II. 4i

(J4î ANATOMIE CHIRURGICALE.

Les artères du pied sont : les deux artères plantaires, résultant de la bifurcation de la tibiale postéiieure sous la voûte du calcanéuui, el Vartère pédieuse, qui fait suite à la tibiale antérieure. V ha. plantaire interne, p'us petite que l'autre, niarclie horizontalemeut en avant, le long de la partie interne de la plante du bied, cachée d'abord par l'adducteur du gros orteil ; elle se détourne ensuite un peu en dedans vers le milieu de la longueur du pied, et finit en s'anastoinosant par plusieurs rameaux avec les premières artères collatérales. 2" La plantaire externe, véritable continuation de la tibiale postérieure, se porte obliquement eu bas et en dehors dans la gouttière du calcanéum, passe entre les muscles court fléchisseur commun et accessoire , marche ensuite en avant dans l'intervalle qui existe entre le court fléchisseur commun et l'abducteur du petit orteil ; puis, vers l'extrémité postérieure du cinquit-ine os métatarsien, se recourbe en dedans sous l'aponévrose proionde, en décrivant une courbe qui la rapproche du premier métatarsien, au dessous duquel elle s'anas'omose avec la pédieuse ; c'est ce qu'on nomme V arcade plantaire, qui, par sa position, répond à l'arcade palmaire profonde, et par ses usages aux deux arcades palmaires à la fois. Du reste, on voit que dans sa marche l'artère plantaire externe décrit une grande courbure dont la convexité lopond à la partie externe de la plante du pied, et que le point où elle se termine est à peu près aussi rapproché du bord interne du pied que celui où elle commence (H Cloquet). Elle fournit une foule de petits rameaux sans importance et les artères collatérales des orteils. 3° h artère pet^j'euje s'étend du coude-pied jusqu'à l'extrémité postérieuredu premier os du métatarse, où elle traverse perpendiculairement le premier espace interosseux et le muscle qui l'occupe pour aller s'anastomoser à la plante du pied avec la précédente. Dans ce trajet, elle est recouverte successivement par les tendons extenseurs et par l'aponévrose profonde de la région dorsale. Elle fournit d'abord deux petites branches connues sous les noms Hi artère du larsc, artère du métatarse; et avant de s'enfoncer dans le premier espace iuterosscux, elle en donne une troisième assez volumineuse, qui marche sur le coté externe du prenuer os du métatarse jusqu'à son articulation antérieure, et là se bifurque pour se distribuer à la fois au prcnùer et au second orteil.

Les vemcs piofoudcs suivent les artères. Les ve.nes superficielles 8e rassembli lU toutes sur la face doisnle comme à la main ; Içs veines collaléialcs des orteils viennent se rendre à la convexité d'une arcade qui occupe li région antérieure du ih^latarse- de l'extrémité interne de celte arcade part la veine dorsale interne du pied, oi\{^\\ie de la saphène interne; du côté oppose

naît la veine dorsale externe, un peu moins volumineuse, et qui est l'origine de la saphène externe.

Les ner/s ilir pied s .ui nonibreiix ; ce sont : 1" le nerf saphène interne, qui accompagne la veine du même nom dans loutes ses divisions, et descend jusqu'au premier orteil après avoir fourni beaucoup de filets cutanés ; 2" le nerf saphcnc externe, qui suit la veine du même nom jusque vers le cinquième orteil ; 3" le ner/ plantaire interne, né de la bifurcation du libial postérieur sou» la voûte du calcanéum; il suit le trajet de l'artère du même nom jusqu'à l'extrémité postérieure du piemier métatarsien, et là se termine par quatre lamearx, qui se répandent dans les muscles voisins et fournisse.it les nerfs collatéraux du premier, du second, du troisième et de la moitié interne du quatrième orteil ; il représente donc au pied la distrih iiion du nerf médian à la main ; 4° le nerf plantaire externe, plus pct'l, venu de la même source, suit l'artèiedn même non;, don ;o des filets aux muscles voisins, et fournit les nerfs collatéraux du cinquième orteil et de la moitié externe du quatrième ; 5° enfin les deux branches du nerf tibial antérieur, l'une interne , qui suit le bord interne du muscle pédieux, arrive sur le premier espace inierosseux, ^'t se distribue au premier et au second ortnl ; lautie externe, qi: passe sous le muscle pédieux, et se distribue à ce muscle et aux interosseux.

2<> Considérations spéciales.

La peau de k région plantaire ressemble presque absolument à celle de la ]>aume de la main ; elle est très sensible au chatouillement dans sa portion centrale. On a essayé de mettre à profit cette propriété pour exc'.ter le?. Mionvemens respiratoires, M>itchez les nouveau-nés, soit chez les adultes frappés d'asplivxie. Serait-ce à cause de cette sensibilité spéciale que les plaies de cette région, tlans les climats chauds, donnent plus souvent lieu au tétanos que colles de toute autre partie du corps? Chez les sujets halMlnés à des chaiissiues délicates, la plante du jtied est fréquemment le .siège d'une tran.s^iiration abondante et fétide, dont la suppression brusque causerait de graves accidens. Chez les individus exercés de bonne heure à marcher pieds nus, cette peau se couvre au contraire d'un épidémie lellement épais qu'il anproclir de la corne ; alors (ouïe tiaii.spiration y esi snppiimée , et le .supplice oriental des coups de bâton sui la plante du pied est supporté jusqu'à une certaine liniile, sinon sans douleur, du moins sans contusions très fortes. On conçoit que, dans l'une ou l'autre couditiou des tégumeus, les applications éinoUientes ou irritantes agiront d'une manière fort Hitlérente; les cataplasmes

644 ANATOMIE CBIRt'ïlGICALE.

peuvent à peine ramollir les premières couches de l'épi^erme endurci ; les vésicatoires ne ujoidenl pas ; les sinapism s même restent snns effet, tandis que leur action révulsive est si puissante dans la nième région lorsque l'épidei me est à l'état normal.

