CHAPITRE il
Le cou , portion rétrécie placée entre la poitrine et la tète, afin de favoriser les mouvemens de l une sur l’autre , offre quelque analogie avec la forme arrondie et alongée des membres ; aussi ses muscles plats affectent déjà la forme longue, et nous y trouverons même des muscles longs avec de véritables gaines aponévrotiques , savoir, les sterno-mastoïdiens.
Le cou se confond avec le dos et les épaules en arrière , excepté à sa partie supérieure. En avant il me parait exactement limité en haut par la rainure semi-circulaire qui le sépare de la tète et qui répond à peu près à l’os hyoïde , en bas par le sternum et les clavicules. Il se partage naturellement en trois grandes régions qui diffèrent à la fois et par leur position, et par leur squelette, et par leurs usages ; 1° la région postérieure , décrite avec la région spinale , purement musculaire , affectée au rachis et à l’épaule , et répondant aux gouttières et aux épines vertébrales ; 2° la région antérieure ou trachélicnne, qui se rapproche des cavités splanchniques ; elle contient les gros vaisseaux du tronc et l’origine des viscères de la poitrine et du ventre , et répond à la face antérieure de la colonne vertébrale ; 3° enfin la région latérale ou sus-claviculaire apartient aux membres supérieurs , auxquels elle conduit leurs vaisseaux et leurs nerfs , et son squelette est constitué par les apophyses transverses qui , à raison de leur bifurcation , présentent ici une certaine largeur.
Le cou n’a pas la même épaisseur proportionnelle à tous les âges C’est ainsi que dans l’enfance il est extrêmement étroit par rapport à la tète ; aussi l’occiput fait une très forte saillie en arrière, et si celle du menton est moins sensible en avant, il faut se souvenir que la face elle-même est peu étendue d’avant en arrière pendant tout le temps de la première dentition. Vers l’époque de la puberté , le cou s’épaissit, en arrière d’abord par le développement des apophyses épineuses , en avant par celui du larynx, sur les côtés par l’agrandissement de la poitrine; mais cet accroissement est plus marqué chez l’homme que chez la femme.
Les anciens pensaient que le cou grossissait chez la femme im-
média tenient après les premières approches de l’homme, et cette idée s’est conservée dans le peuple jusqu’à nos jours. Ainsi quelques matrones mesurent encore la circonférence du cou d’une jeune mariée , le jour et le lendemain des noces ; d’autres vont plus loin, et prétendent pouvoir reconnaître la virginité par le procédé suivant. La circonférence du cou prise avec un fd à sa partie moyenne , on fait tenir entre les dents incisives les deux extrémités du fil , et l’on embrasse le sommet de la tête avec l’anse qui en résulte. Si le fil passe librement par dessus le vertex, mauvais signe ; si au contraire l’anse se trouve trop étroite , on conclut en faveur delà virginité. Les physiologistes ont dédaigné ces traditions populaires; je dois dire cependant que, sans leur accorder une grande valeur, elles ne sont pas sans quelque fondement. Ainsi , à moins de goitre ou d’une difformité quelconque , j’ai tou jours vu l’anse du fil trop étroite chez de jeunes filles de 15 à 20 ans dont les mœurs ne pouvaient être soupçonnées ; chez les femmes mariées depuis plusieurs années , le cou est certainement plus large ; et il m’a paru qu’il grossissait surtout par l’effet de la grossesse et de l’accouchement. C’est un sujet de recherches qui ne serait pas sans intérêt.
La longueur du cou varie également selon les âges, principalement à raison de l’embonpoint qui semble abaisser le menton et élever les épaules , mais surtout selon les sujets. Quelques uns ont le cou très court , ce qui constitue un des caractères de Yhabitude apoplectique et semble disposer en effet à l’apoplexie. Cette conformation se lie quelquefois à la transformation de la septième vertèbre cervicale en vertèbre costale ; mais plus généralement, à un développement de tout le corps en largeur ; la tète grosse, les épaules carrées, le ventre proéminent, les cuisses courtes. On voit, au contraire, le cou très alongéchez les sujets disposés à la phthisie ; cette disposition coïncide en général avec un développement de tout le corps en longueur ; la tête et la poitrine semblent s'être alongées aux dépens de leur largeur, et les membres sont aussi très longs.
§ I. Région traciiélienne.
1° Limites.
