CHAPITRE IL

DU BELAS.

Le bras ne renferme qu’une région, la région du bras , qui est limitée, en haut, par le moignon de l’épaule, c’est-àdire, par l’insertion des muscles grand pectoral , grand dorsal et grand rond sur l’humérus ; en bas, par le coude, c’està-dire, par une ligne qui passerait transversalement à un travers de doigt au-dessus de l’épilrocldée.

Sa forme est celle d’un cylindroïde aplati de droite à gauche. Sa longueur dépasse celle de l’avant-bras d’un cinquième environ. On y distingue des saillies et des sillons. Celles-là sont dues à des muscles , ceux-ci aux interstices qui les séparent. Ils sont au nombre de trois. L’un, ou gouttière bicipitale interne , est situé en dedans du bord interne du biceps , commence à l’aisselle et se termine au coude ; l’autre, ou gouttière bicipitale externe, a son origine au-dessous du V delloïdien et cesse avant d’arriver au pli du bras, à cause de l’extrémité supérieure du long supinateur qui a ses attaches sur la partie externe et inférieure

26û ANATOMIE DES RÉGIONS.

de l’humérus. Le troisième sillon est la gouttière deltoidienne , qui s’étend de la partie postérieure de la région de l’aisselle à l’insertion du muscle deltoïde sur l’humérus. Entre les gouttières bicipitale externe et interne se voit la saillie allongée du muscle biceps. En arrière, on remarque une convexité moins prononcée, qui, dans la moitié inférieure du bras, se termine par une dépression commençant en pointe et se terminant à l’olécrane, dont elle a, à ce niveau, la largeur. C’est le muscle triceps et son tendon terminal qui dessinent ainsi sur la peau celte configuration. Chez la femme , la région du bras est plus uniformément arrondie que chez l’homme adulte; cela est dû à ce que les muscles sont plus faibles et que la graisse est plus abondante.

A. Couche cutanée. La peau du bras est fine , souple dans la partie antéro-interne ; elle est plus dense , plus épaisse dans la partie postéro-externe, où elle se rapproche de celle qui occupe la face postérieure de l’épaule et de la poitrine. Recouverte de poils chez l’homme adulte dans ce dernier sens, elle est glabre chez l’enfant et la femme. Elle est encore là plus riche en follicules sébacées. J’ai enlevé à l’hôpital des Cliniques, sur une jeune femme de vingtdeux ans, une tumeur très-curieuse, qui était sans contredit une tanne avec des caractères physiques tout particuliers. Elle était du volume d’un œuf de poule, s’était développée dans le tissu cellulaire sous-cutané , et était limitée par un kyste dont la paroi renfermait des veines dilatées. A l’intérieur, était une substance crétacée, disposée par lames stratifiées et qui n’avaient aucune adhérence avec la face interne de la poche. Petite au début, cette tumeur s’était développée insensiblement et ne causait d’incommodité que par la gêne qu’elle occasionnait et le frottement des vêlements sur la peau , devenue , dans la partie la plus culminante, d’une teinte bleuâtre.

La peau du bras est généralement très-mobile; aussi le

DU MEMBRE THORACIQUE

chirurgien n’a pas grand’peine à rapprocher les lèvres d’une plaie avec perte de substance. Par contre, dans d’autres solutions de continuité, elle a l’inconvénient de se retourner sur elle-même en dedans, à la manière du scrolum(Velpeau). Elle est cependant adhérente sur la face externe du muscle deltoïde, ce qui favorise le travail de la vaccination.

B. Tissu cellulaire sous-cutané. La couche aréolaire et la couche lamelleuse de ce tissu sont développées en raison inverse l’une de l’autre. Il n’est pas rare de voir une très-grande quantité de graisse dans la première. Le phlegmon diffus s’étale dans la seconde avec une extrême facilité, ainsi que les infiltrations sanguines.

