RÉGION DE LA CLAVICULE
Jetée entre les régions du cou et de la poitrine , la clavicule constitue pour ainsi dire à elle seule sa région : il n'est pas sans intérêt cependant de rappeler brièvement ses rapports avec les parties environnantes.
En ai'oni , elle est recouverte par la peau , le muscle peaucier enveloppé dans les deux lames du fascia sous-cutané , et le périoste. Aucun vaisseau notable, excepté dans quelques cas exceptionnels, lorsque la veine céphalique passe par dessus pour gagner la jugulaire externe. Les filets nerveux assez nombreux sont ceux qui descendent du plexus cervical superficiel jusque sur la poitrine.
En haut, le trapèze s'y attache dans le tiers externe , le sternomastoidien dans le tiers interne : entre eux il n'y a que l'aponévrose cervicale, du tissu cellulo-adipeux. quelques veinules, des ganglions lymphatiques et à peine perceptibles dans l'état II. 25
normal, mais qui peuvent à léiat pathologique piendre un volume énorme.
. En bas, le gvaud pectoral s'y attache dans les deux tiers internes, le deltoïde occupe l'autre tiers. Plus profondément, on rencontre les insertions de l'aponévrose coraco-claviculaire et du muscle sous-clavier. Vers son quart externe , la clavicule est fixée par des hgameus sur lesquels nous reviendrons, à l'apophyse coracoide dont elle n'est éloignée que de quelques lignes. Il n'y a point encore de vaisseaux.
Mais en arrière , les dangers seraient graves et multipliés sous le couteau qui voudrait raser la clavicule. Tout-à-fait en dedans, dans l'angle très aigu formé par la clavicule et la dernière côte , passe la veine sous-clavière ; en dehors de la veine , l'artère , déjà un peu plus profonde ; en dehors de l'artère , le plexus brachial , mais plus profond encore et assez facile à éviter. Ce n'est pas tout; l'artère scapulaue supérieure longe de dehors en dedans le bord postérieur de l'os ; et presque immédiatement au dessus, on risquerait de léser la veine jugulaire externe qui se jette dans la sous-clavière.
\,' extrémité interne de la clavicule , articulée avec le sternum , est encore avoisinée en arrière par des organes plus redoutables. Du coté droit , c'est le tronc brachio-céphalique ; du côté gauche , les artères sous-clavière et carotide primitive ; des deux côtés, et plus superficiellement, la veine sous-clavière; enfin le nerf pneumogastrique et la plèvre sont tout près.
'L'extrémité externe , unie à l'acromion , n'est en rapport avec aucun vaisseau ni aucun nerf notable.
Nous avons maintenant à étudier, d'abord la clavicule ellemême , et ensuite ses deux articulations.
La clavicule est un os d'environ six pouces de longueur , figuré en S italique , de telle sorte que , dans sa position normale, la convexité qui avoisiuc le sternum regarde à peu près directement en avant, celle qui louche à l'épaule à peu près directement en arrière. Oa dirait que la première a eu pour objet de perniellre à la clavicule de contourner la première côte, dont elle cjoise obliqucnirnt la direction. Au commencement de la seconde courbure, le bord antérieur de l'os présente des aspérités qui pourraientfaire croire à une ancienne fracture consolidée, si l'on n'était en garde contre cette cause d'erreur.
Epaisse , et alfcclant la forme d'un prisme triangulaire dans les deux tiers internes , elle s'amincit et s'aplalil de Jiaut en bas dans son tiers externe. Cette cii constance a paru pouvoir expliquer la fréquence des fractures de l'os à l'union du tiers externe avec le tieis luoyeû. Elle est formée à l'iuléneiu- uniquement
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de tissu spongieux à vastes aréoles ; et cette structure , qui rend fort bien compte de la facilité avec laquelle elle se brise , explique également la rapidité de sa consolidation ; Flajani ne gardait ces fractures à l'hôpital que quinze à seize jours, et les renvoyait déjà assez bien réunies pour permettre tous les mouvemens de l'os.
Il y a de notables différences dans la conformation de la clavicule selon les sexes, les âges, les individus. En général, elle est bien moins courbée et proportionnellement plus courte chez la femme que chez l'homme, chez l'enfant que chez l'adulîe; ce qui dépend surtout de ce que chez l'homme adulte sa moitié externe s'incline d'abord fortement en arrière, puis en devant. La clavicule de la femme est aussi plus arrondie; cependant on trouve des clavicules de femme qui ressemblent parfaitement à celles d'hommes, et vice versa. Il arrive même quelquefois que l'une des clavicules est construite sur le type masculin, et l'autre sur le type féminin (Meckel). Enfin, il n'est pas rare de rencontrer une des clavicules un peu plus longue que l'autre.
L'extrémité sternale ou antérieure , qui porte aussi le nom de tête , plus épaisse que le reste de l'os , inclinée en bas et en avant, présente une surface triangulaii-e , inégale , légèrement convexe de haut en bas , concave d'avant en arrière , qui s'articule avec une fossette sigmoide , inclinée en dehors et en arrière , et comme elle convexe et concave en sens opposés jj-Çt^JIfi^f^cèTriê côté de l'extrémité supérieurp t^" "* — , ".' , . ^i-,^
sont point égales en cfunensions ; c'est-a-due q»^- l^eTat^ culaiie dépasse en tous sens, mais surtout en haut et en avant, la circonférence de la cavité du sternum. Toutes deux sont revêtes d'une épaisse couche de cartilage , surtout a facette de la clavicule; elles sont en outre séparées par un fib.o-cartdage inter-articulaire, en sorte qu'ici, comme pour le condyle maxillaire il y a deux synoviales et deux articulations.
Leluramens forts et nombreux, offrent une disposition qui mérite d'être notée. Il en est deux propres à l'articulation , les sterno-clauicuhdrcs ; Vantcrirur est un faisceau large épais, à fibres divergentes , dont la plus large extrémité s'attache au sternum et complète en avant la cavité on joue la tète claviculaire ; le po'stcricnr est plus faible et plus étroit. Les deux autres peuvent être dits surajoutes. Le premier , ligament wtcrela^nculaire , est un faisceau très distinct , aplati , à fibres parallèles étendu transversalement au dessus du sternum , entre les teies des deux clavicules. Sou aspect varie beaucoup selon les individus : tantôt simple , tantôt formé de plusieurs faisceaux sépares , tantôt épais , Untùt mince ; souvent enfin il n'a , avec le sternum , que
de légères adhérences ; quelquefois au contraire il se fixe fortement à son périoste et à ses ligamens. Le second, ligament costocla^iculaire, est un faisceau court, aplati, très fort, à fibres obliques, denses et serrées , qui , de la partie interne et supérieure du cartilage de la première côte , monte obliquement en arrière et en dehors pour s'implanter à une saillie qu'offre en dedans la iace inférieure de la clavicule.
L'autre articulation offre à la fois de singulières analogies et de grandes dissemblances avec la première. Les surfaces articulaires sont très petites et tout-à-fait planes ; voilà pour les dissemblances. Les analogies sont plus nombreuses : ainsi la surface articulaire de la clavicule est taillée en biseau aux dépens de la face inférieure , de manière à appuyer sur l'omoplate , comme l'autre appuie sur le sternum : ordinairement l'articulation est double, au moyen d'un fibro-cartilage inter-articulaire, qui cependant manque quelquefois. Elle a deux ligamens propres ; l'un supérieur, l'autre inférieur, allant de la clavicule à l'acromion ; tous deux très forts, le supérieur cependant toujouis plus que l'autre ; et un ligament surajouté dont l'importance exige une description plus étendue.
Ce ligament étendu de la clavicule à l'apophyse coracoïde est très gros et très fort , et constitué par deux faisceaux manifestement séparés en avant par un espace anguleux rempli de tissu cellulaire. Le faisceau postérieur et interne , ligament conoïde de Ta^^ « "' ' j -—*f% et très serrées , a eu effet la figure d'un çone lenyerse , dont le sonuu.c ^ .u.c.L . u. ,,..,;,. la ^lus large de 1 apophyse coracoïde, et la base à une tubérosité que présente en arrière la face inférieure de la clavicule. Le faisceau antérieur et externe, nommé par Boyer ligament trapézoïde , à cause de sa forme quadrilatère , est plus long , plus large , moins serré que le précèdent : il s'attache d'une part en dedans et en arrière de la face supérieure de l'apophyse coracoïde ; d'autre part à une ligne oblique qui fait suite en dehors à la tubérosité signalée de la clavicule , et se prolonge jusqu'à l'extrémité de l'os. Avant d'aller plus loin , il importe de remarquer qu'il peut survenir des fractures , non pas en dehors îles ligamens coraco-claviculaires, comme Bicliat l'a dit le premier; mais sur leur ligne d'insertion qui , s'étendant comme il vient d'être dit , ne laisse rien en dehors d'elle. Ou i emarquera de plus que cette insertion occupe chez l'adulte une étendue de près de deux pouces , c'està-dire à peu près tout le tiers externe de la clavicule (1). '
(i) Bichal, Mémoire sur la [raclure de la clavicule; dans les OEuvres chirurg de Desaall, t. I-, p. .j2.-P. Groul, Dù$ertalion sur la fracl. de la clavicule': Théte inaug. Paris, 1824 , q» 8.
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Quelle est la fonction de cet os? Pourquoi ces articulations singulières, ces ligamcns surajoutés?
On pense généralement que la clavicule est destinée à soutenir l'épaule ; et c'est par l'absence de ce soutien que l'on explique l'abaissement de l'épaule dans les fractures et les luxations de la clavicule. Si l'on considère la direction de cet os, oblique en haut et en dehors ;si l'on remarque que son extrémité externe a besoin elle-même d'être soutenue , et qu'elle l'est en effet par le même muscle qui soutient l'omoplate , on se prendra à douter fortement de la théorie. M. Grout, qui fait valoir particulièrement la petitesse et l'obliquité de l'articulation acromio-claviculaire, étil^lit au contraire que la clavicule sert uniquement à dévier l'épaule en dehors , à l'instar d'une tige horizontale munie à son extrémité libre d'une poulie de réflexion, et à sa face inférieure d'un moyen d'arrêt. La fracture et même l'ablation de la clavicule ne diminuent point la puissance du trapèze, qui supporte toujours également l'omoplate , mais, dans l'un et l'autre de ces cas , on conçoit que le bras doit se rapprocher du tronc, et descendre en décrivant un arc de cercle dont le rayon est l'organe suspenseur ou le trapèze. « Si le rayon était inextensible , ajoute M. Grout , le moignon de l'épaule ne serait pas plus éloigné de la nuque ; mais comme il est extensible et que le membre devient plus lourd à mesure qu'il se rapproche du rayon perpendiculaire; que d'ailleurs la simple rétraction des muscles abaisseurs de l'épaule suffit pour l'attirer en bas , il en résulte que cette partie est descendue d'une certaine quantité, mais d'une quantité peu considérable. » Je ne saurais admettre cette dernière partie de la théorie : les muscles abaisseurs de l'épaule sont toujours également contrebalancés par le trapèze: le poids du membre augmente infiniment peu par la légère adduction de l'épaule; et l'alongement du trapèze me paraît fort contestable. Mais l'épaule se rapproche du tronc, par son propre poids d'abord , puis par l'action des muscles adducteurs , et particulièrement des deux pectoraux , à l'action desquels la clavicule faisait seule résistance. Or , que dans ce mouvement , le moignon de l'épaide ne soit pas plus éloigné de la nuque , ce n'est pas là la question : bien que maintenu au bout du même •rayon, il descendra manifestement à un niveau d'autant plus inférieur que ce rayon , d'abord oblique en dehors . se rapprochera davantage de la perpendiculaire.
Cet abaissement , produit par de telles causes , doit nécessairement être très borné : il paraît cependant généralement fort considérable ; il y a plusieurs raisons de ce phénomène. Delpech a signalé le déplacement en haut du fragment
interne , qu'il attribue à l'action du sterno-mastoidiea , inséré presque perpendiculairement sur lui. Le sterno-niastoîdien est contrebalancé ici, au moins en grande partie, par le grand pectoral ; de plus , M. Grout a observé que le fragment interne n'est pas seulement déplacé en haut, mais encore en avant, et quelquefois en arrière ; et il attribue à la fois le déplacement en haut et en avant à la disposition des surfaces et des ligamens de l'articulation sterno-claviculaire. En cassant la clavicule sur un cadavre , dit-il , après l'avoir isolée de tout autre organe , les ligamens inter-claviculaires , inter-articulaires , les fibres supérieures de la capsule de l'articulation cessent alors d'être tendus par le poids du membre et par la résistance des parties qui composent l'épaule, et ils relèvent le fragment sternal en se relâchant. Pour le déplacement en arrière, auquel les ligamens s'opposent de tout leur pouvoir , M. Grout observe qu'il est rare ; et il l'attribue ou à l'action du sterno-mastoïdien, ou à l'action du trapèze quand celui-ci s'y insère , ou à l'entraînement par le fragment externe au moyen de brides ligamenteuses ou d'aspérités.
Il est bien difficile d'apprécier nettement la part d'action de ces diverses causes; mais, sans en rejeter aucune, je regarde comme les plus puissantes, à beaucoup près, la force fracturante et la direction de la fracture. Si la fracture est oblique en bas et en dedans , le fragment externe , attiré en bas et en dedans , repoussera l'autre directement en haut ; obhque en dedans et en arrière, le fragment externe sera repoussé en avant, et'vice versa. Enfin , avec une obliquité en bas et en dehors , le fragment interne est déplacé directement en bas et l'externe en haut ; variété rare de cette fracture , passée sous silence par la plupart des chirurgiens modernes, et dont j'ai observé un exemple il y a onze ans. Quel que soit , au reste , le déplacement , si la cause fracturante a fortement écarté les fragmens l'un de l'autre, cet écartement persiste ou tend à se reproduire , attendu que les fragmens se sont frayé une voie dans les chairs ; si elle a agi avec peu de force , laissant les fragmens en contact et unis par le périoste, les pectoraux, en attirant l'épaule en bas et en dedans , feront remonter les deux fragmens ensemble ; alors ils ne chevauchent point l'un sur l'autre , mais ils forment un angle à sommet supérieur ; j'ai appelé tout récemment l'attention des élèves sur un cas de ce genre à la consultation de l'hôpital Saint-Louis. Le déplacement en haut du fragment interne , en l'écartant de l'autre, peut déjà facilement faire croire à un abaissement de l'épaule plus considérable qu'il n'est en réalité ; mais une autre cause d'erreur vient de l'attitude choisie par les malades. Desault reconnaissait souvent une fracture de la clavicule à voir
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marcher le blessé, la tête et tout le tronc penchés du côté affecté. Bichat attribue cette altitude aux tirailleniens produits par le poids du bras et au désir de s'y soustraire. Selon lui , elle fait cesser ordinairement les douleurs, le hras-^e trouvant appuyé. Il est trop évident que le bras trouve , au contraire , moins d'appui à mesure que le corps s'en éloigne ; mais voici la véritable raison du bien-être produit par cette posture. Les muscles pectoraux n'attirent jamais l'épaule en dedans avec plus d'avantages que quand elle est plus éloignée de la perpendiculaire , attendu que le poids du membre s'ajoute à leur effort ; et c'est ce déplacement en dedans qui , faisant chevaucher les fiagmens et pénétrer les pointes d'os dans les chairs , détermine presque toutes les douleurs de la fracture. En inclinant la tête et tout le tronc de ce côté , on rapproche l'épaule de la perpendiculaire , tout en l'éloignant du sternum ; et le poids du membre, qui venait en aide aux muscles pectoraux, leur fait au contraire obstacle. Mais, pour en revenir à notre sujet , l'inclinaison du corps entraîne celle de l'épaule , et augmente de beaucoup les apparences de l'abaissement.
M. Grout conseille, pour reconnaître le degré réel de cet abaissement , de placer une corde en guise de ceinture vers l'extrémité antérieure de chaque dernière côte , et d'en mettre une semblable au bras vers la pointe de l'épitrochlée. Dans l'état ordinaire , ces deux cercles sont sur le même plan quand le sujet est debout et le bras rapproché du tronc , ou quand il est couché sur le dos, le bras rapproché et tenu bien horizontal. Si donc , dans une fracture de la clavicule , on trouve le cercle du bras plus élevé ou plus abaissé que celui du corps , on en conclura pour l'élévation ou l'abaissement de l'épaule. Ce moveu est ingénieux ; malheureusement les deux cercles ne correspondent pas exactement chez tous les individus, comme il est facile de s'en assurer ; ni même toujours des deux côtés chez le même individu , puisqu'il n'est pas rare de trouver le bras droit un peu plus long que le gauche ; puis la position flottante de la dernière côte , ses changemens de niveau suivant l'inclinaison du corps , ne permettent pas de la prendre pour point fixe ; et enfin , il est bien diflicile même de fixer la position jiiste de l'épaule , qui peut s'abaisser et s'élever beaucoup sans sortir de l'état normal.
