DU COUDE-PIED

La région du coude-pied correspond à la réunion angulaire de la jambe et du pied. Désignée sous la dénomination de tibio- tarsienne à cause de l’articulation de ce nom qu’elle comprend dans son épaisseur, de malléolaire , parce que les

DU MEMBRE ABDOMINAL

malléoles en sont une partie importante, elle a été diversement envisagée par les auteurs. La détermination de ses limites qui, mal définies, sont toul-à-fait arbitraires, devait amener nécessairement celle divergence. La définition qui est le plus en rapport avec les données de la pathologie est celle que nous adopterons : en conséquence, le coude-pied * sera limité en haut par un plan qui passerait sur la base des malléoles, en bas par l’articulation calcanéo-astragalienne inclusivement; il cessera en arrière et en bas au niveau du bord supérieur du calcanéum, en avant à 27 millimètres audevant de l’articulation tibio-larsienne.

Analogue au poignet, le coude-pied présente comme lui des saillies osseuses et tendineuses, mais beaucoup plus prononcées : en avant, celle des tendons extenseurs des orteils et du jambier antérieur ; en arrière, celle du tendon d’Achille; sur les côtés, les deux malléoles. Des dépressions séparent ces quatre éminences.

Le tendon du jambier antérieur soulève la peau d’une manière abrupte à son côté interne ; le doigt sent en dehors une légère dépression, puis le faisceau des tendons de l’extenseur propre du gros orteil , qui est lui-même séparé par un intervalle moins grand du muscle extenseur commun. Ces saillies tendineuses deviennent manifestes à l’œil quand on porte les orteils dans l’extension sur le pied, et le pied dans la flexion sur la jambe. A droite et à gauche de ces tendons est une dépression, plus profonde en avant de la malléole interne qu’en avant de l’externe. Comme la synoviale de l’articulation n’est pas soutenue dans ces points, ainsi que nous le verrons bientôt, les dépressions s’effacent dans l’hydarthrose tibio-larsienne.

Le tendon d’Achille est d’autant plus saillant que les muscles jumeaux et soléaires sont dans une contraction plus grande. Sur les côtés existe une gouttière qui va s’élargissant de haut en bas. On sent dans la gouttière interne les balle-

menls de l’artère tibiale postérieure; l'externe est plus profonde et moins large que l’interne.

Des saillies malléolaires, la tibiale ou interne est plus large, moins aiguë, moins longue, moins proéminente que la péronière ou externe. Celle-ci est placée sur un plan postérieur à celle-là et descend plus bas. Quand les muscles péroniers se contractent et portent le pied dans l’abduction, leurs tendons soulèvent la peau sous la forme de deux cordes qui, du sommet de la malléole externe, se rendent en divergeant, l’une à l’extrémité postérieure du cinquième métatarsien, l’autre sur le bord externe de l’os cuboïde. Dans l’adduction, le tendon du jambier postérieur fait une saillie analogue de la malléole interne au tubercule du scaphoïde.

A. Couche cutanée. La peau de la région du coude-pied est plus fine sur les faces antérieure et interne que sur les faces externe et postérieure. Sa mobilité est plus grande au niveau des malléoles que dans les autres points.

B. Tissu cellulaire sous-cutané. Il renferme une quantité variable de graisse, suivant les individus, en avant et en arrière. Au niveau des malléoles , où il est blanchâtre et lamelleux , il en est complètement dépourvu. Il n’est point décomposable en couche graisseuse et fascia superficialis.

La veine saphène interne monte sur le bord antérieur de la malléole interne, accompagnée par le nerf saphène interne. C’est à ce niveau qu’on pratique la phlébotomie du pied. La saphène externe, dont quelques rameaux recouvrent la malléole péronière, est placée derrière celte malléole et monte dans la gouttière qui est placée en dehors du tendon d’Achille; elle est accompagnée par le nerf saphène externe.

La couche de tissu cellulaire sous-cutané renferme encore

sur la face antérieure du coude-pied le nerf musculo-cutané,

DU MEMBRE ABDOMINAL

et en dehors, des rameaux terminaux de la branche cutanée péronière du sciatique poplité externe.

