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contraire , c’est la partie supérieure de cette région que préfèrent les assassins et les suicides, par suite d’idées anatomiques incomplètes, qui heureusement laissent fréquemment ces tentatives sans funeste résultat. Nous verrons , en passant en revue les divers tissus qui entrent dans la composition de ces plaies, en quoi chacun d’eux influe sur les symptômes et la marche de la cicatrisation ; mais je veux auparavant faire justice de quelques erreurs presque universellement répétées.

Boyer admet que le couteau d’un suicide ou d’un assassin peut diviser, les chairs au dessus de l’os hyoïde et pénétrer jusqu’au fond de la bouche. Cela est fort difficile ; je n’en conteste pas la possibilité absolue , mais au moins faudrait-il en citer un cas bien authentique pour en admettre la réalité. L’os hyoïde est trop rapproché de la mâchoire pour qu’un couteau porté en travers ne soit pas arrêté, soit par cet os lui-même, soit par les angles de l’os maxillaire.

Sabatier professe que le plus souvent les plaies faites par une main suicide tombent dans l’intervalle thyro-hyoïdien ; etM. Blandin pense qu’il y a là un choix raisonné. Il est également très difficile , chez les jeunes sujets , chez les femmes , chez les hommes qui ont le cou court et le larynx élevé , que l’instrument atteigne aussi haut ; tout au plus le pourrait-il chez les individus à voix très grave , chez qui le larynx descend presque au niveau du sternum . Ce que les rapports anatomiques indiquaient se trouve confirmé par le fait. Pelletan a rapporté quatre observations de plaies de la gorge par suicides, où le siège de la plaie est exactement indiqué. Dans trois de ces cas observés sur des hommes, la plaie se trouva deux fois vers la membrane crico-tliyroidienne, une fois au dessousdu larynx; chez la femme, au dessous du larynx. Il rapporte en même temps l’histoire d’un jeune Savoyard qui reçut d’un assassin un coup de couteau à la gorge ; la plaie était encore au dessousdu larynx. M. Diefï'enbach a conclu d observations assez nombreuses que le plus grand nombre des suicides se coupent le larynx (1). Sur vingt-quatre cas dans lesquels il a plus ou moins exactement indiqué le siège de la plaie , on en trouve six où elle intéressait l’espace thyro-hyoïdien, six au devant du larynx sans plus de précision , cinq où le cartilage thyroïde était atteint deux dans l’espace crico-thyroïdien ; enfin cinq sous le larynx, lésant la trachée, dont deux situées vers le quatrième anneau de ce canal. Il est à noter que sur ce nombre il n’y a que quatre femmes, et que pas une ne s’est frappée au dessus du larynx.

(1) Pelletan, Clinique chir., t. i", p. 33. — Dieffenbach , Obs. sur Jet plaies du

tou; Archives gén, de méd., 2e série , t. VI, p. 233.

Mais la comparaison des âges donne un résultat assez curieux ; tous les suicides qui ont atteint l’espace tliyro-hyoïdien sont compris entre 27 et 36 ans ; pour le larynx même , entre 27 et 57 ; et les quatre individus chez qui la lésion de la trachée est nettement accusée, avaient 60, 64 et 74 ans. Cela tiendrait-il à ce que le vieillard ne peut plus autant renverser la tète en arrière? Il faut en effet, pour que l’instrument attaque le larynx, que la partie antérieure du cou soit assez fortement tendue.

Revenons maintenant sur chaque organe en particulier.

La peau est mince , molle , très mobile ; aussi les moindres mouvemens du cou et de la tète s’y font ressentir; et il est d’observation que les plaies simples de cette région, même n’intéressant que la peau , guérissent très rarement par réunion immédiate. Dans les régions laryngée , trachéale et carotidienne , les incisions en long sont préférables à celles en travers ; en effet , elles sont dans la direction de l’axe du cou, et se prêtent très bien à la réunion par les bandelettes agglutinatives. Il en est de même dans la région sus-hyoïdienne ; mais dans la gouttière semicirculaire qui sépare ces deux régions , les bords d’une incision verticale bâilleraient par la plus simple flexion de la tête sur le cou , et bien plus encore vis-à-vis l’espace thyro-liyoïdien , le thyroïde à chaque mouvement de déglutition se rapprochant et s’éloignant alternativement de l’hyoïde. C’est pour cela que j’ai préféré l’incision transversale pour ma méthode de laryngotomie sous-hyoïdienne.

Après la peau vient l’aponévrose cervicale , espèce de protée anatomique , qui se présente avec une forme nouvelle sous la plume de chacun de ceux qui ont tenté de la décrire. Suivant Béclard , elle se fixe en haut à la mâchoire inférieure derrière les peauciers , en se continuant latéralement avec les ligamens stylo-maxillaires , descend de là sur la glande maxillaire et les muscles sus-hyoïdiens , puis sur les sous-hyoïdiens ; se fixe à la saillie du cartilage thyroïde, et se divise inférieurement en deux lames, une antérieure ou superficielle , l’autre postérieure ou profonde. La lame antérieure, placée immédiatement sous la peau dans l’intervalle des muscles peauciers, unit les tendons des deux sterno-mastoïdiens ; la postérieure, séparée de la précédente par l’épaisseur du sternum, s’attache à la partie postérieure de cet os et recouvre immédiatement les sterno-liyoïdiens en même temps qu’elle occupe leur intervalle ; du tissu cellulaire graisseux, des veines et des lymphatiques sont contenus entre ces deux lames. L’aponévrose dont il s’agit se confond en divers endroits, particulièrement sur les côtés, avec le tissu cellulaire; elle est elle-même très mince et celluleuse daus certains sujets, tandis que chez

nu cou.

d’autres, comme dans ceux qui sont maigres et fortement musclés , on la trouve quelquefois aussi distincte que les aponévroses des membres ; sa partie supérieure et ses deux lames inférieures en sont les points les plus appareils (1). Cette description d’une part n’est pas complète ; de plus elle confond le premier feuillet de l’aponévrose avec le fascia superficialis.

M. Blandin ne les a pas mieux distingués. Il admet une lame superficielle , sous-cutanée , analogue à celle de Béclard , mais limitée en dehors par les muscles peauciers ; et il note spécialement qu’elle adhère à l’os hyoïde et qu’elle se perd dans le tissu cutané du thorax. Au dessus de l’hyoïde , la lame profonde se trouve entre les muscles peaucier et digastrique; c’est toujours la lame superficielle de Béclard , et l’on ne voit pas pourquoi M. Blandin l’appelle profonde. Au dessous de l’hyoïde , la lame profonde est la même que celle de Béclard , mais il y a une troisième lame plus profonde encore qui recouvre la face postérieure des muscles de la trachée , et se continue avec le périoste de la face postérieure du sternum. Selon Godman , le feuillet le plus profond se continuerait avec le péricarde , ce que M. Blandin nie.

M.Yelpeau en donne une idée plus complète. Après avoir distingué, dans les régions situées au dessus de l’os hyoïde, le fascia superficialis et les deux premiers feuillets de l’aponévrose qui ne contiennent dans leur intervalle au dessus du sternum que du tissu cellulo-adipeux, il ajoute qu’elle fournit des gaines distinctes à tous les muscles , à tous les vaisseaux , à tous les nerfs de la partie antérieure du cou, au corps thyroïde , à la trachée , à l’œsophage. Enfin, après avoir passé derrière le pharynx, elle se recourbe sur le devant des muscles droits antérieurs de la tète et longs du cou , se porte sur les apophyses transverses auxquelles elle s’attache , embrasse le scalène antérieur, et va se continuer d’une part avec le feuillet externe qui vient la rejoindre en arrière du muscle sterno-mastoïdien ; de l’autre avec les lamelles et l’aponévrose de la région sus-claviculaire. On comprend dès lors que les gaines de la trachée et de l’œsophage se prolongent dans la poitrine, et que celle des gros vaisseaux aille se confondre avec le péricarde ; aussi M. Yelpeau adopte-t-il, et avec raison, à mon avis, l’opinion de Godman. Mais on peut reprocher à cette description de n’établir aucune distinction entre des feuillets purement celluleux , comme ceux qui séparent les muscles trachéaux , et les feuillets vraiment aponévrotiques ; et de négliger les traînées de tissu cellulaire qui se trouvent entre quelques unes de ces lames.

(i) Béclard, article Cou du Dict. en volumes.

Cette étude a été faite par M. Froriep , qui a donné aussi de l’aponévrose cervicale une description différente de celles qu’on vient de lire ; comme c’est celle qui se rapproche le plus de ce que j’ai observé, je ne la reproduirai pas ; j’aurai soin seulement de noter quelques uns des points où la mienne en diffère d’une manière essentielle.

Avant l’aponévrose , on trouve le fascia superficiel divisé en deux lames pour recevoir le peaucier, continu en haut avec celui de la face, en bas avec celui de la poitrine , mais dont la lame profonde adhère toutefois assez fortement au bord de la mâchoire et à la face antérieure de la clavicule.

L’aponévrose cervicale proprement dite , considérée d’abord sur la ligne médiane , forme au devant du cartilage thyroïde un feuillet unique ; mais au niveau du bord inférieur du corps thyroïde, elle se divise en deux feuillets fibreux très épais , dont le premier s’unit au bord supérieur du sternum, et le second à la face postérieure du même os. Le feuillet superficiel gagne latéralement le bord antérieur du sterno-mastoïdien , fournit à ce muscle une enveloppe fibreuse en avant, presque purement celluleuse en arrière , redevient uniqué au niveau de son bord postérieur, et se porte ainsi jusqu’au trapèze. J’ajouterai que l’enveloppe postérieure celluleuse du sterno-mastoïdien , se dédouble elle-même pour envelopper le muscle omo-liyoïdien.