En outre de l'abaissement de l'épaule et du bras , il existe d'ordinaire un léger mouvement de rotation du membre , tel que la face dorsale de la main vient toucher spontanément la face externe de la cuisse. IM. Grout attribue cette rotation au sous-scapulaire , agissant en vue de relàoiier Us fibres du delto de et du grand pectoral qui vont aux deux fragmens ; je pense
qu'on en trouvera une explication plus naturelle dans l'inclinaison de l'épaule en avant , qui ne peut se faire sans un mouvement de rotation de ce genre.
Pour ma part , je regarde comme la principale fonction de la clavicule de retenir l'épaule à la fois en dehors et en arrière , et de favoriser les mouveinens du bras dans ces deux sens ; aussi ce phénomène , signalé par presque tous les auteurs dans la fracture de la clavicule , de l'iuipossibihté de porter la main à la tête , est-il fort secondaire , et ne se retrouve même pas toujours, taudis que l'élévation du bras en dehors et eu arrière est impossible dans certaines limites. Les individus chez qui la clavicule a été cassée se trouvent ainsi dans la condition des animaux sans clavicule, qui portent bien la patte à la tète , mais ne peuvent l'écarter ni en arrière, ni même en dehors. Tous les phénomènes de la fracture de la clavicule remontent en définitive à cette origine unique , que l'épaule est ramenée en avant et en dedans ; et c'est à ce déplacement qu'il faut presque uniquement s'opposer.
On en remarque cependant quelquefois un autre qui en est tout-à-fait indépendant, et que M. Grout a signalé le premier. Lorsque l'épaule est élevée , dit-il , la clavicule éprouve un mouvement de rotation qui tend à rendre antérieure sa face supérieure , et qui fait saillir en haut le bord postérieur. Ce phénomène est dû à ce qu'en même temps que l'omoplate éprouve un mouvement de bascule , par lequel son angle inférieur est porté en dehors et en avant, et son angle externe en dedans et en arrière , le bord supérieur de l'apophyse coracoide se trouve porté sous le tubercule qui donne attache au ligament conoïde ; et comme dans l'état ordinaire, ce tubercule est placé en dedans du bord supérieur de l'apophyse coracoide et sur la face antérieure de cette éminence que l'on sait être oblique en avant; il eu résulte que la clavicule paraît tournée directement en haut. Mais aussitôt que ces deux parties , le tubercule et le bord , se trouvent superposées , la clavicule éprouve la demi-rotation indiquée, puisqu'elle est plus élevée près de son bord postérieur, et qu'elle est retenue àrantérieiw par la pression de la peau et des couches aponévrotiques sous-jaccntes. Lors donc que la clavicule est fracturée et élevée , il n'y a que le fragment auquel appartient le tubercule qui éprouve le mouvement de rotation ; l'antre reste dans son état ordinaire. Toujours, (ju'il y ait ou non chevauchement, on verra le mouvement de rotation de l'extrémité externe dans les fractures intra-coracoïdiennes , et de l'interne dans les fractures extra-coracoïdiennes ; la clavicule n'offre plus la continuité de sa face supérieure sur toute son étendue ; il y en
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a une portion qui est supérieure, et une autre qui est antérieure. Mais ce déplacement n'est pas le fait de la fracture même ; il est produit par les appareils dans lesquels ou relève fortement l'épaule. Je doute d'ailleurs qu'il soit aussi constant que M. Grout le fait entendre.
A raison de la position toute spéciale de l'os et des niouvemens complexes qui s'y rattachent , le traitement de ses fracturcs est une des grandes diflicultt's de l'art. Il n'est pas d'appareil qui remplisse toujours et complètement le but ; ce qu'expliquent très bien et la variété des fractures et la différente de conformation de l'os même.
On avait dit que du n)oins les fractuics extra-coracoidiennes étaient tout-à-fait exemptes de déplacement ; M. Grout a justement soutenu le contraire ; et j'en ai reuconti-é un cas où la saillie du fragment interne était de plus d'une ligne. Si la fracture était très en dehors, il pourrait y avoir quelque difliculté à reconnaître si elle existe à la pointe de la clavicule ou à celle de l'acromion. L'anatomie a fourni à M. Grout lui moyen très simple de diagnostic ; en tirant une ligne longitudinale sur le milieu de la face antérieure du bras, l'articulation acromio-claviculaire se trouve toujours à l'extrémité supérieure de cette ligue ; et je ne manque jamais , ajoute- t-il , quand je veux mesurer comparativement doux clavicules, d'arriver de suite, au moyen de ce procédé , chez tous les sujets , à l'articulation acromio-claviculaire.
Les luxations de l'articulation sterno-claviculaire sont rares, et le plus ordinairement elles ont lieu en avant. Leur mécanisme est facile à saisir ; la cause en est une violence extérieure qui porte l'épaule brusquement en ariière ; la clavicule appuie alors par son tiers interne sur la première cùie , et agit comme un levier du premier genre sur la partie antérieure de sa capsule.
Les luxations de l'extrémité acromiale sont plus comnuines. On nie généralement la possibilité de la luxation sous-acromiale, bien qu'elle ait été démontrée par l'autopsie depuis plus de soixante ans. Il est à la vérité certains sujets chez qui la clavicule et l'acromion sont tellement taillés en biseau, que la première appuyant sur l'autre ne peut {;uère passer dessous sans fracture ; mais chez les jeunes sujets cet obstacle est rare ; chez les adultes même on voit fréquemment les deux surfaces articulaires taillées presque perpendiculairement; et enfin quand le cartilage inlerarllculairc existe, c'est une circoi^slauce évidemment favorable à la production de cette luxation (1).
(I) Malgaignc, Des luxations de la elaiicule, de. ; Gaz. méd., I8ÔG, p. 168.
La luxation sus-acromiale est plus commune , et le mécanisme n'en est pas bien clairement établi. J'inclinerais volontiers à croire qu'il faut une violence extérieure qui porte assez brusquement l'acromion en bas et l'apophyse coracoïde en haut pour que la clavicule bascule sur cette dernière , comme elle fait sur la première côte pour les luxations sterno-claviculaires. Quoi qu'il en soit, toujours la capsule est déchirée en totalité et les ligamens coraco-claviculaires rompus en tout ou en partie; de là deux degrés principaux de la luxation, caractérisés par la saillie plus ou moins forte de la clavicule au dessus de l'acromion. Je laisse au premier degré le nom de luxation incomplète pour le distinguer de l'autre , bien que les surfaces articulaires soient entièrement disjointes ; quand le déplacement est léger , il faut prendre garde de le confondre avec une saillie congéniale de la clavicule qu'on rencontre chez certains sujets.
Les luxations de la clavicule ont cela de commun, qu'elles sont fort aisées à réduire , mais fort difficiles à maintenir réduites ; on est presque toujours obligé d'appliquer une forte compression pour empêcher les os de se disjoindre. J'avais trouvé que pour les luxations sus-acromiales, l'élévation du bras en haut et en dehors, de manière à lui faire former tivec le cou un angle de /jô", aidée d'une extension fort légère, suffisait sans pression pour remettre les os en place ; sur un second sujet , observé cet été , la réduction s'est faite de même ; mais sur un troisième, l'élévation du bras augmentait au contraire la saillie de la clavicule , et l'extension la plus forte ne réussit pas mieux. Sur ce dernier malade, j'observai que les os demeuraient en contact parfait lorsqu'on le couchait sur le dos , l'épaule du côté malade n'étant ni trop relevée , ni trop abaissée ; on sait que cette position a été admise par quelques chirurgiens pour les fractures de la clavicule. Serait-ce là en définitive la méthode la plus sûre? L'expérience seule en décidera ; seulement , j'ajouterai qu'il est essentiel d'assujétir l'épaule par im appareil solide, pour éviter les mouvemens du malade soit pendant la veille , soit pendant le sommeil.
§ IL RÉGION DE l'omoplate.
1° Limites.
Cette région , bien que mobile sur le tronc , est ime des plus fixes du corps hinnain quant à ses limites , constituées par les trois bords de l'omoplate. Le bord postérieur et le bord externe sont assez faciles à sentir sous la peau : il en est de même de l'angle supérieur et de l'angle inférieur ; mais le bord supérieur étant profondément caché chez beaucoup de sujets , nous éla-
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blirons pour limite supérieure la ligne factice qui nous a servi à circonscrire la région postérieure du cou , et qui est supposée s'étendre de la septième épine cervicale à l'insertion du bord antérieur du trapèze sur la clavicule. De même , l'angle antérieur se confondant avec l'articulation scapulo-humérale , nous serons obligés de lui substituer une ligne qui , de l'angle inférieur de l'acromion , descendrait verticalement au bord postérieur de l'aisselle.
La région scapulaire est partagée naturellement en deux régions secondaires par l'épine de l'omoplate, qui la traverse dans toute sa largeur. La région supérieure répond à la fosse susépineuse, l'autre à \di fosse sous-épineuse ; je ne leur donnerai pas d'autres noms.
2" Anatomie des plans.
Fosse sus-épineuse. On y trouve successivement :
1° La peau.
2° Une couche cellulo-adipeuse dense , de laquelle on peut détacher , si l'on veut , le feuillet celluleux du fascia superficialis.
3° Le muscle trapèze.
4° Un peloton adipeux spécial , qui occupe dans la fosse susépineuse tout l'espace qu'y laisse libre le muscle sus-épineux ; c'est comme une sorte de coussin destiné à supporter les fardeaux qu'on met sur l'épaule, lesquels, sans cet intermédiaire, comprimeraient la peau sur les saillies osseuses de la clavicule et de l'épine de l'omoplate. Il est on conséquence plus épais du côté de l'acromion que partout ailleurs.
5° L'aponévrose sus-épineuse.
6° Le muscle sus-épineux , et enfin l'os.
Fosse sous-épineuse. Les couches successives sont :
1° La peau.
2° La couche cellulo-adipeuse , avec le fascia superficialis.
3° Une couche musculaire fort incomplète, formée : 1" en haut et en arrière , par le tendon triangulaire du trapèze et les fibres qui s'y rattachent ; 2° en haut et en avant , par le bord postérieur du deltoïde ; 3" au niveau de l'angle inférieur, par le bord supérieur du grand dorsal.
4" L'aponévrose sous-épineuse.
5° Le muscle sous-épincux ; et vers le bord externe de l'os, une portion des muscles petit et grand ronds ; au dessous d'eux, l'os.
Si l'on veut pénétrer au delà de l'os , on tombe dans la fosse sou&-scapulaire , rempUe par le muscle du même nom. Sous ce
3S6 ANATOMIE CflÏRURGICALE.
muscle, une fine aponévrose qui le recouvre. Sous cette aponévrose, un tissu cellulaire lâche, imprégné de sérosité etde graisse, et continu avec celui de l'aisselle.
Les artères sont : 1° la scapidairc postérieure . née de la sousclavière, et qui, après avoir traversé la région sus-claviculaire, descend obliquement en arrière sous les muscles trapèze et angulaire, puis verticalement sous le rhomboïde, le long du bord postérieur de l'omoplate, pour se terniiner en se divisant près Je son angle inférieur. Elle envoie de petites branches aux musckv> sus-épineux et sous-scapulaire ; 2° la scapidaire supérieure qui , après avoir longé le bord postérieur de la clavicule, pénètre dans la fosse sus-épineuse au niveau de l'échancrure coracoïdionne, descend entre la racine del'acromion et le col de l'omoplate jusque dans la fosse sous-épineuse, et se divise en deux branches principales, dont l'une suit le bord antérieur de l'omoplate pour se rendre aux muscles grand rond et grand dorsal, tandis que l'autre inarche transversalement eu arrière sous l'épine de l'omoplate, et se distribue au sous-épineux; 3" enfin la sous-scapulaire, née de l'axillaire vis-à-vis le bord inférieur du tendon du sous-scapulaire, descend obliquement le long du bord inférieur de ce muscle, et, bientôt bifurquée, envoie une branche dans la fosse sous-épineuse, et une autre le long du bord antérieur de l'omoplate qui se distribue au grand dorsal et au grand dentelé ; 4° enfin, la circonjle.re postérieure jette aussi quelques rameaux au sous-scapulaire et au grand rond ; toutes ces artères conununiquent d'ailleurs ensemble.
Les veines suivent le trajet des artères. Les lymphatiques vont aux ganglions de l'aisselle ou à ceux du cou.
Les nerfs sont 1" le sus-scapulairc qui accompagne l'artère scapulaire supérieure, excepté qu'il passe sous le ligament coracoïdien, tandis que l'artère passe au dessus ; 2" les branches sousscapulaires, ordinairement au nombre de trois, d'ailleurs sans importance ; 4" enfin quelques filets du nerf axillaire qui vont au muscle sous-scapulaire.
3" Considérations spéciales.
Cette région prête peu à d'autres considérations chirurgicales que «elles qui se déduisent do la superposition de ses plans. Si lui abcès se développait entre le muscle sous-scapulaire et l'os , on aurait le choix de l'ouvrir par l'aisselle s'il y faisait une forte saillie , sinon par la fosse sous-épineuse, en se servant du trépan. C'est cette voie (jue Perry a suivie pour extraire des balles logées sous l'os dans la fosse sous-.scapulaire.
Toutefois, la position et les mouvemcns de l'omoplate même
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ne sont pas sans intérêt pour le chirurgien. Jetée sans point d'appui pour ainsi dire au milieu de muscles forts et nombreux , 1 omoplate oftre un mécanisme de niouvemens qui ne ressemble à aucun autre. On ne peut dire qu'elle s'élève ou qu'elle s'abaisse , car très rarement le fait-elle en totalité. Un de ses angles, fixé à la clavicule, sert comme de centre autour duquel se meuvent les deux autres ; mais ce centre est mobile lui-même, et peut se mouvoir alors que les muscles fixent l'un des deux autres angles. Il y en a donc toujours deux qui se meuvent au moins ; c'est une espèce de bascule on l'élévation de l'acromion, par exemple , fait descendre l'angle postérieur et quelquefois saillir en dehors l'inférieur. TVous reviendrons sur ces données pour expliquer certains phénomènes des luxations scapulo-humérales ; je me bornerai actuellement aux déductions qu'on peut en tirer , lorsqu'on a à exercer la contre-extension sur l'omoplate. On peutblfn, en appuyant sur un seul angle, obtenir une immobilité incomplète : c'est ce que faisait Desault , qui agissait sur l'angle inférieur; c'est ce que le chirurgien pourrait faire lui-même dans la méthode que j'ai proposée pour ces luxations, en faisant coucher son malade et mettant le pied sur l'acromion; cela sans doute suffira souvent. Mais si l'on a besoin d'une contreextension plus exacte, il faut agir sur deux angles à la fois. On placera donc une pelote sur l'angle inférieur, pour l'empêcher de se porter en dehors ; le plein d'une serviette dont les deux extrémités viendraient se tordre sur l'épaule opposée , assujétirait la pelote et l'angle. Un autre lac la pressant sur l'acromion, ;\ l'instar de la courroie de Freeke, serait tiré en bas parallèlement à l'axe du corps. Ainsi deux angles seraient fixés , et par conséquent le troisième, par une méthode sûre, sans beaucoup d'embarras et surtout sans inconvénient (1).
§ m. RÉGIUN DELTOÏDIENNE OU DU MOIGNON DE l'ÉPAULE.
1° Limilcs.
Les limites de cette région sont celles du muscle deltoïde luimême ; elle re]nésente donc un triangle à base supérieure , circonscrit en haut par les attaches du deltoïde à la clavicule, à l'aciomion et à l'épine de l'omoplate ; en avant, par une ligne tirée du tiers externe de la clavicule à l'empreinte deltoïdienne de l'humérus ; en arrière , par le bord postérieur du même muscle, assez facile à sentir sous la peau , surtout lorsqu'on le fait contracter. Sans doute , avec cette circonscription , elle em-
(l) Malijaigne, Mémoire sur '.les luxations scapulo-humcralc! : Jouyn. des Progrès, 1. 111 , p. l'JO.
§98 ânatohie chirurgicale.
piète un peu en arrière sur la région scapulaire , en bas sur le bras proprement dit ; et il serait plus rigoureux d'établir des lignes idéales , dont l'une couperait transversalement le muscle au niveau de l'aisselle ; l'autre descendrait directement de l'angle inférieur de l'acromion ; mais il me semble préférable de donner des limites naturelles , lorsque nous sommes assez heureux potu' en trouyer , sauf à éviter dans les détails de fastidieuses répétitions.
