chapitre v

DU COUDK-PIEP.

Le coude-pied représente au membre inférieur ce qu’est le poignet pour le membre supérieur. C’est une brisure courte, placée entre deux articulations fort mobiles et destinées à des raouvemens presque opposés dans l’une et dans l’autre. Le squelette du coude-pied est donc représenté pour nous par les extrémités articulaires du tibia et du péroné, par l’astragale constituant la brisure intermédiaire, et par les surfaces articulaires du scaphoïde et du calcanéum. A l’extérieur, ses limites en haut ne sont autres que celles de la jambe ; en bas et en arrière , le coude-pied s’arrête à l’insertion du tendon d’Achille au calcanéum ; en bas et en avant, à un pouce au devant de l’articulation tibio-tarsienne ; latéralement, à un demi-pouce environ au dessous des malléoles.

Nous examinerons successivement les parties molles du coudepied et ses articulations.

§ I. Région du coude-pied.

1° Anatomie des plans.

Les rapports sont assez simples : on rencontre d’abord partout la peau , la couche sous-cutanée , et l’aponévrose d’enveloppe comme dans le reste du membre ; seulement, à la partie moyenne de la région, l’aponévrose s’épaissit pour former le ligament annulaire antérieur et le ligament annulaire interne du tarse. Ce sont au reste les seules couches que l’ou rencontre sur les parties latérales au dessus des malléoles.

Maintenant, en ayant et dans l’espace compris entre les deux malléoles, on trouve de dedans en dehors les tendons du jambier antérieur, de l’extenseur propre du gros orteil, de l’extenseur commun et du péronier antérieur, renfermés chacun dans une gaine fibreuse, lubréliée par une synoviale très humide. En bas et en dedans , sous les tendons de l’extenseur commun, se trouve l’origine du muscle pédieux.

En arrière, et toujours entre les deux malléoles, on trouve, 1° sur la ligne médiane le tendon d’Achille enfermé dans une

gaîne fibreuse, et avoisiné en avant et sur les côtés par une couche adipeuse assez considérable ; 2° le feuillet profond de l’aponévrose ; 3° sous ce feuillet, entre le tendon d’Achille et la malléole interne, et de dehors en dedans, les tendons du long fléchisseur du gros orteil, du fléchisseur commun et du jambier postérieur. Le long fléchisseur du gros orteil s’enfonce derrière l’astragale dans un canal osséo-fibreux tapissé par une synoviale Spéciale; les tendons du fléchisseur commun et du jambier postérieur sont logés dans une coulisse commune derrière la malléole interne ; et là ils s’entrecroisent de telle sorte que le fléchisseur passe en arrière et en dehors du jambier postérieur. — Entre le tendon d’Achille et la malléole externe, on ne trouve pour toutes couches de parties molles que le tissu adipeux déjà indiqué, les tendons des deux péroniers latéraux, enfermés derrière la malléole externe dans une gaîne fibreuse et synoviale commune, et se séparant un peu plus bas. Le tendon du court péronier sedirige parallèlement au bord interne du pied ; l’autre s’enfonce bientôt au dessous du cuboïde.

Au dessous de ces diverses couches on rencontre les os et les ligamens articulaires, sur lesquels nous reviendrons spécialement dans le paragraphe suivant.

Les artères sont : 1° la tibiale anterieure, prenant dans cette régior.-là même le nom de pédieuse ; nous avons dit quelle était sa direction générale à la jambe ; à partir du pli du coude-pied, elle suit la direction d’une ligne qui, du milieu de l’espace intermalléolaire, irait jusqu’à la partie postérieure du premier espace interosseux du pied , et elle se trouve placée entre le tendon de l’extenseur propre du gros orteil en dedans, et le premier tendon de l’extenseur commun en dehors. Elle donne dans ce trajet les deux petites artères malléolaires , l’une interne, l’autre externe, dont le nom indique la direction. 2° La tibiale postérieure , qui aboutit, comme il a été dit, entre le tendon d’Achille et la malléole interne, se rapproche inférieurement de cette malléole, et se recourbe en avant sous la voûte du calcanéum, où elle se divise presque immédiatement en plantaire interne et plantaire externe. 3° La péronière, divisée près de lamalléole externe en deux branches, dites péronière antérieure et péronière postérieure. La première traverse le ligament interosseux et va s’anastomoser avec la tibiale antérieure ; la seconde descend derrière la malléole externe, et se divise en rameaux nombreux et déliés sur la face externe du calcanéum.

