IV. DÉVELOPPEMENT DE LA POITRINE

Le développement de la poitrine par deux moitiés latérales a été suffisamment étudié avec le développement général de l’embryon. Toutefois il ne sera pas inutile de dire quelques mots sur celui du diaphragme.

Ce muscle est formé également chez l’embryon de deux moitiés latérales qui se joignent sur la ligne médiane ; en outre, chacune de ces deux moitiés étant composée de fibres d’origine différente qui probablement se développent par portions d’abord isolées, il en résulte qu’un arrêt de développement peut donner lieu de diverses manières à une hernie diaphragmatique congéniale. 1° Une moitié du muscle (et d’après les faits rapportés par Dreyfus, consstamment la moitié gauche) manque en totalité, et l’abdomen est confondu de ce côté avec la cavité thoracique; 2° ou bien la réunion médianeimparfai te laisse les ouvertures naturelles trop élargies, ou produit même une ouverture anormale qui livre passage aux intestins ; 3° ou enfin il reste dans une des moitiés, et ordinairement encore dans la moitié gauche, une fente provenant soit du non-développement de quelques fibres, soit de leur non-réunion. On comprend que le passage des intestins dans la cavité pleurale gauche nuit nécessairement au développement et aux fonctions du poumon gauche et du cœur, bien qu’à des degrés différens ; et il ne faut pas s’étonner si la moitié des enfans à terme affectés de hernie diaphragmatique , succombent immédiatement après la naissance, et si les autres prolongent à peine leur existence au delà de quelques mois. Le pronostic est moins fâcheux dans les hernies accidentelles, parce que alors les fonctions déjà en jeu ne sont que gênées, tandis que par la hernie congéniale elles sont arrêtées dan; leur établissement même (l).

Dans les derniers mois de la grossesse , les côtes sont déjà assez solides pour subir des fractures même multiples , et Chaussier en a rapporté deux exemples remarquables. D’un autre côté, elles sont assez souples pour que leur enfoncement sans fracture doive être regardé comme très possible jusqu’après la première

(i) Dreyfus, Dis», sur les hernies du Diaphragme ; Journal des Progrès, L

XVIII, p. 12», n „ ' r, .

4M àNATÔMIB chirurgicale.

enfance { je n’ai toutefois aucun fait positif à alléguer en pveuvê de la réalité de cette lésion.

Dans la cavité pectorale , le thymus occupe une large place, qu’il cédera plus tard au développement toujours croissant dea poumons; il monte même, chez quelques sujets , jusqu’au des* sus du sternum , au devant de la-trachée ; et les médecins allemands ont décrit récemment comme une variété d’asthme particulière aux jeunes enfans , l’asthme thymique, spécialement dû à l’hypertrophie de cet organe. L’un des symptômes les plus caractéristiques est alors la saillie du thymus dans la fossette sussternale.

Mais les poumons , à l’époque de la naissance , ont offert un bien plus vif intérêt aux investigations des physiologistes , des médecins légistes , et enfin des accoucheurs. Si l’on examine un fœtus né mort , on peut facilement s’assurer par la dissection que la trachée-artère et les bronches sont remplies d’un liquide semblable à l’eau de l’amnios. Pour s’assurer que l’eau n’y était point entrée après la mort , Béclard a plusieurs fois ouvert des femelles d’animaux pleines; l’utérus divisé, il a lié le cou de plusieurs fœtus vivans encore renfermés dans l’amnios ; puis découvrant la trachée et les bronches , il les a trouvées pleines d’eau semblable à celle de l’amnios.

Cette eau serait-elle sécrétée par les bronches même , ou attirée par un mouvement d’inspiration; en d’autres termes, serait-elle respirée par le fœtus? Béclard a injecté de l’eau colorée en noir par de l’encre , par une petite ouverture de l’amnio* d’un fœtus de chienne ; au bout de quelques instans il a lié le cou du fœtus qui vivait encore , et il a trouvé de l’eau noire dans la trachée et les bronches.

Dans l’accouchement par les pieds, ajoute le même auteur , tous les accoucheurs ont sans doute vu et senti les inouvemens d’inspiration très marqués que font les fœtus vigoureux, quand la tète , le col et les membres supérieurs sont encore contenus dans l’Utérus et le vagin.

