C. Membrane cellulo- fibreuse. Au-dessous du dartos
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est une couche de tissu cellulaire très-lâche, qui permet des glissements étendus du testicule et facilite son énucléation pendant l’opération de la castration. Rejetée par M. Cruveilhier , qui ne voit en elle que du tissu cellulaire (1) , décrite sous le titre de tunique fibreuse par MM. Velpeau et Pétrequin, elle avait, auparavant, été admise parWinslow. Tous ces auteurs ont vu la même disposition anatomique, et ne divergent qu’en apparence à cause de l’interprétation qu’ils en ont faite et de la dénomination qu’ils ont chacun adoptée. Nous dirons donc : dans la presque totalité de l'étendue des bourses, la tunique fibreuse de MM. Velpeau et Pétrequin , celluleuse de Winslow , est une couche de tissu cellulaire , très-lâche ; près de l’anneau inguinal externe , ce tissu se condense en une toile très-mince et transparente, qui s’insère sur le pourtour de cet anneau. L’analogie a fait admettre dans cette tunique une expansion de l’aponévrose du grand oblique ; elle serait donc , à ce point de vue, une lame d’enveloppe. Autant sa laxité favorise l’issue du testicule après la section de la peau et du dartos dans l’état sain des membranes, autant la dissection est difficile quand elle a été le siège d’une inflammation.’
Il n’est peut-être pas de couches cellulaires dans l’économie, qui soient plus facilement détruites par les phlegmons que celles qui sont au-dessous du scrotum. Quelquefois la gangrène a fait tomber tout le tégument d’un testicule ; la cicatrice, en se formant, attire plus lard sur celte glande les téguments voisins. L’éléphanliasis des bourses est caractérisé par une hypertrophie qui atteint à la fois le tissu cellulaire et le derme.
D. Tunique charnue , musculaire ou érythroïde. Elle est formée par le muscle crémasler. Selon M. J. Cloquet , les fibres qui la composent ne sont autre chose que la partie
(1) Anatomie descriptive , t. III, p. 591, 3° édit.
inférieure du muscle pelii oblique poussé au dehors lors du passage du leslicule. M. Pétrequin admet que des fibres du transverse sont aussi entraînées. Pour MM. Velpeau et Cruveilhier, le crémasler a des fibres propres. Le premier a vu des insertions sur le corps du pubis de chaque côté du cordon , le second professe qu’un faisceau d’origine naît de la partie externe du ligament de Fallope, et qu’un second , interne, se détache de l’épine du pubis (1). Il est certain , en effet, que ces insertions existent; la divergence est due à la manière de voir de ces auteurs , selon qu’ils les rattachent aux muscles abdominaux ou qu’ils les en isolent. Quoi qu’il en soit, la tunique érylhroïde est quelquefois formée de fibres pales et très-grêles ; chez quelques individus robustes, elle est, au contraire , très-forte. Elle acquiert une grande épaisseur dans certains cas de hernie ou d’hydrocèle. M. J. Cloquet l’a vue descendre à deux centimètres et demi seulement de l’anneau.
Le crémaster applique , par sa contraction , le leslicule sur l’anneau inguinal externe ; on lui attribue également la rétraction du cordon dans le canal , pendant l’opération de la castration. Pour éviter ce danger, qui pourrait entraîner de graves difficultés dans la ligature de l’artère spermatique et favoriser l’hémorragie , Lisfranc conseillait de le saisir entre le pouce et l’indicateur , au-dessus du point où l’on devait pratiquer la section. La ligature en masse obvie bien mieux à cet accident ; mais il est préférable encore de couper successivement les diverses parties constituantes du cordon les unes après les autres, et d’apposer une ligature sur les artères déférentielle et testiculaire dès qu’un jet de sang annonce leur présence.
On voit dans celle couche des filaments du nerf ilio-scrotal.
(1) Anatomie descriptive , 3e eilit. , t. II, p. 98.
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E. Tunique fibreuse commune au cordon et au testicule, tunique celluleuse (Velpeau). Telles sont les dénominations sous lesquelles on a décrit une toile cellulofibreuse que les auteurs modernes considèrent comme un prolongement du fascia transversalis refoulé par le testicule, à l’époque de sa descente vers les bourses. Elle est d’une grande minceur dans l’état normal ; mais elle prend un aspect fibreux très-prononcé et une épaisseur considérable dans quelques cas de hernies anciennes. Au niveau du cordon , elle a la forme d’un cylindre allongé qui l’embrasse exactement, et se dilate en ampoule autour de la tunique vaginale et du testicule, qu’elle renferme. Il ne faut pas la confondre avec la lame cellulo-fibreuse d’enveloppe, déjà décrite, que certains auteurs ont aussi appelée tunique fibreuse , ce qui n’a pas peu contribué à jeter de l’obscurité dans l’élude des enveloppes du testicule.
Le tissu cellulaire qui tapisse la face interne de la gaine fibreuse commune est en communication directe avec celui qui double le péritoine. Il en est le prolongement, et se confond , il faut le dire pour être exact, avec la membrane commune précédente, qui n’a plus l’aspect du fascia transversalis , mais qui est réduite à l’état de tissu cellulaire. Des pelotons de graisse se développent quelquefois dans ses mailles [et donnent lieu à de petites tumeurs identiques aux hernies graisseuses. Dans d’autres cas, ce tissu cellulaire s’est organisé en kyste rempli de sérosité ; c’est là Vhydrocèle enkystée du cordon, habituellement placée entre le testicule et l’anneau. Les kystes qui sont en bas, sessiles sur le testicule et l’épididyme, appartiennent à celte variété de kystes testiculaires que M. Gosselin a fait connaître sous le nom de grands, qui proviennent d’une dilatation des conduits efférents, cl qui renferment des spermatozoïdes.
F. Tunique vaginale. Celle enveloppe ne se trouve qu’au niveau du testicule ; le cordon n’en contient , dans l’étal nor-
mal , aucune trace. C’est un sac sans ouverture, semblable à la plèvre, au péritoine, avec une portion pariétale et une portion viscérale. Celle-ci est, pour ainsi dire, rentrée dans la concavité de la première, qui tapisse la face interne de la poche que représentent les bourses , et reçoit elle-même le testicule. Cette glande est en dehors de la séreuse comme les organes abdominaux , recouverte dans toute sa périphérie, hormis toutefois sur son bord supérieur d’où émergent et où pénètrent les vaisseaux. Cette disposition explique comment les épanchements de sérosité ou de sang, en éloignant l’un de l’autre les feuillets pariétal et viscéral, refoulent le testicule vers la périphérie. Comme celte glande est d’ailleurs suspendue au cordon , et que la tunique vaginale se développe en avant de lui, il est naturel que son siège habituel, dans l’hydrocèle, soit à la partie postérieure, inférieure et interne de la tumeur.
La tunique vaginale tapisse la face externe de l’épididyme et se réfléchit ensuite au-dessous de son corps pour gagner le testicule; elle est éloignée, au contraire, de la face interne par le canal déférent et les vaisseaux , sur lesquels elle remonte beaucoup plus haut que du côté externe. Quand elle est distendue par de la sérosité, les fibres cellulaires qui paraissent émaner du fascia propria et du transversalis, en un mol, la tunique commune, présentent assez souvent un tassement , une corde sur la partie moyenne de l’hydrocèle , qui a dès lors une forme en bissac. Peu extensible d’une manière brusque, la tunique vaginale se laisse distendre à la longue sous l’influence de distensions lentes et prolongées. L’injection des liquides irritants doit être poussée dans son intérieur avec modération ; si l’on employait de la force, ils ne pourraient être retenus dans celte cavité trop peu dilatable, et reflueraient dans le tissu cellulaire interlamellaire des bourses.
La tunique vaginale est mince comme le sont toutes les
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membranes séreuses. L’épaisseur même des autres enveloppes du testicule permet aux rayons lumineux de traverser une hydrocèle et d’arriver sur la rétine , quand la tumeur est placée entre l’œil et la lumière. Mais quand des fausses membranes doublent celle tunique , elles l’épaississent considérablement, et le phénomène ne peut plus être observé. Il en est de même si du sang est épanché dans la cavité vaginale. Toutefois , il est possible qu’il y ait des alternatives de transparence et d’opacité , par suite de l’absorption de la matière colorante et des caillots , et de l’épanchement d’une nouvelle quantité de sang.
Nous savons que la tunique vaginale communique dans les premiers temps avec le péritoine (voy. tome I, p. 274); nous reviendrons d’ailleurs sur ce sujet, dans l’élude des variétés que présente la région scrotale.
Enfin le testicule et son épididyme , organe déjà étudié (voy. tome I,p. 259), le cordon que nous retrouverons dans la région de l’aine, sont compris dans l’intérieur des bourses, dont l’unique destination est de les recevoir.
V aisseaux et nerfs. Les artères des enveloppes du testicule viennent des honteuses externes , branches de la fémorale, de l’artère superficielle du périnée, fournie par la honteuse interne, et de la funiculaire, rameau qui se détache de l’épigastrique. L’artère déférentielle , qui vient de l’hypogastrique, et enfin la spermatique, qu’émet habituellement l’aorte, dans quelques cas la rénale, appartiennent au cordon. Les premières peuvent être assez développées pour que leur section donne lieu à une hémorragie gênante dans le cours des opérations de la castration ou de la hernie étranglée. Il faut alors les lier immédiatement.
Nous avons déjà signalé , à l’occasion de l’appareil génitourinaire, le plexus que forment les veines testiculaires; celles des téguments sont placées dans la couche du darlos, se voient à travers la transparence du scrotum et deviennent
quelquefois variqueuses. Leur dilatation peut être considérable ; elles se dessinent alors par des cordes tortueuses qui font relief au dehors et facilitent, dans les contusions, la production d’hématocèles. Ces varices étaient autrefois distinguées de celles du cordon par la dénomination de varicocèle, tandis que l’expression de cirsocèle était conservée pour les dernières. Mais aujourd’hui , l’usage ayant prévalu, on appelle celles du cordon varicocèle. J’ai vu les veines du scrotum , dilatées et fréquemment anastomosées entre elles, former une sorte de trame érectile soutenue par du tissu cellulaire hypertrophié, sur une pièce pathologique présentée à la Société anatomique le 6 juin 1851.
Les vaisseaux lymphatiques des bourses vont se rendre dans les ganglions inguinaux ; on sait que ceux du testicule gagnent les ganglions lombaires. Il résulte de celle disposition que les cancers du testicule qui n’ont pas encore envahi les enveloppes ne sont pas accompagnés de l’engorgement des premiers, tandis, au contraire, que ceux qui sont bornés aux membranes tégumentaires n’entraînent pas de travail morbide dans les seconds.
Les nerfs proviennent du petit nerf sciatique de Bicliat, de la grande branche abdominale et de l’inguinale interne ou génilo-crurale du plexus lombaire.
De'veloppeinenf et variétés. La région scrotale se développe par deux moitiés latérales , qui se réunissent par une espèce de coulure dont la trace est très-apparente et persiste toute la vie ; c’est le raphé, que nous avons trouvé sur la ligne médiane du tégument cutané. Quand la division primitive persiste par suite d’un arrêt de développement, les bourses ont l’aspect des grandes lèvres, et renferment habituellement chacune un testicule. Comme il arrive fréquemment, avec ce vice de conformation, que l’urèthre s’ouvre à la base de la verge , et que les corps caverneux soient peu développés , il peut se faire que des personnes étrangères à
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l’art, ou inattentives , sc trompent dans ce cas sur le sexe de l’enfant.
