DU POIGNET

La région du poignet, intermédiaire à celle de l’avantbras et de la main proprement dite, a été diversement limitée par les auteurs. Blandin , MM. Velpeau et Malgaigne , ont compris les deux rangées du carpe dans celle région ; M. Pétrequin place la seconde dans la main. Pour nous, nous dirons avec M. Malgaigne que le poignet commence, en haut, au niveau de la ligne cutanée transversale qui correspond à la partie supérieure de la tête du cubitus , et finit, en bas, à une ride cutanée, que l’on ne voit sur la face dorsale que quand la main a été portée dans une extension extrême et qui correspond à la ligne articulaire carpo-métacarpienne.

La forme du poignet est celle de la partie inférieure de l’avant-bras, c’est-à-dire qu’elle est aplatie d’avant en arrière. Les faces antérieure et postérieure sont beaucoup plus étendues que les parties latérales, réduites presque à des bords. Chez l’enfant, et chez la femme, qui a plus de graisse que l’homme , la forme de cette région est arrondie.

La face antérieure se fait remarquer par la saillie de veines qui s’anastomosent entre elles, et qui sont les origines de la cubitale antérieure et de la médiane. On y distingue

DU MEMBRE THORACIQUE

eucore trois plis dont le supérieur, transversal , correspond à la base de la petite tête du cubitus, le moyen à l’articulation radio-carpienne, et l’inférieur à la ligne articulaire située entre la première et la seconde rangée du carpe. M. Péirequin fait remarquer, avec beaucoup de raison , qu’ils ne pourraient être utilisés en médecine opératoire dans la plupart des cas, car la tuméfaction des parties molles les fait disparaître dans les lésions du poignet qui nécessitent l’amputation. Ces plis deviennent profonds quand la main est fléchie sur l’avant-bras, et l’on sent en même temps la saillie des tendons fléchisseurs. Quand, au contraire, elle est portée dans l’extension , les tendons des fléchisseurs forment un relief sur la partie moyenne de la face antérieure. Une gouttière est en dehors d’eux , et correspond au tendon du petit palmaire, tandis que celui du grand palmaire la borde en dehors, ainsi qu’une éminence osseuse qui appartient au scaphoïde, et que l’on remarque immédiatement au-dessus de la racine de l’éminence thénar. En dedans du relief formé par les tendons fléchisseurs , est encore une légère dépression que limite, en dedans, le tendon du cubital antérieur et l’os pisiforme. La saillie de cet os est moins prononcée que celle du scaphoïde, et se trouve sur un plan un peu plus élevé.

La face postérieure est plus uniforme que l’antérieure. On y voit le relief des veines qui font suite à la céphalique du pouce , et qui vont former les radiales ; celles qui viennent de la salvalelle se continuent dans l’avant-bras avec les cubitales.

Le bord interne se fait remarquer par une saillie osseuse qui est la tête du cubitus. Au-dessous d’elle est une dépression.

Le bord externe est plus large que le précédent, et mériterait le nom de face. De haut en bas se présentent : 1° l’épiphyse du radius, que l’on sent sous la peau, et de laquelle

sc détachent les tendons du long abducteur et du court extenseur du pouce; 2° une dépression qui devient profonde dans l’abduction du pouce, et qui est limitée, du côté de la face palmaire, par les tendons des deux muscles précédents, et du côté du dos du poignet, par le long extenseur. On sent au fond de cette espèce de cupule , les battements de l’artère radiale. Si l’on compare la saillie osseuse de l’extrémité inférieure du radius à celle du cubitus , on voit que la première descend plus bas que la seconde.

A. Couche cutanée. La peau de la région du poignet est fine et glabre du côté de la face palmaire , peu épaisse et recouverte de poils sur la face dorsale. Nous avons indiqué les plis qu’elle présente dans le premier sens : ajoutons qu’elle y est peu mobile, tandis qu’elle l’est, au contraire, beaucoup en arrière. Sur les bords , elle prend peu à peu , d’avant en arrière, les caractères qui appartiennent à la face postérieure.