On donne généralement pour limites latérales à celte région la saillie du bord interne des deux muscles sterno-mastoïdiens, en haut l’os hyoïde , en bas le sternum. Il en résulte cet inconvénient notable, qu’on est obligé de ne décrire les gros troncs vasculaires que dans la partie supérieure de la région, attendu qu’inférieurement le muscle sterno-mastoidien les recouvre. Je sais
ItO ANATOMIE CHIRURGICALE.
bien qu’à l’extérieur cette circonscription est séduisante; mais à l’intérieur, l’appareil trachéal avec ses vaisseaux satellites, enfermés ensemble dans une seule gaine osséo-libreuse, et gardant partout des rapports identiques, constitue une région trop naturelle pour la scinder à cause de la présence d’une portion d’un muscle tout superficiel. Les véritables limites latérales de la région trachélienne sont deux lignes qui , partant du bord antérieur de l’apophyse mastoïde , tomberaient sur l’extrémité interne de la clavicule, en suivant l’interstice qui sépare les deux faisceaux inférieurs du sterno-mastoïdien. Le faisceau interne appartient donc à la région trachélienne, l’autre à la région sus-claviculaire ; et cette nouvelle division aura , je l’espère , l’avantage de montrer sous un meilleur jour les rapports anatomiques et chirurgicaux de chacune de ces régions.
Ma is la région trachélienne ne saurait être étudiée en masse. Les organes qu’elle renferme sont si importans et les rapports si variés , que j’ai cru devoir y établir quatre régions secondaires , savoir : 1° la région thyro-hyoïdienne , comprise entre la saillie de l’hyoïde et le bord supérieur du cartilage thyroïde ; 2° la région laryngienne , qui s’arrête au dessous du cartilage cricoide; 3° la région trachéale , qui s’étend jusqu’au sternum; ces trois premières régions occupent la ligne médiane et ont des limites latérales communes , qui sont celles du larynx et de la trachée même; 4° la région carotidienne , qui règne en dehors, le long des trois régions précédentes.
2,J Anatomie des plans.
îlcgion thyro-hyoïdienne. Reconnaissable au toucher par les deux saillies cjui la limitent, et à la vue par une dépression transversale qui n’est guère sensible toutefois que chez l’homme adulte , elle présente à la dissection :
1° La peau ;
2° Au centre , le fascia superficialis qui se dédouble sur les côtés pour envelopper le muscle peaucier ;
3° L’aponévrose cervicale , que l’on a généralement confondue avec la lame profonde du fascia ;
4° Sur les côtés , les muscles sterno-liyoïdien et omo-hyoïdien formant une couche musculaire superficielle ; au dessous d’eux, les thyro-hyoïdiens constituant la couche musculaire profonde; au centre ces muscles manquent ; on y trouve en revanche la bourse muqueuse thyro-hyoïdienne;
51 La membrane thyro-hyoïdienne, fibreuse , offrant même quelques caractères du tissu jaune élastique , ayant environ huit à dix lignes de hauteur , insérée d’une part au thyroïde , de
Ul
l’autre au bord supérieur du corps de l’hyoïde et à scs grandes cornes ; elle envoie à l’épiglotte et à la langue quelques fibres connues sous le nom de ligament glosso-épiglottique ;
6° Au centre, l’épiglotte, adhérente à la membrane précédente ; sur les côtés , la muqueuse des gouttières latérales du larynx.
11 n’y a dans tout cet espace d’autres vaisseaux que l’artère et la veine laryngées supérieures, qui longent le bord supérieur du cartilage thyroïde et s’enfoncent dans l’intérieur du larynx vers le tiers postérieur de ce cartilage , et quelquefois une veine sous-cutanée qui descend sur la ligne médiane ; le nerf laryngé supérieur suit le trajet de son artère.
Région laryngienne. Les trois premières couches sont ici les mêmes que dans la région précédente ; mais au dessous de l’aponévrose on trouve : 1“ Sur les côtés , les sterno et omo-liyoïdiens , faisant une couche musculaire superficielle ; le tliyrohyoïdien et le sterno-hyoïdien constituant une seconde couche ; enfin le petit muscle crico-tliyroidien qui en forme en bas une troisième ; et , au dessous de tous ces muscles , les cartilages thyroïde et cricoide ; 2° sur la ligne médiane , rien de semblable , et sans couches intermédiaires les cartilages thyroïde et cricoide, et entre eux la membrane crico-thyroïdienne. Quelquefois cependant l’isthme du corps thyroïde recouvre en partie le cartilage cricoide ; on l’a vu même se prolonger jusqu’à l’hyoïde , tantôt par une ou deux languettes formées de sa substance , tantôt au moyen de deux petits muscles spéciaux.
Au delà du cartilage cricoide et du tiers inférieur du thyroïde, on ne trouve que la muqueuse du larynx ; au dessus sont les cordes vocales , les ventricules et la glotte supérieure.