C’est dans la couche la plus profonde que sont renfermés les vaisseaux et les nerfs sous-cutanés. On y remarque la veine céphalique dans la gouttière bicipitale externe , susaponévrotique dans tout son trajet , se déviant en dedans , au niveau du sommet du deltoïde, pour gagner le sillon de séparation de ce dernier muscle et du grand pectoral ; la veine basilique, placée dans la gouttière bicipitale interne, et qui perce bientôt l’aponévrose brachiale qui lui forme pendant quelque temps un canal d’où elle sort enfin pour aller se jeter dans l’axillaire. Comme ces veines sont en dehors de l’aponévrose, leur inflammation les dessine d’une manière évidente sous la forme d’un cordon dur et d’un rouge lie de vin, muni quelquefois de nodosités correspondant aux valvules. Toutefois, la partie supérieure de la basilique, qui est dans un canal fibreux, apparaît moins à l’extérieur. Des vaisseaux lymphatiques rampent, nombreux, sur la partie interne du bras. Quand ils sont enflammés, ils donnent lieu à la formation de petites cordes rouges, sensibles sous le doigt, et se dirigeant vers l’aisselle où sont habituellement engorgés des ganglions.

Dans la partie posléro-externe du bras, le tissu cellulaire sous-eulané renferme des filets terminaux des branches qui

émanent du deuxième et du troisième nerf intercostal. M. Velpeau se demande si cette disposition ne pourrait pas rendre compte de l’action prétendue sympathique des vésicatoires placés sur le bras contre certaines maladies de poitrine k(l). Le brachial cutané interne devient sus-aponévrolique avec la veine basilique, et se divise à la partie moyenne du bras en deux branches , l’une antérieure ou cubitale , l’autre postérieure ou épitrochléenne. Le nerf cubital donne dans le creux de l’aisselle un rameau cutané qui se perd dans la partie interne du bras , et que Sœmmering a trèsbien décrit. Quelques fdets émanent aussi du rameau cutané que donne le radial vers la partie externe et inférieure.

C. Aponévrose d’enveloppe. L’aponévrose d’enveloppe est constituée par une lame cellulo-Iibreuse en avant, franchement aponévrotique en arrière et en bas ; on y distingue des fibres qui ont généralement une direction circulaire. Elle forme les parois d’un cylindre qui ne présente point de solution de continuité, hormis toutefois au niveau des trous destinés au passage de la basilique et du brachial cutané interne en dedans et en haut, et pour celui du rameau cutané du nerf radial en bas et en dehors. En bas, elle se continue avec celle du coude de la manière que nous indiquerons plus loin ; en haut, elle fait suite à l’aponévrose deltoïdienne en dehors , à celle de la base de l’aisselle en dedans , à celle des muscles grand dorsal et grand rond en arrière , à celle du grand pectoral en avant. Il en résulte que les bords de l’aisselle en sont tenseurs. Ce fait est démontré dans les cas , qui sont loin d’être rares , où l’inflammation a épaissi et rétracté les lames fibro-cellulaires des bords de l’aisselle : on n’a alors qu’à chercher à porter le bras dans l’abduction, et l’on voit à la partie interne et supérieure de

(1) Diction, cri 30 vol. , t£ Y, p. 579-

DU MEMBRE THORACIQUE

celle région la peau soulevée par l’aponévrose d’enveloppe. Nous devons signaler son adhérence au périoste, dans le point qui correspond au sommet du muscle deltoïde. A ce niveau, le tissu cellulaire sous-cutané est formé par des . filaments fibreux qui fixent la peau à l’humérus. C’est pourquoi l’on a choisi cette partie du bras pour l’application des cautères.