La peau de la région dorsale ne participe pas à la sensibilité de l'antre ; raren»ent aussi elle est sujette à cetépaississeinent de répidernie, bois en quelques points sujets au frottement; alors répiississement est tiès circonscrit et porte les noms de durillons ou d'oignons. Le durillon est un simple épaississement de Tépiderme ; l'oignon est un cor à large base, offrant plusieurs feuillets superposés et adhérant à la peau en plusieurs points. M. Blandin professe que l'oignon consiste dans la formation accidentelle d'une bourse nuiqueuse sous-cutanée, dans laquelle il s'amasse une sorte de synovie. Cela n'existe pas constamment; la bourse nuiqueuse ne se forme que quand l'oignon est devenu si épais et si solide qu'il se meut sur les os comme une sorte d'ossification cutanée ; alors le tissu cellulaire se transforme en une synoviale, pour aider les mouvemens de cette articulation d'un nouveau genre. Ces bourses synoviales se développent partout où la mêiMe cause se reproduit ; c'est ainsi qu'il s'en forme une sur l'articulation larso-niélalarsienne du gros orteil, chez les individus qui portent des sabots lourds et élevés , et qu'on en rencontre sur la portion du bord interne ou externe qui appuie sur le sol, dans le pied-bot en dedans ou en dehors.

Il ne faut jias prendre pour des synoviales accidentelles, des bourses muqueuses sous-cutanées naturellement développées à la face dorsale des articulations niétatarso-phalangienues, et les trois bourses nouvelles découvertes par M. Lenoir à la plante du pied. L'une est située sous lecalcanéum,et répond spécialement aux tubérosités de sa face inférieure et à l'aponévrose qui s'y insère; elle est séparée de la peau par toute l'épaisseur de la couche fibro-adipeuse ; chose remarquable , elle est plus grande chez les eiifans que chez les adultes, et c'est la seule que M. I..enoii ait retrouvée chez le fœtus à terme. La seconde est placée sous l'articulation métalaiso-phalangiennedu gros orteil, l'autre sous l'articulation métatarso pl.alangiennedu petit orteil J On voit qu'elles répondent exactement aux trois piliers de la voûte du pied , dans les points où ils appuient sur le sol.

L'existence de ces l)cuises est utile à connaître, attendu qu'elles peuvent s'eiidaminer, donner nai.ssance à nue collection de pus qui, soit qu'elle s'ouvre ou qu'on lui ouvre une issue à l'extérieur, laisse un foyer tapissé par une sorte de membrane séreuse, quelquefois passée à l'élai libreux ou fibro -cartilagineux ; alors l'abcès dégénère en une fistule qui rend une matière té'

reuse, eV\e recollement est par suite trè-î cliHiciie à obtenir. Il peut devenir nécessaire alorsd'cxciser la peau qui recouvre l'abcès, et d'enlever les parois du kyste ou de les cautériser, pour obtenir une suppuration IVanclie et «nfin la cicatrisation. Il n'est pas rare, en vertu de leur voisinage, que rinflaïunialion de quelques unes de ces boiuses se propa{je à l'articulation sous-jaceule et détermine une communication de l'une à l'autre , accideut grave et qui peut rendre nécessaire une amputation (I).

Les coucbes de parties molles étant beaucoup plus minces à la région dorsile qu'à la région ]»lantaire, dans toutes les amputations du pied, il est indiqué de prcndie le landteau sur celle- i plutôt que sur la première. D'autres motifs s'y joignent encore : premièrement, la plante du pied est destinée à toucher sans cesse le sol, et c'est pourquoi il tant éviter autant que possible d'eu altérer la solidité par des cicatrices ; secondement, les sueurs acres dont elle est If siège spécial agiraient d'iuie mnnièie très défavorable sur le tissu de ces cicatrices, et parviemlraienL souvent à lis excorier et à les rouipre. Ainsi, dans l'anipuiation de (Jhopart et dans celle de ÎM. Lisfranc, le lambeau doit être pris à la face plantaire ; dans les amputations ou les résections des os du métat rse , il f.iut tracer les incision» de manière quelles ne portent nullement sur la plante du pied, et c'est pour cela que je préfire la méllioiie ovalaire au lambeau latéral de .M. LisIVanc; enfin , dans la désirliculalion «les orteils, la méiliode ovalaire m'' parait encore de beaticoup préférable au.x deux lambeaux 'atéraux. A la vérité, ou allègue contre celte opinion que l'incision qui sépare les deux lambeaux à la plante du pied, a l'avantage de débrider largenuMit de ce côié et d*%iter l'étranglement loi sque viendra l'inllammatiou. L'inllanunalion porte ici sur deux sortes d'organes : sur Us muscles, et ils ne sont pas assez étroitement enfermés pour que l'étranglement soit à craindre ; sur la giine synoviale des tendons, ma s on ne la détruit pas tout entière avec l'incision dfs deux landjeaux, et le dan-er n'est tout au plus que diminué. Après tout, quaiul l'innanunation s'empare d'une plaie produite par une il wiri cul: tion quelconque, au pied spécialement, elle est toujours grave et redoutable, mais ce n'est pas pur un piocédé opératoire qu'on l'éùtera plutôt que par un autre; la cause et le rmuilf sîmiI ai! eurs. Dais l'amputation des orteils par la métliode ovaSiir, la plaie n'a ijue moitié de la surface de celle de l'amputatiou à deux lambe.iux ; c'est bien là aussi un avantage, et jusqu'à un certain peint une garantie contre rinllammation

(I) Leooir, Becherehcs tur les bourses muqueuses sous-cutanéts 4» la pUmtê 4it pi0d. 0t smrllemr infl0mmaHon ; P»fsstmfH%*nU. IftST.!»" 7.

Dans l'ablation du premier ou du cinquième niétatarsieu , le procédé à lauib au latéiHl , tel que M. Lisfrauc le pratique, a encore un autre inconvénient. Il ne tient que par une base assez étroite et tournée en arrière; il est isolé du cours direct des vaisseaux. Ceci doit être pris en considération au pied, région où la vitalité est moindre que partout ailleurs; et on a vu à la Piué même, il y a moins d'tui au , un lambeau de ce (jenre frappé de gangrène.

