CHAPITRE I
de l'épaule.
L’épaule est la base par laquelle le membre thoracique appuie sur la poitrine. Elle est formée de deux régions dont le squelette est dû aux deux os qu’elle renferme. De plus, en s’articulant avec le bras , et en s'appliquant sur la région costale, elle donne naissance à deux autres régions dont l’une est externe et proéminente, et l’autre interne et creusée d’une excavation. Nous allons les étudier dans leur ordre naturel.
(Région claviculaire.
- scapulaire.
— du moignon de l’épaule.
— de l’aisselle.
Région claviculaire.
C’est une région exactement limitée à l’os dont elle emprunte le nom.
Elle est située au-dessus de la partie latérale de la poitrine, au-dessous des régions latérales du cou. Elle établit une limite entre ces deux sections du tronc, par la saillie qu’elle forme sur tous les sujets.
Vue d’une manière générale, elle est à peu près horizontale, en sorte que les corps contondants qui sont portés sur elle suivant la verticale, ou qui s’en rapprochent, ce qui n’est pas rare, agissent sur l’os qui en est le support, de toute leur impulsion. Mais quand on en étudie la direction dans les diverses parties de son étendue, on remarque que, convexe en dedans et en avant, elle présente, au contraire, une concavité en dehors. Il en résulte que , dans les chocs sur son extrémité externe , ceux-ci sont assez bien transmis sur la surface articulaire du sternum par l’effet de cette double courbure , la quantité de mouvement se propageant suivant une ligne qui formerait les cordes des deux arcs figurés par l’os. Si les fractures de la clavicule sont considérablement plus fréquentes que les luxations, cela est dû à celte particularité.
La région claviculaire étant très-mobile, elle présente une grande variété dans sa direction. Ainsi , quand le corps est debout et les bras pendants , le poids du membre attire en bas le levier osseux. M. Gerdy (1) estime que la clavicule est, ainsi que nous l’avons dit, le plus souvent horizontale. Mais dans le décubitus dorsal , et le membre supérieur n’étant plus dans la situation précédente , elle devient oblique en haut et en dehors. D’ailleurs , elle est oblique en dedans et en arrière, quand l’épaule est portée en avant. Elle semble alors se détacher du cou et de la poitrine , en sorte que les creux qui sont au-dessus et au-dessous d’elle deviennent profonds. La saillie qu’elle forme permet de la saisir facile-
(1) Anatomie des formes, p. 62.
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ment avec les doigts et de l’ébranler, si toutefois le chirurgien était dans la nécessité de le faire , pour découvrir la mobilité ou la crépitation dans une fracture.
A. Couche cutanée. La peau de la région claviculaire présente les memes caractères que ceux de la peau des régions sous-hyoïdienne , sterno-cléido-mastoïdienne et susclaviculaire.
B. Tissu cellulaire sous-cutané. Quelques pelotons adipeux dans la couche aréolaire, des fibres du muscle peaucier, des filets des nerfs sus-claviculaires compris dans la couche lamelleuse ; telles sont ses particularités. Les contusions sont très-douloureuses dans celle région, à cause des filets nerveux auxquels la clavicule présente une surface résistante.
C. Clavicule. La clavicule est immédiatement au-dessous du tissu cellulaire sous-cutané ; aussi reçoit-elle presque directement l’action des corps contondants. Dans les fractures, les fragments qui se déplacent soulèvent la peau , en sorte que la lésion est sensible même à l’œil. Les tuméfactions de cet os dans l’ostéite, l’ostéosarcome , se traduisent aisément à l’extérieur. La résection, l’extirpation complète, sont d’autant plus faciles, qu’il est, pour ainsi dire , exposé sous la main du chirurgien.
La clavicule est fixée, par son extrémité interne, sur la partie latérale et supérieure du sternum creusé d’une facette articulaire, et la première côte ; par l’externe, sur les apophyses acromion et coracoïde; de là quatre articulations.
Les deux internes appartiennent, l’une aux articulations par emboîtement réciproque , c’est ia slerno-claviculaire ; l’autre aux arthrodies, c’esl la costo-claviculaire. La première est maintenue par une capsule formée de faisceaux fibreux puissants, mais moins en avant qu’en arrière, ce qui facilite , jusqu’à un certain point, la luxation dans ce sens ; par un ligament supérieur qui va d’une clavicule à l’autre,
et principalement par un disque fibro-cartilagineux interarticulaire, épais sur sa circonférence et fixé, en bas, sur le cartilage de la première côte ; en haut , sur la partie supérieure et postérieure de l’extrémité articulaire de la clavicule. D’ailleurs , ce cartilage adhère par toute sa circonférence à la capsule fibreuse. Il est quelquefois percé d’un trou à son centre. La seconde consiste dans l’existence de deux surfaces planes que s’offrent réciproquement la clavicule et la première côte; une capsule synoviale très-lâche est étendue tout autour, et un ligament fibreux très-fort maintient ces os. Ce ligament est oblique en haut et en dehors, et s’insère, en bas, sur l’extrémité externe du cartilage costal, en haut, sur la face inférieure de la clavicule. Il est bien distinct du tendon du muscle sous-clavier, et situé au devant de lui»
Malgré la multiplicité de ces moyens d’union, l’extrémité interne de la clavicule peut se luxer en avant , en arrière , en haut, d’une manière complète ou incomplète. L’articulation sterno-claviculaire est le centre des mouvements de l’épaule, qui lui transmet l’impulsion des forces qui agissent sur elle. Ainsi, quand le moignon de l’épaule est porté en arrière, l’extrémité interne de la clavicule presse la partie antérieure de la capsule, qui peut se rompre ; quand il est porté fortement en avant, c’est la partie postérieure qui est distendue et qui peut céder ; quand il est violemment sollicité en bas, c’est la partie supérieure et le ligament correspondant qui supportent l’effort de l’extrémité de l’os. Il n’existe que deux exemples de luxation en haut : ils sont dus à MM. Sédillot et Baraduc. Niée par Duverney, admise par Boyer et Sanson, celle qui a lieu en avant est, sans contredit, la plus commune. Celle qui se fait en arrière a été observée dix fois. M. Morel-Lavallée en a fait connaître à lui seul quatre cas, dans un mémoire utile à consulter, sur les luxations de la clavicule. Ajoutons que ce déplacement a été produit par
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une cause directe, dans un cas publié par M. Spanda dans la Gazette médicale de Londres.
Les deux articulations externes sont toutes les deux des arthrodies.
L’acromio-claviculaire est maintenue par une sorte de capsule fibreuse, très-forte en haut, faible en bas. Un cartilage inter-articulaire, signalé par Weitbrech, et qui n’est pas constant, ne descend pas plus bas, quand il existe, que la moitié supérieure de l’articulation. Des glissements assez étendus se font dans cette jointure, que les moyens d’union ne maintiennent pas serrée.
L’articulation coraco-elaviculaire est encore plus lâche que la précédente , puisque les deux os qui la forment sont à une certaine distance l’un de l’autre. Toutefois, la face supérieure de l’apophyse coracoïde présente habituellement une facette revêtue de cartilage, et deux ligaments, le trapézoïde et le conoïde, qui maintiennent la clavicule sur elle. Nous verrons que l’aponévrose engainante du muscle sousclavier concourt encore à fixer ces os, en envoyant une bandelette resplendissante et très-forte sur le sommet de l’apophyse. Dans une chute sur le moignon de l’épaule, et le tronc subissant une forte impulsion en avant, selon l’observation de M. Morel-Lavallée, la résistance du faisceau supérieur de l’articulation acromio-claviculaire peut être vaincue, et une luxation en haut s’opérer. De toutes les luxations, c’est la plus fréquente. Elle peut être complète ou incomplète. Dans celte dernière, les surfaces articulaires peuvent bien s’abandonner dans toute leur hauteur, mais le déplacement de la clavicule n’est cependant pas considérable. Pour que cela eût lieu, il faudrait, ainsi que le professe M. Cruveilhier, et que l’ont démontré les expériences de M. Bouisson , que les ligaments coraeo-elaviculaires' fussent rompus. Le professeur de Montpellier préfère, pour ces motifs, le nom de luxation imparfaite à celle d’incomplète, dans les cas où
les surfaces articulaires 11e se sont pas éloignées autant qu’elles pourraient le faire, c’est-à-dire, où les ligaments coraco-claviculaires ont borne le déplacement. La luxation sous-acromiale, admise par J.-L. Petit, niée par Boyer, a été confirmée par trois observations dues à Mell, à Tournel et à M. Baraduc. Le déplacement de l’extrémité externe de la clavicule au dessous de l’apophyse coracoïde, accepté par M. Morel-Lavallée , est encore douteux.
Soutenue par ses extrémités, la clavicule porte à faux dans sa partie moyenne. Aussi le déplacement des fragments d’une fracture située dans un point de l’espace qui sépare les deux articulations costo et coraco-claviculaires , est-il la règle. Le poids du bras abaisse alors le fragment externe attaché au moignon de l’épaule. Dans l’état sain , une forte traction en bas du membre thoracique peut rapprocher la clavicule de la première côte, suffisamment pour comprimer l’artère sous-clavière et arrêter la circulation. On comprend que les fragments d’une fracture ne puissent se déplacer d’une manière notable quand la solution de continuité occupe l’espace compris entre les articulations coraco et acromioclaviculaires, entre les costo et sterno-claviculaires. Cependant un fait observé à la clinique de Béclard prouve que, contrairement à l’assertion de llibes , le poids du membre thoracique peut amener un déplacement du fragment externe dans la fracture située en dedans du ligament costal (1).
Au-dessous de la clavicule, dont la face inférieure est creusée d’une gouttière pour le recevoir , se présente le muscle sous-clavier , qui s’insère par un tendon sur la première cote. Il concourt , avec les muscles grand pectoral , grand dorsal et grand rond , qui attirent l’épaule vers le thorax, à porter en dedans le fragment externe d’une fracture qui a son siège dans la partie moyenne de l’os. Il est enveloppé par
(1) A. Bérard. Dict, en 30 vol. t., VIII, p. 92.