La gaîne formée par l’aponévrose d’enveloppe du bras ne limite pas une cavité unique : des cloisons qui parlent de sa face profonde, au nombre de deux, concourent avec l’humérus à former deux grands espaces, l’un antérieur, l’autre postérieur. Celui-ci est destiné au triceps seul, celui-là à tous les autres muscles du bras, moins le deltoïde. Elles sont désignées sous le nom d 'intermusculaires. Elles ont toutes les deux une forme triangulaire à base inférieure, une perforation qui donne passage , celle de l’externe au nerf radial et à rhumérale profonde , celle de l’interne au nerf cubital. Ces perforations font communiquer entre elles les deux cavités et pourraient, par conséquent, donner passage à du pus de l’une dans l’autre. Sur l’humérus, elles s’insèrent, celle-là à la lèvre externe de la coulisse bicipitale, au tendon terminal du deltoïde et au bord externe, celle-ci à la lèvre interne , au tendon du coraco-brachial et au bord interne de l’os. Les fibres qui les constituent sont très-fortes en bas, et donnent insertion, en avani, à des fibres du brachial antérieur, en arrière, à des fibres du triceps brachial. Le bord externe des cloisons intermusculaires est tracé sur l’aponévrose d’enveloppe par un irail blanchâtre qui correspond à leur implantation sur elle.

D. Organes sous-aponèvrotiques. On voit, d’après ce qui précède , que le muscle deltoïde n’est compris dans aucune des deux gaines. La coque cellulo-aponévrotique , continuation de l’aponévrose du muscle sous-scapulaire, qui enveloppe l’extrémité supérieure de l’humérus et

qui se résout vers le bras en tissu cellulaire , représente la partie profonde de son étui cellulo-fïbreux. Nous allons étudier les rapports des autres muscles , des vaisseaux et des nerfs contenus, 1° dans la gaine antérieure, 2° dans la gaine postérieure.

' 1° Gaine antérieure. Dans la gaine antérieure, on trouve,

immédiatement au-dessous de l’aponévrose d’enveloppe dont elle est séparée par un tissu cellulaire lâche qui permet ses glissements, une première couche musculaire constituée par le biceps. Il passe dans la région du bras sans contracter d’adhérences avec l’humérus , car il s’insère, en bas , sur la tubérosité bicipitale du radius, en haut, sur l’apophyse coracoïde et le rebord de la cavité glénoïde. Aussi , de tous les muscles de la région, c’est celui qui se rétracte le plus après qu’il a été coupé ; aussi, dans l'amputation du bras , est-il convenable de l’inciser dans un premier temps, avant les muscles qui sont situés au-dessous de lui. Sur un plan postérieur, et en dedans, se trouvent, dans le tiers supérieur de la région, le coraco-brachial, et , directement en arrière de lui , dans les deux tiers inférieurs, le brachial antérieur.

Voyons comment se comportent les vaisseaux et les nerfs dans cet espace et au milieu de ces muscles.

L’artère humérale, située d’abord derrière le eoraco-braehial, est bientôt placée sous le bord interne du muscle biceps, qui est le premier point de ralliement que l’on doive chercher pour arriver sur ce vaisseau. Chez les individus maigres et dont le système musculaire est peu développé , ce bord ne la recouvre pas. Le muscle brachial antérieur la sépare de l’humérus en bas, et l’aponévrose intermusculaire interne du triceps brachial en arrière. Dans le point qui correspond aux insertions du coraco-brachial et du brachial antérieur sur l’humérus, celle artère est peu éloignée de la face interne de l’os. De là un point d’appui, quand on veut la comprimer sur la face interne et moyenne du bras. Deux

DU MEMBRE TRORACIQUE.

veines raccompagnent et s’envoient réciproquement des branches anastomotiques qui l’enlacent comme dans un plexus.

