portion interne de la capsule est un peu plus étendue que l’autre, mais sans rien ajouter à la mobilité de la rotule ; cela
tient eu effet seulement à la plus grande distance qui sépare de cet os la tubérosité interne du fémur; la différence est de 3 à 4 lignes.
Au dessous de cette capsule on trouve une seconde couche de fibres ligamenteuses bien distinctes, mais rares, éparses, sans direction constante. Il faut en excepter cependant un faisceau assez fort qui, de la tubérosité fémorale externe, se rend directement au bord de la rotule. On peut le sentir sous la peau même, en cherchant, la jambe étendue, à pousser la rotule en dehors. A part la tension générale de la capsule, on sentira comme une corde isolée tendue entre les deux points indiqués, et quelquefois assez forte pour être sensible à la vue même. Weitbrecht, Sabatier, Boyer, Meckel , M. Cloquet, ne paraissent pas avoir connu ce ligament ; et je m’étais déjà empressé de démontrer cette découverte à plusieurs de mes confrères, lorsque j’ai rencontré , dans le Traité (T Anatomie de M. Cruveilhier, quelques lignes qui m’enlèvent toute priorité à cet égard , mais qui du moins constatent d’une manière formelle l’existence de ce faisceau, qu’on peut appeler fémoro-rolulien.
Enfin la rotule est fixée en haut par plusieurs muscles. Le droit antérieur, inséré à l’épine iliaque inférieure, offre ceci à noter que sa direction croise pour ainsi dire en forme d’X la direction du fémur. Ainsi en bas il incline un peu du côté externe de l’os ; plus haut il est à peu près couché sur la même ligne ; eu haut il est tout à fait en dedans. Cette remarque trouvera son application plus tard.
Le triceps s’attache au fémur et se divise en trois centres, dont l’externe est sans contredit le plus long, le plus épais et le plus fort. Outre cette circonstance qui explique déjà la plus grandefréquence des luxations en dehors par l’action musculaire, il en est d’autres qui tendent aussi à les favoriser. La rotule est tirée en haut spécialement par le droit antérieur qui suit à peu près l’axe de la cuisse. Or, le vaste interne, à raison de l’inclinaison connue du fémur en dehors, n’agit presque que dans la direction du droit antérieur, tandis que le faisceau moyen, mais surtout le vaste ex ter e, attirent bien plus fortement la rotule en dehors à raison de sa direction oblique en bas et en dedans.
Toutefois eu accordant à cette disposition des muscles une certaine valeur, je suis loin de lui attribuer autant d’importance que quelques chirurgiens ; et , pour expliquer la luxation accidentelle en dehors par Y dion musculaire, il m’a paru nécessaire d’invoquer une contraction brusque et spasmodique limitée au vaste externe. M- Robert a combattu cette idée. •< La jambe formant ayec la cuisse un augic obtus saillant en dedans, dit-il, le liga-
ment rotullpn qui est placé suivant l’axe de la jambe, et la résultante de l'action des muscles triceps et droit antérieur qui répond à l’axe de la cuisse, forment également un angle obtus. Pendant la contraction des muscles extenseurs , la rotule doit donc nécessairement être portée plus ou moins en dehors, suivant la résultante de ces deux lignes obliques. Une expérience bien simple, et que j’ai souvent répétée, m’a prouvé que les choses se passent ainsi. Lorsque l’on place la main sur la rotule d’un individu maigre et bien musclé et qu’on lui fait contracter brusquement les muscles extenseurs, on sent la rotule se porter manifestement en dehors. Or, chez quelques personnes, j’ai trouvé ce mouvement si étendu, qu’il m’a paru hors de doute qu’une contraction musculaire instantanée et violente pût luxer la rotule en dehors. Toutefois, j’ajouterai qu’un peu d’étroitesse des condyles fémoraux ou de laxité du ligament rotulien, ou qu’une cambrure trop prononcée de la jambe, m’a plusieurs fois paru coïncider avec ce déplacement très étendu de la rotule, dans les expériences que j’ai faites. »
Je ne saurais être de cet avis. Il ne s’agit d’abord ici que de luxations accidentelles, c’est-à-dire avec rupture de la capsule, et c’est cette capsule qu’il ne faut pas perdre de vue. Faites agir ensemble tous les muscles extenseurs, le ligament rotulien supportera dans tous les cas le principal, effet; il sera rompu s’il doit y avoir rupture. Comme c’est, au contraire, la portion latérale interne de la capsule qui est déchirée en premier lieu dans la luxation en dehors, il faut chercher une puissance qui agisse sur ce point spécial , et je n’en vois pas d’autre que le vaste externe. C’est donc à une contraction brusque du vaste externe que j’attribue les luxations en dehors, et le vaste interne joue quelquefois le même rôle dans les luxations verticales en dedans. M. llobert n’a pas fait attention aussi que, dans un genou bien conformé, jamais la résultante de ia direction du ligament rotulien et de l’action des muscles ne s’écarte assez de la poulie articulaire pour porter la rotule en dehors ducondyle externe. L’erreur des auteurs vient de ce qu’ils érigent en cause efficiente de la luxation ce qui n’eu est tout au plus qu’une prédisposition fort légère. En suivant leur théorie, les femmes seraient bien plus sujettes à ia luxation en dehors que les' hommes ; et ceux qui ont le genou tourné en dedans, par exemple, tous les individus atteints d’une luxation iliaque du fémur, ne pourraient y échapper. L’expérience ne montre pas pourtant qu’ils y soient plus sujets que les autres.
Boyer a surtout insisté sur la nécessité d’une conformation vicieuse du genou pour la production des luxations spontanées
de la rotule , et M. J. Guérin a voulu aussi laire prévaloir cette théorie. « J’ai observé, dit-il, que la déviation des genoux en dedans, portée à un haut degré, est fréquemment accompagnée de luxation de la rotule en dehors (1). « Je pense que l’observateur se fut exprimé plus justement s’il avait dit que la luxation en dehors est fréquemment, et même toujours après un certain temps, accompagnée de déviation du genou en dedans. Il ne faut pas prendre un phénomène consécutif de la luxation pour sa cause. Sans doute la déviation du genou en dedans favorise le retour de la luxation spontanée quand une fois elle a eu lieu ; mais pour la produire d’abord, je dis que c’est à peine si cette circonstance peut passer pour une légère prédisposition. La véritable cause de la luxation spontanée, et l’essence même de la maladie, c’est le relâchement des ligamens ; et la déviation du genou y contribue véritablement à peine pour quelque chose. J’ai vu un grand nombre de rachitiques, vieux et jeunes, ayant les genoux déviés en dedans à un très haut degré ; lorsqu’il n’y avait pas eu une cause spéciale de relâchement des ligamens, la rotule restait fermement assujétie dans sa place. Au contraire , dans la conformation du genou la plus naturelle, la luxation est inévitable dès que les ligamens sont relâchés.
Dans les luxations complètes de la rotule , soit en dedans soit en dehors, la résistance des muscles est l’obstacle capital à la réduction. Valentin a indiqué la meilleur e manière de les raccourcir, en étendant la jambe sur la cuisse et fléchissant la cuisse sur le bassin. Mais, dans les luxations obliques ou de champ, il y a un tout autre obstacle que j’ai signalé le premier : la rotule est engagée à la manière d’un coin par son bord interne ou externe dans le creux sus-condylien ; et, dans le plus grand nombre des cas, la réduction présente des difficultés presque insurmontables. Dans un cas de ce genre, M. Coze eut l’idée de fléchir la jambe fortement sur la cuisse, et il réussit ; mais sans savoir comment il avait réussi. Il pensait que la rotule était de champ sur la poulie articulaire du fémur, et que parla flexion delà jambe il écarterait les condyles du fémur de ceux du tibia, ce qui formerait un vide plus grand dans lequel la rotule pourrait se loger plus aisément et devenir plus libre, plus mobile , quoique les tcgumens fussent encore plus tendus. Nous avons vu qu’en quittant la poulie du fémur, la rotule s’engage aussitôt entre les condyles du même os,
(1) Gaz. mèd., 18ôG , p. 434 ; note. — On lit dans celle noto que je regardais les luxations spontanées delà rotule comme impossibles. C’était m’attribuer gratuitement une opiuiou absurde. J’avais dit seulement contre l'opinion de Boyer, et je maintiens encore que , dans quelque conformation du genou qu'on puisse imaginer, I» luxation spontauéc est impossible tant relâchement des ligament.
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et si elle s’y engageait par l’un de ses bords, nulle puissance ne serait capable de la redresser. Les rapports de la rotule luxée étant mal connus, toutes les manœuvres de réduction ne pouvaient qu’être mal raisonnées ; en fixant d’une manière exacte le siège de la luxation, j’ai élevé le procédé de M. Coze au rang d’une méthode rationnelle (1).
Dans les fractures transversales de la rotule avec rupture de la capsule en travers, le fragment supérieur est attiré en haut par les muscles, et la position indiquée par Valentin ne suffit pas pour le rapprocher exactement de l’inférieur. On a imaginé de les ramener l’un vers l’autre à l’aide de bandes ou de courroies, dont on applique le plein au dessus du bord supérieur et au dessous du sommet de la rotule, et dont les extrémités sont tirées en sens contraire ; tels sont les appareils de Desault, de Boyer, etc. Ces appareils doivent produire et produisent en effet un déplacement particulier, sur lequel l’anatomie m’avait donné l’éveil, et que j’ai constaté depuis sur plusieurs malades et même dans une autopsie. La courroie supérieure enfonce le tendon rotulien et la base de la rotule à laquelle il s’insère dans le creux sus-condylien ; il en résulte que l’autre bout du fragment supérieur se relève sur le bord de la poulie fémorale. De même la courroie inférieure déprime le ligament rotulien dans cet angle que laissent entre eux le fémur et le tibia , et qui n’est occupé que par un paquet adipeux ; l’autre bout du fragment inférieur est également soulevé par la poulie du fémur, et les deux fragmens s’inclinent l’un et l’autre en avant de manière à former d’abord en ce sens une double saillie désagréable, et ensuite à s’écarter davantage en avant qu’en arrière. Le traitement des fractures, qui paraît généralement si lumineusement éclairé, est en beaucoup de points aussi obscur que le traitement des luxations.
