FACE
Sur les côtés.
pébral et naso-génien qui la séparent des paupières et des joues.
Le sommet ou racine du nez se continue avec la région occipilo-frontale par l’intermédiaire de la dépression que nous venons de signaler, et qui chez quelques-uns disparaît par la continuité en ligne droite du dos du nez et du front. Cette dernière forme a été adoptée par les sculpteurs de l'antiquité et n’est pas rare chez les femmes de nos contrées (1).
La partie inférieure ou base est habituellement perpendiculaire au plan de la lèvre supérieure ; elle est cependant oblique en haut et en arrière chez quelques personnes , en bas et en arrière chez d’autres. Il résulte de celte disposition que l’extrémité du nez, ou lobe , est abaissée et comme suspendue sur l’ouverture antérieure de la bouche dans le premier cas, relevée vers le front dans le second ; le nez est dit alors retroussé. Les deux ouvertures ou narines antérieures, séparées l’une de l’autre par la cloison, se remarquent sur celle base; elles regardent communément en bas et en dehors, à cause du bord de la cloison qui descend plus bas que les ailes. On conçoit que, selon qu’il existe l’une ou l’autre des deux obliquités signalées, elles soient dirigées en arrière et en bas, en avant et en haut. Leur largeur est plus grande du côté des fosses nasales que vers le lobe, et présente encore des variétés qui dépendent de l’élargissement plus ou moins grand des ailes. Leur rétrécissement ou atrésie , très rarement congénital , le plus souvent accidentellement causé par des cicatrices vicieuses à la suite de brûlures, constitue un état grave, qui amène une gêne plus ou moins grande de la respiration. Dans un cas où une petite portion de l’aile du nez d’un côté avait été enlevée par les dents d’un cheval , Dieffenbach réussit à guérir la difformité résultant t
(1) Gercly. Anatomie des formes, p. 21.
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du defaut d’équilibre entre les bords des deux narines, en diminuant d’une manière proportionnelle la longueur de la cloison et de l’autre aile. Mais si le nez était naturellement retroussé, la guérison ne serait-elle pas pire que le mal? Ou ne pourrait songer à imiter le chirurgien de Berlin, qu’autant que le nez difforme aurait de grandes dimensions.
Les faces latérales, obliques vers la ligne médiane en avant et en haut, sont deux plans triangulaires où l'on distingue une dépression curviligne, concave en bas, et qui limite l’aile du nez plus ou moins convexe et déjetée en dehors, souple, mobile sous l’influence de la contraction de quelques fibres musculaires.
L’intersection des deux faces latérales constitue le dos du nez. C’est une ligne le plus souvent rectiligne, quelquefois un peu convexe à l’union des os et des cartilages. L’exagération de celte courbe donne à la région une forme disgracieuse. Quand le dos du nez est au contraire déprimé et concave, le nez est aplati, sa racine est large, et les apophyses montantes des maxillaires supérieurs soni déjetées en dehors. Quoique le canal nasal ne soit pas plus étroit alors que dans l’état ordinaire, faut-il croire, avec M. Vésigné, que celte conformation prédispose aux tumeurs et aux fistules lacrymales? Il est plus sage de rapporter, avec M. Malgaigne (1), ces lésions à la constitution scrofuleuse qui a coïncidé avec ces états morbides chez les individus qui avaient un aplatissement du dos du nez. 11 ne faut pas confondre celle disposition du dos du nez avec une courbe légère, propre à certains individus, existant depuis la racine jusqu'au lobe, qui est alors un peu relevé. Le degré de largeur de la racine du nez est dans un rapport constant avec le plus ou moins grand écartement des globes oculaires, qui sont dès lors plus ou moins rapprochés ou éloignés.
(■]) Anatomie chirurgicale , t. 1, p. 405.
Le lobe est tantôt mince, sec et pointu , tantôt arrondi. Il participe avec la lèvre supérieure de celte sorte d’œdème qu’on distingue chez les individus scrofuleux. En le comprimant avec la pulpe d’un doigt, on sent les deux extrémités des cartilages qui en sont la charpente , extrémités séparées l’une de l’autre par un petit intervalle. Comme il est isolé , saillant au milieu de la face et peu épais, il tend à se mettre en équilibre de température avec l’air ambiant. Aussi, avec les doigts et les orteils, est-il une des parties du corps où l’on a le plus souvent observé la congélation. Malgré la richesse vasculaire dont il est doué , la gangrène peut s’y établir spontanément. M. le docteur Debrou, d’Orléans, en a observé un cas chez un individu qui , indépendamment d’une maladie du cœur, avait les deux artères carotides primitives rétrécies.
Le nez se continue en arrière avec les parois des fosses nasales. Sa cavité dirige les courants de gaz chargés de molécules odorantes vers la partie supérieure de la muqueuse qui est le siège spécial de l’odorat. Aussi , quand le nez manque , le sens est moins parfait.
Le nez est le plus souvent incliné à droite. Celte direction ne paraît point dépendre de l’habilude qu’on a de se moucher de la main droite , ainsi que le pensait Béclard , car M. Velpeau a observé des cas qui démentaient cette étiologie. La déviation est-elle très-prononcée, elle devient une difformité à laquelle on a essayé de remédier par un bandage approprié. Mais qui ne voit que l’application constante de ce moyen causerait plus de gêne que la lésion elle- même ? Dans deux cas, dus l’un à M. Heylen (1) , l’autre à M. Chassaignac (2) , la difformité était due à une déviation du cartilage de la cloison qui faisait au dehors une saillie dont la
(1) Gazette médicale , 1847, p. 810.
(2) Gazette des Hôpitaux , 1851 , p. 419.
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muqueuse élail irritée et excoriée par le contact du mouchoir. Le premier de ces chirurgiens corrigea cette mauvaise direction par une résection du cartilage, le second en l’amincissant. D’autres fois ce sont des brides cicatricielles qui ont amené la déviation. On a vu, à la suite de brûlures, le lobe fixé sur la lèvre supérieure, l’aile du nez entraînée sur la joue voisine.
La peau de la région du nez est riche en follicules sébacés, surtout vers le lobe. Ceux-ci s’enflamment fréquemment quand le produit de leur sécrétion est retenu dans leur intérieur. La pression même dans l’état habituel en facilite l’issue sous la forme de filaments et de petits vers. On ne doit donc pas s’étonner de voir s’y développer des tannes. Quand plusieurs de ces follicules juxtaposés s’enflammenl dans une partie circonscrite, ils donnent lieu à une tumeur mamelonnée et rouge d’où l’on peut aisément extraire la matière sébacée.
La couche cutanée du nez paraît être le siège de prédilection des productions cornées. La variété de cancer à laquelle les micrographes modernes ont donné l’épithète d 'epithéliale, s’y développe fréquemment. J’en ai observé un dans le service de M. Velpeau, remarquable par son aspect et la disposition de ses parties constituantes. On voyait sur le dos et sur les faces latérales du nez cinq mamelons rouges et percés d’un orifice central qui menait dans une cavité remplie de matière épidermique. La partie antérieure de la cloison élail détruite, et à l’intérieur du nez se voyait la partie interne de ces tumeurs molles dont la coupe ressemblait à la surface interne d’une figue entr’ ouverte.
Le tissu -cellulaire qui fixe la peau aux parties sous-jacentes est très-dense au niveau des ailes et du lobe ; il est moins serré et permet quelques glissements dans tout le reste de l’étendue du nez. Vers la racine, il renferme des cellules adipeuses : on ne saurait donc mettre en doute
l’existence du furoncle dans cette région. La couche cellulaire du nez a été dans des cas très-rares le siège d’une sorte d’hypertrophie éléphantiasique qui avait envahi également le derme cutané et donné lieu à des tumeurs d’un volume énorme. Imbert de Lonnes (1) en a publié un exemple très-curieux. La tumeur était bosselée, du poids d’environ un kilogramme, et pendait jusqu’au menton au-devant des narines et de la bouche. Cette lésion, que Boyer désignait sous le nom de loupe non enkystée du nez , et qui avait été déjà observée par Civadier(2), a été principalement décrite par John Dalrymple (3). La peau devient mamelonnée, d’un rouge pourpre, ou bleuâtre, et sillonnée par des vaisseaux variqueux. On sait que chez les individus adonnés à la bonne chère et aux boissons alcooliques, le tégument du nez devient rouge, se tuméfie et se couvre de petites varices.
La couche musculaire est représentée par le pyramidal, par des libres de l’élévateur commun de l’aile du nez et de la lèvre supérieure, par le transversal et le myrliforme ; ils reçoivent des filets du nerf facial, dilatent les narines, et se contractent dans l’inspiration et l’action de flairer.
Le squelette de la région est formé par les os propres du nez , la branche montante du maxillaire supérieur , les cartilages latéraux , ceux des narines et celui de la cloison.
Les os forment une voûte dont la convexité est en avant , disposition favorable à la résistance contre les chocs. Cependant il n’est pas rare d’y observer des solutions de continuité. Comme les os sont articulés avec le frontal et la lame verticale de l’etbmoïde, comme d’ailleurs le canal nasal est creusé dans le bord postérieur de l’apophyse , on conçoit , ce qui arrive en effet , que la quantité de mouvement
(1 ) Progrès de la chirurgie en France, lu 4° , an vu.
(•') Mémoires de l’ Académie de chirurgie , t. III, p 456, in-S.
(3) The medical Quatcrlr lievicw, 1834,
DE LA TÊTE
sc communique aux. os du crâne, en ébranle les parois , produise une commotion, fracture Lelhmoïde, et qu’à la suite d’un cal vicieux, la voie des larmes obstruée , il se forme consécutivement une tumeur lacrymale. Les fragments n’étant point soutenus du côté de la cavité, peuvent être portés en arrière, et le nez est alors déformé. La réduction faite au moyen d’une sonde, une pince , une spatule , se maintient habituellement d’elle -même, parce que, juxtaposés, ils forment une voûte. J.-L. Petit disait qu’il faudrait plus de force pour les déplacer de nouveau que pour les remettre en place. N’accusons pas la contraction des muscles que nous avons énumérés, ils sont trop faibles pour opérer un pareil déplacement. Quand celui-ci arrive, c’est que la fracture est comminutive, que le désordre est grand, comme dans le cas rapporté dans la 107e observation de Saviard. Il faut alors aviser à des moyens appropriés. La carie , la nécrose , les exostoses, n’ont rien de particulier dans la région du nez, sinon qu’elles peuvent faire naître et entretenir des tumeurs et des fistules lacrymales, si elles avoisinent le canal nasal.
Les cartilages latéraux unis aux os propres et à la branche montante du maxillaire par un tissu fibreux dense et serré, aux cartilages des ailes par une lame fibreuse, sont quelquefois intimement adhérents et d’autres fois même confondus avec le bord antérieur du cartilage de la cloison. Au niveau du lobule, les deux cartilages des ailes sont juxtaposés et laissent un intervalle par lequel on pourrait, selon l’observation de Bichat, arriver sur le cartilage de la cloison sans les intéresser. M. le docteur Rigal a utilisé celte vue du célèbre anatomiste, dans un cas où une tumeur cancéreuse développée sous l’épine nasale antérieure, avait insensiblement progressé en avant. On trouve encore des noyaux cartilagineux dans l’épaisseur des lames et des trousseaux fibreux qui servent de lieu entre ces cartilages.
Au-dessous des os et des cartilages est la pituitaire, déjà
étudiée, et qui, vers l’orifice des narines, est munie de poils ou vibrisses qui tamisent l’air inspiré. Au niveau du lobe , la muqueuse se déprime et présente deux culs-de-sac séparés par la cloison, en sorte que le bout du nez est bien moins épais qu’il ne le paraît. C’est pourquoi, des caustiques ayant été appliqués sur celte partie, ou une plaie l’ayant intéressée , une ouverture de communication s’établit facilement entre l’intérieur et l’extérieur, c’est-à-dire qu’il s’établit une fistule. M. le professeur Velpeau a vu deux malades atteints de cancer, chez lesquels cette lésion, suite de l’excision du lobe, avait résisté à tous les moyens chirurgicaux (1).
Les artères de la région du nez viennent de la faciale, qui fournit, entre autres branches, l’artère de la sous-cloison par l’intermédiaire de la labiale supérieure , et l’artère de l’aile du nez. L’ophthalmique envoie aussi des ramifications sur le dos. Des veines leur correspondent. Un seul exemple de tumeur veineuse a été rapporté par M. Auvert de Moscou (2). Les vaisseaux lymphatiques vont se rendre dans les ganglions sous-maxillaires. Il est donc prudent de les explorer dans les cas de cancer de cette région.
Les nerfs proviennent de la cinquième paire et du facial. Celui-ci est destiné aux muscles. Les branches qui se distribuent dans la peau et la muqueuse viennent du nerf nasolobaire, branche de la nasale de l’ophlhalmique, et du sousorbitaire.
La grande vascularisation de la région facilite l’adhésion des lèvres des plaies qui l’atteignent. Quelque étroit que soit le pédicule d’un lambeau, il est de précepte de le réunir au reste du nez. La présence des cartilages n’est nullement une contre-indication à l’emploi des aiguilles. Quant à la question de savoir si une partie du nez entièrement détachée peut
(1) Médecine opératoire, t. III , p. 292.
(2) Atlas, fig. xiv.
I)E LA TÈTE
contracter une adhésion complète, condamnée par la plupart des auteurs et l’Académie de chirurgie , elle paraît devoir n’être pas aussi sévèrement jugée aujourd’hui d’après les faits de Fioraventi (1) , de Garengeot (2) , de Blegny (3)', du docteur Francesco Carlizzi (A) , de ceux qu’a rapportés Hoffacker, chirurgien olïiciel des duels à Heidelberg (5), et quelques autres.
On n’aperçoit guère aucune trace du nez que vers la septième ou huitième semaine de la vie intra-utérine. Un peu plus tard , il commence à faire saillie au-dessus de la bouche, mais il reste habituellement obtus et petit dans le premier âge. Dans le cas d’anatomie anormale où les deux yeux sont confondus en un seul, ou bien réunis dans un seul orbite situé au milieu du front , le nez est représenté par une trompe située au-dessus de la cavité unique.
Nous avons exposé les variétés de forme qu’il peut présenter, variétés qui sont presque toutes dues aux différences de direction de son dos. Il participe 'aux vices de conformation des fosses nasales ; cependant il peut seul manquer. On a vu la cloison percée d’ouvertures de grandeur variable, ou déviée jusqu’au contact avec la paroi externe. Sandifort et Béclard ont rapporté des exemples de bifidilé du lobe, vice de conformation que l’on a vu étendu à toute la longueur du nez (6).