Dans les amputations de Cliop art et de M. Lisfranc, le lambeau plantaire doit être fortement relevé en haut et en avant pour rejoindre la peau de la région dorsale. H se passe Ici un phénomène assez r.^marquable. Ce lambeau est tout composé de muscles et de tendons qui ont leurs insertions en bas et en arrière, ci que leur réiractilité, aidée par leur propre poids, entraine daui Oi^ sensmilgié les ellorls de l'opérateur. Les surfaces articulaires sont donc cou linuellemeut exposées à être découvertes ; et M. Lisfranc, instruit de ce danger par l'expérience, a posé en conséquence ce nouveau et sage prétexte de laire le lambeau plantaire d'une t- es r la.ide longueur ; on peut sans inconvénient lui donner toute l'ébiidiie d' la plante dti pied, c'està-dire l'arrêter à la I gne qui marque l'origine des orteils. D'au» très questions d'anutomie chirurgicale se i attachent encore à ces amputations ; mais elles trouveront place dans la description des articulations même.

La seule artère du pied dont on ait proposé la ligatui e est la pédieuse. Nous avons vu qu'elle s'étend du milieu de l'espace in» termalléolaire jusqu'à la partie postérieure du premier espace iniei osseux, placée sousué'aponévrose profonde, entre le tendon de l'extenseur propre du gros orteil en dedans et le premier tendon du pédieux en dehors. On fait dans cette direction une incision de deux pouces ; li peau et l'aponévrose divisées, on reconnaît le tendon du pédieux qu'il faut rejeter un peu en dehors ; on divise encore l'aponévrose prof »nde, et enfin l'on tombe sur l'artère , côtoyée par ses deux veines collatérales, avec un filet du nerf tibial postérieur à son côté interne. Il faut être averti que la pédieuse manque assez fréquenmient ; je l'ai vue deux fois se terminer sur la partie externe du tarse.

^ ir. Des orteils.

Les orteils seudilent une ropri'-sentation abrégée des doigts de la main; ils olïi ont toutefois d( s dilfércnces notables , dont je mentionnerai les pln^ iinpo: tantes.

Le ^ros orteil est de beaucoup plus volumineux relativement aux autres que le pouce à fMé des doigts ; il est aussi gêné-

ralement plus lorp^ ; cependint on voit assez fi équemment le second orteil le dépasser pour la longueur. Tous les orteils sont réunis à leur origine, ei !•■ mouvement d'opposition n'existe pas. Relativement à la longueur du métatarse, mais surtout du tarse, ils sont fort peu développés ; et il y a une sorte d'antagonisme à cet égard entre le pied et la main. On dit aussi qu'ils sont plus enfoncés dans les chairs à leur racine; ainsi, selon M. Blandin, la commissure des orteils serait distante de 10 ligues des articulations métatarso-plialangiennes , tandis que celle des doigts n'aurait de longueur que six lignes. Jaifait voir que les commissures digitales ont plus d'étendue que M. Blandin ne leur en accorde, et je pense qu'on s'est fait illusion en regardant comnie beaucoup plus longues celles des orteils. Elles le paraissent pour deux raisons : à cause de la petitesse des plialanges, et parce que les orteils, étant plus serrés les uns contre les autres, l'extirpation de l'un d'eux semble laisser une brèche plus profonde.

Les orteils sont épais et laiges par leur extrémité pulpeuse, qui est destinée à appuyer sur le sol et qui n'a pas, à beaucoup près, la sensibilité do celle desdoi,jt3. Je ne sache pas qu'on y ait observé une inflammation accompagnée des symplôinesdu panaris. Eu revanche rinflammation de la peau qui entoure les ongles est très fréquente ; j'entends parler de celle qui reconnaît pour cause ou pour symptôme l'ongle entré dans les chairs. Le gros orteil y est surtout sujet; mais les autres n'en sont pas exempts , et j'ai vu non seulement les chairs latérales se gonfler et déborder la face dorsale de l'ongle, mais les chairs postéiieures même offrir quelquefois un gonflement analogue et paraître décollées de dessus l'ongle.

Enfin une cUffércnce capitale entre les orteils et les doigts que je ne sache pas avoir été signalée, c'est que la prenuère phalange des orteils se fléchit presqtie exclusivement en arrière , tandis que colle des doigts se fléchit plus spécialement eu avant. Les muscles appelés extenseurs sont donc de purs fléchisseurs pouf cette phalange; et au gros orteil, par exemple, il y a deux plis cutanés très prononcés ù la face dorsale qui sont l'indice de ce mouvement. Ce même orteil conserve cependant encore deux plis à la face plantaire, ce qui est toujours moins que le pouce , qui en a au moins trois; mais la plupart «les autres n'ont que deux plis appartenant aux articulations des secondes et des troisièmes phalanges. Celles-ci jouissent en efl'et, sur les premières, d'un mouvement de flexion du côté de la plante qui est eitrcmeuient marqué.

L'habitude des chaussures étroites entraine de singulières modilicauous daus la fonpe et les rapports des orteils. Tantôt U

C48 ANATOMTE CHIRURGICALE,

face dorsale devient en partie latéiale, l'ongle d'un orteil va piquer l'autre ; tantôt un orteil est caclié par deux autres qui chevauchent par dessus, ou hien c'est l'orteil dévié qui se place sur ses voisins. J'ai eu plusieurs occasions de voir et de disséquer la déviation du gros orteil en dehors, soit par dessus, soit par dessous le second et même le troisième. Chez les sujets avancés en âge, l'articulation inétatarso-phalangienne en est déformée. On sait combien fréquemment arrive l'ankylose dans les articulations phalangiennes des derniers orteils.

Sir A. Cooper et Dupuytren ont professé que les orteils sont soumis aux mêmes variétés de flexion que les doigts, et par les mêmes causes organiques, savoir : la rétraction de l'aponévrose ou des gaines tendineuses. J'ai vu plusieurs cas de flexion forcée des phalanges des orteils ; en général c'est le second qui en est aOêcté; et il semble que sa longueur exubérante chez certains individus y piédispose particulièrement, en le forçant à se replier d'une manière vicieuse dans la chaussure. Tantôt les deux dernièies phalanges sont entraînées par là flexion sur la face plantaire, et alors l'extrémité de l'ongle appuie sur le sol, ce qui rend la marche très douloureuse; d'autres fois la seconde phalange seule est fléchie du côté plantaire, la phalangette se renversant sur la face dorsale ; j'ai amputé un second orteil alTecté de cette déviation à l'hôpital St. -Louis, en 1835. La première phalange étant fléchie sur la face dorsale , ce qui existait d'ailleurs dans toutes les observations venues à ma connaissance , il en résultait chez le sujet dont je parle un aspect singulier de l'orteil, et tel que je crus d'abord à la luxation de la deuxième phalange en bas sur la première, et que la dissection seule me détrompa. La marche est plus facile dans les cas de ce genre que dans les premiers ; tfititefois elle est toujours très incommode, l'extrémité antérieure de la phalange relevée frottant contre l'empeigne de la chaussure.