(1) Dans mon mémoire déjà cilé, j’avais cru devoir céder la priorité sur tous ces points à M. Herbert Mayo ; c’était une erreur que je suis en mesure de rectifier. M. H* Mayo, à qui j’avais demandé une observation par lui publiée en 1823 , me répondit en 1854 en me donnant de mémoire les détails de son observation. Or, ceci est un exemple pour tous les chirurgiens du peu de foi que méritent les faits confiés uniquement à la mémoire; d’après la lettre de M. Mayo il avait bien vraiment observé une luxation oblique et incomplète de la rotule ' bien vraiment fait mes expériences et découvert ma méthode. J’ai trouvé plus lard , à la bibliothèque de la Faculté , un volume du London medical Gazelle où l’observation arail été publiée toute fraîche en 1828; c’est une luxation complète en dehors ; le texte est parfaitement clair ; et deux gravures en bois sont là pour confirmer le texte. Je reprends donc et mes expériences, et ma méthode et ma priorité. Quant au procédé de M. Mayo, appliqué aux luxations complètes, j’avoue que je ne comprends pas qu’il ait pu réussir. Il a été d’ailleurs essayé quelque temps après à Londres pour une luxation du même genre, et il a complètement échoué.
îfàà ANATOMIE CHIRURGICALE.
Y a-t-il quelque moyen de rapprocher les deux fragmens de la rotule sans leur faire opérer cette inclinaison? Jusqu’à présent je n’en conçois pas d’autre qu’une sorte de suture établie par un instrument spécial. Ce serait une double érigne implantée dans le tendon rolulieii au dessus du bord supérieur de l’os, et une autre implantée dans le ligament au dessous du sommet de la rotule ; ces deux erignès faisant suite à deux plaques d’acier jouant l’une sur l’autre, et pouvant être rapprochées et fixées au moyen d’une vis de pression. Ce moyen suscitera d’abord, et inévitablement, des répugnances et des objections qui ont besoin d’être convenablement appréciées ; je me borne pour le moment à cette simple indication.
2° Articulation fémoro-tibiale. Constituée par l’extrémité inférieure du fémur et l’extrémité supérieure du tibia.
L’extrémité inférieure du fémur présente en ayant et sur la ligne moyenne la poulie exclusivement destinée à la rotule; en bas, en arrière et sur les côtés, deux saillies dont on a comparé la courbe à celle d’une spirale, qui portent spécialement le nom de condyles et qui jouent sur la tète du tibia. De ces deux condyles, l’interne se prolonge moins en avant que l’externe ; mais en revanche beaucoup plus en bas et en arrière. Chez un adulte bien développé, chaque condyle, mesuré d’arrière en avant jusqu’au rebord correspondant de la poulie fémorale, présente deux pouces et demi à peu près d’épaisseur.
L’extrémité supérieure ou la tete du tibia , présente en haut deux surfaces articulaires concaves connues sous le nom de condyïcs du tibia ; l’interne, plus profonde que l’autre, est ovale d’avant en arrière; l’externe, un peu plus oblique en bas et en dehors, a une forme à peu près circulaire. Les condyles sont séparés par l’épine du tibia, apophyse à large base, plus rapprochée de la partie postérieure de l’os que de l’antérieure, surmontée de deux tubercules, et offrant en avant et en arrière deux,enfoncemens inégaux qui donnent attache aux fibro cartilîfges semilunaires et aux ligamens croisés de l’articulation. Au dessous de la surface articulaire, on trouve 1° en avant une surface triangulaire inclinée en bas et en avant et terminée par une tubérosité à laquelle s’attache, dans une étendue de 6 à 8 lignes, le ligament rotulien ; 2° en arrière une échancrure plus ou moins profonde; 3° sur les côtés deux éminences qui sont les tubérosités latérales du tibia , dont l’interne*est plus prononcée que l’externe. Mais celle-ci ottro une facette articulaire sur laquelle s'applique la tète du péroné.
Le tibia, mesuré d’avant en arrière au niveau de sa tubérosité antérieure, a environ deux pouces et demi comme le fémur. Il
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semble résulter de là, au premier abord, que dans les luxations complètes en avant ou en arrière , l’épaisseur totale du genou , non compris celle de la rotule et des parties molles, devrait aller à cinq pouces ; mais il n’en est pas tout.-à-fait ainsi. L’épaisseur de chaque os n’est si grande qu’en certains points fort restreints; de plus, le fémur luxé en avant sur le tibia ne dépasse point la tubérosité rotulienne, et peut s’appuyer sur toute la portion du tibia qui déborde ses condyles en avant et qui n’est point articulaire ; et d’après l’expérience directe sur le cadavre, une ligne tirée horizontalement de la saillie antérieure du condyle fémoral externe, au niveau de la saillie de la tète du péroné, donne, dans l’état normal, y compris les tégumens, environ trois pouces ; dans la luxation complète , 4 pouces 2 à 4 lignes pour les os, ee qui fait au moins 4 pouces et demi avec les parties molles ; en sorte qu’on peut établir en règle générale, que la luxation complète augmente de moitié l’espace compris entre ces deux points dans l’état normal. Du côté interne, j’ai trouvé la distance du rebord antérieur du condyle fémoral à la saillie postérieure de la cavité du tibia, prise avec un compas d’épaisseur, seulement de deux pouces et demi dans l’état normal ; de quatre pouces environ dans la luxation complète. La proportion est à peu près la même que du côté externe, seulement avec six lignes en moins environ, qui représentent la saillie du péroné au côté externe.
De là se tire un caractère différentiel sans réplique pou*- décider si la luxation est complète ou incomplète. Dans la luxation incomplète, l’épaisseur normale de l’articulation n’augmente que d’un quart , c’est-à-dire qu’elle monte à 3 pouces 9 lignes en dehors, 3 pouces 3 lignes en dedans; et les différences sont assez notables pour qu’une erreur de mesure de deux ou trois lignes, en plus ou en moins, ne puisse introduire de confusion. J’insiste toutefois sur un point d’une grande importance pour être bien sur du résultat : c’est qu’il ne faudra pas confondre la saillie de la rotule , essentiellement mobile et variable , avec les saillies fixes des condyles du fémur.
Dans les luxations en avant, l’épaisseur se mesurant de la tubérosité antérieure du tibia augmente bien plus que dans les pré* cédentes ; pour la luxation incomplète, j’ai trouvé la saillie des condyles fémoraux en arrière variant de 14 à 18 lignes ; pour la complète, le compas d’épaisseur ayant une branche sur la tubérosité tibiale et l’autre sur la face postérieure du condyle fémoral interne qui, ainsi qu il a etedit, proemine plus que l’autre en arrière, mesurait 5 pouces et quelques lignes.
Cette différence de saillie des condyles fémoraux en arrière et en avant, entraîne uue conséquence assez importante à connaî»
tre, quand la luxation complète du tibia en avant s’accompagne d’un chevauchement de 18 lignes et plus. Le condyle externe, qui proémine davantage en avant , se trouve alors opposé à la tète du péroné, qui le rejette beaucoup plus en arrière que l’interne; et conséquemment la jambe exécute un mouvement de rotation qui porte très sensiblement la pointe du pied en dedans. Ce symptôme a aussi été noté sur le vivant par plusieurs observateuxs (1).
Les ligamens sont nombreux et compliqués. 11 faut mentionner d’abord les fibro-cartilages interarticulaires ou semi-lunaires, disposés à la circonférence des cavités tibiales , mais seulement dans les deux tiers extérieurs. Insérés par leurs extrémités en avant et en arrière de l’épine du tibia, l’interne est uni en outre par son bord convexe au ligament latéral interne, et se continue par son extrémité antérieure avec le ligament croisé antérieur ; l’externe donne aussi , par son bord convexe , des points d’attaclie aux faisceaux postérieurs du ligament latéral externe, et se continue par son extrémité postérieure avec un des deux faisceaux du ligament croisé postérieur.
Ces fibro-cartilages peuvent-ils se déplacer ? Pour cela il faudrait évidemment une rupture de leurs attaches, et il en était ainsi sur une pièce pathologique dont le docteur Reid a donné la description. Plusieurs chirurgiens ont pensé que l’affection décrite par Hey, sous le titre de Dérangement interne clc l’ articulation du genou , et par sir A. Cooper sous celui de Luxation partielle du fémur sur les cartilages semi-lunaires, était un déplacement de ce genre ; ainsi M. Yelpeau en traite sous le nom de Luxation des fibro-cartilages semi-lunaires ; et dans un autre endroit, il paraît si incertain de sa nature, qu’il se demande si ce ne serait pas une variété de cartilage mobile dont on n’a pu constater la présence à l’extérieur (2). C'est là assurément un des exemples les plus frappans de la confusion que les mots apportent dans l’intelligence des choses ; il ne s’agit, en effet, que d’une simple luxation incomplète du fémur sur le tibia, produite par un relâchement de tous les ligamens, et tout-à-fait analogue aux déplaceinens occasionnés par la même cause dans les autres articulations.
Les ligamens latéraux sont très loris. L’externe descend de la tubérosité externe du fémur jusqu’à la partie externe de la tète du péroné, qu’il embrasse ; l’interne va de la tubérosité fémorale interne à la partie supérieure du bord et de la face interne
(1) Malgaigne , Lettre à M. Velpeau, sur les luxations fémoro-tibiales ; Archives gêner, de méd., avril et juin 11137.
