ARTICLE I

Des parties molles du bassin ch°z l'homme.

On admet généralement ici quatre régions , savoir : 1° la région pubienne , pénil ou mont de f^énus ; 2° la région pénienne ou la i'evgc ; 3" la région scrotale ou le scrotum ; et enfin , 4" le périnée ou région ano-périnéalc. Cette division ne me parait logique ni en physiolojie, ni en chirurgie, ni même sous le point de vueanatoinique. La région pubienne se rattache au pénis, et si on l'en isole elle n'a plus aucun intérêt. L'urètre n'appartiont exclusivement niàlavetge ni au périnée ; et son importance mérite bien un paragraphe spécial. Enfin on a confondu sous le nom de périnée le pcVmce proprement dit , qui se rattache à l'appareil génlto-urinaire , et la région anale qui appartient à l'appareil de la défécation ; deux régions que séparent à la fois et leur structure , et leurs rapports, et les considérations chirurgicales auxquelles elles prêtent.

J'ai préféré la marche suivante. L'appareil génital chèi l'homme est en partie réuni avec l'appareil urinaire ; le scrotuni seul est parfaitement séparé. C'est par l'étude de cette partie que je commence, afin de pouvoir suivre ensuite, sans interruption; l'histoire de ces organes et de ces régions si intimement liées les unes aux autres ; la région pubienne , Vnrctrc, \c périnée , la vessie. Enfin, nous terminerons naturellement par la descriptionf de la région anale et du rectum.

§ L Du SCROTDM.

1° Anatom,ic des plans.

Les limites du scrotum sont trop sensibles pour avoir besoin d'être décrites. Lorsqu'on cherche à séparer avec soin les diverses couches qui le composent , on trouve successivement :

1° La peau, présentant sur la ligne médiane le raphé le mieux prononcé de tout le corps ;

2" Le fascia superficiel , coucl'.e très mince, doublant exactement la peau du scrotum et de la verge, et se continuant avec le fascia supeificicl de l'abdomen ;

3" Le darios , membrane fibro-celluleuse spéciale , offrant un aspect rougeàtre, et sur le vivant une rétractililé ti-ès prononcée. Il y a deux dartos, \\n pour chaque moitié du scrotum , adossés l'un à l'autre sur la iijjne médiane. Quelques analomistcs décrivent au dessous d'eux une autre couche celluleuse; je n'ai pas pu la séparer de la couche suivante; je reviendrai d'ailleurs sur ce sujet;

i>r BASSIN. 253

4" La tunique fibreuse qui naît du contour de l'anneau Inguinal externe, et senil>le une expansion de l'aponévrose du grand oblique ; inférieureuient elle se résout en une lame celluleuse très ténue ;

5° Le muscle crémaster, formé de fibres pâles, disposées eu anses renversées, et qui ne recouvre tout au plus que la face antérieure du cordon et de la tunique vaginale ;

6° La tunique fibreuse ou tunique propre du cordon sperniatique, qui malgré son nom est mince, transparente, et offre peu de résistance ;

7" La tunique vaginale , sac séreux sans ouverture , dont la lame externe adbère à la couclie précédente , et l'interne embrasse en avant la partie inférieure du cordon et le testicule ; ce dernier organe en est complètement enveloppé à l'exception de son bord supérieur et postérieur ;

8° Enfin le testicule , et en arrière et en baut l'épididyme. T^es artères de cette région sont d'abord Varlère xprrmatique , y artère déférente, et la crémastériqiic ou artère du cordon, dont nous avons parlé à l'occasion du canal inguinal ; mais les coucbes superficielles du scrotum en reçoivent en outre trois autres, qui sont : Y artère de la cloison et les deux honteuses externes.