On n'ampute pas généralement dans les articulations ]>halangiennes, excepté pour li' gros orteil ; mais cette propension de la première phalange à se relever sur la face dorsale, suitirait pour ni'empicher d'v rccouiir, à moins de raisons très uiajeures, comme dans l'eNcepiion citée du g:, s orteil.

Du reste jedoi^ ajouter que je n'ai jamais rencontré de c<M'de8 fdireuses à la jégiou plantait e ni aucune afl^eclion de l'aponévrose , cl que les (^lisstciions que j'ai pu faiie ne m'ont montré, comme cause des flexions anormales des oiteils, qu'un raccourciss.'tneut des ligamenseï des gaines tendineuses, sans altération "scnsiJjlc ; et unicjuc'înenl dû, autant qu'il m'a été permis de le présiuiicr, à une vicieuse habitude dès long-temps contractée- Il

paraît cependant que M. Biansby Coopcr a eu occasion de couper une bride attenant à l'aponévrose plantaire , et Delpech a même ciié nn cas de pied équin qu'il rapportait à la létraction de celte aponévrose.

§ III. Squelette du pied.

Ici comme à la main, nous avons peu de chose à dire des os du pied considérés dans leur continuité ; et tout l'intérêt de cette étude se rattache à le»irs articnlalions.

Ces articulations peuvent être comprises sous les cinq titres suivans : 1° articulation médio-tarsienne ou de C/topart; 2° articulations des os du tarse entre eux ; 3* articulation tarso- métatarsienne ; 4" articulations métatarso-phalangiennes ; 5° articulations phalan^iennes des orteils.

1° Articulation médin-tar sienne. J'appelle de ce nom l'articulation constituée par l'astragale et le calcanéum en arrière, par le scaphoide et le cnboide en avant. Elle se confond donc en partie avec l'arlicnlaiion astra^jnlienne que nous avons étudiée plus haut ; mais elle devait être considérée à part, à raison de son im« portance spéciale en médecine opératoire.

Cette articulation est tellement disposée en général que, si l'on met le pied dans l'extension, on trouvera son côlé externe à 12 ou 15 lignes au devant de l'^xlréuiité du péroné; son côté interne à 10 ou 11 lignes au devant de la malléole tibiale ; sa partie moyenne à un pouce environ de l'articulation tibio-tarsienne.

Voici d'ailleurs des données plus précises encore : Pour trouver son côté interne, on suit avec le doigt le bord interne du pied ; à partir de la malléole, la première lubérosité qu'on rencontre est le scaphoide; l'articulation est immédiatement derrière (Richerand).

Pour le côlé externe, en longeant lo bord externe du pied à partir de la malléole, la première tubérosité indique le bord externe de l'extrémité aniérieurt de la giande apophyse du calcanéum ; l'art culalion est au devant. On peut aussi reconnaître la position de la tubérosité du cinquième mélalarsien ; l'articulation désirée est à six lignos en arrière (Lisfianc).

Pour la partie moyenne rt supénrure, Dnpuylren a indiqué une saillie très appréciable formée par le côté externe et supérieur de l'astiagale ; pour la leconnaître, étendez le pied et porlez-'e dans l'atldnclion , divisez l'espace inlermalléolaue antérieur en trois parties, el appliniuz le iloigt à l'union du tiers fxlerne de cet espace avec h's deux tiers internes, en suivant directement la face dorsale du pied ; la première éuiinenre qu'il liouvc

est la tête de l'astragale, au côté exteiiie et inférieur de laquelle existe d'ailleurs un cnloncenient très facile à sentir par la pression. Cet enfonteinenl est borné en arrière par l'astrafiale et le calcanéum , en dehors par le cuboïde , en dedans par le scaphoide.

Quant à la direction des surfaces articulaires , il importe de savoir qu'elle varie selon que le pied est tendu ou fléchi. Lorsqu'il est fléchi, l'astragale et le ca canéum sont à peu près sur la même ligne ; quand il est tendu, le calcanéum déborde l'astragale en avant au moins de trois lignes.

Dans tous les cas, la tète de l'astragale offre une surface articulaire très prolongée en dedans , de telle sorte que le scaphoide qui la reçoit l'embrasse largement de ce côté et se prolonge assez loin vers la malléole externe. Il faut en conséquence, pour pénétrer en dedans entre les deux os, que le manche du couteau , si l'on agit sur le pied j-fauche, et sa pointe si c'est le pied droit, soit porté vers les orteils de manière à former avec l'axe du pied un angle de 45", et qu'il suive ainsi la direction d'une ligne qui, de la face interne et postérieure du scaphoide, viendrait se rendre à l'union du tiers postérieur avec le tiers moyen du cinquième os du métatarse.

lin peti plus loin, et dans sa partie mov^nne, l'interligne articulaire s'incline très légèrement en arrière du côté de la malléole Ca terne , puis, quand le pied est bien fléchi, il ondule un peu en avant et enfin encore un peu en arrière ; en sorte que pour pénétrer par le côté externe, le tranchant du couteau devrait être légèrement oblique en avant.

On dé» rit en généi al deux ligamens dorsaux : l'un qui va du cilcanéuiu ancubo.de, l'antip allani «le l'astragale an scaphoide; M. Lisfranc en ajoute un troisième, implanté sur l'astragale, le scaphoide et le calcanéum. Les ligamens plantaires sont au nombre de deux pour le calcanéum et le cubonle, distingués en superficiel et profond , et se recouvrant l'un l'autre; le ligament superficiel est le long et le plus fort des ligamens du pied. Enfin du calcanéuirt au scaphoide s'étendent deux ligamens, distingués en externe et inférieur, celui-ci subdivisé en deux faisceaux par Wcitbreiht , lesquels complètent, ainsl'qu'il a été dit ailleurs, la cavité dans laquelle joue la tète de l'astragale ; M. Lisfranc les réunit sous le titre unique de ligament interosscux ; selon lui il s'attache à la fois aux quatre os de l'articulation et correspond à l'enfoncement sifinalé au côté externe et inférieur de la tele de Vast'a;',ale. (](r li{;aiiu'nt est véritablcuH'ut la clef de l'articulation. Aussi, quand tons l^'s l-gainens dorsaux sont divisés, l'article n'est point détruit encore; il faut enloucer la pointe de l'instruineat

DU PIKD. 651

SOUS le cote'; externe et l'iuéjieiirde la tète astragalienne, le tranchant dirigé en avant ; on entame ainsi le ligament dont les premières fibres divisées permettent d'ouvrir assez largement l'article pour couper facilement le reste, et il ne reste qu'à diviser les ligamens plantaires du ( al« .uu'um et à tailler le landjeau.