Les veines profondes suivent les artères ; des deux veines superficielles, la saphène interne remonte au devant de la malléole interne ; la saphène externe passe par devant la malléole externe

pour se porter eu arrière vers le bord externe du tendon d’Acliille.

Le nerf tibial antérieur accompagne l’artère jusqu’au delà du ligament annulaire antérieur du tarse ; et alors se partage en deux rameaux, l’un interne, l’autre externe. Le tibial postérieur suit également son artère , et se bifurque comme elie sous la voûte du calcanéum pour donner les nerfs plantaire interne et plantaire externe.

On trouve souvent un ganglion lymphatique à la partie supérieure et antérieure du coude-pied, sur le trajet des vaisseaux tibiaux antérieurs, et sur l’extrémité inférieure du ligament interosseux.

La couche sous-cutanée, simple et lamelleuse sur les malléoles , se transforme assez souvent en bourse muqueuse sur la malléole externe, surtout chez les tailleurs. M. Velpeau, à qui appartient cette observation, a vu des tumeurs sanguines et des abcès se développer dans cette bourse muqueuse accidentelle.

Les tendons qui entourent l’articulation tibio-tarsienne étant pour la plupart renfermés dans des coulisses fibreuses, et frottant dans leurs mouvemens, soit sur ces coulisses, soit sur les os même, sont sujets à présenter la même crépitation que l’on a notée plus particulièrement aux tendons extenseurs du pouce.' Chez un sujet, M. Velpeau a vu la coulisse du jambier postérieur distendue par une assez grande quantité de matière synoviale épanchée. M. Blandin signale la possibilité d’une pareille accumulation de sérosité dans la bourse muqueuse du tendon d’Achille.

C’est en général dans cette région que se rompt le tendon d’Achille, à un pouce au dessus du calcanéum ; c’est là qu’il est le plus mince et le plus saillant sous la peau ; c’est là aussi qu’on en pratique la section pour la cure de certains pieds-bots. Delpech divisait la peau longitudinalement de chaque côté du tendon dans l’étendue d’un pouce, et coupait ensuite le tendon d’avant en arrière ; mais il reste alors deux cicatrices cutanées unies à celle du tendon même, et qui subissent dans la marche des tiraillemens incommodes. Le procédé de Slromeycr est plus facile et plus prompt à la fois : il consiste à plonger un bistouri très aigu entre le tendon et la couche profonde, le tranchant tourné en arrière, de telle sorte qu’en fléchissant ensuite le pied en avant, le tendon vient de lui-même s’oilrir à l’action de l’instrument. La pointe du bistouri traverse à peine les tégumens du côté opposé à son entrée ; celle-ci n’a guère que la largeur de la lame,

la cicatrice se fait sans suppuration. Seulement M. Stromeyer pratiquait cette section à deux ou trois pouces au dessus du calcanéum, ce qui est trop haut à mon avis ; et pour détruire le parallélisme qui pourrait exister entre la ponction extérieure et la section du tendon, il est utile de faire pincer préalablement la peau par un aide au dessus de celui-ci.

Les muscles qui de la jambe vont au pied en cernant étroitement l’articulation libio-tarsienne, ont été divisés par Dupuytren en quatre groupes, destinés à produire la flexion, l’extension, l’abduction, l’adduction et un léger mouvement de circumduction; à cet égard j observerai que ces troisderniers mouvemens sont complètement étrangers à l’articulation en question, et se passent dans l’articulation astragalienne. Ce n’est pas ainsi que l’entendait Dupuytren : suivant lui, les adducteurs et les abducteurs, réfléchis derrière les malléoles, servent d’abord, et dans le plus grand nombre îles cas, d’auxiliaires aux extenseurs, et dans quelques cas seulement à produire l’adduction et l’abduction ; et ces derniers mouvemens, bornés par la résistance des malléoles et des bgamens latéraux , ne sont susceptibles de qnelque étendue que lorsque celte résistance a été vaincue par quelque accident. Les muscles dont nous parlons , ajoute-t-il , agissent alors d’une manière bien autrement efficace, et leur action devient la cause de tous les déplacemens qu’on observe dans le sens de l’adduction et surtout de l’abduction , et la source des indications que présentent les maladies compliquées de ces déplacemens (1).

