PIED

Région du pied proprement dite.

— des orteils.

Regioti du pied proprement dite.

DU MEMBRE ABDOMINAL

ment sur le bord interne ; le tendon de l’extenseur propre du gros orteil , qui se dirige vers cet appendice ; les tendons de l’extenseur commun, qui vont s’irradiant d’arrière en avant comme les plis d'un éventail ; celui du péronier antérieur, qui se rend vers l’extrémité postérieure du cinquième métatarsien. Eu dehors et en arrière, on remarque une saillie qui est due à la contraction du pédieux. Le praticien instruit ne la prendra pour une tumeur formée par un abcès. J’ai vu commettre cette erreur , dans laquelle engage une fausse fluctuation que l’on produit en exerçant des pressions alternatives avec le bout des doigts sur le corps charnu du muscle.

La face inférieure ou plante du pied est une voûte surbaissée au talon , au bord externe et au bord antérieur de la région , de manière à appuyer dans ces trois parties sur le sol; mais en dedans, elle forme une arcade, ainsi que dans sa partie moyenne. Cette face se prolonge plus en avant que la supérieure, à cause de la proéminence d’un coussin graisseux sur la face inférieure des premières phalanges. Celui-ci s’étend plus au-dessous des trois doigts médians que sous le premier et le cinquième, mais moins au-dessous de celui-ci que de celui-là.

Le bord interne du pied est arrondi et va diminuant de hauteur du coude-pied vers la base du gros orteil. Sa courbure s’affaisse un peu dans la station debout sous l’influence du poids du corps. Une grosse veine apparaît sous la peau ; c’est l’origine de la saphène interne. En arrière de la malléole interne, ce bord est légèrement creusé par la terminaison de la gouttière que nous avons signalée dans le coude-pied entre cette malléole et le tendon d’Achille. Il présente une saillie osseuse qui est à trois centimètres en avant de celle apophyse, et que l’on peut toujours sentir avec le doigt; l’interligne de l’articulation médio-tarsienne est placé immédiatement en arrière. A trois centimètres environ plus en avant, est la partie in-

terne de l'interligne des articulations tarso-métatarsiennes , que bornent deux tubérosités osseuses, l’une correspondant à l’extrémité postérieure du premier métatarsien, l’autre au premier cunéiforme. Selon l’indication de Pdandin, cet interligne est situé au milieu de la longueur du bord interne du pied. Voilà des indications qu’il faut avoir toujours présentes à l’esprit, quand on se prépare aux amputations partielles du pied, soit au milieu du tarse, soit entre le tarse et le métatarse. Enfin le bord interne du pied présente sur sa limite antérieure une saillie très-prononcée qui est due à l’extrémité antérieure du cinquième métatarsien.

Le bord externe est moins large , moins long et plus arrondi que le précédent. On y remarque la saillie de l’extrémité postérieure du cinquième métatarsien , toujours distincte au loucher. En arrière d’elle, est l’interligne articulaire de la jointure qui unit ce métatarsien au cuboïde. Quanta l’articulation médio-tarsienne , on la reconnaîtra en suivant avec le doigt le bord externe à partir de la malléole péronière; on sentira une tubérosité qui appartient au calcanéum ; l’articulation est au-devant. D’après les mensurations de Lisfranc, elle est à douze millimètres en arrière de l’extrémité postérieure du cinquième métatarsien.

L'extrémité postérieure du pied constitue le talon. C’est une éminence arrondie , sur laquelle s’élève , en arrière , la saillie du tendon d’Achille.

L’extrémité antérieure correspond, sur la face dorsale, aux articulations métatarso-phalangiennes ; sur la face plantaire , au bord arrondi du coussinet qui s’avance sur les phalanges.

A. Couche cutanée. Elle sera étudiée, comme la configuration extérieure du pied, dans les deux faces et dans les deux bords.

La peau de la face dorsale est fine, souple, mobile, et présente quelques poils surtout vers la partie culminante du

DU MEMBRE ABDOMINAL

1kl

bord interne. L’épiderme devient quelquefois fort épais à ce niveau, se développe jusqu’à former des durillons : ce phénomène est dû à la pression exercée pendant la marche par certaines chaussures.

Sur la face plantaire, elle est au contraire épaisse, fixe et glabre. Son épiderme est très-épais , principalement sur les parties inférieure et postérieure du talon, et au niveau des extrémités antérieures des premier et cinquième métatarsiens. Il est assez fréquemment soulevé par un liquide séropurulent, à la suite des frottements qu’occasionne sur des chaussures rigides une marche trop longue ; c’est là l’abcès sous-épidermique de la plante du pied, parfaitement limité, analogue de tous points à celui de la main. Dans quelques cas, l’irritation étant longtemps entretenue sur le derme, amène une hypersécrétion de cellules épidermiques, et, comme conséquence, des excroissances cornées. Les cancroïdes de la piaule du pied ne sont pas très-rares.

Des deux bords , l’interne est celui dont le tégument est le moins épais, le plus souple et le plus mobile.

B. Tissu cellulaire sous-cutané. Du côté de la face dorsale, le tissu cellulaire sous-cutané ne saurait être divisé en deux couches. Il renferme quelques vésicules de graisse, dont la quantité peut devenir grande chez certaines personnes, les femmes principalement. Il est souple, très-lâche, très-extensible et s’infiltre rapidement dans l’œdème soit inflammatoire, soit passif. C’est à lui qu’est due la mobilité très-grande de la peau. Il renferme l’arcade veineuse dorsale du pied, des vaisseaux lymphatiques superficiels, la terminaison du nerf saphène interne, celle du nerf saphène externe , et est traversée par les branches terminales du nerf musculo-cutané.

Du côté de la face plantaire, il est, au contraire, trèsdense, et renferme beaucoup de graisse. Les filaments et les lamelles de ce tissu cellulaire sont épais et vont s’implanter

de la face inférieure de l’aponévrose d’enveloppe sur la face profonde du derme. Qui plus est, cette membrane émet des bandelettes fibreuses très-fortes qui , se rendant au derme, fixent solidement la peau. On en trouve dans la partie antérieure du bord externe du pied , et sous les têtes des os du métacarpe. Elles sont analogues à celles que nous avons signalées dans la région de la main. Comme elles, ces bandelettes peuvent devenir le siège d’indurations, d’épaississements et de rétractions, La graisse forme des espèces de coussinets élastiques dans tous les points où la plante du pied se trouve entre la résistance du sol et le poids du corps. Ainsi elle est très-épaisse sous le calcanéum , sous les extrémités antérieures des os du métatarse. L’inflammation ne s’étend qu’avec difficulté dans celle couche : les abcès qui lui succèdent perforent quelquefois le derme par plusieurs petites ouvertures, au moyen desquelles le pus vient former une collection sous-épidermique ; ils ont alors la forme d’un double bouton de chemise. Les frottements et les pressions développent , au niveau du talon et des têtes des premier et cinquième métatarsiens, des bourses de glissement ou séreuses. La clinique a démontré que ces cavités, sur lesquelles M. Lenoir a le premier appelé l’attention en 1837, peuvent devenir le siège d’épanchements de sérosité, de pus, et donner lieu à des fistules. Enfin le tissu cellulaire sousculané de la plante du pied est parcouru par des filets des nerfs plantaires. La douleur vive qu’occasionnent les phlegmons s’explique par un si grand nombre de nerfs au milieu de celte couche inextensible. On y trouve quelques rameaux terminaux de l’artère péronière postérieure et de l’artère tibiale postérieure, et des artères plantaires interne et externe.

Dans le bord interne, le tissu cellulaire sous-cutané renferme encore de la graisse , mais en moins grande quantité; on y distingue des branches veineuses, affluents de la saphène interne.

DU MEMBRE ABDOMINAL

Dans le bord externe, le coussinet graisseux est plus épais ; il est parcouru par un rameau du nerf saphène externe qui va former le collatéral dorsal externe du petit orteil. Des vaisseaux lymphatiques s’élèvent des bords du pied, les uns vers la veine saphène interne, les autres vers la saphène externe. La continuité de la couche cellulograisseuse sous-cutanée des faces dorsale et plantaire au niveau des bords, explique comment le tissu cellulaire de la face dorsale devient le siège d’un œdème dans les phlegmons sous -cutanés de la face plantaire, par suite de la propagation de l’inflammation de proche en proche.

C. Aponévrose d’enveloppe. Nous l’examinerons successivement sur les faces dorsale et plantaire.

1° L’aponévrose dorsale , exactement moulée sur la partie convexe de la région , se continue en arrière avec les ligaments annulaires antérieur, interne et externe. Elle se déprime sur la partie antérieure du pied entre les têtes des métatarsiens, près des gouttières interdigitales, et va former sur le dos des orteils une lame d’enveloppe très-mince. En dedans, on voit qu’elle fait suite, au niveau du tarse, à l’aponévrose interne de la plante du pied, et qu’elle s’insère, au niveau du métatarse, sur le bord interne du premier de ses os. En dehors, continue d’abord avec l’aponévrose plantaire externe, elle s’attache plus en avant sur le bord externe du cinquième métatarsien. Elle est mince, transparente, non fasciculée. Elle se dédouble pour recevoir dans son épaisseur les tendons du jambier antérieur, de l’extenseur propre du gros orteil, de l’extenseur commun, du péronier antérieur, des deux péroniers latéraux. Le tendon du premier de ces muscles n’a point de coulisse fibro-synoviale ; celui du second en présente une dans toute l’étendue du pied, et lient à la paroi postérieure de la gaine par un repli séreux. La bourse synoviale des tendons du fléchisseur commun , qui remonte au-dessus du ligament annulaire antérieur jusqu’à la limite

xiNATOMIE DES RÉGIONS.

inférieure de la jambe , descend sur le pied jusqu’à la partie moyenne du métatarse ; au-dessous , ces tendons sont simplement compris chacun entre deux feuillets de l’aponévrose, laquelle n’est pas bifoliée dans leur intervalle. Il en est de même du tendon du péronier antérieur. La gaîne séreuse de celui du court péronier latéral cesse à trois centimètres et demi environ en arrière de l’extrémité postérieure du cinquième métatarsien ; celle du long péronier se prolonge dans la gaîne fibreuse jusqu’au point où le tendon se réfléchit sur la gouttière du cuboïde. Il est des points où l’aponévrose d’enveloppe se confond avec le périoste ou avec des ligaments : tels sont ceux qui correspondent à la partie la plus reculée des faces externe et interne du calcanéum, à la face supérieure du cuboïde, immédiatement en avant et au-dessus du tendon du court péronier latéral, et enfin aux bords, interne du premier, externe du sebpnrl os du métatarse.

