DE LA HANCHE

La hanche correspond à l’épaule ; elle comprend une région de moins, ce qui est d’accord avec sa fixité qui est plus grande. On y distingue la fesse, l’aine, la région pelvi-trochantérienne.

I Région fessière.

HANCHE. ] — de l’aine.

| — pelvi-trochantérienne.

Région fessière.

La région fessière, ou fesse , est située à la partie supé-

rieure, externe et postérieure du membre abdominal, et recouvre la face externe de l’os iliaque et la partie supérieure du fémur qui en forment la limite profonde. A l’extérieur, elle est bornée, en haut, parla crête iliaque, en bas, par le pli de la fesse , en dedans, par une gouttière qui correspond à l’épine sacrée , en dehors , par une ligne étendue de l’épine antéro-supérieure de l’ilium au grand trochanter.

Sa forme est irrégulièrement quadrilatère, et sa surface cutanée plus ou moins saillante , selon le degré de développement de la graisse et des muscles. Dans l’extension, on y remarque une dépression intermédiaire à la tubérosité de l’ischion et au grand trochanter. Nous ver rons que le grand nerf sciatique lui correspond. Dans la luxation iliaque de la cuisse, la tête du fémur l’efface et y dessine une convexité.

A. Couche cutanée. La peau de la fesse , plus épaisse que celle de l’abdomen , l’est moins cependant que celle de la face dorsale du tronc. Elle prend peu à peu , vers les limites de la région , les caractères de celle des régions voisines ; ainsi elle est plus fine près du périnée que partout ailleurs. Elle est à peu près glabre, et renferme, d’après M. Pétrequin , une grande quantité de veinules. Il n’est pas rare de les voir dilatées. Ses follicules sébacés sont fréquemment le siège de tannes.

B. Tissu cellulaire sous-cutané. Celle couche est remarquable par l’épaisseur des lamelles cellulo-fibreuses qui partent de la face profonde du derme ; elles s’entre croisent irrégulièrement dans son épaisseur. Les espaces qui en résultent sont remplis de petites masses de graisse, qui font hernie entre ces traclus sur une coupe. Le furoncle y est très-douloureux, à cause de leur densité ; leur épaisseur est surtout bien prononcée au niveau de la tubérosité sciatique. Ils ont un aspect blanchâtre, sont élastiques et forment une espèce de coussin qui ser t évidemment à amortir

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les pressions sur la peau qui esl comprise entre le squelette et le point d’appui du tronc pendant la station assise.

Le tissu cellulaire sous-cutané se dispose quelquefois en bourse séreuse au niveau de la saillie formée par le grand trochanter.

C. Aponévrose d’enveloppe. L’aponévrose d’enveloppe de la région fessière, point de départ de l’aponévrose de la cuisse en arrière et en dehors, ne présente pas dans toute son étendue une épaisseur égale. Cette particularité tient à ce qu’elle est réellement composée de deux aponévroses distinctes, destinées à des muscles différents ; l’une est l’aponévrose du muscle grand fessier, l’autre, celle du moyen; nous allons les étudier successivement.

1° L’aponévrose du grand fessier est limitée aux bords de ce muscle. Ainsi , en arrière, elle s’insère sur le sacrum et le coccyx en dehors des attaches des fibres charnues , et à une arcade aponévrotique qui lui est commune avec l’aponévrose des muscles sacro-spinaux; en avant , elle tombe obliquement sur celle du muscle petit fessier , en sorte que le bord antérieur du grand fessier est reçu dans un angle aponévrotique ouvert en arrière ; en haut, elle s’attache au bord postérieur de la crête iliaque; en bas, elle se continue avec l’aponévrose fémorale et se recourbe du côté du périnée en haut et en dedans , pour aller s’implanter sur le bord inférieur du grand ligament sacro-sciatique. Elle est réduite à une toile mince et transparente dans presque toute son étendue; ce n’est qu’en bas, vers l’attache fémorale du muscle, qu’elle est opaque, épaisse et que ses fibres deviennent apparentes. Des lamelles cellulo-fibreuses partent de ses deux faces, les internes pour se placer entre les faisceaux du muscle, les externes pour se continuer avec les cloisons qui renferment la graisse sous-cutanée.

2° L'aponévrose du moyen fessier apparaît en avant du bord antérieur de la précédente, mais épaisse, résistante,

formée de fibres resplendissantes et nacrées, et dirigées horizontalement d’avant en arrière. Ses insertions se font aux trois quarts antérieurs de la crête iliaque et à la face externe de l’épine antéro-supérieure. En bas, elle se continue avec l’aponévrose fémorale; en arrière, elle passe sous le muscle grand fessier, où nous la reprendrons bientôt. Cette aponévrose est une barrière puissante contre les tumeurs et les phlegmons qui sont placés au-dessous d’elle. Les épanchements de sang et de pus qu’elle recouvre , tendent à se propager en arrière et en bas, dans la profondeur de la fesse.

D. Le premier plan musculaire sous-aponévrolique est formé par le grand fessier, dont les bords se détachent en relief des parties voisines. Son épaisseur varie selon les individus, mais elle est toujours très- grande proportionnellement à celle des autres muscles de l’économie, disposition qui est en rapport avec la destination de l’homme à l’attitude bipède. On remarque ses faisceaux bien isolés les uns des autres, parallèles et dirigés obliquement en bas et en avant. Une ligne qui, de l’épine posléro-supérieure de l’os iliaque, irait au grand trochanter, désigne d’une manière rigoureuse cette obliquité. Comme d’ailleurs le milieu de l’espace intermédiaire à ces saillies osseuses correspond à la partie antérieure et supérieure de l’échancrure sacro-sciatique, c’està-dire, au point d’où l’artère fessière sort du bassin , une incision pratiquée suivant celte ligne fictive a le double avantage, quand on cherche à lier ce vaisseau, de conduire sur lui et sur un interstice cellulaire. Le tranchant du bistouri évite ainsi les faisceaux charnus.

E. Aponévrose profonde. Une toile cellulo-fibreuse est placée sur la face profonde du muscle grand fessier et complète sa gaine. Celluleuse dans la plus grande étendue du muscle, elle est resplendissante et nacrée en deux endroits : en bas, près du tendon terminal, qui, se continuant d’ailleurs

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avec le feuillet superficiel, paraît ainsi se dédoublera la manière des branches d’un Y pour recevoir les fibres charnues; en haut, où elle leur donne des points d’insertion. Celle dernière partie n’est autre chose que la continuation de l’aponévrose du moyen fessier , qui s’est glissée entre les deux muscles , de manière à fournir des points d’implantation à des fibres par ses deux faces ; elle se continue manifestement avec la moitié supérieure du grand ligament sacro-sciatique. Celte aponévrose profonde du grand fessier s’unit avec l’aponévrose superficielle et au niveau du bord inférieur et sur le bord antérieur, ainsi que nous l’avons déjà fait remarquer.