C’est toujours l'ancienne doctrine, attribuant tous les déplacemens osseux, soit dans les luxations, soit dans les fractures, à l’action physiologique des muscles, et qui n’est pas mieux justifiée dans le cas actuel que dans tous les autres. Ainsi c’est surtout dans le sens de l’abduction cpie sont fréquentes les déviations du pied ; mais Dupuytren lui-même nous avertit que les muscles adducteurs et les abducteurs sont à peu près égaux en nombre eten force, quoi qu on ail [>ucitrc. « Les adducteurs même, ajoute-t-il, unis à une partie des extenseurs, l’emportent dans l’état d’intégrité de l’articulation sur les abducteurs, et ils entraînent constamment le | ijd en dedans; et les abducteurs, malgré leur insertion à un bras de levier plus long, ne l’emportent sur eux que quand la malléole externe est brisée ; ce qui semble indiquer <[ue cette appendice, plus longue que celle du tibia, est la seule cause de l’infériorité des abducteurs sur les adducteurs dans l’état ordinaire. «

(i) Dupuytren , Mémoire sur la fracture de l'ejctr. inf. du péroné, etc.; A nnuaire médico-chirurgical des hôpitaux, l'aris, IU19, in-4°, p, 20.

Ce langage embarrassé donne lien à diverses observations. Premièrement, la malléole externe donne-t-elle une fâcheuse inclinaison aux muscles abducteurs, une meilleure direction aux adducteurs? Non. Comment donc augmenterait-elle la puissance des uns au détriment de celle des autres? Cela ne se conçoit pas. Secondement , si réellement les abducteurs sont les plus forts, abstraction faite de la malléole externe, comment celte prépondérance ne se manifeste-t-elle point, sur l’articulation astragaloscaphoïdienne , qui est tout-à-fait en dehors de la sphère d’influence de cette malléole? Ils devraient entraîner en dehors au moins la portion du pied qui est en avant de cette jonction ; et loin de là, Dupuytren nous dit que le pied est constamment entraîné en dedans, ce qui, au reste, n’est pas mieux prouvé. Troisièmement, de quelle action musculaire s’agit-il? De la rétraction simple? Elle est si faible qu elle peut passer pour l’état de repos ; et c’est dans cet état que le pied est entraîné en dedans, selon notre illustre auteur. Est-ce la contraction volontaire ou involontaire, Celle-ci n’agit guère dans les fractures, et il n’y a nulle raison pour qu’elle favorise les abducteuis aux d ;pensdes adducteurs. Il n’y a vraiment à considérer ici cpie la rétraction secondaire ou inflammatoire ; mais l’inflammation envahissant sans aucun choix tous les muscles qui avoisinent une luxation ou une fracture, la théorie qui accorde plus de puissance aux abducteurs va se trouver encore en défaut. D’ailleurs il faut un certain temps pour le développement de l’inflammation, et jusque-là, à quoi attribuerez-vous le déplacement lorsqu’il existe?

Je le répète, le déplacement primitif ne vient jamais des muscles; il est toujours dû à la cause fracturante et à la direction de la fracture. Supposez la malléole externe brisée en morceaux par un choc direct : vous n’aurez pas de déplacement tant que le malade gardera le lit , laissant à ses muscles toute l’action qu’ils exercent d’ailleurs dans les fractures. Ayez même une fracture par contre-coup ; si la force fracturante n’a pas causé le déplacement, les muscles ne le produiront j amais. Mais si le malade se soumet à quelque autre influence extérieure qui donne à la fracture un autre caractère , le déplacement pourra bien arriver; la huitième observation de Dupuytren eu ollre un remarquable exemple. Evidemment alors l’action musculaire n’y est pour ,jen ; et si plus tard, élevée au degré de rétraction inflammatoire, elle tend à le reproduire , c’est que la iracture est telle que les baguions ont toute facilité à chevaucher. Tous les muscles, abducteurs et adducteurs , extenseurs et fléchisseurs, concourent à faire chevaucher les fragmens. delà est si vrai que quelquefois dans la fracture des deux malléoles , le pied est dévié en dedans ;

