BASSIN

PAROIS, i

Sur les côtés.

— iliaque.

— obturatrice.

— ischiatique.

— sacro -sciatique.

En bas.

— périnéale.

— scrolale.

— pénienne.

\ CAVITÉ PELVIENNE.

Région pubienne .

C’est une petite région, bornée aux deux branches osseuses qui , par leur juxtaposition , forment la symphyse du

DE L’ABDOMEN

pubis. On peut lui assigner pour limites latérales le bord externe de la portion articulaire de chaque os ; ce sont les bords supérieur et inférieur de la jointure qui la limitent en haut et en bas.

La région pubienne fait relief en haut et se détache de la paroi abdominale antérieure, pendant le décubitus dorsal , chez les personnes maigres, dont le ventre est aplati. Sa forme est convexe en avant , concave en arrière , où elle forme paroi dans la cavité pelvienne. Son axe est oblique en bas et en arrière.

A. Couche cutanée. La peau est dense , épaisse , munie d’une grande quantité de poils qui ne se développent qu’à l’époque de la puberté.

B. Tissu cellulaire sous-cutané. Il renferme de la graisse qui forme une couche plus ou moins épaisse, au milieu de laquelle cheminent des ramifications terminales des artères et des veines honteuses externes. La peau est, pour ainsi dire, matelassée par celte couche adipeuse, où l’inllammation s’établit facilement. Je l’ai vue détruite en grande partie par la suppuration, dans un cas de carie du pubis. Le cordon testiculaire chez l’homme , le ligament rond chez la femme, se trouvent , de chaque côté, sur la limite externe.

C. Muscles. Il n’y a pas de muscles intrinsèques dans celle région ; seulement un certain nombre viennent y prendre des points d’insertion. Ce sont : en haut, les pyramidaux et les droits antérieurs de l’abdomen, en avant et sur les côtés le droit antérieur, le pectiné et les deux premiers adducteurs , en arrière , l’obturateur interne et le releveur de l’anus. L’extrémité interne d’une bande fibreuse que nous aurons à étudier longuement dans la région de l’aine , l’arcade crurale, et des fibres des aponévroses abdominales, les piliers de l’anneau inguinal externe, s’y implantent également.

D. Os et articulations. Le squelette de la région n’est

U9 h ANATOMIE DES RÉGIONS.

formé que par les deux os pubis , non compris leurs branches horizontale et descendante. Ils sont constitués par du tissu spongieux que recouvre une lamelle mince de substance compacte. Ils se regardent par une surface ovalaire , obliquement coupée d’arrière en avant et de dedans en dehors, de manière à laisser un intervalle triangulaire dont la base est dirigée en avant. Il en résulte que la pression exercée de dehors en dedans sur les faces articulaires s’exerce principalement près de la table postérieure. Voilà pourquoi celte lame est un peu déjetée en arrière, et forme une crête osseuse sur la face postérieure de la symphyse. M. Cruveilhier l’a vue atteindre , dans un cas, une étendue antéropostérieure de quatre à six millimètres (1). Pour pénétrer plus facilement entre les os dans l’opération de la symphyséotomie, on doit faire agir le couteau d’avant en arrière.

Les ligaments sont, l’un postérieur, réduit à une toile fibreuse très-mince , l’autre antérieur, assez fort, que constituent des fibres entre-croisées en X et que fortifient les fibres du pilier interne de l’anneau inguinal externe, un troisième, supérieur, très-épais, un quatrième, inférieur, très-puissant, prismatique et triangulaire, et un cinquième, ou inlerosseux, qui a une certaine analogie avec les disques intervertébraux, et qui , abreuvé de sang vers la fin de la grossesse, se ramollit et permet une certaine mobilité entre les deux os. Les fractures de la portion symphysaire des pubis sont accompagnées de grands délabrements et de fractures de leurs branches. Ces dernières solutions de continuité sont les plus fréquentes.