2° La lame fibreuse d’enveloppe de la plante du pied se compose de trois aponévroses, qui sont connues sous le nom de plantaires, et distinguées en moyenne, interne et externe.

a. L’aponévrose plantaire moyenne s’insère sur la tubérosité interne du calcanéum, se rétrécit à un centimètre et demi en avant de celte tubérosité , et s’élargit ensuite de manière à s’étaler sur la partie moyenne de la région. Elle est constituée par des faisceaux fibreux très-forts, qui vont en divergeant vers les orteils. Analogue à l’aponévrose palmaire moyenne, elle émet, comme celle-ci, des faisceaux qui s’implantent sur la face profonde du derme , ainsi que nous l’avons fait remarquer déjà. Quelquefois épaissis et rétractés , ces faisceaux forment des brides qui soulèvent la peau , quand on porte les orteils dans une forte extension : mais celte rétraction s’accompagne presque toujours de celle de l’aponévrose plantaire. En avant, l’aponévrose se divise en cinq bandelettes qui s’écartent les unes des autres et

DU MEMBRE ABDOMINAL

gagnent la base des orteils ; des fibres transversales recouvrent le sommet des angles que forme cette espèce de digitation , préviennent l’écartement des bords, et forment des arcades sous lesquelles passent les vaisseaux et les nerfs destinés à donner naissance aux vaisseaux et aux nerfs collatéraux plantaires. Les fibres terminales de chaque bandelette fibreuse s’insèrent, ainsi que l’a dit M. Maslieurat-Lagémard (1), les unes sur le ligament métatarsien transverse antérieur, les autres sur les parties latérales de la tête du métatarsien correspondant et sur les côtés de la phalange ; il en est quelques-unes enfin qui concourent à former la gaine des tendons fléchisseurs. Les bords latéraux se recourbent en haut et se continuent, l’interne avec l’aponévrose plantaire interne, l’externe avec l’aponévrose plantaire externe. Il résulte de celte disposition deux sillons antéro-postérieurs au fond desquels est placée une grande quantité de graisse.

b. L’aponévrose plantaire externe s’insère sur la tubérosité externe de la face inférieure du calcanéum , se continue en dedans avec la moyenne, en dehors avec l’aponévrose dorsale jusqu’à l’extrémité postérieure du cinquième métatarsien , et, au niveau du métatarse, tombe sur le bord externe de cet os. Beaucoup plus forte que l’interne, elle présente un faisceau , large d’un centimètre, étendu du métatarsien aux tubérosités du calcanéum, servant de point d'attache au muscle qu’elle recouvre , et assez puissant pour qu’on puisse le considérer comme un moyen d’union entre le tarse et le métatarse. Celte aponévrose mest plus qu’une lame très-mince au-dessous des muscles séducteurs et court fléchisseur du petit orteil.

c. L’aponévrose plantaire interne est une toile de peu d’épaisseur. En arrière, elle se continue avec le ligament annu-

(1) Gaz . méd. , 1840 , p. 275.

laire interne ; en avant, elle se perd sur le ligament glénoïdien de l’articulation métatarso-phalangienne; son bord externe adhère à l’aponévrose plantaire moyenne, son bord interne se continue, au niveau du tarse, avec l’aponévrose dorsale, et s’insère, au niveau du métatarse, sur le bord interne du premier métatarsien. Elle adhère à la face profonde du derme par des liens fibro-celluleux au milieu desquels est de la graisse ; aussi sa préparation demande une grande attention.

D. Organes sous-apo7ierrotiques. Ils comprennent toutes les parties molles qui sont, 1° au-dessus, 2° au-dessous du squelette, que nous étudierons en dernier lieu.

1 0 Au-dessus du squelette, ou dans la portion dorsale du pied, les parties molles sous-aponévrotiques se composent du muscle pédieux, de vaisseaux, de nerfs et d’une certaine quantité de tissu cellulaire.

Le muscle pédieux recouvre, à peu de chose près, toute l’étendue de la portion tarsienne de la partie dorsale du pied. Il est oblique en avant et en dedans. A son extrémité antérieure correspondent quatre digitations d’où parlent des tendons dont les trois externes se placent au-dessous des tendons de l’extenseur commun, et que nous retrouverons dans la région des orteils. Le tendon de la digitation interne gagne, oblique en dedans, le tendon de l’extenseur propre.

L’artère pédieuse, artère principale du dos du pied, fait suite à la tibiale antérieure. Elle a la direction d’une ligne qui, partant du milieu de l’espace intermalléolaire, irait se rendre à l’extrémité postérieure ^u premier espace interosseux. C’est donc dans ce sens qu’il faut pratiquer l’incision de la peau, pour la ligature de ce vaisseau. Constamment située entre deux veines, elle est avec ces vaisseaux en dedans du nerf tibial antérieur d’abord, puis du nerf profond interne du dos du pied, qui émane de ce tronc. Le tendon de l’extenseur propre, compris dans une gaine particulière

DO MEMBRE ABDOMINAL

qui dépend de l’aponévrose dorsale, est situé en dedans et va s’en écartant un peu de haut en bas et d’arrière en avant. 11 est facile de le sentir sur le vivant et de le faire saillir en recommandant de porter le gros orteil dans l’extension ; l’incision extérieure sera faite à près d’un centimètre en dehors, on évitera ainsi d’ouvrir sa gaîue et de le dénuder. Le bord interne du pédieux, éloigné de trois centimètres environ de l’artère près de son attache postérieure, s’en rapproche de plus en plus à mesure qu’il avance sur le tarse ; il la croise enfin en se plaçant au-dessus d’elle, quand il n’est plus distant que de deux centimètres de l’extrémité postérieure du premier métatarsien. On courra donc d’autant moins de chances de s’égarer, qu’on cherchera l’artère plus en avant sur le tarse : le bord de ce muscle sera un point de ralliement infaillible. Au-dessous du pédieux sont les branches veineuses et artérielles connues sous les noms de sus-tarsiennes externes et sus métatarsiennes; au-dessous du tendon de l’extenseur propre du pouce, sont les sus-tarsiennes internes.

Le nerf tibial antérieur qui esi descendu derrière le ligament annulaire antérieur, en dehors des vaisseaux, se divise en deux rameaux : les rameaux profonds interne et externe du dos du pied. Celui-ci chemine entre les os et le pédieux, et se résout en filets qui vont les uns dans ce muscle, les autres dans chaque muscle interosseux dorsal ; celui-là continue la direction du tronc, descend en dehors de l’artère pédieuse, fournit un petit filet au premier interosseux dorsal , et va former les nerfs collatéraux dorsaux profonds externe du gros orteil, interne du second.

Le tissu cellulaire est lamelleux et renferme fort peu de graisse; on n’en trouve qu’au-dessous du tendon du jambier antérieur près du bord interne du pied, à droite et à gauche des vaisseaux pédieux, et sur les os du métatarse. Ailleurs il est plus ou moins condensé suivant les sujets et simule, jus-

Ihh ANATbMIE UES RÉGIONS.

qu’à un certain point, des aponévroses. M. Maslieurat Lagémard en décrit une, propre au pédieux; M.Gerdy eu admet une pour chaque interosseux dorsal. J’admets sans hésitation celles de ces derniers muscles ; j’ajouterai seulement que, tendues d’un métatarsien à l’autre , elles se confondent dans quelques points avec l’aponévrose superficielle ou d’enveloppe; celle du pédieux n’est même pas accusée sur bon nombre de sujets. D’ailleurs celte question est de peu d’importance. Il n’en est pas de même de la suivante. L’artère pédieuse est-elle recouverte par une aponévrose distincte de l’aponévrose d’enveloppe ? Il est constant que le tissu cellulaire qui recouvre les vaisseaux pédieux est disposé en une membrane fibro-celluleuse assez forte , que l’on doit nécessairement couper sur la sonde cannelée, avant d’arriver sur l’artère, dans l’opération de la ligature; cette membrane se prolonge sous le muscle pédieux et se perd insensiblement sans qu’on puisse en déterminer nettement la limite.

2° Au-dessous du squelette ou dans la plante du pied, les parties molles présentent à l etude une certaine complication. L’aponévrose d’enveloppe générale envoie entre elles des cloisons incomplètes dont l’étendue, la force et les insertions sont soumises à de nombreuses variétés. Aussi, les descriptions données par les auteurs ne sont-elles pas uniformes. Je ne les trouve pas non plus rigoureusement en rapport avec les pièces que j’ai sous les yeux. On peut dire d’une manière générale que les bords de l’aponévrose plantaire moyenne donnent en se recourbant et en se portant, en haut, vers le squelette, deux aponévroses intermusculaires, qui servent à la fois de point d’insertion aux fibres charnues et de cloisons. L’interne s’insère d’arrière en avant : a, au ligament annulaire interne du coude- pied, en sorte que la partie postérieure du muscle adducteur du gros orteil paraît comprise dans un dédoublement de celte arcade fibreuse ; A, sur le bord externe du ligament plantaire qui unit le sca-

DU MEMBRE ABDOMINAL

phoide au premier cunéiforme; c, sur le premier métatarsien. L’externe s’insère sur la face inférieure du calcanéum et sur la gaine du tendon du long péronier latéral, suivant une ligne oblique qui, de l’apophyse antérieure et interne du calcanéum, irait à l’extrémité postérieure du cinquième métatarsien, puis sur le cinquième métatarsien lui-même. De là trois gaines dans la plante du pied : une externe, une interne et une moyenne.

a. La gaine interne comprend l’adducteur, le court fléchisseur du gros orteil , et des rameaux de l’artère et du nerf plantaires internes. Ces muscles sont étendus, le premier, de la tubérosité postérieure interne du calcanéum et du ligament annulaire interne, le second , de la deuxième rangée du tarse, à la base de la première phalange du gros orteil. Celui-ci est charnu dans presque toute son étendue ; celui-là offre un tendon très-fort qui règne sur la moitié antérieure de sa face inférieure. Ils sont séparés l’un de l’autre par une toile cellulo-fibreuse. L’artère plantaire interne, branche interne de bifurcation de l’artère tibiale postérieure, est placée dans la gaine moyenne, et se termine en une branche cutanée qui perce l’aponévrose d’enveloppe, et une branche interne, qui traverse l’aponévrose intermusculaire interne, et qui est destinée à former la collatérale interne du gros orteil. Notons encore des rameaux anastomotiques, avec ies malléolaire et sus-tarsienne internes. Elle est accompagnée de deux veines. Le nerf plantaire interne, contenu également dans la gaine moyenne, quoique des auteurs l’aient placé , avec l’artère , dans l’interne , émet des rameaux qui percent la cloison aponévrotique et se rendent dans la gaine interne pour se perdre en définitive dans les corps charnus des muscles adducteur et court fléchisseur. Le plus remarquable est celui qui chemine, au niveau de l'extrémité postérieure des os du métatarse, dans

le tissu cellulaire sous-cutané, et qui va former le nerf collatéral interne plantaire du gros orteil.

b. La gaine externe renferme l’abducteur et le court fléchisseur du petit orteil que sépare une lame cellulo-fibreuse. Le premier s’étend des apophyses postérieures du calcanéum , le second de l’extrémité postérieure du cinquième métatarsien à la première phalange du petit orteil. Il n’offre rien qui mérite d’être signalé d’une manière spéciale.

c. La gaine plantaire moyenne présente trois étages superposés que limitent des toiles cellulo-fibreuses plus ou moins fortes.

а. L’inférieur est limité en bas par l’aponévrose plantaire moyenne , en haut par une lame horizontale , transversalement étendue de l’aponévrose intermusculaire interne à l’externe, et qui se résout sous les muscles lombricaux en tissu cellulaire. Il n’est occupé que par le court fléchisseur. C’est un muscle court, épais en arrière, aplati en avant, se terminant par quatre tendons qui se comportent à l’égard des tendons du fléchisseur commun des orteils comme le fléchisseur superficiel des doigts à l’égard des tendons du fléchisseur profond. L’aponévrose plantaire moyenne lui offre de nombreux points d’insertion sur sa face supérieure.

