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néale et qui s’étend transversalement de l’éminence iliopectinée à l’épine du pubis, le premier adducteur et enfin le droit interne.

7. Au niveau des vaisseaux fémoraux est ce système aponévrotique qui a été décrit sous les noms de canal crural , infundibulum feniorali-vasculaire (Thompson). L’orifice supérieur du canal serait l’anneau crural déjà décrit (voy. plus haut, page G28) ; l’inférieur, le trou par où la saphène traverse le fascia cribriformis pour aller s’anastomoser avec la veine fémorale. Mais existe-t-il , à vrai dire, un canal? Celte question a été contradictoirement jugée par les auteurs modernes. Voici ce que m’a démontré la dissection :

Du pourtour de l’anneau crural se détachent des lames aponévroliques que nous savons être le fascia cribriformis en avant et en dedans, l’aponévrose du muscle pecliné en arrière, celle du muscle psoas en arrière et en dehors. Ces lames , continues à elles-mêmes, convergent, en bas , vers le point de réunion de la saphène interne dans la fémorale ; d’où la forme en entonnoir de la cavité qu’elles circonscrivent. Que si, après avoir isolé les parois de cet infundibulum, on dissèque sur la partie postérieure de la paroi abdominale le fascia transversale , on voit, ainsi que nous l’avons déjà fait remarquer, qu’il ne s’implante pas sur l’arcade crurale au niveau de l’anneau de ce nom , mais qu’il s’enfonce, en bas, sous la face profonde du fascia cribriformis , dont il est facile de le séparer avec le manche d’un scalpel. De même encore, en dedans, il se déprime sur la base du ligament de Gimbernat, en sorte qu’il tapisse toute la partie anléro-inlerne des parois. On voit quelquefois se détacher des aponévroses du pecliné et du psoas-iliaque une lame qui double la partie posléro-externe.

Les points les plus faibles de l’infundibulum sont en dedans et en haut. On remarque près du ligament de Fallope une ouverture, que cependant. M. Demeaux en a trouvée 11 . Al

distante, dans un cas, de plus de 1 centimètre, ouverture par laquelle sort le plus souvent la hernie crurale. Sa circonférence est mince , tranchante , résistante. C’est sur elle que se produit l’etranglement dans l’immense majorité des cas. On sait que cet accident peut, comme dans la hernie inguinale, mais bien plus rarement, trouver sa cause dans l’épaississement du collet du sac.

Vaisseaux et nerfs. Les artères de la région de l’aine sont : pour les couches superficielles, la sous-cutanée abdominale et les génitales externes ; pour les parties profondes, l’artère circonflexe iliaque , l’épigastrique et les branches qu’elle émet, la fémorale d’où naît la fémorale profonde, et enfin les artères du cordon. Nous ne reviendrons pas sur les premières, dont il s’est agi plus haut.

L’artère épigastrique, qui naît d’ordinaire, à quatre ou six millimètres au-dessus de l’arcade de Fallope dans la région iliaque , de la partie interne de l’artère iliaque externe , se porte d’abord transversalement ou un peu obliquement en dedans, en passant au-dessous de l’anneau interne du canal inguinal. Dans ce trajet, elle est distante environ de 8 millim. de l’anneau crural. Elle se dirige ensuite, en haut, vers le bord externe du droit antérieur de l’abdomen, avec lequel elle limite un intervalle triangulaire dont le ligament de Fallope forme la base , et se place derrière ce muscle , ainsi qu’on Fa vu à l’occasion de la région sterno-costo-pubienne. Elle croise ainsi la direction du canal inguinal et se trouve placée à 7 ou 9 millimètres de l’anneau abdominal , à 3 ou h centimètres de l’anneau cutané.

De meme que dans la portion abdominale de l’aine, 1 épigastrique et les débris de l’ombilicale ont servi à établir, au moyen de leurs rapports avec le collet du sac, des différences dans les hernies, de même , dans la portion crurale, on a distingué des hernies crurales externes , moyennes et internes. Dans les premières , les viscères se sont glissés

eu s

en dehors des vaisseaux épigastriques , ainsi que MM. J. Cloquet, Velpeau , Thompson et Demeaux en ont observé des exemples ; dans les secondes, qui sont la règle , ils se sont portés directement en bas, dans l’infundibulum , entre l’épigastrique qui est en dehors , et les débris de l’ombilicale qui sont en dedans; dans les troisièmes, ils ont cheminé obliquement en dehors , entre l’ombilicale et le bord externe du muscle droit. A. Cooper a observé une fois cette variété ; M. Demeaux l’a vue quatre fois sur des sujets de dissection.

Au moment où l’épigastrique se coude pour devenir oblique en haut et en dedans d’horizontale qu’elle était, elle fournit, sur sa concavité, la funiculaire , artériole qui passe dans l’anneau inguinal interne et accompagne le cordon spermatique chez l’homme ou le ligament rond chez la femme, et, sur sa convexité , deux rameaux dont l’un gagne la face postérieure de la région pubienne pour s’y anastomoser avec celui du côté opposé, dont l’autre descend derrière le ligament de Gimbernat et la branche horizontale du pubis pour se jeter dans l’obturatrice.

La circonflexe iliaque naît du côté externe de l’artère iliaque externe, et se dirige en dehors dans un dédoublement du fascia transversalis, derrière l’arcade fémorale et vers l’cpine antéro-supérieure de l’os iliaque.

Les artères du 'cordon ne sont séparées du canal crural que par l’arcade de Fallope. Nous savons qu’elles sont contenues dans la gaînc formée par le prolongement du fascia transversalis.