chose incompréhensible dans la théorie ordinaire. Si bien qu’en définitive le déplacement primitif n’est dû qu’à la cause fracturante, sauf quelquefois le poids du membre ; et pour le déplacement secondaire, sa nature, son étendue, et même sa possibilité dépendent avant toute chose de la direction de la fracture. Ecoutez à cet égard ce qu’en a écrit quelques pages plus loin Dupuytren lui-même, pour la fracture de l’extrémité inférieure du tibia , presque toujours oblique, dit-il, et accompagnée de déplacement du pied. « Cette obliquité peut avoir lieu de dedans en dehors , d’avant en arrière , etc. ; circonstances qui permettent seules c le concevoir la diversité des clèplaccmens du pied dans la meme fracture; c’est ainsi que nous avons vu le pied porté tantôt en arrière , tantôt en dedans, ou même en dehors; mais bien plus souvent en arrière , ce qui tient à la fréquence de l’obliquité de la fracture du tibia en arrière , et à la prédominance incontestable des extenseurs du pied sur tous les autres muscles de cette partie (1). »

Moreau a pratiqué la résection de l’articulation tibio-'.arsienne. C’est sur les côtés que les os sont sous-cutanés, et c’est par là aussi qu’on les attaque. On fait donc une incision longitudinale qui , commençant à la partie inférieure et postérieure de la malléole externe , moïtte jusqu’à trois ou quatre pouces au dessus ; et une transversale partant du bord inférieur de la première, et s’arrêtant en avant au tendon du péronier antérieur. On dissèque le lambeau triangulaire , on dégage le péroné des tendons antérieurs et postérieurs ; et comme l’espace manque pour engager la scie à chaîne sous le péroné, ou tout autre corps pour garantir les parties molles si l’on se sert de la scie ordinaire, on coupe le péroné avec le ciseau et le maillet; après cpioi la malléole externe est séparée du tibia et des os du tarse. Il est facile alors, à l’aide d’une incision longitudinale le long du bord postérieur du tibia , et d’une autre transversale arrivant jusqu’au tendon du jambier antérieur, d’isoler ce second os des muscles et des vaisseaux voisins , et le ligament interne coupé, de le luxer en dedans et d’en faire la résection; et enfin l’on a toute liberté d’agir sur l’astragale. Mais cette opération est peu usitée.

(i ) Mémoire cité, p. iO A. — Cos derniers mots sont encore un sacrifice à la fausse doctrine <;ui embarrassait le génie dcDupuylren. Supposez une fracture oblique de haut en bus et de devant en arriére ; les extenseurs même, en favorisant le chevauchement, agiraient pour porter le pied en avant. Il dit ailleurs, p. 1015 : « Nous avons déjà démontré (pie ce déplacement (du pied en dehors) n’est qu'un effet prolongé de l’action des causes qui ont déterminé ’a fracture, ou bien une suite de l'action des muscles abducteurs do pied. »Ce dernier point est gi peu démontré, que Dupuytien n’a pas cité dans tout son mémoire un seul fait où les muscles, rn.me après la fracture opérée, aient seuls déterminé le déplacement; la cause en est toujours une violence extérieure.

nu coude-pied.

La désarticulation tibio-tarsienne , mémo eu enlevant les saillies des malléoles , est toujours une mauvaise opération , attendu qu’on ne peut prendre le lambeau qu’en avant ou sur les côtés, et que la cicatrice se trouvant sur les os ne permettra pas au malade d’appuyer dessus seins la déchirer. M. Lisfranc citait à la vérité dans ses cours l’observation d’un concierge du cimetière Sainte-Catherine, qui, amputé dans celte articulation, pouvait cependant faire plusieurs lieues de suite à l’aide d’un appareil adapté à son moignon.. Cet homme avait eu. seulement le pied fracassé par un boulet à la bataille d’Essling , et un chirurgien s’était borné à rendre la plaie moins inégale. La malléole externe avait été probablement emportée, car la malléole tibiale existait seule et formait le sommet du moignon. La cicatrice développée sur la surface articulaire était tendue et solide ; mais cet homme n’appuyait pas non plus sur elle ; son appareil , examiné par M. Lenoir, était tel qu’il prenait un point d’appui solide sur la tubérosité sciatique et un autre sur le haut de la jambe ; le moignon était libre dans la bottine et ne supportait aucune pression.

