C. Iiypocondre gauche. Celle partie de l’abdomen renferme

a. La partie gauche ou splénique de l’estomac , que recouvre en avant, dans une étendue variable, l’extrémité gauche du foie.

b. La ,rate , qui lui est suspendue, en arrière et en bas, par l'épiploon gastro-splénique, repli séreux où se trouvent les vaisseaux courts.

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c. L'extrémité supérieure du colon descendant, le rein gauche et la capsule surrénale en arrière de lui, rapport qui fait voir comment des abcès du rein ont pu s’ouvrir dans celle parlie de l’inteslin , enfin la queue du pancréas.

Les plaies qui sont pénétrantes de l’abdomen , au niveau de l’hypochondre gauche , sont habituellement compliquées de la blessure de l’estomac. Si elles sont larges, une partie du viscère fait souvent hernie au dehors ; des adhérences s’établissent entre les feuillets viscéral et pariétal du péritoine , et une fistule stomacale peut s’établir. C’est ce qui a lieu principalement quand les bords de la solution de continuité sont contus, ainsi que le sont ceux des plaies d’arme à feu.

2° La zone ombilicale est limitée, dans la plus grande partie de sa circonférence, par des parties molles. Ce n’est qu’en arrière, au niveau de la région lombaire, qu’on trouve une charpente osseuse.

A. Région ombilicale. La portion de la paroi abdominale, comprise entre les plans qui limitent la région ombilicale, étant enlevée, on voit :

a. Le grand épiploon, jeté comme un voile sur les circonvolutions de l’intestin grêle. Il se présente fréquemment le premier, aux orifices qui donnent passage à des viscères dans les hernies ombilicales des adultes.

h. Le colon transverse, qui passe transversalement d’un côté à l’autre de l’abdomen , mais qui fréquemment est flexueux et descend plus ou moins vers l’hypogastre. Il a fait quelquefois parlie des viscères déplacés dans les hernies ombilicale, inguinale et môme crurale.

c. La masse des circonvolutions de l’intestin grêle suspendu à la colonne vertébrale par le mésentère dont la direction générale, oblique en bas et à droite, dirige, d’après M. Malgaigne , les épanchements sanguins vers la fosse iliaque de ce côté.

Le mésocolon iransverse est tendu comme une cloison entre les zones mésogastrique et épigastrique.

B. Flancs. Dans les flancs sont compris, de la paroi antérieure à la postérieure :

a. Quelques anses de l’intestin grêle.

h. Les colons avec leurs bosselures et leurs bandelettes musculaires, l’ascendant, à droite, le descendant, à gauche. Le péritoine forme quelquefois un repli qui fixe ce segment de l’intestin à la partie postérieure de la région costo iliaque ; mais le plus souvent il n’en est pas ainsi. Il passe sur les cinq sixièmes antérieurs du contour de cet intestin et laisse le sixième postérieur à nu en contact avec le tissu cellulaire sous-séreux et le rein, rapport qui explique l’ouverture des abcès de celte glande dans ce canal.

c. Le rein dont il vient d’être question et son atmosphère cellulo adipeuse, et enfin l’uretère.

3° La zone hypogastrique se rapproche un peu, par sa forme, de l’épigastrique. On ne voit point de squelette dans la paroi antéro-latérale , mais, en arrière, la fin de la colonne lombaire, et sur les côtés, les fosses des os des îles, forment une charpente résistante et servent de point d’appui aux viscères, qui tendent, quand ils sont comprimés, à presser de dedans en dehors les parties molles antérieures et à glisser dans le bassin.

A. Hypogastre. C’est la partie la plus inférieure de la cavité abdominale. La vessie , qui, dans l’état de vacuité, est logée dans le petit bassin , remonte dans l'hypogaslre et même jusqu’à l’ombilic quand elle est fortement distendue par l’urine. Voici les organes qui se présentent habituellement en arrièrp de la paroi abdominale au niveau de cette section :

a. Le grand épiploon, dont le bord inférieur atteint le détroit supérieur du bassin. 11 peut présenter des adhérences qui lui donnent la forme de brides, ou des perforations qui

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deviennent quelquefois , les unes et les autres , causes d’étranglements. Placé en avant des anses intestinales, il n’est pas étonnant qu’il soit poussé par elles au travers des orifices qui donnent passage à des hernies.

b. Des anses de l’intestin grêle.

L’excavation pelvienne, qui est immédiatement au-dessous et en arrière, les reçoit et les rejette tour à tour dans l’abdomen, selon que le rectum et la vessie sont dans l’état de vacuité ou de distension.

B. Régions iliaques. Ce sont, immédiatement en arrière de la paroi, des anses intestinales recouvertes plus ou moins par la partie inférieure du grand épiploon, et qui sont ellesmêmes, en avant du cæcum, à droite, de l’S iliaque, à gauche.

Le cæcum est, le plus souvent, simplement appliqué sur le tissu cellulaire de la fosse iliaque, par le péritoine qui ne fait que passer au devant de lui. C’est pourquoi celle partie du gros intestin étant déplacée vers les canaux inguinal ou crural , la partie qui est libre de toute séreuse peut se présenter à l’orifice, et une hernie se former sans sac péritonéal ; c’est aussi pourquoi des matières fécales endurcies, des corps étrangers séjournant dans la cavité de ce viscère, le tissu cellulaire de la fosse iliaque peut s’enflammer et suppurer. Ainsi se développent plusieurs des abcès de la fosse iliaque droite. Quand le cæcum est environné dans toute sa périphérie par le péritoine, il est muni d’un méso-cæcum et plus mobile.

L’appendice vermiculaire, de longueur variable, quelquefois appliqué par le péritoine sur la face postérieure du cæcum, dans d’autres cas, sur l’intestin grêle, est habituellement libre, de manière à flotter dans l’abdomen. Des adhérences ont pu fixer son extrémité aux organes circonvoisins. Elle a formé ainsi une arcade sous laquelle des viscères se sont étranglés. Dans un cas dont j’ai été témoin à l’Hôtel- Dieu, un homme ayant une hernie inguinale droite irréduc-

tible , présentait tous les symptômes de l’étranglement. Le débridement fut pratiqué sur l’anneau inguinal externe , et l’intestin grêle repoussé dans l’abdomen. Les accidents persistèrent. Le malade mourut. On vit, à l’autopsie, qu’une anse intestinale avait passé sous l’appendice vermiculaire fixée par son extrémité libre sur la partie externe de la fosse iliaque près de l’épine antéro-supérieure de l’ilium ; un étranglement existait aussi sous celle espèce de bride.

Il ne faut pas perdre de vue que des masses de matières fécales endurcies, retenues dans le cæcum, ont pu en imposer pour des tumeurs de diverse nature et déterminer des symptômes de compression sur les organes circonvoisins.

L’S iliaque du colon occupe, du côté gauche, la même position que le cæcum à droite. Il est enveloppé, dans toute sa périphérie , par le péritoine , qui lui forme un mésocolon iliaque. Il jouit, en conséquence, d’une certaine mobilité, et peut faire hernie par les orifices crural ou inguinal. En arrière de celte partie de l’intestin se trouve le plexus veineux testiculaire, quelquefois comprimé par des amas de matières fécales qui séjournent à ce niveau. On a signalé celte particularité comme cause de la rétention du sang dans les veines testiculaires et de leur dilatation, et l’on a voulu expliquer ainsi la plus grande fréquence de ces varices à gauche qu’à droite.

Tel est l’ordre normal des viscères contenus dans la cavité de l’abdomen ; il est exposé à de nombreuses variétés au sujet desquelles nous donnerons quelques détails dans les généralités qui vont suivre.

