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bre thovacique , par l'application trop exacte du bandage (1). J'ai été témoin d'un cas du mèuie genre ; mais j'attribue surtout cette atrophie à l'inaction prolongée du membre , et elle disparaît rapidement par le seul effet de l'exercice.

C'est à la partie antérieure et interne du bras qu'on emprunte un lambeau de peau dans la rhinoplastie par la méthode italienne. Attendu la minceur et la flexibdité de cette peau,Tagliacozzi détachait d'abord le lambeau par deux côiés, et par sa l'ace interne qu'il faisait suppurer. Lorsque la suppuration l'avait rétracté et durci suffisamment , il le séparait du bras par un troisième côté, et l'appliquait sur la brèche des narines. M. Graefe a tenté de l'appliquer du premier coup et sans le faire passer par la suppuration préalable , ce qu'il appelle méthode allemande ; mais ce procédé réussit mal chez les individus à peàu 'vulnérable, c'est-à-dire , sensible et disposée à s'enflammer. Dans l'un et l'autre cas, la rétraction inévitable du lambeau oblige à le tailler d'une étendue considérable. 31. Graefe ne lui donne pas naoins de six pouces de long sur quatre pouces de large.

Nous avons vu , au chapitre du tissu cellulaire en général, que celui de la face interne du bras a des communications directes avec celui de la poitrine. Si donc on a choisi pour les exutoires la face externe et surtout la dépression du deltoïde , c'est d'abord à cause de l'absence des muscles en ce point, mais surtout pour la commodité du malade.

L'aponévrose brachiale, mince en haut et en avant, très épaisse en arrière et en bas , forme d'abord une enveloppe complète au membre ; mais de plus , de sa face interne elle envoie vers chacun des bords latéraux de l'humérus une forte cloison , tandis que d'autre part elle se fixe sur le tendon du deltoïde. De cette disposition résultent trois gaines distinctes : l'une externe et supérieure , presque celUilaire , renferme le deltoïde ; la seconde , postérieure , appartient presque exclusivement du triceps ; toutefois , elle est également occupée en bas par le nerf cubital et son artère satelUte ; la troisième, antérieure, contient à la fois réunis les muscles biceps , coraco-brachial , brachial antérieur, l'artère liumérale et le nerf médian. Telle est la description générale de M. Blandin ; elle n'est pas sunisamment complète. Dans la gaîne antérieure, se trouvent d'autres cloisons qui séparent le coracobrachial du biceps , le biceps du brachial antérieur ; mais ce qui est phis important, l'artère et les veines liumérales, avec le nerf médian, sont renfermées dans une gaîne propre et parfaitement distincte. Ainsi, ilans le procédé que j'ai adopte pour la

(1) Grout , Diii. $ur la fratlurê d$ la claviciU*; p. M.

ligâttife de l'artère liumérale , et qui paraît avoir été suivi avaiit nioi par M. Bldudin dans ses cours, on incise la peau et l'aponévrose de mjinière à mettre à nu le bord interne du biceps ou du coraco-brathial. Cela fait, il sufTit, dit M. Blandln , de renverser en dedans la partie interne de la gaine antérieure du bras pour trouver l'artère brachiale accolée au nerf médian. Chez les sujets jeunes ou peu développés , chez les femmes, il en est ainsi à la rigueur , toutes les gaînes intérieures des membres étant très ténues et presque purement cellulaires ; mais sur des sujets robustes, lorsqu'on soulève le bord interne du biceps pour trouver les vaissèaiix, on ne rencontre d'abord que la lame aponévrotique qui enveloppe immédiatement le muscle, et il faut la déchirer avec la sonde cannelée pour arriver sur l'artère.

