APPAREIL GÉNITAL DE LA FEMME

Toute l'histoire de cet appareil peut être distribuée sous quatre chefs , savoir : T la vuh>e ^ 2° le vagin; 3° V utérus el ses annexes; A° le déi'eloppemenl de tout l'appareil.

1° De la vulfe.

Ou comprend sous le nom général de vuli'e , l'ensemble des parties extérieures de la génération, le mo'it de Vénus, les grandes lettres, \e périnée, et la fente qu'elles circonstriveiit et qui est la vuli'e proprement dite.

1° Le mont de Vénus est plus saillant , mais descend moins bas que chez l'homme ; il est formé d'ailleurs des mêmes élémens , le ligament suspenseur du clitoris occupant la place de celui de la verge. On y trouve de phis quelques fibrilles provenant de l'épanouissement du ligament rond de l'utérus.

2° Les grandes lettres sont deux replis légumeutaires, plus longs en haut qu'en bas , revêtus par la peau à l'extérieur , par la muqueuse à l'intérieur, et dont le volume et la saillie sont en raison directe de l'embonpoint de la femme. Leur commissure supérieure n'a pas reçu de nom ; l'inférieure , qui est en même temps postérieure , porte celui de fourchette et fait partie du périnée.

Les grandes lèvres de la femme représentent les deux moitiés du scrotum de l'homme avant que les testicules y soient descendus. Une dissection minutieuse y démontre donc de dehors en dedans , 1° la peau avec son pannicule charnu ; 2" deux feuillets celluleux appartenant au fascia superficiel, séparés quelquefois par de la graisse, et traversés supérieurement par les fibres d'épanouissement du ligament rond de l'utérus, qui semble être dans cette région l'analogue du dartos ; 3° la muqueuse. Les vaisseaux et les nerfs sont fort peu importans ; ils viennent des mêmes souices que ceux du scrotum.

Les grandes lèvres remplissent une fonction spéciale dans l'accouchement; elles se déplissent, s'effacent, et contribuent ainsi à l'ampliation de l'orifice externe du vagin. M. Lisfranc professe qu'elles doivent prêter de même lorsqu'un corps volumineux est introduit dans le vagin au lieu d'en sortir; il veut, en conséquence, que l'aide chargé d'écarter les grandes lèvres lorsqu'on présente à la vulve le spéculum, les abandonne aussitôt que l'introduction est commencée; sans quoi il y aurait des tiraillemens, et le vagin , privé de ce secours pour se dilater, ofiiirait à l'instrument un moins libre passage.

Les grandes lèvres sont quelquefois le siège de petits abcès qui ont plus de tendance à s'ouTrir du côté de la muqueuse que du

côté de la peau , et sont sujets à dégénérer en fistules assez difficiles à guérir.

3° Le périnée présente ici à peu près la forme d'un croissant , dont la partie moyenne , étendue de la vulve à l'anus, n'a guère qu'un pouce de longueur , et dont les cornes remontent entre les branches de l'ischion et les grandes lèvres. On y trouve , comme chez l'homme , 1° la peau ; 2" les fascias sous-cutanés, entremêlés de tissu adipeux ; 3° la terminaison du sphincter anal, réunie au commencement du consirictor cnnni qui représente le bulbocaverneux , et qui se bifurque en avant pour embrasser l'orifice du vagin , et jeter ses terminaisons tendineuses sur le corps caverneux du clitoris. Ce muscle est entouré à sa face inférieure et à sa face interne par un plexus veineux assez abondant pour figurer une sorte de tissu spongieux , et oftrir un vestige du bulbe de l'urètre ; mais il n'est point enveloppé d'une tunique fibreuse , et l'aponévrose inférieure du périnée est ellemême réduite à l'état de tissu cellulaire. Sur le même plan , se voient en dehors de petits faisceaux représentant le transveise et l'ischio-caverneux ; A" l'aponévrose inférieure du releveur de l'anus , puis le releveur lui-mènie, bifurques tous deux pour entourer le vagin ; 5" l'aponévrose supérieure ; 6° et enfin du tissu adipeux. C'est principalement sur les côtés que l'on peut bien distinguer ces objets ; sur la ligne médiane , le périnée a tout au plus quinze lignes d'épaisseur en arrière (Blandin) : à cette hauteur, le vagin et le rectum se touchent immédiatement pour constituer la cloison recto-vaginale ; et il va en s'amincissant rapidement en avant, jusqu'à ce qu'enfin il ne consiste plus qu'en un simple adossement de la muqueuse et de la peau ; c'est ce repli qui porte le nom de fourchette.

Les vaisseaux et les nerfs sont les mêmes que chez l'homme ; seulement avec un bien moindre calibre , proportionné au développement des régions.

Le périnée n'a guère d'importance chez la femme qu'à l'occasion de l'accouchement; j'y reviendrai en parlant du vagin.

4" La vah'e proprement dite est tapissée par une muqueuse revêtue d'un épidémie assez prononcé , analogue par sa structure à celle du prépuce et du gland , et qui est aussi comme elle le siège presque exclusif des chancres vénériens primitifs et des végétations de même origine. A sa partie supérieure siège le clitoris, sorte de petite verge imperforée , entourée d'un repli muqueux qui représente un prépuce, et se continue enbas avec les petites lèi-rcs ou les nyinplics. Ces deux organes deviennent quelquefois le siège d'un cancer; leur ablation est fort simple; les vaisseaux qu'ils reçoivent sont d'un calibre insigaifiaut. Entre le

clitoris , les petites lèvres et l'orifice du vagin , est un espace triangulaire appelé le vestibule , au bas duquel , sur la ligne médiane , se voit l'orifice de l'urètre ; et enfin , tout-à-fait en bas et en arrière , l'orifice du vagin ; seulement entre cet orifice et la fourchette , se voit la petite fosse nai>iculairc , dans laquelle séjournent quelques gouttes de flueurs blanches ou du pus blennorrhagique , et qui , par cette cause, chez les femmes malpropres, est sujette à de petites ulcérations.

Il est fort important de se bien rendre compte des rapports de la vulve lorsqu'on est appelé à pratiquer le toucher sans voir. Loreque la femme est debout , le mont de Vénus semble regarder directement en avant , et la partie la plus supérieure de la vulve paraît tournée dans la même duectiou , ou au moins très obliquement en avant et en bas. Les élèves, jugeant d'après cette donnée infidèle, dirigent le doigt indicateur dans ce sens, et sont obligés de tâtonner beaucoup ; chose pénible à la fois pour la malade et pour eux-mêmes. En général aussi , ils cherchent la vulve à peu près à sa partie moyenne , sinon plus haut ; et de là deux inconvéniens ; le doigt , en eftet , s'embarrasse souvent dans les poils nombreux qui garnissent les grandes lèvres à cette hauteur ; et dans les niouvemens de va-et-vient nécessaires pour les écarter , il va titiller ou même heurter douloureusement le clitoris. C'est en arrière que se trouve l'orifice du vagin ; en arrière que les grandes lèvres sont le moins larges et le moins garnies de poils ; c'est donc par la partie postérieure qu'il faut chercher à entr'ouvrir la vulve. Or, cette partie postérieure est au périnée , à un pouce environ en avant de l'anus , à peu près sur le même plan horizontal. La meilleure manière d'y arriver consiste à porter le doigt indicateur horizontalement sous le périnée, le bord radial tourné en haut ; ou écarte ainsi facilement l'extrémité correspondante des grandes lèvres ; et ramenant le doigt doucement du coccyx vers le pubis , on le fait pénétrer sûrement et sans violence dans l'orifice vaginal.

2" Du vagin.

Le vagin est un canal ouvert à la partie postérieure de la vulve, et remontant de là entre la vessie et le rectum jusqu'au col de l'utérus, qu'il embrasse par son extrémité supérieure. J'examinerai successivement , 1" sa direction , 2" sa longueur, 3" son calibre , 4" sa structure , 5" et enfin ses rapports avec las partie» voisines.

t" Le vagin est un peu obliquement dirigé de bas eu haut et d'avant en arrière, très rapproché toutefois do la ligue verticale. Il est aussi légèrement courbé, de manière à oiïrir uue concavité

antérieure ; c'est surtout la courbe décrite par sa paroi postérieure qui détermine cette concavité. Nous avons vu , en effet, que le périnée au niveau des tégumens met un intervalle d'un pouce environ entre la fourchette et l'anus , mais qu'il va en décroissant supérieurement ; en sorte qu'à une hauteur de quinze lignes le rectum et le vagin sont immédiatement en contact. Il faut se souvenir de cette circonstance lorsqu'on introduit le spéculum. Si , l'on présente de prime abord l'instrument dans la direction générale du vagin , on se trouve arrêté à la fois et par la fourchette et par le vestibule ; on froisse la muqueuse et l'on ne réussit pas. M. Lisfranc recommande en conséquence de présenter le spéculum à la vulve, la queue tournée vers le mont de Ténus , le centre de l'instrument correspondant bien au centre du vagin , et de le diriger d'abord sur une hgne qui irait du centre de l'orifice vaginal à la pointe du coccyx ; lorsqu'il a pénétré à un pouce environ de profondeur, on lui fait faire un mouvement de bascule qui le ramène dans la direction de l'angle sacro-vertébral. Il m'a paru à la fois plus facile et aussi sur de présenter l'instrument à la vulve, d'abord dans la direction du vagin même , de le faire ainsi marcher doucement en arrière pour refouler la fourchette et le périnée, et quand le bord supérieur de son orifice a dépassé le vestibule, de l'incliner assez fortement en arrière pour franchir l'orifice vaginal ; après quoi on le ramène dans la direction du vagin.