Le feuillet profond appliqué sur les muscles sterno-tliyroïdiens, plus en dehors sur les sterno-hyoidiens , puis sur les gros vaisseaux, arrive au bord interne des scalènes auxquels il forme une gaine, mais déjà presque purement celluleuse; et cette gaine s’attache comme les muscles eux-mêmes aux apophyses transverses et à la première côte. De ce même feuillet part une lame celluleuse très fine , qui sépare les muscles sterno-hyoidiens des sterno-tliyroïdiens.

Un troisième feuillet, déjà noté par M. Blandin, tapisse la face postérieure de ces deux muscles , et leur forme une gaine commune vraiment fibreuse ; supérieurement il les sépare du corps thyroïde auquel il constitue une enveloppe antérieure , complétée en arrière par une lame purement celluleuse. Ce troisième feuillet se réunit au second au niveau du bord externe du sterno-liyoïdien.

Un quatrième feuillet, assez mince , part des apophyses transverses, recouvre la face antérieure des muscles longs du cou et droits antérieurs de la tète , et avec le second et le troisième ,

(1) Froriep , Considérations sur les abcès du cou ; Archives générales de méi 1<h detine , mai 1858.

DU cou, 61

forme une gaîne fibreuse générale pour la trachée , l’œsopliage , les vaisseaux et les nerfs. Enfin , deux lames fibreuses assez fortes , une de chaque côté , séparent cette gaîne commune en trois autres ; une médiane pour la trachée et l’œsophage, les deux autres latérales pour le faisceau des vaisseaux et des nerfs.

En définitive, il y a au cou cinq gaines fibreuses ; la première pour les deux sterno-mastoïdiens , sans séparation sur la ligne médiane; la seconde pour les muscles trachéaux ; la troisième pour la trachée etl’œsophage; les deux autres, une de chaque côté, pour les nerfs et les vaisseaux. Les autres gaînes propres à chacun de ces organes isolément sont purement celluleuses et d’une bien moindre importance. Maintenant comment le tissu cellulaire y est-il réparti ?

Dans la première gaine , au dessous du feuillet superficiel et des s ter no-mas toïd i ens , se trouve un tissu cellulaire lamelleux , contenant des veines, la plupart des ganglions lymphatiques superficiels, et pourvude vésicules adipeuses, surtout dans la fossette sus-sternale. M. Froriep avance que la portion sus-sternale est séparée des portions latérales par une cloison celluleuse qui unit latéralement le premier et le second feuillet. Cette cloison ne me paraît pas assez forte pour empêcher le tissu cellulaire de communiquer librement par dessous les sterno-mastoïdiens d’une région sus-claviculaire à l’autre.

Dans la seconde paire contenant les muscles trachéaux , il y a à peine du tissu cellulaire ; M. Froriep, qui en admet, me paraît avoir inexactement décrit le troisième feuillet de l’aponévrose. Il dit que ce feuillet recouvre immédiatement la trachée; j’ai trouvé que la trachée en est séparée par une couche lamelleuse fort importante. Cette couche lamelleuse occupe donc la troisième gaîne, et ne communique point , comme le veut le même auteur, avec le tissu cellulaire des parties latérales du cou.

Enfin il y a aussi du tissu lamelleux en abondance dans la gaîne fibreuse des vaisseaux et des nerfs ; et ces deux couches de tissu cellulaire sont les seules qui se prolongent directement dans l’intérieur de la poitrine.

J’ai insisté sur cette description , parce que les anatomistes ont fait jouer un gr and rôle à cette aponévrose. Béclard le premier lui a attribué pour usage : <■ de former par son adhérence au cartilage thyroïde et au sternum une sorte de cloison qui ferme le haut de la poitrine et la sépare du cou , soutient les parties molles , et les empêche de céder à la pression de l’air dans l’inspiration, et de comprimer la trachée-artère ou de s’enfoncer du côté de la poitrine. » M. Blandin adopte cette théorie; la dépression sus-sternale, qui se prononce si fortement dans la respiration laborieuse, lui

paraît l’appuyer suffisamment, et il explique par elle la gêne qu’éprouvent les individus chez lesquels elle a été intéressée dans les plaies ou par les progrès d’un grand abcès. Burns , cité par M. Velpeau, redoutait des suffocations et des accidens graves du côté de la respiration , si , dans l’ablation d’une tumeur, on était forcé d’enlever cette aponévrose au devant de la fossette sus-sternale. Tout cela est excessivement exagéré. Jamais la plus grande perte de substance de cette aponévrose n’a eu pour effet de comprimer la trachée , trop bien maintenue dilatée par ses cerceaux cartilagineux ;bien plus, lorsqu’on a détruit non seulement le feuillet superficiel de cette aponévrose , mais toutes ses couches profondes et même les organes qu’elle enveloppait au devant de la trachée , on n’a pas vu encore celle-ci s 'affaisser ni s'enfoncer vers la poitrine. Les attaches de la trachée au larynx, et par le larynx à l’os hyoïde et à la mâchoire, sont des obstacles bien autrement puissans qui s’opposent à cet enfoncement, qu’une aponévrose souvent celluleuse. D’ailleurs, pour ruiner la théorie, il suffit d’observer que l’aponévrose est relâchée dans la position Ordinaire du cou, et n’est tendue que dans le renversement de la tète en arrière ; et sa tension a précisément alors l’effet contraire de comprimer le larynx etla trachée (1).

Mais lorsque l’aponévrose est ainsi tendue , toutes les gaînes qu’elle fournit le sont avec elle, même celles des plus petits vaisseaux ; et comme, dans la plupart des opérations sur le cou, il est presque indispensable de tendre les parties en renversant la tète en arrière , cela nous explique comment la lésion de la moindre veine, dans ces circonstances , produit une ouverture béante où l’air s’engouffre avec facilité , parce que le vaisseau maintenu dilaté par sa gaine tendue ne s’affaisse pas comme dans les autres régions. Si la saignée de la jugulaire n’a peut-être jamais produit cet accident, cela tient probablement à ce que le colest peu tendu au moment de la piqûre ; et l’on peut tirer parti de cette idée, en relâchant toutes les parties au moment où l’on a à diviser quelque veine suspecte.

Béclard professe aussi que, en vertu de la disposition de l’aponévrose cervicale, les tumeurs situées au devant d’elle se développent librement à l’extérieur, ne gênent pointla respiration, sont éloignées

(I) On raeonle cependant qu’après l’incision du feuillet profond de l’aponévrose , nécessaire à l’évacuation d’un abcès, on a observé immédiatement un grand trouble, une gène exlrèino de la respiration; et cette anxiété a cessé aussitôt qu’un emplâtre adhésif, assez fort pour supporter la pression atmosphérique, a été appliqué (art. Cou du Dict. en 2S volumes). Ce fait mémo sertit un très faible argument à l’appui de la théorie; mais avant tout, par qui et daoi qutlles circonstances a-t-il été observé?

»u cou.

des vaisseaux et des nerfs importans, et par là même faciles à extirper; qu’il en est à peu près de même de celles qui siègent entre les deux lames , et que , au contraire , les tumeurs qui ont leur siège au dessous de la lame profonde se distinguent par leur forme aplatie et leur peu de mobilité, causent des accidens graves par la compression qu’elles exercent sur la tracliée-artère et l’œsophage, et entraînent de grands dangers dans leur extirpation. Cette distinction est fondée ; mais n’est-ce pas un exemple bien remarquable de ce que peuvent lespréoccupations anatomiques, de voir Béclard attribuer ces différences à la présence d’une aponévrose qui, suivant lui-même, est souvent très mince et celluleuse, et négliger la compression infiniment plus puissante exercée sur les tumeurs profondes, soit par les muscles trachéaux , soit par le sterno-mastoïdien? On peut sans trop de témérité avancer que, si une tumeur se développait sous l’aponévrose , mais en dehors de tous ces muscles , il serait bien difficile de la distinguer d’une tumeur placée immédiatement au dessus.

La disposition des feuillets aponévrotiques , mais surtout des traînées cellulaires, jette une vive lumière sur l’histoire des abcès du cou, pourvu que l’on ne s’en exagère pas l’influence. Ainsi les abcès situés au dessous du feuillet superficiel fusent souvent de la région trachéale dans la région sus-claviculaire , par dessous le sterno-mastoïdien ; M. Blandin a vu plusieurs exemples de cette marche. Au dessous du deuxième feuillet , la plupart des anatomistes craignent que le pus ne fuse dans la poitrine. M. Blandin a très justement remarqué cpie le troisième feuillet lui servait de barrière, au moins anatomique. A ce propos je remarquerai que des abcès se formeront rarement dans la gaîne des muscles trachéaux, faute de tissu cellulaire; et, s’il s’en développait, je pense que leur position au dessus ou au dessous des muscles ne serait pas sans influence sur leur terminaison ; et j’attache une bien plus grande importance , pour ma part, aux barrières musculeuses qu’aux barrières aponévrotiques.

Le pus accumulé dans la gaîne trachéale, a spécialement une propension extrême à fuser par en bas le long de la trachée ; mais ici ce n’est ni l’aponévrose ni même les muscles qui ont sur ce phénomène la plus grande influence.

La trachée est séparée de ces muscles par un tissu cellulaire lamelleux , très mou , très mobile , condition nécessaire pour les mouvemens d’ascension et de descente du tube aérifère. Ce tissu ne s’étend point sur les côtés où il est cerné par la gaîne des vaisseaux , ni en liaut où sont les attaches des muscles sterno-thyroïdiens; par en bas seulement il offre à la suppuration en même temps une voie facile et une matière nouvelle ; ajoutez que la

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position déclive du cou invite encore le pus à y descendre par son propre poids ; et c’est ainsi qu’il fuse dans le médiastin et la poitrine. Sans doute alors il est rationnel d’ouvrir à l’abcès le plus tôt possible une large voie à l’extérieur ; et, dans l’opinion générale des anatomistes, comme cette incision détruit l’obstacle que l’aponévrose mettait à l’écoulement du pus à l’extérieur, il n’y a plus de raison pour que le pus continue à fuser inférieument. Mais la pratique vient encore démentir ici les promesses un peu trop hasardées de l’anatomie ; dans les plaies du cou qui arrivent jusqu’à cette couche, la suppuration, au lieu de s’écouler par la plaie , se creuse un foyer vers la partie inférieure , et tend à gagner le médiastin ; bien plus , « cet accident, dit M. Dieffenbach, est souvent arrivé sous mes yeux, lors même que j’avais de bonne heure suffisamment dilaté la plaie pour le prévenir. »

Enfin le pus formé dans la région carotidienne aura une tendance analogue à descendre , et par la même raison que dans la région trachéale.