B. Tissu cellulaire sous-cutané. En avant, le tissu cellulaire sous-cutané ne présente pas les deux couches que nous avons constatées ailleurs. Il est compacte et ne renferme ici que de rares vésicules de graisse. J’ai constaté , par la dissection , une disposition spéciale qui explique la tixilé de la 'peau , et sa dépression [dans quelques points. Ainsi , du tendon du petit palmaire, des fibres se détachent et vont s’insérer sur la face profonde du derme ; de là le sillon que nous avons signalé en dehors du relief des Lendons fléchisseurs des doigts, quand la main est portée dans l’extension. Le tendon du cubital antérieur envoie aussi quelques filaments fibreux à la peau. On en voit un faisceau très-fort vers l’éminence hypolhénar. L’adhérence de la peau à la couche aponévrolique d’enveloppe établit une barrière entre les abcès sous-cutanés de l’avant-bras et ceux de la main ; elle rend encore difficile la formation d’un lambeau antérieur dans la désarticulation du poignet. On re-

DU MEMBRE THORACIQUE. SIS

marque, dans celle couche, des veines et des fdets nerveux appartenant au brachial cutané interne , au musculocutané et au nerf médian ; ce dernier émet, en effet, la branche cutanée palmaire , qui s’applique sur le ligament annulaire antérieur du carpe pour gagner la paume de la main.

En arrière , les deux couches aréolaire et lamelleuse deviennent très-distinctes. Celle-ci est très-lâche, facilite les glissements de la peau , l’infiltration dans l’œdème , l’envahissement par l’inflammation, qu’elle s’étende de la face dorsale de la main ou de celle de l’avanl-bras. Celle-là est dépourvue ou munie de fort peu de graisse. Les branches veineuses d’origine de la cubitale et de la radiale sont dans l’épaisseur de la première ; les filets nerveux qui s’y trouvent proviennent des nerfs radial et cubital.

Sur les côtés, le tissu cellulaire sous-cutané présente les caractères de celui du dos. Bourgery a vu des bourses séreuses sur les apophyses slyloïdes radiale et cubitale.

C. Aponévrose d'enveloppe. Elle se continue avec celle de l’avant-bras, en se condensant sous forme de bandes connues sous le nom de ligament annulaire antérieur ou postérieur du carpe, selon qu’on la considère en avant ou en arrière.

Le ligament annulaire antérieur convertit en canal la demi-gouttière que présentent les os du carpe en avant. Il s’insère, en dedans, à l’os pisiforme et à l’os crochu ; en dehors, au trapèze et au scaphoïde ; au-dessus de son insertion externe , il se dédouble pour fournir un canal fibreux au tendon du grand palmaire, et, au niveau de ces os, il complète le canal ostéo-fibreux , où ce tendon glisse enveloppé d’une gaine fibro-synoviale.

La face antérieure du ligament annulaire antérieur adhère intimement à la face profonde du tendon du petit palmaire, au moment où celui-ci s’étale en patte d’oie pour former, en

grande partie, l’aponévrose palmaire. L’artère radio-palmaire passe, en avant , sur ce ligamesnt au-dessous des attaches supérieures du court fléchisseur du pouce, tandis que, en dedans , l’artère cubitale et le nerf cubital sont logés dans une gouttière limitée, en dehors, par l’os crochu, en dedans, par l’os pisiforme. La présence de ces vaisseaux compliquerait une plaie meme superficielle de la partie antérieure du poignet. Dans le point où elle se continue avec le ligament annulaire, l’aponévrose de l’avant-bras s’épaissit un peu ; elle donne passage , immédiatement au-dessus de lui, à la branche cutanée palmaire du nerf médian.

Le ligament annulaire postérieur est formé de fibres obliques qui , du radius , vont en bas et en dedans, en passant au-dessous de la tête du cubitus, sur l’os pisiforme. Il a la largeur de deux centimètres environ. Ses bords se continuent, en haut, avec l’aponévrose antibrachiale, en bas, avec l’aponévrose dorsale du métacarpe. On dirait que ce ligament se termine sur la face postérieure du radius, en dehors du long extenseur propre du pouce ; mais il n’en est rien. Il adhère, en effet, à cet os, et se trouve continué par une lame fibreuse moins épaisse, qui fait suite, d’une manière insensible, à l’aponévrose de l’avant-bras.

Sur le [côté interne , on voit le ligament annulaire postérieur, et la terminaison de l’aponévrose antibrachiale , trèsmince à ce niveau. Sur l’externe, l’aponévrose d’enveloppe fait encore partie du ligament annulaire postérieur. Elle est très-mince aussi, non plus au-dessus de lui, comme sur le bord externe, mais au-dessous.