Cette double direction de la paroi vaginale postérieure amène dans l'accouchement , et surtout chez les femmes primipares , des conséquences souvent très graves. La matrice , comme nous le verrous , ayant son axe dirigé de haut en bas et d'avant en arrière, pousse déjà obliquement la tète du fœtus contre la paroi vaginale postérieure ; à la vérité , la concavité du sacrum élude cette impulsion et la réfléchit eu bas et en avant ; mais néanmoins elle chasse encore la tète du fœtus presque perpendiculairement sur le périnée qui se tend d'une manière extraordinaire. Le résultat chez les primipares tient alors en très grande partie à l'inclinaison du bassin , comme nous le verrons en parlant du squelette ; mais presque constamment la fourchette au moins est déchirée, sinon nnine une partie du périnée avec elle ; et dans certains cas la rupture se fait au centre , ou bien enfin elle est complète.

Il va sans dire qu'après la rupture d'une portion du périnée, l'ohliquilé de la paroi postérieure du vagin diminue ou même disputait complètement; et l'orifice en même temps élargi permet d'introduire directement et sans ditUcultc le spéculum.

2' Ou n'est pas bien d'accord sm la longueiu réelle du vagiu^

M. Velpeau lui donne de trois à quatre pouces ; madame Boivin, quatre pouces ; M. Blandin , quatre ou cinq ; M. H. Cloquet, six ou huit pouces. Il y a cerlaineiuent de l'exagération dans ce dernier chiffre ; la différence des autres vient sans doute de ce qu'on ne s'est pas servi des mêmes procédés de mensuration. D'une part, le vagin est beaucoup phis court en avant qu'en arrière. Madame Boivin évalue la différence de longueur à deux cinquièmes au profit de la paroi postérieure. Ainsi, en général , on arrive très bien à son cul-de-sac antérieur en introduisant l'indicateur sans autre précaution ; tandis que pour le cul-de-sac postérieur, il est essentiel d'étendre les trois derniers doigts de la main sous le périnée pour le soulever fortement et raccourcir d'autant la paroi postérieure. Il y a après cela de nombreuses variétés individuelles ; mais je pense qu'on ne s'écartera pas de la movenne générale en accordant au vagin , mesuré sur le cadavre , trois à quatre pouces de longueur pour la paroi antérieure , et de quatre à cinq pour la paroi postérieure.

J'ai dit sur le cadavre , et on aurait à peu près le même résultat en touchant une femme couchée sur le dos ; mais il y a de notables différences lorsqu'on la touche debout et surtout accroupie. Debout, le poids des viscères déprime toujours im peu la matrice , et raccourcit déjà le vagin ; mais dans la position accroupie , la pression abdominale est telle , que souvent la matrice descend à un pouce de l'orifice vaginal , et même plus bas quand ses lipamens sont relâchés ; et si l'on prescrit à la femme de faire des efforts dans cette position , le vagin est alors le plus court possible.

De ces premières données résultent des conséquences assez importantes. Ainsi d'abord, quand la longueur excessive du vapin rend le toucher difficile , il vaut mieux le pratiquer la femme debout que couchée , accroupie que debout ; et au besoin en lui recommandant de pousser. C'est là un nouveau procédé auquel les cliirurgiens n'ont pas songé jusqu'à présent ; à h vérité , ils conseillent, pour toucher la femme coiicliée sur le dos , de faire fléchir et écarter les cuisses et d'élever en même temps le bassin ; mais ils n'ont vu là qu'un moyen de faciliter l'accès de la main ; tandis qu'évidemment cette posture , en augmentant la pression abdominale , a pour effet de raccourcir le vagin.

H est surtout essentiel de se rappeler ces changemens de longueur pour l'application des pe>saires. Même dans le cas où la matrice est à sa ])lacc ordinaire , comme dans le cystocèle ou le rectocèle vaginal simple , il ne faut guère donner aux pessaires en entonnoir ou en sablier plus de vingt à vingt -quatre lignes \le hauteur. Si on les fait plus élevés , ils se placent à merveille

lorsque la femme est debout ou couchée ; mais lorsqu'elle s'accroupit pour satisfaire aux besoins naturels , le pcssaire repoussé en bas écarte l'orifice du vagin et même les grandes lèvres , et y cause un froissement ou une pression pénible ; je ne sache pas qu'on ait encore signalé cette circonstance , qui , dans la pratique , n'est pas d'un médiocre intérêt.

Enfin , la différence de longueur des parois antérieure et postérieure a dicté deux sages préceptes, pour le traitement des polypes utérins descendus dans le vagin. Lorsqu'on veut , par exemple , porter une ligature sur le pédicule du polype, soit à l'aide de porte-nœiuls ou simplement avec les doigts , c'est en arrière qu'on porte d'abord le milieu de l'anse, et en avant qu'en en ramène les extrémités , afin d'avoir à manœuvrer dans le lieu le moins profond pour exécuter ce mouvement qui constitue le temps le plus difticile de l'opération. ]:liifin , le serre- nœud, laissé à demeure dans le vagin , doit toujours être placé contre la paroi antérieure ; à la vérité, la moindre étendue de cette paroi n'est pas l'unique raison de ce précepte; mais latéralement et surtout en arrière , la combine que la tumeur polypeuse imprime au vagin ne permettrait pas toujours à l'instrument de séjourner sans douleur et sans inconvénient , surtout si l'on avait fait choix d'un serre-nœud inflexible et rectiligne.

3" Le calibre du vagin est très variable, et par là même très difficile à déterminer. Madame lîoivin lui accorde un pouce et demi de diamètre dans un état de distension modérée ; mais l'on, sait que dans l'accouchement il laisse passer une tète d'enfant du diamètre de quatre pouces. On peut dire sans doute que c'est là un état extrême , et que la nature prépare à l'aide d'une sécrétion spéciale qui le lubrifie ; voyons donc , dans l'état ordinaire, sous quel aspect se présente le vagin vide, et à quel tlcgié de distension il peut se prêter.

L'orifice externe , occupé par l'hymen ou par les caroncules inyrtiformcs , apparaît connue une ouverture irrégulièrement arrondie et plissée. A son extrémité supérieure, le vagin , embrassant le col utérin , est également arrondi ; mais il n'en va pas ainsi dans le reste du canal. Liférieinement surtout , il est aplati d'avant en arrière ; la paroi antérieure appliquée sur la paroi postérieure ; les parois latérales, au contr.Tire , demeurent légèrement écartées. Ceci explique un phénomène qui se produit dans l'introduction du spéculum bivalve. Si les valves sont placées latéralement , à mesure qu'on les écarte la paroi antérieure et la paroi postérieure du vagin font saillie dans l'intervalle , de manière à gêner , sinon même à empêcher l'exploration. 11 faut les disposer l'une en avant et l'autre en arrière. En les écartant, II. 23

les parois latérales du vagin se tendent sur les intervalles, et l'œil pénèlre i'acilenu iit jusqu'au fond du vagin. A mesure qu'on se rapproche du col utérin , le canal prcntl une forme plus arron- 4ie ; aussi lorsqu'on se sert du spéculum ordinaire, ses parois, contractées au devant de l'instrument, présentent à sou orifice interne une rosace ayant une ouverture centrale , et formée à la circonférence par la muqueuse qui se déroule au.ssi successivement sons les yeux du chirurgien.

Lorsqu'on essaie de dilater ce canal , on s'aperçoit promptement d'une chose : c'est qu'après son orifice extérieur franchi , sa dilatahilité n'a pour ainsi dire pas de bornes. Les femmes étroites, comme les vierges, ne souffrent jamais qu'à cet orifice par l'introduction d'un gros pénis ; de même dans l'application des pessaires , l'unique difficulté est de franchir cette barrière; ime fois eu dedans , le pessnire se place et se retourne à volonté. On peut ainsi introduire dans le vagin d'une femme des pessaires infuudibuliformes en caoutchouc, de deux pouces , deux pouces et demi de diamètre et môme davantage ; à la vérité, l'extrémité supérieure, attachée au col utérin , ne saurait se dilater ; mais Ips parois se tendent comme une sorte de plafond au dessus de l'instrument , et les femmes ne s'en plaignent que quand la distension est trop forte près de l'orifice externe ; en sorte que le vagin , à l'état de forte distension , semble pouvoir être comparé à un entonnoir , et se prête d'autant mieux à loger des pessaires de la même forme. Nous savons d'ailleurs que le fœtus venant par la tète ne rencontre aucun obstacle depuis qu'il a franchi le col utérin jusqu'à l'orifice vaginal externe ; mais là de nouvelles douleurs recommencent, et un nouveau travail de dilatation. J'ai remarque , dans ces cas , chez les primipares, un phénomène tout-à-fait digne d'attention. Pour dilater le col utérin, la nature ne s'en est point fiée à la tète du fœtus , trop dure malgré sa mollesse ; elle cntr'ouvre , elle élargit le passage à l'aide de la poche des eaux ; et de là le sage précepte de ne rompre cette poche que quand la dilatation est parfaite. Cette ressource n'existant plus pour l'orifice vaginal, elle en crée une autre ; l'occiput du fœtus, qui se présente le plus souvent, devient le siège d'une tumeur pâteuse qui se glisse dans cet orifice comme ferait une poche pleine de liquide, et aide certainement à l'élargir; et telle est l'origine de la tumeur qu'on remarque à la tête des nouveaunés et spécialeincnt des premiers nés.