Considérations générales sur l'abdomen proprement dit-

Ce qui frappe de prime abord dans l’étude générale de l’abdomen proprement dit, c’est que celle partie du tronc so confond, sous quelques points de vue, avec le bassin d’une part, la poitrine de l’autre. Le grand bassin forme paroi, en

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bas ei sur les côtés , par sa région ou fosse iliaque ; sa cavité, celle qui est au-dessous du détroit supérieur, n’a pas de ligne de démarcation qui la sépare de la cavité de l’abdomen. Des anses intestinales sont tour à tour dans l’un ou l’autre espace; la vessie, distendue par l’urine, s’élève dans l’abdomen , l’utérus gravide s’incline vers la fosse iliaque , atteint peu à peu le niveau de l’ombilic, et monte enfin jusqu’à l’épigastre. En un mot, une élude d’ensemble de la cavité abdomino-pelvienne serait, eu égard aux organes qui se déplacent alternativement dans le bassin ou l’abdomen , très-naturelle; mais, en anatomie chirurgicale des régions, il ne faut pas perdre de vue que l’examen de chaque localité est le but essentiel qu’on se propose. La poitrine, de son côté, reçoit dans sa partie inférieure l’extrémité supérieure et la plus large de l’ovoïde abdominal , si bien qu’une série de plans horizontaux, passant depuis la base de l’appendice xyphoïde jusqu’à la partie inférieure du dernier espace intercostal , traverseraient à la fois les deux cavités. Si une cloison les sépare, elle ne forme pas une limite invariable, car on a vu qu’elle s’élève et s’abaisse alternativement de l’une dans l’autre. On sait qu’elle est perforée par des trous qui donnent passage à des organes qui occupent , en conséquence, à la fois et la poitrine et l’abdomen , à du tissu cellulaire qui facilite la migration du pus. L’emboîtement est d’ailleurs très-prononcé sur les côtés eL en arrière, ce que l’on a pu prévoir en étudiant la profondeur du sinus costo-diaphragmatique; mais, en avant, derrière l’appendice xyphoïde, et au milieu, vers la partie qui correspond au cœur, il est à peu près nul. C’est pourquoi la direction générale de la paroi supérieure est oblique en bas et en arrière vers la colonne vertébrale. Que si maintenant l’on se reporte sur le contour supérieur du bassin , on constate que la- direction générale de son plan est. également oblique vers le rachis d’avant en arrière, mais de bas en liant. En résumé, la

forme de l’abdomen proprement dit, considéré dans son ensemble, serait celle d’un tronçon de cylindroïde que limiteraient en haut et en bas deux coupes obliques, non parallèles et convergeant en arrière.

La peau recouvre le pourtour de ce cylindroïde ; mais la paroi supérieure en est dépourvue, puisqu’elle est formée par la région diaphragmatique. Ce tégument est sujet à des distensions, à des éraillements, quand celles-ci sont portées trop loin ; c’est ce qui a lieu dans l’ascite et dans la grossesse. Comme la région lombaire a un squelette très-résistant, toute la force excentrique se porte sur les régions sternocosto-pubienne et costo-iliaque ; la peau des lombes est donc à l’abri des vergelures. Les hernies ombilicales très-volumineuses sont, dans quelques cas, accompagnées d’un si grand amincissement du derme, qu’on voit au travers de lui les contractions péristaltiques et anlipérislaltiques des intestins déplacées.

Les muscles sont disposés d’une manière très-favorable à la solidité des parois, par la direction de leurs faisceaux, qui s’entre-croisent en X dans la région costo-iliaque ; les aponévroses qui leur font suite résistent en raison de leur inextensibililé et de l’intrication de leurs fibres sur la ligne médiane. Nous avons fait remarquer que celles du grand oblique, d’un côté, se continuent avec celles du petit oblique du côté opposé; il est d’autres fibres du grand oblique qui, après avoir embrassé le muscle droit, s’entre-croisent aussi sur la ligne médiane de l’abdomen et donnent naissance à des fibres charnues du transverse. Ces faisceaux fibreux circonscrivent des espaces losangiques très-petits ; il en résulte que les éraillements qui se produisent à la suite de distensions ont celte disposition , que la contraction des muscles pouvant resserrer ces espaces, les intestins herniés sont exposés à être étranglés dans des spasmes musculaires, qu’après la réduction , la guérison est favorisée par la contrac-

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lion des fibres charnues, qui tend toujours à rapprocher les unes des autres les fibres dissociées. Il est remarquable que les muscles placés sur la ligne médiane sont longs et que leurs fibres sont verticales, tandis que ceux des parties latérales sont larges et ont des fibres obliques ou transversales. Voilà pourquoi les plaies de la paroi abdominale sont accompagnées d’un écartement prononcé , si, transversales, elles occupent les lombes ou la région sterno-costo-pubienne, ou si, verticales ou obliques, elles intéressent les fibres charnues des flancs. Une direction contraire de la solution de continuité explique comment la rétraction des bords est moindre. La position qu’il faut donner au tronc pour les affronter, varie selon ces diverses circonstances et se devine aisément.

Des solutions de continuité par rupture se produisent quelquefois dans les muscles des parois abdominales. Les plus fréquentes sont dans les muscles longs de la région des lombes : c’est là le tour de reins , dont nous avons déjà parlé. Un a observé la même lésion dans le droit antérieur, à la suite d’efforts de vomissement (Boyer), du coït (Vidal de Cassis). J’ai vu à l’hôpital de la Charité , au mois d’octobre dernier, un malade qui, selon toute apparence , avait une rupture de quelques fibres de l’aponévrose du grand oblique du côté droit, à un travers de doigt au-dessus du canal inguinal , à la suite d’une torsion du tronc vers le côté opposé. D’autres fois c’est un corps contondant qui , porté sur la paroi abdominale, a produit la solution de continuité. Dans un cas observé par Desault, le péritoine et les muscles étaient déchirés, en sorte que la hernie qui en était résultée n’avait pour enveloppe que le tissu cellulaire souscutané et la peau. M. Thomas a vu le muscle droit seul rompu dans sa gaine, et Larrey a constaté une rupture des muscles obliques et transverses près de leur insertion à la crête iliaque. Ces cas sont rares; des viscères sont le plus

souvent atteints simultanément. Il faut sans doute que les muscles aient été surpris par la violence extérieure dans une forte contraction , pour que leur rupture ait été isolée.

Les muscles n’ont plus après l’adhésion des bords soit d’une plaie, soit d’une rupture , la même résistance contre l’impulsion qu’exercent sur eux les viscères : de là des éventrations , des hernies consécutives , si le lieu qu’occupe la cicatrice n’a pas été soutenu par un bandage. La partie qui avait été blessée ne jouit plus , en effet, de la force de contraction des fibres charnues ; elle n’oppose que la ténacité inhérente au tissu inodulaire , propriété qui a des limites déterminées, tandis que la puissance des muscles peut s’accroître, par leur contraction, d’une manière considérable.

Les aponévroses, dont nous connaissons la disposition dans chaque région , forment des lames superposées de la manière suivante :

1° En arrière , l’aponévrose d’insertion du muscle transverse se continue, sur le bord externe de la région lombaire, avec trois feuillets qu’on peut désigner sous les noms ^'antérieur, de moyen et de postérieur. Le premier passe audevant du muscle carré des lombes et va s’insérer sur la face antérieure de la base des apophyses transverses des vertèbres lombaires; le second se dirige également en dedans, mais se place derrière le muscle précédent, s’insère sur le sommet des apophyses transverses , et le sépare , avec ces apophyses, de la masse charnue des sacro-lombaire , long dorsal et transversaire épineux ; le troisième est celte lame fibreuse puissante, qui s’implante sur le sommet des apophyses épineuses et le ligament inter-épineux , qui donne insertion à quelques fibres charnues du grand dorsal et recouvre la masse commune des muscles précédents.