(1) Secrets de chirurgie , livre n.
(2) Traité des opérations, t. III, p. 55.
(3) Zodiacus medirô-gallus , 1680.
(4) Gazette médicale, 1834 , n° 40.
(5) Annales cliniques de Heidelberg , t. IV.
(6) Dict. de méd. eu 30 vol. Tome XXI , p. 44.
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Région des fosses nasales .
Les fosses nasales sont deux grandes cavités situées sur les côtés de la ligne médiane, babil uellement symétriques, comprises au-dessous de la base du crâne , au-dessus de la voûte palatine , derrière le nez, au-devant de la partie supé- ) ieure du pharynx , entre les cavités orbitaires et le corps des deux maxillaires supérieurs creusés de leurs sinus. Elles sont tapissées dans toute leur étendue par la membrane pituitaire, doublée de tissu cellulo-lîbreux.
La paroi supérieure, la plus étroite de toutes, est oblique en bas et en arrière dans sa partie postérieure où elle correspond au corps du sphénoïde. Elle est horizontale dans la partie qui est formée par la lame criblée de l’ethmoïde. Elle est aussi désignée sous le nom de voûte. Sa largeur ne dépasse pas six ou huit millimètres. Son épaisseur est très— laible; la lame horizontale seule de l’ellnnoïde sépare à ce niveau les fosses nasales de l’intérieur du crâne. Aussi des instruments aigus pourraient-ils arriver facilement par cette voie sur le cerveau. C’est sur celle paroi , au niveau de l’extrémité postérieure de la portion horizontale, que l’on aperçoit l’orilice des sinus sphénoïdaux , tapissés comme tous les autres par un prolongement de la pituitaire.
La paroi inférieure ou ■plancher, plus étroite en avant et en arrière qu’au milieu , légèrement déclive en arrière , est une gouttière peu profonde dont le squelette est formé par les lames horizontales du maxillaire supérieur et du palatin. Le bord osseux antérieur est relevé. Comme la lèvre supérieure s’élève plus haut que le fond de la paroi, elle augmente encore la saillie, selon la remarque de M. Malgaigne. Aussi les serre-nœuds métalliques qui sont placés dans les fosses nasales, appuient sur ce bord et ne manquent pas, au bout de quelques jours, d’enflammer le tégument par la coin-
DE LA TÊTE
pression qu’ils exercent. La longueur du plancher des fosses nasales est habituellement de cinq centimètres et demi. La muqueuse y est épaisse et adhérente, presque autant que sur les cornets. Elle n’est jamais le siège de végétations polypeuses.
La paroi interne ou cloison des fosses nasales , formant dans l’état normal un plan verLical , est constituée par la lame perpendiculaire de l’elhmoïde, le vomer, le cartilage triangulaire , et tout à fait en bas par une crête qui s’élève à la hauteur de un à trois millimètres sur l’articulation des deux lames horizontales des os palatin et maxillaire. Quelquefois déjelée à droite ou à gauche, elle a induit en erreur des chirurgiens inaltentifs qui ont pris cette saillie pour des polypes. Celle déviation amène une gêne plus ou moins grande dans la respiration. La muqueuse de celle paroi est rouge, épaisse, très-vasculaire. La couche celluleuse qui l’unit aux os et aux cartilages est très-dense en avant ; en arrière, elle est moins adhérente. Elle se laisse décoller sous l’influence de coups portés sur la région du nez par du sang, et par du pus à la suite de l’inflammation qui succède à la contusion. Nous avons signalé celte double lésion, dont MM. J. Cloquet (1) et Fleming (2) ont donné l’histoire. En ce moment, un malade est entré dans la salle Saint-Jean à l’hôpital de la Charité, pour une double tumeur sanguine sur les faces latérales de la cloison, suite de contusions violentes sur le nez. La compression faisait refluer le sang du côté droit au côté gauche. La respiration ne pouvait se faire que par la bouche, tant était prononcée l’obstruction des fosses nasales. Une incision pratiquée sur la partie la plus déclive de la bosse sanguine dans la narine droite, a donné issue à du sang très-noir et très -fluide. En même temps, la
(1) Journal hebdomadaire , 1830.
(2) Gazette medicale, 1833, p. 798.
tumeur du côté gauche s’est affaissée. Une sonde a permis de constater un décollement de la muqueuse jusqu’à la profondeur de trois centimètres et demi, et une solution de continuité du cartilage vers la partie inférieure. Il s’était donc fait une sorte de fracture dans le point le moins résistant, sous l'influence de la violence extérieure.
La paroi externe est oblique en bas et en dehors. Elle présente des anfractuosités et des saillies arrondies , connues sous les noms de méats et de cornets. Les os qui la forment sont l’unguis, les masses latérales de l’ethmoïde, le maxillaire supérieur , le cornet inférieur , l’os palatin et le sphénoïde. La muqueuse en tapisse tous les contours ; elle présente, dans quelques points, des dépressions sous forme de prolongements qui communiquent avec la muqueuse des sinus par l’intermédiaire d’orifices plus ou moins étroits. Celle paroi est remarquable par l’existence d’une gouttière ou méat inférieur, du cornet inférieur, du méat et du cornet moyens, du méat et du cornet supérieurs. Audessus de ce dernier et en arrière, est une petite sinuosité à laquelle correspond une saillie légère que l’on pourrait , à la rigueur , considérer comme un quatrième cornet. Celte disposition explique comment des corps étrangers introduits dans les fosses nasales ont pu être retenus dans leur intérieur , y séjourner un temps très-long , jusqu’à ce que, amenant une inflammation ou une ulcération de la pituitaire , ils aient été extraits par le chirurgien ou rejetés par l’éternuement. De même encore les mucosités qui sont sécrétées par celte membrane s’étant desséchées, ont pu former des calculs d’une grosseur variable. On peut voir des exemples de cette dernière lésion, dans un mémoire qu’a publié M. Demarquay dans les Archives générales de médecine enl8à5. La première se voit surtout chez des enfants qui, pendant leurs jeux, ont introduit dans leur nez des haricots, des noyaux de cerise, etc. J’ai extrait, à la consultation de l'hôpital des Cli-
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niques en 1850, des fragments de liège qui avaient séjourné douze mois dans les fosses nasales d’un enfant de sept ans.
Le méat inférieur se continue en bas avec la concavité du plancher ; il court en arrière jusqu’aux arrière-narines ; en avant, il est brusquement arrêté par la saillie de l’apophyse montante du maxillaire supérieur. Immédiatement en arrière de cette saillie osseuse , existe une dépression en forme de cul-de-sac , à laquelle correspond l’orifice inférieur du canal nasal. Il résulte de celte disposition que, pour pratiquer le cathétérisme du canal, on doit porter le bec de la sonde jusqu’au sommet du méat, c’est-à-dire jusqu’au point d’adhérence du cornet inférieur sur le maxillaire , et le ramener ensuite d’arrière en avant jusqu’à ce qu’il soit arrêté par la base de l’apophyse montante. C’est à ce moment qu’il rencontrera naturellement l’orifice. Nous avons indiqué (tome I, p. 512) les variétés que la muqueuse présente à ce niveau. L’obstacle quelle pourrait présenter au cathétérisme , indiqué déjà par Morgagni , ne saurait être bien grand ; il est vrai que l’espèce de valvule qu’elle forme serait nécessairement rompue.
De tous les cornets , l’inférieur est le plus long : il est étendu du bord antérieur de l’apophyse montante à l’ouverture postérieure des fosses nasales. Le degré de saillie qu’il fait est variable, de même qu’il est plus ou moins recourbé suivant les sujets , et descend plus ou moins près du plancher. Dans quelques cas, il est cause de difficultés dans le cathétérisme du canal nasal. La muqueuse qui le recouvre prolonge son bord et son extrémité postérieure. On sait que l’engorgement de celte membrane dans ces points pourrait faire croire à un polype. (Voy. tome I, p. 555.)
Le méat moyen , circonscrit par le cornet du même nom, présente en avant deux ouvertures, dont l’une conduit dans les cellules ethmoïdales antérieures, et, parleur intermédiaire, dans les sinus frontaux ; dont l’autre s’ouvre dans le
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sinus maxillaire. Celle qu’on admet dans la partie moyenne serait due, selon M. Giraldès, à un état pathologique. Quand la paroi de l’un de ces sinus est perforée ou qu’il existe une fistule mettant en communication leur intérieur avec l’air atmosphérique, les ouvertures dont il s’agit font que l’air est aspiré au niveau de l’orifice accidentel, comme au niveau des narines ou de l’ouverture buccale. Que si la muqueuse est boursouflée dans la fistule sous forme de valvule, elle va et vient sous l’influence du double mouvement respiratoire. La communication du méat moyen avec les sinus frontaux permet-elle la pénétration de vers venant du dehors dans ces dernières cavités? Il est plus vraisemblable que ces petits animaux ne s’y introduisent pas vivants, mais que les œufs dont ils éclosent y ont été portés par l’air avec les molécules odorantes dans l’action de flairer.
Le méat moyen , les cornets moyen et inférieur, sont les parties où la pituitaire est le plus épaisse , et où se développent le plus souvent les polypes muqueux. Elle rétrécit considérablement les deux orifices de communication avec les sinus. L’inflammation qui s’en empare la gonfle, diminue encore l’étendue de ces ouvertures et finit meme quelquefois par les oblitérer.
Le méat supérieur que recouvre le cornet correspondant communique avec les cellules eihmoïdales postérieures.
On conçoit que les divers os qui concourent à limiter les fosses nasales puissent être, comme tous les autres, atteints de carie ou de nécrose.
Enfin les fosses nasales s’ouvrent en avant par leur continuité avec le nez , et en arrière par des ouvertures qui mènent dans la partie supérieure du pharynx, qu’à l’exemple de M. Malgaigne nous étudierons comme un annexe des fosses nasales sous le nom d 'arrière-narines.
Les ouvertures postérieures des fosses nasales, quadrilatères, ayant la forme d’un rectangle à angles arrondis, re-
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gardent obliquement en arrière et en bas. Elles sont limitées, en bas, par le bord postérieur de la lame horizontale de l’os palatin et le bord supérieur du voile du palais ; en haut, par le corps du sphénoïde : en dehors , par l’aile interne de l’apophyse ptérygoïde ; en dedans, par le bord postérieur du vomer, toutes parties que tapisse la muqueuse pituitaire en se continuant avec la muqueuse pharyngée. Le tissu cellulaire qui la double est très-dense surtout sur la voûte, et est le siège de prédilection des polypes fibreux; souvent ils se développent à la fois et du côté des fosses nasales et du côté du pharynx. Le doigt, introduit par la bouche, peut sentir ces ouvertures ; c’est par elles que passe la sonde de Belloc pour conduire dans la cavité buccale les fils propres à porter la charpie dans le tamponnement des fosses nasales. Le chirurgien utilise encore cette communication avec le pharynx pour passer les anses d’une ligature autour de la racine d’un polype, soit qu’on se serve des instruments de MM. Leroy d’Éliolles et Rigaud, soit qu’on suive le procédé de Desault.
Arrière-narines. Si l’on suppose que le plancher des fosses nasales se continue en arrière vers la colonne vertébrale, on aura ainsi la limite, par en bas, de cette cavité, qui ri’est autre chose que la partie supérieure du pharynx. La partie inférieure sera l 'arrière-bouche.
La paroi supérieure ou voûte du pharynx correspond à ht face inférieure de l’apophyse basilaire, d’où se détache en arrière la paroi postérieure à angle obtus. La muqueuse qui tapisse celle partie est unie à Los par une couche fibrocellulaire très-dense, point de départ fréquent de polypes fibreux.
La paroi postérieure est formée parla muqueuse doublée de la couche musculaire. Elle est séparée de la colonne vertébrale par une couche de tissu cellulaire très-lâche, où se développent quelquefois des phlegmons, où se forment des
abcès, résultat d’une carie des vertèbres, et qui font proéininer cette paroi en avant. Sa minceur permet de constater avec le doigt, derrière elle, la présence de la colonne vertébrale. M. Malgaigne conseille d’utiliser cette donnée pour le diagnostic des luxations des premières vertèbres. Mais il ne faut pas toutefois perdre de vue que chez certains individus le corps de la deuxième vertèbre s’articule avec celui de la première sous un angle saillant, espèce de promontoire qu’on pourrait, jusqu’à un certain point, comparer à celui du sacrum avec la dernière vertèbre des lombes.
Les parties latérales, formées aussi par la muqueuse doublée de fibres charnues, présentent, tout à fait en haut, adhérant à l’aile interne de l'apophyse ptérygoïde, l’orifice guttural de la trompe d’Eustaehe. M. Malgaigne le place en arrière et au niveau de la partie moyenne du méat inférieur : la plupart des auteurs pensent qu’il est en arrière du cornet. Il m’a paru qu’il était situé un peu au-dessous de l’extrémité postérieure de cet os. Le cathétérisme du conduit de la trompe se pratique en introduisant une sonde courbe dans l’intérieur des fosses nasales. Le chirurgien la pousse en arrière, la convexiié en haut -, le bec suit le plancher et tombe derrière le voile du palais, quand il est poussé assez loin. Aussitôt l’opérateur ramène la concavité de l’instrument sur le bord postérieur de la lame horizontale des palatins, et, par un mouvement de quart de cercle en dehors , l’introduit dans l’orifice de la trompe.
L’orifice inférieur des arrière-narines, orifice fictif, est un espace d’une étendue variable, selon les mouvements qu’exécutent le voile du palais et le pharynx.
Les vaisseaux et les nerfs des fosses nasales sont ceux de la membrane pituitaire. Les artères des arrière- narines viennent de la sphéno-palaline et de la ptérygo-palatine , branches de la maxillaire interne.
Développement et variétés. On ne voit apparaître les
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fosses nasales que vers la septième ou huitième semaine de la vie intra-utérine. Elles se présentent sous l’aspect de deux fossettes séparées par une cloison qui est proportionnellement très-large. Nous avons dit qu’elle s’élevait audessus d’elles au commencement du troisième mois. Le cartilage de la cloison , comme ceux des ailes du nez , ne se montrent que vers le commencement du quatrième.
