C. Fascia iliaca. L’aponévrose iliaque est plus ou moins
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forte, suivant les sujets. C’est une toile dense, mince et transparente, dont les faisceaux fibreux se tassent en une membrane opaque et blanche vers la partie inférieure, près du ligament de Fallope. Elle s’insère à la lèvre interne de la crête iliaque, près de laquelle elle contient l’artère circonflexe entre deux feuillets , et se prolonge en haut sur le muscle psoas, vers les vertèbres lombaires où nous l’avons vue naître en partie ; en bas , elle est sous-tendue par l’arcade de Fallope, au tiers externe de laquelle elle adhère. Elle se dédouble manifestement, vers la limite inférieure et interne de la région, en deux feuillets dont l’un est superficiel et l’autre profond. Celui-ci, qui est le plus fort, s’insère sur le détroit supérieur du bassin, exactement appliqué qu’il est sur le muscle psoas-iliaque ; celui-là plus ou moins mince suivant les sujets, formé de faisceaux cellulo-fibreux transversalement dirigés , que rendent apparents des tractions exercées avec la pulpe du doigt, descend dans le bassin en passant en dedans des vaisseaux iliaques, et se perd sur les régions latérales de cette excavation , ainsi qu’il sera dit ultérieurement. Du côté des lombes, il disparaît dans la couche cellulaire située au-devant des vaisseaux. On voit, d’après celle description, que les vaisseaux iliaques externes sont compris dans un dédoublement du fascia iliaca ; seulement il faut remarquer que le feuillet superficiel est réduit, chez quelques sujets, à une toile cellulaire. M. Velpeau avait indiqué cette disposition de l’aponévrose iliaque dans sa Médecine opératoire (1) , avant que j’eusse moi-même insisté sur ce point d’anatomie dans ma thèse inaugurale.
Entre les deux feuillets de dédoublement du fascia iliaca se trouvent quelques pelotons de graisse, des nerfs, l’artère et la veine iliaques externes. Ces vaisseaux sont, étendus de la symphyse sacro-iliaque au milieu du ligament ilio-pubien
(1) Velpeau. Médecine opératoire, t. IT, p. 147, 2e édit.
ou de Fallope. L’artère décrit une courbe légère à convexité externe et postérieure, et est appliquée sur la partie interne du muscle psoas. La veine est située en arrière et en dedans de l’artère ; la branche interne [du nerf génito-crural descend d’abord en avant, puis en dedans de cette dernière. Des ganglions et des vaisseaux lymphatiques sont appliqués sur elles.
Le nerf inguinal externe, ou inguino-cutané deChaussier, traverse la région iliaque, compris dans l’épaisseur du fascia iliaca, à la manière d’une diagonale , pour sortir en dedans de l’épine antéro-supérieure de l’ilium.
L’aponévrose iliaque isole nettement, malgré sa minceur, les abcès qui sont situés en avant de ceux qui sont en arrière d’elle. Nous avons dit que ceux qui sont placés entre elle et le péritoine suivent les vaisseaux iliaques et viennent former un diverliculum , une tumeur quelquefois volumineuse dans la portion crurale de l’aine, à côté des vaisseaux fémoraux ; ceux qui sont au-dessous de cette lame fibreuse [s’étendent aussi vers la cuisse, mais dans un plan plus profond, vers le petit trochanter, en dehors des vaisseaux et sans aucun rapport avec eux.
D. Muscle. Le muscle psoas-iliaque remplit la fosse iliaque interne et occupe toute l’étendue de la région iliaque. Il est composé de faisceaux qui prennent directement insertion sur le périoste de l’os , et qui convergent , en bas, vers un tendon terminal que les fibres charnues accompagnent jusqu’au voisinage du petit trochanter dans la région de l’aine. Le tissu cellulaire qui réunit les faisceaux du psoas est extrêmement fin , et se laisse par conséquent déchirer avec une très-grande facilité. C’est pourquoi le pus qui provient d’une carie des parties latérales des vertèbres lombaires fuse si souvent dans l’intérieur de ce muscle. Le malade tient alors sa cuisse à demi fléchie sur l’abdomen ; l’extension ne peut se faire sans douleur. Il en est de même
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dans le psoïlis ou inflammation du psoas. Les phlegmons et les abcès qui ont leur siège en avant de l’aponévrose , dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, ne donnent pas lieu à ce symptôme. On a observé des ruptures de ce muscle, par suite d’extensions forcées du tronc , ou pendant des efforts faits pour soulever de lourds fardeaux.
Des abcès sont quelquefois placés entre le muscle et l’os iliaques ; ils sont alors le produit d’une ostéite ou d’une carie de ce dernier.
Cette couche renferme, au milieu de l’interstice cellulaire des muscles psoas et iliaque , le nerf crural.
E. Squelette. Le squelette de la région iliaque est formé par la partie de l’os de ce nom qui forme la fosse iliaque interne. Il est plus mince au milieu que partout ailleurs; vers la circonférence, au contraire, son épaisseur est plus grande que dans les autres points de son étendue. Formé par deux lames compactes que sépare du tissu spongieux, il présente un trou destiné au passage d’une branche de l’artère iliolombaire. Les instruments vulnérants ne peuvent pénétrer dans la fosse iliaque par la région fessière, qui est en dehors, qu’après avoir déterminé une solution de continuité de cet os. On a vu des balles logées sous le muscle iliaque ; la trépanation de l’os, l’extraction des esquilles /doivent être pratiquées pour retirer le corps étranger. Parfois la carie a produit une perforation , en sorte que les deux collections existent, l’une au-dessous du muscle iliaque, l’autre audessous des muscles fessiers. Une ouverture pratiquée dans la région fessière, sur la tumeur externe, donne issue, dans ces cas, au pus profond de la fosse iliaque. Cette marche de la nature indique assez la trépanation de l’os , dans les cas où le chirurgien a reconnu un abcès sous-musculaire de la région dont il s’agit ici. Percy , d’après Blandin, a plusieurs fois pratiqué celle opération avec succès. J’ai vu en 1839, sur un malade couché dans les salles de PHôlel-I)icu , une
tumeur hydatique volumineuse, qui s’était, développée dans le tissu spongieux de l’os iliaque, et qui fut ouverte au travers de la paroi abdominale antérieure avec les mêmes précautions que l’on suit dans les divers procédés de ligature de l’iliaque externe. La table interne était en partie usée , ou, pour mieux dire , absorbée, en sorte que le bistouri arriva sur le kyste hydatique immédiatement après la section de quelques fibres du muscle iliaque.
Les fractures de la région iliaque séparent quelquefois la crête de l’os de la fosse, ou bien traversent celle-ci, ou enfin la détachent complètement du reste de l’ilium. Duverney , qui a indiqué le premier ces solutions de continuité, les désigne sous la dénomination de fracture en travers de l’os des îles.
Vaisseaux et nerfs. Les artères de la région iliaque sont presque toutes sur sa circonférence ; l’ilio-lombaire seule se rend au centre , gagne le trou nourricier de l’os, et se ramifie dans le tissu spongieux. La circonflexe iliaque, branche de l’iliaque externe, et la dernière lombaire, branche de l’aorte, parcourent la crête l’une vers l’autre, et s’anastomosent par inosculation. Cette communication permet le passage du sang de la partie inférieure de l’aorte dans l’artère fémorale après une oblitération spontanée ou la ligature de l’iliaque externe. Sur le bord interne de la région se voient la fin de l’iliaque primitive et ce dernier vaisseau.
Des veines accompagnent les artères. Il n’y en a qu’une pour l’iliaque externe ; elles sont au nombre de deux pour chacune des autres dont le calibre est moyen. Une veine obturatrice assez volumineuse va se rendre dans la veine iliaque externe et correspond, selon la remarque de Blandin, à 1 artère du même nom quand celle-ci se détache exceptionnellement de l’iliaque externe ou de l’épigastrique. Les vaisseaux lymphatiques , entrecoupés de distance en distance
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par des ganglions, sont couchés sur l’artère et la veine iliaques externes; ils proviennent de la région iliaque et de tout le membre pelvien du même côté.
Les nerfs sont des branches du plexus lombaire. La petite branche abdominale traverse obliquement la région, placée dans la couche celluleuse sous-péritonéale , tandis que l’inguinale externe, dont le trajet est également oblique, se trouve dans l’épaisseur de l’aponévrose. L’inguinale interne traverse le muscle psoas , et suit l’artère iliaque externe , sur laquelle elle est accolée. Le nerf crural descend entre les muscles psoas et iliaque.
Développement et variétés. La région iliaque participe à l’infériorité de développement que présente le bassin chez le fœtus et chez l’enfant. La fosse osseuse est à peine excavée ; elle est plutôt plane. La crête iliaque n’est point contournée en S italique ; mais , à l’époque de la puberté , elle s’élargit et se déjetle en dehors principalement chez la jeune fille , dont le bassin entier prend des proportions relatives à la gestation et à l’accouchement. Elle est plus flexueuse chez l’homme que chez la femme.
Les variétés musculaires offrent peu d’intérêt ; elles sont relatives au petit psoas, dont l’existence n’est pas constante, et dont le tendon fortifie puissamment l’aponévrose iliaque. Pour les vaisseaux, il est des anomalies de l’artère iliaque externe à signaler. Ainsi elle est plus longue, quand la division de l’iliaque primitive se fait de bonne heure ; elle donne quelquefois l’obturatrice, la circonflexe interne, la fémorale profonde, un tronc commun d’origine pour l’épigastrique et la circonflexe iliaque. Contentons-nous de dire ici que ces deux derniers vaisseaux, dont les variétés seront plus longuement étudiées à l’occasion de la région de l’aine, naissent, dans quelques cas , jusqu’à cinq centimètres au-dessus de l’arcade fémorale. Leur origine était à seize millimètres plus haut que dans l’étal normal, sur un malade à qui Béclard avait
lié l’iliaque externe , et qui succomba à une hémorragie foudroyante survenue à l’époque de la chute du fil.
Région oibUiratricc.
Nous entendons par région obturatrice celte portion de la paroi latérale du petit bassin qui comprend l’ensemble des parties molles placées dans le trou obturateur et sur la circonférence osseuse qui le circonscrit. Elle est profondément cachée , en dehors , par la région de la cuisse , avec laquelle elle se continue sans ligne de démarcation intermédiaire, à peu près comme cela a lieu entre la base du crâne et le cou ; en dedans, elle fait paroi , au niveau de ses deux tiers supérieurs et postérieurs environ, dans la cavité pelvienne, et au niveau de son tiers inférieur et antérieur, dans le creux ischio-rectal. En d’autres termes, la région obturatrice présente une partie intra-pelvienne, une autre extra-pelvienne ; le releveur de l’anus et les deux aponévroses entre lesquelles ce muscle est placé se détachent, en effet , de sa face interne et établissent celte division.
Le plan de la région obturatrice est légèrement oblique de haut en bas , et de dehors en dedans. Elle présente diverses couches régulièrement superposées les unes aux autres.
A. Couche -péritonéale . Le péritoine ne tapisse la face interne de la région obturatrice que dans la partie qui est située au-dessus de l’insertion de l’aponévrose supérieure du muscle releveur de l’anus sur l’aponévrose du muscle obturateur interne. Il glisse sur elle, et peut facilement se déplacer pour former un sac dans la hernie obturatrice.
B. Tissu cellulaire sous-séreux. Au-dessous du péritoine, entre cette membrane et l’aponévrose du muscle obturateur interne, est du tissu cellulaire très-lâche, qui renferme quelques pelotons de graisse. La partie inférieure du
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feuillet superficiel de l’aponévrose iliaque vient se perdre au-dessous de celte couche, et ne descend pas plus bas que le nerf obturateur qu’il sous-tend. Les vaisseaux du même nom sont placés sur le même plan et au-dessus de ce cordon. Nous verrons que la partie supérieure du même feuillet se continue avec une lame cellulo-fibreuse qui règne dans la région sacro-sciatique.
C et D. Aponévrose, muscle obturateur interne. Recouvert par une lame fibreuse qui s’insère en dehors des fibres charnues, ce muscle, de forme triangulaire, s’insère au pourtour du trou sous-pubien et à l’aponévrose obturatrice. Il matelasse à peu près toute l’étendue de la paroi antérolatérale du bassin ; l’insertion de ses fibres au niveau de l’arcade fibreuse qui convertit en trou la gouttière sous-pubienne, est telle, que, pendant sa contraction, il ne saurait comprimer le nerf ni les vaisseaux obturateurs.
E. Couche ostéo-fibreuse. Le corps du pubis en haut, en bas et en arrière le corps de l’ischion , en dedans la symphyse pubienne , en dedans et en bas, les branches descendante du pubis et ascendante de l’ischion , limitent le trou obturateur ou sous-pubien et sous-tendenl l’aponévrose obturatrice qui le ferme incomplètement. Des fractures ont été observées quelquefois sur le corps du pubis , sur les branches descendante de cet os ou ascendante de l’ischion. Duverney a vu celui-là brisé en quatre fragments. Celles-ci sont,
dans quelques cas, simultanément fracturées, en sorte que
le pubis est détaché de toutes ses connexions. L’ostéite, la carie, s’emparent quelquefois de celle partie du squelette du bassin, et donnent lieu à des abcès, à des fistules sur les parties latérales des organes génitaux ou de l’anus.
La membrane obturatrice est formée de faisceaux fibreux qui s’enlre-croisent dans toutes sortes de directions. Elle s’insère, dans sa demi-circonférence externe, sur le pourtour du trou sous-pubien, dans sa demi -circonférence in-
terne, sur la face postérieure delà branche ischio-pubienne, où elle se confond avec son périoste. Des trousseaux fibreux, qui partent de quelques points du pourtour osseux, se superposent sur sa couche principale, en sorte qu’elle paraît formée de plusieurs plans aponévrotiques. En haut , elle passe d’un bord de la gouttière sous-pubienne à l’autre et limite ainsi le canal sous-pubien. Celui-ci est un conduit étroit, oblique d’arrière en avant, et de dehors en dedans, concave sur son bord supérieur, et que limite, en haut, l’os pubis , en bas, les deux muscles obturateurs et la membrane fibreuse , placée entre eux. Il est occupé par du tissu cellulaire qui fait communiquer le fascia propria avec le tissu cellulaire profond de la cuisse, et parcouru par l’artère , les veines obturatrices et le nerf du même nom. Des abcès par congestion ont pu fuser par cette voie sous les muscles pectiné et premier adducteur , au lieu de suivre lestvaisseaux iliaques externes dans l’anneau crural; des viscères s’y sont glissés et sont sortis hors de la paroi , précédés ou non d’un sac péritonéal. La hernie sous-pubicnne ou obturatrice est si rare , que tous les auteurs l’avaient passée sous silence jusqu’au xvme siècle; c’est à Arnaud qu’on en doit la première observation. Les vaisseaux et le nerf sont à la partie postérieure et externe du collet du sac ; mais, au-dessous, il n’en est plus ainsi. Des dissections de MM. Demeaux et Fiaux ont démontré que le nerf est directement en arrière de la tumeur, l’artère en dedans et la veine en haut. En un mot , les vaisseaux et les nerfs obturateurs décrivent , tout en se dissociant, un demi-tour de spire sur la hernie. Dans le cas où un étranglement serait reconnu sur le vivant, comme cela eut lieu chez le malade de Garengeot , il faudrait, après les tentatives de taxis faites sans succès, pratiquer l’opération du débridement. La disposition des vaisseaux exposerait le chirurgien à les blesser, dans quelque sens que fût porté l’instrument. Dupuvtren
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avait eu l’idée de couper l’aponévrose obturatrice, en rasant la circonférence interne du trou sous-pubien. Si l’artère était blessée, je crois que le tamponnement pourrait arrêter l’issue du sang. A. Bérard (1) se demande si, au lieu de débrider avec l’instrument tranchant, il ne serait pas plus prudent de dilater le canal avec un des instruments qu’a proposés Leblanc contre l'étranglement de toutes les hernies en général.