б. L’étage moyen est formé, en bas, par l’aponévrose transversale dont il vient d’être question , en haut, par la voûte du tarse et une lame fibreuse qui recouvre les abducteurs oblique et transverse du gros orteil , et les deux interosseux externes. Il renferme les parties suivantes : le tendon du long fléchisseur propre du pouce, qui est immédiatement appliqué le long de l’aponévrose intermusculaire interne, que sa gaine fibreuse accompagne dans toute la longueur du calcanéum , que sa bourse séreuse lubréfie dans la même étendue, et qui envoie une languette au tendon du fléchisseur commun ; le tendon de ce long fléchisseur commun, qui s’aplatit, reçoit sur ses faces inférieure et postérieure, et par son bord

externe, l’insertion des libres de son muscle accessoire, qui se divise enfin en cinq tendons entre lesquels naissent les lombricaux, et qu’une gaine fibro-synoviale enveloppe jusqu’au niveau de l’articulation scaphoïdo-cunéenne ; le muscle accessoire, aplati, de forme à peu près triangulaire, et qui s’insère en arrière dans la partie la plus inférieure de la gouttière interne du calcanéum et sur la face inférieure de cet os; les lombricaux, au nombre de quatre , représentation exacte de ceux de la main ; les vaisseaux et les nerfs plantaires externes, situés immédiatement au-dessus de l’aponévrose horizontale qui sépare l'étage inférieur du moyen , et près de l’aponévrose intermusculaire externe; enfin les vaisseaux et les nerfs plantaires internes , accolés à l’aponévrose intermusculaire interne. Les branches nerveuses, qui donnent les filets collatéraux plantaires, sont situées au-dessous des tendons fléchisseurs et des lombricaux. Une séreuse est habituellement accolée à la partie moyenne des os de la deuxième rangée du tarse ; elle facilite le glissement des tendons du long fléchisseur commun. On remarque aussi tout autour de celle bourse une certaine quantité de graisse.

7. L’étage supérieur est limité au métatarse. Il est borné en haut par les métatarsiens, les muscles interosseux et leur aponévrose : d est occupé par l’abducteur oblique et l’abducteur transverse. L’artère plantaire externe, qui s’enfonce en haut sous la voûte du métatarse, au niveau de la partie la plus postérieure du bord externe de l'abducteur oblique, forme, au-dessus de ce muscle, et sous l’extrémité postérieure des ûe, 3e et 2e métatarsiens, une arcade qui se termine par une anastomose avec la pédieuse dans l’extrémité postérieure du premier espace iuterosseux. De la convexité de cette arcade naissent des branches interosseuses plantaires qui se bifurquent pour donner lieu aux collatérales; de la partie supérieure naissent des artères perforantes qui s’anastomosent avec les interosseuses dorsales. Le nerf plan-

laire externe se termine au niveau de l’insertion postérieure et externe de l’abducteur oblique , en branche superficielle et en branche profonde. La première est destinée aux nerfs collatéraux plantaires du petit orteil et au collatéral externe du quatrième ; la seconde suit l’arcade artérielle et se résout en nerfs musculaires destinés à l’abducteur oblique, à l’abducteur transverse, aux inlerosseux des quatrième et troisième espaces.

E. Tarse , métatarse. Le squelette de la région du pied forme une partie compacte et pleine dans le tarse, et, dans le métatarse, une sorte de grillage dont les espaces renferment des muscles et des vaisseaux.

On comprend dans le tarse deux rangées d’os : l’une antérieure , l’autre postérieure. Celle-ci se compose du calcanéum et de l’astragale, qui sont superposés l’un à l’autre^; nous avons déjà étudié le dernier dans la région du coudepied. Celle-là est formée du cuboïde , du scaphoïde et des trois cunéiformes, tous situés dans le même plan. Les rapports de ces os sont tels que le tarse, étroit en arrière, va s’élargissant, en avant et qu’il forme sur sa face inférieure une double concavité antéro-postérieure et latérale.

Le calcanéum est irrégulièrement cuboïde. Placé au-dessous de l’astragale qu’il supporte dans la partie antérieure de sa face supérieure , il proémine en arrière de l’articulation libio-tarsienne par une saillie qui forme le talon. C’est là le bras postérieur du levier inter-résistant que forme le pied. La puissance est représentée par les muscles jumeaux et soléaire qui s’insèrent, par l’intermédiaire du tendon d’A' ehille, sur la partie, inférieure de la face postérieure du calcanéum, tandis que le point d’appui est sur l’extrémité amérieure du métatarse; une bourse séreuse qui peut devenir le siège d’épanchements de sérosité ou tde pus , est situé audessus de l’insertion du tendon dont elle facilite les glissements. La partie postérieure du calcanéum a pu être rompue

DU MEMBRE ABDOMINAL

en arrière de l'articulation calcariéo-aslragalienne, dans des cas où, le talon étant soulevé, les muscles extenseurs du pied liraient fortement sur l’os contre la résistance du poids du corps. La face externe présente une saillie qui sépare deux gouttières destinées au glissement des tendons des péroniers latéraux. Elle est en rapport, dans son quart postérieur, avec la peau dont elle n’est séparée que parla couche eelliilo-adipeuse sous-cutanée ; aussi c’est de ce côté que le chirurgien porte les instruments soit pour extraire un corps étranger retenu dans le calcanéum , soit pour en enlever un séquestre. La face interne est concave et présente une voûte où glissent les tendons des muscles jambier postérieur, fléchisseur propre du gros orteil, fléchisseur commun et où se terminent les vaisseaux et les nerfs tibiaux postérieurs en vaisseaux et nerfs plantaires internes et externes. La structure du calcanéum est essentiellement spongieuse; une couche mince de substance compacte en forme lecorce; aussi les solutions de continuité par écrasement , sur lesquelles M. Malgaigne a le premier appelé l'attention, sont-elles de beaucoup les plus communes. Dans une coupe antéro-postérieure de cet os , on voit des lamelles osseuses qui ont une direction constante et qui sont dans un rapport admirable avec les pressions qui sont dues au poids du corps ou avec les tractions qu’exercent les muscles. Ainsi, par exemple, aux fibres du tendon d’Achille succèdent dans la substance osseuse des lamelles qui ont la même direction que ces fibres, et qui semblent les continuer; du côté des articulations , ces lames se dirigent perpendiculairement sur les surfaces. La carie et la nécrose du calcanéum ne sont pas rares. La seconde de ces lésions est quelquefois centrale.

Des os de la seconde rangée du tarse un seul est sur le bord externe du pied; c’est le cuboïde. Sur le bord interne, on en voit deux : le scaphoïde et le premier cunéiforme.

Les second et troisième cunéiformes sont placés en dehors du premier, en dedans du cuboïde et en avant du scaphoïde. Tous ces os forment par leur réunion une sorte de cône à base interne , à sommet tronqué externe. Leur forme générale est telle qu’ils constituent par leur assemblage une voûte, prononcée dans le sens latéral, moins sensible d’avant en arrière. Type des os courts, ils ne présentent à l’intérieur que du tissu spongieux ; une écorce compacte en forme la limite extérieure. Les solutions de continuité qui les atteignent sont des écrasements. Un les voit fréquemment atteints de carie.

Le métatarse comprend cinq os longs , dont les extrémités sont solidement unies en arrière , et presque au contact en avant. Us vont s'effilant du tarse vers les phalanges. Comme les os du métacarpe, on les distingue , en comptant de dedans en dehors , par les dénominations de premier, second, troisième, quatrième et cinquième. Le second est le plus long, puis viennent successivement les trois derniers et enfin le premier. Celui-ci est en même temps plus volumineux que tous les autres. Il présente en arrière et en bas une apophyse pour l’insertion du tendon du muscle long péronier latéral; le cinquième en a une en arrière et en dehors , sur laquelle s’implante le tendon du court péronier. Les métatarsiens ont la structure des os longs. Leurs fractures sont rarement simples. Comme les os du tarse, ils sont fréquemment atteints d’ostéite ou de carie.

L’étude des articulations du pied est très-compliquée. Cependant la connaissance exacte de la direction , de l’étendue des interlignes et de l’insertion des ligaments est d’une indispensable nécessité. Le praticien est assez souvent appelé, en effet, à promener le couteau dans les nombreuses anfractuosités de l’espèce de mosaïque que forment les os de celte région. Les chirurgiens modernes, parmi lesquels il faut citer Sabatier, Rieherand, mais surtout Lis-

DU MEMBRE ABDOMINAL. 761

franc, ont réduit la notion de ces jointures à une précision presque mathématique.

Comme les os , les articulations du pied peuvent être rangées en deux séries : celles du tarse et celles du métatarse.

Les premières sont situées : a , dans la première rangée ; A, dans la seconde; c, dans le milieu du tarse. Les secondes occupent : a, les extrémités antérieures; A, les extrémités postérieures des métatarsiens; c, l’union du tarse et du métatarse.

1° Articulations tarsiennes, a. La première rangée n’offre que l'a jointure calcanéo-astragalienne qui appartient à la région du coude-pied, et dont il a été déjà question.

A. La seconde rangée comprend : * les articulations du scaphoïde, a’ avec les cunéiformes, 6’ avec le cuboïde; 6 celles des cunéiformes entre eux ; 7 celles du troisième cunéiforme avec le cuboïde.

<*. Le scaphoïde présente donc deux ordres d’articulations :

». Avec les cunéiformes. Il offre sur sa partie antérieure une surface courbe formée par la succession de trois plans que séparent deux arêtes ; [ces plans correspondent aux facettes articulaires postérieures des trois cunéiformes. Les articulations scaphoïdo-cunéennes sont des urihrodies. Les moyens d’union sont dorsaux et plantaires.

Le premier cunéiforme a deux ligaments dorsaux dont l’un est sur le bord interne ; les autres n’en ont qu’un. Us sont formés de fibres, antéro-postérieures pour le premier, obliques en dehors et en avant pour les deux derniers.

Les ligaments plantaires qui se rendent du scaphoïde aux deuxième et troisième cunéiformes 11e sont représentés que par quelques libres dont l’ensemble offre très-peu de résisS lance. Il n’en est pas de même de celui qui est étendu du tubercule du premier de ces os au cunéiforme le plus interne. C’est une bandelette épaisse et résistante , qui se

confond avec une expansion du tendon du muscle jambier antérieur. Il en existe sur quelques sujets une seconde , véritable ligament plantaire , qui se dirige obliquement en dehors, croise la gaine du tendon du long péronier latéral, et s’insère sur le troisième cunéiforme.

Les articulations scaphoïdo-cunéennes n’offrent que des glissements. Je 11e connais pas d’exemple de luxations simultanées des trois cunéiformes sur le scaphoïde. Dans quelques cas de luxation complète ou partielle du métatarse, le premier métatarsien a entraîné avec lui le cunéiforme qui le supporte. M. Nélaton (1) a observé une luxation isolée du premier cunéiforme sur les os voisins.

6’ Avec le cuboïde. Un ligament dorsal , un attire plantaire, formés l’un et l’autre de fibres obliques, retiennent ensemble le scaphoïde et le cuboïde. Il faut ajouter un troisième ligament qui est interosseux. Fréquemment ces deux os ont une petite facette articulaire qui est située en arrière de ce dernier moyen d’union.