L’artère fémorale continue, au-dessous de l’arcade crurale , l’iliaque externe. Elle est séparée du nerf crural par l’aponévrose iliaque, et côtoie la veine du même nom, qui est d’abord placée en dedans et un peu en avant, puis directement en dedans et enfin en arrière d’elle. Sa division en crurale proprement dite et crurale profonde se fait sur le milieu de la région, à peu près à égale distance du pubis et

6 txh ANATOMIE DES RÉGIONS.

du petit trochanter, circonstance importante à noter pour déterminer la hauteur à laquelle peut être faite sans danger une ligature soit contre une plaie, soit contre un anévrysme. Les artères circonflexes interne et externe naissent aussi à ce niveau. Le nombre de ces vaisseaux fait voir la difficulté que peut offrir , dans le diagnostic de l’artère blessée , une plaie avec hémorragie de la portion crurale de l’aine.

Les veines sont au nombre de deux pour chaque artère, excepté pour la fémorale, où un seul tronc conduit dans l’iliaque externe le sang de la plus grande partie du membre inférieur. Il résulte de ce fait que les tumeurs qui le compriment entravent la circulation en retour et déterminent des dilatations variqueuses et des œdèmes. La ligature , que l’on croyait devoir amener la gangrène, a cependant réussi tout récemment entre les mains de M. Roux ; le sang avait repris son cours par les veines sous-pubiennes, légumenleuses et sciatiques. Cet exemple vient à l’appui du précepte donné par Blandin (1) , qui conseille, dans les plaies complètes de la veine fémorale au-dessus de l’anastomose de la saphène interne, d’apposer un fil sur chaque bout, parce que l’hémorragie se fait aussi bien par le supérieur que par l’inférieur, à cause de l’absence de valvules dans la veine iliaque externe. On ne devrait donc pas songer aujourd’hui , en cas pareils, à la désarticulation immédiate de la cuisse, ni à la ligature de l’artère fémorale, opération par laquelle M. Gensoul se proposait de ralentir la circulation dans le membre inférieur et d’arrêter , par suite , l’hémorragie.

Les veines sous-cutanées vont se jeter dans la saphène interne, au niveau du coude qu’elle présente avant de traverser le fascia cribriformis. Des varices de la partie supérieure de la saphène et des rameaux qu’elle reçoit, en ont imposé], auprès d’observateurs inaitentifs , pourvue hernie

(1) Anatomie topographique, p. 361.

crurale. Les efforts de la toux font refluer le sang dans ces vaisseaux dilatés, augmentent brusquement le volume de la tumeur qu’ils forment, et donnent lieu, dans quelques cas , à un frémissement particulier que l’on sent avec les doigts, et à un bruit de souffle qu’il est possible de percevoir avec le stéthoscope.

La position superficielle de l’artère et de la veine fémorales les expose à des plaies , et leur contact immédiat à la production d’anévrysmes artérioso-veineux.

Que si, d’après les données qui précèdent, on cherche à résumer quels sontles rapports qu’affectent les hernies inguinales ou crurales avec les artères au niveau de leur collet, on verra que, 1° l’inguinale externe est située en dehors de l’épigastrique, l’inguinale interne en, dedans de ce vaisseau; que la crurale a son collet en dedans et en avant de la veine et de l’artère du même nom, en dedans et en arrière de l’épigastrique, en dehors du rameau anastomotique qui va de l’épigastrique à l’obturatrice, en arrière des vaisseaux du cordon spermatique dont la sépare toutefois l’arcade de Fallope. Nous verrons bientôt de quelle importance est la connaissance des variétés et des anomalies artérielles dans ces rapports.

Les ganglions lymphatiques de l’aine sont nombreux ; ils se divisent en superficiels et en profonds. Nous avons vu que les premiers sont compris dans l’épaisseur du fascia superficialis ; ils sont groupés autour de l’embouchure delà veine saphène interne. Les seconds, au nombre de deux à quatre, sont situés sur les vaisseaux fémoraux ; l’un d’eux occupe l’aire de l’anneau crural. Les vaisseaux lymphatiques superficiels de la fesse, de la partie sous-ombilicale de la paroi abdominale antérieure, des organes génitaux externes et du périnée, ceux du membre inférieur se rendent, comme dans un centre, à ces ganglions.

Les nerfs sont également rangés en superficiels cl en profonds. Ceux-là sont des émanations du plexus lombaire, à

savoir : des filets du rameau pubien de la branche ilio-scrotale, de ringuino-cutanée et des dernières paires dorsales. Ceux-ci sont : le nerf crural, enfermé dans le canal iliaque et dont les divisions percent le fascia iliaca, le rameau fémoral cutané du génito-crural, qui descend dans rinfundibulum aponévrolique et le traverse pour devenir sous-cutané.

Développement et variétés. Chez le fœtus , le canal inguinal existe à peine, c’est-à-dire, que les orifices interne cl externe sont presque au même niveau. Avec l'écartement des épines iliaques , l’anneau abdominal s’éloigne du cutané, autour duquel il paraît décrire un petit arc de cercle. Nous savons que, jusqu’au septième mois, il est traversé parle gubernaculum leslis , puis par un canal séreux qui finit par s’oblitérer après la naissance. Tous les détails relatifs à la migration du testicule et au canal de Nuck ont, en effet, été exposés plus haut. (Yoy. tome I , p. 273.)

Dans le sexe féminin , le canal inguinal est moins développé que chez l’homme. L’orifice externe est plus étroit ; l’interne a l’aspect d’une fente oblique en bas et en dedans. Sa longueur présente de grandes variétés; M. J. Cloquet en estime la moyenne à 36 millimètres. L’anneau crural est, au contraire, plus large. On attribue à ces différences la plus grande fréquence de la hernie crurale sur la hernie inguinale, chez la femme.