Mais en indiquant la voie que le pus affecte d’ordinaire , je ne veux point cependant dire qu’il n’en puisse prendre d’autres. On sait quel est le propre de l’inflammation, d’indurer les parties les plus molles , de ramollir les parties les plus solides ; c’est pour cela, je le répète , que tout praticien qui croira pouvoir, d’aprè des indications anatomiques, prédire la marche d’une collection purulente , s’exposera fréquemment à des désappointemens amers.

Tout abcès de ce genre , toute plaie qui a suppuré , laissent après eux une cicatrice plus ou moins étendue, qui unit intimement la trachée aux couches voisines et met obstacle à ses mouvemens. C’est là sans doute une cause de gène de la respiration , qu’il ne faut pas attribuer à la destruction de l’aponévrose ; quelquefois aussi il existe quelque gêne de la déglutition ; mais je reviendrai plus tard sur cet autre phénomène.

Du reste, quelque soit le siège d’un abcès profond, dans presque toute la région trachélienne , le voisinage d’organes aussi importans , et des vaisseaux et des nerfs, fait une loi de se servir du procédé de M. Lisfranc pour les ouvrir; savoir, après qu’on a divisé les premières couches , y compris l’aponévrose, de quitter le bistouri et d’aller à la recherche de l’abcès avec une sonde cannelée qui sert à déchirer les tissus.

Je n’ai rien à dire de particulier des muscles trachéaux. Le stcrno-mastoklien n’appartient à cette région que par son faisceau interne; toutefois les rapports de ce faisceau et du bord antérieur du faisceau externe sont d’une haute importance pour la ligature de la carotide primitive.

du cou. 55

C’est à partir du niveau du cartilage thyroïde que le sternomastoïdien , jusque là d’une largeur uniforme d’environ 18 lignes, augmente peu à peu , de manière qu’à ses attaches inférieures il a près de trois pouces. A deux pouces au dessus de la clavicule, les deux faisceaux commencent à devenir distincts ; tout-à-fait en bas , ils sont généralement séparés par un intervalle triangulaire qui, prèsde l’article sterno-claviculaire, a, terme moyen, six à sept lignes de largeur. Chez un assez grand nombre de sujets , cet intervalle n’existe pas, les deux faisceaux se touchent ; mais cependant un interstice cellulaire atteste encore leur division.

Or, comme nous l’avons vu, c’est le bord antérieur du faisceau externe qui limite la région et longe le côté externe de la veine jugulaire interne. Aussi , dans la partie supérieure de la région , où les faisceaux se rapprochent, une incision faite au côté interne ou antérieur du muscle permet bien d’arriver sur la carotide ; mais, inférieurement, la carotide est tout-à-fait cachée sous le faisceau interne, qui empiète même sur la région trachéale et recouvre en partie les muscles sterno-hyoïdien et sternothyroïdien. La ligature de la carotide à sa partie inférieure présente donc des difficultés spéciales , qui augmentent encore lorsqu’on pénètre plus bas à la recherche du tronc brachiocéphalique. M. King a proposé pour ce dernier cas d’inciser la peau parallèlement aubordinterne du sterno-mastoïdien, d’écarter avec la sonde ou les doigts la couche fibreuse qui le sépare des muscles trachéaux, puis de glisser le doigt entre ces muscles et la trachée même, et d’arriver ainsi jusqu’au tronc brachio-céphalique. Ce procédé peut bien s’exécuter sur le cadavre, mais, sur le vivant , la contraction de tous ces muscles ne permet pas de diriger avec facilité et sécurité ses recherches à une si grande profondeur. Pour la carotide même , il y aurait trop de difficultés encore; et M. Key, après avoir tenté la simple incision parallèle au bord du sterno-mastoïdien , a été obligé de diviser en travers une portion de ce muscle pour arriver sur le vaisseau.

M. Sédillot a proposé une autre voie. 11 veut qu’on incise entre les deux faisceaux du sterno-mastoïdien ; on tombe ainsi sur la jugulaire interne ; il faut ouvrir sa gaine et la rejeter en dehors ; l’artère est à son côté interne ; et en fouillant plus bas on arriverait également au tronc brachio-céphalique à droite , ou à l’origine aortique de la carotide à gauche. Mais il y aurait un tel danger, sur le vivant, à attaquer ainsi la veine jugulaire, au fond d’une plaie rétrécie en boutonnière par la contraction des faisceaux du muscle , qu’il est peu probable qu’un chirurgien sc hasarde à mettre ce procédé en pratique. Que faire donc , le cas échéant? On pourrait sans doute régulariser le procédé suivi par

M. Key, et, sur une incision parallèle au bord interne du sternomastoïdien , en faire tomber une transversale qui diviserait le faisceau interne de ce muscle; mais il sera plus simple et aussi sûr de diviser ce faisceau par une incision un peu oblique en haut et en dedans, suivant une ligne qui, de l’articulation sternoclaviculaire, monterait à la symphyse du menton. J’ai fait exécuter ce procédé dans mon dernier cours de médecine opératoire.

Je suis peu partisan de la ligature du tronc brachio-céphalique; et , si elle doit réussir un jour, je pense que ce ne sera que par l’adjonction des màchures à la ligature. Toutefois, pour le mettre à nu , je n’oserais encore me fier à mon incision , bien qu’elle ait de grands avantages sur celles de M. King et de M. Sédillot. Il faut se frayer une plus large voie à travers les muscles ; les incisions musculaires sont fort peu de chose à côté des graves dangers de l’opération. M. Manec divise le sterno-mastoïdien par une incision transversale dans presque toute sa largeur. Cela suffit sur le cadavre ; mais, sur le vivant, il me paraîtrait essentiel d’imiter MM. Mottet Graefe , et de faire tomber sur l’incision transversale une incision d’égale longueur longeant le bord interne du sterno-mastoïdien. Ce que je dis pour le tronc brachio-céphalique s’appliquerait également à l’artère sous-clavière gauche , si on voulait la lier dans cette région. Dans tous les cas , il faut que les incisions n’approchent pas de plus de 4 à 6 lignes du sternum et de la clavicule , de peur de léser la veine jugulaire antérieure. Les autres parties à ménager sont le nerf phrénique , la veine jugulaire interne et la sous-clavière, le nerf pneumogastrique , et enfin la plèvre.

A la partie supérieure de la région , la ligature de la carotide primitive est plus facile ; néanmoins elle n’est pas sans quelques inconvéniens qui résultent de ses rapports anatomiques. D'abord l’artère ne va pas loin sans se diviser en ses deux branches ; sur un sujet où le cou renversé et étendu off rait six pouces et demi de hauteur (du sternum au menton), M. Sédillot a trouvé la carotide primitive gauche longue de cinq pouces et demi ; mais il y avait environ un pouce et demi cpii n’appartenait pas au cou proprement dit ; car la carotide droite , bifurquée au même niveau, n’avait que quatre pouces. Dans ce trajet, elles olfrent une obliquité en haut eten dehors assez marquée ; car lorsqu’elles arrivent au niveau du bord supérieur du thyroïde, elles sont distantes de la ligne médiane d’un pouce et demi, ce qui établit entre elles un intervalle de trois pouces ; tandis qu’au niveau du sternum, c’est-à-dire au point d’origine de la carotide droite, celle-ci est appuyée, l’espace de trois lignes, sur le côté correspondant de la trachée , et la carotide gauche n’est écartée de la

trachée qu’à quatre lignes de distance. Il y a donc ces différences notables entre ces deux artères , que la droite est plus courte d’un pouce et demi , qu’elle est un peu moins profonde que l'autre , et qu’elle a une direction plus oblique , en sorte que le bord interne du sterno-mastoïdien ne la dépasse pas inférieurement de plus d’une ligne, et qu’il dépasse la gauche de deux à trois lignes jusqu’à dix-huit lignes au dessus de la clavicule (1). Toutes deux sont en outre recouvertes jusqu’au niveau de la partie moyenne du thyroïde , par les muscles sterno-thyroidien et stei no-liyoïdien ; alors seulement elles s’en dégagent et n’ont plus au dessus d’elles que quelques fibres de l’omo-hyoïdien , le peaucier et les tégumens. Enfin , dans toute leur étendue , chacune d'elles est longée en dehors par la veine jugulaire interne, et de plus en partie recouvertes par cette veine, qui se gonfle surtout durant l’expiration et les efforts.

Il en résulte que, si l’on pratique une incision qui s’étend du cartilage thyroïde à un pouce environ du sternum comme dans le procédé ordinaire , il faut porter en dehors le bord interne du muscle sterno-mastoïdien , et l’on met ainsi à nu une portion de la veine jugulaire , la carotide étant encore cachée par les muscles trachéaux. Il faut, pour la découvrir, repousser en dedans le bord externe de ces muscles , en même temps élever ou abaisser l’omo-hyoïdien , à moins qu’on ne le coupe en travers , et enfin placer la ligature. Mais toutes les parties revenant ensuite à leur place, le lien se trouve au fond d’une plaie en zigzag, ayant au moins trois directions différentes, de dedans en dehors sous le sterno-mastoïdien , de dehors en dedans sous les muscles trachéaux , et d’avant en arrière de chaque côté de la carotide. De là la difficulté pour le pus de s’écouler au dehors , et les fusées purulentes qui ont embarrassé les opérateurs.