\j artère de la cloison ou brandie inférieure de l'artère bonteuse interne, en naît près de l'attacbe des muscles ischio-caverneux et transverse; marcbe entre ce dernier et la peau , passe sur le muscle bulbo-caverneux; et enfin, arrivée sur la ligne médiane, s'enfonce dans la cloison du dartos , et se distribue au dartos et aux autres coucbes du scrotum.

hes honteuses externes naissentde la fémorale à peu de distance du ligament de Poupart ; la superficielle se porte tout d'abord entre la peau et l'aponévrose; la profonde reste plus long-temps sous-aponévrolique ; toutes deux se jettent enfin dans le scrotum. Il est important de noter que ces trois artères communiquent, par leurs ramifications capillaires , avec l'artère du cordon, et même par celle-ci avec les deux autres.

Les veines suivent à peu près le même trajet que leurs artères , mais les veines spermatiques forment un plexus fort remarquable sur lequel je reviendrai ; et les veines honteuses externes se jettent dans la sapbcne interne.

Les lymphatiques du scrotum vont aux ganglions superficiels de l'aînç^ ceux du testicule suivent l'artère spermatique et aboutissent aux ganglions lombaires.

On n'a pu encore suivre manifestement de filets nerveux dans le testicule. Le cordon testiculaire est accompagné parle rameau interne du nerf génito-crural , qui le quitte pour se répandre

254 ANATOMI^ CHIRURGICALE.

dans le scrotum ; celui-ci reçoit encore d'autres filets des branches musculo-cutanées du plexus lombaire, et du nerf honteux, branche du plexus sciatique.

2° Consi^érfitions spéciales.

.js-J^ scrotuni se présente sous forme d'une bourse à double fond , à collet rétréci , de longueur variable selon les individus, fit dont un côté descend presque toujours plus bas que l'airtie. M. Blandin professe que la portion {jauche descend constanuaçnt; plus bas que la droite, différence que quelques uns put attribuée à ,1a courbure la téralegauche du tronc, mais qui résulte plutôt, selon lui , de la dilatation habituellement plus grande des veines testiculaires de ce côté , à raison de la pression de l'S iliaque du colon. J'ai noté la disposition des deux moitiés du scrotuni sur 65 individus affectés de hernies , pensant que peut-être la proclivité plus grande du testicule ne serait pas saus connexion avec cette maladie ; et , pour le dire d'abord , je n'ai pu saisir aucun rapport de ce genre ; mais sur les 65 individus, 43 avaient le testicule gauche plus bas que le droit , 21 le droit plus bas que le gauche ; 1 les avait à peu près de même niveau , et lorsqu'il toussait , c'était tantôt l'un et tantôt l'autre qui remontait plus haut. D'ailleurs , parmi les autres , il y en avait où la différence était d'un pouce et même davantage, tandis que chez d'autres elle était tellement légère, qu'il fallait une attention spéciale pour la découvrir.

La peau du scrotum est mince , molle , extensible , couverte de poils et de follicules qui forment autant de granulatipus à sa surface ; ces follicules sont quelquefois le siège de tumeurs dures et blanchâtres. Elle se relâche et s'alonge par la chaleur, se resserre et se plisse par le froid , de manière à faire quelquefois remonter le testicule jusque près de l'anneau inguinal. On a profité de cette circonstance pour la réduction des hernies étranglées ; le malade étant couché sur le dos , on lui jette im seau d'eau froide sur l'aînc et les bourses , et l'on a quelquefois obtenu ainsi une réduction qui avait échoué sous le taxis.

La peau du scrotum sécrète une matière huileuse odorante , qui devient acre par un long séjour , et surtx>ui par la malpropreté qui laisse s'y agglomérer en masse plus ou moins épitisje les corpuscules extérieurs. De là des érythèmes qui prennent quelquefois le caractère de dartres ; et comme le pantalon qui nous sert de vêtement oblige à porter la niasse du scrotum soit 4 dioiie , soit à gauche , et le plus oiilinai rement dans ce dernier sens , il eu résulte que la peau de la cuisse en contact avec U scrotum participe à celte rougeur darlreusç , très fréquente

chez les gens du peuple. Peut-être le cancer des ramoneurs estil dû aussi à l'accumulation de la suie entre les plis de la peau, et à son mélange avec cette sécrétion irritante.