L’artère épigastrique se détache quelquefois plus haut que de coutume, jusqu’à cinq centimètres au-dessus de l’arcade ; elle se dirige alors en bas pour prendre sa place et son trajet habituels. On comprend que celte variété serait nuisible , si une ligature avait été posée sur la partie inférieure de l’iliaque externe ; Béclard avait pratiqué cette opération en 1842, à l’hôpital des Cliniques, chez un malade qui mourut d'hémorragie le quatrième jour; le lil avait été placé à quatre millimètres au-dessous de la naissance anormale de l’épigastrique. Par contre, ce vaisseau peut être fourni

par la fémorale ou même par la fémorale profonde; il remonte alors dans l’infundibulum fémorali-vasculaire pour gagner le côté interne de l’orifice abdominal du canal inguinal. La ligature de la crurale entre le ligament de Fallope et l’origine de la fémorale profonde serait, dans le premier cas , très-dangereuse.

O11 a vu la circonflexe interne venir de l’épigastrique ; mais la variété la plus fréquente et la plus utile à connaître est relative à l’origine de l’obturatrice. On sait que, dans l’état normal , un rameau anastomotique, qui descend derrière le ligament de Gimbernat, existe entre ces deux vaisseaux. Quand il a un volume aussi grand que celui de l’épigastrique, celle-ci paraît naître par deux racines ; quand enfin, au lieu de venir de l’iliaque interne, l’obturatrice naît uniquement de l’épigastrique , un tronc commun sert d’origine à ces deux derniers vaisseaux et se détache de la partie interne de l’iliaque externe. Cette variété est si commune, que, sur 250 sujets, M. J. Cloquel a trouvé qu’elle avait lieu 150 fois des deux côtés , 28 fois d’un seul côté. D’après Monro , elle aurait lieu une fois sur 20 ; d’après Scarpa et M. Lawrence, une fois sur 10 ou 15 ; d’après Meckel , elle serait aussi fréquente que la disposition qui est admise comme normale. Sur les 250 sujets qu’a examinés M. J. Cloquet, l’épigastrique venait 6 fois de l’artère crurale. Il est très-rare , au contraire , de la voir naître de l’obturatrice : Monro , Kesselbacli , Munz , ont rapporté des exemples de celte dernière variété.

Les rapports nouveaux qu’affecte, dans ces cas, la racine des hernies avec les artères, ont fait craindre aux chirurgiens de blesser ces vaisseaux pendant l’opération de la kélotomie ; de là un certain embarras dans la question de déterminer le sens où doit être pratiqué le débridement.

S’agit-il d’une hernie crurale, les vaisseaux fémoraux sont en dehors , la branche horizontale du pubis directement en

arrière des viscères ; le cordon et les vaisseaux testiculaires, placés en avant, n’en sont séparés que par l’arcade crurale, et, en dedans, se trouve le ligament de Gimbernat, sur la face postérieure duquel la branche anastomotique signalée peut être volumineuse, ou être devenue l’origine de l’obturatrice. Polt conseillait de faire une incision sur le ligament de Fallope , mais très-petite, afin d’éviter l’artère testiculaire. D’autres portaient le bistouri obliquement en haut et en dehors ; Gimbernat coupait le ligament qui porte son nom en dirigeant le bistouri en bas et en dedans, pour faire une section parallèle au cordon; Scarpa et Boyer débridaient directement en dedans, et évitaient de porter trop loin l’instrument, de peur de tomber sur l’artère anormale ; A. Cooper, en haut , sur l’arcade de Fallope, et, pour éviter de blesser le cordon, il le relevait avec un crochet mousse confié à un aide, après avoir fait préalablement une incision sur l’aponévrose du grand oblique ; enfin Dupuytren dirigeait la section en haut et en dehors avec un bistouri boutonné courbe, tranchant sur la convexité. Mais aujourd’hui que l’anatomie pathologique a démontré que l’étranglement a lieu au niveau de l’orifice du fascia cribriformis et non dans l’anneau crural, ces craintes et ces préceptes sont devenus superflus; on ne débridera pas en bas, à cause de la veine saphène interne, ni directement en dehors, à cause des faisceaux fémoraux, mais dans toute la demi-circonférence supérieure, car les vaisseaux du cordon ou l’obturatrice sont toujours éloignés du collet de plus d’un centimètre.

Dans la hernie inguinale , le sens du débridement doit être indiqué par l’espèce de hernie, toutes les fois qu’il sera possible de reconnaître si elle est externe ou interne. Ainsi on dirigera la section en dehors et en haut, si la hernie est inguinale externe et récente (le diagnostic est alors facile). Dans les cas de doute , il faut, selon le précepte de Scarpa

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et de Dupuylren, débrider directement en haut; cependant si, la hernie inguinale étant interne , la branche pubienne de l’épigastrique était très-volumineuse, on courrait risque de donner lieu à une hémorragie.

Région pclvi-lrochaniériennc.

Nous entendons par région pelvi-lrochantérienne l’ensemble des parties qui comprennent les deux trochanters et l’articulation coxo-fémorale.

Purement artificielle, celle région est cachée entre l’aine et la fesse d’une part, le bassin et la région crurale de l’autre ; elle présentera successivement à l’élude, 1° les trochanters, 2° l’articulation coxo-fémorale, et 3° les rapports de celte jointure avec les muscles.