(2) Dictionnaire de médecine en SU vol., t. XIV, p. 107 ; et l. IV, p. 102.
du tibia. Cette longueur a quelque chose d’étrange dont je ne peux pénétrer la cause ; il en résulte qu’ils ne sont pas immédiatement appliqués sur la synoviale, et que les vaisseaux articulaires inférieurs passent entre eux et les os; il en résulte aussi qu'ils s’opposent moins aux déplacemens du genou qu’on ne le croirait en examinant leur force. Enlevez tous les ligamens du coude, à part les latéraux, tout déplacement sera impossible ; au genou , il est possible d’obtenir des luxations complètes. C’est probablement après les avoir ainsi isolés que M. Blanchard a opéré des luxations complètes du tibia en arrière ; il a vu alors les ligamens latéraux décrire un quart de cercle et prendre une direction horizontale d’un point d’insertion à l’autre. Mais dans l’état naturel, comme ils sont maintenus en place par la capsule et les autres parties molles, ils résistent davantage et ne permettent la luxation qu’après une rupture partielle ou complète ; ainsi, dans les essais de M. Gimelle, bien que les ligamens croisés et postérieurs fussent préalablement divisés, la luxation en avant a toujours au moins déchiré les fibres postérieures du ligament latéral interne ; une fois ce ligament a été rompu, une fois le péroné luxé sur le tibia ; quatre fois la portion de la tête du péroné sur laquelle s’insère le ligament latéral externe, arrachée dans une épaisseur de une à trois lignes. Chez B. Constant, qui avait été atteint d’une luxation du genou, on trouva à l’autopsie des traces de la rupture du ligament latéral interne (1).
Mais ce sont surtout les ligamens croisés qui s’opposent à la plupart des déplacemens. L’antérieur s’implante en dedans et en arrière du condyle fémoral externe, d’où il se dirige obliquement vers un enfoncement inégal situé au devant de l’épine du tibia. Le postérieur, qui est aussi inférieur à l’autre , s’insère d’une part en dehors et en avant du condyle interne du fémur, et de l’autre vers la partie postérieure de l’épine tibiale. Nous avons indiqué leurs rapports avec les fibro-cartilages semi-lunaires. Leur force est considérable , et leur nom vient de ce qu’ils
(1) Celte luxation de B. Constant est un nouvel exemple du peu de confiance que méritent les observations conCées seulement à la mémoire , et peut être rapprochée sous ce rapport du fait de M. Herbert Mayo , relatif à une luxation de la rotule. M. Louyer-Villermay en a donné l’hisloire dans la Gazette médicale en 1854, et l’a présentée comme une luxation complète en avant. Or, Dupuytren, qui en parlait aussi de mémoire , en donnait une idée toute opposée, comme on peut le voir par le passage suivant d’une leçon clinique que j’avais recueillie , et que j’avais oubliée lorsque j’écrivis ma lettre a M. Velpeau sur les luxations fémoro-tibiales. — « M. Dupuytren rappelle que B. Constant, quinze ans avant sa mort, s’était ainsi luxé le tibia complètement en arrière. La rotule, dont le ligament tibial était demeuré intact, avait été entrainée au dessous et en arriére des rondvles du fémur. » Gaz. méd., 1852 , p. 58. — Que croire à présent
se croisent en passant l’un devant l’autre à la manière des deux jambes d’un X.
En outre de ces ligamens , il faut tenir compte de la capsule dont j’ai déjà parlé dans l’articulation fémoro-rotulienne, et dont la partie postérieure a seule été décrite par quelques anatomistes sous le nom de ligament postérieur. Il y a spécialement deux faisceaux latéraux , allant des bords de la rotule à deux petites tubérosités du tibia, négligées par les anatomistes, et qui forment les angles supérieurs de la surface triangulaire dont l’attache du ligament rotulien forme l’angle inférieur. Ces deux faisceaux sont extrêmement tiraillés dans toutes les luxations du tibia en arrière, tandis que le ligament rotuüen ne l’est nullement, comme je le dirai dans un moment.
Enfin viennent les muscles, et spécialement en avant l’appareil musculaire, osseux , et fibreux de la rotule. Beaucoup de chirurgiens ont écrit que cet appareil était le premier obstacle aux luxations du tibia en avant; il en serait ainsi si le tibia se trouvait, au moment de la luxation, dans une forte flexion ; mais cette condition n’existant pas, la rotule n’oppose en réalité d’autre résistance que celle des portions latérales de sa capsule. De même dans la luxation en arrière, on croit généralement que les muscles et le ligament rotulien sont tiraillés outre mesure. J’ai fait voir le contraire par une expérience sans réplique. Prenez une articulation fraîche, détruisez les ligamens latéraux croisés et postérieurs; puis fléchissez la jambe au plus haut degré, et fixez soigneusement la rotule dans la place qu’alors elle occupe. Si ensuite vous renversez la jambe en avant sans que la rotule ait bougé de place, vous obtiendrez un écartement si complet des deux os, qu’il y aura de quatre à six lignes de distance entre le bord antérieur des cavités tibiales et le point le plus postérieur des condyles du fémur. La rotule peut donc être ramenée de 4 à 6 lignes plus en avant que dans la flexion forcée, et la luxation complète être encore possible ; d’où il suit que l’appareil rotulien ne subira jamais, dans ce cas, de tiraillement. On conçoit pourtant qu’il aurait heu si le tibia remontait très haut derrière le fémur ; alors même les muscles rotuliens pourraient être rompus dans leurs fibres charnues ; mais le fait n’a point encore été observé.
On a comparé avec assez de justesse l’articulation du genou à celle du coude, et la rotule représente manifestement l’olécrâue. Ma is la mobilité de la rotule sur le tibia apporLe d'énormes différences dans la plupart des lésions pathologiques qui se passent dans les deux articles. Ainsi, dans la production des luxations, on comprend que l’humérus puisse basculer sur l’olécràne, qui
lui fournit un point d’appui que la rotule refuse au fémur ; les. luxations du coude peuvent donc avoir lieu par cause indirecte* tandis que celles du genou reconnaissent toujours des causes directes , c’est-à-dire que les os se déplacent en avant ou en arrière suivant la direction du clioc qui les a frappés. Comparez la luxation du tibia en avant à celle du pouce en arrière : dans les deux cas vous trouverez que l’extension a été portée au delij des limites normales, et que les os se sont luxés dans ce sens en vertu de la force cjui les y poussait. Toutefois la largeur des surfaces par lesquelles le fémur et le tibia se répondent, fait qu’il se joint ici à l’impulsiop directe une sorte de bascule, dans laquelle le fémur agit comme un levier du premier genre, la puissance représentée le plus souvent par le poids du corps, et agissant sur l’extrémité supérieure de cet os, le point d’appui étant formé par la partie antérieure des condyles du tibia, la résistance limitée aux ligamens postérieurs et latéraux (en y joignant cependant les muscles postérieurs), et n’ayant jamais à son service que le court bras de levier qui est représenté par l’étendue antéro-postérieure des condyles du fémur. Ajoutez que le tibia lui-même peut aussi jouer le rôle de levier appuyant sur le fémur, comme le fémur sur lui, avec un bras aussi long pour la puissance et aussi court pour la résistance. Par là, mieux que par toute autre cause, s’explique la fréquence des luxations en avant comparées aux luxations en arrière, la rupture des muscles du mollet clans leur portion charnue , et même certaines fractures du tibia observées quelquefois en même temps que la luxation. Si maintenant le tibia n’est pas entraîné à angle droit sur le fémur, comme la première phalange du pouce sur son métacarpien, c’est qué dans ce dernier cas les muscles qui s’opposeraient à ce mouvement sont rompus ou entraînés sur les côtés de l’os et dès lors ne sont pas alongés outremesure ; tandis que les muscles postérieurs du genou, retenus en arrière sur les condyles fémoraux comme sur une poulie, ne sauraient, sans se rompre, permettre la flexion à angle droit du tibia en avant.
J’ai fait voir aussi comment la mobilité de la rotule, l’assujétissant à tous les mouvemens du tibia , lui imprime diverses positions qui suffisent pour caractériser la plupart des luxations fémoro-tibiales. Si la luxalion est en avant ou en arrière, la rotule est elle-même luxée latéralement. Dans les luxations en avant, si elles sont complètes, la rotule est couchée à plat sur l’épine du tibia ; le coussin adipeux qui occupe alors au moins en partie les cavités tibiales, l’empêche d’incliner vers l’une ou vers l’autre ; si elles sont incomplètes, la rotule est obliquement placée entre le bord antérieuigdu tibia et la face antérieure du
fémur. Dans les luxations en arrière, à l’état complet, la rotule est couchée horizontalement sous les condyles fémoraux, et regarde en bas par sa face antérieure ; à l’état incomplet, elle est seulement oblique, et sa face antérieure regarde à la fois en bas et en avant.
Il me reste à expliquer ces énormes raccourcissements du membre , annoncés par les observateurs dans des cas où manifestement il ne pouvait en exister, les luxations étant incomplètes. Sans parler de l’inégale hauteur des deux côtés du bassin , je rappellerai que, pour les yeux, la jambe dans l’extension se mesure généralement du bord inférieur de la rotüle au pli du coude-pied ou aux saillies malléolaires ; dans la flexion on y comprend même une petite partie de la rotule. Ainsi considérée, la jambe est plus longue que le tibia ; elle empiète un peu sur les condyles fémoraux, et il en est de même à la face postérieure où le mollet n’expire qu’au niveau du bord inférieur de la rotule. Pour le cas d’une luxation tibiale en arrière, même incomplète, la rotule, obligée de suivre le tibia dans son recul, descend donc vers la partie inférieure des condyles fémoraux, tandis qu’elle les dépassait pi esque totalement à l’état normal ; son ligament, tendu presque horizontalement entre son bord inférieur et la tubérosité du tibia , est presque entièrement caché à l’œil et perdu pour la longueur de la jambe, qu’il augmentait d’une bonne partie de la sienne. Nous savons qu’il a de 24 à 27 lignes ; mais l’étendue de son insertion au tibia ne lui permet guère que de se replier d’une longueur de 18 lignes. Ajoutez à ces 1S lignes un peu de gonflement peut-être, et vous arriverez à ce raccourcissement de 2 pouces, décrit par Lassus dans une luxation cpie luimême reconnaissait comme incomplète. S’il avait regardé la jambe par derrière, il aurait retrouvé sa longueur normale.