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une aponévrose qui est très-forte en avant et en bas. On remarque encore d’autres muscles sur la clavicule. Le grand pectoral s’insère sur le tiers interne du bord antérieur , le deltoïde, sur le tiers externe ; le trapèze, sur le tiers externe du bord postérieur, et le faisceau externe du sterno-cléidomastoïdien , sur le tiers interne. Dans un cas de fracture ayant son siège sur la partie moyenne de l’os, M. P. Bérard a vu le fragment interne dirigé presque verticalement, par les contractions convulsives du muscle sterno-cléido-mastoïdien.
Nous avons signalé les rameaux nerveux sus-claviculaires au-dessus de la clavicule. Pour ne rien omettre, disons encore qu’un fdet très-grêle, émané du plexus brachial , va se rendre dans le muscle sous-clavier.
Développement et variétés. La clavicule ue présente pas des courbures aussi prononcées chez l’enfant que chez l’adulte •• elles sont aussi plus faibles chez la femme que chez l’homme. Nous savons que le muscle sterno-cléido-mastoïdien avance en dehors, à des degrés variables, sur cet os.
Région scapulaire.
Cette région, ainsi dénommée parce que le scapuium en est la base, comprend toutes les parties molles qui sont appliquées sur les deux faces de cet os. Elle recouvre la partie postérieure, supérieure et externe de la poitrine, et double ainsi, de toute son épaisseur, l’épaisseur de la paroi correspondante. Sa direction est verticale ; sa forme triangulaire.
Les limites de la région scapulaire sont plus ou moins bien dessinées, à l’extérieur, par les bords du scapuium ; mais , dans certaines attitudes, les bords interne, externe, et l’angle soulèvent la peau, et peuvent être saisis entre le pouce et les quatre derniers doigts. Ainsi , quand on refoule en arrière la région, en même temps que le moignon de l’épaule est dé-
primé en bas, il est possible de saisir l’angle inférieur el de lui imprimer des mouvements. Dans un cas de fracture, on peut constater ainsi une mobilité anormale. Sur la face postérieure ou superficielle, on remarque la saillie de l’apophyse épineuse , au-dessus et au-dessous de laquelle se dessinent deux plans, obliques tous les deux, dont l’un se perd sur la partie inférieure et postérieure du cou, et l’autre présente des reliefs arrondis qui correspondent à des muscles. Au lieu d’une ligne proéminente, un sillon correspond parfois, selon l’observation de M. Gerdy, à cette crête osseuse. Cela est du à la saillie du trapèze, en haut, du deltoïde et du muscle sous-épineux en bas. Quand le muscle deltoïde se contracte, il donne lieu , en se détachant du plan sous-épineux, à une dépression linéaire qui suit son bord postérieur. Le plan susépineux forme une dépression chez les personnes maigres , une convexité chez celles qui sont grasses ou qui ont des muscles très-développés.
A. Couche cutanée. La peau de la région scapulaire est dense, épaisse, et souvent le siège de tannes.
B. Tissu cellulaire sous-cutané. La couche aréolaire renferme des pelotons adipeux compris dans les mailles d’un tissu cellulaire assez dense. Les lipomes s'y développent fréquemment. Quand l’hypertrophie des filaments et des lames du tissu cellulaire est considérable, la tumeur présente alors une masse compacte : elle est fibro-graisseuse. La couche lamelleuse est très-prononcée ; elle permet le glissement de la peau de cette région sur les aponévroses résistantes qui recouvrent les muscles. Des frottements fréquents peuvent y occasionner le développement de bourses séreuses ; telles sont celles que l’on observe quelquefois chez les soldats.
C. La conformation de l’omoplate nous porte à accepter une division très-naturelle, qui simplifie l’étude de la région et en rend l’exposition plus claire. Ainsi nous allons suc-
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cessivement passer en revue les fosses sus, sous-épineuses, et l’épine de l’os , puis la fosse sous-scapulaire et enfin le corps de l’os.
1° Au niveau de la fosse sus-épineuse , l’enveloppe fibrocelluleuse du muscle trapèze se remarque au-dessous du tissu cellulaire sous-cutané, avec les mêmes caractères que dans la région de la nuque. Le muscle s’insère par des fibres aponévroliques très-marquées sur l’épine.
Sous celte portion du trapèze est une couche de tissu cellulaire, qui renferme, du côté de l’acromion, une masse de graisse. Elle remplit l’espace compris entre ce muscle et la partie externe du sus-épineux.
L’aponévrose sus-épineuse apparaît ensuite. C’est une lame formée de faisceaux fibreux très-distincts, forte, moins cependant que l’aponévrose sous-épineuse, et qui s’insère aux bords de la fosse, immédiatement en dehors du muscle correspondant. Comme celui-ci, en abandonnant le scapulum , va dans la région du moignon de l’épaule sur le trochiter de l’humérus, l’aponévrose l’accompagne et se perd, ainsi que nous le verrons bientôt, dans une capsule cellulo-iibreuse qui revêt l’extrémité supérieure de l’os. Elle concourt à former avec la fosse osseuse une cage osléo-fibreuse traversée par les vaisseaux sus-scapulaires qui pénètrent dans son intérieur. Les épanchements de sang, les collections de pus, sont bridés par elle.
Le muscle sus-scapulaire s’insère directement, par ses fibres charnues, dans les deux tiers internes de la fosse susépineuse; dans le tiers externe de celle-ci, sont du tissu cellulaire très-lâche et des pelotons de graisse, qui séparent le muscle du scapulum. C'est dans celte couche que cheminent les vaisseaux et le nerf sus-scapulaires.
2° Au niveau de la fosse sous-épineuse, nous trouvons un muscle qui recouvre le sous-épineux, de même que nous en avons vu un appliqué sur le sus-épineux : ce muscle est le
deltoïde. Toutefois, il ne recouvre la fosse sous-épineuse que dans sa partie supérieure et externe.
Au-dessous du tissu cellulaire sous-cutané , on remarque donc l’aponévrose qui recouvre la portion correspondante du deltoïde. Elle est formée de faisceaux fibreux , comme celle du muscle sous-épineux sur laquelle elle s’insère immédiatement au-dessous du bord postérieur du muscle. Cette ligne d’insertion des deux aponévroses se traduit à l’extérieur par une dépression linéaire déjà signalée, quand les muscles se contractent.
L’aponévrose deltoïdienne et le deltoïde eidevés , l’aponévrose du muscle sous-épineux se présente dans toute l’étendue de la fosse sous-épineuse, s’insérant rigoureusement sur ses bords. Elle est très-forte et recouvre , en dehors , les attaches des muscles grand et petit ronds sur le scapulum. Elle envoie une lame d’intersection entre ces muscles et le sous-épineux, lame qui va s’implanter sur mie crête osseuse qui correspond aux limites d’insertion de ces muscles. Comme l’aponévrose sus-épineuse, celle-ci se prolonge , vers les attaches des muscles, sur l’humérus, et i forme une cavité ostéo-ûbreuse , où les épanchements sanguins sont contenus. C’est pourquoi, dans les fractures de la partie correspondante de l’os* le sang épanché ne vient point former d’ecchymose sous la peau , ainsi que l’a fait remarquer M. Robert dans un' rapport récemment lu à la Société de chirurgie à l’occasion des fractures de l’épine. Cependant , dans un cas que j’ai observé au mois d’octobre dernier, une ecchymose d’abord pâle, peu étendue, qui s’étendit ensuite jusqu’à la largeur d’une pièce de deux francs , apparut sept jours après l’accident sur le bord axillaire de la région, chez un homme de 57 ans, atteint d’une fracture dans la partie supérieure de la fosse sous-épineuse. Ce phénomène ne peut être du qu’à une transsudation au travers
des muscles et de l’aponévrose, ou à une déchirure de celle-
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ci à son insertion sur le bord externe. Les gaines fibreuses des muscles grand et petit ronds se rendent aussi dans le moignon de l’épaule avec leurs muscles.
Comme le sus-épineux, le muscle sous-épineux ne s'attache à la surface osseuse, qui lui est sous-jacente, que dans ses deux tiers internes. Son tiers externe et supérieur en est séparé par du tissu cellulaire où rampent des divisions des vaisseaux et du nerf sus-scapulaires.
Le muscle grand dorsal passe sur 1 angle inférieur de l’omoplate qu’il applique contre le thorax ; quelquefois une languette charnue y prend une insertion.
3° L’épine du scapulum forme une limite entre les deux fosses précédentes. Cependant le tissu cellulaire de l’une communique avec celui de l’autre , au-dessous de la concavité de son bord externe. On sait que les vaisseaux sus-scapulaires et le nerf du même nom contournent ce bord pour aller de la fosse supérieure à l’inférieure. Il n’y aurait donc rien d’étonnant qu’un épanchement de sang , ou qu’une collection de pus ne s’étendît , par cette voie , de la fosse susépineuse au-dessous du muscle sous-épineux. Le bord postérieur est exposé directement à l’action des chocs , par suite de sa position superficielle.
4° La fosse sous-scapulaire est occupée par le muscle de ce nom. Une toile aponévrolique, très-mince, qui présente cependant dans quelques points des bandelettes fibreuses resplendissantes , le recouvre. Elle s’insère sur le pourtour de l’os et se prolonge , comme celle des muscles sus-épineux , sous-épineux, grand et petit ronds, dans le moignon de l’épaule.
5° L’omoplate sépare ces derniers muscles du sous-scapulaire : elle est comme une cloison osseuse placée dans la cavité fibreuse que formeraient les aponévroses de tous ces muscles, considérées dans leur ensemble. L’épaisseur des parties molles qui la recouvrent amortit les chocs , et ex-
plique la rareté de ses fractures. Toutefois, l’angle inférieur peut être détaché du reste de l’os à la suite de coups et de chutes sur la région. Plus haut, dans la fosse sous-épineuse, les solutions de continuité sont transversales , ou présentent toutes sortes d’obliquités. Il en est de même dans la fosse sus-épineuse. Le déplacement des fragments ne peut être considérable , à cause de la présence des muscles qui sont appliqués sur les deux faces. Le peu d’étendue de la surface de la fracture explique aussi comment la crépitation est trèsfaible et difficile à percevoir : pour l’obtenir, il faudrait saisir les fragments de manière à pouvoir leur imprimer des mouvements suivant la direction de la solution de continuité.
