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melleux lâche : niais du reste , lors même que ce tissu résisterait , M. Lisfranc a fait voir que quand une incision ovalaire a détaché l'anus des téguniens et des muscles sous-jacens, on peut par des tractions ménagées attirer l'intestin assez loin en bas pour favoriser les mouvemens, soit du doigt soit des instrumens , et qu'on peut en enlever ainsi jusqu'à un pouce et demi dans sa circonférence antérieure.

C'est aussi cette portion du rectum que l'on intéresse dans la taille recto-vésicale. Le procédé de Yacca-Berlinghieri, adopté par M. Sanson lui-même, consiste à diviser l'anus et le rectum en avant, sur la ligne médiane , jusqu'à une hauteur de huit lignes et jusqu'à la portion musculeuse de l'urètre ; le bistouri, glissant sur le cathéter, pénètre alors dans la vessie , et en sortant divise la prostate en bas et en arrière , sur la ligne médiane, saiis dépasser sa circonférence et surtout sans retoucher à l'incision du rectum. De cette manière, la plaie présente un canal fort oblique de haut en bas et d'ayant en arrière ; l'intestin est ménagé autant que possible ; la section porte sur les deux sphincters, le releveur de l'anus, la portion nuisculeuse de l'urètre et la prostate ; et à chaque effort de défécation la muqueuse rectale abaissée sur la plaie la met à l'abri du contact des matières fécales, et la laisse dans les conditions les plus favorables pour la cicatrisation. A cette face de la médaille il faut opposer le revers ; on divise presque inévitablement un des canaux éjaculateurs , et l'oblitération doit s'ensuivre ; mais surtout en divisant la prostate dans l'un de ses plus petits rayons, on s'expose à des déchirures et des contusions plus graves encore que dans la taille latéralisée.

La deuxième portion, ou portion moyenne, est longue de trois pouces ; elle remonte en arrière en décrivant une courbure à concavité antérieure, et s'arrête, comme il a été dit, au péritoine. Elle répond constamment, 1" en arrière , à la partie inférieure du sacrum, au coccyx et au plancher formé par les muscles ischiococcygiens, séparée toutefois de ces divers organes par un tissu adipeux abondant qui l'entoure également sur les côtés ; 2° en avant du bas-fond de la vessie dont elle est séparée en dehors et en bas par les vésicules séminales, et plus bas encore par la prostite ; elle est unie à cette glande par un tissu cellulaire assez lâche ; mais au bas-fond de la vessie proprement dit, par un tissu adipeux assez abondant. Ce bas-fond de la vessie est divisé à l'extérieur en trois portions par les vésicules séminales, qui, de la face postérieure de la prostate où elles s'accolent l'une à l'autre sur la ligne nu'diano, remontent en divergeant fortement. Les portions latérales répondent à un tissu cellulaire abondant qui les sépare de l'aponévrose pelvienne ; c'est par là que Foubert et

Thomas attaquaient la vessie ; la portion moyenne représentant un triangle à sommet inférieur et antérieur , avait été désignée par M. Sanson comme un nouveau lieu d'élection pour l'incision de la vessie et l'extraction de la pierre ; la difficulté de l'opération et les dangers qu'elle entraîne, ont fait depuis rejeter cette méthode même par son inventeur.

En vertu de ces rapports de la seconde portion du rectum avec la prostate , on peut , à l'aide du doigt introduit par l'anus, explorer cette glande dans les cas d'hypertrophie, suivre et diriger la marche des sondes urétrales ; M. Amussat avait même proposé d'appliquer des sangsues, au moyen d'un spéculum ani, sur la muqueuse quiavoisinela face postérieure de la prostate. De ces rapports résulte aussi un fait physiologique assez curieux, mis en lumière par M. O'Beirne, savoir : que quand les fèces traversent le rectum et l'anus, la prostate et le col de la vessie comprimées ne laissent point passer l'urine; et, en effet, celle-ci ne s'échappe généralement qu'au moment où le rectum est vide.

