ABDOMEN 1 PAR0IS

1 En arrière, j

PKOrHEMBWT DIT. |

f Sur les côtés, j

\ GAYITÉ ABDOMINALE.

ou lombaire.

La paroi supérieure, qui appartient à la poitrine autant qu’à l’abdomen , a été étudiée déjà sous le nom de région diaphragmatique. (Voy. plus haut, tome II, p. 404.)

Région stcmo-costo-pubienne.

La région sterno-coslo-pubienne , que nous ‘dénommons ainsi à cause des insertions des deux muscles qui la composent en grande partie, est située sur la ligne médiane; elle est impaire et symétrique. Elle a pour limites, en bas, la région pubienne ; en haut , l’extrémité inférieure de la région sternale et le bord inférieur des cartilages costaux qui sont recouverts par les grands droits de l’abdomen ; sur les côtés, les bords externes de ces muscles dans leur portion abdominale. Elle est d’une grande simplicité et fait une saillie , à la manière de la région sterno-cléido-mastoïdienne, mais d’une manière moins prononcée, chez les personnes maigres, pendant la contraction des fibres charnues. Sa forme est celle d’un triangle dont le sommet tronqué serait en bas et dont la base supporterait un second triangle limité par l’échancrure antérieure de la base de la poitrine. On y remarque, sur la ligne médiane, une dépression ou creux de l'estomac, dont il a déjà été question à l’occasion de la région sternale, dépression qui se termine par un léger sillon que l’on suit jusqu’à l’ombilic', et même quelquefois jusqu’à un ou deux travers de doigt au-dessous. Celui-ci est une dépression cutanée, d’autant plus profonde que l’embonpoint est plus grand, et située à peu près vers le milieu de l’espace qui sépare le sternum du pubis, un peu plus près cependant de ce dernier. Sur les côtés, deux plans qu’interrompent des lignes transversales, chez les personnes dont les muscles se dessinent vivement à l’extérieur, correspondent aux muscles droits et à leurs intersections. D’ailleurs , rien de plus variable que la direction de celte région dans le sens antéro-postérieur. Saillante et convexe chez les

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personnes grasses, elle est, an contraire, aplatie, déprimée chez celles qui sont amaigries. Nous reviendrons plus bas sur cette conformation.

A. Couche cutanée. La peau de la région slerno-costopubienne est fine, souple, couverte de poils plus ou moins nombreux dans la majeure partie de son étendue, chez l’homme, mais surtout en bas dans les deux sexes, au-dessus du pubis, là où elle se continue avec celle des organes génitaux. On doit avoir la précaution de la raser dans les opérations, tant à cause de la facilité qui en résulterait pour les incisions à pratiquer , que pour favoriser l’adhésion des agglulinatifs et prévenir les douleurs pendant la levée des pièces de pansement. Elle présente , au niveau du nombril, une cicatrice froncée qui résulte de la séparation du cordon, la cicatrice ombilicale , et qui contraste, par sa fixité, avec celle des parties voisines, qui est assez mobile. Enfin des vergetures , indice de grossesses antérieures , mais qu’on peut aussi observer à la suite d’ascites ou d’un amaigrissement rapide succédant à un grand embonpoint , se font remarquer dans la partie inférieure de la région.

B. Tissu cellulaire sous-cutané. Il présente une couche cellulo-adipeuse d’une épaisseur variable, et qui a son maximum de développement au-dessous de l’ombilic. Les inflammations et les abcès qui l’occupent ont de la tendance à gagner les parties latérales et inférieures de la paroi abdominale. Quelques veines, origine de la veine sous-cutanée de l’abdomen, s’y font remarquer. Quant à la couche lamelleuse, elle est très-distincte chez les personnes maigres et chez les vieillards. Elle devient bien plus prononcée dans la région coslo-iliaque près de l’arcade de Fallope, et facilite les glissements de la peau sur l’aponévrose d’enveloppe.