N’y a-t-il aucun remède à cet inconvénient? M. Sédillot, qui en a fait ressortir toute la gravité , ne voit pas de moyen plus simple que de couper obliquement les deux muscles sternoliyoïdien et thyroïdien, mais il n’ose le conseiller de peur de gêner pour l’avenir les fonctions de l’appareil vocal et les mouvemens de déglutition. Cette crainte ne paraît pas fondée, attendu qu’on n’aurait à diviser qu’une petite partie de ces muscles. Mais l’auteur que je cite avait pour but de faire prévaloir son procédé, dans lequel il est tout aussi probable que le pus s’amasserait en clapier derrière les deux faisceaux du sterno-mastoïdien. La véritable conclusion pratique à tirer de ces faits , c’est de reporter

(t) Sédillot, Nouveau procédé pour la ligature de l'artère carotide primitive , dans les Bulletins de la Société anatomique.

plus haut l’incision , en sorte que sa partie moyenne tombe au niveau de la bifurcation de l’artère, qui se trouve alors également dégagée et des muscles trachéaux et du sterno-mastoïdien. Cette bifurcation a lieu à peu près vers la partie moyenne du cartilage thyroïde chez les femmes , et au niveau du bord supérieur de ce cartilage ou même de l’hyoïde chez les hommes.

Ce procédé, quand les circonstances permettent de l’adopter, a encore sur l’autre plusieurs avantages ; d’une part, on est moins exposé à blesser la jugulaire antérieure ; d’autre part, on évite l’anse du nerf hypoglosse, qu’on blesse presque inévitablement avec une incision plus inférieure ; cette anse passant sur la carotide à un pouce environ au dessous de sa bifurcation. Enfin , lorsqu’on a lieu de craindre que le sang ne revienne par les communications des deux carotides , on est à même de s’y opposer en liant avec le tronc carotidien l’une ou l’autre de ses deux branches, ce qui revient au même pour le résultat désiré.

En général cette ligature ne présente pas de difficultés sur le cadavre ; mais on sait combien d’obstacles engendrent sur le vivant la présence d’une tumeur, l’engorgement des parties , l’infiltration du sang dans le tissu cellulaire. M. Chassaignac a signalé un point de ralliement qui peut alors devenir précieux ; c’est le tubercule carotidien.

Ce tubercule , comme il a été dit , n’est autre chose que la saillie plus ou moins irrégulière que forme en avant la branche antérieure de l’apophyse transverse de la sixième vertèbre cervicale. Les vertèbres supérieures offrent bien des saillies analogues; mais elles sont masquées en partie par le muscle grand droit antérieur de la tête, couché sur la face antérieure des apophyses transverses cervicales , tandis que la dernière insertion de ce muscle, se faisant sur le tubercule de la sixième, concourt puissamment à en accroître la proéminence. Le brusque déplacement en arrière de l’apophyse transverse de la septième vertèbre, le laisse tout-à-fait libre à sa partie inférieure.

Ce tubercule se trouve à deux pouces environ au dessus de la clavicule, recouvert par le bord antérieur du sterno-mastoidien. On le sent assez aisément sur le cadavre en appliquant les doigts dans la dépression qui indique ce rebord musculaire ; sur le vivant, la tension du muscle le rend beaucoup moins facile à sentir. Mais quand les premières couches sont divisées, rien ne s’oppose à ce que l’on se dirige avec le doigt sur ce tubercule ; et ses rapports sont très importans à connaître. En avant et un peu en dedans il répond à la carotide primitive , et cet indice est tellement précis que, sur le cadavre, en tenant un doigt sur cette éminence, on peut plonger à coup sur le bistouri dans l’artère sans incision

préalabledes tégumens. Il convient cependant d’ajouter que, pour conserver la parfaite exactitude de ces rapports , le cou doit être mis dans une rectitude absolue ; la moindre rotation suffisant pour les modifier (1).

Ce ne sont pas là les seules artères que l’on ait songé à de lier dans la région trachélicnne. M. Nunziante Ippolito a proposé de porter un ben sur la vertébrale , mais par la région sus-clavière ; nous reviendrons sur ce procédé en temps et lieu. M. Chassaignac en a annoncé un autre qu’il n’a pas décrit , mais qui est fondé principalement sur les rapports du tubercule carotidien avec l’artère vertébrale ; cette artère pénétrant en général dans le canal des apophyses transverses immédiatement au dessous de cette saillie osseuse. Le même tubercule pourrait servir encore à faire trouver l’artère thyroïdienne inférieure, qui passe transversalement à peu de hauteur au dessus de lui. On a bien en effet conseillé de lier les artères thyroïdiennes pour atrophier le corps thyroïde affecté de goitre ; mais cette opération fort doui teuse ne peut être admise qu’autantqueles progrès de la tumeur ont soulevé les artères jusqu’à les rendre superficielles , et alors l’anatomie normale sert fort peu à indiquer des rapports que la maladie a changés.

La carotide fournit toutes les artères du crâne et de la face , à l’exception de la vertébrale , avec laquelle elle a dans le crâne de notables communications. Ses anastomoses avec celles du côté opposé ne sont pas moins considérables , en sorte qu’on a bien moins à craindre de ne pas voir la circulation se rétablir, que de la voir se rétablir trop vite; et de là viennent les insuccès presque constans de la ligalurede la carotide pour les tumeurs fongueuses de la tête. Toutefois, chez quelques sujets, ces anastomoses paraissent ne suppléer que fort incomplètement , au moins dans les premiers temps , à l’artère liée , et on a vu quelquefois des plié~ nomènes cérébraux suivre cette ligature, tels que des troubles dans la vision et l’ouïe , l’affaiblissement de l’intelligence , la paralysie du pharynx et du larynx , la paralysie du membre supérieur du côté opposé , etc. ; deux fois même , sur un total de près de soixante-dix opérations , les opérés paraissent avoir succombé par le fait du changement survenu dans la circulation cérébrale (2).

J’ai déjà parlé des veines et du danger qu’offre leur lésion, sous le rapport de l’introduction de l’air. La grande veine jugulaire, se gonflant durant l’expiration et les efforts , recouvre presque

| (1) Chassaignac, Sur quelques points d'anatomie, etc., de la colonne vertébrale; Archives gin. de médecine , 2' série, t. IV, p. 458.

(2) P, Bérard , art. Carotides du Dict, en 25 vol.

totalement la carotide , et gêne singulièrement le chirurgien qui veut la lier ; Hogdson a conseillé de comprimer la veine à l’angle supérieur de la plaie ; alors en effet, à la première inspiration , elle se vide complètement et ne se remplit plus.

Toutes les autres veines du cou , grandes ou petites , se gonflent de même durant l’expiration ; les cris , les efforts , font pleuvoir le sang à la surface de la plaie, et dans l’inspiration laissent craindre également que l’air ne s’y introduise. De là la nécessité de les lier à mesure qu’on les divise ou même avant de les diviser ; et cette précaution est plus urgente encore lorsqu’on pratique la trachéotomie , et qu’il est à craindre que le sang ne tombe dans les voies aériennes. La trachéotomie a quelquefois exigé trois, quatre et jusqu’à six ligatures de veines , et c’est un important précepte de n’ouvrir la trachée que quand le sang ne coule plus.

Les nerfs de cette région jouent un faible rôle en chirurgie. Le pneumogastrique est rarement divisé accidentellement ; les vaisseaux le sont avant lui; mais, malgré son importance, on sait que la lésion d’un seul de ces nerfs est peu grave , au moins sur les animaux vivans.

Les nerfs du larynx ont été un sujet de discussion pour les anatomistes et les physiologistes. M. Magendie a soigneusement recherché leur distribution ; M. Blandin s’en est aussi occupé et a obtenu des résultats différens; moi-même après eux j’ai suivi attentivement leurs derniers filets, et leur ai trouvé encore une distribution contraire, d’où l’on peut conclure que les muscles du larynx en reçoivent à peu près indifféremment d’un tronc ou de l’autre. Le nerf récurrent paraît avoir une action assez marquée sur la phonation ; comme il se recourbe à droite sous le tronc brachio-céphalique , à gauche sous la crosse de l’aorte , les anévrismes de l’une ou de l’autre de ces portions artérielles doivent le distendre et le tirailler beaucoup , et l’on cite quelques cas de ce genre où la faculté de produire des sons était perdue ; les malades ne pouvaient articuler qu’à voix basse , et l’on attribue ce phénomène au tiraillement de l’un de ces nerfs.

Les lymphatiques et les ganglions s’engorgent très souvent dans cette région après ceux de la région sus-hyoïdienne; lorsque la suppuration s’empare d’une tumeur ganglionaire , il faut être bien averti que la coque celluleuse qui les entoure s’est hypertrophiée avec le reste du tissu, et est devenue dense et fibreuse ; elle sert alors de barrière au pus qui n’est nullement soumis à l’influence des aponévroses , et l’abcès s’ouvre du côté où l’inflammation amincit le plus tôt les parties , rarement vers la poitrine, presque toujours à l’extérieur. J’ai ouvert récemment

une énorme collection de ce genre chez l’enfant de l’une des plus grandes célébrités au jeu d’échecs; les ganglions supputés étaient si profonds qu’ils soulevaient à la fois le trapèze, le sterno-mastoidien , et enfin l’artère carotide primitive , qu’on voyait battre pour ainsi dire immédiatement sous la peau. Les tégumens commençaient à s’amincir, et se seraient certainement perforés si je n’avais préféré une ouverture artificielle.

Enfin nous avons à considérer la portion viscérale de cette région , c est-a-dire le conduit aérifère et l’œsophage.