Les fosses nasales communiquent avec la cavité buccale jusque vers la neuvième semaine. Au troisième mois , il se forme dans leur intérieur un bouchon membraneux qui disparaît dans le cinquième.
Dans la première enfance , les fosses nasales sont moins spacieuses, proportion gardée, que dans l’âge adulte. La petitesse de la face fait que leur hauteur est bien moins grande, qu’elles sont plus étroites. Les cellules ethmoïdales et les sinus n’acquièrent leur capacité normale qu’à l’époque de la puberté.
Quand elles manquent, le nez manque aussi , et les deux cavités orbitaires sont confondues. L’individu atteint de ce vice de conformation est dit alors cyclope. Enfin la communication primitive avec la bouche peut persister, soit par l’absence des portions horizontales des os palatins et maxillaires, soit par défaut de leur suture.
Région des lèvres.
La région des lèvres est limitée, en haut, par la base du nez ; en bas , par le sillon courbe à concavité inférieure , connu sous le nom de mento-labial ; sur les côtés, par le sillon naso-labial. Elle est située sur la ligne médiane, impaire et symétrique. Vers sa partie moyenne , plus près du menton que de la base du nez , elle présente l’ouverture antérieure de la cavité buccale, ouverture désignée vulgairement sous le. nom de bouche. Elle est limitée par les lèvres,
au nombre de deux, l’une supérieure, l’autre inférieure, qui, par leur rapprochement , dessinent une ligne ondulée. Sa longueur varie suivant les individus. Le bord de la lèvre supérieure présente, sur le milieu de celle ouverture, un tubercule saillant qui est reçu par une dépression correspondante de la lèvre inférieure. Les chirurgiens s’efforcent de le rétablir dans l’opération du bec-de-lièvre, les uns en avivant les bords suivant des lignes courbes qui doivent se redresser par la suture , les autres en taillant un lambeau de haut en bas, sans le détacher complètement près du bord libre, et en le façonnant ensuite après la réunion. Toujours est-il que si l’on ne prend pas des précautions suffisantes , au lieu d’un tubercule on arrive à une difformité qui consiste dans une dépression en forme de Y. Sur les côtés, la lèvre inférieure offre à l’œil deux courbes gracieuses dont la convexité est en haut et qui sont en contact avec le bord de la lèvre supérieure concave dans un sens opposé. Les angles de réunion ou commissures des lèvres sont un peu déprimées ; de leur fond part une légère gouttière oblique en bas et en dehors, qui se fait remarquer sur la lèvre inférieure. Dans une conformation régulière, le bord supérieur proémine sur l’inférieur. L’un et l’autre ont une coloration rosée, qui se termine brusquement suivant une ligne ondulée, objet de l’étude spéciale des peintres , et qui est la limite où la peau et la muqueuse se continuent ensemble. Dans la réunion des plaies qui atteignent ces bords, le chirurgien doit veiller à ce que ceue saillie linéaire ne soit pas déviée de la courbe qu’elle parcourt, en un mot, que de chaque côté le niveau soit observé , afin d’éviter une difformité.
Au-dessus de l’ouverture antérieure de la bouche, les lèvres présentent, la supérieure, le sillon sous-nasal, gouttière verticale étendue de la cloison du nez au tubercule médian, limitée par deux lignes saillantes où s’établit la division congénitale dans le bec-de-lièvre, et deux plans convexes
DE LA TÈTE
et obliques, couverts de duvet chez la femme, de poils roides et durs chez l’homme; l'inférieure, un plan oblique en bas et un peu en arrière, qui se garnit d’un bouquet de poils vers le milieu.
La peau des lèvres a un derme très-dense, qui est intimement adhérent à la couche musculaire sous-jacente. Aussi la contraction des fibres entraîne-t-elle les lèvres, dans les divers mouvements qui s’accomplissent dans l’exercice de la parole, dans la préhension des aliments, etc. Ce tégument est-il maintenu au contact par un moyen d’union qui le plus ordinairement est la suture entortillée, la couche musculaire à son tour est entraînée dans le même rapport. Il est remarquable encore par le développement des bulbes pileux, surtout à la lèvre supérieure. Les follicules sébacés s’y remplissent du produit de leur sécrétion et s’enflamment fréquemment. La lèvre inférieure est le siège de prédilection des ulcérations cancroïdes. La marche de celle affection est lente, tant qu’elle n’intéresse que la peau ; dès qu’elle atteint la muqueuse, les progrès sont très-rapides.
Le tissu cellulaire sous-cutané n’est donc pas disposé en couche distincte au-dessous de la peau des lèvres. De la face profonde du derme, des filaments et des lamelles très-denses pénètrent entre les fibres des muscles. La couche musculaire est formée par un muscle intrinsèque, l’orbiculaire , auquel viennent aboutir un grand nombre de muscles extrinsèques. Ces derniers sont, pour la lèvre supérieure, l’élévateur commun , l’élévateur propre, l’abaisseur de l’aile du nez, le naso-labial et le petit zygomatique ; pour la lèvre inférieure, le carré, le muscle de la houppe du menton. Le buccinateur, le grand zygomatique, le triangulaire, le canin, et le risorius de Sanlorius. quand il existe, se rendent aux commissures. L’épaisseur du muscle intrinsèque est variable suivant les individus. C’est à lui qu’est dû l’épaississement de la lèvre, surtout dans la race nègre. Il ne faut pas con-
fondre celte épaisseur des lèvres avec celle qui est causée par l’œdème propre au tempérament scrofuleux.
Au-dessous des libres musculaires est une couche glanduleuse formée de grains distincts les uns des autres, et s’ouvrant, en dedans, chacun par un orifice distinct. Quand l’ouverture de décharge de ces glandules, glandules labiales, s’oblitère, il se forme un kyste salivaire.
Enfin une muqueuse tapisse la couche précédente et forme la face interne des lèvres. Elle est remarquable par la densité de son derme , par l’épaisseur de son épiderme qui se détache, dans certaines circonstances, sous forme de pellicule. Comme le tégument externe, celui-ci est quelquefois le siège d’ulcérations, et, au niveau de son bord libre, le point de départ de cancers. Il présente sur la ligne médiane un repli, qu’on appelle frein de la lèvre; celui de la supérieure a plus d’étendue que celui de l’inférieure.
Le tissu cellulaire qui entre dans l’épaisseur des lèvres n’est pas dense , excepté toutefois au-dessous de la peau , où il se confond avec le derme. Il peut s’infiltrer de sérosité et devenir le siège de phlegmons. J’en ai observé naguère un sur la lèvre inférieure, qui, après avoir déterminé une tuméfaction considérable, avait amené des perforations spontanées et sur la muqueuse d’une part , et sur la peau de l’autre. Le furoncle et l’anthrax y ont aussi été observés.
Le tissu cellulaire ne renferme que très-peu de graisse , même chez les individus les plus gras ; néanmoins il peut renfermer de petits lipomes. M. le docteur Follin en a présenté récemment un exemple remarquable à la Société anatomique. La tumeur était du volume d’une noisette, et située sur le bord libre de la lèvre inférieure immédiatement audessous de la muqueuse qu’elle soulevait. Enfin M. le docteur Lasserve a enlevé de l’épaisseur de la lèvre supérieure une énorme tumeur fibreuse (1).
(1) Velpeau, Médecine opératoire, t. III, p. 513,
I)E LA TÊTE
La région des lèvres reçoit des artères qui, s’anastomosant par inosculation , forment une couronne autour de l’orifice buccal ; de là la dénomination d’artères coronaires. Elles sont au nombre de deux, une pour chaque lèvre , naissant l’une et l’autre de la faciale. La supérieure est à six millimètres environ au-dessus du bord libre ; l’inférieure n’est à celle distance du bord correspondant que sur la ligne médiane ; de ce point elle est oblique en bas et en dehors , en décrivant une courbe, vers la partie inférieure du masséler. La première, comprise entre les fibres les plus profondes de l’orbiculaire, est près de la muqueuse; ses battements peuvent être facilement perçus avec le doigt. Dans les incisions pratiquées sur cette région , il suffit , pour suspendre l’hémorragie , qu’un aide pince la lèvre entre le pouce et l’indicateur, et, pour l’arrêter définitivement dans l’opération du bec-de-lièvre, de placer une suture entortillée. Les veines suivent la même direction que les artères et leur correspondent. J’ai rencontré souvent sur le bord libre de la lèvre inférieure des tumeurs veineuses dont le volume et la turgescence augmentaient pendant la toux , pendant un effort quelconque. Dans l’état normal , ces veines sont d’ailleurs volumineuses.
Les tumeurs érectiles ne sont pas très-rares dans la région labiale.
Les vaisseaux lymphatiques vont se rendre dans les ganglions sous-maxillaires. Aussi doit-on avec soin explorer la région sus-hyoïdienne, dans les cas où des cancroïdes occupent les lèvres.
Les nerfs proviennent du facial et du trijumeau. Le premier anime les muscles , le second se perd dans la peau et la membrane muqueuse.
Développement et variétés. Les lèvres se développent d’une manière synergique avec les mâchoires qui les supportent. On ne doit point chercher à les en isoler, à l’exemple
de quelques anatomistes qui ont été arrêtés par cette préoccupation. Elles naissent des bourgeons latéraux qui s’élèvent de celle partie que les embryologistes sont convenus d’appeler cellule cérébrale moyenne. La cellule cérébrale antérieure émet un autre bourgeon médian, situé entre les deux autres, que l’on peut appeler, avec M.Coste, naso-iucisif , parce que c’est en lui que se creusent les fosses nasales, de lui qu’émane la cloison. La voûte palatine se développe par des saillies horizontales qui s’élèvent sur la face interne des bourgeons latéraux.
La mâchoire inférieure se détache de très-bonne heure de ces bourgeons latéraux, empreints déjà d’une légère scissure horizontale qui annonce la séparation future. Ses deux moitiés latérales se réunissent bientôt , et le contour inférieur de l’orifice buccal est dès lors formé. Celte apparition précoce est-elle la cause de l’absence du bec-de-lièvre sur la lèvre inférieure? Cependant Meckel cite le cas de Christophe Seliger (1) ; Nicati en rapporte un autre , mais très-peu profond (2). La formation est beaucoup plus lente, au contraire, pour la lèvre et la mâchoire supérieure. Supposez qu’un arrêt de développement survienne, et les deux mâchoires restent écartées, et, au milieu d’elles, reste suspendue l’éminence naso-incisive , supportant les os incisifs et la cloison. Enfin quand l’arrêt n’atteint que les dernières périodes du développement , la division n’existe que sur la lèvre d’un seul côté, ou des deux côtés à la fois. Le bec-delièvre est alors simple, et unique ou double. Quand la réunion ne s’est pas opérée en arrière , il peut être compliqué d’une division de la voûte palatine ou du voile du palais , ou des deux parties à la fois. Comme l’union s’opère normalement sur les côtés de la partie qui provient de l’éminence
(1) Eph. nat. cur . , lre décurie, an vin , obs. 55.
(2) Théorie *ur le bec-de-lièvre , p. 62.
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naso-incisive , le bec-de-lièvre 11e se présente point sur la ligne médiane, mais bien sur les bords de la gouttière, nasolabiale, contrairement à l’opinion d’Osiander. Cependant Nicati en a cité un exemple. Le musée de Strasbourg et Blandin en auraient possédé chacun un autre , d’après M. Nélaton. M. Bitot vient d’en publier une observation très- complète dans le Journal de médecine de Bordeaux : il n'existait pas de cloison ; les maxillaires supérieurs n’étaient pas réunis en avant , et les alvéoles des incisives moyennes manquaient. Un arrêt de développement du tubercule naso-incisif ne serait-il pas la cause, dans ce cas, du vice de conformation?
La théorie de l’arrêt de développement dans le bec-delièvre et ses complications n’a pas été admise par MM. Cruveilhier et Velpeau, d’après lesquels la lèvre se formerait toujours par une pièce unique , à quelque époque qu’on en recherche le développement. Quelle que soit la confiance que nous inspirent leurs opinions, nous sommes disposé à penser qu’un vice de conformation si régulier, si constant dans ses variétés et dans son siège, doit se rattacher à un principe invariable. Or , l’arrêt de développement en donne une explication suffisante.
L’embryologie nous apprend encore que, dans les premiers temps, le lieu que doit occuper l’ouverture buccale est clos; aussi l’imperforalion de la bouche peut être congénitale. On observe cette lésion le plus souvent sur des enfants mort-nés, atteints d’autres vices de conformation. D’autres fois, l’oblitération est incomplète. Chez quelques individus, les lèvres sont trop courtes , en sorte que les dents sont découvertes, quand ils ouvrent la bouche. Quand la lèvre inférieure n’est pas assez longue, les labiales ne sont prononcées qu’avec peine. Les Chiliens, dit Huschke, ont celle dernière très-grosse. Enfin, de même que nous avons vu une disproportion dans la longueur des deux téguments muqueux et
cutané de la paupière produire un renversement de ce voile, de même la muqueuse de la lèvre supérieure a, dans des cas particuliers, une étendue trop considérable relativement à la peau, en sorte qu’un bourrelet se forme au-dessous du bord libre quand l’individu parle ou rit. Cette difformité est désignée, en pathologie, sous le nom de bourrelet muqueux.
La direction des lèvres est, en général, verticale chez l’Européen et oblique chez les nègres. Longues chez l’enfant naissant, elles perdent celle disproportion quand les dents se sont développées et écartent les deux mâchoires. Mais chez le vieillard, quand ces organes tombent, les conditions redeviennent les mêmes, ce qui donne à la physionomie une expression particulière.
Région du menton.
Le menton comprend la saillie mentonnière du maxillaire inférieur et l’ensemble des parties molles qui le recouvrent. Ses limites sont bien tracées , en haut, par le sillon mentolabial , en bas par le bord de la mâchoire ; mais sur les côtés, elles n’ont pas été définies. On peut les représenter par une ligne verticale passant sur chaque commissure.
Tantôt arrondi , tantôt anguleux , quelquefois bilobé et creusé d’une fossette médiane, le menton ne suit point le retrait des joues dans l’amaigrissement de la face , parce qu’il est soutenu par une partie osseuse proéminente. Cette disposition l’expose à des contusions dans les chutes , et quelquefois à des solutions de continuité, pour peu que les corps vulnérants soient anguleux ou munis d’arêtes.
La peau a un derme très-dense. Elle renferme des follicules sébacés qui s’enflamment fréquemment , et , chez l’homme adulte, des follicules pileux qui sont garnis de poils trèsroides. Quand elle est envahie par le cancer, le point de départ de la lésion est habituellement la lèvre inférieure, quelquefois l’os maxillaire.
