II. i

et le dégager ainsi sans dissection , procédé connu sous le nom à^enucUation. Du reste , ce tissu lâche et séreux paraît réellement jouir d'une organisation et d'une vitalité moins fortes que celui des autres parties. Les simples incisions s'y réunissent assez bien, quoique rarement par première intention ; mais pour les ulcérations profondes et les trajets fistuleux, je ue connais aucune région où la cicatrisation soit si lente et si difficile à obtenir.

J'ai indiqué à l'article du canal inguinal quelles sont les enveloppes du cordon , mais la disposition spéciale du muscle créniaster demande quelques développemeus. Je suivrai ici la description de M. J. Cloquet , en avertissant toutefois qu'il fait venir ce muscle uniquement des fibres inférieures du petit oblique , poussées au dehors par le testicule quand celui-ci franchit l'anneau inguinal. Ces fibres qui étaient droites et à peu près horizontales, deviennent courbes et verticales : elles traversent l'anneau et descendent au-dessous de lui, en formant successivement en avant du cordon de grandes anses renversées, à concavité supérieure, et qu'on peut suivre jusqu'au fond du scrotum. Ces arcades renversées sont d'autant plus étendues qu'elles sont plus inférieures; quelquefois l'une d'elles, simples à es extrémités , se divise en deux à sa partie moyenne, de manière à intercepter un espace de la forme d'un croissant. Toutes sont réunies vers l'anneau en deux faisceaux triangulaires ; l'un , externe , plus volumineux ; l'autre , interne , moins prononcé. Cette disposition varie rarement; cependant les deux faisceaux sont quelquefois d'un volume égal ; trois à quatre fois même M. J. Cloquet a trouvé l'interne plus prononcé; d'un autre côté, chez plusieurs sujets, malgré l'examen le plus attentif, il lui a été impossible de rencontrer le faisceau interne.

La force du crémaster varie nécessairement selon la disposition de ses piliers , mais encore d'après d'autres circonstances. M. J. Cloquet en a trouvé dont les anses avaient jusqu'à six pouces de longueur : à la vérité , au-devant du testicule et sur la tunique vaginale , elles sont pâles , décolorées , souvent même entièrement décomposées , et il faut une dissection très fpignée pour les découvrir. Chez certains sujets , le cordon traversant directement le petit oblique, les arcades du crémaster fxistent non seulement en avant , mais aussi en arrière du cordon et du testicule, (jui s'en trouvent enveloppés de toutes parts. D'autres fois au contraire il est moins développé que de coutume ; sur un cadavre d'adulte et sur un autre de vieillard, M. J. Cloquet l'a vu descendre à un pouce sculementde l'anneau inguinal ; les anses étaient ramassées les unes contre les autres ,

et ne pouvaient évidemment servir à suspendre le testicule (1).

Il est donc certains cas où l'on cherclieiait en vain sur le scrotum l'enveloppe fournie d'ordinaire par le crémaster. Si j'en juge par les résultats dont je vais parler, ce cas ne doit pas être aussi rare que M. J. Cloquet le laisse à entendre. Dans mes recherches sur les hernies , je m'aperyus que quand , après avoir réduit un oschéocèle, je faisais tousser les malades, chez la plupart les testicules remontaient brusquement à chaque effort de toux. Mon attention s'étant portée sur ce phénomène, je reconnus bientôt qu'il y avait de grandes variétés à cet égard : chez certains sujets , le testicule, fùt-il à cinq et six pouces de l'anneau , remonte jusqu'à son niveau avec un mouvement extrêment brusque ; chez la plupart il ne fait que la moitié du chemin : en6n, il est des individus chez lesquels il bouge à peine ou même il ne bouge pas. En général il y a un testicule qui remonte toujours moins que l'autre, tantôt le droit, tantôt le gauche indifféremment. Toutefois, quand le mouvement est trop faible ou même nul , la même chose a ordinairement lieu des deux côtés. On pourrait donc quelquefois , au moment d'opérer un oschéocèle, par la force avec laquelle le crémaster fait remonter le testicule du côté sain , préjuger jusqu'à quel point cette enveloppe charnue est développée du côté malade. Du reste, je ne sache pas que personne ait noté jusqu'ici ce singulier mouvement du testicule.

C'est probablement à une semblable contraction du crémaster qu'est due la rétraction du cordon spermalique, lorsqu'on vient à le diviser dans l'ablution du testicule. Si l'on n'a pas le soin de le retenir, fréquemment il se retire jusque dans le canal inguinal, et la ligature de ses vaisseaux devient très difficile. Pour éviter cet inconvénient, M. Lisfranc conseille de le saisir entre deux doigts au dessus du point où on va le couper ; ce qui obligerait à l'isoler dans une trop grande étendue. Il serait aussi aisé, ou de le pincer médiatement dans les tégumens mêmes à la racine du scrotum, ou de le faire comprimer sur le pubis par un lin aide; mais la ligature en masse est plus sûre et plus facile à la fois.

On a cherché à obtenir l'atrophie du testicule, dans le cas de sarcocèle, par la ligature des vaisseaux du cordon. La ligature de l'artère spermatique pouvait paraître une idée d'autant plus heureuse, que plusieurs anatomistcs ne lui accordent point d'anastomoses ; et M. IMaunoir eu a en effet obtenu quelques succès. Mais dans d'autres cas la nutrition a continué, chose facile

(«) f. Cloqaet, Thi$s imu^nralt^

^60 ANÀTOlrfîE CHIRURGICALE,

à expliquer par les coimnunications qui s'établissent entre les vaisseaux du scroUun et ceux de l'organe malade. La dissection du cordon pour y démêler l'artère n'est pas d'ailleurs une opération légère : la seule fois où je l'ai vu tenter , la gangrène survint et emporta le malade. M. Morgan résèque une portion du canal déférent d'une étendue d'un à deux pouces : la ligature des veines testiculaires offrirait encore des chances du même genre ; mais la section ou la ligature du cordon tout entier réunirait celles des trois opérations à la fois.

Le cordon s'arrête au bord supérieur du testicule ; mais le conduit déférent ne s'insère pas aussi directement à cet organe. Il se continue d'abord avec l'épididyme, petit corps oblong , vermiforme , renflé à ses extrémités , et couché le long du bord supérieur et postérieur du testicule , auquel il paraît comme surajouté. On y distingue sa teie ou partie supérieure, plus volumineuse que tout le reste , et qui embrasse l'extrémité correspondante du testicule dont elle reçoit les troncs séminifères ; sa queue ou partie inférieure ; et son corps ou partie moyenne. Il paraît formé par un conduit unique , très grêle, et replié sur lui-naême une infinité de fois , car Monro qui l'a déplissé lui attribue une longueur de trente-deux pieds. Ces replis, liés entre eux par du tissu cellulaire, sont le siège principal de la chaudepisse tombée dans les bourses; et quand même toute inflammation a disparu , il est tiès rare d'obtenir la résolution complète du gonflement de l'épididyme. On le distingue aisément du testicule par sa position plus postérieure.

Le testicule a des rapports très importans avec les parties environnantes. Il est placé immédiatement au dessous du cordon ; en sorte qu'une hernie qui se fait dans l'intérieur de ce dernier n'arrive jamais au bas du scrotum , et laisse toujours le testicule au dessous d'elle ; il demeure en même temps un peu en arrière, de même que les vaisseaux du cordon , au devant desquels passe la hernie. Il est enveloppé de toutes parts par la tunique vaginale , excepté vers son bord supérieur et postérieur : il en résulte que dans l'hydrocèle , on le rencontre toujours à la partie supérieure et postérieure de la tumeur. Nous verrons , à l'article du développement , combien ces rapports influent sur la symptomatologie des hernies inguinales congénitales.

Le testicule est composé d'une tunique fibreuse et d'un parenchyme spécial. La tunique fdîreuse , dite membrane nlùuirincc, est d'un blanc opaque nacré, à raison de la S('rcusc qui la revêt, dense , forte et résistante ; et ÎM. Rochoux a tiré de cette résistance un puissant arguuicnt contre ro]>inion qui regardait comme une orchite la chaude-pisse tombée dans les J)çiirses. 0'»

UL BASSUN. 361

voit quelquelbis dans cette affection le scrotum piendre en quelques heures le volume d'un œuf d'oie : évidemment la membrane albu{;inc;c ne permeltiait pas un développement si subit du testicule.

Le parencliyme tesllculaire, très mou, se présente d'abord sous l'apparence d'une pulpe jaunâtre ou [jrise , avec des marbrures rougeâtres ; mais examiné avec soin, on icconnalt qu'd est formé d'une immense quantitt- de lilamens très déliés , entrelacés et repliés en tous sens, et lâchement unis les uns aux autres. Monro estime leur nombre à soixante-deux mille cinq cents, leur longueur totale à cinq mille deux cent huit pieds, leur ténuité à 1/200 de pouce de diamètre. Dans les plaies qui intéressent le testicule, ce parenchyme se tumélie , et fait saillie à travers la membrane albuginée : il faut prendre garde de le tirer en dehors, en le confondant avec du pus ou une escarre. J. L. Petit est tombé dans cette erreur; heurcusi.-inent il s'aperçut à tenips qu'il tirait la propre substance du lesiicule, laquelle se développait, dit-il, comme un peloton de fil. Il cite un autre cas où le testicule avait été ainsi dévidé tout ciUier et réduit à sa tunique albuginée. Quelque chose d'analogue \wui avoir lieu dans les cas où un épanchemenl de sang s'étant l'ait à la fois dans le cordon , la membrane vaginale et le testicide , tous les rapports sont masqués; et le parenchyme testiculalre, mclé de sang, ressemble à une i)ulpe sans organisation cl sans vie. J'ai vu dans un cas de ce genre , un chirurgien habili' d'ailleurs pénétrer avec le bistouri dans le testicule, eu extraue toute cette pulpe, et s'étonner ensuite de l'absence de cet oigane. La mort du malade me permit de constater la méprise par une e.xacte dissection.

3" Développement.

Le développement du scrotum se fait par deux moitiés latérales, etle raphé delà ligue nu'diane est un dernier vestige de la séparation primitive. Quelquefois elle persiste; les deux moitiés du scrotum simulent les grandes lèvres de la vidve, et presque toujours l'arrêt du dévcloppcnient , s'élendant à l'urètre et A la verge , laisse des doutes sur le sexe réel tic l'individu , ou fait croire à un prétendu hermaphrodisme. Je reviendrai sur ce point en traitant de développement de la verge et du périnée. Ce qui doit en ce moment appeler toute notre attention , c'est le développement et la descente des testicules dans les bourses.

Jusque vers le sepiièuu^ mois de la vie intrà-utérine , le testicule se trouve dans l'abdomen , d'abord immédiatement au dessous des reins, puis s'en éloignant peu à peu, en sorte qu'à

262 ANATOMIK CHIRURGICALE.

7 mois on le trouve appliqué immédiatement sur l'extrémité supérieure du canal inguinal, ou même déjà, un peu engagé dans son intérieur. Il est alors aussi complètement entouré par le péritoine que la rate et le foie par exemple; mais il n'a pas d'autre enveloppe ; l'épididyme descend à côté de lui d'avant en arrière et un peu de dedans en dehors , et se continue par son extrémité inférieure avec le canal déférent. Le bord inférieur du testicule repose alors sur rm cordon court , arrondi dans le principe , affectant plus tard une forme triangulaire , qui traverse le canal inguinal. Ce cordon , appelé par Hunter le gubernaculam, goiwcrnail du testicule, prend son origine en dehors, un peu au dessous de l'anneau inguinal, à la partie supérieure du scrotum , par des fibres isolées ; pénètre par l'anneau inguinal , passe derrière les muscles petit oblique et transverse auxquels il emprunte quelques fibres musculaires , refoule ensuite devant lui la lame celluleuse qui sera plustardle fasciatransversalis,et enfin soulève le péritoine, qui lui forme une enveloppe extérieure jusqu'à ce qu'il ait atteint le testicule.

Comme on le voit, ce gouvernail est précisément composé des mêmes couches qui plus tard envelopperont le testicule dans le scrotum , à part la peau et le fascia superficiel. On a douté que le dartos en fît partie ; mais M. Brescheta constaté qu'il n'existe pas dans le scrotum, tant que le testicule n'y est point parvenu.

Il semble que ce soit par une rétraction lente du gouvernail que le testicule est peu à peu attiré dans le canal inguinal. A 8 mois, il a ordinairement traversé l'anneau externe, refoulant devant lui les diverses couches de son gouvernail ; dans le courant du neuvième mois , il déprime en bas toutes ces couches dont il se fait autant d'enveloppes, et à la naissance il est enfin arrivé au fond du scrotum. Cette portion de la descente échappe à toutes les explications.

On ne saurait mieux comparer l'évolution du gouvernail qu'au refoulement d'un doigt de gant que l'on retournerait de l'envers à l'endroit. Ainsi les couches les plus externes du gouvernail dans l'abdomen, deviennent les enveloppes les plus profondes du testicule dans le scrotum , savoir : successivement de dedans en dehors la tunique vaginale, prolongement du péritoine; la tunique fibreuse, prolongement du fascia transversalis; le crémaster, prolongement des muscles Iransverse et petit oblique ; la couche celluleuse, prolongement de l'aponévrose du grand oblique ; et enfin le dai tos , prolongement du feuillet profond du fascia superficiel.

Lorsque le testicule est arrivé tout-â-fait au fond du scrotum, la tunique vaginale conununiquc encore directement avec le pé-

DU BASSIIf. 26S

ritoinc. Mais peu à peu le canal de jonction se rétrécit à sa partie moyenne , un peu plus près cependant de l'anneau inguinal que du testicule ; l'oblitération se fait en ce point au bout de quelques semaines ; la portion du péritoine qui occupe le canal persiste un peu plus lon{i[-temps ; mais cependant elle s'oblitère en général dans les premiers mois qui suivent la naissance, de manière qu'elle n'est plus indiquée que par un léger enfoncement qui n'existe même pas toujours. La portion inférieure s'oblitère aussi jusqu'au niveau de l'extrémité supérieure du testicule ; il en reste quelquefois jusqu'à l'âge adulte un vestige sous formede cordon, que Brugnone et Scarpa ont désigné sous le nom de habenula , rêne ou courroie. (Meckel).

On voit qu'en général, l'enfant à sa naissance présente déchaque côté une voie toute ouvert aux intestins pour s'échapper du bas-ventre , et que la hernie produite dans ces circonstances sera en contact avec la tunique vaginale et le testicule, et n'aura pas de sac spécial. D'un autre côté , quand le canal de communication est oblitéré vers son milieu , il reste encore durant quelque temps un prolongement du péritoine, propre à servir de réceptacle à une hernie qui sera d'abord interstitielle. Cette hernie , en descendant peu à peu , fait saillie dans la cavité de la tunique vaginale plus étendue que de coutume; en sorte qu'à la dissection , le bistouri ouvre d'abord la tunique vaginale , vide d'intestins ; et dans cette tunique trouve le véritable sac herniaire en contact avec elle et avec le testicule. C'est ce que sir A. Cooper appelle hernie enkystée de la tunique vaginale.

