DE LA MAIN

La main esl celle partie du membre thoracique qui fait suite au poignet, cl donL la partie aplatie se termine en bas

par cinq appendices, les doigls. Sa division en deux régions est donc très-naturelle.

MAIN f Région ma'n proprement dite.

( — des doigts.

Région de la main 'proprement dite.

La région de la main est la partie de la section terminale du membre thoracique qui est comprise entre le poignet et les doigls. Elle est aplatie et légèrement voûtée d'arrière ett avant. Sa forme est celle d’un quadrilatère irrégulier, plus large à sa partie moyenne qu’à ses extrémités. Comme la région précédente, nous pouvons donc l’examiner successivement sur deux faces et deux bords.

La face antérieure, concave, présente, vers son milieu, le creux, la -paume de la main proprement dite. Celle dépression, dont la profondeur varie suivant certaines circonstances, est limitée par des éminences. En haut et en dehors, se voit celle du thénar , à peu près triangulaire, formée par des muscles. Elle est limitée par un pli qui est dû à sa propulsion vers l’axe de la région , dans le mouvement d’opposition du pouce aux autres doigls, et qui se prolonge sur la face antérieure du poignet. L’éminence hypothenar est située en dedans, moins large que la précédente, mais plus longue; elle correspond, en haut, à l’os pisiforme, et s’arrête en bas à un pli concave inférieurement, étendu de l’espace placé entre l’index et le médius au bord cubital de la main, indice de la flexion des trois derniers doigls. Ce sont encore des muscles qui forment ce relief. En bas, le creux de la main est limité par une éminence transversale située au-dessus de la base des doigls, et qui, dans l’extension de ces appendices, présente alternativement des saillies et des dépressions linéaires. Les premières sont dues à la graisse qui matelasse la peau

DU MEMBRE THORACIQUE

dans cetle partie de la région ; elles correspondent aux commissures. La plus interne est près du bord cubital de la main et serait la terminaison inférieure de l’hypothénar , si l’on admettait que cette dernière éminence est traversée par le sillon palmaire de flexion des trois derniers doigts. Les secondes correspondent à la base de ces appendices. Les frottements, les pressions fréquentes que supporte la main du manouvrier, tendent à effacer cetle conformation. M. Gerdy (1) fait observer, contrairement à Blandin , que les saillies que l’on peut sentir immédiatement au-dessus des plis qui séparent les doigts de la main , sont dues aux tendons fléchisseurs et non aux têtes articulaires des métacarpiens.

Indépendamment des deux plis que nous avons signalés dans la paume de la main, il s’en trouve encore deux autres qui leur sont intermédiaires et qui sont aussi des plis de locomotion. L’un, qui se rapproche de la verticale, annonce un certain degré d’opposition des deux derniers métacarpiens ; l’autre, à peu près parallèle à celui de flexion des trois derniers doigts, mais concave en sens opposé, atteint le bord radial de la région et paraît être un pli de flexion de l’indicateur, du médius et de l’annulaire.

La face postérieure, ou dos de la main, est convexe et moins étendue en hauteur que l’antérieure. En effet, celle-ci empiète en haut sur la face antérieure du poignet, puisque le sillon qui limite les éminences thénar et hypoihénar correspond à l’articulation médio-carpienne, et, en bas, elle se prolonge sur les premières phalanges. On y remarque l’isolement du premier métacarpien des quatre derniers. Les tendons des muscles extenseurs des doigts s’y dessinent sous la forme de cordes sous-cutanées, quand ceux-ci sont fortement étendus et écartés les uns des autres. Entre eux sont

(1) Anatomie des formes, p. 223.

établies trois gouttières longitudinales qui vont vers les coinmissures des doigts en augmentant de profondeur. Le premier inlerosseux dorsal forme une saillie quand le pouce est porté dans l’adduction, et, au niveau du point où l’artère radiale plonge dans le premier espace intermétacarpien , il est surmonté d’une dépression. Des veines sous-cutanées apparaissent au travers de la peau avec l’aspect de cordons bleuâtres.

Des deux bords, l’interne ou cubital, étendu à toute la région, a une forme convexe d’avant en arrière , et de haut en bas. Celte apparence est due aux muscles adducteur, court fléchisseur et opposant du petit doigt ; l’externe , ou radial , est plus court que le précédent et correspond au bord externe du premier métacarpien.

A. Couche cutanée. La peau de la main ne présente pas les mêmes caractères sur le dos et sur la face antérieure.

Dans la paume de la main, elle est mince au niveau de l’éminence thénar, où elle laisse voir en transparence quelques veinules. Plus dense sur l’hypothénar, elle l’est encore davantage dans le creux et sur les saillies transversales qui sont au-dessus des sillons de la base des doigts. . Dans cette dernière partie, l’épiderme est très-épais, sans doute à cause des pressions fréquentes que la peau supporte ; la main des manouvriers présente des exemples bien remarquables de celte particularité. J’ai observé deux fois une hypersécrétion de l’épiderme de la paume de la main , avec plusieurs gerçures profondes au fond desquelles le derme était à nu et enflammé ; c’était chez des boulangers. Sur les côtés de la solution de continuité , la couche était plus épaisse et d’une consistance cornée. La présence de la farine dans le fond des gerçures et les frottements fréquemment répétés sur la paume de la main dans l’action de pétrir, devaient entretenir-cette lésion. Les deux malades ont, en effet, guéri par le repos et l’application de cataplasmes émollients. La peau de

DU MEMBRE THORACIQUE

la l'ace palmaire est encore remarquable par la disposition des papilles qui sont rangées, là en courbes concentriques, ici en lignes à peu près droites , par l’absence de follicules sébacés et de poils, par son extrême adhérence aux couches sous-jacentes.

Sur le dos de la main, elle est, au contraire, lâchement unie aux parties situées au-dessous d’elle, et jouit, en conséquence, d’une extrême mobilité. Elle est peu épaisse, et munie de follicules sébacés. On remarque, chez l’homme, des poils plus ou moins abondants en dedans et en haut.

La plus grande partie de la peau des bords présente les mêmes caractères que celle de la face dorsale. Plus on se rapproche de la paume de la main, plus le tégument cutané devient épais et adhérent.

B. Tissu cellulaire sous-culané. Du côté de la face palmaire, il est très-dense, formé de brides fibreuses qui vont de la peau à l’aponévrose d’enveloppe. Sur l’éminence thénar, il est moins serré. Des vésicules de’ graisse sont comprises dans ses mailles, et sont abondantes au niveau de l’extrémité inférieure des métacarpiens. Après une section de la peau et de l’aponévrose, elles font hernie sur la coupe entre les filaments fibreux qui les emprisonnent. Ce tissu cellulaire se continue, sur les côtés, avec la couche cellulaire souscutanée des bords et de la face postérieure de la main, et, en bas, avec celui des commissures interdigilales ; aussi, dans les phlegmons et les abcès sous-cutanés de la main , l'inflammation se propage-t-elle sur ces bords et sur le dos, ou sur la face postérieure des commissures. Comme, dans ces dernières parties, le tissu cellulaire sous-cutané est plus lâche , il devient le siège d’une infiltration de sérosité qui occasionne un gonflement considérable. Le tissu cellulaire sous-cutané de la face antérieure du poignet ne participe nullement à la tuméfaction, à cause de l’adhérence que nous avons déjà signalée dans cette couche. Ajoutons que

les abcès qui sont seulement sous-épidermiques, et que l’on rencontre sur les mains des individus qui sont soumis à de rudes travaux , ne retentissent pas , comme les précédents’, sur les parties voisines. Mais il arrive fréquemment que des abcès sous-cutanés occasionnent la perforation du derme par points isolés , et que le pus passe par cette voie sous l’épiderme. On voit alors deux abcès, l’un sous-cutané, l’autre sous-épidermique , et , celui-ci ouvert , on fait sourdre le pus en comprimant autour des ouvertures. Indépendamment des lames et des filaments du tissu cellulaire, qui fixent la peau de la paume de la main à l’aponévrose sous-jacente , cette dernière envoie sur la face profonde du derme des faisceaux fibreux sur lesquels nous aurons bientôt l’occasion de revenir. Un filet, émané du nerf médian , chemine , au milieu du creux palmaire , dans la couche cellulaire sous-cutanée. Au niveau de l’éminence thénar, on y remarque un réseau veineux et quelques filets du cutané externe et du radial ; au niveau de l’hypolhénar , le muscle palmaire cutané, qui s’insère, en dedans, sur le derme au niveau du bord cubital de la région, en dehors sur le bord interne de l’expansion aponévrotique du muscle petit palmaire , et des filets du nerf cutané interne , du cubital , enfin les artères et les nerfs collatéraux internes du petit doigt. Les vaisseaux lymphatiques y sont très-rares.

Du côté de la face dorsale, le tissu cellulaire sous-cutané de la main est , avons-nous dit, très-làche , et ne renferme que quelques vésicules de graisse. Le pus , comme la sérosité, s’y étale avec une grande promptitude. Il renferme beaucoup de veines et de vaisseaux lymphatiques. Dans les plaies qui intéressent cette face de la main, il est, en conséquence, bien plus fréquent d’observer des angioleucites consécutives que dans celles de la face palmaire. On y remarque encore le nerf radial , son rameau cutané radial externe , et la branche dorsale du cubital.

DU MEMBRE THORACIQUE. 333

Le tissu cellulaire sous-cutané des bords prend peu à peu les caractères de celui des deux faces, selon cju’on l’examine vers l’une ou vers l’autre.

C. Aponévrose d’enveloppe. L’aponévrose d enveloppe de la main doit être étudiée, comme les couches plus superficielles, en avant et en arrière.

1° En avant, l’aponévrose d’enveloppe se compose de trois parties distinctes qui sont l’une au milieu, c’est-à-dire au niveau de la paume de la main ; les deux autres sur les côtés , dans les éminences thénar et liypothénar.