C. Aponévrose d’ enveloppe. Continue en haut avec celle de la jambe, en bas avec celle du pied, elle présente des caractères particuliers sur les quatre faces de la région. En avant, une certaine quantité de fibres se lassent de manière à former une bandelette très-forte, oblique en bas et en dehors, qui semble partir de la malléole interne et qui va s’insérer en arrière du pédieux, sur le bord antérieur du creux calcanéo-aslragalien. C’est là le ligament annulaire antérieur du tarse. En dehors, l’aponévrose d’enveloppe se confond dans quelques points avec le périoste de la malléole externe, glisse sur cette lame fibreuse dans d’autres, et forme le ligament annulaire externe en passant en dehors des tendons des muscles péroniers; cette bandelette s’insère sur la face externe du calcanéum. En dedans ,' les fibres ont la disposition radiée des plis d’un éventail, et se portent de la malléole interne sur le bord interne du pied, où elles se confondent avec celles de l’aponévrose plantaire interne, sur la face interne du calcanéum, et forment une voûte fibreuse qu’on a décrite sous le nom de ligament annulaire interne. En arrière, l’aponévrose d’enveloppe, formée de fibres transversales, est assez épaisse jusque près des bords du tendon d’Achille. Elle est mince et forme une toile transparente sur la face postérieure de ce tendon. La graisse qui la recouvre est assez adhérente pour que la préparation de l’aponévrose demande quelques précautions.

L’aponévrose d’enveloppe du coude-pied est perforée en dedans de la saillie du tendon du jambier antérieur, en dehors de celle des tendons du muscle extenseur commun, en arrière des tendons des péroniers, en arrière du tendon du jambier postérieur, d’une ouverture qui donne passage à une veine anastomotique entre les veines superficielles et celles qui sont profondes.

D. Parties sous-apone'vrotiques. Nous allons les étudier : 1° en avant; 2° en arrière ; 3° en dehors ; h° en dedans.

1° Au-dessous de l’aponévrose d’enveloppe, les organes situés dans la partie anterieure du coude-pied se réduisent à trois tendons, une artère et deux veines, un nerf, et du tissu cellulo- graisseux immédiatement appliqué sur la synoviale et les os et dans lequel rampent les brandies artérielles dites malléolaires.

Le tendon du jambier antérieur est placé dans un dédoublement du ligament annulaire antérieur du tarse ; dédoublement dont le feuillet postérieur est très-fort et occupe en hauteur toute l’étendue de la malléole interne. Une bourse séreuse facilite les glissements, et se replie sur le tendon, de manière à la fixer en arrière, comme le mésentère supporte' l’intestin.

En dehors de celte coulisse est celle de l’extenseur propre du gros orteil, dont le tendon est également maintenu par un repli séreux continu avec la bourse vaginale de glissement. La paroi postérieure de celle gaine manque au niveau de l’extrémité inférieure du tibia ; la graisse qui comble le vide est parcourue par l’artère pédieuse, accompagnée de ses deux veines satellites, et par le nerf tibial antérieur qui est situé en dehors des vaisseaux. Mais, au niveau de la synoviale articulaire, le ligament annulaire forme la paroi postérieure en se dédoublant encore. On voit les vaisseaux et les nerfs s’engager au-dessous de celte paroi. Enfin, sur un plan plus inférieur et plus externe que celui de la gaine précédente, est le canal fibreux des tendons du long fléchisseur commun, muni, comme les précédents, d’une bourse et d’un repli séreux.

Une couche de tissu cellulaire, chargé de graisse, remplit l’intervalle qui existe entre les extrémités articulaires et la synoviale, d’une part, et les tendons cl le ligament annulaire, de l’autre.

DU MEMBRE ABDOMINAL. 733

Les deux artères malléolaires externe et interne descendent sur chaque malléole, pour gagner, l’une, la partie latérale externe, l’autre, la partie latérale interne du pied.