On n'a pas encore songé à profiter des rapports du rectum avec les vésicules séminales. Peut-être, dans les pertes séminales involontaires, pourrait-on par cette voie agir efficacement sur elles; peut-être, en les excitant directement, parviendraiton à rendre l'érection et l'éjaculation possibles à certains sujets que l'âge, ou les excès, ou une affection morale, ou une affection morbide en ont privés.

Enfin la troisième portion, formant plus de moitié de la longueur de l'intestin , est tapissée par le péritoine , et libre dans la cavité pelvienne. M. Lisfranc a trouvé la distance de l'anus au repli antérieur du péritoine, terme moyen, de quatre pouces, ce qui s'accorde avec les chiffres de M. Sanson ; et il s'est assuré, par des expériences directes , que des tractions exercées sur la partie inférieure de l'intestin , détachée des parties ambiantes, fait à peine descendre le péritoine d'une ligne.

D'après ces données, on voit que l'ablation du rectum peut se faire sans nul risque en arrière et sur les côtés, dans quelque hauteur que ce soit, pourvu que le doigt arrive au delà des limites du cancer ; mais qu'en avant il n'en est pas ainsi, et que les intimes rapports du rectum avec la prostate, la vessie, les vésicules séminales, et enfin le péritoine, oppose au bistouri des bornes infranchissables (1).

Considéré à rintérieur, le rectum commence au dessus de l'anus par un évasement subit qui varie beaucoup selon r<1ge 6t

( 1 ) Lisfranc , Mémoire tur Vexcition d« la partie inf. du rectum ; Gai, ttkidic 1850, n» 57, *

340 ANATOMIË CHlRtîlGICALE.

les sujets. Jusque dans l'âge adulte , sa portion périnéale présente de quatre à douze rides longitudinales dont l'épaisseur va en augmentant du côté de l'anus ; on les nomme colonnes du rectum; elles sont formées par la muqueuse et la couche celluleuse sons-jacente ; et dans leurs intervalles se voient presque constamment des replis muqueux semi-lunaires , obliques ou transverses , dont le bord libre est dirigé en haut, de manière à offrir des espèces de godets fort propres à arrêter des portions de matières fécales ou des corps étrangers qui descendraient avec elles. Ces colonnes disparaissent chez les vieillards et chez les individus qui ont eu le rectum largement dilaté par une constipation opiniâtre ; toutefois, à l'orifice interne de l'anus, là où la peau commence, il reste constamment un certain nombre de godets qui résultent du rétrécissement subit de la membrane muqueuse, et c'est dans ces godets que se trouvent le plus ordinairementl'orifice interne des fistules à l'anus, dont la formation est alors facile à concevoir. Un corps étranger s'arrête sur ce point, l'enflamme, produit un petit abcès qui finit par s'ouvrir à l'extérieur ; M. Ribes a constaté que ces fistules se fraient généralement leur trajet entre la peau et le sphincter externe, ou dans le tissu même des sphincters ; mais qu'elles remontent rarement à plus d'un pouce au delà de l'anus.

Le rectum est composé d'une tunique muqueuse, plus épaisse, plus rouge, plus vasculeuse que dans aucune autre portion du tube digestif; aussi est elle plus sujette à devenir le siège de polypes ; de dilatations variqueuses, appelées ici hémorrhuïdcs ; et enfin d'ulcérations et de cancers. Elle est unie à la musculeuse par une couche de tissu cellulaire lamelleux assez lâche ; aussi n'est-il pas rare de la voir se décoller ; former un pli circulaire qui sort à travers l'anus, et faire ainsi au dehors une saillie qui peut aller à plusieurs pouces. La largeur disproportionnée de l'anus, produite ou du moins accrue par le prolapsus, devient ensuite cause prédisposante de son retour ; et souvent il a suffi d'exciser de deux à six des plis rayonnes de l'anus, selon le procédé de Dupuytren, pour en obtenir la cure radicale. Mais ce procédé ne suffit pas toujours ; alors les uns ont eu recours à la cautérisation de l'anus , les autres à la résection de toute la tumeur sortie au dehors. Il semble qu'en étendant sur toute la longueur de la tumeur les excisions longitudinales que Dupuytren limitait à l'anus , on obtiendrait à moins de frais des résultats aussi assurés, en procurant à la fois et le rétrécissement du rectum trop élargi , et des adhérences de la muqueuse aux couches sous-ja- Cenles, à mesure que s'opérerait la cicatrisation.