Le muscle obturateur externe s’insère , comme l’interne , à l’aponévrose obturatrice et au pourtour du trou sous-pubien , mais seulement dans sa partie interne. Il forme la couche la plus inférieure de la région obturatrice.
Vaisseaux et nerfs. L’artère obturatrice, branche de l’hypogastrique, est l’artère principale de celle région. Elle est remarquable par ses variétés d’origine , variétés dont l’étude appartient à celle de la région de l’aine. Quel que puisse être le point de départ de ce vaisseau, il arrive dans le canal sous-pubien, ou horizontalement, d’avant en arrière, appliqué contre la face pelvienne de la région par le péritoine, ou verticalement, de haut en bas, juxtaposé à la face postérieure du pubis , qu’il coupe perpendiculairement. Avant d’entrer dans ce conduit, il donne un rameau pubien qui se divise sur les côtés de la symphyse , une petite branche anastomotique avec l’épigastrique, qui, selon son développement, peut être considéré comme une des origines , et qui devient, en effet, la véritable origine dans quelques cas. Dans d’autres , elle naît à la fois de l’épigastrique et de l’iliaque interne ; on voit alors deux artérioles d’égal calibre, l’une représentant l’anastomose dont il s’agit, l’autre l’artère elle-même, mais moins volumineuse. Une fois dans le canal sous-pubien, l’obturatrice se divise en deux branches terminales, dont l’interne se place entre l’obturateur externe et la
(1) Diction, cil 30 vol. , t. II.
branche descendante du pubis et se perd dans ce muscle , dans ceux de la partie correspondante de la cuisse, dans le périoste de l'os , dans la grande lèvre chez la femme , le scrotum chez l’homme, et enfin dans une anastomose avec la circonflexe interne de la fémorale, et dont l’externe fournit aux muscles obturateurs, à l’articulation coxo-fémorale, et s’anastomose avec l’ischiatique.Ces liaisons vasculaires concourent à rétablir le cours du sang, dans les cas d’oblitération de l’artère iliaque externe. L’artère honteuse interne , qui se trouve sur les limites extrêmes de la région obturatrice, chemine depuis l’ischion jusqu’à la symphyse, en dedans de la branche ischio-pubienne, et est recouverte par l’aponévrose obturatrice. Deux veines obturatrices accompagnent l’artère du même nom. Deux veines honteuses internes suivent l’artère correspondante. Quant aux vaisseaux lymphatiques, ils se rendent dans les ganglions pelviens.
Le nerf obturateur accompagne l’artère, situé qu’il est au-dessous d’elle. Il provient du plexus lombaire. Sa distribution est beaucoup plus étendue que celle de ce vaisseau , car il anime les trois adducteurs et l’obturateur externe, auquel il fournit deux rameaux, au niveau de son passage audessous du pubis. L’obturateur interne reçoit un nerf du plexus sacré. Le nerf honteux interne est accolé aux vaisseaux de ce nom et suit leur trajet placé en dedans d’eux.
Développement et variétés. Les dimensions sont proportionnellement très-petites chez le fœtus, comme d’ailleurs tout le bassin. Le trou sous-pubien est triangulaire chez la femme , ovalaire chez l’homme. Mais toutes les différences relatives à chaque sexe seront signalées dans l’étude du bassin considéré d’une manière générale.
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Région ischiatique.
La région ischiatique a pour base cette colonne osseuse très-épaisse , prismatique et triangulaire , qui supporte la partie inférieure de la cavité cotyloïde , et qui se termine, en [bas , par la tubérosité de l’ischion ; elle comprend en outre les parties molles qui sont immédiatement appliquées sur elle. En d’autres termes, la région dont il s’agit est bornée au corps de l’ischion.
La région ischiatique est intermédiaire aux régions sacro-sciatique et obturatrice , qu’elle borne partiellement et qu’elle sépare à la fois. Distincte, du côté de la première, par un bord qui se dessine parfaitement, elle se confond avec la seconde, en sorte que la limite est tout-à-fait artificielle. Cela est dû à la présence du muscle obturateur interne, qui masque le bord antérieur du corps de l’ischion. Libre en dedans comme la région obturatrice, elle est aussi adhérente comme elle, en dehors, à la partie supérieure du membre pelvien. Elle présente, du côté du bassin, une surface plane, quadrilatère, et plus large en haut qu’en bas, oblique de haut en bas , d’arrière en avant et de dehors en dedans , surface d’où se détache aussi le muscle releveur de l’anus, recouvert de ses deux aponévroses. En résumé, la face interne de la région ischiatique a , comme celle de l’ob] turalrice, une portion pelvienne et une portion périnéale, celle-ci beaucoup moins étendue que celle-là. Le péritoine, doublé d'une couche cellulo-adipeuse très-làche , revêt la partie qui est supérieure au muscle releveur ; celle qui est au-dessous est en rapport avec du tissu cellulaire et de la graisse. Abstraction faite de celle séreuse , on trouve de dedans en dehors : A, une aponévrose, B, une couche musculaire , C , l’ischion.
A et B. Aponévrose . — Couche musculaire. La couche
aponévrotique est la partie postérieure de l’aponévrose de l’obturateur interne ; la couche musculaire est la partie postérieure de ce muscle, dont on voit des fibres s’implanter directement sur le périoste de toute l’étendue du squelette de la région.
C. Ischion. C’est une colonne prismatique , composée par du tissu spongieux que recouvre une écorce de tissu compacte assez dense ; aussi est-elle quelquefois le siège de caries. Son extrémité supérieure est mince , parce qu’elle correspond à l’arrière-fond de la cavité cotyloïde. On y a observé des perforations dans des cas de coxalgie , en sorte que le pus de l’articulation était tombé dans l’intérieur du bassin. Quand l’ouverture est assez grande, la tête du fémur peut se déplacer en partie dans celle cavité ; c’est là une variété de cause du raccourcissement du membre pelvien, qui survient dans le cours de la maladie. Cette partie de l’ischion supporte les chocs que lui transmet le fémur dans des chutes sur le grand trochanter; une fracture en a été parfois la conséquence. Dans la station assise , le poids du corps repose sur les tubérosités ; nous verrons que celles-ci ne sont séparées de la peau que par un épais matelas de tissu cellulaire et de graisse. Est-ce à cause des'pressions fréquentes qui sont exercées sur cette partie de l’os que la carie s’y développe plutôt que dans les autres points? Maunoir, cité par M. Velpeau (1), a porté sur elle des cautères rougis à blanc, dans un cas de carie, et a retiré, deux mois plus tard , une portion d’os du volume d’un petit œuf de poule. Maret, Percy, Rankin , ont observé des fractures de l’ischion à la suite de chutes sur les extrémités inférieures de ces os. La tubérosité seule a été quelquefois détachée du reste du bassin. On a vu , dans d’autres cas , deux solutions de continuité séparant complètement l’ischion , l’une
(1) Médecine opératoire } t. II, p. 641.
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de la cavité cotyloïde, l’aulre de la branche descendante du pubis.
Des muscles nombreux s’insèrent sur le squelette de la région ischiatique; l’obturateur interne seul peut être considéré comme en faisant partie. Les autres , au contraire, s’y attachent par une de leurs extrémités : tels sont le biceps fémoral, le demi-tendineux, le demi-membraneux, le grand adducteur profond de la cuisse , le carré , le jumeau inférieur, le jumeau supérieur, lelransverse du périnée, Pischiococcygien, l’ischio-caverneux , enfin un petit muscle ischiobulbaire ou transverse profond. Il faut remarquer que tous ces muscles, excepté le jumeau supérieur, partent de la tubérosité de l’ischion. Une lèvre se distingue d’une manière très-prononcée sur la partie interne de cette extrémité de l’os. Elle se recourbe en haut et en dedans , et donne insertion au grand ligament sacro-sciatique. Il résulte de celte disposition une gouttière ostéo-fibreuse , ouverte en haut, dans laquelle se trouvent l’artère, les veines honteuses internes et le nerf du même nom.
Vaisseaux et nerfs. Les vaisseaux et les nerfs précédents passent sur la partie inférieure de la région , abrités par la tubérosité de l’ischion en dehors, et l’insertion du grand ligament sacro-sciatique en dedans. Ils pourraient être facilement lésés, si, en portant l’instrument tranchant ou le caustique sur cet os, à l’exemple de Maunoir, on ne prenait des précautions convenables.
Région sacro-sciatique.
La région sacro-sciatique correspond à l’échancrure de ce nom et comprend l’ensemble des organes qui la traversent. Elle est limitée, en haut, par une portion de l’os iliaque, recourbée en voûte, épaisse, résistante, et qui est située au-dessous de la fosse iliaque dont elle n’est séparée que par
le détroit supérieur du bassin ; en bas, par le bord inférieur du grand ligament sacro-sciatique; en avant, par le bord postérieur du corps de l’ischion , armé d’une épine qui est placée un peu au-dessous du niveau du milieu de cet os; en arrière, par le bord de la région sacro-coccygienne et l’extrémité inférieure de la symphyse sacro-iliaque. Elle présente dans son ensemble un plan courbe, à concavité.interne et supérieure , et dont la direction serait oblique en bas et en dedans ; en un mot, elle tend à continuer, sur les- côtés, la concavité du sacrum.
Le grand ligament sacro* sciatique , qui part de la lèvre interne relevée de la tubérosité de l’ischion et de l’origine de la branche ascendante de cet os , se dirige en haut et en arrière , se rétrécit dans son milieu , et s’épanouit en éventail sur le bord externe de la région sacro-coccygienne , où il s’insère en remontant jusqu’à l’épine iliaque postéro-inférieure. L’ouverture qu’il limite en bas est subdivisée par le petit ligament sacro-sciatique en deux autres , l’une supérieure, qui est la plus grande et qui constitue l’échancrure proprement dite , l’autre inférieure , qui est petite. Cette bande fibreuse embrasse le sommet de l’épine sciatique, se porte en dedans et un peu en bas , et se confond avec la précédente sur sa face interne. Ces deux orifices ont une forme triangulaire; les angles du plus grand sont arrondis.
Étudions les diverses couches de cette région , 1° au niveau de la grande échancrure, 2° au niveau de la petite.
1° La partie qui correspond à la grande échancrure sacrosciatique présente , de dedans en dehors :
A. Une couche ■péritonéale qui est lâchement unie aux parties sous-jacentes, et qui peut glisser au dehors vers la partie profonde de la région fessière , pour former un sac herniaire.
B. Le fascia propria ou couche cellulaire sous-périlonéale, formée de filaments et de lames très-ténues, circons-
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crivant des aréoles qui contiennent, pour la plupart, des pelotons de graisse. Ce tissu cellulaire, excessivement lâche, se laisse facilement infiltrer par le sang, l’urine, la sérosité ou le pus.
C. Une aponévrose très-mince, qui se continue, en haut, avec le feuillet superficiel du fascia iliaca , qui s’insère , en bas , sur le petit ligament sacro-sciatique , en dedans et en arrière , sur le sacrum immédiatement en dedans des trous sacrés antérieurs , en dehors et en avant , sur le bord postérieur du corps de l’ischion. Elle présente des prolongements qui vont, dans l’intérieur du bassin, sur les vaisseaux et les nerfs destinés aux organes inlra-pelviens.
D. Des vaisseaux et des nerfs, à savoir, l’artère et la veine iliaques internes et leurs divisions , les nerfs du plexus sacré qui se trouvent en dehors de celle lame fibro-celluleuse et des vaisseaux, et qui la séparent du muscle pyramidal. Parmi les branches artérielles et veineuses qui naissent des troncs hypogastriques, les unes vont en dedans, pour se rendre aux viscères, les autres sortent du bassin , quelquesunes cheminent dans l’épaisseur de la paroi. Les premières sont les vésicales, les ombilicales, l’hémorrhoïdale moyenne, les vaginales et les utérines chez la femme ; les secondes, l’ischialique et la fessière ; les troisièmes", l’ilio-lombaire , l’obturatrice, les sacrées latérales et la honteuse interne. On remarquera que, situés en dehors de l’aponévrose, les vaisseaux qui traversent la grande échancrure sacro-sciatique n’ont pas besoin de perforer celle membrane, ainsi que tendent à le faire croire les descriptions généralement acceptées. Ce qui a contribué à celle erreur, c’est que cette toile cellulo-fibreuse ne s’insère pas sur la voûte osseuse de l’échancrure, mais remonte en dedans des vaisseaux pour se continuer avec le feuillet superficiel du dédoublement que nous avons décrit dans le fascia iliaca. Les vaisseaux qui se rendent aux viscères situés sur la ligne médiane la traverse*
raient plutôt ; mais cela n’a pas lieu, parce que, à leur ni' veau, l’aponévrose se replie pour les accompagner à la manière d’une séreuse. Nous reviendrons sur cette disposition à l’occasion de la cavité pelvienne.
E. Le muscle pyramidal , de forme triangulaire, passe obliquement dans la grande échancruressacro-scialique, entouré d’un tissu cellulaire lâche et accompagné par les artères fessière et ischialique , les veines du même nom en nombre double, et par le nerf sciatique. L’artère fessière, qui chemine entre le cordon lombo-sacré et le premier nerf sacré, sort du bassin parla partie la plus élevée de l’échancrure, entre le bord supérieur du pyramidal et la voûte osseuse sur laquelle elle se réfléchit ; nous la retrouverons dans la région de la fesse. L’ischialique, qu’on pourrait appeler fessière inférieure , passe au milieu des mailles du plexus sacré, et abandonne le bassin, en se plaçant entre le bord inférieur du muscle et le petit ligament sacro-sciatique. Le nerf sciatique et l’artère honteuse interne la suivent, celuilà en dedans d’elle , celle-ci en arrière. Il faut noter que le tissu cellulaire qui les entoure fait communiquer celui de la région fessière avec le tissu cellulaire intra-pelvien , et, par l’intermédiaire de ce dernier, avec celui qui recouvre la partie inférieure de la colonne lombaire, et celui qui accompagne les vaisseaux destinés au rectum , à la vessie , au vagin. J’ai vu une carie de la partie antérieure du sacrum , qui avait donné lieu à des abcès situés sous les muscles fessiers à droite et à gauche, et qui communiquaient avec le foyer du mal par un canal qui traversait la grande échancrure sacrosciatique. Dans la hernie ischialique , les viscères glissent entre Tépine ischialique et le petit ligament sacro-sciatique d’une part, et le bord inférieur du muscle pyramidal de l’autre.