Nous avons décrit (voy. tome I , p. 271) la migration du testicule de la région lombaire dans les bourses, et le canal séreux qu’il entraîne avec lui, intermédiaire à la tunique vaginale et au péritoine. Des intestins peuvent s’y engager et descendre dans les bourses : la lésion est une hernie inguinale congénitale ; les organes déplacés sont en contact avec le testicule , qui se trouve situé à la partie postérieure et interne de la tumeur , sans en être séparé par une ligne de! démarcation extérieure. Au contraire , dans la hernie acquise, les intestins n’atteignent pas la glande , qui fait un relief au bas de la hernie, dont une dépression circulaire la rend distincte. La persistance du canal vaginal donne lieu , dans d’autres cas, à une hydrocèle congéniale ; la sérosité peut être alors facilement refoulée dans la cavité péritonéale, et la tumeur disparaît momentanément.
Nous savons que, chez l’adulte , toute trace du péritoine doit avoir disparu dans le trajet du cordon (voy tome I, p. 274). Cependant il est des cas où une portion a persisté, formant une cavité close, qui peut devenir, par suite d’un épanchement de sérosité, une hydrocèle enkystée , variété dont le mode de développement ne doit pas être confondu avec celui de l’hydrocèle enkystée formée au sein de la gaîne commune. D’autres lois, ce débris du canal péritonéal communique avec l’intérieur de la séreuse par un pertuis ou un conduit très-étroit ; on pourrait croire que le liquide de celte hydrocèle doit facilement passer dans l’abdomen sous l’influence de pressions exercées sur la tumeur. Il n’en est cependant pas toujours ainsi. J’ai vu à l’hôpital de la Charité un jeune homme de dix-huit ans, qui portait sur le trajet du cordon une tumeur de cette nature, et dont le diagnostic, qui avait embarrassé bien des personnes, ne fut établi qu’au bout de quelques jours. La tumeur, qui était transparente, aug»
mentait de volume à la suite de marches longues, de la station debout, mais lentement et d’une manière insensible. Elle était transparente et était un jour rénitente, le lendemain molle ou réciproquement. Des pressions fortes exercées sur elle n’amenaient point de diminution dans son volume. Je m’aperçus un jour, à force de l’explorer, qu’une pression douce et continue la faisait disparaître, et en même temps le malade accusait un chatouillement sur le trajet du canal inguinal et dans l’abdomen. Il me parut évident que, par celle manœuvre, j’injectais dans le péritoine la sérosité de celte hydrocèle, et que la communication de la poche avec la séreuse abdominale se trouvait fermée par des pressions énergiques soit au moyen d’une valvule, soit au moyen de l’application d’une paroi du canal contre celle du côté opposé. D’autres fois, au lieu d’une dilatation, il en existe plusieurs qui communiquent les unes avec les autres par des rétrécissements et offrent un aspect moniliforme. Ces hydrocèles du cordon ont été appelées hydrocèles enkystées de la tunique vaginale , pour les distinguer de celles qui se forment dans le tissu cellulaire.
Enfin le canal péritonéal , au lieu de présenter des ampoules de distance en distance, en communication entre elles ou isolées les unes des autres , persiste chez quelques individus , mais avec des dimensions fort étroites ; cette disposition expose à la formation de hernies dans la tunique vaginale, chez l’adulte, c’est-à-dire, accidentelles ou non congénitales. Les cas sans doute en sont très-rares , mais M. Velpeau , qui en avait admis la possibilité dès l’année 1829 , en a recueilli , dans l’article hernie inguinale du Dictionnaire en 30 volumes , assez d’exemples pour qu’on ne puisse les rejeter. Les hernies vaginales se forment donc dans trois circonstances : Ie pendant la vie fœtale, et c’est le cas qui est de beaucoup le plus commun ; 2° à une époque indéterminée après la naissance , quand un testicule retenu
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dans le canal inguinal a empêché la fermeture du prolongement péritonéal; 3° chez l’adulte, quand l’oblitération est restée incomplète, malgré la descente complète de la glande.
Région pènienne.
La région pènienne , ou verge , est l’organe de la copulation chez l’homme ; comme celle des bourses , elle lui est particulière. Libre dans toute son étendue , excepté à sa base , où elle est appendue à la région pubienne , elle offre dans ce sens une limite qu’il est inutile de chercher à préciser. Sa forme, sa direction, sa longueur , son volume , présentent des différences selon l’état de repos ou celui d’érection. Elle se termine par une extrémité renflée et arrondie, le gland , que recouvre habituellement un repli mucoso-cutané, le prépuce. La face dorsale principalement est parcourue par des veines qui font quelquefois sur elle un relief considérable.
A. Couche cutanée. Elle est remarquable par sa finesse, sa minceur, son extensibilité. Aussi les tumeurs ou les engorgements œdémateux de celte région peuvent-ils acquérir facilement un grand volume. D’ailleurs, dans l’état physiologique, le pénis est soumis à des alternatives de turgescence et de retrait qui ne pouvaient se faire qu’à la condition que la peau présenterait celle dernière propriété. Elle jouit d’une mobilité extrême; d’où le danger, dans l’amputation du pénis, de la couper trop en avant ou trop en arrière. Une manchette cutanée exposerait à la rétention du pus dans les mailles du tissu cellulaire et gênerait l’émission de l’urine en se recoquevillant sur la section des corps caverneux et de l’urèthre ; si la peau était tiraillée vers le gland pendant l’opération, le moignon sérail à nu et, après la cicatrisation , l’érection causerait des tiraillements douloureux. Qui plus est, on devrait craindre que, la rétraction des tégu-
ments étant opérée , la partie supérieure des bourses ne fût ouverte, et que le pus ne s’infiltrât dans le tissu cellulaire si lâche de cette région. M. Malgaigne conseille de couper la peau au meme niveau que le corps caverneux, parce que, dit-il , « elle est exactement proportionnée à la longueur et aux besoins de la verge. » Le problème consistant à laisser une étendue de peau proportionnelle, le chirurgien se déterminera, d’après l’observation d’A. Bérard(l), selon la laxité du tissu cellulaire, le transport que le tégument aura subi, en un mot, selon les circonstances qui se présenteront dans le cas actuel.
La peau du pénis est recouverte de quelques poils, et devient moins fine vers sa racine. A l’extrémité libre de la région, elle forme une espèce de manchon composé de deux feuillets, l’un externe cutané, l’autre interne le plus souvent muqueux. Celte disposition est due à ce que ce tégument s’est replié sur lui-même, pour prendre la couleur et la délicatesse des membranes muqueuses. Le feuillet réfléchi, qui correspond â la face interne du prépuce , se recourbe à son tour sur le corps caverneux , qu’il recouvre dans l’étendue de trois à douze millimètres, et se continue avec la muqueuse du gland. La circonférence libre de ce repli a un diamètre variable. Quand elle est trop étroite , le prépuce ne peut être porté en arrière, et le gland être misa nu. Celle lésion constitue le 'phimosis congénital , qui gêne, selon son degré , ou la copulation chez l’adulte , ou l’émis-, sion de l’urine chez le jeune enfant. On a vu plusieurs fois, dans ce dernier cas , des calculs de forme circulaire , qui s’étaient formés derrière la couronne du gland , et qui embrassaient cette partie comme l’eût fait un anneau. Plus fréquemment, ce vice de conformation expose à la rétention de la matière sébacée et â des inflammations consécutives
(1) Diction, en 30 vol. , t. XXIII, p. 443,
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de la muqueuse du gland et du prépuce ; c’est là la fausse gonorrhée , chaudepisse bâtarde , bien distincte de la blennorragie de l’urèthre , que font habituellement disparaître des lotions astringentes et que préviennent des soins de propreté. Par contre, le limbe du prépuce est trop large, le gland est presque entièrement à découvert , et son tégument acquiert peu à peu la sécheresse de la peau. Son épiderme, plus épais, émousse la sensibilité, rend plus difficile l’absorption , et prévient ainsi jusqu’à un certain point l’infection syphilitique. Cette disposition est un paraphimosis congénital, h' imperforation du prépuce est un vice de conformation beaucoup plus rare que les deux précédents ; il nécessite immédiatement l’intervention de l’art.
Des deux feuillets qui forment le prépuce , l’externe est sans contredit le plus lâche, le plus extensible. Comme, d’ailleurs , il se continue avec la peau qui recouvre les corps caverneux, il en résulte que, pendant qu’on fait des tractions sur ce repli dans l’opération du phimosis , il cède beaucoup plus, et que, si l’on ne prend des précautions convenables , le bistouri coupe beaucoup plus loin sur lui que sur la muqueuse. Quelles que soient les mesures que l’on prenne , il est même très-difficile de porter la section à la même hauteur sur ces deux membranes , en sorte qu’on est habituellement obligé de régulariser , dans un second temps, la surface de la plaie. La muqueuse ne se laisse pas plus distendre dans le sens transversal que suivant la longueur de la verge. C’est sur celle propriété qu’est basé le procédé de M. Cullerier, qui se borne à inciser ce tégument en commençant par le bord libre du prépuce. Dans le paraphimosis accidentel , c’est aussi la muqueuse qui produit la conslriction.
La face interne du prépuce est libre , à l’état normal , dans presque toute son étendue ; elle n’adhère en effet au gland que sur la ligne médiane de sa face inférieure, au
moyen d’un double feuillet muqueux , de forme triangulaire, et qu’on connaît sous le nom de /rem. Trop court, il fait recourber le pénis , et porte en bas et en arrière le méat pendant l’érection , ce qui gêne la copulation en déterminant des tiraillements douloureux ; trop long , il permet une trop grande courbure de l’organe en haut et en arrière, ce qui empêche la projection du sperme vers l’orifice du col utérin. On remédie aux accidents attachés au premier état, en coupant le frein d’un coup de ciseau ; mais il faut avoir la précaution de raser le gland, en évitant toutefois de blesser l’urèthre, sans quoi l’on s’exposerait à laisser un tubercule que pourraient irriter les frottements et le séjour de la matière sébacée, et qui augmentant de volume à la longue, pourraient gêner assez pour nécessiter une excision. Il est nécessaire de séparer avec de la charpie ou un linge les lèvres de la petite plaie, afin d’éviter une adhésion qui rendrait l’opération inutile. Des chancres ont quelquefois détruit une partie du frein à sa base , de manière à 11e laisser que son bord libre ; il est alors représenté par une espèce de corde, tendue du méat urinaire au limbe du prépuce , et sous laquelle il est facile de glisser les instruments. J’ai excisé une fois celle bandelette, qui était dure, rouge et hypertrophiée.
Au lieu d’être libre, le feuillet interne du prépuce est , dans quelques cas , adhérent à la face externe du gland. La lésion est tantôt limitée à certains points, tantôt elle est générale. Dans le premier cas, elle est habituellement le résultat d’inflammations et d’ulcérations des deux muqueuses, une cicatrice les ayant fixées l’une à l’autre; dans le second, elle est presque toujours congénitale.
Entre la peau et la muqueuse préputiale se trouvent quelques vaisseaux et du tissu cellulaire. Comme cette couche fait suite à celle qui est sous-cutanée dans le reste de la région , nous l’étudierons dans le paragraphe suivant.