Les deux artères du coude -pied peuvent être liées assez facilement. Pour la tibiale antérieure, on fait une incision longitudinale en avant, à distance égale des deux malléoles ; l’aponévrose, divisée, on rejette en dedans les deux premiers tendons que l’on trouve à partir du tibia , et plus profondément on trouve l’artère. ,

Pour la tibiale postérieure, M. Lisfranc lait à deux lignes en arrière de la malléole une incision longitudinale qui s’étend à un demi-pouce au dessous et à un demi-pouce au dessus d’elle; M. Velpeau la pratique à trois lignes au moins de la malléole; M. Manec la fait tomber juste au milieu de l’espace qui sépare la malléole du tendon d’Achille. La position de l’artère variant un peu suivant les sujets , cette dernière incision permet mieux que les autres de la découvrir dans toutes ses variétés. On incise (loue après la peau l’aponévrose , qui porte en ce. point le nom de ligament annulaire interne du tarse ; on tombe sur le tissu adipeux qui qpeupe les côtés du tendon d’Achille , puis sur le feuillet profond de l’aponévrose; celui-ci doit être divisé avec précaution, de peur d’ouvrir la gaine synoviale commune aux muscles fléchisseur commun des orteils et jambier postérieur. L’artère avec ses deux veines, et le nerf à son côté externe, se trouve au côté externe de cette gaine, entre ces deux tendons et celui du fléchisseur propre du gros orteil.

Ou peut tirer du sang par la lancette ou de la veine saphène interne au devant de la malléole interne, ou de la saphène e\ii 40

terne devant l’autre malléole ; mais la dernière est rarement assez grosse pour être piquée quand la saphène interne ne peut l’être. La seule précaution que le chirurgien ait à prendre dan» cette petite opération , est de ne pas briser la pointe de sa lancette contre l’os, peut-être le bistouri conviendrait-il davantage.

§ II. Articulations dd coude- pied.

Ces articulations sont au nombre de trois ; celle du tibia et du péroné réunis avec l’astragale, qui porte le nom de tibio-tar sienne ; et celle de l’astragale avec le calcanéum d’une part, de l’autre avec ce même os et le scaphoïde; je les décrirai ensemble sous le nom d 'articulations astragaliennes.

1° Articulation tibio-tarsienne. Arrivés à la partie inférieure de la jambe, le tibia et le péroné se rapprochent et tendent en même temps à se placer sur le même plan transversal ; nous avons vu qu’ils s’étaient notablement amincis ; ils se renflent tout à-coup d’une manière non moins sensible ; le péroné toutefois beaucoup plus, proportionnellement, que le tibia. Ils se touchent enfin et contractent des connexions très solides : le péroné offre à sa face interne une surface rugueuse, triangulaire, qui est reçue dans une gouttière longitudinale de la face externe du tibia. Quatre ligamens, un antérieur, un postérieur, un postérieur et inférieur et un interosseux, défendent le moindre mouvement à cette sorte de symphyse , et présentent une telle résistance qu’il est plus facile de briser les os que de les désunir par de brusques efforts.

Ils forment donc dès lors comme un os unique destiné à recevoir le pied ; cet os est creusé d’une mortaise, ouverte en avant et en arrière, et fermée sur les côtés par les deux malléoles ; il est bon de noter que la malléole externe descend plus bas que l’autre ; d’après Mascagui, sur des sujets de 5 pieds 5 pouces la différence est de 5 lignes. Les cotes de la mortaise sont presque planes. Le fond en est un peu concave d’avant en arrière, un peu convexe d’un côté à l’autre, creusé aussi un peu davantage du côté du péroné ; ses côtés sont presque planes; elle reçoit la portion supérieure de l’astragale, dont les faces latérales sont lisses et à peu près planes, mais dont la face supérieure, convexe d’arrière en avant, légèrement concave transversalement, représente une sorte de poulie articulaire dont le bord externe est plus saillant et plus long que 1 interne.

Par ces premières données, on voit que l’article est parfaitement disposé pour les mouvemens en avant et en arrière, tandis que les malléoles empêchent essentiellement les mouvemens latéraux. Dupuytren se bornait à dire que ceux-ci étaient très dif-

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liciles ; je vais plus loin, el je maintiens qu’ils n’existent pas. L’articulation tibio-tarsienne est un des ginglymes les plus parfaits de l’économie.

Nous avons vu ailleurs aussi que le tibia reçoit tout le poids du corps ; d’où il résulte que la fonction du péroné, dans cette articulation, se réduità fournir au pied un appui en dehors qui empêche les mouvemens latéraux. C’est surtout dans le cas où un. faux pas ou une chute tend à opérer ces mouvemens anormaux, que le péroné résiste d’une manière spéciale et est exposé à la fracture ; et si le tibia l’est aussi quelquefois dans les mêmes cir constances à sa partie inférieure, c’est presque toujours consécutivement et non pas par l’effet d’une action immédiate et simultanée sur les deux os. L’expérience, ajoute Dupuytren, confirme tous les jours l’exactitude de ces aperçus (1).