La tunique musculeuse est plus épaisse que dans le reste du

DU BASSIN. ZUi

tube intestinal; dans la portion périnéale du rectum, elle est presque entièrement composée de fibres circulaires. Cliez les sujetsavancésen âge ou liémorrboidaircs, on la trouve criblée, surtout en bas, d'une innombrable quantité de veines entrelacées en un plexus inextricable, qui envaliissent également de la même manière et la muqueuse et les tissus ambJans, de manière à présenter l'aspect du tissu spongieux érectile. C'est de ce tissu que viennent les redoutables bémorrbagies qui suivent si fréquemment l'excision des bémorrboides, et contre lesquelles Dupuytren ne voyait de ressources que le fer rouge. Aussi est-il remarquable que ces licmorrhagies ne se prononcent que quand on se borne à enlever les tumeurs de la muqueuse , en respectant les autres tuniques ; quand l'ablation porte sur toute l'épaisseur de l'intestin, comme lorsqu'il s'agit d'un cancer, il n'y a pas, à proprement parler, d'iiémorrhagie ; l'artère liémorrlioidale inférieure, et les dernières ramifications des bémorrlioidales moyennes et supérieures sont trop petites pour avoir même besoin d'être liées.

J'ai dit que quelques anatomistes modernes avaient créé une foule de sphincters dans la portion périnéale du rectum , qui ne se distinguent réellement pas de la coucbe musculaire ; mais la physiologie et la niédecine opératoire ont conduit, comme de concert, à la recherche d'un sphincter nouveau dans la partie supérieure de cet intestin.

C'était une opinion généralement reçue , que les matières fécales passent librement et sans arrêt de rS iliaque dans ie rectum, où elles sont arrêtées exclusivement par les sphincters de l'anus, et que leur accumulation y détermine , au bout d'ua certain temps, une sensation de malaise qui provoque leur expulsion. M. O'Beirne a émis dans ces derniers temps une doctrine toute ditïérente : il pense que dans l'état de santé le rectum est vide ; que dans l'intervalle des selles l'accumulotion des fèces a lieu dans l'S iliaque , où elles sont retenues par la contraction de l'cxtiémité supérieure du rectum faisant otlice de sphincter ; et que ce premier sphincter est le plus important, les deux autres ne jouant plus qu'un rùlc subsidiaire. ^ oici les faits principaux sur lesquels il s'ajipuie.

1" Si dans un but chirurgical on explore rintestin avec le doigt , rarement on rencontre de la matière fécale solide ou liquide ; et alors même elle est en quantité peu considérable , et n'occupe que la partie la plus inférieure de l'intestin. Rarement aussi la canule de la seringue est salie par les fèces.

2" Si l'on engage à plusieurs reprises, dans l'intervalle de deux selles, une sonde de gonuue élastiquedans le rectum, à deux pouces

de profondeur, on la promène librement dans un espace que l'on sent ouvert et vide, et d'où il ne sort ni gaz, ni matière fécale; l'auteur appelle cet espace la poche du rectum. Au delà de cette poche , à partir de deux pouces au dessus de l'anus , le rectum est contracté dans une étendue de 8 pouces , jusqu'à son abouchement avec rS iliaque. A mesure qu'on avance la sonde dans cette portion contractée , la résistance augmente ; il vient un point où l'on éprouve la sensation d'un anneau qui étreint fortement la sonde ; puis , immédiatement au dessus , l'instrument se dégage brusquement ; on peut en mouvoir librement l'extrémité ; elle occupe alors la cavité de l'S iliaque. Alors il s'échappe pour la première fois des gaz et des matières fécales par le tube. S'il ne sort rien, on sent qu'il est engagé dans une masse solide de matières; en le retirant on le trouve enduit de fèces dans ses deux derniers pouces seulement ; quelquefois même son calibre en est bouché ; bientôt après le sujet va à la selle.