Les nerfs qui sont contenus dans la gaine aponévrolique antérieure de la région du bras, sont le médian , le coracobracliial, le cubital et le radial dans une partie de leur trajet. Le médian est situé d’abord un peu en dehors de l’artère, mais se place bien vite en avant. C’est le second point de ralliement dans la ligature de l’artère. Quand on l’a trouvé après le bord interne du biceps, on n’a qu’à le déjeter un peu en dedans, le vaisseau se trouve immédiatement en arrière. A la partie inférieure du bras, le nerf médian est situé en dedans de l’artère, et s’en écarte de plus en plus en arrivant dans la région du coude. Le nerf cubital placé en arrière d’elle, dans la partie supérieure, s’en éloigne et se dirige en arrière pour traverser l’aponévrose intermusculaire interne et devenir postérieur. Quant au nerf radial, on 11e le voit qu’en bas, après qu’il a perforé l’aponévrose inlermusculaire externe; pour devenir antérieur, avec la terminaison de l’humérale profonde ; dans la première partie de son trajet, il est dans la gaîne postérieure.

Des ganglions lymphatiques, au nombre de trois, sont accolés sur l’artère et les veines brachiales. Des vaisseaux lymphatiques rampent sur elles, mais moins abondants que ceux qui sont sous-cutanés.

L’artère brachiale fournit, en haut, l’humérale profonde ; vers le milieu, des artères musculaires, et la nourricière qui pénètre dans l’humérus après avoir traversé le coraco-brachial ; et enfin, vers le quart inférieur de la région , la collatérale interne, que nous retrouverons dans le coude.

On admet que des gaines aponévrotiques secondaires isolent ces muscles et les entourent ; il existe en outre un cy lindre cellulo-fibreux destiné à l’artère humérale , aux deux

veines qui l’accompagnent, au nerf médian et aux vaisseaux lymphatiques. En réalité, entre le biceps et le coraco-brachial , on ne distingue guère qu’une toile cellulaire ; entre le premier de ces muscles et le brachial antérieur, la lame d’isolement est très-mince en haut; elle se fortifie en bas. Nous la reprendrons dans la région du coude , où elle présente des particularités que nous aurons à signaler. Elle est appliquée immédiatement sur la face antérieure du brachial antérieur , en sorte que la gaine des vaisseaux lui est antérieure. Celle-ci , étendue à toute la longueur de la région , établit une continuité entre la cavité axillaire et le creux du coude.

2° Gaine postérieure. La gaine postérieure ne renferme qu’un muscle, le triceps brachial, qui s’insère sur la face postérieure de l’humérus, de même que le brachial antérieur s’insérait sur les faces latérales externe et interne. Les libres charnues de ces muscles préviennent, jusqu’à un certain point, le déplacement des fragments dans les fractures de l’extrémité inférieure de l’humérus.

Le nerf radial, profondément placé, appartient à celle partie de la région du bras. Il contourne l’humérus de dedans en dehors et de haut en bas , avec l’artère et les deux veines humérales profondes nées un peu au-dessous de faisselle, ce qui permet d’apposer une ligature sur le tronc brachial, même dans un point élévé. On conçoit qu’une plaie qui intéresserait la partie postérieure de la région du bras jusqu’à l’os, pourrait être compliquée de la solution de continuité de ces vaisseaux et du nerf. L’hémorragie , quoique n’étant pas considérable à cause du calibre de celle artère, nécessiterait cependant l’application d’une ligature sur les deux bouts ; mais la paralysie comprendrait les muscles extenseurs de la main et des doigts, et les supinateurs. Il eu résulterait que la main tomberait dans la flexion, et l’avantbras dans la supination. Ajoutons que cette position de la

DU MEMBRE THORACIQUE

main rendrait encore impuissants les muscles fléchisseurs des doigts, parce qu’ils seraient raccourcis à cause du rapprochement de leurs points d’attache. On sait en effet que , pour se contracter , les muscles ont besoin d’être dans un certain état d’élongation. Si l’on songe à la direction du tour de spire que décrit le nerf radial autour de l’humérus , on comprendra comment des tractions sur le membre supérieur, ce membre étant porté dans un mouvement de torsion en dedans , et étant sollicité un peu en avant , le cordon nerveux s’enroule davantage sur le levier et peut être distendu outre mesure. Il faut donc se prémunir contre la possibilité de cet accident , dans les tentatives de réduction dirigées contre des luxations anciennes. Enfin , le rapport du nerf radial avec la gouttière de l’humérus explique la précaution que doit prendre le chirurgien de porter attentivement le couteau , dans l’amputation du bras , sur ce cordon , de peur de ne le couper qu’incomplétement ; les dents de la scie, après la section de l’os , atteindraient ce nerf et occasionneraient de vives douleurs.