Cette articulation n’a, à proprement parler, que deux ligatnens latéraux, caractère des ginglymes purs. Le ligament latéral interne , court, épais, dense et par conséquent très fort, va de la malléole interne à l’astragale et au calcanéum, et ses fibres les plus superficielles s’étendent jusqu’au scaphoïde ; l’externe, plus fort encore, est divisé en trois faisceaux : le premier allant du sommet et de la partie antérieure de la malléole externe au col de l’astragale, c’est le plus faible des trois ; le second, descendant du sommet de la malléole jusque sur le calcanéum ; le troisième enfin, se dirige presque horizontalement, de dehors en dedans, de la partie postérieure et interne de la malléole péronéale à la partie postérieure de l’astragale et du tibia , en se subdivisant en deux faisceaux secondaires dont le plus fort va s’implanter au premier de ces deux os. Les tendons qui recouvrent les ligamens et l’article ont été indiqués dans la région précédente.

Si nous considérons maintenant les rapports de cette articulation avec la jambe dans la station , nous trouvons que le poids du corps , qui à la jambe déjà ne portait que sur la portion la plus interne du squelette ou le tibia, ne porte pas non plus sur le centre du pied; en effet, si, sur un individu debout et immobile, on abaisse du centre des condyles du tibia une ligne verticale, celte ligne vient tomber sur la partie supérieure et interne de l’astragale, placé lui-même au côté interne et postérieur du pied; d’où il résulte qu’il resic en dehors une branche de levier beaucoup plus étendue que celle qui se trouve en dedans ; d’une autre part le point d’incidence de cette ligne est tel, qu il divise le pied d’avant en arrière eu deux parties fort inégales, dont l’antérieure représent» les trois quarts de sa longueur ou à peu près, et la postérieure tout au plus l’autre quart (Dupuytren).

(1) Voyez son Mémoire déjà cité sur la fracture du péroné, etc.

2° Articulations astragaliennes. L’astragale présente à sa face inférieure, cpii est fort irrégulière , d’abord une facette postérieure et externe, grande, concave, dirigée en arrière et en dedans, articulée par une artlirodie spéciale avec une facette correspondante de la face supérieure du calcanéum ; puis une seconde facette antérieure et interne , légèrement convexe, également articulée avec une facette cpic lui offre la petite apophyse du calcanéum ; mais cette seconde artlirodie communique avec la grande énarllirose du scaphoïde. Ces deux facettes sont séparées par une rainure oblique en avant et en dehors, très marquée, répondant encore à une rainure semblable du calcanéum ; ces deux rainures donnent attache à un ligament interosseux épais et fort ; en outre, les deux os sont joints ensemble par un ligament postérieur, en partie confondu avec la gaine du tendon du long fléchisseur du gros orteil, qui le recouvre ; un ligament externe , décrit par M. H. Cloquet, et enfin aussi par les ligamens latéraux de l’articulation tibio-tarsienne.

D’une autre part l’astragale en avant présente d’abord un rétrécissement très sensible, qu’on appelle’ son col, et qui supporte une éminence arrondie très prononcée , qu’on appelle sa tête. Cette tète est reçue dans une cavité postérieure du scaphoïde beaucoup trop petite pour la loger en entier. En dehors, le voisinage du calcanéum soutient l’articulation : mais à la région plantaire , à la face dorsale et à îa face interne, il reste un large passage offert à cette tête, et il a fallu y suppléer par des ligamens. Le plus fort s’étend du calcanéum au scaphoïde ; il complète la cavité en bas et en dehors. M. H. Cloquet le divise en ligament inférieur et ligament externe ; Weilbrecht en fait même trois , tandis que M. Lisfranc les confond sous le litre de ligament interosseux , et dit s’être assuré qu’il s’insère également à l’astragale et au scaphoide. Le second, presque aussi puissant, s’étend de la face interne de l’astragale et de l’apophyse latérale interne du calcanéum jusqu’à la tubérosité interne du scaphoïde ; il est renforcé encore par les fibres du ligament interne de l’articulation tibio-tarsienne, et enfin par îa gaine fibreuse du tendon du jambier postérieur. Le troisième s’étend de la partie supérieure du col astragalien à la face supérieure du scaphoïde ; il est beaucoup moins solide que les deux autres.

