DU COUDE-PIED

pour se porter en arrière vers le bord externe du tendon d'Achille.

I-,e lier f tibial antérieur accompagne l'artère jusqu'au delà du ligament annulaire antérieur du tarse; et alors se partage en deux rameaux, l'un interne, l'autre externe. Le tibial postérieur suit également son artère , et se bifurque comme elle sous la voûte du calcanéum pour donner les ncvîs plantaire interne et plantaire externe.

On trouve souvent un ganglion lymphatique à la partie supérieure et antérieure du coude-pied, sur le trajet des vaisseaux tibiaux antérieurs, et sur l'extrémité inférieure du ligament interosseux.

La couche sous-cutanée, simple et lamelleuse sur les malléoles , se transforme assez souvent en bourse muqueuse sur la malléole externe, surtout chez les tailleurs. 3L A'elpeau, à qui appartient cette obsei*vation, a vu des tumeurs sanguines et des abcès se développer dans cette bourse mnqueus- acciflentelle.

Les tendons qui entourent l'articulation tibio-tarsicnne étant pour la plupart renfermés dans des coulisses fibreuses , et frottant dans leurs mouvemens, soit sur ces coulisses, soit sur les os même, sont sujets à présenter la même crépitation que l'on a notée plus particulièrement aux tendons extenseurs du pouce." Chez un sujet, M. Velpcau a vu la coulisse du jambier postérieur distendue par une assez grande quantité de matière synoviale épanchée. M. Blandin signale la possibilité d'une pareille accumulation de sérosité dans la bourse muqueuse du tendon d'Achille.

C'est en général dans cette région que se rompt le tendon d'Achille, à un pouce au dessus du calcanéum ; c'est là qu'il est le plus mince et le plus saillant sous la peau ; c'est là aussi qu'on en pratique la section pour la cure de certains pieds-bots. Dclpech divisait la peau longitudinalemcnt de chaque côté du tendon dans l'étendue d'un pouct\ et coupait ensuite le tendon d'avant en arrière ; mais il reste alors deux cicatrices cutanées unies à celle du tendon même, et qui subissent dans la marche dos tirailleniens incommodes. Le procédé de Stromeycr est plus facile et plus prompt à la fols : il consiste à plonger un bistoiu i tr^s aigu entre le tendon et la couche profonde, le tranchart tourné en arrière, de telle sorte qu'en fléchissant ensuite le pied en avant, le tendon vient de lui-même s'oiVrir à ractinn de l'inslrument. La pomte du bistouri traverse à peine les téguinensdu côté opposé à son entrée; celle-ci n'a guère que la largeur de la lame,

622 ANATOUIE CHIRURGICALE.

la cicatrice se fait sans suppuration. Seulement M. Stromeyei pratiquait cette section à deux ou trois pouces au dessus du calcanéuui, ce qui est trop haut à mon avis ; et pour détruire le parallélisme qui poun.Tit exister entre la ponction extérieure et la section du tendon, il est utile de faue placer préalablement la peau par un aide au dessus de celui-ci.

Les muscles qui de la jambe vont au pied en cernant étroitement l'articulation tibio-tarsieune, ont été divisés par Dupuytren en qiiotie {ijroupes, destinés à produire la flexion, l'extension, l'abduction, l'adduction et un léger mouvement de circumductiouj à cet égard j observerai que ces troisderniers mouvemens sont complètement étrangers à l'articulation en question , et se passent dans l'articulation astragalienne. Ce n'est pas ainsi que l'entendait Dupuylien : suivant lui, les addi.cteurs et les abducteurs, réflt'cliis derrière les malléoles, servent d'abord, et dans le plus grand nombre les cas, d'auxiliaires aux extenseurs, et dans quelques cas seulement à produire l'adduction et l'abduction ; et ces derniers niouvemens, borné- par la résistance des malléoles et des ligamens latéraux , ne sont susceptibles de quelque étendue que lorsque cette résistance a été vaincue par quelque acc.dent. Les muscles dont nous parlons , ajoute-t-il, agissent alors d'une manière bien autrement efficace, et leur action devient la cause de tous les déplacemens qu'on observe dans le sens de l'adduction et svu'tout de l'abduction , et la source des indications que piésenlent les maladies compliquées de ces déplacemens (1).

C'est Loujour^ lancienDe doctrine, attribuant tous les déplacemens osseux, soit dans les luxations, soit dans les fractures, à l'action pbvsiologique des muscles , et qui n'est pas mieux justifiée dans le cas actuel que dans tous les autres. Ainsi c'est surtout dans le sens de l'abduction que sont fréquentes les déviations du pied ; mais Dupuylren lui-même nous avertit que les muscles adducteurs et les abducteurs sont à peu près égaux en nomhitjeieu ioicc^ quoi (]u un ait jju dire. - Les adducteurs même, ajoule-t-il , unis à une partie des extenseurs, l'emportent dans l'étal d'intégrité de l'articulation sur les abducteurs, et ils entraînent coKSlunmient le ]njd en dedans; et les abducteuis, malgré leur insertion à un bias de levier plus long, ne l'emportent sur tux que q.iand la u>ulléolc externe est brisée ; ce qui semble ind.quri (lue celte appendice, plus longue que celle du tibl.i, est la seule cause de l'infériorité des abducteurs sur les adducteurs dans l'état «»rdlna:re. »

(i) Duruyl'en, Mémoiit tur la finelure de Vextr. inf. du péroné, etc.; Annuaire nudico-chirurgical det hôpitaux. Paris, 1819, 10-4°, p. SO.

DD COUDE-PfED. 623

Ce langage nnbavrassd donne lien à diverses observations. Preinièremrnt, la malléole exlninp doiinc-t-elle une fâcheuse inclinaison anx muscles abducleiivs. une medleiire direction aux adducteurs? Non. Coniment donc anj^nienterail-elle la puissance des uns au détriment de celle des antres.' Cela ne se conçoit pa». Secoiulcment , si réellement les abdurteins sont les plus forts, abstraction fuite de la malléole externe, comment celte prépondérance ne se manifeste-f-elli^ point sur Tînticulalion ;istragaloscaphoïdienne , qui est tout-à-fait en debojs '!e la splière d'influence de celte malléole? Ils devraient entraîner en dehors au moins la portion du pied qui est en avant de cette jonction ; et loin dr là, Dnpuytrou nous dit que le pied est constamment entraîné en dedans, ce qui, au reste, n'est pis mieux prouvé. Troisièmement, de quelle action miiscidaire s'agit-il? De la rétraction simple? Elle est si faible qu'elle peut pa.sser pour l'état de repos; et c'est dans cet état que le pied est entraîné en dedans, selon notre illustre aulein. Est-ce la contraction volontaire ou involontaire, Celle-ci n'agit guère dans les fractures, et il n'y a nulle raison pour qu'elle favorise les abducteurs aux d -pensdes adducteurs. Il n'y a vraiment à considérer ici que la rétraction secondaire ou iuflaniinaloire ; mais rinflammatinn envahissant sins aucun choix tous les muscles qui avoisinent une luxation ou une fracture , la théorie qui arcoide pins de puissance aux abducteurs va se trouvrr encore en défaut. D'ailleurs il faut un certain teujps pour le développement de l'inflaniniation, et jusque-là, à quoi attribnerez-vous \c déplacen\enl loisqu'il existe?