DE LA TÊTE
La couche cellulaire n’est pas distincte sur la partie moyenne de la région, où les rapports de la peau avec la couche musculaire sous-jacente sont les mêmes que dans les lèvres. Mais sur les côtés, on voit au-dessous de la peau une couche aréolaire qui renferme des cellules adipeuses , des libres charnues du muscle peaucier, et plus profondément, une couche lamelleuse; en un mot, le tissu cellulaire souscutané est la continuation de celui de la région antérieure du cou. Sur la ligne médiane, l’inflammation y est plutôt érysipélateuse que phlegmoneuse ; le furoncle y est accompagné d’une tension très-douloureuse.
Les muscles sont : celui de la houppe du menton dont les fibres sont entremêlées de graisse , le carré , le triangulaire. Ces derniers sont séparés du maxillaire inférieur par une couche de tissu cellulaire qui permet le glissement de toutes les parties molles superficielles. On voit sur la ligne médiane de l’os, des traces de la réunion des parties latérales : c’est la symphyse , qui est munie en arrière des apophyses géni , destinées à des insertions musculaires. Cette soudure rend solidaires toutes les parties du maxillaire, qui est médian et symétrique. Grâce à elle, le mouvement imprimé à un côté de la mâchoire retentit sur l’autre, en sorte que les deux articulations des condyles concourent mutuellement à leur solidité. Quand, au contraire, une solution de continuité a été faite sur la symphyse, les deux moitiés de l’os sont indépendantes et jouissent d’une très-grande mobilité. Aussi a-l-on utilisé cette particularité pour ouvrir grandement la cavité buccale et aller à la recherche des racines les plus reculées du cancer de la langue; aussi , après la résection d’une portion de la mâchoire, les parties restantes peuvent-elles être portées au contact, pourvu toutefois que la partie enlevée ne soit pas d’une étendue extrême. L’idée anciennement émise par Hippocrate, que des fractures pouvaient savoir leür siège sur la symphyse, a été dans ces der-
niers temps démontrée entièrement juste, malgré l’assertion contraire de Boyer.
Les artères du menton sont fournies par la sous-mentale , la dentaire inférieure, et la faciale qui émet quelles rameaux avant de donner naissance à la coronaire inférieure. Des veines leur correspondent. Quant aux vaisseaux lymphatiques, ils vont se rendre dans les ganglions sous- maxillaires.
Les nerfs du menton sont des filets qui proviennent du facial pour les muscles ; du dentaire inférieur, qui est situé dans le tissu cellulaire lamelleux sous-musculaire, et de la ‘branche sous-mentale du plexus cervical pour la peau.
Région ou cavité buccale.
La cavité buccale, située plus profondément que les deux régions précédentes, est un espace où sont introduits les aliments pour être broyés, mêlés à la salive , préparés, en un mol, à la déglutition. Une paroi supérieure, une inférieure, des parois antéro-latérales, et deux orifices dont l’un est antérieur et l’autre postérieur , telles sont les diverses parties qu’elle offre à l’étude. Nous aurons encore à dire quelques mots de deux cavités accessoires , l’une qu’on pourrait appeler le vestibule de la bouche, situé autour des arcades dentaires, et l’autre, placée en arrière, ou arrière-gorge , qui correspond à la partie inférieure du pharynx.
1° Paroi supérieure. Cette paroi, étudiée par Blandin sous le nom de région palato-gengivale, cesse, en arrière, au niveau de l’insertion du voile du palais sur le bord postérieur de la lame horizontale de l’os palatin, et, en avant, sur la courbe parabolique inclusivement, que décrivent la portion alvéolaire de la mâchoire supérieure et les dents qui y sont implantées. Elle est composée de deux portions distinctes, la voûte palatine proprement dite et le rebord alvéole - den taire .
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A. Voûte palatine. La voûte palatine est concave d’un côté à l’autre et d’avant en arrière , bien plus cependant dans le premier sens que dans le second. Le degré de courbure est plus ou moins grand selon les individus, ce qui entraîne une étroitesse correspondante dans les fosses nasales. J’ai opéré naguère un jeune homme de vingt-et-un ans, qui avait une division congénitale du voile du palais ; les deux moitiés de la voûte palatine se rencontraient à angle aigu sur la ligne médiane ; cette voûte était véritablement en ogive.
La voûte palatine offre un raplié saillant et, sur les parties latérales, des crêtes très-prononcées en avant, derrière les dents incisives. En arrière et sur les côtés de la ligne médiane, on voit les orifices très-prononcés de plusieurs glandules.
Une muqueuse d’un rouge pâle , remarquable par l’épaisseur de son épiderme , la densité et l’épaisseur de son derme presque égal à celui de la peau, recouvre les os, auxquels elle adhère intimement par le moyen de prolongements fibreux très-forts. Ceux-ci se confondent avec le périoste; quelques-uns- s’implantent sur les rugosités dont est hérissée la surface osseuse. Au-dessous de la muqueuse , entre elle et le squelette, est une couche de glandules dont la texture est identique à celle des glandules labiales, et qui s’ouvrent par des orifices qui criblent celte membrane. Le tissu cellulo-fibreux qui les englobe renferme quelques cellules adipeuses. Les collections de pus ne peuvent s’y étendre aisément; aussi sont-elles toujours bien circonscrites.
Quant aux os, ils sont formés par la lame horizontale des maxillaires supérieurs et palatins, qu’attaque souvent la carie syphilitique, et sur laquelle s’établissent des perforations qui , compliquées de celles des muqueuses situées au-dessus et au-dessous d’eux, donnent lieu à des communications entre la cavité buccale et les fosses nasales. Il en résulte, pendant
l’arliculation des sons, un nasohnement, dû au passage de l’air expiré, et, pendant la mastication, l'introduction, de parcelles alimentaires dans ces dernières cavités. Les fractures sont extrêmement rares , le plus souvent causées par l’explosion de la poudre ou des projectiles de guerre.
B. Rebord alvéolo-dentaife. Le bord al véolo-den taire renferme les racines des dents, fixées dans les alvéoles , et pouvant , dans quelques cas de fracture du rebord osseux alvéolaire , servir de levier pour replacer et maintenir les fragments. La portion de muqueuse qui les recouvre prend le nom de gencives , et commence par un rebord saillant et festonné à deux millimètres plus haut que les bords des alvéoles. Elle se recourbe sur elle-même à deux millimètres au-dessous d’eux, au niveau du collet des dents, pour pénétrer dans la cavité alvéolaire et la tapisser sous le nom de périoste alvèolo-dentaire . C’est du fond de cette membrane réfléchie que s’élève le bulbe dentaire, qui pénètre dans l’intérieur de la dent. Elle est munie de follicules particuliers qui sécrètent le tartre, dont l’accumulation entre les dents forme, chez certains individus, des espèces d’incrustations qui agissent à la longue sur la muqueuse à la manière de corps étrangers. Ajoutons qu’entre chaque dent, les gencives envoient un prolongement qui unit leurs deux faces. Elles sont remarquables par leur adhérence au périoste, leur épaisseur, et leur densité qui se rapproche de celle des cartilages. Peu sensibles sous l’action des instruments tranchants dans l’état de santé, elles deviennent le siège de vives douleurs quand elles sont enflammées. On sait l’influence remarquable du scorbut et des préparations mercurielles, qui les ramollissent, les gonflent et les rendent saignantes.
Le rebord osseux est formé de tissu spongieux. Il peut devenir le siège de solutions de continuité, sous l’action de corps contondants, ou par l’effet de tractions violentes exercées pour arracher les dents.
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Les artères de la voûle dit palais et de la gencive supérieure viennent de la maxillaire interne , qui donne les rameaux palatins postérieurs , les alvéolaires , les sous-orbitaires , et de la faciale par l’intermédiaire de la coronaire supérieure. Des veines du même nom leur correspondent. Il serait difficile de saisir, dans une plaie de la voûte, l’artère palatine divisée; le tissu cellulo-fibreux dense, où elle chemine, y mettrait un obstacle à peu près invincible. La cautérisation avec le fer rouge devrait être employée, à l’exemple de Dupiiÿtren, contre une hémorragie provenant de sa blessure.
Les nerfs émanent de la cinquième paire ; ce sont les rameaux palatins et dentaires. Le renflement médian de la muqueuse de la voûte reçoit des fdets du nerf nasopalatin.
La voûte du palais se forme , ainsi que nous l’avons déjà dit , par le développement de deux lames horizontales qui naissent à la partie interne des deux cellules qui seront les os maxillaires, tandis qu’un tubercule médian appendu entre elles descend à leur rencontre et forme la cloison des fosses nasales. Ces deux lames se réunissent sur la ligne médiane dès la neuvième semaine. Quand l'évolution naturelle ne se fait pas dans ce sens, la voûle reste parcourue par une scissure médiane. L’écartement des lames horizontales des palatins et des maxillaires supérieurs présente des degrés divers. Quand il est considérable , le vide ne peut plus être opéré dans la bouche par l’enfant naissant et la succion du mamelon est impossible. La fente palatine est habituellement compliquée de. celle du voile du palais. Si l’arrêt de développement s’est fait de bonne heure , il arrive qu’avec la division du voile ci de la voûte , les os incisifs restent suspendus à la cloison, comme l’était dans la formation première le bourgeon médian d’où ils émanent; la lèvre elle-même est alors atteinte d’une division. Celle difformité, où les fosses nasales
communiquent largement avec la cavité buccale', a reçu le nom de gueule de loup (1).
Le rebord alvéolo-dentaire de la paroi supérieure de la cavité buccale suit dans son développement les mêmes lois que celui de la paroi inférieure. Nous donnerons plus bas (voy.page 117) l’exposé général de celle évolution, à l’occasion des os maxillaires, qui forment le squelette de la joue. Disons seulement qu’à la naissance, la gencive qui est étendue sur le bord alvéolaire est très-dure et cartilagineuse. La substance qui la forme, et qu’on a appelée cartilage dentaire ou gengival , est relevée en bord tranchant et surmontée de dentelures nombreuses. Elle diminue à mesure que l’on approche de l’éruption des dents et disparaît enfin.
2° Paroi inférieure. Cette paroi comprend , comme la précédente, deux portions distinctes : le plancher de la bouche, où la langue se trouve fixée dans une partie de son étendue, et le rebord alvéolo-dentaire de la mâchoire inférieure.
A. Plancher de la louche. Il se confond avec la région sus-hyoïdienne, région qui appartient au cou et qui ferme en même lemps en bas la cavité buccale. Nous l’étudierons plus loin (voy. p. 135).
B. Rebord alvéolo-dentaire. Il appartient à la portion spongieuse du maxillaire inférieur. Comme celui delà paroi supérieure, il est recouvert par la membrane muqueuse buccale , dont les caractères sont, à ce niveau, identiques avec ceux de la gencive supérieure. Mêmes rapports de cette membrane avec les bulbes dentaires et les dents. Des affections cancéreuses peuvent occuper l’une ou l’autre gencive, mais néanmoins plus fréquemment l’inférieure, tantôt consé-
(1) M. A. Richard a exposé, d’après les leçons de M. Coste, des détails curieux qu’on lira avec intérêt, sur la vraie nature de la tissure labio-palatine et ses complications. [Arch. gén. de mcd . , 4e série, t. XXV, p. 419.)
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culivement à une lésion qui a eu ailleurs son point de départ et qui s’est étendue de proche en proche, tantôt primitivement. Quand elle se développe sous forme de tumeur, elle est désignée sous le nom d 'e'pulis. On appelle encore épulis des tumeurs fongueuses, en un mot, toute tumeur soit sessile, soit pédiculée. Il en est qui ne sont autre chose que des tumeurs érectiles. Le parulis est une collection de pus entre l’os et la muqueuse ; des caries en sont habituellement le point de départ , caries qui se rauachent elles-mêmes à la scrofule, ou qui sont le plus habituellement dues à des maladies des dents. Quelquefois l’alvéole se perfore dans un point, un abcès s’ouvre dans la bouche ou sur la joue ; il s’établit, dans ce dernier cas, une fistule dentaire. Un stylet introduit dans le trajet conduit sur la racine.
3° Parois antéro-latérales. Les parois anléro-lalérales de la cavité buccale sont constituées par deux régions, celle de la joue et celle des lèvres. La première sera étudiée à l'occasion des régions situées sur les parties latérales de la face (voy. page 103) ; la seconde l’a été déjà. (Voy. page 67.)
4° Orifice antérieur. L’orifice antérieur de la cavité buccale est limité par le bord libre des lèvres. Sa circonférence est essentiellement dilatable , ce qui permet au chirurgien d’explorer l’intérieur de la bouche, d’introduire des instruments à une grande profondeur, voire même dans les sinuosités qu’elle présente. On utilise souvent celle disposition pour agir sur les parois de l’ouverture postérieure. Il se rétrécit sous l’influence de la contraction de l’orbiculaire ; il s’agrandit au moyen de muscles diducteurs. Les commissures sont élevées ou abaissées par des muscles particuliers. Des atrésies congénitales ou accidentelles peuvent l’occuper.
5° Orifice postérieur. Cet orifice, désigné spécialement sous le nom d'isthme du (j osier , est un intervalle étroit qui fait communiquer entre elles les cavités buccale et pharyngienne. Comme l’antérieur, il a dans l'épaisseur de sa
circonférence des muscles qui l’agrandissent ou le resserrent. Une membrane muqueuse, continuation de celle de la bouche et du pharynx, le recouvre. Pour présenter convenablement les diverses particularités de ce détroit, il est utile d’examiner successivement ses limites en haut , en bas , et sur les côtés.
A. En haut, l’isthme du gosier est limité par une valvule, espèce de soupape qui , par son élévation ou son abaissement, obture ou laisse béante la communication de la bouche avec le pharynx. C’est le voile du palais, de forme quadrilatère, adhérant par son bord antérieur au bord postérieur de la lame horizontale des os palatins , libre par son bord inférieur, où l’on remarque deux courbes séparées l’une de l’autre par la luette, prolongement conique placé sur la ligne médiane et se continuant par ses bords latéraux avec deux saillies linéaires ou les piliers. Il est assez mobile pour se relever en haut et en arrière, et fermer les arrière-narines, qui n’ont plus à ce moment aucune communication avec la bouche. Je l’ai vu fixé sur la paroi postérieure du pharynx dans presque toute l’étendue de son bord libre, à la suite d’abcès et d’ulcérations de l’arrière-gorge, chez un enfant scrofuleux. Dans l’étal normal , sa mobilité est indispensable à l’exercice régulier des fonctions , à l’accomplissement desquelles il concourt. Aussi le timbre de la voix est altéré dans ces cas d’adhérence, et la déglutition est difficile; il arrive même quelquefois que les liquides remontent dans les fosses nasales , de même que les gaz émanés des poumons vont vibrer dans leur intérieur quand le malade veut articuler des sons.