2° En avant, l’aponévrose du petit oblique se bifolie au niveau du bord externe du muscle droit. Son feuillet antérieur se place sous l’aponévrose du grand oblique, et se

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confond bientôt avec elle ; ainsi se trouve formée la paroi antérieure de la gaine du muscle droit. Son feuillet postérieur se porte en arrière de ce muscle et se confond avec l’aponévrose du muscle transverse , pour former la paroi postérieure ; seulement il faut observer que cette dernière n’existe que dans les trois quarts supérieurs de la région sterno-costo-pubienne ; dans le quart inférieur, les lames libreuses réunies du petit oblique et du transverse, au lieu de se porter en arrière du muscle droit, se sont portées en avant et fortifient la paroi antérieure, avec laquelle elles se confondent.

On connaît la disposition de ces aponévroses dans la ligne blanche.

Le fascia transversalis, situé au-dessous du muscle traitsverse, et qui se termine, en dedans , sur le bord externe du muscle droit, n’a aucune connexion avec ces aponévroses.

Le tissu cellulaire de l’abdomen s’étale en couches assez uniformes dans les parois, et présente de nombreuses particularités dans les divers points de la cavité.

Dans les parois, nous l’étudierons d’une manière générale, 1° sous la peau, 2° sous le péritoine, 3° entre les muscles.

1° Le tissu cellulaire sous-cutané présente à un haut degré, chez les individus maigres, le fascia superfîcialis de Camper dans toute la partie antéro-latérale de l’abdomen. Dans la région des lombes, il n’est plus étalé en membrane, et, dans la partie qui correspond au triangle limité par le bord postérieur du grand oblique, le bord externe du grand dorsal et la crête iliaque, il se compose de faisceaux et de lamelles cellulo-fibreuses, qui interceptent des aréoles chargées de graisse. L’artère sous-cutanée abdominale et les deux veines qui raccompagnent sont dans le tissu cellulaire sous-cutané de la région costo-iliaque , et se perdent dans la sterno-costo-pubienne, près de l’ombilic. Le furoncle et l'anthrax s’observent fréquemment dans celte couche.

2° Sous le péritoine, le tissu cellulaire est, dans certains points, chargé de graisse, comme cela a lieu en avant des lombes, autour des reins, et unit lâchement les parties entre lesquelles il est interposé; c’est pour cette raison que nous n’avons pas compris l’aorte , la veine-cave et les vaisseaux qui en partent dans la région abdominale du rachis. On peut y décoller facilement la séreuse avec la pulpe des doigts ; les infiltrations sanguines , purulentes, ou quelquefois urine uses, s’y propagent avec une grande rapidité. Ailleurs, il est serré' et fixe le péritoine à la paroi; tel est, par exemple, le tissu cellulaire situé au-dessous du muscle diaphragme, tel est encore celui qui double le tiers moyen de la ligne blanche ; mais dans la majeure partie des parois antérolatérales, il permet une certaine mobilité de la séreuse, surtout, comme nous le verrons, au-dessus du ligament de Fallope, en sorte qu’elle peut se déplacer. Ainsi se forment les sacs herniaires.

3° Les couches intermusculaires sont lâches, renferment fort peu de graisse ; il en est de même de celles qui séparent les aponévroses.

Des phlegmons, des abcès, des ecchymoses, peuvent occuper ces divers plans. Sous la peau , les abcès se présentent avec la forme d’une tumeur assez saillante, mais, sous les muscles et les aponévroses, ils forment une collection aplatie, plus ou moins étalée. Ce n’est quaprès la perforation des muscles qu’ils prennent une disposition acuminée. Ceux qui ont leur siège sous le péritoine, quoiqu’ils se soient ouverts dans la cavité de la séreuse exceptionnellement , tendent habituellement à s’ouvrir du côté des téguments. Ce n’est pas seulement la résistance du fascia propria qui s’oppose, dans quelques points , à leur progression du dehors au dedans, mais encore et bien plus, à notre avis, la pression permanente exercée par les viscères contre les parois. Quand le phlegmon est bridé par des plans aponévroliques, comme

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cela peut avoir lieu dans la gaîne du muscle droit, il est de précepte de débrider de bonne heure. Enfin les ecchymoses occupent, comme les phlegmons elles abcès, les diverses couches de tissu cellulaire interposées aux plans des muscles. Elles se propagent dans leurs intervalles. Celles qui occupent le fascia propria peuvent s’étaler dans une étendue variable et gagner, de la paroi antéro-latérale , le tissu cellulaire si lâche qui est en avant des vertèbres lombaires.

Le squelette de l’abdomen est, comme on l’a vu, concentré dans la région lombaire, où il forme une colonne résistante qui supporte le poids de toutes les parties du corps situées au-dessus d’elle. Elle est en même temps un point d’appui pour les puissances musculaires qui s’exercent dans les parois supérieure et antéro-latérale contre les viscères. Le diaphragme, en se contractant, refoule, en effet, les organes de la cavité splanchnique en bas ; la partie antéro-latérale des parois cède en même temps dans l’inspiration ordinaire, et, dans l’expiration, repousse les intestins en haut dans la base de la poitrine, pendant que le diaphragme cède à son tour et remonte en devenant convexe. Si la paroi antéro-latérale de l’abdomen eût été rigide, les fonctions de la région diaphragmatique eussent été considérablement entravées , puisque les deux mouvements de la respiration ne se font, dans l’état normal, que par la contraction et le relâchement alternatifs du diaphragme et des muscles droits, obliques et transverses. Mais si ces derniers se contractaient en même temps que celui-là , la région lombaire, étant rigide , offrirait le point d’appui dont il s’est agi , et les viscères ou leur contenu tendraient à être repoussés vers le bassin. C’est là le mécanisme des efforts expulsifs dans la défécation et pendant l’accouchement ; c’est ainsi que, au niveau des orifices naturels ou dans tout autre point, quand la puissance l’emporte sur la résistance de la paroi, il se fait une hernie. Nous reviendrons sur cette question à l’occasion de la région de l’aine.

Si la souplesse de la plus grande partie des parois abdominales seconde les phénomènes physiques de la respiration, elle favorise aussi l’action des corps contondants sur les organes abdominaux. C’est ainsique des projectiles lancés par la poudre à canon, et qui entraînent la mort sans laisser de traces de leur passage sur les téguments , déterminent des contusions prolondes ou des ruptures. Le foie , la vésicule du fiel , la rate, l’utérus chargé du produit de la conception, l’estomac, l’intestin , le rein lui-même, ont subi cette solution de continuité tantôt sous la pression d’une roue de voiture, tantôt sous le choc d’un coup de pied de cheval, d’un coup de poing, de bâton, etc.

Il n’existe réellement pas de cavité abdominale, pas plus que de cavité thoracique. Une séreuse tapisse, il est vrai, l’abdomen dans toute son étendue , et se réfléchit sur les viscères qu’elle enveloppe ou qu’elle applique sur les parois, en passant simplement sur eux ; mais il n’y a de vide nulle part ; le péritoine pariétal est partout en contact avec le péritoine viscéral. 11 ne faut pas perdre de vue que, dans ce rapport immédiat des parois et des organes, une réaction réciproque s’établit entre eux , en sorte qu’ils s’accompagnent dans une expansion périphérique ou se dépriment vers l’axe sans jamais s’abandonner. Ce n’est donc qu’en supposant ceux-ci enlevés, ou l’abdomen ouvert, qu’on peut se figurer un espace; des étals pathologiques le produisent en le remplissant de sérosité, de sang ou de pus.