La synoviale qui lubréfte les articulations scaphoïdo-cunéenne et cuboïdienne leur est commune.

p. Les articulations cunéennes sont des amphiarthroses. Un ligament dorsal va pour chacune d’elles d’un os à l’autre. Des ligaments plantaires correspondent aux dorsaux ; ils ne sont autre chose que les fibres les plus inférieures des ligaments interosseux qui sont le moyen d’union principal. Ceux-ci sont élendus transversalement entre les cunéiformes, en avant d’une facette articulaire qui se continue avec les facettes des articulations scaphoïdo-cunéennes. Le premier et le deuxième cunéiformes présentent déplus sur les deux faces qui se correspondent, une facette supérieure qui, réunie avec la facette postérieure, donne la figuré d’une équerre.

(1) Élém. de pathol. c/iir. , t. II , p. 48S.

DU MEMBRE ABDOMINAL

La synoviale des articulations cunéennes représente autant de diveriiculums de la synoviale générale seaphoïdocunéenne.

y. L’articulation du troisième cunéiforme avec le cuboïde est encore une amphiarthrose. Même disposition des os que dans les articulations précédentes ; mêmes ligaments, même synoviale.

c. La jointure médio-tarsienne , ou des os de la première avec ceux de la seconde rangée, est composée d’une condylarthrose en dedans, d’un emboîtement réciproque en dehors. C’est dans l’interligne de ces deux articulations que doit passer le couteau dans l’amputation partielle du pied par la méthode de Chopart. Aussi les chirurgiens en ont-ils étudié les détails les plus minutieux avec une rigueur extrême.

Du côté de la première rangée, les surfaces articulaires sont l'extrémité condylienne de l’astragale, et la surface antérieure du calcanéum. La première a son grand diamètre oblique en bas, en dedans et en arrière ; son extrémité antéro-supérieure est plus large que celle qui est dans le sens opposé. La seconde est légèrement convexe de haut en bas, et manifestement concave transversalement. Elle est séparée de la précédente par un intervalle de quatre à cinq millimètres, qui est occupé par de la graisse et des liens fibreux. La question de savoir laquelle des deux surfaces articulaires, calcanéenne ou astragalienne, proémine le plus dans l’interligne, a provoqué des recherches de la part de Lisfranc et de M. Plichon. 11 résulte de l’observation de l’ancien chirurgien de la Pitié, que l’axe du pied étant perpendiculaire a l’axe de la jambe, les extrémités antérieures du calcanéum et de l’astragale sont à peu près sur le même niveau, et que, dans l’extension , position où l’on place le pied pour la désarticulation de Chopart, le calcanéum avance de un à sept millimétrés sur l’astragale : M. Plichon (1) nous ap-

(1) Thèses de Paris, 1828, n° 261 .

prend que, dans quelques cas, l’astragale proémine de deux a quatre millimètres sur le calcanéum ; que, dans d’aulres, les deux surfaces sont sur le même plan, et qu’enfin ce peut être le calcanéum qui avance de deux à quatre millimètres.

Du côté de la seconde rangée du tarse, on voit de dedans en dehors : la cavité scaphoïdienne ,donl la largeur est plus grande vers le dos du pied que près de la plante, et dont la profondeur est augmentée par deux apophyses, l’une interne, très-considérable, l’autre externe, peu prononcée; la face postérieure du cuboïde , convexe transversalement et concave de haut en bas, se terminant dans ce dernier sens par une espèce de bec qui peut arrêter le couteau dans un temps de la désarticulation. Entre ces surfaces est, comme du côté de la première rangée , un intervalle dont la grandeur varie selon le développement de l’apophyse externe du scaphoïde , et qui est rempli par des faisceaux fibreux.

Les moyens d’union de l’articulation médio-tarsienne sont dorsaux, plantaires, internes et externes, et enfin interosseux. Les dorsaux sont : un ligament astragalo-scaphoïdien , assez lâche, qui s’insère en arrière sur le col de l'astragale, en avant sur la partie supérieure de la circonférence du scaphoïde ; un ligament calcanéo-cuboïdien, moins fort encore que le précédent, étendu de la face supérieure du calcanéum à la face supérieure du cuboïde. Les plantaires sont : un ligament qui va, non pas de l’astragale, mais du calcanéum, au scaphoïde, connu sous le nom de calcanéoscaphoïdien inférieur, très-puissant, fibro-cartilagineux et formant les parties inférieure et interne de la cavité de réception de la tête astragalienne, quelquefois composé de deux faisceaux dont l’un est inférieur et externe, dont l’autre, interne, est en rapport avec l’os sésamoïde du tendon du muscle jambier antérieur; un ligament calcanéo-cuboïdien , le plus fort de tous ceux qui réunissent les os du tarse,

OU MEMBRE ABDOMINAL

formé rie deux couches , l’une superficielle , l’aulre profonde , et qui s’étend de toute l’étendue de la face inférieure du calcanéum, antérieure aux tubérosités, à la partie inférieure du cuboïde, postérieure à la coulisse du long péronier latéral. Il n'existe pas, à vrai dire, de ligaments latéraux interne et externe.' En dedans de l’interligne, les fibres les plus internes du ligament calcanéo-scaphoïdien et le tendon du jambier antérieur représentent un moyen d’union interne; en dehors, les fibres les plus externes du ligament calcanéo-cuboïdien et les tendons des long et court péronier latéraux font l’office d’un ligament externe. Quant aux ligaments que je considère comme interosseux , ils séparent les deux articulations astragalo-scaphoïdienne et calcanéo-cuboïdienne, et sont désignés en anatomie descriptive sous les noms de ligaments calcanéo-scaphoïdien supérieur et de calcanéo-cuboïdien interne. Ils s’insèrent en arrière sur le même point , c’est-à-dire, sur la partie antérieure et externe de l’extrémité antérieure du calcanéum , en avant du ligament interosseux caleanéo-astragalien , et se dirigent, le cuboïdien directement en avant pour s’implanter sur la partie interne et supérieure du cuboïde, le scaphoïdien en avant et en dedans pour s’insérer sur la partie externe de la circonférence du scaphoïde. L’ensemble de ces liens fibreux les a fait comparer à un Y. Ils constituent la clef de la voûte du pied, car, une fois qu’il les a coupés, le couteau pénètre facilement entre les surfaces articulaires.

L’interligne articulaire médio-tarsien est plus élevé en dedans qu’en dehors. Il a 5 à 6 centimètres transversalement. Son extrémité interne est à 2 1/2 centimètres environ au-dessous et en avant de la malléole tibiale, l’externe à 3 centimètres de la malléole péronière et à 15 millimètres en arrière de l’apophyse du cinquième métatarsien. Sur le dos de la région , et dans la position à angle droit du pied

Sur la jambe, il est à 2 centimètres en avant de l’articnlalion tibio-tarsienne ; il en est distant de 3 dans l’extension. La synoviale qui le parcourt est double : l’une appartient à l’articulation aslragalo-scaphoïdienne , et se prolonge en arrière dans l’articulation caleanéo-astragalienne antérieure, l’autre à l’articulation calcanéo-cuboïdietme.

2° Articulations métatarsiennes. Les os du métatarse, avons-nous dit, sont réunis entre eux par leurs extrémités antérieures et postérieures.

a. Articulations des extrémités phalangiennes des os du métatarse. Il n’existe pas de surfaces articulaires. Ces extrémités, aplaties latéralement, glissent les unes sur les autres, et sont séparées par du tissu cellulaire et une bourse séreuse. Elles sont assez rapprochées pour qu’on doive craindre d’ouvrir l’articulation métacarpo-phalangienne voisine , quand on passe le bistouri dans un espace inierosseux afin d’enlever à la fois un métatarsien et i’orteil que celui-ci supporte. Aussi est-il de règle de raser avec précaution l’os que l’on se propose d’extirper. Un ligament métatarsien transverse, formé par des faisceaux qui unissent tous les ligaments inférieurs des articulations métatarsophalangiennes, prévient l’écartement des métatarsiens.

h. Articulations des extrémités tarsiennes des os du métatarse. Ce sont des amphiarlhroses. Chaque métatarsien présente sur ses côtés deux facettes planes qui se juxtaposent à celles du métatarsien voisin. Leur synoviale sera indiquée à l’occasion de l’articulation larso-métaiarsienue. En avant de chaque facette articulaire ( car ces facettes occupent la partie la plus reculée de l’extrémité tarsienne des os) est une surface rugueuse qui donne insertion à des ligaments interosseux ; ceux-ci. sont des trousseaux fibreux extrêmement forts , étendus transversalement entre chaque métatarsien. Des faisceaux dorsaux qui ont aussi une direction transversale et qui vont d’un os à l’autre, des faisceaux plantaires,

DU MEMBRE ABDOMINAL. 767

beaucoup plus l'orts , qui ont la même disposition , constituent les ligaments périphériques.

c. Articulation tarso-métatar sienne. C’est une des jointures les plus compliquées du corps humain. Elle a été l’objet d’une élude spéciale pour Lisfranc, qui en a fait connaître les particularités les plus intimes , et qui a proposé l’amputation partielle du pied dans son interligne.

Considérée d’une manière générale, l’ariiculalion larsométatarsienne est constituée par une série d’arthrodies.

L’interligne présente des saillies et des angles. La détermination de sa direction , de l’étendue de ses diverses parties, justifie l’étude partielle et détaillée de chacune des lignes qui le composent.

Du côlé du tarse, les surfaces articulaires sont dues, de dedans en dehors , aux trois cunéiformes et au cuboïde ; du côté du métatarse, elles appartiennent aux cinq métatarsiens. Le premier métatarsien s’articule avec le premier cunéiforme ; le second avec les trois os de ce nom ; le troisième avec le troisième cunéiforme ; le quatrième et le cinquième avec le cuboïde.

L’interligne qui existe entre le premier cunéiforme et le premier métatarsien est placé entre deux tubercules osseux que nous avons déjà signalés. U a deux centimètres d’étendue et présente la direction d’une ligne transversale qui couperait le cinquième métatarsien à la réunion de son tiers antérieur avec le tiers moyen. Les surfaces articulaires ont leur grand diamètre vertical.

Le deuxième métatarsien est reçu dans une espèce de mortaise formée par les trois cunéiformes. Le second cunéiforme eu forme le fond qui a environ douze millimètres de largeur-. la paroi interne correspond au premier cunéiforme et peut avoir un centimètre; le bord externe n’a que trois ou quatre millimétrés et est dû au troisième cunéiforme. Il faut avoir présente à l’esprit la notion de ces mesures, peu-

dam la désarticulation , afin de porter le couteau au niveau de l’interligne qui sépare le second cunéiforme du second métatarsien.

Le troisième os du métatarse s’articule par une surface triangulaire à base supérieure avec le troisième cunéiforme qui offre une surface correspondante. L’interligne a un centimètre et demi environ. Il est situé à trois millimètres en avant des articulations des quatrième et cinquième métatarsiens avec le cuboïde.

Enfin les quatrième et cinquième métatarsiens juxtaposés présentent une légère concavité qui reçoit la convexité correspondante qui règne sur la face antérieure du cuboïde. La direction de l’interligne du cinquième métatarsien est représentée par une ligne qui , de l’extrémité externe des articulations tarso-métatarsiennes, aboutirait à la base du gros orteil; celle de l’interligne du quatrième tomberait, si elle était prolongée , sur le milieu du premier métatarsien. Il faut noter que l’extrémité postérieure du cinquième os du métatarse est munie d’une apophyse qui dépasse en arrière l'articulation de un centimètre.