B. Tissu cellulaire sous-cutané. Le tissu cellulaire sous-
cutané du pénis est dépourvu de graisse. Muni de quelques fibres rougeâtres comme celles du dartos, mais plus grêles et plus rares, il est d’une laxilé et d’une extensibilité remarquables ; c’est pourquoi la peau jouit de mouvements de glissement si étendus. Il se laisse rapidement infiltrer par la sérosité , le sang , l’urine. Comme il est continu avec celui qui unit les deux feuillets muqueux et cutané du prépuce , le gonflement gagne rapidement celte enveloppe , dont l’ouverture devient trop étroite pour que le gland puisse être mis à découvert. Il existe alors un phimosis accidentel. D’autre part, la compression exercée pendant quelque temps avec les doigts suffit pour refouler en arrière la sérosité du phimosis indolent et redonner au limbe son ampleur habituelle. Le phlegmon diffus s’étale promptement dans celte couche ; la gangrène la détruit ainsi que la peau , aussi facilement que dans la région scrotale. De même encore , on a observé un éléphanliasis du pénis, c’est-à-dire, une hypertrophie de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané. Tantôt le mal a débuté par le prépuce et s’est étendu de proche en proche jusqu’au scrotum, tantôt, au contraire, le point de départ a été dans les bourses. Quelquefois il est borné au pénis.
Le cancer qui se développe dans la région pénienne a son origine sur le gland ou sur le prépuce. Dans le premier cas, c’est au début une petite tumeur analogue à line verrue, qui s’ulcère et gagne ainsi insensiblement le corps caverneux , ou bien la production morbide l’envahit par extension de son tissu, ne s’ulcérant que d’une manière consécutive. L’amputation de la verge devient alors une nécessité. Dans le second, le cancer peut sans doute occuper peu à peu le gland et le corps caverneux, mais il n’est pas rare non plus de le voir, borné aux téguments, attirer la peau en avant, en sorte que le gland est caché derrière la tumeur. C’est dans de pareilles circonstances que le chirurgien s’est aperçu,
pendant l’opération, que l’amputation de la verge, qu’il croyait indispensable, ne devait pas être pratiquée, et que l’on a cru à une sorte de reproduction du membre viril , quand, en effet, le bistouri n’avail même pas atteint son extrémité antérieure. Il est convenable de fendre préalablement la tumeur pour explorer les parties profondes , afin d’éviter toute erreur.
C. Couche fihro-celluleuse. C’est un étui fibreux indiqué par Colles (1) et qui a été plus soigneusement étudié par M. Gardon Buck(2), chirurgien à l’hôpital de New- York. Déjà M. Velpeau avait parfaitement indiqué sa continuité avec l’aponévrose superficielle du périnée ou ano-pénienne, et en avait conclu que les infiltrations d’urine qui ont lieu au-dessus de celle dernière se propagent autour de la verge , formant un bourrelet indépendant des bourses. M. Pétrequin se borne à le comparer , eu égard aux corps caverneux , à la tunique fibreuse albuginée qui double la sclérotique. Mais c’est aux chirurgiens de l’Amérique qu’on doit la description de sa partie antérieure, ou la connaissance de son mode de terminaison. Ils l’ont suivi jusque sur la base du gland, à laquelle il adhère d’une manière intime par sa face externe, tandis que l’interne coiffe l’extrémité du ‘corps caverneux. En arrière, indépendamment de sa continuité avec l’aponévrose superficielle du périnée , elle fait suite au ligament suspenseur de la verge. De sa face interne se détache, au niveau de l’urèthre, une lame qui passe entre le corps caverneux et ce canal. C’est une couche dense qui unit ces deux parties l’une à l’autre, et que M. Gardon Buck considère comme concourant à former une enveloppe secondaire et spéciale au conduit excréteur.
La plupart des vaisseaux et des nerfs sont contenus dans
(1) Traité sur T anatomie chirurgicale. Philadelphie, 1831, p. 146.
(2) Revue clinique , 15 déc. 1849.
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l 'épaisseur de la gaine générale du pénis. Faisons remarquer que sa séparation est difficile sur la ligne médiane du corps caverneux où elle est adhérente , tandis que sur les parties latérales elle se laisse décoller avec facilité.
De l’existence de l’étui fibreux dont il s’agit, M. Gardon Buck conclut que les ruptures de l’urèthre doivent le plus souvent être suivies d’un épanchement d’urine qui est, dans les premiers temps, parfaitement circonscrit, toute communication entre le tissu cellulaire circonvoisin et le canal étant fermée. Ce ne serait que consécutivement, après que l'inflammation aurait amené une ouverture ulcéreuse, que l’urine pourrait s’infiltrer dans le tissu cellulaire lâche environnant; d’où le précepte de faire immédiatement une incision étendue sur les tumeurs urineuses qui ont leur siège le long de l’urètre. C’est là l’opération que pratiqua le chirurgien de New-York chez un malade qui , à la suite d’un rétrécissement, portait une tumeur saillante, située dans la partie antérieure du scrotum , fluctuante, et qui embrassait étroitement la face inférieure de la racine de la verge. Le tissu cellulaire sous-cutané du scrotum et du pénis avait conservé sa souplesse et n’était nullement enflammé. De l’urine et du pus sortirent par l’incision, qui donna pendant quelque temps passage à ces liquides ; la dilatation du canal obtenue, la cicatrisation ne se fit pas longtemps attendre. L’étui fibreux du pénis est, en effet, assez dense pour que, à priori , il paraisse devoir être une barrière contre l’extravasalion de l’urine dans le tissu cellulaire sous-cutané ; mais l’anatomie pathologique n’a pas encore prononcé sur celte question.
Quant au ligament suspenseur, c’est un faisceau fibreux , triangulaire, aplati dans le sens transversal , qui, d’une part, s’insère sur la ligne médiane de la symphyse pubienne , de l’autre, tombe sur la racine du corps caverneux. Il paraît se dédoubler pour se continuer à droite et à gauche avec
l’enveloppe aponévrolique. Il a pour usage de relever la verge vers la symphyse, renferme quelquefois des fibres musculaires , et présente , selon M. Pélrequin , des variétés dans sa longueur. Trop court , il opposerait un obstacle au cathétérisme, quand on cherche ù ramener l’urèthre à la ligne droite (1).
D. Corps de la verge. Le corps caverneux et le gland , qui sont juxtaposés à la suite l’un de l’autre, forment, à vrai dire, le squelette de la verge. Le premier, qui naît par deux racines que nous avons trouvées dans la région du périnée, en est la partie fondamentale; le second, recouvre l’extrémité du corps caverneux par sa base, dont la circonférence en relief est connue sous le nom de couronne. Le corps caverneux est creusé , sur sa face inférieure, d’une gouttière qui reçoit le canal excréteur de l’urine, et , sur sa face supérieure, d’une dépression médiane et linéaire où est située la veine dorsale. De même qu’un renflement se distingue à l’extrémité de la verge , de même on voit sur sa base, et à la face inférieure , continue à la paroi uréthrale, le hulbe, qui n’est distant de l’anus que de seize à vingt millimètres.
Le gland a la forme d’un conoïde percé à son extrémité antérieure par le méat urinaire , dont nous avons déjà indiqué les variétés (voy. tome I, p. 336). Sa base est obliquement coupée de haut en bas et d’arrière en avant ; il en résulte que , dans le procédé de l’opération du phimosis, qui consiste à tirer le prépuce sur l’extrémité libre de la verge et à le maintenir avec une pince pour l’exciser immédiatement en avant, on laisse infailliblement une plus ou moins grande quantité du feuillet muqueux, ce qui en nécessite, dans un second temps, l’excision avec des ciseaux. C’est pourquoi M. Malgaigne pense qu’il vaut mieux faire une incision parallèle à la base de la couronne. Mais , à cause de la laxité
(1) Pétrequin. Anatomie mccUco-cliirurgicale , p. 388.
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du tissu cellulaire sous-cutané , la peau s’allonge et glisse, en sorte qu’il est bien difficile d’éviter la nécessité d’ébarber des portions de la muqueuse. En arrière de la couronne, est une rigole circulaire que tapisse la muqueuse, riche, à ce niveau , de follicules sébacés qui sécrètent une matière de forme caséeuse, très-odorante, et dont le séjour finit quelquefois par amener une inflammation. Elle est interrompue, sur la ligne médiane de la face inférieure du gland, par un sillon étendu jusqu’au méat , et qui reçoit le frein du prépuce. Nous savons (voy. tome I, p. 333) que le gland a une trame érectile, continue avec celle des parois de l’iirèllirc et du bulbe. La membrane muqueuse reçoit une grande quantité de filaments nerveux qui lui donnent une sensibilité exquise. Cependant l'exposition constante de sa surface à l’air atmosphérique et le contact des vêlements l’émoussent à la longue en occasionnant l’épaississement de l’épiderme.
Le corps caverneux se compose d’une coque cylindrique de nature fibreuse, remarquable par sa résistance aux tractions qu’on exercerait suivant la longueur de la verge , par son épaisseur, son extensibilité et son élasticité. De sa face interne part, en haut, un prolongement, la cloison du corps caverneux , formée de fibres qui se dirigent, en s'entrelaçant les unes avec les autres, vers la face inférieure, et qui , plus nombreuses en avant qu’en arrière vers l’union des racines, laissent la moitié droite communiquer avec la moitié gauche. L’intérieur de ce cylindre fibreux est rempli par des aréolesveincuses qui sorti formées par la membrane interne des veines , soutenue par des trabécules. Pendant l’érection , le sang s’accumule dans cet espace, et augmente le volume et la longueur du pénis, qui devient rigide. Les alternatives que subit ainsi celle région dans son volume sont défavorables à la cicatrisation des plaies qui l’intéressent. Quand la réunion est achevée, elle n’a pu se faire sans l’oblitération d’un certain nombre d’aréoles par de la lymphe
plastique ; de là , l’irrégularité de la distribution du sangdans la portion caverneuse, et une incurvation de la verge du côté qui était le siège de la lésion. Les ossifications qui se développent dans la portion fibreuse gênent aussi l’érection, ainsi que Ta démontré M. Malgaigne contrairement à M. Velpeau. Des cas relatifs à ces productions ossiformes, et qui paraissent avoir eu leur siège dans la cloison , ont été relatés par ces auteurs, par MM. Mac-Clellan , et Pétrequin.
Quant aux nœuds ou ganglions du corps caverneux , ils sont tantôt solitaires, tantôt multiples, et ne sont pas encore bien connus dans leur nature. Comme les lésions précédentes, elles apportent un obstacle mécanique au phénomène de l'érection.
Les solutions de continuité du corps caverneux sont accompagnées de l’effusion au dehors d’une grande quantité de sang, quand la peau est à la fois intéressée au même niveau que lui ; des topiques réfrigérents sont le meilleur moyen qu’on puisse employer contre cette hémorragie. Mais si les téguments sont restés intacts, le sang se forme parfois un sacdans le fascia pénis et le tissu cellulaire, d’où une tumeur molle et fluctuante dans l’état de flaccidité, rénitente et dure pendant l’érection. Albinus a rapporté un cas de ce genre , qu’il avait observé sur un jeune homme dont la verge avait été fortement courbée au moment où elle était en érection. Boyer, qui commente cette observation, considère la tumeur comme un anévrysme , et admet qu’elle peut être suivie d’inflammations et d’hémorragies. Toujours est-il qu’une incision ayant été pratiquée chez le malade d’Albinus, une hémorragie mortelle en fut la conséquence. Chelius conseille plutôt d'amputer la verge, si la tumeur amenait une trop grande gêne par son volume. D’autres fois, la rupture du corps caverneux a donné lieu à une infiltration considérable de sangdans le tissu cellulaire sous-cutané; tels sont les deux cas
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rapportés par M. Valentine Moll (1). Celle différence dans le résultat n’est-elle pas due à l’inlégriié de l’aponévrose pénienne dans le cas d’Albinus, à sa rupture dans les deux derniers ?