Je le répète, le déplacement primitif ne vient jamais des muscles; il est toujours dû à la cause fracturante et à la direction de la fracture. Supposez la malléole exteinf bri.séeen morceaux par un choc direct : vous n'aurez pas de dépl.îcement tant que le malade gardera le lit , laissant à ses muscles tonte l'action qu'ils exercent d'ailleurs dans les fractures. Ayez mcme une fracture par contre-coup ; si la force fracturante u'a pas causé le déplacement, les muscles ne le produironij amais. 3Iais si le malade se soumet à quelque autre influence extérieure qui donne à la fracture un autre caraclè; e , le déplacement pourra b;en arriver; la huitième observation de Dnpnyuen en otiie un remarquable exemple. Evidemment alors l'aciion musculaire n'y est pour rien ; et si plus taid, élevée au degré dr rétraction inflammatoire, elle tend à le reproduire, c'est qiu- la fracture est telle (|ue les fragmens ont toute facilité à chevaucher. Tous les muscles, abducteurs et adducteurs , extcnseiuset fléchisseurs, concourentà faire chevaucher les fragmens. Ola tsi si vrai que quelquej'ois dans la fracture des deux malléoles , le pied est dévié en dedans

chose iacomprébeusible dans la théorie ordinaiie. Si bien qu'en définitive le déplacement primitif n'est dû qu'à la cause fracturante, sauf quelquefois le poids du membre ; et pour le déplacement secondaire, sa nature, son étendue, et même sa possibilité dépendent avant toute chose de la direction de la fracture. Ecoutez à cet égard ce qu'en a écrit quelques pages plus loin Dupuytren lui-même, pour la fracture de l'extrémité inférieure du tibia , presque toujours oblique, dit-il, et accompagnée de déplacement du pied. « Cette obliquité peut avoir lieu de dedans en dehors , d'avant en arrière , etc. ; circonstances qui permettent seules de concevoir la dii'ersité des déplacemens du pied dans la même fracture } c'est ainsi que nous avons vu le pied porté tantôt en arrière , tantôt en dedans, ou même en dehors; mais bien plus souvent en arrière , ce qui tient à la fréquence de l'obliquité de la fracture du tibia en arrière , et à la prédominance incontestable des extenseurs du pied sur tous les autres muscles de cette partie (1). »

IMoreau a pratique la résection de l'articulation tibio-tarsienne. C'est sur les côtés que les os sont sous-cutanés , et c'est par là aussi qu'on les attaque. On fait donc une incisioir longitudinale qui , commençant à la partie inférieure et postérieure de la malléole externe , monte jusqu'à trois ou quatre pouces au dessus ; et une transversale partant du bord inférieur de la première, et s'arrêtant en avant au tendon du péronier antérieur. On dissèque le lambeau triangulaire, on dégage le péroné des tendons antérieurs et ]iostérieurs ; et comme l'espace manque pour engager la scie à chaine sous le péroné , ou tout autre corps pour garantir les parties molles si l'on se sert de la scie ordinaire, on coupe le péroné avec le ciseau et le maillet ; après quoi la malléole externe est séparée du til:)ia et des os du tarse. Il est facile alors, à l'aide d'une incision longitudinale le long du bord postérieur du tibia , et d'une autre transversale arrivant jusqu'au tendon du jambier antérieur, d'isoler ce second os des muscles et des vaisseaux voisins , et le ligament interne coupé, de le luxer en dedans et d'en faire la résection; et cnfm l'on a toute liberté d'agir sur l'astragale. Mais cette opération est j)eu usitée.

[\)Mémoirc cH'- , p. 101. — Ces derniers mots sont encore un sacrifice à la rauâse doclrinc iiui embarrassait le génie de Dupuj trcn. Supposez une Tracture oblique de buul en bas cl de devant en arrière ; les extenseurs luôme , eu fuYorisani le tbcvaucLeincnt, ajiraieiil pour porter If pind on avani. Il dit ailleurs, p. 108 : « Nous uYons déjà déiuonlrc ((ue ce dùp'acenicnt (du pied en deliors) n'est qu'un effet prolongé de Taction des causes qui ont déterminé a fracture, ou bien utte suile de racliun îles muscles abducteurs </.' pied. «Ce dernier point est si |)cu démontré , quo Dupu} Il en n'a pas cité dans lout sou mémoire un seul fait où les muscles, même après la fracture opérée, aient stu!s déterminé le déplacement ; la cause en est loujours une Tiolence extérieure.

nu COLDK-PIED. ()25

La désarticulation libio-tarsionne , même en enlevant les saillies des malléoles, est toujours une mauvaise opération , attendu qu'on ne peut prendre 1»' lambeau qu'en avant ou sur les côtés, et que la cicatrice se trouvant sur les os ne permettra pas au malade d'appuyer dessus sans la déchirer. M. Lisfranc citait à la vérité dans ses cours l'observation d'un concierge du cimetière Sainte-Catherine, qui, amputé dans celte articulation, pouvait cependant faire plusieurs lieues de suite à l'aide d'un appareil adapté à son moignon. Cet homme avait eu seulement le pied fracassé par un boulet à la bataille d'Essling , et un chirurgien s'était borné à rendre la plaie moins inégale. La malléole externe avait été probablement emportée, car la malléole tibiale existait seule et formait le sommet du moignon. La cicatrice développée sur la surface articulaire était tendue et solide ; mais cet homme n'appuyait pas non plus siu- elle ; son appareil , examiné par M. Lenoir, était tel qu'il prenait un point d'appui solide sur la tubérosité scialiqiie et un autre sur le haut de la jambe ; le moignon était libre dans la bottine et ne supportait aucune pression.

Les deux artères du coude -pied peuvent être liées assez facilement. Pour la tibiale antérieure , on fait ime incision longitudinale en avant, à distance égale des deux malléoles ; l'aponévrose divisée, on rejette en dedans les deux premiers tendons que l'on trouve à partir du tibia , et plus profondément on trouve l'artère.

Pour la tibiale postérieure, M. Lisfranc l'ait à deux lignes en arrière de la malléole une incision longitudinale qui s'étend à un demi-pouce au dessous et à un demi-pouce au dessus d'elle; M. Velpeau la pratique à trois lignes au moins de la malléole ; M. Manec la fait tomber juste au milieu de l'espace qui sépare la malléole du tendon d'Achille. La jiosition de l'artère variant un peu suivant les sujets , cette dernière incision permet mieux que les autres de la découvrir dans toutes ses variétés. On incise donc après la peau l'aponévrose , qui porte en ce point le nom de liaanient annulaire interne du tarse : on tombe sur le tissu adipeux qui occupe les côtés du tendon d'Achille , puis sur le feuillet profond de l'aponévrose ; celui-ci doit être divisé avec précaution, de peur d'ouvrir la gaîne synoviale conunimc aux muscles fléchisseur conunun des orteils et jambier postéiieur. L'artère avec ses deux veines , et le nerf à son côté externe , se trouve au côté externe de cette gaîne, entre ces deux tendons et celui du fléchisseur propre du gros orteil.