Le derme est ici extrêmement mince et peu serré , en sorte qu'on voit au travers les vaisseaux qui rampent dans le dartos. On dirait que l'organisation a dépassé à peine l'état muqueux des tégumens du foetus ; aussi la gangrène .s'en empare avec une extrême facilité; et, chose remarquable, les escarres produites par l'inflammation, mcnie les plus larges et les plus profondes , gardent ici une couleur d'un blanc mat , comme celles du tissu cellulaire ; comme aussi celles de la peau de la verge et des paupières , qui s'en rapproche par sa minceur. Il n'est pas rare de voir presque toute la peau du scrotum détruite par la gangrène , et les testicules pendant à nu et isolément au devant du périnée; dès que la cicatrice commence à se faire, elle attire à elle la peau des parties ambiantes qui est fort lâche , et un nouveau scrotum semble se refaire de toutes pièces sous les yeux du chirurgien. Cette laxité au reste n'est pas toujours un avantage ; et lorsqu'on pratique l'extirpation d'un testicule , plusieurs praticiens recommandent d'enlever presque toute la peau de la moitié correspondante du scrotum devenue inutile. Mais cette excision , à part les cas où l'exubérance des tégumens la rend réellement nécessaire , alonge l'opéraiion sans rendre la cicatrisation plus prompte ; et de plus elle laisse des traces trop visibles d'une perte que l'on met toujours un grand amour-propre à cacher.

Les couches sous-cutanées du scrotum sont depuis long-temps un sujet de discussion pour lesaMatomistes.AYinslow enadmetiait trois; 1" une membrane celluleuse fort mince ; 2° le dartos; 3" une couche de tissu cellulaire plus considérable que la première , et dans laquelle se perd ce que nous appelons de nos jours la gaîne fibreuse du cordon , et qui n'était pour Winslow qu'une membrane cellulaire fort fine, détachée de la face externe de l'aponévrose du grand oblique autour de son anneau.

Apres Winslow, celte descrlplioii fut beaucoup simplifiée; sir A. Cooper, M. lilandin , et picsque tous les anatomistes n'admettaient , entre la peau et le cordon , que la couche unique du dartos , lorsque M. Thomson est venu reprendre en sous-œuvre les idées de Winslow, non sans y ajouter les siennes. C'est ainsi que M. Velpeau , qui le suit en ce point , reconnaît cinq enveloppes extérieures à toute hernie descendue dans le scrotum , uavçir : 1*^ la peau; 2' le tissu graisseux sous-cutané ; 3" le fascia $ous-culané superficiel ; 4" le dartos ; 5" le fascia sous-cutané pro- Ipwd, et qu'il accorde à ce deruiev uuc existence partout ijidé'

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peadante de la gnîue fibreuse da-cordou. Aiiêtous-nous Un moment sur ces divers objets.

La coucbe graisseuse n'existe que dans les points où la peau du scrotum, se rattacbant aux tégumens généraux, perd peu à peu de ses caractères pour reprendre les leurs : ainsi de l'anneau inguinal jusqu'au niveau de la verge, ainsi du pé.iaée jusqu'à un pouce environ delà partie postérieure du scrotum. M. Thomson dit avoir vu cette coiiclie adipeuse , à la vérité fort amincie, s'étendre sur toute la surface du scrotum suf le cadavre d'Avril '; mais c'est une excejjlion si rare qu'elle pourrait passer pour un cas pathologique. On sait que, hors de l'état normal, la graisse psut s'accumuler même en quantité prodigieuse dans le scrotum; mais dans les hernies ce cas est extrêmement rare.

Le fascia sous-cutané superficiel se détache de la peau avec assez de facilité. Etendu sur tout le scrotum, continu avec le feuillet du même nom aux cuisses, au périnée , à l'abdomen , on en a conclu qu'un œdème siégeant sous la peau et sous ce feuillet envahirait toute la supeificie du scrotum, et pourrait communiquer avec les autres parties indiquées.