Les artères et les nerfs du larynx sont cachés derrière le cartilage. Le seul vaisseau notable , à part quelques veines sous-cutanées antérieures , est l’artère crico-thyroïdienne , qui descend obliquement en dedans sur le cartilage thyroïde , et passe transversalement sur la membrane crico-thyroïdienne , au milieu de laquelle elle s’anastomose avec celle du côté opposé. Cependant le tronc même qui fournit cetteartériole, ou l’artère thyroïdienne supérieure , touche un peu les cartilages du larynx , sur lesquels elle descend tout-à-fait en dehors pour gagner le corps thyroïde.
Région trachéale. Sa longueur est extrêmement variable selon les sujets; elle est plus courte chez l’homme que chez la femme. Inférieurement elle se trouve resserrée par les attaches sternales du sterno -mastoïdien , dont les saillies circonscrivent une dépression connue sous le nom de fossette sus-sternale ou
jugulaire , dans laquelle on sent quelquefois battre le tronc brachio-céphalique.
Ici le peaucier manque , et les couches sont ainsi distribuées :
1° La peau ;
2° Le fascia superficiel, renfermant dans ses mailles un plexus veineux formé en liaut par quatre ou cinq petites veines descendant de la région précédente, et considérablement accru en bas par d’autres veines qui viennent de la région sus-claviculaire.
3° L’aponévrose , s’insérant en bas au sternum , recouvrant les muscles sterno-mastoïdiens , et tendue en travers de l’un à l’autre ;
4° De chaque côté , mais en bas seulement , le bord interne des sterno-mastoïdiens ; entre eux , sur la ligne médiane , il y a une couche de tissu cellulaire adipeux parcouru par des veines et des lymphatiques ;
5° Un second feuillet de l’aponévrose , recouvrant les muscles trachéaux ;
6° Sur les côtés , les muscles sterno-liyoïdiens , d’autant plus écartés qu’ils s’approchent davantage du sternum ; au milieu les sterno-thyroïdiens, qui sont un peu recouverts en dehors par les précédens , et au dessus de ces muscles, un troisième feuillet de l’aponévrose ;
7° En haut , le corps thyroïde recouvrant les premiers anneaux de la trachée-artère ; plus bas , le plexus veineux sousthyroïdien , assez serré pour former une véritable couche ; toutà-fait en bas, dans la fossette jugulaire, la veine sous-clavière gauche qui se dirige obliquement en bas et en dedans ; et au dessous d’elle le tronc brachio-céphalique, qui la croise en montant à droite et en dehors. De ce croisement résulte un angle dont le sinus supérieur embrasse la trachée-artère.
8° Une couche de tissu cellulaire lamelleux , fort lâche , ne se chargeant jamais de graisse ;
9“ La trachée ;
10° Derrière la trachée , toutefois un peu plus à gauche qu’à droite , l’œsophage , qui commence précisément au dessous du larynx ;
11° Une couche de tissu cellulaire lamelleux , et enfin la face antérieure des corps des deux dernières vertèbres cervicales et de la première dorsale.
Les vaisseaux propres à cette région sont : les artères thyroïdiennes supérieures et inférieures qui se rendent au corps thyroïde ; le plexus veineux thyroïdien , déjà noté ; et quelquefois au dessous de ce plexus Y artère thyroïdienne de Neubaiier , petite
branche peu constante , venant de la crosse aortique , et montant sur la ligne médiane jusque vers l’isthme du corps thyroïde.
Région carotidienne. A l’extérieur elle présente, en dedans delà saillie du s ter no-mastoïdien, une dépression parallèle à ce muscle, dans laquelle on sent battre et on pourrait au besoin comprimer l’artère carotide. Le peaucier reparaît dans cette région ; on y trouve donc :
1° La peau ;
2° L efascia saper frcialis, dédoublé pour envelopper le peaucier ; c’est dans le feuillet profond de ce fascia que se répandent les filets nerveux superficiels du plexus cervical , et les petites veines sous-cutanées venant de la région sus-claviculaire.