Deüx muqueuses réunies au niveau du bord libre du voile en forment les couches les plus superficielles. Celle de la face supérieure participe des caractères de la membrane pituitaire ; elle a , comme elle, un épithélium vibratile. Celle de la face supérieure se continue d’une manière insensible
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avec la muqueuse palatine, dont elle diffère par la moindre épaisseur du derme et de l’épiderme. La muqueuse du bord a une singulière prédisposition à s’enflammer.
Un tissu cellulaire sous-muqueux assez dense réunit la membrane précédente à la couche musculaire : mais vers le bord libre, il est plus lâche, et susceptible d’infiltration. Dans une étendue d’environ un à deux millimètres au delà des muscles, ce tissu est le seul élément intermédiaire aux deux feuillets muqueux. Il abonde également dans la luette. En conséquence , l’inflammation augmente aisément le volume du bord et de cet appendice. Quand celui-ci devient trop long, il touche à l’épiglotte et provoque un chatouillement désagréable. Les astringents doivent être appliqués dans ce cas ; quelquefois l’excision devient nécessaire.
La couche glanduleuse de la voûte palatine se continue dans le tissu cellulaire sous-muqueux du voile. Elle va jusque dans l’épaisseur de la luette, dont elle constitue eu grande partie le volume. Ces glandules, en tous points analogues à celles des lèvres , s’ouvrent sur la face antérieure du voile. On en trouve également, mais en moins grand nombre, au-dessous de la muqueuse supérieure.
La couche musculaire du voile du palais est formée de muscles intrinsèques qui s’étendent des os à la base de la luette, qui sont situés sur la ligne médiane et forment une saillie sur la face supérieure , ce sont les palato-staphylins ; et de muscles extrinsèques, qui sont les pérystaphylins externe et interne, les glosso et pharyngo-staphylins.
Les artères sont fournies par la palatine , les pharyngiennes supérieure et inférieure ; elles sont accompagnées par des veines correspondantes. Les vaisseaux lymphatiques vont dans les ganglions situés vers l’angle de la mâchoire inférieure; aussi s’engorgent-ils dans les inflammations du voile. Les nerfs proviennent des rameaux palatins, émanation du ganglion de Meckel, et du glosso-pharyngicn.
Le voile du palais se développe, comme la voùle palatine, par deux moitiés latérales qui vont à l’encontre l’une de l'autre. Quelquefois cet état transitoire persiste, et les individus naissent avec une division congénitale qui gêne considérablement l’articulation des sons en permettant à la colonne d’air qui vient du larynx de passer presque entière par les fosses nasales. On sait qu’une opération qui consiste à aviver les deux bords et à les réunir par la suture , a été régularisée et heureusement introduite dans la médecine opératoire, dès l’année 1819, parM. le professeur Roux-, c’est celle de la staphyloraphie. Manne et Murat avaient déjà , avant celte époque, fendu le voile du palais pour pratiquer plus facilement l’ablation de polypes volumineux ; on peut aujourd’hui être plus hardi à utiliser celle ressource.
La division n’atteint dans quelques cas que la luette, qui est bifide ; dans d’autres , elle occupe la moitié ou le tiers inférieur du voile. Nous ayons dit que le vice de conformation peut atteindre la voûte du palais , voire même simultanément la lèvre supérieure.
E. En bas, l’isthme du gosier est limité par la base de la langue.
C. Sur les côtés, se voient les piliers, qui interceptent un espace rempli par Yamygdale.
Les piliers sont deux replis muqueux contenant chacun un petit muscle dans leur intérieur. L’adhérence entre la muqueuse et ces muscles est intime, en sorte que des glissements ne peuvent se faire entre ces parties. Le pilier antérieur renferme le glosso-slaphylin ; le pilier postérieur , le pharyngo-staphylin.
Le pilier antérieur commence à la base de la luette et se dirige en dessous et en bas en décrivant une ligne courbe j il se termine sur la base de la langue. Le postérieur naît plus en dedans, au sommet du même appendice, et se dirige en bas et en arrière pour se perdre sur les parties latérales
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du pharynx. Chacun de ces piliers est triangulaire. Ils peuvent être explorés par l’œil de l’observateur, et apparaissent sous la forme d’un double rideau , dont le postérieur est le plus rapproché de la ligne médiane. La muqueuse qui les recouvre est sujette à s’enflammer, comme cela a lieu fréquemment dans les angines. |
De l’écartement des piliers de haut en bas résulte \excavation amygdalienne. L’amygdale est un corps formé par la membrane muqueuse épaissie, et creusée de distance en distance de lacunes qu’on estime être au nombre de douze à seize (Huschke). Dans leur fond ou sur leurs parois, s’ouvrent les orifices de conduits qui se terminent en cul-de-sac comme les canaux excréteurs des glandes. L’intérieur de ces lacunes est le siège de sécrétions dont les éléments se concrètent quelquefois et forment des corps étrangers d’un aspect crétacé. Les calculs des amygdales, car telle est leur dénomination , ne sont pas communs ; on a pu confondre avec des tubercules pulmonaires ces produits, quand ils ont été rejetés sous forme de grumeaux solides. Un tissu cellula'ire parenchymateux réunit les culs-de-sac et les replis de la muqueuse.
La forme de l’amygdale est celle d’une amande. Son volume varie suivant qu’elle est restée toujours saine ou qu’elle a plusieurs fois été atteinte d’inflammation. Dans le premier cas, on peut dire d’une manière approximative que sa hauteur est de douze millimètres ; sa largeur et son épaisseur de huit. Dans le second, elle atteint quelquefois un volume assez grand pour gêner la déglutition et même la respiration. On voit quelquefois les deux amygdales aller jusqu’au contact. Celle hypertrophie nécessite une opération souvent pratiquée de nos jours, celle de leur excision. Comme elles sont en rapport avec les piliers , il est avantageux de les faire saillir en dedans par des tractions avec un instrument approprié, des pinces à griffes par exemple, ou la lance
ajoutée par M. Velpeau à la guillotine de Fahnestock, afin que le tranchant de l’instrument porte sur leur bord , sans cependant blesser les muscles pharyngo et glosso-staphylins. L’aponévrose pharyngienne et le muscle constricteur supérieur la recouvrent en dehors et la séparent quelquefois d’une anse de la carotide interne, quand celle artère se trouve, par anomalie, infléchie dans ce sens. Des instruments piquants pourraient alors atteindre ce vaisseau en traversant l’amygdale.
Les artères sont volumineuses eu égard au volume de ce corps. Elles viennent de la pharyngienne inférieure, de la linguale et des deux palatines supérieure et inférieure. On remarque en dehors de l’amygdale un plexus qui reçoit les ramuscules veineux qui en émanent ; il se continue en arrière avec le plexus veineux pharyngien. Les vaisseaux lymphatiques vont se rendre dans les ganglions qui se trouvent en dedans de l’angle de la mâchoire ; de là des adénites à ce niveau, consécutives à l’amygdalite. Un plexus nerveux, formé par des filets des nerfs lingual et grand hypoglosse, leur envoie quelques filaments.
Comme variété, nous signalerons une excavation, sorte de grande lacune où viennent s’ouvrir, ainsi que dans un réservoir commun tous les culs-de-sac de ce corps glanduliforme. Chez les enfants, l’amygdale est proportionnellement plus volumineuse que chez les adultes.
Arrière-houcixe . C’est la portion inférieure du pharynx à partir du niveau de la voûte du palais. Elle est comme un vestibule commun aux voies digestives et respiratoires. En haut, elle se continue avec la partie supérieure ou arrièrenarines ; le voile du palais peut, en se soulevant, intercepter toute communication. En avant, elle s’ouvre dans la bouche par l’intermédiaire de l’isthme du gosier. Sa paroi postérieure est formée par la muqueuse, pâle, que soulèvent par petits points des glandules que l’on peut explorer avec le
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doigt, avec l’œil. Cette muqueuse est doublée d’une couche cellulaire assez dense, qui ne s’infiltre jamais de sérosité ni de pus. Au-dessous est la couche musculaire. Un tissu cellulaire lâche est situé en arrière du pharynx, et facilite les glissements de cette paroi postérieure sur la colonne vertébrale , dont elle est séparée par l’aponévrose prévertébrale et les muscles prévertébraux. Elle correspond aux corps des deuxième, troisième et quatrième vertèbre qu’on peut sentir avec le doigt. Ce rapport explique la saillie que forment les abcès rétro-pharyngiens dans l’arrière-bouche, la gêne qu’ils déterminent dans la déglutition, dans la respiration, leur ouverture spontanée dans celle cavité. La pointe du bistouri peut être portée sans crainte sur la ligne médiane, pour donner issue au pus. Mais il faut se garder de pratiquer une incision fort étendue. Des boissons , des parcelles d’aliments pourraient être introduites, par la dégluti tion, dans le tissu cellulaire rétro-pharyngien et s’infiltrer dans la profondeur du cou et du médiastin postérieur. Il est, qui plus est, prudent de pratiquer l’ouverture vers la partie la plus élevée de celle tumeur de l'arrière-gorge, afin de prévenir plus sûrement l’accident. Il ne faut pas craindre l’accumulation du pus dans la partie déclive ; les efforts de la toux l’expulsent facilement par l’issue qui a été faite. Ces préceptes qui ont été professés par M. Cruveilhier, je les ai mis deux fois en pratique avec succès.
La paroi latérale de l’arrière-bouche est constituée par les mêmes couches que la paroi postérieure. Elle est séparée de la branche montante du maxillaire inférieur, doublée du muscle ptérygoïdien interne, par un espace triangulaire rempli de tissu cellulaire lâche, où se trouvent l’artère carotide interne, la veine jugulaire interne, des vaisseaux lymphatiques, les nerfs pneumo-gastrique , glosso-pharyngicn , grand hypoglosse et spinal. La face externe de celle paroi est fortement appliquée sur ces parties , comme la posté
rieure l’est sur la colonne vertébrale, de manière à limiter une cavité toujours béante. J’attribue cette tension bien plus à la pression atmosphérique, qui exerce son action de dedans en dehors, qu’à la texture aponévrolique et à quelques-unes des attaches du pharynx. Ce poids de l’atmosphère maintient sur les parties latérales une dépression longitudinale sur laquelle les auteurs n’ont pas encore insisté. Indépendamment de l’ouverture muqueuse que peuvent se frayer des abcès rétro-pharyngiens dans l’arrière-bouche, une autre, cutanée , peut aussi simultanément s’établir sur les parties latérales et supérieures du cou. J’ai observé un cas de ce genre en 1851, à l’hôpital de la Charité ; les boissons sortaient par la fistule externe pendant la déglutition.
En bas, l’arrière-bouche est limitée par deux parties bien distinctes, l’orifice de communication du pharynx avec l’œsophage, en arrière, et, en avant, la partie supérieure du larynx.
L’œsophage ne se distingue du pharynx que par un rétrécissement de ce dernier et le changement de direction des fibres musculaires. Dans toute la portion laryngée du pharynx, la muqueuse est appliquée sur elle-même, c’està-dire qu’il n’y a de cavité que pendant le passage du bol alimentaire. L’état de béance devenait inutile, du moment où l’air était entré dans les voies respiratoires. Ajoutons que celle partie laryngée du pharynx appartient, en réalité, à la région sous-hyoïdienne.
L’épiglotte, avec ses replis muqueux qui, en avant, le fixent à la base de la langue, en arrière, l’unissent aux cartilages arylhénoïdes , se remarque sur la partie antérieure du larynx. En arrière d’elle est l’orifice supérieur et non la glotte, orifice limité par le muscle arythénoïdien et les cartilages arylhénoïdes en arrière , sur les côtés par les replis arythéno-épiglolliques. Ces replis sont occupés par des glandules et un tissu cellulaire abondant qui peut devenir le
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siège d’un œdème assez considérable , pour former des tumeurs. Celles-ci ferment, en se rapprochant l'une de l’autre, l’orifice supérieur du larynx. Or, pendant l’inspiration, un vide tend à se faire dans toute l’étendue des voies aériennes; la pression atmosphérique applique alors les deux bourrelets l’un sur l’autre, et l’air se ferme à lui-même un passage. Il est de toute nécessité de faire des scarifications sur eux , opération pendant laquelle il est utile d’abaisser la base de la langue en appliquant en même temps l’épiglotte sur elle, afin d’éviter que cet opercule ne se renverse en arrière. A droite et à gauche de l’ouverture supérieure du larynx , on voit deux rigoles plus larges en haut qu’en bas , limitées en dehors par les grandes cornes de l’os hyoïde et les bords postérieurs du cartilage thyroïde : elles sont destinées au passage des liquides pendant la déglutition.
Vestibule de la bouche. En avant des arcades alvéolodentaires, est un espace, complément de la cavité buccale , qui est limité en dehors par les lèvres et les joues. Dans l’état habituel il n’existe pas, par suite de l’application de ces parties molles sur les dents et les portions alvéolaires des os maxillaires. Les reliefs et les saillies de ces ostéides se dessinent sur elles, quand l’inflammation a tuméfié la muqueuse. Il ne se développe qu’en raison de l’extensibilité des lèvres et des joues. Il reçoit alors les aliments que la contraction du peaucier pousse entre les arcades dentaires, des gaz dans l’action de siffler ou pendant qu’on joue d’un instrument à vent. Le vestibule de la bouche permet d’explorer dans tous ses points la face externe des arcades alvéolo-dentaires et des gencives. Elle permet d’ouvrir , par celte voie, des abcès de la joue, de la fosse canine et de l’antre d’Hygmore, de saisir entre les bords de tenailles incisives la partie alvéolaire des maxillaires, etc.
Région du sourcil.
C’est la région la plus élevée de celles qui occupent les parties latérales de la face. Elle a été étudiée plus haut. (Yoy. tome I, p. 440.)
Région des paupières.