4" Le vagin est constitué par une membrane muqueuse, autour de laquelle on rencontre une couche de tissu spongieux érectile , et une autre tunique celluleuse. La muqueuse fait suite à celle de la vulve. Au moment où elle

uy BASSIN. 355

pénètre dans le vagin, elle forme un repli pinson moins marqué, de forme très variable , semi-lunaire , parabolique ou circulaire ; c'est Vhjmen , qu'on regarde comme un des signes les plus concluans de la virginité , bien que son intégrité n'en donne jamais une parfaite certitude , de même que son absence ne prouve pas incontestablement qu'elle ait été perdue. En général , l'iiymen est brisé dans le premier coït , et il en reste comme débris de petits tubercules rougeâtres, arrondis ou aplatis, qu'on appelle caroncules myrtiformcs. Les replis de ces caroncules sont éminemment propres à conserver quelques parcelles du virus, même après des lotions répétées ; c'est un des lieux d'élection des cbancres syphilitiques.

En remontant dans le vagin, la muqueuse, d'abord rouge et vermeille, devient peu à peu blanchâtre ou grisâtre, et son épaisseur diminue également. Elle offre des rephs assez importans à étudier. A la paroi antérieure du vagin , elle forme une sorte de crête médiane , longitudinale , plus prononcée du côté de la vulve que vers l'utérus ; dans le premier sens , elle forme même souvent un tubercule assez saillant au dessous du méat urinaire , et dont la connaissance est utile pour diriger la sonde sans le secours des yeux. J'y reviendrai à l'article de l'urètre. Sur la paroi postérieure on remarque une crête semblable, mais moins apparente. Ces deux crêtes coupent à angle droit des rides nombreuses et transversales , forniées également par la muqueuse , lesquelles s'effacent sur les côtés , et sont aussi beaucoup plus saillantes et plus multipliées au voisinage de la vulve que près de l'utérus où elles suivent toutes sortes de directions. Ces rides servent à distinguer la rosace formée par la nmqueuse vaginale au fond du spéculum , si quelque explorateur novice inclinait à la confondre avec le col utériir.

La muqueuse vaginale est criblée d'ailleurs de follicules et de lacunes muqueuses , et revêtue d'un épiderme très prononcé dans toute sou étendue.

Le tissu spongieux érectile , nommé aussi plexus rcliforme transformation du bulbe urétral de l'homme , forme autour de la partie inférieure du vagin une couche laige d'un pouce environ et épaisse de deux ou trois lignes. En haut, ii s'amincit beaucoup j mais il remonte cependant jusqu'à l'ulérus et semble se continuer avec le tissu propre de cet organe. La tunique celluleuse du vagin est mince et n'offre rien à noter éle particulier. Enfin, son orifice est entouré par un muscle spécial, le consiriclor cufini, qui est quelquefois déi hiré , avec une partie du périnée par le passage de la tète du fœtus ; alors l'orilice vaginal perd la faculté de se resserrer. •

356 AXATOMIE CHIRURGICALE.

Le vagin reçoit une artériole de l'hypogastrique, et des filets nerveux du plexus sciatique.

5° Je ne dirai ici qu'un mot des rapports du vagin, sur lesquels je reviendrai à l'occasion des organes qui l'avoisinent. Il est adossé à l'urèlre et à la vessie en avant , au périnée et au rectum en arrière; latéralement il est plongé dans le tissu cellulaire souspéritonéal. Ses attaches à toutes ces parties sont très lâches, excepté au périnée et vers l'urètre ; aussi quand la matrice fait hernie en dehors , il se renverse sans difficulté après elle. Mais lors même que la matrice est descendue jusqu'à la vulve, ou ne voit pas le vagin descendre au devant d'elle, en formant un repli circulaire comme Sabatier l'a décrit. Les prolapsus du vagin seul sont très rares , limités à quelques lignes , et ne se voient guère qu'en arrière et sur les côtés. L'entraînement partiel du vagin par le cystocèle vaginal , ou la hernie du rectum que j'ai décrite sous le nom de rectocèle , est au contraire ce que l'on rencontre le plus fréquemment.

3« De Vutérus.

L'utérus est lui organe creux, pyriforme, aplati d'avant en arrière, placé entre la vessie et le rectum, au dessous des circonvolutions inférieures de l'intestin grêle. Il oftVe environ un pouce d'épaisseur, deux pouces de largeur dans sa partie la plus élevée ; il se termine du côté du vagin par luie portion étroite etalongée, qu'on appelle le col pour la distinguer du corps de l'organe.

Le corps (le l'utérus a un peu moins de deux pouces de longueur. Ses deux faces sont convexes , l'antérieure cependant un peu plus que la postérieure, et toutes deux revêtues par le péritoine. Les bords latéraux sont convexes aussi, dirigés en bas, en avant et en dedans ; ils coriespondent à l'intervalle des deux feuillets des ligamens larges. Le bord supérieur arrondi, transversal, convexe dans le sens de sa longueur, est recouvert du péritoine, et, par sa réunion avec les boids latéraux , pioduit deux angles légèrement saillnns oîi viennent aboutir les trompes de Fallope.

Le co/ se continue presque insensiblement à l'extérieur avec le corps. Il est cyiindio de, cependant un peu comprimé de devant en arrière, et légèrement renflé à sa jiartie moyenne. Sa longueur est de 10 à 12 lignes, et sa partie supérieure étant embrassée par le vagin , le reste fait dans le fond de ce canal une saillie de 3 à 0 ligues appelée museau de tanche, laquelle présente A son sommet une fente transversale, bornée par deux lèvres arrondies et rapprotliées l'une de l'auiie. La lèvre antérieure est constamuuuU plus mince que l'autre ; toutes les deux

sont lisses et arrondies chez les femmes qui n'ont point eu d'enfkns, rugueuses au contraire et comme décliirées après un ou plusieurs accouchemens , et cette considération est un utile renseignement en médecine légale.

Mais ces premières donnérs seraient insuffisantes pour juger de l'état du col utérin, lorsqu'on a lieu de soupçonner quelque affection de cet organe; et ilimpoitede connaître les variétés normales qu'il peut offrir. Quelquefois, il fait dans le vagin une saillie beaucoup plus longue que de coutume. M. Lisfranc l'a vue aller jusqu'à un pouce et demi (1) ; et dans certains cas, rares à la vérité, ce col arrive près de la vulve, bien que la matrice soit assez haute dans le vagin, et peut simider un polype. D'autres fois la saillie est insensible, ou même elle manque absolument. Madame Boivin a rencontré des femmes chez lesquelles, après des couches réitérées, l'orifice occupait directement le fond du vagin en forme d'entonnoir. La forme n'est pas moins variable; il en est de tout-à-fait coniques , d'autres tout-à-fait aplatis : M. Ricord en a signalé qui étaient taillés obliquement et rrprésentaieiit assez bien le groin d'un porc ou d'un tapir, et qu'il appelle cols tapiroïdcs. Tantôt la lèvre inférieure dépasse l'autre ou eu est dépassée ; ou bien elles se trouvent à peu près de niveau. Mais c'est surtout sur le volume du col utérin qu'il importe de s'arrêter un instant.

Et d'abord, il y a autant de différence chez les femmes pour le volume du col utérin qu'il eu existe chez les hommes poui- le volume du pénis et du gland. M. Kicord a fait prendre à l'hôpital des Vénériens les dimensions des deux diamètres du col utérin chez 46 femmes de l'âge de 10 à 40 ans; voici les résultats selon les différens âges.

NOMBRE

Diamètre auléro-poslérieur.! Diamèlre IracsYerse.

des

AGK.

femmes.

minim.

maxim

moyenue.

minim.

maxim.

moyenne.

10 ans.

12 lignes.

12 lig. 1

de 16 à 19

li '2!'^

de 20 h 21)

de 30 à iO

IG \rl

(1) Lisfranc, Leçons cliniques sur les maladies de Vulcius; C,az. méd., !C54, p. 591.

(2) Lemarchaml , De Vexploralion desorg. gèn, chez la femme: Thctt ina>jg. Pari», 1834, noisi.

;^58 ANAÏOMIE CHIROftGICALE.

