UU

filtrations de sang ou de pus. Il n’est pas rare qu’elle soit le siège d’abcès provenant d’une ostéite soit du sommet des apophyses épineuses, soit de la partie postérieure de la crête iliaque.

■ C. Aponévrose d’enveloppe. C’est une des plus fortes aponévroses du corps humain. Elle est tendue entre l’épine lombaire, qui est en dedans, et une intersection fibreuse, située sur la limite externe de la région ; des fibres charnues du grand dorsal s’en détachent. Elle est constituée par des faisceaux fibreux très-forts, et limite, en arrière, une cage prismatique dont la paroi interne est formée par les apophyses épineuses et les ligaments inter-épineux, et l’antérieure par les apophyses transverses et une aponévrose qui recouvre le muscle carré des lombes. Les épanchements de sang ou de pus qui y sont enfermés ne se développent pas au dehors, mais s’étalent , au contraire , profondément de haut en bas vers la gouttière sacrée.

D. Parties sous-aponévrotiques. Les parties qui sont au-dessous de l’aponévrose précédente peuvent être étudiées dans trois couches étagées d’arrière en avant de la manière suivante : la première est sur le plan des apophyses épineuses , la seconde sur celui des apophyses transverses ; la troisième sur celui du corps des vertèbres.

1° La gouttière vertébrale, qui se continue, en haut, avec la gouttière dorsale , en bas, avec celle de la région sacrée, comprend une masse charnue qui se divise en deux parties, l’une externe et l’autre interne. La première est l’origine commune des muscles sacro-lombaire et long dorsal ; la seconde est le transversaire épineux des lombes. Le rhumatisme se fixe fréquemment dans ces muscles, il prend alors le nom de lumbago ; il n’est pas rare que quelques-unes de leurs fibres se rompent pendant des efforts faits pour soulever de 'lourds fardeaux. En dehors du bord externe des muscles précédents, se voit une portion triangulaire du carré

khh ANATOMIE DES RÉGIONS.

des lombes , qui le déborde, en bas , à son insertion sur la crêle iliaque, d’environ trois centimètres. Comme les bords de ces muscles sont obliques, celui des sacro-spinaux, de haut en bas et de dehors en dedans , celui du carré, de bas en haut et de dehors en dedans , il en résulte qu’ils se coupent à angle aigu vers le milieu du bord externe de la région.

Les apophyses épineuses, larges, horizontales, et dont les intervalles sont remplis par des lames fibreuses très-fortes , isolent les muscles d’un côté de ceux du côté opposé. Le sang ou le pus ne sauraient donc fuser de droite à gauche ou réciproquement. Le ligament surépineux est composé de fibres puissantes qui sont jetées sur le sommet des apophyses épineuses, et qui sert d’insertion à l’aponévrose lombaire.

2° La seconde couche présente , de dedans en dehors, les lames vertébrales, courtes, épaisses, ne s’imbriquant point comme dans les parties les plus élevées de la colonne vertébrale et leurs ligaments jaunes , les apophyses articulaires et leurs tubercules destinés à des insertions musculaires , les apophyses transverses, minces, étroites, aplaties d’avant en arrière, à peu près situées sur le même plan que les côtes qu’elles représentent d’une manière rudimentaire. De leur sommet part une aponévrose résistante, composée de lames distinctes les unes des autres, et qui se dirigent, dans le même plan , en dehors, pour s’implanter dans l’espèce d’intersection fibreuse que nous avons déjà signalée sur la limite externe de la région. Elle recouvre le muscle carré des lombes, compris dans l’étage dont il est en ce moment question. Ce muscle est revêtu, par sa face antérieure, d’une autre lame aponévrolique qui se rend sur la base des apophyses transverses.

Le canal rachidien, qui occupe la partie moyenne de celte couche , a plus d’étendue transversalement que d’avant en

DE L’ABDOMEN

Ixk 5

arrière; il renferme les nerfs qui composent la queue de cheval , et s’ouvre, sur les côtés , par des trous de conjugaison très-grands.