Avec cette double chance de hernies , comment se fait-il que ces affections soient si rares dans l'enfance , en comparaison de l'âge adulte et de la vieillesse? Cela est difficile à dire , à moins que la graisse qui manque tout-à-fait dans l'abdomen de l'enfant et qui abonde dans l'âge adulte, n'agisse comme un corps étranger qui tendrait à expulser les intestins de leur domicile. Quoi qu'il en soit , les hernies qui se font dans la tunique vaginale ou dans la portion supérieure du canal de communication portent le nom de hernies congénialcs , très improprement à la vérité , car elles n'existent jamais à la naissance même. J'ai interrogé avec soin bon nombre de parens qui me présentaient des enfans tout jeunes et déjà atteints de hernie ; tous se sont rapportés à dire que la hernie n'avait paru que plus ou moins long-temps après la naissance, et à l'occasion de cris jetés par l'enfant. La seule hernie vraiment congéniale est dans quelques cas l'exomphale.

]>Lais il y a plus encore ; c'est que celte hernie des jeunes enfans qu'on appelle à tort congéniale, et qu'on croit manquer de sac spécial , peut en avoir un comme les hernies survenue*

dans Tàge adulte. Assez fréquemment , en effet , le canal de communication est oblitéré d'un côté ou même des deux côtés, sur la fin de la vie intrà-utériiie. AV' lisberg a disséqué deux embrvons âgés de 4 mois 1/2, qui avaient les deux testicules dans le scrotum et le canal parfaitement oblitéré. Camper examina sous ce rapport, daus le courant des années 1758 et 1760 , les cadavres de 17 enfans mâles nouveau-nés, et il trouva : dans 11 , le canal ouvert des deux côtés ; dans 3 , oblitéré du côté gauclie , tandis qu'il en restait une portion assez considérable du côté droit; dans 2, l'oblitération était complète à droite, encore incomplète à gauche ; un seul l'otfrait complète des deux côtés.

De 1760 à 1779, il répéta ses observations sur 53 fœtus mâles ; et il obtint les résultats suivans :

Le canal ouvert des deux côtés dans 23

— ouvert du côté droit seulement 11

— ouvert seulenwnt du côté gauche 6

— fermé des deux côtés 6

Les deux testicules encore dans le ventre dans. . 4 Le testicule droit seul dans le ventre 3

Il paraît donc que le canal se ferme plus promptement du côté gauche que du côté droit , ce qui explique pourquoi les hernies sont plus fréquentes chez les enfans à droite qu'à gauche. IMais lorsque Camper conclut de ses recherches que les enfans mâles nouveau-nésdoivent être souvent attaqués de hernie, et qu'à peine un neuvième en est exempt, il met l'induction à la place du fait, et il se trompe énormément ; d'après ce que j'ai vu, je ne crois pas que la proportion des enfans hernieux soit de beaucoup plus d'un centième (1).

En retranchant les sujets qui avaient encore les testicules dans le ventre, il reste pour'i6 sujets 9*2 canaux, dont 29 étaient obli-

(!) Sur S17 liommes iiUrinis i!e hernie inguinale, et chez qui j'ai soi(»neuse- Boenl recherché l'époque d'apparition de la maladie, il s'en est trouvé 51 cher lesquels elle s'était montrée depuis l'époque de la naissauce jusqu'à i ans ; 14 dn i à 10 ans, r>3 di: 10 à 2») ans. t^ur 47 fiiumcs, 9 avaient eu leur hernie de la naissance à 4 ans , 2 de 1 à 10 ans , ."« de 10 à 20 ans. Ainsi pour les l premières années et pour les deux sexes , cela fait 13 hernies ; pour les six autres Hî. pour les'lO suivantes .^6; en tout, sur une masse de .>64 hernies. 9o seulement développées dans les vingt premières années do la vie. I.a proportion est d'un peu plus d'un quart. En supposant que les hernies frappent mémo le huitième de U population, ce qui est la proportion la plus exagérée ([u'on ait donnée, les hernie» développées jusqii'i 20 ans n'en atteindront pas un trentième ; et celles qui appartiennent aux quatre premières années de la vie n'attaqueraient pas un indïTidn sur quatre- v.ngt.

télés. En supposant que des hernies se fussent fait jour par tous ces canaux , un tiers environ auraient donc été des liernies vraiï)ient pchiloncales. Possédons-nous, à part l'opéralioa et l'autopsie,des moyens de les distinguer? L'anatomieen indiquedeux. Premièrement, dans la hernie de la tunique vaginale, la descente des intestins se fait pour Pordinaire en hloc et tout d'un temps, tandis qu'elle est plus lente dans la hernie inguinale ordinaire ; ce qu'explique très hicn la disposition du trajet parcouru par Pune et l'autre tumeur. Secondement, la hernie inguinale ordinaire ne peut descendre au delà du point où les vaisseaux spermaliques pénètrent dans le testicule, ainsi qu'il a été dit, et le testicule est distinct du sac herniaire au dessous duquel il est situé; dans l'autre, 'au contraire, les viscères descendent plus has que le testicule. Ils Unissent même par le refouler en arrière et en haut, en sorte qu'il est assez difficile de le distinguer des parties qui constituent la hernie. Ce dernier signe est surtout caractéristique, excepté lorsqu'on a aflaire à une hernie enkystée de la tunique vaginale.

Parmi les enfans qui sont notés ici conimc ayant le canal non oblitéré, 14 seulement avaient le canal entièrement ouvert ; dans quelques uns il était fermé du coté du ventre, et ouvert dans tout le reste de son étendue ; dans d'autres rétréci au dessus du testicule ; dans quelques autres enfin il était oblitéré en deux points, au dessus du testicule et du coté du bas-ventre , en sorte qu'entre ces deux points il restait une cavité absolument indépendante. Tel est le mécanisme d'une espèce d'hydrocèle rangée parmi les hydrocèles enkystées du cordon ; et quelquefois le liquide accunuilé dans cette partie a pu être pris par des personnes peu expérimentées pour un troisième testicule.

L'époque de la descente du testicule n'est pas moins sujette à varier. Sur 102 fœtus à terme exanuncs par Wrisberg , il y eu avait 72 où les deux testicules étaient dans le scrotum ;

Dans 11 autres , le testicule droit était dans le scrotum; le testicule gauche fut trouvé 7 fois à l'aine, 4 fois dans l'abdomen;

Dans 7, le testicule gauche étant dans le scrotum, le droit était à Pahie , et une fois même dans la cavité abdominale;

Dans 12 , les testicules n'étaient point dans le scrotum. De ces 12 , 4 les avaiect tousdetix dans le bas-ventre; 5 dans la région inguinale ; dans 2, le testicule droit était dans l'abdomen et le gauche à Paine; le dernier enfin avait le testicule ilioit a Paine et le gauche dans Pabdoinen.

Sur les 4 enfans nés avec les deux testicules dans le bas-ventre, leur descente dans le scrotum s'opéra , chez l'un dans la nuit du quatrième au cinquième jour de la naissance j chez un auUe j le

cinquième jour; chez un troisième, seulement an bout de six semaines; chez le dernier enfin , le testicule droit descendit le troisième jour et le gauche le quatrième (1).

Mais fort souvent l'un des testicules reste des années entières dans le ventre; les recueils sont pleins d'observations de testicules descendus à l'anneau et pris pour des hernies ; on a vu mcme cet organe douloureusement comprimé donner lieu à des accidens d'étranglement ; et enfin , Moreau et Lassus ont été obligés d'enlever des testicules arrêtés au devant de l'anneau ingninal et devenus squirrheux à cette place. J'ai vu plusieurs cas de testicules arrêtés à l'anneau chez des sujets de 15 à 30 ans , et qu'on avait pris à tort pour des hernies ; c'était le plus souvent le testicule gauche. Quelquefois l'intestin marche avec le testicule ; en sorte qu'il faut appliquer un bandage qui arrête les progrès de l'un sans s'opposer à la descente de l'autre ; les pelotes creuses y réussissent assez bien. J'ai rencontré un cas bien plus difficile ; le testicule était tout-à-fait sorti de l'anneau inguinal externe ; mais au moindre effort de toux , il rentrait dans le canal ou heurtait douloureusement contre la pelote qui maintenait la hernie. Des bains et des cataplasmes apaisèrent la douleur ; mais il falhit se borner à une compression très légère et comme palhative, en attendant que la descente fût parfaite, une pelote à air en caoutchouc remplit convenablement l'indication.

Dans ces cas où l'intestin suit le testicule , la hernie est absolument dans les mêmes conditions que ce que l'on appelle hernie congéniale ; nouveau motif pour lui imposer un autre nom ; je n'en ai point trouvé de meilleur que celui de hernie dans là tunique vaginale, déjà adopté par sir A. Cooper.

Mais lorsque le testicule descend si tard , n'y a-t-il pas là une prédisposition qui rend la hernie presque inévitable? On le croirait à ne consulter que le fait anatomiqtie. Rougemont le croit ainsi ; et Canestrini qu'il cite regarde la descente tardive des testicules dans le scrotum comme une cause principale de la fréquence des hernies chez les Hongrois. Je ne partage point cette opinion ; la prédisposition existe, sans aucun doute, mais très peu puissante, à voir le petit nombre de sujets affectés de hernie de l'âge de iO à 20 ans. J'ai vu ini jeune garçon de 13 ans chez lequel le testicule droit était seul descendu dans le scrotum ; un brutal, tandis qu'il se baignait, l'enleva de terre et le jeta d'une hauteur de sept pieds environ à plat ventre dans la rivière. L'enfant ressentit à la région inguinale gauche un craquenien t suivi d'une douleur vive qui dura pi es d'une lieure ; le testicule

(f ) Rougemont , Trad, du truite de> hernies 4e Richter, nvre addil., J. IF, p. I<^».

DU BASSIM. 307

était sorti brusquement. Les intestins ne bougèrent pas , et l'ea-

fantdcvcnulioinmo n'a jamais eu d'apparence de hernie.

Il reste àdire maintenant quelquesniots des cliangemens qu'imprime au scrotum la présence des testicules.

A la naissance, que les testicules v soient ou non descendus, le scrotum représente une poclie arrondie, tort peu alongee, avec un raplié un peu plus saillant que le reste de la surface, et une base beaucoup plus large que le sommet. Cette Largeur de la base tient surtout au tissu adipeux qui occupe en abondance le mont de Avenus et les parties voisines. A mesure que les testicules prennent du volume, ils entraînent le scrotum en bas ; alors il se présente sous la forme que nous avons décrite dans l'âge adulte j d'une bourse double , pendante , à collet étroit, et le raphé plus déprimé que les parties voisines. La différence entre un scrotum d'enfant et un d'adulte saute aux veux de l'observateur le plus superficiel. Or, si j'insiste sur ce point, c'est qu'il fouinitun signe caractéristique assez curieux de la hernie dans la tunique vaginale, lorsqu'elle date de l'enfance et qu'on l'observe à l'âge adulte. Alors, en effet, les intestins comprimant le cordon et le testicule même, celui-ci subit une espèce d'atrophie; il ofïreà peine moitié du volume qu'il devrait avoir -, il est aussi descendu beaucoup moins bas ; et le scrotum , au lieu d'un collet rétréci , présente une forme ronde et une large base; en un mot il se rapproche beaucoup de celui d'un enfant. On peut alors presque à coup sûr diagnostiquer une hernie survenue dans un très jeune âge, et très probablement dans la tunique vaginale. Je ne sache pas que cette observation ait été faite jusqu'à présent.

§ IL RÉGION PÉNIENNE.

Limitée en haut par le bord supérieur (Ju pubis , en dehors par les épines pubiennes et le contour de la verge , en bas par la réunion qui sépare la verge du scrotum , et plus profondément par le bord concave de l'arcade pubienne. La partie supérieure de cette région est le mont de F'enus proprement dit ; la partie inférieure est occupée par la verge.

1° Du mont de Vénus.

Si l'on dissèque le mont de Vénus , on trouve successivement 1° la peau , épaisse et dense , ombragée de poils nombreux dans l'âge adulte ; 2"* la couche sous-cutanée , formée de vésicules adipeuses enfermées dans des cellules irrégulières libro-celluleuses; cette couche a quelquefois plus d'un pouce d'épaisseur ; S'' en deliors et de cltaque côté , ou trouve le cordon spermaiique descendant vers le scrotum , et facile à sentir »ous la peau ; au mi-

56f ANATOMTE CHIRURGICALE,

lieu une couche fibreuse épaisse , formée par rentrecroisement des piliers internes de l'anneau inguinal, des insertions tendineuses des muscles droits de l'abdomen et droits internes des cuisses , et enfin par l'adossenient de la partie supérieure des deux dartos formant le ligament suspenseur de la veige ; 4'^ le périoste et le corps du pubis séparés au milieu par la symphyse pubienne. Pas de vaisseaux ni de nerfs dont la lésion soit à craindie.

2* De la x>ergc.

La verge , considérée sous le rapport des couches qui la constituent , présente trois portions diftérenles : le gland , recouvert du prépuce ; le corps de la verge proprement dit , ou cette portion qui se détache du tronc et se termine au gland ; enfin les racines de la verge , ou la portion de cet organe qui reste appliquée contre le pubis , et ne fait point saillie au dehors.

1° Du gland et du prépuce. Le gland se présente sous l'aspect d'un cône irrégulier , dont la base , coupée très obliquement de haut en bas et d'arrière en avant, est circonscrite par un rebord saillant qu'on appelle la couronne ; et dont le sommet arrondi est pe'rcé par l'orifice de l'urètre ou le méat urinaire;. Au dessous du méat, la couronne du gland est interrompue par un petit sillon qui s'étend jusqu'à cet orifice , et qui est occupé par le frein de la verge.

Le gland , continuation apparente du bulbe de l'urètre , est formé d'un tissu spongieux et érectile , mais plus ferme et plus dense que celui des autres parties de la verge ; tantôt il est habituellement caché par le prépuce ; d'autres fois , soit en vertu d'une disposition congéniale , soit par l'effet de la circoncision , il demeure exposé à l'air. Dans ce dernier cas , il est revêtu par un véritable épidémie blanc, solide, très adhérent, qui rend la sensibilité plus obtuse , et diminue également la propriété absorbante de sa surface ; aussi les sujets ainsi conformés sont bien plus rarement que les autres atteints de chancres vénériens dans cette partie. Lors, au contraire, que le prépuce recouvre le gland , celui-ci n'est revêtu que d'une couche d'épiihéiiuin rougeàtre , mince , facile à excorier; et assez fréquemment les chancres commencent par des excoriations de cegcore.

Le gland présente une multitude de petites papilles à peine visibles à la vue simple ; mais si l'on examine les ligures qu'en a données Ev. Homo, grossies par le microscope jusqu'à dix et vingt-quatre diamètres (1), on est frappé de la ressemblance

(I) Sir Et. Home, Prartir. oh$, of Ihe Ireatmenl of $lruc(ur*t m th« Vr«éhro, Tol. m, plat. IT, p. 378.

hV BASSIN. 169

qu'elles offrent avec les végétations syphilitiques qui bourgeonnent sur cet organe ; et l'on serait tenté de penser que ces végétations ne sont autre chose qu'une hypertrophie des papilles naturelles.