Vaisseaux et nerfs. Les artères qui se perdent sur la partie antérieure de la région , proviennent des honteuses externes, branches de la fémorale ; des veines , au nombre

(1) A natomie descriptive , t. I , p. 512,

DE L’ABDOMEN

de deux pour chacune d’elles , leur correspondent et se rendent dans la saphène interne. Sur la partie postérieure de la symphyse , se voient des artérioles qui s’anastomosent par inosculation sur la ligne médiane , et qui sont fournies par l’artère épigastrique et l’obturatrice ; elles sont accompagnées par des veines. Les vaisseaux lymphatiques sont souscutanés, et se rendent dans les ganglions inguinaux.

Les nerfs sont des filets qui sont fournis par l’ilio-scrotal et le génito-crural, branches du plexus lombaire.

Développement et variétés. Les parties qui forment la région pubienne se développent de dehors en dedans, vers la ligne médiane. Un arrêt de développement donne lieu à une division très remarquable, liée à une scissure congénitale de la vessie. C’est Yexstrophie de ce réservoir, qui s’accompagne , dans quelques cas, de la non-réunion des lames ventrales dans la portion hypogastrique de la région sternocosto-pubienne , et de l’absence de l’urètre, qui n’est plus représentée que par une gouttière placée sur la face dorsale des corps caverneux. La paroi postérieure de la vessie, poussée par la masse intestinale, fait une saillie fongueuse, d’où suinte l’urine, entre les bords de la solution de continuité.

La région pubienne est plus saillante et plus large chez la femme que chez l’homme.

Région sacro-coccygiennc.

Nous bornons cette région atonies les parties molles qui sont appliquées sur le sacrum et le coccyx ; la circonférence de ces deux os réunis en est donc la limite rigoureuse. Ajoutons qu’elle est recouverte , en arrière et sur les parties latérales , dans une certaine étendue, par les deux régions fessières.

La face antérieure , concave , forme la paroi postérieure

de la cavilé pelvienne ; la postérieure présente, sur la ligne médiane, une rainure que limite de chaque côté la saillie des fesses, d’autant plus profonde que ces dernières font un relief plus prononcé. La peau est immédiatement appliquée dans son fond, sur la crête sacrée que l’on peut sentir par le palper.

A. Couche cutanée. La peau est dense, fixée sur la crête du sacrum et la face postérieure du coccyx par un tissu cellulaire dense, qui ne lui permet pas de glissements. Sur les côtés, elle appartient à la région fessière, et ne présente plus une adhérence aussi grande.

B. Tissu cellulaire sous-cutané. La couche est trèsdense au niveau de la partie du sacrum , qui ne donne pas d’insertions aux fibres du muscle grand fessier ; sur la crête sacrée, il présente des filaments et des lamelles fibreuses qui, de cette crête, vont s’implanter sur la face profonde du derme. A droite et à gauche de la ligne médiane, elle renferme quelques vésicules de graisse.

C. Aponévrose et muscles. La lame fibreuse , que nous avons vue si puissante dans la région des lombes, se prolonge, en bas, sur la gouttière sacrée, et ferme, en arrière, un canal ostéo-fibreux que limitent , en avant, le sacrum, sur le côté, la partie postérieure de l’os iliaque. Les muscles sacro-lombaire, long dorsal , transversaire épineux, y prennent leur origine. Le muscle grand fessier a des insertions sur la face postérieure du sacrum, à la crête, ou quelquefois seulement aux tubercules qui représentent la série des apophyses transverses ou articulaires des vertèbres. En avant , le sacrum donne attache , sur ses parties latérales et entre les trous sacrés antérieurs, à des digitations qui forment , par leur réunion, le muscle pyramidal, et à une membrane aponévrolique qui est très-mince. Les nerfs qui forment le plexus sacré sont situés entre ce muscle et la toile eellulofibreuse.