3° Enfin, sur un plan toul-à-fait antérieur, "et qui fait saillie dans la cavité abdominale , se voit la série des corps des vertèbres lombaires, qui forment une colonne cylindrique convexe en avant, donnant insertion, sur les côtés, aux muscles psoas, en avant et en haut, aux piliers du diaphragme. Un étui cellulo-fibreux, très-mince, que nous retrouverons jusque dans l’extrémité supérieure de la cuisse, recouvre ce muscle, dont les faisceaux sont réunis par un tissu cellulaire extrêmement mince et comme séreux. Du bord supérieur d’une vertèbre au bord inférieur s’étend une arcade fibreuse qui donne insertion aux fibres et qui limite ainsi , en dehors, un espace elliptique où sont reçus les artères et les veines lombaires, et les nerfs qui établissent une relation anastomotique entre le grand sympathique et le système cérébro-spinal. Le plexus nerveux lombaire occupe l’épaisseur du muscle psoas. Quand une inflammation , un abcès par congestion, occupent son épaisseur, des douleurs peuvent retentir vers l’extrémité périphérique de ces nerfs, c’està-dire vers la région du genou , et le long de la face interne de la jambe et du coude-pied sur le trajet dtf saphène interne.

L’insertion de l’aponévrose du psoas sur les parties latérales de la colonne lombaire du rachis explique comment le pus qui provient d’une ostéite ou d’une carie des vertèbres suit un trajet différent dans sa migration , selon que c’est la partie antérieure ou la partie latérale de leur corps qui est atteinte. Dans le premier cas, il s’insinue dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, où nous le suivrons à l’occasion des régions iliaque, de l’aine et du périnée; dans le second, il se creuse un canal dans le muscle psoas, et descend vers le petit trochanter, ainsi que nous le verrons plus tard. L’os-

m ANATOMIE DES RÉGIONS. •

léile occupe-t-elle les parties latérales des apophyses épineuses , ou la partie postérieure des apophyses articulaires et transverses, l’abcès se forme dans la gouttière vertébrale au-dessous de l’aponévrose d’enveloppe.

Sur la partie latérale du corps charnu du psoas, se voit une partie de la face antérieure du muscle carré des lombes recouvert de sa toile cellulo-fibreuse.

V aisseaux et nerfs. Les artères de la région abdominale du rachis sont les lombaires, qui cheminent de la ligne médiane, où elles se détachent de l’aorte, sur les gouttières du corps des vertèbres, qu’elles contournent pour se bifurquer en deux branches, l’une dorso-spinale , l’autre abdominale. La première se subdivise en deux rameaux dont l’un entre par le trou de conjugaison dans le canal rachidien, et l’autre passe en dedans du ligament transverso-costal supérieur pour gagner les muscles et les téguments situés en arrière. La seconde chemine , en dehors , entre l’aponévrose antérieure du carré des lombes et ce muscle. La branche supérieure de l’artère ilio-lombaire se rend aussi dans la région, où elle supplée tantôt une seule, tantôt deux lombaires.

Les veines forment un remarquable plexus dans cette partie du canal rachidien comme dans toute la hauteur de la colonne vertébrale; elles suivent le trajet des artères, et s’anastomosent, en haut, avec l’azygos. C’est pourquoi la veine-cave inférieure étant oblitérée, les veines lombaires ramènent, par l’intermédiaire de celle-ci, le sang dans la veine-cave supérieure et le cœur. Elles se rendent dans la veine-cave inférieure, qui est appliquée, comme l’aorte, sur les corps vertébraux des lombes.

Les vaisseaux lymphatiques se rendent, ceux de la partie postérieure et superficielle de la région , les uns, dans les ganglions inguinaux, les autres, dans les ganglions axillaires ; ceux de la partie profonde et antérieure gagnent les ganglions, qui sont accumulés en si grand nombre dans l’abdo-

DE L’ABDOMEN

kkl

men, et qui sont situés en avant et sur les côtés de la colonne vertébrale.

Quant aux nerfs, ils sont nombreux. On y trouve la portion lombaire du grand sympathique, composée de trois à quatre ganglions, avec les filets qui en émanent et ceux qui les unissent au système cérébro-rachidien. Le plexus lombaire y est compris, formé par les anastomoses des branches antérieures des paires de ce nom, tandis que les branches postérieures émettent des filets ténus qui vont aux parties molles situées en arrière du rachis. Le dernier nerf intercostal, l’ilio-scrotal , l’inguino-cutané et le génito-crural , sont également compris, en partie, dans la région des lombes.