La surface du gland est pourvue, en outre, surtout sur la couronne, d'une foule de follicules qui sécrètent une matière sébacée et odorante, et qui sont le siège le plus ordinaire des chancres vénériens. Ces chancres folliculaires sont parfaitement reconnaissables à leur forme ronde ou ovalaire, ou irrégulière quand plusieurs se confondent en un , et à leurs bords taillés à pic comme avec un emporte-pièce, ou même un peu décollés, parce que l'ulcération s'étend plus loin au fond qu'à la surface. Ce caractère des chancres n'est donc pas constant , et de plus ne tient pas à la nature du virus comme on le croyait , mais bien au siège de l'ulcération ;et c'est à cette même cause anatomique qu'il faut attribuer la difliculté plus grande qu'on éprouve à les déterger et à en procurer la cicatrisation. ,,

La base du gland embrasse l'extrémité du corps caverneux , qui s'enfonce en forme de cône arrondi dans l'épaisseur du gland même ; et les deux organes sont unis par un tissu cellulo-fibreux très dense , qui oppose aux altérations de chacun d'eux une barrière long-temps infranchissable. Ainsi , j'ai vu un abcès creusé dans répaisseur du gland , et limité en arrière par cette couche fibreuse ; ainsi , lorsque le gland est dévoré par un ulcère phagédéniqueou un cancer, le corps caverneux demeure long-temps intact, et l'on peut borner l'extirpation au gland soigneusement disséqué.

Le prépuce est un prolongement plus ou moins long de la peau , terminé par une ouverture aussi fort variable ; tantôt en effet elle est tellement étroite qu'on ne peut refouler le prépuce en arrière et mettre le gland à nu , c'est ce qu'on nomme phimo~ sis naturel; tantôt elle est tellement large que le prépuce ne peut se tenir sur le gland , et demeure naturellement derrière la couronne : il y a une sorte de parap/iimosis naturel, et entre ces deux extrêmes existent une foule d'intermédiaires. La peau externe du prépuce est mince , continue avec celle de la verpe ; le tégument interne a tantôt l'aspect cutané , et tantôt l'aspect muqueux ; il se replie au delà de la couronne du gland , tapisse les corps caverneux dans l'élendue d'une à quatre ou six lignes , et se continue ensuite avec l'épithélium ou répidorme du gland. Le cnl-dc-sac qu'il forme est inlerrompu au dessous de l'oritice de l'urètre par un repli qu'on nomme le frein ou le tilet de la verge , et qui souvent semble se continuer avec les deux lèvres du méat uiinaire. Chez quelques sujets , le frein est assez lâchç

pour permettre au prépuce de se porter en arrière du gland dans l'état de flaccidité ; mais dans l'état d'érection il se trouve trop court, et est soumis à un tiraillement fort pénible. Le remède très simple de cette petite infirmité consiste à diviser le frein d'un coup de ciseaux ; seulement il faut avoir la précaution de raser le gland d'assez près pour n'y pas laisser une saillie désagréable , qui s'irriterait dans les frottemens du coït.

Ces deux couches de peau sont séparées par un tissu cellulaire lamelleux extrêmement làclie , extrêmement disposé à l'infiltration séreuse ou à l'engorgement inflanuiiatoire. Si l'un ou l'autre de ces accidens surviennent lorsque le gland est recouvert , l'our verture du prépuce se resserre outre mesure ; c'est le phimosis accidentel } si le gland était découvert , le prépuce demeure gonflé et étreint la verge en arrière de la couronne ; c'est \e paraiphimosis. Souvent le chirurgien est appelé à combattre l'un ou l'autre ; sans doute alors l'état pathologique des parties doit être pris en grande considération ; cependant l'anatomie normale pré»> sente quelques données qu'il ne faut pas négliger.

Premièrement, la peau extérieure du prépuce est beaucoup plus lâclie et beaucoup plus extensible que la peau interne ou la muqueuse. Celle-ci, fixée derrière la couronne du gland, s'alonge à peine de quelques lignes, tandis que l'autre, continue avec la peau de la verge, peut être tirée et s'alonge presque indéfiniment. lien résulte que, dans le phimosis, lorsqu'on tend le prépuce pour faciliter l'action des instrumens ; soit que l'on se borne à une ou plusieurs incisions, soit qu'on pratique l'excision ou même la circoncision complète ; presque toujours , quelque précaution qu'on prenne, la peau estdivisée plus loin que la muqueuse, etil fautrevenir à celle-ci pour égaliser les bords de la section. Pourévitercet inconvénient, dans la circonci.'^ion chirurgicale, IM. Lisfranc fait saisir le prépuce par son extrémité à l'aide de plusieurs pinces tjui embrassent à la fois la peau et la muqueuse , et qui servent à les attirer toutes deux à peu près également en avant. Derrière ces premières pinces l'opérateur applique en travers les mors d'une pince à anneaux , et retrancJie d'un seul co«ip de ciseaux tout ce qui se trouve en avant de ces mors. Cela n'empêche pas qu'après la section faite, on ne voie la peaii se rétracter en arrièrr du rdand , tandis que la muquetise v demriue étroitement appliquée ; et il favit toujours ressaisir cette membrane avec des pinces à disséquer , la fendre d'un coup de ciseaux jusqu'au niveau de la plaie , et réséquer de chaque côté les lambeaux.

Deuxièmement, cette difl'érence d'extensibilité n'est guère moins marquée dans le sens transversal ; et tandis que la peau peut être pincée et former des plis longitudinaux asser ëtendu» , la

muqueuse demeure appliquée sur le gland qu'elle recouvre. Quand donc il y a un rétrécissement de l'ouverture du prépuce, soit eu avant du gland dans le phimosis , soit en arrière dans le paraphimosis, la striction, l'étranglement sont dus presque uniquement à la muqueuse. C'est sur ce fait qu'est basé le procédé de M. Cullerier pour le phimosis ; il se borne à inciser la muqueuse en commençant par son bord libre; et cela suffit d'ordinaire pour permettre de découvrir et de recouvrir le gland à volonté. Dans le paraphimosis, il est également facile d'observer que la peau n'est pour rien dans l'étranglement, et que celui-ci est dû tout entier, au moins dans le début , à la muqueuse ; en conséquence, lorsqu'il est besoin de recourir au débridement, ce ne sont pas les brides circulaires superficielles qu'il est essentiel d'attaquer, mais les brides plus profondes , cachées généralement sous le bourrelet extérieur et en arrière de la couronne du gland. Là aussi, comme la striction y est plus forte, les adhérences morbides s'établissent le plus promplement; et M. Desruelles a sagement recommandé dans les cas difilciles , de passer l'indicateur entre la couronne et le bourrelet préputial, pour détruire de vive force les adhérences qui auraient pu s'y former.

Troisièmement, la laxitédu tissit cellulaire produit rapidement, dès que l'irritation y appelle les liquides , un gonflement considérable. De là dans le paraphimosis , un bourrelet quelquefois énorme, et qui gène considérablement la réduction. Mais ce tissu communiquant avec celui du reste de la verge , une compression exercée avec la pulpe des doigts réussit presque toujours à refouler les liquides épanchés du côté de la racine de la verge, et à dissiper en grande partie le bourrelet. Lorsque l'œdème du prépuce est à l'état chronique et indolent, cette compression bien dirigée m'a suffi souvent à dissiper en quelques minutes une inliltration qui résiste fort long-temps aux topiques conseillés pour la résoudre.

Cette facilité à se tuméfier se remarque encore après les incisions pratiquées contre le phimosis. Pour peu qu'il existe d'irritation au voisinage , par exemple quand on coupe le prépuce pour mettre à nu des chancres vénériens , les bords de la plaie s'écartent, la surface divisée double ou triple d'étendue ; et il est à craindre qu'elle ne prenne le caractère chancreux , ou dans les cas les plus simples , que le contact de l'urine ue retarde beaucoup la cicatrisation. I\I. Ilawkins réunit alors la peau et la muqueuse par quatre à cinq points de suture, plus ou moins selon la longueur de la solution de continuité. J'ai mis ce procédé en usage à l'hôpital des Vénériens , où j'étais chargé par intérim du

272 ANATOMIE CniRUTRGICALE.

service de M. Culleiier ; et je pense qu'en etlet ou peut en obtenir de bons résultats ; mais la piqùie de la peau est excessivement douloureuse. La muqueuse est moins sensible.

Enfin lorsqu'on veut enlever par la circoncision une partie du prépuce, il faut se souvcA^ir qu'il s'étend beaucoup plus loin sur le dos de la verge qu'à sa face inférieure; et au lieu d'appliquer transversalement les mors des pinces à pansement, comme le veut M. Lisfranc, je pense qu'il vaut mieux faire la section oblique de haut en bas et d'avant en arrière , à peu près parallèlement à la direction de la couronne. Même avec cette précaution , il arrive quelquefois que le frein de la ver^je est coupé à sa base , ce qui laisse sur le gland une plaie triangulaire, douloureuse, et assez lente à se cicatriser.

2° Du corps de la verge. Les couches qui composent cette portion de l'organe sont fort simples. On y trouve : 1° la peau; 2° la couche de tissu lamelleux, lâche, dépourvu de graisse , que nous avons rencontrée dans le prépuce ; 3" une membrane fibro-celluleuse, dense, blanchâtre, enveloppant toute la verge, et doublant la tunique fibreuse des corps caverneux , comme l'albuginée double la sclérotique ; 4" en haut et sur les côtés les corps caverneux ; en bas sur la ligne médiane la portion dite spongieuse de l'urètre.

La peau de cette partie est très lâche et très extensible ; elle se laisse attirer en avant et en arrière avec la plus grande facilité; aussi dans l'amputation de la verge deniande-t-elle une attention spéciale. Il importe d'abord que, tandis que l'opérateur la tire eu avant pour lui donner la tension convenable, un aide la retire eu arrière en saisissant la verge près de sa racine; sans quoi l'on risquerait d'enlever une partie de la peau des bourses, et de donner à la plaie une étendue plus grande que celle qu't lie doit avoir. Bover a établi un autre précepte plus contestable ; il veut que l'on retranche plus de la peau que du corps caverneux, de peur que la rétraction plus forte de celui-ci ne permette à la peau de s'alonger sur le moignon , de cacher les vaisseaux et l'urètre , et de rendre la guérison longue et didicile. delà est aussi peu fondé en fait qu'en théorie. Le coips caverneux dans l'clat normal de la verge est tout aussi rétracté qu'il le sera après l'amputation ; sa rétraction ne rencontre pas plus d'obstacle dans un cas que dans l'autre ; et la peau est absolumentdans le même cas. Boyer s>st laissé abuser par une trompeuse analogie, en comparant l'amputation de la vcigc et l'ampuialiou des membres ; dans celle-ci, la peau se rétracte surtout parce qu'elle était maintenue tendue sur tout le membre , et que la section détruit cette tension ; et les muscles se rétractent parce qu'ils étaient

maintenus alongés par leurs insertions aux os. Le corps caverneux n'est fixé que d'un côté; et s'il paraît se rétracter si Tort après l'amputation, c'est qu'on l'a probablement tiraillé outre mesure. Enfin la peau qui recouvre le corps de la verge est exactement proportionnée à sa longueur et à ses besoins; si on enlève la moitié de la verge, il est juste et rationnel d'enlever la moitié de la peau ; aller plus loin serait s'exposer à voir le corps caverneux faire saillie comme un moignon dénudé ; la cicatrice se ferait encore, parce que la peau prête et serait facilement attirée par le travail de la cicatrisation ; mais l'érection n'aurait lieu qu'avec des tiraillemens pénibles. Il ne faut pas oublierque l'alongemcnt de la verge dans l'érection est dû presque uniquement au corps caverneux ; le gland y entre à peine pour quelque chose ; et l'on est stupéfait, lorsqu'on ignore cette circonstance, de voir ledéveloppement que peutprendreun moignon de verge qui semble coupé le plus ras. J'ai vu un individu auquel il ne restait qu'un pouce environ du corps de la verge; encore, à la simple vue, le moignon enfoncé dans la peau du mont de Ténus et du scrotum paraissait beaucoup plus court ; l'érection lui donnait une longueur de trois pouces. Je pense donc que le précepte de Boyer doit être remplacé par le suivant ; couper la peau au même nii'cau que le corps caverneux. Ln moyen bien simple d'y réussir consiste à saisir la verge en arrière du prépuce , et de comprimer fortement la peau sur le corps caverneux , de manière à attirer en avant le tout ensemble ; un aide tend alors la peau en arrière; et l'on peut taire l'opération d'un seul coup avec autant de sécurité que par la double incision de M. Velpeau.

La peau de la verge, fine et sensible, est d'ordinaire le point de départ du cancer de la verge ; et dans les cas où l'organe paraît compromis dans une grande partie de son épaisseur, très souvent le cancer demeure extérieur, arrêté dans ses progrès par la timique fibreuse du corps caverneux. De là cette conséquence importante, que l'on peut sauver la verge en enlevant une portion de ses tégumens.M. Lisfranc met à nu, par une incision longitudinale, la tunique fibreuse ; si elle est saine , rien de plus simple que la dissection et l'ablation du cancer ; si elle est superficiellement altérée , il racle avec le bistouri la surface suspecte ; ou bien il la saisit avec des pinces et l'excise avec des ciseaux courbes sur le plat ; si l'altération va trop loin , on en est quitte pour procéder de suite à l'amputation.

Je dirai un mot du corps spongieux de l'urètre à l'occasiou des racines de la verge.

Le corps caverneux est constitué par lui tissu spongieux et érecn- 18

tile enfermé dans une membrane fibreuse dense et épaisse], d'un blanc opaque connue la sclérotique , mais qui en diffère par une extensibilité toute spéciale. Sa cavité est divisée en Jeux moitiés latérales par une cloison médiane iuconiplète, qui commence au devant de la symphyse pubienne , mais ne se prolonge pas jusqu'au gland ; c'est à tort conséquemnient que quelques anatomistes ont admis deux corps caverneux dans la verge. Cette cloison semble être d'une autre nature que l'enveloppe à laquelle elle s'insère ; je ne sache pas en effet que celle-ci ait jamais été le siège d'ossifications, tandis qu'on en a rencontré dans la cloison. M. Velpeau en cite un cas d'après M' Clellan , et il pense que le pénis doit être tenu alors dans ime sorte d'érection forcée très péndîlc. Je n'en vois pas la raison ; les chiens ont un noyau osseux dans la verge, sans être pour cela condamnés à une érection forcée. Un des anciens professeurs de l'école de Nancy portait une ossification de ce genre, dont il s'apercevait à peine dans l'état ordinaire , mais qui , au contraire , le gênait dans l'érection. Cela aurait pu même être prévu par la théorie ; une ossification d'une partie intimement adhérente à la tunique fibreuse du corps caverneux doit mettre obstacle à son libre développement ; et c'est ainsi que les cicatrices qui succèdent à une section ou aune perte de substance de cette tunique rendent aussi l'érection incouîplète et irrégulière , la portion où siège la cicatrice étant naturellement moins dilatable et extensible que le reste.

Les artères de la verge viennent toutes de l'artère honteuse interne, et principalement de la branche supérieure. Après avoir remonté le long de la branche ascendante de l'ischion , parvenue à l'intervalle celluleux triangulaire qui sépare les deux racines du corps caverneux, au devant de la symphyse du pubis, cette branche se divise en deux rameaux, qui sont Vartère dorsale de la verge et Varlère du corps caverneux. L'arlèrc dorsale de la verge traverse le ligament suspenseur de cet organe, dont elle suit la face dorsale parallèlement à celle du côté opposé, en sorte qu'on les comprime très bien toutes deux eu saisissant la verge d'avant en arrière entre la pulpe de l'index et le pouce. Elles offrent des flexuosités assez considérables, chose nécessaire pour leur permettre de s'accommodera l'alongement de la verge durant l'érection. Près du gland elles se subdivisent et se perdent dans son tissu. Vartère du corps cauerneux pénètre dans le côté correspondant de cet organe, et s'y divise aussitôt en plusieurs rameaux secondaires.