L'artère humérale suit le trajet d'une ligne qui , du tiers antérieur de l'aisselle , se rendrait à la partie moyenne et un peu interne du pli du coude. Sabatier la fait partir du milieu du creux de l'aisselle, ce qui la rejette trop en arrière ; M. Blaudin, de la partie interne du moignon de l'épaule , ce qui la reporte beaucoup trop en avant: en incisant supérieurement sur cette ligne , on risquerait de tomber dans l'interstice celluleux qui sépare le biceps du coraco-brachial. Or, il ne faut pas oublier que l'artère humérale , dans son tiers supérieur, est au côté interne de ce dernier muscle. On peut donc encore trouver le trajet de l'artère en faisant contracter le biceps et le coraco-brachial, dont elle longe tour à tour le bord interne. M. Lisfranc a trouvé une troisième donnée , résultant des rapports de l'artère avec le nerf médian : il place sur le trajet de ce nerf les quatre derniers doigts de la main gauche , et incise à son côté interne. Je dois dire qu'il ne m'a point paru toujours facile de sentir le nerf médian sous la peau , soit sur le vivant, soit sur le cadavre; et que l'indication qu'on en tire n'est bonne tout au plus que pour la partie moyenne du bras. Près de l'aisselle , on risquerait de confondre le nerf médian avec un autre ; près du pli du coude , l'artère n'est plus en dedans de ce nerf ; elle est en dehors. Pour rechercher le nerf médian sur le vivant , il faudrait avant tout que l'absence d'infdtration et de gonflement permît aux doigts d'arriver jusque sur 1;\ gaîne vasculo-ncrveuse ; mais alors il est beaucoup plus simple de s'en rapporter aux battemens de l'artère , qui est partout aussi superficielle que le nerf. C'est ainsi qu'on trouve ce vaisseau lorsqu'on veut le comprimer contre la face interne de l'humérus ; et la précaution d'explorer l'artère ellemême est d'autant plus essentielle, quand on vent la lier pour une bémorrhagie ou un anévrisme , que quelquefois il y a deux artères hiuuérales ; et que si l'on ne s'assure pas par une compres^

hi^ ANATÔVIB GHIRURGICALK.

sion momentanée quelle est celle qui fournit le sang au vaisseau ouvert ou à la tumeur anévrismale , on s'expose à faire une opération eu pure perte.

Mais les rapports du nerf médian avec l'artère deviennent de la plus haute importance , après les premières incisions faites, pour se diriger sûrement sur le vaisseau. A la partie supérieure et moyenne du bras , le nerf médian longe le côté externe et antérieur de l'artère : lorsqu'on a mis à nu le bord interne du coraco-bracliial ou du biceps , c'est le premier organe qui frappe l'œil par sa blancheur, ou que l'on reconnaît à sa tension rectiligne , surtout quand l'avaut-bras est étendu sur »e bras. Ce nerf mis à nu , en l'écartant en dehors , on trouve l'artère au dessous et en dedans de lui : elle est côtoyée par ses deux veines satellites ; de plus, en dedans par le nerf cutané interne, et à cinq ou six lignes en arrière par le nerf cubital ; mais celui-ci , bien qu'il ait aussi sa gaîue propre , est renfermé comme il a été dit dans la grande gaîue postérieure.

A la partie inférieiue du bras les rapports changent. A deux pouces environ au dessus de l'épitrochlée , le nerf médian passe par dessus l'artère , de manière à se trouver inférieurement à son côté interne. Dans les cas ordinaires , c'est toujours au dessus de ce point qu'on lie l'artère; mais il peut aussi arriver qu'on soit forcé de la chercher plus bas, comme dans l'opération d'un anévrisme variqueux au pli du bras par exemple. Nous y reviendrons en faisant l'histoire de cette dernière région.

La réunion des vaisseaux et des nerfs principaux à la face interne du bras défend manifestement de choisir cette face pour les incisions un peu profondes; de même à la face postérieure on aurait à craindre de rencontrer le nerf radial, qui la contourne pour venir se placer inférieurement à la face externe. S'il fallait mettre l'os à nu pav de larges incisions , soit pour enlever des esquilles , pour réséquei' les fragmens d'une fracture mal consolidée, ou pou r extraire un séquestre, la disposition des muscles nous indique une voie très sûre et très facile : on peut reconnaître à la simple vue h gouttière cutanée qui sépare le biceps du triceps, ou sentir au toucher l'mterstice de ces deux muscles , et inciser hardiment jusqu'à l'os ; à peine intéressera-t-on quelques fibres du bracbial antérieur. S'il fallait prolonger l'incision par en bas, on suivrait la gouttière qui sépare le biceps des muscles épicondyliens, en prenant soin toutefois de ménager le nerf radial qui se trouve au fond , et de le rejeter en arrière : en haut on pénétrerait par celle qui sépare le bord antérieur du deltoïde du bord externe du biceps.