D. Parties sous-aponèvrotiques . Elles se composent de tendons , de quelques fibres charnues , de vaisseaux et de nerfs.

En avant, les tendons peuvent être considérés comme étant disposés suivant deux plans. L’un est dans l’épaisseur de la gaine aponévrolique d’enveloppe, l’autre est au-dessous.

DU MEMBRE THORACIQUE

Dans le premier plan sont , de dehors en dedans , le tendon du long supinateur, ceux du grand et du petit palmaire, celui enfin du cubital antérieur. Le tendon du long supinateur, compris dans une gaine distincte, s’insère sur la face antérieure de la base de l’apophyse styloïde du radius ; celui du grand palmaire , d’abord compris dans l’épaisseur de la terminaison de l’aponévrose antibrachiale, qui appartient à la région du poignet , est ensuite enfermé dans un canal ostéo-fibreux limité , en dehors , par le scaphoïde et le trapèze, en dedans, par une lame du ligament annulaire antérieur, et est pourvu d’une bourse séreuse vaginale ; celui du petit palmaire, qui est aussi d’abord dans un dédoublement de l’aponévrose, s’étale plus bas, sous forme de patte d’oie, sur le ligament annulaire antérieur ; celui enfin du cubital antérieur s’insère sur l’os pisiforme. Chacun de ces tendons a donc un canal fibreux qui lui est particulier.

Le second plan est formé par les tendons du fléchisseur commun superficiel , du fléchisseur commun profond , et du fléchisseur propre du pouce, disposés en deux couches dont la première est due au fléchisseur commun superficiel et au nerf médian , et la seconde au fléchisseur commun profond et au fléchisseur propre. Une membrane fibro- synoviale, unique selon Fourcroy , Bichat et M. Maslieurat-Lagémard, double selon la plupart des auteurs modernes, entoure ce paquet de tendons et tapisse le canal ostéo-fibreux où il glisse. En haut, elle se réfléchit des parois sur eux, au niveau de la limite supérieure du poignet, et en bas, elle sc comporte ainsi qu’il sera dit ultérieurement. Je renvoie la description générale et l’histoire de ces gaines à l’étude de la région de la main (voy. plus bas, p. 339). Quand l’une de ces bourses séreuses est enflammée, la tuméfaction ne peut être grande, carie ligament annulaire antérieur est très-résistant et étrangle les parties sous-jacentes. Aussi le pus tend à distendre le sac de cette cavité, au-dessus, vers l’avant-

bras, et, au-dessous, vers la paume de la main. L’accumulation de sérosité dans son intérieur donne naissance à deux tumeurs séparées Tune de l’autre; c’est le ganglion de la face antérieure du poignet. On sent la fluctuation en comprimant alternativement les parties au-dessus et au-dessous du ligament. Il n’est pas rare d’y rencontrer ces petits corps que nous avons signalés dans les bourses séreuses (voy. t. I, p. 24 ), et sur la nature desquels se sont exercés les naturalistes et les chirurgiens. Quand ils passent d’une tumeur dans l’autre, au travers de l’anneau étroit qui les sépare, ils donnent lieu, par leur frottement, à une sensation particulière , connue , depuis Dupuytren , sous le nom de bruit de chaînon.

Nous ajouterons, pour ne rien omettre, que dans la partie supérieure du poignet se trouvent, profondément, les fibres inférieures du muscle carré pronateur.

Les vaisseaux et les nerfs, excepté l’artère transverse antérieure du carpe, qui est dans une couche cellulaire profonde immédiatement placée sur les os, et le nerf médian, qui est au milieu des tendons fléchisseurs superficiels , sont situés sur les côtés du canal ostéo-fibreux des tendons des fléchisseurs. En dehors se voient l’artère, les veines radiales et la branche radio-palmaire ; les premières sont au-dessous de l’aponévrose, la seconde est devenue superficielle au-devant du ligament annulaire antérieur; en dedans, se trouvent l’artère et le nerf cubitaux. Ceux-ci sont situés au milieu d’un tissu cellulaire qui renferme un peu de graisse , d’abord accolés au bord interne du tendon du muscle cubital antérieur , sous l’aponévrose , puis placés dans un canal particulier que limitent, en arrière, le ligament annulaire antérieur, en avant, l'insertion supérieure des muscles de l’hypothénar, d’un côté, l’os pisiforme , et de l’autre, l’os crochu. C’est donc immédiatement en dehors du premier de ces os qu’il faudrait faire une incision verticale, si l’on vou-

DU MEMBRE THORACIQUE. 317

lait arriver sur la cubitale à ce niveau : on devrait inciser la paroi antérieure du canal qui la recèle , avec la sonde cannelée.'