2° Au niveau de la petite échancrure sacro-sciatique, la région comprend :
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A et B. La couche péritonéale et le tissu cellulaire qui la double.
C. Une toile cellulo-fibreuse , très-mince, décrite par M. Denonvilliers comme étant l 'aponévrose du muscle ischio-coccygien.
D. Ce muscle, de forme triangulaire, en grande partie formé de faisceaux fibreux, et s’insérant sur les ligaments sacro-sciatiques, l’épine ischialique, et le bord externe de la face antérieure du coccyx et du sacrum. Plus en dehors , sur le même plan , se trouve la petite échancrure sacrosciatique où réapparaît, de dedans en dehors, d’abord le nerf honteux interne , puis l’artère et les veines honteuses internes, qui, après être sortis du bassin, s’étaient placés derrière l’épine ischialique et avaient contourné son bord inférieur, pour reparaître en dedans du squelette pelvien. Le tendon du muscle obturateur interne se trouve, tout-à-fait en avant et en dehors, dans celte ouverture, appliqué contre le bord postérieur de l’ischion , au-dessous de l’épine , et glissant, au moyen d’une bourse muqueuse, sur celle partie de l’os, qui est recouverte de cartilage.
Développement et variétés. Rien de particulier sur le développement de celle région. Les variétés dans la division de l’hypogaslrique sont, pour le chirurgien, sans intérêt. Il n'en est pas de même du trajet et de la distribution des artères qui en proviennent; nous les exposerons ultérieurement et plus à propos.
Région périnéale.
On donne le nom de région périnéale ou périnée à la paroi inférieure du bassin. Toutefois, les auteurs ne sont pas d’accord sur cette délimitation, les uns appelant périnée la partie qui est comprise entre les branches ischio-pubiennes, sur les côtés, et une ligne transversalement menée
en arrière, d’une tubérosité ischiatique à l’autre, les autres ne comprenant sous cette dénomination que l’espace qui est intermédiaire à l’anus et à la racine des bourses chez l’homme , à l’anus et à la commissure postérieure de la vulve chez la femme.
Les limites du périnée, avec l’extension que nous lui donnons , sont, a-t-on dit, la circonférence inférieure du bassin, c’est-à-dire, la symphyse pubienne en avant, le -sommet du coccyx en arrière, et, sur les côtés , les branches ischiopubiennes, les tubérosités ischiatiques , et les ligaments sacro-sciatiques. Mais on donnerait du plancher du bassin une idée qui ne serait pas rigoureusement exacte si l’on n’entrait dans quelques développements. En effet, la face inférieure du périnée est moins étendue que cette limite, quand les cuisses sont rapprochées ; la face supérieure , au contraire, l’est davantage. On comprendra facilement ce dernier rapport , si l’on considère que le muscle releveur de l’anus est courbe, s’incurve sur les côtés pour s’implanter sur la paroi du bassin, et qu’il est, avec son aponévrose supérieure et le péritoine qui la recouvre , le plan le plus élevé du périnée. Cette forme de la couche inusculo-aponévrolique du releveur de l’anus peut être comparée à celle du diaphragme, avec celle différence, toutefois, que celle-là a sa concavité dirigée en haut et celle-ci sa concavité tournée en bas. De même qu’un sinus existait entre la paroi du thorax et sa paroi inférieure , le sinus costo-diaphragmatique, de même nous trouverons un sinus, mais occupé par une grande quantité de graisse, entre la paroi pelvienne et le plan courbe du releveur de l’anus , et dont le summum de développement est dans le creux ischio-rectal.
Dans sa conformation extérieure, le périnée, comme la région diaphragmatique, a deux faces, l’une cutanée, l’autre séreuse. Elles présentent des caractères communs et des différences sexuelles.
DE L’ABDOMEN
La face cutanée est inférieure et ne peut être bien explorée que lorsque le tronc est dans le décubitus dorsal, les jambes maintenues fléchies sur les cuisses, et les cuisses sur l’abdomen. Elle est concave dans le sens latéral, surtout au niveau des tubérosités ischialiques, et convexe dans le sens antéro-postérieur. Nous allons l’étudier, 1° en arrière d’une ligue transversale menée d’une tubérosité ischialique à l’autre; 2° en avant de cette ligne.
1° En arrière de la ligne bi-ischiatique, ou dans la 'portion anale du périnée, se trouve d’abord l’anus, placé à deux centimètres et demi environ du sommet du coccyx, porté plus en avant chez l’homme que chez la femme, plus profond chez ce dernier , selon la remarque de Ribes (1) , à cause de la saillie plus grande et du rapprochement des tubérosités. Chez la femme , celles-ci sont plus écartées, et l’anus est presque à leur niveau. C’est une ouverture qui présente une sorte de fente dirigée d’arrière en avant , qui s’agrandit et devient circulaire pendant la défécation. La peau y présente des plis radiés qui convergent comme autant de rayons ; ce sont eux qui permettent celte ampliation , lors du passage des matières fécales, et préviennent habiluellemen des distensions, des déchirures. Quand ils recèlent dans leur fond des fissures , ou l’orifice étroit de quelque fistule , on doit avoir la précaution d’étaler la peau avec soin , afin d’en explorer toutes les parties, sans quoi l’on s’exposerait à laisser passer la lésion inaperçue.
L’anus est garni de poils chez l’homme , exceptionnellement chez la femme. Ils deviennent la cause d'irritations , dans les frottements que détermine la marche, lorsqu’ils sont coupés courts ou qu’ils retiennent des corps étrangers. Ils doivent être rasés avec soin, quand on pratique des opérations sur cet orifice.
(1) Art. Périnée du Dict, des Sciences mcd.
Du sommet du coccyx à l’anus part un raphé peu prononcé. Sur les parties latérales , le bord correspondant des régions fessières se dessine par un bord arrondi.
2° En avanl de la ligne bi-ischialique, est la portion génitale du périnée, où sont placés les organes génitaux externes. Elle a la forme d’un triangle dont les côtés sont représentés par les branches ischio-pubiennes , le sommet par la symphyse du pubis, et la base par la ligne fictive précédente. Il faut l’étudier successivement dans les deux sexes, à cause des différences qu’elle présente.
Chez l’homme , l’extrémité antérieure de la portion génitale du périnée est recouverte par la racine des bourses qui tombent au-devant d’elle, et gêneraient pendant l’examen et les opérations qu’on y pratique, si l’on n’avait la précaution de les maintenir relevées. Le doigt constate, sur les côtés, le bord antérieur des branches descendante du pubis et ascendante de l’ischion , et en avant de l’anus , le bulbe de l’urètre, dont la saillie, en léger relief, est sensible à l’œil. On voit enfin, sur la ligne médiane, un raphé très-prononcé, qui se continue en haut et en avant avec celui du scrotum , et qui divise le triangle de cette région en deux triangles égaux et symétriques. C’est dans l’aire de celui du côté gauche que sont portés les instruments du lithotomiste. Des poils recouvrent toute la surface.
Chez la femme , la configuration extérieure est moins simple. Un orifice, qui se présente sous l’aspect d’une fente antéro-postérieure, la fente vulvaire, occupe la ligne médiane et ne laisse en avant de l’anus qu’un intervalle de seize à vingt millimètres, intervalle que l’on a considéré comme étant le périnée proprement dit. Les grandes lèvres , replis cutanés sur leur face externe où ils sont recouverts de poils, et muqueux sur leur face interne, en sont de chaque côté la limite et se réunissent, en arrière, dans une commissure, espèce de bride appelée fourchette , et qui s’éraille au mo-
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ment du passage de la tête du fœtus au travers de la vulve pendant l’accouchement. Il n’existe réellement pas de commissure antérieure, ainsi que le fait remarquer avec raison M. le professeur Cruveilhier. Que si l’on entr’ouvre celte fente en écartant les grandes lèvres l’une de l’autre, de nouvelles particularités se présentent. De la face interne de ces replis partent les petites lèvres, formées de deux feuillets muqueux accolés , divergents en bas et en arrière, convergents en haut et en avant, où ils se dédoublent, pour se réunir de nouveau au-dessus du clitoris, qu’elles enveloppent ainsi d’un prépuce. Au-dessous de cet organe , en tous points analogue au pénis de l’homme, est un espace qu’on a désigné sous le nom de vestibule; c’est dans l’aire de ce triangle, car telle est sa forme, que devraient être portés les instruments dans l’opération de la lithotomie parla méthode de Celse ou de Lisfrane. Puis apparaît, en procédant toujours d’avant en arrière, l’orifice vulvaire de l’urèthre, dont la circonférence, entièrement muqueuse, est revenue sur elle-même de manière à ne point laisser béante la lumière du conduit ; au-dessous et en arrière, mais en avant de l’orifice inférieur du vagin , est une saillie très-marquée, qui fait partie de la paroi de ce dernier canal , et qui sert de point de ralliement dans le cathétérisme chez la femme. Il est, en effet, des circonstances où le praticien est appelé à faire celte petite opération sans le secours d’un examen avec le sens de la vue. Il doit alors porter l’extrémité du doigt indicateur gauche, de la commissure postérieure de la vulve, vers ce renflement qu’il sent immédiatement en avant de l’orifice vaginal. Dès qu’il l’a atteint, il s’arrête, la face palmaire du doigt est aussitôt dirigée en avant, et, de la main droite, aimée de la sonde, il conduit celle-ci sur cette face et pousse le cathéter immédiatement en avant de la pulpe, car là doit se trouver l’orifice uréthral. L’ouverture vulvo-vaginale est garnie de l’hymen ou des caroncules
myrliformes ; nous avons décrit ailleurs tout ce qui est relatif à la diversité de forme de ce repli muqueux ou de ses débris (voy. tome I, p. 317). Entre la commissure postérieure des grandes lèvres et l’orifice inférieur du vagin, est un intervalle que l’on a appelé fosse naviculaire.
La face supérieure du périnée fait paroi dans la cavité pelvienne. Elle est courbe , à concavité supérieure , dans toute son étendue , plus déprimée en arrière , au niveau de la portion anale , qu’en avant , au niveau de la portion génitaie. On y remarque, sur la ligne médiane et d’avant en arrière :
a. La vessie , qui se détache du périnée pour s’élever dans la cavité pelvienne , quelquefois môme dans la cavité abdominale ; la séreuse péritonéale ne recouvre que la moitié postérieure de cette poche, en sorte que la partie du périnée, comprise entre ce réservoir et la symphyse du pubis , en est dépourvue.
La dépression que les auteurs ont décrite en arrière de la symphyse, et qui est limitée, sur les côtés, par deux cordes tendues, connues sous le nom de ligaments antérieurs de la vessie , est purement artificielle et le résultat de la séparation des parties, nécessaire pour la dissection.
b. En arrière de la vessie, chez l’homme, le rectum, dont nous aurons plus bas à préciser les rapports avec le réservoir précédent , et chez la femme , le vagin , qui leur est intermédiaire, et qui contracte avec eux des connexions d’une extrême importance.
c. Le repli séreux , qui sert de mésentère au rectum , et qui le fixe sur la concavité du sacrum.
Sur les côtés , la face pelvienne de la région périnéale présente un double feuillet séreux qui s’élève de son plan chez la femme. Ce repli transversal répond, par son extrémité externe, au bord postérieur du corps de l’ischion , et, par son extrémité interne, au vagin. Il est à peu près au
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niveau de la ligne bi-ischialique, et sépare la face supérieure du périnée , comme celle-ci l’inférieure , en deux pallies distinctes.
Quant à la circonférence , elle n’est bien dessinée ni du côté du bassin ni sur la peau. Seulement on peut sentir avec les doigts les branches ischio-pubiennes et les tubérosités ischiatiques. Ce n’est que dans l’épaisseur de celte circonférence que les limites sont tranchées par la présence du détroit inférieur, qui n’a point la forme d’un losange, mais bien plutôt celle d’un ovale dont la grosse extrémité serait en arrière. Les branches ischio-pubiennes et la symphyse des pubis en forment la partie antérieure ; les tubérosités ischiatiques, les grands ligaments sacro-sciatiques et le sommet du coccyx, la partie postérieure.
Le périnée n’a pas , dans ses diamètres transverse et antéro-postérieur, l’étendue exacte de ceux du détroit inférieur du bassin , parce qu’il n’est pas tendu suivant un plan droit de l’une à l’autre de leurs extrémités, témoin les courbures que nous avons signalées sur les deux faces. Quoi qu’il en soit, la distance qui sépare les deux tubérosités, comme celle qui est intermédiaire au sommet du coccyx et à la partie inférieure de la symphyse, est d’environ huit centimètres chez l’homme. Chez la femme, le diamètre biischiatique a près de onze centimètres (108 millimètres); môme longueur dans le sacro-pubien, qui peut encore s’accroître , par suite de la rétropulsion du coccyx.
La région périnéale a une épaisseur qui varie dans les divers points de son étendue. Il ne faudrait pas prendre, dans l’appréciation de cette dimension , le péritoine pour limite supérieure, car il ne recouvre pas partout le plancher du bassin , par exemple , derrière le pubis et en avant de la vessie. La connaissance exacte de la distance qui le sépare de la peau est d’une extrême importance, à cause des opérations qu’on pratique sur certains points du périnée ; nous
reviendrons sur celle question, à l’occasion des organes sur lesquels il se replie.
A. Couche cutanée. Elle esl interrompue, sur la ligne médiane, par l’orifice anal dans les deux sexes, el, de plus, par la fente vulvaire chez la femme. Dans les parties intermédiaires , elle présente un raphé très-prononcé.
1° Dans la portion anale, elle s’amincit de plus en plus à mesure qu’elle se déprime vers l’anus, s’enfonce dans cette ouverture pour se continuer avec la muqueuse rectale, et esl abondamment pourvue de glandes sébacées. La ligne de démarcation des deux membranes tégumentaires est marquée par une ligne circulaire, ondulée en festons. Les plis radiés sont quelquefois le siège de rhagades, ou ulcérations superficielles de nature syphilitique. Les plaques muqueuses, les végétations connues sous le nom de crêtes de coq s’y observent fréquemment. Ce tégument devient plus dense vers la région fessicre.