1° Trochanters. Au nombre de deux , les trochanters se trouvent sur la limite inférieure de la région. Le -petit est situé à la partie interne et supérieure du fémur, au-dessous du col, et forme une saillie conoïde de 12 millimètres environ, sur laquelle vient s’implanter le muscle psoas-iliaque ; le couteau du chirurgien doit l’éviter , pendant la désarticulation de la hanche. Le grand est une éminence quadrilatère, dont la surface externe est taillée de facettes destinées à des insertions musculaires, et l’interne creusée d’une dépression, la gouttière digitale du grand trochanter, où viennent aussi s’implanter des muscles. Il s’élève à 12 millimètres au-dessus du corps du fémur , et son bord supérieur est à 12 millimètres environ au-dessous de la partie la plus élevée de la tête. Ajoutons que celle hauteur relative varie selon les individus et, chez la même personne, selon le degré d’adduction ou d’abduction. Comme il n’est séparé de la peau <pie par le tendon aplati du grand fessier et le tissu cellulaire sous-cutané , on peut en constater la présence par le toucher , en explorer jusqu’à un certain point la surface ex-

terne qui se termine brusquement en bas par un rebord saillant. Il peut servir de point fixe dans la mensuration du membre inférieur. Mobile, il décrit un arc de cercle pendant les mouvements de rotation de la cuisse, à cause de sa continuité avec le col. Quand ce dernier est fracturé, le grand trochanter tourne sur l’axe du corps du fémur. On doit prendre en considération, dans le diagnostic des luxations de la hanche , la distance plus ou moins grande qui le sépare de l’épine antéro-supérieure de l’os iliaque, comparée à celle qui existe sur le côté sain. Enfin la position superficielle de celte apophyse a permis aux chirurgiens de la réséquer dans des cas de carie ou de nécrose.

Les trochanters sont formés par une masse de tissu spongieux que recouvre une écorce mince de substance compacte. En raison de cette structure, le grand est particulièrement exposé à des contusions ou à des écrasements , selon le degré de la violence extérieure, ou à être pénétré par des corps étrangers.

2° Articulation coxo-fëmorale. C’est la plus grande énarthrose du corps humain.

a. La cavité de réception est creusée sur la face externe de l’os iliaque, à 7 centimètres environ au-dessous de l’épine antéro-supérieure de l’ilium, à 3 centimètres 1/2 au-devant de l’échancrure sacro-sciatique , à 5 1/2 au-dessus du sommet de la tubérosité de l’ischium , à 7 1/2 en arrière et en dehors de la symphyse pubienne chez un homme adulte. La longueur du pubis l’éloigne davantage de la ligne médiane, et la largeur plus grande, la hauteur moindre du bassin, la reportent plus près de l’épine supérieure de l’ilium et de la tubérosité de l’ischium , dans le sexe féminin. Elle regarde en dehors, et un peu en bas et en avant. Sa forme, qui lui a fait donner le nom de colyloïde , est celle d’une sphère creuse. Elle est exactement moulée sur la tête du fémur et se trouve en contact avec elle sur tous les points , excepté

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cependant au niveau d’une dépression centrale , l 'arrièrefond de la cavité cotyloïde , où de da graisse comble le vide. 11 en résulte que les surfaces osseuses de l’articulation coxo-fémorale ressemblent à l’instrument qu’on désigne dans nos ateliers sous le nom de noix. Mais tandis que, dans ce dernier, la circonférence libre de la cavité de réception a un diamètre moindre que celui de la plus grande circonférence , c’est-à-dire que le col de la tête incluse se trouve étranglé et retenu, dans l’articulation coxo-fémorale, le rebord cotyloïdien laisse facilement sortir la tête de l’os. Il a environ 54 millimètres de diamètre. La profondeur de la cavité en a environ de 22 à 30 , d’après les mensurations de M. Malgaigne. A l’état sec, la cavité cotyloïde présente une gouttière verticalement étendue de l’arrière-fond à sa circonférence libre que l’on désigne sous le nom de sourcil cotyloïdien. Des saillies et des échancrures donnent à ce rebord une apparence ondulée.

Il résulte, de celle disposition, que la tète du fémur a plus de tendance à s’échapper dans quelques points que dans d’aulres. Or, de ces échancrures qui sont au nombre de trois, l’une est postérieure , et située à 16 millimètres en dehors et en arrière de l’épine antéro-inférieure de l’ilium , l’autre est antérieure et correspond à l’éminence ilio-peclinée, et la dernière, qui est inférieure, est au-dessus de la tubérosité de l’ischium. j\I. Malgaigne , qui a insisté sur leur disposition et leurs rapports, appelle la première ilio-ischiatique , la seconde ilio -pubienne , la troisième ischio-pubienne. L’ischio-pubienne a 30 millimètres de largeur et 15 de profondeur ; l’ilio-pubicnne, dont la première dimension est à peu près aussi de 30 centimètres, en a 6 dans la seconde ; enfin l’ilio-ischiatique , la plus large de toutes, en a 48 d’étendue , sur une dépression de 10 environ.

Des trois saillies intermédiaires, la plus forte est en haut. Malgré la large base qui la supporte , des chocs en ont

produit quelquefois la solution de continuité. Cette fracture est habituellement suivie d’un déplacement du fémur ; la tête n’est plus retenue quand des tractions l’ont réduite.

A l’état frais, un cartilage d’encroûtement, plus épais vers la circonférence que vers le centre, tapisse la cavité cotyloïde, excepté au niveau de l’arrière-fond.

Un bourrelet fibro-carlilagineux matelasse le sourcil et en fait disparaître les inégalités. Sa coupe verticale a la forme d’un triangle dont le sommet est libre, dont la base adhère intimement à l’os, excepté au niveau de l’échancrure inférieure, où les fibres vont d’un bord de celte échancrure à l’autre , jetées comme un pont, et formant ainsi un trou ouvert aux vaisseaux intra-articulaires. La circonférence externe de cet anneau a un diamètre moindre que l’interne, en sorte que la tète du fémur est embrassée plus exactement. Il ne faut pas croire toutefois que cet os soit retenu par le bourrelet cotyloïdien , comme l’ont avancé quelques auteurs. Il suffît de songer à sa souplesse et à sa largeur, qui n’a que 8 millimètres environ, pour se convaincre de celte vérité; il faudrait, pour que la rétention eût lieu, qu’il fût rigide, ce qui arrive dans les cas pathologiques très-rares où il est complètement ossifié. Son usage est de s’appliquer sur la tête fémorale, par suite du vide qui existe dans la cavité articulaire, et d’agir à la manière d’une soupape. Il ne saurait opposer une résistance notable aux luxations, en sorte que la tendance au déplacement existe bien réellement au niveau des dépressions osseuses qui ont été indiquées.