DE L’ABDCMEN.

D. Squelette. Il est formé par le sacrum et le coccyx, le sacrum , os essentiellement spongieux, qui est parcouru de haut en bas par un canal de forme triangulaire, diminuant de largeur de la base vers le sommet de la région , et s’ouvrant au dehors par une série de trous antérieurs et postérieurs qui sont situés sur le même niveau, en sorte qu’un instrument pourrait atteindre, en les traversant, l’intérieur du bassin, trous d’où sortent des nerfs, et par où pénètrent des vaisseaux ; le coccyx , os triangulaire et noueux , qui continue la courbe du sacrum, quelquefois fixé à cet os par une 'soudure osseuse, le plus souvent articulé avec lui. Ce squelette peut être affecté de caries , de nécroses , de fractures. Il est remarquable que ces solutions de continuité s’opèrent toujours en travers quand elles sont causées par un choc sur la partie inférieure de l’os ; quand , au contraire, elles sont le résultat de pressions sur le bassin, elles sont accompagnées d’autres fractures dans les os iliaques et ont une direction oblique, transversale, ou enfin verticale. Elles appartiennent alors aux solutions.de continuité du bassin ; nous y reviendrons dans l’étude des généralités. Des balles s’implantent aisément dans le tissu spongieux du sacrum ; on remarque, sur une pièce du musée Dupuylren, un de ces corps étrangers enclavé dans un des trous sacrés antérieurs.

Le canal rachidien se termine à la partie inférieure du sacrum. Les nerfs terminaux de la moelle le parcourent et sortent par les trous de conjugaison. Dans les fractures transversales, le déplacement du fragment inférieur peut en amener la compression , de même que des tumeurs osseuses ou purulentes, développées au niveau des trous, compriment les branches qui en émergent. Un ligament puissant, étendu du sacrum au coccyx, ferme, en bas, le canal sacré. Or, la peau n’est séparée de ce ligament que par du tissu cellulaire dense. Des escarres qui auraient atteint cette bande fibreuse

pourraient donc être suivies, à leur chute, de l’ouverture du canal rachidien.

Les articulations de la région sacrée comprennent : 1° l’articulation sacro-coccygienne ; 2° celle du sacrum avec la colonne lombaire ; 3° la symphyse sacro-iliaque. Ces deux dernières sont extrinsèques.

La première a un disque fibreux interarticulaire, au centre duquel est une petite cavité synoviale chez les personnes qui ont le coccyx très-mobile. Un ligament sacro-coccygien antérieur , un autre postérieur , concourent à maintenir les surfaces au contact. Une luxation peut s’opérer dans cette articulation, ainsi que le démontre un fait récemment publié par M. Léon Boyer dans la Revue médico-chirurgicale . Dans la grossesse et à l’époque de l’accouchement , cette symphyse, comme celle du pubis, est plus souple , par suite de la laxité des ligaments, qui sont abreuvés de liquides. La seconde ne diffère des articulations des vertèbres entre elles, qu’en ce que le disque fibro-cartilagineux est très-épais en avant et a la forme d’un coin dont le tranchant serait dirigé en arrière, et qu’un ligament sacro-vertébral, trèsépais , est étendu obliquement de l’apophyse transverse de la dernière vertèbre, sur la face supérieure du sacrum. La troisième , la symphyse sacro-iliaque, présente des surfaces contiguës dans sa partie antérieure , des surfaces que rend continues un ligament interarliculaire très-puissant dans sa partie postérieure. On compte des ligaments périphériques qui sont, l’un antérieur, l’autre [supérieur, très-épais, et des ligaments sacro-iliaques postérieurs , étendus de la crête iliaque aux intervalles qui séparent les trous sacrés. L’antérieur serait inévitablement rompu , si , dans l'opération de la symphyséotomie, on produisait un écartement trop grand des pubis. La tumeur blanche de cette articulation est décrite sous le nom de sacro-coxalgie.