Développement et variétés. Le développement du squelette de la région abdominale du rachis est le même que celui des portions thoracique et cervicale. Le spina bifida s’y observe bien plus fréquemment que dans les autres points de la colonne vertébrale. Les parties molles se forment par deux moitiés latérales. Chez la femme , la convexité antérieure de la colonne lombaire est plus prononcée que chez l’homme. Toutefois on observe de nombreuses variétés.

Région coslo-iiiaque.

Ainsi dénommée parce qu’elle est tendue entre les bords inférieurs des dernières côtes et la crête iliaque, la région coslo-iliaque est paire, et limitée, en avant, par la région sterno-coslo-pubienne , en arrière, par celle des lombes. Elle se termine, en haut, sur la partie externe du contour de la poitrine, en bas, sur la crête de l’os des îles dans sa partie postérieure, et, dans la partie comprise entre l’éminence antéro-supérieure de cet os et le bord externe du muscle droit, par une ligne fictive que l’on mènerait de l’éminence sur ce bord, à deux travers de doigt au-dessus de l’insertion sur le pubis. Si nous traçons cette dernière limite, c’est que,

à l’exemple de M. P. Bérard (1) , nous croyons utile de comprendre dans la région de l’aine la portion de la région costoiliaque qui renferme le canal inguinal. Cette circonscription arbitraire est justifiée par l’avantage évident que l’on trouve à étudier, dans une même région, des tumeurs qui ont une aussi grande analogie que celles qui se forment tant audessus qu’au-dessous de la bandelette ilio-pubienne.

La région coslo-iliaque , ainsi comprise, est convexe d’avant en arrière, concave de haut en bas. Chez les personnes qui ont un grand embonpoint, elle bombe dans tous les sens.

A. Couche cutanée. La peau est glabre , plus dense en arrière qu’en avant, près de la région sterno-costo-pubienne. Elle est le siège de vergetures après la grossesse, principalement dans sa partie antéro-inférieure. Les éraillements du derme, qui succèdent à l’hydropisie, ont plus particulièrement leur siège vers les hanches.

B. Tissu cellulaire sous-cutané. Il se dispose, d’une manière très-marquée , en couches aréolaire et lamelleuse. La première contient abondamment de la graisse, qui, dans l’obésité, peut soulever la peau , former un bourrelet qui tombe plus ou moins vers l’aine, et va quelquefois jusqu’à huit centimètres d’épaisseur. Les vésicules adipeuses sont entremêlées de lames celluleuses assez fortes , qui les compriment et leur donnent une forme ovalaire, sur les limites inférieures de la région. Les abcès qui s’y développent font saillie vers la peau ; l’inflammation s’étale facilement dans toutes les régions circonvoisines, à cause de la continuité de cette couche. La seconde, ou fascia superficialis , dont on trouve l’indication dans Camper, et qui a été étudiée principalement par A.Cooper,M. J.Cloquet, M. Velpeau, a desca-

(1) Diction, en 30 vol. , t. II, p. 25.

DE L’ABDOMEN

hkd

ratières très-prononcés chez les adulies dont la constitution est sèche et l’embonpoint très-médiocre. En bas et en arrière, le fascia superficialis envoie de sa face profonde une lame qui va s’insérer sur la crête iliaque ; nous verrons , à l’occasion de la région de l’aine, qu’il en est de même au niveau de l’arcade de Fallope. C’est pourquoi les infiltrations sanguines qui ont lieu sous cette lame et en avant de l’aponévrose du muscle grand oblique ne fusent pas vers la région crurale , mais s’étalent en avant et tendent plutôt à remonter vers la poitrine qu’à descendre sur le membre pelvien. Le tissu cellulaire sous-cutané de la région costoiliaque est remarquable vers la limite postérieure, en dehors du bord externe des lombes , par l’épaisseur et la force des lamelles cellulaires qui partent de la face profonde du derme. Il renferme une assez grande quantité de graisse. Les phlegmons qui se développent dans ce point gagnent la partie antérieure et inférieure de la région plutôt que la postérieure.

L’artère et les deux veines sous- cutanées abdominales cheminent dans l’épaisseur de la couche graisseuse. Celles-ci deviennent variqueuses , et peuvent former des tumeurs noueuses d’un grand volume dans les cas d’oblitération de la veine-cave inférieure. M. Velpeau rapporte un fait de ce genre dans son Anatomie chirurgicale ; Hourmann en a publié un autre dans les Archives générales de médecine. Elles s’anastomosent avec des branches de la veine axillaire, et c’est là une des voies par lesquelles le sang des parties inférieures du corps arrive alors dans l’oreillette droite.