On étudie généralement ces trois portions comme appartenant à la même aponévrose ; il m’a paru qu’il ne devait pas en être ainsi. L’aponévrose médiane ou palmaire proprement dite, est, en effet, distincte, par ses bords, de celles du thénar et de l’hypothénar. Pour s’en convaincre, il suffit de faire une incision sur le bord cubital de la main et de conduire le bistouri comme si l’on se proposait de préparer la lame aponévrolique qui recouvre les muscles court fléchisseur, adducteur et opposant du petit doigt. On arrive ainsi au-dessous de l’aponévrose médiane , en laissant en avant le petit muscle palmaire cutané qui s’insère sur son bord interne ; qui plus est , si l’on poursuit la préparation , on constate que X aponévrose de V hypothénar va s’insérer sur le bord antérieur du quatrième métacarpien. C’est une toile fibro-celluleuse, mince, sans faisceaux resplendissants, et qui laisse voir, par sa transparence, les fibres rouges des muscles sous-jacents. Elle s’insère, en dedans, sur le bord interne du cinquième métacarpien, en haut, sur le ligament annulaire antérieur et l’os pisiforme.

D’autre part, si l’on poursuit la dissection de X aponévrose de l’éminence thénar , lame également très-mince et fibrocelluleuse, s’insérant aussi sur le bord du métacarpien correspondant, c’est-à-dire sur le bord externe du premier, on voii qu’elle passe au-dessous du bord externe de l’aponé-

3Sû ANATOMIE DES RÉGIONS.

vrose palmaire , qu’elle recouvre la gaîne fibro-séreuse du long lléchisseur propre du pouce et la face antérieure de l’opposant pour s’insérer enfin sur le bord antérieur du troisième métacarpien. Dans cette dernière partie de son trajet, elle devient presque celluleuse. En bas, elle se recourbe sur le bord inférieur de ce dernier muscle pour se continuer avec une lame cellulo-fibreuse qui recouvre en arrière le premier interosseux dorsal.

D’après la description qui précède , on voit que les aponévroses des éminences thénar et bypothénar, superficielles dans une partie de leur étendue, s’enfoncent, dans l’autre, au-dessous de X (aponévrose palmaire et du paquet des tendons fléchisseurs. On pourrait dire que du côté antérieur de la main existe une cavité, comme nous en avons signalé une dans l’aisselle, dans la partie antérieure du coude ; cette cavité serait limitée, en dedans, parles muscles de l’hypothénar, recouverts de leur aponévrose; en dehors, par ceux de l’éminence thénar, également vêtus d’une lame fibro-eelluleuse ; en arrière , par les interosseux du troisième et du quatrième espace , au-dessus desquels est tendue leur aponévrose spéciale. L’aponévrose palmaire fermerait, en avant, celle cavité , traversée par des vaisseaux , des nerfs , des tendons et des muscles.

L’aponévrose palmaire est une des plus fortes lames fibreuses du corps humain. Elle est tendue entre le ligament annulaire antérieur de la région du poignet et les articulations métacarpo-phalangiennes. Ses fibres longitudinales s’irradient en bas comme les plis d’un éventail, et font manifestement suite au tendon du palmaire grêle qui en est le tenseur. De nouvelles fibres partent de la face antérieure du ligament annulaire et la font adhérer à cette arcade ; il en est d’au-

1res qui vont transversalement du cinquième au second métacarpien et réunissent les digitations qu’elle présente vers la base des doigts. Elles forment entre ces dernières des ar-

DTI MEMBRE THORACIQUE. 335

eades au-dessous desquelles passent les vaisseaux, les nerfs collatéraux des doigts, et les muscles lombricaux.

L’aponévrose palmaire émet, depuis son origine jusqu’à sa terminaison , des faisceaux übreux qui vont s’implanter sur la face profonde du derme. Il en est qui fixent la peau au niveau du ligament annulaire , précisément dans le milieu de l’espace qui sépare les éminences tliénar et hypothénar. On en remarque d’autres dans le creux de la main ; mais les plus forts sont au niveau des extrémités inférieures des métacarpiens. Les pressions fréquemment répétées sur la face palmaire amènent, à la longue, une hypernutrition dans ces faisceaux et dans le tissu cellulaire sous-cutané. Il en résulte qu’ils s’épaississent, se rétractent, et entraînent les doigts vers la paume de la main. C’est là une variété des causes de flexion permanente, ainsi que l’a démontré M. Goyrand.

La terminaison de l’aponévrose palmaire est un des points les plus curieux de son histoire. Les faisceaux fibreux qui la forment se partagent, au niveau des tètes des métacarpiens, en quatre parties ou digitations qui s’écartent les unes des autres pour se placer sur la face antérieure de chacun de ces os. Elles se bifurquent bientôt, et chaque fascicule passe sur les parties latérales de la gaîne du tendon fléchisseur et des articulations métacarpo-phalangiennes, pour venir s’implanter sur la face profonde de la peau qui recouvre les côtés et le dos de la première phalange. Voilà comment des tractions, exercées avec une pince sur l’aponévrose, déterminent un mouvement de flexion des doigts , comment une rétraction dans celle lame fibreuse peut en amener la flexion permanente.

2° En arrière , l’aponévrose est une toile cellulo-fibreuse, très-mince, étendue du bord interne du cinquième métacarpien au bord externe du premier. En haut, elle part du ligament annulaire postérieur du carpe , et , en bas, elle s’étale sur la face postérieure des articulations mélaearpo-phalan-

giennes, ainsi que nous aurons plus lard l’occasion de l’exposer. Elle est formée de deux feuillets qui comprennent entre eux les tendons extenseurs de tous les doigts, et qui se réunissent en une seule lame dans leurs intervalles.

Les tendons des muscles extenseurs du petit doigt, de l’annulaire et du médius sont liés par des bandelettes obliques de l’un à l’autre ; celui de l’indicateur est seul indépendant. Il en résulte qu’un seul tendon entraîne les deux doigts, auxquels il envoie des fibres, dans l’extension. Cette disposition naturelle a été imitée, dans un cas de plaie du dos de la main, avec perle de substance du tendon extenseur du médius, par M. Missa. Ce chirurgien réunit le bout digital au tendon de l’extenseur de l’annulaire, et le bout supérieur au tendon destiné à l’indicateur. Après la consolidation , les mouvements furent rétablis dans le doigt médius par l’intermédiaire du tendon de l’annulaire.

D. Au-dessous des aponévroses d’ enveloppe de la région de la main, les parties ne sont plus régulièrement disposées par couches. Nous allons les étudier successivement en avant et en arrière jusqu’au grillage que forment l’ensemble des [métacarpiens.

1° En avant , il existe au-dessous de l’aponévrose palmaire un espace que nous avons comparé à celui de l’aisselle ; c’est la cavité palmaire, que nous distinguerons par cette dénomination , du creux ou dépression cutanée qui règne sur la face antérieure de la main. Nous allons, comme dans la région axillaire , examiner les parois et le contenu.

Les parties qui limitent la cavité palmaire sont, en dehors, la masse des muscles qui forment l’éminence thénar, en dedans , celle de l’éminence hypolhénar, en avant , l’aponévrose palmaire , en arrière , les troisième et quatrième métacarpiens, et les interosseux des troisième et quatrième espaces. Elle communique, en haut, avec le canal ostéofibreux du poignet, où glissent les tendons fléchisseurs, et,

DU MEMBRE THORACIQUE. 337

en bas , elle cesse, au niveau de la série des têtes des os du métacarpe, par l’application de l’aponévrose palmaire sur le ligament métacarpien transverse antérieur au moyen de lames fibreuses, sur lesquelles nous allons bientôt revenir.

Les muscles de l’éminence thénar sont : le court abducteur, l’opposant , au dessous duquel se trouve, près de l’attache au trapèze, l’artère radio-palmaire, le court fléchisseur et l’inducteur du pouce, séparés l’un de l’autre par le tendon du long fléchisseur propre et sa gaine fibro-synoviale. Remarquons que l’adducteur, de forme triangulaire, atteint le bord antérieur du troisième métacarpien, où il s’insère par sa base. Des lames cellulaires , d’une densité variable, isolent ces muscles les uns des autres.

Les muscles de l’éminence hypolhénar sont l’abducteur, le court fléchisseur et l’opposant du petit doigt.

Les interosseux palmaires du troisième et quatrième espace, recouverts d’une toile cellulo-fibreuse blanchâtre qui se continue, en bas, avec le ligament transverse antérieur du métacarpe, se voient au fond de la cavité palmaire; leurs intersections sont marquées par des lignes de tissu eelluloadipeux où rampent les artères interosseuses antérieures.

En haut, la cavité palmaire se continue avec le canal ostéo-fibreux des tendons fléchisseurs , en sorte que du sang ou du pus, qui y sont épanchés, peuvent remonter sous le ligament annulaire antérieur vers la région de l’avant-bras. Une des plus graves complications des phlegmons profonds de la main, est la propagation de l’inflammation par celle voie.

En bas , des cloisons fibreuses, placées de champ , sont étendues de la face profonde de l’aponévrose palmaire au ligament métacarpien transverse inférieur, et la fixent solidement. Les lames dont il s’agit limitent une série de canaux que l’on voit bien en détachant l’aponévrose palmaire de son insertion au ligament annulaire antérieur, et en la

renversant sur la face antérieure des doigts. On découvre alors les origines des canaux des lendons fléchisseurs, et, alternant avec eux, d’autres conduits qui reçoivent les muscles lombricaux , les vaisseaux et les nerfs collatéraux des doigts. Les auteurs ne me paraissent pas avoir encore insisté sur cette série de petits tubes fibreux juxtaposés. Celui qui correspond à chaque doigt, et qui seul était étudié, est destiné aux lendons ; celui qui correspond aux commissures , aux lombricaux, aux vaisseaux et aux nerfs collatéraux.

