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vaisseau ne donne pas de sang dans l’amputation au lieu d’élection , c’est que la scie , suivant la remarque de M. Lcnoir, en déchire les parois , qui se recourbent en dedans et en obturent la lumière. Dans le cas contraire, on pourrait ouvrir le conduit, lier celte artère ou la tordre ; si elle était ossifiée, une boulette de cire introduite dans le canal arrêterait facilement l'hémorragie.

Le péroné est appliqué par ses deux extrémités sur le tibia et porte à faux dans toute l’étendue de son corps. Nous avons vu , dans l’élude de la région du genou, qu’il n’atteignait pas le fémur ; nous ferons remarquer, à l’occasion du coude-pied , qu’il descend sur le côté externe de l’astragale. On conçoit que, n’étanl placé ni en contact avec l’extrémité inférieure du premier de ces deux os, ni au-dessus du second, cet os ne saurait transmettre au pied le poids du corps : c’est pourquoi il est des fractures de jambe dans lesquelles il ne se rompt que consécutivement à la fracture du tibia alors qu’il supporte à lui seul le poids du corps ; la solution de continuité se fait, dans ce cas, vers l’extrémité supérieure. Comme son articulation avec le eondyle externe est lâche, le fragment supérieur jouit d’une certaine mobilité et peut être porté plus ou moins vers l’espace interosseux. C’est d’ailleurs ce qui arrive après les amputations de la jambe. Une substance osseuse de formation nouvelle soude quelquefois alors l’une à l’autre les extrémités des deux os. Le péroné jouit d’un certain degré de flexibilité; il échappe ainsi à la fracture quand la puissance qui agit sur lui de dehors en dedans n’a pas une force supérieure. Il est plutôt destiné à des insertions qu’à servir de moyen de support ; aussi est-il entouré par des muscles. Il est difficile de le saisir entre les doigts pour lui imprimer des mouvements. Quand on a des raisons de supposer une fracture dans un point de son étendue, il est bon de recourir à une manœuvre indiquée par M. Larrey, et qui consiste à comprimer trans-

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versalement la jambe loin du siège présumé de la lésion : si la fracture existe, le fragment qui recevra l’impulsion sera nécessairement porté vers le tibia , et une douleur se fera immédiatement sentir, ou qui plus est, le chirurgien percevra peut-être une crépitation. Formé de substance compacte à l’extérieur, et muni à son centre d’un canal médullaire, le corps du péroné est quelquefois, mais beaucoup moins fréquemment que le tibia, le siège de nécroses. Pour éviter qu’il fasse une saillie à la surface du moignon des amputés, M. Roux conseille de le couper plus haut que le tibia.

L’espace interosseux est occupé par une membrane fibreuse, improprement désignée sous le nom de ligament. Le tibia s’avance perpendiculairement sur le plan de celte aponévrose de toute la largeur de sa face interne, tandis que le péroné ne la déborde que d’une faible étendue. Cette disposition fait que, pendant l’opération de la ligature de l’artère tibiale antérieure, on doit glisser la sonde cannelée sous le vaisseau obliquement de bas en haut et du dernier de ces os vers le premier. En arrière, c’est le péroné qui offre une face perpendiculaire au plan de la membrane , tandis que celle du tibia, oblique dans les quatre cinquièmes inférieurs , ne présente cette direction que dans le cinquième supérieur. Terminé en angle à ses deux extrémités, l’espace interosseux est plus large en haut qu’en bas. Il est nécessaire, dans l’amputation de la jambe, de contourner séparément les deux os avec le couteau , avant de placer la scie sur eux, parce que, dans le temps de l’opération où l’on coupe les muscles jusqu’au squelette , le tranchant de l’instrument est éloigné par les bords osseux des parties molles qui sont cachées dans les angles. L’étroitesse de l'espace exige l’emploi du bistouri dans les amputations qu’on pratique sur les limites de la région.