2° Dans la portion génitale , la peau est mince , surtout en avant où elle se continue avec le scrotum chez l'homme. Son extensibilité permet un accroissement assez grand de sa surface pendant le passage des lenetles et d’un calcul volumineux. Les tumeurs sous-cutanées deviennent , pour la même raison, proéminentes, au lieu de s’étaler, et, si elles s’aplatissent latéralement , cela est dû à la compression qu’exercent dans ce sens les deux régions fessières et fémorales.
Chez la femme , la peau appartient, autour de la fente vulvaire , aux grandes lèvres , dont elle forme le tégument externe. Le bord libre de ces replis, convexe et antérieur, est la ligne de continuité avec la muqueuse de la vulve. Ce dernier tégument est rosé , recouvre tous les organes vulvaires, et se continue avec la muqueuse vaginale. Elle esl souvent le siège d’une inflammation qui provoque la sécrétion d’un liquide muqueux et purulent, lequel se concrète sur
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les bords des grandes lèvres. C’est là une variété de blennoragie analogue à la balano-posthile, mais qui se propage facilement dans le vagin, si les femmes qui en sont atteintes s’adonnent au coït. Elle n’est pas rare chez les petites filles de deux à quatre ans. L’épithélium est pavimenieux comme celui de la peau , et le derme assez résistant. Des follicules disposés en plusieurs groupes, objet des recherches intéressantes de MM. Robert et Huguier, qui nous les ont mieux fait connaître, en occupent l’épaisseur. Les uns, vestibulaires , au nombre de huit ou dix, courts, non ramifiés, sont de simples cryptes; les autres, uréthraux , disposés autour du méat urinaire , ont sept à huit millimètres de longueur et un orifice étroit. Par exception, il en est derameux. On peut admettre encore des follicules uréthro- latéraux , petits, superficiels, placés sur les côtés de l’orifice uréthral, et enfin d’autres, au nombre de deux ou trois, qui sont sur les côtés de l’entrée du vagin, au-dessous de l’hymen, ou des caroncules myrliformes supérieures. Enfin, plus en arrière, se voit, dans le sillon de séparation de la membrane précédente ou de ses débris, l’orifice de la glande vulvo-vaginale, recouvert d’un repli muqueux falciforme qui en rend quelquefois la découverte difficile. Quand les follicules vulvaires sont enflammés, ils sécrètent, au lieu de mucus, du pus qu’une pression légère peut faire sortir, et apparaissent sous l’aspect de grains ou tubercules , entourés d’une aréole rouge et percés à leur centre.
Les replis et les anfractuosités de la muqueuse vulvaire favorisent la rétention des mucosités, par conséquent, la production d’inflammations et l’infection syphilitique.
B. Tissu cellulaire sous-cutané. Il offre des particularités, selon qu’on l’examine dans la portion anale ou dans la portion génitale du périnée.
1° Dans la première, il se présente sous l’aspect de lamelles blanchâtres, fortes , partant de la face profonde du derme
et circonscrivant des aréoles à peu près losangiques , qui renferment des pelotons de graisse. Cette couche se continue, sur les côtés, avec le tissu cellulaire sous-cutané des régions fessières , et , en dehors de l’anus , présente un appendice ou masse graisseuse , qui comble le vide du creux ischio -rectal ; elle manque sur la circonférence inférieure de l’anus, où les fibres du sphincter adhèrent à la peau, comme l’orbiculaire des lèvres au tégument externe de ces voiles. Ce tissu est dense et serré sur la ligne médiane , entre l’anus et le sommet du coccyx. Sa disposition à la marge de l’anus et dans le creux ischio-reclal explique comment les abcès qui se développent au niveau de celle-là ne s’étalent pas , font proéminer la peau, qui est très-mince, et prennent un aspect tubériforme ; comment, dans celui-ci, ils se produisent rapidement et donnent lieu, après l’évacuation du pus, à des cavités auxquelles succèdent, ainsi que nous en exposerons bientôt les causes, des trajets fisluleux. Le tissu cellulaire sous-cutané de la portion anale du périnée peut renfermer des kystes, des tumeurs sébacées, d’après M. Belmas. M. le professeur Velpeau en a extirpé une tumeur fibreuse.
2° Dans la seconde, le tissu cellulaire sous-cutané prend, chez l’homme , les caractères de celui de la portion anale , vers les limites de la ligne bi-ischialique ; mais , en avant', il est lamelleux , d’un blanc de lait , lâche , très-extensible , et permet à la peau des glissements étendus. C’est pourquoi le chirurgien doit tendre ce tégument avec précaution, dans le premier temps de l’opération de la taille. Il se compose de plusieurs couches que le scalpel pourrait facilement multiplier.
La première, aréolaire, renferme dans ses mailles une plus ou moins grande quantité de graisse. Quand celle-ci est abondante, l’épaisseur du périnée s’accroît d’une manière proportionnelle.. L’inflammation, les infiltrations de sang et
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d’urine qui l'occupent s’étendent aisément dans la portion anale du périnée , vers les cuisses ou les bourses , car elle est continue avec le tissu cellulaire sous-cutané de ces régions. Telle est la première couche adipeuse.
La seconde, étalée en membrane cellulo-fibreuse , blanchâtre et dépourvue de cellules adipeuses, est décrite comme un fascia ; c’est le premier feuillet du fascia superficialis , en admettant, ce qui est vrai d’ailleurs, que dans celte partie du périnée le fascia superficialis est composé de deux lames séparées par de la graisse. Elle se continue avec la couche lamelleuse du tissu cellulaire sous-cutané de la cuisse ou le fascia superficialis de cette région , et avec celui des bourses. N’ayant point d’insertion sur les os, elle ne saurait opposer aucun obstacle à la propagation des infiltrations.
La troisième, deuxième couche adipeuse, est graisseuse , quelquefois plus épaisse que la couche aféolaire et graisseuse qui est immédiatement sous le derme. Elle ne contracte non plus aucune insertion sur le squelette.
La quatrième est le feuillet profond du fascia superficialis, lamelle plus dense que le premier feuillet, qui prend une insertion sur le bord antérieur de la branche ischio-pubienne tandis qu’elle se continue en dehors avec le fascia superficialis de la région fémorale, et qui se dirige, en avant, dans les bourses, où elle paraît se continuer avec les dartos. L’infiltration d’urine qui se fait au-dessus d’elle se propage dans le scrotum , et 11e s’étend point vers les cuisses.
Un tissu cellulaire à peu près dépourvu de graisse sépare le feuillet précédent de l’aponévrose superficielle du périnée ; c’est dans son épaisseur que cheminent les vaisseaux et les nerfs superficiels.
Chez la femme , le tissu cellulaire sous-cutané, filamenteux, très-extensible, se trouve compris dans l’épaisseur des grandes lèvres , et renferme de la graisse immédiate^
ment au-dessous du derme. Comme chez l’homme, le fascia superficialis présente deux feuillets dont l’un , superficiel , se continue avec la couche lamelleuse du tissu cellulaire sous-cutané de la cuisse, dont l’autre, profond, a des insertions sur la branche ischio-pubienne. Ces feuillets se continuent, en arrière, avec le tissu cellulaire sous-cutané de la portion anale, en avant, avec celui de la région pubienne. C’est pourquoi les phlegmons et les abcès souscutanés de la grande lèvre s’étendent , en arrière , vers l’anus , en avant, vers le mont de Vénus. On a vu des trombus de la vulve gagner la partie postérieure du périnée et s’élever plus ou moins vers la région pubienne, sans gagner les parties profondes : c’est que, dans ces cas, le sang était infiltré dans la couche dont il s’agit ici.
On trouve, dans la partie supérieure de la grande lèvre , l’extrémité du ligament rond , formée de faisceaux fibreux éparpillés. Ils sont placés dans l’intérieur d’un sac membraneux, que des dissections récentes de M. Broca ont démontré en tous points analogue au dartos de l’homme. Ce sac est 'placé entre l’aponévrose superficielle du périnée et le feuillet profond du fascia superficialis. Il renferme un bourrelet de graisse.
C. La peau et les couches diverses du tissu cellulaire qui lui est sous-jacent étant enlevées , les parties qui composent le périnée ne sont plus uniformément superposées. Nous allons les examiner isolément et successivement, 1° dans la portion anale, 2° dans la portion génitale.
1° Portion anale. Elle est sensiblement la même dans les deux sexes. La couche aponévrotique qui succède au tissu cellulaire sous-cutané présente des plans qui tapissent les parois d’une excavation qu’il est nécessaire d’étudier immédiatement pour se représenter exactement l’image de cette partie du périnée.
a. „ Excavation ischio-rectale. Ainsi dénommée parce
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qu’elle est intermédiaire à la région isehiatique, qui est en dehors, et au rectum, qui est en dedans, celte excavation est due à ce que la couche musculo-aponévrolique du releveur de l’anus se détache de la face interne de la paroi du bassin pour se porter en dedans , en décrivant une courbe à convexité inférieure. C’est un sinus, qui ressemble à celui que forme le diaphragme avec la paroi costale, plus profond et plus large au niveau de l’ischion que dans les autres points de son étendue, et se prolongeant, un peu en avant, au-dessus du muscle transverse, dans la portion génitale, et en arrière, jusque sur le bord inférieur du grand ligament sacro-sciatique. Ses parois sont, l’une interne , l’autre externe.
a. Paroi externe. Elle n’est autre chose que la partie de la face interne de la région isehiatique qui est au-dessous du muscle releveur de l’anus et de son aponévrose inférieure. En conséquence, l’aponévrose obturatrice, que nous savons resplendissante et forte, et qui recouvre le nerf honteux interne, l’artère et la veine du même nom, le muscle obturateur et la branche ischio-pubienne où elle s’insère, limitent en dehors l’excavation. Remarquons que cette paroi, soutenue par une charpente osseuse, ne saurait être attirée vers l’interne , en un mol , qu’elle est immobile.
P. Paroi interne. Celle-ci est formée par le releveur de l’anus doublé de ses aponévroses inférieure et supérieure. Ce muscle est, en effet , compris entre 'deux lames fibreuses , comme le diaphragme l’est entre deux séreuses , rapport qui permel encore un rapprochement entre la paroi supérieure de l’abdomen et la paroi inférieure du bassin. Voici quelle est la disposition de ces feuillets fibreux etdu muscle : Nous avons signalé un épaississement linéaire de l’aponévrose obturatrice ; c’est de celle ligne que se détache l’aponévrose supérieure du muscle releveur de l’anus. Immédiatement au-dessous, des faisceaux fibreux, auxquels succèdent des fibres charnues, partent aussi de cette même
SU
aponévrose. C’est là une des insertions du releveur de l’anus, qui ne s’attache au détroit supérieur du bassin que par l’intermédiaire de la portion supérieure de l’aponévrose du muscle obturateur. Le releveur de l’anus descend , dans l’étendue d’un centimètre et demi, appliqué sur la face interne de l’aponévrose de l’obturateur interne, et s’en éloigne pour fermer le bassin. Dès l’angle formé par celte nouvelle direction, une lame fibro-celluleuse d’un blanc de lait, extensible, peu forte, se détache de celte même aponévrose, et recouvre la face inférieure du muscle, en envoyant des prolongements celluleux entre ses faisceaux, comme il s’en était détaché une, la supérieure, mais qui est dense, assez résistante, et qui a un aspect brillant et nacré. L’aponévrose inférieure accompagne le muscle releveur jusqu’à ses insertions internes , et forme la partie interne et réfléchie de celle lame fibreuse que M. Velpeau a décrite sous le nom d 'aponévrose ischio -rectale , la partie externe étant représentée par l'aponévrose qui recouvre le muscle obturateur interne. Si je n’ai pas adopté, pour ces lames fibreuses, la description généralement suivie, c’est qu'elle n’est pas rigoureusement exacte, ainsi que l’a démontré M. Denonvilliers. La constitution de l’aponcvrose du muscle obturateur interne et de l’iuférieure du releveur de l’anus ne justifie en rien l’idée d’une même aponévrose qui se serait repliée comme une séreuse. L’une est dense, en effet, et resplendissante comme les aponévroses d’enveloppe des membres ; l’autre est presque celluleuse, et ne saurait opposer une barrière bien résistante à l’inflammation et au pus. D’ailleurs , la description précédente a l’avantage d’offrir plus de clarté.
Le creux ischio-reclal a une base moins étendue d’avant en arrière, que ne l’est sa cavité ; il présente , en effet, deux prolongements , l’un antérieur , qui est au-dessus du muscle transverse du périnée, l’autre postérieur, qui est au-dessus du bord inférieur du muscle grand fessier et du grand liga-
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ment sacro-sciatique. Cette disposition est due à ce que le grand fessier avance au delà du grand ligament sacro-sciatique, et à ce que le muscle transverse, qui a une direction rectiligne, n’est pas immédiatement en contact avec l’aponévrose inférieure du relevcur de l’anus, recourbée, comme ce muscle, vers la ligne médiane. L’aponévrose du muscle grand fessier s’infléchit d’arrière en avant et de bas en haut, pour s’enfoncer dans l’excavation, et va s’insérer sur le bord inférieur du grand ligament sacro-sciatique ; l’aponévrose qui recouvre la face inférieure du transverse, et que nous décrirons sous le nom d’aponévrose superficielle, se recourbe aussi sur le bord postérieur de ce dernier muscle, l’embrasse de celle façon dans une gouttière, et se replie pour se continuer avec l’aponévrose moyenne. On voit, d’après celle description, que l’infundibulum antérieur est limité en bas par le muscle transverse, doublé, en haut, de l’aponévrose moyenne, en bas, de l’aponévrose superficielle, et que le postérieur correspond, en bas, au muscle grand fessier, recouvert de son aponévrose, et au grand ligament sacro-sciatique. Le sommet du premier est fermé par l’union de l’aponévrose inférieure du muscle releveur avec l'aponévrose moyenne, et celui du second, par l’insertion de l’aponévrose inférieure du muscle releveur sur le bord inférieur du grand ligament sacro-sciatique. Mais,' à vrai dire, il n’y a pas là une adhésion fibreuse et résistante; aussi des abcès du creux ischio-reclal peuvent-ils s’étendre, en haut et en arrière, sur la partie postérieure du rectum. C’est aussi la voie qui fournil un passage au pus qui, d’une vertèbre cariée, a descendu vers la terminaison du rectum et donné naissance à une tumeur fluctuante sur le côté de l’anus.
Une masse de graisse que renferment, dans leurs aréoles, des lamelles cellulaires très-fines, remplit l’excavation iscliioreetale. L’inflammation qui s’en empare la détruit facilement,
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et la suppuration qui en est la conséquence est abondante. Comme la couche cellulaire sous-cutanée se continue directement avec elle, une rougeur et un gonflement œdémateux se propagent dans les régions voisines. Aigu, l’abcès se développe sur le côté de l’anus, sans dénuder le muscle releveur ; mais est-il chronique, l’aponévrose inférieure de ce muscle 11’esi pas assez résistante pour que le pus ne puisse la détruire et remonter autour du rectum. Les parois du creux ischio-reclal ne pouvant se rapprocher l’une de l’autre après l’ouverture de ces abcès, la guérison se fait quelquefois longtemps attendre. Il faut qu’une nouvelle quantité de graisse se produise pour combler le vide. Aussi le meilleur traitement consiste-t— il alors dans une alimentation réparatrice et l’établissement de conditions favorables d’hygiène. On conçoit que, indépendamment du voisinage du rectum, celte conformation prédispose aux fistules.