F. Couche cel/ulo-graisseuse intermusculaire. Audessous du muscle grand fessier et de sa toile cellulo-tibreuse profonde , est une couche de tissu cellulaire très-lâche et plus ou moins chargé de graisse. 11 communique , par la grande échancrure sacro-sciatique , arec le tissu cellulaire sous-péritonéal et celui des ligaments larges, et en bas, avec celui de l’intérieur de la région crurale. Il en résulte que des abcès profonds de la fesse peuvent s’étaler dans la partie supérieure de la cuisse , et qu’un phlegmon, à la suite d’une ligature de la fessière, pourrait s’étendre dans l’intérieur du bassin. Aussi est-il prudent de laisser de la charpie entre les lèvres de la plaie extérieure, pour favoriser l’écoulement du pus, en un mot, de viser à réunir les lèvres de la division par seconde intention. Sur le grand trochanter, ce tissu cel lulaire se dispose en une lame très-extensible, qui ressemble parfaitement à la capsule cellulo- fibreuse que nous avons décrite autour des tubérosités de l’humérus, et donne naissance à une bourse séreuse, constante, et presque toujours multiloculaire. Elle est au-dessous du tendon aplati du grand fessier, distincte de la bourse séreuse sous-cutanée qui se forme aussi au même niveau et qui est sujette aux mêifles lésions. Ajoutons cependant que les ostéites , les caries du

grand trochanter, amènent dans la première des épanchements de sérosité ou de pus qu’elles ne déterminent pas habituellement dans la seconde. Entre la tubérosité de l’ischion et le muscle grand fessier existe aussi quelquefois une cavité séreuse.

G. La deuxieme couche musculaire de la région fessière présente, de haut en bas, le moyen fessier, le pyramidal , le jumeau supérieur, l'obturateur interne, le jumeau inférieur, le carré crural ; au-dessous de la tubérosité de l’ischium où ils s’insèrent, le demi-tendineux, le demimembraneux et la longue portion du biceps ; enfin sous la base du grand trochanter, l’extrémité supérieure du grand adducteur et du triceps fémoral. Les interstices de ces muscles sont occupés par des prolongements de la couche cellulaire précédente, et traversés par des vaisseaux et des nerfs. Ainsi , entre le bord inférieur du moyen fessier et le bord supérieur du pyramidal , se voit , accompagnée de deux veines, l’artère fessière , qui se divise aussitôt en deux branches : la superficielle chemine entre les grand et moyen fessiers et se rend dans le premier#de ces muscles ; la profonde se porte entre le moyen et le petit fessier , auxquels elle est destinée. Les grand et petit nerfs sciatiques sortent ensemble sous le bord inférieur du muscle pyramidal ; celuici se divise aussitôt en branche musculaire qui gagne la face profonde du muscle grand fessier , et en branche cutanée qui descend dans le tissu cellulaire sous-cutané de la face postérieure de la région crurale; celui-là s’applique immédiatement sur la face postérieure des muscles jumeaux, obturateur interne et crural , pour descendre en avant des muscles biceps crural , demi-tendineux et demi-membraneux. Il apparaît au fond d’une dépression que limitent la tubérosité sciatique en dedans, le grand trochanter en dehors, dépression qui se traduit à l’extérieur par une gouttière verticale pendant l’extension de la cuisse sur le bassin, et au niveau

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de laquelle on applique des vésicatoires contre la névralgie sciatique. L’artère ischiatique, véritable fessière inférieure , sort aussi, avec deux veines satellites, au-dessous du pyramidal et au-dessus du jumeau supérieur. Elle est en dedans du grand nerf sciatique, et se divise en plusieurs branc es : l’une, interne, gagne la partie interne du muscle grand fessier et le grand ligament sacro-sciatique; l’autre, descendante, se jette sur la face profonde du grand nerf sciatique et l’accompagne ; il en est d’autres qui se rendent à la partie inférieure du grand fessier; d’autres enfin, que nous retrouverons au-dessous du muscle carré, s’anastomosent avec les perforantes de la cuisse et avec les circonflexes. Celte communication artérielle dans la partie profonde de la fesse, entre des branches de la fémorale et de l’hypogastrique , est un des principaux moyens de rétablissement du cours du sang, après la ligature de l’iliaque externe.

Les vaisseaux et le nerf honteux internes sont ensevelis dans une masse de tissu cellulaire entre les muscles pyramidal et jumeau supérieur. Ils ne présentent que la convexité d’une anse qui embrasse la base de l’épine sciatique. Celle-ci offre un point d’appui à l’artère , en sorte que l’on pourrait, chez les personnes maigres, établir efficacement une compression sur elle, à l’exemple de Travers, dans les cas de blessure de la branche terminale profonde.

Le nombre des branches artérielles qui sont dans l’épaisseur de cette couche explique comment des plaies de la fesse peuvent être compliquées d’une hémorragie considérable, et leur profondeur, la difficulté qu’offre l’opération qui consiste à les mettre à nu et à poser un fil sur leur tronc. On ne sci a pas tenté aujourd’hui, malgré le tableau effrayant tracé par John Bell (1)' des dangers attachés à celle dernière liga-

(1) Traité des plaies , trad. franc, , p. 105.

r 18 ANATOMIE DES RÉGIONS.

lure, de lier Tarière hypogastrique dans le bassin, comme Ta fait, le premier, M. Slevens de Sania-Cruz. Depuis Carmioliael on a lié trois ou quatre fois Tarière fessière, sans que les malades aient traversé la longue série d’accidents que subit le blessé de J. Bell. Une incision pratiquée suivant une ligne fictive étendue de l’épine iliaque postérieure et supérieure au grand trochanter, le membre pelvien étant préalablement porté dans l’extension et la rotation en dehors de manière que les orteils soient tournés en dedans, passe au niveau de la voûte osseuse de l’échancrure sciatique et permet en conséquence d’arriver sur le vaisseau après avoir séparé les faisceaux charnus du muscle grand fessier. Si Ton a la précaution de maintenir la cuisse dans la position indiquée, on n’aura pas à craindre la rotation du fémur, la déviation du grand trochanter qui en serait la conséquence , et , par conséquent, le danger de s’éloigner du siège précis du vaisseau. Quant à Tarière ischialique, elle est située sur le trajet d’une ligne qui de l’épine postéro supérieure tomberait sur le milieu de l’espace compris entre le trochanter et l’ischion, mais un peu plus près cependant de ce dernier. M. Pétrequin conseille, afin d’éviter les variations que pourrait apporter l’inclinaison du bassin d’une part, et la rotation de la cuisse de l’autre, de mener une ligne qui serait abaissée de l’épine postéro-supérieure sur la partie antérieure et inférieure de l’ischion. La seule ligature de celle artère, que nous connaissions , a été pratiquée par M. Sappey pour un cas d’anévrysme survenu à la suite d’une contusion. Le jet de sang dans un cas de blessure serait , selon la remarque de M. Malgaigne (1), un indice bien plus sûr que les lignes fictives précédentes, pour arriver sur elle.

H. La troisième couche musculaire est incomplète, on

(1) Manuel de médecine opératoire.

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voit, en effet, de haut en bas : la partie supérieure de la fosse iliaque externe, le muscle petit fessier, l'épine sciatique et le ligament qui en part , la grande et la petite échancrure sciatique, et tout— à-fait en bas, la terminaison du muscle obturateur externe, la branche anastomotique de l’ischiatique avec la circonflexe interne.