C. La région costo-iliaque se prêle parfaitement bien à l’élude des couches qui la composent, car après celles de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané se trouvent trois plans musculaires régulièrement étalés , au-dessons desquels est placée une couche plus ou moins dense, fibreuse ou cellulaire, et enfin le péritoine.

lre Couche musculaire. Elle est formée par le muscle

grand oblique el son aponévrose. Voici l’aspect sous lequel se présente ce plan , après l’ablation de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané. En dehors du bord externe de la masse du muscle sacro-spinal, le bord externe du grand dorsal recouvre obliquement une petite partie du grand oblique. Chez la plupart des sujets, ces deux muscles circonscrivent un espace triangulaire dans l’aire duquel sont des fibres de la seconde couche musculaire, du petit oblique, espace par où des hernies peuvent exceptionnellement se développer, ainsi que l’ont vu J.-L. Petit, Pelletan et M. J. Cloquet. Dans tout le reste de l’étendue de la région, on ne remarque que les fibres charnues du grand oblique et son aponévrose. Celles-là sont recouvertes par une toile cellulofibreuse, mince, blanchâtre, envoyant des prolongements cellulaires entre les faisceaux. Celle-ci estime lame resplendissante, très-forte, plus large en bas qu’en haut , dont les fibres inférieures ont quelquefois une apparence rubanée.

2e Couche musculaire. La deuxième couche musculaire, ou celle du petit oblique, est séparée de la précédente par du tissu cellulaire qui ne renferme que de rares vésicules de graisse, et, tout-à-fait en avant, par les rameaux, assez petits, des vaisseaux et des nerfs qui vont pénétrer dans la gaine du muscle droit. C’est un muscle radié, dont les fibres les plus postérieures naissent de l’aponévrose d’enveloppe de la région lombaire, les moyennes, et les plus nombreuses, de l’interstice de la crête iliaque , et les plus antérieures, du ligament de Fallope. Elles vont s’implanter sur le bord inférieur des quatre dernières côtes et sur une aponévrose qui se bifolie, en arrivant sur le bord externe de la région sternocosto-pubienne. Les fibres du petit oblique ont une direction qui coupe à angle aigu celle des fibres du grand oblique, comme cela a lieu pour les muscles intercostaux. La résistance de la paroi abdominale est fortifiée au moyen de celte espèce de treillage.

DE L’ABDOMEN

3e Couche musculaire. Celle-ci, séparée de la précédente par une couche de tissu cellulaire lâche où rampent, en arrière , des vaisseaux et des nerfs, est constituée par le muscle transverse. Ses fibres ont, en effet, une direction transversale, et vont en définitive sur une lame aponévrotique. En arrière, elles naissent de trois sources : 1° de la lèvre interne de la crête iliaque, 2° de la face interne des six dernières côtes , 3° d’une aponévrose désignée sous le nom d’abdominale postérieure , et qui va s’insérer par un feuillet postérieur au sommet des apophyses épineuses, par un feuillet moyen , au sommet des apophyses transverses , par un troisième, antérieur, à la base de ces mêmes apophyses. Avant sa division, cette lame n’est pas assez résistante, dans ce point, pour qu’une inflammation du rein ou de son enveloppe ne la perfore, ne donne issue à du pus. C’est ainsi que s’établissent des fistules rénales , quand des calculs placés dans la substance de l’organe ou dans le bassinet sont le point de départ du mal.

D. Le tissu cellulaire sous-péritonéal est quelquefois assez dense pour prendre une apparence fibreuse ; on lui a donné le nom de fascia propria. Dans la région dont il s’agit, il est, en effet, étalé en une membrane mince, qui va augmentant de densité et de force de haut en bas, et qui prend dans la région de l’aine la dénomination de fascia transversalis nous y reviendrons plus tard, car il ne mérite réellement d’être décrit que dans la portion abdominale de l’aine. L’artère épigastrique traverse obliquement l’angle antérieur inférieur de la région, comprise entre le fascia transversalis et le péritoine, avant d’atteindre le bord externe du muscle droit. Le tissu cellulaire sous-péritonéal , qui est placé audessus du niveau de l’ombilic , n’est point disposé en fascia.