Quelques variétés anatomiques méritent d'être notées. Le tendon du muscle jandjier posté) leur qui g'isse entre le scaphoide el la malléole mterue, augmente souvent de volume et forme contre cette dernière une saillie qu'on pourrait confondre avec la première ; on évitera constamment l'erreur, si l'on se rappelle qu'il existe toujours entre le scaphoide et la malléole au ujoins un denù-pouce d'intervalle, taudis ([ue la saillie teudiiieuse touche presque la cheville.

Outre les variétés que les mouvemens du pied imprnneutà la saillie de la grande apophyse du calcanéum, il est des cas où nature, lement les deux os sont sur la même ligne; JM. Lisfranc avance qu'ils sont dans la proportion de 1 à 300. Il a vu des sujets cliez lestpiels au contraire le calcanéum dépassait l'astragale d'un demi-ponce et même plus; cette disposilio:i se rencontrerait à son estimation une lois sur deux cents. Je n'ai pas besoin de l'épéter comb^n ces proportions sont hasardées. J^nliu M. Broc a montré un sujet sur lequel l'astragale formait au devant du calcanéum une saillie de 4 lignes ; INI. Lisfranc n'avait jamais rencontré cette remarquable variété.

■ La vieillesse détermine très fréquemment rossification du ligament interosseux ; d'ordinaire le couteau sufiil encore pour le couper; mais souvent aussi de grands eflorts sont nécessaires, et plusieurs fois M. Lisfranc a été obligé de se servir d'une petite scie, après avoir dénudé le ligament ossifié de ses parties molles à la face inférieure.

2" Articulations des os du tarse entre eux. Il ne s'agit ici que des cinq os tle la rangée antérieure du tarse , les connexions de l'astragale et du calcanéum ont été siiftisammenl décrites.

Le scaphoide s'articule en arrière avec l'astragale , ainsi qu'il a été dit plus haut ; en avant par une triple arlhrodie avec les trois os cunéiformes ; dans ces deux sens il n'y a que de» ligamens dorsaux et plantaires. Mais il est de plus rattaché au calcanéum par le ligament interosseux de l'artunlalion astiagalienne ; et en dehors, un autre ligament inlerossoux bien plus serré, à ^bres courtes et très résistantes, le tient accolé au cuboide. En général il n'y a pas de synoviale entre ces deux os ; qinMquefois \ existe une petite facette articulaire et une petite synoviale spé<» «iale.

Si Ton avait à extraire le scaphoide. on voit que les ^raotU

652 AMATOMIB CHIRURGICALE.

obstacles seraient du côté du calcanéuin et du cuboïde ; il faudrait

donc couHuencer par désarticuler l'os de tous les autres côtés.

Le cuboide s'articule par artlirodie en arrière avec le calcanéuui , en avant avec les deux derniers métatarsiens, eu de» dans avec le troisième os cunéiforme ; il n'y a entre tous ces os que des ligamens dorsaux et plant.ùres, à peine trouve-t-on, du côté du troisième cunéiforme, quelques fibres celluleuses faisant office de ligament interosseux dans les points que n'occupe pas la synoviale. M.iis sa principale attache est avec le scaphoïde, et ce serait là le coté le plus difficile à désarticuler.

Les trois os cunéiformes s'articulent en arrière avec le «caphoïde par simple artlirodie , ei il est arrivé plus d'une fois de porter le couteau dans cette articulation en croyant entrer dans l'articulation médio-tarsienne ; mais la présence des trois facettes fait à l'instant reconnaître l'erreur. Eu avant, le premier cunéiforme s'articule encore par artlirodie avec le premier métatarsien ; mais en dehors , il est joint au second métatarsien et au second cunéiforme par un ligament osseux si solide, que la désarticulation serait probablement impossible, si nous ne possédions le coup de maître imaginé par M. Lisfranc pour détruire le ligament dans l'amputation tarso-métatarsienne. -^

Le deuxième cunéiforme est attaché au troisième , de mênae qu'au troisième meta tarsien, par un ligament interossetix, en outie des ligamens dorsaux et plantaires qui entourent la synoviale. De même il y a un ligament intetosseux entre le troisième de ces os et le cuboïde. On parviendrait sans doute encore à les enlever en même temps que le premier ; mais pour en faire l'extraction à part de celui-ci , je doute que l'on ptît réussir avec le couteau ; et je ne verrais d'autre ressource que l'emploi de la gouge et du maillet.

Nous avons dit quelles étaient les synoviales des articulations de l'astragale et du calcanéum. Pour les cinq autres os du tarse entre eux et avec les métatarsiens, il y a trois synoviales. 1* La plus considérable tapisse l'articulation du scaphoideavec les trois cunéiformes , se porte également entre les surfaces correspondantes de ces trois os , et même, e.itre le jremier et le second, arrive jusqu'à l'articulation commune à tous les trois avec le second os métatarsien ; 2° le premier cunéiforme et le premier métatarsien en ont une spéciale pour leur artlirodie ; 3° il y en a une autre pour l'articulation du troisième rs cunéiforme avec le troisième métatarsien ; et enfin 4° m e dernière pour la jonctioD du cuboïde et des deux derniers métatarsiens.

3» ^articulation tano'mi'latarsienne. Constituée en arrière par le» trois os cunéiformes et le cuboide, en avant par les cinq os

inétâtarsiens, c'est une arthiodie à iigamens tellement forts et serrés, que les luxations y sont à peine possibles, bien que dans ces derniers temps l'on en ail cité deux exemples. C'est surtout sous le rapport de la médecine opératoire que son étude est irapor a ite et que nous allons la considérer.