3° L’aponévrose cervicale ;
4° Le faisceau interne du sterno-mastoïdien , qui s’écarte en dehors à mesure qu’il remonte ;
5° Le feuillet profond de l’aponévrose , séparé du sterno-mastoidien par une mince couche de tissu adipeux, et recouvrant en dehors immédiatement les vaisseaux, dont il est séparé en dedans par une couche musculaire incomplète ;
6° Cette couche musculaire est formée , en bas et en dehors , par les fibres les plus externes des muscles sterno-hyoïdien et sterno-thyroïdien ; vers le milieu de la hauteur de la région, par le muscle omo-hyoïdicn, qui sort de dessous le sternomastoïdien en croisant sa direction, et monte obliquement vers le corps de l’os hyoïde. Au dessous de ces muscles , on trouve le troisième feuillet de l’aponévrose qui leur sert de gaine , et qui , naturellement , n’existe pas là où il n’y a pas de muscles à envelopper ;
7° La couche des gros vaisseaux , dont les rapports sont les suivans :
La carotide primitive est en dedans , longeant le côté externe des trois régions précédentes , en contact par conséquent de bas en haut , à droite avec la trachée , à gauche avec la trachée et l’ œsophage ; des deux côtés avec le corps thyroïde , le larynx et les grandes cornes de l’os hyoïde. La veine jugulaire interne la suit en dehors , mais sur un plan légèrement antérieur, en sorte quelle recouvre la carotide lorsqu’elle est distendue par le sang. En dehors de la veine jugulaire, la région est limitée par une lame de 1 aponévrose cervicale qui s’insère aux tubercules antérieurs des apophyses transverses cervicales , et par le muscle scalène antérieur dont cette lame aponévrotique forme la gaîne. 11 faut noter que le nerf phrénique , à partir de la quatrième vertèbre cervicale , descend sur la face antérieure de ce muscle , et avoisine ainsi en dehors la grande veine jugulaire.
Si l’on sépare doucement l’une de l’autre la carotide de la veine jugulaire, on découvre , dans leur intervalle et un peu en arrière, le nerf pneumo-gastrique d’abord , et plus en dehors et en arrière le grand sympathique. J’ai rencontré une fois le pneumo-gastrique placé en avant des deux vaisseaux , bien que toujours dans leur intervalle.
Tout-à-fait inférieurement, les rapports changent un peu. A droite, on voit la carotide naître du tronc bracliio-céphalique, qui est surtout visible quand on a enlevé le faisceau interne du sterno-mastoïdien , et dans le même point s’aperçoit l’origine de la sous-clavière , sur laquelle passent de haut en bas la veine jugulaire interne et le^nerf pneumo-gastrique, et transversalement la veine sous-clavière. A gauche , la carotide est un peu plus profondément placée ; à côté d’elle et en dehors se voit le tronc delà sous-clavière ; mais l’origine de ces deux vaisseaux reste cachée dans la poitrine. La veine sous-clavière gauche les croise tous deux obliquement ; le nerf pneumo-gastrique conserve à peu près les mêmes rapports qu’à droite.
Il reste maintenant à étudier le trajet des nerfs et des vaisseaux moins importans , et qui n’ont pas encore été signalés.
Les carotides primitives ne fournissent aucune branche , à part quelques ramifications très ténues qui se perdent dans leurs propres parois ou dans les muscles voisins. Chez l’homme adulte, c’est en général au niveau du bord supérieur du larynx , ou même de l’os hyoïde, qu’elles se bifurquent ; mais chez les enfans et chez les femmes , le larynx étant plus élevé , cette bifurcation se trouve quelquefois au niveau du bord inférieur du cartilage thyroïde , et même plus bas. La carotide interne ne donne aucune branche jusqu’à son entrée dans le crâne ; mais l’externe en fournit un assez grand nombre , qui ont été examinées dans les régions supérieures. La seule qui soit propre à la région trachélienne est la thyroïdienne supérieure. Née de la face antérieure de la carotide externe , très près de son origine , elle descend sur le côté du larynx , au dessous des muscles omoplathyoïdien et sterno-hyoïdien , et, après avoir fourni la laryngée supérieure et le rameau crico-thyroïdien , elle se jette dans le corps thyroïde par trois branches, qui s’anastomosent souvent sur la ligne médiane avec celles du côté opposé.
Les sous-clavières vont jusqu’au bord interne des muscles scalènes sans donner aucune branche ; mais avant de s’engager entre ces deux muscles , elles en fournissent sept , dont cinq , la mammaire interne , Y intercostale supérieure , la cervicale transverse, la scapulaire supérieure et la cervicale profonde, n’appartiennent à cette région que par leur origine. Une sixième,
Y artère vertébrale , qui égale presque l’ axillaire en volume , naît profondément de la partie supérieure et postérieure de la sousclavière , se porte directement en haut , derrière la veine jugulaire r au côté interne du scalène antérieur qui la recouvre aussi un peu , et pénètre dans le trou de l’apophyse transverse de la sixième vertèbre cervicale , quelquefois de la septième , plus rarement de la cinquième ou de la quatrième. Elle ne donne d’ailleurs aucun rameau notable jusqu’à son entrée dans le crâne. Enfin la septième branche, ou thyroïdienne inférieure, née à côté de la vertébrale , mais un peu en dehors , et moins profondément , monte au devant de cette artère , sur le muscle scalènc antérieur ; au niveau de la cinquième vertèbre , elle se recourbe tout-à-coup en dedans , passe transversalement derrière l’artère carotide primitive , et se jette par deux branches dans la partie inférieure du corps thyroïde. Le seul rameau un peu notable qu’elle fournit est la cervicale ascendante , qui continue de monter entre les muscles scalène antérieur et long du cou , et se perd dans les muscles voisins.