Les vaisseaux dont nous avons déjà parlé présentent, avec les ouvertures par où ils sortent du bassin, les rapports suivants :

Le tronc delà fessière est immédiatement appliqué sur la partie antéro-supérieure de l’échancrure sciatique, et pourrait, par conséquent, être comprimé sur elle avec le doigt pendant une opération. De plus, il est court ; d’où la facilité de prendre une de ses branches pour lui, erreur qui rendrait la ligature infructueuse.

L’ischiatique est appliqué sur le bord supérieur du petit ligament sacro-sciatique, et pourrait être comprimé sur celle bande fibreuse ou sur l’épine. Toutefois, le grand nerf sciatique opposerait un obstacle sérieux et par son épaisseur , et par les douleurs dont il serait le siège.

Nous savons que les vaisseaux et nerfs honteux internes sortent du bassin par la grande échancrure et y rentrent par la petite, après avoir contourné la base de l’épine sciatique.

J. Enfin la fosse iliaque externe, la face postérieure de l’ischion, la symphyse sacro-iliaque et les ligaments sacrosciatiques , que nous avons déjà étudiés, l’articulation coxofémorale, le col du fémur et le grand trochanter, qui vont nous occuper bientôt, constituent le squelette delà fesse. Ce rapport explique comment des maladies de ces os peuvent retentir sur la forme, le volume de la région.

Vaisseaux et nerfs. Nous avons en grande partie exposé les particularités qui se rattachent aux vaisseaux et aux nerfs.

Les artères sont : la honteuse interne, qui ne fait que Ira-

verser la région ; la fessière et l’ischiatique, qui soft t destinées en grande partie aux muscles intrinsèques* et qui établissent des anastomoses, la première avec l’iliaque antérieure, les lombaires et la circonflexe iliaque, la seconde avec les circonflexes interne et externe. Les veines sont au nombre de deux pour chacune d’elles. Une partie de celles qui sont sous la peau se rendent dans la sous-cutanée abdominale.

Les vaisseaux lymphatiques sont superficiels et profonds. Les premiers vont se rendre dans les ganglions inguinaux; les seconds suivent le trajet des artères et des veines, et gagnent les ganglions du bassin en entrant par l’échancrure sacro-sciatique.

Quant aux nerfs, ils sont sous-cutanés ou placés entre les muscles. Les nerfs sous-cutanés viennent de la branche inguinale externe ou inguino-cutané du plexus lombaire, et du petit nerf sciatique ; les nerfs profonds sont: les fessiers supérieurs fournis par le cordon lombo-sacré , les fessiers inférieurs, qui émanent du plexus sacré, le nerf honteux interne, et enfin les grand et petit nerfs sciatiques.

Développement et variétés. La région de la fesse ne présente rien de remarquable dans son développement. Si elle est moins saillante chez les très-jeunes enfants que chez l’adolescent et l’adulte, cela lient à la petitesse du bassin, dont les fosses iliaques , à peu près planes, ne sont pas déjetées en dehors, comme elles le seront plus tard.

Chez la femme, la fesse est plus saillante que chez l’homme, non-seulement à cause de la plus grande quantité de graisse que celle-ci possède habituellement , mais surtout à cause de l’élargissement transversal du bassin , et de la moins grande obliquité du col du fémur, qui reporte plus en dehors le grand trochanter. Dans le sexe masculin, la saillie des éminences trochantérienne et ischiatique , et la rigole qui leur est intermédiaire , sont plus fortement dessinées.

DU MEMBRE ABDOMINAL. 621

On connaît l’obésité locale de la fesse chez les femmes Houzoanasses de la tribu des Hottentots.

Région de Vaine.

Les auteurs ne sont pas d’accord sur les limites de l’aine , et cependant celle région est, au point de vue chirurgical , une des plus importantes du corps. Nous avons déjà fait pressentir que la partie de la paroi abdominale antérieure qui renferme le canal inguinal devait y être comprise ; nous ajouterons que celle de la région fémorale qui contient le canal crural ne doit pas non plus en être extraite. Les tumeurs qui se développent au-dessus et au-dessous du ligament de Fallope, les opérations que le chirurgien est appelé à pratiquer à son voisinage, se trouvent ainsi étudiées à l’occasion des vaisseaux, des ouvertures fibreuses, des plans aponévroliques qui en dépendent, ou s’y rattachent plus ou moins intimement. C’est pourquoi nous nous garderons bien de considérer l’aine comme une ligne mathématique de réunion entre la cuisse et la paroi abdominale. Nous dirons comme M. P. Bérard, qui a le premier posé ces limites chirurgicales, que l’aine est comprise entre une ligne courbe fictive qui, de l’épine antéro-supérieure de l’os des iles, passerait au niveau du petit trochanter et remonterait à la symphyse des pubis, et une seconde, parallèle au ligament de Fallope, et placée à deux travers de doigt environ au-dessus de lui sur la paroi abdominale antérieure.

Ainsi définie, la région de l’aine, qu’on pourrait appeler inguino-erurale, présentera des couches sus-aponévrotiques communes et, profondément, des parties distinctement disposées en deux groupes auxquels le ligament de Fallope est intermédiaire. Nous allons préalablement entrer dans quelques détails relatifs à la conformation de celle région.

Elle présente une dépression linéaire, le pli de l’aine ,

étendu du tubercule antéro-supérieur de l’ilium au pubis , dont la flexion de la cuisse augmente la profondeur, surtout quand ce membre est en même temps porté dans la rotation en dedans. Chez les sujets très-maigres placés dans le décubi lus dorsal, le membre inférieur dans f extension , elle est, au contraire , parcourue par une corde qui soulève la peau entre les portions crurale et abdominale, et qui n’est autre chose que le ligament de Fallope. Au-dessons de lui, les muscles couturier et moyen adducteur se dessinent, quand ils se contractent, sous la formé de deux saillies obliques en bas l’une vers l’autre. Le membre abdominal est-il dans l’extension, on sent en dedans de l’épine de l’ilium un léger relief qui est du au muscle psoas-iliaque. En tous cas, les pulsations de l’artère fémorale se font sentir vers le milieu de l’espace compris entre celle épine et la symphyse.

Le toucher constate habituellement la présence au-dessous du pli de l’aine, de petits corps arrondis, ovalaires, plus ou moins développés, et qui glissent sous la peau; ce sont les ganglions lymphatiques* superficiels, que nous retrouverons à l’occasion du fascia superficialis.

A. Couche cutanée. La peau de la région de l’aine est fine, et présente des plis transversaux. Glabre dans la moitié externe de la région , elle est recouverte de poils dans la moitié interne. Comme elle glisse sur les parties sous-jacentes , et que d’ailleurs elle est mince, il faut éviter , dans l’ouverture des abcès, de faire des incisions horizontales ou suivant, la direction de ses plis, sans quoi les lèvres de la division se retourneraient en dedans et se regarderaient par leur surface épidermique. Les mouvements de flexion de la cuisse sur l’abdomen favoriseraient encore ce renversement. Sa mobilité ne suffit pas au développement de la paroi abdominale , vers laquelle elle s’élève dans la grossesse ou dans l’ascite ; aussi devient-elle alors le siège de vergetures.