En arrière, les tendons qui sont situés au-dessous de l’aponévrose d’enveloppe sont appliqués dans des gouttières qui occupent la face dorsale de l’épiphyse radiale. Or, ces gouttières sont séparées par des crêtes qui reçoivent l’insertion de prolongements fibreux , placés de champ , et qui se détachent de la face profonde du ligament annulaire postérieur. Du cubitus vers le radius, les canaux qui en résultent sont ordonnés de la manière suivante :

1° Une gaine esL formée par un dédoublement de l’aponévrose d’enveloppe pour le tendon du cubital postérieur , qui glisse sur la tête du cubitus. Elle est tapissée par une bourse séreuse vaginale, étendue depuis la base de celte tête jusqu’à l’insertion du muscle a l’extrémité postérieure du cinquième métacarpien.

2° Une gaine spéciale , encore tapissée d’une bourse séreuse qui a la même étendue que la précédente, et formée aussi par un dédoublement du ligament annulaire et de l’aponévrose, est destinée au tendon de l’extenseur propre du petit doigt.

3° Un canal ostéo-fibreux, limité par le radius et le ligament annulaire postérieur, reçoit les tendons de l’extenseur commun , la terminaison du corps charnu et le tendon de l’extenseur propre du doigt indicateur. Une bourse séreuse le tapisse et ne remonte pas au delà d’un centimètre plus haut que la ligne articulaire radio-carpienne. En bas , elle descend sur la région métacarpienne.

Un Une coulisse, oblique en bas et en dehors vers le pouce, ostéo-fibrcuse sur l’épiphyse radiale, fibreuse et n’étant séparée , au niveau des os du carpe, que par une lame fibroeelluleuse d’un autre canal qui reçoit les tendons du premier et du second radial externe, est occupée par la terminaison

des fibres charnues el le tendon du long extenseur propre du pouce.

5° Un large canal, formé de deux gouttières séparées par une crête du côté du radius, est destiné aux tendons du premier et du second radial externe. La cavité n’est fermée, en arrière, au niveau des os du carpe, que par une membrane libro-synoviale matelassée de graisse. Une bourse séreuse, qui remonte à deux centimètres et demi environ au-dessus du bord postérieur de la surface articulaire radiale, descend vers le 2e et le 3e métacarpien. Près de celui-ci, en est une autre qui communique parfois avec la synoviale du carpe.

Ce canal est placé, dans sa portion carpienne, au-dessous du précédent qu’il croise obliquement. La direction de ces deux gaines est celle des deux branches d’un X. Nous trouverons la coulisse des long abducteur et court extenseur sur le bord externe du poignet.

Au-dessous de toutes ces gaines, toutes susceptibles d’hydropisie, est, dans la partie carpienne du poignet, du tissu cellulaire riche en graisse, qui les sépare des ligaments postérieurs des articulations. L’artère transverse postérieure du carpe s’y trouve comprise, ainsi que les branches qu’elle émet du côté de l’avant-bras et du côté du métacarpe.

En dehors, on ne trouve qu’une coulisse, formée d’abord par l’aponévrose d’enveloppe et le bord externe de l’épiphyse radiale, puis simplement fibro-celluleuse. Elle renferme les tendons des muscles long abducteur et court extenseur du pouce. Une bourse séreuse y règne , et monte à deux centimètres environ au-dessus de l’apophyse styloïde.

