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Extrêmes
.de
l’excédant supér.
Extrêmes
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maxim.
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Hommes.
Femmes.
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(hommes).
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(hommes).
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Femmes
à tous
les degrés.
DE LA POITRINE. 79
On voit par un simple coup d’œil quelle différence énorme il y a entre les dimensions générales d’un individu sain et d’un phthisique; et siulout quelles diflérences entre les circonférences supérieure et inférieure. Ce rétrécissement du sommet de la poitrine s’observe le plus souvent dès le début de la maladie, et quelquefois même avant qu’elle ne se déclare. Au contraire, dans le cas où la phth îsie s était accidentellement déclarée, M. Ilirtz ne l’a rencontré qu’à une époque plus avancée. Dans tous les cas , le rétrécissement est gradué comme les périodes de la maladie ; au début, le thorax se rapproche de la forme cylindrique ; plus tard, le sommet continuant à se rétrécir, probablement en même temps que la base se dilate sous l’influence de l’hypertrophie du foie si fréquente chez les phthisiques, la poitrine redevient conique, mais dans un sens inverse. Il paraît que chez les femmes cette déformation est moins marquée et plus tardive, sans doute à raison de la plus grande largeur normale du sommet du thorax proportionnellement à la base.
Une première question se présente ici ; la déformation du thorax doit-elle être considérée comme cause ou comme effet de la phthisie? M. Ilirtz cherche à démontrer qu’elle en est toujours l’eÜet, conclusion qui paraît probable dans la majorité des cas, mais non dans tous , puisque lui-même a observé qu’elle existe avant le début de la maladie. Il s’agit de savoir ensuite si le rétrécissement de la circonférence supérieure est dû à l’affaissement des côtes, et ne tiendrait pas, au moins en grande partie, à l’amaigrissement qui doit porter principalement surla partie supérieure de la poitrine , d’aborcl parce qu’elle est le plus abondamment pourvue de graisse , puis à cause des muscles eux-mêmes, grand pectoral, grand dorsal et grand rond, sous-épineux, grand dentelé, qui participent à l’émaciation générale. 1VI. Ilirtz le nie , et il assure que cette déformation se remarque même chez les phthisiques peu amaigris , tandis qu’on ne l’observe point chez les malades qui tombent dans le marasme par d’autres causes que la tuberculisation (1). En pareille matière, de simples assertions ne sauraient suffire* et celles de M. Ilirtz ne paraissent pas exemptes d’exagération Je pense que le meilleur moyen d’assurer la réalité de scs résultats sera de mesurer non plus les circonférences, mais lesdiamètres de la poitrine, en indiquant d’une manière précise sur quelles côtes on aura porté le compas, et en notant soi-
(I) Hirtz, Rechercha clinique» lur la phthiiic pulmonaire. (Journal La Prettt médicale , 1837, p. t.)
$0 ANATOMIE CIIinUKGICAI.E.
gneusehient 1° l’état de plénitude ou de vacuité de l’estomac qui peut influer sur la base de la poitrine ; 2° l’état de la respiration, car la respiration costale donne au thorax une ampleur extérieure qui n’existe pas dans la respiration diaphragmatique ; 3° si c’est après l’inspiration ou l’expiration qu’on a pris les mesures ; et enfin il ne serait pas inutile de tenir compte de l'âge des individus, de leur taille, et des rapports du tronc avec les membres et de la poitrine avec l’abdomen.
On décrit généralement la poitrine comme symétrique, formée de deux moitiés latérales égales et semblables ; ce que nous avons dit du développement du corps humain peut faire pressentirque rarement cette égalité se rencontrera à la mensuration ; et en effet M. Woillez l’a trouvée en défaut dans la majorité des cas. Sur 24 cas où la poitrine était parfaitement symétrique à la vue, et sur G autres où de légères anomalies existaient, mais seulement vers la partie supérieure du sternum et des l égions mammaires ,
6 offraient les côtés égaux à la mensuration ;
3 — le côté gauche plus étendu ;
21 — le côté droit.
L’excès de dimension pour le côté droit allait à 1 centimètre dans 8 cas, à 2 centimètres dans 11 cas, et une seule fois à 3 centimètres. Pour le côté gauche, il ne dépassait pas 1 centimètre. Des individus mesurés , plusieurs étaient phthisiques; on rejeta ceux qui avaient eu des pleurésies; toutefois, cette circonstance laisse quelque doute sur la valeur des résultats obtenus , et il est à désirer que M. Woillez continue ses recherches sur des sujets sains et aussi en plus grand nombre. Il ajoute bien un autre tableau de 62 individus ainsi répartis :
Côtés égaux . 13 cas;
Côté gauche plus développé. . . 14; «
Côté droit id. ... 33.
Mais tous portaient des déformations plus ou moins sensibles , et la plupart avaient eu ou avaient encore des affections des organes thoraciques. Notons seulement que le côté gauche s’est trouvé chez les gauchers plus développé à la mensuration comme à la vue.
Même dans l’étal de santé parfaite, la poitrine présente assez fréquemment des saillies anormales en divers points qui conservent encore le nom de physiologiques. J’en ai déjà parlé à l’occasion du rachis, j’y reviendrai en parlant du squelette thoracique.
La poitrine nous présente d’ailleurs à considérer; 1 0 les portions molles qui la recouvrent et que je comprends sous le nom géné-
DE LA POITMNE. 81
rai de région thoracique ; 2° la cage osseuse ou squelette ; 3° la cavité et les organes qui y sont renfermés.
§ I- — Région thoracique.
1° Limites.
J ai indiqué plus haut ses limites, qui ne sont autres que celles de la poitrine même : seulement il faut ajouter qu’en arrière la région thoracique s’étend jusqu’aux gouttières vertébrales exclusivement, et que les apophyses transverses en font en quelque sorte partie avec la portion la plus postérieure des côtes, puisque dans leurs intervalles un instrument pénétrerait avec facilité dans la cavité thoracique.
Quand les couches superficielles ont été enlevées , la région thoracique, constituée par les muscles intercostaux et le squelette, présente presque partout une remarquable uniformité; mais rien n’est plus divers, au contraire, que ces couches superficielles , et il a fallu nécessairement les scinder en régions secondaires. Ainsi en arrière, les côtes sont recouvertes 1° par les muscles larges et une partie des muscles longs du dos, que nous avons décrits dans la région spinale ; 2 par 1 omoplate munie de ses muscles propres, et plus immédiatement par le muscle grand dentelé qui les sépare de 1 omoplate ; c’est la région scapulaire dont la description se rattache essentiellement à celle de l’épaule. Latéralement et en haut, une autre région superficielle est constituée par le moignon de l’épaule, ou V articulation scapulo-humérale. Enfin, en avant et sur les côtés , je divise le reste en trois régions superficielles , savoir: 1° la région sous - claviculaire , dont les limites , faciles à reconnaître , sont celles du muscle grand pectoral; 2° la région mammaire, sans limites fixes , et n’ayant même d’existence isolée que chez la femme ; 3° la région thoracique inférieure, comprenant tout ce qui reste de la poitrine au dessous des deux régions précédentes et en avant des gouttières vertébrales. La région profonde comprendra les espaces intercostaux, et n’a pas besoin d'un autre nom.
2° Anatomie des plans.
Région sous-claviculaire. Au haut de cette région , la moitié interne de la clavicule présente sa convexité en avant ; au dessous est une dépression plus ou moins marquée selon f embonpoint des sujets , sensible surtout en dehors, que j’appelle le creux sous-claviculaire. On trouve en couches successives :
1° La peau , doublée de sa couche graisseuse •
2° Le fascia superficialis, dédoublé supérieurement pour enve-
lopper le muscle peaucier, se résolvant en bas en tissu cellulaire adipeux ;
3U Une lame fi bro-celluleuse recouvrant le muscle grand pectoral ;
4° La clavicule en haut; immédiatement au dessous sont les attaches du grand pectoral, descendant inférieurement jusqu’à la sixième côte ;
5° Une lame fibro- celluleuse recouvrant la face interne du grand pectoral, et allant comme lui s’insérer à la clavicule ;
ü° Une deuxième couche musculeuse, mais n’occupant cette fois qu’une portion de la région. Elle est constituée, en haut par le muscle sous-clavier qui, du cartilage de la première côte, va se rendre à la gouttière inférieure de la clavicule , et envoie des fibres aponévrotiques jusqu’au ligament coraco-claviculaire , et souvent à l’apopliyse coracoide : en bas par le petit pectoral, qui naît des troisième, quatrième et cinquième côtes, dépasse même quelquefois le bord inférieur du grand pectoral , et va se rendre à la même apophyse. L’espace triangulaire laissé entre ces deux muscles est célèbre en médecine opératoire ;
7Ü Une masse de tissu adipeux d’autant plus épaisse qu’elle se rapproche davantage de l’aisselle ; dans cette masse sont plongés les vaisseaux axillaires et les nerfs qui concourent à former le plexus brachial ;
8° Enfin, immédiatement au dessous, l’on rencontre, en dedans les côtes et les espaces intercostaux , en dehors le muscle grand dentelé , interposé entre la couche précédente et les côtes.
Région mammaire. La mamelle , rudimentaire chez l’homme , acquiert chez la femme adulte un volume considérable qui en rend nécessaire une description spéciale. Ses limites varient suivant son volume, et sont d’ailleurs faciles à tracer sur le vivant. On y trouve de dehors en dedans :
1° La peau, fine et mince, dégénérant vers le mamelon en une muqueuse rosée qui recouvre un tissu érectile ;
2° Une couche assez épaisse de tissu adipeux, qui donne en général au sein son volume et scs formes; c’est dans cette couche que sont placés les nerfs et les vaisseaux de la mamelle ;
3° La glande mammaire, représentant une sorte de gâteau convexe, à surface inégale, avec des saillies en forme de crêtes plus ou moins volumineuses, et dés enfoncemens où se logent des pelotons de tissu adipeux ;
4° Une couche de tissu cellulaire lamelleux très lâche, peu chargé de graisse, qui termine la région, et qui sépare la mamelle de la partie inférieure du grand pectoral, et plus bas du muscle grand dentelé et quelquefois du petit pectoral,
DE LA POÏTRïNE. 83
Région thoracique inférieure. Ses limites ont été données ; on y trouve :
1° La peau, recouverte de poils chez l’homme vers le milieu du sternum ;
2° Le tissu cellulaire sous-cutané ;
3° Sur le sternum , une couche de tissu fibreux dense et épais contigu au périoste , formé par l’épanouissement des ligamens sterno-costaux, et des attaches sternales des muscles grands pectoraux et droits de l’abdomen. — Au dessous du grand pectoral et de la mamelle, on trouve : en dedans, les fibres les plus supérieures du droit abdominal et les digitations du grand oblique montant jusqu’à la cinquième côte ; plus en dehors , les digitations du grand dentelé descendant jusqu’à la huitième côte; enfin, en arrière et en bas , le grand dorsal qui attache quelques digitations aux quatre dernières côtes , et monte presque perpendiculairement vers l’angle inférieur de l’omoplate ;
4° Les côtes avec leurs cartilages en avant , et les espaces intercostaux.
Espaces intercostaux. Si l’on en excepte les petits muscles surcostaux dont il a été fait mention dans la région spinale , ils sont occupés presque exclusivement par les deux plans des muscles intercostaux , avec les couches de tissu cellulo-fibreux qui les séparent. On y trouve donc :
1° Une aponévrose externe, très mince, mais blanche et nacrée, occupant toute leur étendue ;
2° Les intercostaux externes , étendus depuis la colonne vertébrale jusqu’aux cartilages des côtes , obliques de haut en bas , d’arrière en avant et de dehors en dedans ;
3° Une couche mince de tissu cellulaire lamelleux , confondu en avant avec l’aponévrose externe , et dans lequel rampent les vaisseaux et les nerfs intercostaux ;
4° Les intercostaux internes, étendus de l’angle des côtes au sternum , obliques en sens inverse des premiers ;
5° L’aponévrose interne , mince et blanche comme l’externe , tapissant toute l’étenclue des espaces intercostaux, mais confondue en arrière avec le tissu lamelleux de la troisième couche.
6° Dans divers points, on observe encore de petits faisceaux charnus, allant d’une côte à celle qui est au dessous ou à celle qui la suit, et qu’on appelle sous-costaux ; sur le même plan, mais seulement derrière les cartilages des quatre ou cinq dernières vraies côtes , le muscle triangulaire du sternum ;
7° Un tissu cellulaire lamelleux, très lâche, tissu cellulaire souspleural;
8° Enfin la plèvre , ou selon les divers points de la région , le péricarde et le médiastin.
Vaisseaux et nerfs. Les artères principales qui parcourent cette vaste région sont : Y artère axillaire, les intercostales et la mammaire interne.
Al artère axillaire est la continuation de la sous-clavière , qui change de nom dès qu’elle a dépassé la première côte. Placée profondément sous les muscles pectoraux, son extrémité supérieure répond à quelques lignes en dehors du tiers interne de laclavicule ; de là elle descend obliquement vers le creux de l’aisselle. Au niveau du bord supérieur du petit pectoral , elle donne trois branches qui naissent quelquefois d’un tronc commun : ce sont 1° Yacromiale, qui se porte en dehors jusqu’à l’interstice cellulaire qui sépare le grand pectoral du deltoïde, et se divise en deux branches dont l’une remonte et l’autre descend en suivant cet interstice qu’elles occupent dans presque toute sa longueur; 2° la thoracique supérieure, qui descend entre le grand et le petit pectoral, et s’y distribue par un grand nombre de rameaux dont quelques uns vont jusqu’à la mamelle ; 3° la thoracique inferieure ou mammaire externe, qui descend presque verticalement entre le petit pectoral et le grand dentelé, se recourbe en dedans sous le bord inférieur du grand pectoral, et se divise en plusieurs branches qui embrassent la mamelle.