2** Anatomie des plans.
Les premières couches se succèdent avec une régularité remarquable ; ce sont :
1° La peau ;
2° La couche cellulo-graisseuse sous-cutanée, dans laquelle on retrouve des traces du fascia superficiahs ;
3° Une lame aponévrotique fort mince , qui se continue par en bas avec la forte aponévrose brachiale , et qui envoie des prolongemens celluleux entre les faisceaux du deltoïde ;
4° Le deltoïde , muscle très fort et très épais , presque tout composé de fibres charnues.
5° Au dessous de ce muscle , les objets sont plus variés ; ainsi l'on trouve, à la partie postérieure de la région, les couches déjà signalées dans la région scapulaire , et plus bas les tendons réunis du grand rond et du grand dorsal, formant le bord postérieur de l'aisselle ;
En avant et de haut en bas , les ligamens coraco-claviculaires, l'apophyse coracoide, l'origine du coraco-brachial et de la courte portion du biceps , descendant verticalement ilu sonunet de cette apophyse , mais bientôt cachés par le tendon du grand pectoral, et enfin ce tendon lui-même.
Enfin, le centre de la région est occupé par l'articulation scapulo-humérale, dont les rapports extérieurs sont les suivans : la tète humérale apparaît d'abord, tournant en dehors ses deux tubérosités , savoir : le trochiicr en haut et en arrière , auquel viennent s'insérer trois muscles , le sus-épin«ux , le sous- épineux et le ])Ctit rond ; le Irochin en avant, auquel s'insère le muscle sous-scapulaire. Ces deux tubérosués sont séparées par la i^oulticrc bici/jiialc, convertie en canal par une bande fibreuse, et traversée par le tendon de la longue portion du biceps, qui monte verticalement et pénètre dans l'articulation mcnie.
Les t|uatrc muscles insérés aux tubérosilés humérales recouvrent en grande partie la capsule articulaire, et forment coninic une calotte musculo-tendineusc à l'articulation. Cette calotte est surmontée par la voûte acromio-coracoidienue , formée par l'a-
DE l'Épaule. 299
pophyse coracoïde, racromion et le ligament spécial qui les unit. Entre l'aiticiilation et la voûte, est un espace de quelques lignes, rempli en partie par le tendon du sus-épineux , et au dessus de lui par une bourse muqueuse spéciale et du tissu cellulaire séreux. Il faut y ajouter toutefois le ligament coraco-huméral, qui se rend de l'apophyse coracoïde au trocliiler ; et im autre ligament accessoire que j'ai signalé dans mon premier mémoire sur les luxations scapulo-liumérales (1), et qui, du bord et de la face inférieure de l'acromion , descend aussi vers le trochiter , et sépare les tendons des muscles sus et sous-épineux. Enfin au dessus de la voiite même , se voit , quand on a enlevé le deltoïde , un espace triangulaire borné en dedans par le bord externe de l'apophyse coracoïde ; en dehors et en arrière , par la clavicule et le sommet de l'acromion , sans autre limite en avant que le ligament acromio-coracoïdien ; ce triangle a reçu le nom de coraco-claficulaire.
Au dessous de la tète et des tubérosités humérales , commence ce qu'on appelle le col chirurgical de l'humérus, qui s'étend inférieurement jusqu'aux insertions du grand pectoral et du grand dorsal. L'os , dans toute cette étendue , n'est recouvert en avant que par le périoste , le long tendon du biceps enfermé dans sa gouttière, et un tissu cellulaire fort lâche qui le sépare de la face postérieure du deltoïde.
Les artères de cette région sont : 1° Vacromiale , née de l'axillaire au niveau du bord supérieur du petit pectoral ; elle descend obliquement en dehors , et , parvenue à l'interstice celluleux qui sépare le grand pectoral du deltoïde , elle se divise en deux branches ; l'une supérieure, qui remonte dans cet interstice jusqu'à la clavicule et se distribue à la peau du moignon de l'épaule et à la capsule scapulo-humérale ; l'autre qui descend entre les deux muscles et se distribue finalement à tous les deux. 2° La circonflexe postérieure , née de l'axillaire au dessus de la tète huniérale ; elle se porte horizontalement en arrière , contourne l'humérus, passe entre les muscles sous-scapulaire et grand rond, entre l'os et la longue portion du tiiceps, remonte en dehors sous le deltoïde, et se distribue à ce muscle , au petit rond et au sous-épineux, et enfin à la capsule ; 3" la circonflexe antcricurc , très petite branche de l'axillaire , souvent même fournie par la précédente ; elle se porte horizontalement en avant et on dohors sous le muscle coraco-biachial et la courte i)ortiou du biceps , et côioyant le bord supérieur des tendons des muscles grand dorsal et grand rond , passe au devant de i'huméius , par
(l)/&t«ni. dM Progris, «830, t. UI, p. iC?.
dessous le long tendon du biceps , envoie des rameaux au muscle sous-scapulaire et à la capsule , et enfin se perd dans l'épaisseur du deltoïde.
Les veines suivent la direction des artères , à l'exception de la veine céphalique ^ qui monte dans l'interstice cellulaire qui sépare le grand pectoral dudeltoide , et dont nous avons noté la terminaison dans la région tlioracique.
Les nerfs sont fournis presque exclusivement par le nerfaxillaire ou circonjlexe. Né de la partie interne et postérieure du plexus brachial, il se contourne en arrière et en dehors entre le col humerai et la longue portion du triceps , donne quelques filets aux muscles sous-.- capillaire, petit rond et sous-épineux, et gagne enfin le bord postérieur de la face interne du deltoïde, dans lequel il achève de se distribuer.
2>° Considérations spéciales.
Le muscle deltoïde est l'organe capital de cette région ; il recouvre et protège l'articulation scapulo-humérale ; et tous les procédés d'amputation ou de résection dans cette articulation ont pour condition essentielle de diviser le deltoïde , et ne diffèrent guère que par la manière de faire cette division.
Pour l'amputation , par exemple , on peut rallier ces procédés à quatre méthodes. Tantôt , comme Lafaye , Ravaton , Dupuytren , on comprend presque tout le deltoïde dans un vaste lambeau carré ou demi-circulaire , adhérant par son côté supérieur. Cette méthode a un avantage , c'est que le lambeau recouvre parfaitement la plaie sur laciuelle il s'applique en partie par son propre poids ; mais elle a d'assez graves inconvéniens. Qu'on fasse le lambeau de dehors en dedans ou de dedans en dehors , on ne peut le faire remonter au delà de la base de la voûte acromio-coracoïdienne , et il n'est pas facile d'aller déterrer pour ainsi dire la tête humérale dans la concavité de cette voûte , où elle est recouverte encore par ce qui reste du deltoïde. On divise les deux artères circonflexes près de leur origine , ce qui est peu de chose ; on risque , si l'on avance trop en dedans, d'atteindre la veine céphalicjue à xme assez grande hauteur et l'artère acromiale , ce qui n'est pas bien grave encore. Mais on coupe en arrière le tronc du nerf circonflexe , et l'on en sépare complètement la masse du deltoïde qui ne reçoit l'influx nerveux que par cette source. Chez deux vétérans amputés par cette méthode, après longues années on observait une cicatrice transversale , adhérant au centre de la côte de l'omojilate ; cette cicatrice était surmontt'e d'un bourrelet cliai nu, épais, indolent, et frappé d'un sentiment de froid presque habituel; celait là le lambeau
DE l'Épaule. AOl
qui recouvrait la cavité glénoide (1). Ce froid du lambeau ne reconnaîtrait-il pas pour cause la section du tronc nerveux?
La méthode circulaire, à laquelle se rattache le procédé de Ledran père, évite ces inconvéniens ; mais le deltoïde n'étant pas détaché si haut , la difficulté de déraciner la tète humérale est encore plus grande , et elle augmente à mesure que la section des chairs s'éloigne davantage de la voûte acromio-coracoïdienne.
La méthode ovalaire , faisant descendre ses incisions du sommet de l'acromiou , sépare bien à la vérité la portion antérieure du deltoïde de tous ses fdets nerveux ; mais là ils sont déjà très ténus et très multipliés , et conséqiiemmeut plus disposés à reprendre de nombreuses communications par la cicatrice. Les artères circonflexes sont lésées encore , mais plus loin de leur origine ; toutefois, comme je l'ai dit, cet avantage mérite à peine d'être mis en ligne de compte , et il faut toujours ou lier les artèi'es , ou faire appliquer dessus le doigt d'un aide pour arrêter le sang pendant qu'on achève l'opération. Si l'on fait remonter le sommet du /\ , décrit par les deux premières incisions , jusqu'au sommet de l'acromion , on s'expose à un danger infiniment plus grave. La portion du deltoïde qui répond directement à la cavité glénoîde, est ainsi retranchée ; les deux portions latérales se rétractent et laissent à nu cette cavité, qui doit alors se dépouiller de son cartilage et se recouvrir de bourgeons charnus pour concourir à la cicatrice ; j'ai été témoin d'une opération suivie de cette fâcheuse conséquence. IM. Larrey y échappe en ne faisant remonter à l'acromion qu'une incision simple , et en commençant son /\ seulement à im pouce plus bas.
Mais la difficulté de désarticuler n'est guère moindre ; la saillie de l'acromion gène toujours la manœuvre du couteau. M. Lisfranc s'est pris corps à corps avec cette difficulté , et non seulement il l'a surmontée ; mais le procédé qu'il a imaginé peut passer, sous le rapport de la célérité , pour le prodige de la médecine opératoire. Il est fondé sur les données suivantes : lorsque le nuiscle deltoïde est coupé en travers , et qu'on a détruit le tissu lamineux serré qui rattache la capsule à l'acromion (les deux Ugamens accessoires que j'ai décrits plus haut) , la tète de l'humérus , en raison de la laxité de la capsule , peut , au moijis sur le cadavre , s'éloigner de l'acromion d'environ un pouce ; mais si l'on coupe de dedans en dehors les tendons du muscle sus-épineux, de la longue portion du biceps, une partie du sousépineux et la portion correspondante de la capsule, les fibres
(I) Larrey, CJini(j«c «/lir., t.V, p. 2UJ.
musculaires et tendineuses qui restent se trouvent disposées obliquement , et n'ayant plus d'adhérences avec l'acvomion , permettent à la tête humérale de s'en éloigner de deux pouces (1).
Or , une voie toute naturelle s'offrait pour porter le couteau du premier coup sur toutes ces parties. L'acroniion et l'extrémité de la clavicule qui y est jointe offrent une légère inclinaison de Las en haut et d'arrière en avant ; inclinaison d'autant plus marquée que l'on relève davantage le moignon de l'épaule ; d'autre part , entre le bord supérieur de la cavité glénoide et le point où l'acromion se détache de l'omoplate , il y a un demipouce environ d'intervalle occupé par le col de cet os ; et entre le bord postérieur de cette cavité et l'angle postérieur de l'acromion , il n'y a pas moins d'un pouce ; dispositions heureuses pour l'aire pénétrer le couteau d'arrière en avant et de bas en haut entre l'acromion et la tête humérale revelue de la capsule, et couper du même coup cette capsule avec ses tendons près de ses attaches à l'omoplate'. La pointe du couteau se dégage d'ailleurs sans obstacle au côté externe du triangle coraco-claviculaire , à la seule condition de diviser en descendant le ligament acromio-coracoidien. On sait comment ce procédé s'exécute; pour le bras gauche , par exemple , on tient sa partie supérieure éloignée du tronc de trois à quatre pouces ; le chirurgien plonge le couteau au côté externe du bord postérieur de l'aisselle, au devant des tendons du grand dorsal et du grand rond, et lui fait longer la face postérieure et externe de l'humérus. La lame de l'instriunent, dans ce premier temps, doit être disposée de manière que son plat forme avec l'axe de l'épaide un angle de 45" , le tranchant supérieur un peu porté en avant , l'inférieur dirigé en arrière ; lorsque la pointe est arrivée sous l'acromion , on l'abaisse par un mouvement de bascule de manière à suivre l'inclinaison de celle apophyse cL à venir sortir au point indiqué. On taille sans nulle difficulté un lambeau supérieur et postérieur ; la capsule et ses tendons largement divisés permettent d'entrer à plein tranchant dans l'article, etde pratiquer d'un second coup le laml)eau antérieur ; et si ce procédé n'encourait pas le reproche de trop alonger la plaie à la fois par en haut et par en bas, il l'emporterait certainement sur tous les autres.
C'est à ce procédé que j'avais donné la préférence pour la résection de la lete humérale , en se bornant à faire le lambeau postérieur; je pensais que la désarticulation serait trop diflicile avec une simple incision pratiquée sur le deltoïde. Si , en
(^l) Lisfranc, Mémoire sur des méthodes «l des procédés nouveaux pour praU Vtmpulai, dans Vart, scapulo-knmér.; Arehiv. gin, de méd., t. Il, 'p, 13.
BB l'Épaule. HOt
effet, on fait cette incision verticale sousTacromion, lesdiffirnltës sont énormes; mais en avant, on peut diviser plus haut le deltoïde, et la portion antérieure de la voûte acromio-coracoidienne est beaucoup moins éloignée de la cavité glénoïde. M. Baudens, l'un de nos chirurgiens militaires les plus distingués, a bien voulu répéter devant moi un procédé fort simple qu'il a imaginé pour cette résection : il pratique son incision verticale presque au dessous de l'apophyse coracoïde , fait une petite incision transversale à chacun des bords de la plaie du deltoïde, sans toucher à celle de la peau ; et par cette espèce de débridement, parvient très facilement sur la capsule qu'il divise sans rencontrer aucun obstacle. Une idée en amenant une autre, j'ai pensé qu'en pratiquant l'incision plus en dehors , vis-à-vis le sommet du triangle coracoclaviculaire , et la faisant remonter jusqu'à ce sonunet, il ne serait plus besoin des petites incisions latérales de M. Baudens. Ce projet mis sur-le-champ à exécution , m'a donné le plus beau résultat possible : l'articulation est mise à nu non seulement en avant , mais encore par sa partie supérieure , jusque près de la cavité gléno'ide ; les bords de la plaie s'écartent d'eux-mêmes, et laissent la place libre à toutes les manœuvres du couteau. Je regarde donc ce procédé , et par sa simplicité et par sa faciUté, comme de beaucoup supérieur à tous les autres.
Le deltoïde est le muscle abducteur et élévateur du bras ; à peine est-il aidé dans cette action par le sus-épineux. Aussi , lorsqu'il est paralysé , le bras ne peut plus être écarté du tronc , bien moins encore relevé. On a attribué cette paralysie dans les cas de luxation à la compression du nerf axillaire j nous verrons, en faisant l'histoire de l'aisselle , jusqu'à quel point cette opinion est fondée.
Lorsque l'acromion est fracturé , le deltoïde , qui s'y insère perpendiculairement , l'emporte naturellement sur le trapèze ; le fragment externe est entrahié en bas. Sir A. Cooper conseille de soulever le coude , en le portant à la fois en dehors et un peu en airière, à Taide d'un coussin qui l'écarté du thorax. Il ne rapporte aucun fait à l'appui de cette doctrine, qui me parait fort hasardée. Comme ce grand chirurgien le reconnaît lui-même, il faut ici relâcher le deltoïde ; et l'unique moyen d'obtenir ce relâchement, est de maintenir le bras le plus relevé possible, et au moins à an^le droit sur le tronc.
Une fracture tout-à-fait analogue serait celle de l'apophyse coracoïde ; toutefois il y aurait une grande différence, selon que la fracture siégerait en avant ou en arrière des ligamens coraco-claviculaires. Dans le premier cas, le fragment serait entraîné à la fois eu bas par les muscles coraco-biachial et biceps,
UOU ANATOMIE CHIRURGICALE.
et en dedans par le petit pectoral ; dans le second , les ligamens s'opposeraient presque absolument au déplacement du fragment; mais l'omoplate pourrait s'en éloigner dans certains mouvemens, et le résultat serait le même que si ces ligamens étaient rompus. Le repos complet , la flexion de l'avant-bras, et un spica pour maintenir l'omoplate , seraient les indications essentielles.
IM. Lisfranc avait demandé si , en cas de nécessité , aucune veine n'étant apparente , on ne pourrait pas découvrir la cépbalique qui rampe constamment entre le deltoïde et le grand pectoral : il s'agirait de faire dans cette direction une incision d'un pouce jusqu'aux muscles. Personne que je sacbe n'a eu le courage de le tenter.
§ IV. — De l'aisselle.