La portion pénienne de l’urèthre, qui est logée au-dessous du corps caverneux , complète, en bas, le corps de la verge. Sa moitié supérieure est, en conséquence, abritée , tandis que l’inférieure n’est séparée de la peau que par le tissu cellulaire sous-cutané et l’aponévrose d’enveloppe générale. Aussi est-elle plus exposée , de ce côté , à l’action des corps extérieurs. Une contusion peut en amener la rupture, comme le prouve un exemple curieux dontM. Huguier a récemment entretenu la Société de chirurgie ; un lien circulaire établi autour de la verge par des enfants oisifs , ou qui voulaient mettre un obstacle à l’émission involontaire de l’urine pendant la nuit , a déterminé dans quelques cas une gangrène locale et peu étendue , mais qui a été suivie d’une fistule. D’autres fois , l’ouverture accidentelle a été produite par un chancre, par un abcès ouvert à la fois et sur la peau et sur la muqueuse. Le voisinage de ces deux membranes, qui ne sont séparées l’une de l’autre que par une couche érectile peu épaisse, a permis aux chirurgiens de notre époque d’avoir recours, dans ces cas, à l’auloplastie soit par glissement , soit par transplantation.
La racine de la verge présente l’extrémité antérieure des muscles ischio-caverneux et bulbo-caverneux.
Vaisseaux et nerfs. Les artères de la région pénienne viennent de plusieurs sources. Les génitales externes envoient dans les téguments des ramifications terminales ; l’artère de la cloison du dartos , branche de la périnéale superficielle , émet des rameaux dans la partie postéro-inférieure de l’urèthre. Nous savons que de la honteuse interne
(1) Archives générales (le médecine , 3e série, t. XXVIII, p. 337.
se détache une petite artère qui se rend au bulbe. Enfin la dorsale de la verge et la caverneuse, branches terminales du tronc précédent, sont spécialement destinées au gland, au prépuce et au corps caverneux. La première cheminesur les cotés de la ligne médiane, dans la gouttière supérieure du corps caverneux, comprise dans l’épaisseur de l’aponévrose d’enveloppe, et se rend au gland et au prépuce ; une branche anastomotique transversale , qu’on pourrait comparer à la communicante antérieure du cerveau , unit quelquefois la dorsale du côté droit à celle du côté gauche. Celte artère donne du sang dans l’amputation de la verge , et nécessite l’application d’un fil sur elle. La seconde pénètre dans le corps caverneux à sa partie postérieure au-dessous de la symphyse pubienne, marche d’arrière en avant dans toute la longueur de l’organe, et émet un petit rameau pour la cloison. Comme la trame caverneuse du pénis se rétracte en arrière après l’amputation, ces artères proéminent à la surface du moignon. Il n’est donc pas difficile de les lier. Si la section est faite près de la racine , il est nécessaire de poser aussi une ligature sur les deux artères superficielles du périnée.
Les veines de la région pénienne sont remarquables par le nombre de leurs rameaux et leur volume. M. Kobelt décrit deux plexus, l’un entre la base du gland et l’extrémité antérieure du corps caverneux, l’autre entre ce même corps et l’urèthre. De celui-là partent des vaisseaux qui vont dans * le corps caverneux, d’une part, cl dans la base du gland, de l’autre, en sorte que ces deux parties de la verge n’ont pas une circulation complètement indépendante l’une de l’autre, comme on l’a cru. Celui-ci émet aussi des rameaux qui traversent le cylindre fibreux du corps caverneux , et d’autres qui pénètrent dans les parois uréthrales. Mais ce qu’il y a de plus remarquable dans la disposition des rameaux veineux de celte partie de la verge , ce sont les arcs que le plus grand nombre d’entre eux forment sur les côtés du
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corps caverneux qu’ils embrassent pour gagner le dos de la verge et se réunir dans la veine dorsale. Cette veine, quelquefois très-grosse, peut se rompre sous l’influence de causes extérieures; M. Dufour en a observé la solution de continuité sur un jeune homme, par suite d’un choc (1). Elle n’est pas contenue dans l’épaisseur de l’étui fibreux du pénis , comme les artères , mais elle est placée au fond du sillon supérieur du corps caverneux ; M. Mac-Clellan en a vu les parois imprégnées de matière calcaire chez le malade qui avait une ossification de la cloison. Elle traverse le ligament suspenseur et l’aponévrose moyenne du périnée, à laquelle elle adhère , pour aller se jeter dans le plexus veineux vésicoprostatique.
Indépendamment des branches qui se rendent dans la veine dorsale , les corps caverneux émettent encore chacun une autre veine près de leur angle de réunion. Ces deux vaisseaux se dirigent immédiatement en arrière, affectent avec l’aponévrose moyenne le même rapport que la veine précédente, et vont dans le même plexus. La partie postérieure de l’urèthre et le bulbe donnent des veines qui se portent sur les côtés et en arrière dans l’épaisseur du périnée pour s’anastomoser avec des branches de la veine obturatrice, de la houleuse interne et des honteuses externes. Le plexus qui en résulte a été figuré par M. Kobelt, qui lui donne l’épithète de pudendalis .
Les vaisseaux lymphatiques du pénis vont se rendre dans les ganglions inguinaux. 11 résulte de ce rapport que les cancers de celte région en amènent l’engorgement ; que les bubons s’y développent aisément à la suite de chancres. Des varices lymphatiques ont été observées par MM. Beau et Huguier sur le prépuce.
Les nerfs émanent du honteux interne par les branches
(1) Gazette médicale , avril 1834 .
périnéale superficielle et dorsale de la verge. Les rameaux de la branche dorsale sont compris dans l’épaisseur de l’aponévrose pénienne , forment des plexus autour des veines dorsales, pénètrent dans le gland et se perdent en définitive dans la muqueuse qui l’enveloppe. Ceux de la branche périnéale sont aussi compris dans cet étui fibreux , et cheminent le long du canal. Tiedemann et Meyer admettent des nerfs sympathiques dans le corps caverneux; Valentin et Muller en poursuivent aussi jusque dans le gland.
Développement et variétés. La région pénienne se développe primitivement par deux moitiés latérales. Ce sont d’abord deux éminences arrondies , placées en avant et de chaque côté du cloaque, ou de la fente commune aux organes génitaux et à l’anus. Elles se réunissent par leur partie supérieure, tandis qu’une fente existe pendant quelque temps sur l’inférieure. L’embryon appartient-il au sexe féminin , celle dépression persiste ; s’il appartient an sexe masculin , les bords se soudent et donnent naissance à l’urèthre. On conçoit comment un arrêt de développement produit l’hypospadias , ou une verge bifide.
Pendant que les corps caverneux ou le clitoris se forment par la réunion des deux éminences primitives, une cloison transversale sépare les organes génitaux de l’anus; deux corps sphéroïdaux saillants se sont déjà développés au-dessous de la verge future, et , se réunissant, forment le scrotum, ou, restant séparés, sont le point de départ des grandes lèvres. Une division congénitale du prépuce, analogue à celle du bec-de-lièvre, mais rarement observée, est le résultat de la non-réunion des deux moitiés latérales. J.-L. Petit , qui l’a vue deux fois, aviva les bords de la solution de continuité, après s’être assuré que les deux lambeaux pouvaient recouvrir le gland, et les réunit par la suture, mais seulement dans leur partie postérieure. Des érections peuvent déchirer les parties molles comprises dans les fils ; cet accident est arrivé,
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d’après Berlrandi, à un chirurgien de Paris. C’est pourquoi Boyer conseille d’exciser tout simplement les côtés de chaque lèvre de la division. Quand le prépuce manque, l’incommodité qui en résulte est légère ; les moyens que les chirurgiens anciens nous ont transmis, pour y remédier, sous le nom de recutili , sont justement abandonnés.
La verge, qui a environ huit à onze centimètres de longueur sur vingt-sept millimètres d’épaisseur, présente dans ces dimensions des variétés individuelles , quelquefois assez prononcées pour apporter de la gêne dans l’exercice des fonctions. La persistance de la division primitive en deux moitiés latérales sur la face supérieure de la verge seulement, coïncide habituellement avec celle de la paroi antérieure de la vessie et de la symphyse pubienne. Enfin le pénis peut être double , anomalie que Meckel compare à la duplication de la langue. Par contre, il peut manquer. Quant au prépuce, il a une longueur plus ou moins grande, une étroitesse plus ou moins prononcée dans son limbe.
Les variétés relatives aux artères sont bien plus importantes pour l’anatomie chirurgicale du périnée que pour celle de la verge. Je rappellerai que ces vaisseaux proviennent , tantôt un seul, tantôt tous les deux, d’une division prématurée de la honteuse interne , ou de l’obturatrice , ou de l’épigastrique ou d’une vésicale ; M. Cruveilhier a vu une fois l’artère dorsale émaner d’une honteuse externe. Chez quelques individus, les deux dorsales se réunissent en une seule.
Cavité pelvienne.
La cavité pelvienne est limitée par les régions que nous venons successivement d’étudier dans le bassin. On y reconnaît deux parties : le grand et le petit bassin.
Le grand bassin correspond aux deux régions iliaques , évasées et déjetées en avant et en dehors. Il est occupé par
e cæcum à droite , l’S iliaque du colou à gauche, et dans sa partie moyenne, par le paquet des circonvolutions de l’intestin grêle, par l’utérus quand il est chargé du produit de la conception. En avant , il est fortement échancré ; en arrière, il correspond au promontoire ou à l’union des régions sacro-coccygienne et lombaire ; les crêtes iliaques en forment le rebord latéralement.
Dans le squelette, la limite du grand et du petit bassin est formée, sur les côtés', par un relief que l’on trouve sur la face interne de l’os iliaque , en arrière , par le bord supérieur du sacrum et l’angle sacro-vertébral, en avant, par le bord postérieur de la branche horizontale des pubis. Celte circonférence osseuse porte le nom de détroit supérieur ou abdominal , ou entrée de V excavation du bassin. Le grand bassin a l’aspect d’un pavillon au-dessus du petit. Les muscles psoas-iliaques, sur lesquels sont appliqués les vaisseaux iliaques, matelassent les parties latérales du détroit. Faisons remarquer qu’ils ne s’opposent cependant pas à l’efficacilé d’une compression exercée sur l’artère iliaque externe chez les personnes maigres. Dans un cas où un jeune homme de dix-sept ans s’était fait à l’aine une blessure avec un couteau de charcutier, MM Layraud et Durand purent exercer cette compression avec succès jusqu’à i’arrivée de M. Velpeau, qui apposa sur l’artère une ligature (1).