E. Péritoine. Il tapisse toute la face interne de la région coslo-iliaque , excepté en arrière, dans une très-petite étendue, où le rein et. son atmosphère cellulo-graisseuse débor-

khi ANATOMIE DES RÉGIONS.

dent un peu le muscle carré des lombes, et où le tiers postérieur du colon présente sa tunique musculeuse à nu. C’est pourquoi l’on a proposé l’opération de la néphrotomie par une incision pratiquée en dehors du bord externe des muscles sacro-spinaux, sur la limite des deux régions. Il est vrai que l’épaisseur de la paroi de l’abdomen n’est pas grande dans ce point. Après la peau et la couche dense cellulo-adipeuse sous-cutanée , on tomberait sur l’intervalle triangulaire déjà décrit entre les muscles grand dorsal et grand oblique, puis sur le muscle petit oblique et l’aponévrose postérieure du transverse. On s’exposerait d’autant plus à intéresser le péritoine , qu’on s’éloignerait davantage du bord externe du carré des lombes. Mieux vaudrait couper ce muscle que courir un pareil danger. Mais d’ailleurs il me paraît difficile qu’on puisse se décider à tenter la néphrotomie, quand il n’existe pas de fistule, vu l’incertitude du diagnostic. L’idée d’arriver sur l’aorte par celte voie, afin d’éviter la séreuse, n’est pas admissible. On sait que Callisen a proposé d’atteindre ainsi la partie postérieure du colon descendant, à gauche, dans les cas où il est nécessaire d’établir un anus artificiel. Celle partie du gros intestin correspond, en général, au bord externe du carré des lombes.

Vaisseaux et nerfs. Les artères sont : les lombaires, qui viennent de l’aorte, et les dernières intercostales; l’iliolombaire , la circonflexe iliaque, la mammaire interne et l’épigastrique donnent aussi des rameaux. Des veines, au nombre de deux pour chacune de ces artères , leur correspondent. Les troncs des lombaires cheminent d’abord entre le péritoine et le transverse qu’ils perforent, à la réunion des deux tiers postérieurs avec le tiers antérieur de la région , puis se placent entre ce dernier muscle et le petit oblique , et, diminuant insensiblement de volume , gagnent le bord de la région sterno-costo-pubienne. C’est parce que le tiers antérieur ne renferme point de gros vaisseaux ,

DE L’ABDOMEN

Uho

qu’on a admis généralement en France le milieu de l’intervalle qui sépare l’épine antéro-supérieure de l’os des îles de l'ombilic, comme lieu d’élection pour l’opération de la paracentèse. En Angleterre , la ponction est pratiquée sur la ligne blanche; il est vrai qu'on ne risque point d’intéresser de vaisseau, mais il faut s’éloigner du pubis si l’on veut êire à l’abri du danger de blesser la vessie. Il ne faut pas perdre de vue que, dans la distension de la paroi abdominale par une ascite , l’artère épigastrique est déjclée en dehors ; s’il existait une grossesse, Scarpa propose de ponctionner sous la dixième côte gauche, M. Velpeau, dans toute l’étendue du flanc du même côté , Ollivier, sur l’ombilic.

Les nerfs émanent de la région dorsale de la moelle : ce sont les branches antérieures des 8e, 9% 10% 11° et 12* paires, ou les intercostaux, qui cheminent, comme ceux-ci, entre le grand et le petit oblique jusqu’au niveau du bord externe du muscle droit ; là, ils se comportent ainsi que nous l’avons déjà indiqué. La première paire lombaire émet aussi deux branches abdominales.

Les vaisseaux lymphatiques, distingués en superficiels et en profonds, se rendent, les premiers, partie dans les ganglions axillaires , partie dans les ganglions inguinaux ; les seconds, dans les ganglions iliaques , lombaires, intercostaux et sous-sternaux.

Développement et variétés. L’élude du développement de cette région est liée à celle du développement de la paroi abdominale en général. Les éléments qui la composent se font remarquer par une régularité à peu près constante. Disons cependant qu’il existe une solidarité entre le douzième nerf dorsal et le premier lombaire, et entre la dernière artère lombaire et l’artère ilio-lombaire, toutes particularités de peu d’importance. Il n’en est pas de même de l’existence d’une branche artérielle, excessivement rare, qui se détache, en dehors, de l’épigastrique, et qui se dirige, en

hhk ANATOMIE DES RÉGIONS.

arrière et en haut, vers la base de la poitrine. Elle peut être lésée dans l’opération de la paracentèse pratiquée au lieu d’élection, et l’a été, en effet, sur une femme dont parle M. P. Bérard (I), et qui mourut à l’hôpital d’Angers la nuit qui avait suivi la ponction.