b.] La sphère que représente la tête du fémur regarde obliquement en haut, en dedans et un peu en avant ; elle a environ 5û millimètres de diamètre. Elle est articulaire sur toute sa surface ; mais cette surface se porte plus loin vers le col du fémur, en avant et en arrière , qu’en haut et en bas ; comme dans toutes les articulations , celte disposition est en rapport avec l’étendue des mouvements , qui sont plus

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grands dans la flexion et l’extension que dans l’adduction et l’abduction. Elle est creusée d’une dépression qui donne attache au ligament rond ou inlra-arliculaire , non pas à sa partie culminante, mais dans un point plus rapproché du col , en bas et en arrière, qu’en haut et en avant.

La structure de la tète du fémur est spongieuse; la substance compacte qui en forme l’écorce est une lame extrêmement mince. Le cartilage qui la recouvre est plus épais au centre qu’à la circonférence.

c. Le col du fémur est partie en dedans, partie en dehors de l’articulation coxo-fémorale. Il supporte , à la manière d’un pédicule , la tête qui transmet par son intermédiaire le poids du tronc et des membres thoraciques à la partie supérieure du corps du fémur. Sa direction est plus ou moins oblique. M. Chassaignac , qui en a éludié les variétés d’inclinaison (1), admet une obliquité de direction, qui est invariable , une autre de position , qui change dans les diverses situations de l’os sur le même individu. La première n’est pas cependant toujours la même suivant les sujets : tantôt , en effet , l’axe de ce col se relève vers l’axe du corps du fémur, tantôt il se rapproche plus ou moins de la perpendiculaire à ce dernier, ce qui a fait dire à M. Chassaignac que le sinus de l’angle formé par le corps et le col varie de 0 à 90 degrés. Dans un cas , la direction du col avait dépassé la perpendiculaire, et l’angle était aigu. Amesbury admet que celle dernière inclinaison se produit quelquefois dans la vieillesse. Ces variétés d’inclinaison ont pour résultat des différences dans la stature ; ainsi , quand l’angle se rapproche de 90 degrés, la taille est moins élevée, ce qui a lieu dans le sexe féminin ; l’inégale obliquité des deux côtés sur le môme individu est une cause de claudication. On admet généralement encore, avec M. Chassaignac,

(1) De la fracture du col du fémur. Paris, 1835.

qu’une obliquité très-grande favorise l’action des chocs sur le grand trochanter dans la production des fractures , et une direction qui se rapproche de la verticale au corps de l’os, celle des chutes sur les genoux ou les pieds, le membre inférieur étendu. Selon M. Malgaigne , la production de la solution de continuité se ferait plutôt par un mouvement forcé de rotation en dehors ou en dedans , en sorte que le degré d’obliquité du col n’aurait pas une grande influence.

Le col du fémur , aplati d’avant en arrière , a deux fois plus d’étendue en hauteur qu’en épaisseur. Celte disposition anatomique est en rapport avec sa destination de support; on sait , en effet , que la résistance des leviers va croissant comme le carré de leur dimension verticale. Près de la tête il se rétrécit manifestement : sa circonférence est évaluée à ce niveau par M. Malgaigne à préside 11 centimètres, celle de la tête étant de 16 environ. Il s’élargit près du grand trochanter où la circonférence atteint 13 centimètres et demi. Irrégulièrement quadrilatère, il offre quatre faces : la supérieure est concave, et regarde en ha-ut et en dehors ; l’inférieure, avec la même configuration , est dirigée en bas et en dedans ; l’antérieure se continue insensiblement en dehors avec la face antérieure du témur, immédiatement après le rétrécissement que nous venons de signaler près du col ; la postérieure a l’aspect d’une large gouttière. M. Malgaigne, qui a exposé avec soin tous ces détails, estime que l’arc des deux faces concaves supérieure et inférieure a 12 millimètres de profondeur.

Un trait de scie pratiqué sur la tête , le col du fémur et le grand trochanter démontre la structure spongieuse de l'intérieur du col , la minceur de la lame compacte qui le limite en haut , l’épaisseur considérable de celle qui appartient à la face inférieure. Cette dernière lame est comme une voûte, de la convexité de laquelle partent des lames osseuses qui se dirigent verticalement dans la tête. Celte conformation

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explique la solidité du levier et, dans certaines fractures, le mécanisme de la pénétration du col dans la substance spongieuse du grand trochanter.

Les fractures du col du fémur ne sont pas rares ; elles sont situées tantôt dans la partie la plus rétrécie, tantôt à l’union avec le grand trochanter ; quelquefois elles occupent à la fois la tête et le col. Nous verrons dans le paragraphe suivant la différence qui résulte du siège précis de la lésion selon qu'elles sont en dedans ou en dehors de la cavité articulaire , ou enfin qu'elles présentent à la fois ces deux caractères. La 'direction peut être transversale ou oblique dans tous les sens. Généralement dentelés sur leur surface, les fragments pénètrent quelquefois réciproquement l’un dans l’autre.

d. La capsule articulaire est une espèce de manchon fibreux qui applique l’une sur l’autre les surfaces articulaires. Elle est remarquable par ses dimensions qui ne permettent pas l’écartement des os , disposition éminemment favorable à la station et à la progression ; par sa résistance qui prévient les déplacements ; par sa forme conique à base supérieure, en sorte que , coupée près de son attache fémorale , elle étranglerait la tête, qui ne pourrait se détacher de l’os coxal. Dans la désarticulation de la hanche, le chirurgien doit donc porter le couteau près du rebord colyloïdien, c’està-dire sur la circonférence la plus grande de celte capsule.