Le creux ischio-reclal est traversé par les vaisseaux et les nerfs hémorroïdaux inférieurs.
Au-dessus de l’aponévrose supérieure du muscle releveur de l’anus est une couche de tissu cellulaire munie çà et là de pelotons de graisse, et enfin le péritoine. Les infiltrations qui se font dans celle couche, trouvant un point d’appui sur l’aponévrose, remontent dans le bassin, les fosses iliaques et enfin le long de la paroi postérieure de l’abdomen. C’est ainsi que de l’urine, venant d’une perforation du col de la vessie, et que des trombus du vagin, chez la femme, se sont étalés jusque sous le diaphragme.
h. A nus , rectum. La partie antérieure de la région anale du périnée est perforée, sur la ligne médiane, par le rectum, qui se termine par l’anus. Nous avons dit la position de cet orifice, la plus ou moins grande profondeur de la rigole au fond de laquelle il se trouve selon le sexe, les plis cutanés qui le précèdent et la dépression de la peau dans son intérieur, la ligne ondulée où commence la muqueuse rectale; ajoutons
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que celle-ci présente des plis longitudinaux, les colonnes du rectum, qui tombent sur le sommet des ondulations de la ligne de continuité de la muqueuse et de la peau, et qu’entre eux se trouvent quelquefois, à ce niveau, des culs-de-sac muqueux, analogues, pour la forme, aux valvules sigmoïdes du cœur, et s’ouvrant vers le haut. De petits corps étrangers qui ont parcouru le tube digestif, peuvent s’arrêter dans ces dépressions, y séjourner, et devenir le point de départ d’inflammations, d’abcès et de fistules.
En dehors de son canal muqueux, l’anus présente une couche circulaire de tissu cellulaire, dense en bas vers la peau, mais plus lâche sous la membrane muqueuse, de manière à permettre à celle-ci des glissements. Elle accompagne, en effet, les fèces dans l’acte de la défécation , de manière à subir une certaine locomotion vers la peau. Quand la laxité du tissu cellulaire est trop grande, ce qui arrive quelquefois, principalement chez des enfants, elle fait hernie au dehors, et est maintenue quelque temps dans ce déplacement par la contraction tonique du sphincter. C’est là le prolapsus de la muqueuse , qu'il ne faut pas confondre avec la chute du rectum. Celle-ci est un renversement de l’intestin au travers de l’anus, c’est-à-dire, une invagination. Hey et Dupuytren ont imaginé de pratiquer autour de l’ouverture anale des excisions multiples, parallèles aux plis cutanés, ayant par conséquent la direction de rayons, excisions qui doivent comprendre le tégument et le tissu cellulaire sous-jacent. Ces chirurgiens avaient pour but de rétracter ce dernier au moyen des cicatrices. L’expérience a sanctionné leur méthode opératoire. Dans d’autres cas, la destruction partielle du tissu cellulaire et le décollement de la muqueuse, qui en est la conséquence, entretiennent des fistules borgnesexternes,qui réclament l’intervention de l’art.
On remarque, eu dehors de la muqueuse anale, au niveau et en dedans du sphincter interne, un plexus veineux, d’où
s’irradient des rameaux dont le plus grand nombre traversent ce muscle, dont quelques autres cheminent dans l’épaisseur de la couche cellulaire sous-muqueuse, et s’anastomosent, sur le bord inférieur du sphincter externe, avec des veines extérieures. Leurs varices sont très-fréquentes ; elles donnent à celle région, quand elles ont acquis une dilatation considérable, l’aspect d’un organe érectile. Notons que leur inflammation a pu rendre mortelles des opérations pratiquées sur l’anus, à cause de l’infection purulente qui en a été la suite.
La charpente de l’anus est formée par deux muscles annulaires situés en dehors de la couche précédente de tissu cellulaire, les sphincters internes et externes.
Le sphincter interne n’est autre chose qu’une réunion de libres musculaires circulaires du rectum, lassées en forme d’anneau. Il est recouvert, en dehors, par quelques fibres longitudinales de cet intestin, et par le sphincter externe dont le séparent quelques ramuscules veineux.
Le sphincter externe, bien plus puissant, de deux centimètres et demi environ de hauteur, est composé de deux faisceaux semi-elliptiques, qui se regardent par leur concavité, et se réunissent en avant et en arrière de l’orifice anal. Sa face externe est en rapport avec du tissu cellulaire qui envoie des prolongements entre ses faisceaux et qui se continue avec celui du creux ischio-rectal ; sa face interne, en rapport avec le sphincter interne et la muqueuse rectale en haut , est , tout à fait en bas , recouverte par la peau, à laquelle il est uni par une couche très-mince de tissu cellulaire. Sa contraction tonique agit d’une manière permanente pour empêcher l’issue au dehors des gaz intestinaux et des fèces. Est-il paralysé par suite d’une maladie de la moelle ou des nerfs qui eu parlent, l’excrétion est involontaire. Il se resserre convulsivement sur les matières fécales, quand elles passent sur une fissure de la muqueuse,
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et augmente ainsi l’intenstié dos douleurs. Boyer a décrit une constriction de l’anus sans fissure , et conseille contre elle le même traitement, c’est-à-dire, la section de ce sphincter. Qu’il existe ou qu’il n’existe pas une ulcération sur la muqueuse, la contraction spasmodique ne peut plus alors s’opérer sur les matières excrétées , et la douleur disparaît. La dilatation brusque et forcée de l’anus , imaginée par M. Récamier et remise en honneur dans ces dernières années par M. Maisonneuve , agit de la mèmè façon que l’incision , c'est-à-dire, qu’elle produit une rupture des fibres du sphincter, solution de continuité qui a l’avantage de n’êlre pas à découvert. Blandin avait, dans le même but, proposé et exécuté la myotomie sous-muqueuse par un procédé et des instruments particuliers.
Le sphincter externe reçoit , sur son bord supérieur, des fibres du releveur de l’anus, qui s’enlre-croisent avec les siennes. En arrière du rectum , les fibres du releveur d’un côté se réunissent à celles du côté opposé , et complètent ainsi le plancher du bassin.
La partie inférieure du rectum devrait être étudiée ici , dans sa direction, sa longueur, etc. ; mais, comme nous aurons à examiner cet intestin dans la cavité pelvienne , il est plus utile de ne pas scinder les considérations chirurgicales qui s’y rattachent ; nous reprendrons donc cette question plus bas.
2° Portion génitale du périnée. La portion génitale du périnée a des caractères particuliers chez l’homme et chez la femme ; ajoutons, toutefois, que lç type fondamental est le même, et que les couches qui le constituent ne font que présenter des modifications de forme.
a. Aponévrose superficielle. La première couche qui se présente après la peau et les plans cellulaires sous-cutanés est, chez l'homme , l’aponévrose périnéale superficielle , désignée aussi sous le nom de plan inférieur , d apo-
névrosé inférieure , d’ aponévrose ano-pénienne (Velpeau). C’est une toile cellulo-libreiise , mince, de forme triangulaire , dont la base se recourbe sur le bord postérieur du muscle transverse du périnée pour se continuer avec l’aponévrose dite moyenne ou ligament de Carcassonne, dont les bords latéraux s’insèrent sur le bord antérieur de la branche ischio-pubienne, et dont le sommet se perd insensiblement dans le tissu cellulo-fibreux qui enveloppe le pénis. Ce qui frappe dans la disposition de ce plan aponévrotique , c’est, 1° qu’il adhère, sur les côlés, au squelette, et, au niveau de la ligne bi-ischialique, à un autre plan fibreux, formant ainsi une gouttière transversale ouverte en avant, où se trouve logé le# muscle transverse ; 2° qu’il est libre de toute insertion, se continuant avec le fascia pénis dans son angle antérieur. C’est pourquoi les infiltrations d’urine, qui sont au-dessus de lui, ne peuvent s’étaler ni en arrière, vers l’anus, ni latéralement, vers les cuisses; en avant, au contraire, elles se répandent le long des corps caverneux.
b. Muscles. Au-dessus de l’aponévrose superficielle sont: les muscles bulbo-caverneux sur le milieu de la région , ischio-caverneux sur les côtés, et transverse du périnée, en arrière, sur la base du triangle que représente celte partie de la région. Les bulbo-caverneux réunis peuvent être considérés comme formant un seul muscle qui embrasse dans un demi-canal le bulbe et l’urèthre. Il est étendu de l’extrémité antérieure du sphincter anal à la racine de la verge, et forme, à droite et à gauche, le côté interne d’un triangle dont l’ischio-caverneux représente l’externe et le transverse du périnée , la base. Dans l’aire de cet espace se trouve du tissu cellulaire ; l’aponévrose périnéale superficielle se déprime à son niveau. Elle envoie, de sa face profonde, des prolongements cellulo-fibreux qui engaînent d’une manière plus ou moins distincte les muscles précédents.
c. Aponévrose moyenne. Elle a aussi été décrite sous le
DE L’ABDOMEN
nom de ligament périnéal , par Carcassonne, ligament triangulaire par Colles, plan moyen , aponévrose anopubienne par M. Velpeau. Sa forme est aussi celle d’un triangle: elle occupe exactement l’aire de celui qui est limité latéralement par les branches ischio-pubiennes , et, en arrière, par la ligne conventionnelle bi-ischiatique. Elle sépare d’une manière exacte la couche des muscles précédents de la glande prostate. L’urèthre la traverse. Elle s’insère, sur les côtés, au bord postérieur des branches ascendante de l’ischium et descendante du pubis, et par son sommet, au ligament pubien inférieur. Son bord postérieur se recourbe, en bas, sur le bord postérieur du muscle transverse du périnée pour se continuer avec l’aponévrose inférieure. Les abcès qui sont au-dessus d’elle ne proéminent point vers la peau, et les infiltrations urineuses , comprimées en bas par elle , en haut par le muscle releveur de l’anus et ses aponévroses , ne peuvent s’étendre dans les couches cellulaires sous-cutanée ou sous-séreuse; elles s’étalent dans l’épaisseur du périnée. Un voit, d’après ce qui précède, que l’aponévrose moyenne limite en haut un espace que l’aponévrose superficielle ferme en bas, excepté en avant sur la racine de la verge, espace qui comprend les muscles ischio-caverneux elles racines du corps caverneux, le transverse du périnée, et les bulbo-caverneux.
On doit admettre, avec M.. Denonvilliers, une seconde couche fibreuse au-dessus de celle aponévrose ano-pubienne; mais elle se compose de deux plans, l’un horizontal, que l’on a longtemps confondu avec le ligament de Carcassonne, l’autre vertical , qui est situé sur les parties latérales de la prostate. Le plan horizontal est séparé de la première aponévrose par les vaisseaux cl les nerfs honteux internes, qui montent le long de la branche isehio-pubienne, par les vaisseaux bulbaires, et un muscle que Gulhrie appelle compresseur de l'urèthre , que M. Cruveilhicr a décrit sous le nom de transverse profond du périnée , ou transverso-
uréthral. Le plan vertical forme la partie latérale de la cage prostatique.
d. Étage prostatique. En décrivant l’excavation ischioreclale, nous avons fait voir comment le ligament de Carcassonne limitait , en bas, son prolongement antérieur. Dans le reste de son étendue, celle aponévrose est en rapport, sur le milieu de la région, avec la portion membraneuse de l’urèthre et la prostate, et, sur les côtés, avec le releveur de l’anus et son aponévrose inférieure , qui vient s’insérer ' sur elle. Nous allons donc examiner ce plan du périnée successivement, a\ dans la portion prostatique, b\ en arrière d’elle, c\ sur les parties latérales.
a. Cage prostatique. Une véritable caisse fibreuse existe à ce niveau; elle a à peu près la forme de la prostate qu’elle enveloppe , en l’isolant des organes voisins au moyen des parois que voici :
La supérieure part de la face postérieure de la symphyse pubienne, est percée de trous destinés à recevoir des veines qui , de la verge , vont au col de la vessie , et se perd sur la face antérieure de ce réservoir. Elle est déprimée entre les deux trousseaux fibreux, dits ligaments antérieurs de la vessie, et est en rapport, par sa face supérieure, avec le tissu cellulaire intra-pelvien. Cette lame fibreuse est V aponévrose pubio-prostatique de M. Denonvilliers.
L'inférieure est l’aponévrose moyenne du périnée ou ligament de Carcassonne, déjà décrite.
Les parois latérales correspondent de chaque côté à la portion verticale de la couche fibreuse que nous avons admise au-dessus de l’aponévrose ano-pubienne et queM.Denonvilliers a décrite sous le nom d 'aponévrose latérale de la prostate , quoique sa portion horizontale n’ait, en vérité, aucun rapport avec cette glande. Placée de champ , la première partie a un sommet qui part du pubis, au-dessous du ligament antérieur de la vessie, une base qui se perd dans
le tissu cellulaire dense placé sur les côtés du rectum, un bord supérieur qui s'insère sur la face inférieure de l’aponévrose supérieure du muscle releveur de l’anus, un bord inférieur qui correspond à l’arête formée par l’intersection des deux plans.
La base de la cage prostatique correspond , en conséquence, à la face antérieure du rectum, sou extrémité antérieure, au-dessous de la symphyse. L’urine qui tomberait dans son intérieur serait arrêtée dans presque tous les sens; elle ne pourrait s’infiltrer qu’en arrière , autour de cet intestin. Les abcès de la prostate sont bien limités par ces parois , qui enveloppent ainsi le pus dans une coque fibreuse.
A l’intérieur de la cavité prostatique, se présentent à l’étude : *, la portion membraneuse de l’urèthre ; P la prostate.
a. La portion membraneuse de l’urèthre traverse l’aponévrose moyenne du périnée à huit ou dix millimètres au-dessous de la symphyse pubienne. Elle a une direction oblique en avant et en bas , et limite , en avant , un intervalle triangulaire à base inférieure, sur lequel nous reviendrons, et qui est borné, en arrière, par le rectum; celui-ci se dévie également en bas, mais en arrière. L’obliquité du canal est augmentée quand la vessie, distendue par l’urine, remonte dans l’abdomen, ou dans certains cas d’hypertrophie de la prostate. Aussi faut-il alors relever davantage le bec de la sonde vers le pubis, dans l’opération du cathétérisme. Le rectum est-il rempli de matières fécales, il donne lieu au même résultat, et, par conséquent, fait naître la même indication.