Cavité abdominale.

La cavité abdominale 11e se prêle pas aussi facilement à l'étude que celle de la poitrine. Dans celle-ci, en effet, les organes sont pairs , assez bien fixés dans l’espace qu’ils occupent. Dans l’abdomen, au contraire, il n’y a pas de symétrie , en sorte qu’il faut examiner successivement et le côté droit et le côté gauche ; de plus, les viscères étant trèsmobiles, occupent, selon diverses circonstances, des zones différentes de la cavité. L’utérus , chargé du produit de la conception , s’élève au-dessus de la région pubienne , s’incline à droite et repousse, en haut et à gauche, les intestins ; la vessie, distendue par l’urine, peut atteindre le niveau de l’ombilic ; l’estomac, plein d’aliments, change de position et présente sa grande courbure au-devant des instruments vulnérants, au-dessous du rebord des fausses côtes; des tumeurs dévient les organes qui les avoisinent; des compressions circulaires sur la base de la poitrine refoulent le foie plus bas que dans l’état normal d’une manière permanente; l’inspiration l’abaisse un instant au-dessous du rebord des dernières côtes, dans la station debout, etc. , etc. En conséquence, les organes que nous trouverons normalement dans telle ou telle partie de l’abdomen pourront fréquemment envahir les régions voisines , en sorte que, dans l’étude que nous allons présenter, il n’y a en réalité rien d’absolu.

Afin de mettre un certain ordre dans l’exposé qui va suivre,

(1) Dictionn, en 30 vol, , tome I, p. 128.

DE L’ABDOMEN

nous sommes obligé, à l’exemple de nos prédécesseurs, de tracer des plans horizontaux et verticaux qui cloisonneront d’une manière artificielle la cavité abdominale. Nous indiquerons ensuite quels sont les organes qui se trouvent en totalité ou en partie dans les régions interceptées, et quel est l’ordre de leur superposition ou leurs rapports. De celte façon, le chirurgien possédera tous les éléments nécessaires pour résoudre ces questions : Un point du contour de l’ abdomen étant profondément lésé dans une direction donnée , quels sont les organes qui ont été intéressés avec lui ? El réciproquement : Un organe ayant été atteint, dans un point de la cavité abdominale, par un instrument vulnérant conduit suivant une direction donnée , quelle est la partie des parois qui a dû être lésée ?

Si l’on suppose deux plans horizontaux passant, l’un sous le bord inférieur de l’extrémité antérieure des deux dernières côtes, l’autre au-dessus des deux crêtes iliaques, on aura trois étages ou zones qui seront, de haut en bas : la zone épigastrique , la mésogastrique ou ombilicale , et V hypogastrique. Que si l’on élève ensuite deux plans verticaux du milieu de l’arcade crurale, la cavité abdominale se trouvera coupée en trois sections dans le sens latéral , qui limiteront, dans chacun des étages précédents, trois régions. Ainsi la zone épigastrique comprendra, sur le milieu , X épigastre, sur les côtés, Xhypocondre droit et Xhypocondre gauche : la mésogaslrique se composera de X ombilicale au centre, des flattes droit et gauche sur les côtés; et enfin l’hypogastrique renfermera Xhypogaslre proprement dit, au-dessus de la région pubienne, et les régions iliaques droite et gauche.

1° Zone épigastrique. La zone épigastrique, limitée en haut par la concavité du diaphragme, et, sur les côtés, par la circonférence de ce muscle et la partie inférieure de la ré-

gion costale, présente, dans sa paroi antérieure, une échancrure, l'échancrure sous-sternale de la base de la poitrine, qui est comblée par la partie supérieure des régions sternocosto pubienne, au milieu, et costo-iliaque, sur les côtés. La colonne vertébrale abrite en arrière, par son épaisseur et sa résistance, les organes qui sont compris dans celte zone de l’abdomen. On le voit donc, en avant seulement la paroi n’a pas de squelette , et protège beaucoup moins les viscères.