On peut tirer du sang par la lancette ou de la veine saphène interne au devant île la malléole interne, ou tle la siphène e\u -'»0

terne devant l'autre malléole ; mais la dernière est rarement assez grosse pour être piquée quand la saphène interne ne peut l'être. La seule précaution que le chirurgien ait à prendre dans celte petite opération , est de ne pas briser la pointe de sa lancette contre l'os, peut-ètie le bistouri conviendrait-il davantage.

§ II. Articulations dd coude-pieb.

Ces articulations sont au nombre de trois ; celle du tibia et du péroné réunis avec l'astragale, qui porte le nom de tibio-tarsienne ; et celle de l'astragale avec le calcanéum d'une part, de l'autre avec ce même os et le scaphoïde ; je les décrirai ensemble sous le nom à* articulations astragaliennes.

1° Articulation tibio-tarsienne. Arrivésà la partie inférieure de la jambe, le tibia et le péroné se rapprochent et tendent en même temps à se placer sur le même plan transversal ; nous avons tu qu'ils s'étaient notablement amincis; ils se renflent tout- à-coup d'une manière non moins sensible ; le péroné toutefois beaucoup plus, proportionnellement, que le tibia. Ils se touchent enfin et contractent des connexions très solides : le péroné offre à sa face interne une surface rugueuse, triangulaire, qui est reçue dans une gouttière longitudinale de la face externe du tibia. Quatre ligamens, un antérieur, un postérieur, un postérieur et inférieur et un interosseux, défendent le moindre mouvement à cette sorte de symphyse , et présentent une telle résistance qu'il est plus facile de briser les os que de les désunir par de brusc|ues efforts.

Ils forment donc dès lors comme un os unique destiné à recevoir le pied ; cet os est creusé d'une mortaise, ouverte en avant et en arrière, et fermée sur les côtés par les deux malléoles ; il est bon de noter que la malléole externe descend plus bas que l'autre ; d'après Mascagni, sur des sujets de 5 pieds 5 pouces Li différence est de 6 lignes. Les côtés de la mortaise sont presque planes. Le fond en est un peu concave d'avant en arrière, un peu convexe d'un côté à l'autre, creusé aussi un peu davantage du côté du péroné ; ses côtés sont presque planes ; elle reçoit U portion supérieure de l'astragale, dont les faces latérales sont lisses et à peu près planes, mais dont la face supérieure, convexe d'arrière en avant, légèrement concave transversalement, représente une .sorte de poulie articulaire dont le bord externe est plus saillant et plus long que Tinterne.

Par ces premières données, on voit que l'article est parfaite • ment disposé pour les mouvemens en avant et en arrière, tandis que les malléoles empêchent essentiellement les mouvemens latéraux. Dupuytren se bornait à dire que ceux-ci étaient trèsdif-

DUTCOUDE-PIED. 627

ficiles ; je vais plus loin, et je maintiens qu'ils n'existent pas. L'articulation tibio-tarsienne est un des ginglymes les plus parfaits de l'économie.

Nous avons vu ailleurs aussi que le tibia reçoit tout le poids du corps ; d'où il résulte que la fonction du péroné, dans cette articulation, se réduità fournir au pied un appui en dehors qui empêche les mouvemens latéraux. C'est surtout dans le cas où un faux pas ou une chute tend à opérer ces mouvemens anormaux, que le péroné résiste d'une manière spéciale et est exposé à la fracture ; et si le tibia l'est aussi quelquefois dans les mêmes cir constances à sa partie inférieure, c'est presque toujours consécutivement et non pas par l'effet d'une action immédiate et simultanée sur les deux os. L'expérience, ajoute Dupuytren, confirme tous les jours l'exactitude de ces aperçus (1 ).

Cette articulation n'a, à proprement parler, que deux ligamens latéraux, caractère des ginglymes purs. Le ligament latéral interne , court, épais, dense et par conséquent très fort, va de la malléole interne à l'astragale et au calcanéum, et ses fibres les plus superficielles s'étendent jusqu'au scaphoïde; l'externe, plus fort encore, est divisé en trois faisceaux : le premier allant du sommet et de la partie antérieure de la malléole externe au col de l'astragale, c'est le plus faible des trois ; le second, descendant du sommet de la malléole jusque sur le calcanéum ; le troisième enfin, se dirige presque horizontalement, de dehors en dedans , de la partie postérieure et interne de la malléole péronéale à la partie postérieure de l'astragale et du tibia , en se subdivisant en deux faisceaux secondaires dont le plus fort va s'implanter au premier de ces deux os. Les tendons qui recouvrent les ligamens et l'article ont été indiqués dans la r»^gion précédente.

Si nous considérons maintenant les rapports de cette articulation avec la jambe dans la station , nous trouvons que le poids du corps, qui à la jambe déjà ne portait que sur la portion la plus interne du squelette ou le tibia, ne porte pas non plus sur le centre du pied; en effet, si, sur nu individu debout et immobile, on abaisse du centre des condyles du tibia une ligne verticale, cette ligue vient tomber sur la partie supérieure et mterne del'asiiagale, placé lui-même au côté interne et postérieur du pied ; d'où il résulte qu'il reste en dehors une branche de levier beaucoup plus étendue que celle qui se trouve en dedans ; d'une autre part le point d'incidence de cette ligne est tel, qu'il divise le pied d'avant en arrière eu deux parties fort inégales, dont l'antérieure représente les trois quarts de sa longueur ou à peu près, et la postérieure tout au plus l'autre quart ^DupujUen). (1) Yoyei »on Uèmoire déjà cité sur la fraclur$ du péroné, elc

1° Articulatioiu astragaliennes. L'astragale présente à sa face inférieure, qui est fort irrégulière , d'abord une facette postérieure et externe, grande, concave, dirigée en arrière et en dedans, articulée par une arthrodie spéciale avec une facette correspondante de la face supérieure du calcanéum ; puis une seconde facette antérieure et interne , légèrement convexe, également articulée avec une facette que lui offre la petite apophyse du calcanéum ; mais cette seconde arthrodie communique avec la grande énarthrose du scaphoîde. Ces deux facettes sont séparées par une rainure oblique en avant et en dehors, très marquée, répondant encore à une rainure semblable du calcanéum ; ces deux rainures donnent attache à. un ligament interosseux épais et fort ; en outre, les deux os sont joints ensemble par un ligament postérieur, en partie confondu avec la gaîne du tendon du long fléchisseur du gros orteil, qui le recouvre; un ligament externe , décrit par M. H. Cloquet, et enfin aussi par les ligamens latéraux de l'articulation tllùo-tarsienne.