On voit par ce tableau que le col utérin peut rester stationnairô de l'âge de 10 ans jusqu'à l'âge adulte ; mais qu'en général il augmente notablement jusqu'à 20 ans, et dès-lors ne reçoit plus qu'un accroissement presque insensible. Mais les accouchemens ont une tout autre influeQce, ainsi qu'on en jugera par le tableau suivant comprenant 34 femmes de 19 à 40 ans, les unes sans enfans, les autres en ayant eu de 1 à 4.

NOMBRE

Diamètre antéro-postérieur.

Diamètre transTerse. \

des

d'enfans.

femmes.

mmim.

maxim.

moyenne.

mmim.

maxim.

moyenne.

12 lig.

18 lig.

12 lig.

18 Ug.

Enfin, de la comparaison de ces chiffres il résulte que le diamètre transverse l'emporte fort peu sur l'antéro-postérieur, et que souvent même ils sont tout-à-fait égaux. Sur les 46 femmes qui font le sujet des tableaux précédens, 21 présentaient cette égalité des deux diamètres. Il ne manque à ces recherches qu'une chose, l'indication du procédé suivi pour la mensuration. Il est probable qu'on a mesuré le col utérin tout-à-fait à sa ba<>e; ce qui explique l'étendue des diamètres. M. H. Cloquet ne donnj» à l'antéro-postérieur que 6 à 8 lignes, et au transverse que de 8 à 10, sans doute parce qu'il les mesurait près du sotnmet.

Outre les variétés individuelles et celles qui résultent de l'âge et des accouchemens, il en est d'autres encore dues à diverses circonstances. A l'époque des règles, et même quelques jours plus tard, le col est plus mou et plus volumineux que de coutume ; il donne, selon M. Lisfranc, la même sensation qu'à deux mois de grossesse. Même chose arrive après un coït réitéré. On sait les changemensque le col subit durant la gestation.

L'utérus est creusé d'une cavité très petite en proportion du vokune de l'organe, ce qui suppose une grande épaisseur de parois. La portion de cette cavité qui répond au corps est triangulaire et aplatie ; chacune de ses faces est parcourue longitudinalemrnt par une ligne peu saillante ; ses angles supérieurs offrent les orifices extrêmement fins des trompes de Fallope. Elle se continue avec la cavité du col; celle-ci, à peu près cylindrique, un peu comprimée pourtant d'avant en arrière, se dilate légè-

DO fiASSIN. SSi

remént avant de s'ouvrir dans le vagin, et présente sur ses parois antérieure et postérieure la continuation des lignes verticales de la cavité supérirure, et q'elqnps rides transversales à peine sensibles. Elle s'ouvre dans le vagin par l'orifice du museau de tanche, tantôt aplati en fente transversale, tant t arrondi et comme percé avec une vrille. Les lèvres de cet orifice sont généralement appliquées étroitement l'une contre l'autre ; mais durant les règles, et un peu avant et après, l'orifice est assez dilaté pour admettre le bout du doigt. Il faut distinguer cette dilatation de celle qui est produite par une liémorrhagie utérine, ou par un polype ; les autres symptômes viennent alors éclairer le diagnostic.

On avait proposé, à raison de la largeur de la cavité de l'utérus comparée à celle du col, d'y porter une tige d'acier qui se développerait en triangle après son introduction, pour avoir sur l'organe une prise efficace et l'attirer au dehors ; mais ce moyen a eu peu de partisans, et l'on préfère les érignes. On ne pénètre avec des instrumens dans la cavité utérine, que pour y porter des injections ou en cautériser la surface avec le nitrate d'argent solide.

Les rapports de la matrice avec les organes environnans sont d'un haut intérêt. Placée sur la ligne médiane du corps , ou légèrement inclinée à droite, elle affecte une direction opposée à celle du vagin. Son fond est tourné en haut et en avant, quand la femme est debout et la vessie peu distendue ; légèrement reporté en arrière quand la vessie est pleine et la femme couchée sur le dos; tandis que le col regarde en bas et eu arrière, appuyant sur la paroi postérieure du VTgin, et asserpeu éloigné de la partie inférieure du sacrum, surtout chezjles femmes dont le vagin est large et flasque. Il en résulte que la matrice a son grand diamètre dirigé à peu près comme l'axe du détroit supérieur ; et d'un autre côté, le vagin suivant la direction de l'axe du détroit inférieur, les deux organes se rencontrent en formant un angle obtus ouvert en avant. Aussi, à part l'obliquité de l'orifice vaginal, il est toujours beaucoup plus facile d'explorer la face antérieure de la matrice, naturellement inclinée eu avant et en bas, que sa face postérieure tournée en haut et en arrière; et assez souvent, lorsqu'on applique le spéculum, \f col utérin s'y présente par sa face antérieure, et l'on est obligé d'en- Toncer l'instrument beaucoup plus en arrière pour relever le col et l'engager dans l'orifice du spéculum.

Ce que nous avons dit de la hauteur du va;;in sufiit pour juger du niveau qu'occupe le col iitérin dans l'état normal ; quant au fond de la matrice, il dépasse à peine le plan dn détroit

supérieur du bassin. On ne peut donc guère le sentir à travers les parois abdominales qu'autant que celles-ci, très minces et lâches, se laissent facilement déprimer; alors le bout des doigts atteignant l'utérus, éprouve la sensation d'un corps arrondi, dur, mais mobile et cédant à la pres&itn, d'assez peu de surface pour ne pouvoir être simultanément frappé que par deux doigts tout au plus; et conséquemment d'un volume difficile à bien apprécier.

Par quels moyens la matrice est-elle retenue en place? Question importante pour pénétrer la cause des prolapsus de cet organe, et déterminer la valeur des moyens tlif^rapeutiques.

D'une part l'extrémité supérieure du vagin embrasse la moitié supérieure du col utérin, comme il a été dit ; et quelques auteurs ont écrit qu'il supportait la matrice. On dirait que c'est aussi là l'idée des chirurgiens modernes qui, pour vemédier au prolapsus do cet organe, se sont attachés à diminuer l'ampleur du vagin. Mais il est trop évident que le vagin avec ses parois minces et flexibles a plutôt besoin d'être soutenu lui-même ; et qu'il faut chcrciier ailleurs les attaches de l'utérus.

La plupart des anatomislcs ne décrivent que deux sortes de hgamens, les ligamens ronds et les ligamens larges. Le péritoine, après avoir tapissé le fond et les deux faces du corps de la matrice, forme de chaque côté un repli transversal, qui rattache les bords de cet organe au péritoine qui revêt les côtés de l'excavation pelvienne. Entre les deux feuillets séreux de ces replis sont logés, en haut la trompe de Fallope, au dessous et en avant le ligament rond, en arrière l'ovaire; et enfin une couche de tissu cellulaire rarement envahi par la graisse. La trompe soulève le bord libre de ces replis ; le liganient rond et l'ovaire soulèvent angulairement chacune de leurs faces, et forment ainsi deux replis plus petits que l'on appelle ailerons. Tels sont les ligamens larges, et la simple exposition de leur structure fait assez voir qu'ils ne sauraient servir d'attaches bien solides à l'utérus.

Les ligamens ronds sont deux cordons qui, nés de la portion latérale supérieure et antérieure de l'utérus, au dessous et au devant de l'insertion des trompes, se dirigent de là vers le canal inguinal, le traversent, et se tciniinent en s'épanouissant dans le tissu cellulaire des aines, du mont de \énus et des grandes lèvres. C'est à ceux-ci principalement qu'on attribue la résistance qu'on éprouve quelquefois à abaisser la matrice dans les résections du col de cet or<>,anc ; mais ^\. Tauchou a fait voir le premier, et j'ai constaté après lui, par tles expériences directes, que ces ligamens ne sont jamais tendus, quel que soit l'abaissement de la matrice, et conséquemment qu'ils ne sauraient serrir à la

retenir en place. Il m'avait paru, dans ces expériences, que la résistance était due à l'aponévrose pelviciine, et principalement à ses parties latérales et un peu postérieures, que l'on voit se tendre comme deux cordes lorsqu'on attire l'utérus en bas. C'est une erreur que je me hâte de rectifier. La matrice possède deux ligamens postérieurs^ entrevus dès le treizième siècle, décrits par Sanloiini, oubliés après lui, retrouvés par A. Petit, et, par une fatalité singulière, échappés de rechef à la sagacité de nos modernes anatomistes Madame Boivin lésa décrits sous le nom de ligamens utcro-sacrés . Ils naissent de la région médiane et postérieure du col dans la substance duquel ils piennent racine, s'écartent, se portent en arrière en soulevant le péritoine, et vont se fixer sur les bords latéraux de la région moyenne du sacrum. La description d'A. Petit est un peu différente ; selon lui ils se portent veisla partie la plus élevée du sacrum. Ils sont arrondis, très puissans, moins vasculaircs que les ligamens ronds antérieurs ; et lorsqu'ils sont tendus ils forment une grande ouverture ovale, qui conduit à la fosse péritonéale qui sépare le vagin du rectum. C'est sans doute les mêmes ligamens dont Meckel donne une idée incomplète sous le nom de replis semi-lunaires de Douglas ; du reste, bien qu'existans chez tous les sujets, ils sont en général plus saillans chez les personnes qui n'ont point eu d'enfans , ou qui en ont eu peu et qui ont eu des couches toujours faciles.