L’épaisseur n’est pas la même dans tous les points. Mince eh dedans, en arrière et en bas immédiatement au-dessous de l’échancrure ischio-pubienne, cette capsule est au contraire tellement forte en avant et en dehors, que le tendon d’Achille n’atteint pas sa dimension. Un faisceau, que Berlin appelait ligament antérieur et supérieur, et que les frères Weber décrivent sous le nom de ligament supérieur, est étendu de l’épine antéro-inférieure de l’ilium à la partie antérieure et inférieure du col ; il se tend dans l’extension qu’il arrête. Je

signalerai de plus son enroulement autour du col pendant ce mouvement, car la partie du fémur qui lui donne attache ne se porte pas alors seulement en bas, mais encore en dedans et en arrière , à cause de la disposition anguleuse dn levier. Il résulte de ce fait que plus l’extension est grande, plus est grande la force avec laquelle la tète de l’os est appliquée dans le fond de la cavité colyloïde. Un second faisceau de forme circulaire, le ligament annulaire de$ frères Weber, a été signalé 'par ces anatomistes : ses fibres, qui sont comprises dans l’épaisseur de la capsuie, partent de l’épine antéro-inférieure , descendent et contournent la tète du fémur pour regagner leur point de départ. Quelques fibres s’étendent encore du canal sous-pubien à la capsule et se tendent dans l’abduction. Ce mouvement est favorisé d’ailleurs par une certaine laxité dont jouit la portion inférieure et interne de ce moyen d’union.

Les points d’insertion de la capsule sur l’os iliaque se font immédiatement en dehors du bourrelet cotyloïdien, excepté en bas, au niveau de l’échancrure ischio-pubienne, où les fibres s’implantent sur le pont fibro-carlilagineux qui la convertit en trou. Du côté du fémur, les attaches se font : en avant, sur une ligne rugueuse qui va du grand au petit trochanter; en haut, sur la base de cette même éminence; en bas, sur la face inférieure du col , à l’union de ses deux tiers internes avec le tiers externe ; en arrière, sur le milieu de la face postérieure. Les fractures du col qui ont leur siège en dedans de ces insertions sont dites intra-capsulaires , et celles qui sont en dehors, sont extra- capsulaires. Mais il est facile de voir qu’il en est de mixtes , c’est-à-dire que le trait de la solution de continuité, alors même qu’il est transversal, est en dehors de la capsule sur la face postérieure du col, tandis qu’il est eu dedans d’elle sur la face antérieure.

La capsule coxo-fémorale présente, dans quelques cas,

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une ouverture de communication avec la bourse séreuse qui est située au-dessous du muscle psoas-iliaque. On connaît les conséquences possibles de cette disposition.

e. Ligament rond. C’est un cordon fibreux d’une force variable, qui est étendu delà dépression que présente la tête du fémur, aux bords de l’échancrure ischio-pubienne. Sa direction est verticale, ainsi que l’ont démontré les frères Weber; il correspond à l’arrière-fond de la cavité articulaire. On ne saurait admettre avec M. Gerdy que, pendant l’adduction de la cuisse, ce ligament repousse au dehors la tête du fémur, car toutes les parties molles circonvoisines, exactement appliquées sur les os par la pression de l’atmosphère, la retiennent complètement. Le ligament rond concourt avec le faisceau de la capsule, connu sous le nom de ligament supérieur, à limiter le mouvement d’adduction.

f. Synoviale. La synoviale de l’articulation coxo-fémorale engaîne le ligament rond, et se déploie au niveau de ses insertions coxale et fémorale sur la cavité colyloïde d’une part, la tête et une partie du col d’autre part, pour aller tapisser ensuite la face interne delà capsule. Au niveau de l’arrièrefond, le tissu cellulaire qui en forme la charpente (voy. tome I , p. 33) prend la consistance d’une membrane fibreuse. On ne comprend pas que la graisse colyloïdienne , recouverte par elle , puisse se tuméfier assez pour repousser au dehors la tête du fémur, et devienne ainsi la cause de l’allongement du membre inférieur dans la coxalgie. Sur le col, la synoviale est soulevée en bas et en avant par des trousseaux fibreux qui, de la capsule, se recourbent vers la tête. Elle ne descend pas aussi loin vers le trochanter dans ce sens qu’en arrière, en sorte que des fractures intra-capsulaires dans toute leur étendue peuvent être à la fois intra et extra-synoviales (Pélrequin).

3° Les muscles qui sont appliqués sur la capsule de l'articulation appartiennent à des régions déjà étudiées. Ce m. A-2

sont, en avant, le psoas-iliaque; en dedans , l’obturateur externe et le pectine ; en dehors , le petit fessier ; en arrière, les fnuscles carré, jumeaux, pyramidal et obturateur interne. Ils concourent avec d’autres muscles, tels que les grand et moyen fessier , les trois adducteurs et le pectine , à maintenir au contact les surfaces osseuses , en jouant le rôle de ligaments actifs. Ce sont eux qui maintiennent sur le rebord colyloïdien la tête du fémur dans les luxations incomplètes, alors que la capsule est incomplètement déchirée (Malgaigne). Le plus grand nombre d’entre eux sont rotateurs de la cuisse en dehors, ce qui avait fait croire que leur contraction était la cause de la rotation de la cuisse en ce sens dans les fractures du col du fémur. Chaussier, M. Mercier(l), ont démontré que c’est au poids du membre inférieur qu’il faut attribuer ce phénomène.