C'est au bras surtout que le fameux précepte, de coupera des

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niveaux difFérens les couches superficielles et les couches profondes des muscles , est parfaitement inexécutable. Il n'y a en réalité qu'un seul muscle superficiel , le biceps : aussi Samuel Cooper veut que la première incision soit bornée à ce muscle et à l'aponévrose. Mais le triceps ne saurait être rangé exclusivement dans la catégorie des muscles profonds qui ont leur insertion à l'os même : car il a son faisceau principal qui passe par dessus deux articulations sans toucher à l'humérus, et qui se rétractera au moins autant que le biceps. Il faut donc , comme je l'ai dit en parlant des muscles en général , sans se soucier des muscles et de leurs diverses couches , faire attention seulement aux divers degrés de rétraction des fibres prises en masse : ainsi, pour l'amputation du bras , après la division et la dissection de la peau , une seconde incision circulaire divisera tous les muscles jusqu'à l'os : et d'après la rétraction des fibres superficielles , à quelques muscles qu'elles appartiennent , on fait la troisième incision sur les fibres profondes. Celles-ci , dans le lieu même où elles sont le plus nombreuses, c'est-à-diae à la partie inférieure du bras, s'insèrent de trop près à l'os pour se rétracter beaucoup ; et l'on n'obtiendrait point la section en cône creux , justement recommandée , si l'on ne les détachait de l'os lui-même pour le diviser plus haut, ce que j'ai appelé la quadruple incision. Avant d'appliquer la scie , il faut s'assurer que le nerf radial , logé dans la gouttière postérieure de l'os, a été complètement coupé.

A la partie moyenne du bras, et plus encore en sapprochant de l'aisselle , les fibres musculaires adhérentes à l'os sont en si petit nombre qu'on doit les négliger ; et après la première incision des muscles , il convient de les détacher de l'os sans pratiquer une troisième incision. J'ai parlé ailleurs de l'amputation pratiquée dans la région deltoidienne.

Quelques chirurgiens conseillent la méthode à deux lambeaux ; la disjonction des muscles invite alors à en faire un antérieur et un postérieur.

Les artères à lier après l'amputation du bras sont : l'humérale qu'on trouve au côté interne entre le biceps et le triceps ; la grande collatérale et l'artère du nerf cubital. La petite collatérale n'existe dans le moignon que lorsque l'amputation a été faite très près du coude.

Les muscles du bras ont un autre intérêt , touchant le rôle qu'ils remplissent dans les fractures de riiuinérus. Lorsque la fracture a lieu au col chirurgical de l'os , les muscles grand pectoral, grand rond et'grand dorsal , insérés au fragment inférieur, tendent à l'attirer en dedans : et s'il se déplace en ce sens, le

deltoïde, le biceps , le triceps et le covaco-bracliial le font inévitablement remonter dans l'aisselle. Alors le bras est notablement Raccourci , et ce raccourcissement est assez considera.ble pour servir de signe différentiel entre la fracture et la luxation. Le fragment supérieur est retenu en place par les muscles sousépineux et sous-scapulaire, qui s'opposeraient à l'action du susépineux , si celui-ci avait assez de force pour agir : aussi , quand ce fragment est rejeté en dehors , il faut attribuer ce déplacement bien moins à l'action musculaire qu'à la pression du fragment inférieur sur son côté interne.

Si la fracture a lieu entre l'insertion des muscles grand pectoral , grand rond et grand dorsal , et celle du deltoïde , ce der nier muscle entraîne , dit-on , en haut et en dehors le fragmeul inférieur. Il y a ici une inexactitude , même au point de vue purement anatomique : le deltoïde attire uniquement ce fragment en haut : et s'il se porte en dehors, cela est dû à la pression exercée sur son côté interne par le fragment supérieur, déplacé en dedans par l'action des muscles de l'aisselle.

La fracti^re siégeant au dessus du deltoïde , le fragment supépérieur , dit M. Blandin , peut se maintenir immobile entre les puissances opposées du deltoïde et des muscles grand dorsal, çt grand pectoral : mais le plus souvent il se porte en dehors, , Qbéissant à l'action prépondérante du premier. Enfin , lorsqu'elle, a lieu au niveau des attaches du brachial antérieur et du triceps, ces deux muscles s'insérant à la fois sur les deux fragmens , le déplacement esta peine sensible : et toutefois, comme le tricjeps a plus d'énergie que le brachial antérieur , le plus souvent il pousse les fragmens en avant. M. Velpeau pense au contraire que dans toutes les fractures au dessous de l'insertion deltoïdienne , le triceps et le brachial antérieur tendent toujours à maintenir les fragmens en contact.