DU MEMBRE ABDOMINAL. 623

B. Tissu cellulaire sous-cutané. Le lissu cellulaire sous-cutané se divise facilement, sous le scalpel , en deux couches , l’une graisseuse, l’autre lamelleuse ou en forme de fascia.

a. La couche graisseuse a une épaisseur qui varie de quatre à trente ou trente-six millimètres. Elle est continue avec celle de la paroi abdominale antérieure et de la cuisse ; aussi les infiltrations sanguines qui l’occupent s’étendentelles aisément de la première à la seconde de ces régions. Nous verrons qu’il ne peut en être ainsi quand l’ecchymose est au-dessous du fascia superficialis. Chez les individus obèses, la graisse donne lieu à une saillie transversale qui se réunit avec celle du côté opposé au-dessus du pubis.

h. Fascia superficialis. La plupart des auteurs admettent deux feuillets dans ce fascia , dont le développement est en raison inverse de l’âge et du degré d’embonpoint. On voit, en effet, que les filaments et les lamelles du lissu cellulaire graisseux, qui sont les plus profonds, s’étalent en une membrane, principalement dans la portion abdominale. Mais celte disposition n’est pas toujours parfaitement distincte, et n’offre d’ailleurs aucun intérêt pratique. Aussi, à l’exemple de M. P. Bérard (1) , nous ne décrirons qu’une couche. Il est utile, à cause des différences que ce fascia présente, de l’étudier successivement au-dessus, au-dessous et au niveau

de l’arcade de Fallope.

Au-dessus de l’arcade de Fallope , c’est-à-dire dans la portion abdominale de l’aine, le fascia superficialis apparaît sous l’aspect d’une membrane aponévrolique, unie à l’aponévrose du grand oblique ou d’enveloppe par un lissu cellulaire très-fin et très-lâche, qui permet des glissements et facilite au-dessous de lui la diffusion du sang et du pus.

(1) Dictionn, en 30 vol. , t. II, p. 27.

On peut le décoller facilement avec le manche d’un' scalpel et le renverser sur la portion crurale. On voit alors que des adhérences l’unissent à l’arcade ilio-pubienne. Nous reviendrons tout à l’heure sur ce point.

Au-dessous du ligament ilio-pubien, le fascia superficialis ne peut plus être aussi nettement isolé de l’aponévrose d’enveloppe sous-jacente, surtout au niveau du coude que forme la veine saphène interne, quand elle va se jeter dans la veine fémorale. Cela est dît à ce qu’il envoie des prolongements cellulo-fibreux sur les veines tégumentaires abdominales et les génitales externes. La dissection en est délicate.

Au niveau du ligament de Fallope, les deux parties précédentes du fascia superficialis paraissent, suivant l’expression de M. P. Bérard , chevaucher l’une sur l’autre. Si on les soulève simultanément, on voit, en effet, qu’un prolongement oblique se détache de sa' face profonde pour s’insérer, de dehors en dedans, 1° à l’épine antéro-supérieure de l’os des îles, 2° à la partie inférieure de l’arcade fibreuse, audessous de son bord saillant, 3° à la face inférieure du ligament de Gimbernat. Il résulte de cette disposition une barrière assez résistante pour que les ecchymoses et les abcès ne puissent habituellement la vaincre. Voilà pourquoi du sang infiltré au-dessous du fascia superficialis de la portion abdominale remonte vers la poitrine et ne s’étale pas dans la région fémorale.

Sur les limites de la région pubienne et de l’aine , on voit encore, au-dessous du fascia superficialis, un faisceau fibreux qui masque le pilier interne de l’orifice externe du canal inguinal ; c’est le ventrier, qu’ont décrit Thomson et M. Velpeau. Il est formé de fibres de tissu cellulaire et s’insère en haut sur le pilier interne de l’anneau , en bas, sur le fascia lata, un peu au-dessous et en dehors de la branche descendante du pubis. Quelquefois très-développé , il est, dans d’autres cas, à peine distinct du tissu cellulaire.

DU MEMBRE ABDOMINAL

Entre les deux feuillets du fascia superficialis , ou, pour être conséquent, dans son épaisseur, se trouvent des artérioles, des veines, des vaisseaux lymphatiques , des gan glions qui leur correspondent, et enfin des nerfs.

Les artères sont : la sous-cutanée abdominale, qui remonte obliquement vers l’ombilic; les génitales externes, qui se rendent en dedans au mont de Vénus , au scrotum ou aux grandes lèvres , et d’autres petits rameaux sans nom , dont les uns gagnent l’épine iliaque antéro-inférieure, les antres des ganglions lymphatiques. On devrait poser sur elles un fil, si elles étaient coupées pendant l’opération soit de la hernie crurale , soit de la ligature de l’artère fémorale. Les veines, au nombre de deux pour chacune d’elles, les accompagnent et vont se jeter dans la saphène interne. Quant aux vaisseaux lymphatiques, ils viennent de la moitié inférieure de la paroi abdominale, des enveloppes des bourses et du pénis ou de la vulve, des parties superficielles de la région fessière, de l’anus, et du membre inférieur. Us se rendent dans des ganglions dont le nombre varie de quatre à seize, et qui n’occupent que la région crurale de l’aine. Leur volume est en raison inverse de leur nombre ; cependant il est rare qu’à l’état sain il y en ait de plus gros qu’une noisette. Nous en retrouverons quelques-uns dans la partie supérieure de la région crurale. Ceux qui sont rapprochés du pubis reçoivent plus spécialement les vaisseaux lymphatiques des organes génitaux externes et de l’anus ; ceux qui sont situés à la partie inférieure et externe de la région, les vaisseaux qui proviennent du membre abdominal. Voilà comment, selon le siège d’une adénite, on pourra soupçonner d’emblée où se trouve le point de départ de cette inflammation. Les diverses lésions dont les ganglions lymphatiques de l’aine peuvent être affectés obscurcissent, dans quelques cas , le diagnostic de certaines tumeurs de l’aine.

Les nerfs qui cheminent dans le tissu cellulaire sous-

AO

cutané proviennent du génito-crural , de ringuino-culané, de l’ilio-scrotal , branches du plexus lombaire. On trouve encore dans la portion abdominale quelques filets des derniers nerfs dorsaux.

C. Les -parties profondes de la région de l’aine peuvent être étudiées dans trois groupes : le premier comprend celles qui sont au niveau ou au-dessous du ligament ilio-pubien ; le second celles qui appartiennent à la paroi abdominale; le troisième celles qui font partie du membre inférieur.