Le tissu cellulaire sous-cutané de la région slerno-costopubienne est plus dense sur la ligne médiane, où il retient la peau, que sur les parties latérales. Au niveau du nombril, il

A3ù ANATOMIE DES RÉGIONS.

ne saurait être distingué en deux couches comme dans les autres points. Ce n’est plus qu’une petite masse de tissu cellulo-fibreux dense et sans vésicules de graisse , où ont disparu les débris de l’artère et des veines ombilicales, adhérente à la face externe du péritoine. Nous verrons tout à l’heure qu’à ce niveau existe un trou, vestige.du passage des vaisseaux qui de la mère allaient au fœtus. On remarque vers le pubis des fibres jaunâtres qui font suite au ligament suspenseur de la verge et au darlos, et qui remontent communément jusqu’au milieu de l’espace compris entre l’ombilic et la symphyse pubienne. Ce seraient là des insertions de ce ligament et de celte membrane à la ligne blanche, selon la manière de voir de Thomson.

C. Aponévrose d’enveloppe. La couche aponévrolique doit être étudiée , 1° sur la ligne médiane , où se trouve un raphé, la ligne blanche ; 2° sur les côtés, où l’on voit la paroi antérieure de la gaine de chaque muscle droit.

1° Ligne blanche. Ce n’est pas une ligne mathématique étendue du sommet de l’appendice xyphoïde à l’articulation du pubis, mais bien un espace que limitent latéralement les bords internes des deux muscles droits. Un anneau, Vanneau ombilical, [habituellement situé un peu au-dessous du milieu, quelquefois au milieu même de sa longueur r la sépare en deux parties, l'une sus et l’autre sous-ombilicale. La première, plus large que la seconde, a, d’après M. Cruveilhier, de quatre à six millimètres transversalement. Chez les personnes qui ont eu des ascites, un embonpoint considérable, chez les femmes qui ont eu des enfants, la ligne blanche tout entière est très-élargie , et quelquefois même assez amincie pour que les viscères de l’abdomen la soulèvent et fassent entre les muscles droits une saillie oblongue, d’autant plus prononcée qu’ils se contractent davantage.

L’anneau ombilical n’est point formé de fibres circulaires concentriques ; seulement les fibres tendineuses des muscles

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du bas-ventre la circonscrivent en haut nettement, de manière que la moitié supérieure de son pourtour puisse être bien isolée. La moitié inférieure, au contraire, est mal définie. La forme de celte ouverture est losangique , d’après M. Velpeau, et devient circulaire sous l’influence de la pression excentrique qu’exercent les organes qui la traversent dans les hernies. On voit encore, au voisinage de l’anneau ombilical , des trous qui percent la ligne blanche pour donner passage à des vaisseaux et à des nerfs. Fréquemment des pelotons adipeux s’y engagent et donnent naissance à des hernies graisseuses. Quand ils disparaissent sous l’influence d’un amaigrissement rapide, ils facilitent l’issue des intestins au dehors : ainsi se forment des hernies ombilicales qui n’ont pas lieu par l’anneau proprement dit. Toutefois, ce serait une erreur de croire, avec J.-L. Petit et Richler, que ces hernies ne peuvent se former, chez l’adulte, que par ces petites ouvertures, et que la cicatrice de l’ombilic est assez résistante pour les empêcher à son niveau. De nombreuses dissections ont démontré à M. Cruveilhier la justesse de l’opinion contraire, fortement soutenue par A. Coo- - per. La cicatrice ne s’étale pas , ne disparaît pas , comme dans la hernie ombilicale des enfants, mais elle est déjetée sur un côté de la tumeur.

La ligne blanche est très-résistante et inextensible sous des tractions brusques. Ce n’est que chez quelques animaux qu’on y découvre des fibres de tissu élastique. Elle est constituée, chez l’homme, par de petits faisceaux tendineux qui s’entre-croisent non -seulement d’un côté à l’autre, mais encore d’avant en arrière. Le tissage est tel, que les libres du muscle grand oblique d’un côté se continuent avec celles du petit oblique du côté opposé, disposition déjà décrite par Sanlorini et Winslow, de nouveau mise en lumière par Thomson. Des fibres verticales, qui appartiennent aux muscles pyramidaux , et qui atteignent le niveau de l’ombilic,

forment une petite cloison entre les muscles droits et soulèvent fenlre-croisement des fibres précédentes , à la manière d’une corde. Elles n’existent pas, si les pyramidaux manquent.