D'une autre part l'astragale en avant présente d'abord un rétrécissement très sensible, qu'on appelle son co^, et qui supporte une éminence arrondie très* prononcée , qu'on appelle sa tête. Cette tète est reçue dans une cavité postérieure du scaphoîde beaucoup trop petite pour la loger en entier. En dehors, le voisinage du calcanéum soutient l'articulation : mais à la région plantaire , à la face dorsale et à la face interne, il reste un large passage offert à cette tète, et il a fallu y suppléer par des ligamens. Le plus fort .s'étend du calcanéum au scaphoîde ; il complète la cavité en bas et en dehors. M. H. Cloquet le divise en ligament inférieur et ligament externe ; AVciibrecht en fait même trois , tandis que M. Lisfranc les confond sous le titre de ligament i/ttcrosseux, et dit s'être assuré cju^il s'insère également à l'astragale et au scaphoîde. Le second , presque aussi puissant, s'étend de la face interne de l'astragale et de l'apophyse latérale interne du calcanéum jusqu'à la tubérosité interne du scaphoîde ; il est renforcé encore par les fibres du ligament interne de l'arlicnlation tibio- tarsienne, et enfin par la gaîne fibreuse du tendon du jauibii-r postérieur. Le troisième s'étend de la partie supérieure du col aslragalien à la face supérieure du scaphoîde ; il est beaucoup moius solide que les deux autres.

De cette première exposition il résulte que la luxation en dehors de l'astragale seul est impo'-sible ; que la luxation en bas est empêchée par des lijjamons d'une telle force, qu'ils la rendent pTesqu<! impossible encore ; qu'il en est de même en dedans , mais qu'en haut la laxité dos ligamens peut la permettre. L'expérieniv^' démontre aussi cjur la luxation en drdans est très rare

in COUDE-PIRD. 62H

cl que la luxation eu liaut est la plus coiniiiune. M. Rognetla en donne trois raisons : 1" parce que l'échancrure sraplioïdo-calcanéenne est sur le vivant remplie par des ligauiens très résistans ; 2° parce que c'est à la partie antérieure que la capsule astragaliennc offre le moins de résistance ; .'V' parce que la seule puissance qui peut déloger l'asti agale agit comme un levier de premier genre formé par le tibia , dont la direction doit i:tre nécessairement dans le sens antéro-postérieur du pied. — C est là , à mon sens, le principal obstacle à toutes les autres luxations; non pas cependant que si l'on mettait le pied dans un étau et qu'on essayât de le porter directement en dehors, cette violence, où le tibia n'entrerait pour rien, ne put luxer en dedans l'astragale ; mais sur le sujet vivant le jeu de cette articulation est tel , que quand on force le mouvement, l'astragale se porte en bas ou en haut sous l'inlluencc de la pression du tibia.

J'ajouterai toutefois quelques dispositions anatomiques qui s'opposent à la luxation en dedans et que M. Rognettaa omises. En haut le scaphoïde présente une échancrure toute disposée à livrer passage à la ti te astragalienne ; en dedans il lui oppose directement la puissante saillie de salubérosité. En outre le tendon du jambier postérieur inséré au scaphoide double pour ainsi dii'e la force du ligament interne. Enfin, dans une articulation aussi serrée que celle-ci , il ne faut pas seulement regarder les ligamens d'un seul côté, tous lesligamens à la fois s'opposent au déplacement, et le grand ligament interosseux ne permet aucune luxation avant sa déchirure M. Rognetta lui-nrème a essayé pour la luxation en haut de diviser le ligament supérieur ; la luxation n'en fut pas plus facile , toute la résistance provenant du ligament interosseux. Dès qu'il divisait ce hgament, au contraire, le déboitement devenait très facile.

Nous avons maintenant à considérer ces deux articulations en action ; et d'abord , notons que d'après les recherches des frères Wéber, l'articulation libio-tarsienne permet une extension et une fiexion du ])ied de 'IS-^, les articulations astragaliennes une adduction et une abduction de 42°, et les deux ensemble un roulement de 29».

Dans la marche , la poulie de l'astragale fait en quelque sorte l'office d'un pivot n)obile sur lequel s'exécutent les différens mouvemens de translation de la machine entière. Trois espèces de mouvemens se passent alors dans le coude-pied : 1" mouvemens du tibia et du péroné sur la poulie astragalienne ; 2° mou< vemens de l'astragale sur les os do la jambe et sur ceux du tarse ; 3° mouvemens de totalité entre l'astragale et les os de la jambe à la fois sur les os du tarse.

Les mouvemens des osde la jambe sur l'astragale et de l'astragale sur eux sont toujours bornés dans l'état normal à la flexion et à l'extension; mais le mouvement de l'astragale sur les os du tarse est plus compliqué et demande une sérieuse attention.

Lorsque la jambe quitte le sol pour faire un pas , elle commence par se fléchir légèrement sur le pied en même temps que le pied se fléchit légèrement sur elle ; il y a un double mouvement d'inclinaison, savoir: de la poulie astragalienne d'avant en arrière et de la mortaise tibiale d'arrière en avant; aussi Duverney les nommait avec raison os à moui^emens réciproques . Mais le pied tout entier ne peut se fléchir et la poulie de l'astragale ne peut rouler d'avant en arrière, que la tète de cet os ne s'enfonce en même temps vers la face plantaire dans la cavité du scaphoide, et par suite, que la face inférieure de l'astragale ne glisse légèrement eu arrière sur la face supérieure du calcanéum. Après ce premier acte de double flexion du membre, le pied se lève et se porte en avant, ce qui entraîne un double mouvement en sens inverse, savoir : une légère extension du pied sur la jambe, et de la jambe sur le pied et sur la cuisse à la fois; en même temps la poulie de l'astragale, pressée en arrière par la mortaise du tibia, est un peu poussée en avant et en bas, ce qui, par un mouvement de bascule, fait saillir la tète du même os en avant et en haut sur le dos du pied. Si l'on appuie deux doigts sur la tête de l'astragale d'un individu qu'on fait marcher, ou la sent manifestement, tantôt proéminer vers le dos du pied, tantôt s'enfoncer vers la plante, selon que le pied s'étend ou se fléchit (1).

De là résulte que, si le mouvement d'extension du pied est forcé en mOme temps que l'extension de la jambe, la tète de l'astragale deviendra tellement proéminente sur le dos du pied , qu'elle pourra rompre les liganiensqui la retiennent, franchir le rebord du scaphoide et se luxer. Si l'on suppose donc qu'un individu descende ou tombe de haut sur un plan très incliné en avant, la jambe et le pied sont tellement étendus l'un sur l'autre que la tète de l'astragale, à part la force des leviers et des ligamens, sera aussi disposée à se luxer en haut et en avant que la tète de l'humérus dans l'aisselle par une élévation forcée de l'humérus.