1° Ligament ilio-pubien et parties sous-jacentes. Désigné aussi sous le nom de ligament de Vësale , de Fallope ou de Poupart , arcade crurale ou fémorale , bord réfléchi de l’aponévrose du grand oblique , le ligament ilio-pubien est tendu à la manière d’une corde de l’épine antéro-supérieure de l’os des iles à celle du pubis. Il est, pour ainsi dire , le rendez-vous commun de la plupart des aponévroses de l'abdomen et de celles de la cuisse. On le considère habituellement comme une partie épaissie de l’aponévrose du muscle grand oblique; mais c’est une erreur, car il est constitué, indépendamment de quelques faisceaux de cette aponévrose , par des fibres propres qui parlent de l’épine antéro-supérieure de l’ilium et se rendent, partie à l’épine pubienne, partie au-dessous de la crête pectinéale, sur l’aponévrose du muscle pecliné. Il est plus épais au niveau du fascia iliaca que partout ailleurs. Sa direction oblique d’une manière générale en bas et en dedans, l’est plus cependant dans le tiers externe que dans les deux tiers internes , en sorte qu’il a une courbure à concavité supérieure. Cette disposition est due à la tension qu’exerce, sur lui l’aponévrose fémorale, tension qui est d’autant plus grande, que la cuisse est portée dans l’extension et la rotation en dehors ; d’où le soin de relâcher cet appareil aponévrotique, en portant le membre dans une légère flexion

DU MEMBRE ABDOMINAL. 627

et la rotation en dedans, lorsqu’on pratique le taxis contre une hernie crurale étranglée.

En arrière du ligament de Fallope , c’est-à-dire en allant de la superficie vers la profondeur de la région, on voit sur le squelette un espace de forme triangulaire, que comblent, à l’état frais, diverses parties, parmi lesquelles sont les vaisseaux fémoraux. Eu égard à ce dernier rapport, nous allons examiner ce ligament, a, en dehors, h, en dedans, c, au niveau des vaisseaux.

a. En dehors des vaisseaux fémoraux, il adhère au fascia iliaca, en sorte que, à ce niveau, la cavité abdominale se trouve fermée. Donc, les abcès qui sont en avant de l’aponévrose iliaque ne sauraient fuser au-dessous du ligament dans ce point ; ceux, au contraire, qui sont en arrière peuvent venir former une tumeur dans la partie crurale de l’aine en descendant dans le canal iliaque (on désigne sous ce nom l'espace qui est limité en avant par le ligament de Fallope, en’ dehors et en arrière par le bord antérieur de l’os iliaque, et en dedans par l’aponévrose iliaque, qui est tendue d’avant en arrière, comme une cloison, entre le ligament et l’éminence osseuse ilio-peclinée). Les viscères ne s’y engagent point pour faire hernie. Il est traversé par le muscle psoas-iliaque et le nerf crural.

b. En dedans des vaisseaux fémoraux , une partie des fibres du ligament de Fallope se contourne en bas et en arrière de manière à donner naissance à une membrane aponévrotique, connue sous le nom de ligament de Gimbernat. Elle a la forme d’un triangle dont le plan regarde en bas et en avant, par sa face inférieure, en haut et en arrière, par sa face supérieure. Le bord antérieur se continue avec le ligament ilio-pubien ; le postérieur s’implante, non sur la crête pectinéale , ainsi que le fait remarquer M. C.-P. Robin (1) , mais de trois ou cinq millimètres plus bas, sur l’a-

(1) Thèse inaugurale. Paris , 1846.

àO.

ponévrose qui recouvre le muscle pectine; le sommet correspond à l’épine du pubis , dans l’angle formé par celle portion de l’os et le ligament de Fallope ; la base concave, longtemps considérée, mais à tort, comme étant un bord libre, forme la partie interne du pourtour de l’anneau crural. Ce ligament est devenu célèbre depuis que Gimbernat , anatomiste espagnol , a placé sur sa base le siège de l’étranglement de la hernie crurale, ce que l'on saii aujourd’hui être une erreur. Il offre beaucoup de variétés; son étendue transversale est d’environ 22 millimètres. M. J. Cloque! l’a vu réduit à une toile celluleuse. Enfin une perforation peut s’y, produire sous l’influence de quelques efforts, v et donner passage à des viscères. C’est là une variété de hernie dont M. Laugier a le premier constaté l’existence, en 1833, par l’autopsie. Plus tard , MM. Cruveilhier et Demeaux en ont rencontré, le second un, le premier deux exemples.

c. Au niveau des vaisseaux fémoraux, l’arcade de Fallope est jetée comme un pont au-devant d’eux, et forme la base d’un triangle isocèle dont les bords latéraux sont constitués, l’interne, par le muscle pectiné revêtu de son aponévrose, l’externe, par le muscle psoas-iliaque doublé du fascia iliaca. Des trois angles, l’interne, arrondi , correspond à la base du ligament de Gimbernat ; l’externe, très-aigu, à la réunion du ligament de Fallope avec l’aponévrose iliaque ; le postérieur, obtus, à l’éminence ilio-pectinée. L’aire de ce triangle ou Vanneau crural, est occupée par l’artère et la veine fémorales, un ganglion lymphatique et du tissu cellulaire.

Les vaisseaux sont situés dans l’angle externe, la veine en dedans de l’artère. Comme l’éminence ilio-pectinée leur offre, en arrière, une surface résistante, ils peuvent être facilement comprimés à ce niveau. La surface osseuse étant oblique en bas et en avant , on doit diriger la force en sens contraire, c’est-à-dire, en haut et en arrière.

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L’arière fémorale touche à l’aponévrose du muscle psoasiliaque en dehors , et est séparée par elle du nerl' crural ; la veine, au contraire, est distante du bord concave du ligament de Gimbernat, en sorte qu’il existe toujours entre elle et lui un espace. Un ganglion lymphatique y est constamment placé. Enflammé, il peut augmenter de volume jusqu’à être étranglé sur les lames aponévroliques qui l’avoisinent. Dans un cas de ce genre dont j’ai entendu Marjolin faire le récit, l’adénite avait donné lieu à une douleur locale vive, à des nausées et à des vomissements, de manière à simuler une hernie étranglée. L’opération de la kélotomie fut pratiquée, et l’erreur ne fut reconnue qu’à la vue du ganglion , qui était d’un rouge brun. Un débridement sur le ligament de Gimbernat fit cesser tous les accidents.

Au-dessus du ganglion lymphatique et au-dessous du péritoine , est une lame de tissu cellulo-fibreux, tendue comme un opercule sur la partie supérieure de l’anneau, et qui a été désignée par M. J. Cloquet sous le nom de septum crurale. Ce n’est autre chose qu’une partie du tissu cellulaire souspéritonéal ou fascia propria d’A. Cooper, qui présente quelques trous où passent des vaisseaux lymphatiques. Les viscères qui font hernie le refoulent ordinairement devant eux.

Enfin le feuillet superficiel de dédoublement du fascia iliaca , qui recouyre, dans la région iliaque , les vaisseaux iliaques externes , se continue sur eux dans l’anneau crural , où il forme une cloison celluleuse placée de champ ; celte cloison, qui avait été vue par les auteurs, n’avait pas été rapportée par eux à l’aponévrose iliaque. C’est en dedans d’elle que glissent les viscères dans la hernie crurale.