La portion membraneuse de l’urèthre a une petite partie de son étendue au-dessous de l’aponévrose moyenne. Tandis que celle qui est au-dessus se dirige en haut et en arrière, celle-ci se redresse en haut et en avant, et rencontre la portion spongieuse sous un angle de A5 degrés environ. Celle direction explique comment le jet de l’urine se porte en avant et en haut, après l’amputation du pénis près dosa racine et en avant du ligament suspenscur de la verge ; coin-
ment le bec de la sonde viendrait , dans le cathétérisme , heurter la paroi inférieure , si l’on n'avait le soin de suivre la paroi pubienne et d’abaisser le pavillon.
L’espace compris entre la portion membraneuse -de l’urèthre et la portion inférieure du rectum, obliques l’une et l’autre en bas et en sens opposé, a la forme d’un triangle dont la base est en bas; c’est le triangle recto-urêtliral ou recto-bulbaire , qui comprend dans son aire la peau, les diverses couches du tissu cellulaire sous-cutané, des fibres du sphincter anal , du bulbo-caverneux , la terminaison des artères bulbaires, l’aponévrose de Carcassonne. Dans la taille bi-latérale , on intéresse toutes ces parties avant d’arriver sur la portion membraneuse de l’urèthre et la prostate.
La portion membraneuse de l’urèthre est entourée par un plexus veineux abondant et par des fibres musculaires, qui ont provoqué de nos jours de nombreuses recherches. Nous les avons indiquées dans le tome 1er sous la dénominal ion de muscle de Wilson , qui est le plus communément adoptée. Wilson , en effet , a décrit le premier, en 1815 , deux petits muscles qui, partant de la partie supérieure de la branche descendante du pubis, iraient s’unir au-dessous de l’urèthre. Plus tard M. Amussat , qui les a également vus , les a nommés muscles propres de la région membraneuse. Mais indépendamment de ces fibres , il en est d’autres, en bien plus grand nombre , qui s’insèrent sur la branche ischio-pubienne et se dirigent obliquement en haut et en dedans pour se placer , les unes au-dessus , les autres au-dessous de l’urèlhre. Démontrées par Guthrie, qui en a fait avec raison un muscle particulier, elles ont été décrites plus lard avec beaucoup de soin par MM. Cruveilhier et Demarquay. Ce système de fibres, séparé du releveur de l’anus par l’aponévrose latérale de la prostate, présente des variétés individuelles dans sou degré de développement ; mais elles sont constantes, tandis que celles qu’a décrites Wilson ne le sont pas. Elles
forment un muscle qui , placé entre le ligament de Carcassonne et le plan horizontal de l’aponévrose latérale de la prostate, prend des insertions sur ces lames et sur la branche ischio-pubienne. La cage prostatique ne contient que l’extrémité interne des fibres; les unes vont à l’urèthre en passant partie au-dessous, partie au-dessus de ce canal, les autres se rendent sur la prostate, d’autres se recourbent en arrière et vont sur le rectum (1).
o. La prostate repose, en arrière, sur le rectum, en sorte qu’on peut explorer, au moyen de l’indicateur introduit dans cet intestin, son volume, sa consistance. Le doigt peut ainsi aider l’introduction d’un cathéter dans la vessie, sentir des calculs placés dans son épaisseur. Ce rapport explique encore comment le tranchant du lithotome, conduit par une main malhabile, pourrait intéresser le rectum, surtoutchezles vieillards, dont la prostate est dépassée latéralement par l'ampoule sus-anale, qui la reçoit, pour ainsi dire, dans une gouttière.
Elle est distante de seize à dix-huit millimètres de la symphyse. Sa base, dirigée en arrière, embrasse le col de la vessie et reçoit les canaux éjaculateurs. Une lame de tissu cellulo-fibreux part de cette base, située qu’elle est entre la vessie et le rectum, en arrière des canaux déférents et des vésicules séminales, et se rend au cul-de-sac recto-vésical du péritoine; elle a été décrite par M. Denonvilliers, qui propose de lui donner le nom d’aponévrose prostato-péritonëale. Sur les côtés de la prostate se trouve un tissu cellulaire assez dense, qui la sépare de l’aponévrose latérale et qui renferme un plexus veineux. La phlébite pourrait donc survenir facilement, à la suite d’opérations de taille, si la lame du lithotome, ayant dépassé les limites de la prostate, en avait fait la section.
La question de savoir jusqu’à quelles dimensions un calcul
(1) Un travail, en ce moment sous presse, sur l’ anatomie de l’urèthre de l'homme, exposera bien îles faits que nous ne pouvons ici développer.
de la vessie peut être exilait par la taille sons- pubienne, a fait rechercher la largeur du périnée à des hauteurs diverses de la prostate, et celle de déterminer l’étendue à donner à l’incision prostatique, les dimensions de la glande elle-même dans divers sens. Mais il ne faut pas omettre, ainsi que le fait remarquer M. Malgaigne, l’étendue que donne aux incisions l’élasticité du tissu prostatique, élasticité bien plus grande sur le vivant que sur le cadavre, ce qui amène dans les calculs de grandes modifications. Il faut savoir aussi qu’il serait imprudent de conclure, d’après le degré d’écartement des branches du litholome, quelle est l’étendue de la plaie de la prostate; car dans les manœuvres opératoires, tout le monde a remarqué que l’incision est toujours moindre que semblait l’annoncer l'ouverture de l’instrument. Voici toutefois les appréciations des auteurs :
Le degré d’écartement des branches ischio-pubiennes est de A8 millimètres au niveau d’un plan qui passerait sur la partie supérieure de la prostate, de 54 au niveau de la partie moyenne, de GO sur le plan inférieur. Or, comme la peau ni les aponévroses ne peuvent s’opposer au passage du corps étranger, on voit jusqu’à quelle grosseur d’un calcul le chirurgien peut pratiquer la taille sous-pubienne.
Chez l’adulte, et dans l’état de santé, la hauteur de la prostate serait de 26 millimètres sur la ligne médiane, la largeur, de 38 sur le milieu, d’après M. Senn. M. Velpeau admet les dimensions suivantes : diamètre antéro-postérieur, de 18 à 30 millimètres; diamètre transverse dans la partie la plus large, 24 millimètres.
Les divers rayons tirés de l’orifice vésical de l’urèthre sont, d’après les mesures de M. Senn : 14 à 16 millimètres en bas, 6 à 8 en haut; 18 dans le sens transversal; obliquement en bas et en dehors, 20 a 22. M. Velpeau estime que le rayon inférieur est de 6 à 12 millimètres, le transversal, de 10 à 16, l’oblique en bas et en dehors, de IG à 20.
DE L’ABDOMEN
Mais l’àge apporte des différences notables dans ces résultats. Chez l’enfant, le diamètre transverse serait, d’après les mensurations de H. Bell , de 11 à 12 millimètres, dans l’âge de deux à quatre ans , de 12 à 15, de cinq à dix ans , de 14 à 17 , de dix à douze ans, de 17 à 20 , de douze à quinze ans ; le rayon transverse aurait , d’après le même auteur, 2 millimètres, de deux à quatre ans, 4 à 5 , de cinq à quinze ans. M. Pétrequin ajoute que le diamètre transverse est de 40 millimètres dans la vieillesse , que le rayon inférieur a 13 millimètres, le supérieur, 14, et l’oblique en bas et en dehors , 22.
h’. En arrière de la prostate , on trouve, sur la partie moyenne du périnée, le col , le ha s- fond de la vessie, et, au-dessous de ce dernier, les canaux déférents , les vésicules séminales , elles uretères.
Le col de la vessie est à une distance de 27 millimètres de la symphyse du pubis. A l’extérieur, il est entouré d’un tissu cellulaire lâche qui se continue avec celui qui double le péritoine , facilite les infiltrations d’urine et contient un plexus veineux très-riche, dont les vaisseaux deviennent variqueux dans les maladies chroniques de ce réservoir. Son diamètre est , chez l’adulte, de 10 millimètres en arrière, de 8 au milieu, de 6 en avant d’après Scarpa. AI. Pétrequin a trouvé que son périmètre variait de 22 à 28 millimètres. D’ailleurs, cet orifice est essentiellement dilatable. De là la possibilité de l’introduction de certains calculs dans la portion prostatique dej’urèlhre et la facilité de leur extraction, quand le col est un peu entamé. Blandin estime que la distance qui le sépare de la peau , à la hauteur de 20 millimètres au-devant de l’anus , est de 54 à 70 millimètres ; Deschamps l’apprécie à 54 millimètres chez, les personnes maigres, à 93 chez celles qui ont de l’embonpoint. Dupuytren a trouvé qu’elle était de GG millimètres chez l’adulte. Il est évident que la plus ou moins grande épaisseur de graisse que renferme le tissu
cellulaire sous-cutané, que le degré plus ou moins grand d’ascension de la vessie, apportent des différences dans celte mensuration.
Quant au bas-fond , il est appliqué sur la face antérieure du rectum, dont il n’est séparé sur la ligne médiane que par la lame cellulo-fibreuse prostato-péritonéale, et, sur les côtés , par les canaux déférents et les vésicules séminales qui convergent en avant et en bas , divergent en arrière et en haut. C’est là la cloison recto- vésicale que ponctionnait Flurant dans les cas de rétention d’urine , que conseillait d’inciser Sanson pour l’extraction des calculs vésicaux, opérations abandonnées aujourd'hui non pas seulement à cause du danger d’intéresser un canal déférent ou une vésicule , mais encore à cause des fistules urinaires auxquelles le malade est exposé. L’uretère est sur la partie supérieure et externe du bas-fond. Le peu d’épaisseur de la cloison rectovésicale permet d’explorer les corps étrangers contenus dans la vessie par le loucher rectal ; dans la rétention’d’urine, en même temps qu’une tumeur s’est développée au-dessus du pubis , il s’en est formé une autre qui fait saillie sur la paroi antérieure de l’intestin.
c. Sur les côtés, la portion génitale du périnée présente dansceplan le musclereleveurde l’anus, tapissé, enbas,deson aponévrose inférieure, dont nous avons déjà donné les caractères , et recouvert , en haut , de son aponévrose supérieure. Celle-ci , aponévrose supérieure du périnée, est une membrane opaque, forte, resplendissante, qui part du pubis et de la face interne de l’aponévrose obturatrice, suivant la direction d’une ligne qui du pubis irait à l’épine ischiatique , et qui se perd, en dedans’, sur le ligament antérieur de la vessie d’abord, puis sur le tissu cellulo-fibreux qui recouvre la couche musculaire de ce réservoir à sa base, et enfin sur celui qui entoure le rectum. L’aponévrose supérieure du releveur de l’anus isole ce muscle du tissu cellulaire sous-
DE L’ABDOMEN
péritonéal , et devient une barrière, un point d’appui pour les infiltrations d’urine qui proviennent d’une section du col de la vessie, et qui s’étalent ainsi sous la séreuse et remontent même dans la fosse iliaque et la région lombaire.
D. Fascia propria et péritoine. Le fascia propria, ou tissu cellulaire sous-péritonéal, est très-lâche , et contient quelques pelotons de graisse. Il donne à la séreuse une grande mobilité, ce qui lui permet des glissements lorsque la vessie remonte dans l’abdomen, quand le rectum est distendu par des matières fécales , quand des viscères se déplacent au voisinage en poussant au-devant d’eux un sac herniaire. Le péritoine applique le réservoir de l’urine contre la paroi antérieure du bassin, en sorte que, dans l’état normal, la face antérieure du corps et du col est immédiatement en contact avec la symphyse pubienne. Les ligaments antérieurs ne sont pas tendus d’avant en arrière, mais relevés derrière les Jpubis , et la membrane fibreuse pubio-prostatique se trouve en contact avec ,1a face postérieure de l’articulaiion , précisément dans la partie qui fait saillie en arrière, et qu’elle reçoit dans la dépression qu’elle présente. La position que nous donnons à celte aponévrose et aux ligaments antérieurs de la vessie pour les étudier est donc le produit de la préparation. Entre la vessie et le rectum , le péritoine se déprime pour former un cul-de-sac dont le sommet est à 108 millimètres de l’anus, d’après Sanson et Lisfranc , à lh on 93 millimètres , d’après Blandin. Nous indiquerons plus bas les variétés qui se rattachent à la profondeur de celte dépression.
Passons à l’élude des couches sous-jacentes à la peau et au tissu cellulaire sous-cutané de la portion génitale du périnée chez la femme.
a. Aponévrose superficielle. Même disposition que chez l’homme. Sur les côtés, elle s’attache au bord antérieur de la branche ischio-pubienne ; en arrière, elle se recourbe sur
it.
le bord postérieur du muscle transverse du périnée pour se continuer avec l’aponévrose moyenne. La présence de l’orifice du vagin permet de lui reconnaître un bord interne. Celui-ci n’est pas admissible sur la ligne médiane au-devant de l’anus , où il n’existe pas de solution de continuité , mais plus haut , c’est-à-dire dans la plus grande partie de l’étendue de celle région , on en voit manifestement un qui s’insère au derme du repli légumentairede la grande lèvre, dans l’angle ouvert en arrière que forme la peau quand elle va devenir muqueuse de la vulve. Plus en avant et en haut, l’aponévrose superficielle se résout en tissu cellulaire sur le clitoris et les côtés du ligament suspenseur. Ses attaches m’ont porté à lui donner le nom d 'ischio-pubio-vulvaire , dénomination qui a l’avantage de faire rapidement connaître ses limites.
Celle aponévrose, que j’ai le premier décrite dans ma thèse inaugurale , est forte vers ses bords externe et postérieur, mince du côté de la vulve, mais moins cependant encore que dans sa partie moyenne. On voit , vers le bord externe, des fibres transversales qui parlent directement du bord antérieur de la branche ischio-pubienne. Le bord vulvaire est simple ; de la face profonde du bord externe , au contraire, se détache une lamelle fibreuse qui passe au-dessous du muscle ischio-caverneux et de la racine du clitoris, lesquels se trouvent ainsi compris dans une gaîne osléofibreuse. Des épanchements de sang, du pus, placés audessus de celle aponévrose , ne sauraient se propager vers l’anus ou vers la cuisse ; ils remontent autour du clitoris , sous la masse adipeuse du mont de Vénus ou de la région pubienne.
b. Muscles . Au-dessus de l’aponévrose précédente, on trouve , comme chez l’homme, l’ischio-caverneux et les racines du clitoris que ce muscle recouvre , l’analogue du bulbo-caverneux, c’est-à-dire le constricteur du vagin , et, en arrière , le transverse du périnée. Une glande , étudiée
DE L’ABDOMEN
par Bartholin, Cowper, Duverney, mais négligée dans ces dernières années , et décrite avec de nouveaux détails par M. Huguier sous le nom de vulvo-vaginale, est aussi placée dans celle couche. A peu près du volume d’une amande d’abricot chez la femme adulte, quelquefois plus ou moins grosse selon la plus ou moins grande fréquence des excitations vénériennes , et , par conséquent , le développement général des organes génitaux, d’un tissu dense dont la couleur rosée lire un peu sur le jaune, cette glande est formée de granulations d’où naissent de petits conduits qui se rendent dans trois rameaux principaux ; ceux-ci s’abouchent dans un canal excréteur long de 15 millimètres environ et large de 1 à 3, et qui vient s’ouvrir dans l’angle que forment l’hymen ou les caroncules avec la circonférence de l’orifice inférieur du vagin. Le corps de cette glande est situé à la partie postérieure de la vulve , dans l’angle que forment par leur réunion le vagin en avant , le rectum en arrière , et le conduit est oblique en haut et en dedans ; si l’on voulait introduire un stylet dans son intérieur, il faudrait donc diriger l’instrument en bas, en arrière et en dehors , c’est-à-dire vers l’ischion. M. Huguier a démontré, par des observations cliniques, que la cavité glandulaire peut être le point de départ de kystes , d’abcès et de fistules.
c. Aponévrose moyenne. Elle est , comme chez l’homme, composée de deux feuillets.