Ces ligamens retiennent donc le col utérin en haut et en arrière ; la chute de l'utérus ne peut se faire que par leur relâchement; mais on voit aussi combien est vaine alors la prétention de guérir radicalement ce prolapsus en enlevant un lan4bcau de la muqueuse vaginale. Ils se laissent ordinairement distendre par une traction lente et prolongée; et c'estainsi qu'on amène le col utérin à la vulve pour en faire l'excision ; lorsqu'ils résistent au contraire, l'opération est impraticable. Leur alongement ne se fait pas sans douleur ; loin do là, les malades sont unanimes pour dire que c'est le temps le plus pénible de l'opération. A. Petit présume que les douleurs de reins dont les femmes se plaignent souvent dans les ileiniers temps de leur grossesse, reconnaissent pour cause le tiraillement de ces ligamens postérieurs, comme les douleurs des aines naissent de celui des ligamens ronds antérieurs ; il explique de même les douleurs de reins qui ont lieu dans le travail de l'accouchement, principalement dans les cas d'obliquité de l'utérus (1).

Meckel ajoute encore doux petits ligamens antérieurs et iufé-

(1) Voyei l'arlicle de Portai sur A. Pelil . dans son Histoire de l'anatomie tt de la chirurgie, l. V, p. 409.

M ANATOMIÈ CHIRURGICALE.

rieurs, étendus de la face antérieure de la matrice à la vessie, mais

d'une beaucoup moindre importance.

On peut maintenant jng^r île la prédisposition de la matrice â s'incliner dans un sens plutôt que dans un autre. L'antéver- Sion, favorisée par la position de l'organe et par tous ses ligamens, est aussi l'une de ses déviations les plus communes ; la rétroversion rencontre plus d'obstacles. Du reste, presque toujours ces déplacemens se produisent sons l'influence d'un élément pathologique qui détruit bien d'autres résistances, savoir, un engorgement chronique.

Dans l'extirpation de l'utérus, opération effrayante qui compte cependant quelques succès, tous les ligamens doivent être coupés. Sauter commençait par diviser le vagin à ses attaches à l'utérus du côté de la vessie , disséquait peu à peu ses connexions celluleuses, ouvrait le péritoine, incisait les hgamens larges, et conséquemment les ligamens ronds qu'ils renferment dans leur épaisseur ; après quoi, la matrice accrochée par son fond à l'aide des doigts, était renversée en avant, et en bas, et attirée au dehors de la vulve pour achever de détruire ses attaches postérieures.

Comme il faut toujours pénétrer dans le péritoine, on pourrait attaquer aussi bien le vagin en arrière, s'il ne remontait pas trop de ce côté. Mais lorsqu'on n'emporte que le col utérin, il est essentiel d'avoir des données exactes sur le point précis où s'arrête le péritoine, soit en avant , soit en arrière ; et cette question n'a peut-être pas été suffisamment examinée. M. Lisfranc, dans le mémoire qu'il a consacré à cette opération, professe qu'il existe en avant, entre la partie inférieure du col et le péritoine, 9 lignes d'étendue ; il y en a dix en arrière; et dans son travail antérieur sur l'excision du rectum, il avance que le péritoine, chez la femme, ne descend pas à plus de 6 pouces au dessus de l'anus. M. Blandin donne des chiffres singulièrement différens : suivant lui, entre le méat urinaire et la dépression vésico-utérine du péritoine, il y a deux à trois pouces ; et entre la partie antérieure de la marge de l'anus et la dépression recto-vaginale du péritoine, il n'y a que dix-huit lignes. Il y a des deux côtés une exagération'qui trouve à peine quelque fondement dans des exceptions fort rares. Madame Boivin a observé qu'en avant, le vagin répond, dans toute sa longueur, à l'urètre d'abord, puis à la vessie ; tandis qu'en arrière il n'est guère uni au rectum que dans ses trois quarts inférieurs; le quart ou le cinquième supérieur est tapissé par le jiéritoine ; et cette évaluation me parait se rapprocher beaucotip de la vérité. En conséquence, c'est à peine si en attaquant le col utérin en avant on risque de léser le péritoine ; tandis qu'en arrière le péril est imminent, et Ik lésion n a

bu BASSIN. 36j{

pu toujours être évitée, même par les hiains les plus habiles. Mais d'une autre part, M. Li^franc a fait connaître une disposition anatomique qui favorise l'opérateur. On croyait que le vagin s'insérait sur le col de l'utérus, dans une étendue purement linéaire ; et de cette fausse notion il résultait que, dans la crainte d'atteindre le péritoine, on n'enlevait pas la totalité du mal, ou l'on n'entamait pas assez avant les parties saines. M. Lisfranc a constaté que les attaches du vagin au col utérin sont fort larges (1) , en sorte qu'on peut les décoller très haut en cas de besoin ; mais il faut procéder à ce décollement avec une giande réserve, principalement en arrière, où la portion du vagin recouverte par la séreuse n'a guère plus d'une ligne d'épaisseur.

La matrice est essentiellement composée d'un tissu propre , de consistance et d'aspect presque fibro-cartllagineux, plus serré et plus pâle au col , plus rougeâtre au corps , d'une épaisseur de cinq à six lignes. Dans l'état de vacuité, il est presque impossible de démêler la direction de ses fibres ; toutefois , sur un utérus un peu engorgé par la menstruation , madame Boivin est parvenue à distinguer, 1° des fibres longitudinales, formant, immédia-, tement sous le péritoine, un ruban étendu longitudinalement en avant et en arrière sur la région médiane du viscère, de son corps au moins ; 2" des fibres obliques convergeant de toute la surface extérieure du corps de la matrice vers les ligamens ronds, les trompes et les ligamens des ovaires.

Celles-ci peuvent être distinguées en plusieurs faisceaux larges et plats , affectant des directions différentes Sur le fond de l'organe , un faisceau transversal va de chaque côté se terminer à l'origine de la trompe utérine , sur laquelle il se continue en constituant la couche extérieure ou longitudinale de ses fibres. Une partie se porte en arrière vers l'ovaire dont elle forme le ligament. Sur la face antérieure , deux larges faisceaux obliques , l'un descendant, l'autre presque transversal, se rendent aussi de chaque côté du ligament rond. Sur la face postérieure , au dessous du faisceau décrit en premier lieu , s'en trouve un fort large , à fibres obliques et ascendantes , divisé bientôt en deux portions , dont l'une se porte en s'épanouissant vers la base de l'ovaire , l'autre se contourne sur le côté pour se réunir aux fibres des faisceaux antérieurs et composer ensemble le ligament rond. Enfin, de la région médiane et postérieure du col, naissent encore deux fascicules assez puissans qui constituent les ligamens postérieurs (2).

(1) Lirfranc , Mémoire tur Vampulalion du eol de Pulérut ; Gmi. méd., 18i4, p. 285.

(2) Traité ^atique 4»t maladiei de rutértu , etc. ; t. l", p. 1 1 .

Ce tissu est recouvert, dans une portion de sa surface externe qui a été indiquée , par le péritoine , qui y adhère assez fortement le long du bord supérieur , mais qui en est séparé sur les deux faces par une couche de tissu cellulaire dense et non adipeux. A l'intérieur, c'est une question encore agitée de savoir s'il existe une membrane muqueuse distincte, ou seulement une surface muqueuse. Pour ma part, je n'ai jamais pu isoler de tu-p nique muqueuse dans la cavité utérine ; à peine peut -on pour-* suivre celle du vagin jusqu'à l'orifice du museau de tanche , où elle cesse brusquement. Si les polypes utérins paraissent revêtus d'une enveloppe muqueuse de laquelle on parvient même quelquefois à les énucléer , c'est qu'ils ont repoussé devant eux une portion du tissu de la matrice. Du reste, cette absence de membrane tégumenteuse est bien sensible dans la cicatrisation du col utérin divisé ou amputé ; il n'y a pas ici d'attraction des membranes voisines par le tissu inodulaire de la cicatrice; cette cicatrice se fait de toutes pièces sur toute l'étendue de la plaie ; aussi est-elle extrêmement lente à s'achever.

Les artères de l'utérus proviennent des spermatiques et des hypogastriques , et lui arrivent par les ligamens larges. Après l'extirpation de l'utérus , Sauter les négligeait , et elles ne fournissaient que peu de sang ; M. Récamier a préféré s'en assurer ; et comme elles occupent le tiers inférieur des ligamens larges, il n'incise donc d'abord que les deux tiers supérieurs de ces ligamens , et porte sur l'autre tiers ime ligature à l'aide d'une aiguille courbe montée sur un manche.

Les veines suiveut le même trajet ; elles sont très flexucuses et forment dans les parois utérines de petites cavités qui deviennent fort amples dans la grossesse , et qu'on appelle sinus utérins. I\L Blandin a pensé que les polypes utérins provenaient d'un caillot de sang durci et organisé dans une de ces cavités ; conjecture assez plausible, mais dont la preuve est difficile à administrer. Les lymphatiques sont très nombreux, et acquièrent aussi des dimensions énormes pendant la grossesse ; la métrite puerpérale ne les envahit pas moins que les veines. Enfin , les nerfs viennent des plexus sciatique et hypogastrique.