2° Portion abdominale de Vaine. Elle est formée de couches régulièrement superposées , et creusée d’un traiet oblique que parcourt le cordon testiculaire chez l’homme, le ligament rond chez la femme.

a. Aponévrose du muscle grand oblique, et orifice externe du canal inguinal. La première couche qui se présente, après le tissu cellulaire sous-cutané, est l’aponévrose du muscle grand oblique. Elle est formée de faisceaux fibreux resplendissants , juxtaposés parallèlement, obliques en bas et en dedans ; quelquefois lassés en bandelettes parfaitement distinctes, ils interceptent alors des espaces au travers desquels on aperçoit les fibres charnues du petit oblique. Vers la partie interne de la région , entre l’angle et l’épine du pubis , celle disposition s’exagère , et donne lieu à l’orifice inguinal externe. L’aponévrose du grand oblique présente encore d’autres fibres qui coupent les précédentes obliquement en haut et en dedans et leur sont superposées ; ces dernières partent de l’épine iliaque antérosupérieure et de l’arcade crurale, et ont été considérées par les anatomistes anglais comme formant une membrane particulière qu’ils ont appelée fascia intercolumnaris . 11 résulte de celle constitution que les faisceaux et les fibres circonscrivent des espaces losangiques plus ou moins larges. Leur agrandissement morbide, produit par des distensions de la paroi abdominale , offre une résistance moindre à la pression des viscères, et ouvre ainsi un passage aux hernies.

L’orifice externe du canal inguinal a la forme d’un ovale ou d’un triangle à base inférieure. Son grand diamètre est oblique en bas et en dedans, et a de 25 à 30 millimètres de longueur. Sa partie la plus large a environ 12 à 15 millimètres. Il est limité par deux bandelettes divergentes du muscle grand oblique, connues sous le nom de piliers, et distinguées en interne ou supérieur , externe ou inférieur.

Le pilier externe, étroit, se creuse, en dedans, d’une gouttière, au-dessous du cordon testiculaire. Il ne s’insère pas seulement à l’épine pubienne, mais encore sur la symphyse. Celles de ses fibres qui sont les plus externes se réfléchis-

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senl en bas et en arrière et concourent à former le ligament de Gimbernat.

Le pilier interne , plus large, moins oblique, se rend sur la face antérieure de la symphyse dont il fortifie le ligament antérieur, et où il s’entre-croise avec celui du côté opposé. Ses fibres les plus internes, et en même temps les plus élevées, donnent naissance au ligament de Colles. Voici comment celle lame fibreuse se trouve formée : les fibres internes des deux piliers internes droit et gauche s’entrelacent d’avant en arrière, au-dessus de la région pubienne, sur la ligne médiane, et constituent ensuite de chaque côté une membrane qui , placée en arrière de chaque pilier inlernp, va s’insérer sur l’épine et la crête du pubis, derrière le ligament de Gimbernat qu’elle fortifie. Elle a la forme d’un triangle dont le bord inférieur correspond aux insertions précédentes, et l’interne à la ligne blanche; l’externe, libre, regarde en dehors, apparaît dans l’angle inférieur et interne de l’anneau inguinal, ei empêche le cordon testiculaire et les viscères herniés de reposer sur le pubis. La contraction du muscle grand oblique tend le ligament de Colles, et peut prendre ainsi part, selon M. Velpeau, à l’étranglement de la hernie inguinale directe.

b. Muscle petit oblique et transverse. Au-dessous de l’aponévrose du grand oblique 'se trouve la partie inférieure du petit oblique, qui recouvre à son tour le muscle transverse. Le premier présente des fibres qui parlent de l’épine iliaque antéro-supérieure et de l’extrémité externe de l’arcade crurale, pour «lier, en passant au-dessus du cordon, se terminer sur une lame aponévrotique qui se réunit à celle du grand oblique et s’insère au pubis dans la partie comprise entre l’angle et l’épine. Le second descend moins bas, et complète la paroi supérieure du canal inguinal. Ses faisceaux inférieurs se détachent de l’épine et du fascia iliaca ,

et se rendent à une aponévrose qui se confond avec le fascia

transversale et s’insère au bord externe de la gaine du muscle droit. Il envoie encore une expansion derrière les points d’attache de l’aponévrose du petit oblique, au pubis et derrière le ligament de Gimbernat. Le crémaster lui emprunte quelques fibres ; le faisceau externe de ce dernier muscle se détache de la partie supérieure de l’arcade fémorale, le faisceau interne s’insère sur l’épine du pubis. Du tissu cellulaire lâche est placé entre ces plans musculaires et les unit. Il n’est pas impossible que des viscères ne séparent ces muscles et] ne remontent ainsi dans l’épaisseur de la paroi abdominale. La hernie est dite alors interstitielle.

c. Fascici transvers alis . Le fascia transversalis est une lame fibro-celluleuse plus ou moins développée suivant les individus, mais qui présente toujours dans la portion abdominale de l’aine une densité plus grande que dans la région costo-iliaque. Décrit pour la première fois par A. Cooper , puis par Hesselbach qui lui a donné le nom de ligament interne , il a été étudié dans tous ses détails par M. J. CIoquet. Du côté de la région costo-iliaque, il s’élève, en restant distinct, à une hauteur variable; du côté du ligament de Fallope, il présente la disposition suivante :

Ses fibres prennent des insertions sur l’épine antéro-supérieure de l’os des iles d’abord, puis sur le fascia iliaca à 10 ou 15 millimètres en arrière de l’arcade crurale. On voit d’une manière bien manifeste, en examinant ce rapport, que le fascia transversalis ne saurait être considéré comme étant la partie réfléchie de l’aponévrose du grand oblique. Les muscles petit oblique et transverse , le faisceau externe du crémaster, prennent des insertions dans cet intervalle. En dedans de l’aponévrose iliaque, c’est-à-dire, au niveau des vaisseaux fémoraux, le fascia trahsversalis est tendu comme un pont au-dessus d’eux, jusqu’à leur partie interne. Ce serait une erreur de croire qu’il adhère, par une insertion fibreuse, à l’arcade crurale dans celle partie de son bord

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inférieur. Il suffit de glisser le manche d’un scalpel entre l’aponévrose du muscle transverse et lui pour se convaincre qu’il glisse au-dessous de celte arcade, et qu’il va doubler l’entonnoir fémorali-vasculaire, dont nous nous occuperons dans l’étude de la portion crurale de l’aine.

En dedans des vaisseaux fémoraux, le fascia transversalis se confond avec l’aponévrose du muscle transverse et descend vers l’arcade, pour doubler le ligament de Gimbernat et s’insérer, comme lui, sur l’aponévrose du muscle pecliné un peu au-dessous de la crête pectinéale du pubis. Il glisse encore sur le bord concave de ce ligament, comme il était descendu tout à l’heure au-dessous de l’arcade fémorale, pour doubler la partie interne de l’entonnoir fémorali-vasculaire.

On voit donc que, de l’épine du pubis au bord externe du muscle droit, le fascia transversalis ne s’insère nulle part sur le ligament de Fallope, qu’en conséquence, il n’est point un feuillet réfléchi de l’aponévrose du muscle grand oblique.