1° Limites.
\J aisselle , creux de Vaisselle , cavité axillaire , est une cavité située entre la partie interne et supérieure du bras et les côtes, révélée à l'extérieur par une dépression bien marquée de la peau, et par deux bords saillans qu'on appelle bord antérieur et bord postérieur de l'aisselle. L'aisselle est singulièrement extensible : tantôt elle s'aplatit quand le bras se colle contre le tronc , et l'en n'y peut pas même glisser le doigt; tantôt l'écartement du bras lui donne une largeur extraordinaire; de telle sorte que dans certains procédés de réduction pour les luxations scapulobuméralcs, on y enfonce le poing, le talon , etc. Pour s'accommoder à la fois à cette grande dilatation et à cet affaissement alternatifs , l'aisselle est principalement remplie tle tissu cellulaire adipeux , lamelleux , très lâclie et très compressible ; mais dans ce tissu sont plongés des organes dont les rapports sont de la plus liante importance.
Nos anatomistes attribuent à la cavité axillaire la forme d'une pyramide creuse triangulaire, ayant une paroi interne, représentée par le muscle grand dentelé appliqué sur les côtes, une paroi antérieure constituée par les muscles grand et petit pectoral , et une postérieure formée par les tendons du grand dorsal et du giand rond , et plus liant par l'omoplate et le muscle sous-scapulaire ; de plus, ils font monter cette pyramide jusque sous la clavicule , confondant avec l'aisselle la région sous-claviculaire. L'aisselle est pour nous beaucoup plus rétrécie. Connue elle n'est dans l'orilre auatomiquc et physiologique que la (ace interne de rartlculation scapulo-liumérale , elle ne remonte pas plus haut que cette arliculation ; ainsi, elle est limitée en Laut et en dehors par raj)ophysc coracoide , eu haut et eu dedans par
DE l'Épaule. &05
le petit pectoral ; et en médecine opératoire , cette limite est également naturelle ; car le petit pectoral et le plexus biachial qji'il recouvre séparent l'artère axillairc en deux portions bien distinctes, l'une qu'on lie sous la clavicule, l'autre qu'on attaque par l'aisselle.
Or, l'aisselle ainsi considérée n'est pas une cavité à trois parois seulement ; elle en a quatre ; et il est bien étrange que l'on ait oublié précisément la plus essentielle et la plus importante, la paroi externe , qui est en rapport avec les nerfs , les vaisseaux et l'articulation , et qui fait suite à la face interne du bras.
2'' Analomie des plans.
Si l'on relève fortement le bras, de telle sorte que cette paroi externe devienne en même temps supérieure, et que l'on dissèque les couches de l'aisselle de bas en haut et de dedans en dehors , on trouve successivement :
1° La peau ;
2° La couche cellulo-adipeuse sous-cutanée , mêlée de cellules fibreuses qui contiennent des gangUons lymphatiques superficiels ;
3° L'aponévrose ;
A° LTne couche de tissu adipeux , contenant les ganglions lymphatiques profonds , et se prolongeant en haut vers la région claviculaire ;
5° Une couche spéciale , formée par les vaisseaux et les nerfs de l'aisselle enfermés dans leur gauie celluleuse , et dont les rapports seront spécialement étudiés plus loin.
6° Enfin, la paroi externe , exactement limitée en avant par le tendon du grand pectoral, en arrière par les tendons du grand rond et du grand dorsal ; elle présente d'avant en arrière : 1" la courte portion du biceps, accolée au coraco-brachial , montant ensemble vers le bec coracoïdien , où se fait leur insertion ; c'est à leur côté postérieur que se trouve le faisceau nerveux et vasculaire ; 2" l'extrémité humérale du muscle sous-scapidaire , qui , croisant presque transversalement la direction des précédens , lorsque le bras est pendant près du tronc , leur est au contraire presque parallèle dans la position donnée : ce muscle est alors fortement tendu , et recouvre la face interne de l'articulation et de la tète humérale ; 3" le triceps , tendu sur la partie inférieure de l'articulation et de la tête humérale, mais caché en partie par la saillie du grand rond et du grand dorsal. Entre ces deux muscles qui passent dans cette position pardessus l'articulation en bas et en arrière , et le sous-scapnlait e qui la recouvre en dedans , il reste un espace étroit, en forme de bon-
406 ANATOMIË CHIRURGICALE
tonuière , par lequel af>paiaît à nu la capsule scapulo-huinérale qu'aucun muscle ne recouvre en ce pouii, et qui forme, avec le col de romoplrite en haut et le col chirurgical de riiuniérus en bas, la dernière couche de l'aisselle.
Outre les gros troncs nerveux et vasculaires qui doivent être décrits à part , il est diverses branches de petit calibre qui parcourent l'aisselle ou du moins ses parois. \J artère acromiale et la thoracique supérieure appartiennent à la paroi antérieure, et ont été décrites avec la région thoracique. La thoracique inférieure^ mammaire longue ou mammaire externe ^ décrite également alors , descend le long de la paroi interne , entre le grand dentelé et les muscles pectoraux , pour se rendre à la mamelle , mais fort en avant de la cavité axillaire.
La scapulaire commune ou sous-scapulaire est plus importante ; elle naît de l'axillaire , vis-à-vis le bord inférieur du tendon du sous-scapulaire , derrière le plexus brachial ; envoie aussitôt quelques rameaux assez considérables aux ganglions de l'aisselle et au muscle sous-scapulaire ; après quoi elle descend obhquement le long du bord inférieur de ce muscle , et se divise i)ientôt en deux branches , dont l'une continue sa route jusqu'au tiers inférieur du bord antérieur de l'omoplate, et se distribue alors au grand dentelé et au grand dorsal ; l'autre , plus considérable , se recourbe sur le bord antérieur de l'omoplate, et se perd dans la fosse sous-épineuse , en donnant des rameaux à tous les muscles voisins.
Enfin viennent les artères circonflexes, dont nous avons vu la terminaison dans la région précédente. Toutes deux naissent de la partie postérieure de l'axillaire, au dessous de la tète humérale. La postérieure contourne l'humérus en passant entre le muscle sous-scapulaire et le grand rond , puis entre l'os et le triceps ; V antérieure se porte en avant et en dehors sous le coraco-brachial et la courte portion du biceps, en côtoyant le bord supérieur des tendons du grand rond et du grand dorsal.
Les veines accompagnent les artères.
Les nerfs , à part les gros troncs du plexus brachial , sont encore assez nombreux ; ainsi , du plexus même sortent en avant les rameaux ihoraciques antérieurs, en arrière les sous-scapulaircs , en dedans le thoracique postérieur ou respirateur externe. De la paroi interne , émergent en outre les rameaux externes des trois premiers nerfs dorsaux, qui traversent l'aisselle pour se porter au bras ; enfin , on y a poursuivi quelques filets sous-claviculaires du plexus cervical superficiel.
DE l'Épaule. ft07
3° Considérations spéciales.
L'aisselle est revêtue par une peau fine , coloi-ee , couverte de poils , criblée de follicules qui sécrètent une matière huileuse odorante , souvent acre et irritante ; et enfin d'une sensibilité telle, surtout à la titillation , que les cbiruigiens du moyen âge lui donnaient le nom de chatouillvir. Toutes ces propriétés font que la peau de l'aisselle ne peut pas être soumise pendant longtemps à une compression un peu forte , ni même chez quelques individus à la compression la plus modérée. Il en résulte tantôt un prurit insupportable , tantôt de vives douleurs avec rougeur et même ulcération de la peau ; aussi le coussin de Dcsault pour les fractures et les luxations de la clavicule ne peut pas être supporté par tous les sujets.
A la face profonde des tégumens, s'épanouit une sorte de ligament cellulo-fibreux , qui va s'attacher par son autre extrémité à l'apophyse coracoïde. Ce ligament, découvert par M. Gerdy, parait avoir pour fonction d'attirer en haut la peau du creux de l'aisselle , et de prévenir ainsi l'aftaissement de cette cavité.
Le tissu adipeux sous-cutané, traversé par les libresdu ligament axillaire , occupé en outre par les ganglions axillaires superficiels , est un peu plus dense que d'ordinaire. Les abcès qui s'y développent portent le non iVabcès superficiels , par opposition aux abcès profonds qui naissent au dessus de l'aponévrose. On craint que ceux-ci , entravés dans leur marche du côté de la peau , ne se propagent dans la région sous-claviculaire , et ne procurent la fonte de tout le tissu adipeux de ces régions. On confond ici , à mon avis , diverses choses. Il est des abcès énormes , qui envahissent de prime-abord une grande masse de tissu cellulaire, et occasionnent ainsi une grave perte de substance ; mais en vertu de leur étendue primitive , et non à cause de la résistance d'iuie aponévrose très faible en réalité. La meilleure preuve en est que les abcès sus - apouévrotiques de l'aisselle , lorsqu'ils sont petits dans l'origine, traversent fort bien l'aponévrose sans produire tous ces dégâts. Du reste, pour ouvrir ces abcès, surtout lorsqu'ils sont situés un peu profondément, il faut se souvenir que le faisceau nerveux et vasculaire longe la paroi externe, et porter le bistouri de préférence du côté interne. Quand ils font la moindre saillie .sous la peau , je relève le bras le plus possible , et je ])longe le bistouri de haut en bas, le tranchant vers la peau , de manière à trave;«pr l'abcès à sa base et i\ l'ouvrir en retirant l'instrument.
Les muscles des parois axillaires ont élé examinés dans les diverses régions auxquelles ils appartiennent ; mais la disposition
du sous-scapulaii e et des tendons réunis du grand rond et du grand dorsal mérite une sérieuse attention. Dans rélévation forcée du bras , attitude la plus propre à la production des luxations scapulo-humérales, ces muscles sont fortement tendus, et l'espèce de boutonnière qu'ils laissent entre eux n'a pas plus de quelques lignes de largeur. Ils forment donc là un nouvel obstacle à la sortie de la tète humérale, après que la capsule est rompue : il faut qu'ils cèdent ou qu'ils se déchirent ; et leur tension ne leur permettant pas de céder, la déchirure est inévitable. Elle porte principalement sur le sous-scapulaire , plus mince et pkis directement opposé au passage que les deux autres. Cependant, dans les expériences sur le cadavre , il est très rare que ceux-ci n'aient pas quelques unes de leurs fibres déchirées.
L'artère axillaire , dans la région qui nous occupe, monte le long de la paroi interne de l'aisselle , le long du col et de la tête de l'humérus , et plus rigoureusement encore le long du bord interne ou postérieur du muscle coraco-brachial : elle continue donc exactement le trajet de l'artère humérale ; ce n'est qu'au dessus de l'articulation scapulo-humérale qu'elle s'incline en dedans pour se rapprocher du tiers interne de la clavicule. "On peut sans difficulté la sentir battre dans le creux de l'aisselle , la comprimer sur la tète de l'humérus , et enfin la lier. Voici pour cette opération les rapports essentiels à connaître.
Le trajet de l'artère est indique, à part ses battemens, par une ligne longitudinale qui séparerait le tiers antérieur du tiers moyen de l'aisselle. C'est sur cette ligne qu'il faut pratiquer une incision de deux pouces environ ;IV1. Manec arrive à peu près au même résultat en la faisant à six ou huit lignes du bord axillaire antérieur. Après la peau, le tissu cellulaire et l'aponévrose sont divisés dans la même étendue. On tombe alors sur le faisceau nerveux et vasculaire ainsi disposé, La veine ajcillaire unique , placée en dedans et un peu en arrière, se présente d'abord ; on l'écarté en arrière de préférence. Au dessous d'elle viennent les six nerfs du plexus brachial , savoir : en dehors et tout contre le muscle coraco-brachial , le nerf médian , le plus gros de tous ; en dedans de lui ou plutôt en arrière , le cutané interne , qui en est le plus petit ; plus postérieurement le cubital et le radial} ce dernier égale presque en volume le nerf médian , et quelquefois même il le surpasse. Des deux autres nerfs, le cwtanc externe ou musculo-culané est placé plus en dehors et en avant que le m('dian lui-même ; mais il descend d'abord obliquement en dehors denière le muscle coraco-brachial, et bientôt même s'enfonce dans ce muscle qu'il traverse ; il esl donc lout-à-
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fait écarté du théâtre de l'opération. Le dernier, ou le nerf circonflexe, naît do la partie internent postérieure du plexus, et presque aussitôt après sa naissance il s'enfonce entre -les deux muscles ronds, puis entre le col de l'iiuniérus et le triceps, très près de l'articulation , de manière à s'éloigner plus encore de l'artère que le niusculo-culané.
Il ne reste donc en réalité que quatre cordons nerveux qui enveloppent l'artère ; et celle-ci se trouvé placée presque directement derrière le nerf médian , ou plutôt entre celui-ci et le cutané interne. L'essentiel , pour tomber juste sur le vaisseau , est de s'assurer de la position de ceux-ci, et de ne pas les confondre avec les deux autres. Pour cela M. Lisfranc , après avoir poussé son incision jusqu'aux nerfs , fait relever le bord antérieur de la plaie, reconnaît le muscle coraco-bracliial , en dedans de lui les nerfs médian et le cutané interne , plus loin le cubital et le radial , et il écarte les deux premiers pour trouver l'artère. Le point do ralliement capital est donc le coracobrachial : en conséquence , j'ai modifié le procédé opératoire , et le précepte essentiel que je fais observer est d'aller avant tout à la recherche du bord interne du coraco-brachial , sans s'inquiéter ni de la veine, ni des nerfs. Le muscle mis à nu, le premier nerf en dedans est le médian , en dedans et au dessous duquel se rencontre sûrement l'artère.
Je noterai ici une anomalie que j'ai rencontrée en démontrant ce procédé dans mes cours de cette année, et qui m'avait d'abord égaré dans ma recherche. Au dessous de l'aponévrose, je tombai sur un faisceau musculaire rouge , épais , que je pris pour le coraco-brachial : en conséquence , je découvris son bord interne ; mais je fus fort surpris de ne trouver en dedans ni nerfs ni artère. C'était un faisceau anormal qui , détaché du bord externe du grand dorsal , venait croiser obliquement l'aisselle pour se réunir au tendon du grand pectoral. L'obliquité de sa direction me remit dans la voie ; je le divisai en travers , et au dessous de lui tous les rapports étaient à l'état normal.
J'ai peu de choses à dire des veines de l'aisselle. Dans quelques sujets, l'aspiralion du sang s'y fait sentir assez pour que l'introduction de l'air soit à craindre au moment où on les ouvre. M. Roux a perdu de cette manièie un malade auquel il désarticulait l'épaule, et chez lequel cejHMulant il n'y avait eu que de très petites veines intéressées.
Les ganglions de l'aisselle, recevant les lymphatiques de tout le membre supérieur et do la poitrine, sont fréquennnent le siège d'indurations de diverse naiure , et d'inflammations qui passent promptemeut à la suppuration. Les abcès qui en résul-
ftlO ANATOMIE CHIRURGICALE.
tent s'ouvrent et guérissent à peu près comme les autres ; mais les indurations sont plus tenaces, et elles ont une bien autre gi-avité quand elles sont syiuptomatiques du cancer de la mamelle. Il faut se méfier de ces ganglions indurés qui paraissent tout extérieurs ; trop souvent ils ne sont que l'extrémité d'un chapelet qui remonte sous la clavicule et qu'il faut aller déracir ner avec les doigts et les ongles, leur profondeur et le voisinage des vaisseaux et des nerfs ne permettant pas l'emploi des instrumenstranclians.Tout récemment, dans une opération de ce genre, j'ai été obligé de vider l'aisselle et la région supérieure jusqu'à quelques lignes de l'articulation sterno-claviculaire.
Dans ces grandes dévastations , comme après les vastes abcès, il reste, dans la profondeur de l'aisselle, une excavation que la nature devra combler. Fréquemment le décollement des parois subsiste , principalement chez les sujets maigres ; on accuse alors le défaut de tissu cellulaire , les mouve mens de l'omoplate, et même le léger balancement des cotes dans la respiration. Ce ne sont là, à mon avis , que les causes les plus légères ; car nous voyons souvent de très petits abcès de l'aisselle demeurer fistuieux chez des sujets très gras, et ne pas se fermer même par le repos le plus complet , tandis que chez des individus doués d'un bien moindre embonpoint , les plus vastes abcès se rétrécissent avec une remarquable rapidité. Ce qui empêche la cicatrisation de se faire, c'est la formation d'une muqueuse accidentelle sur les parois du foyer : quant à la cause de la formation de cette muqueuse , quelquefois elle est due à un traitement mal dirigé, le plus souvent à une disposition constitutionnelle , et spécialement à une altération chronique et étendue des viscères.