Dans les luxations complètes , sans nul doute il peut y avoir un chevauchement réel des deux os!; mais je ne saurais admettre, du moins jusqu’à la preuve directe, qu’il ait été jusqu’à produire des raccourçissemens de quatre pouces, tels que les ont notés des observateurs, ou fort effrayés, ou fort superficiels.
3° Articulation péronéo-tibiale supérieure. L’extrémité supérieure, ou la tête du péroné, présente une facette légèrement concave, tournée en dedans et en avant, et articulée par artliirpdie avec la tubérosité externe du tibia. Il est difficile de savoir dans quel but se trouve placée là une articulation assez mobile, retenue pourtant dans rininVpbilité par les autres connexions du péroné avec le tibia. Les luxations, par cette cause, n’y sauraient guère avoir lieu qu après fracture ; elles ont d’ailleurs- été très rarement observées. Celte mobilité est très prononcée quand ou
a scié les deux os de la jambe ou même seulement le tibia ; de là vient en partie le précepte de scier le péroné d abord ; et le chirurgien profite de cette circonstance dans l’amputation du tibia dans ses condyles, lorsqu’on enlève en même temps la tête du péroné.
Dans ce procédé d’amputation, dû à M. Larrey, la seule limite est l’insertion du ligament rotulien, qu’on ne saurait sans quelque péril détacher du tibia. Mais il ne faut pas que le chirurgien se laisse arrêter par toute l’étendue de cette insertion ; comme elle a de 6 à 8 lignes de longueur, on peut hardiment s’élever jusqu’à 6 lignes au dessus de sa limite inférieure , en d’autres termes faire monter l’incision jusque près de la base de la tubérosité du tibia.
C’est à cette hauteur spécialement que M. Larrey recommande «l'emporter la tète du péroné, dont la présence dans le moigtion ne fait qu’augmenter la largeur de la surface suppurante. Les anatomistes modernes ont découvert une disposition qui rend cette extirpation assez périlleuse. MM. Bérard aîné,Cruveilhier, Velpeau , ont vu la synoviale de celte jointure communiquer quelquefois avec celle du genou ; et M. Lenoir ayant cherché à déterminer la fréquence de cette disposition anormale, a trouvé la communication large et directe chez 4 individus sur 40, et sur 20 la synoviale du genou se prolongeait à divers degrés sur la tête du péroné, et recouvrait son ligament postérieur, mais sans pénétrer dans l’article. Au reste , cette sorte de diverticule de la synoviale du genou n’existe pas seulement en ce point. Le même anatomiste l’a rencontré plusieurs fois en avant, s’étendant plus ou moins bas derrière le ligament rotulien ; et dans un cas il l’a vu communiquer avec la petite bourse synoviale placée entre ce ligament et le tibia. En conséquence il rejette le procédé de M. Larrey (1). J’avouerai que pour ma part ce danger me tçuche peu ; on n’est exposé à le rencontrer qu’une fois sur dix, et dans tous les cas le péril vient de l’inflammation. Le chirurgien qui s’attachera à la prévenir ou à la modérer aura donc peu à craindre, et celui qui la laissera survenir doit savoir qu’elle est excessivement dangereuse, même pour les amputations au lieu d’élection j fort au dessous de la synoviale.
Une autre objection peut être faite au procédé de M. Larrey. En enlevant la tête du tibia, on divise le ligament latéral interne du genou et le tendon du biceps. L’articulation n’est donc plus assujétie en dehors ni par son ligament ni par son muscle ; en résulterait-il quelque déviation du côté interne? Je ne sache
lj Lenoir, Thèse de concours pour l’agrégation en chirurgie, lU3t>.
pas que l’attention des opérateurs ait été portée sur ce point. Le biceps, en se rétractant, doit aussi produire un petit cul-de-sac où le pus pourrait s’amasser. J’ai fait une fois cette opération, mais sur un champ de bataille, et je n’ai pu par conséquent en suivre les résultats.
§ IV. Développement du genou.
A la naissance, toutes les portions osseuses constituantes du genou sont encore cartilagineuses, à l’exception d’un noyau osseux qui se développe dans l’extrémité inférieure du fémur, et qui est célèbre en médecine légale, puisqu’il indique que le fœtus est arrivé au neuvième mois. Ce noyau est unique pour les deux condyles ; il se soude au corps de l’os vers l’âge de 18 à 20 ans. Nous avons vu que l’extrémité supérieure du fémur était soudée à la diapliyse dès l’àge de 18 ans ; pour l’humérus , au contraire, la soudure de l’extrémité inférieure a lieu avant celle de la tête.
La rotule est en général cartilagineuse à la naissance ; Portai paraît cependant avoir vu un commencement d’ossification à sa face postérieure. Elle se développe généralement vers 2 ans et demi par un noyau osseux unique; Rudolplii a cité un cas dans lequel il existait plusieurs noyaux.
L’extrémité supérieure du tibia contiendrait, suivant Meckel, un point osseux à la naissance. Je dois dire que je l’ai cherché sur plusieurs fœtus à terme sans le rencontrer ; M. Orfila reporte également son apparition au bout de la première année de la vie extrà-utérine. Ce noyau est unique, et ne se soude que de 18 à 25 ans.
L’extrémité supérieure du péroné ne commence à s’ossifier qu’à 5 ans, et ne se soude que quand le sujet a pris tout son accroissement.
M. Blandin a avancé que chez les culs-de-jatte, la rotule est le plus souvent jetée en dehors et en arrière par une luxation congéniale; et Béclard , selon lui , aurait prouvé par ses dissections que telle était chez ces malheureux la cause de la flexion constante du genou. Je crains qu’il n’y ait là quelque méprise- Béclard n’a laissé dans ses écrits aucune mention d’un fait si étrange; M. Bérard aîné, que j’ai consulté, n’a jamais ouï Béclard en parler dans ses leçons. Je ne sache pas que jamais une luxation en dehors de la rotule eut entraîné la flexion absolue du membre, comme chez les culs-dç-jatte, et enfin je ne connais aucune observation de luxation congéniale de la rotule.
DE LA JAMBE
CllAPITllE SV
DE LA JASIBE.
1° Limites.
La jambe, proprement dite, commence au dessous de la tubérosité antérieure du tibia , et se termine immédiatement au dessus de la double saillie des malléoles. Toutefois , ce n’est pas ainsi qu’on la considère généralement ; et les chirurgiens même, suivant en cela l’exemple du vulgaire, ont pour habitude d’évaluer à l’œil la longueur de la jambe , en avant , depuis la saillie inférieure de la rotule jusqu’au pli du coude -pied ; en arrière , depuis l’origine du mollet jusqu’au talon. De là résulte cette étrange inconséquence dans les termes, lorsque Lassus,par exemple, décrivant une luxation incomplète du tibia en arrière, annonce que la jambe en "avant était raccourcie de deux pouces. J’ai dit à quoi tenait ce phénomène en parlant de l’articulation fémoro-tibiale; et j’ajouterai ici que, pour savoir s’il y a alongement ou raccourcissement de la jambe , il faut la mesurer du condyle interne du fémur au sommet de la malléole tibiale.
La jambe , considérée en masse , forme un cône irrégulier dont le sommet tronqué est tourné en bas ; ce qui en rend la compression avec le bandage roulé assez difiicile. La contraction des jumeaux, pendant la marche surtout , tend à distendre les tours de bande supérieurs et à relâcher ceux de la partie moyenne; ceux-ci descendent alors sans aucun obstacle, et entraînent les autres avec eux. Les bas lacés même , qui produiraient un étranglement par en haut si on les serrait suffisamment , se plissent presque toujours au dessus des malléoles, au point de fatiguer la peau et même de l’excorier ("Velpeau).
La jambe présente à l’extérieur trois faces : une postérieure, limitée par le bord interne du tibia et le bord postérieur du péroné ; deux autres .regardent en avant , mais elles peuvent plus justement être appelées interne et externe ; elles sont séparées par la crête saillante du tdjia. Lufin la face externe comprend deux régions musculaires distinctes : l’une qu’on peut appelée antérieure ; l’autre externe ou péronière ; de là quatre régions secondaires pour la dissection'] de la jambe.
2“ Anatomie des plans.
Dans tout le contour de la jambe , les premières couches , savoir : la peau , le tissu cellulo-adipeux sous-cutané , le fascia superficiel et l’aponévrose, se succèdent régulièrement comme à la cuisse. La région interne ne présente au dessous de ces couches que le périoste et la face interne du tibia. Il ne nous reste donc que trois régions à décrire.
Région antérieure. Elle est constituée par quatre muscles , 1° le jambier antérieur en dedans, près du tibia ; puis , en allant de dedans en dehors, 2 ■ l’extenseur propre du gros orteil ; 3° l’extenseur commun des orteils ; et 4° le péronier antérieur. Ces quatre muscles sont enfermés dans une gaine osséo-fibreuse extrêmement forte , formée en avant par l’aponévrose d’enveloppe , adhérente au bord antérieur du tibia et au bord antérieur du péroné ; dans le reste de son contour, par les faces correspondantes des deux os et par le ligament interosseux. Il est à remarquer que les quatre muscles de cette région sont alternativement plus grands et plus petits, plus superficiels et plus profonds ; ainsi le jambier antérieur, très large supérieurement, est partout recouvert par l’aponévrose d’enveloppe; l’extenseur du gros orteil, plus petit , ne monte que jusqu’au tiers supérieur de la jambe , et est caché en grande partie par le précédent et le suivant , excepté en bas où il apparaît un peu à la surface ; l’extenseur commun remonte aussi haut que le jambier antérieur , et est comme lui immédiatement sous l’aponévrose ; le péronier antérieur , qui n’occupe que le tiers inférieur de la région , est caché en partie sous le précédent , et n’est en contact avec l’aponévrose que par une partie de sa lace externe.