Les ligaments de l’articulation médio-tarsienne sont dorsaux, plantaires et inlerosseux.

Les dorsaux sont au nombre de sept. Ils sont formés de fibres antéro-postérieures ou obliques. Ils s’insèrent tous , non pas immédiatement en avant ou en arrière de la surface articulaire , mais à une distance de près de trois millimètres, en sorte que, pour ouvrir les articulations, il n’est pas indispensable que la pointe du couteau tombe exactement au niveau de l’interligne. On les voit disposés de dedans en dehors, dans l’ordre suivant : un antéro-postérieur étendu du premier cunéiforme au premier métatarsien ; trois qui s’insèrent sur le second os du métatarse, dont l’interne est oblique en dehors et part du premier cunéiforme , l’externe en dedans et vient du troisième ; le médian, antéro-postérieur, vient du

DU MEMBRE ABDOMINAL

second; un cinquième , antéro-postérieur, va du troisième cunéiforme au troisième métatarsien ; les deux derniers, obliques en avant et en dehors, parlent du cuboïde pour s’implanter l’un sur le quatrième, l’autre sur le cinquième os du métatarse.

Les ligaments plantaires sont moins nombreux. On en voit un , étendu de la base du premier cunéiforme au premier métatarsien ; deux qui proviennent des deux premiers cunéiformes et qui vont se rendre sur le second os du métatarse. Les autres n’en ont point. La gaine du long péronier latéral sert à unir les quatrième et cinquième métatarsiens avec le cuboïde. On remarque encore, comme adjuvant, un cordon fibreux qui émane du tendon du muscle jambier postérieur et qui se rend à la partie interne de l’extrémité postérieure du quatrième.

Le ligament latéral interne est représenté par le tendon du muscle jambier antérieur, qui est tapissé par la membrane synoviale de l’articulation du premier cunéiforme avec le premier métatarsien. On doit considérer, comme faisant l'office de ligament latéral externe, le tendon du court péronier latéral, une bande fibreuse de l’aponévrose plantaire externe, qui est étendue du calcanéum à l’apophyse du cinquième métatarsien, et enfin une expansion du tendon du péronier latéral (1).

Enfin, les ligaments interosseux sont au nombre de deux. L’un se détache de la partie la plus antérieure de la face interne du cuboïde pour se rendre à la face externe de l’exirétnilé postérieure du troisième métatarsien, au-dessous de ses facettes latérales, et sépare la synoviale des articulations cuboïdo-métaiarsiennes de celle de l'articulation du troisième cunéiforme avec le troisième métatarsien ; l’autre s’étend de la face latérale externe du premier cunéiforme à

(1 Cruveilhier. Anatomie, descriptive t t. I, p. 5'/2.

la face latérale interne du second os du métatarse. Ce dernier ligament sépare l’articulation du premier cunéiforme avec le premier métatarsien de celle qui est en dehors. Il en résulte que trois synoviales indépendantes existent dans la jointure tarso-métatarsienne : une médiane qui lubréfie les extrémités articulaires des deuxième et troisième métatarsiens, une interne qui ne lubréfie que celle du premier, une externe qui est en rapport avec les extrémités postérieures des deux derniers. Ces synoviales envoient des culs-de-sac entre les surfaces articulaires des jointures métatarsiennes postérieures.

Des deux ligaments inlerosseux que nous venons de signaler, il en est un qui doit être comparé au ligament en Y de l’articulation médio-tarsieune, dans l’amputation partielle du pied par la méthode de Lisfranc. Comme le précédent dans l’amputation partielle parla méthode de Chopart, il relient les surfaces articulaires au contact, alors que tous les ligaments dorsaux ont été coupés. C’est le ligament qui unit le premier cunéiforme au second métatarsien. La médecine opératoire enseigne de glisser la pointe du couteau entre les premier et second métatarsiens, le tranchant de la lame dirigé en avant et en haut, et le dos incliné vers les orteils, puis de redresser l’instrument à angle droit, pour couper ce moyen d’union. L’interligne larso-mélaiarsien peut aussitôt être ouvert.

L’indépendance des trois synoviales larso-mélatarsiennes permet d’extirper le premier métatarsien ou les quatrième et cinquième, sans ouvrir les deux autres.

Les intervalles des os du métatarse sont occupés par les muscles interosseux , distingués en dorsaux et plantaires. Les premiers sont au nombre de quatre; les seconds au nombre de trois. Comme ceux de la main , ils sont traversés en arrière par les artères perforantes; comme eux, ils sont tous adducteurs ou abducteurs de l’axe du pied , c’est-à-dire

DU MEMBRE ABDOMINAL

(l’une ligne droite antéro-postérieure qui passerait dans la ligne médiane, non pas du troisième orteil , mais du second. Les dorsaux s’insèrent à la fois sur les deux faces des métatarsiens qui limitent l’espace interosseux , mais plus spécialement sur celle qui ne regarde pas l’axe. Au contraire, les plantaires ne prennent des insertions que sur les deux tiers inférieurs de la face du métatarsien , qui est dirigée de ce côté. Nous verrons qu’ils se terminent dans la région des orteils , non pas sur les bords des tendons extenseurs, mais sur des tubercules que porte latéralement l’extrémité supérieure de chaque phalange. Ils proéminent du côté de la plante, en raison de l’étroitesse des espaces interosseux. Une aponévrose mince qui va d’un métatarsien à l’autre les recouvre du côté du dos du pied ; celle qui les isole en bas des muscles que nous avons déjà étudiés du côté de la plante, envoie entre eux un prolongement qui permet de distinguer les muscles plantaires de ceux qui sont dorsaux.

V aisseaux et nerfs. — Les artères sont placées dans les parties molles dorsales eL plantaires : les bords du pied ne renferment que des rameaux anastomotiques. Les espaces inter-métatarsiens donnent passage à des artères perforantes qui établissent une large communication entre celles du dos et celles de la plante. Il résulte de ce fait que, dans les plaies de ces vaisseaux , on doit lier les deux bouts , comme dans celles des artères de la main.

L’artère pédieuse et ses branches, les sus-tarsiennes interne et externe et la sus-métatarsienne , occupent le dos du pied. La dernière émet les trois dernières inlerosseuses dorsales; la première inlerosseuse vient de la pédieuse au moment où celle-ci s’infléchit pour pénétrer dans l’extrémité postérieure du premier espace interosseux.

Les artères plantaires externe et interne occupent, comme leur nom l’indique, la plante du pied. Nous les avons vues, résultat de la bifurcation de l’artère tibiale postérieure sous

la voûte de la face interne du calcanéum, cheminer d’arrière en avant dans la gaine plantaire moyenne, près des apçnévroses inter-musculaires. Avant sa terminaison, la tibiale postérieure émet des branches calcanéennes qui reeou\ rent la face interne de l’os de leurs ramifications, des branches articulaires pour les jointures libio-tarsienne et calcanéoastragalienne , et enfin des branches anastomotiques avec l’artère malléolaire interne. La plantaire interne se termine par la collatérale interne du gros orteil , par un rameau qui s’anastomose avec le tronc commun des collatérales externe du gros orteil , interne du second, et par une branche cutanée qui perce l’aponévrose d’enveloppe. La plantaire externe forme l’arcade plantaire que nous avons déjà remarquée sous les extrémités postérieures des métatarsiens et qui se termine, perforante elle-même, par une inosculation avec la pédieuse. Avant d’être devenue arcade plantaire, celte artère fournit une branche calcanéenne inférieure , des branches aux muscles voisins, au périoste des os et aux articulations. De l’arcade naissent les perforantes au nombre de trois, qui se portent en haut, dans les artères interosseuses dorsales; les interosseuses plantaires, aussi nombreuses que les espaces inter-métatarsiens, et d’où émanent, près des articulations métatarso-phalangiennes, des rameaux perforants antérieurs qui s’anastomosent encore avec les interosseuses dorsales.

Les veines sont superficielles ou profondes. Celles-ci suivent régulièrement les artères, au nombre de deux pour chacune d’elles; celles-là ont une disposition spéciale. Placées dans le tissu cellulaire sous-cutané du dos du pied, elles ont pour centre une arcade qui, située au niveau de la partie antérieure du métatarse, a une direction courbe à convexité antérieure. Cette arcade reçoit les veines collatérales des orteils, et se continue en dedans avec la veine dorsale interne du pied, et en dehors avec la veine dorsale externe.

DU MEMBRE ABDOMINAL

Ses extrémités reçoivent encore quelques veines, peu nombreuses et peu volumineuses, qui viennent de la face plantaire. La saphène interne fait suite à la dorsale interne, la saphène externe à la dorsale externe.

Les vaisseaux lymphatiques superficiels naissent du réseau de la plante du pied et des orteils. Les premiers s’élèvent sur les bords pour gagner le trajet des veines dorsales interne et externe ; les seconds se dirigent d’avant en arrière et continuent leur trajet dans le coude-pied où nous les avons déjà indiqués. Ceux qui sont profonds suivent les vaisseaux sanguins.

Les nerfs du pied sont aussi distingués en superficiels cl en profonds. Les premiers sont : dans le dos du pied , des ramifications des nerfs saphènes interne et externe, et du musculo-cutané -, dans la plante, des rameaux cutanés des nerfs plantaires interne et externe. Les seconds sont : dans le premier sens , des rameaux de terminaison du nerf tibial antérieur ; dans le second , le tronc et les branches des deux nerfs plantaires. §

Développement et variétés. Le pied apparaît chez l’embryon plus tardivement que la main. De tous les os du tarse le calcanéum est le seul qui se développe par plus d’un point d’ossification. Le premier point se produit aussi avant tous les autres. Il est évident dès le sixième mois de la grossesse; celui de l’astragale apparaît dans le septième. A la naissance, ils sont situés l’un au-dessus de l’autre. Celui du calcanéum , quoique plus gros du double, dépasse à peine en arrière celui de l’astragale, en sorte que les trois quarts au moins du premier de ces os sont cartilagineux à cette époque. Ce n’est que de huit à dix ans que se développe le second point osseux dans la tubérosité postérieure. Il est plat, beaucoup plus épais en bas qu’en haut, et s’accroît dans ce dernier sens. La réunion de ces points ne se fait qu’après l'accroissement complet. Quelquefois , selon Meckel, il existe à

la partie supérieure un troisième point d’ossification. D’après Blumenbach et Albinus, les autres os du tarse seraient encore complètement cartilagineux à la naissance; cependant M. Cruveilhier a vu, dans un cas, l’ossification évidente dès cette époque. Meckel la fait remonter positivement au huitième mois de la vie fœtale. Le scaphoïde et le premier cunéiforme commencent à s’ossifier vers la fin de la première année ; le second et le troisièmé, vers la quatrième. Le travail n’est complet que vers l’âge de douze à quinze ans , en sorte que, avant cette époque, il est utile, dans la désarticulation partielle du pied, de suivre rigoureusement les sinuosités des interlignes articulaires, car la substance du squelette est encore pénétrable et sécable au couteau. Quant aux os du métatarse, ils se développent tous par deux points d’ossification : l’un pour le corps et l’extrémité postérieure , l’autre pour l’extrémité antérieure. Le premier diffère toutefois des autres en ce que l’épiphyse au lieu d’être phalangienne est tarsienne, c’est-à-dire, postérieure. Le point d’ossification du corps apparaît au troisième mois de la grossesse selon les uns, au quarante-cinquième jour d’après Blumenbach et Béclard ; celui de l’épiphyse, dans le courant de la deuxième année. La soudure complète, qui n’a lieu que vers 1 âge de dix-huit ans , se fait dans le premier métatarsien un an plus tôt que dans les quatre autres.