Vaisseaux et nerfs. Les artères sont contenues dans les cavités ostéo-fibreuses antérieure et postérieure ; l’externe ti 6,

11e renferme que des rameaux anastomotiques. Les plaies du bord externe de la jambe ne sauraient donc donner lieu à une hémorragie sérieuse. D’autant plus profonds qu’on les examine plus près du genou, ces vaisseaux sont : la tibiale antérieure, et le tronc tibio-péronier qui, après un trajet d’environ 27 millimètres, se divise en tibiale postérieure et péronière. Vers la partie inférieure de la région, les instruments vulnérants les atteignent plus facilement ; la tibiale postérieure est plus particulièrement exposée à des solutions de continuité par instrument tranchant chez les bûcherons, les charpentiers, qui tournent la jambe gauche en dehors et portent la droite en avant pendant qu’avec la hache ou l’herminetle ils travaillent des pièces de bois placées sur le sol : si l’instrument porte à faux et glisse, il tend à tomber, sur le membre du côté gauche dans la gouttière située entre le tibia et le tendon d’Achille (1). Dans la partie supérieure de leur trajet, ils sont dans l’espace inlerosseux, à une certaine distance des os ; mais dès le quart inférieur de sa longueur, la tibiale antérieure est en contact avec la face externe du tibia ; dès ses deux tiers inférieurs , la péronière est appliquée sur la face interne du péroné ; dès son quart inférieur, la tibiale postérieure se rapproche de la face postérieure du tibia, dont elle est séparée toutefois parles tendons terminaux des muscles jambier postérieur et fléchisseur commun des orteils. C’est pourquoi les blessures artérielles qui compliquent les fractures de jambe ont presque toujours lieu dans le quart inférieur de cette région ; c’est encore pour cela qu’il est facile de reconnaître à ce niveau la blessure de la tibiale antérieure de celles de la tibiale postérieure cl de la péronière, parce que l’instrument vulné-

ranl qui les aurait produites, qu’il ait arrière, ou d’arrière en avant, aurait

été porté d’avant en été arrêté soit par le

(1) J Roux. Union medicale, .muée 1849 } p. 130.

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tibia, soit par le péroné, et n’aurait pu les blesser simultanément. Mais il n’en est pas de^mème dans la partie supérieure de la jambe : la pointe d’une épée pourrait atteindre la tibiale postérieure au travers du ligament inlerosseux et du muscle jambier postérieur, en traversant les parties molles d’avant en arrière, et, réciproquement, la tibiale antérieure pourrait être atteinte , dans une plaie qui serait produite d’arrière en avant. Aussi les chirurgiens ont-ils recours dans ces cas à la ligature de l’artère fémorale, depuis que Dupuytren a appliqué cette opération aux blessures artérielles compliquant des fractures. En 1849, j’ai pu cependant reconnaître quelle était l’artère atteinte , chez un jeune soldat qui était blessé à la partie interne et postérieure de la jambe, en explorant successivement les pulsations de la pédieuse et de la tibiale postérieure derrière la malléole interne. Les battements avaient disparu dans cette dernière, et existaient dans toute leur plénitude sur la première. Malgré l’épaisseur des parties molles, je procédai à une ligature régulière, c’est-à-dire que, une incision longue de onze centimètres, qui passait sur l’ouverture cutanée , ayant été pratiquée à deux centimètres du bord interne du tibia, je repoussai en arrière le bord interne du jumeau interne, puis je coupai le muscle soléaire jusque sur l’aponévrose d’insertion qui existe sur sa face profonde ou antérieure; celleci fut incisée sur la sonde cannelée. Au fond de la plaie il fut aisé de reconnaître un trou d’où jaillissait le sang au moment où l’aide suspendait la compression sur l’artère fémorale ; c’était l’ouverture de l’artère tibiale postérieure. Deux fils furent placés l’un au-dessus, l’autre au-dessous : il n’y eut pas d’hémorragie ; les ligatures tombèrent le sixième jour, et le blessé fut complètement guéri au bout de trois semaines.

L’artère tibiale antérieure donne : près du genou , la récurrente tibiale antérieure, dont nous connaissons les anas-

tomoses avec les articulaires inférieures ; près du coudepied, les artères malléolaires interne et externe , sur lesquelles nous devrons revenir ailleurs. La tibiale postérieure fournit des artères aux muscles superficiels et profonds , quelquefois l’artère nourricière du tibia, et constamment, au bas de la région, une branche transversale qui s’anastomose avec une branche correspondante de la péronière. Celle-ci émet encore des rameaux musculaires et se termine à la partie inférieure du ligament interosseux en deux branches, l’une antérieure, l’autre postérieure. Celle-là traverse le ligament et s’anastomose avec la malléolaire externe, et presque toujours par un rameau très-grêle, avec la tibiale antérieure; celle-ci descend dans la région du coude-pied.