De même que la plèvre avait servi de limite, aux yeux de quelques auteurs, pour distinguer les plaies de l’abdomen en pénétrantes et non pénétrantes, de même aussi la lésion du péritoine constituait pour eux la plaie pénétrante de l’abdomen , tandis qu’elle était non pénétrante quand la séreuse était restée intacte. Nous avons fait déjà ressortir le vice de celle nomenclature : car, en admettant cette manière de voir, une plaie qui intéresserait la face antérieure de la ves-

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sie, ou la lace postérieure du rein , serait non pénétrante. Elle pénètre, en réalité, toutes les lois que l’instrument , étant allé au delà de l’enceinte que forment les parois, a blessé un des organes intérieurs. Toutefois , la gravité est plus grande quand le péritoine a été ouvert , à cause des épanchements qui peuvent se faire dans son intérieur et de l'inflammation qui en est souvent la conséquence.

Les organes de l’abdomen sont tous appendus aux régions lombaire ou diaphragmatique. C’est par l’intermédiaire de feuillets péritonéaux qui , se détachant des parois , y reviennent pour la plupart après les avoir enveloppés, et de vaisseaux qui partent de l’aorte abdominale, de la veineporte ou de la veine-cave inférieure, que se font ces attaches. Il en résulte ainsi des pédicules séro-vasculaires. Ce sont les mésentères , dont chaque feuillet s’écarte vers le bord adhérent du canal digestif, pour limiter un espace triangulaire rempli de tissu cellulaire, permettant ainsi la distension ou, pour mieux dire, l’augmentation de volume du viscère ; telle est la disposition de ces lames au niveau des courbures de l’estomac , et du bord concave de l’intestin grêle, etc. Les feuillets séreux qui sont entre deux organes sont désignés sous le nom d 'épiploons ; ceux-ci empruntent eux-mêmes leur épithète aux limites qu’ils touchent. Ainsi l’anatomie descriptive étudie les épiploons gastro-hépatique, gastro-splénique, gastro-colique ou grand épiploon à cause de son étendue. Celui-ci est jeté comme un voile sur la partie antérieure de la masse des circonvolu lions, et descend jusqu’à la région pubienne. Il arrive fréquemment qu’il couvre les intestins dans les hernies ; il forme seul quelquefois le déplacement , qui porte alors le nom d’ épiplocèle. Sa conformation , sa position , sont sujettes à de nombreuses variétés. Tantôt il est roulé comme une corde tendue de la partie supérieure à la partie inférieure de la cavité abdominale ; tantôt il est replié vers le haut, sous le

hlk . ANATOMIE DES RÉGIONS.

diaphragme, ou bien il s’esi glissé entre des anses intestinales. Il est chargé de graisse, chez les personnes qui ont beaucoup d’embonpoint; il contracte quelquefois des adhérences vers le bassin , adhérences qui causent des tiraillements, de la gêne dans la distension de l’estomac par les aliments, et qui sont quelquefois la cause immédiate detranglemenls. Enfin le grand épiploon perforé a pu recevoir des anses intestinales qui se sont ainsi étranglées, comme dans l’anneau fibreux qui a donné passage à une hernie. La position de ce repli séreux explique comment on le trouve, non pas toujours, comme le disait Richter, mais le plus souvent dans les hernies ombilicales non congénitales des adulles. Il concourt, dans des cas heureux, à fermer une solution de continuité de l’intestin , à limiter un épanchement de sang , à former les parois d’un abcès.

Les mésentères ont une étendue plus grande vers le bord intestinal qu’à leur insertion sur la paroi. Celte conformation favorise la mobilité de l’organe , mobilité très-grande pour l’intestin grêle en particulier. De là une prédisposition extrême aux hernies.?

On a voulu diviser les viscères abdominaux en intra et extra-péritonéaux. Mais, à vrai dire, aucun d’eux n’est compris dans l’intérieur de la membrane péritonéale, qui n’est en rapport avec eux que par sa surface externe. Seulement le plus grand nombre d’entre eux en est revêtu dans la presque totalité de la périphérie, tandis que d’autres, comme les colons ascendants et descendants , ne sont en contact avec lui que dans les cinq sixièmes de cette surface, ou dans une beaucoup moins grande étendue encore , comme le cæcum , la vessie, le rein. Voilà pourquoi la médecine opératoire a profilé de ce rapport pour poser des règles au moyen desquelles l’instrument du chirurgien peut arriver sur ces viscères sans blesser le péritoine. Nous avons signalé ces opérations en particulier à l'occasion de la région où elles peu-

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vent être mises à exécution. Toutefois, la nature travaille, dans des cas déterminés, à l’oblitération de la cavité séreuse, pour éliminer tantôt du pus , tantôt des corps étrangers. L’art provoque aussi une inflammation adhésive quand un abcès, un kyste profond, un corps étranger contenu dans un organe réclame son intervention. Le but que se propose le chirurgien est d’arriver au foyer du mal sans ouvrir le péritoine, et d’éviter des épanchements entre les feuillets viscéral et pariétal. L’application de la potasse caustique sur la tumeur, ou l'incision des couches cutanées, celluleuses et musculaires jusqu’au péritoine, dont on fait suppurer les bords au moyeu de bourdonnels de charpie placés entre eux, sont autant de procédés qui ont été mis en usage avec succès.

Les viscères abdominaux sont creux pour la plupart , et parcourus par des substances molles , pâteuses, à peu près ou complètement liquides. Les plaies qui les atteignent empruntent de la gravité au degré de fluidité de ces matières, qui s’épanchent avec une facilité correspondante. Les épanchements de bile, d’urine, sont habituellement suivis de péritonites suraiguës et mortelles. Les plaies du foie, du rein , sont très-redoutables et par suite de l’inflammation qui peut s’emparer de ces organes, et à cause de l’issue des liquides qu’ils sécrètent. Celles de la rate , qui est très-vasculaire , exposent à des épanchements de sang. Quand la solution de continuité de la paroi est large, ou mieux encore, quand des adhérences fixent le viscère intéressé au péritoine pariétal, comme cela arrive dans quelques hernies ou à la suite d’inflammations causées soit par des abcès, soit par des corps étrangers, le contenu peut venir au dehors au lieu de tomber dans la séreuse. Il se fait, dans ces cas, une véritable fistule. Elle est stomacale quand c’est l’esioinac qui a été blessé ; stercoraire , quand c’est une partie de l’intestin , ce qui constitue l’anus contre-na-

tare ; vésicale, si c’esi la vessie, et devient ombilicale, hypogastrique, etc. , selon la région ; biliaire, hépatique, si c'est la vésicule du fiel ou le foie ; rénale, urétérale, si c’est le rein ou l’uretère. Enfin l’inflammation uleéralive, au lieu d’ouvrir une voie sur la paroi abdominale, perfore deux parties accolées entre elles ; ainsi l’on a vu la vésicule communiquer avec l’estomac , d’une part, de l’autre avec le gros intestin, etc. Il n’est pas très-rare d’observer des abcès qui se sont fait jour au dehors, par l’anus, au moyen d’une fistule interne; des calculs biliaires ont aussi été rejetés par cette voie. Dans un cas présenté par M. Betti à la Société médicophysique de Florence, un abcès, qui s’était ouvert à la fois au nombril et sur le sommet de la vessie, avait donné lieu à une fistule urinaire ombilicale. Des corps étrangers sont quelquefois tombés de l’intestin dans la poche urinaire, par suite d’une ulcération , et sont ainsi devenus le point de départ de calculs.