J ai rappelé succinctement, à l’occasion de l’arrière-bouche, la conformation intérieure du larynx ; nous avons vu tout à 1 heure quelles couches le recouvrent ajoutons que des cinq principaux cartilages dont il est composé, l’un, l’épiglotte répond à la région thyro-hyoïdienne et un peu à la base de la langue, et se trouve tout-à-fait au dessus des deux glottes et des ventricules; un autre , le cricoïde, ne concourt en rien non plus à la formation de ces parties essentielles , si ce n’est en offrant un point d’appui aux cartilages arythénoïdes ; ceux-ci, avec le cartilage thyroïde, forment donc presque exclusivement le squelette de l’appareil vocal. Or la glotte inférieure ou les cordes vocales proprement dites , s insèrent à la face postérieure du thyroïde sur la ligne médiane, vers son tiers inférieur ; les ligamens de la glotte supérieuie un peu plus haut , à peu près vers le point où se termine la scissure antérieure du cartilage ; les ventricules, comme il a été dit , sont entre les deux.

Lorsqu’un corps étranger est arrêté dans les ventricules et qu une opération sanglante devient nécessaire pour l’extraire, on peut pratiquer une ouverture au dessus du larynx ou au dessous, ou diviser directement le larynx même. J’ai proposé la première méthode, que j ai nommée laryngotomie sous-hyoïdicnne-, en pratiquant immédiatement au dessous de l’os hyoïde une incision transversale de 18 lignes à 2 pouces, on aurait à diviser la peau, le fascia et les peauciers , l’aponévrose , la moitié interne des steino-liyoidiens et une portion des thyro-hyoïdiens , la bourse muqueuse sous-liyoïdienne ; puis tournant la pointe du bistouri en arrière et en haut, on inciserait la membrane thyro-hyoïdienne et celles de ses fibres qui vont à l’épiglotte ; alors, si l’on répètel’opération sur un animal vivant, onvoi t à chaque expiration la muqueuse de la base de la langue se boursouffler et faire saillie à travers la plaie. On la coupe avec des ciseaux ou le bistouri ;

1 épiglotte se présente ; on l’attire au dehors à l’aide des pinces ou dune simple érigne, et l’on a à découvert tout l’intérieur du larynx , ou l’œil peut facilement diriger les instrumens. Le nerf et les vaisseaux laryngés supérieurs longeant le bord supérieur du

cartilage thyroïde , et s’enfonçant d’ailleurs très en arrière dans le larynx , sont hors de la portée de l’instrument ; et la veiue médiane superficielle, peu volumineuse en ce point, est l’unique vaisseau qu’on aurait à diviser. Cette opération n’a pas encore été tentée sur l’homme.

La seconde méthode peut se faire de trois manières. S’il ne s’agit que d’introduire de bas en haut le bec d’une sonde pour repousser le corps étranger, la section de la membrane cricothyroïdienne peut suffire ; on a à diviser la peau , le fascia et l’aponévrose , à écarter les muscles trachéaux, et la membrane se présente alors à nu. M. Blandin a fait cette opération dans un autre but , pour éviter la suffocation chez un enfant affecté d’angine couenneuse ; selon lui , il est impossible de ménager la veine médiane superficielle , lorsqu’elle existe, et l’artère cricothyroïdienne ; il faut les lier avant d’ouvrir le larynx.

Si l’espace n’est pas suffisant pour l’introduction des instrumens , on peut couper en bas le cartilage cricoide , et l’on n’a pas en général d’autres parties molles à diviser ; ou bien enfin intéresser les premiers anneaux de la trachée , opération beaucoup plus grave sur laquelle je reviendrai tout à l’heure.

Quant à la laryngotomie proprement dite, M. Foulhioux a proposé de diviser latéralement le cartilage thyroïde ; on ne voit pas pour quel avantage et dans quel but ; Desault conseille de le couper de bas en haut sur la ligue médiane , ce qui donne assurément la plus large ouverture du larynx. Cette méthode l’emporterait par là sur toutes les autres, sans les inconvéniens qui suivent; 1° si le bistouri s’écarte seulement d’un quart de ligne de la ligne médiane , il lésera infailliblement les cordes vocales ; 2° si les bords du cartilage divisé ne se correspondent pas exactement pour la réunion , le rapport des cordes vocales sera également dérangé , et dans les deux cas la voix sera plus ou moins compromise; 3° chez les sujets adultes , la réunion du cartilage peut souffrir quelques difficultés, et la plaie dégénérer en fistule ; 4° chez les vieillards qui ont le thyroïde ossifié , l’opération est absolument impossible à moins d’avoir recours à la scie , ce que personne n’a osé proposer. La trachéotomie et la crico-tracliéotomie ont réussi à Pelletan, mais dans des cas simples, où le corps étranger, facile à repousser, aurait pu être extrait avec des pinces portées par la bouche ; dans des cas difficiles, ces procédés offrent ce désavantage de ne pas permettre au chirurgien de voir ce qu’il fait ; tels sont les motifs qui m’ont fait instituer la laryngotomie sous-hyoïdienne.

J’ai parlé ailleurs des mouvemens de la glotte et des mouveptens généraux du larynx ; ces derniers sont surtout fort étendus

dans la déglutition , et le larynx ne peut ni monter ni descendre sans entraîner la trachée avec lui. On conçoit qu’une cicatrice profonde qui retiendrait la trachée immobile s’opposerait par cela même aux mouvemens du larynx ; aussi Pelletan a observé une gêne remarquable de la déglutition chez les suicides qui, s’étant coupé la trachée, ont la cicatrice de ce canal adhérente à celle de la peau.

La trachée est formée de cerceaux cartilagineux représentant les deux tiers d’un cercle , complétés dans le tiers postérieur et unis l’un à l’autre par un tissu que l’on rapporte au tissu jaune élastique. Il semblerait dès lors qu’une incision longitudinale de trois ou quatre cerceaux donnerait une plaie facilement dilatable; mais ce tissu jaune élastique retient tellement les anneaux cartilagineux unis et serrés l’un contre l’autre que l’incision demeure fermée par leur seul ressort, et qu’il faut employer une certaine violence pour y introduire une canule. Cette disposition est d’ailleurs favorable à la cicatrisation , qui ne se fait pas attendre plus d’un mois, souvent pas plus de quinze jours, et après laquelle l’adhérence de la trachée à la peau est beaucoup moindre que dans les plaies transversales. Celles-ci s’accompagnent d’un écartement beaucoup plus considérable , sont difficiles à rapprocher, sujettes à dégénérer en fistules aériennes , et dans tous les cas ne se cicatrisent qu’avec une extrême lenteur. Il est assez curieux de rapprocher ces lésions du canal trachéal des lésions des tubes artériels ; dans l’un et l’autre cas , les divisions longitudinales s’écartent à peine, et l’inverse a lieu pour les transversales.

La muqueuse qui tapisse la trachée fait suite à celle du larynx,1 mais ne participe pas à sa sensibilité. Un corps étranger tombé dans la trachée ne cause au malade d’autre sensation que celle d’une respiration difficile ; s’il est libre , il est repoussé en haut dans l’expiration, attiré en bas dans l’inspiration , et le stéthoscope l’entend frôler les parois de la trachée sans que le malade en ait connaissance. Mais si un effort de toux le pousse jusqu’ü l’ouverture de la glotte, la sensation est à l’instant perçue, et s’accompagne de nouveaux elFortsde toux convulsive, comme quand une parcelle d’alimens tombe dans le larynx.

Il est très rare que le corps étranger soit fixé d’une manière immobile , et dès qu’une ouverture suffisante est faite , il s’y présente de lui-même , et souvent est rejeté avec force par l’expiration ; les expériences de Favier sur les chiens sont concluantes à cet égard (1) . Il suffit en conséquence de tenir l’incision ouverte , sans se livrer, dans l’intérieur de la trachée , à des recherches

(1) Mimoirtt de l’Acad, royale de chirurgie, U V, p.

laborieuses ; quand le corps étranger n’est pas sorti immédiatement , au premier pansement on est à peu près sûr de le trouver sous l’appareil.

On fait encore la trachéotomie dans deux circonstances; quand l’ouverture de la glotte est rétrécie ou oblitérée par une cause quelconque , et quand des membranes croupales obturent la trachée elle-même. L’indication alors est d’ouvrir à l’air une voie aussi large que la glotte à l’état normal. Or, dans l’inspiration , la glotte se dilate en triangle, de manière à présenter une ouverture à peu près équivalente au calibre de la trachée elle-même. En donnant à la plaie et à la canule qui y sera placée un diamètre presque égal à celui de la trachée , l’indication sera remplie autant que possible ; mais peut-on l’espérer en se bornant à diviser la membrane cri co -thyroïdien ne , et surtout, suivant la proposition de M. Blandin, en la perforant avec un trocart? Je craindrais que le malade , respirant l’air par une ouverture trop étroite, ne finît par succomber à une lente asphyxie, et je rejette tout-à-fait cette opération. La section du cricoïde agrandit l’ouverture ; mais chez les adultes , et surtout chez les hommes , le ressort de ce cartilage ne permet pas à la canule de se tenir entre les bords de sa division ; elle descend ou remonte suivant qu’on a incisé haut ou bas, vers la trachée ou vers le thyroïde , en sorte que la section de ce cartilage ne sert presque en rien au succès de l’opération. La trachéotomie est la plus efficace ressource.