2° En arrière, on voit, sur le milieu de la région, le tendon d’Achille, dont la partie la plus rétrécie est à quatre centimètres environ au-dessus du calcanéum. Une grande quantité de graisse est logée sous sa face profonde, et contenue dans le canal fibreux qui l’environne. Sur les côtés, on remarque les mêmes organes que ceux que nous trouvons dans les parties latérales externes et internes du coude-pied; car ces organes s’incurvent sur les malléoles comme autour d’un centre. L’aponévrose qui les recouvre, continuation de la lamelle transversale qui sépare les muscles superficiels des muscles profonds de la jambe, se termine en s’insérant sur les bords postérieurs des malléoles, sur le bord postérieur de l’astragale, et sur le calcanéum immédiatement en arrière de la synoviale de l’articulation calcanéo-astragalienne.

3° En dehors, on remarque le tendon du long péronier latéral, privé de fibres charnues, et situé immédiatement en dedans du bord postérieur de la malléole externe, sur le sommet de laquelle il se réfléchit; il forme ensuite au dessous d’elle une corde qui est tendue de l’extrémité inférieure de celte apophyse à la gouttière du puboïde. Les dernières fibres charnues' du court péronier latéral accompagnent le tendon terminal de ce muscle jusqu’à un centimètre de sa réflexion sur l’apophyse. Ce dernier tendon, plus prq/ond que le précédent qui le recouvre, est immédiatement appliqué dans le fond de la gouttière que présente la partie postérieure de la malléole externe. La même gaîne ostéolibreuse les enveloppe l’un et l’autre jusqu’à un centimètre environ au-dessous du sommet de la malléole externe. Là, une cloison fibreuse très-forte, implantée sur la face externe du calcanéum, les sépare; c’est aussi le niveau où ces tendons commencent à prendre chacun une direction différente.

La bourse séreuse vaginale où ils glissent remonte jusqu’à un ou deux centimètres au-dessus de la base de la malléole. Elle devient quelquefois le siège d’épanchements de sérosité, à la suite de marches trop longues ou dans le rhumatisme. La tumeur qui en est le résultat est courbe et prend dans quelques cas la forme d’un bissac, c’est-à-dire que la partie supérieure remonte derrière la malléole et se renfle, tandis que l’inférieure descend au-dessous et un peu en avant. L’étranglement a lieu au sommet de l’apophyse. Des pressions alternatives font facilement refluer le liquide de l’une dans l’autre. Ajoutons que le bord postérieur de la malléole proémine plus ou moins en arrière, et que le tendon du long péronier latéral porte précisément sur l’espèce de bec qu’elle offre. Or, dans le cas où la saillie est peu prononcée , la contraction du muscle applique fortement le tendon sur la gaine fibreuse ; si cette contraction est violente, et si le pied est en même temps porté dans la flexion sur la jambe, elle peut se rompre. De là une véritable luxation du tendon dû long péronier latéral. J’ai observé , en 1851, un cas de ce genre à l’hôpital des Cliniques : le déplacement du tendon sur là face externe de la malléole péronière se produisait à la moindre contraction du muscle , et la réduction était obtenue facilement quand on poussait avec les doigts ce cordon fibreux en arrière.

4° En dedans , on remarque, de la malléole vers le calcanéum :

a. Le tendon du jambier postérieur qui s’incurve sur la malléole interne, comme les péroniers sur l’externe. Il glisse librement dans une gaine fibro-synoviale qui descend à quatre centimètres au-dessous du sommet, et s’élève à deux centimètres au-dessus de la base de cette malléole. Elle est susceptible d’hydropisie, comme celle des péroniers.

b. Le tendon du long fléchisseur commun des orteils, placé dans une gaine qui lui est propre, muni d’un repli sé-

DU MEMBRE ABDOMINAL

reux qui modère l’élenduc des glissements, comme les tendons qui sont situés sous le ligament annulaire antérieur. Celte gaine remonte à 1 centimètre au-dessus de la base de la malléole, et descend dans la région du pied.

c. Un paquet nerveux et vasculaire, composé de la tibiale postérieure, de ses deux veines satellites, et du nerf tibial postérieur qui est en arrière et en dehors de ces vaisseaux. L’artère occupe précisément le milieu de l’espace qui sépare la malléole interne de l’insertion du tendon d’Achille sur le calcanéum. Il faut se rappeler celte distance quand on pratique l’opération de la ligature à ce niveau?

d. Le tendon du long fléchisseur propre du pouce profondément situé, et renfermé dans une gaine qui lui est particulière, et sur laquelle nous reviendrons plus bas.