Le voisinage des troncs nerveux et de la tête humérale a paru à tous les chirurgiens uue raison suffisante de croire «ju'ils étaient comprimés dans la luxation de l'humérus dans l'aisselle ; et le nerf circonflexe était surtout celui qu'on supposait le plus lésé par la compression. J'ai fait à cet égard des expériences qui apportent de graves moditications à l'opinion générale.
Sur un sujet jeune , gras, fortement musclé , je ])roduisis «ne luxation sous-coracoïdienne complète , qui répond à la luxation dans l'aisselle des auteurs , et je disséquai avec soin les artères et les nerfs. Le faisceau nerveux et vasculaire du bras, soulevé par la tête humérale, glissait en dedans et au dci'ani d'elle entre le sous-scapulaire et le grand pectoral. Il semblait assez fortement tiraillé quand le uiendjre était dans l'extension , la flexion de i'avant-inas le relâchait. On voit par là que la paralysie, lorsqu'elle existe, devrait d'abord être attribuée plutôt au tiraillement forcé des nerfe ^qu'à leur compression ; et que ce tiraille-
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ment n'a lieu que quand le malade est tombé sur le bras étendu et non pas seulement sur le coude. INIais je dirai ici par avance que le tiraillement et la paralysie qui le suit sont dus le plus souvent au procédé ordinairement suivi pour la réduction , comme j'ai eu plus d'une occasion de m'en assurer.
Quant au nerf circonflexe , il passait très librement dans une sorte de cadre triangulaire formé par le grand dorsal , le sousscapulaire,et enfin la tète humérale : il n'était nullement tiraillé, et il paraît impossible , dans une luxation de ce genre , qu'il soit jamais comprimé entre les os.
3Iais le contraire peut très bien arriver quand, à l'occasion d'une fracture concomitante, la tète glisse plus en dedans sur le col de l'omoplate. J'obtins par liasard, sur un vieillard maigre, une luxation de l'humérus compliquée de fracture du trochiter, tellement disposée qu'entre cette tubérosité et la tète de l'os existait une profonde écliancrure dans laquelle, comme en une mortaise, était engagé le rebord glénoïdien antérieur. Le trocliin était à quatre lignes environ et directement au dessous de l'apophyse coracoide, la tète contiguè au coté interne du col de l'omoplate. Le nerfaxillaire descendait d'aboi d entre la tète osseuse et le bord inférieur du muscle sous-scapulaire ; puis, entre cette tête et le col scapulaire, il était évidemment comprimé ; et je ne fais nul doute que, sur le vivant, cette compression n'eût amené la paralysie au moins momentanée du deltoïde.
§ V. ARTICULATION SCAPCLO-HDMÉRALE.
Une cavité , protégée par une voûte osséo-llbreuse , une tète reçue dans cette cavité, une capsule qui les maintient en rapport , et des muscles qui les meuvent , tels sont les élémens de cette articulation (1).
La cui'itc glénoïde est une surface articulaire concave , assez régulièrement ovalaire , ayant sa base en bas , son grand diamètre vertical et supporté par le col de l'omoplate. A l'état fiais, elle est incrustée supérieurement d'un simple cartilage articulaire, lequel dégénère inférieu rement en un libro-cartilage dens€ et épais, confondu avec le bourrelet glénojdien. Le bourrelet est donc inférieurenient uni en bas au cartilage articulaire ; il s'en sépare complètement en haut , de telle sorte que chez, plusieurs
(1^ Je copie presque lexluelleraent la description analomique qn'on t« lire dans mon Ucnuire sur les luxations de iart. scapulu-humérale , publié dans U t. III du Juurn. des Progrès, iuxnée I8Ô0. Ce travail avait élé commencé plus de douT ans auparavant, comme on le Toil par les dates précises des expériences qu'il renferme; je rappelle celte circonstance, parce qu'il a été mon point d» iWparieimon premier pu dam la réforme de la doctrine des InxiUoB?.
ftli ANATOMIE CHIRURGICALE.
sujets il simule un fibio-cartilap,e falciforme , analogue à ceux de l'articulation du genou. L'endroit où commence la séparation est indiqué sur les os secs par ime petite écliancrnre qui entame le bord antéi ieur de la cavité glénoide , et par une sorte de facette étroite taillée en biseau sur son bord postérieur. Deux fois cependant j'ai vu le bourrelet adhérent au cartilage dans toute son étendue.
Examinée sur un sujet entier et l'épaule abaissée, la cavité glénoide regarde principalement en dehors; de pins , elle s'incline un peu en avant et en haut ; et plus l'épaule s'élève, plus cette dernière inclinaison augmente. Mesurée sur onze individus adultes et bien conformés (tous étaient des soldats morts au Yalde-Grâce de maladies internes) , elle m'a offert de seize à dixsept lignes de hauteur , une fois seulement quinze lignes. Sa plu-grande largeur est généralement d'un pouce, et peut varier de onze à treize lignes. Sa profondeur, selon son diamètre vertical, est de trois lignes ou trois lignes et demie ; selon le diamètre transversal, d'une ligne à une ligne et demie seulement. C'est en bas surtout que cette profondeur est accrue, à raison du fibrocartilage qui a deux lignes et même plus d'épaisseur : vers le sommet le ï-ebord cartilagineux n'a qu'une ligne et demie, et une ligne au plus sur les côtés.
Le grand diamètre de cette cavité n'est point tout-à-fait vertical ; il incline un peu en devant dans sa partie supérieure. Cette inclinaison est extrêmement variable : en le prolongeant en idée jusqu'à la voûte acromio-coracoidienne , je l'ai vu deux fois répondre au milieu du ligament qui unit les deux apophyses, deux fois vers sou tiers postérieur, deux fois à deux ou trois lignes de l'acromion , une fois enfin il touchait l'acromion même. L'axe de la cavité ne varie pas moins : prolongé en arrière vers le bord spinal , le plus souvent il tombe au milieu de la facette triangulaire qui termine l'épine de l'omoplate, rarement au dessus , fréquennnent plusieurs lignes au dessous.
A 5 , 6 ou 7 lignes au dessus de la cav ité glénoide, se trouve le sommet de la voûte acromio-coracoîdienne, dont le premier j'ai signalé l'importance. Cette voûte s'avance d'abord comme un toit par dessus la tète humérale, à plus d'un pouce au devant de la cavité glénoide. Sa hauteur totale varie de neuf à quinze lignes , et le plus souvent elle est d'un pouce. Elle forme donc autour de la cavité glénoide une demi-ceinture qui la protège plus ou moins en haut , en avant et en arrière. Quand la voûte a quinze lignes de haut , plus de la moitié supérieure de la cavité s'en trouve entourée ; le quart seulement , quand la voiite a le moins de hauteuc ; et dans les cas ordinaires, environ le tiers. On voit
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par là combien il était inexact de dire avec Desault que la tête liuniérale sort par le plan antérieur ou le plan postérieur de la cavité glénoïde. Mais je reviendrai plus loin sur ce sujet.
Une chose également importante à noter , c'est que la voûte descend plus bas en arrière qu'en avant. Généralement , la difiérence est de trois lignes ; je l'ai trouvée une fois d'un demipouce. Si vous ajoutez que le bord inférieur de l'acromion est beaucoup plus éloi{;né de la cavité articulaire que l'apophyse coracoïde , cette disposition vous fera déjà pressentir à priori que la luxation doit être plus fréquente en avant qu'en arrière. Eu eflct , la largeur de la voûte étant presque uniformément de deux pouces et demi à sa base , l'angle inférieur de l'acromion se trouve généralement à dix-sept lignes du grand diamètre glénoïdien , et le bec coracoidien seulement à treize lignes.
La portion articulaire de l'humérus comprend non seulement la tête et le col anatomique de cet os que revêt le cartilage articulaire , mais encore un espace de deux à trois lignes de hauteur, situé au dessous de la tête , entre le trochiter et le trochin , et qui n'est tapissé que par la synoviale. Je comprends le tout sous le nom de tcte humcralc , dénomination qui paraîtra peu exacte à l'anatomistc , mais que je crois utile pour le chirurgien.
La tête de l'humérus semble au premier aspect hémisphérique ; néanmoins, elle est un peu ovalaire. Son grand diamètre n'est point tout-à-fait vertical , mais un peu oblique en haut et en arrière, en sorte qu'il croise eu forme d'X le grand diamètre glénoidien : il répond supérieurement au sommet du trochiter, et a rarement plus de vingt-deux lignes ; le diamètre transversal a pour l'ordinaire deux lignes de moins. Si par un trait de scie on sépare avec soin la tête du corps de l'os , on lui trouve pour épaisseur un rayon de dix lignes environ ; elle fait donc saillie à peu près comme une demi-sphère dont le col humerai est réellement la plus grande circonférence; et il est impossible qu'à l'état nornud ce pi étendu col se trouve jamais resserré dans une déchirure tropéiioile de la capsule et forme obstacle à la réduction.
Monteggia raconte cependantqu'à l'autopsie d'un homme mort peu de jours après des tentatives inutiles pour réduire une luxation de l'humérus, lui-même trouva l'ouverture de la capsule si étroite , que hi tête de l'os n'y pouvait absolument rentrer sans une dilatation préalable (1). Il est à regretter que l'auteur ne donne pas plus de détails, principalement sur la date de la luxation, sa nature, etla conformation des parties osseuses. J'ai trouvé chez quelques sujets le col humerai creusé d'une gouttière laté-
(1) Monleggta, Itlitvtlioni cWrury., Milan, t850, oan. iu-12, i. IV, p. 334.
kih ANATOMIE CHIRURGICALE,
raie assez prononcée. Deux fois même j'ai rencontré une disposition bien plus singiilièi p ; c'était une dépression longue de dix lignes , large de six , profonde de deux à trois , creusée sur le col humerai à côté des facettes moyenne et inférieure du trochiter : on eût dit que l'os avait été froissé et comme écrasé dans ce point. Etait-ce la trace d'une luxation réduite? L'articulation était saine d'ailleurs , et cette anomalie n'existait que d'un côté. Dans les deux cas , elle affectait l'humérus du côté droit.
La demi-circonférence de la tête humérale, prise selon le plus grand diamètre , est quelquefois égale à la demi-circonférence transverse , même quand les deux diamètres diffèrent ; mais le plus souvent elle l'emporte un peu. Ainsi elle varie de 32 à 36 lignes , et s'arrête d'ordinaire à 34 ; tandis que la demi-circonférence transversale flotte entre 30 ît 34 , et d'ordinaire est fixée à 32. Il suit de là que la surface articulaire de l'humérus est à peu près triple de celle de l'omoplate ; en d'autres termes , que toujours les deux tiers de la tète humérale se trouvent hors de la cavité glénoide.
L'axe de cette tête regarde en haut , en dedans et un peu en arrière. Dans le repos normal , je veux dire quand le bras pend à côté du tronc , la cavité glénoîde reçoit toute la moitié inférieure de la circonférence verticale ; la partie la plus élevée du col humerai se trouve de niveau avec le sommet de cette cavité ; et le sommet de la tête elle-même , proéminent au dessus de trois à quatre lignes, reste séparé de la voûte par un csjpace qui varie selon les sujets et qui est généralement de deux à trois ligiîes. Cet espace est occupé par la capsule , par le tendon du sus-épineux , par une bourse muqueuse fort lâche et enfin par du tissu cellulaij-e ; pour peu que la luxation existe depuis quelques jours, l'irritation a engorgé toutes ces parties ; et l'on conçoit que la tète , rentrant dans sa cavité , ne puisse pas de prime abord se rapprocher autant de l'acromion que dans l'état natxuel. Le bras reste alongé , le moignon de l'épaule un peu déformé , sans que la luxation en soit moins bien réduite. J'ai signalé le premier ces phénomènes consécutifs, qui avaient embarrassé Dupuylren hiimèuie ; le moyen très simple de les faire cesser , est de relever fortement l'Iiumérus contre l'acromion à l'aide d'une écharpe, pour dissiper l'engorgement par la comprossi
Les moyens d'union sont la capsule, plus les deux li{'amens accessoires déjà indiqués dans la région deltoïdienne, et sur lesquels je ne m'arrêterai pas.
Si l'on examine la capsule accrue par ces deux ligamens, n)ais isolée des nuiscles qui l'entourent , il sera évident , contre l'opiuion géuéralement-admise, que c'est en bas qu'elle a le plus d'é-
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paisseur. Dans les autres points, elle est plus faible par elleniènie ; mais les tendons des muscles environnans la lortifienl singulièrement. Ses attaches sont importantes à décrire. Eu haut, elle est fixée d'une manière assez faible , non point au rebord glénoidien, mais à une ou deux lignes en arrière sur le col de l'omoplate ; vers l'humérus, au contraire , outre qu'elle est intimement unie aux tendons, le trocbitcr et le trochin lui fournissent une. insertion très solide. C'est l'inverse inférieurement ; car elle se continue avec le fibro-cartilage glénoidieji , et est soutenue en ce point par le triceps ; en sorte que ses attaches à l'omoplate sont très fortes ; tandis que vers l'humérus , dans l'intervalle qui sépare le trochiter du trochin, elle s'amincit, prend une texture plus lâche, et, dépourvue de tendons qui la fortifient , de saillies osseuses où elle puisse solidement adhérer , se continue insensiblement avec le périoste. On trouve même en ce point du tissu cellulaire interposé entre elle et la synoviale. On peut donc présumer que si une violence extérieure venait à rompre ses attaches , en haut elle se décollerait de l'omoplate, en bas elle quitterait l'humérus.
Nulle autre capsule n'est aussi lâche ; cependant sa laxité est limitée. Je l'ai mesurée un grand nombre de fois , en haut , en bas, en avant, en arrière, et toujours jai trouvé des rapports qu'exprime très bien la proposition suivante : en quelque point qu'on l'examine, elle a tout jus le assez d'étendue pour rccouirir toute la portion de la tête humérale que la cavité glénoïde ne peut loger. Ainsi^ on la trouve de même longueur en haut qu'eu bas , en avant qu'en arrière , mais plus courte dans les deux prenriers sens que dans les autres. La demi-circonférence verticale de la tète étant de trente-quatre lignes, la capsule en haut et en bas a seize à dixsept lignes de longueur ; la demi-circonférence transverse étant de trente-deux lignes , la capsule en a sur les côtés de dix-neuf à vingt. Elle est d'adleurs, comme tous les ligameus , fort peu extensible, excepté sous une traction lente et long-temps prolongée, en la tiraillant brusquement, on ne l'alonge guère que d'une ligne.
Il suit de là que quand la capsule est entière, le col de l'humérus peut s'écarter de la cavité glénoïde de seize lignes environ en haut et en bas , de vingt sur les côtés ; le sonnnet de la tète s'en éloigne de dix à onze lignes. Pour arriver à ce résultat, auquel les muscles s'opposent sur le vivant et même en partie sur le cadavre , il faut que la capsule soit pirlout également tendue, riiumérus dans l'abduction et formant à peu près un angle droit avec le bord axillaire de l'omoplate.
La synoviale adhère peu à la capsule ; aussi les eâbrts de luxa*
ftl6' ANATOMIE CHIRURGICALE,
tion sur le cadavre y déterminent assez fréquemment un emphysème synovial plus ou moins étendu.
De ces premières investigations découlent d'importans corollaires.
1° Toutes choses égales d'ailleurs , la luxation sous l'apophyse coracoïde parait la plus facile de toutes ; puis vient celle qui se fait sous l'acromion , et en troisième lieu la luxation en bas.
En effet, l'apophyse coracoïde descendant moins bas et s'éloignant moins que l'acromion du rebord glénoidien , la tète huméraie a moins de chemin à faire pour se luxer de ce côté. Ajoutez la légère inclinaison en avant de la cavité glénoide, sa largeur moindre que sa hauteur , et qui laisse une plus grande partie de la tète hors de cette cavité sur les côtés qu'eu bas ; enfin , le rebord glénoîdien faisant inférieurement plus de saillie. Mais, comme on va le voir , toutes ces caxises sont peu de chose auprès de la résistance de la capsule.