Les artères intercostales sont au nombre de neuf à onze, la première demeurant tantôt affectée exclusivement au premier espace intercostal, et tantôt fournissant des branches au second et même au troisième. Cette première artère vient de la sousclavière , les autres de l’aorte thoracique, et celles-ci n’occupent généralement qu’un seul espace intercostal. Leur marche est à peu près la même ; au niveau de l’articulation costo-vertébrale , chacune d’elles envoie aux muscles des gouttières vertébrales une branche dorsale qui passe entre les apophyses transverses, en dedans du ligament costo-transversaire inférieur. L’artère marche ensuite en serpentant un peu, au milieu de l’espace intercostal, entre le muscle intercostal externe et l’aponévrose interne, et, vers le niveau de l’angle des côtes, elle se divise en deux branches: l’une intérieure, petite, qui longe quelque temps le bord supérieur de la côte qui est au dessous , avant de se perdre sur sa face externe , l’autre supérieure, qui garde encore en chirurgie le nom d’artère intercostale , et qui se place dans la gouttière de la côte qui est au dessus , entre les deux muscles intercostaux. Vers le tiers antérieur de la côte, cette branche quille sa gouttière, regagne le milieu de l’espace
DE LA I'OITRINE.
intercostal ; celles qui répondent aux vraies côtes s’anastomosent alors avec les branches de la mammaire interne , les autres se répandent dans les muscles de l’abdomen.
La mammaire interne, née de la sous-clavière, descend d abord, comme il a été dit, au devant du muscle scalène anterieur, en dehors du nerf phrénique ; puis elle plonge dans la poitrine, placée d’abord dans le tissu cellulaire sous-pleural , à un travers de doigt environ du sternum , puis plus bas entre les intercostaux internes et le triangulaire du sternum, en se rapprochant aussi un peu de cet os. Vers le cartilage xiphoide, elle se divise en deux branches qui appartiennent aux parois abdominales. Elle donne dans ce trajet : 1° des branches externes, en nombre égal à celui des espaces intercostaux auxquels elle correspond elle-même ; elles vont s’anastomoser avec les intercostales ; 2° des branches internes, qui traversent les muscles intercostaux près du sternum et se perdent dans les couches superücielles.
La veine axillaire suit le même trajet que son artère , dont elle occupe le côté interne ; elle reçoit les veines acromiale , thoracique supérieure et thoracique inférieure qui accompagnent les artères correspondantes ; mais de plus elle reçoit la veine céphalique, qui monte dans l’interstice cellulaire qui sépare le deltoide du grand pectoral , se recourbe en dedans sous la clavicule et le grand pectoral, et passe par dessus le plexus brachial et l’artère axillaire pour s’aboucher dans la veine axillaire. Souvent la veine céphalique communique par un rameau avec la jugulaire externe; chez quelques sujets, elle ne passe par dessus l’artère qu’au niveau du bord postérieur de la clavicule.
Les veines intercostales et mammaire interne accompagnent leurs artères dans presque tout leur trajet; mais l’intercostale supérieure se rend à la veine sous-clavière ; les inférieures se portent , celles du côté droit à la veine azygos , celles du côté gauche à la veine demi-azygos. La mammaire interne présente la même variété : la droite se jette dans la veine cave supér ieure, la gauche dans la veine sous-clavière.
Les nerfs viennent de diverses sources. Dans les régions sousclaviculaire et mammaire, les nerfs sous-cutanés sont fournis par les rameaux sous-claviculaires du plexus cervical. Les muscles grand et petit pectoral en reçoivent de la branche thoracique antérieure du plexus brachial, le grand dentelé de la branche thoracique postérieure. Nous avons vu d’ailleurs que le plexus brachial est placé profondément entre ces muscles ; ses rapports exacts avec les vaisseaux seront étudiés plus loin. Les autres nerfs sont les intercostaux , qui suivent à peu près le même tra-
861 anatomie chirurgicale;
jet que les artères et les veines du même nom ; seulement les sept premiers percent les muscles intercostaux en avant et en arrière pour se répandre dans les muscles grand et petit pectoral, dans la mamelle et dans les tégumens ; les autres vont se terminer dans les parois abdominales.
Les vaisseaux lymphatiques des tégumens , de la mamelle et de la région sous-claviculaire, vont aux ganglions de l’aisselle et à quelques autres qui accompagnent les vaisseaux axillaires jusque sous la clavicule. Ceux des couches profondes se rendent à de petits ganglions irrégulièrement semés entre les deux couches des muscles intercostaux , aux douze ganglions rangés de chaque côté de la colonne vertébrale sur les articu lations des côtes ; et enfin à 8 ou 10 autres répandus de chaque côté sur le trajet des artères mammaires internes.
2° Considérations spéciales.
La région thoracique présente divers accidens , dont les uns , dus aux saillies musculaires, ont été spécialement étudiés par les artistes , d’autres intéressent plus particulièrement le chirurgien. Au dessous de la clavicule, se remarque d’abord cette dépression à laquelle j’ai donné le nom de creux sous-claoiculaire ; c’est dans ce point que les anévrismes de l’origine de l’axillaire proéminent au dehors ; c’est là aussi que Dahl appliquait son tourniquet pour comprimer cette artère sur la deuxième côte , et là enfin qu’on pratique les incisions nécessaires pour en faire la ligature. Mais j’ai montré , de plus , que toutes les luxations de l’humérus en avant, sous-coracoïdiennes ou scapulaires, soulèvent plus ou moins les muscles et les tégumens de cette partie, et que son examen fournit d’importantes lumières pour le diagnostic de ces luxations.
Au dessous du creux sous-claviculaire se présente la mamelle, dont le développement chez les femmes gêne singulièrement l’application des bandages qui doivent étreindre la poitrine , comme le bandage de Desault pour la fracture de la clavicule, le corset de Boyer, etc. Mais je ne sache pas qu’on ait signalé ce même obstacle pour l’application des lacs contre-extensifs dans la réduction des luxations ; et alors, la pression étant iniiniment plus forte, le froissement des mamelles est aussi beaucoup plus à craindre. J’ai été à même d’apprécier cette difliculté , dans un cas très embarrassant, où l’ampleur énorme du sein doublait le péril de la compression.il s’agissait d’une luxation du coude datant de plus de deux mois, pour laquelle nous étions réunis, M. Marjolin , M. Lisfranc et moi ; l’emploi des poulies était devenu nécessaire, et la malade ne pouvait supporter l’action de la ceinture
DE LA POITRINE. 87
qui servait à la contre-extension. Après divers essais, M. Marjobn imagina d’appliquer la main sur la mamelle, moyen très simple et très ingénieux, et qui réussit à merveille. La pression de la ceinture sur la face dorsale de la main du chirurgien avait été telle que la peau était marquée de raies rouges et bleues, tandis que le sein, parfaitement protégé , 11e ressentit pas la moindre douleur.
Les tégumens de la région thoracique ne diffèrent pas de ceux des régions voisines ; ils sont plus épais au voisinage de la région dorsale, et là aussi plus sujets aux affections furonculeuses.
Le tissu cellulaire y est réparti en trois grandes couches ; la couche sous-cutanée; la couche sous-musculaire , entre les muscles superficiels et les intercostaux, et enfin la couche souspleurale. Les deux premières couches communiquent en plusieurs points ; ainsi les abcès développés sous le grand pectoral, ou encore sous l’omoplate, aboutiront presque inévitablement à l’aisselle, bien moins à cause de la disposition des aponévroses, que par les traînées de tissu lamelleux et adipeux qui servent si facilement de voie aux fusées purulentes. Ils pourront aussi descendre en avant sous le bord inférieur du grand pectoral , en arrière sous le bord inférieur du rhomboïde , dans un petit espace triangulaire où les espaces intercostaux ne sont recouverts que par les tégumens ; ou bien enfin ils fuseront plus bas sous le muscle grand dorsal. Les abcès développés dans le tissu cellulaire sous-pleural ne se portent au dehors qu’après avoir perforé les aponévroses et les muscles intercostaux , à moins qu’ils ne remontent vers le cou, en suivant le trajet de la trachée et des vaisseaux, ou qu’ils ne descendent en avant sur la ligne médiane , là où le diaphragme présente une lacune qui leur permet de passer dans la région épigastrique.
Les abcès du sein méritent une attention spéciale. La glande mammaire est formée de plusieurs lobes d’une grosseur différente , étroitement unis entre eux par un tissu cellulaire dense et non graisseux. Mais entre ces lobes sont , comme il a été dit, des enfoncemens où se logent des pelotons de tissu adipeux ; d’où il suit que , à part les abcès superficiels qui occupent la couche graisseuse sous-cutanée, il peut s’en former d’autres dans ces enfoncemens qui n’intéressent en rien la glande elle-même. D’ailleurs une portion de la glande s’y trouverait intéressée que, hors du temps de la lactation , on n’en aurait aucun indice bien assuré ; mais lorsque la femme allaite , il n’en est plus ainsi ; les conduits lactifèrcs lésés versent dans le loyer du lait qui se mêle au pus ; et il y a des moyens de le distinguer qu’il n’est pàs inutile de reproduire.
Ainsi si l’on recueille clans un verre une certaine quantité du liquide fourni par l’abcès, ou verra, en cas de fistule des conduit» lactifères , le liquide abandonné à lui-même présenter de la crème à sa surface, passer à l’état acide, et non, comme le pus, à la fermentation putride ; la chaleur ne le coagulera pas , ou n’en coagulera qu’une partie; enfin l’ébullition le laisse blanc et laiteux , et il caille complètement par les acides. La chimie offrirait encore le secours de ses réactifs, si les moyens que je viens d’indiquer ne suffisaient pas le plus souvent au pathologiste (1).
M. Bonnet assigne encore d’autres caractères aux fistules laiteuses. Il dit avoir observé que le lait suinte goutte à goutte de l’orifice externe , par intervalles de 20 à 30 secondes ; lorsque la femme allaite avec la mamelle saine, la succion exercée par l’enfant augmente l’écoulement de la mamelle malade; et enfin quelquefois la pression fait sortir un liquide semblable , à la fois par la fistule et parle mamelon. De ces circonstances découle l’indication essentielle, cpii est de tarir la sécrétion laiteuse par tous les moyens connus, et principalement par la cessation de l’allaitement.
Comment une pareille fistule peut-elle s’établir? Si l’on dissèque une femme morte durant l’allaitement, on trouve dans la mamelle un nombre prodigieux de tuyaux blancs , délicats , presque transparens, de grosseur inégale, ayant d’une demi-ligne à deux lignes de diamètre et jusqu’à trois lignes quand ils sont pleins, d’ailleurs renflés et rétrécis par intervalles; ce sont les conduits lactifères. Ils se réunissent et forment des troncs comme les veines ; mais, au lieu d’en devenir plus gros , ils en sont au contraire plus étroits. Parvenus à l’aréole, ils se présentent sous forme de rayons aboutissant au mamelon , si serrés entre eux qu’ils sont presque contigus. Dans le mamelon ils sont plus rétrécis encore , et de plus repliés sur eux-mêmes tant qu’il est affaissé et ridé ; alors on peut à peine y introduire une soie. Ils deviennent droits, au contraire, quand le mamelon s’érige, et le lait y passe avec facilité. Haller en a compté dans le mamelon au moins une vingtaine, qui s’ouvrentpar de petits orifices cachés entre ses rides, et jamais sur les tubercules qui occupent l’aréole.
Or ces conduits, ainsi gonflés naturellement par places, sont sujets chez certaines nourrices à une sorte d’anévrisme; on trouve alors, autour du mamelon, des tumeurs molles, fluctuantes, que l’absence d’inflammation et leur disparition subite par la succion du lait font aisément reconnaître pour des tumeurs lactées. M. Bonnet pense que ces tumeurs ont leur siège dans les sinus
(l) Bonnet, Mémoire sur les fistules des conduits du lait ; Archives gén. d« médecine, dôt. 1838.
DE LA rOITRINE. 89
des conduits lactifèves que beaucoup d’anatomistes ont décrits comme siégeant pi cs de la base du mamelon, au nombre de 15 à 18 ; mais Haller a cherché en vain ces sinus particuliers dans le lieu où on dit les avoir trouvés.
Quoiqu’il en soit, cette dilatation anormale constitue en quelque façon le premier degré de la fistule, et se rapproche de tout point des tumeurs lacrymales. Qu’une inflammation s’empare de la tumeur et de son voisinage, il y aura rétention du lait comme il y a rétention des larmes ; puis ulcération de la tumeur, épanchement du lait dans le tissu cellulaire, et abcès fistuleux , que l’ouverture des tégumens transforme en fistule complète.
On pourrait concevoir encore l’ ulcération de quelques uns de ces conduits de dehors en dedans par un abcès formé à l’extérieur ; bien plus , un abcès éloigné de la glande donnerait même lieu à de semblables fistules, si l’on s’en rapporte à Haller, qui dit avoir trouvé manifestement des conduits lactés qui ne venaient pas de la glande , mais qui prenaient racine dans la graisse qui se trouve autour de sa base (1).
Enfin une fistule lactée pourrait être produite par l’inattention d’un chirurgien qui ouvrirait peu méthodiquement un simple abcès du sein. 11 faut se souvenir, premièrement, que les conduits lactifères ne communiquent point les uns avec les autres; secondement, qu’ils s’écartent de l’aréole en rayonnant. M. Récamier a conseillé en conséquence d’ouvrir toujours les abcès du sein dans le sens des lignes qui s’étendraient en rayons du centre à la circonférence de la mamelle (2). Ajoutons qu’il faut s’écarter autant qu’on peut de l’aréole, pour avoir le plus de chances possible d’éviter ces canaux.