L’omoplate est très-mince dans quelques points. Il est sujet, comme tous les autres os , à la carie, à la nécrose. M. Tonnelé, de Tours, en a trouvé un, dans ses dissections, qui était perforé par une tumeur hydatique. J’ai vu une tumeur de la même espèce au-dessous du muscle sous-épineux, dans le service de M. le professeur Velpeau à l’hôpital de la Charité. Une incision donna issue à un liquide transparent , et une poche hydatique fut extraite de l’intérieur de la région. Le malade guérit parfaitement bien. Dans un cas où une balle était située au-dessous de cet os, Percy y pratiqua une perforation pour extraire le projectile.
Des muscles nombreux s’insèrent sur les bords du scapulum et n’appartiennent point à la région. Ce sont : [poulie bord postérieur ou interne, le rhomboïde , le grand dentelé ; pour le bord supérieur, le scapulo-hyoïdien ; pour le bord antérieur ou externe , la longue portion du triceps. A l’angle inférieur, s’insère un faisceau du grand dentelé et quelquefois un faisceau du grand dorsal ; à l’angle supérieur et interne, l’angulaire de l’omoplate ; à l’angle supérieur et externe, des muscles nombreux que nous retrouverons dans le moignon de l’épaule.
Vaisseaux et nerfs. Les artères de la région scapulaire
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soûl fournies par la sous-clavière el l’axillaire. La première donne les scapulaires supérieure et postérieure, la seconde, la scapulaire commune ou inférieure, et la circonflexe postérieure. Le trait le plus remarquable de ces vaisseaux est l’anastomose des trois scapulaires au niveau de l’angle inférieur de l’omoplate ; cette communication vasculaire rétablit la circulation dans la fin de l’axillaire et le membre supérieur , quand une oblitération occupe l’artère sous-clavière en dehors des scalènes , qu’elle ait été provoquée par l’art , ou qu’elle se soit produite spontanément. Les veines suivent la même direction que les artères. Les lymphatiques se rendent dans les ganglions cervicaux et axillaires.
Quant aux nerfs , ils n’ont aucune importance chirurgicale. On connaît le trajet du scapulaire supérieur, qui pénètre dans la fosse sus-épineuse par l’échancrure du bord supérieur de l’os, convertie par un cordon fibreux en un trou destiné à lui seul, et qui contourne le bord concave de l’épine pour gagner la fosse sous-épineuse ; il se rend aux muscles sus et sous-épineux. Les nerfs du muscle sous-scapulaire proviennent du plexus brachial.
Développement et variétés. Rien de bien important à signaler. Quand la poitrine est resserrée transversalement , le bord postérieur de l’omoplate se détache de sa paroi , et lui donne un aspect particulier. Elle est alors ailée.
Région du moignon de V épaule.
On entend par moignon de l’épaule la saillie arrondie que forment parleur jonction les régions claviculaire, scapulaire et brachiale. Ses limites sont mal définies. En haut et en dedans, on admet qu’il cesse au niveau de l’articulation acromioclaviculaire ; en avant, sur l’extrémité externe d’un creux que nous étudierons à l’occasion de la paroi antérieure de 1 aisselle, du creux sous-claviculaire ; en arrière, au niveau du
bord postérieur du muscle deltoïde ; en bas, à l’insertion des muscles grand pectoral, grand dorsal et grand rond sur l’humérus. Profondément, il répond à la cavité axillaire.
La courbe générale que présente la surface du moignon de l’épaule est, dans certains points, irrégulière, car l’œil et le doigt y constatent de légères saillies , des dépressions et des méplats. Ainsi , à la partie la plus culminante est le sommet de l’apophyse acromion, qui est sous-cutanée et forme une voûte au-dessous de laquelle est , profondément , l’articulation scapulo-humérale. Il ne faut pas la confondre avec l’extrémité externe de la clavicule qui, chez quelques individus, s’élève au-dessus du plan de l’apophyse. Si l’on oubliait cette dernière particularité, on pourrait, à la suite de contusions sur le moignon de l’épaule, croire à une luxation de cet os, quand, en réalité, il n’y a pas de déplacement. Il est utile alors de consulter la configuration du moignon du côté opposé. Des bords de l’acromion partent les fibres du muscle deltoïde, qui se dessinent quelquefois en un relief curviligne chez les individus maigres et fortement musclés (1). Quand le deltoïde se contracte, on voit des dépressions linéaires qui correspondent aux lames aponévrotiques interposées à ses faisceaux charnus ; ceux-ci traduisent leur présence à l’extérieur par des lignes saillantes. Quand le muscle est distendu par suite d’une luxation, ces lignes sont bien mieux encore dessinées. Comme le deltoïde laisse voir , en arrière , audessous du bord postérieur de l’acromion , une lame aponévrotique, on constate à l’extérieur un méplat (Gerdy).
La rondeur du moignon de l’épaule est maintenue par l’extrémité supérieure de l’humérus : aussi , quand celle-ci se déplace, la déformation de la région est caractéristique. Le bec de l’apophyse acromion fait une saillie au-dessous de laquelle est une dépression très-prononcée. Dans la fracture
(1) Gerdy. Anatomie des formes , p. 165.
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du col chirurgical de l’humérus avec déplacement du fragment inférieur en dedans, il existe aussi une altération dans la forme du moignon , altération analogue, mais qui diffère de la précédente , en ce que, la tôle humérale étant restée sous l’acromiqn, la saillie est due au fragment supérieur et est placée plus bas que dans la luxation.
En avant, sur les limites de la paroi antérieure de l’aisselle et de la région claviculaire, est une dépression qui correspond à un espace compris entre l’apophyse coracoïde, la clavicule et la tête de l’humérus , espace important à connaître , parce que c’est à son niveau qu’il faut enfoncer le couteau dans la désarticulation de l’épaule par le procédé de Champesme et Lisfranc.
La région du moignon de l’épaule vient d’être étudiée au point de vue de sa forme, le bras pendant à côté du corps. Il est inutile d’ajouter que des changements s’opèrent, dans les diverses positions que ce membre peut affecter , et que les saillies musculaires se dessinent plus ou moins bien selon le degré de la contraction.
A. Couche cutanée. La peau du moignon de l’épaule est moins dense que celle de la région scapulaire, et plus épaisse que celle de la région claviculaire. Elle est recouverte de poils plus ou moins abondants chez l’homme adulte.
B. Tissu cellulaire sous-cutané. La couche aréolaire ou graisseuse est quelquefois le siège de lipomes. La couche lamelleuse est moins prononcée que dans la région scapulaire. On y distingue des ramuscules qui sont la terminaison de l’artère acromio-lhoracique, branche de l’artère axillaire, la terminaison des nerfs sus-acromiens et d’un rameau cutané du circonflexe. ‘Une bourse séreuse peut se former au niveau de l’apophyse aeromion.
G. Aponévrose d'enveloppe. Au-dessous du tissu cellulaire sous-cutané , est une aponévrose fibro-celluleuse qui recouvre le muscle deltoïde et lui envoie des lames entre ses
faisceaux. Elle tombe, en arrière, sur l’aponévrose du muscle sous-épineux ; en avant, elle se continue avec celle du muscle grand pectoral; en bas, avec celle du bras.
D. Muscle deltoïde et acromion. Le muscle deltoïde occupe presque toute l’étendue de la région; il contourne l’apophyse acromion , qui est placée sur le meme plan que lui. Il est remarquable par les faisceaux qui le composent, les lames fibreuses qui leur sont intermédiaires et qui sont la cause des lignes saillantes et des sillons déjà signalés et qu’on remarque, dans certaines circonstances, à la surface. Son épaisseur matelasse l’articulation , l’extrémité humérale, et les abrite, jusqu’à un certain point, de l’action des corps contondants. D’autre part, il se trouve compris, dans les chocs, entre la résistance des corps extérieurs et celle de l’humérus ; aussi n’est-il pas rare qu’à la suite de contusions du moignon de l’épaule, il soit paralysé. Sur l’apophyse acromion, les corps extérieurs peuvent produire des fractures, soit qu’ils agissent directement de haut en bas sur celte éminence, soit que, heurtant son sommet, ils tendent à le déprimer vers le bras. Dans ce dernier cas, la solution de continuité est indirecte. Le voisinage de l’articulation acro mio-claviculaire rend, dans quelques cas, le diagnostic difficile; un examen attentif est alors nécessaire pour distinguer la fracture de celle éminence de la luxation de la clavicule.
Le périoste sus-acromien est très-épais. Il peut donc se faire qu’il reste intact malgré la solution de continuité de la substance osseuse. La mobilité et la crépitation ne peuvent guère alors être révélées qu’en plaçant un doigt d’une main sur le siège présumé de la fracture, et en portant de l’autre l’humérus en haut, de manière à lui faire heurter brusquement l’apophyse. Quand le périoste est rompu, les fibres du deltoïde attirent en bas le fragment externe et produisent un écartement. Ce muscle ne trouvant plus alors de point fixe, ne pourrait plus , suivant Lonsdale, porter le bras di-
DU MEMBRE THORACIQUE. 237
reniement, en dehors et en haut. La douleur seule a quelquelois empêché ce mouvement.
Nous ne quitterons pas ce point de l’anatomie chirurgicale du moignon de l’épaule, sans faire remarquer que le sommet de l’acromion a été vu uni à la base de cette apophyse par une pseudarthrose congénitale. Dans un cas présenté par M. Laurence à la Société anatomique, le sommet s’articulait d’une part avec la clavicule, de l’autre avec la base de l’acromion. Cette disposition existait à droite et à gauche. M. Cruveilhier (1), qui a observé une autre fois la même solution de continuité , estime qu’elle doit être attribuée à un arrêt de développement. L’existence simultanée de la lésion sur les deux omoplates milite évidemment en faveur de cette manière de voir.
Une fausse articulation a été, dans quelques cas, la suite de la fracture de l’acromion. A. Cooper dit que les fragments sont réunis alors par des liens fibreux intermédiaires.