Les veines superfieiellés de la jambe forment un réseau très-riche sur les faces interne et 'postérieure. Elles se rendent dans deux troncs, les veines saphènes interne et externe , qui ne font que traverser la région. Leur position entre l’aponévrose et la peau , dans l’épaisseur de la couche lamelleuse du tissu cellulaire sous-cutané, fait que, n’étant pas soutenues, elles se laissent facilement dilater par le sang qu’elles conduisent contre la pesanteur. Aussi la jambe estelle le siège de prédilection des varices. Quelquefois considérables, elles soulèvent sous forme de tumeurs noirâtres et bosselées la peau qu’elles amincissent et qui à la longue finit par s’ulcérer. Quand il en existe sur la face interne du tibia, leur contact avec l’os détermine parfois au niveau de leurs bords une sécrétion de lymphe qui s’ossifie et qui forme une gouttière où la veine se trouve logée. Les varices paraissent alors s’être creusé un sillon sur le tibia. Les veines profondes , au nombre de deux pour chacune des artères , excepté pour le tronc tibio-péronier qui n’en a qu’une, accompagnent rigoureusement ces vaisseaux.

Les lymphatiques superficiels sont très-nombreux. Ils se concentrent sur la partie anléro-inlerne de la jambe; il en

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est qui accompagnent la saphène externe en dehors et qui , placés dans la moitié inférieure de la jambe, au sein du tissu cellulaire lamelleux , s’engagent dans la moitié supérieure entre les deux feuillets de dédoublement de l’aponévrose d’enveloppe, qui reçoivent la veine comme dans un canal. C’est à cause de celte disposition que Mascagni les rattachait aux lymphatiques profonds. Ceux qui méritent réellement cette dénomination suivent le trajet des vaisseaux sanguins tibiaux antérieurs et postérieurs et des péroniers; ils vont se rendre dans les ganglions poplités. Les lymphatiques, qui suivent au nombre de deux l’artère tibiale antérieure, se rendent, vers le tiers supérieur de la jambe, dans un ganglion tibial antérieur dont les efférents traversent le ligament inlerosseux.

Quant aux nerfs, distingués comme les vaisseaux en superficiels et profonds, ils émanent presque en totalité des nerfs sciatiques. L’interne, ou nerf tibial postérieur, donne les nerfs qui animent les muscles poplité, jambier postérieur et long fléchisseur propre du gros orteil, et de petits filets qui suivent l’artère tibiaie postérieure, et traversent en définitive l’aponévrose d’enveloppe pour se rendre à la peau. L’interne émet la branche cutanée péronière, le nerf saphène péronier, deux branches récurrentes qui vont dans la partie supérieure du muscle jambier antérieur, et la branche musculo-culanée. Le nerf saphène interne qui descend le long de la veine de ce nom est une émanation du tronc crural.

Développement et variétés. La jambe ne présente rien de remarquable dans son développement: le corps des os apparaît par un seul point d’ossification, et la soudure aux épiphyses n’a lieu qu’après le développement complet. C’est la seconde dans l’ordre d’apparition des sections qui composent le membre pelvien.

Les artères de la jambe ont un volume variable, et qui

paraît placer ces vaisseaux dans une solidarité complète. Ainsi , par exemple , l’artère tibiale antérieure qui est, dans l’état le plus fréquent, la moyenne pour le calibre, est petite ou même n’existe pas; l’artère péronière, devenue plus volumineuse, la supplée par ses branches et sa terminaison; ou bien, la péronière manquant ou étant très-petite, la tibiale postérieure a un plus grand volume et la supplée; c’est parfois enfin la réciproque qui a lieu. Nous savons que la tibiale antérieure naît, dans quelques cas exceptionnels, à diverses hauteurs sur l’artère poplitée. On l’a vue se terminer par la récurrente tibiale intérieure , sur la partie moyenne de la jambe, par des branches musculaires, ou bien plus fréquemment dans la région du coude-pied. Comme l’antérieure, la tibiale postérieure s’est détachée quelquefois de la poplitée ; dans ce cas , la péronière venait du prolongement de ce tronc ou de la tibiale antérieure. Enfin, elle se termine quelquefois à la partie inférieure de la jambe et la péronière la supplée en se bifurquant dans la région du coude-pied en 8 plantaire interne et plantaire externe. On conçoit la réserve que commande la possibilité de toutes ces variétés dans les cas difficiles de diagnostic, où l’on chercherait à déterminer, par l’exploration des pulsations de la pédieuse et de la tibiale postérieure derrière la malléole interne, quelle; est l’artère blessée au fond d’une plaie de la partie supérieure de la jambe.