Après la division de la peau , du fascia superficiel , de l’aponévrose, si l’on écarte les muscles trachéaux sur la ligne médiane , on tombe sur l’isthme du corps thyroïde , tantôt très mince et n’offrant que quelques lignes de hauteur, recouvrant un ou deux anneaux tout au plus de la trachée et diversement situé , du premier jusqu’au cinquième; tantôt aussi étendu que le corps thyroïde même, et recouvrant à la fois ces cinq anneaux. Au dessous de cet isthme qu’il faut diviser, on rencontre un lacis veineux et l’artère de Neubauer quand elle existe , et il faut s’attendre à une hémorrhagie veineuse considérable. Enfin l’on arrive à la couche lamelleuse , sous laquelle on sent la trachée mobile et roulant sous le doigt. 11 faut l’assu jétir avec soin avant d’y porter le bistouri ; et quelque instrument que l’on veuille y introduire, ce n’est pas le tout de faire une incision assez étendue , il est nécessaire d’en écarter les bords avec le doigt pour être bien sur de l’introduction. J’ai vu Dupuytren , faute de cette précaution , pousser dans la couche lamelleuse une sonde qu’il voulait mettre dans le canal aérien ; l’erreur fut reconnue parce que l'air ne passait point par la sonde.

Je n’ai rien à dire sur la manière de placer la canule ; j’insiste

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seulement sur la nécessité île lui donner un diamètre convenable; la trachée a de 8 à 10 lignes de diamètre chez les adultes; elle n’a guère que 5 à G lignes avant la puberté.

L’œsophage commence, ainsi qu’ilaétédit, au niveau du premier anneau de la trachée; il y a là un rétrécissement subit qui marque la terminaison du pharynx. C’est en ce point aussi que s’arrêtent le plus ordinai rement les corps étrangers, circonstance importante pour le chirurgien, puisque tant qu’ils ne sont pas descendus plus loin, il a toute la largeur du pharynx pour faire manœuvrer ses instrumens. Quand l’expulsion ou la propulsion vers l’estomac sont impossibles , l’œsophagotomie est l’unique ressource ; encore faut-il que le corps étranger n’ait pas dépassé la région trachélienne, et même ne soit pas beaucoup descendu dans cette légion à cause du voisinage des gros vaisseaux.

L’œsophage s’inclinant un peu à gauche de la trachée , c’est à gauche qu’il faut faire l’opération , à moins que le corps étranger ne fasse une forte saillie à droite. L’organe le plus proche de l’œsopliage est en dehors la carotide gauche , en sorte que les procédés recommandés pour la ligature de cette artère conviennent aussi bien pour arriver sur l’œsophage. Ainsi Eckholt recommandait pour cette opération l’incision entre les deux faisceaux du sterno-mastoïdien,que M. Sédillot a appliquée depuis à la ligature de la carotide, et qui n’a pas mieux prévalu. Le bord interne des muscles trachéaux mis à nu, il faut diviser la portion postétérieure de leur gaine, c’est-à-dire le troisième feuillet de l’aponévrose cervicale , tomber autant que possible dans la gaine de la trachée , en laissant en dehors celle des vaisseaux ; un aide alors retirant la trachée à droite, laisse à découvert l’œsophage, que l’on peut encore faire saillir à l’extérieur en y portant par la bouche une sonde métallique recourbée comme les sondes vésicales ordinaires.

A part même l’usage de la sonde, l’œsophage est facile à reconnaître à sa position derrière la trachée, à son attache en arrière du cartilage cricoide, à sa surface arrondie et charnue ; et enfin, s’il restait quelque doute , à ses mouvemens et à la dureté qu’il acquiert lorsqu’on fait exécuter au malade des mouvemens de déglutition.

Il resterait à examiner, sous le rapport chirurgical, cet organe singulier dont on ne soupçonne pas même les usages , le corps thyroïde. Mais son hypertrophie seule réclame quelquefois l’attention du praticien, et alors ses rapports sont tellement modifiés que son histoire appartient à l’anatomie pathologique.

4° Développement.

I e développement embryonnaire de cette région n’a pour nous aucun intérêt. Mais il est bien remarquable que de l’âge de 3 ans à 1 âge de 12 ans, d’après les observations de M. Richerand , les dillérences de grandeur du larynx et de la glotte sont imperceptibles ; le diamètre antéro-postérieur de la glotte reste fixé environ à cinq lignes. A l’époque de la puberté, le larynx grossit rapidement; en moins d’une année, l’ouverture de la glotte augmente dans la proportion de 5 à 10 chez l’homme; seulement de 5 à 7 chez la femme (1).

Cette petitesse de la glotte chez les enfans rend raison du danger qui accompagne l’angine laryngée à cet âge , et il devrait s’ensuivre également que cette affection est plus redoutable chez la femme adulte que chez l'homme; j’ignore si l'expérience a prononcé sur cette question. Seulement je corrigerai une petite inexactitude qui s’est glissée dans les raisonnemens de M. Richerand ; il a mesuré aussi sur le cadavre le diamètre transversal de la glotte qu’il a trouvée d’une ligne et demie de largeur chez les enfans ; et il conclut que si chacun de ses bords se couvre d’une lame albumineuse de trois quarts de ligne de largeur, l’ouverture sera entièrement bouchée. Dans l’inspiration, comme je l’ai dit, la glotte se dilate en triangle et a beaucoup plus de largeur que dans l’expiration, qui est l’état où on la trouve sur le cadavre. L’ouverture propre à laisser entrer l’air ne serait donc pas bouchée , mais seulement rétrécie ; il n’y aurait pas suffocation subite , mais seulement asphyxie lente , comme elle arrive en effet dans la plupart des cas.

§ II. Rég ION SUS-CLAVICULA.IRE.

1° Limites.

Cette région est naturellement circonscrite en bas par la clavicule, en dehors et en arrière par le muscle trapèze; mais en dedans il n’en est pas de même. M. Blandin , s’en rapportant aux saillies extérieures, prend ici pour limite le bord externe du sterno-mastoïdien ; mais il est obligé de former de ce muscle une région à part qu’il déclare lui-même n’étre point naturelle, et de scinder la description des plexus cervical et brachial, en partie recouverts par ce muscle. M. Velpeau , partant du même principe , préfère rapporter le muscle tout entier à cette région ; mais son faisceau sternal appartient évidemment à la région ca-

(l) Richerand , Itcchnchcs sur la grandeur de la glotte, etc.; Mém. de la So~ eiété d'émulation, t. III, p. 326.

DU cou. ®7

rotidienne. Il me semble que ce qui constitue la région , ce sont les grands faisceaux nerveux qu’elle comprend , et qui sont en effet naturellement séparés , dans les couches profondes , des régions collatérales. Le muscle sterno-mastoïdien rompt à l’extérieur la symétrie de cette division naturelle ; mais nous la rétablissons autant que possible, en attribuant le faisceau interne de ce muscle à la région antérieure du cou , et conservant tout le reste à la région latérale ou sus-claviculaire.

2® Anatomie des plans.

Les couches successives de la région sont :

1° La peau.

2° Lepeaucier, enveloppé de deux lames du fascia superficialis ; dans la lame profonde se ramifient les fdels du plexus cervical et du nerf spinal , plus la veine jugulaire externe.

3° L’aponévrose cervicale.

4° La quatrième couche n’existe qu’en dedans et en avant ; elle est constituée inférieurement par le faisceau claviculaire du sterno-mastoïdien ; en haut par le corps même du muscle. Il faut joindre à cette couche le feuillet postérieur de la gaine du muscle, qui se confond en dehors avec l’aponévrose cervicale.

5° Une couche très importante de tissu cellulaire dense , mêlée de tissu adipeux, extrêmement mince en haut et sous le steruo-mastoïJien, augmentant d’épaisseur à mesure qu’on approche de la clavicule , et renfermant dans scs mailles des ganglions lymphatiques , des veinules nombreuses et souvent réunies en plexus au dessus de cet os; et enfin trois vaisseaux plus importans, l’artère cervicale transverse, la scapulaire postérieure et la veine sous-clavière. Dans la partie moyenne de la région , cette couche est recouverte par le muscle omo-hyoïdien qui en est isolé par sa gaine fibreuse.

6 ' Le sixième plan est le plus important , et d’ailleurs très varié. Il faut, pour en avoir une idée exacte, le diviser en trois régions: 1° supérieurement, sous les attaches du sterno-mastoïdien jusqu’au niveau de l’apophyse transverse de l’atlas, on trouve successivement : une portion du splenius capitis , l’extrémité postérieure du digastrique , une portion du petit complexus au dessous duquel se dégagent en arrière l’artère et la veine occipitales ; puis le droit latéral de la tète et une portion des deux muscles obliques ; enfin l’artère vertébrale entre l’atlas et l’occipital. 2° Au milieu , c’est-à-dire jusqu’au niveau de l’apophyse de la cinquième vertèbre cervicale , on trouve le plexus cervical superficiel ; l’insertion aux apophyses transverses des muscles scalènes , angulaire de l’omoplate et splenius cervicis ; en-

fin les apophyses transverses elles-mêmes avec l’artère vertébrale clans leur canal ; le muscle omo-hyoïdien sépare assez bien cette portion moyenne de celle qui va suivre. 3° Enfin inférieurement , sont ramassés les organes les plus importans de la région ; ce sont : en avant le muscle scalène antérieur, croisé par le nerf phrénique ; en arrière , le scalène postérieur ; dans l’intervalle de ces deux muscles, le plexus brachial en haut et en dehors , l’artère sous-clavière en bas et en dedans. Le squelette de cette dernière portion est constitué par les apophyses transverses des dernières vertèbres cervicales et par la première côte, sur laquelle appuient l’artère sous-clavière et le plexus brachial.

Les artères sont au nombre de sept; les trois premières et de beaucoup les plus importantes occupent le creux sus-claviculaire au dessous du muscle omo-hyoïdien : ce sont la cervicale transverse, la scapulaire supérieure et la sous-clavière ; trois autres plus profondes et protégées par le squelette sont Y artcrc occipitale , la cervicale profonde et la vertébrale ; la dernière est la mammaire interne.

La cervicale transverse née de la sous-clavière , se dirige transversalement en dehors, à deux travers de doigt environ au dessous de la clavicule , recouverte d’abord par le muscle sternomastoïdien , puis seulement par le peaucier et l’aponévrose cervicale, et arrive ainsi jusqu’au bord antérieur du trapèze où elle abandonne la région sus-claviculaire.