La direction générale de l'interligne articulaire est oblique en dedans et en avant, de telle sorte que son côté interne est de 9 lignes antérieiu' à son côté externe.

Ce côté externe est aisé à découvrir : l'indicateur n'a qu'à longer d'avant en arrière le bord du cinquième métatarsien, la première tubérosité qu'il rencontre appartient à cet os, et est située immédiatement au devant d'un enfoncement qui répond à l'articulation. En faisant porter le pied dans l'abduction , sur le vi- Tant, on pourrait encore voir ou sentir le tendon du court péronier latéral qui s'attache à la tubérosité indiquée.

Cinq indications servent à trouver le côté interne ; les Toici d'après l'ordre de leur importance : 1" On fait partir de la tubérosité du cinquième ntélatarsien une ligne transversale aboutissant au bord interne du pied ; l'article est à trois quarts de pouce en avant de cette ligne. — 2" En longeant avec l'indicaieur, d'a- Tant en arrière, le côté interne et inférieur du premier métatarsien, on sent d'abord une tubérosité qui appartient à cet os, puis un enfoncement, et enfin une seconde saillie formée par le premier cunéiforme; l'article est entre ces deux éminences. M. Lisfranc observe très bien que, pour tirer parti de cette donnée, il ne faut pas porter le doigt seulement sur le bord interne des os, connue le font la plupart des élèves ; les tubérosités et l'enfoncement ne sont palpables que sur le côté interne et inférieur.— 3° En suivant avec le doigt le bord interne du pied, d'arrière en avant, on trouve à un pouce en avant de la malléole la saillie du scaphoide; l'article est à 13 ou 14 lignes en avant. — 4° Si l'on fait fléchir le pied sur la jambe, on peut, sur le vivant, suivre le tendon du jambier antérieur qui s'attache à la fois au premier cunéiforme et au preuiier métatarsien. — 5° Enfin le point de la face dorsale du pied qui est le plus saillant au devant du scaphoide, étant reconnu, l'article est de trois lignes plus rapproché des orteils.

La duection exacte de l'interligne articulaire n'est pas moins importante à connaître. Rappelons d'abord que le cuboïde placé en dehors s'articule seul avec les deux derniers mélzttarsiens ; chacun des trois autres répond à l'un des trois os cunéiformes, désignés de dedans en dehors par les noms de premier, second et troisième, ou de grand , petit et moyeu cunéiforme. Nous sui-

iêih ANATOMIE CHIRURGICALE.

vrons ici la direction des surfaces articulaires de chaque métaf tarsien.

1° La portion de l'article qui résulte de l'union du cinquième métatarsien avec le cuboïde présente une double obliquité, d'abord dans la direction d'une ligne qui, du côlé externe de l'arti culation, viendrait se r dre sur la face interne de l'articulation métatarso-phalangienne du gros orteil ; puis, dans le sens d'uue autre ligne, qui du même point irait aboutir à la partie moyenne du premier os du métatarse.

'2** L'articulation du quatrième métatarsien suit la directi d'une ligne courbe, commencée en dehors suivant les deux inflexions précitées, et terminée en dedans à quatre lignes environ au devant de son extrémité externe ; les deux articulations ensemble occupent à peu près une largeur d'un pouce.

3° L'articulation du troisième métatarsien avec le troisième ou moyen cunéiforme déborde ordinairement la précédented'ùiie demi-ligne en avant; elle est à peu près transversale.

4° Le deuxième métatarsien, plus prolongé en arrière, est logé dans une espèce de mortaise formée par les trois cunéiformes, dont la paroi interne, profonde de quatre lignes, oblique en arrière et en dehors, forme avec l'axe du pied un angle de 5 à 6*» ; la paroi externe, profonde de deux lignes, oblique en arrière et en dedans, fait avec cet axe un angle de 7 à 8° ; la paroi postérieure, large de 6 à 7 lignes , est à peu près plane et transversale.

5" Enfin l'articulation du premier métatarsien dépasse de trois lignes en avant l'articulation du troisième; elle est oblique dans le sens d'ime ligne qui, de son côté interne, irait se vendre sur la partie moyenne du cinquième os du métatarse. Je dois ajouter ici une donnée omise par M. Lisfranc,etqui rst essentielle quand on veut pénétrer à plein trancbant dans cette portion de l'article; c'est que toutes les autres siufaces articulaires sont coupées perpendiculairement à l'horizon , tandis que celle-ci, à part l'obliquité de direction déjà indiquée, présente une obliquité de surface telle, que son bord inférieur est à une à deux lignes plus en arrière que son bord supérieur. Il ne suHlrait donc pas de diriper le trancli;int du coniean vis-à-vis la partie movenne «lu cinquième os métatarsien; il laut encore que le manche du couteau soit un peu en arrière de la pointe, si l'on agit sur le pied «iroit avec la main droite, et vice versa si l'on opère su.- le pied gauche.

Les anatomistes n'avaient distingué ici que des ligamens dorsaux et plantaires; M. Lisfrauc a décrit à jiart trois hgamens in-

■ti-

on A ne H

ou PIED. 655

terosseux. Ce n'est pas qu'il les ait le premier découverts , ils étaient coiupiis paiiiu lc:s Itjjaiuens plantaires des auteurs ; mais comme les trois cunéiformes, taillés véritablement en coins à leur face inférieure, laissent entre eux de ce côté des intervalles assez marqués, les li{;;imeiis qui occupent ces iutcrVviUes peuvent être appelés à volonté on plant:iires ou interosseux. Toutefois la dénominaiîou de 31. Lisliauceu donne une idée plus nette pour l'auatomie chirurgicale.

Il y a peu de chose à dire des ligamens dorsaux. Chacun fîes Q6 du métatarse en reçoit un de chacun des os du taise avec lequel il est en contact. 11 y en a donc un pour le premier, trois pour le second, un et quelquefois deux pour le troisième , et un pour chacun des deux autres. Les ligamens plantaires simples ont à peu près la même disposition , bien que plus conluse; mais les interosseux dennndent une description à part.