Les organes contenus dans la cavité palmaire sont : sur un premier plan, l’arcade palmaire superficielle et les branches digitales qui en partent, les divisions du nerf médian ; sur un second , les lendons des muscles fléchisseurs et les lombricaux.

La position de l’arcade palmaire superficielle et ses branches immédiatement au-dessous de l’aponévrose palmaire, dont elles ne sont séparées que par une couche cellulo-adipeuse très-mince, explique la facilité avec laquelle une plaie, meme peu profonde , peut être compliquée d’une blessure artérielle. L’accident est d’autant plus grave que les deux bouts se retirent sous l’aponévrose, et qu’il est, en conséquence, plus difficile de les saisir pour apposer sur eux une ligature. La blessure des nerfs peut accompagner celle de l’artère.

Les tendons du fléchisseur sublime sont en avant de ceux du profond ; le nerf médian est sur le même plan que les premiers. Du bord externe et de la face antérieure des tendons du fléchisseur profond, parlent les muscles lombricaux, qui font partie de celte masse, et qui vont s’insérer dans la région des doigts.

Des membranes fibro-synoviales facilitent le glissement des lendons dans le canal ostéo-fibreux du poignet et de la main, en tapissant les parois et en se réfléchissant sur la masse qui y est incluse. Nous avons indiqué leurs limites su-

DU MEMBRE THORACrQUE.

périeures, en étudiant la région précédente; leur disposition en bas, dans la cavité palmaire, est un point très-important en anatomie chirurgicale. D’après M. Maslieurat-Lagémard (1), il n’existe qu’une gaine qui se continue, à droite et à gauche, sur les tendons fléchisseurs du pouce et du doigt annulaire, de manière à former leur enveloppe séreuse jusqu’à l’extrémité de la phalange unguéale, tandis qu’elle se réfléchit des tendons sur la cavité qui les recèle , formant ainsi un cul-de-sac dont la convexité est inférieure, à deux centimètres environ de la base des trois doigts intermédiaires. En un mot , les tendons fléchisseurs de l’indicateur, du médius et de l’annulaire ont, dans la région des doigts, des coulisses synoviales indépendantes de la grande gaine située derrière le ligament annulaire. Maintes fois, dit Theile (2) , j’ai pu constater ces particularités en injectant de l’eau dans la bourse séreuse carpiennc. Il résulte de celte disposition qu’un panaris, la désarticulation d’une phalange du pouce ou du petit doigt, sont plus graves que dans les trois doigts médians, car l’inflammation peut facilement se propager dans la grande gaine commune. On a vu ainsi des panaris fibro-séreux du pouce se déclarer consécutivement à ceux du petit doigt ; j’en ai observé un exemple remarquable en 1850, à l’hôpital des Cliniques. J'avais, pendant mon internat sous M. Velpeau, remarqué dans le service de ce professeur une tumeur synoviale du poignet , dont la partie inférieure présentait deux prolongements vers le pouce et le petit doigt, et qui communiquaient l’un avec l’autre. Toutefois , il est loin d’en être toujours ainsi ; au contraire, ces cas sont plutôt l’exception. C’est qu’il existe des variétés dans la disposition des gaines synoviales qui entourent les tendons fléchisseurs. Il paraît, d’après les re~

(1) Gazette médicale, 1839 , n° 18.

(2) Encyclopédie anatomique } t, III } p, 212.

cherches fuites par MM. Leguey, Gosselin et Miclion , que l’existence d’une synoviale unique est très-rare ; elle n’a été rencontrée qu’une fois par le second de ces auteurs, sur plus de soixante mains d’adultes et d’enfants de divers âges. Ils • s’accordent tous les trois à admettre qu’il existe, le plus ordinairement , une bourse externe, destinée au tendon fléchisseur du pouce, et une autre interne, qui recouvre celui du doigt auriculaire. Voici la disposition de ces gaines :

L’externe se prolonge jusqu’à l’insertion du tendon à la dernière phalange. Elle est renflée dans la région de la main, immédiatement au-dessous du ligament annulaire, et tapisse, ainsi que le dit M. Gosselin, le trapézoïde et le scaphoïde, en arrière , le ligament annulaire auquel elle n’adhère pas , et les tendons du fléchisseur de l’index, en avant ; elle s’accole à la bourse interne, en dedans.

Celle-ci communique toujours avec la synoviale du petit doigt, d’après M. Leguey, qui n’a examiné que des mains d’adultes. M. Gosselin constate un rétrécissement entre elles; quelquefois il a trouvé une véritable oblitération qui fermait le passage à l’air et aux liquides injectés. Toujours est-il que la séreuse interne tapisse, en arrière, le carpe, en avant, le ligament annulaire, auquel elle adhère. Elle enveloppe les tendons fléchisseurs superficiels et profonds de l’auriculaire, et ceux de l’annulaire, auxquels elle forme un méso-tendon. Mais ceux du dernier doigt sont entourés dans une moins grande longueur. Quant aux tendons du médius, de l’indicateur et au nerf médian, ils sont en dehors des deux bourses séreuses placées entre elles. Derrière eux, les parois interne de l’une, externe de l’autre, s’adossent en formant une cloison , et se séparent de nouveau sur la face antérieure du carpe.

On trouve, dans des cas exceptionnels, une bourse isolée en avant des tendons fléchisseurs, une autre en arrière d’eux.

Les détails qui précèdent sont dûs en grande partie à

DU MEMBRE THORACIQUE

M. Gosselin, qui les a fait connaître dans un travail lu à l’Académie de médecine le 18 juin 1850. Us expliquent les variétés symptomatologiques du ganglion , et celles qui se présentent dans la marche du panaris du pouce et du petit doigt. Mais il reste bien établi que les coulisses synoviales de l’annulaire, du médius et de l’indicateur ne communiquent pas avec la bourse séreuse du poignet, qu’elle soit unique, double ou multiple.

En arrière, une couche de tissu cellulaire mince et lâche , sépare l’aponévrose d’enveloppe et les tendons qu’elle renferme dans son épaisseur, des os métacarpiens, des interosseux correspondants et de la lame cellulo-fibreuse qui recouvre ces muscles. Elle contient les artères interosseitses dorsales et le commencement de l’artère collatérale externe du pouce.

E. Métacarpe et muscles inter osseux. Le métacarpe est le squelette de la région de la main. Il se compose de cinq os qui, par leur arrangement , forment une espèce de grillage. Le premier est le plus court et le plus gros; il est en même temps le plus mobile, ce qui fait qu’il fuit sous l’action des chocs et qu’il est moins exposé aux fractures. Le troisième est le plus long ; aussi son extrémité inférieure avance en bas sur celle des autres. Quand les doigts sont fléchis dans la paume de la main, il est proéminent , et supporte le premier la résistance du sol dans une chute sur le métacarpe, la main fermée. M. J. Cloquet a observé une fracture de cet os , produite dans cette circonstance. M. Pélrequin a vu des cas identiques.

Après le premier , le cinquième, puis le quatrième sont les plus mobiles. Ces derniers peuvent cire portés en avant et un peu vers l’axe de la main. Quand, dans les chutes sur l’extrémité inférieure et interne du métacarpe, le poids du corps porte sur eux , ils sont sollicités dans celle direction, et, si la force est trop grande, elle tend à les courber; quel-

quefois elle les fracture. Cette solution de continuité , qui est indirecte, a lieu alors vers l’extrémité carpienne de l’os. J’ai recueilli trois observations de fractures du quatrième os, produites par ce mécanisme. Comme il peut être beaucoup moins porté vers la paume de la main que le cinquième, il soutient en grande partie le poids du corps , et c’est lui qui se rompt le plus tôt. La position du cinquième sur le bord cubital du métacarpe , l’expose à l’action directe des corps contondants. Même remarque pour le second.

Tous les os du métacarpe sont courbes du côté palmaire; ils présentent donc , par leur ensemble, une voûte, sous laquelle glissent les tendons fléchisseurs, les lombricaux, et où sont abrités les vaisseaux et les nerfs. Dans les fractures, les déplacements des fragments se font suivant la direclionde ces os, sous l’influence de la tonicité des fléchisseurs. Si l’on examine alors les extrémités inférieures des métacarpiens, les doigts fléchis, on remarque que la tête de celui qui est fracturé , comparée à celle de la main saine, est déprimée vers la paume et descend moins bas ; les doigts dans l’extension, on constate que l’extrémité du doigt soutenu par le métacarpien rompu , n’atteint pas le même niveau que son homologue du côté opposé.

Les extrémités supérieures et inférieures des métacarpiens ont des dimensions transversales plus grandes que celles du corps de ces os ; les espaces, qui les séparent, sont remplis par les muscles interosseux, au nombre de deux pour chaque espace , les dorsaux et les palmaires ; dans le premier, l’interosseux palmaire est représenté par l’adducteur du pouce. Les artères perforantes les traversent à leur partie supérieure. La présence de ces intervalles rend compte de la possibilité du passage d’instruments vulnérants d’une face à l’autre de la région. Des corps étrangers, comme des projectiles de guerre, pourraient être retenus entre ces os. Ajoutons qu’une lame fibreuse très-mince, tendue entre lesméta*

DU MEMBRE THORACIQUE. 343

carpiens, recouvre, en avant, les muscles interosseux antérieurs, en arrière , les inlerosseux postérieurs.