Z° L'obstacle qu'on rencontre quelquefois dans l'administration d'un lavement, fait encore présumer que la portion supérieure du rectum est contractée et fermée dans l'intervalle des selles. Ce fut une circonstance de ce genre qui mit M. O'Beirne sur la voie de sa théorie. Il avait traité avec succès plusieurs cas de tétanos traumatique par le lavement de tabac , lorsque dan» un nouvel essai , ce traitement ayant échoué , il remarqua que le dernier lavement n'avait été gardé que quelques secondes. Il fut conduit à penser qu'une contraction violente du rectum s'était opposée à l'ascension du liquide, et il résolut dès lors, pour les cas à venir, de dilater toute la longueur du rectum au moyen d'une grosse sonde de gomme élastique. En octobre 1822 , l'occasion lui fut offerte d'essayer ce procédé sur une vieille femme affectée de tétanos : en introduisant la sonde il sentit un obstacle causé par la constriction des parois du rectum : cette constriction augmentait à deux pouces et demi au dessus de l'anus ; et il fallut forcer un peu pour faire pénétrer la sonde plus avant. Arrivé à une profondeur de 9 à 10 pouces (anglais), il lui sembla que la sonde s'engageait dans un anneau très étroit ; puis elle fit un saut brusque et se trouva tout-à-coup dégagée. Au même instant, par son extrémité inférieure il s'échappa des gaz et des matières fécales liquides , dont la sortie procura un soulagement immédiat. L'intestin vidé , l'injection de tabac pénétra sans peine et produisit un heureux effet.

Il a cherché également à confirmer cette théorie par l'examen de la structure du rrctum. Cet intestin a des fibres circulaires et des fibres longitudinales : ccUcs-ci sont en partie la continuation de celles de l'S iliaque , en partie le prolongement de celle»

dvi releveiir de l'anus ; et forment autour du canal une enveloppe complète. Les nerfs nombreux que le rectum reçoit à la fois du grand sympathique et des nerfs hémorrlioidaux achèvent de démontrer qu'il est très capable de se contracter plus souvent et plus long-temps qu'aucune autre partie de l'intestin.

Ce prolongement des fibres du releveur parmi les fibres longitudinales du rectum aurait besoin d'être démontre ; mais je dois ajouter que des dissections plus récentes sont venues corroborer singulièrement les vues physiologiques de M. 0 Beirne. M. Houston a d'abord décrit dans la portion supérieure des rephs transversaux de la muqueuse, sorte de valvules dont j ai parlé au chapitre du système muqueux, comme les ayant souvent notées moi-même sans connaître ses recherches. Dès 1840, M. Lisfranc , dans le mémoire cité plus haut , avait annonce l'existence d'un sphincter supérieur du rectum , mais sans autres détails ; tout récemment enfin, M. Nélaton a décrit ce sphincter supérieur, et M. Velpeau en a constaté la présence. C'est un anneau charnu, situé à quatre pouces environ de l'anus, forme de fibres réunies en faisceaux , offrant une hauteur de 6 à 7 lignes en avant et d'un pouce environ en arrière. On observe un rapport inverse dans son épaisseur, qui est beaucoup plus considérable en avant , où les fibres semblent ramassées dans l'angle rentrant qui correspond à l'union de la première avec la seconde courbure de l'intestin , tandis qu'en arrière elles sont disséminées sur sa convexité. M. Velpeau a cru voir aussi que dans ce dernier sens elles s'entrecroisent pour aller se fixer sur la surface antérieure du sacrum. M. Nélaton fonde d'ailleurs sur ce sphincter une théorie analogue à celle de M. O'Beirne (1).