Enfin lorsque , sur une femelle , on a mis à nu l’utérus et divisé ses parois, à travers les membranes et l’eau de l’amnios, on voit très distinctement des mouvenrens respiratoires, consistant dans l’ouverture de la bouche et l’agrandissement des narines, en même temps que les parois du thorax s’élèvent ; les inouvemens se répètent à des intervalles assez régulièrement égaux ; ces mouvemens , plus lents en général que ceux de la vie extra-utérine , deviennent plus étendus , plus rapprochés à mesure que , par le resserrement progressif de l’utérus , la circulation entre la mère et le fœtus devient plus imparfaite ; ils ressemblent d’ü*e

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manière frappante aux monvemens respiratoires rares et profonds que font les enfans nés dans l’état de faiblesse et d’apnée qu’on appelle Y asphyxie des nouueaii-nés (1). Cette espèce de respiration intra-utérine paraît donc liors de doute.

On comprend maintenant que pour que la respiration aérienne s’établisse , il faut que le nouveau-né sè débarrasse du liquide pulmonaire ; quand il vient la face en dessous et qu’il est fort, cette opération se fait rapidement , et peut-être est-ce là le but providentiel que s’est proposé la nature en lui donnant le plus ordinairement cette position. Les fœtus qui naissent faibles et la face en dessus , rendent une grande quantité de liquide pendant les premiers momens de la respiration de l’air ; on est assez souvent obligé de les placer sur le côté poür favoriser cette évacuation ; et quelquefois même il faut en débarrasser la bouche et lè pharynx , en les balayant avec les barbes d’une plume.

Lorsque l’enfant nouveau-né a respiré l’air , les poumons paraissent avoir plus d’ampleur ; on dit aussi qu’ils ont acquis plus de poids. La substitution de l’air à l’eau de l’amnios devant amener un résultat tout contraire , on a admis que le sang affluait davantage dans ces organes. Mais avant d’adméttié l’explication , le fait lui-même attrait besoin d’être prouvé , et les diverses évaluations des auteurs ne donnent pas à leurs assertions beaucoup d’autorité. Selon Ploucquet, la respiration âughiente leur poids du double ; SchæfFer, évaluant le poids du poumon chez le fœtus mort-né, terme moyen , à Ï2 gros 2 scrupules 9 grains , l’a trouvé , chez des enfans qui avaient respiré , de 20 gros 1 scrupule 6 grains ; Jœger enfin réduit cette augmentation de poids à 2 ou 3 gros (2). Or, dàns un tableau réproduit par M. Orfila, de 44 enfans observés par Schmitt, doht 22 morts sans avoir respiré , et 22 après avoir respiré , et d’un pareil nombre observé par Chaussier dans les mêmes conditions, ori trouve les résultats suivans :

Chez les foetus morts nés, le poids du poumon a varié de 18 à 83 gram. (Schmitt), de 6 à 10G grammes (Cbaussier) ; moyenne géuérale... 48 gr. 73

Chez les enfans qui avaient respiré, ce poids variait de 18 à 103 (Schmitt), de 17 à 113 (Chaussier), moyenne générale . 53 80

Le poids des poumons n’est pas non plus , comme on l’âVait cru , en rapport appréciable avec celui du corps ; en effet, on voit ce rapport flotter :

(1) Bêclard, Recherche» qui temblent prouver que le fa lut respire l'eau eonte nue dans l’amnios. Bulletin de la Faculté, 1815, n° 8.