J'ai peu de chose à dire des annexes de l'utérus , savoir , les trompes et les ovaires. Ils sont enveloppés dans le repli péritonéal qui constitue les ligamens larges ; et il est difficile d'expliquer conunent les ovaires ont pu quelquefois s'engager à travers le canal inguinal.

Il y aurait plus d'intérêt A suivre les transformations du tissu de l'utérus , et les changemeiis de son corps et de son col qui ont heu durant la grossesse. Madame Boiviu a fait voir qu'il prend

DU BASSIN. 86i

alors l'aspect musculaire et paraît formé de fibres longitudinales au dehors , de fibres circulaires au dedans ; mais celles-ci n'embrassent pas le corps de l'utérus tout entier ; elles entourent chacun des angles où viennent aboutir les trompes, et qui représentent les cornes ou ad uterum de la matrice des mammifères. Le col , au contraire , n'oflie que des fibres circulaires transversales.

La matrice augmente énormément de volume et de poids à la fin de la grossesse ; du poids de deux onces qu'elle avait dans l'état de vacuité, elle s'élève au poids d'une livre et demie , de deux et mëuic de trois livres. Les parois s'étendent, mais elles s'amincissent aussi beaucoup ; à la fin de la conception , elles offrent , selon madame Boivin , trois à quatre lignes pour le corps , une demi-ligac peut-être pour le col, et six lignes à l'insertion du placenta. IMeckel a trouvé l'épaisseur des parois utérines de six lignes , trois semaines après la conception ; de cinq , au commencement du troisième mois ; de quatre , au commencement du quatrième ; à la fin de ce mois , de quatre dans deux cas ; de trois à la partie supérieure et de quatre à l'inférieure dans un troisième ; et de cinq dans lui quatrième. Avant d'aller plus loin , observez quelle est déjà la minceur de la matrice , surtout dans sa partie supérieure , à une époque aussi voisine de la conception ; et jugez par là du danger auquel s'exposent de malheureuses femmes qui ne craignent pas , pour se faire avorter, de se soumettre à l'introduction d'instrumens plus ou moins aigus, dirigés ])ar des mains grossières et ignorantes. A cinq mois, Meckel a trouvé l'épaisseur de la matrice de trois lignes dans un cas ; de deux supérieurement , et de quatre inférieurement dans un autre ; de six à sept mois, d'un peu moins de trois lignes ; à huit mois , de deux lignes à deux lignes et demie dans un cas ; dans un autre , de trois lignes à la partie supérieure , et de plus de quatre à l'inférieure ; enfin , les parois lui ont paru encore plus niinces au neuvième mois. M. Stoltz a trouvé la matrice épaisse de cinq lignes, sur une femme, qu'il a opérée avant l'écoulement dos eaux. Au contraire, M. Putégnat , n'ayant pu opérer qu'ajjiîs la rupture de la poche, tomba sur des parois qui avaient environ deux pouces d'épaisseur (1).

Le simple rapprochement de ces faits montre combien est erroné le précepte que M. Bello a récemment voulu établir, d'attendre pour opérer que les eaux de l'amuios soient écoulées, afin, disait-il, que le travail étant dans son plus haut degré d'intensité , les contractions utérines empêchent rhcmorrh;igie.

(1) Voyez Gai. tnid., i83â, p. 7i7 «i 7iiO.

I^ y a certes plus de danger à craindre sous ce rapport en divisant une épaisseur de deux pouces qu'une épaùsseur de quelques lignes ; et la matrice reviendra bien plus sur elle-même dans le dernier cas que dans le premier , où elle a en partie épuisé sa rétractiliié. En opérant sur une matrice pleine , on a en outre cet avantage que la plaie se réduit à une très petite étendue après l'extraction des eaux et du fœtus. Dans un cas où Coutouly avait fait une incision de près de cinq pouces et demi, la malade étant morte quatre jours et demi après l'opération, on trouva la plaie utérine réduite à vingt-six lignes d'étendue extérieurement , beaucoup moins grande à l'intérieur; et ses bords, qui se touchaient , avaient , l'un treize lignes , et l'autre seize lignes d'épaisseur (1).

Il serait à désirer que l'on eût des données suffisantes pour éviter le placenta. Le stéthoscope transmet bien le bruit de souffle des vaisseaux de cet organe ; mais ce phénomène ne garantit pas sûrement de toute erreur. On a cherché quel était le feiége le plus fréquent de l'insertion du placenta; Millot donne comme chose reconnue qu'il se trouve toujours du côté de la déviation de l'utérus ; et il recommande en conséquence de faire l'incision du côté opposé (i). Je ne sais sur quels faits Millot appuyait cette assertion. M. Yelpeau a examiné sous ce rapport trente-quatre femmes mortes enceintes ou récemment accouchées , et il a vu que le centre du placenta devait correspondre, vingt fois à l'orifice de l'une des trompes , trois fois en avant , deux fois en arrière , trois fois au dessous , et six fois seulement vers le fond de l'utérus. Il en donne une explication qui paraît très simple et très naturelle. En entrant dans la matrice , l'ovule rencontre l'ampoule anhiste préalablement formée dans la cavité utérine, et ne peut aller plus loin sans la décoller. Or, si l'adhérence de cette ampoule est la même dans toute son étendue, l'ovule s'arrête près de l'orilice interne de la tionipe , et c'est conséquemment dans ce voisinage que se développera le placenta (3). Ne serait-il pas possible dès lors que le poids de ce nouvel organe fût une dis causes de l'obliquité de la matrice de ce côté , et que l'idée de Millot se trouvât juste , du moins dans la généralité des cas ?

Cette obliquité de la matrice a lieu presque constamment à la fin de la grossesse, et huit fois sur dix elle est à droite. On a expliqué celte singularité par la réplélion du rectum , idée qui ne

(I) Voyez l'obs. de M. Bello dans les Trantact.mëd., septembre 183tf , el celle de Conlouly dans le Jvurn. génèr. de médcc, l. XXXIV.

(•) Millol,06s«ri". lur l'opérai, dite césarienne. Taris, an vu. (3) Velpeau , Traité d'aecouchemens , l. 1" p. 298.

peut plus se soutenir devant la iliéoi ie de M. O'Beirne ; par la présence de l'S iliaque à gauche ; njadaïue Boivin accuse Texcèd defoicedu ligament rond du côté droit; ce qui ne saurait $c concilier avec la torsion «le l'ntcrus dont nous parlerons dans un instant ; M. Velpeau, l'habitude des femmes de se coucher à droite plutôt qu'à gauche ; il oppose en même temps à Millot que le placenta devrait presque toujours s'attacher à droite ; ce qui est contraire à l'observation. Il y a une cause, sans doute , plus puissante que toutes celles-là ; c'est la position du fœtus même. Comme sa tête est plus souvent inclinée en bas et à gauche, l'autre extrémité de l'ovoide doit naturellement pencher à droite. Mais l'obliquité n'est pas directement latérale , et il y a un mouvement de torsion de la matrice qui demeure inexpliqué.

Ce mouvement consiste en ceci : qu'en même temps que le fond de l'utérus incline à droite , sa face antérieure se tournp aussi un peu de ce côté , et le bord gauche devient antérieur ; c'est le contraire quand l'obliquité est à gauche. Quelle qu'ea soit la cause , il en résulte que , dans l'opération césarienne , si Von fait une incision longitudinale du côté de la déviation , par le retour de la matrice à de moindres dimensions, elle devient à la fois obhque et antérieure. Millot , à qui cette observation est due, craint que cette nouvelle direction de la plaie ne l'expose à recevoir une portion d'intestin qui s'y étranglerait , comme il en cite un exemple ; il fait donc un premier précepte de pratiquer l'incision le plus latéralement possible ; mais de plus , pour bannir toute crainte , il opère du côté opposé à la déviation , d'une part afin d'éviter le placenta , d'autre part afin que le retour de la matrice à sa direction naturelle porte la plaie vers la colonne vertébrale et presque sur le nmscle psoas. Ce procédé paraît en effet d'autant plus avantageux , lorsque les eaux sont encore dans l'amnios, que la rétraciion de l'utérus, rétrécissant beaucoup la plaie, empêchera les lochies de la traverser, et qu'on la soustrait d'un autre côté au contact de l'air et de la plaie extérieure. IMais quand les eaux sont écoulées, la plaie demeurant fort grande, et plus large d'ailleurs en dchoi s qu'eu dedans , l'écoulement des lochies serait un accident des plus graves, ce qui rend peut-être nécessaire de njainlenir le parallélisme de la plaie utérine et de la plaie des tégumens. Je dois ajouter cependant que Millot a appliqué son procédé avec succès, sur une femme dont les eaux étaient évacuées depuis vingt-quatre heures.