L'inférieur s’insère, en dehors, à la face interne des branches de l’ischion et du pubis, immédiatement en arrière du corps caverneux, et, en avant, sur le bord inférieur de la racine du clitoris ; en arrière, il se confond avec l’aponévrose superficielle, derrière le muscle transverse du périnée. Tl est séparé, sur la ligne médiane et au-dessous du clitoris, de l’aponévrose précédente par les veines bulbo-cliloridiennes et du tissu cellulaire qui établit une communication entre les deux moitiés latérales de la région ; du sang, du pus sui-
bh 8 ANATOMIE DES RÉGIONS.
vaut celle voie, pourraient ainsi contourner en avant l’orifice vaginal. Au niveau de cette ouverture, il se perd sur le bulbe du vagin, dont il constitue la charpente, de même que , chez l’homme , nous l’avons vu embrasser le bulbe de l’urèthre. C’est pour celle raison que je l’ai décrit sous le nom d’aponévrose ischio-pubio-bulhaire . Celte dénomination lui convient dans les deux sexes.
Le supérieur part du bord postérieur des branches ischiopubiennes et du ligament pubien inférieur ; il se recourbe , en arrière, vers l’aponévrose superficielle, avec laquelle il se confond au niveau de la ligne bi-ischialique. Il adhère au pourtour du vagin , à un centimètre environ au-dessus du niveau de l’hymen ou des caroncules myrtiformes. L’épithète û'ischio-pubio-vaginale en donne une idée exacte.
L’aponévrose moyenne comprend dans son épaisseur, ou, pour mieux dire, entre ses deux feuillets , un petit muscle que j’ai constamment trouvé dans mes dissections , qui se détache de la partie la plus élevée et la plus antérieure de l’ischion par un tendon resplendissant auquel succèdent des fibres charnues, curvilignes, obliques en haut et en dedans, et qui vont se rendre au bulbe du vagin, ou elles s’insèrent. Elle renferme encore , près des branches ascendante de l’ischion et descendante du pubis , l’artère et les veines honteuses internes, le nerf du même nom, et enfin l’artère et les veines du bulbe , l’artère et les veines transverses
d. Col de la vessie et muscle releveur de l'anus. Au delà du feuillet profond du ligament de Carcassonne, la portion génitale du périnée de la femme présente, sur la ligne médiane, le col de la vessie entouré d’un tissu cellulaire abondant et où cheminent des veines anastomosées en plexus , le vagin , et , sur les côtés, le plan du releveur doublé de ses deux aponévroses.
Le plexus veineux du col de la vessie communique, par des veines qui traversent l’aponévrose moyenne et dont la
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section laisse la lumière béante à cause de l’adhérence de leur contour au tissu fibreux, avec les mailles des corps caverneux, et, par l’intermédiaire des veines bulbo-cliloridiennes , avec le bulbe. Il doit être intéressé dans quelquesunes de ses branches pendant l’opération de la taille vestibulaire. Le col de la vessie est à la partie la plus déclive de ce réservoir, et ne présente pas l’espèce de valvule que lui donne la prostate dans le sexe masculin. Une partie de la face antérieure de la vessie correspond au périnée, et est distante du vestibule de 20 à 30 millimètres. Ce rapport a inspiré la taille par la méthode de Lisfranc , méthode défectueuse, qui ferait passer le calcul par la partie la plus étroite du périnée et qui exposerait, sans contredit, à de redoutables infiltrations d’urine.
Le bas-fond de la vessie repose sur la paroi antérieure du vagin. La partie intermédiaire à ces deux organes est formée par l’accolement des parois correspondantes , et donne lieu à une cloison mince au travers de laquelle le doigt peut, par le vagin, explorer la poche urinaire : on y sentirait facilement une sonde , un calcul , ou tout autre corps étranger. Des pierres volumineuses en ont quelquefois déterminé l’ulcération , de même que des pessaires se sont fait jour dans une plus ou moins grande étendue à l’intérieur de la vessie. Ces solutions de continuité, et bien plus encore celles qui sont traumatiques ou par gangrène, sont habituellement suivies de fistules vésico-vaginales. Du fond de la dépression vésico-ulérine du péritoine au méat urinaire, l’intervalle est de bk à 81 millimètres; il est de 33 de la partie antérieure de l’anus au fond du cul-de-sac rectovaginal.
l e releveur de l’anus ne présente ici de particulier que son insci lion sur le col de la vessie , le vagin , le rectum. Je n’ai rien trouvé qui représentât les aponévroses latérales de la prostate. Au-dessus de l’aponévrose supérieure est le
tissu cellulaire sous -péritonéal et le péritoine. Nous décrirons les ligaments larges à l’occasion de la cavité pelvienne qu’ils cloisonnent transversalement. Quand des trombus du vagin sont causés par des ruptures veineuses qui sont situées au-dessus de l’aponévrose supérieure , le sang s’infiltre dans le tissu cellulaire sous-péritonéal , remonte dans les fosses iliaques, les lombes et même jusque sous le diaphragme.
Vaisseaux et nerfs. Les artères du périnée sont les hémorrhoïdales supérieure et moyenne, la honteuse interne et ses branches.
L’hémorrhoïdale supérieure est la terminaison de la mésentérique inférieure ; la moyenne est une branche de l’hypogaslrique. Elles s’anastomosent entre elles sur la partie inférieure du rectum , et avec l’inférieure , branche de la honteuse interne.
Nous avons vu la honteuse interne émaner de l’hypogastrique, se porter sur le bord supérieur, la face postérieure, le bord inférieur de l’épine sciatique, et se placer en dedans delà tubérosité de l’ischion. Elle continue son trajet le long de la branche ischio-pubienne , protégée par l’aponévrose moyenne du périnée, entre les deux feuillets de laquelle elle est comprise. C’est pourquoi sa ligature doit offrir en ce point des difficultés. On sait qu’elle se divise, à 12 millimètres environ derrière le muscle transverse, en deux branches, l’une superficielle, l’autre profonde , pénienne ou clitoridienne , selon le sexe ; c’est cette dernière qui est la continuation du vaisseau, tant au point de vue du volume que delà direction. Elle se divise , sous la symphyse du pubis , en dorsale de la verge ou du clitoris , et artère du corys caverneux. Au niveau de la tubérosité de l’ischion, le tronc de la honteuse interne est à 36 millimètres environ de Tamis : elle est donc à l’abri du tranchant du litholome , conduit suivant les règles de la médecine opératoire. Que si, par des circonstances malheureuses et qu’il est difficile d’expliquer,
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elle était coupée , il faudrait , à l’exemple de Physick et de M. Roux , la contourner au moyen d’une aiguille courbe et apposer sur elle une ligature médiate.
L’hémorrhoïdale inférieure, qui se détache de la honteuse interne à 2û ou 30 millimètres du bord postérieur du muscle transverse, a un volume assez considérable pour donner lieu à une hémorragie. Dans l’opération de la taille, elle est trop éloignée pour être atteinte; il faudrait, pour qu’il en fût ainsi, que le chirurgien se rapprochât autre mesure du rectum. Mais dans l’opération de la fistule à l’anus, il est plus facile de l’intéresser. Nous savons, en effet, qu’elle traverse la graisse du creux ischio-rectal en se ramifiant.
L’artère superficielle du périnée , qui naît à 12 millimètres seulement derrière le muscle transverse, se place au-dessous de ce muscle et de l’aponévrose superficielle , dans l’épaisseur du tissu cellulaire sous-cutané. Elle serpente ensuite le long du bord interne de l’ischio-caverneux, et se perd dans les bourses et la cloison des dartos. D’autant plus superficielle qu’elle se rapproche du scrotum, elle ne donne que des ramuscules sans importance. De toutes les artères du périnée, c’est celle qui est le plus exposée à être blessée, soit pendant l’incision des téguments, soit qu’on opère par les tailles latérale, transversale ou latéralisée. Au reste, il esi aisé de la saisir avec une pince dans le tissu cellulaire sous-cutané de l’angle postérieur de la plaie et de la lier.
L’artère transverse du périnée se détache de la honteuse interne ou de la branche profonde qui la continue, au niveau de l’extrémité ischiatique du muscle transverse, qu’elle traverse de haut en bas pour devenir superficielle. Elle se dirige ensuite vers la ligne médiane par un trajet légèrement oblique, et se divise en trois rameaux, l’un antérieur, destiné au bulbe, l’autre postérieur, qui se rend au rectum, le troisième, intermédiaire aux deux autres, qui gagne l’espace
compris entre l’anus et le bulbe. Ils doivent être coupés dans l’opération de la taille ; le plus souvent, le tronc qui les fournit l’est aussi , même dans la méthode bi-latérale , car les extrémités de l’incision , au lieu de se diriger en dehors, se recourbent en arrière. Mais l’hémorragie n’est pas sérieuse, vu le petit calibre de ce vaisseau.
Les veines sont au nombre de deux pour chaque artère. M. Velpeau fait remarquer qu’elles sont situées au-dessus de ces dernières, tandis que dans le bassin elles sont au-dessous. Elles sont exposées à devenir variqueuses dans les inflammations chroniques de la vessie, dans les cas où celte poche renferme des calculs ou à la suite de fréquentes excitations dans les organes génitaux. Au niveau du col de la ves- %
sic , autour de la prostate, elles forment un plexus remarquable, dont le développement est quelquefois considérable, et dont les blessures peuvent donner lieu à des hémorragies mortelles (P. Robert). Nous avons décrit les lacis veineux de l’anus et indiqué leur accroissement morbide. L’aponévrose moyenne, la lame fibreuse pubio-prostatique adhèrent au pourtour des veines qui les traversent ou parcourent leur épaisseur, en sorte qu’après la section la lumière de ces vaisseaux reste béante. De là des chances malheureuses à la production d’une phlébite, par l’effet seul du contact de liquides irritants et de l’exposition à l’air atmosphérique. M. Lenoir (1), à qui l’on doit ces observations, fait remarquer que celle disposition est beaucoup plus prononcée chez le vieillard que chez l’enfant, ce qui explique jusqu’à un certain point la gravité plus grande de l’opération de la taille dans un âge avancé.
Les vaisseaux lymphatiques de la région du périnée sont, les uns superficiels, les autres profonds. Les premiers vont
(1) Thèse inaugurale } 1833.
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se rendre dans les ganglions inguinaux ; c’est pourquoi les ulcérations de l’anus, de la racine des bourses, sont quelquefois accompagnées d’adénites inguinales. Les seconds vont se jeter dans les ganglions inlra-pelviens.
Quant aux nerfs , ce sont le honteux interne et une branche du petit sciatique. Celui-là a un trajet, une distribution qui est à peu près la même que celle de l’artère ; celle-ci provient de la région fessière, se réfléchit sur la face externe de la tubérosité de l’ischion , par conséquent en dehors du périnée, s’anastomose avec la branche superficielle du nerf honteux interne et va se perdre dans le scrotum chez l'homme , la grande lèvre chez la femme. A. Bérard fait remarquer avec raison que les nerfs du périnée, à peu près insignifiants au point de vue de l’anatomie chirurgicale , présentent, au contraire, un grand intérêt en physiologie.
Développement et variétés. Le périnée se développe par deux moitiés latérales ; le raphé médian qu’on y observe en fait foi. Quant aux particularités relatives à l’apparition et à l’accroissement de l’anus et des organes génitaux dans les deux sexes , elles ont été déjà exposées dans les pages 215, 3A0, etc. du tome I, où est aussi présenté le tableau des vices de conformation qui peuvent être la conséquence d’un trouble ou d’un arrêt apportés dans le développement.
Les variétés que présente le périnée sont nombreuses et offrent un grand intérêt.
Nous connaissons celles qui sont relatives à la plus ou moins grande profondeur de l’anus , à sa position plus ou moins antérieure selon le sexe, aux poils qui en couvrent le pourtour. Dans la portion génitale de la région, autant elles sont rares chez l’homme, autant elles sont fréquentes chez la femme.
Le clitoris précède , dans sa formation , les petites et les grandes lèvres. Formé d'abord de deux parties latérales dont
la réunion reste indiquée par une rainure qui règne sur sa. l'ace inférieure, il est d’abord proportionnellement très-volumineux. Les grandes lèvres n’apparaissent au début que sous la forme de bourrelets épais , courts, qui les laissent proéminer ainsi que les nymphes. Plus lard elles prennent un accroissement rapide, et, dans l’état normal, finissent par les couvrir. Or, la proéminence momentanée des petites lèvres et du clitoris entre ces dernières peut persister, dans quelques cas, pendant toute la vie. Elle est naturelle chez certaines peuplades de l’Ethiopie, chez les femmes des Boscliismans en particulier ; l’appendice plus ou moins long qui en résulte est désigné sous le nom de tablier. C’est une hypertrophie tantôt du bord libre, tantôt du prépuce, qui constitue la saillie sur les femmes du nord de l’Afrique et d’une partie de l’Asie. Celte conformation expose à des inflammations par suite du frottement pendant la marche , et prédispose , comme un prépuce long et étroit chez l’homme, à la contagion syphilitique. Si les petites lèvres gênent par leur longueur, il est facile d’en débarrasser les femmes au moyen d’une simple excision. Quant au clitoris, sa longueur anormale serait, d’après quelques auteurs, favorable à l’habitude de la masturbation , et réclamerait l’amputation. Cependant cette opération a été inutilement pratiquée par M. Robert sur une jeune fille, qui n’en a pas moins continué de se livrer au vice qui l’avait déjà considérablement affaiblie. Dans quelques cas, le gland du clitoris a la forme de celui de l’homme; c’est alors qu’on a cru à l’hermaphrodisme. Enfin les nymphes peuvent manquer, ou être adhérentes; par contre, on les a vues doubles et même triples (1).
De même que les petites , les grandes lèvres ont manqué
(1) Neubauer. De triplici nympharum ordine. Iéua , 1774.