E. Corps de l'humérus. Le corps de l’humérus est au centre de la région du bras, plus rapproché cependant des téguments en dehors que dans les autres sens. C’est pourquoi l’on conseille de l’attaquer de ce côté, quand on veut arriver sur lui pour l’extraction de séquestres. M. Pélrequin , faisant remarquer qu’une incision verticale étendue à toute la longueur de la région exposerait à la section du nerf radial, conseille, après avoir coupé la partie inférieure du deltoïde jusqu’à l’os , de dévier l’incision en avant de manière à diviser le brachial antérieur en deux parties égales. Ce chirurgien a mis à exécution ce procédé , inspiré par l’étude de l’anatomie chirurgicale de la région du bras. M. Velpeau (1)

(1) Dlctionn. en 30 vol. , t. V, p. 579.

lait remarquer que le périoste est très-épais, ce qui expose la diaphyse à la nécrose invaginée ; que sa courbure favorise l’action des puissances musculaires qui, dans quelques circonstances, ont produit sur ce levier des solutions de continuité ; que la disposition des muscles autour de lui est telle, que les pseudarthroses ne privent pas toujours le membre de toutes ses fonctions.

Les solutions de continuité du corps de l’humérus ont été distinguées par les auteurs en deux catégories , celles qui sont au-dessus, celles qui sont au-dessous de l’insertion du deltoïde, au point de vue du déplacement des fragments. Mais si l’on. considère avec M. Malgaigne, que les surfaces de la fracture sont souvent irrégulières et s’engrènent réciproquement, que la direction du choc], celle du trait de la solution de continuité, ont une facile influence sur le déplacement, on conviendra que les auteurs ont attribué à l’action des muscles une importance trop grande. Ils le maintiennent bien plus qu’ils ne le produisent.

V aisseaux et nerfs. Un seul tronc artériel existe dans la région du bras, c’est l’artère brachiale, qui fournit trois branches importantes, l’humérale profonde, la collatérale interne et celle du nerf cubital. Elles se terminent en s’anastomosant avec les récurrentes cubitales et radiales que nous retrouverons dans la région du coude et qui émanent des artères de l’avant-bras. Ces communications rétablissent le cours du sang dans la partie inférieure du membre thoracique après une ligature sur la brachiale.

Les veines sont superficielles ou profondes. Celles-ci accompagnent l’artère et ses branches ; celles-là , au nombre de deux , sont la céphalique et la basilique. Quant aux lymphatiques , ceux qui sont sous-aponévrotiques suivent , en petit nombre, le trajet de l’artère et des veines humérales, interrompus par trois ou quatre ganglions ; les sous-cutanés sont accumulés sur la partie interne du bras. Quelques-uns

DU MEMBRE THORACIQUE

d’entre eux traversent parfois dans des ganglions places dans la rainure bicipitale interne (1).

Les nerfs de la région du bras sont : pour les superficiels, les filets cutanés qui émanent des deuxième et troisième nerfs intercostaux, du radial au moment où il se dégage de sa coulisse, du cubital, qui fournit un filet dans le creux de l’aisselle, et eufin du brachial cutané interne ; pour les profonds, les nerfs médian , cubital, radial et musculo-cutané.