Le petit bassin a la forme d’une excavation assez régulière que limite en bas la face supérieure concave du périnée. 11 contient le rectum et. la vessie chez l’homme , et de plus, chez la femme, le vagin, l’utérus, les ovaires, les trompes et les ligaments ronds. La plupart de ces organes se détachent de l'épaisseur de la région périnéale qu’ils traversent et forment des saillies plus ou moins prononcées,
(1) Velpeau, Médecine opératoire, t. II, p. 115,
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et, entre celles-ci, des anfractuosités au fond desquelles se déprime le péritoine. Toutefois , dans les points où celte membrane quitte les parois pour les recouvrir, il ne s’applique pas partout sur eux d’une manière exacte, comme nous avons eu déjà l’occasion de le dire. Ainsi , il ne s’insinue pas entre la région pubienne et la face antérieure de la vessie, mais va directement de la face postérieure de la paroi abdominale sur la moitié postérieure de ce réservoir, et, de la région sacro-coccygienne , il gagne le rectum , sans descendre jusqu’au sommet du coccyx; il en resuite que la face postérieure du rectum en est dépourvue en bas, dans une assez grande partie, circonstance importante à noter, parce qu’elle permet d’arriver à une certaine hauteur sur cet intestin, dans les cas où des cancers en nécessitent l’excision.
La vessie , le vagin que surmonte l’utérus , le rectum , sont situés sur la ligne médiane entre les régions pubienne et sacro-coccygienne ; ils forment par leur ensemble une sorte de limite antéro-postérieure qui sépare l’excavation en deux cavités latérales. La vessie et le rectum établissent chez l’homme celle division , mais beaucoup plus incomplètement, à cause de la dépression recto-vésicale. Une cloison transversale, qui coupe la précédente , est formée , chez la femme, par des replis péritonéaux connus sous le nom de ligaments larges , et par le vagin et l’utérus , qui se trouvent intermédiaires au ligament large du côté droit et à celui du côté gauche. Ces replis contiennent dans leur épaisseur l’ovaire et son ligament, la trompe et le ligament rond, des lames cellulo-hbreuses, des vaisseaux et des nerfs, et enfin du tissu cellulaire. Chez l’homme, on en trouve un vestige au niveau des vaisseaux et des nerfs qui, des parties latérales du bassin, gagnent les organes médians.
Avant d’étudier chacun des viscères que nous venons de signaler dans la cavité du petit bassin , faisons remarquer
que des anses intestinales en plus ou moins grande quantité descendent sur les parties latérales de la vessie, du vagin , du rectum , et dans le fond des dépressions péritonéales qui leur sont intermédiaires. Ce rapport explique comment on a pu voir des adhérences entre l’iléon et la vessie ou l’utérus, des hernies de cet intestin dans une déchirure de la partie supérieure du vagin , des communications accidentelles de celui-là avec celui-ci, ou avec le réservoir urinaire.
A. Vessie. La vessie, qui appartient par son col et son bas-fond à la région du périnée, proémine dans la cavité pelvienne, chez l’homme, à partir du repli péritonéal rectovésical en arrière, et de son col en avant. Elle est de forme conoïde ; sa capacité est variable. Habituellement abritée derrière la région pubienne, elle s’élève dans la cavité de l’abdomen quand elle est distendue par l’urine, et se place immédiatement derrière la paroi antérieure. Un tissu cellulaire lâche, qui contient quelques lobules de graisse, est placé entre elle, d’une part , et la région sterno-costo-pubienne et la symphyse , de l’autre. Il permet ce glissement en haut, et une ampliation considérable. Mais quand une inflammation chronique a versé de la lymphe plastique dans ses mailles , augmenté sa consistance et diminué son extensibilité, il n’en est plus ainsi. M. Pétrequin (1), qui a constaté cette particularité par l’observation clinique et l’examen cadavérique, conseille pour celte raison la ponction hypogastrique presque immédiatement au-dessus des pubis. Celle pratique diffère de celle qui est prescrite par la plupart des auteurs , et d’après laquelle le lieu d’élection est à une distance de à centimètres (Malgaigne) , de 27 millimètres (Velpeau et Gosier) au-dessus de ces os. Le danger de blesser le péritoine justifie la manière de faire du chirurgien de Lyon,
(1) Anatomie médico-chirurgicale , p. 416.
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dans les cas où des adhérences ont retenu la vessie et empêché son développement en haut; mais quand celle-ci s’est accrue en toute liberté, il existe entre elle et la symphyse un espace cellulaire où le trocart pourrait s’égarer et pénétrer dans le bassin sans rencontrer la paroi vésicale. Aussi , dans la majorité des cas, la ponction, à 27 millimètres au-dessus du rebord du bassin , est préférable. Elle doit être pratiquée sur la ligne blanche. Après l’opération de la taille hypogastrique, la couche de tissu cellulaire dont il s'agit est exposée aux infiltrations d’urine, selon qu’elle aura été le siège de déchirements, de décollements plus ou moins étendus. Sa laxité en favorise la propagation dans les parties voisines. Les abcès ordinaires y sont plus rares.
Nous avons eu plusieurs fois l’occasion de faire remarquer que la face antérieure de la vessie est dépourvue de péritoine ; on sait que la taille et la ponction hypogastriques sont basées sur cette disposition anatomique. Cependant il est arrivé que cette membrane a été intéressée après la division de la région slerno-coslo-pubienne, ail moment où le bistouri était porté vers la partie supérieure du réservoir urinaire. La gravité de cet accident a sans contredit été exagérée. Ce qui le rend redoutable est bien plus l’épanchement d’urine dans la cavité séreuse que l’entrée de l’air. Or, après l’extraction du calcul, les fibres de la vessie ayant leur point fixe vers le col , ne peuvent , en se contractant , que ramener le corps et le fond vers la prostate. Il en résulte un retrait qui éloigne l’une de l’autre les plaies de la paroi antérieure et du péritoine, et par conséquent, une certaine difficulté à la production d’un épanchement. Douglas, Thornill, F. Corne, Souberbiclle , MM. Crozat et Léonardon ont eu, d’après M. Velpeau (1) , le malheur de blesser le péritoine , et ce-
(I) Médecine opératoire, t. IV , p. 594.
pendant leurs opérés se sont parfaitement bien rétablis. L’emploi de la sonde à dard et l’incision de la paroi antérieure de la vessie de haut en bas , c’est-à-dire vers le col , prémunissent jusqu’à un certain point contre cet accident.
La face postérieure est tout entière recouverte par le péritoine, et en contact médiat avec le rectum. Des circonvolutions intestinales descendent fréquemment dans le cul-desac séreux intermédiaire, dont la partie latérale gauche s’est déprimée, dans quelques cas exceptionnels, vers le périnée pour former des sacs herniaires sur le côté de l’anus.
Les faces latérales sont également tapissées par la séreuse abdominale, qui en est séparée par du tissu cellulaire, lâche en bas, près du bas-fond , plus adhérent vers le sommet et vers la face postérieure. Les canaux déférents ou les artères ombilicales et leurs débris cheminent dans cette couche de tissu cellulaire , et sont éloignés de la vessie quand celle poche est revenue sur elle-même.
Le sommet n’est revêtu de péritoine que dans sa moitié postérieure. L’ouraque part de son centre pour gagner l’ombilic; les vaisseaux ombilicaux sont sur les parties latérales et s’en éloignent en convergeant vers cet anneau fibreux. Dans un cas qu’a observé Hyp. Cloquet(l), la séreuse était déprimée entre les fibres de la tunique 'musculaire et formait dans la cavité vésicale un sac herniaire qui était recouvert par la muqueuse, et renfermait une anse d’intestin. L’ouverture de cette hernie interne était fort étroite , circulaire, à bord tranchant, uniquement due au péritoine.
Enfin la base de la vessie , qui comprend son col et son bas-fond , est placée dans les couches les plus élevées de la région périnéale. Nous avons indiqué ses rapports avec le rectum, les vésicules séminales, les canaux déférents et Ta-
ct) Chopart, éd. de 1821, par M. F. Pascal.
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ponévrose proslato-péritonéate. Ajoutons seulement que , derrière la prostate, la cavité vésicale présente une légère excavation , espèce de fosse transversale, où se forment des calculs en prenant, selon l’observation deM. Amussat, une forme allongée, elliptique et aplatie sur deux faces. De là le conseil , quand on a saisi la pierre avec des tenelles, de porter une des cuillers en avant, l’autre en arrière, de faire exécuter au corps étranger un mouvement de demi-cercle , afin qu’il se présente à l’ouverture du périnée, par une de ses extrémités. La sonde à courbure ordinaire se relève vers le sommet de la vessie, et ne saurait loucher à la paroi de celte dépression ; c’est pourquoi le chirurgien doit explorer la cavité vésicale avec un instrument dont la courbure est petite ; il en parcourt ainsi plus sûrement tous les points.
Chez la femme , la vessie se détache davantage du périnée et s’élève plus haut. Elle est arrondie, plus large que chez l’homme. Son col , plus évasé, en est la partie la plus déclive. Sa face antérieure et son sommet présentent les mêmes rapports. Ses faces latérales ne sont plus côtoyées que par les artères ombilicales , et la postérieure , également recouverte de péritoine dans toute son étendue, est située en avant de l’utérus, dont la sépare la dépression péritonéale vésico-ulérine , et où se placent quelquefois des anses de l’iléon. Sa base est en rapport avec la face antérieure du vagin et la moitié inférieure du col de l’utérus. Du tissu cellulaire unit ces parties entre elles ; mais il est lâche au niveau du col ; il est dense , au contraire, au niveau du vagin. De l’adossement de ces parois, il résulte entre les cavités vaginale et vésicale une cloison qui permet l’exploration du bas-fond de la vessie par le toucher, la facilité de mesurer approximativement la distance qui séparerait le doigt d’une sonde introduite par l’urèthre , circonstance utile dans certaines opérations pratiquées soit pour créer un vagin artificiel dans un cas d’absence congénitale , soit pour extirper
une tumeur. La compression longtemps exercée par la tête du fœtus pendant un accouchement laborieux en détermine quelquefois la mortification, et devient ainsi la cause de fistules. La taille vaginale , qui expose à ce dernier accident, serait facile à pratiquer. Enfin le rapport du bas-fond de la vessie avec la moitié inférieure du col de l’utérus explique la propagation d’un cancer de ce col au réservoir urinaire , et la formation de fistules vésico-utérines.
B. Rectum. Nous reconnaîtrons, avec Sanson, trois portions au rectum.
La première est étendue de l’anus au sommet de la prostate et correspond à celle partie qui, se recourbant en bas et en arrière, forme la limite postérieure du triangle uréthro-rectal chez l’homme ; chez la femme, elle est bornée en haut par le point où cet intestin s’adosse au vagin. La seconde est cette partie qui est comprise entre le commencement de ce dernier rapport et le sommet du cul-de-sac péritonéal placé entre le rectum et la vessie chez l’homme, le rectum et le vagin chez la femme. La troisième enfin est toute la partie supérieure, c’est-à-dire, celle qui est audessus de la précédente , et qui se termine au niveau de la symphyse sacro-iliaque.
La première a environ quatre centimètres de hauteur, sa direction commande certaines précautions pendant l’introduction des mèches ou de la canule des seringues. Portée directement en haut, celle-ci pourrait blesser la paroi postérieure du rectum ; le porte- mèche, dirigé dans le même sens, heurterait contre cet obstacle et ne pourraiL pénétrer sans causer de douleur ; il faut donc les diriger d’arrière en avant. On peut disséquer celle partie sans danger, dans les cas qui en réclament l’excision. Mais dès qu’on est arrivé au niveau de la prostate chez l’homme ou du vagin chez la femme, il faut abandonner le bistouri, décoller avec le doigt le pourtour de l’intestin, tout en exerçant des tractions sur
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lui. Lisfranc a fait voir qu’on pouvait ainsi exciser quatre centimètres du rectum , sans intéresser les canaux voisins. Cette première portion est divisée dans le procédé de taille recto-vésicale de Vacca Berlinghieri. Quand, chez la femme, la rupture du périnée ne s’élève pas plus haut qu’elle, on la dit incomplète.
