ARTICLE III

Du squelette du bassin.

Le bassin est une espèce de ceinture osseuse , fort irrégulière dans sa forme , que les anciens accoucheurs comparaient, non sans quelque vraisemblance, au plat des barbiers. Il est formé •)»( par quatre os : le sacrum , les deux iliaques et le coccyx, réunis entre eux par quatre symphyses ; en outre, le détroit inférieur est complété par les liganiens sacro-sciatiques. Ce n'est pas ici le lieu de nous occuper de la surface extérieure du bassin ; la face postérieure du sacrum appartient à la région sacrée ; la face externe des os iliaques forine le squelette de ki hanche et sera étu-

(I) Malgaigne, Mémoire sur le rectocèle vaginal, lu à l'Académifl de médecine, le 30 scptembro 1837.

{2) Journ, hebdomadaire, 1835, t. XIII, p. 16C.

diée en même temps que l'articulation coxofémorale ; il nous reste donc seulement à examiner, d'une part, la surface inté? rieure du bassin ou la cavité pelvienne ; d'autre part , ses articulations.

§ I. De la cavité pelvienne.

Le bassin, à l'intérieur, est partagé en deux portions par un rebord saillant arrondi , qu'on nomme marge du bassin; la portion supérieure , ou le grand bassin , largement écliancré en avant où il correspond à l'hypogastre, est constitué par les deux fosses iliaques internes ; nous avons étudié les parties molles qui tapissent ces fosses avec le tissu cellulaire et les membres de l'abdomen ; la portion inférieure est le petit bassin, ou bassin proprement dit, dans lequel ou distingue deux orifices ou détroits, et une cavité qui porte le nom d^excai^ation pehienne.

Le détroit supérieur est. circonscrit par la marge du bassin, complétée en arrière par l'angle sacro-vertébral ou le promontoire des accoucheurs. Cet angle est assez aigu pour que, dans la grossesse, la portion de la matrice qui appuie contre soit amincie par la pression et conséquemment plus disposée à la rupture. Il en est de même en avant où le pubis, à partir de sa symphyse, présente un bord assez tranchant en avant et en arrière ; aussi l'amincissement et le danger d'une rupture sont d'autant plus grands que la tête du fœtus appuie le plus souvent sur ce rebord.

La forme du détroit supérieur se rapproche plus ou moins d'un ovale, ou plutôt d'un cœur de carte à jouer dont l'extrémité la plus large serait tournée en arrière ; mais quand on l'examine sur un cadavre frais , tapissé sur les côtés par les muscles psoas, il représente un triangle tronqué dont la base serait tournée en avant.

Le détroit inférieur ou périnéal, formé parla pointe et les bords du coccyx , le bord des ligamcns sciatiques , de la tubérosité du même nom et de l'arcade pubienne , se rapproche également de la figure d'un cœur de carte à jouer, mais dont l'angle rentrant antérieur est plus aigu, de même que l'angle saillant postériemformé par le coccyx.

Entre les deux détroits s'étend Y excavation pelifiennc, qui n'a en avant que la hauteur de la symphyse, 18 hgnes, taudis qu'eu ai^ rière elle oflic toute la hauteur du coccyx et du sacrum. Elle olr fre imc concavité très forte en ce sens , surtout chez la femme , un plan inchué en bas et en dedans de chaque côté ; quant à sa face antérieure , formée par la symphyse pubienne, elle est tiès légèrement couvcxe.

La direction du bassin et de ses détroits est une question qui a beaucoup occupé les accoucheurs depuis un siècle. Nous avons vu déjà (t. I", p. 25) que son inclinaison sur la colonne vertébrale pouvait varier d'un quart de cercle tout entier ; ni sorte que le détroit supérieur, dans les cas extrêmes, tantôt rej^ardc directement en haut et tantôt directement en avant. Je reviendrai sur ces faits à l'occasion de l'articulation coxo-fémorale ; pour le présent je neveux considérer l'inclinaison du bassin que chez la femme et sous le rapport de la parturition.

Levret, l'un des premiers, a cherché à établir: Pque le détroit supérieur, chez une femme bien conformée, représente un plan incliné de derrière en devant, en sorte que le sujet étant debout, une h{ïne tirée du bord supérieur de la symphyse pubienne au lieu de jonction de la première vertèbre du sacrum avec la seconde, se trouverait parallèle à l'horizon ; 2° qu'une ligne tirée du même point de la symphyse au bord inférieur de la dernière vertèbre ferait, avec la précédente, un anyle de 35" environ ; 3» que si sous cette ligne on en tire une autre parallèle, qui parte de dessous le coccyx, elle ira passer vers le bas de la vulve.

Camper, après Levret , éleva l'angle d'inclinaison du détroit supérieur avec l'horizon à 75" ; Soroë le rabaissa à 55 ; Stein le jeune à 40 ; Osiandcr à 30 ; Carus est revenu à 55 comme Soroè ; Kluge à 45, ou au demi-angle droit , en sorte que la plus grande variété d'opinions régnait sur ce point de science. M. Na'gélé , d'après des recherches faites de 1810 à 1818, avait fixé cet angle à 55"; des études ultérieures lui montrèrent qu'il était un peu plus grand, savoir, terme moyen, de 60"; les mêmes recherches, continuées depuis pendant six années consécutives, ont donné pour résultat :

1 " Que l'angle formé par le plan du détroit supéiieur avec le plan horizontal , quand le sujet est debout, est en général de 59 à 60°; conséquemment que l'angle sacro-vertébral se trouve de 3 pouces 9 à 10 lignes plus haut que le bord supérieur de la symphyse pubienne, et qu'une ligne tirée de ce dernier point parallèlement à l'horizon tond)e sur le coccyx à l'endroit où la seconde fausse vertèbre de cet os s'unit avec la troisième ;

2° Que le terme moyen de l'inclinaison du diamètre antéropostérieur du détroit inférieur est un angle de 10 à 11", conséquemment que la pointe du coccyx se trouve placée, terme moyen, de 7 à 8 hgncs plus haut que le sonnnet de l'arcade pubienne.