. Les épanchements de matières slereorales sont à peu près bornés à la région qui est le siège de leur issue hors des voies naturelles. Il n’en est pas de même de ceux d’urine , de bile, qui, en raison de leur fluidité , s’étendent vers les parties déclives de l’abdomen. Relativement aux épanchements de sang, la question de savoir s’ils s’étalent, sous l’influence de la pesanteur, vers les fosses iliaques et le bassin, soutenue affirmativement par Garengeot et M. Desoër, a été vivement combattue par Petit le fils, J. Bell et M. Fourcade. Tous les viscères et les parois exercent réciproquement une compression les uns sur les autres ; des caillots peuvent d’ailleurs se former et obturer l'orifice du vaisseau blessé. Pour ces raisons, on serait porté à penser que le sang se confine, en effet, autour et à peu de distance de la solution de continuité. Mais si l’on songe, ainsi que l’a fait observer M. Velpeau, que le sang veineux, étant beaucoup plus fluide, moins coagulable que l’artériel , glisse par conséquent plus facile-

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Ull

ment entre les viscères , que la quantité peut être considérable et l’hémorragie se faire rapidement, on comprendra qu’aucune de ces opinions n’est rigoureusement vraie à l’exclusion de l’autre, et qu’il faut admettre des cas où le sang s’insinue dans les parties inférieures de l’abdomen, et d’autres dans lesquels il reste au voisinage de la plaie.

Les vaisseaux qui sont compris dans l’abdomen proprement dit sont distinctement séparés en ceux des parois et ceux de la cavité. Les premiers sont de moyen calibre. Dans la région médiane antérieure, ils se dirigent verticalement ; dans les autres régions, ils cheminent transversalement. Sur les côtés de la région sterno-costo-pubienne , ils sont réduits à de petits rameaux qui ne sauraient donner lieu à une hémorragie sérieuse en cas de blessure. Situés en arrière du feuillet antérieur de l’aponévrose lombaire dans la région abdominale du rachis, en avant de l’aponévrose postérieure de la gaine du muscle droit dans la région sterno-costopubienne , ils sont placés, dans la partie postérieure de la région coslo-iliaque, entre le petit oblique et le transverse ; dans la partie antérieure, entre le grand et le petit oblique. Si l’un de ces vaisseaux .était blessé , dans un point où le calibre est encore assez grand , et non dans des branches terminales, le sang s’infiltrerait dans la couche cellulaire correspondante et formerait rapidement une tumeur fluctuante, qui aurait subitement de grandes dimensions, sans que la peau ait changé de couleur. Une compression exercée avec une pyramide de compresses graduées, dont le sommet serait placé sur la plaie et la base soutenue par un bandage de corps, pourrait arrêter le sang. Que si ce moyen était insuffisant , le chirurgien devrait débrider , extraire les caillots et poser un fil sur le vaisseau intéressé. Lorsque la blessure est un accident de la paracentèse, la laxité de la paroi abdominale après: l’évacuation de la sérosité de l’ascite, permet de faire un repli qui comprenne le trajet du

trois-quarts et de comprimer ainsi les deux bouts de l’artère. Conseillé par Petil-Radel , ce moyen aurait réussi , d’après M. Velpeau, entre les mains de M. Cruveilhier. On pourrait encore exercer la compression sur la solution de continuité elle-même, au moyen d’une cheville de cire, de l’extrémité d’une bougie. L’abdomen présente, ce qui est rare dans l’économie, une artère sous-cutanée. Les veines accompagnent régulièrement les artères, et ne présentent d’intérêt qu’au point de vue des anomalies. Nous les ferons bientôt connaître.

Dans la cavité abdominale, les artères sont très-nombreuses ; le tronc qui les fournit est d’un grand volume. Aussi n’est- il pas rare que les plaies pénétrantes soient compliquées d’hémorragies considérables et trop souvent mortelles.

L’aorte est appliquée sur la face antérieure de la région lombaire , au niveau du cylindre osseux que forment les corps des vertèbres par leur superposition. C’est là un point d’appui contre lequel une compression a été exercée sur l’artère , dans les cas où la paroi abdominale était flasque , comme cela arrive après l’accouchement, ou bien sur lequel une violence considérable, exercée par un corps contondant, pourrait en déterminer la rupture. Il est des individus assez maigres pour qu’on sente avec les doigts, sur la ligne médiane, les battements de l’aorte. Les pulsations des tumeurs anévrysmales, qui, selon l’expression de Laennec, font mal à l’oreille quand on les ausculte, ou celles qui sont dues au soulèvement d’une tumeur placée en avant de ce vaisseau, ne seront pas confondues avec ces pulsations singulières dont le siège ordinaire est à l’épigastre, et qui, selon toutes probabilités, sont liées à un trouble du système nerveux.

Les plaies de l’aorte sont rapidement mortelles , ce que l’on conçoit aisément, si l’on songe un instant au calibre de ce vaisseau. Cependant la plus ou moins grande ténuité de l’instrument vulnéranl peut amener des modifications

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dans le pronostic. Des expériences tentées sur les animaux vivants ont démontré qu’une aiguille à acupuncture pouvait être impunément passée au travers des artères , pourvu qu'elle n’y séjournât pas. Un domestique de Gualtani avait été blessé dans la région des lombes par un instrument piquant qui avait pénétré d’arrière en avant. La guérison s’était fait longtemps attendre. Il mourut quelques années après. Au niveau de la cicatrice cutanée des lombes existait sur l’aorte une ouverture qui conduisait dans un sac anévrysmal ; les parois du vaisseau étaient parfaitement saines, ainsi que le corps des vertèbres. Une balle enlève la partie qu’elle atteint, comme le ferait un emporte-pièce.

L’artère aorte est entourée par du tissu cellulaire où cheminent des nerfs sympathiques et des vaisseaux lymphatiques. Ce tissu se continue, sur les côtés, avec la couche celluleuse sous-péritonéale des lombes et celle qui unit les deux feuillets du mésentère. Des ecchymoses peuvent s’étendre de l’une à l’autre de ces parties.

L’idée d’apposer une ligature sur l’aorte abdominale, dans la profondeur qu’elle occupe, a été suggérée par le désir de sauver des malades voués à une mort certaine et prochaine. C’est là la seule condition qui puisse justifier le chirurgien. A. Cooper, le premier, et M. J. -Ii. James l’ont pratiquée chacun une fois, et le succès n’a pas répondu à leurs espérances. Sans doute on conçoit, à priori, que la circulation puisse se rétablir dans le membre inférieur par les anastomoses des mammaires internes et des épigastriques , par celles des circonflexes iliaques avec les dernières intercostales et les lombaires. D’ailleurs , l’anatomie pathologique nous a démontré des coarctations très-grandes, des oblitérations même de l’aorte, et le cours du sang n’avait pas été interrompu dans les membres inférieurs -, mais il y a loin d’une interruption graduelle de la circulation, à celle qui se fait peu à peu, permettant aux collatérales voisines de se

dilater dans leurs branches terminales. De plus , des expériences tentées sur les animaux ont démontré que ceux-ci avaient survécu à la ligature. Malgré ces données, je me demande si l’opération qui consiste à pratiquer la gastroomie pour aller chercher l’aorte au-devant de la colonne vertébrale, et poser sur elle un fil au-dessous de la mésentérique inférieure, est un véritable progrès de la médecine opératoire. Ne serait-il pas plus honorable pour l’art de laisser mourir des malheureux condamnés à une mort inévitable , que de les tuer par une ligature que l’expérience a jusqu’à présent démontrée mortelle et qui est à -priori si périlleuse ?