Deux ligaments transverses antérieurs maintiennent les extrémités des quatre derniers métacarpiens. L’inférieur se confond avec les ligaments antérieurs des articulations métacarpo-phalangiennes, et, unissant les têtes d’une manière éloignée, n’empêche pas des mouvements de glissement d’avant en arrière, mais prévient une disjonction trop grande. Le supérieur est un des trois ligaments des articulations des métacarpiens entre eux. Ces articulations sont des amphiarthroses, et sont, par conséquent, munies de ligaments interosseux. Le ligament transverse dorsal est beaucoup moins fort que le palmaire. Dans l’extirpation des métacarpiens , la section des ligaments inlerosseux est un temps très-important de l’opération. La surface articulaire par laquelle le cinquième os du métacarpe s’articule avec le quatrième, est oblique en haut et en dehors , c’est-à-dire vers l’axe de la main ; celte direction ne doit pas être oubliée , car, dans la désarticulation de ce métacarpien, il faut porter la lame du bistouri dans le même sens , sans quoi l’on s’exposerait à briser l’instrument sur l’extrémité osseuse, sans pouvoir couper le ligament interosseux.

Le métacarpe est uni par arthrodie avec la deuxième rangée du carpe. L’articulation carpo-mélaearpienne des quatre derniers os se fait suivant une ligne anguleuse dont l’extrémité externe est au-dessus d’une tubérosité qu’on trouve sur le deuxième métacarpien , et l’interne au-dessous de l’apophyse de l’os crochu. Nous ne nous appesantirons pas sur la direction courbe, à concavité supérieure, de celle interligne au niveau de l’union des derniers métacarpiens avec l’unciforme et le grand os, brisée là où le deuxième s’articule avec le trapèze en dehors , le grand os en dedans , le trapézoïde au milieu. Ces notions seraient à peu près superflues, car la désarticulation carpo-méiacarpienne ne présente aucune

3 kh ANATOMIE DES RÉGIONS.

utilité. Disons seulement que cette ligne onduleuse est à peu près transversale; que des ligaments dorsaux et palmaires unissent les jointures d’une manière très-serrée. Signalons l’existence d’un ligament interosseux ou latéral , qui s’insère, d’une part, sur le grand os et l’os crochu , d’autre part, sur le côté interne du troisième métacarpien , isolant ainsi les deux articulations internes, qui ont une synoviale commune , des deux externes dont la synoviale communique avec celle du carpe. La luxation simple des quatre derniers métacarpiens est empêchée par la solidité de ces ligaments.

Quant à l’articulation du premier métacarpien, elle est tout-à-fait distincte. Le trapèze et cet os se réunissent par un emboîtement réciproque , et sont maintenus au contact par une capsule plus forte en arrière qu’en avant , incomplète en dehors , où le tendon du long abducteur du pouce fait l’office de ligament, et assez lâche pour permettre des mouvements dans tous les sens. La masse des muscles de l’éminence thénar recouvre l’articulation en avant, la fortilie et empêche les mouvements en arrière. Or , il faudrait que le premier métacarpien fût fortement porté , par son extrémité inférieure, en arrière, pour qu’une luxation de cet os, en avant, pût se faire. Aussi cette variété de déplacement est-elle à peu près regardée comme impossible ; À. Cooper seul l’a observée une fois. En arrière, on ne voit que les tendons extenseurs du pouce. C’est dans ce sens que se fait la luxation pendant une flexion forcée. En dedans, l'articulation trapézo-métacarpienne est en rapport avec l’extrémité supérieure du second métacarpien, qui prévient par sa présence tout déplacement ; en dehors, est le tendon épanoui de l’abducteur. Pour qu’une luxation se fil de ce côté, il faudrait que le pouce fût fortement porté en dedans ; or, le second métacarpien arrête ce mouvement. En vérité, on n’observe donc de luxation du premier métacarpien à peu près qu’en arrière.

Vaisseaux et nerfs. Peu de régions offrent un aussi grand nombre de vaisseaux que celle de la main. Elle renferme, en avant, l’artère radio-palmaire, la cubitale, l’arcade palmaire superficielle, et les branches digitales qui naissent de sa convexité sur un premier plan, et sur un second, l’arcade palmaire profonde et les interosseuses palmaires ; en arrière, les interosseuses dorsales et la collatérale externe du pouce ; enfin, entre les artères antérieures et postérieures, les perforantes, au nombre desquelles se trouve la fin de la radiale.

De nombreuses communications existent entre tous ces vaisseaux. Les branches digitales de l’arcade superficielle reçoivent les interosseuses antérieures qui viennent de l’arcade profonde , et les interosseuses postérieures , vers la partie inférieure du métacarpe ; l’arcade palmaire profonde communique , d’autre part , avec les interosseuses postérieures au moyen des perforantes. Une blessure de l’un de ces vaisseaux doit donc nécessiter la ligature des deux bouts. D’autre part, les origines de toutes ces artères sont dans la radiale et la cubitale, la radiale, qui fournit la radio-palmaire, concourant elle-même à former l’arcade superficielle et qui donne naissance à l’arcade profonde, la cubitale, qui se termine dans l’arcade superficielle. C’est pourquoi l’on a eu recours soit à la compression, soit à la ligature de la radiale et de la cubitale sur la partie inférieure de l’avant-bras, contre des hémorragies palmaires. Mais les interosseuses dorsales du métacarpe reçoivent le sang de branches descendantes qui émanent de l’artère transverse postérieure du carpe ; celle-ci, d’ailleurs, s’anastomose par des branches montantes avec la fin de l’interosseuse postérieure de la région de l’avant-bras. Une voie est donc ouverte au retour du sang dans les artères de la main : de là l’insuccès qui a été plusieurs fois observé, malgré les opérations précédentes. Les plaies des arcades palmaires méritent donc une sérieuse attention. La ligature des deux bouts est préférable à celle qui serait placée entre

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la plaie et le cœur suivant la méthode d’Anel contre les anévrysmes.

On a vu quelquefois des anévrysmes faux consécutifs se former après des plaies artérielles de la main. Tulpius en cite un exemple. Dupuytren (1) guérit par la cautérisation un enfant de cinq ans qui, à la suite d’une plaie de l’éminence tliénar , réunie par première intention , portait une tumeur pulsatile, laquelle avait soulevé la peau dix jours après la cicatrisation. D’après A. Bérard (2), on en aurait observé une autre dans la même région, consécutivement à une luxation du pouce.

Les veines superficielles sont abondantes sur le dos de la main, rares sur la face palmaire. De cette face, elles se portent au-devant du poignet et sont des origines des médianes de l’avant-bras : on ne doit signaler que celles qui sonL sur l’éminence tliénar. Les veines de la face dorsale se réunissent, celles des deux premiers doigts, pour donner naissance à la céphalique du pouce , celles des deux derniers , pour former la salvatelle ; celle-ci est quelquefois assez grosse pour qu’on puisse pratiquer sur elle l’opération de la saignée. Des veines profondes, quelques-unes sont peu développées ; telles sont celles qui suivent l’arcade palmaire superficielle et les branches qui en partent. L’arcade palmaire profonde est au milieu de deux arcades veineuses qui vont se jeter dans les veines radiales et cubitales profondes. Au dos de la main, les veines profondes sont très-grêles.

Quant aux vaisseaux lymphatiques, ils sont nombreux dans le tissu cellulaire sous-cutané du dos ; les profonds sont rares et accompagnent les artères. La région de la main ne renferme aucun ganglion.

Les nerfs sont nombreux. On les distingue en superficiels

(1) Gazette médicale , 1834 , p. 211 et 255.

(2) Dict. en 30 vol. , t. XVIII, p. 535.

DU MEMBRE THORACIQUE. 3/i7

et en profonds. Les premiers sont fournis par le brachial cutané interne, qui va jusqu’à l’éminence hypothénar , le musculo-cutané, qui donne des filets sur l’éminence thénar, le nerf médian , qui émet son rameau palmaire cutané. Le cubital fournit sa branche dorsale cutanée de la main, le radial, un rameau cutané dès la région du bras, cl dans celle de l’avant-bras , sa branche superficielle cutanée de terminaison. Les seconds sont : le tronc du médian , d’où émanent les branches destinées aux muscles de l’éminence thénar , celles des deux lombricaux externes , et enfin les rameaux qui doivent, en se bifurquant, donner les collatéraux des trois premiers doigts et le collatéral externe de l’annulaire; celui du cubital , qui envoie des filets à tous les muscles de l’hypothénar, à tous les muscles interosseux, aux deux lombricaux internes , et qui émet une branche devenant bientôt superficielle et destinée aux collatéraux du petit doigt et au collatéral interne de l’annulaire.

Développement et variétés. La région de la main est la première partie qui apparaît, chez l’embryon , dans la formation du membre thoracique. Les métacarpiens s’ossifient par deux points', un pour le corps , l’autre pour une extrémité. Il est remarquable que, dans les quatre derniers, le point osseux épiphysaire soit du côté des phalanges, tandis que, dans le premier, il est du côté du carpe, ce qui rapproche ce métacarpien des phalanges, car celles-ci ont leur point épiphysaire à leur extrémité supérieure. L’ossification s’établit, dans le corps, du quarantième au cinquantième jour de la vie intra-utérine , et , dans l’épiphyse , qu’à l’âge de deux ou trois ans. La soudure ne s’opère définitivement que dans l’âge de dix-huit à vingt.

Les variétés qu’il importe au chirurgien de connaître sont relatives aux vaisseaux. Ainsi l’arcade palmaire superficielle, au lieu d’être formée par l’anastomose de la radio -palmaire et de la cubitale, est due en grande partie à celte dernière,

la première étani extrêmement grêle. La cubitale s’épuise alors en donnant la collatérale externede l'index ou interne du pouce, ou, après avoir fourni ces dernières, en formant la collatérale externe du pouce. D’autres fois il n’y a réellement pas d’arcade palmaire superficielle, la cubitale donnant les

collatérales des deux derniers doigts , la collatérale interne

du médius , et la radio-palmaire, volumineuse, en fournissant les collatérales des deux premiers, et l’externe du médius. On a vu, enfin, une branche transversale très-grêle établir alors la communication. Il serait possible de soupçonner la variété, dans un cas de plaie artérielle de la paume de la main, en comprimant alternativement la radiale et la cubitale à la partie inférieure de la région de l’avant-bras. Est-ce la cubitale qui forme presque à elle seule l’arcade superficielle , la compression sur elle arrêtera l’hémorragie ; celle-ci continuera , si c’est l’artère radiale qui est comprimée. Dans le cas contraire, les résultats seront inverses. Si la compression simultanée des deux troncs suspend l’écoulement du sang, tandis qu’il ne cesse pas si elle est tour à tour portée sur l’un ou sur l'attiré, ce sera une preuve que l’arcade est due à la fois à la radio-palmaire et à la cubitale. Ce diagnostic peut être utile, si l’on voulait employer la compression à la partie inférieure de l’avant-bras, ou poser une ligature à ce niveau sur l’un des deux vaisseaux.