Pendant les premières années de l’enfance, la couche cellulo-graisseuse sous-cutanée est molle , et ne présente pas l’élasticité qui la caractérise dans l’âge adulte. L’épiderme et le derme n’ont pas une épaisseur aussi grande qu’ils l’auront plus lard. Le pied est moins arqué.

Les variétés sont très-nombreuses.

L’épiderme est plus ou moins épais selon les pressions et les frottements que supporte la peau. Ainsi il devient comme corné, chez les personnes qui marchent habituellement pieds nus ; l’application des vésicatoires , des synapismes, devient

DU MEMBRE ABDOMINAL

dans ces cas sans effet. Les points qui sont irrégulièrement comprimés par la chaussure annoncent ce développement de l’épiderme par des plaques d’une étendue variable. On les remarque sur la partie postérieure du talon , au niveau de l’extrémité phalangienne du premier métatarsien. Quant au derme, il ne présente pas des différences proportionnelles.

Le tissu cellulo- graisseux sous ? cutané se dispose en bourses séreuses partout où s’exercent des frottements fréquents. La quantité de graisse varie selon les individus ; elle est habituellement plus abondante chez les femmes et les enfants que chez les hommes adultes. Les aponévroses sont plus prononcées, comme dans toutes les régions du corps, sur les individus robustes, bien musclés, adonnés à des travaux pénibles.

Les variétés musculaires sont relatives à la séparation plus ou moins étendue des digitations que présente le muscle pédieux, à l’absence du tendon du court fléchisseur commun, qui est destiné au petit orteil , au nombre des lombricaux , à l’insertion plus ou moins étendue sur le tarse des muscles plantaires externes et internes, à la présence ou à l’absence de faisceaux de l’accessoire du fléchisseur commun, etc., etc. Ces variétés n’ont, en anatomie chirurgicale, aucun intérêt.

Les artères ont exceptionnellement des rapports dont il est important d’être prévenu. Ces variétés dépendent de celles que les troncs présentent dans la jambe et le coude-pied; toutefois, une anomalie dans ces régions n’entraîne pas nécessairement un trajet nouveau dans le pied. Ainsi, il impoi le peu que les plantaires soient fournies par la tibiale postérieure ou la péronière, si leuroriginc a lieu au même niveau, si leurs rapports et leur terminaison sont les mêmes. lien est encore ainsi quand la pédieuse vient de la tibiale antérieure ou d’une anastomose de cette artère avec une branche de la péronière, pourvu qu’elle chemine suivant la direction d’une

ligne étendue du milieu de l’espace inlermalléolaire à l’extrémité postérieure du premier espace interosseux. Mais il est des cas où ce dernier vaisseau, continuation de la péronière antérieure, descend au milieu du dos du pied, recouverte par le muscle pédieux. Rien de- plus variable que son calibre, qui est habituellement en raison directe de celui de la tibiale antérieure, en raison inverse de celui de la tibiale 'postérieure et de la péronière. Quelquefois trèsvolumineuse, elle fournit à elle seule l’arcade plantaire : la plantaire externe se termine alors par des branches musculaires, ou par des rameaux très-grêles qui s’anastomosent avec l’arcade. Theilea vu la branche antérieure debifurcaiion de la péronière descendre du milieu de l’articulation t i biotarsien ne sur l’extrémité postérieure du second espace interosseux , où elle s’enfoncait, à la manière de la pédieuse dans le premier espace, pour s’anastomoser avec l’arcade plantaire. Il existait, pour ainsi dire, dans ce cas, deux pédieuses, et l’arcade avait deux racines dorsales. Il est encore d’autres anomalies relatives au calibre, à l’origine des interosseuses dorsales, à la distribution des artères sus-tarsiennes et sus-métatarsiennes, mais elles sont dénuées d’intérêt.

k Les variétés des nerfs sont relatives à la division plus ou moins étendue du saphène externe , en nerfs collatéraux dorsaux des derniers doigts ; elles n’ont aucune importance. Il est loin d’en être ainsi de celles que peuvent présenter les os.

Quelquefois le squelette pèche par excès, d’autres fois par défaut. Ainsi Blandin a trouvé sur un pied quatre cunéiformes, au lieu de trois ; le cuboïde, moins volumineux, ne s’articulait qu’avec le cinquième métatarsien. Les métatarsiens ont été vus au nombre de six, de quatre, de trois. Les variétés les plus utiles à connaître sont relatives aux articulations de ces os. Nous empruntons les détails qui sui-

DU MEMBRE ABDOMINAL. 777

vent à l’excellente thèse de M. Alph. Robert sur les amputations partielles du pied (1) :

1° Dans les articulations métatarsiennes postérieures et tarso-métatarsiennes, des particularités nombreuses s’opposent quelquefois au passage du couteau pendant la désarticulation de Lisfranc.

Ainsi , par exemple , chez les sujets robustes et adonnés à des travaux fatigants, les extrémités postérieures du premier et du deuxième métatarsien sonL réunies, d’après M. Auzias, une fois sur dix, d’une manière assez serrée pour gêner le passage de l’instrument quand on veut couper le ligament interosseux. Il n’est pas rare de rencontrer des soudures des os métatarsiens, soit entre eux, soit avec les cunéiformes.

Dans quelques cas, la saillie du premier cunéiforme, auquel est due la paroi interne de la mortaise qui reçoit le second métatarsien , a une étendue moindre que celle que nous avons signalée ; elle peut même manquer complètement. Chez quelques sujets, la proéminence du troisième cunéiforme est telle, que cet os est reçu dans une seconde mortaise ouverte en arrière et formée par le deuxième et le quatrième métatarsiens sur les côtés, tandis que le troisième en forme le fond. La saillie du troisième cunéiforme audevant du cuboïde, également variable dans ses degrés, peut également manquer. Par contre le cuboïde avance, dans d’autres cas , au-devant du troisième cunéiforme. M. Velpeau a vu une dépression angulaire sur la face antérieure du cuboïde, au lieu d’une arête; elle recevait les bords contigus des quatrième et cinquième métatarsiens. Enfin, l’extrémité externe de l’interligne est parfois abritée par une longueur anormale de l’apophyse du cinquième métatarsien. On a constaté une articulation entre ce prolonge-

ai) Des amputations partielles et de la désarticulation du pied. Paris, 1850.

ment osseux ei la lace externe du cuboïde. D’autres fois, la pai lie culminante formait un tubercule libre , articulé avec l’apophyse. Il faudrait, dans le premier cas, porter d’abord le couteau d’arrière en avant, parallèlement à l’axe du pied, et, dans le second, ouvrir la jointure par une incision transversale, de manière à laisser le tubercule attenant au tendon du court péronier latéral. M. Robert signale, d’après M. Auzias , la possibilité de la présence d’un os sésamoïde sur la partie antérieure et externe du bord inférieur du premier cunéiforme. Quelquefois articulé avec celui-ci, cet. os adventice gène sans doute, mais ne présente pas de trèsgrandes difficultés dans la désarticulation de Lisfranc ; au contraire, s’il est soudé au premier cunéiforme , il oppose un grand obstacle.

2° On sait que le cuboïde est quelquefois articulé par symphyse avec le scaphoïde; l’union peut être une soudure osseuse.

3° Dans l’articulation médio-tarsienne, les variétés ne sont ni moins nombreuses, ni moins importantes à connaître que dans la tarso-métatarsienne. Il faut savoir que l’os sésamoïde du tendon du jambier postérieur peut masquer le tubercule interne du scaphoïde, et par conséquent l’extrémité interne de l’interligne ; que ce tubercule présente des degrés de saillie très-variables. La surface articulaire de l’astragale proéminait d’un centimètre au-devant de celle du calcanéum , dans un cas relaté par Broc. Des concrétions osseuses l’ont rendue quelquefois inégale et rugueuse (Auzias). On l’a vue unie, par continuité de tissu, avec le scaphoïde; ce cas est rare. Il n’en est pas ainsi de la jonction du dernier de ces os avec le calcanéum. Tantôt c’est le ligament en Y qui est ossifié, ce qui a lieu chez certains vieillards ; tantôt deux prolongements osseux et congénitaux, parlant du calcanéum et du scaphoïde, vont à l’encontre l’un de l’autre. On constate habituellement un cartilage su-

DU MEMBRE ABDOMINAL

tural enlre ces deux apophyses anormales. Leur juxtaposition est tellement serrée, que le couteau ne peut passer entre elles. La soudure osseuse du calcanéum et du cuboïde est peu commune et peut être congénitale ; celle de l’astragale au calcanéum, tantôt partielle, tantôt générale, paraît être habituellement accidentelle.

Enfin, la voûte que forme le squelette de la région du pied est, chez quelques individus, complètement effacée. 'Ce vice de conformation est congénital ou accidentel. Dans le premier cas, il serait dû, d’après M. Rognetla , à un défaut de développement du calcanéum ; dans le second, il est causé par la laxilé des ligaments. Le pied, plat est une cause légale d’exemption pour le service militaire.

Région des orteils.

La région des orteils se compose de cinq appendices qui tiennent à la région du pied proprement dite. Elle présente, dans son élude , des particularités tellement identiques à celles de la région des doigts, que, pour éviter des répétitions, nous nous bornerons quelquefois à de simples indications.

Les orteils sont désignés par leur nom numérique , en comptant de dedans en dehors. Le premier et le dernier sont connus également sous les noms, celui-là d e gros , celui-ci de petit orteil , à cause de leur volume. Les trois autres ont, en effet, un volume intermédiaire. Le plus long est habituellement le second, et encore dépasse-t-il à peine le premier sur bon nombre de sujets. Du second au cinquième, ils sont graduellement plus courts. Celui-ci atteint à peu près, par son extrémité libre, le niveau de l’articulation des deux phalanges du gros orteil .

Le premier a une direction rectiligne. Dans les quatre autres la phalange métatarsienne est un peu oblique en

haut et en avant ; la moyenne est oblique en avant , mais en bas; l’onguéale est inclinée sur la moyenne, comme celle-ci sur la métatarsienne : il en résulte que la direction générale des orteils est courbe vers la plante du pied.

Dans leur forme, les orteils sont comparables aux doigts ; ils ont, par conséquent, quatre faces, une base et un sommet.

La face dorsale est convexe, ou plutôt elle présente des plans correspondants à chaque phalange, plans qui se coupent suivant des arêtes placées au niveau des articulations. Plus l’orteil est fléchi sur la plante du pied , plus les saillies sont grandes. Celle de la première articulation phalangienue est plus prononcée que celle de la seconde.

La face plantaire, moins étendue que la précédente à cause du coussin cellulo-adipeux de la plante du pied qui se prolonge sur la face inférieure des premières phalanges, est courbe, renflée vers l’extrémité antérieure. Elle présente des plis transversaux, articulaires, dont les rapports avec les interlignes n’ont pas l’importance que nous avons reconnue dans ceux des faces palmaires et dorsales des doigts, car on désarticule un orteil en entier, plutôt que ses phalanges. Signalons toutefois une exception pour le premier, dont toutes les parties sont si utiles dans la marche, qu’on ampute la phalange unguéale lorsque la lésion est assez limitée pour permettre celte opération.