2° Il est possible que la tète se luxe sous l'apophyse coracoïde, sans que la capsule soit rompue ; impossible en tout autre sens. Cela résulte de la longueur de la capsule comparée à l'intervalle qui sépare le bec coracoïdien de la cavité articulaire. Les expériences directes mènent d'ailleurs au même résultat. Soit qu'on enlève tous les muscles hors le sous-épineux , soit qu'on les respecte tous à l'exception du deltoïde , si l'on tire la tète humérale en bas et en avant , elle sort de sa cavité et va se placer sous l'apophyse coracoïde. Elle n'est cependant point sortie tout entière ; c'est-à-dire qu'elle appuie sur le rebord glénoîdien antérieur par une portion de sa convexité , la moitié ou les deux tiers saillant en avant de ce rebord ; le reste regardant encore la cavité glcnoïdr. C'est là ce que j'ai appelé luxation souscoracoïdiennc incomplcic ; j'en déduisais les signes sur le cadavre; depuis, je les ai retrouvés sur le vivant , et j'ai décrit des pièces anatomiques où cette luxation non réduite avait laissé des traces impossibles à méconnaître (1). Je vais plus loin encore aujourd'hui , et je professe que cette variété de luxation est une des plus fréquentes. Mais le mécanisme de sa production sur le vivant différant beaucoup de celui que nous opérons sur le cadavre, je doute qu'elle se fasse jamais, sur une articidation normale, sans une déchirure plus ou moins étendue de la capsule.
(1) On lei a mcronnues pourtant. Avec le temps, dans les luxations de ce genre, le rebord glénoidieii creuse un large sillon sur la lOie humérale, qu'il partage en deux parties très distinctes, dont l'externe repose dans la cavité gléiioulo. M. Sédillol, à Paide de raisonnenicns 1res subtils, est parvenu à se persuader que celle portion qui repond h la cavité articulaire en était sortie en réalité, et qu'ainsi la luxation devait être complète.
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J" Même sur le cadavre, ce seul cas excepté, nulle luxation ne peut se faire sans rupture de la capsule.
En effet, pour permettre toute autre luxation sans se rompre, la capsule n'a ni assez de longueur, ni assez d'extensibilité. J'ai essayé de porter la tète de l'humérus sous l'acromion , comme je la portais sous l'apophyse coracoide ; l'éloignement de racromion a rendu vaincs toutes ces tentatives.
4" La luxation incomplète, telle que l'entend sir A. Cooper, où la tète serait placée contre le bord postérieur de Capopkyse coracoide , est absolument impossible.
Le bec coracoidien étant à dix-sept lignes du grand diamètre de la cavité glénoide , à six lignes environ de son rebord antérieur, cet espace de six ligues ne saurait évidemment recevoir et loger un sphéroïde de vingt à vingt-deux lignes de diamètre.
5" Tant que la capsule n'est déchirée que dans sa moitié ou ses trois-quarts inférieurs, il est impossible que la tète de l'humérus se place en bas sur le col de l'onioplate, en det^ant dans la fosse sous-scapulaire, en arrière dans la fosse sous -épineuse. Pour atteindre ces divers points , il faut que la capsule soit complètement ou à peu près complètement déchirée.
Cette déduction anatomique est encore appuyée par des expériences directes , et elle révèle la cause de la rareté des luxations dans ces divers sens. Pour la luxation en bas, par exemple, je ne connais que l'observation de Desault; pour les luxations sousscapulaires, les observations consignées dans les annales de la science étaient si rares et si incomplètes , qu'on en ignorait même les symptômes avant que je les eusse signalés ; enfin , malgré quelques classificateurs modernes, on ne connaît pas encore un seul cas de luxation dans la fosse sous-épineuse.
Il semble cependant au premier coup d'œil que la capsule, dans sa partie supérieure, ayant autant de longueur que la cavité glénoide , doive permettre à la tête de glisser au dessous. Cela serait , en cll'et , si la capsule s'insérait au sommet de la tète ; mais ses attaches se font à un niveau plus bas de trois lignes , et dans un point éloigné de dix lignes en dehors de la surface glénoidienne ; en sorte que cette obliquité en dehors lui fait perdre beaucoup de sa hauteur pcrpendiculnirc.
La déchirure complète ou presque complète de la capsule dans les luxations sous-scapulaires, m'a conduit à ce résultat pratique déjà sanctionné par l'expérience, que la réduction en devient beaucoup plus promptement impraticable que dans les luxations sous-coracoidiennes et sous-acromiales. Dans celles-ci , en etïet , la portion restante de la capsule , revêtue de la synoviale , eutretieut uuc voie toujours ouverte et toujours lubrétiée II. 27
1^1$ ANATOUIK CHIRURGICALE,
par la synovie entre la tète et soa ancienne cavité ; tandis Que , quand la déchirure est complète ; la tète se tiouve environnée de toutes parts par une capsule celluleuse de formation nouvelle, qui lui ferme les abords de la cavité glénoide. On a pu réduire au bout de sept mois et même d'un au des luxations du premier genre ; il n'est pas d'exemple de réduction des autres après deux mois écoulés.
6° Avec une déchirure de moitié ou des trois-quarts de la portion inférieure de la capsule , la tète humérale sort parfaitement, soit en avant, soit en arrière de la cavité glénoide ; mais son col anatomique repose sur le bord glénoidien antérieur ou postérieur.
C'est là ce que j'ai nommé luxation sous-coracoïdienne complète et luxation sous-acromiale. Cette dernière peut aussi bien que l'autre être complète ou incomplète; mais les occasions de l'ob-server sont si rares, que personne, parmi nos plus systématiques classificateurs , n'a encore songé à celte distinction si naturelle. Du reste , sur un cadavre entier, je n'ai jamais pu réussir à produire de luxations acromiales ; les luxations sous-coracoidiennes se font , au contraire , très facilement ; je reviendrai tout à l'heure sur leur mécanisme.
7° Toute luxation fait descendre la tète humérale au dessous de son niveau ordinaire , et tend conséquemment à alonger le bras.
En effet , soit que la tête se loge sous le bec coracoidien ou sous l'acronùon , elle est toujours descendue sous l'un des piliers de la voûte daxis laquelle elle se logeait auparavant ; et les fosses sous-scapulaire et sous-épineuse de l'omoplate sont aussi à un niveau inférieur de l'acromion. J'en avais conclu que l'on devait toujours trouver le bras plus alongé lorsqu'on le mesurait pendant à côté du tronc ; l'expérience a fait voir cependant que cet alongement n'était jamais aussi considérable qu'on aurait pu l'induire des données analomiques précédentes, et même on a avancé que chez quelques sujets il n'existait pas. Je reviendrai tout à l'heure sur la raison probable de cet étrange phénomène.
8° Enfin , les luxations seront plus aisées à produire et plus aisées à réduire chez certains individus que chez d'autres , et les signes même pourront légèrement varier.
Il est évident que si la voùle acroujio-coracoïdienne a dix-sept lipues de hauteur, la Icle descendra plus bas, la caj)sule et les muscles seront plus tiraillés que quand la voùle n'aura que onze lij'ues ; et que dans ce dernier cas la lèle , placée sous l'apophyse coiatoide , par exemple, pouria s'incliner un peu plus en avant que dans l'autre, à laisou de la moindre tension de la capsule.
Je m'étais , dans le principe , arrêté à ces causes purement anatomiques ; l'expérience encore m'a appris à leur en ajouter quelques autres qui ne se rencontrent que sur le vivant. Tandis que sur le cadavre la tète touche presque immédiatement l'apophyse coracojde,dont elle n'est séparée que par une mince calotte musculeuse que lui forment les fibres tendues du muscle sous-scapulaire ; pendant la vie , la contraction des muscles, l'épanchement des liquides , l'engorgement inflammatoire , font quelquefois que la tête demeure séparée du bec coracoidicn par un plus grand espace, sans pourtant que son col abandonne le rebord {jlénoidien. Quelques classificateurs sont partis de là pour établir deux espèces de luxations là où il n'y a réellement que des variéiés individuelles, qui, même sur le vivaj;^t, ne changent rien aux symptômes caractéristiques.
On connaît les muscles et leurs attaches. Je remarquerai seulement 1 ' que la portion moyenne du deltoïde , qui est spécialement élévatrice , s'insère au bond externe de l'acromion, en arrière et en dehors de l'articulation , et attire conséquemment l'humérus en arrière ; 2° que le biceps ne s'insère pas directement au sommet de la cavité glénoide , mais un peu en arrière , à une tubérosité très piononcée qui termine le bord externe de l'apophyse coracoide ;3" enfin que le triceps s'attache, non seidemeut au bord axillaire de l'omoplate , mais encore au contour inférieur de la cavité glénoide , et même à la capsule articulaire qu'il concourt à fortifier. Ainsi cette capsule a un muscle tenseur en bas , comme elle en a sur les côtés ; et de plus , lorsque la luxation s'eftéctue , le bras étant élevé , ce muscle s'oppose absolument par sa position à ce que la tête humérale sorte di-
j^ectement en bas, comme aussi à ce qu'elle repose en aucun cas immédiatement au dessous de la cavité glénoide. Mais d'au-
. très causes encore s'opposent à une luxation de ce genre ; et c'est
.ici le lieu d'étudier toutes ces parties en action dans la produc-
^tion dos luxations.
..), Dans l'état de repos le plus naturel , quand le bras pend à côté de la poitrine, la moiiié inférieure de la tète humérale répond à la cavité glénoide ; le col en est é^-^alcment éloigné sur les cotés, et le tendon du biceps, dirigé directement en haut, semble sépa rer la tête de l'os en deux parties ; l'une antérieure, à laquelle appartient le trochiu ; l'autre postérieure, grossie par le irochiter. Si le bras s'élève en ilehors, la gouttière bicipitale vient loucher à peu près le sonnnet de la cavité glénoide ; mais ce n'est
..pas encore là Télévation au plus haut degré ; pour que celle-ci ait heu , il faut que l'humérus fasse un léger mouvement de rotation eu avant, que le Uochiier s'abaisse et vienne heurter le
f»SO ANATOMIE CHIBURGICALB.
rebord glénoïdien ; c'est la rencontre de ces saillies osseuses qui borne l'élévation de l'humérus. La direction du grand diamètre delà tête humévale , celle du deltoïde et du long tendon du biceps , la disposition de toute l'articulation montrent par avance qu'il doit en être ainsi; mais l'expérience directe le prouve mieux encore. Prenez une articulation dépouillée de tous ses muscles , élevez l'humérus en quelle direction il vous plaira par un mouvement prompt et brusque ; la tête prendra d'elle-même dans la cavité glénoïde les rapports que j'ai indiqués , et le trochiter sera le premier obstacle qui empêchera d'élever le bras plus haut.
C'est donc à tort que Fabre , comparant les articulations de la cuisse et du bras , avançait que dans la première on ne rencontre point , comme dans l'autre, de rebord saillant sur lequel le col de l'os piit basculer ; et qu'ainsi , par sa disposition anatomique , l'articulation scapulo-humérale offrait moins de facilité aux luxations que celle du fémur. L'expérience parlait trop haut contre cette conclusion ; et l'anatomie , exactement étudiée , est d'accord cette fois avec l'expérience.
Dans cette attitude , toute la portion de la tête qui n'est point reçue dans la cavité glénoïde, fait saillie en avant et en bas, précisément entre le bec coracoïdien et l'insertion du triceps. La capsule est extrêmement tendue , et concourt, avec le ti-ochiter, à borner l'élévation. La face externe de l'humérus avoisine le bord externe de l'acromion : il reste entre ces deux points un intervalle de 2 à 3 lignes.
On pense généralement qu'alors l'axe de l'humérus tombe obliquement sur celui de la cavité glénoïde : loin de là ; l'élévation forcée est la seule position où les deux axes se répondent parfaitement, et se confondent en une seule ligne. '
La théorie de Fabre , adoptée par Boyer qui l'a copié sans le citer, tombe devant cette simple exposition des faits. Il enseigne que, le bras étant ainsi élevé par une violence extérieure, les muscles grand dorsal , grand rond et grand pectoral , se contractent pour le retenir ; et agissant sur lui comme sur un levier du troisième genre, entraînent la tête en bas à travers la capsule déchirée. Mais pour produire un tel effet, il leur faudrait à la fois rompre la capsule , et vaincre la résistance du trochiter : cette apophyse ou le rebord glénoïdien seraient inévitablement brisés.
Supposez qu'un homme tombe sur le coTule , le bras écarté du tronc. Quelle que suit la position de la tête humérale , l'élévation forcée ramène le trochiter contre le bord de la cavité glénoïde. Si le poids du corps tend à élever l'humérus au delà de
hE l'èpaulb. hii
ses limites , l'os se transforme en levier du premier genre ; le trochiter, arc-boutant contre le rebord glénoïdien , sert de point d'appui : tout le corps de l'os , appuyé par son autre extrémité contre le sol , forme le levier de la puissance ; et le sommet de la tète fait effort pour rompre la capsule , seule résistance qui l'empêche de basculer. Si la capsule cède , la bascule se fait , la face externe de l'humérus touche j racromion qui devient un point d'appui nouveau sur lequel la bascule continue; alors le trochiter soulevé glisse par dessus le rebord qui l'arrêtait ; et la tète , en partie chassée par l'impulsion extérieure , en partie attirée par les muscles , se précipite en bas et en avant. Il n'y a de bornes à ce mouvement que celui qu'y met la résistance de la partie supérieure de la capsule : si cette portion cède et se déchire à son tour, chose rare et difficile , on ne peut dire où s'arrêtera la tète humérale. C'est alors qu'aura lieu , ou la luxation en bas , non pas même celle des auteurs , mais celle dont Desault a vu un exemple; ou bien la luxation sous-scapulaire. M. Larrey a vu dans le cabinet de Prochaska un cas où la tète luxée avait écarté deux côtes, brisé les muscles intercostaux, et pénétré jusque dans la poitrine.
Une conséquence inévitable de cette théorie, c'est que les chutes sur le coude écarté du tronc tendent toujours à faire sortir la tctc humérale en avant et en bas. C'est aussi mou sentiment ; et je rejjarde comme imaginaire tout ce que les auteurs ont écrit sur les causes des luxations en arrière , avant qu'on eût observé des luxations en arrière. Leur mécanisme est encore enveloppé d'une profonde obscurité. Les expériences directes m'ont toujours donné des luxations sous-coracoïdiennes, et je n'ai pas encore pu réussir sur un sujet entier à produire d'autres luxations. Te rappellerai ici une de ces expériences.
Sur im sujet jeune, bien nourri, très musculeux , en appuyant l'omoplate contre le rebord d'une table , et élevant le bras par secousses et outre mesure, je produisis la luxation dans l'aisselle. Le sujet fut alors placé sur le dos , le bras rapproché du tronc autant que possible, et dans cette position, je constatai les phénomènes suivans.
Le bras , mesuré de l'acromion à l'épitrochlée , était évidemment plus long que celui du coté opposé ; il tendait à s'écarter du tronc en dehors et un peu en arrière. Il était dans la rotation en dehors, l'épitrochlée regardant en dedans et en avant, l'épicondyle en dehors et en arrière. Si l'on mettait la main en supination , la paume était fortement inclinée en dehors. On sentait la tète luxée dans l'aisselle , mais en même temps elle faisait une légère saiUie en avant sous le grand pectoral , et paraissait
lliÊÊ^ ANATOMIB CHIRURGICALE.
située sous l'apophyse coracoïde. Je passe les autres symptômes; je me bornerai également à décrire de l'autopsie les particularités suivantes.
Le deltoïde était aplati sur la cavité glénoîde ; le biceps , placé en dehors de la tête humérale , semblait devenu abducteur. Sous le deltoïde on voyait les sus et sous-épineux appliqués sur la cavité glénoîde. Le coraco-brachial était épanoui au devant de la tête) luxée : ce muscle enlevé , j'aperçus en haut le sousscapulaire tendu sur le sommet de la tête humérale , à laquelle il formait une sorte de calotte qui la séparait de l'apophyse coracoïde. Toutes celles de ses fibres qui s'insèrent au dessus du trochin étaient rompues , et laissaient voir à nu une portion de la tète luxée entre les fibres restées intactes et le tendon du grand dorsal. Les fibres inférieures du petit rond et supérieures du grand rond étaient déchirées ; la tète humérale , entièrement hors de sa capsule, regardait en avant et un peu en dedans , le trochiter reposant dans la partie inférieure de la cavité glénoîde , le col huméial appliqué sur le rebord glénoïdien antérieur.
La capsule était totalement décollée de l'humérus en bas, de-t puis le trochiter jusqu'au trochin ; de plus , elle s'était déchirée en avant sous le tendon du sous-scapulaire jusqu'au niveau du sommet du trochin ; en arrière jusqu'au niveau de la facette moyenne du trochiter : la partie supérieure restée intacte était extrêmement tendue.
Les symptômes produits par cette luxation artificielle méritent d'être discutés. Le premier, l'alongement du bras , a été indiqué pour les luxations dans l'aisselle dès le temps d'Hippocrate ; mais je l'ai appliqué à toutes les autres luxations. En effet , en quelque lieu qu'on suppose la tête hnmérale luxée, sous l'apophyse coracoïde , sous l'acromion , dans la fosse sousscapulaire, toujours elle sera à un niveau inférieur à l'acromion , dont le nom même indique qu'il est le point le plus élevé de l'épaule.