De cette première exposition il résulte que la luxation en dehors de l’astragale seul est impossible ; que la luxation en bas est empêchée par des ligamens d’une telle force, qu’ils la rendent presque impossible encore ; qu’il en est de même en dedans , mais qu’en haut la laxité des ligamens peut la permettre. L’expérience démontre aussi que la luxation en dedans est très rare

m COUDE-PIED.

et que la luxation en haut est la plus commune. M. Rognetta en donne trois raisons : 1° parce que l’écliancrure scaphoido-calcanéenne est sur le vivant remplie par îles ligamens très résistans ; 2° parce que c’est à la partie antérieure que la capsule astragalienne offre le moins île résistance; 6" parce que la seule puissance qui peut déloger l’astragale agit comme un levier de premier genre formé par le tibia, dont la direction doit être nécessairement dans le sens antéro-postérieur du pied. — C’est là , à mon sens, le principal obstacle à toutes les autres luxations; non pas cependant que si l’on mettait le pied dans un étau et qu’on essayât de le porter directement en dehors, cette violence, où le tibia n’entrerait pour rien, ne pût luxer en dedans l’astragale ; mais sur le sujet vivant le jeu de cette articulation est tel , que quand on force le mouvement, l’astragale se porte en bas ou en haut sous l’influence de la pression du tibia.

J’ajouterai toutefois quelques dispositions anatomiques qui s'opposent à la luxation en dedans et que M. Rognetta a omises. En haut le scaphoïde présente une échancrure toute disposée à livrer passage à la tète astragalienne ; en dedans il lui oppose directement la puissante saillie de sa tubérosité. En outre le tendon du jambier postérieur inséré au scaphoïde double pour ainsi dire la force du ligament interne. Enfin, dans une articulation aussi serrée que celle-ci , il ne faut pas seulement regarder les ligamens d’un seul côté, tous les ligamens à la fois s’opposent au déplacement, et le grand ligament interosseux ne permet aucune luxation avant sa déchirure M. Rognetta lui-même a essayé pour la luxation en haut de diviser le ligament supérieur ; la luxation n’en fut pas plus facile , toute la résistance provenant du ligament interosseux. Dès qu’il divisait ce ligament, au contraire, le déboîtement devenait très facile.

Nous avons maintenant à considérer ces deux articulations en action ; et d’abord, notons que d’après les recherches des frères Wéber, l’articulation tibio-tarsienne permet une extension et une flexion du pied de 28°, les articulations astragaliennes une adduction et une abduction de 42°, et les deux ensemble un roulement de 29°.

Dans la marche , la poulie de l’astragale fait en quelque sorte l’office d’un pivot mobile sur lequel s’exécutent les différens mouvemens de translation de la machine entière. Ti ois espèces de mouvemens se passent alors dans le coude-pied : 1° mouvemens du tibia et du péroné sur la poulie astragalienne ; 2° mouvemens de l’astragale sur les os de la jambe et sur ceux du tarse ; 3° mouvemens de totalité entre l’astragale et les os de la jambe à la fois sur les os du tarse.

Les mouvemens des osde la jambe sur l’astragale et de l’astragale sur eux sont toujours bornés dans l’état normal à la flexion et à l’extension; mais le mouvement de l’astragale sur les os du tarse est plus compliqué et demande une sérieuse attention.

Lorsque la jambe quitte le sol pour faire un pas , elle commence par se fléchir légèrement sur le pied en même temps que le pied se fléchit légèrement sur elle ; il y a un double mouvement d’inclinaison, savoir : de la poulie astragalienne d’avant en arrière et de la mortaise tibiale d’arrière en avant; aussi Duverney les nommait avec raison os à mouvemens réciproques . Mais le pied tout entier ne peut se fléchir et la poulie de l’astragale ne peut rouler d’avant en arrière, que la tête de cet os ne s’enfonce en même temps vers la face plantaire dans la cavité du scaphoïde, et par suite, que la face inférieure de l’astragale ne glisse légèrement en arrière sur la face supérieure du calcanéum. Après ce premier acte de double flexion du membre, le pied se lève et se porte en avant, ce qui entraîne un double mouvement en sens inverse, savoir : une légère extension du pied sur la jambe, et de la jambe sur le pipd et sur la cuisse à la fois; en même temps la poulie de l’astragale, pressée en arrière par la mortaise du tibia, est un peu poussée en avant et en bas, ce qui, par un mouvement de bascule, fait saillir la tète du même os en avant et en haut sur le dos du pied. Si l’on appuie deux doigts sur la tète de l’astragale d’un individu qu’on fait marcher, on la sent manifestement, tantôt proéminer vers le dos du pied, tantôt s’enfoncer vers la plante, selon que le pied s’étend ou se fléchit (1).