A. Épigastre. La partie de la paroi antéro-lalérale qui se trouve comprise dans l'aire de cette portion de l’abdomen appartient à la région sterno-costo-pubienne principalement et un peu à la région costo-iliaque. Le lecteur connaît la constitution de celte paroi ; nous n’avons pas à y revenir.

Au-dessous d’elle, se présentent :

a. Le ligament suspenseur du foie, sans intérêt chirurgical , hormis des cas d’une extrême rareté, relatifs à la persistance de la perméabilité de la veine ombilicale, et que nous signalerons plus bas.

b. Le lobe gauche du foie, dont les dimensions dans le sens latéral sont variables, et qui occupe fréquemment toute l’étendue transversale de la région. On comprend difficilement que l’estomac vienne faire hernie sur le côté gauche de l’appendice xyphoïde, ainsi que l’ont prétendu Garengeot et Pipelet; d’ailleurs, l’anatomie pathologique n’a pas encore prononcé sur la réalité de celte lésion. L’hépatocèle , au travers de la paroi abdominale antérieure , est toujours congénitale.

c. La portion abdominale de l’œsophage , l’extrémité pylorique de l’estomac et la première portion du duodénum; le foie recouvrait une assez grande partie de la face antérieure de ce viscère. Il résulte de ce rapport que des ulcérations de l’estomac sont fermées, dans quelques cas, par la face inférieure du lobe gauche qui en fait le fond; qu’un instrument vulnéranl agissant, d’avant en arrière, sur l’épi-

DE L’ABDOMEN

gastre , traverse souvent le foie avant d’arriver sur la paroi stomacale; que le palper épigastrique, pour les tumeurs pyloriques, ne saurait toujours donner de grands éclaircissements ; que des productions hétérologues, occupant la partie correspondante du foie, pourraient en imposer pour une tumeur appartenant à un organe profond.

d. L’épiploon gastro-hépatique , tendu entre la petite courbure de l’estomac et le sillon transverse du foie , et renfermant l’artère pylorique, les deux veines qui lui correspondent, des vaisseaux lymphatiques, et des nerfs sympathiques.

e. En arrière de cet épiploon , l’hiatus de Winslow , orifice de l’arrière-cavité des épiploons, par où Blandin a observé le passage d’une grande partie de l’intestin grêle, chez une malade qui avait succombé à un étranglement et à la gangrène consécutive de la portion comprise dans cet anneau constricteur (1). Le feuillet du péritoine , qui borne en arrière l’hiatus de Winslow, se glisse en bas et en arrière de l’estomac pour former le feuillet antérieur de la lame postérieure du grand épiploon.

f. Les deux dernières portions du duodénum, dont l’angle supérieur est suspendu à la face inférieure du foie par un repli péritonéal, et comprenant, dans sa courbure à concavité dirigée a gauche , un organe glanduleux, auquel l’unit un tissu cellulaire dense , le pancréas.

fj. Cet organe est assujetti, avec la portion correspondante du duodénum, sur la colonne vertébrale par le péritoine , qui passe au-devant d’eux sans les envelopper. Aussi ne jouissent-ils, pas de la mobilité des autres viscères abdominaux. De toutes les parties de l’intestin, les deux dernières du duodénum sont peut-être les seules qui n’aient pas été trouvées dans des hernies. L’artère splénique court sur le

'1 ; Ànntomie des régions, p. 467.

bord supérieur du pancréas et lui envoie de nombreuses branches ; comme la face postérieure de l’estomac est appliquée sur elle, on voit comment des ulcérations de ce viscère peuvent reposer sur la glande, amener une solution de continuité de l’artère et causer une hémorragie mortelle.

h. Un tissu cellulaire abondant, renfermant quelques rares vésicules de graisse , englobe des ganglions lymphatiques nombreux. On y remarque : le trépied cœliaque , dirigé d’arrière en avant, court, et donnant naissance aux artères coronaire stomachique, hépatique et splénique ; le plexus solaire du grand sympathique, d’où émanent des plexus secondaires qui se rendent sur les branches artérielles qui partent de ce tronc.

i. Enfin les piliers du diaphragme, l’artère aorte, qui fournit les premières lombaires, les diaphragmatiques inférieures et les capsulaires moyennes avec les veines correspondantes.