Dans les mouvemens latéraux du pied, tout se passe dans l'articulation astragalienne. Ainsi, quand nous plions le pied sur le bord externe, de manière que son bord inteine devienne supérieur, la tète de l'astrafjale fait une forte saillie sur le dos du pied ; au contraire, si nous renversons le pied sur son bord in-

(I) RogncUa, Recherehct txp*rimenlalr: itr quelqua maladies de» ot du pied; Arch. gén. de médecine, 185Ô, t. III.

DU COUDE-PIED. éM

terne en relevant l'externe, l'astragale s'enfonce dans la cavité scaplioidienne. Lorsqu'on étudie ce dm îiier uiouveinent sur le cadavre, on voit que le scaplioide (*lis.so on se relevant sur la tète de l'astragale, le cuboide exécute nu mouvement d'ascension et de rotation en dedans sur le calcanéum, tandis que ce dernier os se tourne dans un sensopposé; les trois cunéiformes eux-mêmes exécutent aussi un léger glissement sur le dos du pied en s'éloignant un peu entre eux à leur face supérieure. Mais surtout, ce qu'a omis M. Rognetta, les ligamens latéraux de l'articulation tibio-tarsienne sont tendus et menacent de se rompre ou d'arracher les malléoles.

Ceci nous facilitera l'intelligence de certains effets d'une chute de haut sur les pieds avec la force nécessaire pour vaincre la résistance, soit des os, soit des ligamens. Supposez une chute sur le pied dans sa direction normale, et le poids du corps transmis suivant une direction perpendiculaire ; si elle a lieu sur la pointe du pied, ses effets, amortis par la mobilité et l'élasticité des articulations antérieures du pied, se font rarement sentir dans les articulations du coude-pied ou n'y produisent que de faibles désordres. Celles qui ont lieu sur la pointe et le talon sont suivies d'effets plus graves, tels que la distension des ligamens qui unissent les os du tarse, l'écrasement de la voûte que forment ces os, ou bien celui de l'extrémité inférieure du tibia, écrasement toutà-fait analogue à celui de l'exirémilé inférieure du radius qu'on observe si souvent à la suite des chutes faites sur la face palmaire du carpe (Dupuytren). Mais celles qui ont lieu sur le t:»lon sont les plus remarquables ; outre qii'elles donnent souvent lieu à des commotions du cerveau ou de la moelle épinière, à des contusions des articulations supérieure et inférieure du fén)ur. etc., elles déterminent encore l'expulsion violente tle l'astragale de la place qu'il occupe et même son renverseujent. A la vérité celuici se comprend difFicilenjcnt, et M. Rognetta a cherché à l'expliquer par une cause toute différente ; mais l'observation remarquable qu'en a publiée Dupuytren ne laisse aucun doiite sur le fait de sa production par une chute sur le talon.

Si le pied garde encore sa direction, mais que le poids du corps soit transmis suivant une direction inclinée en avant, le tibia fait eilbrt pour se jeter en avant ; retenu par les liganiens latéraux, l'eflbrt se transmet à l'astragale; alors le tibia fait l'office d'un levier du premier genre, dont la puissance est appliquée à son extrémité supérieure, la résistance prmcipaleaux ligamens .scaphoïdo-astragaliens ; lepoinlil'ajipui sur la j>artic postérietire de l'astragale lui-même et méihatement sur le calcanéum. M. Rognetta n'admet même comme point d'appui que ce dernier os ,

63'2 ANATOiîIE CHIRURGICALE.

sur lequel porte le bord postérieur de l'extrémité articulaire du libia dans la forte extension du pied sur la janibe.

Dupuytren a tenté dans cette position des expériences qui ne sont pas sans intérêt. Prenez la jambe et le pied d'un cadavre ; engagez le pied dans un étau ou entre deux poutres de manière à ce qu'il ne puisse être déplacé ; portez fortement alors la jambe en arrière ou en avant ; arrivé aux limites naturelles de ces mouvemens, vous entendrez un craquement très fort. Disséquez aussitôt l'articulation du pied, et vous trom'erez déchirées les libres antérieures ou postérieures des liganiens latéraux, ou même le sommet des malléoles enlevé dans quelques points. Vous obtiendrez le même résultat si, au lieu de mouvoir la jambe sur le pied, vous faites mouvoir avec force celui-ci sur la jambe dans le sens de la flexion et de l'extension ; de là des entorses antérieures et des entorses postérieures, dues aux efîorts qui tendent à porter les mouvemens d'extension et de flexion au delà d'une certaine étendue ; mais la luxation en avant ou en arrière n'a jamais lieu. Ces luxations se foiit, suivant le célèbre chirurgien, par un mécanisme un peu diftérent. Il est tel que , le pied étant fixé sous une traverse, par exemple, la jambe ayant trouvé dans un corps voisin un appui sur quelque point de sa longueur, elle est subitement transformée en un levier du premier genre, dans lequel la puissance représentée par le poids du coips se trouve à l'extrémité supérieure du tibia, le point d'appui au unlieu et la résistance à l'extrémité de l'os, dans les ligameus placés à l'opposite du seiis dans lequel l'extrémité supéi ieure du tibia est entraînée par le poids du corps.

?»r. Rognelta a répété ces expériences, en vue surtout d'étudier leurs effets sur l'articulation astragalienne , et ses résultats ne sont pas tout-à-fait d'accord avec les précédens. Le pied d'un cadavre engagé entre deux barres d'une grille de fer, en tirant avec force tout le corps du sujet en arrière, il a vu le péroné , le tibia, l'une ou l'autre malléole se fracturer avec assez de facihté. Sur des sujets jeunes, ayant augmenté de beaucoup la puissance du levier formé par la jambe en y ajoutant tout le poids de son corps, il est parvenu à luxer la poidie articulaire de l'astragale de la mortaise intermalléolaire ; en d'autres termes, selon luimême, à produire luie luxation dupied en avant. Toutes les fois que dans ces essais le péroné était cassé près de sa malléole , la luxation incomplète du pied en dehors n'était pas difficile ; mais la luxation de l'aslrajïale proprement dite et celle du pied en dedans demeuraient absoliunent impossibles.

Il a essayé de faire agir le levier doucement d'abord et par degrés. Alors le lipaincnt libio-larsicn antérieur est le premier à se

DL' COL'DE-l'IED. 653

déchirer à son attaclu; supfhieure, et laisse à nu la poulie de l'astragale. Parmi nouvel effort, on la découvre davaiilap,e en avant, et l'on amène la malléole externe, qui est plus longue que l'interne, à appuyer cnlin sur la partie postérieure du calcanéuni. Si l'on pousse davantage, le péroné se fracture à sa partic inférieure ; les ligamens qui l'unissent en ce point au tjbia se rompent en totalité ou en partie; de là l'écartement des deux malléoles, ce qui favorise singulièrement, selon l'autour, la luxation de l'astragale. En effet , le levier formé par le tibia n'ayant plus que cet os qui lui résiste, le pousse fortement d'arrière en avant, et le fait glisser de bas en haut sur la face supérieure du calcanéuni. La tcte astragaliennc fait une forte saillie sur le dos du pied, et si le leviei- ne man^fue , on verra bientôt cette tète rompre le ligament qui la joint à l'extrémité du scaphoïde et se luxer entièrement en avant. Cependant il faut ajouter que le ligament interosseux ne se rompt jamais complètement par la simple action du levier.