Elle est située au-dessous des sourcils. Nous en avons présenté l’anatomie chirurgicale à l’occasion de l’appareil de la vision. (Yoy. tome I, p. 444.)
Région de l'orbite.
L'orbite est une cavité qui a la forme d’une pyramide quadrangulaire , à base antérieure, à sommet postérieur. Son axe est oblique en avant et en dehors. Ses limites sont naturelles et bien définies parles saillies, les plans cl les angles du squelette. C’est une région profonde, masquée par celles du sourcil et des paupières, et qui est attenante, en haut , à la base du crâne ; en dehors, à cette base et à la région temporale; en bas, au sinus maxillaire; en dedans, aux fosses nasales. On lui distingue des parois et un contenu.
1° Squelette de l’orbite. Le squelette de cette région présente des plans qui se coupent suivant des angles, une base et un sommet.
La paroi supérieure, connue aussi sous le nom de voûte , est mince et sépare la cavité orbitaire dé celle du crâne ; nous avons ailleurs fait remarquer que des corps vulnérants peuvent en rompre la continuité et blesser l’encéphale par l’orbite. Comme les os sont de bons conducteurs du calorique, il faut éviter de porter le cautère actuel dans celle région; la trop faible épaisseur de celle lame ne pourrait mettre la substance nerveuse à l’abri de son action. En dehors et en avant , elle est creusée d’une fossette , destinée à
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loger la glande lacrymale ; en arrière, elle présente le trou optique. Elle est formée par une partie de la portion horizontale du frontal et la petite aile du sphénoïde. On y remarque une suture fronto-sphénoïdale.
La paroi inférieure ou plancher de l’orbite, est un peu oblique en bas et en dehors, plane et creusée d’une gouttière qu’occupent l’artère et le nerf sous-orbitaires. Mince comme la précédente , elle sépare l’orbite du sinus maxillaire. Elle se laisse distendre et perforer par des tumeurs venant du sinus ou des fosses nasales. D’autre part , un instrument piquant peut pénétrer facilement dans le sinus par l’intérieur de l’orbite. Ainsi, dans la ponction du sac lacrymal , on a vu plus d’une fois le bistouri , porté trop en arrière, perforer cette paroi. Elle est formée par le maxillaire supérieur, une facette de l’os palatin et une petite portion de l’os malaire.
La paroi externe est plane et oblique en avant et en dehors. Cette direction permet au chirurgien de faire aisément glisser les instruments sur elle jusque derrière le globe de l’œil. Aussi est-ce par ce côté qu’il convient d’attaquer le pédicule qui 'le fixe dans l’orbite, quand on est appelé à en pratiquer l’extirpation. Elle sépare l’orbite de la cavité crânienne en arrière, de la tempe en avant. Elle est plus épaisse que toutes les autres, et formée par la grande aile du sphénoïde en arrière, l'os malaire en avant. On y remarque une suture sphéno-malaire , et le trou de ce dernier os qui permet une anastomose entre les vaisseaux de l’orbite et ceux de la région temporale.
La paroi interne est dirigée d’arrière en avant avec une très-légère obliquité en dedans ; elle est très-mince. La lame papyracée de l’cthmoïde au milieu, la partie latérale du corps du sphénoïde en arrière, l’os unguis en avant, la composent. La fragilité si grande de celle paroi expose à une perforation par les instruments pendant une opération qu’on pratiquerait
dans l’orbite, à des fractures dans des coups portés sur la base de la région. Comme la partie supérieure des fosses nasales correspond à l’unguis et aux masses latérales de l’ethmoïde, la solution de continuité expose à une infiltration de gaz dans le tissu cellulaire voisin, pendant les efforts faits pour se moucher.
Des quatre angles, deux sont supérieurs, deux inférieurs : chacun d’eux est externe ou interne.
Le supérieur externe est remarquable par l’existence d’une fente située en arrière, la fente sphénoïdale, qui fait communiquer la cavité crânienne avec l’orbite, qui permet par conséquent l’introduction de corps vulnérants dans la première, et qui donne passage à des nerfs, le nerf moteur oculaire commun, le pathétique, le moteur oculaire externe, l’ophthalmique de Willis, dont la compression entre les bords osseux donne lieu à des paralysies ou à des névralgies. On y] voit encore les sutures qui réunissent la grande aile du sphénoïde avec le frontal, et la suture fronto-malaire.
L’angle supérieur interne présente la ligne de réunion de l’os unguis, de l’ethmoïde avec le frontal et les trous orbitaires antérieur et postérieur.
L’angle inférieur externe se distingue, comme le supérieur, par une fente, la fente sphéno-maxillaire , qui fait communiquer l’orbite avec les régions zygomatique et temporale. Voilà pourquoi des tumeurs peuvent proéminer de l’une dans l’autre de ces régions, pourquoi des phlegmons de l’orbite retentissent dans la fosse temporale. Le nerf et les vaisseaux sous-orbitaires la traversent pour arriver dans la gouttière creusée sur la paroi inférieure. En avant, est le prolongement interne de l’os malaire.
L’angle inférieur interne est presque une concavité , tant il est émoussé. L’union de la lame papyracée de l’elhmoïde avec le maxillaire supérieur lui correspond.
De tous ces angles, l’inférieur externe est le plus aigu ,
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l’inférieur interne le plus arrondi. Le supérieur interne l’est également plus que l’externe.
Le sommet de l’orbite correspond à la partie latérale du corps du sphénoïde, c’est-à-dire à la partie la plus large de la fente sphénoïdale. Il n’est séparé du trou optique que par une languette osseuse qui supporte l’apophyse clinoïde antérieure. C’est par celte fente que du sang épanché, dans les cas de fracture du corps du sphénoïde , peut fuser dans l’orbite et donner lieu à une ecchymose symptomatique dans le tissu cellulaire sous-conjonctival. La veine ophlhalmique passe aussi dans cet espace pour aller se jeter dans le sinus caverneux.
La base est la circonférence osseuse qui supporte les régions du sourcil et des paupières. De ses quatre bords, deux sont tranchants dans toute leur étendue : ce sont l’externe et l’inférieur ; un seul est mousse, c’est l’interne. La moitié externe du supérieur est très-saillante. C’est pourquoi les corps qui viennent frapper le contour de l’orbite occasionnent des solutions de continuité des parties molles, qui se font de dedans en dehors, solutions de continuité produites par les os. Nous avons déjà indiqué ceite particularité (l. I, p. Û62). Comme la direction du plan de celle base est oblique en bas et en dehors en même temps qu’oblique en dehors et en bas, il en résulte que le bord supérieur proémine plus en avant que l’inférieur et que l’externe ; aussi les corps orbes qui viennent frapper la région portent-ils principalement leur action sur lui. L’angle externe, saillant en avant de la région temporale et en dehors de l’orbite, est aussi bien plus exposé aux chocs, aux fractures. Il est quelquefois déprimé, quand la lésion se complique d’une solution de continuité de la voûte.
La face interne des parois de la cavité orbitaire est doublée d’une lame fibreuse qui fait l’office de périoste, et qui se continue en arrière avec la dure-mère, en dehors avec le pé-
ricràne, et, dans la fente sphéno-maxillaire,' avec le périoste de la fosse zygomatique; en un mot, il ne ferme pas les fentes et les trous pratiqués sur les os. C’est pourquoi les phlegmons et les épanchements peuvent se propager de celle région dans celles où mènent ces intervalles.
2° Les parties molles contenues dans l’orbite sont comprises dans deux espaces nettement séparés par une aponévrose , et que l’on pourrait désigner sous le nom de chambres, à la manière de celles de l’œil.
A. Aponévrose orbitaire. Les opérations que l’on a pratiquées en si grand nombre, dans ces dernières années, sur les muscles de l’œil , afin de remédier au strabisme, ont provoqué des dissections sur les parties molles placées dans la cavité orbitaire. C’est ainsi qu’une aponévrose déjà indiquée par Tenon, mais oubliée depuis cet anatomiste, a été retrouvée et décrite avec de minutieux détails par MM. Dalrymple, Lucas, Bonnet, J,. Guérin et Hélie. On peut lire à ce sujet la thèse inaugurale de ce dernier, qui en a présenté une histoire complète (1).
L’aponévrose orbito -oculaire est une membrane fibreuse mince, qui se détache de la circonférence de la base de l’orbite où elle se confond avec le périoste, se replie, en tapissant les conjonctives palpébrale et oculaire, sur le globe de l’œil quelle emboîte exactement, et se continue en arrière avec le névrilème du nerf optique. Elle a donc , considérée d’une manière générale , la forme d’un entonnoir. Elle subdivise l’orbite en deux cavités : l’une antérieure, limitée en avant par la conjonctive et la région palpébrale ; l’autre postérieure, destinée à la glande lacrymale, à de la graisse, à des muscles, à des vaisseaux et à des nerfs. La préparation nécessaire pour montrer sa face antérieure ou concave,
(1) Thèses de Paris, 1841.
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consiste à couper la conjonctive et la membrane fibro-cellulaire qui la double, autour et en arrière de la cornée, puis, à proportion qu'ils se présentent, les tendons des muscles et le nerf optique. On voit alors une véritable loge dont la paroi était séparée du globe de l’œil par du tissu cellulaire connue séreux, et qui paraît perforée. Mais il n’en est rien ; car, si l’on attaque cet appareil aponévrotique par derrière, en enlevant avec des pinces le tissu eellulo-adipeux de la chambre postérieure, on voit que des gaines se détachent d’elle pour se confondre avec le névrilème du nerf optique, pour envelopper les muscles qui leur adhèrent dans leur tiers antérieur ; ces étuis fibreux se résolvent insensiblement, en arrière, en tissu cellulaire/
L’isolement qu’établit celte aponévrose entre la portion oculaire et la portion profonde ou graisseuse de l’orbite , explique comment, dans l’amputation de l’œil , l’inflammation ne se propage pas en arrière ; comment le phlegmon orbitaire proprement dit pousse à la fois toute la chambre antérieure en avant et produit un commencement d’exophthalmie. L’aponévrose allant du pourtour osseux de l’orbite dans l’épaisseur des paupières , sous la conjonctive , avant de sc réfléchir sous la conjonctive oculaire, on conçoit que du sang infiltré dans le tissu eellulo-graisseux profond puisse venir en avant, entre ses replis, dont la transparence permet d'en constater la présence.
B. Chamhre antérieure. Nous avons décrit, à l’occasion de l’appareil de la vision , l’œil , auquel cette chambre est destinée; ajoutons que l’aponévrose orbitaire , tout en isolant ce globe des parties contenues en arrière , concourt en même temps à le suspendre.
C. Chamhre postérieure. Tandis que la chambre antérieure de l’orbite avait une forme sphéroïdale, la chambre postérieure présente celle d’une pyramide quadrangulaire , comme la cavité osseuse.
L’axe est parcouru par le nerf optique , surmonté en arrière du ganglion ophthalmique, des deux racines de ce ganglion, la grosse et la courte, et des nerfs ciliaires qui en parlent. Tout à fait près du trou optique et en dehors de ce nerf, est le tronc de rophlhalmique , qui ne s’est pas encore divisé en deux faisceaux artériels.
La base correspond à la face convexe de l’aponévrose orbitaire et comprend, enroulés autour du globe de l’œil , et le petit oblique, et la portion réfléchie du grand oblique, dirigés l’un ei l’autre, mais en sens contraire, en dehors et en arrière. Sur la partie externe de la circonférence est la glande lacrymale, dont l’extrémité antérieure appuie sur l’aponévrose orbitaire.
Le sommet, qui correspond au trou optique et à la partie la plus large et la plus interne de la fente sphénoïdale, comprend le nerf optique, l’artère et la veine ophthalmique, le ligament de Zinn , point d’insertion des muscles droits et du grand oblique, la branche ophthalmique de la cinquième paire , les nerfs moteur oculaire commun , moteur oculaire externe, pathétique, et un filet du grand sympathique. Que de désordres produirait un instrument tranchant et piquant qui atteindrait celte partie!
Quant aux quatre plans triangulaires qui forment la surface de celle pyramide de parties molles, ils comprennent : le supérieur, les muscles releveur de la paupière supérieure et droit supérieur, les nerfs lacrymal et frontal ; l’inférieur, le muscle droit inférieur, et le rameau du nerf moteur commun destiné au petit oblique; l’externe, le droit externe et le nerf pathétique; l’interne, le muscle droit interne, la portion directe du grand oblique et le nerf nasal.
Enfin , dans l’intérieur de celle masse pyramidale et autour du nerf optique, se voit un épais coussin de graisse, au sein duquel cheminent et se divisent des vaisseaux et des nerfs du tronc moteur commun , de l’artère et de la veine
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ophlhalmique , destinés les uns aux muscles , les autres à l’œil.
L’inflammation qui s’empare de cette masse adipeuse gonfle les mailles du tissu cellulaire et fait proéminer le globe oculaire. Quand une ouverture est pratiquée, dans ce cas, sur la paupière supérieure, le gonflement de ce tissu cellulo-adipeux pousse des pelotons de graisse au dehors. J’ai observé ce phénomène sur une jeune personne qui avait subi une opération sur la paupière supérieure pour l’extirpation d’un kyste orbitaire, et je n’ai pu alors ne pas comparer ce fait à celui qu’a signalé J.-L. Petit à la suite des solutions de continuité qui occupent la tunique albuginée du testicule enflammé.
Les plaies de l’intérieur de l’orbite peuvent donner lieu à des phlegmons, intéresser un muscle, un vaisseau , un nerf, ou enfin tous ces éléments à la fois. De là résultent , selon le cas, ou une déviation du globe de l’œil , ou une infiltration considérable de sang, ou une paralysie , quelquefois une névralgie, ou enfin plusieurs de ces accidents à la fois.