Le bord interne de ce fascia s’insère au bord externe de la gaine du droit antérieur, connexion qui explique comment la contraction du muscle tend l’aponévrose, fixée d’ailleurs, en dehors sur la lèvre interne de l’épine antéro-supérieure de l’os des iles. Nous reviendrons sur ce fait. Au lieu de tomber sur le bord externe de la gaine, il glisse quelquefois en arrière de l’aponévrose du transverse , ainsi que l’a constaté M. Robin (1) , et va s’entre-croiser dans la ligne blanche avec celui du côté opposé. Dans d’autres cas, un feuillet postérieur qui se détache de ses points d’adhérence habituels, se porte en dedans sur le pubis et la ligne blanche : Breschet l’a appelé ligament sus-pubien. M. P. Bérard (2) a vu un autre feuillet qui passait au-devant du muscle droit.

(1) Thèse inaugurale, p. 31.

(2) Dict. en 30 vol., t. Il, p. 33.

Quant au bord externe, il est mal défini, comme le supérieur ; comme ce dernier, il se perd dans le tissu cellulaire sous-péritonéal.

Le fascia transversalis paraît percé d’un trou , quand on en a décollé le péritoine ; mais il n’en est rien. Il se déprime vers le scrotum, et se continue, en formant un doigt de gant , avec l’enveloppe fibreuse commune au cordon et au testicule. La partie supérieure de ce canal fibreux constitue Y orifice interne, abdominal ou profond du canal inguinal, qui est situé au milieu de l’espace compris entre l’épine antéro-supérieure de l’os iliaque et la symphyse des pubis. Le contour, qui est habituellement formé, dans la moitié interne et inférieure , par un bord tranchant, semi-lunaire, regardant par conséquent en haut et en dehors, est, au contraire, mal défini dans la moitié externe et supérieure, et se confond peu à peu avec le |plan du fascia. Comme les viscères qui se sont déplacés dans le canal inguinal appuient sur la demi-circonférence interne , on conçoit que la contraction du muscle droit antérieur de l’abdomen détermine, par la tension de l’aponévrose, une pression sur eux, et agisse jusqu’à un certain point dans la production d’un étranglement (Velpeau). C’est par le même mécanisme que, le canal déférent étant pincé pendant des efforts énergiques , se développeraient certaines orchites.

De même que l’anneau externe du canal inguinal est limité par deux piliers, de même aussi l’orifice abdominal présente deux faisceaux dont l’interne est le plus développé , selon l’observation de M. J. Cloquet ; ce serait l’externe, d’après A. Cooper. Mais il existe à ce sujet des variétés individuelles, qui expliquent celle contradiction. Celui-ci naît de la crête du pubis, celui-là du fascia iliaca ; ils s’enlre-croisent l’un l’autre au-dessus de l’anneau. Ils peuvent cependant ne pas se couper ainsi obliquement et même manquer totalement, comme l’a reconnu M. Velpeau.

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Thomson a décrit une bandelette fibreuse dont la force est variable, et qui, partant de l’épine iliaque antérieure et supérieure, va s’insérer à la crête du pubis. Elle passe au-dessus des vaisseaux fémoraux ; l’artère circonflexe iliaque rampe dans son épaisseur. On peut la considérer comme faisant partie du fascia transversalis.

d. Fascia propria. Une couche de tissu cellulaire, assez lâche pour permettre des glissements, unit le péritoine à la face profonde du fascia transversalis. Elle favorise le déplacement de celte séreuse dans les hernies. Le tissu cellulaire qui réunit les éléments du cordon n’en est qu’un prolongement.

L’artère épigastrique et les débris de l’ombilicale sont compris dans le fascia propria.

e. Péritoine. Enfin le péritoine est la dernière couche de la portion abdominale de l’aine. Il est soulevé par l’artère épigastrique et le cordon de l’ombilicale. En dehors de la première , il présente une dépression qui correspond à l’orifice abdominal du canal ; c’est la fossette inguinale externe, quelquefois infundibuliforme, comme l’a dit M. J. Cloquet. Si l’on cherche à le pousser avec la pulpe du doigt, ou si l’on exerce des tractions sur le cordon, on en augmente la profondeur. Les hernies qui se font par celle ouverture sont dites inguinales externes , parce qu’elles sont en dehors de l’artère épigastrique, ou indirectes ou obliques , parce qu’elles parcourent toute la longueur du canal avant de sortir par l’anneau cutané ou externe. En dedans de l’artère épigastrique est une petite dépression que limite à son tour le cordon celluleux de l’artère ombilicale : elle correspond à la paroi postérieure du canal inguinal. Les hernies qui se forment à ce niveau ont leur collet en dedans de l’artère épigastrique et sont désignées [pour cette raison sous le nom d 'inguinales] internes. Entre le bord externe du muscle droit et les débris de l’ombilicale est une troisième

fosselie qui correspond à l’anneau externe du canal ; quand des viscères ont refoulé la paroi postérieure au travers de cet orifice, la hernie est appelée inguinale directe. Mais souvent il n’existe que deux dépressions, l’une en dehors, l’autre en dedans de l’épigastrique; aussi l’on ne reconnaît habituellement que deux hernies inguinales, l’externe ou l’interne, relativement aux rapports du collet du sac avec l’artère épigastrique , ou, ce qui revient au même, les deux hernies directes ou indirectes.

f. Canal inguinal. C’est un trajet qui parcourt l’épaisseur de la portion abdominale de l’aine. Il est oblique de haut en bas , de dehors en dedans et un peu d’arrière en avant. Sa longueur varie, suivant les individus, de AO à 55 millimètres. On lui reconnaît quatre parois, quoique, à vrai dire, elles ne soient pas partout distinctes. Il serait plus exact de dire que le cordon spermatique chez l’homme , ou le ligament rond chez la femme , sont compris dans l’épaisseur de la région, car les parties sonL exactement appliquées sur eux.

La paroi antérieure est constituée par l’aponévrose du grand oblique. Selon l’observation de M. P. Bérard , on y remarque quelques fibres inférieures du petit oblique. Les viscères qui sont dans le canal ne sont donc plus soutenues au dehors que par cette aponévrose et les parties molles qui la recouvrent. Un éraillement , un écartement naturel de quelques-uns de ses faisceaux existant, la hernie peut s’échapper entre eux, comme elle le fait par l’orifice externe. Le rameau pubien de la grande branche abdominale ou ilioscrotale du plexus lombaire chemine entre le petit oblique et l’aponévrose.

La paroi postérieure est constituée par des couches qui sont régulièrement superposées : le fascia transversalis , le tissu cellulaire sous-péritonéal et le péritoine. Nous savons les fossettes que présente la face péritonéale. L’artère épi-

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gastrique et les débris de l’ombilicale sont compris dans l’épaisseur de cette paroi.

L’inférieure correspond au ligament de Fallope.

La supérieure n’est pas nettement dessinée. Ce sont les fibres inférieures des muscles petit oblique et transverse qui la représentent. Le tissu cellulaire qui les unit est quelquefois refoulé par les intestins qui se sont déplacés dans le canal ; ils remontent alors dans l’épaisseur de la paroi abdominale : la hernie est dite, dans ce cas, interstitielle.