Développement et variétés. Rien de particulier à dire sur le développement du bras, sinon qu’il apparaît avant l’épaule, mais après l’avant-bras et la main. Qu’un arrêt de développement frappe celte partie du membre thoracique, et l’on comprendra alors comment on a observé , dans des cas rares, un avant-bras plus long que le bras. Tel est celui dont parle M. Velpeau (2), et dans lequel l’excédant était d’un quart environ.

Parmi les variétés musculaires , nous ne signalerons que l’existence d’un faisceau partant de la partie interne du brachial antérieur pour aller se réunir avec le biceps, et recouvrant, par conséquent, l’artère brachiale. Les autres peuvent intéresser l’anatomiste, mais n’ont aucune importance poulie chirurgien.

Quant aux artères, elles présentent de nombreuses particularités. Ainsi l’artère humérale profonde naît quelquefois de la fin de l’axillaire, et, par contre, la circonflexe postérieure, la sous-scapulaire, se détachent, dans d’autres cas, de la brachiale par l’intermédiaire de l’humérale profonde. Il n’est pas rare de voir l’une des trois artères antérieures de l’avant-bras prendre son origine sur un point plus ou moins élevé de la brachiale et même quelquefois sur la fin de l’axillaire : on dit alors que l’artère humérale s’est

fl) J. Dubois. Thèse inaugurale , 1853, n° 42. (2) Dict. en 30 vol , t. V, |).571.

nu

divisée de très-bonne heure, mais à tort cependant, car le tronc qui chemine dans la place qu’occupe la brachiale normalement se comporte absolument comme ce dernier vaisseau (1). Quand c’est la radiale qui présente une origine prématurée, et c’csL elle qui se reporte ainsi le plus communément à un point élevé , elle chemine au côté interne de la brachiale et finit par s’en écarter dans la région du coude (2); cependant M. Velpeau a vu ces deux vaisseaux se croiser en 8 de chiffre sur une préparation de M. Builot. Quand c’est la cubitale, et c’est elle qui, plus particulièrement, naît de l’axillaire, elle est plus superficielle que l’artère du bras, et se trouve quelquefois dans le tissu cellulaire sous-cutané, séparée de la précédente par l’aponévrose d’enveloppe. Ainsi, si le chirurgien rencontrait, pendant l’opération de la ligature de la brachiale, une artère en avant de l’aponévrose, il serait autorisé à penser que le vaisseau superficiel est la cubitale, et, s’il voyait au-dessous de l’aponévrose d’enveloppe deux vaisseaux artériels accolés, l’interne devrait être pour lui la radiale ou l’inler-osseuse.

Au lieu de présenter ces anomalies , l’artère brachiale émet quelquefois un vas aberrans qui descend le long de l’artère et va se jeter plus bas soit dans son tronc, soit dans une des branches qu’elle fournit. Theile (3) en a observé un qui naissait de l’artère axillaire, et qui ne s’abouchait qu’au voisinage du carpe avec la cubitale. Blandin a observé deux fois cette disposition , mais le vaisseau latéral se perdait dans la partie inférieure de la brachiale. Ces vaisseaux sont, en général , superficiels.

On conçoit quelle complication peuvent apporter ces anomalies soit dans une plaie de la partie interne du bras, soit

(1) Theile. Traité de myologie et d’angéiologie , p. 477.

(2) Theile. Ibid. , p. 478.

(3) Theile. Ibid., p. 478.

DU MEMBRE THORACIQUE

dans le traitement d’une hémorragie, d’un anévrysme, alors qu’on cherche à apposer une ligature au-dessus de la lésion.

Des deux veines brachiales , l’interne est habituellement la plus volumineuse et reçoit, dans la moitié supérieure de la région, la veine basilique. Mais quelquefois celle dernière va se jeter plus haut dans l’axillaire. Il n’est pas rare de les voir se réunir, avant d’arriver dans la région de l’aisselle, en un seul tronc, en sorte que, tout à fait au haut du bras, il n’existe qu’une veine brachiale profonde.

Considérations générales sur le bras.