Cette aréole , d'une couleur rose ou brunâtre , présente un aspect rugueux dû à la présence de glandes sébacées disséminées autour d’elle. A part ces glandes , elle offre la même texture que le mamelon, et tous les deux semblent contenir un tissu érectile analogue à celui des lèvres. Comme les lèvres aussi, le mamelon est sujet à des gerçures très sensibles ; comme les lèvres , il est très disposé à la dégénérescence cancéreuse. Le cancer des mamelles débute le plus ordinairement par la base du mamelon , d’où il s’irradie dans les interstices du tissu cellulaire non adipeux qui sépare les lobes de la glande ; ou bien il commence par ces interstices mêmes. C’est dans la mamelle surtout qu’il est facile de constater ce fait généralisé parM.Cruveilhier,que le cancer a une prédilection spéciale pour la portion fibreuse des organes; en
(1) La génération, etc.; Irad. de la physiologie de Haller. Paris, 1774, t. I4r,
(2) Bonnet, Mémoire cité.
effet, ce tissu interlobaire commence presque toujours par se
transformer en tissu fibreux avant d’arriver à la dernière déeé-
nérescence.
La mamelle reçoit des artères assez nombreuses , mais très petites ; aussi son ablation se fait sans péril d’hémorrhagie. Il n’est pas besoin de lier ou de tordre la plupart de ces artérioles; on fait appliquer dessus les doigts d’un aide à mesure qu’on les ouvre, et à la fin de l’opération elles sont rétractées de sorte qu’on ne les retrouve plus.
Lorsque le cancer a vieilli ou s’est ulcéré , les ganglions axillaires , intercostaux et mammaires internes s’engorgent. Tant que cet engorgement est purement d’irritation , l’ablation est toujours une ressource permise , bien que trop souvent suivie de récidive ; mais lorsqu’on peut présumer que les ganglions axillaires sont eux-mêmes passés à l’état de squirrhe, n’est-il pas à craindre que les ganglions intercostaux et mammaires internes ne le soient également ; et alors doit-on opérer? On dit que l’opération a réussi dans quelques cas , mais on ne nous apprend pas combien de temps les femmes sont restées à l’abri de la récidive. Cette question , que je n’oserais résoudre d’une manière absolue , me paraît une des plus graves de la chirurgie pratique.
M. Blandin attribue à l’engorgement des ganglions mammaires internes, les douleurs sous-sternales accusées quelquefois par des malades en proie à la cachexie cancéreuse ; je me borne à reproduire cette explication, n’ayant aucun fait pour la détruire ou la confirmer.
Il y a peu à dire sur les muscles de la région thoracique. Je remets à traiter de l’action des muscles intercostaux dans les fractures des côtes, à l’article du squelette de la poitrine ; comme l’action du grand pectoral dans les fractures et les luxations de la clavicule et de l’humérus trouvera sa place lorsque nous traiterons du squelette du membre supérieur. Ce dernier muscle présente toutefois une disposition importante à connaître en médecine opératoire. Chez la plupart des sujets , sa portion claviculaire et sa portion sternale sont divisées par un interstice cellulaire , qui, des environs de l’articulation sterno- claviculaire, se porte obliquement en bas et en dehors jusqu’à la partie inférieure de l’insertion du muscle à l’humérus. Cet interstice est en général facile à sentir sous la peau , surtout en mettant le bras dans une forte abduction ; sinon on est sûr de tomber dessus en suivant la direction indiquée. Plusieurs chirurgiens, entre autres M. Marjolin elM. Lisfranc,ont conseillé de séparer ces deux faisceaux du muscle pour aller à la recherche de l’artère axillaire
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au dessous de la clavicule ; et en effet, sur le cadavre, ce procédé est aussi facile que les autres. Mais , outre qu’il ne découvre pas l’artère dans un point assez élevé , cet avantage même qu’on fait valoir, de ne pas couper les fibres musculaires, me paraît une chose fâcheuse, par deux raisons : premièrement, si le muscle vient à se contracter durant l’opération , il resserrera l’incision à la manière d’une boutonnière , et rendra fort difficile l’isolement de l’artère ; secondement, après l’opération , le rapprochement des deux faisceaux fermera l’issue au pus , qui n’a déjà que trop de tendance à s’accumuler et à fuser dans le tissu lâche et graisseux de l’aisselle. C’est pourquoi je donne la préférence à une incision parallèle à la clavicule, et éloignée de 6 lignes environ de cet os.
Cette incision , à laquelle on recommande de donner de trois à quatre pouces, est nécessairement limitée en dehors par l’interstice deltoïdien dans lequel rampe la veine céphalique ; en dedans, on peut le porter aussi loin qu’on veut, en se souvenant toutefois que l’artère passe sous la clavicule à quatre lignes environ en dehors du tiers interne de l’os, et qu’elle se porte obliquement en dehors, en sorte qu’elle s’éloigne d’autant plusdu sternum qu’on la cherche plus bas au dessous de la clavicule. Chez les sujets peu chargés de graisse, l’incision peut s’arrêter à un pouce en dehors du sternum .
L’incision ne semble pas offrir de difficultés jusqu’à ce qu’on ait divisé toute l’épaisseur du pectoral ; l’anatomie normale n’y indique aucun vaisseau notable. J’ai vu cependant Dupuytren obligé de lier douze à treize petites artères avant d’arriver à l’axillaire ; à la vérité c’était pour un cas d’anévrisme déjà ancien , et les collatérales les plus ténues avaient dû se développer plus ou moins. Il faut cependant s’attendre toujours à blesser quelques uns de ces vaisseaux musculaires ; et tandis qu’on peut les négliger dans l’ablation d’une tumeur, comme ici le sang qu’ils versent nuit directement à l’opération en cachant les parties , il est prudent de les lier ou de les tordre, s’ils ne cessent pas immédiatement de donner.
Le muscle enfin divisé, ainsi que son aponévrose postérieure, on tombe dans le triangle sous-claviculaire , circonscrit en haut par la clavicule et le muscle sous-clavier, en bas par le petit pectoral , en dehors par la série des cartilages des premières côtes. Dans ce triangle , au milieu d’une masse de tissu cellulaire, on trouve l’artère dans les rapports suivans ; en dedans est la veine axillaire, gonflée par le sang à chaque expiration et recouvrant en partie l’artère ; en dehors et un peu en arrière est l’artère ellemême.; plus en dehors et en arrière le plexus brachial. Il ne s’agit
donc que de ramener la veine en dedans , pour trouver l’artère au dessous et à son côté externe.
Il est important de placer la ligature au dessus de l’origine des artères acromiale et thoracique, afin que leur présence ne nuise pas à la formation du caillot. Ces deux artères naissent généralement au niveau du bord supérieur du muscle petit pectoral , ou un peu au dessus ; en liant le vaisseau près du muscle sous-clavier, on est à peu près sûr de les laisser au dessous ; nouveau motif de préférer l’incision parallèle à l’incision oblique entre les deux faisceaux du grand pectoral. Enfin il n’est pas moins essentiel d’éviter la veine céphalique , qui , vers le haut de l’interstice deltoidien , plonge sous le grand pectoral , et passe par dessus le plexus brachial et l’artère pour se jeter dans la veine axillaire. Elle longe en général le bord inférieur de la clavicule , et on la rejetterait en haut s’il était nécessaire, pour appliquer la ligature au dessous.
Desault avait imaginé de diviser l’interstice qui sépare le deltoïde du grand pectoral , de couper le petit pectoral près de son insertion à l’apophyse coracoïde, et de lier l’artère en arrière de ce muscle; etPelletan et Delpech ont donné des procédés divers pour mettre cette idée à exécution. Elle est rejetée avec raison ; premièrement, parce que la ligature est alors appliquée directetement au dessous de l’origine de l’acromiale et de la thoracique ; deuxièmement, à cause de la section du petit pectoral; mais surtout parce que l’artère, dans cet endroit, est très profonde et de toutes parts enveloppée par les faisceaux du plexus brachial, qui lui forment une espèce de gaine dont il est très difficile de la dégager.
Une autre artère , qui n’a pas moins exercé l’imagination des chirurgiens, est l’artère intercostale ; on a dit avec raison que la science possédait, plus de procédés pour arrêter l’hémorrhagie de cette artère que d’exemples authentiques de sa lésion. Si on examine le tronc d’une artère intercostale, on voit qu’à partir des articulations costo-vertébrales jusqu’à l’angle des côtes et même un peu plus loin , elle traverse obliquement de bas en haut l’espace intercostal, pour se loger enfin dans la gouttière de la côte supérieure. En conséquence, un coup de sabre qui diviserait la masse du muscle sacro-spinal et pénétrerait ensuite dans la poitrine, léserait presque sûrement cette artère ; mais, précisément à cause de la profondeur de la plaie , aucun des moyens proposés, soiL pour reconnaître la lésion , soit pour arrêter le sang, ne serait admissible. Plus loin, dans l’espace de trois pouces environ, l’artère est logée dans la gouttière que présente le bord, inférieur de la plupart des côtes ; pour la léser il faudrait donc
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que l'instrument divisât une portion de la côte, ce qui arrivera d’autant plus rarement que le coup de pointe des armes blanches se porte en général le tranchant en bas. Enfin , au delà du point indiqué , l'artère sort de sa gouttière et se divise en deux branches, dont l’une suit le bord inférieur d’une côte, et l’autre va gagner le bord supérieur delà côte de dessous en traversant l’espace intercostal ; mais ces deux branches sont trop petites pour donner lieu à une hémorrhagie ; et l’on peut affirmer qu’un individu qui se présentera de face ou de trois quarts au moment de la blessure, n’aura jamais d’hémorrhagie provenant de l’artère intercostale. Les artérioles qui occupent l’intervalle des côtes en avant et que fournit la mammaire interne, sont aussi d’un trop petit calibre pour donner beaucoup de sang ; la mammaire interne, dont on a beaucoup moins parlé, serait une source d’hémorrhagie beaucoup plus alarmante.
Je ne rappellerai pas les divers moyens proposés pour arrêter le sang de l’artère intercostale ; le plus simple est assurément celui qui consiste en une petite bourse de linge introduite dans la poitrine, puis remplie de charpie et attirée en dehors pour comprimer l’artère ; mais, outre que l’expérience n’a rien dit encore , que je sache , sur son efficacité , il présente l’inconvénient de laisser un corps étranger à demeure dans la cavité pleurale. Si l’artère intercostale était lésée en avant de l’angle des côtes, et qu’on reconnût sa lésion à des signes non équivoques, il serait préférable peut-être d’agrandir en arrière la plaie extérieure , et d’aller chercher l’artère même, que l’on trouverait sûrement au dessous du premier muscle intercostal et dans la gouttière de la côte.
La connaissance de la disposition de cette artère n’est pas non plus sans utilité pour l’opération de l’empyèine. On est à peu près sûr de l’éviter en divisant l’espace intercostal depuis l’angle des côtes jusques à peu près à distance égale du sternum et des vertèbres ; mais alors on ne pourrait choisir les derniers espaces intercostaux de peur de léser le diaphragme. Du reste, le choix de l’espace intercostal à diviser a donné lieu à de nombreux dissentimens. On les a tous proposés , depuis le quatrième jusqu’au onzième inclusivement, en comptant de haut en bas, sans se soucier à la vérité d’appuyer chaque opinion sur des raisons bien solides. Le lieu d’élection pour l’opération de l’empyème doit réunir trois conditions ; être dans un point suffisamment déclive sans se trouver comprimé par le poids du corps dans le décubitus qu’affecte le malade; ne pas s’exposer à blesser le diaphragme; laisser également à l’abri les vaisseaux artériels. Je viens de dire comment l’artère sera évitée ; quant an diaphragme , il s’insère
par six digitations à la face interne et au bord supérieur du cartilage de la septième côte, au cartilage de la huitième , à la face interne des cartilages et en même temps de la portion osseuse des quatre dernières côtes. On voit donc que, plus on descend dans les espaces intercostaux, plus il faut reporter l’incision en arrière pour ne pas atteindre le diaphragme ; et le dernier et même l’avant-dernier espace intercostal ne seraient pas choisis sans danger. En Fiance, on conseille généralement de diviser le troisième à gauche et le quatrième à droite en comptant de bas en haut, à cause du foie, ce qui ne paraît nullement raisonné. En effet, les attaches du diaphragme se font aussi bas à droite qu’à gauche , et une collection de liquide le déprime aussi bien d’un côté que de l’autre.
Il faut dire que le choix de ces deux espaces remplit assez bien toutes ces conditions, quand le malade se tient presque assis dans son lit ; ils sont alors dans un point suffisamment déclive. Mais si, comme cela arrive quelquefois , le malade affecte le décubitus horizontal , les six derniers espaces intercostaux sont à peu près sur le même plan ; et même , comme l’a remarqué Laennec , les espaces moyens bombent en arrière plus que les inférieurs : chose facile à comprendre , si l’on se souvient que les deux dernières côtes ne s’articulent point avec les apophyses transverses, et sont conséquemment plus inclinées en avant que les autres à leur origine. Laennec , par cette raison , préférait le sixième espace intercostal. Tout ce qui résulte de ce débat , c’est que le lieu d’élection doit varier suivant la position qu’affecte le malade, mais qu’il est prudent toutefois de ne pas descendre au dessous de la dixième côte.
Pour s’assurer de l’espace que l’on veut diviser, on conseille de compter les côtes de bas en haut, quand le sujet est maigre ; et, si l’embonpoint ou l’œdème empêche ce mode d’exploration, ou bien on fixe le lieu de l’incision à six travers de doigt au dessous de l’angle inférieur de l’omoplate, ou bien on fait appliquer la main du malade sur le sternum, et l’on incise au niveau du coude un peu repoussé en arrière. Ces moyens ne sont bons tout au plus que quand on veut faire l’incision le plus bas possible, sans risquer de rencontrer le diaphragme ; encore on conçoit combien ils sont peu fidèles. Il est plus sur, chez les sujets maigres , de prendre pour point de départ la dernière côte qui s’attache au sternum , ou le dernier espace intercostal qui va jusqu’à cet os et qui est le sixième, soit que l’on compte de bas en haut ou de haut en bas. Chez les personnes grasses ou infiltrées, on parviendra toujours à sentir le rebord inférieur de la poitrine, et l’incision se fera sans crainte à trois travers de doigts au dessus.
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§ II. Dû SQUELETTE DE LA POITRINE.