Il faut s'attendre , après l'amputation de la verge faite très près de sa racine, à avoir à lier ou à tordre ces quatre artérioles ; ÎVI. Blandin ajoute même deux petites artères urétrales infé-

rieures et quelques rameaux latéraux formés par les génitales externes, que je crois qu'on peut négliger. En eftet, ainsi que l'observe 13oyer, quand les artères dorsales et caverneuses sont liées , la moindre compression siifiit ])Oiir arrêter le sang ; je dirai plus , c'est qu'il est rare qu'on soit obligé de faire quatre ligatures , surtout lorsque la section s'éloigne de la racine du pénis.

Les veines suivent un trajet analogue. Mais les veines dorsales, arrivées sur la sympbyse du pubis , s'anastomosent avec les caverneuses, puis abandonnent leurs artères, et, traversant le ligament sous-publen , viennent concourir à la formation du plexus prostatique. Los caverneuses au contraire demeurent satellites des artèies du même nom.

Les nerfs sont fournis principalement par le nerf honteux et le fessier inférieur ; il est remarquable qu'on n'en a pas encore suivi d'une manière évidente dans le corps caverneux. Les nerfs dorsaux suivent le trajet des artères dorsales, en dehors desquelles ils sont placés.

Les lymphatiques des tégumens , du gland et de l'urètre vont aux ganglions de raîne,ce qui explique l'engorgement de ces ganglions à la suite de chancres vénériens ou d'une chaudc-pisse. Les lymphatiques des couches profondes suivent le trajet de l'artère honteuse interne, et se rendent dans les ganglions hypogastriques.

S" De la racine de la verge. Cette racine est triple , formée par les racines du corps caverneux et par le bulbe de l'urètre.

Les racines du corps caverneux, fixées à la lèvre interne des branches ascendante de l'ischion et descendante du pubis, commencent en avant de la tubérosité sciatique par une extrémité très grêle, et montent au devant de la partie inférieure de la syn>physe pubienne où elles se réunissent; elles ont euvirondeux pouces de longueur. L'espace triangulaire qui les sépare est rempli par du tissu adipeux et par le canal de l'urètre.

Le bulbe de l'urètre est un renflement de tissu également spongieux et ércciile, placé sur la ligne médiane, commençant en arrière à peu près au même niveau que les racines du corps caverneux, entre l'aponévrose superficielle et l'aponévrose moyenne du périnée , ordinairement à 8 ou 10 lignes en avant de l'anus. Sou extrémité postérieure est d'abord libre dans l'espace de quelques lignes; mais en se portant en avant, il rencontre l'urètre à trois ou quatre lignes en arrière de la svnipliysc pubienne , et s'applique sur ce canal de manièie à en envelopper toute la circonférence. Ils montent alors ensemble jusqu'à la rencontre du corps caverneux; l'urètre se place alors dans une

gouttière longitudinale que cet organe présente sur sa face inférieure , et la verge se trouve constituée.

Le tissu spongieux du bulbe est assez épais en arrière ; il diminue en avant ; et dès que l'urètre atteint le corps caverneux , il est réduit à une couche mince qui donne son nom à la portion spongieuse de l'urètre ; il se continue en avant avec le gland. Il est enveloppé dans une tunique fibreuse , mais très mince en comparaison de celle du corps caverneux , et qui laisse paraître à l'extérieur la couleur du sang qui le remplit.

D'après ce qui vient d'être dit , on voit que la racine de la verge a une direction fort différente de celle de la verge même , du moins dans l'état de flaccidité ; la première montant obliquement en avant , la seconde descendant obliquement dans le même sens. Il V a entre ces deux portions un angle très aigu, formé par la flexion brusque de la verge sur sa racine ; cet angle dépend de deux causes : premièrement , de la présence du ligament suspenseur du pénis qui maintient relevée la racine de cet orpane ; deuxièmement, du poids de la verge proprement ditP, "qui l'entraîne en bas sur le scrotum.

Le ligament suspenseur de la verge formé, comme il a été dit, par l'adossement de la portion supérieure des dartos, représente un faisceau fibreux, triangulaire, transversalement aplati, inséré d'une part à la face supérieure du corps caverneux au niveau de la réunion de ses racines, et d'autre part à la face antérieure de la symphyse du pubis. M. Amussat professe que, quand le sujet est debout ou couché tout-à-fait horizontalement, la paroi antérieure de l'abdomen est tendue; et par suite le ligament de la verge et les tégumens qui vont de l'abdomen au pénis ; de sorte qu'alors la verge est appliquée contre la symphyse , et qu'on peut moins facilement l'abaisser pour redresser l'urètre (1). La disposition du lipament ne se prête point à cette théorie ; et pour ce qui est i^U fait en lui-même, je n'ai trouvé nulle diftérence dans la direction de l'urètre et la facilité de le redresser, que le sujet fût debout, couché , assis, ou debout et la poitrine inclinée vers le bassin.

J'ai dit que le poids seul de la verge l'entraîne en bas ; cette direction est en eflVl toute contraire à celle que la forme du corps caverneux et du bulbe de l'urètre devrait leur imprimer; au?si voit-on , dans l'érection, ce pli de la verge s'elfacer compléi ment. Mais la médecine opératoire nous en donne ime preuve bien plus frappante encore. Chez le sujet dont j'ai déjà parlé et

(l) Amussat , Ptemanj^its sur l'urèlre de Vhomme el de la femme ; Àrchiv. gc- «(•r. de médecine, t. |V, p. 81.

qui n'avait plus qu'un pouce de verge , cette portion restante était tournée en liaut , et le jet d'urine dirigé dans le même sens, lorsque le malade n'inclinait pas son bout de pénis en bas. Cette faculté est enlevée à ceux chez qui l'amputation a été laite près du pubis; et ils sont obligés de recourir à une canule en ivoire, pour servir de conducteur à luriac et l'empêcher de mouiller les parties eavirounautes.

Telles sont les diverses parties qui constituent la verge. J'ai maintenant à ajouter quelques mots sur cet organe considéré en général.

Mesurée dans l'état de flaccidité, du sommet de l'angle qui la sépare du scrotum jusqu'à l'extrémité du gland, elle a, terme moyen , deux pouces et demi ; son diamètre varie beaucoup plus que sa longueur ; et il y a certaines verges tellement volumineuses , qu'à peine augmentent-elles dans l'érection. J'ai con-; staté , à l'hôpital des Vénériens , que ces verges grosses et courtes sont sujettes à des idcères plus nombreux et plus difficiles à dé terger que celles qui offrent une conformation différente. IM. Desruelles a fait sur l'influence des formes de la verge dans les affections vénériennes, des recliercbes plus étendues; il eu résulte que la durée de l'incubation syphilitique, en d'autres ternies, de l'espace qui s'écoule entre le coït impur et l'apparition des symptômes , est abrégée dans les conditions suivantes :

1" Pour la balanite , un phimosis naturel , un prépuce court et fortement serré sur le gland, un gland toujours couvert;

2" Pour la posthite , un phimosis naturel , un pénis volumineux , un prépuce lâche , irritable , dont la membrane interne est courte , mais plissée ;

3° Pour la balano-posthitc , un phimosis naturel , un pénis volumineux , un prépuce alongé à ouverture étroite , à base large , recouvrant un gland volumineux ;

4*^ Pour l'urétrite , un pénis volumineux , un méat iirinairc ouvert en bas ; un hypospadias imparfait ou à quatre lèvres (je dirai en parlant de l'urètre en quoi consiste cette conformation), un gland découvert ou semi-couvert ;

5" Pour l'ulcère phagédénique , un pénis volumineux, un phimosis naturel , un prépuce plissé et laissant découvrir la moitié du gland , un gland à couronne large et dont la rainure est profonde ;

6" Pour l'ulcère ordinaire, un gland semi-couvert, un ]ihimosis naturel imparfait, un prépuce plissé, surtout à sa base ; sa membrane interne lâche , longue, foUiculeuse, toujours mouillée par une sécrétion \1).

(i) Deiruelles, Traité pratique det maladies vénéricnnet , p. 200.

Lorsque la verge est en érection , sa longueur et son calibre sont augmentés ; sa longueur surtout paraît l'être beaucoup plus , à raison du redressement de l'organe, qui peut être mesuré alors presque à partir des racines du corps caverneux. Le mécanisme de l'érection est encore ignoré ; tout ce qu'on peut en dire, c'est qu'une irritation locale , physiologique ou pathologique , fait affluer le sang dans le bulbe et le corps caverneux ; mais d'où vient qu'il y séjourne , et comment s'évacue-t-il ensuite? c'est ce que la physiologie n'a pu découvrir. Quoi qu'il en soit, une des conditions de l'érection normale est la turgescence proportionnelle du bulbe urétral et du corps caverneux : lorsque le premier , envahi par l'irritation dans une chaudepisse violente , ne peut se distendre autant que le second , la verge demeure courbée ; et la chaudepisse a reçu le nom cordée. Une cicatrice des corps caverneux , comme il a été dit , produit le même phénomène, mais dans un autre sens.

Ces érections sontim des plus puissans obstacles à la cicatrisation des plaies de la verge , mais principalement de celles du corps caverneux. Après l'amputation du pénis , la peau ne rejoint pas la muqueuse urétrale ; la cicatrice se fait de toutes pièces à la surface du tissu spongieux , et , dans ses commencemens , la moindre érection la déchire inévitablement.

Le développement de la verge est entièrement lié à celuide l'urètreetdela vessie; j'y reviendrai à l'occasion de ce dernier organe.

§ in. DE ^'urètre.

L'urètre , conduit excréteur , tantôt de l'urine et tantôt du sperme , est un canal étendu de la vessie à l'extrémité du gland, dont les usages , les maladies , les opérations qu'on y pratique , rendent l'étude de la dernière importance pour le chirurgien. On le divise généralement en trois portions ; la première, à partir delà vessie, porte le nom de prostatique; la deuxième, est dite jniisculeuse ou mcml/ranciise ; la dernière enfin , qui commence au bulbe , est appelée bulbeuse ou spongieuse. J'admets les deux premières portions ; mais il m'a paru essentiel de diviser la dernière en deux , savoir, l'une ascendante ou sous-puhietme , qui se termine à l'angle formé par la chute de la verge ; l'autre descendante ou /jeVji'enne , occupant la verge proprement dite. ' Li'^urètre a besoin d'être étudié sous les divers rapports , 1° de sa direction , 2° de sa longueur , 3° de son calibre, 4° de son organisation.

1° De la direcliuii de l'urètre. On admet généralement que, lorsque la verge pend naturellement sur le scrotum , l'urètre offre une double courbure , laquelle aurait servi de moule , pour

ainsi dire, à la sonde en S des anciens et de J.-L. Petit : c'est une première erreur, à la vérité de peu de conséquence. Mais si l'on ouvre l'urètre par sa partie inférieure sur un sujet entier, il est facile de reconnaître que la portion pénienne et la portion sous-pubienne se rencontrent sons un anr^le aigu d'environ 45", dont le sommet n'est arrondi d'aucune manière. Cet an{;le est totalement elfacé dans l'érection ; on le détruit de même en relevant plus ou moins la verge du côté du ventre.

Je d\s pluf oit moins; c'est qu'en effet , bien que la portion souspubienne soit fixée à la symphyse pubienne, nous avons eu plus d'une fois occasion de remarquer que l'inclinaison du bassin , et conséquemment celle de cette symphyse , est extrêmement variable ; lorsque la face extérieure du pubis regarde presque tout-à-fait en bas , il suffit de relever la verge à angle droit sur l'axe du tronc ; lorsque le pubis regarde directement en avant , la verge a besoin d'être relevée à un degré très rapproché de la parallèle. En général , cependant , j'ai trouvé qu'en la relevant de manière qu'elle format avec l'axe du corps un angle à sinus supérieur de 45° , les deux premières portions de l'urètre se continuent directement l'une avec l'autre , et une sonde droite introduite dans cette position arrive du premier coup jusque sous la symphyse.

J'ai mesuré avec soin la dislance qui sépare l'urètre du bord inférieur de la symphyse pubienne, et presque constamment je l'ai trouvée de quatre ligneset demie. Ccstdans ce point que la direction du canal change, et il était important de savoir à quelle distance on est alors de la portion musculeuse , ou , en d'autres termes , de l'entrée de l'urètre dans le bulbe ; des mesures exactes m'ont fait voir que la portion musculeuse ne commence qu'à cinq ou six lignes en arrière , et déjà à un niveau plus élevé. Ceci est d'une certaine importance en chirurgie. M. Amussat professe, par exemple, que la majeure partie des fausses routes se font au bulbe , immédiatement au devant de la portion musculeuse , en vertu de circonstances anatomiques sur lesquelles je reviendrai ; or l'cxpéiience m'a conduit à une conclusion toute différente. Si l'on enfonce une sonde métallique dans l'urètre d'un cadavre, avec l'intention de faire une fausse route , on trouve celle-ci , dans le plus grand nombre des cas , au dessous de la symphyse, là où la ilirection de Turètre change, et a cinq ou six lignes de la portion nuisculeuse. J'ai ouvert au Val-de-Gràce , eu 1820, un individu qui succomba à une bémorrhagie du bulbe , suite de fausses routes ; je trouvai deux larges crevasses à la paroi inférieure de l'urètre , presque direc-

tement au dessous de la symphyse , à quelques lignes en avant de la bifurcation du vérnmontanum (1).

Mais ce qui est plus important encore est la direction des portions musculeuse et prostatique. M. Amussat , dans son beau travail sur l'urètre , a blAmé avec raison la ir.éthode dans laquelle on insuffle le rectum et la vessie pour en apprécier la position; et selon lui, la meilleure manière de juger de la direction de l'urètre consiste à fendre ce canal d'avant en arrière , ainsi que le bassin et les organes qu'il contient, chez un sujet frais. Alors il a trouvé la portion musculeuse oblique d'arrière en avant et de bas en haut ^ comme V urètre entier de la femme ; et la portion prostatique ayant la même obliquité ; toutefois , quand le rectum est plein , leur direction change presque entièrement et devient oblique en sens inverse , c'est-à-dire de haut en bas et d'arrière en avant ; en sorte qu'au total , lorsque le rectum est vide et la verge dirigée en haut et en avant , l'urètre est un canal droit ou presque droit , ou plutôt qu'il peut aisén^ent permettre l'introduction d'une tige tout-à-fait droite dans la vessie.

Cette dernière conclusion est inattaquable , et c'est de sa démonstration que datent les progrès de la lithotritie ; mais mes recherches in'ayant conduit à des résultats fort différens touchant la direction des portions musculeuse et prostatique, je dois dire d'abord que la méthode d'investigation de M. Amussat me paraît pécher en ce point, qu'elle permet très aisément d'abaisser la prostate et de changer sa direction même sans le savoir. Si l'on divise le périnée sur la ligne médiane, de manière à pouvoir tendre un fd de la partie inférieuie ds^ la symphyse pubienne au sommet du coccyx , sans soulever aucmiemcnt les chairs; puis cju'avec un bistouri plongé perpendiculairement jusqu'au toi de la vessie , on mesure l'épaisseur qui sépare le col de la ligne coccy-pubicnne , on trouve qu'elle va jusqu'à chx et onze lignes. Il est nécessaire d'ajouter que ces mesures ont été prises sur des sujets de 20 à 30 ans, morts de maladies internes, et n'offrant rien de morbide du côté de la vessie , de la prostate et de l'urètre. IMaintenant, si nous savons A quelle dislance de la face postérieure de la symphyse l'urètre s'ouvre dans la vessie , il sera facile de conclure sa direction. Or, sur presque tous les sujets que j'ai examinés, la distance est d'un pouce, et varie entre dix et treize lignes. Sur un vétéian , clic allait à seize lignes, mais ce fut le seul cas de ce genre. La symphyse ayant ,

[i ) V»y»» Jounu de$ Progrii , U XVIII , p. 148.