Région externe ou. péronière. Elle ne se compose que de deux muscles, appelés péroniers latéraux , enfermés dans une gaine commune assez forte, constituée par l’aponévrose d’une part, et de l’autre par la face externe du péroné. Le court péronier latéral est placé en avant , côte à côte avec l’extenseur commun des orteils et le péronier antérieur ; le long péronier est plus en dehors , en rapport inférieurement avec le précédent, supérieurement avec l’extenseur commun des orteils. Mais , tout-à-fait en bas, les deux muscles de cette région se séparent complètement de ceux de la région précédente , et leurs tendons sont enfermés dans une coulisse commune creusée derrière la malléole externe.
Région postérieure. Les muscles forment ici deux couches bien distinctes , séparées d’abord par les nerfs et les vaisseaux , et de plus , par un feuillet de l’aponévrose qui leur forme deux grandes gaines spéciales.
DE LA JAMBE
La couche superficielle est réduite inférieurement à un tendon unique qui se dessine sur le milieu de la région , et qui porte le nom de tendon (T Achille. Supérieurement, elle comprend, 1° les deux muscles jumeaux, situés immédiatement sous l’aponévrose ; 2° le tendon du plantaire grêle quand il existe, et le muscle soléaire , formant en réalité un second plan musculaire placé au dessous du premier ; le muscle soléaire est en rapport en dehors avec le long péronier latéral qu’il recouvre même un peu ; on sait d’ailleurs que ce muscle et les jumeaux sont les trois ventres musculaires qui concourent à former le tendon d’Achille.
La couche profonde ne forme qu’un plan unique , composé de dehors en dedans des muscles suivans : 1° le grand fléchisseur du gros orteil , inséré aux deux tiers postérieurs du péroné ; 2° le jambier postérieur , placé au milieu sur le ligament interosseux, et recouvert en partie par le précédent et le suivant ; 3° le grand fléchisseur des orteils , caché en dehors sur la face postérieure du tibia ; il se fixe en haut au dessous de la ligne oblique du tibia, au dessous du muscle poplité, dont les dernières fibres appartiennent en conséquence à la couche profonde des muscles postérieurs de la jambe.
Les artères de la jambe sont fournies par la poplitée , que l’on trouve même en haut dans une très petite étendue ; car immédiatement au dessous de l’arcade fibreuse du soléaire, elle donne la tibiale antérieure ; et un peu plus bas ses branches terminales, qui sont la tibiale postérieure et la péronière. l°La tibiale antérieure, aussitôt après son origine, se dirige en avant, traverse l’extrémité supérieure du muscle jambier postérieur et le ligament interosseux ; arrivée ainsi en avant, elle descend sur le ligament interosseux d’abord, entre les muscles jambier antérieur et l’extenseur commun des orteils ; puis entre le jambier antérieur et l’extenseur propre du gros orteil , dans la direction cl’une ligne qui , du milieu de l’espace compris entre la tète du péroné et la tubérosité du tibia, irait aboutir au milieu de l’espace intermalléolaire. Elle se rapproche donc , en descendant, à la fois de l’aponévrose et du tibia, sur la face externe duquel elle est même couchée inférieurement. Dans toute cette région, elle ne donne qu’une seule branche notable , qtû s’en sépare au moment où elle traverse le ligament interosseux ; c’est la récurrente du genou, qui traverse le muscle jambier et l’aponévrose pour se perdre dans la région du genou. 2° La tibiale postérieure garde à peu près la direction de la poplitée, et descend entre l’aponévrose profonde et les muscles profonds de la région postérieure , suivant le trajet d’une ligne qui , du milieu du creux du jarret , irait se terminer entre le tendon d’Achille cl la malléole interne. Elle ne
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fournit que des rameaux insignilians , à l’exception de l 'artère nutricière du tibia, dont le nom indique la destination. 3° La [jcrônière , la plus petite des trois , se dirige d’abord un peu obliquement en dehors , puis descend le long du bord et de la face interne iln péroné , jusque près de la malléole externe où nous la rètrouverdns plus tard Elle ne donne aucun rameau notable.
Les veines profondes suivent le trajet des artères. Mais à partir de la terminaison de la poplitée, elles sont doubles pour chaque artère , ainsi qu’au bras , et néanmoins encore volumineuses. Les veines superficielles sont : 1° la saphcne interne , qui , de la partie antérieure île la malléole interne , monte sur la face interne , puis le long du bord postérieur du tibia , de manière à se trouver plus haut derrière sa tubérosité interne; elle reçoit la plus grande partie des veinules sous-cutanées de la jambe et envoie, au tiers moyen de cette région, une branche de communication à la veine tibiale antérieure, et plusieurs autres à la tibiale postérieure ; il n’est pas rare de la voir remplacée à la jambe par un réseau veineux (Cruveilliier) ; 2° la saphène externe ou postérieure , qui monte à peu près verticalement sur la ligne médiane de la région postérieure de la jambe.
Les nerfs sont assez nombreux : 1° le nerf saphène interne accompagne la veine du même nom depuis l’articulation du genou jusqu’à la malléole interne. 2° Le nerf saphène externe résulte de l’union de deux rameaux, l’un du poplité interne, l’autre de l’externe. Ces deux rameaux descendent sous l’aponévrose à la région postérieure , l’un en dedans , l’autre en dehors , et se joignent enfin au côté externe du tendon d’Achille, pour constituer le nerl. Il n’en sort à la jambe que des filets pour les tégumens ; le nerf est d’ailleurs séparé de la veine du même nom par toute l’épaisseur de l’aponévrose. 3° Le cutané postérieur de la cuisse distribue ses rameaux à la région postérieure de la jambe jusque près du talon. Mais les troncs principaux sont les deux nerfs poplités, dont l’interne , au dessous de l’a rcadejjfib reuse du soléaire, prend le nom île nerf tibial postérieur , et l’externe, un peu au dessous de la tete du péroné, se divise en deux branches, qui sont le tibial antérieur et le péronier. 4° Le tibial postérieur descend dans la région postérieur de la jambe , à peu près sur la ligne médiane , entre le muscle soléaire et les muscles de la couche profonde, en dehors de l’artère tibiale postérieure ; dans ce trajet, il envoie des rameaux aux muscles jumeaux, soléaire, poplité, plantaire grêle, et à tous ceux de la couche profonde. Un de «es filets s’accole à l’artère tibiale postérieure ; un autre traverse en haut le ligament interosseux et s’anastomose avec le tibial antérieur. 5° Le tibial antérieur traverse l’extrémité supé-
[de la jambe. 607
vieille des muscles grand péronier et extenseur commun des orteils, en contournant le péroné; puis se dirige bientôt vers l’artère tibiale antérieure , dont il est le satellite. Il se trouve à son côté externe supérieurement ; puis il passe au devant d’elle, de manière à se trouver à son côté interne inférieui ement. Il envoie un rameau vers l’articulation du genou, et des filets multiples au long péronier latéral , à l’extenseur commun des orteils, à l’extenseur propre du gros orteil et au jambier antérieur. 6° Enfin le nerf péronier ou musculo-cutanè descend un peu obliquement en dedans et en avant , entre les muscles long péronier latéral et extenseur commun* puis entre celui-ci et le court péronier latéral, auquel il donne des filets , ainsi qu’au péronier antérieur. Vers le milieu de la jambe, il se porte sous l’aponévrose, et la traverse enfin vers le tiers inférieur en donnant des filets aux tégumens.
3° Considérations spéciales.
La peau de la jambe , peu extensible, est unie aux parties sous-jacentes par un tissu cellulaire lâche, qui permet de la disséquer assez facilement dans les amputations. Comme elle recouvre seule la région interne, il faut l’isoler assez loin pour recouvrir à souhait le moignon ; et lorsque le mollet est volumineux et la jambe très fine par en bas, cette peau, disséquée, présente une sorte de cône renversé qu’il est quelquefois difficile de replier en manchette. M. Lenoir dit même avoir connaissance d’un cas où un chirurgien habile, pratiquant l’amputation de la jambe sur un sujet musculeux dont le mollet volumineux était placé très haut, fut obligé d’inciser le bord libre de la manchette cutinée, pour la faire remonter jusqu’au point où il devait scier sur les os. A la partie inférieure du membre, la peau adhère un peu davantage à l’aponévrose, et la dissection en est plus difficile.
Nous avons indiqué les principales gaines aponévrotiques ; elles présentent au pus des cloisons assez solides ; il faut se rappeler toutefois que l’inflammation peut les détruire ; et dans les fractures compliquées, cause la plus ordinaire des abcès profonds de la jambe, elles sont aussi en partie rompues par les esquilles; aussi n’est-il pas rare de voir le pus communiquer d’une gaine à l’autre, même à travers le ligament interosseux.
Le tissu cellulaire est rare à la jambe ; à part la couche souscutanée, on n’en trouve guère qu’entre les deux couches musculaires de la région postérieure et sur les côtés du tendon d’Acliille ; il communique en haut avec celui de la l égion poplitée, à travers l’étroit espace que franchissent les vaisseaux sous l’arcade du soléaire; par cette voie les abcès peuvent remonter ou
ANATOMIE CHIRUnGICALE.
descendre, l’inflammation aidant, d’une de ces régions à l'autre.