Le squelette de la poitrine est constitué , en arrière, par la partie antérieure des vertèbres dorsales ; sur les côtés , par les côtes; en avant, par les cartilages costaux et le sternum. Je n’ajouterai rien à ce que j’ai dit des vertèbres, si ce n’est que leurs corps, proéminant beaucoup dans la cavité thoracique, la partagent en deux larges gouttières qui logent la portion postérieure des poumons, et que, quand les vertèbres ont subi un mouvement de torsion à droite, par exemple, dans les déviations de l’épine , la gouttière droite est fort rétrécie , et le poumon droit comprimé et mal à l’aise , tandis que le gauche a toute liberté de s’épanouir dans une gouttière plus large que de coutume.
Il y a , comme on sait , sept vraies côtes , dont les cartilages s’unissent directement avec le sternum , et cinq fausses côtes qui ne s’y unissent point. En anatomie chirurgicale comme en physiologie , il faut encore établir une subdivision , laisser à part la première côte dont le cartilage ne s’articule point à proprement parler avec le sternum , mais semble se continuer avec lui ; et les deux dernières qui sont véritablement isolées et ne s’articulent ni avec les apophyses transverses en arrière , ni avec les cartilages des autres côtes en avant. La première côte, protégée par la clavicule, est très rarement atteinte par les chocs extérieurs ; les deux dernières y échappent aussi le plus souvent par leur peu d’étendue et leur mobilité ; tandis que les neuf autres, immédiatement unies les unes aux autres, et comme solidaires, supportent ensemble toutes les violences du dehors et sont assez fréquemment fracturées. Le nombre des fractures est ici en raison non seulement de l’étendue du corps vulnérant , mais encore de la force avec laquelle il est appliqué , puisqu’une côte ne peut être enfoncée jusqu’à un certain point sans entraîner la fracture des côtes voisines.
Tantôt la fracture est le résultat d’une cause directe qui tendrait à enfoncer, ou en d’autres termes à redresser la côte, tantôt d’une cause indirecte telle qu’une pression agissant directement sur le sternum , et qui fracture la côte dans sa partie moyenne en exagérant sa courbure. Dans ce dernier cas, les fragmens sont repoussés en dehors par la cause vulnérante; c’est le contraire dans le premier; et de là les dénominations de fractures en dehors et en dedans ; et la plupart des chirurgiens modernes ont pensé que ce déplacement persistait et nécessitait des moyens spéciaux pour contenir la lracture. En conséquence, dans la fracture en dehors , en outre du bandage du corps , on applique une certaine épaisseur de compresses sur le heu même
de la fracture pour repousser les fragmens en dedans ; dans la fracture en dedans , on met les compresses sur le sternum et sur la région dorsale de l’épine , pour faire bomber les côtes en dehors.
Yacca Berlinghieri a cherché à établir une doctrine tout opposée. Selon lui, le déplacement en dehors ou en dedans est impossible , à moins que la fracture ne soit multiple et compliquée de déchirement des muscles intercostaux. Ainsi , pour que les fragmens se portassent en dehors , par exemple , il faudrait que les extrémités de la côte fussent rapprochées , ce qui a bien heu en effet au moment du choc ; mais, immédiatement après, les côtes restées intactes , éloignant de nouveau le sternum de la colonne vertébrale , éloignent nécessairement les extrémités de la côte ou des côtes cassées, comme dans l’état normal. De plus, les fragmens ne peuvent se porter en dehors qu’en augmentant l’espace occupé par les muscles intercostaux ; mais l’alongement de ces muscles en déterminerait la contraction, et cette contraction remettrait les fragmens dans leur position naturelle. D’ailleurs tous les muscles ont pour unique but d’élever ou d’abaisser les côtes ; aucun ne tend à attirer les fragmens en dehors. Les mêmes argumens s’appliquent au déplacement en dedans.
A l’appui de ces idées , M. Richerand produisit des fractures de côtes sur le cadavre ; soit que la saillie des fragmens eût lieu en dehors ou en dedans , il suffisait d’écarter les parois de la cavité comme dans l’inspiration pour qu’elle fût complètement effacée. Giraud répéta cette expérience ; et , meme sur les deux dernières côtes , la fracture ne s’accompagna d’aucun déplacement. « Le citoyen Giraud, ajoute "Yacca, m’a montré dans sa collection de pièces pathologiques , une côte qui avait été fracturée et qui s’était réunie avec difformité , de façon qu’il y avait eu dans ce cas un véritable déplacement. Le citoyen Giraud est convenu avec moi que cette pièce ne prouvait point contre mon opinion , puisque le traitement ordinaire dans les fractures des côtes est très propre à déplacer les fragmens (1). »
Ces raisons sont si spécieuses qu’elles ont fait impression sur Boyer lui-même, qui a écrit ces propres mots : Il ne peut y avoir de déplacement permanent entre les fragmens de la fracture. On est fort surpris, après cette déclaration, de voir un peu plus bas l’auteur recommander les moyens accoutumés pour combattre la tendance des fragmens à se porter en dehors ou en dedans ; singulière inconséquence de cet esprit judicieux , mais timide,
(t) Vacca Berlinghieri , Mémoire sur les fractura des côtes ; Mém. de la société médicale d’émulation , t. III, p. 431.
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qui ne savait ni rejeter les idées nouvelles, ni rompre avec les méthodes anciennes, et amalgamait ainsi une théorie et une pratique absolument opposées.
La question mérite cependant d'être vidée. Sans doute un peu de déplacement en ded ns eu eu deli rs est de peu d’importance ; mais encore serait-il absurde de peisister dans une méthode de traitement qui tendrait directement à le produire.
Est-il vrai d’abord qu’aucun des muscles thoraciques ne puisse avoir pour effet d’attirer le fragment en dehors ou en dedans? Mais le grand dentelé et le triangulaire du sternum, par exemple, seraient assez bien disposés pour cela; et déjà même Boyer expliquait , par l’action de ce dernier muscle , le déplacement qui a lieu d’ordinaire dans la fracture des cartilages des cotes. De même, si une fracture arrivait aux points d’insertion des muscles grand pectoral et grand oblique de l’abdomen , il y aurait bien là deux puissances musculaires, dont l’une tendrait à élever un des fragmens , tandis que la seconde abaisserait l’autre. On nie pourtant généralement jusqu’à la possibilité des déplaeemens en haut et en bas , et toujours par des raisonnemens tirés de l’anatomie ; et c’est trop souvent ainsi que l’anatomie a été appliquée par les chirurgiens.
J’ai fait sur ce sujet plusieurs expériences dont je me bornerai à donner ici les résultats. On peut d’abord fracturer le bord de la côte en laissant intact le reste ; alors le fragment détaché est enfoncé par la violence extérieure , et les muscles ne sauraient en aucune manière le ramener au contact immédiat. On peut enfoncer une côte de manière à fracturer seulement la lame interne de l’os , la lame externe n’étant réellement que pliée. M. Lisfranc a vu cette variété de fracture arrivée sur le vivant et constatée par l’autopsie (1). Lorsqu’enfin la fracture est complète , ou bien le périoste n’a pas été déchiré, et les fragmens restent en contact sans que l’action des muscles y soit pour rien ; ou bien le périoste est détruit , les muscles un peu déchirés , le fragment taillé en biseau aux dépens de la lame externe est déprimé sous l’autre, et le broiement des surfaces fracturées emp che le contact immédiat; si l’obliquité de la fracture a lieu du bord supérieur au bord inférieur de la côte , l’un des fragmens lait une légère saillie au dessus, et l’autre au dessous , toujours par la même cause ; enfin , lorsque la fracture esl double , et que le fragment moyen a été fortement enfoncé dans la poitrine , ni l’action des muscles intercostaux, ni la dilatation de la poitrine par l’insufflation ne peuvent souvent le ramener que très imparfaitement au contact.
(1) Nouvelle Jiibliolh . médicale , t, 1IJ , p, 27.
Il y a donc des fractures incomplètes des côtes , des fractures complètes sans déplacement, des fractures complètes simples ou multiples avec déplacement ; et alors je pense que nul appareil , nul procédé chirurgical , bien moins encore l’action des intercostaux liviés à eux-mèmes , ne peuvent corriger le déplacement d’une manière complète. Pour relever le plus possible un fragment très déprimé , l’inspiration simple ou combinée avec un effort est quelquefois suffisante ; mais Ravalon rapporte un cas où il fut obligé de recourir à un autre moyen ; il fit passer sous les aisselles du malade deux longs bâtons, dont quatre hommes chargèrent les bouts sur leurs épaules, de manière à soulever en l’air le corps du blessé. La réduction se fit , et Ravalon l’attribue à l’extension exercée sur les muscles intercostaux ; les efforts que dut faire le malade en cette posture , et le tiraillement des muscles grand et petit pectoral et grand dentelé, me paraissent y avoir eu la plus forte influence.
Quant aux petits déplacemens qui persistent même après l’inspiration , leur réalité ne s’appuie pas seulement sur les expériences cadavériques. Il y a dans le musée Dupuytren deux pièces représentant des Fractures de côtes consolidées : dans l’une desdeux la fracture est double, et atteint plusieurs côtes à la fois ; le fragment antérieur est porté en dedans , le fragment moyen a son extrémité antérieure soulevée en dehors , et la postérieure déprimée en dedans sous le fragment postérieur. Dans la seconde pièce , la fracture est simple , mais plusieurs côtes y participent également ; elle paraît avoir été oblique d’un bord à l’autre , mais dans des directions contraires ; ainsi , dans la première des côtes lracturées, le fragment antérieur Fait saillie en dessus ; dans la côte qui vient après , ii est abaissé au contraire sous le postérieur , et à la troisième côte , le déplacement reparaît dans les mêmes conditions qu’à la première. Je n’ai trouvé que ces deux pièces pathologiques ; le musée des hôpitaux et celui du Yal-de-Grâce n’en possèdent pas qui aient rapport à cette fracture.
On a dû remarquer que je n’ai point parlé de l’enfoncement des deux fragmens à la lois , soit en dehors , soit en dedans , selon la théorie de Petit , ni des tendances aux déplacemens admises par Boyer et plusieurs chirurgiens modernes. Tout cela me paraît de la théorie pure ; les côtes une fois rapprochées autant que possible, n’ont aucune tendance à se déplacer, et je n’ai pas pu réussir à faire saillir à la fois les deux fragmens en dedans ou en dehors : l'élasticité des côtes s’y oppose. Le déplacement n’ayant nulle tendance à se laite ou à se reproduire , les appareils en usage demeurent donc sans utilité ; et il est très vrai que,
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dans quelques cas, ainsi que l’avait pressenti Vacca , ils peuvent au contraire écarter les fragmens. Quand la réduction est faite , l’unique indication est de maintenir les côtes en repos autant que possible, pour obtenir une parfaite consolidation. Mais je me propose d’exposer plus largement toute cette doctrine dans un travail spécial.
Je dois cependant noter ici un fait anatomique qui pourrait induire en erreur, et que je n’ai vu signalé nulle part. La seconde côte présente dans son tiers moyen, sur presque tous les squelettes d’adultes , un renflement irrégulier qui en imposerait très bien pour un cal formé autour d’une fracture , si l’on n’était prévenu.
Les fractures des cartilages des côtes n’ont guère été mieux étudiées. D’abord on croyait que leur élasticité les préservait de toute fracture, tant qu’ils n’étaient point Ossifiés , induction purement anatomique que la pathologie avait adoptée. M. Magendie a fait voir qu’ils se cassent très bien, et , chose remarquable , que leur fracture est nette et transversale à l’axe du cartilage. Mais il a conclu de ses observations que toujours le fragment externe faisait saillie au devant de l’interne ; Delpech a vu un déplacement tout contraire ; et l'explication de ces déplacemens est encore à trouver. J’ai fait quelques expériences sur ce point qui compliquent encore le problème , mais qui peut-être aussi mettent sur la voie de le résoudre.
Sur un sujet robuste et de 26 ans environ , j’ai coupé les cartilages des troisième , quatrième , cinquième , sixième et huitième côtes, du côté droit , à une distance variée du sternum. Le sujet étant couché sur le dos, tous les fragmens externes firent saillie en avant, et d’autant plus qu’ils réunissaient ces deux conditions, d’appartenir à des côtes plus inférieures, et d’être coupés plus près des côtes. Je fis coucher le cadavre sur le côté droit ; les fragmens du troisième et du quatrième cartilage se remirent de niveau ; mais le fragment interne du troisième débordait un peu l’autre par son bord supérieur, et la section semblait bâiller davantage vers le boid intérieur. Pour le quatrième et le cinquième cartilage , le fragment sternal lit saillie en avant ; pour Je huitième , il resta déprimé en arrière. Couché sur le côté gauche , ce même fragment sternal de la huitième côte lit une forte saillie en avant; au contraire, ceux des côtes supéiieures étaient reportés en arrière , à tel point qu il y avait un chevauchement très notable pour le cinquième elle sixième cartilage. Enfin, le sujet étant mis dans la station assise, le tronc maintenu bien droit, tous les fragumis internes firent saillie en avant , ce qui était tout l’opposé du décubilus sur le des.
Quedeviennent, en présencede ces résultats, et la prétendue action des musc!csintercostaux,quidevraientètreaussi puissans pour empêcher le déplacement des cartilages que celui des côtes ; et l’action non moins problématique du triangulaire du sternum, qui devrait attirer toujours le fragment interne en dedans? Le déplacement est dû ici uniquement à l’élasticité des cartilages ; mais il varie suivant la direction de la pression exercée sur les côtes ; et de là découlent les indications thérapeutiques, restées jusqu’à présent inconnues. Du reste le musée Dupuytren possède deux exemples de consolidation de ces fractures ; dans un cas , le fragment externe est en arrière de l’autre , nouvelle exception à la doctrine de M. Magendie; dans l’autre, il n’y a pour ainsi dire pas de déplacement , ce qui démontre qu’on peut obtenir et maintenir la coaptation.