DO BASSIN. 28i

chez l'homme, environ deux pouces de hauteur, l'orifice interne de l'urètre répond donc à peu près à la moitié de sa face postérieure.

Le résultat de tout ceci est que l'urètre étant descendu de quatre li{»nes et demie au dessous de la symphyse, remonte eu arrière à une hauteur de près de quinze lifjncs , ce qui fait, connue on voit, une courbure énorme, et nous éloigne beaucoup des données de M. Amussat. Ceci obtenu sur quelques sujets , je me suis servi ensuite de sa méthode , en prenant bien soin de n'abaisser ni relever aucun organe , et j'ai obtenu toujours des cliiffres analogues ; bien plus , je ne les ai pas vu varier sensiblement , soit que le rectum fût vide , soit qu'il fût rempli. Le rectum se dilate surtout du côté du sacrum, dont la convexité chez l'homme paraît destinée à le recevoir dans son état de réplétion.

Comment se fait-il alors que l'on puisse introduire une sonde droite? Le voici. La verge étant relevée de manière à former avec l'axe du corps un angle à sinus supérieur de 45" , la sonde arrive sous la svmphysc pubienne ; et la direction ascendante du reste de l'urètre est telle , qu'elle fait alors à peu près un angle droit avec cette sonde. Mais si l'on abaisse le pavillon de l'instrument en élevant son bec, d'abord on rapproche très facilement l'urètre de l'arcade pubienne , et on efface ainsi déjà près d'un tiers de la courbure. En même temps on déprime la paroi inférieure de l'urètre et mémo l'urètre tout entier dans la portion pubienne , ce qui se fait plus ou moins facilement, selon les sujets. Lorsque la sonde est abaissée de manière à former avec l'axe du corps un angle à sinus inférieur de 15' ; en d'autres termes, quand on afi\it décrire à son pavillon un quart de cercle, elle se trouve dans la direction des portions musculeuse et prostatique , et l'urètre est ramené à la condition d'un canal droit.

Quand la prostate est hypertrophiée , l'extrémité interne de l'urètre est plus relevée que dans l'état normal ; il faut alors abaisser davantage le pavillon de la sonde pour arriver dans la vessie.

2" Dr la Inns^ircur de Vurctrc. C'est ici surtout que les anatomistes ont différé , et que les mauvais procédés d'investigation ont amené des erreurs singulières. Sabaticr donne à l'urètre 10 à 12 pouces de longueur; M. 11. Cloquet de 9 à 12 ; M. Lisfranc adopte presque les mêmes termes ; selon Whately , il a de 7 pouces et demi à 8 pouces et demi ; selon M. Anuissat, de T à 8 pouces. Depuis que j'ai écrit , professé , démontré que l'urètre n'atteint presque jamais à six pouces, il a bien fallu revenir- à des termes plus modérés.

Comment se fait-il cependant que des auatomistes et des chirurgiens si lecommandables aient donné dans des exagération^ aussi fortes? Cela tient à leur manière de mesurer l'urètre; et bien qu'aucun d'eux ne l'ait indiquée, il est facile de la deviner par l'expérience. J'ai mesuré l'urètre par sept procédés différens , on va voir quels résultats j'ai obtenus.

1'^ J'introduisis dans l'urètre une sonde de gomme élastique dont j'ôtai ensuite le mandrin. Puis , la vessie ouverte par sa face abdominale, je notai l'espace compris entre l'orifice vésical de l*urètre et son orifice externe. Sur un individu qui avait une verge démesurément longue , j'obtins six pouces de longueur; sur deux autres , cinq pouces deux lignes. Toutes les autres mesiu-es variaient entre celles-là. La plus commune était de 5 pouces 9 lignes. Il faut noter que la verge était pendante sur les bourses et dans l'état de flaccidité naturelle.

2' Je pensai que sans doute la sonde , quoique élastique , effaçait les courbures du canal et diminuait sa longueur. J'attachai donc à une sonde une ficelle que j'entraînai dans toute la longueur du canal. Alors massant les parties , je fis en sorte de rétablir les courbures aussi fortes que possible ; puis après avoir noté les deux termes du canal sur ma ficelle, je la retirai. Les longueurs obtenues furent les mêmes.

3° J'essayai d'introduire la sonde et la ficelle de dedans en dehors , par l'orifice vésical du canal ; les longueurs ne varièrent point.

4° Je relevai la verge en haut sans la tirailler ; alors les urètres de 5 pouces 9 lignes me donnèrent sept pouces , et en tiraillant , 8 pouces 10 lignes. C'est là tout ce que je pus obtenir.

5" En tiraillant la verge dirigée en bas de manière à faire avec l'horizon un angle de 45", j'obtins de 7 pouces à 7 pouces 6 lignes.

6° Je dépouillai la verge de ses tégumens ; cette opération l'alongea beaucoup : un urètre de 5 pouces 9 lignes acquit alors 8 pouces 2 lignes, et en tiraillant médiocrement, 11 pouces.

7° J'enlevai la verge, l'urètre et la vessie. Alors , et en tiraillant médiocrement, j'obtins sans peine mes 12 pouces.

8" Enfin, en dégageant l'urèUc proi)rcment dit du bulbe, du corps caverneux et de la prostate, on lui fait dépasser 14 pouces.

On voit que toutes les opinions trouvent ici leur raison d'être, en même temps que leur réfutation pour lu ]>luparl. Ce qui importe en efl'et à l'anatomislr , au pliysiologisle, et par dessus tout au chirurgien , c'est de savoir d'abord quelle est la longueur de

l'urètre dans l'état normal , sans érection , eu un mot du canal excréteur de l'urine. Or il demeure bien évident qu'il a de 6 pouces 2 lignes jusqu'à 6 pouces , termes extrêmes; la lon{^iieur la plus fréquente est de 5 pouces 9 ii^jiies. Dans l'érection, l'urètre a probablement de 7 à 8 pouces ; le reste est dû aux tiraillemens exercés sur le cadavre.

Je ne pense pas qu'à cette heure il puisse s'élever sur ce point de débat contradictoire. J'ai mesuré l'urètre à ma méthode devant M. Amussat ; j'ai également convaincu M. Civiale ; M. Blandin a admis l'exactitude de cette mensuration; et M. Yelpeau en a tiré cette conséquence que, quand on ne tiraille pas la verge, à 6 pouces on est dans la vessie (1).

Je n'admets pas tout-à-fait cette assertion. La portion péniennc de l'urètre n'est pas la seule qui puisse être tiraillée , la portion sous-pubienne l'est souvent à un degré étonnant par l'ellort de la sonde. Il est arrivé à tous les chirurgiens , et à moi en particulier, d'enfoncer une sonde à la profondeur de 6 pouces et plus , sans arriver dans la vessie ; il ne faut pas croire alors avoir affaire à un urètre plus long ; car lorsqu'on a observé ce phénomène sur le cadavre , la mensuration du canal prouve qu'il ne dépasse pas les limites ordinaires. Cela vient uniquement de ce que l'on pousse en haut et en arrière la portion sous-pubienne de l'urètre , qui cède lorsqu'elle est à l'état sain et qu'on pousse avec ménagement ; si elle est malade ou qu'on pousse trop brusquement , on fait une fausse route.

]\lais la longueur désormais bien connue de l'urètre nous permet d'établir en fait , 1" que les sondes métalliques sont suffisamment longues avec 6 pouces de longueur; bien plus , couupe les portions pcnienne et sous-pubienne de l'urètre sont aussi susceptibles d'être refoulées et raccourcies que d'être tiraillées et alongées , on peut très bien sonder un homme adulte avec les sondes ordinaires de femme, qui n'ont pas plus de 5 pouces ; 2° que, pour les sondes de gomme élastique laissées à demeure, il suffit

(i) A la yérilé M. Velpcaii ne lient pas partout le même langage. Dans son Ânatomic chirurgicale, l. H , p. 234, 3» édit., on lit : En place et dans le relâchement sur une sonde t7 /l'i/ a que de \i à G pouces Je m'en suis assuré sur

un grand nombre de sujets. » — Un peu plus loin , il dit : » Je pense cependant que pour être junte il faut accorder à l'urètre pendant la vie de 5 <j 7 pouces. — El enfin, dans le leMe joint à son allas, M. Velpeau dit expressément qu'il a trouvé à rurètro 6 pouces et demi quelquefois, mais jamais plus. 11 produit en même temps un tableau de M. Gaillard qui, sur 20 sujets, a trouvé 7 fois l'urètre de plus de 6 pouces, sans aller cependant audelà de G pouces o lignes. J'ai dit avec quelles précautions j'avais pris mes mesures ; depuis mes premières recherclics, qui datent de li>ôO,i'ai mesure des urètres sans nombre, et je n'en ai encore rencontré qu'un second qui allai ù G pouces , et jamais un seul qui ail dépassé ce terme.

de les enfoncer à 6 pouces et demi pour avoir environ un pouce de sonde dans la vessie, ce cjui est plus que suffisant, et de laisser 2 pouces et demi en deliors pour réventualité des érections; en sorte que les plus longues de ces sondes n'ont pas besoin de dépasser 9 pouces. J'insiste sui tout sur ce point dans mes cours; on voit en effet quels accidens peut causer, dans une vessie malade , la présence d'une portion de sonde de 3 à 4 pouces , comme on se croyait naguère obligé de l'introduire ; 3° enfin que toutes les observations de rétrécissement siégeant à 6, 7 et 8 pouces sont inexactes et de nulle valeur , au nioins pour ce qui regarde la profondeur du rétrécissement.

Ce n'est pas assez de connaître la longueur totale de l'urètre . il importe de savoir quelle part doit être attribuée à cbacune de ses portions.

La portion pénienne varie comme la verge elle-même ; cependant, en général, elle va rarement beaucoup au dessous ou au dessus de 2 pouces et demi. On pourrait croire que de ses variétés dépendent principalement les différences de longueur de l'urètre même ; c'est une idée que j'avais d'abord et à laquelle l'expérience m'a obligé de renoncer. Fréquemment , avec des pénis de longueur égale , on trouve dans l'urètre une différem o d'un demi-pouce et plus ; j'ai vu aussi des urètres plus longs que d'autres , bien que la verge fût plus courte. La portion de la verge que l'on croirait la plus fixe , la portion sous-pubienne , est au contraire une des plus variables ; je l'ai vue monter ei 2 pouces et demi , et descendre à 1 pouce 11 lignes : on conçoit que dans ce dernier cas elle remontait moins haut au devant de la sympliyse, et conséquemment que l'angle urétral pouvait être déprimé par la sonde droite avec beaucoup plus de facilité.

Les anatomistes se sont à peine occupés de ces premières portions. Tout leur intérêt s'était porté sur les deux autres ; ils accordaient libéralement à cbacune d'elles 9, 12, 15 lignes; IM. Blandin donne encore 10 lignes à la portion menibraneuse , et 12 à 15 à la prostatique. AVinslow cependant les avait di'jà réduites ensemble à un travers et demi de doigt de longueur. Mes observations concordent avec celles de Winslow. De l'orifice interne de l'uiètre jusqu'à son ontn'c dans le bulbe, j'ai trouvé depuis 1 1 jusqu'à 15 lignes , le plus ordinaireujcnt 13 lignes. La portion prostatique occupe de6à lOlignes de cet espace, la membraneuse de 5 à 8. On voit donc qu'il n'y a aucun lapport constant entre la lon{>ueur des diverses portions de l'urètre , en sorte que l'on ne peut en aucune façon ])réjugcr sa longueur totale d'après celle de la verge, par exemple , ni d'après aucun autre indice;

seulement , lorsqu'on est arrivé au cul-de-sac du bulbe , on sait qu'il n'y a plus que 13 lignes environ à franchir pour être dans la vessie; la diliérence en deçà ou au delà ne va qu'à 2 lijjnes. A peine est-il besoin de dire que je parle uniquement de l'état sain ; quand la prostate est liypcrtropliiée , elle alonge manifestement la portion correspondante de l'urètre.

3° Du calibre de V urètre. Cette question est une des plus ardues que présente l'aiiatoiuie : il faut , pour la résoudre , considérer ce canal dans trois états , 1 ' lorsqu'il n'est dilaté par aucun corps étranger ; 1'^ dans sa dilatation naturelle , c'est-à-dire loisqu'd est traversé par l'urine ; 3° dans lui état de dilatation forcée.

Lorsque l'on coupe en travers la verge ou toute autre portion des tissus traversés par l'urètre, dans presque toute son étendue ce canal , resserré sur lui-même, n'apparaît que comme un point; la muqueuse est circulairemcnt rétractée et ne forme pas de pli, et soit sur le cadavre , soit sur le vivant, à peine déborde-t-clle la surface de la plaie. Aussi , après l'amputation de la verge , éprouvc-t-on quelcjuefois une certaine difliculté à découvrir l'orifice de l'urètre et à y introduire une sonde. M. Delmas a fait un précepte d'y placer une sonde en caoutchouc à l'avance , et IM. l^arthélemy , qui a modifié le procédé de M. Delmas , avance que sans cette précaution la recherche de l'urètre est toujours pénible , som'cnt difficile et quelquefois infructueuse.

Cette assertion , sans doute fort exagérée , n'était appuyée en définitive que sur un fait dont M. Barthélémy n'avait pas même été témoin et qu'il rapportait d'oui-dirc. Je provoquai, dans la Gazette Médicale , des explications de la part des chirurgiens qui avaient assisté à l'opération ; M. Rennes répondit à cet appel , et voici les circonstances de cette observation importante. La verge avait été amputée assez près du pubis , par M. Bédard de Strasbourg. La rétraction du moignon déroba absolument l'oriiice de l'urètre , et après des recherches multipliées , il fallut renoncer au calhétérisme. Les envies d'uriner vinrent , mais l'urine ne put lire rejctéo ; l'opérateur craignant d'avoir lié le canal, enleva toutes les ligatures ; ce fut encore en vain ; on soulagea le malade par la ponction de la vessie, et au bout de huit jours rurètrcdemeurant introuvable et l'urine étant toujours retenue, on pratiqua tme boutonnière au périnée. Enfin , neuf mois après, l'opéré ayant succombé à la variole , on trouva à l'autopsie que l'urètre se ternùnait antérieurement à l'ouvertiue artificielle , et ne pouvait être suivi jusqu'à l'extrémité du moignon (î)2

(i) Voyci Guel(9 médicale, 185», p. 818, el 10»5, p. 27.

La clef del'éniome n'est peut-être pas bien difficile à trouver. Quand on ampute la verge dans un point où l'urètre est accolé contre le corps caverneux , la rétraction étant à peu près égale dans tous les points de la plaie, l'urètre reste visible à la superficie , et personne que je sache n'a trouvé même de difficulté notable à y porter une sonde. Mais si l'amputation se fait près du pubis, là où l'urètre n'est plus en contact supérieurement qu'avec le tissu cellulo-fdjreux qui revêt la symphyse , on comprend que le canal , plus rétractile que les parties ambiantes, s'enfonce profondément dans les chairs : dans ce cas donc, le procédé de M. Delmas serait véritablement utile ; dans l'autre , on peut le négliger sans inconvénient.