Telle est donc , suivant ce dernier, la marche des matières fécales. Immédiatement après une selle , l'S iliaque tombe dans le bassin et forme une anse qui flotte au côté gauche du rectum; c'est là en effet qu'on la trouve à l'état de vacuité sur le cadavre. Peu à peu les fèces qui y descendent la font remonter du petit bassin dans la fosse iliaque gauche , en redressant sa courbure, et lui font en même temps exécuter un mouvement de rotation sur le rectum qui reste fixe , analogue à celui que fait l'estomac sur le pylore ; en sorte que la grande courbure de l'S iliaque, d'inférieure qu'elle était, se porte en avant et en haut. Cette nouvelle position fait peser les matières fécales directement sur l'extrémilé supérieure du rectum , jusqu'à ce que leur accumulation détermine le besoin de la défécation. L'auteur rappelle ici que les nerfs rachidiens envoient des filets à la fin de l'intestiu grêle et à tout le gros intestin ; ce qui fait concevoir , ajoute-t-i,

(l) Velpeau , Ànat, chirurg., 3' édit., introd., p. XXXIX.

que la volonté peut influer sur la contraction de l'S iliaque et du rectum (1).

Cette théorie nie paraît parfaitement fondée, à part peut-être quelques détails ; et les faits nouveaux qu'elle a mis en lumière sont d'un grand intérêt pour leurs conséquences cbiruigicales.

Le rectum , jouissant d'une irritabilité et d'une puissance de contraction supérieure à celles des autres intestins, c'est lui, d'après M. O'Beirne, qui est le siège principal de la constipation. La cause de cette constipation réside dans le spasme de la partie supérieure de l'intestin, et ce rétrécissement spasmodique peut être porté assez loin pour déterminer tous les symptômes de l'obstruction intestinale, coliques, vomissemens, et entin la péritonite. Avec moins d'intensité , mais ime longue persistance, le rétrécissement spasmodique amène à la fin un rétrécissement organique ; la muqueuse de la portion contractée s'irrite par le poids et le contact prolongé des fèces accumulées au dessus d'elle ; et si cet état survient chez des sujets âgés et avec une prédisposition, il peut en résulter un squirrhe. Selon M. O'Beirne , tous les rétrécissemens organiques du rectum commencent par son extrémité supérieure : M. Nélaton procède aussi par voie de déduction anatomique , et les rétrécissemens valvulaires ne seraient le plus souvent , selon lui , qu'une hypertrophie de son sphincter, qui serait également le point de départ des invaginations si communes chez les jeunes enfans. L'expérience clinique ne permet pas d'admettre ces diverses conclusions dans toute leur étendue.

M. O'Beirne explique les hémorrhoïdes par la compression que la matière contenue dans l'S iliaque exerce sur les vaisseaux hémorrhoidaux : la même cause gêne le cours de l'urine, d'où résulte de proche en proche son accumulation dans le bassinet et une néphrite consécutive. Le cœcum , autre réservoir des matières fécales , agira de même sur l'uretère du côté droit, quand la distension aura envahi tout le gros intestin : d'où l'état de dilatation où l'on trouve souvent les deux canaux ; de là résulte aussi la nécessité de tenir le ventre libre, quand on présume le passage de calculs des reins dans la vessie , sous peine de voir ces calculs arrêtés dans les uretères. Cette accumulation peut causer encore des douleurs dans la région lombaire et dans les extrémités inférieures ; et sans prétendre que la névralgie plantaire de Chaussier tienne à cette cause, l'auteur rapporte qu'il a vu une douleur très forte qui siégeait à la plante du pied, cesser immédiatement après l'emploi d'un purgatif.

(t) O'Beirne, Inductions relatives au traitement des maladies de l'estomac, d«t inte$lin4, etc. ; extrait dans le J. hcbdomad,, Itiôô, t. XIII , p. 12Q.