J; 2° Aponévrose. Une lame fibreuse très-résistante, formée de faisceaux fibreux transversaux, dont le bord interne va se perdre dans la ligne blanche, et le bord externe dans une adhérence commune aux lames aponévroliques du transverse et du petit oblique , recouvre la face antérieure du muscle droit. Elle adhère aux intersections aponévroliques de ce muscle, et s’insère, en haut, sur la partie inférieure du sternum et les cartilages des 5e , 6e et 7e côtes, partiellement comprise, en conséquence, dans la région costale , en bas, sur le pubis, dans l’intervalle qui sépare l’angle de l’épine. Cette partie antérieure de la gaine du muscle droit est très-forte, et bride les phlegmons, les infiltrations sanguines et purulentes. Elle est formée par les aponévroses réunies des muscles grand oblique et petit oblique, qui n’adhèrent pas encore Tune à l’autre sur le bord externe de la région. Le quart inférieur reçoit des fibres de l’aponévrose du transverse.

D. Muscles. Au-dessous de la lame fibreuse précédente, sur les parties latérales de la ligne blanche, sont les muscles droits, obliques de haut en bas vers le plan médian du tronc. Ils sont remarquables par l’existence de lignes fibreuses tracées en zigzag, et qui en séparent le corps en autant de muscles plus un qu'il y a d’intersections. De même que les distensions causées par la grossesse élargissent considérablement la ligne blanche jusqu’à lui donner de huit à onze centimètres d’étendue au niveau de, l’ombilic, de même elles aplatissent et élargissent aussi les muscles droits. L’artère épigastrique se trouve ainsi portée en dehors . C’est pourquoi le procédé qui consiste à faire une incision le long de la ligne blanche, dans l’opération césarienne, esi préférable

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à ceux dans lesquels on la fait transversalement ou latéralement. Au lieu d’éviier les muscles droits, comme on le désire, par ces derniers procédés , on tombe précisément sur eux. Dans un cas où Coutouly avait suivi le procédé de Lauverjat, c’est-à-dire, pratiqué une incision transversale, l’autopsie démontra que le muscle droit , large de près de onze centimètres, avait été interrompu dans toute sa largeur (1). Sur le même plan que les muscles droits, et en dedans d’eux, sont les pyramidaux, muscles petits, de forme triangulaire, et dont l’existence n’est pas constante.

Un tissu cellulaire très-fin, qui se continue avec celui qui est interposé aux faisceaux des muscles droits , sépare ces muscles de leur gaine fibreuse. Il renferme, en arrière, l’artère épigastrique , qui s’est glissée sous le bord externe , à quarante millimètres environ de l’arcade de Fallope , puis sous la face postérieure, pour pénétrer enfin entre les faisceaux et s’anastomoser avec la terminaison de l’artère mammaire interne.

E. Aponévrose profonde. Une lame aponévrotique profonde complète, en arrière, la gaine des muscles droits. Son bord interne se perd dans la ligne blanche ; son bord externe adhère au feuillet antérieur. Elle est moins forte que la précédente, plus dense dans la partie supérieure de la région que partout ailleurs , et manque dans le quart inférieur. Nous verrons plus bas qu’elle est formée par la réunion de l’aponévrose du muscle Iransverse avec le feuillet profond du petit oblique.

F. Tissu cellulaire sous-péritonéal. Une couche de tissu cellulo-adipeux double la face postérieure de la gaine fibreuse. Il est lâche dans la partie inférieure, serré sur le contour inférieur de l’anneau ombilical , où il rend le péritoine adhérent, tandis que, près du bord supérieur de cet

(1) Journal général de médecine , t. xxxtv, j>. 277.

orifice, il esl moins condensé et permet de légers glissements de celle membrane séreuse. Les pelotons de graisse qu’il présente se développent quelquefois, écartent les fibres des aponévroses sur la ligne blanche, arrivent au dehors, et constituent autant de hernies graisseuses. D’après M. Malgaigne, une grande quantité de hernies irréductiblés de cette région ne sont autre chose que des tumeurs graisseuses qui se sont produites de cette manière.

G. Couche péritonéale . Le péritoine forme la couche la plus profonde de la région sterno-coslo-pubienne. Nous avons dit, dans le paragraphe précédent, les points où le tissu cellulaire le fixe aux parties qui lui sont sous-jacentes, ou lui donne de la mobilité. Ajoutons qu’au-dessus du pubis la séreuse n’est pas adhérente, qu’elle gagne la partie postérieure du fond de la vessie, en sorte que, dans le cas de rétention d’urine, celle poche s’élève derrière la ligne blanche, les muscles pyramidaux et droits, refoulant cette membrane en arrière. Ce fait anatomique a été utilisé pour la taille par le grand appareil et la ponction sus-pubienne de la vessie , car, les instruments étant bien conduits , on n’ouvre pas le péritoine. Il faut remarquer toutefois , avec M. Pélrequin , que l’inflammation détruit la laxité du tissu cellulaire, et que le péritoine ne se laisse plus déjeter en arrière. Audessus de l’ombilic , il forme un repli qui se détache de la paroi abdominale pour accompagner la veine ombilicale ou ses débris, et pour se continuer avec le ligament suspenseur du foie ; au-dessous, il applique contre la ligne blanche le cordon qui est connu sous le nom d’ouraque , et les restes celluleux des artères ombilicales.