Cette rétraction circulaire de la muqueuse urétrale n'a plus lieu aux deux extrémités du canal ; dans toute l'étendue du gland , l'urètre coupé en travers se présente sous la forme d'une fente verticale ; vers le milieu de la prostate , il présente au contraire une fente transversale , ce qui tient à la solidité des deux organes qui lui servent de doublure. Néanmoins , il n'y a pas là plus qu'ailleurs de cavité libre ; et les parois de l'urètre dans l'état de vacuité sont partout appliquées contre ellesmêmes.

Le calibre de l'urètre distendu par le jet normal de l'urine semble d'abord une donnée de peu d'importance ; mais on comprend qu'elle en acquiert aux yeux du chirurgien, lorsqu'il s'agit de reconnaître si ce calibre est rétréci , et de lui rendre sou diamètre naturel. 11 faut bien avouer que, sur ce point, nous en sommes réduits à des approximations. D'ordinaire, pour mesurer ce calibre , on injectait de la cire ou toute autre matière analogue ; <■ mais ce procédé , dit INL Aiuussat , est difficile à bien exécuter , et distend presque toujours le canal plus dans un sens que dans l'autre ; d'ailleurs, les résultats obtenus par ce moyen sont très variables , ce qui provient de l'âge du sujet et de l'état du tissu spongieux , qui est plus ou moins gorgé de sang selon la diffihence et la longueur des maladies qui ont fait mourir l'individu sur lequel ou fait ces recherches. » Ce ne seraient pas là de véritables objections; la difficulté n'est rien dès qu'on peut la vaincre ; si le canal se distend plus en certains sens, c'est qu'il a dans ces points plus de dilatalnlité , et probablement le jet d'urine le distend de même; enfin les variétés individuelles, dues à quelque cause que ce soit, sont des données essentielles à acquérir ; et si réellement l'urètre est variable, je ' me mélierais aucontiaire d'ini procédé qui le présenterait toujours identique. Mais le premier inconvénient de ces injections, c'est qu'il faut lier Tiirètre à une de ses extrémités au moins , et

DU BASSIN. i^i

que dès lors sou calibre dépendra uniquement de la force avec laquelle l'injection sera poussée. Bien plus , si on ne lie que l'cxtrémilé externe , les parois uvétrales, plus solides que celles de la vessie, repoussent presque toute l'injection dans ce viscère; la portion niusculeuse , plus rétractile que les autres, revient sur elle-niènie dès que l'inipidsion qui la dilatait est suspendue, et l'on trouve en ce point le cylindre de l'injection tellement ténu , qu'on pourrait croire à un rétrécissement. J'ai essavé cette méthode de diverses manières , et n'ai pu en tirer aucun résultat satisfaisant. Je rapporterai toutefois les mesures obtenues parEv. Horne.

Il choisit pour cette recherclie deux sujets , l'un de 30 ans , l'autre entre 70 et 80 ; tous deux ayant une petite verge , et l'orifice urétral externe extrêmement étroit. Il coula de la cire dans ces deux urètres en les étendant autant qu'il put ; et il obtint pour tous deux une longueur de 9 pouces anglais (8 pouces 3 lignes ; il faut se souvenir que le pouce anglais n'équivaut qu'à 11 lignes deFrance). Il trouva donc pour le diamètre de l'urètre, en comptant par vingtièmes de pouce :

sujet Tieui. iDJet jeune.

A ^ de pouce de l'orifice externe -^ — ±. j.

A (fuatre pouces et demi ^ — ^

A sept pouces, ou au bulbe tÎ —" H

Dans la portion membraneuse, immédiatement derrière le bulbe (le jeune sujet

avait un rétrécissement dans cet endroit) ^„ — ji;

A huit pouces et quart, prés de la prostate ^ — ^

A huit pouces et demi, commencement de

la portion prostatique ^ jl

A huit pouces '., au milieu de la prostate ^ — ^

A neuf iM)uces, col de la vessie .-: — ^

M. Amussat a imaginé un autre moyen , qui consiste à lier Turètre tout-à-fait à l'extrémité , et à insuffler modérément la vessie et son canal excréteur par les uretères ; alors il le dégage des parties qui le revêtent, le réduit presque à la membrane muqiieuse , et pense ainsi obtenir la forme de l'urètre. Mais il est facile de voir que les objections faites aux injections solides s'ail ressent au moins autant aux injections d'air, et la dissection de l'iuètre nous donne ensuite un canal factice et totalement diftérent du canal naturel , puisque celui-ci est soutenu par des doublures plus ou moins résistantes , dont il faut essentiellement tenir compte sur le vivant.

(l)Horae, ouïr, cit., vol.I, p. 2it.

Voici d'ailleurs sous quelle forme l'urètie s'est présenté alors à M. Amussat. « Large à sa portion prostatique , il forme un cône dont la base est en arrière; légèrement renflé à sa partie membraneuse, il se rétrécit vis-à-vis le bulbe pour s'élargir toutà-coup au commencement de la portion spongieuse et diminuer insensiblement jusqu'au méat. » De plus INI. Amussat nie absolument l'existence de la fosse naviculaire.

Cette description me paraît en beaucoup de points en désaccord avec la réalité. Je dirai d'abord que pour établir mes idées à cet égard , j'ai combiné ensemble les divers moyens : 1° les injections solides ; 2° l'introduction du doigt et de la sonde sur le cadavre ; 3° l'introductioir du porte-empreinte de Ducamp sur le vivant ; 4° la division de l'urètre dans toute sa longueur ; après quoi j'étale la face interne du canal sans détruire aucune des parties qui l'environnent , et je mesure dans tous les points la largeur de la muqueuse ; 5° enfin l'étude des sinuosités de la muqueuse ellemême.

Ainsi , dans le plus grand nombre des cas , on sait que l'orifice externe de l'urètre est plus étroit que le canal ; tellement étroit que souvent pour introduire de grosses sondes , soit dans la litliotritie, soit dans le traitement des rétrécissemens, il faut d'un coup de bistouri débrider cet orifice. Immédiatement derrière , vient une petite fossette creusée sur la paroi inférieure de l'urètre, et dont la forme justifie parfaitement le nom de fosse naciculairej on la voit à la simple vue ; si on mesure la largeur de la muqueuse en arrière , on voit qu'elle est en effet rétrécie; enfin , en étudiant la paroi inférieure du canal, on voit sur la muqueuse une sorte de raplié médian qui se bifurque en avant pour former par cet écartement la fosse naviculaire. Cette fossette ne m'a point paru exister chez tous les sujets ; mais chez la plupart elle est manifeste; et dans la chaude-pisse, on sait que la matière de l'écoulement s'y accumide jilus qu'en tout autre point du canal.

A partir de la fosse naviculaire, l'urètre paraît aller çn s'élargissant un peu jusqiu^ sous la symphyse où est sa plus grande largeur ; puis il va en diminuant jusqu'à la portion musculeuse où il se rétrécit tout-à-coup; sonékirgisscmenta lieu surtout à la ]>aroi inférieure ; et il en résulte vers l'origine du bulbe une dépression dans laquelle la matière blennorrhagique séjourne, et qu'on ajipclle le cul-dc-sac du bulbe. On juge de la présence de cette cavité par trois indices : 1° si l'on porte une sonde dans l'urètre en appuyant son bec contre la paroi inférieure, elle est arrêtée dans ce culde-sac, et ferait fausse route si l'on poussait trop fort ; 2" l'urètre divisé, sa muqueuse paraît plus large en ce point que dans la portion membraneuse ; 3" enfin il règne sur la paroi inférieure

de la portion membraneuse un raphé médian très marqué , qui fait suite au véru-montanum , et qui se bifurque à l'origine de la portion spongieuse , de manière à élargir manifestement la Uiuqueuse.

La portion membraneuse est partout fort étroite ; et c'est à peine si l'on peut y apercevoir le renflement dont parle M. Amussat. Enfin l'urètre se dilate de nouveau dans la portion prostatique ; sur un adulte bien constitué , on peut avec un léger effort introduire le petit doigt dans cette portion par la vessie ; mais on est immédiatement arrêté par la portion membraneuse.

Telles sont , autant que j'ai pu m'en assurer, les variations de largeur de l'urètre ; mais quant à les exprimer par des chiffres , je n'ai trouvé aucun moyen d'y parvenir.

Nous n'en savons guère plus sur la dilatation que l'urètre peut subir sans se rompre ; elle varie en effet et selon les sujets et selon les circonstances. Avant l'invention de la lithotrilie , les plus grosses sondes, portant le numéro 12, n'avaient qu'un diamètre de 3 lignes 1/2 ; les premiers instrumens de lithotritie ont été portés à 4 lignes ; mais pour les introduire chez beaucoup de sujets , il fallait préparer l'urètre par une dilatation graduée; enfin M. Mayor a été plus loin ; et son numéro 6 est une sonde de 4 lignes 1/2 de diamètre. Il y a deux points qui résistent davantage que les autres à l'introduction des grosses sondes , l'orifice de l'urètre et la portion membraneuse. 3Iais dès que cette dernière a été forcée, elle laisse à l'avenir le passage libre ; il n'en est pas de même du méat urinaire qui souvent , au contraire , s'irrite et semble se resserrer ; j'ai déjà dit qu'il valait mieux dans ces cas le débrider.

Sont-cclà les limites delà dilatabilité de l'urètre? On ne saurait l'aflirmer, puisqu'on voit quelquefois s'engager dans ce canal des calculs et des fragmens de calculs plus considérables. Ces calculs s'arrêtent dans l'urètre à trois points diftercns : 1° en arrière de la portion membraneuse ; 2" en avant du bulbe et vers l'union des portions pénienne et sous-pubienne ; .3 ■ dans la fosse naviculaire. Il est rare qu'on les trouve arrêtés ailleurs.

Enfin, lorsqu'un rétrécissement existe, l'urètre se dilate en arrière, à raison de l'accumulation et de l'impulsion des urines; et son élargissement va beaucoup au delà de tout ce qui vient d'être dit. Mais c'est un cas pathologique, et qui se termine d'ordinaire par une crevasse de l'urètre , si l'on n'est appelé à temps pour détruire le rétrécissement.

La dilatabilité de la portion prostatique a droit d'être étudiée d'une manière spéciale ; mais nous nous en occuperons avec plus d'avantage en i>aïhut du pàiûée et de l'opération de la taille, II. 19

4* Structure de V urètre. L'orifice antérieur de l'urètre se présente, comme il a été dit, sous la forme d'une fente verticale plus ou moins alongée. Lorsque le gland est à nu et recouvert d'épiderme , cet épidémie se continue généralement jusqu'aux bords de cette fente ; mais quand le gland a gardé l'apparence muqueuse , les bords de la fente offrent souvent deux petites lèvres bien distinctes, plus rouges et plus saillantes que le reste du gland ; elles ne sont bien visibles que sur le vivant, ce qui est cause sans doute qu'elles sont restées inaperçues des anatomistes.

Chez un assez grand nombre de sujets, la conformation de l'orifice urétial est fort singulière. A sa partie supérieure , il n'y a qu'une simple fente ; mais inférieurement , cette fente est surmontée de deux bords unis en arrière et écartés en avant , qui semblent appartenir à une fente distincte de la première et plus superficielle; et l'esquisse au trait de l'orifice urétral donne assez bien la figure d'un fer de flèche avec une petite portion de la hampe. J'ai vu pour la première fois cette conformation dans le service des vénériens de M. Desruelles au Yal-de-Grâce; je l'étudiai alors et la dessinai dans toutes ses variétés ; je l'ai retrouvée depuis à l'hôpital des Yéuérieus ; et cependant personne que je sacbe n'en a fait mention jusqu'ici. Je lui avais donné le nom de méal à quatre lèvres ^ et c'est là sans doute Vhfpospadias à quatre lèvres de M. Bcsruelles qui l'avait observé avant moi , mais sans le désigner sous une dénomination spéciale.

A son premier degré, le méat à quatre lèvres est formé de deux fentes dont l'extérieure est extrêmement rapprochée de l'autre, et le méat garde le calibre ordinaire. A mesure cpie les bords de la fente extérieure s'écartent, en même temps la fente médiane semble remonter vers la partie supérieure du gland ; le méat est alors extrêmement large. A \n\ degré supérieur, les deux fentes sont distinctes ; mais il n'y en a qu'une de perforée ; l'autre n'existe qu'à la surface, et c'est en général la supérieure. Enfin, à un plus haut degré encore, il y a entre les deux orifices un intervalle d'une à trois lignes et plus ; la fente supérieure fait suite à un canal que j'ai trouvé une fois profond d'un pouce , mais qui se ternune toujours en cul-de-sac ; la fente inférieure occupe la place du frein de la verge qui manque en partie ou en totalité; c'est elle qui est le véritable orifice de l'urètre ; et il y a réellement un commencement d'hypospadias. Je n'ai jamais rencontré deux orifices aboutissant au canal , et donnant tous les deux passage à l'urine.

Du reste, j'ai vu l'orifice unique de l'urètre occuper la partie supérieure du gland , toujours cependant à une notable distance de la couronne , et n'avoir aucuu rapport avec le freiii ; ou bieu

se trouver tout-à-fait à la face inférieure , ce qui constitue l'hypospadias , et alors le frein n'existe plus ; ou enfin occuper tous les points de l'espace intermédiaire.

A l'intérieur, l'urètie est spécialement constitué par une muqueuse blanchâtre, et légèrement rosée , suivant M. Aiuussat, près du méat seulement. Elle m'a paru plus constamment brunâtre près du méat et vers le cul-de-sac du bulbe. Sur la paroi inférieure et sur la ligne médiane, à part le rapbé dont j'ai parlé et ses deux bifurcations , on trouve des lacunes muqueuses assez petites, dont les orifices sont, dit-on, tournés en avant. Ev. Home en a donné une figure avec un grossissement de dix diamètres ; et l'on remarque que les unes ont leur orifice en avant, les autres en arrière. On a dit que le bec de la sonde était sujet à s'enfoncer dans ces lacunes, et quelques auteurs ont indiqué cet accident comme un des obstacles les plus fréquens au catbétérisme. Il faut pour cela qu'elles soient dilatées à un degré énorme , ce qui est fort rare ; et pour ma part je n'en ai jamais vu d'exemple. M. Mallia , mon prosecteur, m'a dit cependant en avoir rencontré un cas démontré par la dissection, sur un sujet qui avait servi aux répétitions de mon cours de médecine opératoire.

A la rencontre du bulbe et de la portion membraneuse , c'est* à-dire à l'endroit le plus rétréci du canal, s'ouvrent les conduits des glandes de Cowper, si ténus qu'on ne peut les apercevoir qu'eu pressant ces petites glandes. C'est dans ce même point , comme je l'ai dit , que commence le raphé médian qui , s'élevant en crête à mesure qu'il se rapproche de la vessie, constitue au miUeu de la portion prostatique ce qu'on appelle crctc urélrale on vcru-montaniun. Son sommet est percé des deux orifices des canaux éjaculateurs ; quelquefois la muqueuse forme autour de ces orifices une espèce de valvule, ou pour me servir de l'expression de iU. Ainussat, de prépuce, dans lequel on a prétendu que s'engageaient souvent les sondes. Sur le* côtés de la crête sont rangés en demi-cercle les orifices à peiac perceptibles des canaux de la prostate ; eu arrière on remarque une saillie transversale qui étabUt une démarcation précise entre la vessie et l'urètre ; ces deux élévations , c'est-à-dire la crête et la saillie transversale , se ïeanissentàangle droit, et divisent le commencementdu canal sur la paroi inférieure en deux moitiés latérales. C'est là, comme l'a lait voir M. Amussat, que s'arrêtent souvent les sondes, et non pas à la crête ; bien moins encore dans de grandes laciuics mu-^. qucuses que l'on prétend avoir observées eu cet endroit.