E. Couche sous-deltoïdienne . Au-dessous du deltoïde , le moignon de l’épaule présente, en avant, l’apophyse coracoïde, le ligament coraco-acromien, bandelette fibreuse trèsforte qui se continue par son [bord externe avec une capsule eellulo-fibreuse qui enveloppe l'articulation et sur laquelle nous allons bientôt revenir. En enlevant le muscle , on voit des vaisseaux provenant de l’artère acromio-thoracique , de l’artère circonflexe postérieure qui le pénètrent par sa face profonde , ainsi que des branches nerveuses , terminaison du nerf circonflexe. Un rameau de l’artère acromio-thoracique chemine sur l’apophyse coracoïde et le ligament coraco-acromien pour gagner l’apophyse acromion , sur laquelle il se termine. Il est plongé dans une couche de tissu cellulo- adipeux , et placé entre ce ligament et le deltoïde. En avant, on remarque les insertions des musclés
(1) Cruveilhier. Anatomie descriptive ,3e édit., t. I, p. 245.
petit pectoral, coraco-brachial, et de la courte portion du biceps, sur l’apophyse coracoïde. Des contusions très-violentes ont fracturé cette apophyse ; mais la solution de continuité n’a été de plus souvent qu’une lésion légère à côté des désordres concomitants auxquels les blessés ont succombé.
J’ai parlé d’une capsule cellulo-fibreuse , espèce d’enveloppe adventice, qui entoure la capsule articulaire et la tête de l’humérus. Elle est mince, transparente, se continue en arrière avec l’aponévrose du muscle sous-épineux , s'insère, en dehors , aux bords de l’acromion , du ligament eoracoclaviculaire qui] n’en est qu’une partie épaissie, au sommet de l’apophvse coracoïde, et fait suite, en avant, à l’aponévrose du sous-scapulaire. Au niveau du col chirurgical de l’humérus, elle se résout insensiblement dans le tissu cellulaire profond du bras. Il est facile de constater la présence de celte membrane, quand on a enlevé le deltoïde avec précaution et qu’on imprime à l’os du bras des mouvements de rotation.
Deux bourses séreuses se remarquent souvent au-dessous d’elle. L’une est située au niveau de la face concave de l’apophyse acromion et s’étend sur le trochiter de l’humérus ; l’autre est au niveau de l’apophyse coracoïde , et appliquée sur le trocliin. Ces cavités facilitent les glissements des tubérosités humérales au-dessous de ces deux voûtes osseuses.
F. Enfin, dans la profondeur extrême du moignon de l’épaule, se voient la tête de l’humérus et son col , les insertions des muscles sous-scapulaire, sus et sous -épineux , petit rond , la cavité glénoïde et le col de l’omoplate audessous duquel s’insère la longue portion du muscle triceps, enfin la capsule de l’articulation scapulo-lmmérale et le tendon de la longue portion du biceps.
1° Tète humérale. Cette tête est supportée par une portion de l’humérus qu’on appelle col chirurgical , non pas que celui-ci soit une partie rétrécie et bien distincte du côté du corps de l’humérus , mais bien parce quelle est située
DU MEMBRE THORACIQUE. 239
immédiatement au-dessous de la partie renflée de l’extrémité articulaire de l’os. Ses limites sont, en bas, l’insertion des muscles grand pectoral, grand dorsal et grand rond ; en haut , les tubérosités auxquelles s’attachent les muscles scapulaires. Des solutions de continuité peuvent l’atteindre, et, d’après son étendue, on voit qu’elles peuvent être à diverses hauteurs. Généralement, c’est à la partie où le corps se détache nettement de la tête qu’elles correspondent. Les fragments ne se déplacent pas, dans la très-grande majorité des cas, selon M. Malgaigne(l) ; d’autres fois ils sont portés, l’inférieur, en dedans, vers l’aisselle, où il fait une saillie irrégulière par suite de la contraction tonique des muscles grand pectoral , grand dorsal et grand rond ; le supérieur , en dehors, par suite de celle des muscles sous- scapulaire , sus et sous-épineux. M. Malgaigne(2) a rapporté un exemple dans lequel le déplacement était si grand que le trochiter était caché sous l'acromion.
Les artères- circonflexes antérieure et postérieure sont appliquées sur le col chirurgical ; la première émet une branche qui se dirige, en haut, dans la coulisse bicipitale de l’humérus et se perd dans le tissu spongieux de l’extrémité osseuse. Le nerf circonflexe, émané du plexus brachial, est aussi appliqué sur la moitié postérieure de la circonférence du col avant de se perdre dans le deltoïde. Ce rapport explique comment les filaments qui le composent peuvent être distendus ou rompus dans la luxation du bras ; de là une paralysie du muscle, ou l’impossibilité de porter ce membre en dehors. Un tissu cellulaire très-lâche, qui renferme quelques pelotons de graisse, entoure ces vaisseaux et ce nerf.
La partie supérieure de l’humérus présente d’abord ses
(1) Traité des fractures , p. 315.
(2) Loc. cit, , p. 317,
éminences, qui n’ont, en réalité, aucun rapport avec la surface de l’articulation , mais qui sont en contact avec la voûte supplémentaire acromio-coracoïdienne. Nous avons dit qu’une bourse muqueuse existait souvent au-dessous de chacune des apophyses du scapulum. Les tubérosités humérales sont séparées l’une de l’autre par la coulisse de la longue portion du biceps , et reçoivent, la postérieure, l’insertion tendineuse des muscles petit rond , sous et sus-épineux ; l’antérieure , celle du sous-scapulaire. Ce sont là des ligaments actifs de l’articulation scapulo-liumérale, ligaments puissants, qui combattent le déplacement de la tête, qui présentent quelquefois des solutions de continuité dans les luxations, qui, dans d’autres cas, entraînent avec eux l’écorce de la portion osseuse à laquelle ils correspondent. Ils se confondent , par leur tendon , avec la capsule fibreuse scapulo-liumérale.
Enfin, la surface articulaire qui fait partie de la jointure appartient à la tête proprement dite de l’humérus.’ Celle-ci est séparée des tubérosités précédentes par une dépression circulaire qui donne insertion à la capsule fibreuse. Elle représente le tiers d’une sphère très-régulière, et a trois fois plus d’étendue en superficie que la cavité glénoïde. La fracture qui a son siège entre les tubérosités et la tête est dite du col anatomique, par opposition à celle du col chirurgical. Dans ce cas, la tête n’est plus maintenue par aucun lien fibreux j elle peut se luxer soit en avant , soit en arrière au travers de la capsule déchirée. Le trait de la solution de continuité est quelquefois oblique et intéresse à la fois la tête articulaire et le col ; enfin la fracture du col a été vue compliquée d’une deuxième fracture qui divisait la tête en deux parties.
Les tubérosités humérales se trouvent , à peu de chose près , dans la direction de l’axe de l’humérus ; l’axe de la tête articulaire forme avec celui-ci un angle obtus ouvert en
DU MEMBRE THORACIQUE. 241
dedans et un peu en arrière. Il résulte de celle conformation que, dans les chutes sur le coude, le bras n’étant pas éloigné du tronc, l’impulsion lend à porter l’extrémité supérieure de l’humérus en haut, pendant que la tête est maintenue dans sa position par les apophyses coracoïde et acromion. On a vu des fractures ayaniété produites dans de telles circonstances, le fragment inférieur perforer le deltoïde et faire saillie sous la peau. J’ai pratiqué la résection d’une pointe aiguë du fragment inférieur, qui, dans un cas de ce genre, était sur le point de percer la peau du moignon de l’épaule. Les corps contondants qui agissent sur la région, de manière à pousser l’extrémité supérieure de l’humérus sur la cavilé glénoïde du scapulum , tendent à redresser cet angle ; la tête orbiculaire et les tubérosités peuvent alors se fracturer par écrasement.
Le périoste qui recouvre l’extrémité supérieure de l’humérus est épais au niveau des tubérosités. Une arcade fibreuse forme de la gouttière bicipitale un canal où glisse le tendon de la longue portion du biceps. Celle membrane n’est pas toujours rompue dans les fractures. Elle empêche, quand il en est ainsi, le déplacement des fragments et favorise la réunion par un cal osseux.
Ce rendement supérieur de l’humérus est essentiellement constitué par du tissu spongieux. Une lamelle compacte très-mince en forme l’écorce. Ce n’est qu’au niveau du col chirurgical que l’on retrouve le cylindre du corps , qui va diminuant insensiblement d’épaisseur de bas en haut. Ajoutons qu’il se présente, du côté externe, sous l’aspect d’un feuillet ; celui-ci se continue avec la couche corticale si frêle du trochiter. Celte structure explique la facilité des écrasements, sous l’influence de puissantes pressions dans les chocs, la pénétration des fragments l’un dans l’autre. J’ai vu, sur une pièce présentée par M. Broca (1) à la Société ana-
(1) Bulletin de lu Soc. aunt. } 1851, p. 180.
IG
tomique, la diaphyse implantée dans l’épiphyse, qui présentait, en outre, un éclat qui la divisait incomplètement.
Des vaisseaux pénètrent dans l’extrémité supérieure de l’humérus par les trous qu’on remarque sur les deux cols anatomique et chirurgical. Le périoste et la capsule de l’articulation en fournissent d’autres très-ténus. Une solution de continuité, qui est en dedans de l’insertion humérale de la capsule, isole donc complètement la tête articulaire de la circulation générale. Aussi admet-on qu’elle doit être absorbée en partie , se creuser d’une cavité pour établir une fausse articulation, ou qu’elle doit jouer dans la jointure le rôle d’un corps étranger.