Le bord externe du poignet est remarquable par la présence d’une grande quantité de graisse qui comble l’espace situé entre l’aponévrose d’enveloppe du poignet et le bord externe du carpe. Profondément, immédiatement appliqués sur le scaphoïde, se voient l’artère radiale, qui se rend à l’extrémité postérieure du premier espace intermétacarpien,

ainsi que les veines correspondantes. Pourquoi chercher à lier l’artère dans celte partie de son trajet? 11 est bien plus facile de poser une ligature au niveau de la face antérieure de l’extrémité inférieure du radius ; le résultat est d’ailleurs le même. On lie conçoit donc la nécessité de tenter cette opération sur le bord externe du poignet, que dans le cas de plaie à ce niveau , alors qu’il est important de lier les deux bouts.

En dedans , on ne trouve au-dessous de la lame aponévrotique générale que l’extrémité inférieure du cubitus, une masse de tissu cellulaire dense , et le ligament latéral externe de l’articulation radio-carpienne.

E. Squelette et articulations . Les os que comprend la région du poignet, sont les extrémités inférieures du radius et du cubitus, et ceux qui forment les deux rangées du carpe.

L’extrémité inférieure du radius est renflée, creusée d’une surface articulaire de forme triangulaire, dont la base est en dedans, le sommet en dehors, et munie sur son bord externe d’une saillie apophysaire. La direction de cette extrémité est courbe en deux sens à la fois, de manière à présenter une concavité en avant, une autre en dedans. Si l’on supposait l’axe du corps prolongé au travers de l’épiphyse, il tomberait à la réunion des trois quarts antérieurs avec le quart postérieur, selon l’observation de M. Malgaigne. Il résulte de cette disposition que, dans les chutes sur la face antérieure de l’extrémité inférieure du radius, le choc tend à redresser celte courbure. Or, fréquemment, dans les chutes, le membre thoracique, porté instinctivement en avant et en dehors, appuie par la face antérieure du poignet sur le sol qui résiste, tandis que le poids du corps, auquel il faut ajouter la vitesse de la propulsion, est transmis par le corps du radius sur l’épiphyse. Quand la ténacité de la substance osseuse est moindre que les deux forces représentées, d’une part, par la vitesse de la chute et le poids du corps, de

l’autre, par la résistance du sol , il se fait une fracture qui est transversale; que si le membre thoracique est porté en arrière en même temps qu’en dehors, les deux forces agissent principalement sur la partie externe de l’épiphyse, il peut se faire une fracture articulaire oblique en dehors et en haut. J’en ai observé quelques cas.

La surface articulaire est traversée par une ligne saillante d’avant en arrière, et correspondant, à l’intervalle qui existe entre le scaphoïde et le sémilunaire. Le bord postérieur descend plus bas que l’antérieur, ce qui est dû à l’inflexion en avant de l’extrémité inférieure. Aussi, dans les chutes sur la face antérieure du poignet, les os du carpe portent quelquefois toute l’impulsion sur la partie postérieure de la surface articulaire, et par conséquent sur ce bord. Il peut arriver alors qu’une fracture articulaire s’opère, séparant ainsi, en arrière, une espèce de coin osseux.

Sur le côté interne de l’extrémité inférieure du radius, est une petite surface articulaire, concave d’avant en arrière, pour recevoir le côté correspondant de la tête du cubitus.

L’épiphyse radiale est recouverte d’un périoste, épais sur la face dorsale, et même fibro-cartilagineux dans le fond des gouttières où glissent les tendons ; il est mince sur la face antérieure. Il en résulte que, dans les fractures de l’extrémité inférieure du radius, il se rompt constamment en avant, mais qu’en arrière il ne présente fréquemment que des solutions de continuité partielles. Le plus souvent il est décollé, de la lymphe plastique s’épanche entre l’os et lui, se consolide en devenant substance osseuse , et donne, si l’os est examiné plus lard , les apparences d’une fracture par pénétration de la diaphyse dans l'épiphyse.

Une substance spongieuse , recouverte d’une lame mince de tissu compacte , forme celle extrémité. Le canal de la diaphyse, qui est limité par des parois de tissu compacte, est plus dur et pénètre, dans certaines solutions de conii-