La seconde portion, dont la longueur est de huit centimètres, a une direction curviligne, de manière à présenter une concavité en avant et une convexité en arrière. Voilà pourquoi , dans l’introduction des mèches , le chirurgien doit, après avoir dirigé l’instrument conducteur d’arrière en avant, le pousser ensuite d’avant en arrière. La paroi postérieure est séparée de la concavité de la région sacro-coccygienne par du tissu cellulo- graisseux et se trouve dépourvue de péritoine; l’antérieure, au contraire, est, chez l’homme , séparée par une couche de tissu cellulaire moins lâche, de la prostate, du bas-fond de la vessie, des vésicules séminales et des canaux déférents. Dans la création d’un anus artificiel au périnée, ou bien dans l’excision de la partie inférieure du rectum atteinte de cancer, on pourra donc porter l’instrument plus hardiment sur la paroi postérieure que sur l’antérieure. Chez la femme, cette paroi antérieure est en rapport avec les trois quarts inférieurs du vagin, auxquels l’unit un tissu cellulaire assez souple pour permettre l’invagination du rectum, sans que le vagin soit entraîné, et, réciproquement la chute de ce dernier, sans que le rectum participe au déplacement. La cloison recto-vaginale est, dans quelques cas rares, le siège d’une distension qui permet le rectocèle vaginal, lésion sur laquelle M. Malgaigne a tixé l’attention des modernes (1).
Du repli péritonéal à la symphyse sacro-iliaque gauche, le rectum a de 13 centimètres 1/2 à 16 centimètres. Il est
()) Journal hebdomadaire , 1833, I. XIII, p. 16(3.
dégagé complètement du périnée et forme une portion inlrapelvienne, portion libre que soutient, mais pas constamment, un mésentère qui se rend sur la face antérieure du sacrum. Il est oblique en haut et de droite à gauche, en même temps qu'il décrit une légère courbure à concavité antérieure. Ses rapports sont les mêmes en arrière dans les deux sexes , mais , en avant , ils diffèrent. Chez l’homme , c’est la face postérieure de la vessie qui est en avant. d’elle ; chez la femme, c’est la face postérieure du vagin et de l’utérus. Ce rapport explique comment on peut, par le toucher rectal , explorer la face postérieure de ce dernier organe , en apprécier le volume. La mobilité de cette portion du rectum fait voir comment elle peut s’invaginer dans la portion périnéale.
C. Les parties qui nous restent à étudier dans le bassin sont propres au sexe féminin. Elles forment par leur ensemble la cloison transversale qui sépare la cavité pelvienne en deux moitiés, l’une vésicale , l’autre rectale.
a et b. Sur la ligne médiane sont le vagin et X utérus , dont nous n’avons ici qu’à indiquer les rapports. Le vagin , intermédiaire à la vessie qui est en avant, et au rectum qui est en arrière, a comme ces deux organes une portion périnéale, c’est-à-dire, qui traverse la région du périnée, et une portion intra-pelvienne , c’est-à-dire, qui s’élève dans la cavité du bassin. Le péritoine tapisse la paroi postérieure dans son quart supérieur ; nous savons que les trois quarts inférieurs sont unis au rectum par un tissu cellulo-graisseux d’autant plus abondaut qu’on descend vers la face inférieure du périnée, si bien que son épaisseur acquiert tout-à-fait en bas une dimension de trois à quatre centimètres : ainsi se trouve formé l’espace triangulaire recto-vaginal , analogue au triangle uréthro-reclal. La paroi antérieure, plus courte que la précédente, est dépourvue de séreuse , et unie à la vessie d’abord , plus bas à l’urèthre. On conçoit le danger
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que court le chirurgien d’ouvrir le péritoine en portant l'instrument près du quart supérieur et postérieur du vagin , et la possibilité de pratiquer une ponction dans cette surface, soit contre une ascite, soit contre une hydropisie de l’ovaire. C’est là que se forment des hernies vaginales, rares à la vérité, mais dont Garengeot , Verdier , Iïoin , Sandifort et Heister ont rapporté des exemples ; les enveloppes sont formées par la paroi déprimée et le péritoine qui la tapisse. Des abcès circonscrits dans le cul-de-sac séreux uléro-vagino-rectal peuvent être ouverts par celte voie. Enfin une rupture de celte partie peut donner passage à des intestins ; elle a permis la sortie d’un kyste de l’ovaire, dans un cas remarquable que M. Joberl de Lamballe a fait connaître en 1850 à l’Académie de médecine. C’était pendant les efforts de l'accouchement que s’était produite l’ouverture. La tête du fœtus étant retenue par la tumeur, des contractions utérines violentes avaient amené cette solution de continuité.
Quant à l’utérus, il est placé au-dessus du vagin qui embrasse son col, en avant du rectum, dont le sépare le cul-desac utéro-vagino-reclal , et en arrière de la vessie , dont il est séparé par le cul-de-sac vésico-utérîn dans ses trois quarts supérieurs, tandis que l’inférieur louche au bas-fond. De ses bords partent des replis séreux , les ligaments larges.
c. Les ligaments larges ont une forme irrégulièrement quadrilatère. Ils sont tendus entre les côtés du vagin et de l’utérus d’une part, la paroi pelvienne de l’autre. Le bord supérieur présente trois replis ou ailerons , distingués en antérieur , moyen et postérieur : le premier embrasse le ligament rond, le second la trompe utérine, le troisième l’ovaire et son ligament. Le bord inférieur est courbe et s’adapte à la concavité de la région périnéale. Ils sont constitués par deux feuillets séreux juxtaposés, qui comprennent
dans leur intervalle des artères, des veines, des lymphatiques , des lames fibreuses , quelques fibres musculaires de l’utérus et du tissu cellulo-graisseux.
Les artères qui sont dans le ligament large se portent transversalement de l’hypogaslrique au bord de ces organes. Même trajet pour les veines et les nerfs. Ces vaisseaux et ces nerfs ne percent point les aponévroses du bassin, mais en sont couverts, ainsi qu’il est facile de s’en convaincre en cherchant à ouvrir le ligament large par son bord externe.
Deux lames fibro-celluleuses sont, en effet, transversalement étendues de la partie latérale du bassin au bord du vagin. Elles sont au nombre de deux, réunies par leur bord supérieur, qui n’atteint pas à la hauteur du bord supérieur du repli séreux, mais seulement jusqu’au niveau du col utérin. En bas, elles s’écartent. L’antérieure tombe sur le bord postérieur de l’aponévrose supérieure du muscle releveur de l’anus , la postérieure se replie en arrière pour se continuer avec l’aponévrose sous-péritonéale de la région sacro-sciatique, que M. Denonvilliers a décrite, mais à tort selon nous, comme l’aponéVrose du muscle pyramidal. Les bords internes de ces lames tombent sur le vagin ; le bord externe de l’antérieure, sur le bord postérieur de l’aponévrose du muscle obturateur interne, et le bord externe de la postérieure se replie encore en arrière pour se continuer avec l’aponévrose de la région sacro-sciatique. On voit , d’après cette description , que la lame fibro-celluleuse postérieure qui est dans l’épaisseur des ligaments larges n’est autre chose que la partie la plus antérieure recourbée de l’aponévrose précédente.
Un tissu cellulo-graisseux très-lâche, que traversent les vaisseaux et les nerfs, est placé entre ces deux feuillets. II se continue en dehors avec celui de la région sacro-sciatique, et par conséquent avec le tissu cellulaire profond de la fesse. Voilà pourquoi des abcès du ligament large fusent au-des-
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sous du grand fessier; pourquoi des thrombus de la partie latérale du vagin viennent former des ecchymoses sous le bord inférieur de ce muscle. D’ailleurs , le sang ou le pus peuvent aussi remonter sous l’aponévrose postérieure, gagner la région iliaque, les lombes et même le diaphragme.
Au-dessus des deux bords supérieurs réunis des aponévroses précédentes , les replis péritonéaux contiennent du tissu cellulaire où rampent des vaisseaux. On voit encore entre les deux feuillets séreux , au voisinage de l’ovaire et de l’extrémité frangée du pavillon, un appareil tubuleux, vestige du corps de Wolf et connu sous le nom d’ appareil de Rosenmuller. Les tubes qui le composent sont quelquelois le point de départ de petits kystes.
Vaisseaux et nerfs. Nous avons étudié, à l’occasion des régions qui forment les parois du bassin, les troncs iliaques internes et externes , les vaisseaux qui en partent et qui se rendent, les uns hors du bassin, les autres aux organes intrapelviens ou dans l’épaisseur des parois. Ce serait s’exposer à des redites que de s’étendre ici plus longuement sur eux. Même observation relativement aux nerfs. Ajoutons seulement‘que les vaisseaux vésicaux , vaginaux et utérins, les ovariques qui se rattachent à des troncs abdominaux, ainsi que la terminaison de la mésentérique inférieure appartiennent spécialement à la cavité pelvienne. Celte remarque s’applique aux nerfs sympathiques , et à ceux qui, émanés du plexus sacré, sont destinés à la vessie, au vagin, à l’utérus et au rectum.
Développement et variétés. Le développement de la cavité pelvienne se rattache à celui du bassin considéré d’une manière générale. .Celui des organes qu’elle renferme a été
examiné à l’occasion des appareils digestif et génito-urinaire.
La vessie présente une capacité variable selon les individus, le sexe, les habitudes. Quelquefois la cavité de l’ouraqne persiste. Dans l’exslrophie, la paroi antérieure est le
siège d’une division congénitale. Enfin elle est très-petite , ou peut même manquer complètement.
Le rectum, au lieu de descendre dans le bassin au niveau de la symphyse sacro-iliaque gauche, peut passer au-devant de la droite. On l’a vu se diriger, d’autres fois, transversalement sur la partie antérieure du sacrum , puis s’infléchir et devenir oblique de droite à gauche et de haut en bas.
L’utérus présente des anomalies dont nous avons déjà exposé le résumé avec celles du vagin. (Voy. tome I, p. 312.)
Quant aux vaisseaux, ils se rattachent par leurs variétés d’origine aux régions qui constituent les parois du bassin.
Considéralio?is générales sur le bassin.
Le bassin, envisagé au point de vue des régions que nous venons d’étudier, n’a de légument cutané que dans une petite partie de sa surface : la région pubienne, le fond de la gouttière intcr-fessière et le périnée en sont seuls pourvus. Ailleurs, il est recouvert par la racine de la cuisse , dont les muscles prennent des insertions sur lui.
Le tissu cellulaire sous-cutané est donc peu répandu. Il n’offre de remarquable que sa densité en arrière, la graisse dont il est chargé au niveau du mont de Vénus, dans le creux ischio-rectal , et sa disposition lamelleuse dans la portion génitale du périnée, où les infiltrations s’étalent rapidement, où les phlegmons et la gangrène sont fréquemment observés. Celui qui occupe l’épaisseur des diverses couches constituantes des régions périnéale , obturatrice , sacro-sciatique, est lâche et renferme aussi de la graisse, bien moins cependant que le tissu cellulaire qui est situé, dans l’épaisseur des ligaments larges, derrière le rectum et en avant de la vessie. On connaît les conséquences de celle dis position.