Ainsi , une chute ou une violente extérieure dans les conditions indiquées peut, outre les entorses signalées par Dupuytren, déterminer la fracture du péroné, les luxations du pied en avant et enfin la luxation de l'astragale en avant. Il est au moins bien singulier de voir le pied se luxer en avant par un pareil mécanisme, d'autant que cette luxation n'a pas encore, que je sache , été observée sur le vivant. Du reste, dans une chute sur le pied avec transmission du poids du corps suivant une direction inclinée en arrière, il ne peut guère y avoir que des entorses postérieures; on n'a jamais vu , connue je l'ai dit , le tibia passer en arrière ; çt la luxation de l'astragale, eu ce sens me parait également impossible, attendu qu'il n'y a pas de force qui puisse agir sur cet os de la tète vers la poulie.

Enfin dans les chutes sur le pied incliné en dedans ou en dehors, conséquemment avec transmission du poids du corps suivant une ligne inclinée vers l'une et l'autre malléole, les malléoles et les ligamens latéraux présentent à peu près l'unique résistance à vaincre. On pourrait croire que les malléoles résisteront davantage ; mais l'expérience et l'observation sont contraires à ce premier aperçu. Si l'on fixe le pied d'un cadavre dans un étau, dit Dupuytren , et qu'on imprime à la partie supérieure de la jambe des mouvemens violens en dedans ou en dehors , on voit presque toujours les malléoles se briser à une plus ou moins grande distance de leur sonunet , ou bien céder aux ligamens latéraux, qui restent le plus souvmit intacts, la couche de tissu compacte à laquelle ils s'insèrent. Mais cette expérience, suivie dans tous ses détails, donne des résultats plus impoitaus cncoie.

654 ANATOMIB CHIRURGICALE.

Le pied d'un cadavre mis dans un étau, si l'on incline avec un* force modérée le haut de la jambe vers l'un ou l'autre bord du pied alternativement, on voit les ligamens se relâcher d'un côté, de l'autre se distendre en cédant un peu , mais sans se déchirer d'une manière sensible ; c'est ce qui a lieu dans les entorses ordinaires.

Si l'on agit avec plus de force, on entend bientôt des craquemens suivis d'une mobilité plus grande, annonçant qu'une résistance a été vaincue. Constamment alors le tissu compacte auquel s'implantent les ligamens est arraché, ou" le périoste auquel ils s'insèrent enlevé , tandis qu'on les retrouve presque tout entiers.

Enfin si l'on agit avec force et rapidité, le craquement et la mobilité sont plus prononcés. Constamment alors , V lorsque le haut de la jambe a été porté en dehors, ce qui équivaut à un mouvement violent du pied dans ce sens, on a trouvé une fracture de la base de la malléole interne sans solution de continuité du péroné, si la fracture du tibia a épuisé l'effort ; ou bien une fracture de l'extrémité inférieure du péroné, si cet effort n'a pas été épuisé par la fracture de la malléole interne; 2° lorsque le haut de la jambe a été porté en dedans, ce qui équivaut à un mouvement du pied dans le même sens, une fracture de l'extrémité inférieure de la malléole externe à des distances plus ou moins grandes de son sommet. Quelque étendu et violent que soit ce mouvement, on ne trouve jamais de solution de continuité à la malléole interne.

Une chose essentielle à noter, c'est que la fracture de l'extrémité du péroné qui a lieu dî|ns cette dernière expérience n'est presque jamais suivie de l'écartement et du déplacement des fragmens ; elle reste presque toujourscachée sous les tissus fibreux qui enveloppent la malléole, comme si le même effort était incapable de produire à la fois la fracture et le déplacement des fragmens.

Si au lieu de fixer le pied dans un étau, on se borne à prendre des points d'appui sur ses bords interne et externe, et qu'on lui laisse la faeuhé de .se porter en dedans ou en dehors en sens opposé aux mouvemens de la jambe, on observe que les fractures ont constaniment lieu, soit au péroné, soit au tibia, dan» un point plus élevé que dans les expériences précédentes.

Là se trouve à la fois la théorie des entorses, des fractures des malléoles, et de relies du péroné. On voit que dans les mouvemens violens du pied en dehors, le décollement des ligamens latéraux internes nu la rupture de la malléole correspondante précède toujours la fracture dn péroné ; que dans les mouvemens violens

DtJ COUBE-PIED. 635

tîu pied en dedans le péroné est presque toujours fracturé , la malléole et les ligainens internes demeurant intacts, et que dans ces deux cas la fracture a toujours lieu par traction sur les os et comme par une sorte d'arrachement. On voit, il est vrai , l'extrémité inférieure du péroné se fracturer dans un mouvement violent du haut de la jambe ou du pied en dehors ; mais cette fracture n'a jamais lieu qu'elle n'ait été précétlée de la rupture par traction de la malléole interne ou de ses ligamens ; et alors encore elle n'est pas le résultat d'une pression exercée de bas en haut par le côté externe du tarse sur l'extrémité inférieure du péroné, elle est le produit du changement qui se fait dans la ligne de transmission du poids du corps, laquelle, au lieu de passer par l'axe de la jambe et de tomber sur l'astragale , abandonne cet axe et vient peser sur quelque point de l'extrémité inférieure du péroné, qui , trop grêle et trop faible pour soutenir le poids du corps, se brise; ce qui a lieu ordinairement à quelques pouces de son extrémité inférieure (Dupuytren).

Tous ces désordres , concentrés dans l'articulation tibio-tarsienne, épuisent la force extérieure et ne lui permettent plus d'agir sur l'articulation astragalienne. Aussi toutes les fois que M. Rognetta a voulu essayer de luxer primitivement la tète de l'astragale, soit en dehors, soit en dedans , il n'a réussi qu'à casser ou le péroné ou le tibia. Comment donc se produisent les luxations en dedans ou en dehors de la tète de cet os ? Après qu'elle est délogée en haut et en avant , rien «le plus facile, selon le même auteur,de la rendre interne ou externe ; dans la luxation en dehors il ajoute que le ligament latéral interne (deltoidien) est toujours plus ou moins déchiré ; mais dans la luxation en dedans , c'est Ip fragment inférieur du péroné qui suit eu partie le déplacement de l'astragale, sans grand désordre de ses ligamens.