Ces consolidations ont lieu d’ailleurs par une virole osseuse, et l’on sait que M. Magendie a le premier constaté ce mode de réunion. Mais est-il vrai que ce soit là le seul? et une fracture chez de jeunes sujets ne se réunirait-elle pas d’une autre manière? C’est à des expériences ultérieures à lever le doute à cet égard.
Les cartilages peuvent être séparés des côtes ou du sternum ; dans le premier cas c’est une sorte de fracture, puisqu’il n’y a entre la côte et le cartilage aucune substance ligamenteuse intermédiaire ; dans le second c’est une luxation, attendu que les cartilages sont unis au sternum par une articulation arthrodiale. Il faut en excepter toutefois le premier, qui est aussi intimement uni au sternum qu’à la première côte. Quoi qu’il en soit, pour leur séparation d’avec la côte, sir A. Cooper note que le cartilage fait saillie en avant de la côte. Ce que j’ai dit de leur fracture peut également s’appliquer à cette autre lésion.
Je n’ai rien dit de la luxation des côtes elles-mêmes sur les vertèbres, luxation admise jusque vers la fin du siècle dernier, rejetée depuis, et qu’il faut bien admettre de nouveau puisqu’elle a été constatée dans une autopsie (1). Mais l’anatomie ne peut rien pour expliquer son mécanisme , éclaircir ses symptômes, ni faciliter sa réduction.
Les sixième, septième et huitième cartilages s’articulent entre eux par leurs bords correspondans , à l'aide d’une surface ohlongue, lisse, supportée par un renflement spécial du cartilage; quelquefois on trouve aussi une articulation de ce genre entre le huitième et le neuvième. Il y a d’ailleurs tout ce qui constitue une arthrodie , savoir : une synoviale et des libres ligamenteuses extérieures. Martin de Bordeaux et Boyer ont observé chacun
Q) Gazelle médicale, p. 1K7.
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un cas de luxation d’une de ces arthrodies ; il paraît qu’alors le cartilage inférieur remonte sous le supérieur qui fait saillie en avant. Enfin le cartilage xiphoïde n’étant point continu , mais seulement articulé avec le sternum, est sujet aussi , bien que rarement, à une véritable luxation sur cet os; j’y reviendrai à l’occasion des parois abdominales.
On reconnaît deux causes pour les fractures du sternum ; les causes directes d’abord, qui fracturent l’os au lieu même qu’elles atteignent , et les indirectes attribuées uniquement à l’action musculaire ; ainsi une brusque contraction des sterno-mastoïdiens et des muscles droits de l’abdomen, attirant le sternum d’une part vers la tète , de l’autre vers le bassin , on l'a vu quelquefois se rompre au milieu , comme une corde brisée par une trop forte tension. Comme cette fracturea été observée sur quelques unes des personnes étouffées récemment au Champ-de- Mars(l), je soupçonne que le sternum pourrait encore être fracturé indirectement par une pression qui tendrait à rapprocher du rachis son extrémité inférieure; c’est la cause indirecte des fractures des côtes, dont le dernier effort agirait sur le sternum.
On comprend que les fragmens, retenus par les muscles intercostaux et les côtes , s’écartent à peine l’un de l’autre; mais ils peuvent être enfoncés , surtout quand ils sont le produit d’une cause directe.
Le sternum présente quelquefois des déviations qui ne sont nullement pathologiques ; une des plus fréquentes est la dépression de sa moitié inférieure. On voit aussi assez souvent une fai te saillie vis-à-vis la seconde côte , là où la pièce sternale supérieure s’unit avec les autres. Enfin , assez souvent aussi , on le trouve perforé d’un ou plusieurs trous qui attestent un arrêt dans la conjugaison de ses deux moitiés latérales chez l’embryon.
Dans le rachitis, le sternum conserve assez bien sa forme. Seulement il est porté en avant par l’aplatissement des côtes et figure eu quelque sorte le dos d’une carène, comme le sternum des oiseaux. J’ai parlé, à l occasion de la colonne épinière, des principales déviations que les gibbosités rachitiques impriment au squelette du thorax ; je ne veux pas y revenir.
§ II. Cavité thoracique.
La cavité thoracique n’est pas uniquement constituée par les côtes et les muscles intercostaux. A la partie supérieure, les deux premières côtes, le sternum et la première vertèbre dorsale cir-
(i) Voyez le rapport de M. Ollivier §ur cos évenemens, Presse medicale, Iti37,
p* oOo,
consci ivent une large ouverture qui livre passage à la trachée, à l’œsophage et aux troncs vasculaires du cou et des membres supérieurs. Nous avons indiqué leurs rapports dans la région tracliélienne. Il n’y a pas là à vrai dire de paroi supérieure ; toutefois, en dehors de tous ces organes , le sommet du poumon fait une légère saillie du côté du cou ; il n’est recouvert en cet endroit que par la plèvre pariétale, doublée de sa couche celluleuse, et qui n’est séparée des gros vaisseaux que par la gaine propre de ceux-ci. Ainsi lorsqu’on cherche à mettre à nu tiès profondément le tronc brachio-céplialique ou l’artère sous-clavière gauche , à tous les autres dangers de cette tentative se joint le risque de perforer la plèvre ; cet accident m’est arrivé dans une expérience sur un chien , chez lequel j’avais besoin de mettre à nu le tronc brachio-céphalique jusqu’à son origine, pour le diviser d’abord et introduire par cette plaie un thermomètre jusque dans le ventricule gauche ; et ensuite pour placer une ligature au dessous de la division, afin de ne pas perdre sur-le-champ l’animal par l’hémorrhagie.
A la partie inférieure , il y a aussi plusieurs ouvertures pour le passage des gros vaisseaux et de l’œsophage. Mais ces ouvertures sont pratiquées dans une véritable cloison formant la paroi inférieure de la poitrine, et constituée par 1 e diaphragme. L’intérieur de la cavité thoracique est ensuite divisé par deux cloisons dirigées de haut en bas en trois compartimens , le médiastin au centre , les cavités pleurales sur les côtes. Nous étudierons successivement ces divers objets.
1° Du diaphragme.
Le diaphragme forme entre la poitrine et l’abdomen une cloison en voûte, mobile et flexible , descendant plus bas en arrière que sur les côtés, et surtout qu’à la partie antérieure. Sa portion centrale est toute aponévrotique ; cette aponévrose , désignée sous le nom de centre phrénique ou nerveux , d’une largeur assez grande , est manifestement échancrée en arrière vers la colonne vertébrale, et paraît en avant divisée en trois lobes dont le gauche est le plus petit et le moyen est le plus large. Elle est percée entre le lobe droit et le lobe moyen , près de la colonne vertébrale, d’une ouverture quadrilatère donnant passage à la veine-cave , à laquelle elle adhère fol lement ; on y trouve aussi d’ordinaire deux ou trois autres trous pour les veines diaphragmatiques et sus-hépatiques; la nature fibreuse de ces ouvertures fait que ces veines ne subissent de compression dans aucun des mouvemens du diaphragme.
De toute la périphérie de l’aponévrose partent les fibres char-
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mies. Les unes, rares et très courtes, se portent en avant et un peu en bas pour gagner l’appendice xiplioide ; elles laissent ordinairement entre elles et celles qui vont au cartilage de la septième côte un intervalle triangulaire à base antérieure, par lequel le tissu cellulaire de la poitrine communique avec celui de l’abdomen. C’est cette voie que M. Larrey a proposé de suivre pour arriver au péricarde ; une incision étant faite entre l’appendice xiplioide et le cartilage de la septième côte du côté gauche, après avoir divisé la peau et quelques libres du muscle droit abdominal , on arrive à l’intervalle cellulaire désigné , au dessus duquel repose immédiatement le péricarde ; et l’on pénètre ainsi dans sa cavité par le point le plus déclive , en évitant la plèvre , le péritoine , le diaphragme et l’artère mammaire interne qui est beaucoup plus en dehors. Seulement on léserait presque inévitablement un petit rameau de cette artère qui se porte transversalement sur l’appendice xiplioide, où il s’anastomose avec celui du côté opposé.
Les libres latérales sont les plus nombreuses; nées des lobes droit et gauche , elles vont en divergeant et en se recourbant , gagner toute la circonférence de la base de la poitrine, etse fixer à la face interne des cartilages des six dernières côtes, et même aux quatre côtes les plus inférieures, par des digitations qui s’entrecroisent avec celles du muscle transverse de l’abdomen.
Enfin les fibres postérieures, parties de l’échancrure prévertébrale, se réunissent pour la plupart en deux gros faisceaux nommés piliers du. diaphragme ; l’un droit, plus long, attaché aux corps des quatre premières vertèbres lombaites; l’autre gauche, plusgrèle et plus court, et s’insérant seulement aux trois premières vertèbres lombaires. Ils laissent d’abord entre eux un écartement assez considérable, transformé en une ouverture toute musculeuse par un faisceau charnu qui se détache de chacun d’eux un peu plus bas , pour s’entrecroiser avec celui du côté opposé. C’est Y ouverture œsophagienne , donnant passage à l’œsophage et aux nerfs pneumo-gastriques. Sa contexture toute musculeuse permet de concevoir que la portion inférieure de l’œsophage puisse être comprimée et comme étranglée par un spasme des piliers du diaphragme ; sur le cadavre d’un individu mort après avoir mangé avec avidité, Sénac trouva tout l’œsophage plein jusqu’à l'orifice de l’estomac, qui était vide de même que les intestins (1). C’est là comme un sphincter inférieur, qui peut arrêter les corps étrangers prêts à tomber dans l’estomac, comme le sphincter supérieur les arrête à la terminaison du pharynx.
(i) Sénac , Mémoire tur le diaphragme , Acad, dit science i, 1729.
104 * ANATOMÏÉ CnïnimGKULE.
Considéré sur un cadavre mort d’une affection étrangère à la poitrine , ce qui équivaut à un état d’expiration ordinaire, le diaphragme présente sa face thoracique convexe et inclinée en arrière, sa face abdominale concave et un peu inclinée en avant- Sa convexité, du reste, n’est point régulière ; elle est constamment plus forte à droite qu’à gauche , ce que l’on a attribué à la présence du foie. Mais si le foie avait quelque action sur le diaphragme, il l’entraînerait plutôt en bas par son propre poids, d’autant plus que le diaphragme ne remonte ainsi dans la poitrine que dans l’état de relâchement. Ce qui détermine son ascension plus ou moins élevée, et conséquemment sa convexité plus ou moins considérable, c’est le retrait des poumons quand ils ne sont plus tenus ddatés par les puissances inspiratrices. Le poumon droit occupe toute la moitié droite de la poitrine ; sa rétraction y est donc très sensible ; tandis que le poumon gauche ne répond en bas qu’à une petite portion du diaphragme, etqut? dans les points occupés par le péricarde elle médiastin,ce muscle est aplati et demeure presque complètement immobile dans les divers mouvemens de la respiration. Un fait d’un haut intérêt vient surtout à l'appui de cette théorie ; lorsqu’un poumon vient à s’atrophier, par suite d’un épanchement pleurétique, par exemple, à mesure que l’épanchement se résorbe, le diaphragme remonte de plus en plus ; Sénac cite un cas de pleut ésiedans lequel il trouva le poumon droit extrêmement petit et atrophié; le côté droit du diaphragme remontait presque jusqu’à la clavicule.
La hauteur à laquelle le diaphragme remonte dans l’état normal est un point important à constater ; M. Blandin trouve qu’il atteint le niveau delà huitième vertèbre dorsale; en d’autres termesil arrive presque au niveau du téton. En conséquence, la gravité des plaies qui pénètrent à cette hauteur et au dessous varie beaucoup selon l’état dans lequel le blessé les a reçues; à l’état d’expiration , il n’y a que la portion la plus inférieure du poumon qui aura été atteinte ; l’hémorrhagie sera peu redoutable, mais le diaphragme aura été probablement lésé; dans une inspiration forte, le diaphragme s’abaisse et échappe à l’instrument vulnérant, mais le poumon qui le suit sera lésé plus près de sa partie moyenne, et conséquemment plus près des gros vaisseaux.
Soit dans l’inspiration , soit dans l’expiration , on voit aussi qu’un instrument porté d’arrière en avant, du niveau de l’appendice xiphoïde jusqu’à la douzième côte, traverserait une portion de la poitrine etdu poumon , le diaphragme, et pénétrerait dans l’abdomen; et réciproquement un instrument enfoncé d’avant en arrière, après avoir traversé l’abdomen, arriverait dans la poitrine. Un coup porté obliquement de haut en bas et d’avant en
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arrière, au dessus de la septième côte, pourrait traverser le corps sans toucher le diaphragme; porté de haut en bas et d’avant en arrière, il traverserait nécessairement la poitrine, le diaphragme et l’abdomen. J’ai vu un coup de fleuret pénétrant ainsi obliquement par le côté droit de la poitrine traverser le poumon droit, le diaphragme et l’estomac ; autant du moins qu’on put en juger par le sang noir que le malade vomit après la blessure. Il faut ajouter enfin, que dans une expiration forcée, le poumon est tellement remonté, qu’une grande partie de la face supérieure du diaphragme est en contact avec la plèvre costale , en sorte qu’un instrument traverserait très aisément la cavité pleurale, c’est-àdire la plèvre costale et la plèvre diaphragmatique , sans léser le poumon. M. J. Cloquet , au rapport de M. Velpeau, a même démontré que ces deux parois peuvent se toucher jusqu’à la sixième vraie côte, ensorte qu’alors le poumon ne serait pas blessé par un instrument qui traverserait du premier au cinquième espace intercostal en comptant de bas en haut.
Etudions maintenant le diaphragme en action, autant que cela importe à notre sujet. Dans l’expiration , Sénac professe que la seule force de l’air élève sa voûte, c’est-à-dire que l’air extérieur pousse vers la poitrine les viscères abdominaux lorsque l’air des poumons est expiré. Si on en doutait, ajoute-t-il, on n’aurait qu’à percer le diaphragme, l’air qui entrerait par cette ouverture affaisserait cette cloison voûtée.