(2) Voyez Orfila, Médecine légale, 5* édit., t. II, p. 152; et Gazette médic. 1833,

Pour les fœtus mort-nés , entre 1416 et 1 à 108 ;

Pour les enfans ayant respiré, entre 1 à 16 et 1 à 96 ;

Des différences aussi énormes dans des conditions de respiration identiques, des analogies aussi grandes dans des conditions de respiration opposées , ne permettent d’abord de rien induire en médecine légale ni du poids absolu , ni du poids proportionnel des poumons, pour savoir si un fœtus a ou n’a pas respiré. Mais je dis de plus que la question physiologique reste tout entière, et que c’est en vain que des moyennes générales semblent donner un peu plus de poids aux poumons qui ont respiré ; car si l’on comprend seulement la proportion du poids du poumon au poids du corps , ce qui paraît encore être le procédé le moins mauvais , les poumons des 22 fœtus mort-nés de Schmitt auraient eu en moyenne 1 1 40e du poids total du corps, tandis que ceux des 22 enfans ayant respiré ne pesaient guère plus d’un 43e , et semblent en conséquence avoir perdu par la respiration; Les sujets examinés par Cliaussier donnent un résultat tout contraire , ce qui tient sans aucun doute au petit nombre et au peu de choix des observations mises en regard de part et d’autre. C’est là une de ces questions que la statistique seule peut éclairer ; mais une statistique plus riche de faits et en même temps plus rigoureuse que celles qui ont été faites jusqu’à présent, qui tiendra compte de la durée de vie intra et extra-utérine , de l’état de santé et d’embonpoint de l’enfant , et surtout du développement du squelette de la poitrine comparé au reste de l’individu ; de manière en un mot à ne réunir que les sujets les plus semblables. Jusque là le poids absolu ou proportionnel du poumon ne saurait servir à éclairer cette grave question de médecine légale^: j V enfant a-t-il ou na-t-il pas respiré ?

On a cherché d’autres moyens , et l’on a examiné , par exemple, la couleur des poumons. Quand on ouvre le thorax d’un enfant qui n’a pas respiré , on est frappé, dit M. Orûla , de l’analogie d’aspect du thymus et des deux poumons : il semblerait que ce fussent trois organes semblables. Leur couleur est d’un blanc rosé plus ou moins parsemé de taches sanguines ; ou bien encore leur couleur ressemble à celle du foie ou du corpis thyroïde des mêmes sujets. Mais M. Devergie a trouvé le thymus plus pâle , les poumons plus bruns , en sorte qu'il les compare pour la couleur au foie ou au corps thyroïde de l’adulte. Suivant le même observateur , le poumon qui a respiré prend un aspect blanc rosé, non uniforme comme dans les poumons vides d’air, mais comme une marbrure capillaire rose à fond blanc. Au lieu du fond blanc , M. Orfda dit fond orangé clair ; et enfin , si l’on insuffle le poumon d’un fœtus mort-né", il prend encore une

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teinte blanche ou jaune orangée très claire , mais uniforme et sans marbrures. Ces renseignemens sont bons à connaître ; mais la diversité des résultats annoncés ne leur laisse pas beaucoup d’autorité pour conclure.

Il semble que le poids spécifique des poumons doive servir au contraire de critérium certain. Quand il n’y a pas eu respiration, le poumon pèse plus que l’eau et va au fond ; quand il est gonflé d’air il est plus pesant et surnage. Mais l’emphysème , la putréfaction qui développe des gaz , l’insufflation artificielle, peuvent aussi faire surnager les poumons d’un fœtus mort-né ; tandis qu’une autre nuance de putréfaction , l’hépatisation , etc. , peuvent faire aller au fond un poumon quiauraitrespiré. On peut voirdans la Médecine légale de M. Orfila les curieuses expériences tentees à ce sujet, et la discussion qui les suit; je n’en tirerai que la conclusion générale suivante : qu’il faut être infiniment réserve dans les applications des données précédentes. Je n’ai rien dit de la crépitation , parce qu’elle peut se montrer ou manquer dans les mêmes cas où le poumon surnage ou va au fond.

Les organes de la circulation contenus dans le médiastin subissent aussi à la naissance des cliangemens importans à signaler. Dans les derniers mois de la vie intra-utérine , les deux oreillettes communiquent par le trou de Botal ; l’artère pulmonaire et l’aorte par le canal artériel. Après la naissance , ces deux communications tendent à s’oblitérer , et lorsqu’elles sont fermées , on peut hardiment conclure que l’enfant a vécu et respiré. Mais à quelle époque se fait l’oblitération ? Billard a fait à cet égard des recherches que j’ai contractées dans le tableau suivant.