M. Rognetta a tiré de ses expériences les conséquences qui suivent : 1" pour que la luxation de l'astragale ait lieu, il faut qtie le pied et la jambe soient tellement étendus l'un sur l'autre que le tibia devienne presque parallèle aux os du tarse ; î° alors les désordres produits sont successivement : la rupture du ligament tibio-tarsien antéiicur, la fracture du péroné, puis la luxation de l'astragale en avant ou sur le dos du pied; 3** cette luxation antérieure peut devenir latérale interne ou externe, si la direction de la force luxante se ilévie dans un sens ou dans l'autre pendant la chute «lu corps ; 4" enfin , par une suite nécessaire, toute luxation latérale de la tête de l'astragale a d'abord été antérieure.

Ces conséquences, et principalement les deux dernières, me paraissent logiquement déduites et confirmées par la'pratique

dans le plus grand nombre des cas ; toutefois il y a déjà des exceptions, parmi lesquelles semble devoir se placer le cas de Laumonier, où les tendons du jambier postérieur et du fléchisseur du gros orteil étaient déchirés. On conçoit encore dans cette théorie que le déplacement puisse être complet ou incomplet. Mais je ne saurais admettre une autre conclusion plus générale et ainsi conçue : Quelle que soit l'espèce de luxation de t astragale, quelle que soit la cause qui la produit, le mécanisme du déplacement de cet os est toujours le même. Ainsi , pour la luxation sens dessus dessous , ou lenyevsement complet de l'astragale , M. Roguetta admet que quand le tibia a fait basculer l'astragale d'arrière en avant, la tète de celui-ci se relève de bas en haut eu distendant la peau qui la couvre , et , par la résistance des tégumens et des tentions de la face dorsale du pied, est poussée d'avant en arrière, le corps contiuurint à être repoussé d'arrière en avant. Il exprime toute sa pensée par cette comparaison singulière : Qu'on imagine un petit chien dans un sac, si vous le repoussez de la queue vers la tête, le sac étant tenu ferme , vous j inirez par le renverser sur le dos. A ce compte, le renversement serait tel, que non seulement la face inférieure de l'os serait supérieure, mais que sa tète serait portée en arrière : et il en résulterait en effet , connue l'observe M. llognetta, que l'aslragale pourrait se trouver enclavé entre le tibia et le calcanéum de manière à rendre le membre plus long. Cette théorie est ingénieuse , mais elle manque de base ; on a vu l'astragale retourné sens dessus dessous, mais seulement dans sa longueur, et la tète demeure toujours en avant. L'astragale, simplejuent luxé en haut et en avant, présente quelquefois des difticultés insurmontables à réduire ; Dupuytren en a indiqué la cause la plus puissante peut-être. L'extrémité postérieure de cet os est mince et se prolonge en bas comme une sorte de crochet, lequel , s'engageant dans la rainure qui sépare les deux facettes du calcanéum, empêche absolument l'os de reculer. Bans le cas de renversement complet de l'astragale qu'il a publié, ce même crochet, engagé sous le tibia, était aussi l'obstacle qui s'opposait le plus à l'extraction de l'os.

§ in. Développement di; coude-pied.

Les extrémités articulaires inférieures du tibia et du péroné sont encore cartilagineuses à la naissance ; celle du tibia commence à s'ossilicr presque aussitôt ; celle du péroné tarde un peu davantage, et jusqu'à deux ans, d'après :M. Uriila; mais la soudure complète au corps de l'os ne se fait que de 18 à 25 ans. L'astragale présente un point central d'ossilication dès le septième Jnois de la vie intra-utérine ; M. H. Cloquet en ajoute un

» DU COtDK-I'IED. 657

second qui ne surviejKliait que beaucoup plus tard, et dontMeckel même ne parle pas. Enfui le calcanéuni piésente aussi à la naissance un noyau osseux central beaucoup plus gros que celui de l'astrafjale ; assez tard, c'est-à-dire vers 8 ou 10 ans , il s'en développe un second dans latubérosité, et quelquefois même un troisième au dessus du second. La partie inférieure des deux noyaux principaux se soude vers l'Age de 15 ans ; mais la soudure ne se fait complètement que quand le sujet a pris tout son accroissement.

Les principaux phénomènes des pieds-bots se passent dans le« articulations du coude-pied. M. Held en a distingué quatre espèces : le varies ou interne, le va/gus ou externe, le pied cquin ou postérieur, le talus ou antérieur (1). Le pied-bot externe et l'antérieur sont rares, et la disposition anatomique qu'ils présentent n'a pas été bien étudiée. Dans le pied-bot interne, tantôt le calcanéum, le cuboïde et le troisième cunéiforme semblent avoir décrit un mouvement de torsion en dedans sur l'astragale et le scaphoide; d'autres fois la torsion se fait dans l'arliculation médio-tarsienne, l'astragale et le calcanéum demeurant en place; dans une troisième variété la torsion se passe tout entière dans l'articulation astragalienne ; Scarpa prétendait même que l'astragale n'était jamais luxé sni|||||^ 4^tus ; assertion tiop générale , car M. Held a vu l'astragale luxé en avant et en dedans , formant avec la malléole externe, le calcanéum et le cuboide un plan horizontal en dehors, qui aurait appuyé sur le sol si l'enfant eût marché. Dans un cas de pied équin ou postérieur, disséqué par M. Stoltz, mais à la vérité chez un adulte, la trochlée de l'astragale était lomplétement luxée en avant et en bas.

Ces faits semblent venir d'eux-mêmes à l'appui d'une opinion que j'ai professée dès 1835 , savoir : que dans beaucoup de cas le pied-bot peut cire rapporté à une luxation congéniale. Toutefois il est d'autres phénomènes qui l'accompagnent ; en général le tendon d'Achille est raccourci , les os sont plus ou moins déformés, et la diftlcuUé est de reconnaître dans quelle relation exacte sont ces diverses circonstances , causes, eft'ets ou coïncidences.

La cause du pied-bot congénial est fort controversée. Richter et M. Breschet l'attribuent à mie position insolite des pieils dans l'utérus. <• Si l'on examine, (Ht ÎM. Sloltz , des fœtus de différens âges jusqu'au neuvième mois, on remarque une tenilance siiiviilière des pieds à ic renverser on iledans. Les jambes sont flcrhies

(l) Held, Disgerl<ilion sur hf pieds-bot': Tkisr inaug., Sirasbciirj, lar.u.

65S ANATOMIE GUIRURtilCALE.