Quoiqu’il en soit , on peut dire d’une manière générale avec M. Cruveilhier, que le calibre de l’arcade palmaire su perficielle et celui de la profonde sont en raison inverse l’un de l’autre ; qu’il en est de même entre les branches descendantes de l’arcade superficielle, et celles de la profonde ou interosseuses antérieures, qui vont toujours s’anastomoser avec les premières avant leur bifurcation.

Les veines sous-cutanées dorsales présentent des variétés qui sont dénuées de tout intérêt.

DU MEMBRE THORACIQUE

Région des doigts.

Les doigls sont les appendices de la main. Ils sont au nombre de cinq, que l’on connaît sous les noms de pouce , d 'index, de médius , A' annulaire , d’ auriculaire ou de petit doigt. Libres dans toute leur périphérie, ils ne tiennent à la main que par leur base. La limite de séparation des doigts et de cette dernière région est marquée , en avant, par des plis transversaux situés à douze millimètres au-dessous des articulations métacarpo-phalangiennes j en arrière, il n’y a pas de séparation distincte. Sur les parties latérales, les doigls sont réunis entre eux par des replis cutanés; ce sont les commissures inlerdigitales. Le pouce est complètement séparé des autres doigts. Le sillon le plus élevé qui le limite du côté de l’éminence thénar, et le fond de la dépression qui est entre l’index et lui, sont tout à-fait au niveau de son articulation métacarpo-phalangienne.

Les extrémités des doigts, à quelques variétés près, descendent, pour le pouce, vers le milieu de la première phalange de l’index ; pour l’index , vers la partie la plus élevée de l’ongle du médius ; pour l'annulaire, vers le milieu du même ongle ; pour l’auriculaire, au niveau de la dernière articulation phalangienne du doigt précédent. Dans tous les cas de fracture du métacarpien que j’ai observé, j’ai trouvé que l’extrémité libre du doigt supporté par l’os fracturé était plus haut que dans l’état normal. Ce degré de raccourcissement traduit l’étendue du déplacement des fragments.

La forme des doigls est conoïde chez l’homme ; chez la femme et l’enfant, elle est un peu fusiforme. Ils sont légèrement aplatis d’avant en arrière, et se terminent par une extrémité arrondie. On y étudie quatre faces, une antérieure, une postérieure et deux latérales.

La face antérieure ou palmaire est remarquable par des

saillies arrondies , espèces de ventres , au nombre de trois, séparées les unes des autres par des sillons transversaux ; nous avons déjà parlé de ceux cpii séparent les doigts de la face correspondante delà main. C’est dans cés derniers que doit passer le tranchant de l'instrument pendant la désarticulation des doigts par la méthode ovalaire.

Les plis moyens correspondent aux articulations de la première avec la seconde phalange ; c’est donc à leur niveau qu’il faudrait enfoncer le bistouri pour former un lambeau antérieur, dans le procédé qui consiste à le tailler préalablement, avant de pénétrer dans l’article. Les inférieurs sont à un millimètre au-dessus de la ligne articulaire d’union de la seconde avec la troisième phalange. C’est donc au-dessous d’eux qu’il faut placer la base du lambeau , dans la désarticulation de la phalangette par le même procédé.

Les renflements que séparent les sillons, sur la face palmaire des doigts, présentent, les deux supérieurs, des rides longitudinales, l’inférieur, une série de lignes courbes à concavité supérieure et concentriques, dues à des papilles cutanées.

La face dorsale des doigts est plus étendue en longueur que la face palmaire, car elle s’étend jusqu’au niveau des articulations métacarpo-phalangiennes. Elle est légèrement convexe. On y remarque, vers la base, des plis de locomotion , sur la première articulation phalangienne , une série d’autres plis dont les supérieurs et les inférieurs, curvilignes, se regardent par leur concavité , et dont les moyens sont transversaux. Ceux-ci correspondent à l’interligne. D’autres, moins prononcés et moins nombreux, sont sur le dos de la dernière articulation. Dans la flexion des doigts, trois saillies osseuses sont proéminentes, et dues, la première, au métacarpien, la seconde, à la première, la troisième, à la seconde phalange. Les deux dernières sont un peu arrondies , mais la première est légèrement anguleuse, à cause du tendon

DU MEMBRE THORAUTQUE.

extenseur qui passe sur elle. L’extrémité antérieure de la face dorsale est recouverte par l’ongle, qui, selon nos habitudes de civilisation, est légèrement dépassé, en bas et sur les côtés, par les parties molles, qu'il soutient pendant la préhension des corps extérieurs.

Sur les côtés , les doigts présentent des faces presque planes où se voient les extrémités des plis palmaires. Vers la base, sont les commissures creusées en gouttières obliques sur la face supérieure, et dont la face palmaire appartient à la face antérieure de la main.

A. Couche cutanée. La peau des doigts environne ces appendices dans toute leur périphérie, excepté sur leur base. Il en résulte que, dans les phlegmons sous-cutanés, la tuméfaction ne peut être portée au delà de l’extensibilité de ce tégument, qui peut alors étrangler les parties sous-jacentes.

L’épiderme est plus épais sur la face palmaire que sur la face dorsale. Les pressions l’augmentent considérablement dans le premier sens, et rendent le toucher plus obtus; c’est ce qui arrive sur la main du manouvriêr. Souvent l’irritation causée par elles y développe des inflammations et des abcès sous-épidermiques. Quand le pus [occupe l’extrémité unguéale, il soulève quelquefois l’épiderme tout autour de la racine de l’ongle ; celle variété de panaris ou d’inflammation du doigt prend alors le nom de tourniole. Les papilles sont très-développécs sur l’extrémité unguéale, où elles dessinent les lignes courbes que nous avons déjà signalées; elles donnent à celte partie du doigt une sensibilité exquise. Le derme est également plus épais en avant qu’en arrière; il ne renferme de follicules sébacés que dans ce dernier sens, où sont aussi des follicules pileux, chez l’homme, mais seulement au niveau de la première phalange. Sur la phalangette, le derme est intimement uni au périoste de cet os , se replie sur lui-même, de manière à former une rainure curviligne qui loge la racine de l’ongle et en constitue la matrice ; nous

en avons déjà donné la description ailleurs. (Yoy. lome I, page A31.) 9p

Sur les côtés des doigts et le dos des commissures, la peau est mince et fine. Elle prend brusquement les caractères de la face palmaire au niveau du bord libre de chacune d’elles.

R. Tissu cellulaire sous-cutané. Les deux couches graisseuse et lamelleuse ne sont pas distinctes du côté palmaire ; les filaments et les lamelles forment une trame dense et serrée qui fixe la peau à la gaine fibreuse, et qui renferme des pelotons de graisse. Ceux-ci abondent au niveau de la face antérieure des phalanges ; ils matelassent la peau de l’extrémité unguéale, où ils forment une masse connue sous le nom d e pulpe du doigt. Du côté dorsal, la graisse y forme une couche moins épaisse, et manque sur les articulations phalangiennes , métacarpo-phalangiennes , et sous la matrice unguéale ; mais la couche lamelleuse y est représentée par une toile très-fine qui facilite les glissements de la peau. On y a vu quelquefois des bourses séreuses au niveau des articulations phalangiennes et métacarpo-phalangiennes. La texture du tissu cellulaire est aussi plus lâche dans la couche aréolqire. Sur les faces latérales, il devient de moins en moins dense d’avant en arrière. Le phlegmon qui se développe dans celle couche débute le plus souvent du côté de la face palmaire , et s’étend, par continuité de tissu, sur les côtés et le dos des doigts. Mais c’est surtout dans ce dernier sens que les infiltrations y donnent lieu à une tuméfaction considérable. Un œdème inflammatoire sur la face postérieure annonce communément un panaris sous-cutané sur la face palmaire. N’oublions pas de signaler, dans cette couche, une variété de panaris, Yanthracoïde. On a observé des lipômes sous la peau des doigts.

On remarque , dans le tissu cellulaire sous-cutané , des vaisseaux et des nerfs. En avant, ce sont les artères collatérales et les nerfs collatéraux palmaires; adroite et à gauche

DU MEMBRE THORACIQUE

de la gaine des tendons fléchisseurs , les artères placées en dedans des nerfs relativement à l’axe du doigt. L’hémorragie à laquelle donnent lieu ces vaisseaux, dans les amputations des phalanges, s’arrête ordinairement d’elle-même après le rapprochement des parties de la surface traumatique. M. Pétrequin fait remarquer qu’il est prudent de les lier dans les operations pratiquées contre des maladies chroniques. Des veines, qui n’accompagnent pas régulièrement les artères, naissent par des ramuscules qui , au niveau de la pulpe , donnent,’par leurs anastomoses fréquentes, l’aspect d’un tissu érectile. En arrière, ce sont des nerfs collatéraux dorsaux, situés sur les bords de la face postérieure , et des radicules artérielles et veineuses. On y trouve aussi des vaisseaux lymphatiques qui se rendent, ceux du petit doigt, en grande partie, dans les ganglions sus-épitrochléens, ceux des autres doigts dans les ganglions axillaires. Il n’est pas rare d’observer des adénites dans ces régions , à la suite de l’inflammation de ces vaisseaux. Enfin, dans le tissu cellulaire sous-cutané des doigts, qui occupe les faces latérales , se voient des artérioles qui gagnent la face postérieure, et des veines anastomotiques en're les plexus antérieurs et ceux qui sont en arrière. Cette richesse vasculaire et nerveuse explique la facilité avec laquelle des phlegmons s’établissent sous la peau,, et les douleurs qui en résultent, quand les nerfs sont comprimés au milieu des parties tuméfiées.