2° Cavité glënoïde et col de l’omoplate. Cette cavité est abritée au-dessous des apophyses coracoïde et acromion, et supportée par une partie légèrement rétrécie, qu’on appelle le col de l’omoplate. Elle est presque plane , plus large en bas qu’en haut et ovalaire ; aussi son diamètre vertical l’emporte sur le transversal. Un bourrelet fibreux, que concourent à former des fibres propres et d’autres qui appartiennent au tendon de la longue portion du biceps, en augmente la profondeur et matelasse sa circonférence contre l’action des chocs qui pousseraient contre elle la tête humérale. Cette surface regarde en dehors et en même temps un peu en avant et en haut, en sorte que le col paraît continuer la concavité de la fosse sous-scapulaire. Il en résulte que la moitié interne n’est pas soutenue contre l’impulsion qui lui est communiquée, dans certains cas, par la tête de l’humérus. De là des fractures qui détachent, dans ce sens, une espèce de coin du reste de l’os. L’extrémité supérieure de l’humérus se luxe alors; qui plus est, à peine remis dans sa position naturelle au moyen de manœuvres appropriées, il se déplace de nouveau , car le fragment de la fracture de l’omoplate fuit sous la moindre pression. Il n’est pas rare que les luxations de l’épaule soient ainsi compliquées d’une
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fracture plus ou moins étendue du rebord osseux de la cavité gléntfde ; mais la solution de continuité qui sépare l’angle supérieur et externe de l’omoplate du corps de cet os est, au contraire, un cas très-exceptionnel. Un fait authentique de celte dernière lésion est dû à A. Cooper. On comprend que le moignon de l’épaule doive être déprimé, et que la réduction puisse être faite avec facilité. Cette particularité permet de la distinguer de la luxation simple de l’épaule.
3° Capsule articulaire. Nous arrivons à l’étude de l’articulation scapulo-humérale. On voit, d’après les surfaces que présentent, d’une part l’humérus, de l’autre le scapulum , qu’elle est une énarthrose. Mais, contrairement à ce qui arrive dans les autres jointures de la même espèce, la cavité est peu profonde pour une tête proportionnellement trèsétendue , en sorte qu’une grande partie de sa surface n’est pas en contact avec celle de la cavité. D’après M. Pélrequin, le diamètre vertical de la tête est de 45 à 49 millimètres , le transversal de 40 à 45 , le rayon de 22. M. Malgaigne estime que la demi-circonférence de la tête est de 72 à 81 millimètres. Le diamètre vertical de la cavité est de 3 centimètres 1/2, l’antéro-postérieur de 2 1/2; les deux tiers de la tête environ sont constamment en dehors de la cavité glénoïde. On ne peut ne pas reconnaître dans cette conformation une prédisposition à la luxation. Nous n’avons rien de particulier à dire sur les cartilages qui les recouvrent.
La nature a ménagé, en dehors de la surface articulaire du scapulum, une cavité supplémentaire, la voûte qui est formée par les apophyses acromion et coracoïde et le ligament coraco-acromien tendu entre elles. La partie de l’humérus qui glisse sous ces appendices osseux est celle qui correspond au trochiter et au trochin recouverts des tendons des muscles scapulaires. On sait que le tissu cellulaire interposé à l’humérus et à ces apophyses est très-lâche et s’organise
souvent en bourse séreuse. La lêle de l’humérus est maintenue par cette voûte dans les chocs qui tendent à la porter en haut ; la luxation dans ce sens est donc impossible. Comme l’apophyse acromion descend plus bas, en arrière, que l’apophyse coracoïde, en avant, l’extrémité humérale est encore mieux maintenue dans le premier sens que dans le second. L’observation clinique démontre, en effet, combien sont rares les luxations en arrière à côté des luxations en avant. Quand le bras est sollicité vers le haut par son extrémité inférieure, c’est-à-dire quand il devient parallèle à l’axe du tronc , la main étant placée au-dessus de la tête, l’apophyse acromion qui, dans le cas contraire, empêchait ;Ia luxation, la favorise, si la force qui poussait le membre dans cette extension continue d’agir , car elle offre un point d’appui à l’humérus, dont la tête déchire la capsule, et s’échappe dans le tissu cellulaire voisin. Considérant que l’apophyse coracoïde est plus bas que l’extrémité supérieure de la cavité glénoïde, M. le professeur Malgaigne a conclu que , dans la luxation sous-coracoïdienne , le bras est constamment allongé. Cependant plusieurs observateurs, parmi lesquels il faut citer Sanson, Blandin, MM. Velpeau, Pétrequin, etc., ont constaté qu’au lieu d’être allongé, il était, dans quelques cas, raccourci , ou que ses dimensions, dans d’autres, n’avaient pas changé. Mais ce sont là des exceptions.
La capsule scapulo-humérale s’insère sur le col anatomique de l’humérus, d’une part, de l’autre sur le col de l’omoplate, immédiatement en dehors du bourrelet glénoïdien. Elle est plus longue que l’intervalle qui sépare ses points d’insertion , lorsque la tête est appliquée sur la cavité glénoïde ; aussi permet-elle entre les surfaces articulaires un écartement de 1 à 2 centimètres. En même temps qu’elle facilite l’étendue des mouvements nécessaires au membre supérieur pour l’exercice de ses fonctions , elle favorise les déplacements de la tête hors de la cavité glénoïdienne. Mince
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en bas, en avant et en dedans, elle est épaisse en haut, là où elle est doublée par les tendons- des muscles sous-scapulaire , sus et sous-épineux. Au niveau de la concavité de l’apophyse coracoïde, elle est perforée d’un orifice destiné à donner passage à un prolongement de la synoviale, qui se place au-dessous du muscle sous-scapulaire. Il serait plus exact de dire que, sous ce dernier muscle, existe une bourse séreuse en communication avec la synoviale par l’ouverture de la capsule. Les usages et la texture microscopique des parois de cette poche justifient, en effet, cette idée. Quoi qu’il en soit, un instrument qui atteindrait l’épaule jusqu’à son niveau, ferait une plaie pénétrante de l’articulation sans avoir intéressé la capsule. Si du pus est épanché dans la cavité articulaire, il doit se répandre dans celte bourse séreuse, dont les parois minces ne peuvent longtemps résister. Quelquefois la capsule scapulo-humérale est aussi perforée au-dessous de l’apophyse acromion : mais c’est là un fait anatomique moins constant que le précédent. Elle est fortifiée par un faisceau fibreux qui se perd sur elle et qui provient du sommet de l’apophyse coracoïde. On voit aussi des fibres se détacher de l’apophyse acromion. Quoiqu’elle soit formée par du tissu fibreux et qu’on n’y découvre point de traces de tissu élastique, elle est capable, selon M. Pétrequin (1), de revenir sur elle-même après une luxation, de manière à en gêner la réduction, contrairement à l’opinion de Percival Pott, d’A. Cooper, de Boyer, de Sanson et de M. Malgaigne.
Quanta la synoviale, elle présente un prolongement qui cngaîne le tendon de la longue portion du biceps et tapisse la coulisse osléo-fibreuse, où il glisse. La sérosité d’une hydarlrose vient le distendre sous le deltoïde, de même qu’elle remplit la bourse séreuse sous-coracoïdicnnc. L’articulation
(1) Traité d'anatomie médico-chirurgicale , p. SW.
scapulo-humérale renferme, dans quelques cas assez rares, des corps étrangers. Son étendue explique suffisamment la gravité des plaies qui la mettent en communication avec l’extérieur.
La partie la plus profonde de la région du moignon de l'épaule correspond au tissu cellulaire du creux de l’aisselle, que nous étudierons bientôt. Elle touche à l’insertion de la longue portion du triceps , immédiatement au-dessous dé la cavité glénoïde, sur le bord spinal de l’omoplate. C’est en avant de ce muscle qu’est placée la tête humérale dans la luxation sous-glénoïdicnne (1).
Vaisseaux et -nerfs. Les vaisseaux principaux de la région du moignon de l’épaule sont les artères circonflexes et les veines qui leur correspondent. On y trouve encore des rameaux terminaux de l’artère acromio-lhoracique et de la scapulaire inférieure. La veine céphalique est sur les limites de la région, en avant du bord antérieur du muscle deltoïde. Les vaisseaux lymphatiques vont se rendre, les uns dans les ganglions axillaires, les autres dans ceux du cou. Les nerfs sont distingués en superficiels et en profonds. Les premiers émanent du plexus cervical superficiel ; c’est la terminaison dos sus-claviculaires et des sus-acromiens. Il n’y a qu’un nerf profond ; c’est le circonflexe.
Développement et variétés. On sait que l’apophyse acro-
(1) La classification et la nomenclature des luxations de l’épaule a beaucoup exercé les chirurgiens dans ces dernières années. MM. Malgaigne, Sédillot, Velpeau, Pétrequin, Deville, ont enrichi la pathologie d’importants mémoires sur ce sujet.
La tête de l’humérus se luxe en avant, ou en arrière; de là une grande division des luxations en antéro-internes et postéro-externes , ainsi que les désigne M. Nélaton. Celles-ci comprennent, d’après le même auteur, les variétés soiis-g/énoidienne, sous-coracoïdienne , intra-coracoïdienne • celles-là ne renferment que la luxation sous-épineuse. Nous ne nous étendrons pas davantage sur cette question ; nous craindrions d’empiéter sur les traités de pathologie externe.
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mion se développe par deux points d’ossificaiion, un pour la base, l’autre pour le sommet. Nous avons dit qu’une pseudarthrose congénitale peut représenter pendant toute la vie cet état transitoire. L’apophyse coracoïde ne se forme que par un point qui se soude au reste de l’os de quinze à seize ans. Il résulte de ce développement que la voûte acromio-coracoïdienne est moins solide et moins saillante dans le premier âge. L’extrémité supérieure de l’humérus reste cartilagineuse pendant tout le cours de la première année. Le point osseux de la tête apparaît au commencement de la deuxième année, et celui du trochiter du vingt-quatrième au trentième mois. Us se soudent l’un à l’autre dans le cours de la neuvième année , et enfin la diapbyse se réunit à l’épiphyse de la dix-huitième à la vingtième.
Région de l’aisselle.
Diversement limitée par les auteurs, la région de l’aisselle sera pour nous une cavité pyramidale, formée par le contact du membre supérieur sur la partie latérale et supérieure du thorax, et limitée par quatre parois, une base et un sommet. L'étude de cette région , faite successivement, A, dans. ses parois, B, dans son contenu , la fera mieux connaître que toutes les définitions.
A. Parois. Les parois de l’aisselle sont distinguées en antérieure, postérieure, interne et externe. La base ferme la cavité en bas ; le sommet est ouvert , et donne passage à des vaisseaux, à des nerfs et à du tissu cellulaire.