Vaisseaux et nerfs. Deux artères principales, l’épigastrique et la terminaison de la mammaire interne, parcourent cette région, la première de bas en haut, la seconde de haut en bas, et s’anastomosent par inosculation. Celle communication vasculaire sert à rétablir le cours du sang entre l’ar-

tère fémorale et l’axillaire, c’est-à-dire entre les parties supérieures et inférieures du corps, dans les cas de rétrécissement ou d’oblitération spontanée de l’aorte thoracique ou abdominale, dans ceux où l’iliaque externe a été liée. Une plaie qui atteindrait la moitié supérieure de la portion sousombilicale pourrait l’intéresser et être compliquée d’une hémorragie. Ces vaisseaux s’anastomosent par des rameaux latéraux avec des branches terminales des dernières intercostales et des lombaires. Ils sont accompagnés chacun de deux veines. Rappelons des ramuscules sous-cutanés. Les lymphatiques superficiels , qui viennent de la partie susombilicale, vont dans les ganglions axillaires ; ceux qui appartiennent à la partie sous-ombilicale gagnent les ganglions de l’aine. Quant aux profonds, ils se rendent dans les ganglions iliaques et sous-sternaux.

Les nerfs de la région sterno-costo- pubienne sont des branches de terminaison des 8e , 9e, 1(1° , 11e et 12e nerfs dorsaux.- Ils pénètrent dans la gaine du muscle droit au niveau de l’angle externe, cheminent entre le feuillet postérieur et ce muscle, qu’ils traversent enfin à la réunion de ses deux tiers externes avec le tiers interne pour se perdre en partie dans son épaisseur, en partie dans la peau par un filet qui émerge de chaque côté de la ligne blanche. Il est des cas de compression de la moelle où l’on peut déterminer la' hauteur de la lésion en constatant les diverses zones de la peau, où la sensibilité est abolie.

Développement et variétés. Le développement de cette région se confond avec celui de la paroi abdominale antérieure, et dépend de la progression régulière des lames ventrales de l’embryon. A deux mois et demi de la vie intrautérine, déjà le péritoine et l’intestin se sont retirés de l’ombilic. A l’époque de la naissance, l’anneau donne passage aux vaisseaux ombilicaux , qui établissaient une communication vasculaire entre la mère cl l’enfant. La base du cor-

AàO ANAT031IE DES RÉGIONS.

don est recouverte 'par un bourrelet circulaire de la peau , qui se relève un peu sur lui. Dans les hernies ombilicales congénitales, il est étalé, comme si le péritoine et les viscères s’étaient insinués entre les vaisseaux qui le forment. La membrane extérieure du cordon forme la couche la plus extérieure; le péritoine, la couche la plus profonde, et entre elles se trouvent la gélatine de Warthon et les vaisseaux, la veine en haut, les artères en bas, mais distantes l’une de l’autre. Un anneau cutané entoure la base de la tumeur; du sommet se détache le cordon qui naît par la réunion des trois vaisseaux. Telle est la disposition habituelle. Mais il peut arriver que les intestins aient poussé le péritoine sur un des côtés de l’anneau ; le cordon n’est pas alors épanoui ; il est latéral.

Après la naissance, la chute du cordon s’opère spontanément du quatrième au cinquième jour, sauf quelques exceptions. La ligature qui y a été apposée, et qui, en général, est de trois à cinq centimètres du nombril , n’y est pour rien : c’est une sorte de dessiccation qui se fait, et la séparation s'accomplit sans inflammation. Celle-ci, quand elle se déclare, paraît retarder plutôt qu’accélérer le résultat. Quand on place le fd constricteur, il faut aviser à ne point laisser une anse d’intestin, et, dans les cas de congestion, il est bon de faire sortir du sang par les vaisseaux, en empêchant un instant la respiration. Que si la ligature est d'un usage habituel, sans être cependant indispensable, il est bon de remarquer que son emploi est un acte de prudence, car, de la dyspnée survenant, un écoulement sanguin pourrait se déclarer.