DU MEMBRE THORACIQUE

nuité, ainsi que l’a démontré M. Voillemier (1), dans le fragment inférieur. Au lieu de considérer celte pénétration comme la règle, je pense, au contraire, qu’elle est une exception. Pour que le fragment supérieur s’implante dans l’inférieur , il faut que le radius soit comprimé suivant sa longueur par deux forces qui agiraient dans deux sens diamétralement opposés l’un à l’autre. Or, dans les chutes sur le poignet, le bras est habituellement écarté du tronc, et tombe obliquement sur le sol. La résistance de celui-ci , et le poids du corps auquel il faut ajouter la vitesse de la chute, se rencontrent suivant un angle, au sommet de la courbure, qui tend à être redressée. Ainsi se fait la fracture; ainsi s’opère le déplacement du fragment carpien , dont l'extrémité inférieure décrit un petit arc d’avant en arrière , et se produit un écartement, un hiatus sur la face antérieure de l’os. J’ai rencontré souvent avec cet état, dans des solutions de continuité que j’avais produites artificiellement, un ploiement de l’écorce postérieure de l’épiphyse doublée de son épais périoste. En un mot, des fractures incomplètes de l’extrémité inférieure du radius doivent, à mon sens, être admises. J’ai déjà rapporté ces considérations en 1846, dans ma thèse inaugurale (2).

L’extrémité inférieure du cubitus ne descend pas aussi bas que celle du radius ; elle n’est pas en contact avec la première rangée des os du carpe. Aussi le radius supporle-l-il la plus grande partie de l’impulsion qui tombe sur le talon de là main. Il est le manubrium manu s , suivant l’expressiun de Galien. L’apophyse styloïde dont le cubitus est muni , descend moins bas que celle du radius. Elle ne supporte donc pas primitivement la résistance du sol dans les chutes sur la face palmaire du poignet. Son arrachement

(1) Ardu gén. de méd 3P série, t. XIII, p. 261.

(2) Thèse inaugurale , 1846, p. 26.

ANATOMIE DES IIÜGÏONS.

complique souvent la fracture de l’extrémité inférieure du dernier de ces os.

Les os du carpe sont formés de deux rangées. La supérieure comprend, de dehors en dedans, le scaphoïde , le semi-lunaire, le pyramidal, et le pisiforme placé en avant du précédent , s’articulant avec lui et nullement avec les os de l’avant-bras. L’inférieure se compose du trapèze, du trapézoïde, du grand os et de l’os crochu. Ils sont tous formés d’un tissu spongieux que limite à l’extérieur une lame mince de substance compacte. L’ostéite , la carie , les tubercules , ne s’en emparent que trop souvent , chez les enfants scrofuleux. Les solutions de continuité qui les frappent, sont presque toujours causées par des forces contondantes trèsgrandes; ce sont des écrasements. J’ai observé cependant à l’hôpital Saint-Antoine, en 18A2 , une fracture du scaphoïde à la suite d’une chute sur la face palmaire du poignet ; le trait était vertical et séparait l’os en deux parties à peu près égales. Tous les autres os étaient sains.

Eu raison de la multiplicité de ces os, la région du poignet comprend des articulations nombreuses, à savoir, la radio -cubitale inférieure, la radio-carpienne , et celles des os du carpe entre eux.

L’articulation radio-cubitale inférieure est formée par une petite surface convexe reçue dans une petite concavité. Les moyens d’union sont, l’un antérieur, l’autre postérieur. En outre, un ligament triangulaire, flbro-cartilagineux, s’insère, en dedans de l’apophyse styloïde du cubitus par son sommet, et, par sa base, sur le bord inférieur de la surface articulaire correspondante du radius. Une synoviale particulière en facilite les glissements. Le cubitus, immobile dans le sens latéral à cause de son articulation humérale, présente un point fixe autour duquel se meut le radius pendant la pronation et la supination de l’avant-bras. Dans un mouvement forcé, une rupture des ligaments peut se faire, et le radius avec la

main être porté soit en avant, soit en arriére. C’est la luxation de l’ extrémité inférieure du radius , selon Desault , de X extrémité inférieure du cubitus, d’après Boyer et Dupuylren ; il faut adopter la dernière dénomination , sans avoir égard au mécanisme, car la première ne traduirait pas la lésion , puisque le carpe a aussi perdu ses rapports avec le cubitus.