Dans l’épaisseur des commissures, le tissu cellulaire souscutané est compris entre la peau de la face palmaire de la main et celle de la gouttière interdigilale. Il est chargé de graisse, et lâche. Celle- ci communique donc avec la couche adipeuse sous-cutanée de la paume et celle du dos de cette région. On observe souvent des abcès de la face palmaire, qui s’ouvrent sur la face dorsale de la commissure. La finesse de la peau de ce côté, et la laxité du tissu cellnloadipeux, expliquent clairement cette particularité. D’ail-

leurs, comme celui-ci communique avec la couche celluloadipeuse sous-cutanée du dos de la main , un gonflement inflammatoire considérable de celle partie accompagne ces phlegmons ou ces abcès. Ajoutons que le tissu cellulaire souscutané des commissures se condense en filaments fibreux au niveau du bord libre dans l’intérieur du repli de la peau , de manière à former un véritable lien entre les doigts et à empêcher leur diduction. Ces fibres, signalées par M. Gerdy (1), s’enlre-croisent d’une manière irrégulière, à peu près cependant comme les branches d’un X, et se perdent sur le derme de la peau qui recouvre la face antérieure des premières phalanges. Les plus inférieures se recourbent en bas , en sorte que le bord inférieur des faisceaux est curviligne. C’est au-dessus de cette espèce de ligament que le pus souscutané de la face palmaire de la main fuse en arrière ; il existe alors un véritable trou de communication limité , sur les parties latérales et en haut, par les articulations métacarpo-phalangiennes.

C. Aponévrose d’enveloppe. De même que les régions précédentes , chaque doigt est enveloppé par une couche aponévrolique dans presque toute sa périphérie. Celle-ci se continue , en arrière , avec l’aponévrose de la main ; en avant , elle est représentée par la gaine des tendons fléchisseurs.

La gaine des tendons fléchisseurs commence, ainsi que nous l’avons vu, dans la partie inférieure de la main ; elle se termine à la base de la phalangette, sur la limite de l’insertion du tendon fléchisseur. Il en résulte que la face antérieure de cet os est presque entièrement en contact avec le tissu cellulaire sous-cutané, dont les filaments et les lamelles s’implantent sur son périoste. La troisième variété

(t) Anatomie des formes, p. 229.

DU MEMBRE THORACIQUE

de panaris, c’est-à-dire l’inflammation qui est dans la gaine des fléchisseurs , ne peut donc être observée au niveau dé la dernière phalange; l’inflammation sous-cutanée de la pulpe du doigt peut donc se communiquer, par continuité , à l’os et réciproquement. Est-il frappé de nécrose, on extrait facilement le séquestre de son enveloppe cutanée et cellulaire.

La gaine ne présente pas partout la même épaisseur. Constituée par des fibres arciformes dont les extrémités s’insèrent sur les bords de la gouttière qui règne sur la face antérieure des phalanges, elle est beaucoup plus mince au niveau des articulations qu’ailleurs. On a comparé sa disposition, sur le corps des os, à celle de la trachée dont les cerceaux cartilagineux se dessinent en relief. Les arcs de la gaine sont, en effet, séparés , dans quelques points, par de très -petits espaces membraneux qui les aident à glisser les uns sur les autres pendant la flexion des doigts. On y voit quelquefois des intervalles au travers desquels la synoviale des tendons fait hernie, et qui permettent à une inflammation sous-cutanée de s’étendre dans la gaine et réciproquement. II y a fréquemment des fibres qui prennent insertion sur le bord de la gouttière d’une phalange, et qui vont s’insérer sur le bord opposé de la gouttière de la phalange qui suit, en s’enlre-croisant en X sur la face antérieure de l’articulation. D’autres fois ces mêmes fibres, au lieu d’aller ainsi d’un côté à l’autre, vont simplement se confondre avec le ligament glénoïdien qu’elles fortifient.

L’aponévrose qui revêt la face postérieure des phalanges se confond avec les tendons des extenseurs et ceux des muscles lombricaux et interosseux qu’elle comprend daus son épaisseur. Elle continue ainsi l’aponévrose que nous avons étudiée sur la face dorsale de la main. Elle forme d’abord une sorte de capsule à l’articulation métacarpo-phalangienne , présente souvent des fibres resplendissantes entre les len-

dons de l’exlenseur el de l’interosseux , et se termine nettement sur le côté du doigt , au niveau du bord antérieur du tendon de ce dernier. Elle a donc la forme d'une demi-gaîne fibreuse qui embrasse la moitié postérieure des phalanges et de leurs articulations. En bas, elle cesse à l’insertion de l’extenseur.

Les côtés du squelette des doigts sont immédiatement en contact avec le tissu cellulo-adipeux sous-cutané, comme l’est la plus grande partie de la face antérieure de la dernière phalange, dans tout l’intervalle qui existe entre le tendon des interosseux et la gaine fibreuse des fléchisseurs.

D. Parties sous-aponévrotiques. Elles ne comprennent qu’une couche cellulaire très-mince et très-lâche, en arrière, et, en avant, les tendons des muscles fléchisseurs. Ceux-ci sont au nombre de deux pour chacun des quatre derniers doigts ; un seul occupe la gaine du pouce. Les canaux où ils glissent sont ostéo-fibreux , formés qu’ils sont par la gouttière de la face antérieure des phalanges, et les arceaux fibreux déjà décrits. Cependant les tendons 11e sont pas appliqués sur toute l’étendue de la face antérieure de la phalange et de la phalangine ; ils s'en écartent avant d’arriver sur l’extrémité articulaire, de manière à laisser un intervalle rempli d’une petite masse cellulo-graisseuse que recouvre la synoviale de la gaine. Cette membrane tapisse toute la partie interne du canal et se replie des parois sur les tendons. Le point de réflexion inférieur est, au niveau de l’insertion sur la dernière phalange , le point supérieur , à un centimètre environ au-dessus de l’articulation avec le métacarpien , dans la partie inférieure de la région de la main. Nous savons qu’il n’en est pas ainsi pour le pouce et le petit doigt ; ils ont une bourse séreuse vaginale particulière qui remonte dans le poignet. Le tendon fléchisseur superficiel est d’abord placé en avant du profond : il se bifurque sur le corps de la première phalange, après avoir formé une goût-

DU MEMBRE THORACIQUE. 857

tière à concavité postérieure qui reçoit celui du fléchisseur profond, se laisse enfin perforer par lui, le reçoit une seconde fois , mais dans une gouttière à concavité antérieure, et s’insère sur la base de la phalangine , tandis que l’autre continue son trajet et s’insère sur la phalangette. Deux replis synoviaux vont à ces tendons : l’un s’étend de la première phalange au fléchisseur superficiel , l’autre de la seconde au fléchisseur profond. Les rapports intimes des tendons de ces deux muscles indiquent la difficulté qu’il y aurait à les couper isolément. Notons, toutefois, qu’au niveau de la deuxième phalange, le fléchisseur profond est dégagé du superficiel, et pourrait être seul intéressé par le ténolome. Nous reviendrons sur celte ténotomie, dont l’Académie de médecine s’est vivement occupée en 1842.

Les coulisses fibro- synoviales des tendons fléchisseurs peuvent s’enflammer ; cette variété de siège du panaris est plus grave que celle qui occupe le tissu cellulaire souscutané. On a vu des épanchements séreux, des adhérences dans l’intérieur de ces gaines. Quand leurs surfaces sont desséchées , le glissement des tendons est accompagné d’un bruissement particulier identique à celui que nous avons signalé, sur la partie externe de l’avant-bras, dans la gaine des tendons des muscles long abducteur et court extenseur du pouce.

L’aponévrose dorsale des doigts recouvre, en enveloppant les parties latérales des articulations métacarpo-phalangiennes, l’extrémité inférieure des fibres charnues des lombricaux et des interosseux.

E. Squelette et articulations. La couche la plus profonde de la région des doigts est formée par les phalanges et leurs articulations.

1° Phalanges. Elles sont au nombre de trois pour les quatre derniers doigts, de deux pour le pouce. On connaît leurs noms. Ce sont autant de petites colonnes superposées,

dont l’extrémité inférieure est moindre que la supérieure, et qui donnent peu de prise à l’action des corps contondants. Leur mobilité les fait fuir sous les pressions , en sorte que leurs fractures, sans être rares, ne sont pas très-communes. Elles ont la forme de la moitié d’un cylindre coupé suivant sa longueur, et sont légèrement courbes en avant. Il résulte de cette disposition que les parties molles des doigts sont principalement accumulées sur leur face antérieure , et que c’est de ce côté que l’on doit naturellement tailler un lambeau dans leur amputation. Au point de contact de ces os, existent des renflements , de manière que le squelette du doigt présente dans son ensemble une forme noueuse. Une lame compacte à l’extérieur, plus forte sur le côté dorsal du corps que partout ailleurs , un petit canal et du tissu spongieux aux extrémités, telle est leur texture. Ils sont exposés à des ostéites, à des caries, à des nécroses ; les enchondrômes n’y sont pas très-rares. J’ai vu souvent, chez des enfants, leurs extrémités articulaires détruites et remplacées par une masse gris-jaunâtre, molle, pulpeuse, où les micrographes ont abondamment trouvé du tissu fibro plastique. Le doigt est, dans ces cas, fusiforme, et fréquemment le siège de fistules. La petitesse des os des phalanges et leur texture permettent, dans des résections , de les couper avec de forts ciseaux , sans avoir recours à la scie.