DU BASSIN. 3/l5

Ces vues sont un peuliasaidées, mais toujours ingénieuses, et il ne faudrait pas les rejeter d'une manière absolue; les suivantes me paraissent surtout mériter attention. Quand la constipation dépend du spasme du rectum, l'indication manifeste est de dilater mécaniquement l'intestin pour établir une communication libre avec le colon. M. O'Beirne introduit au delà du rétrécissement une sonde œsophagienne tronquée à son extrémité , engage dans l'ouverture extérieure de la sonde une seringue chargée d'un liquide purgatif, et procure ainsi la sortie des gaz et des liquides. Il faut prendre garde que le tube ne se replie pas dans l'intestin , ce que l'on reconnaît en voyant l'injection s'échapper au dehors à mesure qu'on la pousse. Si le malade fait des efforts d'expulsion violens , on s'arrête, et l'on saisit le moment d'une rémission pour engager le tube jusque dans l'S iliaque : arrivé là , on sent qu'il devient libre. Cette résistance est surtout marquée chez les sujets irritables , et dans les cas de constipation qui tiennent à l'irritation de la moelle épinière.

L'existence d'un sphincter supérieur du rectum nous permet enfin d'expliquer certains faits pathologiques relatifs à la portion supérieure de cet intestin. Dans les prolapsus où les sphincters inférieurs sont très affaiblis, les selles ne sont pas involontaires. Après la section de ces mêmes sphincters dans les opérations de fissure et de fistule à l'anus , l'extirpation de l'extrémité du rectum , c'est le sphincter supérieur qui s'opposerait en grande partie à la sortie continuelle et involontaire des excrémens. A cette dernière assertion j'ai quelques remarques à ajouter. Rarement on divise les deux sphincters de l'anus dans l'opération de la tissure ou de la fistule; et même alors on pourrait dire encore que le releveur resserre l'extrémité inférieure du rectum. Mais l'action du sphincter supérieur , après l'excision d'une grande portion du rectum , est incontestable ; non pas que j'admette avec M. O'Beirne qu'il agisse et cède sous l'influence de la volonté ; je le regarde , au moins dans l'état normal , comme complètement et absolvunent soustrait à son empire. J'ai enlevé la demi-circonférence postérieure du rectum , dans im cas de cancer, jusqu'à la hauteur de trois pouces ; les selles n'avaient lieu que par intervalles et en grandes niasses comme dans l'état naturel ; mais l'opéré n'était nullement maître de les retenir. Je dois ajouter cependant qu'il ])ai venait à les retarder quelques secondes , lorsque la cicatrice , en grande partie formée , ei'it rétréci la large brèche faite à son rectum.

La poche du rectuuî est presque toujours libre, comme il a été dit , et ne communique pas avec l'S iliaque. iM. O'Beirne en conclut que dans les cas où l'on administre un lavement anodin,

pour combattre un spasme du rectum ou une irritation de la vessie , la quantité du liquide injecté ne doit pas dépasser la capacité de cette poche , environ deux onces. Le surplus ne serait admis qu'avec beaucoup d'efforts , ou bien pénétrerait dans l'S iliaque ; ce qui serait au moins inutile , et ce qui pourrait déterminer le besoin d'expulsion.

§ IX. DÉVELOPPEMENT DE l'aPPAREIL DÉfÉCATECR.