Cette idée , d'abord généralement admise , a ensuite trouvé des contradicteurs. Pour me borner à ceux qui ont fait île ce symptôme une étude spéciale , M. Maisonneuve rapporte dans sa thèse qu'il a vu dans deux cas de luxation en bas et en avant, le bras raccourci , une fois de 8 lignes , une fois de plus d'un pouce ; et sur vingt luxations en bas, produites sur le cadavre, il a toujours rencontré un raccourcissement plus ou moins prononcé , jamais d'alongement. Il mesurait le bras du sommet de l'acromion à l'épitrochlée, et il expliquait ce phénomène par l'abduction du coude , par suite de laquelle l'intervalle compris
DE l'épauli. 49S
entre ces deux points ne subirait presque aucun changement dans sa longueur, ou même aurait pu se raccourcir.
Surpris de résultats si différens des miens , je voulus répéter ces expériences avec M. Maison neuve. Nous finies plusieurs luxations sous-coracoïdiennes sur le cadavre ; alors rapprochant le coude du tronc , et mesurant tour-à-tour le bras luxé et le bras réduit de l'acromion à l'épicondyle , M. Maisonneuve trouva un raccourcissement d'une à deux lignes : au contraire, prenant la mesure à mon tour, je trouvai un alongement d'une à deux lignes. Il y avait dans ces résultats divers la preuve, ou bien que les expériences étaient dirigées par une idée préconçue , ou bien que le moyen de mensuration était mauvais en lui-même. Nous recommençâmes à mesurer en prenant les deux points fixes que j'ai indiqués comme les meilleurs , savoir : l'épicondyle d'une part , et de l'autre l'angle inférieur de l'acromion. Pour éviter toute cause d'erreur, nous fimes sur ces deux points une incision jusqu'à l'os ; et traçant dans les os même une forte rainure transversale , nous eûmes ainsi deux limites invariables. Alors nous obtînmes un alongement constant, mais qui ne dépassait pas trois à quatre lignes. Le même procédé , appliqué sur un cadavre qui portait une luxation sous-coracoïdieune ancienne, nous donna de même un alongement de quatre lignes; etIM. Maisonneuve reconnut , après ces diverses épreuves , que probablement il avait été induit en erreur par le procédé qu'il avait suivi, et que l'alongemcnt du bras devait être constant, sur une articulation normale, dans la luxation sous-coracoïdienne (1).
M. Velpeau professe que, dans les luxations sous-coracoïdiennes, au moins dans celles qu'il appelle sous-pectorales , le bras est toujours alongé de 2 à 12 lignes , ce qui est plus que je n'ai jamais vu. Mais dans l'autre variété, qu'il appelle soiu-scapiilaire, le bras est tantôt de même longueur, tantôt plus long ou plus court de quelques lignes. Enfin , dans la véritable luxation sousscapulaire , qu'il appelle sous-claviculaire , le membre est toujours plus court. M. Pétréquin , qui multiplie encore plus les variétés , pense que dans la variété axillairc il y a égalité de longueur ou alongement , et dans la variété sous-coraeoïdicnnc , raccourcissement ; dans les luxations sous-scapulaires , alongement ; dans la coraco-cloviculoirc, raccourcissement. Or, comme les variétés sons-pectorale et sous-scapulairc de I\I. Velpeau , les variétés axillaire et sous-coracoïdiennc de M. Pétréquin, ne sont jamais autre chose que l'unique luxation dans l'aisselle, sous l'apophyse
(1) Maisonneure, Thfte inaug.; Malgaigne, Lettre sur erlle question : .^i tt bras peut être raccourci dans quelques variHés de luxalton seapulo-huméralt : Ga%. méd., 1858, p. 688.
tl4' INATOMIB CHIKURGICALH.
coracoïde ; il en résulte que pour eux elle produit tantôt Talongement et tantôt le raccourcissement du bras ; et comme d'un autre côté la luxation cloi'iculaire de M. Yelpeau , les luxations coraco-claç>iculaire et sous-scapulaire de 31. Pétréquin ne sont jamais , en définitive , que la luxation en dedans ou en avant des auteurs , celle que j'ai nommée sous-scapulaire ; il en résulte que le premier y admet toujours un raccourcissement , le second tantôt un raccourcissement, tantôt un alongement (1).
(1) Velpeau , Det luxations de l'épaule; Àrchiv. gén, de médec, juillet 1857. Pélréquin , Éludes sur les luxations scapulo-humérales ; (jaz. méd,, 1837, p. 50o. — Je dirai ici un mot de ce» nouvelles classifications. Lorsijue j'ai changé les déminations anciennes des luxations en bas], dans Vaisselle , en bas et en avant, en haut et en avant , etc., j'ai eu pour but de préciser avec autant d'exactitude que possible , les rapports nouveaux de la tète humérale avec les divers points de l'omoplate sur lesquels elle s'applique en sortant de la cavité glénoide. Or, lorsque la tète se déplace en avant, ou bien la capsule n'est rompue qu'à moitié , et la tète reste sous l'apophyse coracoide, luxation sous-coracoidienne , ou bien la capsule est complètement rompue, et la lêle se porte plus en dedans et répond à la fosse sous-scapulaire, luxation sous-scapulaire. J'ai bien cité, d'après DesauU, un cas de luxation où la tète était flottante dans Paissellc, et d'aprcsM. Larrey, nu autre où elle avait pénétré dans la poitrine à travers un espace intercostal; mais ce sont là des cas rares , isolés , pour lesquels il m'a paru futile de créer des espèces et des dénominations spéciales. Toutefois celle division a paru trop simple à plusieurs chirurgiens; M. Sédillof, par exemple , a fait deux espèces spéciales avec les deux faits exceptionnels' que je Tiens de citer, sous les noms de luxations axillaire et intercostale; et il en a imaginé en outre doux autres, les luxations scapulo-claiiculaire et costo-claviculaire. Celles-ci, jusqu'à présent, n'existent que sur le papier; M. Sédillot lui-même serait fort embarrassé d'en citer une seule observation.
Les dénominations de M. Veîpeau ont d'abord cet inconvénient qu'elles ne signifient rien. La tête humérale est aussi bien sous les muscles pectoraux dans la luxation sous-scapulaire que dans In sous-coracoïdienne. Mais il y a plus; j'ai dit que sa luxation sous-scapulaire n'existe pas comme espèce à part ; je défie, en effet, qu'on trouve dans les sept observations qu'il en rapporte, d'autres symp. tdmes que ceux de la luxation dans l'aisselle ou sous-coracoidienne. Ainsi , dans la première, on sent la tête de l'humérus profondément dans le creux de Vaisselle ; dans la seconde, on sent une tumeur arrondie, dure, dans Vaisselle, un peu au dcst lUt et à la partie interne de Vapophyse coracoïde; dans la troisième, dans Vaisselle on sent très distinctement au dessous la tète de Vhumérus qui se meut lorsqu'on remue le membre : dans la quatrième, /'ame//« n'ej< poin< dans Vétat normal; une tumeur arrondie, dure , remplit celle cavilé , et plus loin , en examinant avec soin oii est placée la tète de Vhumérus, on s^aperfoit qu'elle est logée un peu an dessous de Vapophyse coracoïde dont elle nest séparée que de trois à quatre lignes ; dans la cinquième, dans Vaisselle on sent une grosseur que Von reconnaît pour être Vextrémité supérieure de Vhumérus ; dans la sixième , la main portée dans le creux de Vaisselle trouve une tumeur dure non sous-cutanée, mais un peu tnfoneée dans la profondeur des tissus; dans la septième, la télé de Vhumérus, profondément cachée, parall s'circ logée entre les muscles et la fvsfr sous-scapulaire au dessous de Vapophyse coracoïde. J'observerai à cet égard que quand la tclfl est sous l'apophyse ( oracoidc, il y a impossibilité matérielle qu'elle soit dans la fosse sous-scapulaire. Dam quelques ras on trouve la mention que le coude est porté CQ avant ; mais dans la première, il l'est un peu en arrière. M. Velpeau at-
DE l'Épaule. 4tl^
Pour ma part , toutes les fois que j'ai mesuré le bras luxé avec les précautions convenables , je l'ai trouvé plus ou moins alongé ; et j'ai indiqué depuis long-temps quelques unes des circonstances qui peuvent induire en erreur. Il faut d'abord choisir des limites fixes et faciles à trouver ; et l'épicondyle avec l'angle inférieur de l'acromion , sont les points qui m'ont paru préférables : on trouve en général très facilement l'angle acromial, et l'ongle du pouce , eu déprimant la peau , arrive à la face inférieure de cette saillie et s'y trouve arrêté d'une manière invariable ; l'ongle de l'autre pouce peut s'arrêter de même à la face supérieure de l'épicondyle. Il faut ensuite mesurer les deux bras dans la même position , et pour cela, le bras sain pendant naturellement le long du corps, il est essentiel de rapprocher le bras luxé du tronc le plus possible. Dès 1830, j'avais fait voir qu'eu portant le bras en dehors on rapproche l'épicondyle de l'acromion , ce qui , à la mensuration , doit donner un raccourcissement, et le donne en effet même sur une articulation non luxée. Tout récemment jM. \elpeau a fait quelques expériences clini-
tache nne grande importance à nne crépilalion osseoie quMI a quelquefois entendue ; mais ce signe n'est pas constant et n'est pas plus propre à une espèce de luxation qu^à une autre.
Quant à la division proposée par M. Pélréquio, je n"ai pas pu deviner sur quoi elle repose ; les observations r|u'il rapporte sont peu complètes, mais elles pèchent de plus par un autre côté. La plupart ont été recueillies à la clinique de M. Velpeau et sur les mêmes individus dont ce professeur a aussi donné Thisloire; or M. Pétréquin n'est d'accord avec M. Velpeau ni sur les symptômes ni sur le diagnostic. Ainsi son observation III est rangée parmi \cs luxations axillairet timples; c'est la même que la XXIV de M. Velpeau, inliluloe sous-scapulaire. Bien plus , M. Pétréquin donne à son obs. VIII un cas de luxation sous-coracoidienne, emprunté encore à M. Velpeau, et M. Pétréquin assure que M. Velpeau Ta diagnostiquée sous-coracoidienne. M. Velpeau la donne (obs. XVIl) comme sous-claviculaire. Voilà pour le diagnostic, voici pour les symptômes.
Dans son observation V, M. Pétréquin dit que le bras était alongé; — la tète n'était pas au dessous de l'apophyse coracoide j — on pouvait porter le bras ea arriire. M. Velpeau donne l'histoire de la même malade dans son obscrv. XIII ; mais nous y lisons : Le bras luxé était à peu près de la même longueur que l'autre ; — la tête était logée un peu au dasous de fapophyse coracoide ; — les mouvemens du bras en arrière étaient impossibles.
L'obs. VI de M. Pétréquin a trait à un tailleur dont l'histoire se retrouve dans Pobs. XI de M. Velpeau. Suivant M. Velpeau, Vangle inférieur de Vomoplate est plus écarté de la ligne médiane que dons Vétat normal; suivant M. Pétréquin, il est rapproché de répine.
Dans son obscrv. Vil, M. Pétréquin dit que la tumeur formée par la tète hutnérale était en avant de l'aisselle immédiatement au dessous de l'apophyse coracuide; selon M. Velpeau, qui décrit le même cas dans son obs. XVIl , la tètt formait une tumeur arrondie au dessous île la réunion du quart externe atec les trois quarts internes de la clavicule, appuyée contre le bord interne de l'apophyse eoracoide.
Avant de diicuter Ici conséquences théoriques, il faut s'entendre sur let faits.
tM^ ANATOMIE CHIRURGICALE.
ques qui lui ont paru en contradiction formelle ayec ce fait:
j'expliquerai tout à l'heure fort naturellement ce qui lui a para
incompréhensible.
Enfin, il y a une cause d'erreur presque inévitable, qui consiste dans l'inégalité native des deux humérus , inégalité plus commune , comme il a été dit ailleurs , qu'on ne le croit généralement. Si l'humérus luxé était naturellement plus court que l'autre , la mensuration donnerait nécessairement un raccourcissement tout-à-fait indépendant de la luxation.
Je regarde donc comme très probable que plusieurs fois le raccourcissement apparent du bras luxé a été produit par quelque négligence apportée dans la mensuration ; et les expériences que j'ai faites avec M. Alaisonneuve donnent un certain poids à cette conjecture. Toutefois , je n'irai pas jusqu'à prétendre que l'on s'est toujours trompé ; sur le cadavre même, il est évident que la mensuration avec un fil ne donne pas tout l'alongemeut que devrait produire la descente de la tête hiimérale sous le bec coracoïdien. Cela nous frappa particulièrement M. Maisonneuve et moi : nous recherchâmes si la diagonale décrite par l'humérus luxé ne pouvait pas expliquer cette diminution ; mais la déviation produite par cette diagonale est si peu de chose, quand on rapproche le bras du tronc , que nous avons été amenés à regarder son influence comme nulle. M. Pétrcquin a présenté cette explication sous une autre forme : « Après la luxation , dit-il , le bras représente une ligne brisée ; l'axe oblique de l'os forme avec l'axe vertical des parties molles du bras (qu'il coupe vers l'empreinte deltoïdienne) , un angle obtus dont le sinus est en dehors ; il en résulte que dans la mensuration , on ne mesure uniquement que la corde du segment de cercle que figure le membre luxé. » Mais les parties molles du bras ne font rien à cette affaire ; il ne s'agit que d'juie ligne directe , tirée entre l'angle inférieur de l'aciomion et l'épicondyle : cette ligne est à très peu près parallèle à l'axe de l'humérus ; et quand l'humérus , levier inflexible , est descendu , terme moyen , à 6 ou 7 lignes au dessous de son niveau ordinaire, il s'agit de savoir si la déviation de 8on extrémité supérieure , à 13 lignes plus en dedans que son axe normal , peut, alors que l'extrémité inférieure ne change pas de position, faire perdre un demi-pouce, et même plus , à une ligne parallèle à cet axe. Evidemment cola ne peut être.
Il faut donc que les deux points extrêmes de cette ligne soient rapprochés par une puissance quelconque ; maintenant quelle est cette puissance? J'avais songé que peut-être la luxation souscoracoïdienne , occasioimant im tiraillement assez considérable de la portion supérieure de la capsule , faisait un peu basculer
DE L'£pAULK. ti^l
l'omoplate sur la tête luxée et rapprochait l'acroniion du coude t et en effet , la tension de la capsule sur le cadavre suffit pour maintenir le coude écarté du tronc ; et l'on ne peut le rapprocher du tronc qu'en abaissant la partie supérieure de la cavité glénoîdc, et conséquemment l'acromion ; mais cela ne suffit pas même pour effacer complètement l'alongement du bras , bien moins encore pour le changer en raccourcissement. 11 ne reste plus que le deltoïde, masse inerte sur le cadavre, puissance très active sur le vivant ; et d'après mes recherches sur la tension musculaire, on conçoit que le deltoïde, alongé outre mesure par la luxation , doit agir puissamment pour rapprocher ses attaches. Il ne saurait rapprocher beaucoup ses attaches antérieures ; l'humérus , arc-boutant contre le bec co racoïdien , empêche la clavicule de descendre ; tout l'effort se porte donc en arrière , l'acromion est abaissé , et de là ce double phénomène : un alongement considérable du bras à la simple vue , parce qu'on le regarde principalement en avant , et cet alongement beaucoup moindre à la mensuration, qui s'applique sur la face postérieure.
Il résulte de là que, si nous avions des points fixes en avant pour mesurer le bras , nous le trouverions beaucoup plus alongé que par le procédé ordinaire. On pourrait chez les sujets maigres mesurer du sommet de l'apophyse coracoîde à l'épitrochlée ; mais j'ai donné un moyen équivalent et beaucoup phis facile à employer, qui consiste à mener un fil perpendiculairement du bord antérieur de la clavicule au bord antérieur de l'aisselle. On trouve la distance du côté luxé beaucoup plus considérable que du côté sain ; l'alongement va souvent jusqu'à un pouce.