Les artères fournies par l’aorte abdominale sont très-nombreuses ; ce sont, de haut en bas, les diaphragmatiques inférieures, les capsulaires moyennes, le tronc cœliaque, la mésentérique supérieure, les testiculaires ou ovariques, les rénales, la mésentérique inférieure, enfin les lombaires et la sacrée moyenne qui naissent de sa partie postérieure. Ces vaisseaux sont presque tous de moyen calibre et peuvent donner lieu à des hémorragies considérables, quand leur solution de continuité complique des plaies pénétrantes ou que des ulcérations cancéreuses ont détruit une partie de leurs parois. Dans les épiplocèles compliqués de gangrène, la résection de la portion privée de vie une fois opérée, il est prudent, avant de réduire, que le chirurgien comprime les artères de l’épiploon, ou pose sur elles une ligature, pour être à l’abri de tout écoulement de sang dans le péritoine.

Les veines de la cavité abdominale se distinguent en deux catégories, celles qui appartiennent au système de la veineporte, celles qui font partie du système veineux général. Les premières , au nombre de deux pour chaque artère qu’elles accompagnent comme dans tout le reste de l’économie, s’en éloignent sur la racine du mésentère pour se porter, en définilive, dans la veine-porte qui se rend au foie. Elles charrient

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le sang de toute la partie sous-diaphragmatique du tube digestif, de la rate et du pancréas. Le tronc qui en résulte se divise dans l’intérieur du foie à la manière des ramifications artérielles dans les organes , et s’anastomose par ses veinules terminales avec les radicules des veines sus-hépatiques, qui jouent à leur égard le rôle de veines, car elles aboutissent dans la veine-cave inférieure au moment où celle-ci adhère au bord postérieur du foie. Les secondes, moins nombreuses, sont les veines lombaires ou verlébro-lombaires, les rénales, les spermatiques ou ovariques , les capsulaires moyennes ; elles se rendent dans la veine-cave inférieure, tronc considérable , formé, en bas, par la réunion des deux veines iliaques primitives au niveau de l’articulation du corps des cinquième et quatrième vertèbres lombaires, et qui passe, en haut, dans l’ouverture fibreuse du diaphragme, pour rejoindre la partie postérieure et inférieure de l’oreillette droite du cœur. Elle est placée le long de la région lombaire, sur la partie antérieure de la colonne vertébrale, à droite de l’artère aorte. Comme celle-ci , elle peut être comprimée sur ce point résistant par des tumeurs, rompue dans des contusions abdominales. Des solutions de continuité de ce genre ont été rapportées par S. Grass (1), par Bresehet (2) et par Richerand (3).

Les vaisseaux lymphatiques de la cavité abdominale ou des organes que celle-ci renferme, vont se rendre, en définitive, dans deux groupes de ganglions qui sont, les uns, sur les parties latérales de l’aorte et de la veine-cave inférieure, les autres en avant de l’aorte. Le premier groupe , ou celui des ganglions lombaires, en nombre indéterminé , d’un volume variable, reçoit les 'vaisseaux lymphatiques,

(t) Mélanges des curieux da la nature, déc. , 3e an., t. It, p. 86.

(2) Di et . des Sc. méd . , art. Déchirement.

(3) Monographie chirurgicale.

qui sont les efférents des ganglions pelviens, ceux du corps de l’utérus, de la trompe, de l’ovaire, du testicule et du rein. On les a vus envahis par des tubercules, par le cancer, former des masses qui, en comprimant la veine-cave, étaient devenues la cause d’œdèmes de la partie inférieure du corps. Le chirurgien 11e doit point opérer la castration , dans les cas de cancers du testicule, sans avoir exploré, autant que possible, la partie antérieure de la région lombaire par le palper, exercé sur la paroi abdominale antérieure. Le second groupe est formé de ganglions très-nombreux , étendus par une chaîne non interrompue depuis le bord supérieur du pancréas jusqu’à la bifurcation de l’aorte. Il reçoit les vaisseaux lymphatiques qui proviennent des intestins, de l’estomac, de la rate, du pancréas, et un grand nombre de ceux du foie. Ces ganglions peuvent être le point de départ de tumeurs tuberculeuses ou cancéreuses d’un grand volume, comme les précédents. On voit, par leur position au-devant de l’aorte, qu’ils sont compris dans le bord adhérent du mésentère. Mais on aurait une idée bien incomplète des ganglions lymphatiques abdominaux, si l’on s’en tenait à celte énumération. Chaque viscère en a un certain nombre, auxquels vont se rendre ses vaisseaux lymphatiques avant d’arriver dans les ganglions anté-aortiques ou lombaires. Ainsi les vaisseaux lymphatiques de l’estomac traversent des ganglions situés au niveau de ses grande et petite courbures, ceux de l’intestin, des ganglions mésentériques en nombre considérable, ceux du gros intestin, les ganglions mésocoliques, ceux de la rate, des ganglions placés entre les feuillets de l’épiploon gastro-splénique, la plupart de ceux du foie, des ganglions qui appartiennent à l’épiploon gastro-hépatique.

Les nerfs de l’abdomen proprement dit appartiennent, les uns, au système de la vie de relation, les autres au système sympathique. Ceux-ci forment des plexus considérables sur la partie supérieure de l’aorte, où l’on voit le plexus et les

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ganglions solaires, et d’où partent autant de plexus secondaires qui accompagnent les artères qui émanent du tronc principal. Les grands nerfs splanchniques droit et gauche, les petits nerfs splanchniques partiellement, des filets du pneumo-gaslrique, et quelquefois un rameau du nerf phrénique droit, aboutissent à ce centre. Au-dessous de l’artère mésentérique inférieure , le grand sympathique forme le plexus lombo-aortique, qui se divise en deux plexus dont l'un accompagne la mésentérique inférieure, et l’autre se prolonge, en bas, un peu au delà de la bifurcation de l’aorte, au-devant de l’angle sacro-vertébral. Les nerfs de la vie de relation ont été indiqués à l’occasion des régions dans les parois. Nous avons aussi fait remarquer ce qu’ils présentaient de particulier. Passons à une partie beaucoup plus importante de l’élude générale de l’abdomen , celle de son développement et des variétés qu’il présente.