V aisseaux et nerfs. Les artères de l’articulation coxofémorale viennent des circonflexes interne et externe. La première naît de la fémorale profonde immédiatement après son origine, quelquefois du tronc de la fémorale elle-même. Elle se glisse en dedans du tendon du psoas-iliaque, puis entre le pecliné et le col du fémur qu’elle contourne à la manière de la circonflexe postérieure autour du col de l’humérus dans la région du moignon de l’épaule, et se termine en deux branches sur le bord inférieur du muscle carré. Dans son trajet, elle donne : une branche articulaire qui pénètre dans l'articulation par l’échancrure ischio-pubienne, et se rend partie dans la graisse eotyloïdienne , partie dans le ligament rond et la tête du fémur ; des branches périosliques qui traversent la capsule ligamenteuse, rampent sous la synoviale, à la surface du col qu’elles finissent par pénétrer et s’anastomosent près de la circonférence du cartilage d’encroutement avec les vaisseaux qui ont parcouru le ligament rond;

(!) Gazette médicale f 1839.

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enfin des branches destinées aux muscles pelvi-lrochantériens , et qui s’anastomosent avec la terminaison de l’artère obturatrice. Les deux branches terminales vont aux mêmes muscles et s’anastomosent avec Eischiatique et la fessière. La seconde, ou circonflexe externe, se détache de l’artère musculaire profonde, se dirige en dehors et en arrière entre le tendon du psoas-iliaque et le muscle droit antérieur, et se termine en deux branches dont l’une, transversale, contourne la base du grand trochanter pour se rendre aux muscles pelvi-trochantériens et s’anastomoser avec la circonflexe interne, la fessière et l’ischiatique, dont l’autre, descendante, s’épuise dans le vaste externe du triceps.

Les communications qui existent entre ces artères d’une part et l’ischiatique, la fessière, l’obturatrice de l’autre, facilitent le rétablissement du cours du sang dans le membre pelvien après la ligature de l’iliaque externe ou de la partie supérieure de la fémorale. Les rameaux du col et de la tête du fémur fournissent des matériaux suffisants pour la réparation par un cal fibreux ou osseux dans les fractures intracapsulaires. S’il se forme dans beaucoup de cas une fausse articulation entre les fragments, cela est dû à la difficulté que l’on a de les maintenir au contact l’un de l’autre , et à leur mobilité.

Les veines suivent les artères, et vont se rendre dans les troncs veineux correspondants. Leurs branches pénètrent dans le col du fémur, principalement sur les faces supérieure et postérieure, criblées l’une et l’autre de trous pour les recevoir. La lame compacte , qui forme sur la face inférieure une voûte osseuse, en est dépourvue, circonstance évidemment en rapport avec sa densité et sa solidité. Les vaisseaux lymphatiques et les nerfs n’ont pas encore été suffisamment étudiés.

Développement et variétés. La cavité colyloïde se forme par l’apparition et la soudure de trois os distincts. Ces os l\ 2.

sont : l’ilium, l’ischium et le pubis. Le premier apparaît vers le quatrième mois de la vie intra-utérine, les deux derniers un peu plus tard. A la naissance, ils sont séparés par un cartilage où apparaît un os intermédiaire en forme d’Y vers le commencement de la septième année. A quatorze ans, l’union n’est pas encore complète ; quand elle est achevée dans les années suivantes, le fond de la cavité colyloïde paraîL conserver une certaine faiblesse, puisque l’observation y a démontré , après des chocs sur le trochanter, des fractures en étoile dont les rayons avaient la même direction que celles des soudures.

A l’époque de la puberté, l’os iliaque prend plus d’ampleur et le colyle s’éloigne de la symphyse pubienne, de l’apophyse antéro-supérieure, de la tubérosité de l’ischium et de la grande échancrure sacro-sciatique. Cette modification est bien plus sensible chez la femme que chez l’homme. Dans la vieillesse, la base de la saillie osseuse intermédiaire aux échancrures ilio-pubienne et ischio-iliaque se creuse, le rebord cotyloïdièn devient plus proéminent , en sorte que la cavité articulaire est agrandie.

L’extrémité supérieure du fémur est entièrement cartilagineuse à la naissance. Au bout de la première année , un point d’ossification apparaît dans la tête , et , dans l’âge de trois à quatre ans , il s’en développe un second et un troisième pour les éminences trochantériennes. Celui du petit trochanter se réunit le premier au corps de l’os ; en second lieu c’est celui de la tète, et enfin celui du grand trochanter. Leur soudure complète n’a lieu qu’après la dix-huitième année. Aucun changement ne s’opère dans l’âge adulte. Dans la vieillesse, un ensemble de modifications se produisent d’une manière plus ou moins prononcée; ce sont : la résorption de la substance osseuse et par suite l’agrandissement des cellules du tissu spongieux, la diminution en épaisseur de l’écorce compacte, la production abondante d’un liquide hui-

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leux, qui imprègne le col , et enfin la formation d’une cavité vers sa base, cavité analogue à celle qui occupe le centre des os longs. En même temps , la direction du col se rapproche de l’horizontale , c’est-à-dire qu’elle tend à devenir perpendiculaire à l’axe du corps; sa longueur diminue, et la tête se rapprochant des trochanters , le fémur tend à prendre la configuration de l’humérus. Des prolongements osseux de nouvelle formation s’étendent quelquefois du grand ou du petit trochanter vers l’os iliaque, et viennent, pour ainsi dire, en aide à la trop grande faiblesse du col.

Les cellules du tissu spongieux du grand trochanter s’agrandissent quelquefois et se remplissent aussi du liquide huileux que nous avons signalé dans celles du col. La pénétration de cette éminence par le fragment interne dans une fracture de celte extrémité, ou 'son écrasement, peuvent alors se produire avec facilité.

Les variétés relatives aux vaisseaux n’ont aucun intérêt.

Considérations générales sur la hanche.