La scapulaire supérieure a la même origine , marche aussi transversalement en dehors, mais derrière la clavicule, accolée au bord postérieur de cet os; elle est recouverte cl’abord par le sterno-mastôidien , plus en dehors par le peaucier et l’aponévrose cervicale qui la loge dans un dédoublement de son feuillet moyen.

L 'artère sous-clavière est un peu plus profonde , recouverte d’abord par le scalène antérieur, puis par le sterno-mastoïdien et les deux feuillets de l’aponévrose cervicale ; mais ses rapports seront plus exactement indiqués plus tard.

L’artère occipitale occupe le haut de la région ; née de la carotide externe au dessous de la glande parotide, elle monte obliquement en arrière, au dessous du muscle sterno-mastoïdien, le long du ventre postérieur du digastrique et du nerf hypoglosse, passe horizontalement entre l’apophyse transverse de l’allas et de l’apophyse inastoïde, et arrive dans la région cervicale et sous-occipitale ou elle a été étudiée.

La cervicale profonde, ncc de la sous-clavière, passe entre les apophyses transverses des sixième et septième vertèbres cervicales, et arrive aussitôt aux gouttières vertébrales. J’ai déjà

remarqué que cetle artère , avec l’occipitale, représentait au cou les branches postérieures des artères intercostales.

La vertébrale, dont l’origine appartient à la région carotidienne, est cachée d’abord, comme il a été dit, par le muscle scalène antérieur, puis s’engage dans le trou de la sixième vertèbre cervicale, quelquefois seulement de la quatrième ou de la troisième, et suit le canal formé par tous ces trous jusqu’à son entrée dans le crâne. Les deux courbures qu’elle décrit entre l’axis et l’occipital ont été signalées dans la région spinale.

Enfin il ne faut pas omettre la mammaire interne qui , avant de pénétrer dans la poitrine, descend d’abord un peu en dedans au devant du muscle scalènc antérieur et en dehors du nerf phrénique.

Les veines suivent à peu près le même trajet que leurs artères, à l’exception de la veine sous-clavière, placée sur un plan antérieur et inférieur à son artère, et qui ne passe point entre les deux muscles scalènes , mais au devant du scalène antérieur. La veine jugulaire externe ne correspond à aucune artère; elle descend jn-esque verticalement à la partie antérieure de cette région, croisant la direction du sterno-mastoidien , en sorte qu’elle répond en haut à son bord interne, en bas à son bord externe; elle est recouverte par le muscle peaucier, et se jette dans la veine sous-clavière. Dans sa partie inférieure , elle reçoit plusieurs branches assez considérables qui viennent des muscles de l’épaule et qui, rampant dans l’espace compris entre le bord postérieur de la clavicule et le muscle omo-hyoidien , constituent par leurs anastomoses un plexus veineux qui se prolonge sous le sterno-mastoidien et se confond avec celui de la fossette sussternale.

Les ganglions lymphatiques sont assez nombreux dans cette région ; les uns superficiels suivent le trajet de la veine jugulaire externe; les autres profonds sont recouverts par le sterno-mastoidien, et répartis dans le creux sus-claviculaire.

Les nerfs sont aussi en grand nombre. On trouve 1° le plexus cervical, formé par les branches antérieures des deuxième, troisième et quatrième paires cervicales , et caché par le bord postérieur du muscle sterno-mastoidien. Il fournit un grand nombre de rameaux peu considérables pour la plupart ; quelques uns accompagnent la veine jugulaire. Mais sa branche la plus importante est le nerf phrénique, formé principalement parla quatrième paire , et descendant obliquement sur le scalène antérieur, de manière à se trouver inférieurement accolé au bord interne de ce muscle.

2° Le plexus brachial , formé par les branches antérieures des

quatre dernières paires cervicales et de la première dorsale, placé entre les muscles scalènes, dont l’antérieur le recouvre en bas dans une assez grande étendue , et d’ailleurs sur un plan postérieur à l’artère sous-clavière. Il présente la disposition suivante : les branches des cinquième et sixième paires cervicales descendent obliquement en dehors, et, après un trajet d’un pouce et demi , se réunissent en un seul tronc qui suit la même direction. Celles de la huitième paire cervicale et de la première dorsale se joignent aussi en un seul tronc presque horizontal; celle de la septième paire demeure isolée jusqu’au niveau de la première côte, où tous ces troncs se réunissent en un faisceau aplati que nous retrouverons dans la région sous-claviculaire. Au dessus de la clavicule, le plexus brachial ne fournit que deux branches; la thoracique anterieure, née de la septième paire , et bientôt ramifiée en une foule de filets ténus qui entourent l’artère sousclavière et vont aux muscles grand et petit pectoral ; et le nerf thoracique postérieur, plus volumineux, né des cinquième, sixième et septième paires, qui passe derrière l’artère sous-clavière.

3° Enfin le nerf spinal apparaît dans cette région en se dégageant de dessous la veine jugulaire interne, pour traverser le sterno-mastoïdien au niveau du tiers supérieur de ce muscle , et se perdre un peu plus loin dans le muscle trapèze.

3° Considérations spéciales.

La région sus-claviculaire présente à l’extérieur, entre le bord saillant du sterno-mastoidien et celui du trapèze, une dépression plus marquée chez l’adulte que chez l’enfant , chez l’homme que chez la femme, chez les sujets maigres que chez les autres, et qui augmente ou diminue selon que l’épaule s’élève ou s’abaisse , et qu’on la porte en avant ou en arrière. C’est le creux sus-claviculaire , dans lequel on aperçoit quelquefois le reflux du sang veineux dans la veine jugulaire externe, et où l’on peut , soit avec le doigt, soit avec un cachet, arriver jusqu’à l’artère sous-clavière et la comprimer sur la première côte.

Le feuillet profond du fascia superficiel contracte ici quelques adhérences avec la clavicule, d’où Froriep conclut qu’un abcès développé au dessous de ce feuillet, descendrait difficilement vers la région mammaire. Mais avant tout il paraît fort difficile qu’un abcès s’établisse en ce point ; le fascia superficiel et le premier feuillet de l’aponévrose cervicale sont tellement rapprochés l’un de l’autre queM. Blandin pense qu’ils se confondent. Le même auteur termine le feuilletaponévrotique profond au muscle omoliyoidien; la vérité est qu’on peut le suivre au delà de ce muscle, mais qu’il est réduit à un état presque cellulaire.,

Nous avons vu dans la région précédente comment le pus amassé dans la région tracliélienne sous le premier feuillet de l’aponévrose pouvait fuser dans celle-ci et réciproquement; il faut ajouter qu’un abcès qui occuperait les gaines communes des vaisseaux trachéliens pourrait également se porter en dehors en suivant le trajet de l’artère sous-clavière. Une fois arrivé dans le creux sous-claviculaire, le pus a de la tendance à descendre dans l’aisselle, en raison de ces trois circonstances; son propre poids qui l’entraîne au lieu le plus déclive ; l’absence d’obstacles musculeux ou aponévi oliques, et l’abondance du tissu cellulo-adipeux qui offre à la suppurât on un nouvel aliment. Mais c’est bien plutôt en dehors et sous l’omoplate qu’on le verra fuser, qu’en devant sous la clavicule, à raison de la présence du muscle sousclavier et de son aponévrose, et ensuite parce que le tissu lamelleux lâche qui unit l’omoplate au grand dentelé est plus propre que tout autre à se laisser pénétrer par la suppuration.

Deux des muscles de cette région sont sujets à une contracture partielle qui amène le torticolis. Quand la contracture n’affecte que le peaucier, il est aisé de le diviser à petits coups dans toute sa largeur; cette opération a été pratiquée par Gooch. Mais le sterno-mastoidien, plus épais, plus profond , plus voisin des vaisseaux et clés nerfs, demande d’autres précautions. Boyer veut qu’on en pratiqucla section à un poucedesesattachesinférieures. Le muscle est alors trop large et a des rapports trop périlleux; tandis que, plus on se rapproche de son attache mastoïdienne, plus il devient mince et étroit , et plus il s’écarte des nerfs et des vaisseaux. M. Amussat l’ayant divisé à l’union de son tiers moyen avec le tiers inférieur, et seulement dans les quatre cinquièmes de sa longueur, le malade guérit; mais il arriva un singulier phénomène ; les deux tiers supérieurs du muscle s’atrophièrent; le tiers inférieur, au contraire, s’hypertropliia de manière à former une saillie assez difforme (1). Ce serait là un nouveau motif de faire l’incision le plus haut possible ; mais le phénomène en luimême est difficile à expliquer; les nerfs que reçoit ce muscle y pénètrent tous dans sa partie supérieure.

Le stei no-mastoïdien reçoit des filets du plexus cervical, et de plus du nerf spinal, qui est destiné uniquement à cemuscleet au trapèze. Ch. Bell a pensé que les premiers servaient à la contraction volontaire, les autres au mouvement respiratoire, et il a appelé le nerf spinal nerf respiratoire supérieur du tronc. Cette théorie est appuyée sur l’expérience suivante. Dans l’âne il y a deux muscles qui remplissent l’emploi du sterno-mastoidien , et

(l) Gazette médicale, 1034 , p. 029.

72 ANATOMIE CtflftÜftGICALE.

le nerf spinal donne des filets à l’un et à l’autre ; tous deux reçoivent en même temps des nerfs nombreux de la moelle épinière. Si l’on met à découvert le nerf spinal et que l’on fasse ensuite accélérer la respiration , on voit ces muscles entrer dans une action violente ; mais aussitôt le nerf coupé , le mouvement cesse , et les muscles rentrent dans leur relâchement jusqu’à ce que l’animal les meuve comme muscles volontaires (1).