Quand le cordon est tombé , la cicatrice marche rapidement, les vaisseaux s’oblitèrent dans une certaine étendue, et déjà, dès le dixième ou le douzième jour , elle est complète. Plus lard , elle se rétracte encore , en vertu de celle propriété, si bien établie, qu’a le tissu modulaire; le tissu

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cellulaire sous-jacent devient lui-mèrne plus serré , plus ferme, et les extrémités oblitérées des artères et de la veine sont encore plus rapprochées les unes des autres. Enfin l’anneau fibreux devient en même temps plus étroit. Ce n’est que vers la fin du deuxième mois que le tissu cellulaire sousjacent à la cicatrice cutanée la fixe intimement à la face externe du péritoine. Avant celle époque, elle est encore souple, et peut se distendre sous l’influence de pressions continues occasionnées parles cris de l’enfant ; les vaisseaux eux-mêmes ne sont pas assez rapprochés pour qu’un sac péritonéal ne puisse s’insiuuer entre eux. Comme le contour supérieur de l’anneau ombilical est surtout mieux dessiné alors que dans les âges qui suivront, comme le péritoine lui est moins adhérent que sur la moitié inférieure, c’est plutôt par en haut que la hernie se développe. Ainsi se produisent les hernies ombilicales après la naissance. On voit que l’enveloppe des organes qui se sont échappés au dehors n’est pas la même que dans celles qui sont congénitales. La cicatrice apparaît blanchâtre, dilatée et considérablement amincie sur la partie inférieure de la tumeur.

Les variétés relatives à la région slerno costo-pubienne ont rapport à son plus ou moins grand degré de convexité suivant l’âge, l’état de gestation , de maladie, ou d’embonpoint. Nous savons que les pyramidaux peuvent manquer, tantôt isolément, tantôt simultanément. Le nombre des intersections aponévroliques des muscles droits est de trois ou de cinq ; mais il y en a toujours davantage au-dessus de l’ombilic qu’au-dessous. La largeur de la ligne blanche est aussi très-variable, selon le nombre de grossesses antécédentes et l’intensité plus ou moins grande des distensions de la paroi abdominale.

Ré <j i.071 abdominale du rachis ou lombaire.

La région abdominale du rachis, région lombaire ou

lombes , est impaire, symétrique, et située sur la ligne médiane. Elle a pour limites, en haut, la face inférieure de la dernière vertèbre dorsale et le bord inférieur de la douzième côte de chaque côté , en bas , la face supérieure du sacrum et la crête iliaque, latéralement, le bord externe des muscles sacro-spinaux dans sa moitié supérieure , et celui du carré des lombes dans sa moitié inférieure.

La forme de celte région est irrégulièrement quadrilatère sur sa face postérieure ; sur sa face antérieure ou abdominale, elle présente, au milieu, un cylindre, convexe en avant, formé par le corps des vertèbres, et, sur les parties latérales, des masses musculaires, dont l’une, arrondie en cône, le psoas, fait relief sur le plan du carré des lombes. On distingue, sur le milieu et en arrière, un sillon profond qui fait suite à celui du dos, et dans le fond duquel se voient trois ou quatre saillies osseuses : ce sont les sommets des apophyses épineuses. A l’apophyse épineuse de la dernière correspond, au contraire, une dépression légère ; la saillie du promontoire, sur la partie antérieure de la colonne vertébrale , est la cause de celte disposition.

A droite et à gauche de la rainure médiane des lombes , est un relief musculaire très-prononcé, qui appartient au sacro-lombaire et au transversaire épineux. Cependant la conformation générale de la région est telle, qu’elle est convexe latéralement et concave de haut en bas. Du côté de la cavité abdominale , la colonne vertébrale est, au contraire, convexe verticalement.

A. Couche cutanée. Elle est dense, épaisse, assez mobile sur les parties latérales, à peu près fixe sur la ligne médiane. D’ailleurs, rien de particulier.

B. Tissu cellulaire sous-cutané. Il renferme peu de graisse. La couche lamelleuse permet les glissements de la peau sur l’aponévrose d’enveloppe robuste que nous allons bientôt étudier, et se laisse facilement parcourir par les in-

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