L’extrémité inférieure du radius, avec le ligament triangulaire de l’articulation radio-cubitale inférieure , forme une surface concave limitée à son extrémité par les apophyses styloïdes. Le carpe présente un condyle constitué, par la juxtaposition du scaphoïde, du semi-lunaire et du pyramidal. Les cartilages qui les recouvrent se prolongent bien plus en arrière qu’en avant, disposition qui est en rapport avec la plus grande étendue du mouvement d’extension. Les moyens d’union sont, l’un externe, l’autre interne; tous les deux peu forts , et étendus des apophyses styloïdes à l’os correspondant de la première rangée ; de plus, deux ligaments aplatis, formés de plusieurs faisceaux de fibres obliquement dirigées se remarquent sur les parties antérieure et postérieure de l'articulation. Rappelons qu’un paquet de tendons passe sur la face antérieure et sur la face postérieure des os du poignet. La main est-elle portée dans l’extension , les tendons des muscles fléchisseurs sont fortement appliqués sur l’articulation et opposent un obstacle très-grand au déplacement en avant ; est-elle dans la fiexion, ce sont les tendons des extenseurs qui jouent le même rôle, en combattant le déplacement en arrière. Aussi les luxations du poignet, même incomplètes , ont pu être à peu près rejetées par Dupuylren, qui a rapporté les descriptions qu’on en donnait, avant lui, à la fracture de l’extrémité inférieure du radius. Cependant, un fait publié par M. Marjolin dans sa thèse inaugurale et dans lequel on voit la lésion causée par le passage d’un corps pesant sur le poignet , un autre dû à

M. Voillemier (1), et dans lequel l’apophyse styloïde du cubitus était arrachée, permettent d’admettre la luxation en arrière. La synoviale de celle articulation est doublée par de la graisse dans certains points où les faisceaux du ligament postérieur laissent des intervalles. Il est facile de la faire saillir entre eux sous forme d’une bulle très-mince. Certains kystes du poignet sont produits par cette espèce de hernie; ils sont caractérisés par celte circonstance, que la compression et des tractions sur la main les réduisent , tandis qu’ils reparaissent quand celle-ci est portée fortement dans la flexion. D’autres kystes seraient dus, selon M. Gosselin, à une oblitération du goulot des culs-de-sac folliculaires que nous avons signalée dans les synoviales (voy. t. I, p. 35), et que cet observateur a constatée, en particulier, dans celle du poignet. On comprend qu’en portant le bistouri sur un kyste de la première variété, on arriverait inévitablement dans la cavité articulaire.

Les articulations des os de chaque rangée du carpe entre eux sont des amphiarthroses, excepté toutefois celle de l’os pisiforme avec le pyramidal, qui est une arthrodie. Une synoviale commune envoie entre eux des prolongements, parce que les parties contiguës sont inférieures, pour la rangée supérieure j supérieures, pour la rangée inférieure. Des ligaments interosseux les unissent donc indépendamment de ceux qui sont dirigés transversalement sur leur périphérie , en avant et en arrière.

La première rangée s’articule avec la seconde, au moyen d’une énarthrose placée au milieu de deux arlhrodies. La tête est formée par la réunion des parties supérieures du grand os et; de l’os crochu ; la cavité qui la reçoit , par les faces inférieures du scaphoïde, du semi-lunaire et d’une partie du trapèze. Des deux articulations latérales, l’interne est

(1) Archives générales de médecine, 3e série, t. VI, p. 401.

DU MEMBRE THORACIQUE

due au contact du pyramidal avec l’os crochu , l’externe au contact du scaphoïde avec le trapèze et le trapézoïde. La cavité de l’éoarthrose est rendue plus profonde par la présence de deux ligaments glénoïdiens, l’un antérieur plus fort, l’autre postérieur plus faible. Un ligament postérieur concourt à maintenir l’union de celte partie du carpe. La tête du grand os peut se luxer en arrière , mais toujours d’une manière incomplète, dans une flexion forcée de la main sur la face palmaire de l’avanl-bras , ainsi que Chopart , Boyer et A. Cooper en ont rapporté des exemples. Un ligament antérieur, un postérieur et un interne, maintiennent les deux os de l’arthrodie interne ; ceux de l’externe sont retenus au contact par un ligament antérieur et deux postérieurs. Les ligaments antérieurs sont des trousseaux fibreux très-forts, dirigés d’avant en arrière.

Une synoviale médio-carpienne recouvre les surfaces articulaires et envoie des culs-de-sac , en haut et en bas , entre les os de chaque rangée. Comme celle de l’articulation radiocarpienne, et bien plus qu’elle encore, elle a des prolongements, en forme de hernies, qui apparaissent entre les ligaments sur la face postérieure du carpe.