1° Paroi antérieure. La paroi antérieure de l’aisselle est uniquement formée de parties molles, et tendue entre la région costale qui est en dedans, et la région du moignon de l’épaule qui est en dehors. En haut, elle atteint la région claviculaire; en bas, elle se termine par un bord d’autant plus saillant que le muscle grand pectoral est plus contracté,
2û 8 ANATOMIE DES RÉGIONS.
le bras étant simultanément maintenu dans l’abduction. Elle est oblique en dehors et en arrière , ce qui est dû à la largeur de la paroi interne, qui est de beaucoup plus grande que celle de l’externe. A sa partie supérieure elle présente, près de la clavicule, une dépression, le creux sous-clavier, que des tumeurs développées dans l’aisselle effacent toujours plus ou moins ; fait important à connaître, car il peut révéler l’engorgement de ganglions lymphatiques dans des cas où les limites d’une tumeur axillaire sont mal dessinées. Il vaudrait mieux ne point entreprendre une extirpation de ganglions atteints de cancer de l’aisselle, que de s’exposer à en laisser quelques-uns frappés de la meme lésion , au fond de la plaie. La dépression sous-clavière disparaît encore, quand un abcès s’est formé dans la cavité de la région.
a. Peau. La couche cutanée de la paroi antérieure de l’aisselle est souple , fine, et se recouvre de quelques poils chez l’homme.
h. Tissu cellulaire sous-cutané. La couche aréolaire renferme de la graisse en assez grande quantité, et recouvre, en haut , quelques fibres du muscle peaucier ; la couche lamelleusc est très-mince. On y remarque des filaments terminaux des nerfs sus-claviculaires. Sur les limites jdu moignon de l’épaule et de cette paroi , se trouve la veine céphalique, sur laquelle Lisfranc avait proposé de pratiquer la saignée, après avoir fait à la peau une incision de 27 millimètres d’étendue pour la mettre à découvert , dans des cas urgents et où l’on n'aurait pu tirer du sang ailleurs.
c. Aponévrose. C’est l’aponévrose du muscle grand pectoral, lame cellulo-fibreuse très-mince, qui descend de la clavicule où elle s’insère, qui se continue en dehors avec les aponévroses brachiale et deltoïdienne, et qui se recourbe en bas sur le bord inférieur du muscle grand pectoral, pour gagner la base de l’aisselle, ainsi qu’il sera dit ultérieurement.
d. Muscles. Ils forment deux couches : l’une formée par
DU MEMBRE THORACIQUE. 249
le grand pectoral, l’autre par le petit; on trouve entre elles des vaisseaux et des nerfs.
Le muscle grand pectoral occupe toute la hauteur de la paroi. Le petit pectoral , étroit, ne se trouve que vers la partie moyenne. Il en résulte que le grand pectoral est appliqué sur les organes contenus dans l’aisselle au-dessous et audessus de lui. Toutefois une aponévrose l’en sépare, ainsi que nous le verrons tout à l’heure. Quand il se contracte, il diminue les dimensions transversales de la paroi, et si le bras est maintenu immobile et en même temps dans l’abduction, il tend à comprimer les parties profondes. Cette manœuvre est utile, quand le chirurgien cherche à déterminer le plus ou moins grand degré d’adhérence d’une tumeur à ce muscle. Quand il existe une inflammation dans l’aisselle , le grand pectoral ne peut se contracter , ni le bras être porté en dehors sans douleurs.
Une couche de tissu cellulaire lâche , qui renferme des pelotons de graisse , tapisse la face profonde du grand pectoral. Les vaisseaux et les nerfs thoraciques antérieurs y cheminent quelque temps avant de pénétrer dans l’épaisseur de ce muscle où ils se perdent.
Le petit pectoral est obliquement dirigé de la partie antéro-latérale de la région costale en haut et en dehors, vers l’apophyse coracoïde, au sommet de laquelle il s’insère. Or, on sait que la clavicule est à peu près horizontale. Il résulte de la direction de ces deux parties , qu’un espace triangulaire, à base interne, à sommet externe, existe au-dessous de la clavicule et au-dessus du petit pectoral ; c’est dans son aire que l’on voit apparaître l’artère acromio-thoracique , la veine céphalique , les nerfs thoraciques antérieurs, et que l’instrument du chirurgien doit manœuvrer quand celui-ci procède à la recherche de l’artère axillaire immédiatement au-dessous de la clavicule. Préalablement, il doit couper l’aponévrose précédemment indiquée, et qui
présente la disposition suivante. Elle part du bord antérieur de la clavicule, ou si l’on veut, de la gaîne aponévrolique du muscle sous-clavier , descend sur le bord supérieur du petit pectoral , et se dédouble en deux feuillets qui se placent, l’un en avant, l’autre en arrière de ce muscle, pour se réunir au-dessous du bord inférieur et reconstituer une lame unique qui va s’implanter sur la face profonde de la peau immédiatement en arrière du bord du grand pectoral. En dedans , elle commence au niveau des attaches du petit pectoral , et se résout en tissu cellulaire sur la base du triangle situé entre ce dernier muscle et la clavicule’; en dehors, elle s’insère sur l’apophyse coracoïde, et aux bords du biceps et du coraco-brachial. La partie qui est située audessous du petit pectoral a été décrite par M. Gerdy (1) sous le nom de ligament suspenseur de Vaisselle, parce qu’en effet elle relève en haut la peau de la base de cette région. Comme elle s’insère , en haut, sur la clavicule et sur l’apophyse coracoïde, on conçoit que, dans l’élévation de l’épaule, elle porte ce tégument en haut et que le creux axillaire devienne plus profond.
2° Paroi postérieure. Elle a moins d’étendue que la précédente. Les muscles grand dorsal et grand rond, recouverts par la peau dont ils sont toutefois séparés par le tissu cellulaire sous-cutané et une couche aponévrotique', en forment la partie inférieure. En haut , elle est représentée par une portion de la région scapulaire: ce sont spécialement l’extrémité externe et supérieure du muscle sous-scapulaire, l’aponévrose qui le recouvre et qu’on voit traversée par des nerfs émanant du plexus brachial. Entre les muscles grand dorsal et grand rond d’une part, et le muscle sous-scapulaire de l’autre, est un interstice cellulaire qui reçoit le nerf circonflexe et les vaisseaux circonflexes postérieurs. L’artère
(1) Anatomie des formes, p. 169.
DU MEMBRE THORACIQUE. 251
scapulaire s’y engage aussi, mais est séparée d’eux par la longue portion du muscle triceps.
3° Paroi interne. Elle est convexe et formée par la région costale. Le muscle grand dentelé la tapisse dans toute son étendue, recouvert lui-même d’une couche cellulolibreuse très-mince sur laquelle rampent l’artère thoracique inférieure , le nerf de ce muscle et celui du grand dorsal. Elle semble écarter l’une de l’autre les parois antérieure et postérieure; elle est, en effet, de beaucoup la plus large. La réunion de la paroi antérieure avec le thorax est une simple application du muscle grand pectoral sur la région costale , en sorte que l’aisselle n’est pas exactement fermée dans ce sens. C’est pourquoi le grand pectoral se laisse facilement soulever par des tumeurs, par des collections de pus. En arrière, il n’en est pas tout à fait ainsi. La région scapulaire est superposée à la région costale , sur laquelle elle exécute des mouvements étendus ; un tissu cellulaire très-lâche, continu avec celui de la cavité axillaire, facilite ces glissements. Mais le muscle grand dentelé s’insère sur le bord spinal de l’omoplate , et la cavité axillaire se trouve ainsi fermée.
li° Paroi externe. De toutes la plus étroite, elle correspond à la partie interne et profonde du moignon de l’épaule. Les muscles biceps et coraco-brachial qui recouvrent la partie supérieure de l’humérus , forment celte paroi. Il est vrai que tout à fait en haut, le faisceau des vaisseaux et des nerfs axillaires s’applique sur elle. Nous y reviendrons plus loin.
5° Base. La paroi inférieure, ou base de l’aisselle, ferme en bas la cavité. Elle est tendue sur le bord inférieur de chacune des parois que nous venons d’étudier. Ses dimensions transversales varient selon le degré d’adduction ou d’abduction du bras. Elle se déprime de manière à présenter sur sa face cutanée une excavation ; c’est le creux de Vaisselle
proprement dit. Elle est formée par trois couches , l’une cutanée, l’autre cellulaire, la troisième aponévrolique.
a. Peau. La couche cutanée de la base de l’aisselle est remarquable par sa finesse, par les poils qu’elle supporte et qui sont analogues à ceux du pubis, par la présence de glandulcs qui sécrètent un liquide très-odorant. On voit quelquefois les poils placés sur les bords des plaies de cette région retarder la cicatrisation ; il est utile de les raser avec soin ou de les arracher. Dans d’autres cas, ils ont pu, par l’irritation qu’ils occasionnaient sur la peau, devenir la cause d’inflammations et, consécutivement, d’abcès superficiels. Il est bien plus fréquent de voir la peau de la base de l’aisselle enflammée par suite des frottements exercés par des vêtements trop étroits. Le séjour longtemps prolongé du coussin de Desault , .dans le traitement des fractures de la clavicule , a quelquefois donné lieu au séjour de la matière sécrétée, à un prurit insupportable et à des excoriations. Des cicatrices peuvent, en s’y développant sous forme de brides, à la suite de brûlures', gêner les mouvements du bras.
b. Tissu cellulaire sous-cutané. Cette couche se continue avec le tissu cellulaire sous-cutané des régions voisines. Elle est formée de lamelles cellulaires qui contiennent de la graisse dans leurs mailles et qui adhèrent assez fortement au derme. Des phlegmons peuvent s’y établir. Ils sonL habituellement circonscrits, ainsi que les abcès qui leur succèdent , non pas seulement à cause de la résistance de ce tissu cellulaire filamenteux , mais encore parce que la peau est très-fine et se laisse aisément distendre. M. Velpeau donne à ces abcès l’épithète de tubériformes , à cause de leur aspect. Ils sont habituellement multiples. J’en ai compté, l’année dernière, jusqu’à sept sur un malade couché dans la salle Saint-Jean, à l’hôpital de la Charité. La partie la plus profonde du tissu cellulaire sous-cutané forme une couche lamelleuse comme on en remarque une dans les régions voi-
DU MEMBRE THORACIQUE. 25 3
sines. L’inflammation qui l’occupe s’étend avec facilité, ei le pus soulève la peau de manière à diminuer considérablement la saillie des bords antérieurs et postérieurs du creux de l’aisselle.