Les muscles du mollet présentent quelques particularités intéressantes à noter. D’abord le soléaire s’insère à la fois à l’extrémité supérieure du péroné et à la ligne oblique du tibia, par le moyen d’une arcade aponévrotiquc sous laquelle passent les nerfs et la fin de l’artère poplitée. Nous avons vu déjà qu’on avait attribué la fréquence des anévrismes de cette artère à la compression qu’elle subit sous cette arcade durant les contractions du muscle soléaire ; et cette opinion , à peu près généralement rejetée, n’a peut-être contre elle que d’avoir été énoncée avec quelque inexactitude. La contraction du soléaire, si elle agissait sur son arcade aponévrotiquc , en augmenterait la courbure et expliquerait assez mal la compression. Mais si l’on étudie les inouvemens de la jambe sur la cuisse , on trouvera que dans la flexion active, dans la marche, la course, le saut, le poplité et les muscles de la couche profonde de la jambe se contractent eu même temps que le soléaire ; et l’artère se trouve placée alors dans un passage anguleux, repoussée en arrière au dessus du soléaire par la contraction du poplité, retenue en avant par l’arcade du premier de ces muscles, puis repoussée encore en arrière par lacon* traction du jambier postérieur. Elle forme donc un léger coude en avant que le clioc du sang tend sans cesse à redresser, et dans ce redressement elle vient presser sur l’arcade soléaire ; de cette manière ce n’est point dans l’extension de la jambe , mais plus particulièrement dans sa flexion que la compression peut avoir lieu. On a ensuite été trop loin en attribuant directement à cette compression souvent répétée la dilatation anévrismale ; les parois artérielles sont trop solides pour s’élargir ainsi mécaniquement. Mais certainement le clioc du sang et l’effort qui en résulte sur toute la circonférence du canal artériel sont bien propres à déterminer, à la longue , une irritation chronique de ses parois ; leur épaisseur, accrue chez la plupart des sujets, est déjà un indice d’une surexcitation non encore arrivée au degré pathologique, et quand enfin l’altération, est constante, l’anévrisme en est l’effet presque inévitable.
Le teudon d’Achille, qui fait suite aux trois muscles du mollet, est le plus puissant tendon du corps, ce qui ne l’empêelie pas d’être quelquefois rompu par une brusque contraction des fibres charnues. En général, ce n’est pas dans les limites de la jambe , telles que nous les avons posées y que cette rupture a lieu , mais plus bas, à un pouce au dessus du calcanéum. Je n’en parle ici que pour faire observer. que cette rupture a toujours lieu par une contraction musculaire : ce qui est d’accord avec les idées que j’ai émises sur la résistance ries muscles alongés ou cou-
DE LA JAMBE
tractés, et que les muscles du mollet, passant, les uns par dessus trois articulations, et. le troisième sur deux, sont au nombre de ceux dont la position suffit pleinement à mettre en contact les ruptures. Aussi tous les appareils employés pour cette lésion ont plus ou moins pour objet de maintenir les attaches clc ces muscles le plus rapprochées possible, suivant le principe que j’ai formulé.
On observe quelquefois aussi dans le mollet un craquement subit suivi cl’une doule r vive et opiniâtre, et qui reconnaît pour cause une contraction brusque des muscles. L’anatomie pathologique n’ayant rien appris à cet égard, on a accusé, tantôt la rupture du tendon du plantaire gi cle, tantôt la rupture de quelques fibres musculaires; cette dernière opinion me paraît toutà-f lit invraisemblable: les fibres musculaires ne se déchirent point durant la contraction.
Les muscles, au bas de la jambe, sont presque réduits à leurs tendons ; et telle est la diversité des opinions qui se fondent sur de simples vues théoriques, que les uns ont regardé comme un désavantage de l’amputation près des malléoles, d’avoir une plaie presque tout occupée par des tendons , tandis que d’autres ont vu dans cette même circonstance une garantie contre l’inflammation qui, en effet, est moins vive dans les tissus fibreux que dans les muscles. L’expérience a appris déjà que l’inflammation peut devenir mortelle d ns ces amputations comme dans les autres, et leur avantage le plus réel, sous ce rapport, est de n’offrir qu’une moindre surface ; elles sont aussi plus éloignées du tronc; mais je voudrais que l’influence de cette distance sur le plus ou moins de gravité des symptômes fût un peu mieux démontrée.
Les artères de la jambe sont généralement trop profondes pour qu’on aille les chercher et les lier sur le vivant, à moins que la jambe ne soit fort maigre ou que l’opération ne se fasse à sa partie la plus inférieure ; dans les fractures surtout, où l’on n’est pas même certain du tronc lésé, il est bien préférable de recourir à la ligature de la crurale. Quoi qu’il en soit, voici les données anatomiques nécessaires pour les trouver.
La tibiale antérieure , ainsi qu’il a été dit, suit la direction d’une ligne qui, du milieu de l’espace compris entre la tête du péroné et la tubérosité antérieure du tibia, irait aboutir au milieu de l’espace intermalléolaire. Sa profondeur en rend la ligature troo difficile, même sur le cadavre, dans son quart supérieur; pour tout le reste de la jambe, le point important est d’ariver par l’incision extérieure sur l’interstice du muscle jambier antérieur et de l’extenseur propre du gros orteil, entre lesquels se trouve l’artère. Sur le vivant, on pourrait faire exécuter au pied quelques mouvemens pour faire contracter le jambier antérieur; ii. 39
et avec les doigts on suivrait le bord externe de ce muscle jusqu’au lieu où l’on voudrait inciser. Sur le cadavre, on découvre quelquefois assez bien l’interstice musculaire désiré par la pression des doigts ; mais surtout on s’oriente d’après la direction connue de l’artère. On fait dans cette direction une incision de trois pouces, on divise l’aponévrose dans le même sens; généralement elle est tellement tendue entre le péroné et le tibia, qu’il est nécessaire de diviser chacun de ses bords en travers. On cherche alors avec le doigt et l’œil le premier tendon ou le premier interstice musculaire à partir du tibia; en appuyant du doigt sur le muscle jainbier mis à découvert, et le déprimant de dedans en dehors , ou est arrêté à l’interstice par la saillie de l’extenseur propre du gros orteil. On décolle les muscles avec l’indicateur; alors faisant fléchir le pied et écartant les bords de la plaie, on aperçoit profondément, sur le ligament interosseux, l’artère avec ses deux veines satellites et le nerf tibial antérieur, dans les rapports qui ont été indiqués.
Qu'and on néglige les règles de l’incision extérieure, il arrive assez souvent de tomber dans le second interstice musculaire, entre l’ extenseur propre du gros orteil et l’extenseur commun , et l’on manque 1 artère, il faut explorer la surface des muscles à partir du tibia pou.1’ retrouver 1 interstice désiré. Afin d’éviter les erreurs de ce genre, M. Lisfranc veut que 1 incision, commencée en bas sur le côté externe de la crête du tibia, remonte obliquement en dehors de manière à s’éloigner de cette crête supérieurement d’environ un pouce à un pouce et demi, selon le développement des muscles; puis, avant de diviser en long l’aponévrose, il y fait une incision transversale qui permetde reconnaître sûrement l’interstice du jambier antérieur. L’incision extérieure ainsi faite est un peu trop oblique, et peut nuire aux recherches ultérieures ; dans mes cours de Médecine opératoire, je suis à peu près le milieu entre ce procédé et l’autre.
L’artère tibiale postérieure fi’est guère moins profondément placée vers son origine ; mais comme elle n’est recouverte que parles muscles , sans se trouver enfoncée entre les deux os comme l’antérieure, on a proposé pour la lier en ce point divers procédés de ligature. 11 faut se rappeler que la poplitée ne se bifurque guère qu’au dessous du quart supérieur du tibia. L’ancien procédé consistait à fléchir la jambe sur la cuisse et à la coucher sur sa face externe ; on pratiquait à 8 ou 10 lignes du bord interne du tibia une incision longitudinale de quatre pouces, en pi cnaut gai de de h. si i la saphène interne. L aponévrose divisée ensuite çrucialeinent , on portait le doigt dans la plaie pour reconnaître et écarter en dehors le bord interne du jumeau
DE LA JAMBE-
interne ; on divisait les attaches du soléaire au tibia en rasant la face postérieure de l’os ; un aide retirait ce muscle en arrière avec un crochet mousse ; alors apparaissait l’aponévrose profonde qu’il fallait inciser sur la sonde cannelée , et enfin on procédait à la recherche de l’artère.
Ce procédé, déjà fort difficile sur le cadavre, l’est plus encore sur le vivant. Les muscles se roidissentet résistent aux tractions faites pour les écarter; en vain prend-on la précaution d’étendre fortement le pied et de fléchir la jambe ; la division de la gaine aponévrotique qui les renfermait leur fait faire en quelque sorte hernie à travers la plaie, ce qui rend encore plus profonde la position de l’artère. Harrison a vu faire cette opération par M. Travers, et trois autres cas en sont venus, dit-il, à sa connaissance ; dans tous, les difficultés furent considérables ; cependant le succès en fut heureux. M. Bouchet, de Lyon, fut obligé, pour arriver aux vaisseaux , de couper en travers une partie du muscle soléaire.
En conséquence, M. Manec, au lieu de décoller ce muscle, recommande de le diviser directement dans toute son épaisseur, à 10 lignes au plus de distance du bord interne du tibia. On procède avec lenteur, écartant à mesure les bords de la division pour reconnaître l’aponévrose antérieure du muscle, lame fi* breuse , épaisse , nacrée , sur laquelle s’insèrent les fibres charnues. On glisse la sonde cannelée par dessous, et on l’incise aussi largement que la peau. Alors paraît à nu le leuillet aponévrotique profond qui recouvre les vaisseaux ; on le divise à son tour, et l’on trouve l’artère avec ses deux veines, et le nerf tibial postérieur à son côté externe, mais assez loin d’elle, comme il a été dit.