Un alongement d'un autre genre a récemment excité l'étonnement de quelques chirurgiens. M. Sédillot avait pensé que si on mesurait le bras pendant le long de la poitrine, il serait plus long que celui du côté opposé ; mais que mesuré dans la position horizontale, il serait plus court; et 31. Velpeau avait adnns la chose comme incontestable. Il fut donc bien surpris , en mesurant comparativement les deux bras dans cette position, de trouver le bras luxé quelquefois de même longueur , plus souvent alongé de quatre à six et même dans un cas de douze lignes. Un alongement d'un pouce serait en effet quelque chose de fort extraordinaire. IMais il faut que M. Sédillot s'en soit fié à un souvenir bien vague et bien inexact des rapports de la tète humérale luxée et non luxée, pour avoir cru à un raccourcissement du bras luxé dans la position horizontale. Dans la luxation sous-coracoidienne, lorsqu'on relève le bras en dehors à angle droit sur le tronc , le fionAinet de la tète de l'humérus repose sur le boi-d antérieur de
4)S ANATOMIE CHIRtRGICALI.
la cavité glénoïde , plus saillant d'une ligne et demie environ que le fond de cette cavité. Rigouieusement donc, la distance de l'acromion à l'épicondyle est augmentée d'une ligne et demie ; le reste est dû à la rétrocession de l'angle acroniial inférieur, qui ne peut guère s'abaisser sans reculer quelque peu en arrière; et c'est ainsi sans doute qu'on a pu constater une différence de quatre à six lignes. Quant à celle de douze lignes, observée sur un tailleur âgé de trente-deux ans , M. Pétrequin, qui a vu le même tailleur, la réduit à six lignes; on peut donc au moins conserver quelques doutes sur son étendue réelle.
L'un des symptômes auxquels les chirurgiens font le moins attention , est la rotatiou du bras en dehors. Elle est encore produite par la tension de la portion restante de la capsule ; d'où il suit que plus la capsule est tendue, et plus la rotation est prononcée. Elle manque assez souvent chez les femmes , et n'est jamais si forte que chez les sujets à muscles énergiques , où l'apophyse coracoide est très développée ; chez ceux-ci , elle est à elle seule un signe suffisant pour faire distinguer une luxation coracoïdienne complète d'une incomplète. Elle manque presque absolument dans cette dernière variété , de même que dans la luxation sous-scapulaire.
En résumé , dans les luxations sous-coracoïdiennes , la capsule, le dcltoide , le coraco-brachial , le sous-épineux , le biceps et même le triceps , sont tiraillés lorsqu'on laisse |)cndre le bras ; et c'est cependant dans cette direction que Desault et son école faisaient d'abord pratiquer l'extension. Singulière inconséquence! ils disaient que la luxation avait lieu-c/i bas } et cependant ils tiraient de manière à abaisser le bras encore davantage. Aussi, dans les observations que contient son journal , voyons-nous Desault employer constamment la coaptation, que Bichat rejette comme inutile. Le défaut du procédé se fait sentir dans les détails de l'opération ; tandis que des aides tirent l'humérus en bas et en dehors, le professeur, à l'aide des n.ains, du genou , de la serviette , etc. , le retire en dehors et en haut ; l'une de ses tractions s'oppose aux effets de l'autre.
J'ai établi qu'en toute luxation complète , il y a une attitude dans laquelle le membre est vraiment raccourci , où les deux portions osseuses articulaires chevauchent l'une sur l'autre , où la luxation est réellement ramonée à la condition d'une fracture oblique , sauf les obstaclfs que peuvent opposer les saillies osseuses. Cette attitude pour le bras est celle dans laquelle l'axe de riiuméius est à peu près parallèle à celui de la cavité glénoïde. Je dis à peu près , parce que pour que le raccourcissement soit plus complet et l'extension plus directe, il faut que hs deux axes
DE l'Épaule. 429
se croisent un peu suivant le sens dans lequel la tête humérale s'est déplacée ; si elle est sons l'apophyse coracoïde, c'est-à-dire , en devant , en bas et un peu en dedans , il faut élever le bras à angle obtus avec le tronc , et en même temps un peu en dehors et en arrière ; si elle est sous l'acromion , on élèverait le bras en haut, en dehors et un peu en avant. J'ai établi des données suffisamment exactes pour reconnaître l'axe de la cavité glénoïde , quels que soient les mouvejnens de l'omoplate
Telle est, dans toute sa rigueur , la méthode que j'ai proposé de suivre ; méthode entrevue par White et Thompson, retrouvée par Mothe de Lyon, oubliée ensuite jusqu'à ce que je l'aie fondée enfin sur la base impérissable de l'anatomie et de la physiologie chirurgicales. Jamais, jusqu'à présent, elle n'a échoué entre mes mains pour des luxations sous-coracoidiennes récentes; les anciennes offrent des obstacles nouveaux qui exigent souvent d'autres manœuvres pour être siu-montées. Je sais que plusieurs chirurgiens l'ont trouvée inefficace dans quelques cas ; et tout récemment M. Velpeau a avancé qu'elle ne resterait dans la pratique qu'à titre de méthode exceptionnelle. Ces insuccès tiennent à une cause très simple ; c'est que, même pour les meilleurs esprits, il est plus aisé d'adopter empiriquement un procédé tout fait que d'en étudier et d'en vérifier les principes ; on l'emploie alors d'une manière vicieuse, et puis on s'étonne qu'il échoue. M. Velpeau, par exemple, paraît s'être contenté des données inexactes qu'il a trouvées dans Mothe , et il apphque généralement le procédé de Mothe , qui consiste, dans tous les cas , à relever le bras près de la tctc , c est-à-dire , dans une direction verticale (1). Ce procédé n'est pas autre que celui de White et de Bromfield, dont je disais en 1830 qu'ils avaient outré l'élévation du bras. Outre qu'alors l'extension se fait dans une direction trop oblique sur l'axe de la cavité glénoïde, on a encore cet autre désavantage, de rapprocher le col humerai de l'acromion, et d'avoir à vaincre le frottement de ces deux os.
On possède quelques cas de fractures du col anatomique de l'humérus ; l'autopsie seule jusqu'ici a révélé cette lésion ; il est ])robable que la tête humérale séparée perdrait toute vie.
Les fractures du col chirurgical de l'humérus appartiennent encore à cette région ; mais j'ai préféré en traiter en même temps que de celles du reste du bras , pour en faire saisir d'un coup d'reil les rapports et les différences.
§ VI. DÉVELOPPEMENT DE I.'fpaCLE.
Je ne reviendrai pas sur le développement embryonnaire de (1) Mothe, Mélanget de chirurgie, t. I", p. 227.
«^AHO ANATOMIB CHIRURGICALE,
l'épaule, dont j'ai traité avec le développement de rembi7on lui-même. Mais celui du squelette mérite une mention à paît.
La clavicule, l'un des premiers os qui paraissent, se forme tout d'une pièce, à l'exception d'un très mince noyau osseux qui s'ajoute vers quinze ou dix-huit ans sur la face antérieure de son extrémité sternale ; mais son extrémité scapulaire reste cartilagineuse , dans une petite étendue , jusque vers l'âge de quatorze à quinze ans.
L'omoplate présente six ou sept points d'ossification , savoir : trois pour le bord postérieur de l'os, son angle inférieur et le bord de son épine ; un pour le corps de l'os ; un pour la cavité glénoïde , un pour le sommet de l'apophyse coracoïde , et un pour la face supérieure et le sommet de l'acromion. Ces deux derniers sont les plus iuiportans pour le chirurgien ; en général , l'apophyse coracoïde commence à s'ossifier par sa partie moyenne vers le milieu de la seconde année , et se soude au corps de l'os vers quinze ou seize ans ; taudis que l'acromion , cartilagineux jusque-là , commence seulement à présenter un germe osseux, et
i ne se soude que beaucoup plus tard. On peut déduire de là jusqu'à quelle époque la séparation de ces apophyses tiendra à un décollement épiphysaire ; M. Lisfranc a proposé aussi de profiter de l'état cartilagineux de l'acromion et de la clavicule cliez les jeunes sujets pour faciliter la désarticulation scapulo-humérale; il applique le talon du couteau au côté externe de l'apophyse coracoïde, et le dirige en bas et en arrière de manière à diviser ces deux cartilages , et à mettre à nu la partie supérieure de l'articulation. Je pense qu'il y a moins d'avantages que d'inconvéniens à enlever ainsi vme portion de l'acromion ; d'abord cela diminue nécessairement la saillie de l'épaule et ajoute à la difformité ; mais de plus, le deltoïde, s'insérant aux parties qu'on enlève, serait emporte lui-même dans une très grande largeur, et laisserait une bièche assez dUficile à combler.
L'cxticmiic supérieure de l'inunérus se développe par trois points d'ossification, un pour la tète, un pour le trochiter , et un pour le trochin. Quelques mois après la naissance , la tète commence à s'ossifier; à \\n an , le trochiter présente un germe osseux ; le tiocliin, à deux ans et demi ; de huit à neuf ans, ces divers [oiuls se soudent enscndde ; mais ce n'est qtie de tiix-liuit à vinf t ans que leur union av<'c la «liapliyse s'juliève ; ei jusque-là le décollement de l'épiphyse peut avoir lieu. M. Lisfranc a noté que chez les enfans, la tête de l'huincrus déborde plus que chez les adultes la voûte acrouiio-coiacoiilirnne, tandis qu'elle conserve toujours les mêmes ]>roportions relativement à la cavité glénoïde ; cette circonstance ne doit pas être négligée daus l'étude des symptômes des luxations chez les enfans.
1° Limites.
Liniilé en liaut par l'aisselle , en bas par la saillie des deux tubérositcs huniéiales et le pli du coude luarqué sur la peau en avant , le bras présente une forme cylindrique chez les enfans et les femmes ; mais chez l'homme adulte et musculeux, il est un peu aplati sur ses faces latérales et postérieures, et figure un prisme triangulaire à angles très arrondis. L'angle antéiieur est formé par lasaillic du biceps, obliquement coupée en haut parla rainure deltoïdienne interne , interrompue en bas par le creux triangulaire du pli du coude ; on le désigne communément sous le nom de face antérieure. Les angles latéraux représentent les bords du muscle triceps, et plus bas,iesaitachesdes muscles épilrochléens -€t épicondyliens. La face interne est creusée, dans toute son étendue, d'une rainure qui indique le bord interne du coraco- brachial en haut, du biceps en bas , et le trajet de l'artère brachiale. La face externe présente vers son milieu une dépression formée par la rencontre des deux rainures delioidieunes ; là , au dessous de l'insertion du delioide , il n'y a pour ainsi dire pas de fibres nmsculeuses pour recouvrir l'os; c'est le heu d'élection pour l'application du cautère, qui ne gène aucun mouvement.
2" Anatomie des plans.
On trouve partout trois premières couches , savoir : 1° la peau , plus mince en dedans qu'au dehors ; 2 la couche graisseuse sous-culanée , sous laquelle ou parvient à trouver des tiaces du fascia superficiel ; 3*^ l'aponévrose d'enveloppe.
Au dessous de l'aponévrose viennent les couches musculaires. La face postérieure est tout entière occupée par le mu^cle triceps. La face externe, leujplie en haut par la terminaison du delioide , en bas par la saillie des muscles épicondyliens, olire, dans le rcsie de son étendue , le bord externe du ti iceps et la inoilié exieriie du biceps ; et plus pioloudément, quelques libies .du br chial antérieur. La lace inleine présenle en an lèie le bord interne du triceps ; en avant et en haut, le coraco-braclnal ; eu lavant et en bas , la moitié interne du biceps, ei plus profoadé- ^ment , la plus grande partie du brachial antérieur.
Pour être plus exact, il n'y a au bras que deux régions musculaires ; la postérieure , formée par le triceps seul ; l'antérieure , par le deltoïde en haut ; et au dessous de lui , à la partie interne, par les tendons du biceps et le corps charnu du coraco-brachial. A partir de la rainure deltoïdienne interne, la région antérieure est formée de deux couches ; le biceps constitue la première , le brachial antérieur la seconde. Les origines des muscles épitrochléens et épicondyliens s'ajoutent en bas à la région musculaire antérieure , qu'ils élargissent de chaque côtJ.
hesarlères sont: 1° Varlère brachiale, dont le trajet déjà indiqué plus haut le sera plus exactement tout à l'heure. C'est elle qui fournit les trois autres ; 2 ' Vaj'tère humérale profonde , ou collatérale externe ; née vers le tiers supérieur du bras , elle passe en arrière entre l'humérus et le triceps , au dessous du nerf radial dont elle suit exactement le trajet , et se termine en deux branches , dont l'une se perd dans le triceps , l'autre se porte en dehors entre le brachial antérieur et les tégumens ; 3° Vartèrc collatérale interne, née très près de l'épitrochlée, et dirigée transversalement en dedans au devant du brachial antérieur et derrière le nerf médian dont elle croise la direction ; elle se termine par deux rameaux , dont l'un suit le bord de l'humérus jusqu'à l'épitrochlée , où il communique avec la récurrente cubitale antérieure ; l'autre se porte en arrière dans la cavité olécrânienne et s'anastomose avec la récurrente cubitale postérieure ; 4" Vartère du nerf cubital, fort petite , qui suit ce nerf et s'anastomose avec la collatérale interne.
■' lues veines sont divisées en profondes et superfcielles. Les veines profondes sont satellites des artères, et toutes doubles pour chacune de celles-ci. Les superficielles forment généralement deux troncs ; la ccphnlique , qui remonte verticalement à la partie externe du bras , le long du bord externe du biceps , d'abord au dessous de la peau , puis dans l'intervalle celluleux des muscles grand pectoral et deltoïde ; et la basilique, qui monte à la face interne du bras, au devant du nerf cubital , s'enfonce de bonne heure sous l'aponévrose, et dans le creux de l'aisselle se jette dans la veine axillaire. La basilique et la céphalique se subdivise nt chacime vers le pli du bras ; mais nous y reviendrons dans cette région spéciale.
Les lymphatiques sont également divisés en profonds et superficiels. Les premiers suivent le trajet des artères ; les autres se rencontrent spécialement à la face antérieure et interne du bras ; tous se jettent dans les ganglions de l'aisselle.
Cinq troncs nerveux parcourent le bras , réunis d'abord en faisceau vers le creux de l'aisselle où ils naissent tous du plexus
brachial , et divergeant à mesure qu'ils s'en éloignent ; ce sont : 1° le nerf cutané interne, le plus petit de tous , descendant verticalement sous l'aponévrose à la face interne du bras , près de la veine basilique , qui est placée , tantôt devant , tantôt derrière^^ et quelquefois sur ses côtés. Il n'envoie de fdets qu'à la peau, et se divise , près de l'épitroclilée , en deux branches que nous retrouverons à l'avant-bras ; 2" le nerf cutané externe, qui, du creux de l'aisselle, se porte obliquement en dehors en traversant le muscle coraco-brachial , et descend le long de la partie interne et antérieure du bras entre les muscles biceps et brachial anté rieur. Il donne un rameau à chacun de ces trois muscles , et envoie un filet d'anastomose au nerf médian vers la partie inférieure du bras ; 3° le nerf médian, le plus gros de tous , descendant à la face interne du bras , derrière le bord interne du biceps , d'abord en dehors, puis, tout-à-fait inférieurcment, en dedans de l'artère hamérale ; je reviendrai sur ces rapports importans. Ce nerf arrive au pli du coude sans fournir une seule ramification ; 4° le nerf cubital, descendant directement selon le trajet d'une ligne qui , du milieu du creux de l'aisselle , viendrait aboutir à la gouttière qui sépare l'épitroclilée de l'olécrâne ; il longe ainsi le bord interne du muscle triceps, auquel il est uni assez intimement par du tissu cellulaire , et auquel il fournit quelques filets ; 5° enfin le nerf radial , presque aussi gros que le médian ; il descend obliquement d'avant en arrière , entre le triceps et l'humérus , se contourne en dehors et en bas dans la gouttière creusée à la face interne de cet os , et enfin marche entre les muscles brachial antérieur et long supinateur jusqu'au niveau du pli du coude , où il se bifurque. Il envoie plusieurs rameaux au triceps , et un filet au brachial antérieur.
3° Considérations spéciales.
La peau du bras est plus dense et moins sensible à la partie externe qu'à la partie interne, où clic participe de la finesse et de la sensibilité de l'aisselle. Cette circonstance , jointe au voisinage des nerfs , des vaisseaux sanguins et lymphatiques , fait qu'une compression un peu forte et long -temps continuée n'y saurait être supportée. Chaussicr accusait le coussin de Desault pour la fracture de la clavicule , de produire f.équemment de l'insonmie pendant plusieurs jours , et d'amener à la longue des excoriations , des ulcérations , quelquefois même des gangrènes de la face interne du bras , suivies d'un suintcmeni continuel de lymphe, qui relarde indéfiniment la cicatrisation. 31. Lœillardd'AvrJgny dit avoir vu un ou deux exemples d'atrophie du mem-