Le tissu cellulaire sous-cutané de la région de l’aisselle renfermerait, selon tous les auteurs d’anatomie chirurgicale, des ganglions lymphatiques superficiels, par opposition à ceux qui occupent la cavité. MM. Cruveilhier et Sappey n’en admettent que sous l’aponévrose.
c. Aponévrose. L’aponévrose de la base de faisselle ferme en bas la cavité. Elle se continue, en avant, avec l’aponévrose du grand pectoral ; en arrière , avec celle qui recouvre les muscles grand dorsal et grand rond ; en dedans, avec la lame cellulo-fibreuse très-mince qui recouvre le grand dentelé ; en dehors, avec l’aponévrose brachiale. Elle établit une limite bien tranchée entre les phlegmons et les abcès sous-cutanés et ceux qui sont au-dessus d’elle.
6° Sommet. Le sommet de l’aisselle est un espace limité, en avant, par la région claviculaire ; en dedans, par la première côte ; en dehors et en arrière , par le bord supérieur du scapulum. Le triangle qu’il représente donne passage aux vaisseaux axillaires et aux nerfs du plexus brachial. Il fait communiquer le tissu cellulaire de l’aisselle avec celui du cou , et, par l’intermédiaire de celui-ci, avec le tissu cellulaire des médiastins. Aussi des abcès de l’aisselle peuvent remonter dans la base du cou, et, réciproquement, des abcès du cou peuvent fuser dans la cavité axillaire.
B. Cavité axillaire. Celle cavité a la forme d'une pyramide dont l’axe serait oblique en bas et en dehors. Elle est remplie par une grande quantité de tissu cellulaire et de graisse, par des vaisseaux , des ganglions lymphatiques et des nerfs.
a. Tissu cellulaire et graisse. Le tissu cellulaire de la cavité axillaire est extrêmement lâche; il facilite ainsi le
mouvement de l’épaule sur le thorax. L’inflammation qui s’en empare l’infiltre rapidement de lymphe plastique ou de pus. Un exemple remarquable de ce fait pathologique se présente fréquemment dans les cas où une adénite axillaire se déclare à la suite d’une solution de continuité sur la face dorsale des doigts. La tuméfaction occasionnée par l’inflammation du ganglion est bien plutôt due au phlegmon du tissu cellulaire périphérique ; le pus le détruit avant même que ce corps ait suppuré. Dans les cas de ce genre , les parois de l’aisselle ne pouvant se rapprocher , la cicatrisation est lente , et il se forme quelquefois une fistule. D’ailleurs , les mouvements du membre thoracique combattent l’adhésion. Il faut donc alors maintenir le bras immobile, et provoquer le retour des forces et l’embonpoint du malade par un régime approprié. Ainsi se comble la cavité axillaire.
Nous savons que celte masse de tissu cellulaire se prolonge, en avant, sous le grand pectoral , en arrière, sous la région scapulaire. La graisse abonde surtout autour des vaisseaux ; elle se fond rapidement en suppuration dans les phlegmons profonds de cette région. Il est de précepte d’ouvrir de bonne heure les abcès sus-aponévroliques , à cause de la possibilité des fusées purulentes.
La très-grande laxité du tissu cellulaire de l’aisselle explique la facilité des infiltrations sanguines et gazeuses. J.-L. Petit a rapporté des exemples du premier accident , à la suite de blessures d’artères dans cette région, et du second après des plaies simples de la paroi inférieure. L’emphysème qui compliquerait une solution de continuité de l’aisselle par iristruinent tranchant et piquant, ne serait donc pas un indice certain de la pénétration de cette plaie dans la poitrine et de blessure du poumon.
h. Vaisseaux et nerfs. Un paquet de gros vaisseaux et de gros nerfs traverse l’aisselle à la manière d’une diagonale. Appliqué d’abord sur la paroi interne, au niveau de l’orifice
DU MEMBRE THORACIQUE
supérieur, il gagne la paroi externe, dont il fait, pour ainsi dire, partie tout à fait en bas. Il se compose do l’artère et de la veine axillaire, et des nerfs terminaux du plexus brachial. On comprend l’étendue des désordres que produirait un instrument vulnérant qui arriverait sur ce cordon. Les rapports de ces organes sont si importants, que nous allons, à l’exemple de M. P. Bérard, les étudier dans trois points distincts : au-dessus, au niveau et au-dessous du petit pectoral.
1° Au-dessus du 'petit pectoral , et derrière l’aponé vrose qui descend de la clavicule sur le bord supérieur de ce muscle, se voit d’abord la veine, qui, volumineuse, empiète un peu sur la face antérieure de l’artère. Elle est un point de ralliement dans la ligature de l’axillaire à ce niveau. En arrière et en dehors de l’artère, est le cordon nerveux , résultat de l’anastomose de la branche antérieure de la huitième paire cervicale avec la branche antérieure de la première dorsale. L’acromio-thoracique naît immédiatement au-dessus du bord supérieur du petit pectoral de l’artère axillaire. Une ligature serait d’autant plus éloignée de ce tronc , qu’elle aurait été remontée plus près de la clavicule. On conçoit que le bec de la sonde cannelé doive être glissé entre la veine et l’artère pour contourner ce dernier vaisseau , c’est-à-dire de dedans en dehors. Comme la céphalique la croise pour atteindre de haut en bas la veine, on doit prendre des précautions pour l’éviter.
2 ° Au niveau du petit pectoral , la veine se place en dedans de l’artère, et celle-ci est comprise entre deux troncs nerveux qui sont les origines du nerf médian. Voici comment ce rapport s’effectue : une des racines de ce nerf glisse derrière l’artère; l’autre, anastomotique entre le médian et le nerf musculo-cutané, passe au-devant d’elle; il en résulte une espèce de V ouvert en haut. L’artère thoracique inférieure se détache de l’axillaire près du bord inférieur du petit pectoral, et descend, entre le grand pectoral et le grand
dentelé, sur les côtés de la poitrine. Nous l’avons vue appliquée sur la paroi interne de l’aisselle. La ligature de l’axillaire derrière le petit pectoral ne pourrait être faite qu’après la section de ce muscle. D’ailleurs, il serait difficile de l’isoler à cause des nerfs qui l’enlacent. Il faut donc la rejeter.
3° Au-dessous du -petit pectoral, la veine est toujours en dedans , l’artère s’est dégagée du plexus , et se trouve entre les nerfs circonflexe , musculo-cutané et radial , qui sont en dehors , et les nerfs cutané interne et cubital , qui sont en dedans. Le nerf médian situé en avant d’elle la recouvre, recouvert lui-même par le muscle coraco-brachial. C’est pourquoi M. Malgaigne propose, afin de ne pas s’égarer dans le tissu cellulaire de l’aisselle , de chercher, quand on procède à la ligature de ce vaisseau dans ce point, 1° le bord du muscle précédent , 2° le nerf médian, comme points de ralliement. L’artère est au-dessous de ce nerf. Considérant que l’artère est comprise entre quatre nerfs , deux en dehors, le musculo-cutané et le radial , et deux en dedans, le cubital et le brachial cutané interne, M. Pétrequin conseille de chercher en arrière du coraco-brachial deux nerfs, quels qu’ils soient, sans chercher à les dénommer. En les écartant, on tombera nécessairement sur l’artère. Ajoutons que celle-ci étant à la réunion du tiers antérieur avec les deux tiers postérieurs de la paroi externe de l’aisselle , c’est à ce niveau qu’on doit pratiquer l’incision cutanée.
Les branches collatérales qui naissent de l’axillaire dans cette dernière partie de son trajet , sont : les circonflexes et la scapulaire inférieure ou commune. Elles se détachent au niveau du bord inférieur du muscle sous-scapulaire. On sait que la branche principale de la dernière suit le bord |pinal de l’omoplate pour gagner l’angle où elle s’anastomose avec les artères scapulaires postérieure et supérieure.
Indépendamment des gros troncs nerveux qui concourent à former le paquet vasculo-nerveux qui traverse la cavité
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axillaire, il en est d’autres beaucoup moins volumineux. Ce sont : le nerf respiratoire externe de Ch. Bell, destiné au grand dentelé , le nerf du grand dorsal, émanés l’un et l’autre du plexus brachial , et qui s’accolent bien vite sur la paroi interne de l’aisselle, où nous les avons vus appliqués; enfin deux nerfs qui se rendent de cette dernière paroi à l’externe pour gagner la partie postérieure de la peau du bras et du coude, venant, l’un du deuxième, l’autre du troisième intercostal. On comprend ainsi que, dans des inflammations soit de la paroi interne, soit de la cavité axillaire, des douleurs se propagent vers leur extrémité périphérique, c’est-à-dire à la partie postérieure des régions précédentes.
Les vaisseaux et les ganglions lymphatiques y sont trèsnombreux. La région de l’aisselle est, en effet, le rendez-vous des vaisseaux qui proviennent du membre thoracique, de la mamelle et de la partie latérale et supérieure du tronc. Les ganglions peuvent donc s’enflammer dans une foule de cas. Jamais le chirurgien ne doit tenter l’extirpation d’une tumeur soupçonnée cancéreuse, dans l’une des régions comprises dans les sections précédentes, sans explorer avec soin la profondeur de l’aisselle. Or, on trouve des ganglions sur la paroi interne, dans la masse cellulo-adipense qui remplit la cavité, et autour des gros vaisseaux, disposés en forme de chapelet. Vers le sommet, ils font suite à la chaîne des ganglions lymphatiques des régions sus-claviculaire, médiastine et sterno-cléido-mastoïdienne. Ils sont le point de départ d une foule d’accidents. Développés outre mesure, ils gênent les mouvements de l’épaule qu’ils écartent du tronc , compriment les vaisseaux , et peuvent amener par conséquent l’œdème, la gangrène au-dessous d’eux; ils étouffent les nerfs et occasionnent des mouvements convulsifs , des douleurs , la paralysie. D’ailleurs, il est souvent très-difficile de déterminer à quelle hauteur ils commencent à être sains ; de là une réserve très-grande qui est imposée au chirurgien et
ir.
dans le pronostic, et dans la détermination qu’il doit prendre relativement à une opération sanglante pour les extirper. Comme ils touchent à des vaisseaux volumineux, il est de règle de n’employer profondément le bistouri qu’après avoir préalablement compris dans une forte ligature le pédicule qui les relient.