E. Os et articulations. Les os qui forment le squelette du coude-pied sont : le péroné et le tibia dans leur épiphyse inférieure, l’astragale , qui se trouve en entier dans cette région, et la partie du calcanéum qui supporte les surfaces articulaires de la jointure calcanéo-astragalienne.

L’extrémité inférieure du péroné forme la malléole externe, éminence conoïde dont le sommet est en bas et la base sur la limite de la jambe et du coude-pied. Elle est formée d’une masse de substance spongieuse, recouverte d’une croûte mince de substance compacte. Celle-ci se détache dans quelques cas d’adduction forcée du pied, entraînée par le ligament péronéo-astragalien antérieur. Quelquefois l’arrachement se produit lout-à-fait au sommet de l’épiphyse ; la traction est alors exercée par le ligament péronéo-calcanien. Les fractures de la base sont produites par un mouvement forcé d’adduction du pied. La surface interne de l’épiphyse présente : 1° une surface triangulaire dont la majeure partie est en rapport avec une surface analogue dont est munie la face externe de l’astragale-, 2° une surface rugueuse qui est au-dessus de la précédente, et qui reçoit l’implantation des

fibi 'es du ligament inlerosseux de l’articulation libio— péronière inférieure; 3° en arrière de la surface cartilagineuse, un enfoncement où s’implante le ligament péronéo-aslragalien postérieur.J

L’extrémité inférieure du tibia est plus large transversalement que d’avant en arrière. Sa surface articulaire correspond à un renflement qui va diminuant de volume de bas en haut, et d’où proémine en dedans une apophyse, la malléole interne. Le tibia et le péroné réunis forment donc une espèce de mortaise. Une ligne saillante règne sur la face articulaire du tibia, en se dirigeant d’avant en arrière; elle correspond à la gorge de la trochlée aslragalienne. Composée de tissu spongieux et d’une écorce mince de substance compacte , celte extrémité est exposée a des contusions, à des écrasements. La fracture de la malléole interne complique fréquemment les luxations du pied.

L’astragale , placé entre deux articulations , celle de la mortaise libio-péronière et celle de la face supérieure du calcanéum , est un os court dont les dimensions sont cependant plus grandes d’avant en arrière que dans les autres sens. Elle est articulaire sur la plus grande partie de sa face supérieure, où l’on remarque une poulie dont la gorge est antéro-postérieure et peu profonde, dont le bord externe est plus élevé que l’interne. Elle présente immédiatement en avant de celte poulie une dépression qui correspond au col de V astragale , et qui reçoit dans la flexion extrême du pied, sur la jambe, le bord antérieur de l’extrémité inférieure du tibia. Les faces latérales ont une partie articulaire de forme triangulaire, en contact avec la face profonde de chaque malléole, et dont l’étendue est proportionnelle à celle de ces apophyses. La face inférieure s’articule avec le calcanéum par des surfaces qui sont séparées l’une de l’autre au moyen d’une gouttière profonde , oblique en dedans et en arrière. La facette articulaire antérieure est

DU MEMBRE ABDOMINAL

à peu près plane et se continue avec la convexité de la tête de l’astragale ; la facette postérieure est concave. La face postérieure est presque réduite à un bord ; elle présente une saillie osseuse sur laquelle vient s’insérer le ligament péronéoastragalien postérieur et une gouttière où glisse le tendon du fléchisseur propre du gros orteil. L’antérieure correspond à la tête articulaire qui est logée dans la cavité du scaphoïde. Comprimée d’une part entre le calcanéum et les autres os du tarse, qui lui transmettent la résistance du sol, et de l'autre le tibia, qui conduit sur cet os le poids du corps auquel s’ajoute la vitesse des chutes, l’astragale se fracture dans quelques cas, ou se déplace malgré les moyens d’union puissants que nous allons bientôt étudier. Sa structure est spongieuse; on remarque au fond de la rainure de sa face inférieure une grande quantité de trous vasculaires.