B. Hypocondre droit. On trouve dans l’hypocondre droit :

a. Le foie, qui occupe celte cavité presque à lui seul, abrité par les dernières côtes en dehors, compris, chez l’adulte, dans la base du squelette de la poitrine. Chez l’enfant, son volume , proportionnellement plus grand , fait qu’il déborde la ceinture osseuse de celte partie du tronc. Il faut noter que, même après la puberté, il descend, dans la station debout et pendant l’inspiration , un peu au-dessous du rebord des côtes ; on recommande, en conséquence, de placer les malades dans celle attitude, et de surprendre ce moment de la respiration pour explorer le foie. La malléabilité de cet organe lui permet de conserver des empreintes à la suite de pressions continues-, telles sont celles que lui impriment les corsets chez certaines femmes. Sa fragilité explique les déchirures que produisent sur lui les corps contondants, ou des chutes d’un lieu élevé sur le bassin ou toute autre partie du tronc. Le rapport qu’il affecte, par sa face

DE L’ABDOMEN

supérieure, avec les derniers espaces intercostaux dont les sépare le diaphragme, fait voir comment des abcès peuvent se faire jour entre les côtes correspondantes, de même qu’ils s’ouvrent quelquefois dans les bronches. Le squelette de la poitrine ne l’abrite pas assez de l’action des chocs, et, dans des fractures produites par de grandes violences, les fragments osseux pourraient l’atteindre.

b. La vésicule du fiel proémine, par son fond, sur le bord antérieur du foie et touche la paroi abdominale dans la région costo-iliaque. Elle correspond au bord inférieur du cartilage de la neuvième côte, et est située en dehors du bord externe du muscle droit. Ce rapport explique comment l’hydropisie de celte poche ou la rétention de la bile par des calculs , comment des abcès forment une tumeur qui s’avance, en dehors de la région slerno-costo-pubienne , audessous du rebord de la poitrine. C’est dans ce point que l’on doit porter l’instrument tranchant pour ouvrir ces abcès ou extraire des calculs biliaires, soit qu’il existe une fistule, soit que le pus ne s’étant pas encore fait jour au dehors, il y ail un engorgement pâteux, rougeâtre, mou dans son centre, dur vers la périphérie , indice de l'inflammation et de la suppuration profondes. Les adhérences que la vésicule contracte avec la paroi abdominale empêchent l’épanchement de bile. Des contusions dans l’hypoco'ndre peuvent produire une rupture de la vésicule; M. Velpeau en a réuni plusieurs exemples (1).

c. Au-dessous du foie et de la vésicule du fiel, la première portion du duodénum, l’extrémité supérieure du colon ascendant, et le colon transverse plus ou moins relevé vers le haut de l’abdomen. Des abcès du foie, de la vésicule, peuvent donc, après des adhérences contractées avec cette dernière partie du gros intestin , s’ouvrir au moyen d’une per-

(1) Anatomie chirurgicale , t. II, [». 135.

foration dans le tube digestif : voilà comment des calculs volumineux ont été rejetés au dehors par les selles.

d. Le bord droit de l’épiploon gastro-hépathique, qui limite en avant l’iiiatus deWinslow, et qui comprend, d’avant en arrière, l’artère hépatique, le canal hépatique, le eystique, l’origine du canal cholédoque et la veine-porte. On y trouve encore des rameaux du grand sympathique , rameaux trèsnombreux, qui forment un plexus, et un fdet terminal du nerf pneumo-gastrique droit.

e. Enfin , dans la partie la plus profonde de la région , l’extrémité supérieure du rein droit, et la capsule surrénale qu’un tissu cellulaire assez dense fixe au foie. La face inférieure de cet organe est creusée d’une dépression légère, à laquelle on a donné le nom de rénale à cause du rapport de ces deux glandes entre elles. Plus haut et en arrière, vers le bord postérieur, est la veine-cave inférieure, qui se loge dans une gouttière où elle reçoit des rameaux veineux qui proviennent de l’intérieur du foie : ce sont les veines sushépatiques.

Qu’il nous suffise d’indiquer quelques particularités de la face inférieure du foie, à savoir : le sillon antéro-postérieur, qui contient les débris de la veine ombilicale; le sillon transverse, où est logée la veine-porte; le lobe de Spigel, et l’éminence-porte antérieure. A l’anatomie descriptive appartient l’élude détaillée de la conformation extérieure de cette face, qui est compliquée.