L'étude du dartos ortVe plus de ditticullés. Simple tissu cclKilaire selon Bleckel et sir A. Cooper, AVinslow en fait un vrai un scle, dont les fibres traversant la membrane celluleiise externe vont s'attacher à la peau du scrotum. Ces fibres ont aussi des connexions avec le feuillet cellulaiie interne , principalement en haut au dessous de l'aîne, on les portions antérieures et externes du dartos se terminent par une sorte d'expansion tendineuse fortement luiie avec ce feuillet. Cette expansion tendineuse s'attache à labranche du pubis, entre les muscles adducteurs de la cuisse et la naissance du corps caverneux , jusqu'au bas de la symphyse pubienne. La portion interne oii la cloison est attachée à l'urètre, moyennant la communication de la même expansion tendineuse avec le ligament suspenseur de la verge, qui y fait suite véritablement. En arrière, elle paraît jeter un prolongement dans le périnée directement vers l'anus.

M. Thomson ne le décrit pas* de la même manière. Il lui fixe ses attaches en l)as , à toute l'étendue de la branche ischiopubicnne en haut à la n:oitié interne du ligament de Poupart, aux deux piliers de l'anneau inguinal , et au dessus du pilier interne ; de ce côté , ses fibres passent entre les fibrilles qui constituent le fascia sotis-cutané profond du ventre , pour s'entrelacer avec l'aponéviose du grand oi)lique et se continuer avec les fibres du muscle droit ; du côté du périnée, ses fibres s'entrelacent avec le feuillet profond du fascia sous-cutané de celte partie, yadossenient des deux dartos constitue en bas la cloison des

DU UASSIK, • 257

bourses, et en haut la portion superficielle du ligaijient suspenseur de la verge. La conséquence que l'on tire de cette description compliquée, c'est que tout épanclienient liquide qui se fraie une route jusqu'au feuillet profond du fascia superficiel du périnée, pourra pénétrer dans les dartos, en décollant de leur intérieur le prolongement que la couche profonde du fascia sous-cutané du ventre y envoie.

J'ai cherché à constater ce qu'il y avait de réel dans ces deacriptioos : voici quels résultats j'ai obtenus. Aux environs de l'anneau inguinal, au lieu de deux lames celluleuses sous-cutanées , on en trouve trois fort distinctes; et la moyenne ou le dartos paraît être un dédoublement de la troisième. On les poursuit assez facilement dans tout le scrotum , excepté à la partie inférieure où les deux plus profondes contractent des adhérences très fortes. Le dartos s'attache en dehois aux points indiqués par Winslovv , en dedans à la symphyse pubienne en contribuant à former le ligament suspenseur de la verge ; du côté du périnée, il se continue et se confond avec le fascia sous-cutané profond de cette partie. Quant au troisième feuillet du scrotum , je ne lui ai trouvé d'existence indépendante que depuis l'anneau inguinal jusqu'au niveau de la verge environ : au dessous il est tellement accolé et confondu avec la gaine fibreuse du cordon qu'il m'a été impossible de les séparer. On peut donc , près de l'anneau inguinal , retrouver par une disseciion minutieuse les cinq couches superficielles de M. Velpeau : sur le scrotum il n'y a réellement que les trois que j'ai indiquées.

Je ne saurais admettre non plus ces variétés des infiltrations scrotalcs d'après leur siège anatomique. Le dartos est tout aussi perméable que les autres lames celluleuses : quand le scrotum s'infiltre de sérosité , elle se répand partout dès qu'elle est en quantité suffisante. J'aurai lieu de revenir sur cette question à l'occasion du périnée. Tout récemment , dîna une opération d'hydrocèle par injection , le malade par un mouvement brusque ayant fait sortir la canule do la tunique vaginale , nous vîmes l'injection gonfler d'abord le côté coricsjKindant du scrotiun , puis gagner l'autre côte, occupant en ménie temps les couches superlicielles et les couches profondes : je donnai un simple coup de lancette, et des pressions réitérées suffirent pour expulser par cette voie unique le liquide répandu dans les divers fascias et dans les deux côtés du scrotum.

La laxité du lissu cellulaire du scrotum est connue ; la duruigie l'a mise à profit dans l'ablation îles testicules : après la preunère incision faite, il sufiit d'attirer en arrière les bords de la division pouv faire saillir le testicule au dehors de la plaie