J'ai exposé d'une manière générale, en parlant du développement de l'embryon, la manière dont se forment le rectum et l'anus, et les anomalies qui peuvent être l'effet d'un arrêt ou d'un trouble dans leur formation primitive. Les principales sont : 1° l'obturation de l'anus par une membrane mince ou par une couche de tissus qui ne dépasse pas l'épaisseur de quelques lignes ; 2" l'obturation de l'intestin même par une cloison également mince existant à une hauteur variable ; 3" l'absence complète de la partie inférieure de l'intestin et de l'anus ; A" l'absence d'une portion de l'intestin plus ou moins considérable , l'anus existant et se terminant en cul-de-sac ; 5° enfin, l'embouchure du rectum dans la vessie ou dans l'urètre. L'anatomie normale fournit peu de lumières au chirurgien dans la plupart de ces cas ; seulement, lorsque l'on est obligé d'aller chercher le rectum à ime grande profondeur , il faut diriger son incision d'avant en arrière sur la ligne médiane, d'abord pour éviter les vaisseaux, et ensuite pour ménageries fibres du sphincter externe et du releveurde l'anus, quand ils existent ; et quand on est arrivé au dessus de l'aponévrose pelvienne , il faut longer la face antérieure du sacrum pour s'éloigner du péritoine et de la vessie. Nous avons vu, en traitant de ce dernier viscère , quelle est sa disposition chez le fœtus , chose essentielle à savoir pour agir avec sécurité.

J'ai dit qu'il importe de ménager les fibres du sphincter ; et il n'est pas besoin d'en déduire les raisons. M. Roux de Brignolles, qui a insisté sur la direction à donner à l'incision, pense que ce muscle existe toujours ; M. Blandin dit, au contraire, avoir constaté son absence complète , soit que l'on aperçoive du côté de la pefiu le lieu vers lequel l'anus devrait s'ouvrir , soit qu'on ne distingue rien de semblable. Il en conclut que l'anus artificiel pratique au périnée aurait toutes les conditions d'une fistule stcrcorale ordinaire, et donnerait continuellement issue aux fèces ; et il préfère, à l'exemple de M. Duret , aller chercher l'S du colon dans la fosse iliaque et l'attiier au dehors potir établir l'antis artificiel à l'aîne. C'est là sans donto nne dernière ressource; mais les observations rapportées par M. Roux prouvent que l'absence du sphincter n'est pas une cho.se constante , et en conséquence

il convient de tenter d'abord la formation d'un anus périnéal.

Dans le premier â-je le rectum est plus étroit proportionnellement qu'il ne sera plus tard ; il est aussi bien moins riche en vaisseaux veineux ; les liémorrlioïdes , comme le cancer, sont l'apanage de l'âge adulte et de la vieillesse. Si quelque opération devait intéresser cet intestin chez un très jeune sujet, il faudrait se rappeler que le péritoine descend jusqu'au niveau et quelquefois même au dessous de la prostate ; en sorte que la taille rectovésicale entraînerait un péril trop grave pour être pratiquée. Le doigt de l'opérateur arrive alors facilement par le rectum jusqu'au niveau du bas-fond de la vessie ; de là ce précepte, dans la taille de Celse, de porter par cette voie le doigt sur la pierre pour la faire saillir au périnée.

Dans la vieillesse , les veines liémorrhoïdales prennent un grand développement. La poche du, rectum s'élargit en déplissant sa muqueuse , et cette dilatation ne pouvant se faire directement en avant à cause de la prostate, s'étend en arrière et latéralement, et il arrive fréquemment que le rectum, ainsi dilaté , déborde de chaque côté la prostate, enchâssée pour ainsi dire au centre de cette saillie de l'intestin. Alors surtout il est à craindre de la léser dans la taille latéralisée connue dans la taille bilatérale, et il est essentiel de porter le doigt dans le rectum avant toute incision , pour l'écarter du tranchant du lithotome. Cet agrandissement du rectum est d'autant plus remarquable que, malgré la constipation habituelle aux vieillards , il est rare d'y trouver des fèces accumulées ; on dirait qu'il se produit par une longue suite d'efforts , comme quelques cas de rectocèle vaginal chez la femme. Scarpa a rencontré une sorte d'anévrisme rectal chez l'homme qui se rapproche encore davantage du rectocèle; chez un sujet atteint d'une hernie périnéale, il trouva, près du côté droit du sphincter de l'anus, une petite cavité dont les parois étaient très adhérentes avec le sac herniaire , mais sans aucvuie communication; elle était formée par une dilatation latérale , OYoide, de la membrane du rectum (l).