Plus bas, vers le tiers inférieur de la jambe, l’artère marche parallèlement au bord interne du tibia, à six ou huit lignes en dehors, recouverte par la peau, l’aponévrose d’enveloppe et l’aponévrose profonde, et quelquefois par le bord interne du soléaire. M. Manec fait une incision à la distance du tibia indiquée; M. Velpeau à égale distance du bord de l’os et du tendon d’Achille ; M. Lisfranc la fait remonter du bord interne de ce tendon jusqu’au bord interne du tibia, sous un angle de 35° et dans une étendue de trois pouces ; l’essentiel est de diviser les deux feuillets aponévrotiques.
L’artère péronière est trop profondément placée en haut de la jambe , et trop peu importante en bas , pour qu’on ait songé à la lier en ces deux points. M. Lisfranc a indiqué un procédé pour pratiquer cette opération un peu au dessous du milieu de la jambe, à l’endroit où le soléaire s’isole des jumeaux ; là elle longe
la face postérieure du péroné, cachée sous l’aponévrose profonde; tantôt entre les fibres du fléchisseur du gros orteil, tantôt entre ce muscle et le jambier postérieur. On fait une incision de deux pouces qui, du bord externe du tendon d’Achille, remonte obliquement en dehors jusqu’au niveau de la face externe du péroné , en prenant garde de léser la saphène externe ; et l’on va à la recherche de l’artère sous les couches et dans les rapports indiqués.
Enfin l’artère nutricière du tibia mérite quelque attention lorsqu’on ampute la jambe au lieu ordinaire. Cette artère, la plus grosse de toutes les artères nourricières des os, parcourt dans l’épaisseur du tibia un trajet oblique de haut en bas, de longueur variable; elle est placée en effet, d’abord dans une gouttière qui existe sur la face postérieure de l’os, puis dans un canal qui y fait suite, et ce canal ne commence pas à la même hauteur chez tous les sujets. M. Lenoir, qui s’est occupé spécialement de ce point, a trouvé que chez l’homme adulte l’orifice du canal est distant de la partie la plus saillante du tubercule antérieur du tibia de 28 à 40 lignes; que la gouttière qui le précède a de 2 à 9 lignes, et que le trajet du canal, dans l’épaisseur de l’os, n’a jamais moins d’un pouce et peut en avoir jusqu’à trois. Il résulte de là que, les quatre travers de doigt de la main d’un homme épondant en général à une mesure de trois pouces , l’artère nourricière du tibia est constamment coupée dans son canal quand on fait l’amputation de la jambe au lieu d’élection ; qu’elle est ordinairement coupée dans sa gouttière quand on la fait un peu au dessus de ce point, et qu’enfin elle est évitée quand le tibia est scié sur ses condyles ; car, sauf anomalie, c’est alors sur le tronc de la poplitée que tombe le couteau. M. Lenoir explique par cette disposition pourquoi l’on est rarement obligé d’arrêter l’écoulementde sang fourni par l’artère nourricière; c'est qu’étant ordinairement divisée en même temps que l’os, la scie la déchire plutôt qu’elle ne la coupe; et il pense que dans les cas peu nombreux où elle fournit un jet de sang prolongé , c’est qu’elle a été coupée dans la gouttière convertie en canal par une lame fibreuse. On conçoit d’aprèscela la difficulté qu’on éprouve alors à arrêter l’hémorrhagie à l’aide de la petite cheville de bois ourle la boulette de cire proposées à cet effet, et l’on voit l’indication qui se présente : inciser le plan fibreux qui forme la paroi postérieure du canal, en faire sortir l’artère, et la lier ou la tordre ensuite à l’ordinaire. Cette artère, en outre, arrivée dans la cavité intérieure de l’os, se divise en deux branches , dont l’une, supérieure, se porte du côté des condyles, et dont l’autre, continuant le trajet primitif du tronc, descend plus ou moins dans le corps
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de l’os. Celte disposition ne pourrait-elle pas expliquer la longueur du temps que met généralement le tibia à se couvrir de bourgeons charnus , après l’amputation laite au lieu d’élection? Alors, en effet, est inévitablement coupée la branche rétrograde, chargée principalement d’apporter les matériaux de nutrition à la partie supérieure de l’os.
On a observé quelquefois que les avtères de la jambe, et spécialement la tibiale antérieure, se rétractent dans lesjcliairs après l’amputation. J’ai examiné cette question au chapitre des artères en général, et il suffit d’y renvoyer le lecteur. (Y. t. Ier,
Le squelette de la jambe est remarquable sous divers rapports.’ Il se compose de deux os , l’un volumineux et fort , seul articulé avec le fémur, et supportant seul le poids du corps ; tandis que l’autre , mince et grêle , emprunte plutôt au premier un appui qu’il n’est destiné à lui en servir, et dans l’étendue de la jambe semble n’avoir pour objet que de multiplier les points d’attaches musculaires. Aussi M. Seutin a-t-il pu extirper la plus grande partie de la diaphyse du péroné sans de graves inconvéniens ; toutefois la disposition du nerf poplité externe autour de la partie supérieure de cet os , fait craindre de le léser ; M. Seutin fut même obligé de le couper. L’extraction de la tête de l’os, en enlevant leurs insertions au muscle biceps et au ligament latéral interne du genou, exposeraient peut-être à une déviation du membre ; l’extirpation de l’extrémité inférieure serait bien plus irrationnelle encore; c’est là surtout, comme nous le verrons plus tard, que le péroné remplit une fonction essentielle et spéciale.
Le tibia étant l’unique colonne sur laquelle repose le poids du corps , il en résulte qu’il soutient seul l’effort des puissances qui agissent parallèlement à l’axe du membre , ainsi que l’effort du plus grand nombre des puissances qui agissent perpendiculairement à cet axe , sans s’appuyer sur aucun point déterminé. A cela tiennent les nombreuses fractures du tibia ; que si l’on trouve presque toujours le péroné aussi fracturé , il ne l’a du moins été que consécutivement, et parce qu’il est incapable de soutenir le poids du corps , l’effort des puissances extérieures; et Dupuytren ajoute, meme l'action des muscles , après que le tibia a cessé de résister.
Les fractures du tibia sont de deux sortes: directes , quand le choc opère la fracture au lieu même où il a porté ; indirectes , quand elles sont produites par contre-coup , ce qui a lieu le plus ordinairement dans une chute sur les pieds. Cette dernière cause produit en général des fractures à un pouce ou deux au des-
sus des malléoles, et jusqu’à l’union du tiers moyen avec le tiers inférieur. Ce dernier point est celui où le tibia est le plus mince ; mais s’il s’élargit un peu inférieurement , son tissu compacte commence aussi à dégénérer en tissu spongieux, ce qui explique peut-être la prédilection des fractures indirectes pour cette portion de l’os. Au contraire les fractures directes m’ont paru affecter une préférence assez marquée pour la partie moyenne du tibia ; et comme les causes ordinaires de ces fractures, un coup de bâton , la chute d’une pierre , le passage d’une roue de voiture sur le membre étendu, ne sauraient choisir un point de l’os plus que tout autre, je me suis demandé si parmi les fractures dites directes, il ne s’en trouverait pas aussi d’indirectes ; si le tibia formant, lorsque la jambe touche terre par l’une ou l’autre de ses faces, une sorte de courbe alongée appuyant sur le sol par ses deux extrémités * si cet os , dis-je , ne serait pas disposé à se briser au centre de sa courbe même, lorsque la violence extérieure agirait plus près de l’une de ses extrémités.
Les fractures de la jambe ne sont pas soumises à des déplacemens si variés que celles de l’avant-bras. Le péroné est solidement fixé par en bas; aucun muscle ne s’étend directement entre lui et le tibia, et l’épaisseur de ce dernier ne contribue pas peu à retenir les fragmens en contact. Toutefois, ce sujet a exercé aussi bien l’imagination des anatomistes. Dans les fractures complètes, dit M. Blandin, on voit souvent Jes extrémités des fragmens faire en avant une saillie angulaire, saillie produite par la contraction des muscles postérieurs qui tiraillent l’une vers l’autre les extrémités opposées de l’os. Boyer avait déjà dit qu’il était presque impossible que ce déplacement n’eût pas lieu , toujours à raison de l’action musculaire. On pourrait encore discuter la réalité de celte cause, s’il ne convenait auparavant d’exiger la démonstration du fait. Au reste, quand il y a déplacement selon la circonférence, Boyer convient que le poids du pied et celui des couvertures en sont les seules causes ; et en thèse générale , il accorde aussi que la direction des fractures a cette fois une grande influence sur le déplacement des fragmens. En général, il a observé que les fractures obliques du tibia présentent quelque chose d’assez constant relativement au sens de l’obliquité ; ordinairement elles sont dirigées de bas en haut et de dedans en dehors , en sorte que l’extrémité du fragment supérieur se fait remarquer le plus souvent au dessous des tégumens de la partie antérieure et interne. Cette particularité ne dépend-elle pas, demande M. Velpeau , de ce que l’os est légèrement convexe en avant et en dedans , et de ce que son épaisseur est plus grande en dehors? Il me semble que la disposition véritable de l’os est un peu différente , et se prête
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mieux aussi à l’explication des phénomènes que celle qu’a indiquée M. Velpeau. Le tibia présente dans sa moitié supérieure une légère convexité, et dans sa moitié inférieure une légère concavité, sensibles toutes deux particulièrement sur sa face interne. Supposez une chute sur les pieds: le choc transmis obliquement à la moitié supérieure du tibia , à cause de sa courbure en sens inverse de la moitié inférieure , se décomposera en deux lorces , l’une horizontale, qui tendra à jeter en. dedans le fragment supérieur, tandis que l’autre, perpendiculaire, tendra à la faire chevaucher sur l’inférieure. Ce phénomène souffre d’ailleurs de nombreuses exceptions.