Le calcanéum n’entre dans la région du coude-pied que par la partie astragalienne de sa face supérieure, c’est-àdire par cette partie antérieure qui supporte deux, et quelquefois trois facettes articulaires. La facette postérieure est la plus grande; elle est convexe et correspond à la surface articulaire postérieure de l’astragale que nous savons concave. L’antérieure ou les deux antérieures , distinguées en interne et en externe, sont séparées de la précédente par une rainure analogue à celle de la face inférieure de l’astragale, oblique dans le même sens, mais moins profonde. La facette antérieure et interne est supportée par la petite apophyse du calcanéum.

Les articulations du coude-pied comprennent : l’articulation tibio-péronière inférieure, la tibio-larsienne, l’astragalo-caleanienne.

La première est une amphiartrose. Un ligament antérieur, puissant, formé de fibres obliques en bas et en dehors, va du tibia au péroné, et augmente par son bord inférieur l’étendue de la cavité de réception formée par la mortaise tibio-péro-

nière. Un ligament postérieur, également fort, à fibres obliques dans le même sens, de tous points analogue au précédent, déborde aussi par son bord inférieur le tibia et le péroné, et complète la surface articulaire. Un ligament interosseux très-résistant, et dont on peut calculer la force en coupant préalablement les deux ligaments libio-péroniers et en cherchant à séparer les deux os l’un de l’autre, va transversalement du tibia au péroné: il est composé de fibres obliques qui, s’entre-croisanl dans divers sens, forment des intervalles où est logée de la graisse. La solidité de ces moyens d’union maintenant les os en contact, il en résulte que les fractures de la malléole externe doivent se produire, quand, le pied étant porté dans l’adduction, l’astragale agit sur cette apophyse de dedans en dehors.

La seconde , ou la libio-larsienne , est un gynglime angulaire. Le moyen d’union antérieur n’est qu’une toile cellulofibreuse qui double la synoviale; à vrai dire, il n’existe pas de ligament dans ce sens. Les tendons des extenseurs des orteils et du jambier antérieur protègent ici l’articulation. Le ligament postérieur est également réduit à une toile cellulo-fibreuse. Trois ligaments occupent le côté externe. Ils s’insèrent tous à la malléole péronière : l’antérieur au.bord antérieur de cette apophyse, le postérieur à la dépression que nous avons signalée sur sa face interne , l’externe à son sommet. Le premier se rend sur l’astragale , immédiatement en avant de la facette malléolaire externe , et prend le nom de ligament péronéo-astrçtg alien antérieur; le second s’insère sur la face externe du calcanéum et est appelé péronéo-calcanien ; le troisième est le ligament péronéo-astragalien postérieur , dont les fibres , radiées comme les plis d’un éventail, prennent leurs insertions, quelques-unes sur le bord postérieur de la surface articulaire du tibia, le plus grand nombre sur la face postérieure de l’astragale. | On pourrait, avec Bichai, le considérer comme