Cette théorie me paraît singulièrement fausse. Elle ne s’appuie d’abord que sur une preuve tirée du cadavre; et dans le cadavre même, l’air contenu dans les poumons ferait parfaitement équilibre à l’air extérieur, si une puissance étrangère ne venait l’expulser ; il suffit qu’une vessie soit desséchée pour résister au poids de l’atmosphère et ne pas laisser écouler l’air qu’on y a insufflé. Les puissances qui chassent l’air des poumons chez le cadavre , sont : le poids des parois thoraciques extérieures , la rétractilité de tissu de ces parois ainsi que des abdominales, et enfin la rétractilité du poumon même. Celle-ci suffirait seule sans doute pour attirer en haut le diaphragme; mais la rétractilité des parois abdominales seule serait encore aussi efficace. Ainsi on peut ouvrir la poitrine et enlever les poumons; tant que le ventre n’est pas ouvert, le diaphragme bombe à l’ordinaire, de même que dans l’expérience inverse , où l’on ouvre l’abdomen en laissant intact le thorax. Pendant la vie, à la rétractilité de tissu se joignent les forces bien autrement actives de la rétractilité et île la contractilité musculaires; mais les conditions dans lesquelles elles agissent peuvent singulièrement varier.
La respiration ordinaire s’exécute à lu fois par le jeu des côtes
et par la contraction du diaphragme; alors la circonférence osseuse inférieure de la poitrine se dilate médiocrement en même temps qu’elle s’élève , et les fibres charnues du diaphragme y prennent un point d’appui pour attirer en bas et en dehors le centre aponévrotique, et lui f iii e per li e sa convexité. On trouve dans les Ephcmérides des curieux de la nature , année 1688, des expériences assez nombreuses laites sur des chiens; le diaphragme, vu du côté de l’abdomen, se contractait et s’aplanissait dans l’inspiration, se relâchait et redevenait concave dans l’expiration. Il paraît que ces phénomènes ne sont pas les mêmes chez tous les animaux ; du moins , chez deux louveteaux, Wepfer a vu le centre phrénique devenir convexe dans le temps de l’inspiration , et plane dans l’expiration (1).
On peut respirer par le diaphragme seul, soit par un acte de la volonté, en maintenant fixes les côtes; l’expérience se fait également bien les côtes abaissées ou les côtes relevées. C’est un phénomène pathologique qui apparaît lorsque , par une cause quelconque, le plus ordinairement par une blessure de la moelle épinière au dessus de l’origine des nerfs intercostaux , les muscles du même nom sont paralysés ; alors les nerfs phréniques seuls entretiennent les mouveinens respiratoires dans le diaphragme, à peine aidé par les muscles supérieurs du sternum et des côtes, tels que les pectoraux , le grand dentelé, le steruomastoïdien, les scalènes, etc. Enfin le chirurgien a besoin quelquefois de restreindre la respiration à l’action unique du diaphragme, par exemple, dans la fracture des côtes; ce qu’on obtient par une ceinture serrée , appliquée autour de la poitrine. Il importe alors de laisser la paroi antérieure de l’abdomen parfaitement libre, pour cpie le diaphragme puisse s’abaisser dans l’inspiration , si la ceinture empiétait sur le ventre , cet abaissement étant au moins très gêné , le malade éprouverait bientôt toutes les angoisses d’une suffocation imminente.
Il est fort difficile, au contraire, de faire exécuter la respiration par le jeu des côtes seules , sans action aucune du diaphragme ; dès que les côtes inférieures montent ou descendent, le diaphragme participe toujours un peu au mouvement. Mais on obtient ce résultat chez les animaux par la section desdeux nerfs phréniques ; et une luxation de la troisième vertèbre cervicale qui s’accompagnerait de déchirure de ces deux nerfs en produirait les phénomènes chez l’homme. Sénac les ayant coupés chez un chien , a vu les côtes inférieures se jeter extraordinairement en dehors , et former au bas du thorax une vaste circonférence ;
(t) Voyez Collection académique, partie étrangère, t. VII, p, B37 et soit.
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la respiration continuait, mais avec difficulté. Sénac en conclut que le diaphragme a pour office de retenir les côtes qui, sans cela, seraient emportées parles muscles inspirateurs; la conclusion ne me paraît pas tout-à-fait exacte. Les muscles abdominaux suffiraient de reste pour retenir les côtes en l’absence du diaphragme, si la nécessité ne forçait alors l’animal à les écarter le plus possible ; les poumons ne pouvant plus se dilater par en bas , il faut bien que la dilatation se lasse en dehors ; et nous arrivons à peu de chose près au meme résultat , lorsque nous nous serrons fortement le ventre pour empêcher l’action du diaphragme , ou lorsque nous nous efforçons de rendre ce muscle inactif dans l’inspiration par un effort soutenu de la volonté.
On attribue au diaphragme diverses sympathies qui auraient besoin d’être mieux démontrées. Ainsi c’est à l’inflammation des membranes séreuses qui l’enveloppent, que M. Blandin rapporte la douleur du moignon de l'épaule qui accompagnefréquemmen tl’hépatite ; et il explique ce phénomène par 1 origine et la terminaison du nerf phrénique. Mais le nerf phrénique ne va point à l’épaule, et la douleur sympathique 11e suit point son trajet, ne se montre point au lieu de son origine. C’est une de ces sympathies comme il en existe d’ailleurs bien d’autres dans l’économie, que la physiologie ne peut comprendre, et que l’anatomie renonce à expliquer.
On a dit aussi que le rire sardonique était un symptôme à peu près constant de l’inflammation et des plaies du diaphragme , ce qui est très loin d’être exact. Les plus larges plaies du diaphragme , celles qui ont lieu par déchirure, ne le présentent pas toujours.
Ces déchirures du diaphragme n’ont guère lieu qu’à gauche ; les adhérences du foie à la portion droite semblent la protéger. Elles laissent pénétrer dans la poitrine une partie de l’estomac, et quelquefois de l’épiploon , du colon et du pancréas. Tantôt elles sont immédiatement mortelles; d’autres fois elles laissent le malade survivre à la hernie thoracique ; Derrecagaix en a publié, dans le Journal cle Desault , un remarquable exemple. Jusqu’ici on n’a pas su se rendre compte de cette différence des résultats. Le mécanisme de ces lésions n’a pas été non plus suffisamment étudié. D’après mes expériences sur les ruptures musculaires, si la déchirure se fait durant un effort , le muscle étant en contraction , c’est le centre aponévrotique qui devra spécialement supporter l’injure ; si elle a lieu dans le relâchement, elle affectera les fibres charnues. Ainsi le charpentier de Derrecagaix était tombé du dôme des Invalides ; probablement la déchirure s’était faite dans un effort; elle occupait une portion du centre aponévrotique. Une nouvelle chute avait amené une nouvelle rupture;
c’étaient les insertions du muscle aux côtes qui étaient arrachées dans une étendue de trois pouces (1). M. Devergie rapporte, d’après Budæus , un cas de déchirure arrivée dans le vomissement , encore au centre aponévrotique. Au contraire, un conducteur de diligence tombe de l’impéi iale en travers sur la roue de devant et de là sur le pavé ; c’est probablement la pression extérieure qui a agi cette fois ; la crevasse du diaphragme s’étendait du sternum au centre tendineux, et occupait conséquemment les fibres charnues (2). Si l’on examinait sous ce point de vue tous les faits connus de rupture du diaphragme , je doute que la loi que j’ai posée soulïrit beaucoup d’exceptions.
2° Du médiastin.
Après avoir tapissé la face interne des côtes, les plèvres se portent sur les parties latérales du corps des vertèbres , et ne sont séparées que par un espace étroit, irrégulièrement triangulaire, où sont logés l’aorte descendante , l’œsophage , la veine azygos , le canal thoracique, la partie inférieure de la trachée artère, l’origine des bronches, et un grand nombre de ganglions lymphatiques, le tout plongé dans du tissu cellulaire. On a nommé cet espace le médiastin postérieur ; sa direction est verticale et parallèle à celle de la colonne vertébrale.
Au devant de cet espace , les plèvres très rapprochées l’une de l’autre, ne se touchent cependant point encore; mais elles se portent sur les côtés du péricarde , en recouvrent d’abord une petite étendue ; se réfléchissent sur la racine des poumons qu’elles enveloppentcomplétement, achèvent de tapisser les côtésdu péricarde, au devant duquel elles se rapprochent de nouveau ; et regagnent enfin la face postérieure du sternum et des cartilages des vraies côtes. Elles interceptent ainsi un espace non parallèle au sternum, mais oblique de haut en bas et de droite à gauche, plus large inférieurement que supérieurement, très étroit à sa partie moyenne, el représentant une espèce cl’X, dont les branches inférieures seraient plus écartées que les supérieures. C’est ce qu’on appelle le médiastin antérieur, logeant en haut le thymus , la crosse aortique et les troncs qui en partent , la veine cave supérieure et les grosses veines qui s’y rendent ; en bas le péricarde et le cœur.
Mais ces deux médiastins ne constituent en réalité qu’un seul et même espace; et pour l’étude des rapports de tous les organes qu’il contient, il est préférable , à mon avis, de le partager,
(t) Journal de chirurgie, U III, p. 9.
(ü) Archiv. gén, de médecine, 2e série, t. VI, p. 49.
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comme a fait M. Blandin , en région inférieure ou cardiaque, et région supérieure ou sus-cardiaque.
Région cardiaque. Elle répond à la moitié inférieure du sternum et à une petite portion des cartilages des quatre dernières vraies côtes du côté gauche ; on \ trouve d’avant en arrière :
1° Une couche cellule-adipeuse lâche, communiquant librement, en haut avec une couche pareille de la région sus-cardiaque, latéralement avec le tissu cellulaire lâche sous-pleural ; en bas, par les lacunes du diaphragme quand elles existent, avec le tissu cellulaire de l’abdomen ;
2° La partie antérieure du péricarde ; une portion de cette enveloppe est recouverte à gauche par la plèvre qui la sépare en ce point des côtes et des muscles intercostaux ;
3° Le cœur, l’origine des grosses artères, la fin de la veine cave supérieure. Les rapports particuliers de cette couche sont les suivans : — tout-à-fait en avant le ventricule droit, l’artère pulmonaireet l’oreillette droite ; — plus profondément, la cloison oblique des ventricules; — plus profondément encore, le ventricule gauche , dont une petite partie se montre cependant à gauche sur le premier plan; l’aorte que cachait l’artère pulmonaire, l’appendice auriculaire gauche , l’oreillette droite et la veine cave supérieure ; — enfin sur un quatrième plan , l’oreillette gauche et les veines pulmonaires ;
4° La partie postérieure du péricarde;
5° L’œsophage, avoisiné par quelques ganglions lymphatiques et entouré par les cordons œsophagiens des nerfs pneumogastriques ; derrière lui l’aorte descendantà gauclieavec la petite veine azygos , la veine azygos à droite , le canal thoracique au milieu et en arrière ;
6° Une couche cellulo-graisseuse lâche dans laquelle rampent les nerfs splanchniques; les artères et les veines intercostales;
7° Les corps des dernières vertèbres dorsales.
Région sus-cardiaque. Placée derrière la moitié supérieure du sternum , elle présente d’avant en arrière :
1° La couche cellulo-adipeuse déjà notée dans la région précédente ;
2° En bas un prolongement du péricarde; en haut, le thymus très atrophié chez l’adulte ;
3° La veine cave supérieure à droite et les deux veines sousclavières qui y aboutissent; en arrière et plus à gauche , la crosse de l’aorte, fournissant supérieurement le tronc brachiocéphalique, la carotide et la sous-clavière gauches; un peu au dessous, le canal artériel converti en ligament ;
4° Sur la ligne médiane , la fin de la trachée-artère , et au des-
sous de ce canal un espace lozangique circonscrit pâr les bronches et les deux branches de l’artère pulmonaire , et occupé par les ganglions bronchiques ;
5° Sur la ligne médiane , l’cesophage, dévie cependant un peu à gauche et placé derrière la bionclie correspondante ; plus à gauche l’aorte descendante ; plus à droite, l’extrémité supérieure de la veine azygos ; le canal thoracique derrière l’œsophage ;
6 La couche cellulo-graisseuse où rampent les vaisseaux intercostaux ;
7° La fin des muscles longs du cou, et les corps des vertèbres dorsales supérieures.
Il a déjà été dit que la portion moyenne du diaphragme est en rapport avec la base du médiaStin, et adhère particulièrement au péricarde ; les communications du tissu cellulaire antérieur avec le cou et l’abdomen ont éLe signalées; la couche postérieure de ce tissu communique également avec celui du cou sur les côtés de l’œsophage et des gros vaisseaux , et avec celui de l’abdomen par l’ouverture aortique du diaphragme.
On peut, par cette simple énumération des organes contenus dans le médiastin, se faire une idée des dangers des plaies qui pénètrent dans cette région. A peine si un instrument peut s’y glisser sans léser le cœur ou les gros vaisseaux, et déterminer une hémorrhagie instantanément mortelle. Toutefois, la science possède plusieurs cas de plaies pénétrantes du médiastin auxquelles les sujets ont survécu. Le ventricule gauche du cœur, deux fois et demie plus épais que l’autre , a eu plus d’une fois ses parois incomplètement divisées ; chose plus étrange , on cite l’histoire d’un soldat qui conserva pendant six ans une balle enchatonnée dans l’épaisseur des parois du ventricule droit.
Le sternum recouvre et protège le médiastin ; et la voie la plus directe pour y arriver est sans doute la division ou la perforation de cet os. Les anatomistes mettent en usage la première opération pour découvrir l’aorte à son origine et y pousser leurs injections ; on fend verticalement le sternum dans son milieu , en laissant en haut et en bas une languette solide qui maintient réunies les deux moitiés de l’os ; on écarte avec force les bords de la division osseuse , et l’on place en travers un morceau de bois long de deux pouces qui les maintient largement entrebâillés ; le péricarde est à découvert, on l’ouvre, et à sa partie supérieure ou trouve l’aorte et l’artère pulmonaire. Celle-ci est plus superficielle , a les parois plus minces et plus affaissées, et se porte obliquement à gauche; l’aorte est presque complètement cachée par elle à son origine ; mais bientôt elle s’en dégage et se
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dirige en haut, à droite et en avant, entré l’artère pulmonaire et la veine cave supérieure. A ces caractères et à la solidité de ses parois , il eât impossible de la méconnaître.