2° Les articulations sont de deux ordres : a / celles des phalanges avec les métacarpiens ; b , celles des phalanges entre elles.

a. Les articulations métacarpo-phalangiennes appartiennent à l’espèce des condyliennes. Le métacarpien présente , en effet, un condyle dont le plus grand diamètre est antéropostérieur. C’est pourquoi, dans la désarticulation du doigt, les lambeaux doivent être placés sur les parties latérales. Les plus grandes dimensions de la surface articulaire de la phalange sont transversales. Le tendon extenseur et la toile

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aponévroiique qui enveloppe la partie postérieure de l’articulation font l’office de ligament postérieur; le ligament antérieur ou glénoïdien , fibro-cartilagineux , augmente la cavité de glissement des surfaces et part du pourtour du condyle métacarpien pour s’insérer, en avant, sur la face antérieure de la phalange. M. Pailloux attribue l’irréductibilité de la luxation du pouce à l’interposition de ce ligament entre les surfaces articulaires. Les ligaments latéraux ont une forme triangulaire et vont d’une petite tubérosité latérale de l’extrémité métacarpienne au bord du ligament glénoïdien et au côté latéral de la phalange.

L’extrémité métacarpienne du premier métacarpien diffère de celle des autres en ce qu’elle est très-volumineuse et supportée par un rétrécissement en forme de col , par l’existence de deux tubérosités saillantes sur les côtés; celle de la phalange a une grosseur proportionnelle. Ajoutons qu’au lieu d’un tendon sur la face dorsale , il en existe deux derrière l’articulation du pouce , ceux du long et du court extenseur ; qu’en avant, les muscles de l’éminence thénar sont des ligaments actifs très-puissants. M. Vidal (de Cassis) admet que, dans la luxation du pouce en arrière , la tête du métacarpien est reçue entre les courts abducteur et fléchisseur d’une part, et les muscles opposant et adducteur de l’autre, comme dans une boutonnière contractile qui s’oppose à la réduction. Dupuytren , Hey et Shaw attribuaient les difficultés à la tension des ligaments latéraux. Sur un sujet observé par Blandin dans le service de Dupuytren , c’était le tendon du court fléchisseur, interposé entre les surfaces articulaires, qui en était la cause.

Les doigts s’opposent mutuellement un obstacle aux déplacements latéraux, hormis le pouce, qui est libre dans tous les sens, et qui peut se luxer soit en dedans, soit en dehors. L’étendue de la surface articulaire vers la face palmaire des métacarpiens, explique aussi comment les luxa-

lions en avant ne sont pas possibles. Il faut en excepter encore le pouce, dont le mouvement de flexion est peu grand, et qui peut se déplacer vers la paume de la main, malgré les muscles qui forlifient l’articulation dans ce sens. La luxation en arrière est la plus habituelle.

b. Les articulations phalangiennes sont formées parla juxtaposition de trochlées et de petites cavités glénoïdes comparables à celles que le tibia présente dans le genou. Les deux petits condyles, séparés par une gorge, appartiennent à la partie inférieure des phalanges. Mêmes dispositions dans les ligaments que pour les jointures métacarpo-phalangiennes. Les déplacements ne se font guère qu’en arrière. J’ai eu l’occasion de faire l’autopsie d’un homme entré A l’Hôtel-Dieu, en 18A9 , pour une luxation, en arrière, de la dernière phalange du pouce, et mort du choléra quatre jours après la réduction. Le ligament glénoïdien était séparé de la phalangette et restait attaché à l’extrémité inférieure de la première phalange quand on produisait la luxation ; le ligament latéral externe était déchiré, de manière que sa partie glénoïdienne, c’est-à-dire celle qui se confond avec le bord externe du ligament antérieur , était séparée de celle qui s’insère sur la phalangette. Je possède encore celte pièce pathologique, et j’ai fait dessiner les divers étals des deux portions phalangellienne et glénoïdienne du ligament latéral externe pendant que l’on opère la luxation. Le déplacement produit, le faisceau phalangellien était tordu sur lui-même vers son milieu, et présentait la forme d’un X, à la manière des ligaments croisés du genou. Pendant des tractions directes sur la phalange déplacée, il était encore plus tendu. Pour opérer aisément la réduction, il fallait faire parcourir a l’os luxé un mouvement inverse à celui qu’il avait suivi. J’ai publié l’observation et les dessins de ce cas particulier dans les Archives générales de médecine pour l’année 18A9. On ne peut ne pas admettre qu’ici l’obstacle à la réduction

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résidait dans la partie phalangellienne du ligament latéral, qui était tordue (1).

Les synoviales, qui facilitent les glissements, s’élèvent sous le ligament extenseur, qu’elles tapissent, en formant un cul-de-sac.

Vaisseaux et nerfs. Les artères des doigts sont les collatérales, qui s’anastomosent en arcade sur la face antérieure de la phalange unguéale. Les veines sont , comme on sait , des radicules qui présentent de fréquentes anastomoses, et dans la pulpe-, et sur la face dorsale; les troncs lymphatiques ne se trouvent que sur les côtés et en arrière.

Les nerfs sont les collatéraux palmaires et dorsaux. Les premiers sont fournis par le nerf médian et le cubital d’une manière inégale, celui-ci ne donnant que les collatéraux du petit doigt et le collatéral interne de l’annulaire. Les seconds sont dus au cubital et au radial], l’un fournissant les collatéraux internes, l’autre les externes, si l’on prend pour ligne médiane une ligne qui passerait par l’axe du médius.

Développement et variétés. Dans les premiers temps de la vie embryonnaire, les doigts ne sont pas distincts les uns des autres ; car les os se sont formés, dans l’intérieur d’une espèce de mitaine cutanée. La persistance de cet état est

(1) Dans un travail publié dans la Gazette médicale de Strasbourg (année 1850, p. 146 et 147) , M. le docteur Michel s’exprime, à l’occasion de l’observation cjue j’ai publiée dans les Archives de novembre 1849, de la manière suivante : « De plus , il a vu l' entrecroisement de ces deux moitiés à leur in- “ serlion supérieure commune » ; et plus bas : « Vidée que V irréductibilité “ peut être produite par cet entrecroisement des deux parties du ligament " latéral , n est pus digne d'une sérieuse discussion. » Cette idée est, en effet, singulière ; mais il est bien plus singulier encore que M. Michel de Strasbourg se soit complu à me la prêter, quand, en réalité , la note que j’ai publiée fait connaître, non pas l'entrecroisement des deux parties phalangellienne et glénoïdienne du ligament latéral , mais bien la torsion de la portion phalangeltienne sur elle-même , pendant que la glénoïdienne conserve sa disposition normale.

normale chez quelques animaux, mais constitue chez l’homme une grave difformité; on a vu l’adhérence congénitale des doigts aller jusqu’à la réunion des cinq ongles, qui formaient une lame indivise.

Les phalanges se développent par deux points d’ossification, un pour l’extrémité supérieure, un pour l’inférieure et le corps à la fois. Le point osseux épiphysaire n’apparaît que de trois à sept ans, et la soudure osseuse n’a lieu que de dix-huit à vingt. Une résection pourrait donc être facilement pratiquée avec un bistouri ordinaire, sur le cartilage épiphysaire, avant cet âge.

Les vaisseaux ne présentent de variétés que dans leur origine. Il n’est pas rare de voir le nerf cubital fournir le collatéral externe dorsal du médius , tandis que le radial ne donne que les collatéraux dorsaux du pouce et de l’index.

Considérations générales sur la main.

Les diverses parties qui composent les deux régions que nous venons d’étudier, se disposent par couches analogues dans l’une et dans l’autre. Les caractères de la peau, du tissu cellulaire sous-cutané y sont les mêmes; même densité dans les aponévroses de la face palmaire , même ténuité dans celles de la face dorsale. On y trouve aussi des coulisses synoviales disposées dans le même but, des bourses séreuses sous-cutanées que développent accidentellement des frottements; telles sont, par exemple, celles du dos des articulations phalangiennes, du dos et de la face palmaire des articulations des doigts avec le métacarpe, celles qu’on observe sur la face postérieure du deuxième et du cinquième métacarpiens droits chez les ouvriers en papiers peints. Mais les corps charnus des muscles s’étendent à peine dans la région des doigts; on n’y trouve, en effet, que quelques fibres terminales des lonibricaux et des interosseux, des muscles des éminences thénar et hypothénar, sur les côtés de la base des

premières phalanges. Les tendons d’un grand nombre de muscles de l’avant-bras ne font que traverser la main pour se rendre à ces appendices. Quant aux vaisseaux et aux nerfs, ils présentent une bien grande uniformité ; même richesse dans le nombre, même fréquence dans les anastomoses; pour ceux-là, même aspect. Us sont, en effet, les uns et les autres munis de corpuscules qui leur sont appendus par un pédicule , et qui sont connus sous le nom de corpuscules de Pacini (1). Dans l’une et l’autre région , le squelette appartient à la variété des os longs.

CeiLe analogie de structure entraîne une analogie correspondante dans un certain nombre de lésions. On a pu remarquer que, au point de vue du siège, les inflammations y présentent quatre variétés, Tune sous-épidermique, l’autre sous-cutanée, la troisième sous-aponévrotique, la quatrième occupant les os. Les abcès qui en sont la conséquence sont également distincts. Rappelons la continuité qui existe entre la bourse séreuse de glissement des tendons du pouce et du petit doigt, depuis la dernière phalange jusqu’à la partie supérieure de la région du poignet.

Les piqûres peuvent donner lieu, sur la face antérieure des doigts comme sur celle de la main, à des inflammations accompagnées de vives douleurs, car la tuméfaction y est contrariée par les brides fibreuse%par la densité du derme et du tissu cellulaire sous-cutané. Elles peuvent atteindre des artères, des nerfs. On sait que le tétanos peut en devenir une des plus graves complications. Enfin, l’instrument piquant ayant intéressé des coulisses fibro-synoviales, le repos le plus complet doit être prescrit pour éviter une inflammation étendue, et plus tard des fusées purulentes. Toutefois, la blessure serait moins grave dans les trois doigts médians.