Les faces latérales sont aplaties; la pression exercée par les 'chaussures les façonne quelquefois les unes sur les autres.

La base pénètre dans la région du pied proprement dite , comme celles des doigts dans la région de la main. Mais tandis que la fîtce palmaire de la main se prolonge sur la face antérieure de la première phalange à peu près vers le milieu du corps de cet os, la face plantaire du pied avance sur la première phalange des orteils jusqu’à l’union du quart

DU MEMBRE ABDOMINAL

antérieur avec les trois quarts postérieurs. Aussi la commissure des orteils est-elle plus longue. Celle disposition permet de conserver, dans la désarticulation simultanée des cinq orteils, un lambeau plantaire suffisant pour recouvrir les extrémités des os métatarsiens. Une gouttière existe sur la face supérieure de chaque commissure.

Le sommet des orteils est incliné vers le sol, excepté celui du premier. Cei orteil se termine par une extrémité arrondie, tandis que les autres présentent un renflement et paraissent, pour ainsi dire , tronqués. Us portent tous un ongle, comme les doigts.

A. Couche cutanée. Comme dans la région des doigts , la peau est plus souple , plus mobile, moins épaisse du côté de l’extension que du côté de la flexion. Son épiderme s’épaissit fréquemment au niveau de l’angle qui correspond au dos de la première articulation phalangienne , et donne lieu à des durillons, à des cors. L’ongle du gros orteil est quelquefois recouvert, sur son bord interne, par les parties molles, que repoussent en haut la résistance que le sol oppose au poids du corps. L’accident se produit d’autant plus facilement que l’ongle soutient plus mal la pulpe. Or, cela a lieu quand les chaussures sont trop étroites, ou que les bords de l’ongle, au lieu d’avoir été coupés carrément, ont été arrondis.

B. Tissu cellulaire sous-cutané. Il n’est pas plus décomposable que celui des doigts, en deux couches. Celui de la pulpe est épais et forme la saillie dont il a déjà été fait mention. Il est peu abondant sous la face inférieure de la seconde phalange. Aussi le coussin qui termine en avant la plante du pied est-il peu éloigné du bourrelet sous-jacent à ia phalange unguéale. Une bourse séreuse existe quelquefois sur la face dorsale de la première articulation phalangienne des deuxième, troisième et quatrième orteils.

Des vaisseaux et des nerfs collatéraux dorsaux et plantaires

cheminent dans le tissu cellulaire sous-cutané. Mêmes particularités que dans les doigts relativement à leurs rapports et à leur terminaison. Il existe cependant une différence, à savoir, que les orteils ont des artères collatérales dorsales et que leurs nerfs collatéraux dorsaux sont distingués en superficiels et en profonds.

C. Aponévrose d'enveloppe. En bas, elle est représentée par la gaine des tendons fléchisseurs; en haut, elle comprend dans son épaisseur les tendons extenseurs des orteils. Nous renvoyons pour la description de ces parties à celle que nous avons déjà donnée avec détail dans la région des doigts. Ajoutons seulement que les quatre premiers orteils reçoivent, indépendamment des tendons des muscles extenseurs proprement dits , les tendons du muscle pédieux, qui se sont confondus avec eux. Il faut excepter le tendon de la digitation interne, qui s’insère isolément sur l'extrémité postérieure de la phalange unguéale.

D. Parties sous-aponévrotiques . Une couche mince de tissu cellulaire existe entre la gaine des tendons extenseurs et la face dorsale des phalanges. Du côté de la face plantaire sont les tendons des muscles fléchisseurs. Leur synoviale forme un cul-de-sac au niveau des extrémités antérieures des métatarsiens , et se réfléchit de la paroi fibreuse sur les tendons.

E. Squelette et articulations. Trois phalanges pour les quatre derniers orteils ; deux pour le premier , comme dans la région des doigts. Elles sont remarquables par l’exiguité de leurs dimensions , qui les met à l’abri des fractures indirectes. M. Pétrequin a observé cependant une solution de continuité de ce genre dans le troisième (1). Les deux phalanges du gros orteil ont un volume considérable , eu égard à celui des autres. La seconde est le siège de prédi-

(1) Anal, niccl.-chir. , p. 786.

DU MEMBRE ABDOMINAL

lection d’une exosiose sous-unguéale, qu’a le premier trèsbien décrite Dupuyiren. 'L’ancien chirurgien de l’Holel- Dieu a observé un cas , dans lequel le corps de l’ongle était tellement soulevé par la tumeur que l’extrémité de cette lame venait presque au contact de la racine.

Les articulations sont identiques à celles des doigts. Néanmoins il est facile de constater que la surface articulaire des métatarsiens se prolonge davantage sur la face dorsale. La tête du premier est volumineuse , et présente sur sa face inférieure deux poulies séparées par une ligne saillante antéro-postérieure. Ces poulies correspondent chacune à un os sésamoïde qui est dans l’épaisseur du ligament inférieur ou plantaire. Les muscles courts fléchisseur et adducteur du gros orteil s’insèrent sur l’interne, les abducteurs oblique et transverse sur l’externe. Le ligament inférieur de l’articulation de la première avec la seconde phalange renferme quelquefois aussi un os sésamoïde. Les luxations des phalanges entre elles ou de la première sur le métatarsien correspondant ne s’observent guère que dans le premier orteil. Tout ce qui a été dit plus haut, à l’occasion des déplacements des os des doigts, est applicable ici exactement.

Vaisseaux et nerfs. Les artères des orteils sont des collatérales dorsales et plantaires. Les premières, dont l’existence n’est pas constante, sont fournies parles interosseuses dorsales, branches de la pédieuse et de la sus-métatarsienne. Les secondes , émanation des interosseuses plantaires et d’une branche de la plantaire interne, sont plus volumineuses. Les veines se comportent comme dans la région des doigts, c’est-à-dire qu’elles se dirigent en haut, en longeant les faces latérales des orteils, pour contracter des anastomoses sur la face dorsale ; les collatérales veineuses se rendent sur la convexité de l’arcade veineuse dorsale du métatarse. Les vaisseaux lymphatiques offrent la même disposition que dans la région des doigts : ceux du cinquième orteil suivent

78 h ANATOMIE DES RÉGIONS.

le bord exienie du pied et vont se rendre dans les ganglions poplités. Les nerfs collatéraux plantaires sont fournis par les troncs plantaires externe et interne. Le premier donne les collatéraux du petit orteil et le collatéral externe du quatrième ; le second fournit tous les autres. Les collatéraux dorsaux émanent du nerf musculo-cutané et du nerf saphène externe; celui-là fournit les internes jusqu’au nerf collatéral interne du quatrième orteil; celui-ci émet l’externe de ce dernier orteil et ceux du cinquième. Nous dirons qu’il existe dans celte distribution quelques variétés. Le nerf tibial antérieur ou inlerosseux donne par sa branche profonde et interne les deux collatéraux dorsaux profonds, externe du premier orteil, interne du second.

Développement et variétés. La région des orteils est la partie du membre pelvien qui apparaît la première. Recouverts comme les doigts par une enveloppe cutanée commune, ils ne commencent à être distincts les uns des autres que quelques temps après l’isolement de chacun de ces appendices. La digitation s’opère d’abord par des dépressions qui donnent à l’extrémité une apparence crénelée. La membrane intermédiaire qui réunit la base des orteils n’est autre chose que la base persistante de cette couverture cutanée. Toutes les phalanges se développent par deux points d’ossitication, l’un pour le corps et l’extrémité antérieure, l’autre pour l’extrémité postérieure. Le point osseux du corps de la première phalange du gros orteil apparaît du cinquantième au soixantième jour ; pour les autres orteils, il ne se développe que du deuxième au quatrième mois. Il en est de même pour les phalanges moyennes. Celui du corps des phalanges unguéales se forme dès le quarante-cinquième jour de la vie fætale. Quant aux points épiphysaires, ils apparaissent, ceux des phalanges métatarsiennes, vers la quatrième année; ceux des phalanges moyennes, de six à sept ans; ceux des phalanges unguéales, à cinq ans pour le gros

DU MEMBRE ABDOMINAL

orteil, à six pour les quatre autres. Il faut remarquer que le point d’ossification de la deuxième phalange du premier orteil est le premier de tous ceux qui apparaissent dans toutes les phalanges. L’ossification complète des points osseux des corps et des épiphyses ne se fait que de dix-sept à dix-huit ans.

Les variétés que peuvent présenter les orteils sont relatives à leur nombre, à leur longueur, à leur direction.

L’ectrodactylie , ou absence des orteils, peut être plus ou moins considérable.Une femme n'avait que deux orteils, trèspeu développés : le premier et le cinquième. Son père n’avait que le cinquième orteil et le cinquième doigt. Elle eut deux filles qui présentèrent le môme vice de conformation que leur mère (1). Un individu observé par Oberleuffer n’avait à la place de presque tous les orteils, dit Isidore Geoffroy-Saint- Hilaire, qu’un moignon arrondi. D’ailleurs, avec l’absence des orteils, un certain nombre de métatarsiens et même d’os du tarse font quelquefois défaut, ainsi que l’ont vu Meckel et Weilbrecht. La poly dacty lie est moins rare : l’orteil ou les orteils surnuméraires sont ou ne sont pas sur le même plan transversal que les autres. Dans le premier cas, loin de gêner la marche, ils donnent au pied une plus large base de sustentation. Dans le second , ils font une saillie plus ou moins prononcée et sont plutôt un embarras qu’un avantage. Il faut toutefois établir entre ces deux séries d’orteils, qu’ils diffèrent encore , selon que, privés de squelette et de tendons fléchisseurs , ils ne sont qu’un appendice uniquement composé de parties molles et, par conséquent, impropres à favoriser la marche, ou que, munis de phalanges et d’articulations, ils offrent les mêmes mouvements, la même résistance que les orteils normaux. Il est des orteils surnuméraires qui n’ont que deux phalanges. Morand a vu huit

(l) Thèses de Paris , 1829. M ftéchel.

orteils à un pied, Kerkringius, huit à l’un des deux pieds d’un enfant nouveau-né, neuf à l’autre ; Saviard en a constaté dix, Ruefif, douze à chaque pied d’un individu qui portait douze doigts à chaque main. Ces vices de conformation sont liés dans bon nombre de cas à une anomalie par excès ou par défaut des os du métatarse.

La longueur excessive du gros orteil n’est pas rare. Quelquefois le second , le troisième ou le quatrième sont beaucoup plus courts que dans l’état normal.