Au reste, si l'on cherchait à maintenir le parallélisme des deux plaies, il faudrait faire élat de deux choses ; premièrement que la matrice s'abaisse beaucoup après l'extraction du foetuâj «t

l'incision des tégumens doit donc être faite plus bas que l'autre ; secondement que la plaie utérine se portera un peu en avant ou en arrière, selon le côté sur lequel on opère, et qu'il faudrait la faire ou un peu en dedans ou un peu en dehors de celle des tégumens.

4° Déi>eloppemenl.

Nous avons déjà dit, en parlant des organes génitaux de l'homme, que dans l'origine rien ne les distingue de ceux de la femme, et que tous les embryons paraissent être du sexe féminin ; c'est ici le lieu d'ajouter qu'un arrêt de développement quelconque semble réagir sur ces organes et les empêcher de passer à la structure propre au sexe supérieur ; et l'on explique ainsi pourquoi il se rencontre plus de monstres femelles que de monstres mâles. Mais dès la fin du second mois, les différences se prononcent et lesexe s'individuaUse.

A troisjinois, les grandes lèvres sont de petits bourrelets arrondis, peu saillans, séparés au devant par le clitoris, qui les dépasse de beaucoup. Cet organe est d'autant plus volumineux que l'embryon est plus jeune. Au connnencement du troisième mois, quand l'embryon a encore tout au plus deux pouces de long, le clitoris est épais d'une demi-ligne et long d'une ligne (Mcckel). A la vérité, il ne tarde pas à j^erdre ces grandes proportions, mais il reste toujours très considérable pendant toute la vie intrà-utérine ; en sorte qu'à la naissance, quand on se borne à un examen superficiel, on peut aisément se tromper de sexe, et prendre le clitoris pour mie verge, ou la verge pour un clitoris. Waltcr a signalé ce caractère différentiel, que le clitoris est toujours incliné en bas, et ne se redresse jamais vers l'ombilic.

Le vagin est toujours plus long proportionellement chez le fœtus que dans les périodes avancées de la vie extrà-utérine : aiusi sur un enfant à terme de 18 pouces de longueur, le vagin a constamment plus de deux pouces de long. Il est lisse dès son apparition dans l'embryon; au cinquième mois, apparaît, sur ses faces antérieure et postérieure, une élévation longitudinale qui croît jusque vers le septième mois , puis conunence dès lors à se râpe tisser. Il est difficile de penser que ce seraient ces élévations qui, en s'hypcrtrophiant outre mesure, finiraient par se réunir et constituer le vagin double que l'on rencontre quelquefois ; cette duplicité de l'organe s'explique bien mieux jiar la tliéorie de son double développement embryonnaire, que nous avons exposée, d'après M. Serres, dans nos généralités. Il y a donc réellement arrêt de développement quand le vagin est double ^ au coatraire, quand il est complètement oblitéré par l'hyineu; c'est

un excès de tléveloppcinent. L'hymen en effet n'existe pas avant le milieti de la grossesse ; il se montre alors sous la lurme d'une saillie mince et étroite, laissant au milieu une fente lougitudinale/qui se rétrécit à mesure que l'on s'approche du terme de la grossesse.

La matrice , dès son origine e jnîqu'à la fia du troisième mois, est bifurquée à sa partie supérieure, et les cornes sont d'autant plus longues et jointes à angle d'autant plus aigu que l'embryon est plus jeune. Elles s'effacent vers la fia du quatrième mois et la cavité devient unique. Il est assez remarquable que dans le piincipe, le col est plus développé que le corps de la matrice : la longueur de celui-ci ne fait encore que le quart de l'organe entier chez le fœtus à terme ; il en fait le tiers à treize ans, et ce n'est qu'après la pubei Le qu'il en constitue la moitié. La direction varie également : à la naissance, l'utérus est encore en grande partie hors du petit bassin ; à quinze ans , il y est entièrement logé, et il est tout au fond chez les vieilles femmes. C'est là du moins ce qu'enseigne Meckel ; nous verrons tout à l'heure qu'il y a des exceptions. Enfin, dans l'enfance, le tissu utérin est dur et blanchâtre ; il est rouge et mou dans l'âge des fonctions génératrices, et redevient blanchâtre et dur dans la vieillesse. Aus.si il est digne de remarque que les principales affections de l'utérus, les polypes, les ulcérations, le cancer, sont surtout fréquentes de l'âge de 25 à 45 ans.

M. Chassaignac a signalé une singulière disposition du vagin et du col utérin , qui n'est pas rare chez les femmes d'un âge avancé. Le doigt introduit dans le vagin sent au fond un rétrécissement; ce rétrécissement franchi, on pénètre dans une cavité assez longue, dans laquelle le col utérin ne fait aucune saillie. Le cul-dc-sac formé à l'eatour par le vagin est complètement effacé; et le col, véritablement repoussé en haut, justifie la dénomination de récession du col uicriii proposée par JM. Chassaignac(l).

§ II. Appareil urinairt-.

Cet appareil comprend l'urètre et la vessie.

l'' De Vurctre.

L'urètre de la feaime ne répond, pour ainsi dire, qu'aux portions prostatique et musculeuse de l'urètre de l'homme. Sa longueur est de 12 à 15 lignes ; jM. Larcher l'a vu|uue luis avoir 22 Ugnes. Sa largucur augmente légèrement à partir du méat uri-

(1) BMetim de la Sociélé matomique, nov. 18^5 et (éY> 183G.

naire jusqu'à deux ou trois lignes de son orifice vésical, où elle diminue un peu ; elle est d'aiileuis plus forte et l'urètre est beaucoup plus dilatable que chez l'homme ; aussi , dans des cas de petits calculs, on peut introduire des pinces assez fortes dans la vessie, ou même des teuettes, après avoir, au besoin, dilaté l'urètre à l'aide d'une éponge.

Le méat urinaire, ou orifice externe de l'urètre, se trouve tout-à-fait au bas du vestibule et sur la ligne médiane, imméchatement au dessus du tubercule formé par la crête longitudinale antérieure du vagin. M. Larcher, qui a particulièrement insisté sur l'utilité de ce tubercule comme point de ralliement dans le cathétérisme sans le secours des yeux, dit cependant s'être assuré qu'il est étranger à la paroi vaginale. Quoi qu'il en soit, il indique à merveille le méat urinaire. Ainsi, le chirurgien étant placé à gauche de la malade porte l'indicateur gauche vers le bord antérieur de l'orifice du vagin, et appuyant sa pulpe d'avant en arrière et de bas en haut, dans l'étendue d'un demipouce environ, reconnaît le tubercule urétral. Il repousse légèrement en haut et en arrière la paroi du vagin, afin de refouler à la fois un peu en arrière la paroi inférieure de l'urètre, et de donner à son orifice un peu plus d'étendue transversalement. Le bec de la sonde, glissant alors sur la pulpe du doigt un peu de bas en haut, rencontre une sorte d'arrêt dans la paroi urétrale supérieure ; et une fois dans l'orifice, le doigt s'enfonrant un peu dans le vagin reconnaît la direction de ce conduit, et par conséquent celle de l'urètre (1).

L'urètre se porte de iDas en haut et d'avant en arrière vers le col de la vessie, en décrivant toutefois une légère courbure à concavité antérieure. Dans ses variations de distension, la vessie entraîne la partie supérieure de l'urètre ; le plus souvent c'est en haut, et la courbure peut être considérablement accrue ; d'autres fois, c'est en bas, et la courbure disparaît complètement ou même se prononce eu sens inverse, comme dans le cystocèle vaginal simple ou compliquant une chute de matrice. Le changement de courbure a lieu aussi quand, après les premiers mois de gestation, le vagin entraîné en haut par l'utérus entraîne luimême en arrière le méat urinaire, qui cesse alors d'être sur le même plan que le vestibule. J'ai vu récemment cette transposition du méat portée au plus haut degré dans un cas de squirrhe du vagin ; l'urètre s'ouvrait pour ainsi dire dans ce conduit à 5 ou 0 lignes de son orifice. On csi averti de cette disposition anormale par l'absence absolue du tubercule urétral.

(i) Larcher, Recherchenur le cathétérisme et letdioerset espèces derétrécisse' menschti la femme; Thèieinaug., reproduite dans la Gai, fn^(/., 1834, p» 78i$»

DU BASSIN. i^i

Maïs â part même ces anomalies, il ne suffit pas pour le cathétérisme de dire, comme la plupart des auteurs, que la sonde doit être dirigée en haut et en arrière. Souvent ainsi on pousse dans une direction qui n'est pas celle de l'urètre; chez les personnes à chairs molles spécialement, la paroi supérieure du canal déprimée coiffe pour ainsi dire le bec de l'instrument, et on aurait beau presser, tourner, on risquerait de faire fausse route et l'on n'arriverait pas dans la vessie. Le doigt, porté dans le vagin, indique exactement la direction à suivre j si un obstacle arrête la sonde, il s'avance et en apprécie la nature ; ainsi, dans certaines directions latérales de l'urètre qui peuvent lui faire former avec la ligne médiane un angle de 35° à 45° et plus, le doigt reconnaît l'inclinaison de la crête longitudinale antérieure du vagin, qui révèle presque à coup sûr celle de l'urètre.