Telle est la muqueuse de l'urètre ; voyons maintenant les. couches qui la doubleut. Lorsqu'on enlève avec soin la muqueuse

292 ANATOMtE CIïniURGICALE.

des portions pénienne et sous-pubienne , ou observe qu'elle est très mince , très adhérente , surtout au gland , et qu'au dessous d'elle il y a un feuillet membraneux qui l'empêche de toucher immédiatement le tissu spongieux du bulbe. Ce feuillet est Ja membrane fibreuse intérieure du tissu spongieux qui, en se continuant avec l'extérieure, forme tout autour de l'urètre, au point où il pénètre dans le bulbe , un repli que M. Amussat appelle la bride ou le collet fibreux du bulbe , bride beaucoup plus marquée à la partie inférieure, et qui limite en arrière la fossette du bulbe. Lorsqu'on fait glisser d'arrière en avant l'ongle du doigt indicateur sur la paroi inférieure de l'urètre , ce canal étant tenu tendu de la msdn gauche, et qu'on presse un peu, l'ongle s'enfonce d'abord dans cette fossette , mais plus loin on le sent arrêté comme par une bride demi-circulaire. Bell avait bien signalé cet obstacle, mais il l'attribuait à Taponévrose périnéale moyenne , traversée par cette portion de l'urètre. IM. Amussat a montré que l'obstacle existe encore, même quand on a enlevé l'urètre et détruit l'aponévrose moyenne, et conséquemment qu'il est produit par le collet fibreux du bulbe; mais il aurait dû ajouter que l'aponévrose forme un autre obstacle, confondu à tort, comme nous le verrons, avec le premier. En dehors de la tunique fibrcus5, se rencontre le tissu spongieux du bulbe , qui forme une troisième tunique ; mais ce tissu spongieux est si mince à la paroi supérieuiede l'urètre , que ses deux feuillets fibreux sont presque accolés l'un à l'autre , et forment au canal une doublure plus sohde qu'à la paroi inférieure.

La portion membraneuse a une structure toute différente. En dehors de la mviqueuse , on trouve d'abord des couches de fibres musculeuses pâles , analogues à celles de la vessie ; les unes circulaires , les autres longitudinales ; et en dehors de ces couches , l'urètre est environné et fortifié par les fibres rouges , charnues, nombreuses et serrées des muscles deWilson ; en sorte que cette portion que l'on croyait la plus faible et la plus facile à trouer par les sondes, est au contraire la plus solide et la plus résistante. Aussi est-ce à bon droit que ]\L Amussat lui a donné le nom de ■portion musculeuse , et même , dans ses cours particuliers , il a appelé cette réunion de fibres musculaires le sphincter de V urètre. La disposition de la portion prostatique a donné lieu à des discussions qui ne sont pas encore finies. Suivant M. Amussat , la prostate n'entoure ordinairement que les trois quarts inférieurs du conduit ; le quart supérieur est complété par des fibres musculaires longitudinales et transversales , dans lesquelles les deux portions latérales de la prostate sont comme enchâssées. L'uièti e a doue , dans ce poiut ^ iune tuuique musculeuse qui

DU UASSIN. 293

fait suite à celle de la vessie et se continue avec celle de la portion piécéd«nte ; partout ailleurs , il est en rapport avec la glande et réduit à sa membrane muqueuse. Il faut en excepter cependant son orifice interne , connu aussi sous le nom de col vési~ c«/, constitué à la paroi inférieure par une saillie transversale qui appartient au lobe moyen de la prostate , et qui de chaque côté du veru-montanum limite deux petites fossettes dont il a déjà été question , et dans lesquelles le bec de la sonde vient assez souvent arcbouter. Sur cette saillie transversale on rencontre un faisceau musculeux bien circonscrit , auquel M. Amussat donne le nom de sphincter vcsical , et il appelle aussi la saillie transverse de la prostate revêtue de ce sphincter, la valvule pjlo- Tique de la vessie.

MM. Velpeau et Denonvilliers prétendent , au contraire , que la prostate fait généralement le tour de l'urètre, et le premier avance même que le contraire n'a guère lieu qu'une fois sur dix. Pour admettre cette proportion , il faudrait savoir sur combien de dissections elle est fondée. M. Amussat conserve des prostates largement hypertrophiées , qui évidemment n'environnent l'urètre qu'aux trois- quarts ; mais il dit lui-même qu'il en a trouvé qui faisaient l'anneau complet , particulièrement quand elles étaient malades. Pour ma part, j'ai rencontré l'une et l'autre disposition , sans pouvoir rien affirmer de leur fréquence comparative. On a même vu l'urètre se rapprocher davantage de la partie inférieure de la prostate que de la supérieure ; et ce cas qui passait pour rare , paraît être l'état ordinaire de la prostate chez les vieillards, comme nous le verrons plus bas.

L'urètre étant ainsi étudié , voyons maintenant quels sont les obstacles qu'il oppose au calhétérisme , d'abord sur le cadavre, puis sur le vivant ; après quoi nous jetterons un coup d'œil sur l'influence que les dispositions anatomiques ont sur les affections de ce conduit.

A part l'étroitesse du méat urinaire , difliculté dont il a été suftisannnent parlé , toute sonde , droite ou courbe , arrive toujours aisément jusque sous la symphyse pubienne ; là seulement conunencent les obstacles. ÎM. Amussat n'en reconnaît que deux, l'un au cul-de-sac fibreux du bulbe, et l'autre à la prostate , au devant de la valvule pylorique ; et comme ils n'existent qu'à la paroi inférieure , « il faut surtout avoir soin , ajoute-t-il, de faire glisser le bec de la sonde le long de la paroi supérieure , et de la prendre pour guide au moyen de la symphyse qu'il ne faut pas abandonner. » JM. Blandin redoute déplus l'introduction de la sonde dans les lacunes ; et comme elles siègent en plus grand nombre sur la pîvioi iufcricuie de l'uicti c , il semble que ce soit

une raison nouvelle d'adoptei' le précepte de M, Amussat. Cependant M. Blandin assure avoir constaté par des expériences nombreuses que , lorsque la verge est couchée sur le ventre et légèrement tendue, la paroi inférieure de la portion périnéalede l'urètre est aussi dans un état de tension , et permet le glissement facile du cathéter.

J'ignore comment ces expériences ont été faites , mais je ne peux en admettre les résultats. Nous avons vu que la tension de l'urètre, même détaché et divisé dans toute sa longueur, n'efface point le cul-de-sac du bulbe ; encore moins agirait-elle sur la portion prostatique. Mais de plus, cette tension de l'urètre est plus nuisible qu'utile pour faciliter l'introduction de la sonde. Comme nous essayions le cathétérisme sur plusieurs cadavres, à l'amphithéâtre des hôpitaux , nous nous aperçûmes , M. Maisonneuve et moi , que là où nous avions échoué la verge tendue, nous réussissions en l'abandonnant à elle-même. Je rapprochai ce fait , que je croyais nouveau , de la facilité qu'on trouve quelquefois à sonder par le tour de maître , quand le procédé ordinaire a été inutilement tenté. Mais déjà J.-L. Petit avait rejeté la tension de la verge. « Je n'approuve pas , dit-il, qu'on la presse ni qu'on l'alonge trop...; je cesse même de tenir la verge quand le bout de la sonde a passé au delà du scrotum , et qu'il est parvenu au périnée (1). » Je ne sais pas au juste commentagit le tiraillement de la verge; ce qui me paraît le plus probable, c'est qu'il attire en avant la bride du bulbe , et tend à rétrécir l'entrée de la portion musculeusc. Quoi qu'il en soit , lorsque ma «onde a dépassé la symphyse , j'abandonne le pénis à lui-même comme J.-L. Petit ; bien plus , lorsque je n'ai à ma disposition qu'une sonde de femme ordinaire , je le refoule vers le scrotum afin de pousser l'instrument assez profondément dans la vessie.

Mais avant d'arriver au cul-de-sac du bulbe , il y a im obstacle réel , révélé à la fois par les difficultés qu'on éprouve en suivant la paroi supérieure , et par les fausses routes qu'on produit en appuyant sur la paroi inférieure. En quoi consiste-t-il? Je vais essayer de le dire

Lorsque le bec de la sonde arrive sous la symphyse, il estau point le plus déclive de la courbe du canal, et cependant encore à 4 ou 5 lignes du cul-de-sac du bulbe. Pour arriver à ce cul-dc-sac , il faut déjà le relever un peu ; mais si l'on ne suit pas exactement la courbure urétrale , au lieu de glisser le long de la paroi inférieure , il déprime et finit par enfoncer le point de cette paroi avec lequel il est en contact. Voilà comment s'expliquent les fausses routes en avant du bulbe.

(1) J.-l. Fciit, OBuvre$ potfhumt, l'* Wll., t. IIT, p. 6T.

Si au contraire, fidèle au précepte de M. Amussat , l'opérateur appuie le bec de la sonde sur la paroi supérieure , en prenant la symphyse pour guide, il arrive qu'il cherche trop en avant l'orifice de la portion musculeuse , laquelle traverse l'aponévrose moyenne, comme je l'ai dit, à 4 à 5 lignes en arrière de cette symphyse. Le bec de l'instrument heurte alors contre la portion antérieure de l'aponévrose et ne peut pas passer. M. Blandin a bien reconnu cette cause d'insuccès, à laquelle sont exposés tous ceux qui pensent trouver la portion musculeuse soit directement au dessous, soit immédiatement en arrière de la symphyse. La règle posée par M. Amussat a donc besoin d'être modifiée en ce sens, que, si l'on relève l'urètre jusqu'à lui faire toucher la partie inférieure de la sym]îhyse, il faut porter le bec de la sonde plus en arrière de 3 à 6 lignes, avant d'exécuter la bascule qui mettra l'instrument sur le droit chemin de la vessie.

Mais tous les chirurgiens ont probablement rencontré sur le cadavre des cas où la sonde , conduite avec toutes les précautions possibles, ne parvenait pas d'abord , et où cinq oxi six tentatives demeuraient infructueuses. Une fois qu'elle est parvenue dans la vessie , toute difticullé cesse ; on la retire , on la réintroduit avec une extrême facilité. Je n'ai pu me rendre compte de ce phénomène, qu'en admettant une constriction du sphincter nrétral qui aurait persisté après la mort , et qui resserrerait la portion musculeuse ; obstacle qui, par sa nature, une fois surmonté, ne se reproduit plus.

Enfin la portion musculeuse dépassée, il ne reste d'autre obstacle que la vaKtde pvlorique ; et sur le cadavre , je n'ai jamais vu de fausses routes faites en ce point , ni d'obstacle sérieux résultant de cette valvule ; mais quand la prostate est hypertrophiée , les deux culs-de-sac qu'elle présente s'agrandissent et se creusent de manière que le bec de la sonde éprouve d'ass'^z gi-andes difficultés povu les franchir. Il faut le retirer un peu, et lui faire suivre la paroi supérieure. La plupart des chirurgiens recommandent de porter le doigt dans le rectum , pour mieux diriger l'instrument ; je dois dire que l'utilité de cette manœuvre est fort problématique en théorie , et que j'ai vu plusieurs fois y avoir recours sans aucun fruit.

Les difilcidiés du cathéiérisme sur le vivant sont d'abord les mornes que sur le cadavre ; il s'v joint de plus la résistance des tissus contractiles , ce que l'on appelle le spasme de l'urètre. M. Amussat a émis sur ce point deux doctrines différentes, qu'il n'est pas sans intérêt de confronter.

Lorsqu'une sonde est introduite à quelques potices dans l*urètre, puis Rbcmdouuée à elle-même, elle sort ordinairement,

296 ANAÏOMIE CHIRURGICALE.

et d'autant plus vite que le canal est moins habitué à sa présence. C'est principalement , dit M. Amussat , le muscle bulbocaverneux qui produit cet eftét , parce qu'il comprime avec force d'arrière en avant, à cause de l'obliquité de ses fibres ; ce qui le prouve , c'est que l'effet est moindre à mesure que la sonde a pénétré plus avant , parce que le muscle n'a plus autant de prise sur l'instrument , et que les portions prostatique et musculeuse n'agissent qu'en comprimant la sonde circulairement , par un mouvement vermiculaire. Mais cette compression circulaire des deux sphincters appelle surtout l'attention : car ils se comportent à l'égard du bec de la sonde, comme le constricteur de l'anus à l'égard du doigt que l'on cherche à introduire dans le rectum ; si l'introduction du doigt n'a pas lieu subitement , le sphincter résiste ; si au contraire on le pousse directement avant d'avoir excité sa contraction , le doigt pénètre presque sans difficidté. « Il en est de même du sphincter de la vessie et des portions prostatique et membraneuse. Voilà pourquoi les sondes s'arrêtent si souvent dans ces endroits , et voilà pourquoi il est si difiicile de vaincre cette contraction ; lorsqu'une fois elle a été déterminée , souvent alors on a beau baisser ou relever le bec de la sonde , il porte avec lui la portion de l'urètre où il se trouve serré, sans pouvoir changer véritablement de direction ; car au devant le calibre de l'urètre est presque entièrement effacé. Aussi voit-on fréquemment un praticien habile renoncer à sonder rm malade , qu'un homme peu habitué au cathétérisme vient sonder avec facilité plus ou moins long-temps après ; on ne peut expliquer cela que par la contraction spasmodique qui était très forte , ou qui a été excitée dans un cas et qui dans l'autre était moindre, ou a été surprise (qu'on me pardonne cette expression). » Il remarque ensuite que le spasme de l'urètre ne peut avoir lieu dans le tiers antérieur de ce conduit, dépourvu de fibres charnues ; que le spasme du tiers moyen, produit par le bulbo-caverncux, est facile à vaincre, bien que le pins fort, parce qu'il ne s'exerce pas circulairement ; mais le spasme de l'autre tiers , et surtout du sphincter vésical, lui paraît être un des plus grands obstacles à l'introduction des sondes dans la vessie. « Tout ce que j'avance ici , dit-il enfin , sur ce qu'on désigne ordinairement sous le nom de spasme de l'urètre , est le résultat d'expériences directes faites sur les animaux vivans (1). »

Les détails de ces expériences n'auraient pas été inutiles à rapporter, pour bien établir la solidité de la doctrine. En cf["et,si l'on introduit une sonde dans le tiers externe de l'urètre , elle sera aussi bien expulsée du canal par la rétraction de 4a muqueuse et

(1) Amuiiat, Mémoire eUé; Arehiv- gên, d9 m^d-> t* IV, f. KÇl.

du tissu spongieux , dont il faut au moins ajouter l'action à celle du bulbocaverneux. Quant aux contractions des deux sphincters , je crois que peu de chirurgiens admettront celle du sphincter vésical comme la plus forte ; c'est à peine , en vérité , si ce prétendu sphincter existe; et lorsqu'une sonde est serrée étroitement par un spasme de l'urètre, la striction la plus puissante ou mcine la seule m'a toujours paru siéger dans la portion musculeuse ou sphincter urétral.