Les aponévroses ont incontestablement une grande in-
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fluence dans les cas d’infiltrations sanguines ou urinaires, dans la marche des abcès migrateurs; aussi ont-elles été le sujet de recherches multipliées et de travaux importants. Les descriptions diverses qui en ont été données et leur nom* breuse synonymie n’ont pas peu contribué à jeter de l’obscurité dans leur étude. D’ailleurs , bon nombre d’auteurs les ayant voulu suivre à la manière des séreuses, en ont compliqué les rapports , et ont fait une seule aponévrose d’aponévroses distinctes par leur constitution anatomique, leurs attaches et leurs rapports musculaires. L’aponévrose ischioreclale , par exemple, se compose de deux lames fibreuses qui n’ont ni le même aspect, ni la même signification; le fascia pelvis, ou l’aponévrose pelvienne supérieure, n’est pas une véritable aponévrose distincte, mais bien l’ensemble de plusieurs plans fibreux qui se coupent suivant des arêtes et qui recouvrent des muscles particuliers. M. le professeur Denonvilliers(l) a le premier simplifié celle élude en donnant aux aponévroses du périnée leur véritable interprétation , c’est-à-dire, en les rattachant à des muscles. Dès lors, il suffît de se rappeler la disposition des muscles pour comprendre, je dis plus, pour deviner la disposition de chacune de ces lames. L’anatomie topographique , qui étudie isolément et’ successivement les parois latérales et le plancher, s’accommode de celte appréciation des limites de chaque aponévrose , et la préparation de chaque région en met la justesse en évidence.
Si donc nous jetons un coup d’œil d’ensemble sur les aponévroses du bassin, nous dirons que celles des parois sont : l’aponévrose iliaque, dont nous avons trouvé la partie supérieure dans les lombes, et dont le sommet est dans l’aine; l’aponévrose de l’obturateur interne, exactement adapté au muscle de ce nom , et qui occupe les régions obturatrice et
(1) Thèse inaugurale , p. 16.
ischiatique ; l’aponévrose sacro-sciatique, qui se continue par son bord supérieur avec le feuillet superficiel du fascia iliaca , et que M. Denonvilliers considère comme étant particulière au muscle pyramidal , et enfin celle du muscle ischio-coccygien. Nous avons , à l’occasion de chaque région , signalé leurs insertions. Rappelons seulement que celle qui est dans la région sacro-sciatique n’est point perforée sous la voûte de ce nom pour donner passage aux vaisseaux et aux nerfs ischialiques et fessiers, puisque ces vaisseaux sont en dehors de celte lame fibreuse, ni au niveau des vaisseaux et des nerfs qui gagnent la vessie chez l’homme, la vessie , le vagin et l’utérus chez la femme. Cette dernière particularité s’explique par l’existence de deux lames fibreuses , qui lie sont, si l'on veut, que des parties réfléchies des aponévroses obturatrice et sacro-sciatique entre lesquelles cheminent ces vaisseaux. Chez l’homme, les lames dont il s’agit sont à l’état rudimentaire, parce que les artères vésicales s’élèvent à peine au-dessus de la paroi inférieure du bassin. Que si l’aponévrose sacro-sciatique a paru perforée pour le passage des artères et des nerfs vésicaux, vaginaux et utérins, c’est qu’en coupant ces vaisseaux et ces nerfs on coupait les lames fibreuses qui les accompagnent. Pour donner une comparaison de la disposition des aponévroses du ligament large avec une disposition anatomique universellement connue, je dirai que, au niveau du bord postérieur de l’ischion , dans la partie antérieure de l’échancrure sacrosciatique, les aponévroses latérales du bassin se replient en dedans vers le vagin, comme le péritoine se replie au niveau de la partie antérieure de la colonne vertébrale , pour comprendre les vaisseaux mésentériques dans le mésentère jusqu’à l’intestin. Il en résulte que le tissu cellulaire compris entre les deux feuillets fibreux du ligament large communique avec celui de la profondeur de” la région fessière par la grande échancrure sacro-sciatique, etc.
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Les aponévroses du périnée, sans parler des feuillets qui appartiennent à la couche cellulaire sous-cutanée , établissent dans l’épaisseur de celte région des étages distincts. On voit de bas en haut, dans la portion anale, l’aponévrose inférieure du releveur de l’anus , puis ce muscle et enfin son aponévrose supérieure. Elles s’insèrent l’une et l’autre, en dehors, sur la face interne de l’aponévrose du muscle obturateur interne. Dans la portion génitale, chez l’homme , l’aponévrose inférieure ou ano-pénienne de M. Velpeau, ferme, en bas, un espace que limite en haut le ligament de Carcassonne ou l’aponévrose moyenne, espace qui comprend les racines du corps caverneux, les muscles ischio et bulbocaverneux. Au-dessus de l’aponévrose moyenne est un second étage qui renferme, au milieu, la prostate, la portion membraneuse de l’urèthre , un ensemble de fibres musculaires qui forment les muscles réunis de Wilson etdeGuthrie, et, sur les côtés, le releveur de l'anus. Cet étage est limité par l’aponévrose supérieure de ce dernier muscle et l’aponévrose pubio-prostalique. Les aponévroses précédentes sont toutes à peu près horizontales; mais, sur les côtés de la prostate , nous en avons trouvé deux autres qui sont verticales. Il faut ajouter que le ligament de Carcassonne est composé de deux feuillets qui comprennent entre eux, ainsi que l’a démontré le premier M. Denonvilliers, les vaisseaux et le nerf honteux interne, l’artère bulbaire , le bulbe, les glandes de Cooper, et quelques fibres [musculaires qui proviennent du sphincter de l’anus et même du rectum.
Même disposition chez la femme. Seulement les aponévroses sont modifiées par la présence du vagin. La superficielle s’insère au derme du bord de la grande lèvre ; le ligament de Carcassonne est aussi composé de deux lames, dont l’inférieure se rend au bulbe qu’elle soutient, et la supérieure adhère au pourtour du vagin. Les aponévroses latérales de la prostate n’ont ici aucun feuillet analogue. Comme chez
l’homme, entre l’aponévrose superficielle et la moyenne, soni les racines du corps caverneux ou du clitoris, le muscle ischio-caverneux, et le sphincter du vagin, qui représente le bulbo-caverneux de l’homme; on y voit de plus la glande vulvo-vaginale. Dans l’épaisseur de l’aponévrose moyenne sont encore compris les vaisseaux et nerfs honteux internes, le plexus veineux, connu sous le nom de bulbe du vagin, et quelqucs'fibres musculaires.
Nous avons fait ressortir, à l’occasion de chaque région , les déductions chirurgicales qui se rattachent à l’étude de ces aponévroses. On peut les résumer par les propositions suivantes :
Chez l’homme , les infiltrations urinaires qui se font audessus de l’aponévrose supérieure du releveur de l’anus et de l’aponévrose pubio-proslatique s’étendent dans le tissu cellulaire sous-péritonéal du plancher du bassin, et peuvent remonter dans les régions iliaques et lombaires jusque sous le diaphragme. Quand la solution de continuité des voies urinaires est dans l’étage prostatique et que l’aponévrose supérieure est intacte, c’est dans l’épaisseur du périnée, vers le rectum , que s’étale le liquide; quand elle a lieu entre le ligament de Carcassonne et l’aponévrose superficielle , l’urine ne peut aller vers l’anus, mais gagne, sous le fascia pénien et au-dessous des bourses , le tissu cellulaire qui est immédiatement appliqué sur les corps caverneux ; enfin quand c’est au-dessous de l’aponévrose superficielle que l’urèthre est ouvert, l’infiltration gagne les bourses et le tissu sous- cutané du pénis , du prépuce, et enfin celui des régions voisines.
Chez la femme , la marche des thrombus est aussi commandée par la disposition des aponévroses. On sait que ces infiltrations et épanchements de sang occupent tantôt la vulve , tantôt le vagin, plus souvent celle-là que celui-ci, et, dans quelques cas, le vagin et la vulve à la fois. Or, en ana-
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lysant un assez bon nombre d’observations , je n’ai point vu de thrombus de la vulve seule gagner le tissu cellulaire souspéritonéal et remonter ensuite dans l’abdomen. Quand on a trouvé du sang dans les fosses iliaques et les lombes , il existait en même temps un thrombus du vagin avec ou sans thrombus de la vulve. Il existe donc une corrélation constante entre l’infiltration abdominale et celle du vagin.
Une observation recueillie par M. Depaul , et qui est rapportée par M. Blot (1) dans une thèse de concours , présente un exemple d’infiltration abdominale , avec un double thrombus de la vulve et du vagin, car il est dit , entre autres détails sur l’autopsie : La plaie se prolongeait jusqu’à l’utérus. La septième observation du même travail en donne un second exemple, mais avec thrombus du vagin seulement. Si les ecchymoses vulvaires ne se propagent pas dans le tissu cellulaire sous- péritonéal , c’est que la solution de continuité du vaisseau est au-dessous de l’aponévrose supérieure du muscle releveur de l’anus. Quand elle est, au contraire, au-dessus, le sang se répand dans le tissu cellulaire du ligament large , et de là dans la fosse iliaque, etc. Il est possible aussi que ce liquide s’infiltre de proche en proche dans le tissu cellulaire qui entoure les vaisseaux utérins et vaginaux entre les aponévroses du ligament large, gagne la grande échancrure sacro-sciatique et la fesse; il s’étale alors au-dessous du muscle grand fessier et donne lieu, sur le pli de cette région , à une ecchymose avec teinte violacée : la 2/ie observation de M. Blot offre un bel exemple de la propagation du thrombus dans ce sens.
La marche des thrombus vulvaires présente encore d’autres variétés , quand l’infiltration a commencé au-dessous de l’aponévrose superficielle, le sang a plus de tendance à gagner le périnée et le mont de Vénus que les parties
(1) Des tumeurs sanguines de la vulve et du vagin, p. 109.
profondes ; toutefois , celle lame fibreuse est trop mince pour opposer un obstacle réel au sang qui est immédiatement au-dessous ou au-dessus d’elle. Mais le ligament de Carcassonne, qui est plus dense, me paraît, au contraire, devoir limiter l’infiltration. Elle ne gagne point l’anus, à cause de l’adhérence des feuillets fibreux au niveau de la ligne bi-ischiatique , et, supérieurement, elle est bridée par le muscle releveur de l’anus et son aponévrose supérieure. Comme il existe entre les deux feuillets du ligament de Carcassonne ou les aponévroses ischio-pubio-bulbaire et ischio-pubio-vaginale une communication cellulaire au-dessous du clitoris, il est possible que la tumeur s’étende d’un côté de la vulve au côté opposé.
Les solutions de continuité des parois veineuses, qui sont multiples et placées à diverses hauteurs, donnent lieu à des infiltrations qui peuvent s’irradier à la fois dans les directions que nous venons d’indiquer.
Les muscles du bassin qui sont extérieurs au squelette sont tous extrinsèques. Ceux qui sont en dedans de lui sont plats , de forme triangulaire, et matelassent les parois osseuses. Ceux du périnée sont en général petits, se rapportent à l’excrétion des matières fécales , de l’urine et du sperme, et intéressent le physiologiste bien plus que le chirurgien.