La direction vicieuse de ces appendices est variable : tantôt elle est congénitale, tantôt, et le plus souvent, elle est le résultat d’une pression exercée par des chaussures étroites ou trop courtes. Elle peut être latérale ou verticale. Celle-là consiste dans une déviation , soit en dedans, soit en dehors d’un orteil, qui vient se placer au-dessus ou au-dessous de

celui qui l’avoisine. Legros orteil est fréquemment porté en

dehors, plus souvent au-dessus du second orteil qu’au-dessous ; je l’ai vu dans une direction complètement transversale. Ces déviations n’amènent quelquefois aucun inconvénient; dans d’autres cas, au contraire, elles sont une cause de gêne pour la progression. Celle-ci, ou la déviation dans le sens vertical, consiste dans une flexion ou une extension exagérée et parmanenle d’un orteil. Dans la déviation par flexion , qui est de beaucoup la plus fréquente, la première articulation phalangienne fait une saillie plus considérable en haut, du côté de l’empeigne du soulier, et l’extrémité de l’appendice porte directement en bas, sur la semelle. Il en résulte deux pressions en sens contraire , qui causent de. la douleur, des {excoriations et parfois une inflammation assez grande pour empêcher la marche. On a eu recours, contre cette déviation, à l’amputation de l’orteil. Boyer, qui attribuait la lésion à une rétraction de l’extenseur commun, a coupé les tendons de ce muscle; mais c’est plutôt l’appareil à extension, qu’il a employé consécutivement à la ténotomie,

DU MEMBRE ABDOMINAL. 787

qui lui a fait obtenir la guérison. Syme et Dieffenbach ont fait , au contraire, la section du tendon fléchisseur du gros orteil pour un cas de flexion permanente. Il est, en effet, plus rationnel d’attaquer les tendons des fléchisseurs que ceux des extenseurs. L’extension continuelle peut être le résultat d’une rétraction du muscle extenseur commun et du pédieux. Dieffenbach a coupé les tendons de ces muscles dans un cas de ce genre. Comme à la main, les orteils peu-r vent encore être déviés indifféremment, dans tel ou tel sens, par des cicatrices.

Les variétés relatives à l’origine des vaisseaux et des nerfs collatéraux sont tout-à-fait insignifiantes pour le chirurgien.

Considérations générales sur le pied.

Les mêmes différences que nous avons signalées dans les phlegmons et les abcès de la main relativement à leur siège , existent aussi dansdes phlegmons et les abcès du pied. La lésion est située sous l’épiderme , ou sous le derme au sein du tissu cellulaire sous-cutané, ou au-dessus de l’aponévrose d’enveloppe, ou enfin, profondément, sur les os qui sont quelquefois eux-mêmes le point de départ du mal. Les mêmes particularités symptomatologiques se rattachent aux uns et aux autres. Toutefois, les gaines synoviales des tendons fléchisseurs des orteils ne se prolongeant pas plus loin que les têtes des métatarsiens, les phlegmons ne se propagent pas en arrière avec la même facilité que dans le panaris du pouce et du petit doigt. C’est pour la même raison que les amputations des orteils sont moins exposées à ce genre d’accident que celles de ces doigts.

Les plaies du pied sont plus graves sur la face plantaire que sur la face dorsale, à cause de la densité considérable du tissu cellulaire sous-cutané et de l’aponévrose d’enve-

loppe. Elles sont dans quelques cas , et fréquemment dans les contrées inlertropicales, la cause du tétanos. Les piqûres et les déchirures donnent plus spécialement lieu à cette complication.

Les plaies par instruments tranchants peuvent être accompagnées de blessures artérielles. La solution de continuité occupe-t-elle le dos du pied, la position superficielle des vaisseaux, le plan résistant qu’offre le squelette sur lequel ils sont appliqués permettent de les comprimer; mais il est plus sage d’avoir recours à la ligature des deux bouts. Est-elle du côté de la face plantaire, les artères sont profondément placées, surtout l’arcade, et elles se rétractent dans les interstices musculaires et au-dessus des aponévroses. La compression 11e saurait être employée avec efficacité au travers de la couche épaisse des parties molles et contre la résistance de l’aponévrose plantaire moyenne, qui est, relativement à l’arc osseux du pied , une corde inextensible. Le tamponnement paraît, d’ailleurs, fort infidèle, douloureux, et exposerait à des phlegmons profonds. On doit, dans ces cas , recourir à la ligature, sinon des deux bouts, du moins de la pédieuse, et de la tibiale postérieure derrière la malléole interne. Si l’arcade plantaire était uniquement formée par ,1a pédieuse, ce que l’on reconnaîtrait à la cessation de l’hémorragie quand on comprimerait cette artère, une ligature posée sur elle pourrait suffire. Il en serait de même d’une ligature placée sur la tibiale postérieure, si la pédieuse n’existait pas. Gualtani a observé un anévrysme de l’artère pédieuse à la suite d’une saignée malheureuse.

Comme à la main , les plaies du pied sont exposées à être compliquées de corps étrangers, tels que des fragments de verre , les extrémités d’instruments aigus , comme les aiguilles, etc. Les individus qui marchent habituellement nupieds , sont plus exposés , malgré l’épaississement de l’épidenne, à ce genre d’accidents.

DU MEMBRE ABDOMINAL

La position , la direction , les usages du pied expliquent la fréquence des plaies contuses et des écrasements. Souvent ces lésions nécessitent une mutilation. Il faut toutefois se rappeler que la température du pied , pour les mêmes raisons que celles de la main , se met assez facilement à l’équilibre du milieu ambiant, et que les irrigations continues d’eau froide ont souvent conjuré la perte d’une portion plus ou moins étendue de ce membre. Les orteils, qui sont la partie la plus éloignée du cœur, et dont la circulation est par conséquent moins active, sont plus spécialement exposés à la congélation ; ils sont le siège de prédilection de la gangrène sénile.

On a vu plusieurs fois des kystes développés sur le trajet des tendons extenseurs des orteils, ou dans le tissu cellulaire sous-cutané. Les bourses séreuses donnent quelquefois lieu à des abcès et à des fistules. L’observation a encore démontré que le pied peut être, dans les diverses couches qui le composent, le siège de tumeurs fibreuses ou de cancers. Sanson a présenté, en 1835, à l’Académie de médecine une aiguille osseuse de près de cinq centimètres et demi de longueur sur huit à dix millimètres de largeur, qu’il avait extirpée du dos du pied, au-dessus du tendon de l’extenseur propre du gros orteil.

Les solutions de continuité des os du pied sont plus souvent des écrasements que des fractures; la multiplicité des pièces qui composent le squelette et leur peu d’étendue expliquent suffisamment ce fait que l’observation démontre journellement. Cependant des fractures simples peuvent se produire assez facilement sur la première phalange du gros orteil, sur les métatarsiens et le calcanéum.

Les luxations sont beaucoup plus rares. Celles des phalanges ne diffèrent en rien de celles des orteils , sinon qu’on ne les observe guère que dans le premier. Celles des métatarsiens sur le tarse ont été démontrées par les observa-

lions de Dupuytren (1), de M. Delort (2), de M. Mazet (3) et de Robert Smith (A). Le premier cunéiforme s’était détaché du second et du scaphoïde , entraîné par le premier métatarsien dans deux de ces cas. Le déplacement du métatarse peut être incomplet , c’est-à-dire qu’un, deux, trois ou quatre métatarsiens seulement peuvent être luxés. 'Nous avons cité , d’après M. Nélalon , un exemple de la luxation isolée du premier cunéiforme. Quant à la luxation médiolarsienne, admise sur la foi de J.-L. Petit, d’A. Cooper, elle doit être jusqu’à présent mise en doute, ainsi que l’a démontré mon savant collègue et ami , le docteur Broca (5). Dans la seconde rangée du tarse, le calcanéum et l’astragale peuvent perdre leurs rapports nouveaux : la lésion consiste, non pas dans une luxation isolée du calcanéum, que l’on doit rejeter (6), mais bien dans un transport de l’astragale qui conserve sa situation relativement à la mortaise tibio-péronière, soit en dedans (ce qui est le cas le plus commun), soit en dehors du calcanéum ; celui-ci reste attaché au scaphoïde et au cuboïde. Il n’existe qu’un exemple de luxation sous-astragalienne en arrière; c’est celui de M. Macdonnell. Enfin, l’astragale a, dans certains cas, perdu ses rapports avec tous les os qui l’entourent; la lésion est alors, selon l’expression de M. Broca, la réunion delà luxation tibio-tar— sienne et de la luxation sous-astragalienne.

Les écrasements, les caries sont les indications habituelles et fréquentes des résections ou des amputations partielles du pied. Nous croyons ne devoir pas entrer dans les

(1) Leçons orales , t. II , p. 13.

(2) Bulletin de la Société anatomique , 1826.

(3) Ibid. , 1837.

(4) Gazette médicale , 1840, p. 474.

(6) Mémoires de la Société de chirurgie , t. III, p. 617.

(6) Ibid.

DU MEMBRE ABDOMINAL

details qui appartiennent à la médecine opératoire, pas plus que nous ne nous sommes égarés dans les particularités qui sont du domaine de la pathologie externe. Mais il est des réflexions qui seront ici opportunes.

La distribution inégale des parties molles autour du squelette entraîne de nombreuses conséquences. Quoique elles voilent à l’œil les saillies et les dépressions des os , elles n’empêchent jamais de sentir avec les doigts sur la face dorsale, et surtout sur les bords, les points de repère que nous avons signalés à l’occasion des interlignes. La minceur de la couche dorsale, l’épaisseur, la richesse vasculaire et nerveuse de la couche plantaire, expliquent comment on doit tailler dans celle-ci le lambeau des désarticulations des orteils , des amputations tarso-métatarsienne et médio-larse. La position profonde des muscles abducteurs oblique et transverse, des inlerosseux plantaires ne permet pas au couteau de les atteindre , en sorte qu’ils ne font pas partie du lambeau. L’épaisseur de la couche cellulo-graisscuse sous-cutanée du talon, la présence des vaisseaux et des nerfs à la partie interne du coude-pied, permettent de tailler un lambeau postéro-interne dans les désarticulations libio— tarsienne ou sous-astragalienne. Comme le bord interne du pied a plus de bailleur que le bord externe , on doit se rappeler le conseil de Richerand qui recommande d’incliner le manche de l’instrument en jiaul ou en bas selon qu’on agit sur le membre gauche ou sur le droit , afin que l’axe de la lame soit parallèle au ^squelette et que le lambeau ait la même épaisseur sur ses deux bords. Les premier et cinquième métatarsiens n’étant recouverts sur leurs bords que par le tissu cellulaire sous-cutané et la peau , on doit , afin d’éviter la saillie des os dans l’amputation du métatarse ou dans la résection de leur partie antérieure, faire un trait de scie à la fois oblique en avant et vers l’axe du pied.

Les tendons qui passent sur le coude-pied ne prennent

point d’insertions sur la première rangée du tarse. Les jambiers s’implantent, l’antérieur, sur le premier cunéiforme, le postérieur, sur la tubérosité du scaphoïde. Voilà pourquoi la contraction tonique des muscles jumeaux et soléaire entraîne le talon en haut et en arrière après l’amputation de Chopart. Mais si la jambe est placée dans la flexion , de manière à porter un obstacle au raccourcissement de ces muscles, leur action est moins prononcée et des adhérences nouvelles fixent les bouts des tendons extenseurs sur l’astragale, le moignon peut présenter plus lard des mouvements de flexion et d’extension. J’ai vu un exemple concluant de ce fait dans le service de Blandin ; la pièce pathologique a été déposée au musée Dupuytren. Les muscles péroniers s’insèrent, le court, sur le cinquième métatarsien, le long, sur la base du premier.

Les orteils constituent un plan antérieur sur lequel porte le poids du corps pendant la marche, alors que le talon se détache du sol. Les frères Weber, qui en ont fait ressortir toute l’importance dans leurs recherches sur la mécanique de la locomotion , ont été portés à les considérer comme formant un quatrième segment du membre inférieur. Le chirurgien s’efforcera de laisser la plus grande étendue possible de ces appendices toutes les fois qu’il sera contraint de porter le couteau sur eux. C’est principalement à l’occasion des orteils internes que devra s’appliquer ce précepte.