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dans quelques cas, ou ont été vues adhérentes l’une à l’autre par suite d’un vice primitif de conformation. Il est bien moins rare de les rencontrer collées entre elles par suite d’ulcérations de leur face interne. Dans d’autres cas, le raphé du périnée paraît s’être prolongé pour ainsi dire vers la région pubienne, en sorte que la commissure ou fourchette forme une espèce d’opercule en avant du vagin et de l’urèthre. Quelquefois celte disposition a porté des obstacles au coït. Si , au contraire, la fécondation a pu s’opérer, la membrane est-elle mince , il faut en confier la rupture à la tête du fœtus lors de l’accouchement ; on doit l’inciser si elle offre une certaine épaisseur. Enfin les grandes lèvres peuvent être le siège de tumeurs éléphanliasiques énormes.
Les anomalies musculaires du périnée ont peu d’importance en anatomie chirurgicale ; il n’en est pas de même de celles des vaisseaux.
L’artère honteuse interne, au lieu de naître de l’hypogastrique, se détache quelquefois de l’ischiatique. Elle se termine tantôt par l'artère superficielle, tantôt, après avoir fourni celte dernière, par la transverse, ou bien enfin elle donne à la fois la superficielle et la transverse du périnée, mais se termine par l’artère du corps caverneux, la dorsale de ce corps venant d’une autre source. Dans son trajet, elle se divise quelquefois en deux branches , l’une externe , qui se comporte comme le fait habituellement le tronc , et donne l’hémorroïdale inférieure , la périnéale et la bulbaire ; l’autre interne, qui chemine sur la partie latérale de la vessie, passe sous la symphyse et fournit les artères du pénis. Enfin, doit-on admettre que la honteuse interne était éloignée de la branche ischio-pubienne, dans les cas de Desault , de Physick , de M. Roux, où elle a été intéressée pendant l’opération delà taille? A. Bérard se fait celte question, en présence de la difficulté qu’il y a à faire, dans la lithotomie sous-pubienne, cette blessure.
Deschamps, MM. Robert et Velpeau ont vu l’hémorroïdale inférieure naître beaucoup plus en avant que dans l’état habituel, très-près du muscle transverse. Celle artère pourrait, dans ce cas, être intéressée, si l'instrument était porté trop en arrière vers le rectum.
La superficielle donne assez souvent l’artère transverse.
Quant à l’artère du bulbe, elle peut être en partie remplacée par des branches de la périnéale superficielle, ou bien être double. Dans ce dernier cas , le calibre étant encore moindre que dans l’état habituel , sa section ne saurait inspirer d’inquiéllide au chirurgien. M. Belmas l’a vue naître du tronc de la honteuse, immédiatement au-dessous du petit .ligament sacro-sciatique ; elle se portait ensuite en dedans et en avant, parallèle à la superficielle du périnée, exposée par conséquent au même danger que cette artère dans l’opération de la taille. Par contre, elle pourrait aussi ne se détacher qu’au niveau de la bifurcation en artères caverneuse et dorsale de la verge (Theile). Sur une pièce préparée par M. Denonvilliers, elle était fournie par l’artère obturatrice, contournait la branche descendante du pubis et gagnait dans le périnée sa place habituelle (1).
Enfin, quand les branches péniennes ne sont pas la terminaison de la honteuse interne, elles proviennent d’une division prématurée de ce tronc dans le bassin, ou bien de l'obturatrice, d’une vésicale, de l ischiatique , ou enfin de l’épigastrique. Quelle que soit cette origine anormale, l’artère passe sur les parties latérales de la prostate , ou bien traverse celte glande de bas en haut et d’arrière en avant. On court le danger de couper ce vaisseau en dépassant les limites de la prostate dans le premier cas, et il est bien difficile de l’éviter dans le second. 11 est probable, dit M. Vel-
(1) Velpeau. Anatomie chirurgicale , t. II, p. 231.
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peau, que l’hémorragie qui complique l’opération de la taille est bien plus souvent causée par la section de celle artère anormale que parcelle des branches périnéales.
Les veines honteuses internes s’abouchent quelquefois , comme le fait l’artère, mais bien plus rarement qu’elle, dans la veine épigastrique ou dans l’iliaque externe. Rappelons les dilatations variqueuses qui se développent fréquemment à l’anus , autour de la prostate et du col de la vessie.
Le périnée est plus étroit et moins étendu en hauteur chez l’enfant que chez l’adulte. Le péritoine s’insinue plus profondément entre le vagin et le rectum, le rectum et la vessie, et se trouve par conséquent plus rapproché de la peau. Chez quelques individus , le cul-de-sac séreux vésico-rectal se prolonge jusqu’à la face postérieure de la prostate, en sorte que le bas-fond de la vessie n’est pas immédiatement appuyé sur le rectum. La ponction ou la taille vésico-rectale , pratiquées sur un sujet atteint de celte anomalie, seraient nécessairement suivies de l’ouverture du péritoine. M. Cruveilhier signale l’existence exceptionnelle d’éraillements analogues à ceux du derme chez les femmes qui ont eu des enfants, au fond de cette dépression.
Chez l’enfant, la vessie manque de bas-fond; son col , situé à la partie la plus déclive, se continue d’une manière insensible avec le corps. Le rectum ne présente pas non plus l’ampoule qui se développe chez l’adulte et qui est si prononcée chez le vieillard; de là les différences dans les rapports de cet intestin , qui dans un cas est débordé par elle d’un seul ou des deux côtés , dans l’autre la déborde, de manière à l’embrasser comme dans une gouttière.
Nous avons indiqué les variétés que présente la prostate dans ses rapports avec l’urèthre. (Voy. tonte 1 , p. .*529.)
Enfin les vices de conformation du détroit inférieur du bassin amènent dans les dimensions du périnée des différences proportionnelles. Chez les femmes qui ont eu plu-
sieurs fois des enfants, cette région , moins résistante, ne supporte plus avec la même force la pression qu’exercent sur elle les viscères pendant les efforts. De là une prédisposition aux chutes de l’utérus, à la formation de la cyslocèle vaginale ; l’orifice vulvaire du vagin est plus dilatable, ce qui facilite l’introduction des instruments et les manœuvres nécessaires dans les opérations que le chirurgien est appelé à pratiquer sur l’utérus.
Région s crotale.
La région scrotale, ou des bourses , est propre au sexe masculin. C’est un appendice qui a la forme d’un sac allongé, un peu aplati d’avant en arrière, suspendu sous la symphyse pubienne, en avant du périnée et entre les cuisses. Chez l’adulte et le vieillard, sa partie supérieure ou adhérente est rétrécie en forme de collet, tandis que chez l’enfant elle est au contraire élargie, en sorte; qu’elle a l’aspect d’une base. Des rides transversales , à concavité supérieure , s’y dessinent dans le jeune âge , et sous l’influence du froid ou des excitations vénériennes. La moitié gauche descend pius bas que la moitié droite. Un raphé médian très-prononcé règne sur toute son étendue. Enfin celle région renferme les deux testicules, dont la mobilité est remarquable, et qu’on peut, par le toucher, explorer dans toute leur périphérie.
A. Couche cutanée. Elle prend le nom de scrotum, d’où l’épithète donnée à la région. Les auteurs d’anatomie chirurgicale, attribuant à cette dénomination une signification plus étendue , l’ont faite aussi synonyme d 'enveloppes du testicule.
Le scrotum proprement dit se continue avec le tégument du périnée, de la région pubienne et des cuisses. Il est séparé, sur les parties latérales de ces dernières, par une rainure
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profonde, où les frottements exercés pendant la marche développent fréquemment une variété d’érythème, Yerythéma intertrigo , et où se font sentir parfois des démangeaisons incommodes. Il jouit d’une grande extensibilité, et revient sur lui-même sous l'influence du froid et de l’orgasme vénérien. Lâche et pendant chez les vieillards et les personnes faibles, il est, au contraire, resserré sur le testicule chez les individus jeunes et robustes. Très-mobile, il glisse sur les parties sous-jacentes ; c’est pourquoi une incision étant pratiquée sur ce tégument, il est facile de faire proéminer entre les lèvres de la plaie les autres couches et le testicule , qui vient au dehors comme un noyau de cerise qu’on presserait entre les doigts. Le scrotum est encore remarquable par une capacité beaucoup plus grande qu’il ne le faudrait pour embrasser celle glande ; aussi les tumeurs des bourses peuventelles acquérir un volume considérable sans produire des éraillements dans le derme. Celui-ci est d’une minceur extrême, et l’épiderme esl aussi très-fin. Une couche de matière colorante peut y être démontrée chez quelques individus de la race blanche, comme chez les nègres , et produit une coloration brune plus ou moins foncée. Des poils rares et obliquement implantés le hérissent ; leurs follicules y font un relief sous l’aspect de granulations blanchâtres. Ils doivent être rasés avec soin dans les opérations que l’on pratique dans celle région, ou même arrachés quand ils irritent la surface d’une plaie en voie de cicatrisation. Ils se dirigent, en effet, d’autant mieux sur la surface de la solution de continuité, que le scrotum se retourne en dedans à cause de la laxité du tissu cellulaire, en sorte que les deux parties latérales de la plaie se regardent par leur surface épidermique. Quand, dans l’opération de la castration, on a affaire à des sarcocèles volumineux , il est bien d’enlever avec la tumeur un segment de la peau ; on évite ainsi d’avoir des lambeaux trop étendus , qui faciliteraient les infiltrations
sanguines , et qui ne manqueraient pas de se recoquiller considérablement sur eux-mêmes.
La peau des bourses est munie de follicules sébacés, qui sécrètent une matière grasse , odorante. La rétention de ce produit donne fréquemment lieu à la formation de tannes.
Le cancer des ramoneurs est un cancroïde , identique à celui des lèvres. Décrit par Polt, Earle, A. Cooper et S. Cooper , il a été bien plus souvent observé en Angleterre qu’en France. J’en ai extirpé un en 1850, à l’hôpital des Cliniques, sur un homme de cinquante-quatre ans, et qui était commissionnaire. L’examen microscopique démontra qu’il était composé de quelques cellules fibro-plastiques et surtout d’épithélium. Le malade sortit guéri, trente-trois jours après son entrée à l’hôpital.
B. Tissu cellulaire sous-cutané. Il ne renferme de graisse que sur les limites des bourses, où le scrotum tend peu à peu à prendre le caractère de la peau des régions voisines; c’est pour cela que, chez les individus chargés d’embonpoint, la région scrotalese détache d’une manière moins sensible des parties attenantes. Toutefois , elle peut se développer dans les autres points, constituant, dans ce cas, un état pathologique.
La couche de tissu cellulaire sous-jacente au scrotum est l’objet de dissentiments parmi les anatomistes. Les tins la décomposent, indépendamment du plan graisseux dont il vient d’être question , en plusieurs feuillets : couche superficielle du fascia superficialis , dartos , couche profonde du même fascia; Thomson et M. Velpeau admettent ces distinctions. Par contre, il en est d’autres qui ne trouvent entre le scrotum et la tunique musculaire ou érythroïde que le dartos, M. Cruveilhier, par exemple. Blandin rejette avec ce dernier, ainsi que Jordan , la couche de tissu cellulaire intermédiaire au dartos et à la peau, couche qu’avant Thomson avait déjà décrite Winslow. Enfin M. Malgaigne fait
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remarquer avec raison que les couches multiples donfil est question ne sont reconnaissables qu’au voisinage de l’anneau externe du canal inguinal.
Si l’on considère les descriptions qui ont été données, et si l’on cherche ensuite à les vérifier par des dissections, on ne peut s’empêcher de reconnaître que la couche superficielle du fascia superficialis de Winslow et de Thomson est entièrement le produit de l’art ; que le dartos, ainsi que l’a dit Jordan, est intimement adhérent au derme qu’il plisse par sa contraction , et que le feuillet profond du fascia superficialis n’est autre chose , ce qu’avait déjà reconnu Winslow , que la terminaison cellulaire d’une membrane qui se détache de l’anneau inguinal externe. Il me semble que l’attrait de l’analogie a égaré le scalpel , quand quelques anatomistes ont voulu reconnaître dans les bourses autant de couches distinctes que dans la paroi abdominale. La distension , ou pour mieux dire le développement, les a étalées au point de n’en laisser que de minimes débris.
En conséquence, nous passons à l’élude du dartos, qu’une couche cellulaire ne sépare point du scrotum.
Le darlos forme une couche composée de filaments rougeâtres, extensibles et élastiques , qui se réunissent en fascicules et en faisceaux. Ceux-ci ne sont pas parallèles les uns aux autres, et se trouvent réunis par des languettes obliques qui donnent à la membrane l’aspect d’un réseau dont les mailles sont allongées dans le sens vertical. Le darlos est plus prononcé sur la paroi antérieure des bourses que sur la postérieure, où l’on n’en trouve souvent aucune trace.
La nature des filaments de cette membrane et leurs alla* cites ont beaucoup occupé les anatomistes modernes, qui ont émis sur celle double question des opinions variées. Pour Winslow, le darlos est un muscle; pour A. Cooper il est du tissu cellulaire; pour Meckel , Blandin cl M. Velpeau, il
forme une transition insensible entre les tissus cellulaire et musculaire, dont il est l’intermédiaire; c’est un tissu particulier pour M. Cruveilhier , le tissu dartoïque ; un tissu cellulaire contractile enfin pour les micrographes, qui trouvent entre la fibre cellulaire et celle du dartos des caractères communs. D’ailleurs, la coclion et l’action des réactifs sur la dissolution acétique de ces deux fibres ont donné les mêmes résultats à Jordan.
Quant aux insertions, elles ont été présentées d’une manière très-compliquée par Thompson. Elles se feraient à toute la hauteur de la branche ischio-pubienne, à la moitié interne du ligament de Fallope, aux deux 'piliers de l’anneau inguinal, et un peu au-dessus du pilier interne ; enfin des fibres passeraient entre les fibrilles du fascia sous-cutané profond de l’abdomen pour s’enlre-croiser avec celle de l’aponévrose du grand oblique et se continuer avec des fibres du muscle droit? En bas, elles se continuent avec le feuillet profond du fascia superficialis du périnée. M. J. Cloquet considère le dartos comme n’étant autre chose qu’une expansion du fascia superficialis qui s’éloigne peu à peu, en formant un doigt de gant , de l’orifice externe du canal inguinal. Contrairement à Breschet, M. Cruveilhier a trouvé que le dartos existe chez le fœtus avant la descente du testicule. D’après cet anatomiste , il se prolonge , en avant , sous la peau du pénis, en arrière , jusqu’au sphincter anal , et se termine brusquement sur les côtés des bourses , là où apparaît la couche graisseuse sous-cutanée.
Il existe deux dartos, l’un pour le testicule droit, l’autre pour le gauche. Les deux parties internes accolées de ces poches forment une véritable cloison.
On trouve dans l’épaisseur du dartos des ramifications artérielles qui proviennent des honteuses externes et de la terminaison de la périnéale superficielle.