SUieldei up a proposé de trépaner le sternum sur le vivant dans le cas d’hÿdropéricarde; une large couronne étant appliquée un peu au dessous de l’endroit où le cartilage de la cinquième côte s’unit au sternum , le doigt pénétrerait facilement par l’ouverture, et irait reconnaître la fluctuation du liquide; alors on ferait pencher le malade en avant, et l’on choisirait le moment où le péricarde ferait saillie dans la plaie, pour l’ouvrir avec un bistouri long et étroit dirigé sur l’indicateur. Desault avait choisi une autre voie. Un homme s’était présenté à la Charité avec des symptômes qu’on pouvait rapporter, soit à une hydropisie du péricarde, soit à une hydropisie de poitrine ; le hardi chirurgien proposa une opération qui convenait à l’un et à l’autre cas ; c’était d’ouvrir la poitrine entre la sixième et la septième côte du côté gauche , vis-à-vis la pointe du cœur, en intéressant la peau , l’entrecroisement des muscles grand oblique et grand pectoral , et le plan des intercostaux. Ce projet fut adopté ; l’incision conduisit en effet sur une poche pleine de liquide qu’on prit pour le péricarde ; on la vida ; mais la mort, survenue au quatrième jour, fit reconnaître que cette poche était formée par une membrane étendue du bord du poumon gauche au péricarde. Celuici n’avait point été intéressé (1). Si une pareille opération était indiquée, le procédé de M. Larrey dont j’ai parlé plus haut serait plus simple et plus sûr que les deux autres ; en effet, celui de Desault expose à pénétrer dans la plèvre.
Je lis dans M. Velpeau que M. Divron a eu l’idée d’arriver sur le tronc brâchio-céphalique , en tiépanant le sternum immédiatement au dessous et en dedans de la clavicule droite , opération qu’a pu suggérer la dissection du cadavre, mais que personne, sans doute, n’essaiera sur le vivant.
Ces trépanations du sternum sont favorisées, chez un sujet sain, par la couche de tissu lamelleux qui sépare l’os des organes profonds ; lorsqu’il est carié ou lorsqu’un abcès siège sous sa face postérieure, les tissus épaissis garantissent mieux encore le péricarde et les vaisseaux contre l’action de l’instrument. Mais souvent ces abcès ont des clapiers profonds et étendus qui rendent toute opération inutile ; j’ai constaté deux fois par l’autopsie que le pus amassé derrière le sternum , dans une carie de cet os communiquait par plusieurs trajets listuleux avec des tubercules suppurés dans les poumons.
(l) OEuvrei chirurgicale i do Desaull , t, JI, p. 504.
3° Des cavités pleurales.
On désigne assez improprement sous le nom de cavités les deux espaces compris entre le médiastin et les côtes; et il n’est pas inutile de rappeler que ces espaces sont aussi pleins que quelque région que ce soit de l’économie ; il n’y existe aucun vide , hors dans les canaux pulmonaires où abonde l’air extérieur ; et l’on n’y produit de cavité réelle que de deux manières : en laissant pénétrer l’air entre le poumon et la plèvre , ou en enlevant le poumon même.
La plèvre tapisse les côtes , le diaphragme , les côtés du médiastin, et se réfléchit sur les poumons qu’elle enveloppe , sans qu’ils soient cependant logés dans son intérieur. Elle forme un tout continu , un sac sans ouverture ; cependant il est passé en usage de la distinguer en deux portions , la plèvre pariétale et la plèvre pulmonaire. La première adhère fort peu aux parties qu’elle revêt, et dont elle est séparée par une couche de tissu lamelleux que nous avons signalée ; la seconde, au contraire, est étroitement collée aux poumons et peut difficilement en être isolée.
Les poumons sont des organes mous et spongieux par excellence; pénétrés d’air et de sang dans toutes leurs parties, faciles à dilater par l’insufflation, très rétractiles et revenant fortement sur eux-mêmes quand la puissance dilatante cesse son action , mais toujours en contact immédiat avec la plèvre costale. Le poumon droit a moins de hauteur, mais plus de longueur et au total plus d’étendue que le poumon gauche ; celui-ci n’est divisé qu’en deux lobes par une scissure unique, tandis que le premier a deux scissures et trois lobes.
La face externe des poumons est libre , c’est-à-dire tapissée parla plèvre dans toute son étendue; il en est de même de leur base qui appuie sur le diaphragme ; de leur sommet , logé sous la première côte qu’il déborde meme un peu ; de leur bord antérieur, mince et tranchant ; et de ce qu’on appelle leur bord postérieur, logé dans la gouttière postérieure des côtes, et assez épais pour mériter le nom de face postérieure. Enfin la face interne même est également libre dans sa pins grande étendue , et ne tient au médiastin que par la racine des poumons , située à peu près vers le milieu de sa hauteur, plus pi ès cependant du sommet que de la base , et plus près aussi de la colonne vertébrale que du sternum.
Cette racine est formée d’avant en arrière; 1° par les deux veines pulmonaires correspondantes ; 2° par une des branches de l’artère pulmonaire ; 3" par une des divisions de la trachéeartère, entourée de tous côtés par des vaissepux et des ganglions lymphatiques. Ces gros troncs aérifères ou sanguins vont en se
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ramifiant dans le tissu du poumon , de manière à fournir des rameaux d’autant plus nombreux , mais aussi d’autant plus, ténus qu’ils arrivent plus près de la surface de l’organe. Ainsi plus les plaies du poumon s’approchent de sa racine , et plus elles sont graves ; les plaies de la surface sont au contraire d’une très légère importance.
Il arrive quelquefois que , par l’introduction de l’air ou par l’épanchement d’un liquide, le poumon est comprimé, affaissé, refoulé vers sa racine ; la position de celle-ci indique par avance qu’alors on trouvera le poumon retiré en haut , en arrière et en dedans, et collé pour ainsi dire sur la colonne vertébrale.
Je n’examinerai point ici le rôle important que jouent les poumons dans l’hématose ; mais il est deux de leurs propriétés que le chirurgien doit plu» spécialement étudier : la rétractilité et la dilatabilité.
La rétractilité des poumons est-elle due à l’action des fibres musculaires que quelques auteurs ont admises dans les bronches, et est-ce alors une propriété vitale , ou bien tient-elle uniquement aux propriétés de tissu? Je me range de cette dernière opinion , attendu qu’après la mort cette rétractilité persiste , et que l’ouverture de la plèvre fait également affaisser le poumon. A ce propos, je remarquerai que le poumon a été mis dans de tels rapports que jamais , ni durant la vie ni même après la mort, il n’est placé dans des conditions de repos complet, c’est-à-dire que sa rétractilité est dans une lutte continuelle avec les puissances contraires. Ainsi l’expiration du mourant ne termine pas cette lutte; bien plus, le poumon est même alors plus distendu que dans les expirations forcées que nous pouvons faire dans l’état de santé ; et ce n’est que quand l’air a pénétré dans la cavité pleurale que la distension cesse véritablement.
La dilatabilité est - elle une faculté inhérente au poumon lui - même , ou bien est - il simplement passif quand l’air se précipite dans ses cellules ? Plusieurs auteurs ont admis dans le poumon une force d’expansion propre; et ils s’appuyaient sur trois phénomènes. 1° Quand on ouvre la poitrine des deux côtés sur un chien, l’animal n’est point asphyxié. Cela est vrai ; mais M. Ainussat a démontré que cela est dû à l’occlusion d’une des ouvertures, en sorte que le poumon de ce côté est obligé de suivre les mouvemens des côtes ; si au contraire on tient les deux plaies béantes, l’asphyxie a lieu immédiatement. 2° Quandune large plaie a divisé un espace intercostal, le poumon, après s’être affaissé , se dilate, vient s’offrir à la plaie, et même fait hernie à l’extérieur. Le fait est réel ; mais nous ven ons tout à l’heure que son mécanisme est II. 8
tout autre; et il ne saurait avoir lieu , par exemple, quand les cavités pleurales sont ouvertes. 3° En fin, lorsqu’une perte de substance à une côte ou à un espace intercostal laisse en ce point une cicatrice plus faible que le reste des parois thoraciques, le poumon peut repousser cette cicatrice de manière à faire une espèce de hernie ; et cette hernie se dilate durant l’inspiration. Sabatier a observé un cas de ce genre ; et on en trouve quelques autres dans les auteurs. Je ne saurais nier des faits affirmes par de graves autorités ; cependant ils sont si contraires a tout ce que nous savons des propriétés et de l’action du poumon, qu’avant de les admettre d’une manière définitive, il me parait nécessaire d’en attendre de nouveaux, et de s assurer surtout que les préeédens observateurs n’ont pas commis quelque méprise. J’ai cherché à m’assurer par tous les moyens si le poumon possédait même la moindre faculté d’expansion ; j ai enlevé à un chien toute la moitié antérieure des parois thoraciques pour mettre ces organes parfaitement à nu, en prenant la précaution d’entretenir la respiration par l’insufflation trachéale; dès que cette insufflation cesse , les poumons se rétractent vers leur racine , et demeurent dès lors dans une inaction absolue.
Je regarde donc comme chose demontrçe, que le poumon est absolument passif dans 1 inspiration, tandis que dans 1 expiration il a une part d’action due a la retractihie de tissu. L mspiiaiion se fait , ou par l’élévation des cotes, ou par 1 abaissement du diaphragme, ordinairement par ces deux mouvemens à la fois; et le poumon a été comparé ingénieusement à une espèce de poche ou de vessie qui se trouverait placée dans l’intérieur d'un soufflet. Mais il faut supposer que ce soufflet est divisé en deux coin partimens qui contiennent chacun une vessie , et que ces deux vessies communiquent «à la lois l’une avec l autre et avec 1 air extérieur, au moyen d’un tube très exactement adapté à l’extrémité du soufflet, lequel tube ne permet l’entrée de l’air que dans la cavité des vessies, et non dans l’espace vide qu’elles laissent entre elles ; on a ainsi une idée assez nette de La sliuclure mécanique du thorax. Le soufflet représentera la poitrine offrant au milieu la cloison médiastine ; les vessies seront les poumons, et le tube la trachée-artère. L’imitation serait complète, dit Ilalliday,si les ▼essies remplissaient exactement le soulflet, sans laisser d air entre elles et ce dernier (1).
Toutes les fois que le manche du soufflet est élevé , les vessies se remplissent d’une certaine quantité d’air extérieur qui s’élance
(t) Halliday, On emphysema , cité par Sam* Cooper, Dit(% de Chirurgie, art» Emphyeimi a» Plaie» d* poitrine.
DE LA POITRINE. 1 là
à travers le tube ; lorsqu’il s’abaisse, l’air est rejeté. Si l’on pratique au soufflet une ouverture latérale ne communiquant point avec les vessies, en élevant le manche du soufflet, l’air pénétrera à la fois et par le tube de la vessie et par le trou dans l’intervalle qui se fera entre elle et le soufflet; c’est ici que la comparaison pèche un peu ; en effet, il n’est pas besoin , lorsqu’une plaie pénètre dans la poitrine , d’un mouvement d’inspiration pour y faire arriver l’air ; l’air y est attiré par la rétraction du poumon même , tandis que les vessies de Halliday demeureraient inactives.
Mais à part cette différence qu’il importait de noter, cette comparaison rend beaucoup plus sensible l’explication de divers phénomènes des plaies de poitrine. Ainsi , avec ou sans inspiration , une plaie pénétrante de poitrine fait affluer l’air dans la cavité pleurale. Que l’expiration se fasse alors librement , le côté sain de la poitrine, ne contenant d’air que dans le poumon, l’évacuera par la trachée ; le côté blessé, qui contient sa plus grande quantité d’air dans la plèvre, ne pourra l’évacuer que par la plaie extérieure. Si cette plaie est large , l’issue de l’air sera aussi libre que son entrée ; si elle est étroite, la compression exercée par l’abaissement des côtes tendant à chasser plus d’air qu’il n’en peut sortir dans un temps donné, ce fluide fera effort d ns tous les sens; et trouvant dans le trajet de la plaie des couches de tissu cellulaire qui cèdent facilement , il s’y infiltrera , et de là l’emphysème. L’emphysème peut donc avoir lieu sans lésion du poumon; seulement alors il ne saurait devenir bien considérable, l’étroitesse ou la tortuosité de la plaie faisant aussi bien obstacle à l’entrée de l’air qu’à sa sortie. Mais quand le poumon est blessé, à chaque inspiration l’air arrive dans la cavité pleurale, à la fois par cette blessure et par la plaie extérieure; l’expiration, comprimant le poumon , oblitère momentanément sa blessure ; l’air ne peut donc s’échapper que par la plaie du dehors , trop petite pour l’admettre en suffisante quantité ; c’est alors qu’à chaque mouvement de la respiration il s’infiltre dans le tissu cellulaire. A plus forte raison si la plaie extérieure ne laisse ni entrer ni sortir d’air, ou même s’il n’y a pas de plaie, comme dans le cas où une fracture de côtes avec esquilles a perforé la plèvre pariétale et blessé l’organe pulmonaire.