(1) Yoy. pour plus de détails, la note de M. Denonvilliers ( A rch . génl de méd. , 1846 , supplément , p. 187.)

Les plaies par instrument tranchant qui ne dépassent pas la couche de tissu cellulaire sous-cutanée, guérissent sans accident, quand le traitement est convenable. Sur la face dorsale des doigts l’articulation peut être facilement ouverte ; sur la face palmaire, c’est la gaine fibro-synoviale des tendons fléchisseurs ; dans la paume, l’arcade palmaire superficielle est pour ainsi dire exposée au tranchant de l’instrument. Dans les deux premiers cas, une réunion exacte, un repos absolu de la partie blessée sont indispensables. Quant aux solutions de continuité qui intéressent un doigt presque entier, ou qui ont complètement détaché un lambeau , elles ne condamnent pas la partie séparée à une mortification nécessaire. La richesse vasculaire favorise l’adhésion , si la coaptation est exacte , et parfaitement bien maintenue. MM. Piédagnel, Sommé (d’Anvers), Espagnol, Williams Balfour d’Édimbourg et plusieurs autres, ont rapporté des cas de ce mode de guérison.

Indépendamment de ces accidents des plaies de la main et des doigts, on est quelquefois appelé à en observer un autre, c’est la présence d’un corps étranger, de fragments de verre, par exemple. Quand ils occupent la partie antérieure, le blessé ne peut plus saisir les corps extérieurs, car la pression y détermine de la douleur ; les fonctions de la main ne sont rétablies qu’après leur extraction.

Les plaies contuses sont extrêmement fréquentes dans les régions de la main et des doigts. Souvent elles entraînent le sacrifice de quelques parties. La présence des gaines fibrosynoviales, la multiplicité des nerfs expliquent leur gravité. Quelquefois des os sont en même temps luxés ; cet accident arrive dans les cas de plaie par explosion d’une arme à feu. Le chirurgien ne trouve, dans d’autres cas , que des lambeaux de chairs qui sont meurtries, en sorte qu’une amputation est nécessaire au delà de la solution de continuité. Toutefois il faut se rappeler, avant d’en venir aux moyens

extrêmes, que la main éloignée du centre de la circulation, placée à l’extrémité du membre thoracique qui permet de la placer dans une position supportable pour le blessé, peu épaisse, tend à subir l’équilibre de la température ambiante, et que les irrigations continues y ont souvent conjuré l’inflammation. Je me rappelle un blessé qui avait reçu un coup de feu dans la paume de la main droite, pendant les journées de février 18AS. J’appliquai des irrigations continues, et l'amputation du poignet, conseillée par un autre chirurgien, fut évitée. Mais les plaies contuses de la main et des doigts ne sont pas seulement graves à cause des accidents prochains, qui viennent en compliquer la marche ; elles le sont encore par les ankylosés, les adhérences des tendons dans leurs gaines, l’épaississement et la rétraction des ligaments, tous résultats qui amènent une gêne, un obstacle quelquefois très-grand dans l’exercice de celte partie.

Enfin la main a présenté des exemples de plaies par arrachement : ce sont des portions de doigt, des doigts entiers qui ont été séparés par des tractions violentes. Les tendons des muscles, beaucoup plus résistants , ne cèdent qu’à une certaine distance, et sont pendants à la partie avulsée. Quant aux plaies empoisonnées, la main en est le siège le plus fréquent. La forme des doigts permet d’établir une constriction à leur base, afin d’arrêter la circulation veineuse, favoriser l’issue du virus avec le sang, et prévenir ainsi les accidents graves qui pourraient en être la suite. On sait que les blessures des anatomistes ne peuvent être mieux traitées que par la constriction faite immédiatement après l’accideni’sur la base du doigt, et un lavage à grande eau pratiqué simultanément sur la solution de continuité.

De tous les doigts, le pouce est le plus utile ; il ne faudrait donc le sacrifier que dans les cas d’extrême nécessité. C’est sur ce principe qu’est basée l’extirpation du premier métacarpien avec conservation de ce doigt. Pratiquée pour la

première fois par M. Roux , cotte opération est aujourd’hui acquise à la médecine opératoire, et d’une incontestable utilité. Elle a été étendue par Blandin , mais avec beaucoup moins d’avantage, aux autres métacarpiens. De même que ces derniers os, il est aussi de précepte de n’enlever qu’une phalange, quand la lésion le permet.

Les doigts se dévient quelquefois de leur direction normale. Les déviations latérales sont très-rares ; on les attribue à l’habitude vicieuse qu’auraient les enfants de faire claquer leurs doigts. Il est bien plus commun de les voir dans une flexion permanente. Or, si l’on résume les connaissances anatomiques que nous avons exposées à l’occasion des régions de la main et des doigts, on verra que les causes matérielles qui peuvent amener cette lésion sont multiples. Ainsi des cicatrices, résultat de brûlures, déterminent tantôt une adhésion de la face antérieure des doigts avec la paume de la main , tantôt une rétraction simple qui empêche une extension complète. Nous savons que les bandes fibreuses étendues de l’aponévrose palmaire à la face profonde du derme, que l’aponévrose palmaire elle-même, s’étant épaissies et rétractées, entraînent les doigts et les maintiennent fléchis. Dans d’autres cas, c’est à la suite d’une plaie , d’un phlegmon et de l’ouverture d’un abcès , que les tendons fléchisseurs ayant contracté des adhérences dans le tissu cellulaire ou la gaîne qui les entourent, sont devenus inhabiles à transmettre au levier la contraction du muscle. Il n’est pas commun de voir une flexion permanente des doigts due à une rétraction des muscles et des tendons fléchisseurs ; aussi la ténotomie ne serait-elle applicable que dans fort peu de cas, si toutefois celle opération ne trouvait pas des contreindications dans la disposition anatomique des parties que ces tendons traversent. Les expériences qu’a rapportées M. Bouvier à l’Académie de médecine ont appris que, dans la région des doigts, la section des tendons fléchisseurs dans leur

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gaîue séreuse avait pour résultat la non -réunion des deux bouts , et, dans la paume de la main , un peu au-dessus des articulations métacarpo-phalangiennes, des adhérences avec le tissu cellulaire qui les environne. Le petit nombre de succès qu’a annoncés M. J. Guérin n’ont pas enhardi dans cette voie, quoique ce chirurgien conseille de couper le tendon fléchisseur superficiel et le profond séparément, dans des points distincts , le premier dans la région de la main , le second sur le corps de la seconde phalange. La flexion permanente des doigts peut encore être due à une maladie articulaire, raideur des ligaments ou ankylosé des phalanges. Les auteurs ont aussi accusé la paralysie des extenseurs ou la section de leurs tendons. Les données récentes que l’électricité a mises en lumière dans les expériences de M. Duchenne (de Boulogne) nous portent à ajouter quelques détails. Les muscles interosseux ne prennent pas seulement des insertions sur les parties latérales des premières phalanges ; leur tendon va se continuer avec le bord des tendons des extenseurs. Il en résulte que ces muscles ne sont pas seulement adducteurs ou abducteurs, mais qu’ils étendent la phalangine et la phalangette, tandis que la première phalange se fléchit sur le métacarpien qui la supporte. Les extenseurs des doigts ne peuvent pas, d’après M. Duchenne, déterminer une extension complète , il faut que l’action des muscles interosseux vienne s’ajouter à la leur. Si donc ces derniers étaient paralysés , la phalangine et la phalangette seraient portées dans la flexion, et les malades seraient impuissants à écrire. Des tractions exercées avec la main saine sur les doigts , pourraient porter alors ceux-ci dans l’extension. On ne confondra donc pas cet état des doigts avec leur flexion permanente.

On voit quelquefois des monstres acéphales ou anencéphales, dont le membre thoracique se termine par un ou deux doigts. Mais chez les individus bien conformés, celle

monstruosité , quoique possible, est très- rare. M. Monière a constaté plusieurs fois l'absence de la deuxième phalange. Au contraire, on observe parfois des individus sexdigitaires-, on en a vu qui avaient à chaque main sept, huit, neuf et même dix doigts. Le chirurgien n’a pas à s’occuper de ces appendices surnuméraires, quand ils sont sur le même plan que les autres et qu’ils ne gênent pas les fonctions de la main ; dans le cas contraire, il doit les amputer. Habituellement, le doigt est situé sur le bord cubital de la main , et articulé tantôt avec le métacarpien , tantôt avec la première phalange voisine. Quand la synoviale est commune, une ankylosé peut être le résultat de l’opération. Boyer a rencontré une bifidité de la dernière phalange du pouce ; chaque extrémité soutenait un ongle.

Nous avons signalé l’adhésion de tous les doigts entre eux , ou syndactilie. Quelquefois l’union n’existe qu’entre deux ou trois. Tel est le cas où Dupuytren sépara avec succès le médius de l’annulaire (1).

La main peut être le siège, mais rarement, de tumeurs érectiles. D’après M. Rognella(2), Dupuytren et Boyer en ont observé, le premier, sur la paume de la main , le second, au bout de l’auriculaire. Le premier de ces chirurgiens a enlevé une tumeur graisseuse située sur l’éminence thénar et s’étendant sur la face antérieure du pouce, chez un malade auquel Pelletai! voulait enlever ce dernier doigt. Enfin la main ou les doigts sont, dans quelques cas, atteints de cancers ; on y a observé également des lipomes.

(1) Cruveilhier. Anatomie pathologique } t. I, p. 809.

(2) Gazette médicale , 1831, p. 209.

Nota. A la page 300 , ligne 27, au lieu de : à l'apophyse slyloïde du ruliitus, lisez : au côté externe de l’os pisiforme.