Il y a autant d'exagération d'un côté que de l'autre. Si les fragmens ont été déplacés par la cause fracturante , les nuiscles, ne sauraient les maintenir en contact; s'ils n'ont pas été déplacés , les muscles ne les déplaceront point. Les muscles parallèles à l'os fracturé n'ont d'action réelle sur les fragmens, que quand ceux-ci ont perdu toutes leurs connexions par l'effet de la fracture même ; et alors toute leur action se borne à les faire chevaucher l'un sur l'autre. Si la fracture est oblique , la rétraction musculaire agit sans cesse, et il faut la combattre ; si elle est transversale , il suffiiait de rapprocher les fragmens , sans aucun appc^reil , si l'on n'avait à craindre les mouvemens du malade et \q^ chocs extérieurs. Les muscles qui s'insèrent perpendiculaire ment à l'un des fragmens ont plus de puissance sans doute ; majy^

cette puissance estbien faible encore, pour peu que le fragment soit lourd , si elle n'est aidée par une obliquité favorable de la fiacture. La meilleure preuve eu est dans le traitement suivi par plusieurs chirur{>iens pour les fractures transversales du col humerai : ils placent le bras sur un coussin, en écartant même assez loin le coude du corps, ce qui tend toujours un peu les muscles de l'aisselle ; et si le malade ne fait aucun mouvement , la réunion est aussi parfaite que de toute autre manière.

La diaphyse humérale représente un prisme triangulaire, tordu sur lui- même , de telle sorte que sa face interne en bas devient un peu antérieure en haut , et ainsi des autres. Pour réduire parfaitement ses fractures, il faut que ces trois faces se correspondent exactement sur les deux fragniens ; et les auteurs ont recommandé dans ce but de s'assurer que la forme du bras , après la réduction, est bien régulière. Cela est difticile et même quelquefois impossible à constater lorsqu'il existe du gonflement ; et il est bon d'avoir des données plus certaines. M. Blandin a fait remarquer que quand le membre pend à côté du tronc , la paume de la main tournée en devant , Yacromion, V épicondyle et Yapophjrse stylo'idc du radius sont sur la même ligne en dehors : en dedans il y a également trois éminences , la tétc humérale, YépitrochUe et Y apophyse styloïde du cubitus ; mais au lieu d'être placée sur le même plan vertical , l'épitrochlée déborde en dedans le pia* des deux autres. Ces données, dont plusieurs ne peuvent être saisies que sur le squelette même , ne sont pas d'ailleurs applicables à la position imprimée au membre lorsqu'on en tente la réduction ; savoir , l'avant-bras plus ou moins fléchi , et entraînant le bras dans une légère rotation en dedans par son application sur la poitrine.

Sur un .humérus sec , il y a en dehors trois points qui se trouvent sur la même ligne verticale : le sommet du trochiter, Yempreinte deltoidienne et Yépicondyle. En dedans, vme ligne tirée verticalement de l'épitrochlée couperait en deux moitiés à peu près égales la tête humérale ; et ces deux lignes sont opposées l'une à l'autre comme les extrémités d'un diamètre transversal de l'os. Dans les fractures , il est toujours facile de saisir le rapport de l'insertion du deltoïde avec l'épicondyle ; l'avant-bras fléchi et appliqué sur la poitrine , ces deux points regardent directement en avant. Les autres indications sont d'une haute utilité, dans le diagnostic des luxations scapulo-hnmérales, pour recon naître au juste le degré de rotation du bras et l'exacte position de la tète luxée. Tirez de l'épicondyle une ligne verticale qui suive le trajet de l'os ; à l'extrémité de cette ligne répondra sûrement le trochiter , et la tète est au côté opposé ; tirez une ligne

UtlO ANATOMIE CHIRURGICALE,

semblable de l'épitrochlée , vous aurez à son extrémité la tète humérale, et du côté opposé le trochiter. En combinant ces données avec celles que l'on peut tirer des rapports de l'acromion et del'apoplivse coracoide avec la cavité glénoide, on arrivedansla plupart des cas à pouvoir juger, à quelques lignes près , à quelle distance la tète luxée est de sa cavité, à quelle profondeur elle est enfoncée, quelle face elle présente aux diverses parties de l'omoplate : en un mot, à se représenter la luxation sur le vivant , comme si elle était disséquée sur le vivant; et c'est là, certes, un des plus beaux résultats qu'on puisse demander à l'anatomie chirurgicale.

DU COUDE. hUi