L'articulation médio-carpienne est le siège de mouvements de flexion et d’extension qui s’ajoutent à ceux qui s’opèrent dans l’articulation radio-carpienne. Tandis que la première rangée est mobile entre les deux surfaces articulaires qui sont placées au-dessus et au-dessous d’elle, la seconde rangée fait corps avec le métacarpe, que nous verrons uni avec elle d’une manière très-serrée.

Les mouvements d’adduction et d’abduction se passent surtout dans l’articulation radio-carpienne.

Vaisseaux et nerfs. Les artères de la région du poignet sont : la radiale et la cubitale, qui la parcourent avant leur terminaison; la radio-palmaire, branche de la première; les artères transverses antérieure et postérieure du carpe ,

32(j ANATOMIE DES RÉGIONS.

qui sont dues à l'anastomose par inosculation de deux branches transversales émanant de la radiale et de la cubitale ; enfin la terminaison des artères interosseuses , et l'origine des métacarpiennes postérieures. Tous ces vaisseaux établissent, au moyen de leurs anastomoses multipliées, le retour de la circulation au-dessous du poignet , quand la radiale et la cubitale ont été comprimées ou liées. Dans les cas de plaie artérielle de la main, celte disposition peut faire reparaître l’hémorragie un instant arrêtée, et indique, par conséquent, l’opportunité de la ligature des deux bouts.

Les veines sont superficielles ou profondes. Les premières sont un intermédiaire entre les veines superficielles de l’avant-bras et celles que nous aurons à signaler dans le tissu cellulaire sous-cutané de la main. Les secondes, au nombre de deux pour chaque artère, accompagnent rigoureusement ces vaisseaux.

Parmi les vaisseaux lymphatiques, les uns suivent les veines superficielles pour gagner le tissu cellulaire souscutané de l’avant-bras ; les autres accompagnent les artères et les veines profondes. Ceux du bord interne du poignet vont plus particulièrement se rendre dans les ganglions susépitrochléens.

Les nerfs sont aussi superficiels ou profonds. Les filets sous-cutanés viennent du brachial cutané interne, du musculo-cutané , d’une branche qui émane du cubital , d’une autre qui part du radial , et d’une troisième venant du nerf médian. Les nerfs profonds sont le cubital et le nerf médian.

Développement et variétés. La région du poignet est remarquable , dans les premiers temps de la vie , par son plus grand volume relatif. Les épiphyses du radius et du cubitus ne se développent chacune que par un point d’ossi- • fication qui ne se soude au corps des deux os qu’à 1 âge de dix-huit à vingt ans. On comprend donc que M. J. Cloquet ait pu constater une disjonction épiphysairc du .radius sur

DU MEMBRE THORACIQUE

un enfant de douze ans , M. Johnston sur un jeune homme de dix-huit. Ce sont les moins difficiles à produire artificiellement sur le cadavre.

Les veines sous-cutanées sont remarquables par leurs variétés , qui n’ont d’ailleurs aucune importance. Celles qui sont relatives aux artères dépendent de celles que nous avons signalées dans la région de l’avant-bras. Les radiale et cubitale sont, dans quelques cas, rudimentaires, et un seul gros tronc artériel, qui suit le trajet de l’artériole du nerf médian, se prolonge sur la partie antérieure du poignet. D’autres fois la radio-palmaire seule se trouve en avant du carré pronateur, à cause de la déviation prématurée, en arrière, de l’artère radiale.

Les os du carpe se développent tous par un point d’ossification. Il est remarquable que, de tous les os du squelette, le pisiforme est celui qui s’ossifie le dernier ; l’apparition de la substance osseuse ne s’observe que de la douzième à la quinzième année.

Il arrive quelquefois que le ligament triangulaire de l’articulation radio-cubitale inférieure est perforé ; la synoviale de cette articulation communique alors avec celle de l’articulation radio-carpienne. Une résection de l’extrémité inférieure du cubitus , faite en ménageant ce ligament, ne met donc pas toujours à l’abri du danger d’ouvrir celte dernière. Enfin les ligaments interosseux des articulations carpiennes peuvent être perforés ; ils ouvrent alors une communication entre les synoviales médio-carpienne et radio-carpienne.