M. Amussat lui-même a fait meilleur marché encore de ces expériences; dans un mémoire publié eu 1836, il déclare qu'il a trop concédé aux idées reçues. Il admet pourtant la contraction spasmodique et le spasme même convulsif de l'urètre ; mais il ne le croit pas assez puissant pour s'opposer à l'introduction d un instrument porté dans la véritable direction du canal. Disons d'abord qu'il en est de même des autres obstacles ; bien plus , ceux-ci n'existent point pour la sonde qui suit la véritable direction du canal, tandis que le spasme est l'unique difficulté dans ce cas , et double les dilliculiés dans tous les autres.

Mais les faits restent à part des opinions ; comment expliquer sans le spasme ces cas où d'habiles chirurgiens n'ont pas pu sonder lui malade , qui l'a été peu de temps après par un moins habile? M. Amussat expose lui-même que, s'étant servi d'une sonde cannelée pour mieux explorer la pierre chez un calculeux qu'il avait déjà sondé précédemment plusieurs fois avec facilité , il fut im'inciblcment arrùc au bulbe. Il en accuse , non pas le spasme , mais une disproportion entre sa sonde et le volume du ventre de son malade. C'est comme quand il s'agit de ces difficultés d'uriner qui arrivent à des sujets impressionnables, sans rétrécissement de l'urètre ; on attribue la difficulté à une contraction spasmodique de l'urètre ; M. Amussat prétend au contraire que c'est la vessie qui ne se contracte pas assez. De semblables explications ne passeront jamais pour des preuves. La seule objection solide opposée à la théorie du spasme , c'est que la même difficulté de sonder se rencontre quelquefois chez le cadavre ; et je pense y avoir répondu.

Je ne saurais non plus admettre la doctrine de M. Amussat relativement aux rétrécissemens spasmodiques. Il prouve très bien à mon avis qu'ils ne sauraient exister indépendamment d'une irritation du canal ; mais il affirme ensuite que le spasme n'est pour rien dans le rétrécissement , que le gonflement de la nuiqueuse en est seul la cause. J'ai eu l'occasion d'examiner plusieurs sujets morts dans le cours d'une gonorrhce aiguë ; le gonflement de la muq^ueuse est à peine sensible, et n'est assurément pas porté au point d'obturer le canal. Il en est du spasme uré-

tral comme de cette autre espèce de spasme que nous connaissons mieux , celui du spliincter de l'anus; il est très rare que la contraction spasmodiqne existe sans irritation extérieure , et toutefois on en a vu des exemples ; mais le plus fréquemment il existe une légère phlogose , une fissure, une ulcération qui ne sont pas capables de rétrécir l'anus par elles-mêmes , mais qui déterminent un spasme quelquefois si énergique, que l'incision seule parvient à le dissiper.

Une autre question a été soulevée par M. Bégin ; le spasme peut-il exister à 2 , 3 et 4 pouces de profondeur, c'est-à-dire en des points de l'urètre dépourvus de fibres musculaires? « Nous avons vu prendre , dit M. Bégin , et nous avons nous-méme pris des empreintes à ces différentes liauteurs, sans que les sujets eussent d'autres obstacles que ces contractions de l'urètre. La cire ressortait alors alongée comme une plume de corbeau ; et cependant, immédiatement après , une grosse sonde d'argent pouvait être introduite. » M. Amussat a vu quelque chose de semblable, mais qu'il attribue à la phlogose. «< J'ai souvent de la peine , dit-il, à introduire ou à retirer la plus fine bougie ; mais pour expliquer ce phénomène , il n'est pas nécessaire d'appeler à son secours l'action des fibres musculaires, car il se produit dans les endroits qui en sont dépourvus, depuis le méat jusqu'au bulbe ; et de ce qu'une bougie ne pénètre pas immédiatement et pénètre un peu plus tard , on n'en doit pas conclure qu'il y ait spasme , car le hasard serait souvent pris pour le spasme ; on pourrait même expliquer cet eftet en disant que l'état d'inflammation , de gonflement, qui était à son summum d'intensité, baisse ou diminue parce que la bougie fait saigner le rétrécissement , ou parce qu'il s'est dégorgé par la sécrétion (1).»

La question ne me paraît pas résolue ; je n'ai point encore rencontré de cas semblables et n'en peux rien aflirmer. Nous avons bien vu à la vérité que l'urètre , là même ou les fibres musculaires manquent, a une force de rétraction qui repousse au dehors les sondes à demi introduites ; mais que cette rétraction s'élève au degré de spasme, cela est assez difticile à croiie ; et je me rangerais plus volontiers de l'avis de M. Amussat.

Il est commun , au contraire , eu introduisant ime sonde à empreinte jusqu'au bulbe, d'en rapportei des empreintes tort étroites, lors même qu'il n'y a aucun rétrécissement ; cet iustrument est donc fort sujet à en imposer , et il ne faut l'employer que concurremment avec d'autres moyens dediagnostic. Peut-être même est-ce aux erreurs qu'il a fait coniuictlie que l'on doit cette opinion généralement adoptée en France , que les rétrécis-

(1) AmaMat , Du $pa$me de furèfre , etc.; Gat. méd., 1856, p. 97 et II*.

semens ont leur siège le plus fréquent en arrière du bulbe , att commencement de la portion mnscnlcnse. Shaw,qui assure avoir disséqué plus de cent individus affectés de rétrécisseniens , a trouvé cette altération patliolofjique toujours située au devant du ligament du hulhc ; jamais dans mes recherches, ajoute-il, ou dans les préparations conservées dans le musée du collège des chirurgiens , je n'ai vu un seul exemple de rétrécissement situé postérieurement à ce point (1).

Il est bien remarquable que ce soit également en avant du bulbe que j'aie trouvé le plus fréquemment les fausses routes faites sur le cadavre. Ce serait donc presque immédiatement sous la symphyse , c'est-à-dire au point le plus déclive de l'urètre, au sommet de sa courbure, que se présenteraient à la fois et les fausses routes et les rétrécisseniens. Je ferai observer cependant que Shaw, n'examinant que le cadavre , n'a pas dû rencontrer de rétrécisseniens spasmodiques ; et ceux-ci sur le vivant m'ont toujours paru siéger au delà du bulbe , et dans la portion niusculeuse de l'urètre.

Peut-il y avoir des rétrécisseniens dans la portion prostatique? M. Lallemand en admet, et il s'appuie sur des cautérisations par lui pratiquées à 7 pouces et plus de profondeur. Evidemment il a fallu tant tirailler l'urètie pour arriver à ce chiffre , qu'il est impossible d'alUrmer où se trouvait alors le bec de l'instrument et le rétrécissement. Nous savons , d'un autre côté, que l'engorgement chronique de la prostate a pour effet de dilater son canal, en sorte que les rétrécisseniens en ce point , s'il en existe, doivent au moins être très rares.

Il reste quelques mots à dire sur les rapports de l'urètre avec les parties voisines. La portion pénienne est entourée par la verge; la portion sous-pubienne est recouverte par le scrotum ; les deux autres portions sont cachées dans la profondeur du périnée, où nous les retrouverons plus tard. L'urètre étant le canal excréteur de l'urine, toutes les plaies qui l'intéressent sont exposées à être traversées, même lorsqu'on se sert de sondes, par quelques gouttes de ce liquide irritant. Lorsqu'un calcul est arrêté dans la portion pénienne , ou dans les portions niusculeuse et prostatique, on peut encore, connue dernière ressource, praticpier la boutonnière pour l'extraire ; mais dans la portion sous-pubienne , l'infiltration de l'urine dans le scrotum est uu danger trop grave pour qu'on ose l'affronter.

Quand l'incision attaque les deux dernières portions , l'épaisseur dos parois de la plaie fait que celle-ci se ferme assez facile-

(I) Shaw , Det réiréeisieviem du canal de Vurifre , etc.; Extrait dant Ui Àrr%«v«i fén. d4 méd., t. lY, p. 605.

ANATOMIE CHIRURGICALE, ment , et que les fistules urétro-périnéales après la boutonnière ou l'opération de la taille ne sont pas très communes. Il en est autrement dans la portion pénienne , où l'urètre n'est séparé de la peau que par une mince couche de parties molles. Très souvent alors la plaie dégénère en une fistule extrêmement rebelle, et contre laquelle presque tous les procédés autoplastiques ont été employés sans succès.

Je parlerai du développement de l'urètre en même temps que du développement de la vessie.

§ IV. DU PÉRINÉE.

1° Limites.

Le périnée , tel qu'il a été compris par les chirurgiens , représente un triangle à base postérieure, circonscrit latéralement par les branches de l'arcade pubienne , et en arrière par une ligne étendue d'une tubérosité sciatique à l'autre. Le raphé de la peau le divise ensuite en deux triangles latéraux tout-à-fait semblables ; en sorte qu'il suffit de décrire l'un pour les connaître tous les deux. Les parties molles ne reposent pas ici sur un squelette ; mais les couches qui composent le périnée s'arrêtent natiuellement à la vessie.

2° Anatomie des plans.

En allant de la peau jusqu'à la vessie , on trouve successivement :

1° La peau , doublée d'un pannicule adipeux assez mince ;

2° Un premier feuillet du fascia superficialis , doublé à son tour d'une couche graisseuse , qui , contrairement à ce qu'on voit au ventre , est plus épaisse que le pannicule sous-cutané ;

3" Le feuillet profond du fascia superficialis , en contact avec la couche suivante dont il est rarement séparé par quelques vésicules adipeuses ; c'est dans cette couche que rampent les artères périnéales superficielles ;

4° L'aponévrose superficielle du périnée ;

5° Une couche d'organes assez complexe , renfermée entre l'aponévrose artificielle et l'aponévrose moyenne ; savoir : sur la ligne médiane , le muscle bulbo-caverneux, recouvrant le bulbe de l'urètre; latéralement, l'ischio-caverneux recouvrant la racine du corps caverneux ; entre les deux , le muscle transverse ;

6" L'aponévrose moyenne, contenant dans son épaisseur l'artère transverse du périnée ;

7° Une couche musculeuse , renfermée entre l'aponévrose moyenne et l'aponévrose profonde , et constituée sur Içs côtés et

DU bassin: 301

en arrière par lé releveur de l'anus ; en avant , par le muscle de Wilson ; cette couche est traversée par la portion musculeusc de l'urètre, au dessous de laquelle on rencontre les deux petites glandes de Cowper ;

8° L'aponévrose profonde du périnée, doublée en avant par les lifjamens pubio-prostatiques;

9° Au centre , la prostate traversée par l'urètre et le col de la vessie ; en avant et sur les côtés , la vessie elle-nièuie séparée de l'aponévrose périnéale profonde par du tissu cellulaire lamelleux, fréquemment chargé de graisse; en arrière, enfin, et sur la ligne moyenne, le rectum qui s'incline en avant et s'accole assez intimement à la face postérieure de la prostate.

Les artères du périnée sont : 1° h'arlèrc honteuse interne, branche de l'hypogastrique , qui , après être sortie du bassin par la grande échancrure sciaiique , y rentre en passant entre les deux ligamens sacro-scia tiques , se place sur la face interne de l'ischion, contre laquelle elle est maintenue par le ligament falciforme ; et arrivée près de l'attache commune des muscles ischio-caverneux et transverse , se divise en deux branches , l'une inférieure , l'autre supérieure. 2' La branche infcricurc de la précédente ou artère supcrjicicllc du périnée, qui marche d'arrière en avant dans l'épaisseur du feuillet profond du fascia superficialis , en longeant l'ischion d'abord ; puis elle se rapproche du raphé et s'enfonce dans le dartos , sous le nom d'artère de la cloison : elle donne aussi quelques ramuscules destinés au rectum et à l'anus , sous le nom d'artères hémorrhoïdales inférieures. 3'^ La brancJie supérieure qui traverse le muscle transverse , remonte au dessus de lui le long de l'arcade pubienne , cachée par le muscle ischiocaverneux ; et arrivée entre les racines du corps caverneux , fournit , en se bifurquant, l'artère dorsale de la verge et l'artère du corps caverneux. 4" \J artère transi'erse ou bulbeuse , née de la précédente près de son origine ; placée dans l'épaisseur de l'aponévrose moyenne , elle se dirige en dedans et un peu en avant vers l'extrémité du bulbe, à douze ou quatorze lignes environ au devant de l'anus.

Les veines suivent à peu près le trajet des artères. Toutefois, il faut noter que les deux veines dorsales de la verge avec plusieurs autres , passent sous la symphyse pubienne , arrivent directement sur les côtés de la vessie , et se réunissant à de nouvelles branches forment, sur les parois de cet organe, mais surtout autour de la prostate , un plexus très étendu et ù mailles multipliées , qui communique avec les veines hémorrhoïdales , et se jette enfin dans la veine hypogastrique.

Les Ijmphatiques vont aux gays^g»s ùiguinaux superficiels.

Slli AX\TOMIE CHIRURGICVLE.

Les nerfx viennent du nerf honteux , branche du plexus sciatique, qui , sorti du bassin par l'échancrure sciatique , y rentre par le même chemin que lartère honteuse interne, et envoie des filets satellites à ses principales branches,

3" Considérations spéciales.

L'intérêt qui s'attache à la région du périnée en a tellement multiplié les dissections et varié les descriptions , qu'avant d'aborder les applications chirurgicales des données déjà établies , il devient nécessaire de les justitier d'abord, en discutant les opinions différentes ou contraires des modernes anatomistes.

Dupuytren n'admettait jusqu'aux muscles superficiels du périnée que deux couches, la peau et le tissu cellulaire graisseux. M. Blandin en ajoute une troisième , l'aponévrose superficielle. M. Yelpeau, marchant sur les traces de M. Thomson , en a récemment admis sept ; savoir : 1° la peau , 2" une première couche graisseuse, 3° le fascia sous -cutané superficiel, 4° une deuxième couche graisseuse , 5° le fascia sous - cutané profond , 6° l'aponévrose ano - scrotale , 7° l'aponévrose ano-pénienne , qui répond à l'aponévrose superficielle.

De prime-abord , on voit que mes trois premières couches représentent exactement les cinq premières de M. Velpeau : il aurait même pu en faire une sixième des légères vésicules adipeuses qui séparent quelquefois le fascia sons-cutané profond de l'aponévrose superficielle (1) ; mais il admet un autre feuillet aponévrotique , que je n'ai point mentionné. En d'autres termes il décrit trois feuillets cellulo- fibreux avant l'aponévrose superficielle , tandis que je n'en ai signalé que deux. Examinons donc ces divers feuillets aussi bien que les conséquences pathologiques qu'on y rattache.

Le premier feuillet du fascia superficialis, continu avec le fascia des régions voisines, n'offre pas matière à discussion. Ou conclut de cette continuité que tout épaiichement de sang , d'urine ou de pus qui arrivera jusqu'à sa surface supérieure, pourra s'étendre aux fesses , aux cuisses et au scrotum , sans pénétrer toutefois dans le dartos.

Le deuxième feuillet au fascia s ou s -cutané profond est déjà plus compliqué. M. \ elpeau le décrit comme une couche musculollbreuse, constituée par le sphincter anal et par les expansions en éventail des librilles aponévrotiques très fines de ce muscle , lesquelles s'insèrent en arrière sur tout le bord ex-

(1) M. Velpeuu a omis cctlo iroisiùmc rouclic graissnise dans le résuni*"' qu'il donne à la page cxi de son Iniroduclion {Aixa{. chirurgicale, i^ édU.); mal» i' U nQt« «xpicuémant à U page xctii.