Maintenant, au lieu d’avoir une expiration libre , supposez que la glotte se trouve oblitérée , soit incomplètement comme durant les cris , soit complètement comme durant un effort , et pour plus de clarté admettons la dernière hypothèse. Si la poitrine n’a reçu aucune injure, l’air comprimé par les puissances expiratoires ne pourra pas sortir, il maintiendra les côtes écartées
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à un certain degré , mais d’une manière fixe ; et les muscles du tronc, prenant alors sur elles un point d’appui solide, l’effort général sera puissant et soutenu. Mais si une cavité pleurale a été ouverte sans lésion du poumon , et celui-ci affaissé par la pénétration de l’air, l’expiration tendra à chasser l’air contenu dans le poumon resté sain ; cet air rencontrant un obstacle insurmontable du côté de la glotte , refluera dans le poumon vide ; et on aura ce singulier phénomène que le poumon sain se videra , et que celui du côté blessé se remplira. Cela aurait lieu même quand celui-ci aurait été compris dans la blessure ; en effet, l’air qui y pénètre par les bronches se répand également dans tous leurs rameaux , tandis que la plaie n’en saurait intéresser que quelques uns. On comprend d’après cela comment , lorsqu’un malade est agité , se plaint , fait des efforts , le poumon blessé se dilate ; ce n’est pas une expansion active , c’est un phénomène tout passif; et l’on s’en assure en considérant qu’il a lieu pendant l’expiration et non pendant l’inspiration. Si l’expiration est brusque , saccadée , cette expansion du poumon blessé se fera aussi brusquement et par saccades ; c’est alors qu’on le voit sauter pour ainsi dire dans la poitrine , se présenter à la plaie , enfin faire hernie au travers; et telle est la théorie des hernies pulmonaires , qu’il est facile de produire chez les animaux vivans par des expériences directes.
Ces expirations avec effort , en développant le poumon du côté blessé , tendent à chasser l’air contenu dans la plèvre ; si la plaie est large, il fuit à l’extérieur ; si elle est étroite, il se répand dans le tissu cellulaire; mais il y a une différence importante à signaler selon que le poumon est sain ou blessé. S’il est sain , en fermant la plaie extérieure, on empêche une nouvelle introduction d’air dans la plèvre , et l’emphysème ne s’accroît pas. S’il est blessé , en vain aura-t-on fermé la plaie ; le poumon s’affaissant sur lui-même dès que l’effort qui le dilate aura cessé, expulsera l’air qu’il contenait par les deux issues qui lui sont ouvertes, la trachée d’une part et sa blessure de l’autre. Ainsi la plèvre recevra de nouveau de l’air, introduit cette fois par la plaie du poumon, et qui, ne trouvant pas d’issue, s’infiltrera dans le tissu cellulaire , ou s’accumulera dans la cavité pleurale en telle quantité, qu’enfm la compression du poumon donnera lieu à des symptômes de suffocation.
Telle est la théorie de l’emphysème, et on ne voit pas d’abord quelle objet lion lui adresser. Elle mérite cependant le grave reproche de considérer le poumon comme une éponge inerte, qui laisse échapper l’air de ses mailles dès que celles-ci sont divisées. Ace point de vue , toute plaie du poumon devrait s’accompagner
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d’emphysème , et il est loin , certes , d’en être ainsi. C’est que l’infiltration sanguine, qui se fait immédiatement tout autour de la blessure, rend presque toujours imperméables à l’air les cellules pulmonaires divisées.
Hewson poussa un scalpel pointu dans la poitrine d’un lapin, de manière à léser le poumon, et ferma avec soin la plaie extérieure. L’emphysème attendu n’eut pas lieu ; l’animal tué , on observa que laplaiedu poumon était entourée d’une petite ecchymose, et si bien réunie, probablement par le sang extravasé, que l’air n’y pouvait trouver d’issue. Sur un autre lapin, il essaya de produire une plaie déchirée du poumon à l’aide d’une sonde mousse ; le résultat fut le même. Il répéta sur un chien la première expérience ; 24 heures après, ayant ouvert l’animal , il ne trouva pas même d’air dans la plèvre ; et les plaies étaient si bien réunies , que l’insufflation du poumon n’en fit pas échapper une parcelle d’air. Enfin il essaya de pousser de l’air dans la poitrine sans léser le poumon , et cette expérience , répétée sur un lapin et sur un chien , ne produisit point encore d’emphysème (1).
On voit donc qu’il manque quelque chose à l’histoire étiologique de l’emphysème , et que les circonstances qui le produisent ne sont point parfaitement connues. Jusqu’ici la déchirure des poumons par une esquille paraît en être la cause déterminante la plus efficace , mais l’emphysème est encore très rare dans ces conditions. Probablement il faut qu’un rameau bronchique d’un certain calibre ait été intéressé.
L’emphysème borné aux poumons a été considéré par divers auteurs comme très grave ; M. Jobert a montré par une expérience remarquable que ce pronostic est au moins un peu hasardé. Après avoir incisé la trachée d’un animal , il y poussa avec force une broche du côté des poumons , de manière à perforer les bronches et le tissu pulmonaire. A l’instant même , difficulté plus ou moins grande de la respiration ; l’animal tousse, s’agite, offre tous les symptômes d’une lésion du poumon et de sa compression par l’air atmosphérique. Mais ces accidens diminuent ensuite de jour en jour, et ne tardent pas à disparaître. Quelque temps après on ouvre l’animal, et on trouve une certaine quantité d’air dans la poitrine et de grosses bulbes aériformes dans le médiastin (2).
J’ai parlé jusqu’ici de plaies pénétrantes simples et de plaies
(1) Hewson, L'opération de la paracentèse du thorax proposée à l’égard de l’air contenu dans la poitrine , avec des observations sur l’emphysème , etc.; dans les Observations et recherches des médecins de Londres, trud. par Yaïunorel t. II, p. 97.
(2) Jobert , Plaies d’armes à feu , p. 181.
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avec lésion du poumon ; tous les chirurgiens ont admis cette distinction, et aucun ne s’est demandé si réellement un instrument piquant ou tranchant peut bien diviser la plèvre costale sans atteindre le poumon qui lui est immédiatement accolé. Ce n’est pas toutefois la possibilité absolue de la chose que je veux mettre en question, c’est sa réalité. Jeneconnais pasun sèitlfaitbien constaté de plaie pénétrante simple de la poitrine produite par un instrument agresseur ; en sorte que tout ce qui a été écrit sur ces sortes de plaies s’applique à peu près exclusivement aux divisions des parois thoraciques faites par une main chirurgicale.
Etudions maintenant les autres particularités que présentent lès plaies du poumon. Tantôt il n’a été lésé que superficiellement, par une plaie nette ; quelquefois la plèvre pulmonaire est comme décollée, ce qui arrive, par exemple, quand la lésion est produite par un instrument irrégulier. Toute plaie des poumons donne lieu à un écoulement de sang, mais ce sang échappé tantôt s’infiltre profondément dans le viscère, et tantôt seulement daüs les lèvres de la division. J’ai déjà cité les expériences de Hewsoû ; M. Jobert de son côté est arrivé aux résultats suivans :
Si le poumon n’a été lésé que superficiellement, le sang s’y infiltre, augmente l’épaisseur de la portion intéressée, ellui donne une couleur noirâtre, ou mieux une apparence marbrée ou eccliymosée. Les blessures profondes se présentent dans deux conditions différentes : ou bien le poumon a été déchiré et les vaisseaux importants ménagés ; alors le sang s’infiltre dans unè étendue variable , mais peu considérable ; et si la plaie est aussi large à sa surface que dans sa profondeur, il s’écoule presque totalement à l’extérieur ; ou bien de gros vaisseaux ont été lésés , èt la superficie de la plaie n’est pas aussi large que l’intérieur; il en résulte une infiltration plus ou moins vaste qui occupe la plus grande partie du lobe, et même le lobe tout entier. Quoi qu’il en en soit, cette infiltration légère ou étendue ne manque jamais; le gonflement des lèvres de la plaie est instantané, et ce caractère peut servir en médecine légale à faire distinguer une plaie faite pendant la vie, d’une autre pratiquée sur le cadavre. Le sang qui sort à l’extérieur est d’ailleurs plus rouge ou plus noir, selon la nature du vaisseau principal atteint par l’instrument; il est généralement rouge et écumeux quand il y a division de quelque gros rameau des bronches.
Ces plaies ne paraissent pas sensibles. M. Jobert a déchiré ou coupé le poumon à sa surface en différens sens sur plusieurs animaux sans leur voir manifester aucune douleur.
Comment se guérissent les plaies du poumon ? L’observateur que je viens de citer a fait sur ce point deux expériences inté-
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ressanfes. Sur un chien , il fit avec un bistouri une incision superficielle au poumon ; l’animal guéri, on le sacrifia; la plaie était réunie par une cicatrice linéaire si solide , qu’elle résista à la déchirure plus que les parties environnantes. Sur un autre animal , l'incision fut plus profonde ; tous les symptômes d’un épanchement de sang se manifestèrent; néanmoins , les accidens finirent par disparaître. On l’ouvrit le septième jour ; les lèvres de la plaie étaient encore gonflées par le sang, réunies cependant au moyen d’une lymphe plastique; la cavité pleurale contenait un sang rouge coagulé et entouré de fausses membranes (1).
Il est à regretter que ces expériences n’aient pas été plus multipliées.
Quand un épanchement se lait, on recommande généralement de fermer la plaie extérieure, afin que le sang , s’accumulant dans la cavité pleurale, serve de matière et de soutien au caillot dont on attend l’obturation des vaisseaux lésés. C’est la méthode de M. Larrey, rapportée à tort à Valentin ; et on ne peut nier que dans beaucoup de cas elle ne se soit montrée efficace. Mais il faut bien reconnaître aussi qu’elle a souvent échoué, et qu’elle présente les inconvéniens qui suivent : 1° elle favorise l’épanchement du sang dans la cavité pleurale, et cet épanchement peut devenir énorme ; 2° elle produit des symptômes de suffocation par 1 excessive compression du poumon, du médiastin et du diaphragme ; 3° elle laisse dans la plèvre un énorme foyer de sang qu’il faudra extraire par une opération , et cette opération , laissant pénétrer l’air dans un foyer sanguin , peut développer les âccidens les plus graves.
Est-il bien sûr au moins que l’accumulation du sang sert d’appui au caillot? Cela serait vrai si ce sang se coagulait; et quelques auteurs ont cru , en effet , à cette coagulation , et ont donné divers moyens pour le délayer et l’entraîner au dehors après l’opération de l’emphysème. Je ne sache pas cependant qu’on ait vu le sang épanché dans la plèvre transformé todt entier en caillot; tout au plus quelques portions ont-elles été vues quelquefois à l’état de coagulation incomplète. J’ai ouvert au Yal-de-Grâce le corps d’un militaire mort 24 heures après un coup de sabre dans la poitrine ; le sang qui remplissait la plèvre était noir et tout-à-fait liquide. Les plaies du poumon diffèrent d’ailleurs de toutes les autres plaies par cette double circonstance ; la facilité de l’infiltration sanguine aux environs de la solution de continuité , et l’énorme affaissement de l’organe lésé. Dans le cas que je viens de citer, le poumon droit qui avait
(l) Jobert, ouv. c*<e,p. 171 et iuivanle*.
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été blessé était livide, flasque, tellement rétracté qu’il n’avait pas plus d’un pouce d’épaisseur (1). Ces deux circonstances réunies doivent tellement rétrécir les orifices des vaisseaux coupés, que pour peu que ceux-ci soient d’un médiocre calibre, l’hémorrhagie devra s’arrêter ; si leur calibre est trop considérable, ce n’est pas le caillot incertain du sang épanché dans la plèvre qui sera d’une grande ressource.
Ainsi l’affaissement du poumon est le moyen le plus puissant que nous possédions contre la lésion de ses vaisseaux ; mais ne peut-on l’obtenir à moins de frais qu’en laissant le sang remplir la poitrine? Une dilatation de la plaie, ou au besoin une contreouverture suffisante pour laisser pénétrer l’air extérieur , n’arriveraienl-elles pas au même résultat? M. Chassaignac a même été jusqu’à demander, toutefois avec beaucoup de réserve , si l’insufflation de l’air par la plaie ne remplirait pas le but (2). Cette idée est séduisante, mais l’insufflation distendrait beaucoup trop la cavité pleurale ; dans les deux expériences de Idewson que j’ai rapportées , la rétention de l’air ainsi insufflé avait déterminé des symptômes de suffocation. Je ne sais si les chirurgiens ne seront pas obligés de revenir à ce précepte d’A.Paré: fermer les plaies de poitrine quand l’épanchement intérieur est nui ou peu considérable, et les maintenir ouvertes quand l’hémorrhagie interne est très abondante. Cette question si grave me paraît donc bien loin d’être vidée , et elle appelle de nouvelles recherches , de nouvelles observations , de nouvelles expériences.
Quelle que soit .cependant la méthode adoptée , il faut , pour fixer le poumon dans l’affaissement, le soustraire à toutes les causes de dilatation. Si l’on tient la plaie fermée, il faut éviter les mouvemens d’inspiration des côtes qui se communiqueraient à l’organe blessé; la striction de lapoitrine par un bandage circulaire, le décubitus sur le côté malade, ont été justement recommandés. Avec une large ouverture de la plèvre, les côtes peuvent se mouvoir sans que le poumon suive le mouvement ; mais le moindre effort, la toux, l’éternuement, etc., faisant passer l’air du poumon
(1) Le diaphragme dans ce cas était remonté jusqu’au niveau du téton. Je retrouve à la suite de cette observation le résultat de quelques recherches faites en 1829 au Val-de-Gràce, où j’étais alors chargé du service des autopsies. Quand, à l’ouverture d’un cadavre, on trouve le diaphragme remonté à ce niveau, il y a une forte présomption que le poumon est complètement sain; s’il s’arrête à un niveau inférieur, le poumon est généralement malado ou retenu par de» adhérences pleurales. Ces remarques ne s’appliquent qu’au côté droit du thorax; on sait que du cdté gauche , le diaphragme remonte toujours un peu moins.
(2) Chassaignac, Thète inaug. Paris, 1838, p. 82.
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$ain dans le pottmon blessé , par le mécanisme que nous avons déjà expliqué, détruirait tout l’effet des autres moyens employés. Le repos le plus complet du corps, le calme le plus absolu de la respiration , sont les conditions premières pour la guérison d’une plaie grave des poumons.