Le développement de l’abdomen est lié à celui du tube digestif. On sait que celui-ci apparaît d’abord sous la forme d’une gouttière provenant du feuillet muqueux de la vésicule blaslodermique, gouttière qui semble un diverliculum de la vésicule ombilicale. Mais, par les progrès du développement, celle excavation longitudinale se ferme et n’a plus avec la vésicule ombilicale qu’une très-petite communication que de Baer a désignée sous le nom d’ ombilic intestinal. Celuici s’elface à son tour par suite du rapprochement des lames ventrales, et l’intestin devient indépendant en avant ; il est alors fixé , en arrière , sur la colonne vertébrale par un repli qui est le mésentère. Dès le troisième mois de la vie intrautérine, il est logé dans la cavité abdominale, dont les parois ont avancé, de droite à gauche, par une marche con-

centrique vers la ligne médiane, et le péritoine passe derrière l’anneau ombilical sans se déprimer. Il faut remarquer cependant que des tractions exercées sur le cordon peuvent, même dans les derniers mois de la grossesse, amener la for-

àSà ANATOMIE DES RÉGIONS.

motion d’un cul-de-sac, ainsi que l’a démontré Scarpa. Or, n’est-il pas possible que des tractions s’exercent sur l’ombilic pendant la vie intra-utérine , si le cordon est enroulé soit autour du cou, soit autour d’un membre? On trouve là une cause de la hernie ombilicale congénitale. Nous avons dit (tome I, page 214) comment un arrêt de développement rend compte de celle lésion, et explique les divers degrés qui existent entre la hernie d’un petit volume et cette sorte d’éventration qui consiste dans l’absence de la paroi abdominale antérieure, alors que le péritoine passe seul au-devant des intestins. L’ombilic, qui , dans les premiers mois , correspondait à la partie inférieure de l’abdomen , s’élève peu à peu et atteint le milieu du corps après le sixième. Chez l’adulte, il est au-dessus.

Quand le cordon esi devenu plein jusqu’au niveau de l’ombilic, c’est-à-dire quand les organes abdominaux sont renfermés complètement par la paroi parvenue à son dernier degré de développement, la peau embrasse par un bourrelet cylindrique les vaisseaux ombilicaux , disposition qui persiste jusqu’à la naissance. Le grand épiploon n’existe pas encore ; aussi la hernie ombilicale congénitale en est toujours dépourvue. Sa formation , d’après Muller, est liée au changement ultérieur de direction de l’estomac et du gros intestin. Le foie remplit d’abord une grande partie de l’abdomen, et se trouve eu rapport avec la paroi abdominale antérieure ; il se prolonge à gauche et refoule l’estomac et la rate en arrière. Ce volume considérable, joint à la petitesse du bassin qui ne peut recevoir les viscères comme chez l’adulte, donne à l’abdomen de l’enfant une forme hémisphérique. L’axe de l’estomac a une direction à peu près verticale ; sa grande courbure regarde à gauche, la petite à droite. Le duodénum est situé en grande partie derrière lui. L’intestin descend à peine dans le bassin, qui ne peut loger complètement la vessie, dont la partie supérieure s’élève au-

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dessus du pubis. Nous savons que le testicule, d’abord placé dans la région des lombes, se trouve plus tard vers l’anneau -inguinal interne, puis dans le canal, -et sort enfin par l’anneau externe. Celte marche a été exposée avec détails. (Voy. tome I, page 271. )

Après l’enfance, et à mesure que les années se succèdent, les côtes s’abaissent tout en s’éloignant de l’axe de la poitrine, le diaphragme se voûte de plus en plus et les hypocondres se creusent et logent plus complètement, la droite, le foie, la gauche, l’estomac et la rate. Dès l'âge de quinze ans , le premier de ces viscères est recouvert par le bord osseux de la poitrine dans le décubitus dorsal. L’estomac se rapproche peu à peu de la direction transversale qu’il aura chez l’adulte ; l’épiploon suit ce mouvement el s’étale de gauche à droite sur la face antérieure de la masse des circonvolutions de l’intestin grêle.

Indépendamment des variélés que l’âge apporte dans l’abdomen, il en est d’autres qui sont relatives au sexe, aux individus et à diverses altitudes.

Chez la femme, la hauteur du ventre est proportionnellement plus étendue que chez l’homme. Sa largeur est plus grande en bas qu’en haut , ce qui est l’inverse dans le sexe masculin. Enfin la grossesse amène des modifications dont les unes sont passagères, les autres durables. Ces dernières sont : l’éraillement du derme, la largeur de la ligne blanche, l’ampleur plus grande de la cavité, la flaccidité des parois.

L’abdomen est très-proéminent chez quelques individus ; cet état coïncide avec un grand développement de la graisse dans son intérieur. Chez d’autres, il est aplati , quelquefois même déprimé , en sorte que le rebord osseux et cartilagineux de la base du thorax, la symphyse du pubis, le ligament de Fallope, l’épine antéro-supérieure de l’os des îles, se dessinent nettement sous la peau qu’ils soulèvent.

La paroi abdominale antérieure est tendue dans l’exlen-

m ANATOMIE DES RÉGIONS.

sion du tronc, dans la station sur les genoux, dans l’exercice de certaines fonctions telles que la défécation. Dans le décubilus dorsal, sur un plan horizontal, la région des lombes conserve à peu près son degré de convexité habituel ; aussi les régions antérieures sont à peine relâchées ; mais si les épaules et le bassin, les genoux fléchis, sont simultanément relevés, la colonne vertébrale sera portée dans la flexion en avant, le pubis et le sternum seront moins éloignés , et la paroi intermédiaire, souple etdépressible, permettra l’exploration, par le palper, des viscères abdominaux. C’est, en effet, l’attitude que l’on doit donner aux malades que l’on suppose être atteints d’une tumeur intra-abdominale , et dont on cherche à déterminer le volume, la consistance, le siège.

Entrons dans l’étude des vices de conformation que présente l’abdomen.

Nous savons la disposition congénitale de l'ombilic , qui consiste dans l’issue des viscères hors de la cavité, et la hernie qu’ils forment dans la base du cordon. Depuis l’absence complète de la paroi abdominale , comme dans le cas dont Petit a donné la description dans l 'Histoire de V Académie des sciences , où la peau et les muscles manquaient d’un côté des lombes à l’autre et du pubis au sternum , jusqu’à la sortie d’une petite anse intestinale , tous les degrés sont possibles.

Dans d’autres circonstances beaucoup plus rares , une partie de la paroi est seulement amincie, ou bien elle manque d’une manière absolue, c’est-à-dire qu’il y a une perforation. Existe-t-il un simple amincissement, c’esl-uux dépens des muscles seuls, ou de la peau et des muscles, qu’il a lieu. Dans ce dernier cas, une lame séreuse appartenant au péritoine passe au-devant des intestins et peut être facilement rompue pendant l’accouchement ; dans le premier , la peau et le péritoine sont en contact, ne soutiennent qu’incomplétement les viscères, et, si l’enfant survit, une hernie

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plus ou moins volumineuse se développe. Enfin , quand un véritable trou perce la paroi , c’est-à-dire que , non-seulement les muscles et la peau, mais encore le péritoine luimême, font défaut dans un point, les viscères sont pendants hors de l’abdomen. Pour donner une idée de cette lésion, j’indiquerai le cas de Fried , cité par M. P. Bérard (1). Il s’agissait d’un nouveau-né , qui portait au-dessous de l’insertion du cordon ombilical une perforation qui aurait reçu tout au plus une petite noix muscade. La circonférence de cet anneau était formée par des fibres aponévrotiques circulaires, sur lesquelles la peau semblait se réfléchir. Tous les intestins, du duodénum au rectum, étaient pendants au dehors.

Nous avons exposé, à l’occasion de la région diaphragmatique , les vices de conformation de cette partie de l’abdomen. Nous ajouterons que les perforations congénitales, qui sont habituellement à gauche, peuvent être doubles , et qu’on les a vues situées alors de chaque côté. Le colon transverse passait, dans un cas, par l’une d’elles dans la poitrine, et rentrait par l’autre dans l’abdomen. Dans un cas dont la cinquante-quatrième lettre de Morgagni renferme le récit , l’estomac remontait jusqu’au voisinage de la clavicule, et des vomissements avaient pu s’effectuer, quoique ce viscère ne fût plus directement comprimé par les muscles abdominaux.

Il est enfin des monstres qui présentent à la fois des vices de conformation dans la région diaphragmatique et dans celles de la paroi abdominale antérieure.