DU MEMBRE ABDOMINAL

un ligament postérieur. En dedans, il n’existe qu’un seul ligament composé de deux plans de fibres qui ont permis de le décomposer en deux ligaments , l’un superficiel, l’autre profond. Ce sont des fibres très-fortes , dont la direction est radiée de la malléole interne vers le calcanéum et l’astragale. Elles parlent du sommet et du bord antérieur de celte apophyse pour aller s’insérer sur le bec de la petite apophyse du calcanéum, sur la face interne et le col de l’astragale. Ces ligaments maintiennent fortement appliquées Tune sur l’autre les surfaces articulaires tibio-tarsienne et astragalienne , et ne permettent aucun mouvement de latéralité. Il en résulte que le pied transmet sur les malléoles l’impulsion des violences extérieures quand son extrémité antérieure est portée en dedans ou en dehors. Mais si le pied tourne soit en dedans, soit en dehors dans un faux pas, de manière que le poids du corps porte sur le bord interne ou sur le bord externe, les ligaments latéraux internes ou externes, selon le cas, sont distendus, quelques-unes de leurs fibres peuvent même être rompues, les surfaces articulaires abandonnent dans une faible étendue et dans un moment leurs rapports normaux ; il s’est produit une entorse. Ajoutons que les coulisses fibro-synoviales fortifient les ligaments et participent quelquefois à la lésion par la distension ou la rupture de quelques-unes de leurs fibres ; elles deviennent alors le siège d’épanchements de sang et de sérosité. Nous avons rapporté plus haut un cas de luxation du tendon du long péronier latéral. Mais si la distorsion du pied soit en dedans , soit en dehors, a été faite avec une force supérieure à la résistance des ligaments, le déplacement des surfaces osseuses s’est fait d’une manière permanente, la lésion est une luxation. C’est une luxation en dedans, si la face supérieure de l’astragale regarde vers l’axe du corps, une ;iuxation en dehors si elle est portée sous la malléole péronière; la plante du pied regarde en dehors dans le premier cas, en dedans

7/i0 ANATOMIE DES RÉGIONS.

dans le second (voy. tome I , p. 87). Le pied peut encore se luxer en arrière, c’esl-à-dire que la surface articulaire inférieure du tibia vient se placer sur le col de l’astragale ou sur le scaphoïde, tandis que la surface articulaire supérieure de l’astragale s’est placée en arrière du tibia. La luxation en avant a été indiquée par les auteurs, mais n’a pas été démontrée par l’observation. La force des ligaments de l’articulation tibio-tarsienne , la présence des coulisses fibrosynoviales qui les doublent et les fortifient, la saillie des apophyses malléolaires, indiquent suffisamment les délabrements qui accompagnent quelquefois ces luxations , à savoir , des fractures, des déchirures dans les gaines fibreuses, le déplacement des tendons , la diastase de l’articulation tibio-péronière inférieure, c’est-à-dire, un écartement des surfaces articulaires du tibia et du péroné, toujours reconnaissable à un élargissement transversal du coude-pied et à l’absence de la crépitation. Enfin un déplacement qu’on a pu dénommer luxation en haut , et sur lequel A. Cooper a appelé l’attention , consiste dans une ascension du pied au côté externe du tibia ; dans ce cas, le péroné est fracturé et son fragment inférieur tient encore au pied et partage la même propulsion vers la jambe. On a vu celle même luxation se faire sur le côté externe du fragment interne du tibia, dans une fracture de cet os , oblique de haut en bas et de dehors en dedans, et aboutissant dans l’articulation.

La troisième articulation du coude-pied , ou astragalocalcanéenne , est composée de deux arlhrodies. L’une est antérieure, et fait partie de l’articulation aslragalo-scaphoïdienne, que nous étudierons plus bas à l’occasion des articulations de la région du pied ; l’autre est postérieure et munie d’une synoviale que des trousseaux fibreux , considérés par quelques-uns comme des ligaments, doublent en dehors et en arrière. En dedans, les gaines des tendons des muscles jambier postérieur, fléchisseur commun des orteils et fié-

DU MEMBRE ABDOMINAL

cliisseur propre, la fortifient considérablement. Le véritable moyen d’union de l’astragale et du calcanéum consiste dans un ligament inlerosseux , très-puissant, qui comble le vide que forment ces deux os au niveau de leurs gouttières. Il est composé de faisceaux fibreux verticaux et obliques , entre lesquels est placée une certaine quantité de graisse. Il retient en position l’astragale, que tend à porter en avant, sur le [scaphoïde, le poids du corps pendant la staiion debout. Malgré sa solidité et sa résistance , ce ligament se rompt dans quelques cas et permet une luxation de l’astragale, qui peut être compliquée de plaies et de fractures du tibia et du péroné; ce déplacement se fait tantôt dans toutes les articulations, tantôt seulement dans les jointures calcanéo-astragalienne et astragalo-scaphoïdienne. Mais nous aurons plus bas l’occasion de revenir sur cette question.