Des deux orifices, l’un est interne, l’autre externe. Le premier est l’orifice dii cutané, l’autre est l’orifice péritonéal ou abdominal. Remarquons toutefois que, contrairement à ce que pourraient faire croire ces dénominations, la peau et le tissu cellulaire sous-cutané recouvrent celui-là, que le péritoine et le fascia propria passent sur celui-ci. Nous avons déjà étudié ces ouvertures à l’occasion de l’aponévrose du grand oblique et du fascia transversalis.

g. Cordon spermatique , ligament rond. Le cordon spermatique est formé par la juxtaposition de vaisseaux et de nerfs réunis en un seul faisceau. Ce sont : le canal déférent, les artères déférentielle, spermatique, funiculaire, des veines correspondantes, des lymphatiques, le plexus nerveux spermatique ; du tissu cellulaire est interposé entre eux; le fascia transversalis leur fournit une gaine générale par suite de sa dépression au niveau de l’orifice interne du canal. La branche scrotale du nerf génito-crural accompagne le cordon sans le pénétrer. De nouvelles couches, déjà étudiées, se surajoutent, au delà de l’orifice externe , dans les bourses.

Le canal déférent est situé à la partie postérieure du cordon, et ne se trouve séparé de la paroi correspondante du canal que par la gaine fibreuse d’enveloppe ; près de l’orifice cutané, il devient interne.

L’artère déférentielle, qui se détache de l’hypogastrique

ou, pour mieux dire, tantôt de l’ombilicale , tantôt de la vésicale, l’accompagne dans toute sa longueur, et se trouve immédiatement accolée sur lui.

L’artère spermatique est au-devant du canal déférent; les veines spermatiques ' qui l’accompagnent sont au-devant d’elle, ainsi que le paquet des vaisseaux lymphatiques du testicule.

Quant à l’artère funiculaire , elle vient de l’épigastrique et pénètre dans le canal par le côté interne de l’anneau abdominal ; elle est lout-à-fait antérieure et superficielle, et se perd dans la tunique fibreuse commune , dans le crémasler où elle s’anastomose avec les scrotales.

Le plexus spermatique enlace l’artère de ce nom , et la branche scrotale du nerf génilo-crural est située au-dessous du cordon, dont il est parfaitement distinct, immédiatement sur l’arcade crurale.

Le fascia propria envoie un prolongement dans le cordon dont il réunit les éléments. La gaine commune formée par le fascia transversalis les isole complètement des parois du canal.

Le ligament qui provient, chez la femme, du bord latéral de l’utérus parcourt le trajet inguinal , et se décompose en faisceaux qui vont se perdre dans le tissu cellulaire souscutané des grandes lèvres, de l’aine et de la région pubienne. Il contient dans son épaisseur des artérioles et des veines. Ces dernières, développées d’une manière morbide au niveau de l’orifice externe, ont quelquefois simulé des hernies.

3° Portion crurale de Vaine. La portion crurale de l’aine ne présente pas , après l’ablation de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané, une surface uniforme. L’aponévrose d’enveloppe se plie, en effet, sur les saillies musculaires et les dépressions qui leur sont intermédiaires ; sa densité varie d’ailleurs dans les divers points de son étendue.

a. Aponévrose d’enveloppe. Elle est formée, de dehors

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en dedans, par les gaines, 1° du muscle couturier , 2° du psoas-iliaque, 3° du pectine, du premier adducteur, 5° enfin , du droit interne. La partie qui correspond aux muscles couturier et psoas-iliaque se moule sur la convexité légère que présentent ces muscles, et adhère au ligament de Fallope ; la partie qui correspond au pecliné est plane, s’insère sur la crête peclinéale, en haut, et tombe, en dehors, sur la gaine du psoas qu’elle rencontre à angle aigu, de manière à donner naissance à une rigole ; celle-ci reçoit les vaisseaux fémoraux et forme la paroi postéro-externe de l’infundibulum fémorali-vasculaire. Les aponévroses des muscles premier adducteur et droit interne se continuent avec la précédente d’une manière insensible, et ne présentent rien de particulier.

Enfin si l’on suppose un plan fibreux , jeté à la manière d’un pont sur la dépression que forment les aponévroses du pecliné et du psoas-iliaque , on aura l’ensemble des lames aponévrotiques de la portion crurale de l’aine.

Celles qui correspondent aux muscles sont denses et laissent voir, par leur transparence, la couleur rouge des fibres charnues ; au niveau de la partie interne du psoas et sur le pecliné, elles ont été appelées feuillet profond du fascia lata, parce qu’on avait admis un dédoublement de ce fascia. L’aponévrose qui est tendue sur la rigole qui loge les vaisseaux fémoraux en était le feuillet superficiel ; c’est le fascia crihriformis , ainsi désigné à cause des orifices nombreux qu’il offre aux vaisseaux, qui de superficiels deviennent profonds. Sa forme est triangulaire. Elle s’insère , en haut, sur le ligament de Eallope, par sa base; en dehors, sur l’aponévrose du psoas-iliaque, par son bord externe ; en dedans , elle se recourbe comme la paroi d’un entonnoir et vient tomber sur l’aponévrose du muscle pecliné. Son sommet est échancré et correspond à un orifice, dont la demicirconférence inférieure, saillante, présente un repli falci-

6h 0 ANATOMIE DES RÉGIONS.

forme, à bord tranchant, terminé par deux extrémités ou cornes : l’externe se perd insensiblement en dehors et en haut; l’interne tombe sur la gaine du muscle pecliné. L’angle de réunion de la saphène interne avec la veine fémorale correspond à ce bord. L’orifice dont il s’agit donne, en effet, passage à la veine saphène , et il forme Vanneau crural inférieur de quelques auteurs. Les autres trous qui perforent le fascia cribriformis sont beaucoup moins grands. Ils sont plus rapprochés et plus nombreux sur la partie interne recourbée de cette aponévrose. Ce sont eux qui, agrandis peu à peu par l’impulsion des viscères, donnent passage à la hernie crurale.

b. Les parties qui sont situées au-dessous de l’aponévrose précédente n’étant pas uniformément disposées par couches, nous les étudierons, a, en dehors, p, en dedans, *, au niveau des vaisseaux fémoraux.

a. En dehors des vaisseaux fémoraux , on trouve , de l’épine iliaque antéro-supérieure vers eux , le muscle couturier, qui descend obliquement en bas et en dedans ; le psoas iliaque, qui s’arrondit à la manière du sommet d’un cône et se rend au petit trochanter ; le nerf crural, couché en avant et en dedans de ce muscle, et terminé par des branches nombreuses qui en percent la gaine aponévrolique. Au-dessous du psoas-iliaque, entre la capsule de l’articulation coxofémorale et ce muscle , est une bourse séreuse constante , qui facilite les glissements et qui se continue parfois avec la synoviale de la jointure. Elle est, dans quelques circonstances , remplie d’une sérosité gélatineuse. Blandin l’a vue atteinte d’hygroma dans un cas où elle communiquait avec l’articulation, et où celle-ci était le siège d’une hydarthrose. Le pus des abcès par congestion peut arriver, par son intermédiaire, dans la cavité de la synoviale.

p. En dedans des vaisseaux , la portion crurale de l’aine renferme le muscle pecliné , qui s’insère à la crête pccti-