Vaisseaux et nerfs , Les artères sont des branches des

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sacrées-latérales ; les veines vont se jeter dans les plexus rachidiens. Quant aux lymphatiques, les superficiels ou souscutanés se rendent dans les ganglions inguinaux , les profonds aboutissent dans des ganglions pelviens.

Les nerfs qui sortent par les trous sacrés postérieurs sont destinés aux muscles qui remplissent la gouttière sacrée et la peau correspondante. Les branches antérieures des paires sacrées sortent par les trous antérieurs.

Développement et variétés. La région sacrée ne présente dans son développement rien qui ne se rapporte à ce qui a été dit à l’occasion du développement des diverses régions de la colonne vertébrale. La non-réunion des lames des vertèbres sacrées caractérise le spina-bifida qui occupe cette région.

Les variétés sont relatives au degré de courbure du sacrum, qui est plus grand chez la femme que chez l’homme, à l’angle de réunion du coccyx avec cet os, angle que l’on a vu droit et même aigu.

Région iliaque.

La région iliaque’est cette partie du bassin qui correspond à la fosse iliaque interne. Elle forme paroi dans la cavité abdomino-pelvienne, et se trouve limitée, en dehors, par la„crele iliaque, en dedans, par le détroit supérieur du bassin, en bas, par le ligament de Fallope, en haut, par la région des lombes. Elle est légèrement concave , et présente dans son élude des plans régulièrement superposés , qui sont : le péritoine, le tissu cellulaire sous-séreux, le fascia iliaca, le muscle psoas-iliaque, et la fosse iliaque interne de l’os coxal.

A. Couche péritonéale. Elle applique à droite sur la région iliaque, le cæcum , dont elle tapisse les cinq sixièmes antérieurs , en sorte que le sixième postérieur est en contact, par sa tunique musculaire, avec la couche celluleuse située 32,

en avant de l’aponévrose iliaque. Nous avons fait remarquer que cette partie du gros intestin peut être exceptionnellement entourée par la séreuse abdominale, qui lui forme alors un méso-cæcum. Le péritoine est ici très-mobile, et se laisse facilement déplacer dans des hernies voisines. Des abcès, circonscrits de tous côtés par des adhérences , et renfermés dans sa cavité , sont bien distincts de ceux qui sont placés dans le tissu cellulaire sous-séreux ; ce sont des abcès péritonéaux , qui n’ont aucune tendance à progresser vers le membre pelvien.

B. Couche cellulaire sous-péritonéale. Elle est trèslâche et renferme quelques vésicules de graisse. Elle est parcourue par une petite branche abdominale, ou petite ilioscrotale du plexus lombaire. L’inflammation s’y développe avec facilité, dans les cas où des corps étrangers, des matières fécales séjournent dans le cæcum. Les infiltrations sanguines ou urineuses s'y propagent rapidement. Quand du pus provient d'une carie de la partie antérieure du corps des vertèbres lombaires, c’est-à-dire qu’il fuse dans le tissu cellulaire sous-séreux de proche en proche, et arrive dans la fosse iliaque, il s’étale dans celte couche de tissu cellulaire, et forme, en soulevant le péritoine, une tumeur dont on peut sentir la fluctuation à travers la paroi abdominale. De la fosse iliaque le pus gagne assez souvent la partie supérieure de la cuisse en suivant l’artère et la veine iliaque externe dans l’anneau crural. Nous reviendrons, en étudiant la région de l’aine , sur la marche de ces abcès. En résumé , l’abcès qui occupe la couche sous-séreuse de la région iliaque est idiopathique ou symptomatique d’une carie de la partie antérieure de la colonne lombaire. Le tissu cellulaire est si lâche , qu'il se laisse déchirer avec la pulpe du doigt, ce qui favorise le décollement du péritoine, quand on procède à la ligature de l’artère iliaque externe.