Vaisseaux et nerfs. On trouve dans le coude-pied la terminaison de l’artère tibiale antérieure et le commencement de la pédieuse qui lui fait suite au-dessous du ligament annulaire antérieur du tarse; la tibiale postérieure, qui descend de la partie postérieure de la jambe au-dessous du ligament annulaire interne. La péronière s’y termine en se divisant en deux branches : la péronière antérieure et la calcanéenne externe. Nous connaissons les particularités relatives à ces troncs. Les branches qui en émanent sont les malléolaires, distinguées en externe et en interne. Celle-ci naît du côté interne de la tibiale antérieure en arrière du ligament annulaire antérieur du tarse, passe au-dessous du tendon du muscle jambier antérieur, et se divise en deux rameaux dont l’un, articulaire, se rend à la synoviale de l’articulation tibio-tarsienne , dont l’autre rampe sur la face interne de la malléole tibiale et gagne le côté interne du pied, où il s’anastomose avec des rameaux de la plantaire interne. Celle-là se détache de la même artère quelquefois au même niveau que la précédente, d’autres fois dans la région jambière.

Elle rampe dans la couche cellulo-graisseuse intermédiaire aux os et aux tendons, et s’infléchit au-devant de la malléole péronière pour aller d’arrière en avant sur la face dorsale du tarse ; elle fournit des rameaux malléolaires, articulaires et calcanéens externes.

Les veines profondes sont au nombre de deux pour chacune de ces artères qu’elles accompagnent ; les veines superficielles sont les saphènes externe et interne et leurs branches. Les veines communicantes ont été déjà signalées ; elles facilitent la circulation par les premières quand les secondes sont soumises à une compression.

Les vaisseaux lymphatiques superficiels accompagnent les veines superficielles et se rendent, quelques-uns dans les ganglions poplités, le plus grand nombre dans les ganglions de l’aine. Les profonds, au nombre de deux ou trois pour chaque groupe, accompagnent les vaisseaux profonds. Les lymphatiques profonds et antérieurs se rendent dans le ganglion tibial antérieur.

Les nerfs sont, comme les vaisseaux, sous-cutanés ou profonds. Les premiers présentent des renflements grisâtres et comme ganglionnaires dans tous les points où, appliqués sur des parties résistantes, ils $ont soumis à des pressions: ce sont les nerfs saphènes interne et externe et le musculocutané. Les seconds sont les nerfs tibiaux antérieur et postérieur.

Développement et variétés. Les extrémités du tibia et du péroné , cartilagineuses à la naissance, ne présentent de point d’ossification que dans le cours de la deuxième année. La soudure au corps de l’os n’a lieu que de vingt à vingtcinq ans. L’astragale offre un point osseux du cinquième au sixième mois de la vie fœtale.

Les variétés musculaires dépendent de celles des muscles de la jambe, dont les tendons ne font que traverser le coudepied. Celles des artères ont aussi une connexion intime avec

DU MEMBRE ABDOMINAL

les variétés des artères de la région jambière. Ainsi, quand la tibiale antérieure est très-petite, quand elle s’épuise dans la partie inférieure de l’espace interosseux, ou à plus forte raison lorsqu’elle manque, la pédieuse est fournie par la branche perforante ou antérieure de la péronière. Dans d’autres cas, cette artère pédieuse paraît naître par deux racines ou rameaux d’égal volume, qui proviennent l’un de la péronière, l’autre de la tibiale antérieure. Les tarsiennes externes et la malléolaire externe viennent aussi quelquefois du premier de ces deux vaisseaux. On a vu la malléolaire interne, trèsgrosse , remplacer la pédieuse. Enfin la tibiale postérieure, quand elle est très-petite, est suppléée chez certains sujets, comme l’antérieure, par la péronière. Meckel a observé une inversion entre ces artères. Theile rapporte qu’il a vu la péronière s’infléchir sur la tibiale postérieure, au niveau du rameau transverse anastomotique que nous avons signalé comme constant à la partie inférieure de la jambe, et continuer derrière la malléole le trajet et la distribution que celte artère présente dans l’état normal (1).

Les nerfs sous-cutanés sont solidaires dans leur distribution ultérieure; leurs variétés n’offrent aucun intérêt.