Il est facile de voir, d’après ce qui précède , que peu de régions ont une importance aussi grande que celle de l’aisselle. Qu’on songe aux résultats d’une plaie faite par un instrument tranchant et piquant porté en haut et en dehors. Elle serait nécessairement compliquée de celle des vaisseaux et des nerfs, et, selon leur étendue, donnerait lieu à des hémorragies mortelles, à la perte du sentiment et du mouvement dans bon nombre de points du membre supérieur. Des anévrysmes, des varices anévrysmales pourraient , dans des cas moins malheureux, en être la conséquence. Comme l’artère axillaire est enlacée par des nerfs, il est évident qu’elle ne pourrait être coupée , sans que quelques-uns d’entre eux n’aient pris part à la lésion. Aussi, en explorant la paralysie du sentiment et du mouvement, pourrait-on approximativement arriver à reconnaître la hauteur à laquelle elle a été intéressée (Pétrequin). Comme le paquet vasculaire et nerveux est appliqué , en bas , sur la partie profonde du moignon de l’épaule, on doit, dans les opérations que l’on pratique dans l’aisselle, écarter du tronc le bras qui l’entraîne au dehors avec lui, et diriger le tranchant de l’instrument du côté de la poitrine. Quand on veut faire l’ouverture d’uni abcès sus-aponévrotique, il est préférable aussi, après avoir pénétré par ponction, d’achever l’incision de dehors en dedans, des parties profondes vers la superficie.
Indépendamment des lésions propres aux organes qu’elle contient, l’aisselle est quelquefois atteinte par des maladies qui ont leur point de départ dans des régions voisines. La laxilé de son tissu cellulaire favorise cette propagation. Ainsi
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des tumeurs blanches de l’articulation scapulo-liumérale , des ostéites, des caries du scapulum, des côtes ou des cavernes tuberculeuses du poumon , y développent des abcès symptomatiques , et la tête de l’humérus s’y place dans certaines luxations.
Développement et variétés. La peau de la base de l’aisselle se couvre de poils à l’époque de la puberté, et devient le siège d’une sécrétion très-active et très-odorante. Chez l’homme , les dimensions transversales sont moindres que chez la femme, à cause de la projection moindre de l’épaule en dehors. D’ailleurs, quand l’épaule est portée en avant, la dimension antéro-postérieure et l’orifice supérieur sont accrus ; quand elle est portée en bas , ce dernier est trèsétroit. Il en est de même si elle est portée en arrière. Theile signale comme anomalie une duplicité de la veine, due à ce que les veines du bras ne se sont pas réunies. Quant à l’artère, on l’a vue se diviser, au bas de l’aisselle, en deux branches. Quand la veine présente la disposition précédente, l’artère est entourée par un lacis d'anastomoses qui rendent son isolement difficile. Enfin, dans quelques cas, la circonflexe postérieure fournit la collatérale externe du bras ou humérale profonde, et naît au niveau du bord inférieur du grand dorsal.
Considératio?is générales sur V épaule.
L’épaule est la base par laquelle le membre supérieur appuie, en même temps qu’il lui est suspendu, sur le thorax. C’est un levier angulaire, dont les deux branches sont représentées par les régions scapulaire et claviculaire. Cellesci sont réunies de manière à embrasser la partie latérale du sommet de la poitrine. Elles protègent aussi, la première, la poitrine à la manière d’un bouclier, la seconde, les vaisseaux et les nerfs qui, de la partie latérale inférieure du cou, gagnent le membre supérieur,
Les ligaments de l’articulation slerno-claviculaire , le ligament coslo-claviculaire, et les muscles qui , des régions voisines , viennent s’insérer sur la clavicule et l’omoplate, sont les moyens d’union de l’épaule avec la poitrine. Aussi des mouvements soit en avant, soit en arrière, en haut ou en bas , ou enfin de circumduction , sont-ils possibles ; ils accroissent l’étendue 'des mouvements du bras. L’épaule présente encore un mouvement dans lequel le sommet du moignon s’élève ou s’abaisse, et l’omoplate tourne autour d’un axe antéro-postérieur qui passerait au milieu de la fosse sous- scapulaire. Il résulte de cette disposition anatomique, que, si l’un ou plusieurs des muscles qui maintiennent l’épaule dans sa position normale est paralysé, ce levier est entraîné par la tonicité de ceux qui sont restés sains , ou par le poids du membre thoracique dans une direction vicieuse. J’ai observé, l’année dernière à l’hôpital de la Charité , un malade âgé d’environ quarante-huit ans , qui avait eu pendant longtemps des douleurs rhumatismales, et qui était entré dans les salles pour un déplacement de l’épaule qui consistait dans la saillie anormale de l’angle inférieur de l’omoplate , le détachement du bord postérieur loin du thorax, et l’abaissement du moignon de l’épaule. Déjà plusieurs cas de ce genre , réunis dans les Archives par notre ami M. le docteur Aran , à l’occasion de la thèse inaugurale de M. C. Desnos, avaient été considérés comme des paralysies du muscle grand dentelé. Les observations que M. Duchesne de Boulogne a répétées sur ce malade ont démontré que plusieurs muscles étaient frappés d’atrophie, entre autres, une partie du trapèze, du grand dorsal , le muscle rhomboïde tout entier ainsi que le grand dentelé.
Qui ne connaît l’histoire de Samuel Wood, insérée dans les Transactions philosophiques en 1738, et rapportée par Morand dans ses Opuscules de chirurgie ? C’est la plus ancienne et la plus curieuse des grandes plaies par arrache-
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ment. Le bras avec l’omoplate fut entièrement séparé du tronc, par une grande roue en mouvement, au moment où celui-ci était retenu par une poutre. M. Musset a rapporté dans le Journal des progrès un cas identique au précédent. L’arrachement s’était effectué, dans l’observation que Delamotte a insérée dans son Traité d’accouchement, au niveau de l’articulation scapulo-humérale.Nous savons le mécanisme par lequel l’hémorragie s’arrête dans ces solutions de continuité (voy. tome I , p. 137). Le mode d'union de l’épaule au tronc explique ces redoutables effets des tractions considérables sur le membre supérieur.
A un degré moindre, quand, par exemple, des efforts immodérés sont employés dans le but de réduire des luxations anciennes de l’épaule , les tractions sont vaincues par les muscles qui maintiennent le scapulum , mais elles peuvent retentir sur les vaisseaux et les nerfs et produire des ruptures. C’est ainsi que, chez un malade qui était entré à l’Hôtel-Dieu , il existait , à la suite de la réduction d’une luxation de l’épaule, faite par un maréchal ferrant à l’aide de machines, un anévrysme qui fut malheureusement pris pour un abcès de l’aisselle (1). M. Cruveilhier (2) rapporte le cas d’un personnage de province qui mourut presque subitement au milieu de tentatives de réduction contre Une luxation pareille; l’artère axillaire avait été rompue. Flaubert a rapporté lé cas de la séparation de la racine des nerfs qui forment le plexus brachial d’avec la moelle. Plus souvent le nerf circonflexe est distendu, et il s’ensuit une paralysie du deltoïde. L’accident peut atteindre le nerf radial, et alors la main tombe dans la flexion , et l’avant-bras dans la pronation. Mais quelquefois ces dernières distensions ou ruptures sont produites par la tête de l’humérus, au moment du dé-
(!) Cruveilhier. Traite d'anatomie pathologique, t. I, p. 1 ] 5.
(2) Ibidem.
placement, en sorte qu’il est sage pour le chirurgien d’explorer, avant toute tentative de réduction, l’état des muscles que ces nerfs animent, s’il ne veut pas courir le risque d’être accusé d’un mal qui existait déjà avant son intervention.
Nous avons dit que les contusions s’accompagnent quelquefois, dans la région du moignon de l’épaule, de la paralysie du muscle deltoïde. Les ecchymoses qui s’y remarquent après des chutes, peuvent être accompagnées de la fracture de l’extrémité supérieure de l’humérus. M. Laugier (1) fait remarquer qu’elles manquent habituellement dans la luxation , et que , malgré le dire des malades, qui pensent souvent être tombés sur l’épaule, leur absence est un bon signe négatif à ajouter aux signes positifs de cette lésion.
Les solutions de continuité qui atteignent l’épaule ne présentent que peu de particularités.
Un instrument piquant peut arriver jusque sous lescapulum par le creux de l’aisselle. Il peut se briser et laisser son extrémité dans l’épaisseur de cet os. Des balles l'ont quelquefois traversé, se sont logées entre la région scapulaire et le thorax. Dans d’autres cas, elles ont labouré l’acromion. On a vu leur trajet entre cette apophyse et la tête humérale, sans que la première ait été intéressée. Bourienne en a extrait une qui était restée entre l’acromion et l’apophyse coracoïde. Enfin M. Paillard a eu l’occasion d’observer un cas dans lequel une balle avait passé entre la cavité glénoïde et la tête de l’humérus , et cependant ces os n’avaient aucune solution de continuité.
Les plaies par instrument tranchant les plus graves, sont celles qui pénètrent dans l’articulation scapulo-humérale. On lit dans les Mémoires de chirurgie militaire de Larrey , deux cas bien remarquables où des coups de sabre avaient séparé la tête de l’humérus du reste de l’os; ce chi-
(1) Diction . en 30 vol. , t. XII, p. 66.
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rurgien avait obtenu la guérison , après en avoir pratiqué l’extraction.
On conçoit, d’après la connaissance des couches anatomiques de cette partie, quels sont les organes qui doivent être intéressés soit dans la formation des lambeaux d’une désarticulation de l’épaule, soit dans la résection de l’extrémité supérieure de l’humérus. Remarquons, toutefois, que la position superficielle de cet os en haut et en dehors, l’absence de vaisseaux volumineux , expliquent le choix qu’on a fait, pour celte dernière opération, des procédés qui consistent à attaquer la jointure de ce côté. On voit aussi que , dans le procédé de désarticulation à deux lambeaux latéraux, l’interne doit être taillé en dernier lieu.