Le premier ou ['irilernu est le plus fort, et a été justement a}»pelé la clef de l'articulation. Il part du côté externe du premier cunéiforme et du côté interne du deuxième, pour s'insérer sur les faces correspondantes des premier ec second métatarsiens. Il remonte très haut dans l'intervalle anguleux que laissent entre eux le premier cunédorme''et le premier Uiétatarsien d'une part, de l'autre le second méiaïaisien, à leur face inférieure ; et comme ces os sont dans un étroit contact à leur face dorsale, ce ligament paraissait invinciblement protégé contre le couteau du chirurgien. On sait la manière très simple doni M. Lislrauc o vaincu la difficulté. Après avoir détruit avec la pointe du Couteau tous les ligamens dorsaux , eu se gardant bien de pénétier dans l'article, dont les surfaces sont encore trop serrées, il p.aute la pointe de l'instrument entre le premier cunéiforme et le second méialarsien, de telle sorte que le tranchant soit tourné vers la jambe et le dos incliné vers les orteils à angle de 45° ; quand il l'a ainsi engagé à une profondeur égale à celle de l'articulation, il relève le couteau pei pcndicuUiuement à la plante du pied en lui faisant parcourir de vive force tout le côté interne de la morlaise ; et pour cela il embrasse à pleines mains le maiiohe du couteau. Il ne faut pas oublier dans ce inouvemeut la petite obliquité du côté interne de la mortaise ; si l'on diii;;eait le tranchant du cuuteau directement tu ariièie, on risquerait de pénétrer dans l'articulation du premier et du second cnnéi- Sumxe.

»i iLe premier ligament lUlerosseux amsi divisé, à peine si les deux autres opposent quelque résistance. Ledeu.xième ou moren s'attache sur la fice externe du deuxième cuneiloiuie et sur la ikce interne du troisième , et de là se rend au côté exterue du

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deuxième métatarsien et au côié interne du troisième. Le dernier ou Vexterne s'implante d'une part sur la face externe du troisième cunéifoi me et sur la face interne du cuboïde, pour aller au côté externe du troisième et au côié interne du quatrième os du métatarse. Pour les détruire, il suffit souvent de luxer, en les écartant brusquenient , les surlbccs articulaires; sinon avec la pointe du couteau on attaque de haut eu bas successivement le ligament interosseux externe et ensuite le moyen.

On rencontre quelquefois des variétés dans cette articulation dont il faut tenir compte. Taniôt l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien otïVe un prolongement styloïde extrêmement long; M. Lisfranc l'a vu s'étendre presque jusqu'à l'ardculation calcanéo-cuboidienne; trois fois aussi il a vu cette apophyse s'articuler en arrière avec le côté externe du cube ï le. Tantôt le troisième cunéiforme présente au devant du cubtïie une siillie quelquefois un peu plus grande ou un peu plus petite que celle qui a été indiquée; M. Lisfranc dit avoir observé que les sujets chez lesquels elle manque complètement sont comme un est à six cents. J'avoue que cette proportion me parait fort hasardée ; il eût mieux valu dire sur combien de sujets on l'avait cherchée et sur cotnbien elle avait manqué. Je n'ai assurément pas examiné, sous ce rapport, six cents sujets, et j'ai déjà vu cette saillie absente plusieurs fois. ^

La profondeur de la mortaise n'est pas non plus toujours la jH même. Sa paroi externe est fréquemment beaucoup plus courte m qu'il n'a été dit ; M. Lisfranc estime à un sur mille la proportion des cas où elle manque complètement. Je n'ai pas encore rencontré, pour ma part, cette variété. La paroi interne, au contraire, existe toujours; qiielipielois même le premier cunéiforme fait une telle sadlie, que Hétlard a proposé de le réséquer suivant le procédé primitif de IL'y.

Ou peut aussi rencontrer l's surfncos articulaires soudées par une inflammation , mais presque toujours le couteau parvient à détruire l'ankylose. Euliu, vers le point de joriction du grand cunéiforme du premier et du second mé.atarsieu, on irot.vo assez souvent une petite exostose chez les iudividas qtii ont porté des bottes étroitfs; M. Lisfranc, à qui cette observation est due, a toujours vu cette e.NOStose spongieuse et jamais il n'a eu besoin de la scie pour la diviser.

Dans celte désarticulation on ouvre quatre synoviales , dont Tune se proloi){;o entre les deux premiers ctméiformes jusque dans la jointure îles trois os du même nom avec le scaplioidc. M. Blaudin a appuyé particul.èrement sur cette circonstance pour faire donner dans tous les cas la préférence à la désarlicu-

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latioii de Cliopart ; il ajoute cepciulaut cet autre motif, que la plaie est aussi plus étendue dans l'amputation tarso-métatarsienne. D'abord cette objection se retourne avec plus de vérité et de puissance contre l'aniputation de Cliopart ; tous ceux qui ont pratiqué les opérations sur le cadavre savent que si après avoir enlevé le métatarse en laissant un lambeau convenable , on vient à enlever la première moitié du tarse, le lambeau, bien qu'alonyé d'un pouce à un pouce et demi en arrièie, n'a que l'étendue nécessaire pour recouvrir la nouvelle plaie, et qu'on ne le raccourcirait pas sans danger. Quant aux inflammations que la communication de la synoviale laisse craindre , la pratique n'a point confirmé jusqu'ici ces apprébensions uniquement fondées sur l'anatomie. iMais il y a plus ; ou sait que beaucoup d'anatomistes nient la présence de la synoviale sur les cartilages, et du moins l'inflamnialion de ces cartilage», en fussent-ils revêtus, est encore plus problématique ; en sorte que cette unique objection ne repose même pas sur des données anatomiques certaines. Au contraire, les avantages de la première opération sont palpables; le tarse tout entier est conservé, le levier antérieur du pied demeure plus grand que le postérieur ; et les tondons des extenseurs des orteils adbérant à la cicatrice, aidés par celui du jambier antérieur qui demeure inséré au scaplioïde, ne permettent pas au pied de se renverser en arrière et de se luxer sur les os de la jambe, accident très grave qui se voit quelquefois, quoique non constamment, après l'amputation de Cliopart. L'amputation taiso-métatarsienne, toutes les fois qu'on peut la pratiquer, est donc de beaucoup piéférable, et il importe d'ajouter qu'on a vu la cicatrice se faire sur les surfaces articulaires, quoiqu'elles ne fussent recouvertes par aucun lambeau ( Lisfranc ) : on pourrait donc la tenter encore , même lorsque les parties molles ne seraient pas suffisantes pour recouvrir les os.