L'urètre est formé d'une tunique muqueuse et d'une tunique externe fibreuse, éminemment contractile. M. Costallat a constaté qu'après une cautérisation par le nitrate d'argent dans un cas de polvpe de l'urètre, celui-ci se contractait assez sur la sonde pour la maintenir en place à lui seul, tandis que le chirurgien faisait des injections. ÎM. Larcher a rapporté d'ailleurs deux exemples de rétrécissemens spasmodiques de l'urètre chez des femmes.

L'urètre est en rapport en arrière avec le vagin ; il en est séparé par une couche de tissu cellulaire dense , plus épaisse à mesure qu'on s'approche plus de la vessie. Une section faite d'avant en arrière présente cette couche sous la forme d'une sorte de coin, dont le plus grand écartement, correspondant à l'orifice vésical, a six lignes environ, et dont le sommet est situé un peu en arrière du méat urinaire.

Les rapports de la partie antérieure sont plus importans. Au dessous de l'arcade pubienne, l'urètre est en rapport avec le ligament sous-pubicn, dont il est séparé seulement de trois ou quatre lignes par un tissu cclliilalie élastique extrèuirnicnt fin et serré; mais M. Lisfranc a rouslalé qu'à raison même de l'élaslicité de ce tissu, une sonde courbe, introduite dans le canal, pouvait le dépiiu>er en anièi e et l'éloigner au moins d'un pouce de la symphyse (1). Phishaut, l'urètre traverse l'aponévrose périncale moyenne, les muscles de Wilson,les ligamens antérieurs de la vessie; et enfin, tout-à-fait supérieurement, il est en rapport avec lui tissu cellulaire très lâche, occupant un espace triangulaire limité par les pubis, la vessie et l'uiètre; dans ce tissu rampent des veines nombreuses et susceptibles d'une grande disien-

(i) Lisfranc, HouveUe méthode de pratiquer fop. de la (aille chei la femme; extrait dans les Archiva gén. de méd., 1. 1", p, 457.

sion. Sur une femme qui avait l'urètre long de 22 lignes, M. Larcher a vu deux veines flexueuses qui, côtoyant l'urètre, allaient sur le col et le commencement de la vessie s'anastomoser entre elles et former un véritable plexus ; il a vu ces deux veines, dis-je, offrir uu calibre d'au moins deux lignes de diamètre qui ne diminuait pas parleurs divisions anastomotiques. Une incision faite d'arrière eu avant, de l'urètre vers l'arcade pubienne , comme dans le procédé de L. Collot, renouvelé par Dubois, n'aurait à offenser aucun organe important, à l'exception de ces veines; aussi est-ce, à mon avis, la meilleure méthode de taille chez la femme , au moins pour des calculs de moyenne grosseur.

Si nous étudions maintenant les parties qui avoisinent l'urètre sur les côtés, nous trouverons au dessous de la muqueuse du vestibule, 1" du tissu cellulaire ; 2° le muscle constricteur du vagin qui s'étend jusqu'aux racines du chtoris, et tout-à-fait en dehors ces racines mêmes avec le muscle ischio-clitoridien ; 3° une mince couche de tissu spongieux faisant suite à celui du vagin ; 4^ l'aponévrose périnéale ; 5° les muscles de Wilson et releveur de l'anus ; 6" l'aponévrose pelvienne ; 7° du tissu cellulaire ; 8° et enfin la vessie. L'artère honteuse interne chez la femme se divise en deux branches : une branche superlicielle qui s'enfonce dans l'épaisseur de la grande lèvre, et va se perdre à la partie supérieure du clitoris et du mont de Vénus; et une branche profonde plus importante. Celle-ci se porte obliquement en dedans, en haut et en avant, appliquée d'abord contre la partie interne de la branche de l'ischion , puis rapprochée du bord interne de la branche du pubis, au devant de laquelle elle se place lorsqu'elle est arrivée à un pouce de la symphyse. D'ailleurs le doigt porté dans le vagin peut sentir cette artère et en apprécier les anomalies (Lisfjanc).

On peut donc pratiquer, à partir de l'urètre, une incision latérale simple, ou une double incision latérale pour arriver jusqu'à la vessie; ou bien encore, selon la méthode de M. Lisfranc, pratiquer à travers le vestibule, sans toucher à l'urètre, une incision semi-huiaire à convexité supérieure dont la partie moyenne remonte à une ligne au dessous de la symphyse. Mais ces divers procédés, i)itéressant les veines vésicales dans une plus grande ctcndae que rojiération de Collot, exposent encore à h^scr l'artère honteuse interne. Le seul avantage qu'on fasse valoir en leur faveur est la largeur plus grande de l'incision ; mais si le calcul est très gros, le peu d'écartcment des branches du pubis à une si courte distance de la symphyse lui refusera le passage; et mènic encore alors une petite incision intéressant la moitié antérieure de la paroi u rétro-vaginale, donnerait plus d'espace que toutes

les incisions transverses. La taille de iM. Lisfranc a le mérite spécial de ne pas intéresser l'urètre ; mais la division de l'urètre n'est suivie dans ces cas d'aucun inconvénient.

2° De la vessie.

La vessie de la femme est en général plus large et plus arrondie que celle de l'homme ; elle est aussi plus élevée au dessus du périnée. Cela tient à ce qu'elle n'a pas de bas-fond proprement dit ; le col, comme cliez l'enfant, en est la partie la plus .déclive ; le trigone vésical,au lieu de s'incliner en bas, se relève en haut le long de la paroi antérieure du vagin. La minceur de la paroi qui sépare ces deux organes, fait qu'on peut parfaitement explorer la vessie par le vagin , et quelquefois le vagin ou l'utérus par la vessie ; ainsi, dans le cas de doute sur la nature d'une tumeur pédiculée sortant du col utérin, j'ai indiqué de porter par la vessie le bout d'une sonde recourbée sur le fond de la matrice ; si au lieu de la saillie de ce fond on trouve une dépression, on aura affaire à un renversement de l'organe ; dans le cas contraire, la tumeur sera à coup sûr un polype (1).

On peut attaquer la vessie ])ar le vagin, et on a même institue une taille vagino-vésicale. Mais les fistules sont trop à craindre après cette opération, pour qu'elle soit jamais généralement adoptée.

3° Déi>eloppement.

Le développement de la vessie et de l'urètre se fait chez l'embryon de la même manière pour un sexe que pour l'autre ; la femme est donc sujette aussi aux fistules urinaires ombilicales et à l'extropliie de la vessie. Dans ce dernier on remarque cette disposition singulière, tout-à-fait analogue d'ailleius à ce qui se passe chez l'homme, que la gouttière qui représente l'urètre se trouve située au dessous du clitoris.

§ in. APl'AREII, DE I..V DÉFÉCATI0:S.

Nous aurons peu de chose à dire à ce sujet. Les rapports de l'anus et du rectum sont les mêmes en arrière et sur les côtés que chez l'Iionnue, et en avant ils ont été exposés à l'occasion du périnée, du vagin et de la vessie. Seulement le rectum , au heu de se porter en avant, a sa poche ou son cul-de-sac creusé siutout en arrière; il importe aussi d'ajouter que la cloison rectovaginale, formée par toutes les tuniques du rectum et du vagin réunies à l'aide d'un tissu cellulaire assez lâche, se dédouble très

(I) Malgaignc, Des polypes ulcrins; Thèse de concours, lasô.

facilement pour prêter à la chute du rectum sans dérangement du vagin, à la chute de la matrice et du vagin sans dérangement du rectum ; et j'ai cité le cas assez curieux d'une femme qui présentait à la fois une chute du rectum et im prolapsus complet de la matrice ; d'autres fois enfin la cloison tout entière est pous sée en avant et eu bas à travers la vulve ; c'est ce que j'ai appelé rectocèle vaginal (1) .

Lorsqu'on veut tenter l'excision du rectum chez la femme, on est arrêté en avant pai' la minceur de cette cloison , à moins qu'on ne se décide à la sacrifier et à réunir l'anus et le vagin en un seul cloaque. C'est chez les femmes surtout que l'on peut bien apprécier la justesse de la théorie de M. O'Beirne ; bien que d'ordinaire constipées, il est très rare qu'on trouve des matières fécales dans le rectum, et la poche même du rectocèle vaginal se produit et s'accroît dans un état de parfaite vacuité de l'intestin. Certains vices de conformation semblent surtout des expériences toutes faites par la nature pour démontrer l'existence d'un sphincter supérieur du rectum ; ainsi M. Ricord a publié l'observation d'une dame âgée de 22 ans chez qui le rectum s'ouvrait dans le vagin. Les gaz s'échappaient souvent involontairement ; mais les selles étaient entièrement soumises à la volonté. Voici ce qui se passait : Lorsque les matières fécales arrivaient contre l'anneau vulvaire un peu plus fort que d'ordinaire, le besoin se faisait sentir ; mais quand la femme avait satisfait à ce besoin, le doigt, introduit aussi loin que possible, ne rencontrait plus rien ; et la femme cohabitait depuis trois ans avec un homme qui ne s'était jamais aperçu de son vice de conformation (2).