Quoi qu’il en soit, dans ces cas le fragment supérieur fait en avant une saillie qu’il est souvent impossible de faire disparaître; quelques uns en accusent les muscles rotuliens, sans songer que si la saillie appartient au fragment inférieur, comme j’en ai vu récemment encore un exemple , elle n’est pas moins opiniâtre. Pour moi, dans tous les cas de fractures de la diapliyse du tibia, à partie chevauchement qui est dû à la rétraction secondaire, je n’admets comme causes de déplacement que les influences du dehors ; et parmi ces causes je range le choix de l’appareil, la manière de l’appliquer, et la position qu’on donne au membre. Dupuytren avait dé jà remarqué qu’il n’était pas indifférent de faire reposer le membre sur le côté postérieur ou sur le côté externe. Il est des individus, disait-il , qui ne peuvent demeurer couchés sur le côté , soit qu’il y ait impossibilité physique , soit que leur intelligence obtuse refuse de se soumettre à cette nécessité. Or, dans ce cas , voici ce qui en arrive. Le genou se relève , et le fragment inférieur s’incline conséquemment sur l’autre ; le poids du corps, au lieu de porter sur le tronc et le membre inférieur toutà la fois, porte désormais à faux et pèse encore sur ce fragment qui se déjette nécessairement en dehors , et qui , outre la difformité inévitable du cal, va même quelquefois jusqu’à ulcérer et perforer les tégmnens. On conçoit que le mode d’obliquité de la fracture n’est pas sans influence sur ce fâcheux résultat ; aussi Dupuytren avait été conduit à ce principe nouveau, et qu’il jugeait fort important pour le traitement des fractures obliques de la jambe :
Quand l’obliquité va d’un cote à l’autre , il faut placer ta jambe demi- fléchie sur sa face postérieure ; quand l'obliquité va d’avant en arrière ou d'arrière en avant , sur sa face externe (1).
Mais certaines variétés de fractures sont soumises à des lois différentes. Il en est une assez rare, qui divise le tibia et le péroné
(1) Voye* G<u. méd., 1838, p. 5W.
immédiatement au dessous delà tubérosité rotulienne; les muscles extenseurs agissent alors sur le fragmen t supérieur presque sans antagonistes ; et la demi-flexion de la jambe serait le meilleur moyen de les tendre et de faire saillir en avant le fragment supérieur. C’est là un cas d’exception admis par Dupuytren, d’après l’expérience, à la règle de la demi-flexion ; la jambe doit être étendue pour relâcher ses extenseurs.
Les fractures du péroné seul ont une théorie toute spéciale. Il est indubitable, dit Boyer, que les bouts des fragmens se laissent entraîner en dedans et vers le tibia par l’action des muscles de la face antérieure et par ceux de la couche profonde de la partie postérieure de la jambe, aussi bien que par la tension que ces mêmes muscles communiquent à l’aponévrose tibiale... L’extrémité du fragment inférieur ne peut se porter en dedans sans que la malléole externe ne se porte en dehors, et le déplacement de cette dernière sera d’autant plus étendu que la fracture en sera plus rapprochée, etc. M. Blandin admet tous ces faits comme constans ; mais il nie l’action directe des muscles pour les produire ; c’est le mécanisme du péroné relativement au pied qui lui paraît seul capable de rendre raison des déplacemens dans ces fractures. En effet , dit-il , cet os , véritable attelle externe du pied, ne peut plus remplir scs fonctions lorsqu’il est fracturé ; dès lors le pied tiraillé dans ce sens par ses muscles adducteurs, se dévie en dehors, refoule du même côté la malléole externe, etc. Cette théorie n’est autre que celle de Dupuytren , pure conjecture anatomique, dont j’examinerai la portée à l’occasion du coudepied; il suffit pour le moment de la mettre en opposition avec les faits. Qui ne sait que nombre d’individus atteints de fracture du péroné n’éprouvent aucun déplacement ; qu’ils ont pu même marcher dans l’ignorance de leur accident, soumettre ainsi le membre à la double influence du poids du corps et de la contraction des muscles sans aucun accident? Le succès de l’extirpation du péroné, pratiquée par M. Seutiu, serait incompréhensible avec ces fausses idées de l’action musculaire.
Pour s’assurer que la coaptation est bien faite dans les fractures du tibia, les chirurgiens ont coutume de rechercher si le bord interne du pied est bien sur la même ligne que la rotule; moyen dangereux, puisqu’un mouvement d’adduction dans l’articulation astragalo-scapho'idienne peut dévier très naturellement le pied en dedans. Quand il n’y a pas de gonflement, il est très facile de suivre la crête et la face interne du tibia et de juger si elles sont bien partout égales ; et néanmoins une légère inclinaison des lragmens se concilierait encore avec cette égalité ; il faut y ajouter cette autre donnée : Lorsque la jambe est .couchée sur
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sa lace postérieure, une ligne droite, tirée du centre de la tubéîosité tibiale antérieure , doit tomber perpendiculairement au milieu de l’espace compris entre les deux malléoles.
Avant de quitter la question des fractures, je noterai que le péroné présente sur sa face externe, à partir de sa malléole, une crête très sensible sous la peau, qui cesse presque soudainement à deux pouces ou deux pouces et demi plus haut , et donne au doigt la sensation d’une brusque inégalité. Cette crête remonte jusqu'à l’endroit où les muscles antérieurs se séparent des péroniers latéraux ;au dessus d’elle le péroné est entièrement recouvert par la réunion de ces muscles. A l’inégalité qui existe réellement en cet endroit sur la face externe de l’os, se joint encore le changement de sensation que présentent en ce point les masses musculaires; un chirurgien peu au fait de cette disposition s’imagine facilement qu’il y a là une fracture avec dépression du fragment supérieur et saillie en dehors de l’inférieur ; dans le doute on a la ressource de comparer les deux jambes.
Le tibia et le péroné ne sont pas sur le même plan horizontal; lorsque la jambe est couchée sur sa face postérieure , le tibia dépasse de beaucoup l’autre en avant ; les opérateurs sont partis de là pour recommander de se placer en dedans du membre lorsqu’on fait l’amputation de la jambe, et cela afin de conduire la scie plus sûrement et de mener de front la section des deux os. Ce précepte a paru d’une utilité équivoque à plusieurs chirurgiens modernes, et je préfère pour ma part me placer du côté où j’aurai ma main gauche libre pour m’aider à disséquer et à relever les tégumens. Mais comme l’observe fort bien M. Lenoir, la disposition anatomique signalée n’en doit pas moins être présente à l’esprit de l’opérateur, soit pour la section des chairs, soit pour celle des os.
Le lieu d’élection pour l’amputation a été choisi à deux ou trois travers de doigt au dessous de la tubérosité rotulienne du tibia, pour avoir un moignon de longueur suffisante et non exubérante, pour ne pas diviser l’os dans sa portion la plus spongieuse et la plus épaisse, et pour conserver toutes les attaches des muscles de la cuisse. A ce niveau le tibia offre en avant une crête très saillante que la section de l’os convertit en pointe triangulaire ; béclard avait donc proposé d’abattre cet angle par un trait de scie poité obliquemement sur la crête tibiale. Mais alors on ne faisait que substituer à l’angle antérieur du tibia un angle interne presque aussi défavorable, résultant de l’obliquité du trait de scie sur la face interne de l’os. M. Sanson a heureusement corrigé cet inconvénient en plaçant obliquement la scie, non sur la crête, mais sur la face interne du tibia.
M. Roux avait aussi proposé de scier le péroné plus haut que le tibia , pour éviter sa saillie en dehors. Mais en réalité cette saillie, cachée par les muscles , ne produit aucun fâcheux effet ; bien plus, lorsque le péroné a été coupé, son articulation supérieure lui permet de se rapprocher par en bas du tibia; et cette circonstance explique comment , à la suite des amputations de jambe, l’espace interosseux diminue de largeur au point que souvent même le bout du tibia se soude au bout du péroné , et qu’ainsi le moignon de la jambe tend à la conicité tout comme celui d’un membre qui n’a qu’un os à son centre (Lenoir).
Le tibia diminue de volume en descendant ; vers son tiers inférieur j’ai dit qu’il était plus ténu qu’en tout autre point ; c’est là aussi que sa crête commence à s’effacer et qu’il prend une forme arrondie , au lieu de la forme prismatique et triangulaire qu’il affectait plus haut. Lorsqu’on ampute dans le tiers inférieur de l’os, la modification de Béclard et de M. Sanson devient donc absolument inutile.
Après la perte de la jambe, on donne à l’opéré un membre artificiel qui varie selon la hauteur à laquelle l’amputation a été faite. Au lieu d’élection, on replie le moignon en amère, le genou pose sur le membre artificiel, qui ne saurait conséquemment se plier à cette jonction. Au tiers inférieur, le moignon est assez long pour agir sur le membre artificiel, le fléchir ou l’étendre, et la jonction du genou est conservée. Quelques dispositions anatomiques demandent encore ici à être signalées.
Le tibia ne suit point la direction du fémur ; il est fortement déjeté en dehors, de manière que les deux os sont réunis à angle très obtus, à sommet saillant en dedans. N’y aurait-il pas un avantage réel à mesurer cet angle chez les personnes obligées de se servir d’une jambe artificielle, surtout de la jambe de bois ordinaire, et de couder dans le même sens leur membre artificiel? Ils faucheraient moins en marchant, n’ayant pas à porter l’extrémité du membre si fort en dehors , et ils auraient aussi une plus grande solidité sur leurs jambes.
Pour sauver la flexion du genou, il faut trouver un point d’appui à l’aide duquel le membre artificiel puisse soutenir le membre. La plupart des mécaniciens font remonter leur machine jusqu’à la tubérosité sciatique, ce qui la rend nu peu lourde. Le renflement des condyles du tibia offre un soutien plus proche et presque aussi favorable; c’est là, à la partie supérieure de la jambe, que B. Bell faisait prendre le point d’appui.