Indépendamment des variétés d’origine de l’artère épigastrique, variétés qui seront exposées avec beaucoup de détails dans la région de l’aine, rappelons la branche, déjà

(1) Dlct , en 30 vol., t. I, p. 130,

signalée, que celle ancre fournil en dehors, qui se dirige obliquement, en arrière, vers la base de la poitrine en traversant la région costo-iliaque, et qui pourrait être intéressée par le trois-quarts pendant l’opération de la paracentèse pratiquée ait lieu d’élection. MM. Mance (l)]et Ménière(*2) ont fait connaître deux cas remarquables d’anomalies des veines satellites de cette artère. Le premier de ces observateurs a trouvé sur un sujet une veine qui naissait par deux racines de la partie interne de la veine iliaque externe, au-dessus du ligament de Fallope, se portait vers l’ombilic en décrivant plusieurs flexuosités , sortait de la paroi abdominale par un éraillement situé sur le côté de l’anneau, décrivait une anse et rentrait par le même orifice dans l’abdomen. Aussitôt elle se plaçait à gauche du cordon fibro-celluleux , débri de la veine ombilicale, et allait se jeter dans le sinus de la veineporte, au niveau du sillon transverse du foie. Le second a rencontré une veine du volume du doigt indicateur, qui se détachait aussi de la veine iliaque externe dans le même point. Ce vaisseau cheminait le long du bord supérieur du pubis, se relevait ensuite derrière la ligne blanche, et, arrivé à l’ombilic, se jetait dans le bord postérieur du ligament suspenseur du foie, où il semblait être la veine ombilicale restée perméable, et s’abouchait enfin dans le sinus delà veine-porte. Dans aucun de ces deux cas, il n’y avait de trace de rétrécissement ni d’oblitération de la veine-cave inférieure. La présence d’une veine d’un aussi gros calibre exposerait, sans contredit, à une hémorragie très-grave, si le tranchant du bistouri était porté sur elle pendant le débridement d’une hernie ombilicale étranglée. M. P. Bérard (3) se demande, à ce sujet, si, dans des cas où l'on

(1) Thèse inaugurale. Paris , 1826.

(2) Archives générales de médecine , t. X, p. 381, lre série.

(3) Dictionn. en 30 vol. , t. I, p. 129.

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avait cru à la persistance de la perméabilité de la veine ombilicale, il n’existait pas une anomalie du genre des deux précédentes, et cite, à celte occasion, des exemples de cette perméabilité, d’après Haller et Duverney. Celui-ci l’a observée sur un enfant de sept ans et demi, sur lin jeune homme de vingt ans. Coschwiz l’aurait vue sur une femme de quatre-vingt-seize ans. Au fait, rapporté par Fabrice de Hilden, d’une hémorragie mortelle à la suite d’une blessure au nombril , il faut en joindre un autre dont parle Haller (1).

La cavité abdominale peut présenter de nombreuses variétés relatives au volume, au siège , à la direction des viscères qu’elle contient. Et d’abord , il est des changements qui sont tout physiologiques -, tels sont ceux du foie pendant l’inspiration et l’expiration, ceux de l’estomac, quand il est distendu par des aliments , etc. Dans l’inversion complète des viscères, en môme temps que le pilier gauche du diaphragme est plus fort que le droit , l’œsophage traverse ce muscle un peu à droite, et le pylore est à gauche. Le foie occupe l’hypocondre gauche, tandis que la grosse tubérosité de l’estomac et la rate sont placées dans celui du côté droit. La première portion du duodénum a une direction oblique en haut et à gauche, et le mésentère, au lieu de se rendre de la partie latérale gauche de la colonne vertébrale dans la fosse iliaque droite , va de la partie latérale droite dans la fosse iliaque gauche. Le cæcum est placé dans celleci , l’S iliaque dans celle-là , et le rectum commence au niveau de la symphyse sacro-iliaque correspondante. Le pancréas a son extrémité caudale dans le flanc droit, et l’hiaius de Winslow regarde du côté gauche. L’aorte occupe la place de la veine-cave inférieure, celle-ci la place de l’aorte. Les ouvertures diaphragmatiques qui les reçoivent sont aussi

(1) Elemonta physiologiœ , 1. VI, p. 483.

transposées. On conçoit l’embarras qui surgirait de prime abord dans le diagnostic d’une lésion profonde de l’abdomen, si une pareille anomalie existait sur un blessé; il faudrait alors explorer par le palper, par la percussion principalement , toute l’étendue de la paroi antéro-latérale de l’abdomen , et interroger par l’auscultation le siège précis des battements du cœur. Si le malade avait toujours observé que son cœur battait à droite, l’idée d’une transposition serait dès lors justifiée. Ajoutons que les organes pairs et symétriques ne subissent , dans ce déplacement général, aucune déviation ; seulement leurs vaisseaux naissent de points différents de l’aorte.

Les viscères sont quelquefois atteints en particulier de vices de conformation ; la chirurgie n’emprunte à peu près rien à la connaissance de ces lésions. Je me bornerai aux indications de quelques-unes des anomalies de situation qu’ils peuvent offrir.

Il est des cas où l’estomac est très-long et obliquement dirigé en bas et à droite, de manière que le pylore est plus ou moins rapproché de la fosse iliaque droite. Yalsalva a observé un déplacement inverse, c’est-à-dire que le grand cul-de-sac atteignait l’hypogastre , tandis que le pylore était relevé vers le diaphragme. Enfin , sans être allongé ni dévié, l’estomac peut descendre plus ou moins dans la cavité abdominale, et, dès lors, la portion sous -diaphragmatique de l’œsophage a une longueur proportionnelle. M. P. Bérard (1) a vu le duodénum libre, comme l’intestin grêle, le mésentère le comprenant dans son repli. Le même auteur ajoute qu’on a, vu trois ou quatre fois les circonvolutions de l’intestin grêle comprises dans une poche séreuse , dépendance du péritoine. L’S iliaque présente, dans quelques cas,

(1) Diction, en 30 vol. , t.fl, p. 134.

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plusieurs flexuosités ; le cæcum se place au-devant de la colonne vertébrale (Ludwig) ; il tombe quelquefois dans le bassin. Le colon transverse, qui a chez certains individus une longueur inusitée , se courbe et se relève, de manière à contracter des inflexions variées ; on l’a vu atteindre, par la convexité d'une courbure, l’ombilic , l’hypogastre , le détroit supérieur et même la cavité du bassin ; d’autres fois il descend le long du colon ascendant et remonte en décrivant des sinuosités, ou bien il se place sous la concavité du diaphragme. D’après M. Cruveilhier (1), ces variétés sont plus fréquentes chez la femme que chez l’homme.

Le foie est déprimé, dans quelques cas, vers le bassin. M. P. Bérard (2) a trouvé une fois, sur une femme phthisique, le lobe droit de cet organeau-devant de la moitié droite de l’utérus. On a vu la rate déplacée, dans les fosses iliaques, dans le bassin. Enfin le rein a pu descendre dans cette cavité; mais quand il est déplacé, on le retrouve bien plus fréquemment dans la fosse iliaque au-devant de la colonne vertébrale.

La veine-cave inférieure a été trouvée double sur quelques

sujets. Elle peut occuper le côté gauche de la colonne vertébrale sans transposition des viscères. Il est encore d’autres variétés, mais, je le répète, elles ont peu d’intérêt en anatomie chirurgicale.

(1) Anatomie descriptive, 3e édit. , t. III, p. 359.

(2) Loc. cil p. 134.