Les mesures pour ({('terminer la position de la pointe du coccyx furent prises sur ]>lus de 800 sujets, suivant le procédé de Rœderer, c'est-à-dire en employant un ruban de fd ayant un

plomb à l'une de ses extrémités. Lorsque le plomb touchait le plan horizontal sur lequel la personne était placée debout, un aide le retenait contre le sol pour tendre modérément le ruban, et l'on pressait légèrement l'extrémité supéiieure contre le bord inférieur de la sympiiyseet contre la pointe du coccyx pour fixer la hauteur de ces deux points. Sur 500 femmes bien conformées, parmi lesquelles 149 étaient d'une taille haute, 57 de petite taille et les autres de stature moyenne, il y en eut 454 chez lesquelles la pointe du coccyx était plus haute, 26 où elle était plus basse, et 20 chez lesquelles elle se trouvait au même niveau que le sommet de l'arcade pubienne. Le maximum d'élévation du coccyx fut trouvé de 22 lignes , le maximum de son abaissement de 9 lignes ; la marche de l'accouchement n'avait été contrariée ni par l'une ni par l'antre disposition (1).

M. Na^gélé ne nie point cependant la possibilité de l'influence que des rapports d'inclinaison insolite peuvent exercer sur la marche du travail. Lobstein a insisté surtout sur l'inclinaison trop forte du bassin ; il a même cherché à établir : qu'<7 existe, par celte seule cause , certains accouchciwcns laborieux qui exigent le secours de Vart, particulièrement la version de V enfant par les pieds, quoique cet enfant se présente par la tcte et dans une bonne position.

« Dans un bassin trop incliné en avant, dit-il, les obliquités antérieures de la matrice et tous les accidens qui peuvent s'ensuivre sont inévitables. Fait-on prendre à la femme en travail une position perpendiculaire, les contractions de la matrice dirigeront la tête, à la vérité, A'crs l'excavation du sacrum ; mais l'orifice de l'utérus remontera de plus en plus vers l'angle sacrovertébral pendant que la paroi antérieure sera de plus en plus abaissée, et il est impossible que la femme accouche tant que l'utérus gardera cette mauvaise position. Place-t-on, au contraire, la femme horizontalement, lui s6ulève-t-on le bassin afin de rame ner l'orifice en avant, l'utérus abamlonnera bien l'axe du détroit supérieur avec d'autant plus de facilité que ce détroit est ordinairement plus large d'avant en arrière , mais tous les cfibrts de la matrice iront se briser contre les os pubis.

« Dans les bassins trop peu inclinés en avant, et dont l'axe du détroit supérieur coïncide presque avec celui de l'excavation du bassin et avec la ligne médiane du cm ps, comme cela a lieu chez les quadrupèdes, l'accoucliemrnt doit être également plus laborieux , parce que les deux points it^s ])lus rapprochés du bassin étant placés dans un plan horizontal , la partie la plus large de

(I") N<Tgélé, Le bassin de la feinnu' considcic sous le rapport de son inclinaitôn, etc.; extrait dans les Archives gtin. de vxcd., t. XIV, p. e^i».

la tête, ainsi que les épaules, s'engagent à la fois et en même temps dans le détroit supérieur, tandis que dans ceux des bassins dont le détroit est incliné, ces parties ne descendent que l'une après l'autre; qu'une bosse pariétale et une épaule ont déjà dépassé la base du sacrum , que l'autre bosse pariétale et l'autre épaule sont encore au dessus du pubis ; c'est un avantage mai'qué, et qui facilite beaucoup le passage de l'enfant à travers le bassin. »

Je me suis arrêté un moment sur cette opinion , parce que le mémoire de Lobstein fut l'objet d'un rapport fait à la société de la Faculté de médecine de Paris, par Dubois et Désormeaux, et que ce dernier déclara « que l'étude des bassins mal conformés l'avait déjà conduit à un résultat à peu près semblable (1). » On voit cependant, par les recherches de M. Nœgélé, que la doctrine de Lobstein est au moins fort aventurée ; il est assez remai-quable d'ailleurs que l'unique observation de Lobstein avait rapport à un bassin dont le détroit supérieur formait avec l'horizon un angle de 55° , inclinaison moindre par conséquent que celle que M. Naegélé donne comme la plus naturelle.

Mais quand la symphyse du pubis est très relevée , la vulve conséquemment tournée en avant , cette disposition doit exposer plus que toute autre à la déchirure du périnée, et spécialement à sa déchirure centrale. Les contractions utérines poussent en effet directement sur le périnée qui se distend d'une manière extraordinaire ; dans le cas de déchirure centrale observé à la clinique de Dupuytren et dont j'ai donné l'histoire , la vulve était en effet tournée en avant (2).

Quant aux dimensions des détroits et de l'excavation, voici un tableau donné par Meckel qui permet d'en appréciei* les différences chez les deux sexes :