Un fait observé sur l’homme me paraît bien plus concluant que cette expérience. Un malade était atteint d’une hémiplégie complète; tous les muscles volontaires d’un côté étaient paralysés. On essaya à plusieurs reprises de lui faire élever l’épaule, mais en vain ; il ne pouvait cpie courber l’épine de l’autre côté, pour soulever l’épaule paralysée à la suite. Mais Ch. Bell l’ayant fait mettre devant lui de face et lui ayant dit de faire une grande inspiration , les deux épaules s’élevèrent.

Toutefois je ne saurais omettre une objection très forte contre la théorie et contre l’observation même. Ch. Bell n’a jamais prétendu que les nerfs respiratoires fussent soustraits à l’influence de la volonté ; et chez ce malade même, c’était bien en vertu d’une impulsion volontaire que le spinal agissait durant l’inspiration. Comment donc refusa-t-il obéissance lorsqu’il était seul sollicité? A moins qu’on ne prétende qu’il est de la nature des nerfs respiratoires de n’agir que de concert avec le système auxquels ils appartiennent ; mais d’une part le nerf phrénique et les intercostaux agissent ensemble ou isolément dans la respiration sans le concours du reste du système ; et le nerf facial produit même des mouvemens volontaires qui n’ont nul rapport avec la respiration.

La veine jugulaire étant presque sous-cutanée est une de celles que l’on saigne encore de nos jours. Pour faire gonfler la veine, on applique sur elle, près de la clavicule, une compresse épaisse serrée par une cravate dont on fait revenir les deux chefs sous l’aisselle opposée ; le malade doit être assis pour augmenter encore l’afflux du sang, et l’on pique la veine en faisant une ouverture plus considérable que pour les veines du bras , attendu que l’instrument doit traverser la peau et le peaucier à la fois. Le lieu de la piqûre n’a pas été arrêté d’une manière bien précise. Si l’on remonte jusque dans la partie moyenne de la région, la veine est entourée de filets nerveux qu’il est dangereux de blesser. Bosquillon a même rapporté l’histoire de deux enfans qui moururent l’un au neuvième et l’autre au dix-huitième jour d’une saignée de la jugulaire ; et l’autopsie montra dans les

(1) Ch. Bell, ouvrage cité, p. 126,

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deux cas que le rameau de la troisième paire cervicale qui va s’anastomoser avec la branche descendante de l’hypoglosse avait été piqué. H laut une forte dose de foi pour attribuer la mort à cette simple piqûre ; toutefois l’exemple des lésions des lilets nerveux au pli du bras nous montre qu’elles sont souvent suivies de douleurs plus ou moins prolongées.

D’autre part il ne faut pas ouvrir la veine trop près de son embouchure dans la sous-clavière , de crainte que l’air ne s’y introduise. Je ne connais pas à la vérité d’exemple d’un accident aussi grave après la saignée de la jugulaire, mais la possibilité seule suffit ici pour mettre en garde tous les chirurgiens ; et INI. Larrey a insisté à bon droit sur ce précepte, de ne point cesser la compression de la veine entre l’ouverture et le cœur avant de l’avoir établie sur l’ouverture même. En piquant la veine à un pouce au dessus de la clavicule, on se mettra autant que possible à l’abri de tous ces dangers.

La communication de la veine jugulaire externe avec l’oreillette droite est si directe qu’on arrive sans difficulté clans le coeur par cette veine avec un stylet droit. Bicliat pensait que ce moyen serait utile dans les asphyxies pour exciter l’action du cœur, idée ingénieuse eu théorie , trop périlleuse en pratique. Ce voisinage explique d’ailleurs comment, dans certaines affections du ventricule droit, le pouls veineux se fait sentir dans la veine jugulaire externe ; et comment cette veine subit une dilatation variqueuse qui est un des plus remarquables symptômes de ces affections.

L’artère sous-clavière peut être liée dans cette région, soit sur la première côte, soit entre les deux scalènes. Pour la lier sur la première côte, on a proposé diverses incisions ; M. Roux une incision perpendiculaire à la clavicule; M. Marjolin une incision en T à base inférieure; M. Physick une incision enV, etc. L’incision perpendiculaire a du moins pour avantage d’éviter sûrement la veine jugulaire externe, mais elle expose à léser l’artère cervicale transverse ; quant aux autres, elles ont tous les inconvéniensàla fois. On préfère généralement l’incision recommandée parM. Lisli anc, faite parallèlement à la clavicule, immédiatement au dessus de cet os. On se trouve ainsi assez éloigné de la cervicale transverse qui passe beaucoup plus haut , et de la scapulaire supérieure, accolée au bord postérieurde la clavicule, et logée dans un dédoublement du feuillet moyen de l’aponévrose cervicale. La veine jugulaire externe sera à la vérité mise à nu par l’incision ; si elle gênait absolument , il faudrait la couper entre deux lipatures; mais le plus ordinairement il suffit de la repousser vers l’angle interne de la plaie, où est son embouchure avec la veine sous-clavière.

Mais quelle doit être l’étendue de l’incision? M. Lisfranc l’étend de l’insertion du trapèze jusqu’à un pouce en dehors de l’extrémité sternale de la clavicule ; et si le sterno-inastoï lien se trouve sur son passage , il le divise dans la même étendue que la peau. On obtient ainsi une incision de trois pouces qui permet au chirurgien de se livrer à ses recherches à la profondeur nécessaire, et, comme il vaut mieux l’avoir trop grande que trop petite, elle convient dans la plupart des cas. Mais sur un sujet peu chargé d’embonpoint , et chez qui l’abaissement de l’épaule et de la clavicule rendrait moins profond le. creux sus-claviculaire , on pourrait d’autant mieux s’arrêter à la limite externe du sternomastoïdien, que le scalènc antérieur se trouve au dessous et ne doit pas être divisé lui-même. C’est à son bord externe, en effet, qu’on va chercher l’artère; il m’a paru important d’indiquer approximativement le siège du vaisseau. Sur un individu adulte et bien constitué , la clavicule ayant 6 pouces de longueur, l’artère , à son passage sur la première côte, se trouvait à 28 lignes de l’articulation sterno-claviculaire , à quatre lignes plus en dehors que le tiers interne de la clavicule ; il faut donc la chercher à peu près au milieu de l’incision de M. Lisfranc.

Pour arriver sur elle, on divise donc le peaucier avec ses deux lames celluleuses, puis l’aponévrose cervicale presque confondue avec la lame profonde; et alors il faut quitter le bistouri. On déchire avec les doigts ou la sonde cannelée le tissu cellulaire sous-aponévrotique parsemé de ganglions lymphatiques et de veines ; le feuillet profond de l’aponévrose , devenu celluleux , cède le plus souvent avec une égale facilité ; mais chez quelques sujets il résiste, et il faut recourir au bistouri dirigé sur la sonde. Enfin, immédiatement au dessous, recouverts seulement par leur gaine propre, apparaissent les faisceaux nerveux du plexus brachial; en bas, en dedans et sur un plan un peu antérieur se trouve l’artère.

Chez les sujets maigres et au cou alongé,on la voit facilement au fond de la plaie; il n’en est pas de même chez ceux qui ont le cou court, et les clavicules très élevées au dessus de la première côte. A la vérité on peut abaisser l’épaule correspondante et la faire porter en avant ou en arrière selon le besoin; mais s’il s’agit d’un anévrisme développé au dessous de la clavicule, la tumeur soulève fortement cet os ; l’artère est si profondément cachée que, dans un cas de ce genre, sir A. Cooper n’a pu parvenir à la trouver.

M. Lisfranc a donné un point de ralliement précieux qui permet aux doigts et aux instruinens d’arriver sur le vaisseau, quand même l’œilne pourrait pas l'apercevoir. C’estun tubercule qui siège

sur le boni interne de la première côte, et auquel s’insère le bord externe du scalène antérieur. L’artère est invariablement couchée sur une gouttière de la face externe de la côte, immédiatement en dehors du tubercule. M. Lisfranc conseille , pour trouver celui-ci , de porter le doigt dans l’angle interne de la plaie , il m’a paru plus sûr de le porter dans l’angle externe jusque sur la première côte, et de la longer de dehors en dedans jusqu’à ce qu’on rencontre le tubercule ou le bord externe du scalène antérieur qui va s’y attacher. Une indication plus certaine encore est la position de ce tubercule relativement à la clavicule , c’est-àdire à quelques lignes en dehors de son tiers interne.

Si la connaissance de ce tubercule ne suffisait pas à faire découvrir le vaisseau, dans un cas pareil à celui de A. Cooper, M. Cruveilhier a proposé de scier la clavicule, opération d’autant plus grave qu’il faudrait l’exécuter au dessus cl’une tumeur anévrismale. Je pense que le procédé de Dupuytren remplirait beaucoup mieux le but; il consiste, le muscle scalène antérieurétant mis à nu par la section du faisceau claviculaire du sterno-mastoïdien, à glisser derrière lui une sonde cannelée sur laquelle on le divise transversalement à petits coups. Tout le monde a signalé alors le péiil de blesser le nerf phrénique qui descend le long de ce muscle , à son côté interne et un peu antérieur ; mais je n’ai vu nulle part mentionner la présence de l’artère mammaire interne placée précisément en dehors de ce nerf. L’opération exige donc une grande prudence pour éviter ces deux organes ; du reste, le muscle étant coupé, la rétraction de ses deux extrémités laisse à nu l’artère qui affecte en ce point une direction oblique en haut et en dehors, c’est-à-dire tout opposée à celle des faisceaux du plexus brachial. Elle est là plus en dedans et à un niveau plus élevé que sur la première côte, en sorte que le plus fort soulèvement de la clavicule ne saurait empêcher de la trouver.

Les ganglions lymphatiques profonds du creux sus-claviculau'e reçoivent quelques vaisseaux lymphatiques du poumon, ce qui explique leur engorgement qu on voit quelquefois survenir chez les phthisiques. (Blandin).