J’ai suffisamment décrit les grosses veines ; la jugulaire interne reçoit les veines correspondantes aux artères qui partent de la carotide , à l’exception des veines thyroïdiennes moyennes et de quelques veines cutanées qui ne répondent à aucun vaisseau artériel. 11 en est de même pour la veine sous-clavière ; seulement celle du côté droit ne reçoit point les veines mammaire interne et thyroïdienne inférieure, qui vont directement à la veine cave.
Les vaisseaux lymphatiques se rendent aux ganglions profonds du cou , qui siègent presque exclusivement dans la région carotidienne , autour de la veine jugulaire interne et de l’artère carotide primitive. Ils sont fort nombreux et fort petits aussi dans l’état normal , et ils forment une sorte de cordon noueux qui remonte jusqu’à l’apophyse mastoïde , se joint aux ganglions sous maxillaires dans la région sus-hyoïdienne , et enfin se prolonge en arrière, entre le pharynx et la colonne vertébrale. Un ou deux ganglions occupent aussi la fossette sus-sternale.
Les nerfs de la région trachélienne , à partir des couches superficielles pour aller aux couches profondes , appartiennent au plexus cervical , à l’anse nerveuse de l’hypoglosse , au pneumogastrique et au trisplanchnique.
Les rameaux du plexus cervical se distribuent dans le feuillet profond du fascia superficialis , sous le muscle peaucier ; ils sont d’ailleurs d’un très petit volume.
La branche cervicale descendante du nerf hypoglosse est couchée plus profondément sous l’aponévrose cervicale ; elle se détache
du tronc au niveau de l’angle de réflexion du digastrique , descend verticalement le long du côté antérieur de la veine jugulaire interne , puis au devant de la carotide primitive jusqu’au milieu du cou , où elle se recourbe en dehors et en haut , pour s’anastomoser au dessous du sterno-mastoïdien avec la branche descendante interne du plexus cervical. De la convexité de l’anse formée par cette anastomose , partent des fdets internes , externes et inférieurs , auxquels on a donné le nom de plexus cervical superficiel, et qui se perdent dans les tissus ambians.
J’ai décrit les rapports du nerf pneumo-gastrique ; mais il fournit deux branches assez importantes qui appartiennent à la région trachélienne ; le nerf laryngé supérieur, qui naît beaucoup plus haut , descend derrière la carotide interne , et fournit le laryngé interne dont les rapports avec la membrane tliyroliyoidienne ont été signalés , et le laryngé externe , qui se perd dans les muscles externes du larynx. L’autre branche ou nerf récurrent, naît au contraire un peu au dessous de cette région ; celui du côté droit au niveau du bord inférieur de l’artère sous-clavière , qu’il embrasse en se recourbant en arrière et en haut ; celui du côté gauche , plus bas encore, et il contourne d’avant en arrière et de bas en haut la crosse de l’aorte. Chacun d’eux remonte alors derrière la carotide primitive, passe sous la thyroïdienne inférieure , et s’applique sur le côté de la trachéeartère, dans le sillon qui la sépare de l’œsophage ; ils arrivent ainsi à la partie inférieure du larynx , et distribuent leurs filets aux muscles internes de cet organe.
Les rapports du nerf «rand sympathique ont été indiqués. On peut ajouter seulem t que le second ganglion cervical de ce nerf se trouve au niveau e la cinquième ou de la sixième vertèbre ; le ganglion inférii r près du col de la première côte ; les filets qui en partent son. nombreux, mais très ténus et sans importance pour le chirurgien.
3° Considérations spèciales.
De prime abord , en considérant les élémens organiques de cette région , on voit combien les plaies un peu profondes peuvent y offrir de gravité, puisque l’instrument est exposé à rencontrer le larynx, la trachée, le pharynx, l’œsophage, et des vaisseaux et des nerfs d’une importance capitale. C’est dans la fossette jugulaire que les bouchers enfoncent ordinairement le couteau pour saigner les grands animaux ; et , sans sortir de la région trachélienne , on voit que la lésion du tronc brachio-céplialique, des veines sous-clavières, etc., est inévitable. Au