Le squelette se compose de quatre os, deux pairs, les os iliaques ; deux impairs, le sacrum et le coccyx. Ils sont larges et courbes , en sorte que , par leur juxtaposition , ils forment un canal également curviligne que doit parcourir le fœtus.
Il n’entre pas dans notre plan de présenter l’anatomie du bassin dans ses rapports "avec l’art des accouchements. Les dimensions , l’inclinaison, les axes, les détroits, sont étudiés en tocologie avec un soin minutieux, parce qu’en effet, il est impossible de comprendre le mécanisme par lequel le fœtus arrive à la vulve, les préceptes qui président à la manœuvre des instruments auxquels on est contraint d’avoir
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recours dans quelques cas laborieux , si l’on n’a une connaissance exacte de toutes ces particularités. Nous nous contenterons de présenter quelques détails qui se rattachent plus directement à notre sujet.
Le squelette du bassin offre dans son ensemble une grande cavité symétrique, en forme de cône tronqué, dont la base est éehancrée en avant; il en résulte que la cavité abdominale descend plus bas dans ce sens que sur les côtés et en arrière, disposition qui est en rapport avec la possibilité du développement de la vessie eide l’utérus , que favorise d’ailleurs la souplesse des régions sterno- costo - pubienne et costoiliaque. Il est incliné par rapport à l’axe du corps, en sorte que le poids des régions supérieures est transmis obliquement aux membres inférieurs dans la station. Le degré de saillie de l’angle sacro -vertébral est dans un rapport constant avec le degré d’inclinaison. L’axe général est représenté par une ligne courbe dont la concavité est en avant, et qui est parallèle à celle de la face antérieure du sacrum.
La solidité des parois du bassin abrite les organes que cette cavité renferme contre l’action des chocs extérieurs. Les saillies osseuses supportent les premières les pressions et quelquefois se rompent. Telle est la fracture de la crête iliaque à la suite d’un coup sur celle partie du squelette, d’un choc dans une chute sur un corps saillant. Quand le bassin est comprimé d’avant en arrière, comme, par exemple, entre le sol et une roue de voilure , ou bien quand , dans une chute d’un lieu élevé, il tombe sur la face postérieure de la région sacro-coccygienne , il résiste à la manière des voûtes. Mais si la quantité de mouvement communiquée aux os l’emporte sur la ténacité de leur substance , il se fait une fracture du bassin, fracture qui a une direction cl un siège constants, et que pour celte raison M. Malgaigne ajustement décrite à part sous le titre de double fracture verticale du bassin. Au moment où la pression est exercée de manière à dimi-
îiuer l’étendue du diamètre sacro-pubien , la symphyse des pubis permet un glissement léger où se perd une partie de la force; mais cette déperdition étant très-faible, la branche horizontale de ces os et la branche ischio-pubienne supportent toute l’impulsion et se rompent. Sur une pièce présentée par M. Lelixerand à la Société anatomique, j’ai vu , indépendamment des fractures des branches horizontale du pubis et ischio-pubienne , une disjonction dans la symphyse des pubis. En même temps que ces solutions de continuité s’opèrent en avant, la force agit sur l’extrémité postérieure de la voûte que représente la moitié latérale du squelette , par suite de la projection de l’extrémité antérieure. Il en résulte ou une fracture verticale du sacrum, ou une fracture de l’os iliaque, ce qui est moins rare, ou une diduction de la symphyse sacro-iliaque , ce qui est encore plus commun. Quelquefois il s’est produit un écartement considérable sur la symphyse d’un côté , et un diastasis sur celle du côté opposé. La double fracture verticale du pelvis , ou la fracture antérieure avec diduction de la symphyse sacro-iliaque, permet au fragment moyen de se déplacer en haut ; de là , dans quelques cas , un raccourcissement du membre inférieur. Son extrémité antérieure est enfoncée dans le bassin sur une pièce pathologique du musée Dupuytren ; en môme temps qu’existe ce déplacement, l’extrémité postérieure fait , dans quelques cas, saillie au dehors, en raison de la bascule que ce fragment a subie. On a vu aussi, ditM. Malgaigne, le mouvement s'étant fait dans un autre sens, le détroit supérieur du bassin élargi, tandis que l’inférieur était rétréci; celle circonstance est très-grave chez les femmes qui peuvent encore devenir mères. Dans un cas de ce genre rapporté par Papavoine (1) , les manœuvres de l’accouchement avec le forceps avaient déterminé une fracture de l’ischion.
(1) Journal des progrès des sciences médicales, t. XII, p. 234.
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Les articulations du bassin sont des symphyses ; leurs ligaments sont puissants et maintiennent solidement fixées les surfaces articulaires. Ils n’ont pas empêché, dans quelques cas rares, des luxations de se produire. Un malade dont l’observation est rapportée dans les Mémoires de l’Académie de chirurgie (1) était atteint d’une luxation du sacrum en avant, mais seulement sur une de ses faces latérales; le corps contondant avait frappé cet os d’arrière en avant. Sur un cavalier qui , soulevé par les bonds de son cheval , était retombé violemment par deux fois sur la selle, M. le docteur Murville (2) a constaté la même lésion, compliquée d’une déchirure de la partie latérale gauche du bassin et d’une disjonction delà symphyse des pubis; la peau était restée intacte. Dans un troisième cas qui m’a été communiqué par M. le docteur Mallez, un officier qui avait fait une chute sur les ischions, les cuisses fléchies et le tronc dans une direction verticale, la région sacro-coccygienne s’était abaissée entre les deux os iliaques à la manière d’un coin , au point que les crêtes iliaques étaient rapprochées des fausses côtes. On conçoit que ces déplacements ne puissent s’opérer sans une distension, une compression des nerfs sacrés sur la circonférence des trous qui leur donnent passage; de là la paralysie de la vessie, du rectum et des membres inférieurs. Quant à l’articulation des pubis, elle peut être le siège d’un relâchement après l’accouchement, ou d’une luxation par suite de violences considérables. La tumeur blanche de la symphyse sacro-iliaque est décrite sous le nom de sacrocoxalgie.
Les vaisseaux présentent des troncs volumineux, les iliaques externe et interne, des branches nombreuses et d’un calibre moyen, à savoir, l’épigastrique, la circonflexe iliaque,
(1) Tome IV , p. 91.
(2) Bulletin de i Acad, de Méd. , année 46-47, t. XII, p. 960,
l'artère ombilicale qui s’oblitère après la naissance et ne garde de perméable qu’une petite étendue près de son origine où elle donne quelques-unes des vésicales, l’obturatrice enfin, les sacrées latérales, l’ilio-lombaire, l’hémorroïdale moyenne, la honteuse interne, l’ischiatique , la fessière , et de plus , chez la femme, la vaginale et l’utérine. Le bassin renferme encore la terminaison de la mésentérique inférieure. Toutes ces branches ont entre elles de nombreuses anastomoses , celles du côté droit avec celles du côté gauche sur la ligne médiane; nous verrons que celles d’un même côté communiquent plus largement encore entre elles dans la profondeur de la hanche. C’est pourquoi l’oblitération spontanée ou artificielle des troncs iliaques n’empêche pas une injection poussée par l’aorte de passer jusqu’aux dernières extrémités du membre inférieur. Les plaies du bassin , compliquées de la blessure de l’un de ces vaisseaux , sont graves en raison de leur calibre et de leur position sous le péritoine ; ce rapport expose, en effet , si cette membrane est ouverte, à des épanchements sanguins considérables dans la cavité de l’abdomen.
Des veines volumineuses correspondent aux troncs artériels. Elles sont placées sur les parties latérales du pelvis, en dedans et au-dessous de ces derniers. Comme elles reçoivent le sang du membre inférieur et des parois qui limitent le bassin, on comprend que leur oblitération doive être suivie d’un œdème dans ces parties. D’ailleurs, les os offrent un plan résistant qui favorise la compression exercée par des tumeurs intra-pelviennes , par la tête du fœtus dans l’accouchement.
Les branches veineuses suivent régulièrement le trajet des artères et n’offrent rien de particulier. Les rameaux qu’elles fournissent s’anastomosent fréquemment et offrent des plexus dans quelques endroits, par exemple, à l’anus, autour du col de la vessie, sur les parties latérales de la prostate, au niveau
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de la portion membraneuse de l’urèthre chez l’homme, chez la femme autour du vagin , sur les bords de l’utérus, audessous de l’ovaire. Celle disposition, qui se rapproche de celle des corps spongieux de l’urèthre et caverneux du pénis, explique le danger de la phlébite et de l’infection purulente dans les opérations que l’on pratique sur ces diverses parties.
Les lymphatiques sont superficiels et profonds. Ceux-ci vont se rendre dans les ganglions de l’aine, ceux-là proviennent des organes intra-pelviens ou de la profondeur du membre inférieur et de la fesse. Il existe habituellement trois ganglions sur les vaisseaux iliaques, au-dessus de l’arcade de Fallope ; ceux de l’excavation pelvienne se divisent en latéraux ou hypogastriques, en postérieurs ou sacrés. Les vaisseaux lymphatiques du corps de l’utérus, de la trompe et de l’ovaire se rendent dans les ganglions lombaires.
Le bassin, comme les membres abdominaux, est peu développé dans les premières années de la vie ; le périnée est étroit dans le même rapport, d’où les difficultés dans l’opération de la taille périnéale chez les enfants. Selon Deschamps , le diamètre cocci-pubien est de 5 1/2 centimètres à 6 1/2 à l’àge de cinq ans , l’écartement des branches descendantes du pubis, au niveau de la prostate, de àO à kl millimètres à l’àge de cinq à dix ans. On peut dire d’une manière générale que, dans l’enfance, le sacrum étant très-étroit, les os iliaques sont plus rapprochés l’un de l’autre, que la cavité pelvienne ne saurait contenir les organes qu’elle renferme dans l’âge adulte, ce qui explique la proéminence de l’abdomen. Nous avons fait remarquer que , au lieu d’être excavées et incurvées, les fosses iliaques sont planes et presque droites. L’inclinaison du bassin est encore beaucoup plus prononcée : chez l’adulte, une ligne horizontale, passant immédiatement au-dessus de la région pubienne , ne tombe qu’à quelques millimètres plus bas que la base du sacrum ; chez l’enfant, elle s’en éloigne, cl est beau-
coup plus près du sommet de cet os. C’est encore là une des causes qui portent la vessie dans l’abdomen et favorisent la taille hypogastrique.
Nous n’entrerons pas dans l’étude des vices de conformation du bassin , dont s’occupent les traités de l’art des accouchements ; nous nous contenterons d’indiquer les différences principales qui existent dans les deux sexes. Chez la femme, la distance qui sépare les crêtes iliaques, les épines antérosupérieures , est beaucoup plus grande que chez l’homme ; il* en est de même de celle qui sépare l’angle du pubis de la cavité cotyloïde ; cel te disposition rend les hanches plus saillantes et déjelle les trochanters en dehors. Le détroit supérieur est plus ample et se rapproche, dans sa forme, de celle d’une ellipse, la courbure du sacrum plus profonde et plus régulière, la symphyse moins haute, l’arcade pubienne plus arrondie et plus large. Enfin les branches ischio-pubiennes sont portées en avant et en dehors, de manière à présenter leur face interne et non leur bord au fœtus pendant son passage au travers du détroit inférieur.