La disposition des muscles sur l’œil est un des points les plus intéressants de l’anatomie chirurgicale de l’orbite. Ils se réfléchissent tous autour de ce globe, de manière à s’enrouler autour de lui ; delà des mouvements de rotation autour d’un axe qui le traverse. Les tendons terminaux s’étalent tous en membrane , et vont en définitive se confondre avec la sclérotique à une petite distance de la cornée, variable selon le muscle, et qui est , d’une manière générale, de trois à six millimètres. Ils envoient tous des prolongements ou ailerons qui vont ou sur l’orbite ou sur les paupières. Les muscles droit supérieur et inférieur émettent seuls, indépendamment de leur faisceau orbitaire, un faisceau pour la paupière qui leur correspond. Il résulte de cette disposition qu’en même temps qu’ils relèvent ou abaissent
la cornée, ils relèvent aussi la paupière supérieure, ou abaissent l’inférieure. Quant aux faisceaux orbitaires des autres muscles, ils vont : celui de l’interne, sur la crête de l’os unguis ; celui de l’externe, sur la base de l’orbite au niveau de la suture qui unit le frontal à l’angle supérieur de l’os malaire ; ceux du droit] supérieur (car il en a deux), l’externe au-dessus du précédent, l’interne à la portion réfléchie du tendon du grand oblique; celui du droit inférieur, sur le plancher près de l’insertion du petit oblique. Tenon pensait que ces prolongements fibreux font l’office de poulies de renvoi pendant la contraction des muscles, ce qui me paraît difficile à concevoir. Il est bien plus naturel de voir en eux des obstacles qui modèrent et arrêtent, à une certaine limite, les effets des tractions pendant qu’ils se contractent.
Tous les tendons des muscles de l’œil sont séparés du globe par un tissu cellulaire extrêmement souple , blanchâtre, qui facilite les mouvements. Il arrive quelquefois qu’après la myotomie, les deux bouts du tendon coupé contractent des adhérences avec lui, et l’opération se trouve ainsi infructueuse. Le plus souvent le muscle se rétracte, et le tendon s’insère en arrière par une nouvelle adhésion sur la sclérotique. Pour éviter l’accident signalé , on conseille de débrider largement après avoir coupé le tendon à ciel ouvert , d’après le procédé de Slromeyer. Mais, par contre, les incisions étendues ne maintenant plus le globe de l’œil , exposent à une déviation contraire à celle qu’on voulait détruire (J. Guérin).
Le tendon du droit supérieur s’insère, selon M. Pélrequin, à trois ou six millimètres de la cornée; celui de l’inférieur, à trois millimètres; celui du droit interne, à quatre ; celui du droit externe, à quatre ou six. Il est important de connaître ces points d’attache d’une manière rigoureuse, quand on veut procéder à l’opération de la myotomie. Le petit oblique s’insère sur l’orbite immédiatement derrière la base,
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sur la partie antérieure et interne du plancher, quelquefois même sur la portion fibreuse du sac lacrymal; la poulie du grand oblique forme les cinq sixièmes d’un anneau osléofibreux et s’attache à deux petites crêtes que l’on remarque immédiatement en arrière du rebord osseux de la base , sur l’extrémité antérieure et interne de la voûte. Une bourse muqueuse, où Aston Key (1) a observé une accumulation de sérosité, facilite les glissements du tendon réfléchi.
Les muscles droits font tourner l’œil, en haut, en bas, en dedans ou en dehors, selon que tel ou tel d’entre eux agit. On conçoit combien sont variées les directions des résultantes qui sont l'effet de l’action simultanée soit du supérieur et de l’externe, soit de l’externe et de l’inférieur, etc. Quand un strabisme est direct, en dedans ou en dehors, en haut ou en bas, l’indication de porter l’instrument sur lel ou tel muscle est précise. Mais il est des cas où la déviation est oblique à des degrés divers. Malgré les efforts faits par M. Boinet pour déterminer quels sont les muscles qu’on doit successivement inciser avec ou sans l’aponévrose, on ne saurait aujourd’hui préciser, ainsi que le fait remarquer M. Lenoir(2), la juste part que chaque muscle prend à la production de la lésion. C’est en tâtonnant qu’il faut agir ; ou doit s’adresser successivement aux brides fibreuses , à un muscle voisin , après avoir préalablement coupé celui vers lequel la déviation paraît le plus prononcée. Les chirurgiens tendent à renoncer à la section des muscles obliques. L’étude de leurs usages n’indiquq^ pas , en elfet, quels seraient les avantages de cette opération. L’oblique supérieur étant, réfléchi sur la partie interne et antérieure de la voûte orbitaire, et s’insérant, d’ailleurs, sur la partie externe et inférieure de l’hémisphère postérieur de la sclérotique, fait subir à l’œil un
(1) Lenoir. Des opérations qui se pratiquent sur les muscles de l’œil, p. 9,
(2) Des opérations qui se pratiquent sur les muscles de l’œil , p. 98,
mouvement de rotation de dehors en dedans , en même temps qu’il le porte un peu en avant. Comme l’aileron interne du droit supérieur lie ce dernier muscle au grand oblique, on conçoit que la contraction de celui-ci entraîne aussi la pupille en haut. Le petit oblique, s’enroulant autour de l’œil dans un sens contraire, amène par sa contraction un mouvement de rotation en dehors et en bas, et porte l’organe en avant et en dedans. De leur action simultanée résulte une neutralisation des deux mouvements de rotation en sens contraire, mais une légère propulsion en dedans et en avant. Ils seraient alors antagonistes des muscles droits. L’action alternative des deux obliques fait tourner successivement l’œil en dehors et en bas, ou en dedans et en haut. Or, des expériences faites parM. Cusco (1) démontrent que la paralysie de l’un d’eux détermine une diplopie que notre collègue appelle oblique , c’est-à-dire que les deux images sont inclinées l’une sur l’autre. Que penser donc de l’opération de M. Bonnet de Lyon, qui a fait la myotomie du petit oblique pour remédier au strabisme , et de celle de M. Phillips, qui avait auparavant proposé celle du grand oblique, sinon que ces tentatives exposeraient incontestablement, ainsi que l’avait indiqué M. Velpeau, aux chances d’un accident pire que le mal ?
Enfin des tumeurs de diverses natures peuvent se développer dans l’orbite , à savoir, des kystes purulents, séreux, mélicériques ; des masses lipomateuses , fibreuses , cartilagineuses ; des cancers, qu’ils proviennent de l’intérieur du crâne , des fosses nasales , de la région temporale ou de la fosse zygomatique. La glande lacrymale elle-même peut s’enflammer , suppurer, être le siège de kystes qui se développent sur la partie externe de la paupière supérieure , et dont l’ouverture est habituellement suivie de fistules.
(1) Thèse inaugurale ; 1846, p. 26.
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Les artères de la région orbitaire sont fournies par l’oplithalmique. Un grand nombre des dernières ramifications de ce vaisseau s’anastomosent avec des ramifications de la carotide externe; par exemple, avec les temporales profondes dans la région temporale, avec la transversale de la face sur l’éminence malaire, avec la temporale superficielle au front, avec la faciale sur les limites du grand angle de l’œil et de la région nasale. Ainsi se trouvent établies des communications entre les deux carotides ; ainsi peut se rétablir la circulation dans l’orbite après l’oblitération de l’une de ces artères, circonstance défavorable dans les cas d’anévrysme ou de tumeur érectile. D’autre part, l’application de sangsues autour de l’orbite permet d’établir une saignée déplélive de celte cavité. Les veines correspondent aux artères, avec celle différence que la veine ophthalmique va se jeter dans le sinus caverneux. L’artère ophthalmique peut être atteinte d’anévrysme ; des tumeurs érectiles artérielles ou veineuses, ou mixtes, ont plusieurs fois été observées sur leurs ramifications dilatées. Quant aux vaisseaux lymphatiques, ils ont encore été peu étudiés.
Les nerfs de la région orbitaire sont nombreux : nerfs de sensibilité spéciale, nerfs de sensibilité générale, nerfs moteurs , ramifications du grand sympathique , toutes ces variétés s’y trouvent en rapport avec les nombreux organes qu’elle renferme.
Le nerf optique est destiné à la transmission de l’impression de la lumière sur la rétine. Sa section, sa compression, entraînent une amaurose incurable.
Les nerfs de sensibilité générale sont fournis par l’ophthalmique de Willis, d’où émanent le nasal, le frontal , le lacrymal. Le second est quelquefois le siège de névralgies. Si la cause est profonde , la section du nerf dans la région sourcilière ne saurait amener la guérison , ainsi que nous l’avons démontré ailleurs (voy. tome ï, p. 39ù). Les deux
premiers traversent l’orbite pour se perdre, l’un dans les fosses nasales, l’autre sur le front. ; le lacrymal se termine dans la paupière supérieure et dans la glande du meme nom.
Les nerfs moteurs sont : le pathétique, le moteur oculaire externe, le moteur oculaire commun. Ce dernier est destiné au releveur de la paupière supérieure et à tous les muscles de l’œil moins le grand oblique et le droit externe. Comprimé, il ne peut plus conduire dans ces organes l’influx nerveux ; de là la chute de la paupière supérieure et la déviation en dehors du globe oculaire, qui est entraîné dans ce sens par la tonicité du droit externe. De plus, le petit oblique étant paralysé, il s’ensuit une diplopie oblique, comme l’a démontré M. Cusco. On constate aisément l’inertie de ce muscle, en inclinant à droite ou à gauche la tète du malade, et, en regardant fixement près de la cornée, un point, une varice de la conjonctive, par exemple. On voit alors que, tandis que l’œil sain est entraîné dans un mouvement de rotation en bas et en dedans et cache la varice sous /
la paupière inférieure, le côté affecté reste immobile. Ajoutons que la paralysie peut ne porter que sur l’une des branches du moteur commun.
Le système du grand sympathique est représenté dans l’orbite par le ganglion ophthalmique , qui émet les nerfs ciliaires destinés en définitive à l’iris, et qui reçoit un filet sensitif du nerf nasal , un filet sympathique du plexus caverneux , une grosse racine du moteur commun. On comprend comment l’iris est paralysé et fa pupille dilatée, lorsque le tronc de ce dernier nerf est lésé. Aux symptômes indiqués dans le paragraphe précédent , s’ajoute donc l’immobilité de l’iris.
Développement et variétés. Ce n’est qu’au troisième mois de la vie intra-utérine que les parois osseuses de l’orbite se forment autour de l’œil , qui auparavant faisaient une grande
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saillie. A celle époque, les muscles apparaissent sous la
forme de cordons gélatineux. Selon Wrisberg (1), l’un des muscles droits manque quelquefois ; de là un strabisme congénital. On a vu aussi se détacher du corps charnu du grand oblique un petit faisceau qui, au lieu de passer dans la poulie de ce muscle , allait directement s’insérer sur le tendon réfléchi : Albinus (2) lui donnait le nom de gracillimus. MM. Phillips et Velpeau ont observé une division anormale de l’un des muscles droits en trois languettes antérieures. On comprend l’insuccès dans une opération du strabisme où elles ne seraient pas toutes divisées. .
L’artère ophlhalmique manque dans quelques cas rares, ainsi que la lacrymale. Dans le premier cas , une branche
volumineuse qui vient de la méningée moyenne et pénètre dans l’orbite par la partie la plus étroite de la fente sphénoïdale, en fait l’office ; dans le second, c’est la temporale profonde qui fournil à la glande destinée à sécréter les larmes. Haller dit que parfois la veine ophlhalmique va s’aboucher dans le sinus coronaire.
Région de la joue.
Cette région occupe les parties latérales et inférieures de la facç. Elle est limitée, en haut, par une ligne passant par le bord inférieur de la base de l’orbite et l’arcade zygomatique ; en bas, par le bord inférieur du maxillaire inférieur ; en arrière, par le bord postérieur de cet os; en avant, par les sillons naso-jugal quelquefois peu prononcé, et nasolabial constant et bien dessiné.
L’aspect général de celte région est. celui d’un quadrilatère. Sa surface bombée ou concave, selon l’état d’embon-
(1) Gattinger gelehrte Anzeigen , 1781, p. 683.
(2) Ifist, musc., lib. III, cap. xxm.
point ou cle maigreur, mérite d’être étudiée successivement dans ces deux conditions.
Le relief de la joue est prononcé à un degré variable chez les personnes grasses , et les contours des saillies osseuses et musculaires sont masquées. Cependant la pommette est généralement proéminente. Au contraire, les individus maigres ont des joues qui présentent des plans , des saillies et une excavation évidente. On remarque, en arrière, un plan oblique en bas, le plan massétérin, où se dessinent, pendant la contraction, des faisceaux, des méplats qui correspondent à la portion aponévrolique du muscle; en haut, au-dessous et en arrière de l’orbite, la saillie de l’os malaire, et immédiatement au-dessous d’elle et en avant du masséter , un creux [limité en avant et en bas, en avant et en haut, par deux plans obliques qui se perdent, l’un sur le maxillaire inférieur, l’autre entre l’aile du nez et la paupière inférieure (1).
La joue est remarquable par la coloration d’un blanc rosé qu’elle présente dans la race blanche. Elle passe brusquement à des teintes d’une intensité variable, selon les divers états de Lame. Les couches qui la composent sont uniformément disposées à la superficie; mais dans la profondeur, elles ne sont pas homogènes. Nous allons donc en étudier la composition, dans toute l’étendue de la région, pour la peau et le tissu cellulo-graisseux sous-cutané; nous examinerons ensuite séparément des groupes pour les parties sous-jacentes.
A. Parties superficielles. — 1° Couche cutanée. La peau de la région de la joue est glabre chez l’enfant et la femme, et, chez l’homme adulte, est recouverte de poils roides en bas et en arrière. La portion qui recouvre l’os malaire est habituellement celle où la rougeur est le plus pro-
(1) Gerdy. Anatomie des formes , p. 42,
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noncée. On sait que dans les maladies inflammatoires des poumons, elle devient d’un rouge vif.
Le derme est très-mince. Il est riche en vaisseaux qui, chez quelques personnes adonnées aux boissons alcooliques, deviennent variqueux, surtout au niveau de la pommelle. Les tumeurs érectiles n’y sont pas très-rares. Bien plus fréquemment, la peau de la joue est le siège d’ulcérations cancroïdes qui de là gagnent ou les paupières, ou le nez, ou les lèvres. Elle est adhérente à la couche cellulo-adipeuse souscutanée. Le développement des tannes, qui se montrent souvent dans celle région, ne présente ici rien de particulier.
2° Couche cellalo-adijpeuse. La couche cellulo-adipeuse sous-cutanée forme une lame épaisse, chargée de graisse , qui matelasse la peau qu’elle soulève, et donne à la joue la rondeur uniforme qu’on remarque chez les enfants et les femmes ; elle efface par conséquent les inégalités que forment profondément les os et les muscles. C’est dans la partie moyenne de la joue que la graisse est le plus abondante, puis sur l’os de la pommette; en arrière, sur le masséler, la couche est plus mince. L’épaisseur de la couche cellulo-adipeuse rend compte de la tuméfaction énorme de celle, région, dans les cas où l’inflammation s’en est emparée ; elle se laisse imbiber par les liquides comme une éponge. De là sans doute le nom de fluxion qu’on donne plus spécialement aux phlegmons de la joue. Elle se continue en bas avec le tissu cellulaire du cou ; en arrière, avec celui de la région parotidienne; en haut, avec celui des paupières; aussi le gonflement inflammatoire se développe-l-il de la joue dans les régions voisines. Des abcès peuvent donc aussi s’étendre vers le cou , c’est-à-dire vers les parties les plus déclives.