Les limites du bras, ainsi que nous les avons posées, sont artificielles. L’anatomie chirurgicale les comprend ainsi , parce qu’elle peut de cette manière rapprocher des lésions qui se groupent dans certains points , comme dans le moignon de l’épaule, en haut, dans le coude, en bas. Mais au point de vue de l’histoire naturelle, le bras comprend toutes les parties molles que supporte l’humérus depuis la ligne articulaire huméro-cubitale jusqu’à la cavité glénoïde du scap iilum.

Les plaies de la région du bras, qui atteignent la partie interne, peuvent être accompagnées de très-graves complications, car l’artère, les nerfs médian et cubital sont quelquefois intéressés. Quoique moins exposées à ces accidents, celles de la partie externe peuvent cependant comprendre une solution de continuité de l’humérale profonde ou du nerf radial. Le chirurgien ne doit pas oublier la position précise de ces vaisseaux et de ces nerfs , dans l’opération qui consiste à passer un séton au travers du bras pour consolider une pseudarthrose.

Dans les plaies d’arme à feu, des délabrements considérables peuvent avoir lieu. M. J. Cloquet a présenté, le 26 mars 1829 , à l’Académie de médecine, un militaire qui

avait en les deux tiers inférieurs de l’humérus enlevés par un boulet à la bataille de Fleurus , et qui , quelque temps après, avait perdu le tiers supérieur consécutivement frappé de nécrose. Cependant ce blessé pouvait se servir de son avant-bras et soulever des fardeaux assez lourds. M. Yvan avaiL observé à l’Hôtel des invalides des cas analogues. Ces faits prouvent que la continuité de l’humérus n’est pas indispensable pour l’exercice des fonctions du membre supérieur.

Les abcès du bras sont sous-cutanés ou sous-aponévroliques. Sous-cutanés , ils s’étalent avec une grande facilité •vers les parties les plus déclives ; sous-aponévrotiques, ils sont renfermés dans l’une des grandes gaines, l’antérieure ou la postérieure. Ceux qui sont placés sous le deltoïde s’étalent au-dessous de lui, occupent par conséquent et la partie supérieure du bras et le moignon de l’épaule, et viennent former une tuméfaction sous les bords antérieur et postérieur du muscle.

L’amputation du bras se pratique habituellement par la méthode circulaire. La position de l’os au milieu de parties molles d’une épaisseur à peu près égale, qui l’entourent, la facilité , en conséquence, de la réunion après la section, sont en faveur de ce choix. Si l’on se décidait à suivre la méthode à lambeaux , ceux-ci devraient être taillés , l’un en dehors , l’autre en dedans, et à cause de leur application d’avant en arrière, ce qui faciliterait l’écoulement du pus , tandis que, avec des lambeaux antérieurs et postérieurs, ce liquide séjournerait plus facilement dans la plaie, et parce que, les vaisseaux étant placés dans la partie interne du membre, on taillerait le lambeau interne le dernier. L’amputation à lambeaux est préférable, selon Louis, quand la section de l’os doit être portée au-dessus-ëe l’attache inférieure du deltoïde, parce que, dit-il, la cicatrice du moignon, dans la méthode circulaire, est tiraillée incessamment par les muscles grand pectoral , grand dorsal et grand rond , ce qui le

DU MEMBRE THORACIQUE

prédispose à sc couvrir d’un ulcère. D’ailleurs, après la section des parties molles , ces muscles se rétractent vers la poitrine et tendent à laisser l’os à nu. L’inconvénient qui résulterait, d’après Larrey, de l’action permanente des muscles scapulaires sur la portion supérieure de l’humérus, qui serait ainsi maintenu dans une sorte d 'érection après l’amputation à ce niveau , ne se produit pas toujours. Aussi la doctrine de ce chirurgien , qui préférait la désarticulation dans l’épaule à l’amputation près de l’article, a-t elle été généralement rejetée.