La hanche est la base par laquelle le membre inférieur tient au tronc. Contrairement à l’épaule qui est mobile et dont les os ne sont point réunis sur la ligne médiane, celle section du corps est fixée solidement sur le tronc, et forme, par la réunion de ses os entre eux, au niveau de la symphyse du pubis, et avec le sacrum sur les parties latérales et inférieures de la colonne vertébrale, une ceinture osseuse que nous connaissons sous le nom de bassin. Composée d’éléments tout à fait hétérogènes, elle présente des régions dont certaines lésions sont exclusivement propres à chacune d’elles, et dont les relations avec les organes que celles-ci renferment ont été signalées dans l’étude que nous venons d’en présenter. Il est , toutefois, des particularités qui sont communes à quelques-uns d’entre eux, et qui n’auraient pu

être convenablement indiquées dans les pages qui précèdent ; nous allons présenter sur elles quelques considérations générales.

Les contusions de la hanche ne produisent pas, comme dans l’épaule , l’élongation du membre inférieur, car il n’existe pas ici un muscle qui maintienne, en grande partie, à lui seul, le fémur appliqué sur l’os coxal, comme le deltoïde retient l’humérus dans la cavité glénoïde. Pour que l’os de la cuisse ne fût plus retenu dans le fond de la cavité colyloïde, il faudrait que plusieurs des muscles nombreux qui entourent l’articulation fussent atteints ; or, leur disposition rend celte contusion générale à peu près impossible. On sait d’ailleurs que la tête du fémur est maintenue appliquée dans sa cavité de réception par la pression de l’atmosphère.

Les plaies superficielles par instruments tranchants se cicatrisent quelquefois avec difficulté, lorsqu’elles sont situées au niveau de l’éminence trochantérienne, et se convertissent dans quelques cas en fistules. Cela est dû à l’écartement des bords de la solution de continuité, entre lesquels le grand trochanter fait saillie, et parfois aussi à la blessure de la bourse séreuse sous-cutanée ou sous-aponévrotique.

Les projectiles lancés par l’explosion de la poudre peuvent n’atteindre que les parties molles : la blessure n’est pas alors nécessairement très-grave. Mais quand le squelette est atteint , la présence des esquilles , l’inflammation des os donne lieu à des abcès , à des fistules dont la guérison est extrêmement longue. Quand le col du fémur est brisé par une balle, l’indication de la désarticulation de la cuisse est formelle.

Les abcès de la hanche varient selon la couche qu’ils occupent. Ceux qui sont profonds fusent habituellement dans les interstices musculaires, ainsi que nous l’avons fait remarquer pour ceux qui occupent le tissu cellulaire sous-jacent au

DU membre abdominal.

grand fessier; ceux qui'sonf dans des gaines aponévroliques s’étalent dans leur intérieur, comme le font, par exemple, les abcès situés dans le canal iliaque, et qui descendent jusqu’au petit trochanter. Ils reconnaissent le plus souvent, pour cause, une maladie des os soit de la colonne vertébrale, soit du bassin. Quelquefois leur point de départ est dans une affection de l’articulation coxo-fémorale. Dans certains cas, le pus est renfermé dans les bourses séreuses que nous avons trouvées dans les régions de l’aine ou de la fesse.’

Les luxations accidentelles de la cuisse déterminent dans la hanche des déformations qui sont en rapport avec le sens dans lequel la tête fémorale s’est déplacée. Ainsi, dans la luxation iliaque, la tête du fémur soulève la région fessière, et, par suite de la rotation de la cuisse en dedans, le pli de l’aine est plus profond ; le grand trochanter n’est plus dans la distance normale que le côté sain présente avec l’épine antéro-supérieure de l’ilium. Dans la luxation en dedans et en haut, celle qui a été dite sus-pubienne, elle fait une saillie en avant au-dessous du ligament de Fallope, etc. La pathologie externe, à laquelle appartient cette symptomatologie, l’expose longuement dans l’élude des luxations.

La luxation dite spontanée ou consécutive du fémur est le résultat d’une tumeur blanche; elle est due à la diminution de volume des parties articulaires atteintes d’ostéite ou de carie, à la destruction d’une portion du sourcil colyloïdien, à la fonte purulente des ligaments, alors que des fistules larges ont permis l’introduction de l’air atmosphérique entre la tête fémorale et la cavité cotyloïde. On a vu aussi le fond de celle cavité perforée, et la tète faire une saillie plus ou moins grande dans le bassin. Nous n’entrerons pas dans l’étude des lésions anatomo-pathologiques que présentent les luxations congéniales, parce qu’elles sont, en réalité, en dehors de notre sujet.

Il est peu de désarticulations qui comptent autant de pro-

cédés que celle de la cuisse. Ils se rangent dans les trois méthodes circulaire, à lambeaux, ovalaire. La présence d’une artère aussi grosse que la fémorale a fait craindre l’hémorragie, que les uns ont voulu prévenir par une ligature préalable, que les autres conjurent par une compression sur le pubis, ou par la main d’un aide qui saisit la base du lambeau où elle est renfermée quand on suit la deuxième méthode. La connaissance exacte des régions de la hanche indique assez quels sont les organes qui sont intéressés dans la formation des lambeaux. En tous cas, soit que l’on en taille un ou deux , soit qu’on procède à la désarticulation avant ou après le dernier, on doit toujours préférer de faire • un lambeau antérieur, afin que l’artère principale soit comprise dans son épaisseur.

Comme les os de l’articulation coxo-fémorale sont plus rapprochés des téguments en dehors, que dans tous les autres points de la hanche, c’est dans ce sens que le chirurgien devra faire les incisions nécessaires, soit pour pratiquer une résection , soit pour scier le fémur près de son extrémité supérieure, à la manière de Rhéa-Barlon, dans des cas d’ankylose angulaire.