4° ylrliculations mélatarso-phalangicnnes . L'extrémité antérieure des plialauges ne diffère pas sensiblement de celle des ]îlialanges des doigts , à part le volume plus considérable de celle du gros orteil , et au contraire la petitesse de celles des quatre autres. Mai* la tète lies os métatirsiens offre ceci de remarquable, qu'elle est plus alougée, plus comprimée latéralement, séparée du reste de l'oa par un col anatomique beaucoup plus niaigre sur sa face dorsale qu'il ne l'est aux doigts ; enfin elle est fortement convexe de liant en bas, et sa synoviale s'étend plus loin du coté de la face ^danlaire que de l'autre. C'est là une disposition fort singulière, si l'on considère que les plialauges se fléchissent presque eKclusivemcikt du côté de la face dorsale. Serait-ce que naturellement elles devraient jouir aus>i d'un mouvement très étendu 11. '1-2

G58 ANAT0.M1E CIIIRURGrCALE.

vers la l'ace plantaire , et que l'usaj^e de nos chaussures liait patempèclier ce mouvement .' Quoiqu'il en soit, je livre l'apprécialion du fait aux physiologistes.

La tète du premier métatarsien est énorme; elle offre de bas en liautdeus {gouttières séparées par une saillie moyenne comme une double poulie; ces gouttières logent deux os sésamcïJes à leur partie inférieure ; il y en a en outre un troisième au côté interne.

Les cinq tètes des os du métatarse sont réunies par un ligament transverse , et ne peuvent s'écarter ; elles se servent de soutien l'une à l'autre , et si l'on considère d'une autre part la petitesse des orteils , le peu de solidité et de longueur de ces leviers , interrompus encore par deux articulations, on ne sera pas surpris de la rareté des luxations métatarso-phalangiennes. A part le fait unique qui a été rapporté par sir A Cooper, je ne sache pas qu'on en ait observé ailleurs que dans l'articulation du gros orteil , qui présente d'énormes phalanges propres à transmettre les chocs les plus violens. Alors même la luxation est rare ; l'os métatarsien demeure en dessous et est quelquefois aussi porté en dedans ; du reste ce que nous avons dit des luxations des doigts est à très peu près applicable à celles des orteils.

Pour désarticuler un orteil en particulier, il est aisé de reconnaître l'article, surtout en fléchissant la phalange vers la face dorsale, et les procédés sont les mêmes qu'à la main. La désarticulation du gros orteil offre d'assez grandes difficultés, à raison de ses trois os sésamoides ; quelquefois il y a aussi un ossésamoïde pour le second orteil et même un pour le cinquième ; mais ceuxci ne gênent point la marche du couteau.

Si l'on avait à enlever plusieurs orteils ou même tous à la fois, il est bon de savoir que le second os métatarsien dépasse d'un tiers de ligne environ le premier, qui est situé à peu près sur le même plan que le troisième. Le quatrième est à une demi-ligne en arrière de celui-ci; le cinquième est plus reculé encore ; en sorte qu'une ligne transversale partant de son articulation , tomberait siu- l'originedela partie articulaire du premier. Il y a quelques variétés ; quelquefois le deuxième et le troisième de ces os sont phis longs, ce qu'on reconnaît au prolongement de la face dorsale du pied sur les orteils correspondans plus loin que d'ordinaire ; quelquefois le quatrième os est à une ou deux ligues plus eu arrière.

On ne désarticule point les dernières m menu; les secondes phalanges des quatre derniers orteils ; l'amputation dans l'articulation inétatarso-phalangienne a été jugée préférable, excepté pour le gros orteil. La phalangette de celui-ci s'enlève comme la

DU l'IED. 650

phalan(!;ellc du pouce ; l'arliculalion rsi la luènic, à part la laijjcur des surfaces , et clic a les incines rapports avec le pli de la peau qui se voit à sa face plantaiie.

§ IV. Df.vf,i.oppi;mi;nt ni; pikd.

A part l'astragale et le calcanéum , dont il a déjà clé question à l'occasion du coude-pied , les autres os du tarse ne se développent que par un seul point d'ossification. L'ossification du cuboide est déjà fort avancée chez le fretus à terme , selon Meckelj Albinus était d'une opinion contraire, et M. Orfila professe aussi que cet os ne commence à s'ossifier que deux mois après la naissance. Dans le cours de la première année, l'ossification s'empare successivement du troisième cunéiforme, du scaplioide et des deux premiers cunéiformes.

Les os du métatarse se développent par deux points d'ossificition ; mais ce qui est remarquable, c'est que l'unique épiphyse se trouve à la tète pour les quatre derniers , à la base au contraire pour le premier.

Jusqu'à l'âge de 12 à 15 ans et même au delà , chez les sujets scropbuleux , les os de la rangée antérieure du tarse, le scaphoide, les extrémités antérieures du calcanéum et de l'astragale peuvent être facilement divisées ]iar le couteau ; M. Lisfranc en a acquis la certitude par des essais nombreux sur le cadavre. Jusqu'à cet âge en conséquence , il n'est pas besoin de suivre exactement les interlignes articulaires pour amputer une partie du pied , et on pourra couper dans le tissu osseux presque comme dans les parties molles.

Outre les variétés de pied-bot auxquelles le pied tout entier participe, il y a im autre vice de conformation qui parait dépendre quelquefois d'un arrêt de développement ; c'est \c pied plat. M. Rognetla a constaté sur un sujet par l'autopsie , que la difformité tenait essentiellement à un élat comme abortif du calcanéum (1). Dans ces cas la marche est extrêmement fatigante, comme aussi dans le pied ]dat accidentel qui paraît dépendre du relâchement des ligamcns ; et c'est là ime cause légale d'exemption pour le service militaire. II est important de noter toutefois que le simjile aplatissement rongénial delà voûte du pied ne sufiit^as pour caractériser celle lésion ; M. iîama a remarque au contraire, que les individus à pied large et bien développé qui ajipuient ainsi sur le sol par ]uesqno toute la face plantaire, sont les plus solides et les ]>lus infatigables marcheurs.

(I) Rogncttn . Du pied phil cl de fon (rniicmeni; Aickiv. géi>, de wcd., j85|, t. IV, p. j5.

UN m oErxnMi: i.r niRNiii; \oiimi

TABLE DKS MATiiJ.KS.

DJKUXIEME PARTIE.