De là résulte que, si le mouvement d’extension du pied est forcé eu même temps que l’extension de la jambe, la tête de l’astragale deviendra tellement proéminente sur le dos du pied, qu’elle pourra rompre les ligamens qui la retiennent, franchir le rebord du scaphoïde et se luxer. Si l’on suppose donc qu’un individu descende ou tombe de haut sur un plan très incliné en avant, la jambe et le pied sont tellement étendus l’un sur l’autre que la tète de l’astragale, à part la force des leviers et des ligamens, sera aussi disposée à se luxer en haut et en avant que la tète de l’huinérus dans l’aisselle par une élévation forcée de l’humérus.

Dans les mouvemens latéraux du pied, tout se passe dans l’articulation astragalienne. Ainsi, quand nous plions le pied sur le bord externe, de manière que son bord interne devienne supérieur, la tète de l’astragale fait une forte saillie sur le dos du pied; au contraire, si nous renversons le pied sur son bord in-

(I) Rognelta , Recherches expérimentale! ur quelques maladies des os du pied: A reh. gèn. de médecine, 185r>, t. III.

I>U COUDE-PIED

terne en relevant P externe, l'astragale s’enfonce dans la cavité scaplioïdienne. Lorsqu’on étudie ce dernier mouvement sur le cadavre, on voit que le scaphoïde glisse en se relevant sur la tête de l’astragale, le cuboïde exécute un mouvement d’ascension et de rotation en dedans sur le calcanéum, tandis que ce dernier os se tourne dans un sens opposé ; les trois cunéiformes eux-mêmes exécutent aussi un léger glissement sur le dos du pied en s’éloignant un peu entre eux à leur face supérieure. Mais surtout, ce qu’a omis M. Rognetta , les ligamens latéraux de l’articulation tibio-tarsienne sont tendus et menacent de se rompre ou d’arracher les malléoles.

Ceci nous facilitera l’intelligence de certains effets d’une chute de haut sur les pieds avec la force nécessaire pour vaincre la résistance, soit des os, soit des ligamens. Supposez une chute sur le pied dans sa direction normale, et le poids du corps transmis suivant une direction perpendiculaire ; si elle a lieu sur la pointe du pied, ses effets, amortis par la mobilité et l’élasticité des articulations antérieures du pied, se font rarement sentir dans les articulations du coude-pied ou n’y produisent que de faibles désordres. Celles qui ont lieu sur la pointe et le talon sont suivies d’effets plus graves, tels que la distension des ligamens qui* unissent les os du tarse, l’écrasement de la voûte que forment ces os, ou bien celui de l’extrémité inférieure du tibia, écrasement toutà-fait analogue à celui de l’extrémité inférieure du radius qu’on observe si souvent à la suite des chutes faites sur la face palmaire du carpe (Dupuytren). Mais celles qui ont lieu sur le talon sont les plus remarquables ; outre qu’elles donnent souvent lieu à des commotions du cerveau ou de la moelle épinière, à des contusions des articulations supérieure et inférieure du fémur, etc., elles déterminent encore l’expulsion violente de l’astragale de la place qu’il occupe et même son renversement. A la vérité celuici se comprend difficilement, et M. Rognetta a cherché à l’expliquer par une cause toute différente ; mais l’observation remarquable qu’en a publiée Dupuytren ne laisse aucun doute sur le fait de sa production par une chute sur le talon. >

Si le pied garde encore sa direction, mais que le poids du corps soit transmis suivant une direction inclinée en avant, le tibia fait effort pour se jeter en avant ; retenu par les ligamens latéraux, l’effort se transmet à l’astragale; alors le tibia fait l’office d’un levier du premier genre , dont la puissance est appliquée à son extrémité supérieure, la résistance principale aux ligamens scaphoïdo-astragaliens ; le point d’appui sur la partie postérieure de l’astragale lui-même et médiatement sur le calcanéum. M. Rognetta n’admet même comme point d’appui que ce dernier os ,