çt croisées, lés pieds se trouvent appliqués iimnédiatenient au devant et sur les fesses, les plantes dirigées contre ces dernières, le bord externe regardant en bas et la pointe en dedans. Moins le foetus est avancé en âge , plus cette disposition est marquée ; elle l'est encore très sensiblement sur l'enfant qui vient de naître, et même jusqu'à ce qu'il commence à marcher. Cette tendance des pieds à se renverser en dedans peut être augmentée, et la cause quelconque qui les retient dans ime adduction excessive et contre nature peut persister pendant un temps plus ou moins long. Quand même cette cause disparaîtrait pendant que le fœtus est encore renfermé dans la matrice, les parties seront disposées à garder cette même position. Les ligamens , par suite de leur développement irrégulier, seront les uns trop courts , les autres trop longs; les muscles eux-mêmes seront d'une longueur ou au moins d'une force inégale ; et de là naîtra une difformité plus ou moins grande, suivant que la cause aura duré plus ou moins longtemps ou aura été plus ou moins puissante. » M. Held adopte cette théorie ; il explique par elle la déformation des os qui lui parait un phénomène consécutif; mais il reste toujours à résoudre cette question : Quelle est hi cause qui retient les pieds dans la torsion, et bien plus, dans ime torsion contre nature; car en vérité, suivant la théorie précédente , on b|^ wmkt pas pourqtioi tous les enfans ne naissent pas pieds-bots. Duverney a accusé l'action musculaire , mais le systènie musculaire ne se développe qu'après le système osseux, il est sous sa dépendance et ne saurait influer sur la direction des os. On sait d'ailleurs qu'à la naissance les muscles ne sont ni tendus ni atrophiés, et que l'on ramène le pied avec la plus grande facilité à sa direction naturelle; enfin on a cité le cas d'un pied-bot chez un enfant qui avait le système musculaire paralysé et atrophié. M. Held en conclut que la torsion des os est primitive ; mai» encore d'où vient-elle?

Les deux théories principales sont celle de M. Geoffroy-Saint- Hilaire,qui explique le pied-bot par l'adhérencede brides placentaires à une certaine époque ; ce qui peut exister pour quelques cas mais non pour tous ; la rrj',ularlté du pied- bol interne excluant nue cause aussi irréguhère. L'autre est relie de Meckel , quivoit là un simple arrêt de développement , du moins pour celte variété ; cl M. Isidore G.-S.-Hilaiie confirme cette vue par cet autre fait général, que le pied-bol se rencontre très ficquemment avec d'autres arrêts de développement.

Mais les autres espèces du pied-bot, et « ei tauies variétés du varus même échappent à cette théorie. Je penche à croîrç qu'ici,

DU COUDE-PIED. ftW

comme pour l'articulation coxo-féniorale , les lésions congéniales peuvent être rapportées à deux causes: l'arrêt de développement, et une affection des articulations mêmes, telle qu'une hydarthrose, qui aura déterminé chez le fœtus une véritable luxation congéniale à un degré plus ou moins complet.

640 ANATOMTE CHIRURGICALE.

CHAI^ÎTRE VI,

Le pied, dernière partie du membre inférieur, est destiné à porter le poids du corps et à lui fournir en même temps une assiette ferme sur le sol. Pour remplir cette fonction, il a été configuré en une sorte de voûte à trois piliers dont les deux plus puissans sont représentés par le bord postérieur et inférieur du calcanéumen arrière, parla tète du premier métatarsien en avant; le troisième, en avant et en dehors, est constitué par la tète du cinquième métatarsien. Cette voûte est d'ailleurs fort irrégulière ; ses parties constituantes ne sont un peu solidement jointes qu'en dehors où le cintre est moins sensible et l'effort à supporter moins considérable ; en dedans la clef de voûte formée par l'astragale jouit d'une mobilité extraordinaire, comme nous l'avons vu dans le cliapitre précédent.

L'étude du pied , comme celle de lu main avec laquelle il a tant de rapports, sera divisée en trois paragraphes: la région ciu pied proprement dite, les orteils , et enfin le squelette.

^ L Rkgion do pied.

1° Anatomie des plans.

hj. région du pied se divise en deux régions secondaires : la région plantaire et la région dorsale.

Région plantaire. Les couches successives sont :

1" La peau, doublée au talon surtout par un épidémie extrêmement dur et épais;

2" Une couche fibro-adipeusc, beaucoup plus épaisse qu'à la inain, et formant dans les points qui touchent le sol un coussin élastique très remarcjuable ;

5° L'aponévrose plantaire, attachée en arrière aux éminences postérieures et inférieures du calcanéum ; s'élargissant en avant en forme d'éventail, cl divisée en trois portions. Sa portion moyenne, qui répond à r.jponévrose palmaire, est beaucoup plus forte et plus dense que celle-ci, et recouvre les tendons fléchisseurs et les muscles lombricaux; les deux latérales, très minces, sont appliquées sur les muscles du {;ros et du petit orteil.

4* Les couches suivantes diffèrent beaucoup suivant la portion de la plante du pied où on les exaiuiiie.

Dans la portion interne, qui est l'analogue de l'éminence tbénar de la main, on trouve 1° le muscle adducteur du gros orteil; 2* au dessous de lui, en arrière, les tendons du long flécliisseur commun et du long fléchisseur propre du gros orteil, qui se croisent de manière que le dernier devient définilivcmcnt interne ; en avant le tendon du long fléchisseur, la fin du muscle adducteur et du court fléchisseur ; 3" enfin les os et les articulations.

Dans la portion externe qui répond à l'éniinence hypolhénar, on trouve 1° l'abducteur du peiit orteil; 2" sous ce muscle, la gaîne fibreuse du long péronier latéral en arrière, et le court fléchisseur du petit orteil en avant ; après quoi viennent encore les os et les articulations.

ha. portion moyenne est plus compliquée ; elle présente successivement: 1° le court fléchisseur commun ; 2° les tondons du long fléchisseur commun avec leur muscle accessoire et les quatre lombricaux ; 3° l'aponévrose profonde de la planlc du pied, presque cellulaire en comparaison de la premièie ; 4" en airièie les os et les articulations du tarse; en avant les muscles iuterosseux en partie recouverts en arrière par l'abducteur oblique ei en avant par l'abducteur transverse du gros orteil ; 5° enfin les os du métatarse.

Région dorsale. Les couches y sont plus simples ; ce sont :

1° La peau;

2° Un tissu cellulaire lâche et peu chargé de graisse ;

3° L'aponévrose dorsale du pied ;

4° Sous cette aponévrose ou trouve d'abord un certain nombre de tendons appartenant aux muscles de la jambe, savoir : de dedans en dehors celui du jambier postérieur, qui s'arrête au scaphoideet au premier cunéiforme ; celui du jambier antérieur, qui va au premier cunéiforme et au premier métatarsien ; ceux de l'extenseur propre du gros orteil etde l'extenseur commun, qui vont aux phalangettes ; enfin ceux du péronier antérieur et du court péronier latéral, qui vont au cinquième os du métatarse. Sous ces tendons est couclié le niuscle prdieux, terminé par quatre tendons, qui vont aux phalanges du gros orteil et des trois suivans, en cioisant un peu la direction des autres tendons extenseurs.

5° Une seconde lame aponé\rotique qui complète la gaine du pédieux ;

6" Les os et les articulations; entre les os du métatais?, l'aponévrose qui va de l'uu à l'autre et recouvre les muscles iuterosseujt.