Le tissu cellulaire sous-cutané de la joue ne présente de couche lamelleuse bien distincte qu’au niveau du masséler. Il renferme dans son épaisseur des muscles nombreux, plus ou moins développés et, pour ta plupart, intrinsèques. Ce
sont : le risorius de Santorini, qui n’est pas constant, dépendance du peaucier, parlant de la région parotidienne pour traverser horizontalement la joue et se rendre à la commissure des lèvres dont il est diducleur, et donnant lieu, pendant sa contraction, à la formation d’une fossette gracieuse qui embellit la physionomie; le peaucier lui-même dans sa partie faciale, le triangulaire des lèvres, les grand et petit zygomatiques, les muscles releveur propre de la lèvre supérieure él releveur commun. Au-dessus et au-dessous de tous ces muscles se trouve une couche plus ou moins épaisse de graisse. On y voit encore des artères, des veines, des lymphatiques, et les ramifications de plusieurs nerfs. La position superficielle de ces parties est en rapport avec la vive sensibilité de la joue et l’expression de la physionomie, par la richesse vasculaire de la peau et les muscles souscutanés qui la meuvent.
B. Parties profondes. La peau et la couche cellulo-adipeuse qui la double étant enlevées, la région de la joue est, avons-nous dit, formée d’éléments hétérogènes. On voit, en effet, d’arrière en avant, le masséler, dont le bord postérieur est recouvert par la glande'parotide ; au-dessus et en avant, l’os malaire avec un périoste épais ; au-dessous de celle dernière éminence , une dépression dont le fond est formé par le muscle buccinateur et sa couverture cellulo-fibreuse ; enfin une partie du maxillaire supérieur en avant, et la partie latérale du corps du maxillaire inférieur tout à fait en bas.
1° Groupe masse'térin. Les parties profondes de la joue
que l’on peut rattacher autour du masséler , forment un groupe si naturel, que des auteurs les ont étudiées dans une reg ion massétérin e .
La lame cellulo-fibreuse qui recouvre ce muscle a été décrite sous le nom d’aponévrose. C’est une toile mince, qui demande, pour être isolée, certaines précautions, et qui se continue, en arrière, avec 1a portion de l’aponévrose cervi-
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cale, qui est déprimée sous la glande parotide, et, en bas, avec les libres superficielles de cette même lame fibreuse. En haut, elle s’implante sur le périoste de l’arcade zygomatique ; en avant, elle a trois insertions distinctes : l’une inférieure, sur le corps de la mâchoire immédiatement en avant du bord du masséter; l’autre supérieure, sur le bord inférieur de l’os malaire ; une troisième, moyenne, sur la couverture aponévrolique du muscle buccinateur. Elle se recourbe sur le bord antérieur du muscle, et l’embrasse dans sa concavité.
Il ne faut pas confondre cette aponévrose avec la couche lamelleuse du tissu cellulaire sous-cutané, qui soutient les ramifications du nerf facial et le canal de Sténon, et qui est beaucoup plus épaisse et plus dense.
Au-dessous de l’aponévrose est le muscle masséter, dont la face externe est aponévrolique dans ses deux tiers supérieurs et antérieurs, dont l’axe est oblique en bas et en arrière , tandis que celui de la branche de la mâchoire qui est situé au-dessous, l’est en sens opposé. Le masséter enlevé, on découvre la branche de la mâchoire, le col du condyle, l’apophyse coronoïde , l’échancrure sigmoïde avec les vaisseaux et les nerfs massélérins qui la traversent. Une partie de la glande parotide recouvre le col du condyle, et l'articulation temporo-maxillaire.
Malgré la position profonde de l’os et l’épaisseur des parties molles qui le recouvrent, des fractures peuvent l’atteindre, tantôt â l’angle, tantôt vers la partie moyenne de la branche montante, tantôt sur le col du condyle ou â la base de l’apophyse coronoïde. En dedans du maxillaire se trouvent le muscle plérygoïdien interne, et entre eux les vaisseaux et le nerf dentaire inférieurs, avant leur entrée dans le canal du même nom. Notons encore le nerf myloïdien et la partie postérieure du muscle buccinateur qui s’enfonce avec son aponévrose en dedans du bord antérieur de la branche
montante pour aller s’insérer sur la ligne myloïdienne. Ce groupe de parties limite en dehors un espace triangulaire qui est borné en dedans par la paroi latérale du pharynx , et où se trouvent, au milieu d’un tissu cellulaire lâche, l’artère carotide interne, la pharyngo-méningée, la veine jugulaire interne, les nerfs pneumo-gaslrique , glosso-pharyngien, spinal, grand hypoglosse et sympathique.
Dans la portion massétérine de la joue, se trouve le centre du mouvement de la mâchoire inférieure, c’est-à-dire que cet os se meut autour d’un axe qui, traversant les branches montantes, passerait à peu près au niveau du trou supérieur du canal dentaire. Quand la région du menton s’abaisse, le condyle’ glisse en avant et en bas sur la racine transverse de l’apophyse zygomatique. Au delà de ses limites naturelles, ce mouvement se termine par le déplacement des condyles, qui remontent en avant de la racine transverse. L’apophyse coronoïde s’est rapprochée dès lors de l’os malaire. D’après M. Nélaton, elle serait accrochée par un tubercule, que cet os présente, en effet, quelquefois, mais qui est loin d’être constant, et la luxation se trouverait ainsi maintenue.
2° Os de la ■pommette. Le périoste de l’os malaire est dense et très-adhérent. La position superficielle de cet os , qui n’est séparé de la peau que par la couche cellulo-adipeuse déjà décrite , l’expose à des contusions, à être envahi par les ulcérations cancéreuses qu’il n’est pas rare d’observer sur la peau de cette partie de la joue. J’ai vil plusieurs fois , après l’extirpation de la partie altérée , l’os rouge et plus vasculaire ; pour peu que son aspect s’éloigne de l’état normal, il est important de le ruginer. Comme il présente vers le dehors une surface convexe , il résiste à la manière des voûtes et dissémine sur l’apophyse zygomatique, la tubérosité du maxillaire supérieur et l’angle orbitaire externe, la quantité de mouvements qui lui est imprimée dans les chocs. De même que des coups portés sur le frontal donnent
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lieu à des fractures par contre-coup sur la voûte orbitaire,
de même des chocs sur l’os de la pommette peuvent occasionner une fracture de la paroi externe de l’orbite.
La face postérieure de l’os malaire est concave dans sa partie postérieure ; elle forme une gouttière où glisse le bord antérieur du muscle temporal recouvert d’une grande quantité de graisse destinée à combler le vide, et qui se continue en bas avec une boule graisseuse que nous aurons bientôt à signaler dans la région zygomato-maxillaire.
8° Corps du maxillaire inferieur. Il se présente audessous du buccinateur, recouvert d’un périoste assez épais et fort adhérent. Comme la couche cellulo-adipèuse , munie du peaucier, la sépare seule de la peau, elle est exposée comme l’os précédent aux violences extérieures, qui produisent quelquefois alors des fractures directes. Le chirurgien peut l’explorer avec le doigt et constater les saillies anormales que causent les tumeurs développées dans son épaisseur, les inégalités des fragments d’une fracture avec déplacement. On comprend comment la périostite, l’ostéite, s’accompagnent d’un grand développement des parties molles superposées, comment des abcès consécutifs viennent proéminer au dehors, comment des fistules s’établissent à ce niveau, si la racine d’une dent entretient une carie de l’os. Un stylet introduit par l’orifice cutané conduit, au travers de la perforation de l’os, jusque sur la dent devenue corps étranger. Enfin celle surface osseuse offre un plan résistant qui permet la compression de l’artère faciale dans le point où elle s’applique sur l’os, c’est-à-dire immédiatement en avant du bord antérieur du masséter.
Le corps de la mâchoire est composé d’un tissu compacte dans sa base, d’un tissu spongieux dans sa partie alvéolaire. La première est creusée d'un canal où cheminent l’artère et le nerf dentaires inférieurs , émettant des ramifications qui pénètrent par le sommet des alvéoles dans les bulbes
dentairës. Malgré sa dureté, cette base si dense se laisse distendre et absorber en partie par les tumeurs fibreuses ou les kystes qui se développent dans son intérieur. La portion spongieuse est exposée à être envahie par des tumeurs érectiles. Le cancer atteint cet os soit primitivement, soit consécutivement par sa propagation des parties molles. On y observe une variété de nécrose, due aux émanations phosphoriques, nécrose souvent très-étendue, et sur laquelle les modernes ont appelé. l'attention.
La face interne de celle partie de la mâchoire n’est recouverte que par la muqueuse buccale et peut être explorée par l’intérieur de la bouche dans presque toute sa hauteur. Le doigt peut donc y constater les inégalités des fragments d’une fracture , leur déplacement, ou la tuméfaction dans les cas où elle est atteinte de lésions organiques.
A0 Maxillaire supérieur. Le maxillaire supérieur forme tout à fait en avant, au-dessus des lèvres, le support de la joue. La face convexe qui surmonte les alvéoles est divisée en deux parties par une apophyse dont le bord inférieur concave est parfaitement bien dessiné ; c’est l’apophyse malaire, qui supporte l’os de ce îiom. En avant d’elle est la fosse canine, à la partie supérieure de laquelle on distingue le trou sous-orbitaire d’où sortent le nerf et Tarière sous-orbitaire; en arrière est la tubérosité maxillaire, convexe, qui s’écarte du bord antérieur de la branche montante, et appartient a la région zygomalo-maxillaire. Le muscle buceinaleur qui s’y insère en recouvre une partie, c’est celle qui correspond itux alvéoles, et dont on peut parcourir la surface avec le doigt par l'intérieur de la bouche. Au-dessus de cette insertion , la partie de l’os qui est antérieure à l’apophyse, ou la fosse canine, forme la paroi antérieure d’un sinus dont le maxillaire est creusé; celle qui est en arrière forme la paroi posléro-exlerne, tandis que la paroi supérieure est représentée par le plancher de l’orbite ,
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l’inférieure par la voûte du palais, l’interne par une partie de la paroi externe des fosses nasales. Ajoutons que la cavité se prolonge quelquefois vers la base de l’apophyse montante, et dans l’apophyse malaire qui correspond à son sommet; qu’en fin son bord inférieur n’est séparé du fond des alvéoles des quatre molaires que par une lame spongieuse
mince au travers de laquelle on peut facilement arriver dans
le sinus; de là le procédé opératoire qui consiste à perforer le fond de l’alvéole de la seconde ou de la troisième molaire pour donner issue à du pus enfermé dans son intérieur.
La vaste cellule dont le maxillaire supérieur est creusé est parcourue par des gaz pendant la respiration. Dans l’effort fait pour se moucher , ils acquièrent un certain degré de tension et peuvent s’infiltrer dans le tissu cellulaire de la joue , s’il existe aux parois une solution de continuité. C’est un accident qui n’est pas rare dans les fractures de ce sinus. Quand une perforation existe et est entretenue par un état morbide de la cavité, en un mot, quand il existe une fistule, les gaz s’échappent. au dehors.
Les auteurs ont rapporté des exemples de corps étrangers animés qui se seraient introduits dans l’antre d’IIygmore par son orifice interne : un ascaride lombricoïde de dix à douze centimètres en aurait été extrait ; mais ccs cas ne sont pas entourés de toute l’authenticité désirable. Quant aux corps étrangers venus du dehors au moyen d’une fracture, ils ont été plusieurs fois observés. Béclard racontait que l’extrémité de fer d’un parapluie était restée dans le sinus après en avoir perforé la paroi antérieure ; des balles, des fragments de grenades y ont été vus à la suite de plaies d’armes à feu. Enfin on lit dans les Mémoires de l’Academie de chirurgie , qu’un bourdonnel de charpie oublié dans le sinus y avait' entretenu une longue suppuration. (Bordenave.)
Au lieu de matières solides venues du dehors, la cavité
maxillaire a renfermé du sang, des mucosités ou du pus. Jourdain (1) , Knorz (2), M. Velpeau (3), ont observé des épanchements sanguins causés par des coups, des chutes, des fractures dentaires. Un autre cas remarquable a été ob-
servé par M. Bermond de Bordeaux ; il est rapporté dans le journal de médecine de celte ville (A).
L’accumulation de mucosités glaireuses et filantes constitue l’hydropisie, lésion rare, que M. Giraldès croit plutôt être l’agrandissement énorme d’un kyste de la muqueuse , lésion très-commune. Nous ne pouvons cependant nous refuser à croire que l’inflammation ne puisse donner lieu à cet épanchement, comme cela se fait dans d’autres muqueuses, celle du sac lacrymal, par exemple. A un dernier degré , l’inflammation produit du pus. L’hydropisie ou l’abcès du sinus maxillaire sont habituellement accompagnés de l’oblitération de l’orifice de communication avec les fosses nasales ; ils distendent les parois et quelquefois en amènent la, perforation. L’antérieure, qui est mince, subit bien vite celte altération, et les parties molles de la joue sont soulevées. L’inférieure, ou voûte palatine, partage souvent aussi celle disposition. Enfin la supérieure elle-même a été vue refoulée, dans un cas rapporté par Bœneck dans la Gazette medicale. La minceur du plancher de l’orbite et de la paroi antérieure explique comment du pus a pu tomber de l’extérieur dans le sinus. Bordenave rapporte deux exemples à l’appui de cette proposition.
Les polypes produisent , bien plus encore que les collections de pus et de mucosités, la dilatation du sinus maxil-
(1) Recherches sur les maladies du sinus maxillaire (Joum. de méd., 1767, T. II, obs. 5).
(2) De maxilice superioris in primis ejus sinus morbosis ajfectionibus. 1S44.
(3) Gazette des hôpitaux , 1847 , p. 289.
(4) Gazette médicale , t. IX, p. 263.
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laire. Ils déforment d’abord la région et finissent par perforer les parois. Dans un cas du à M. Canolle, de Poitiers, la voûte palatine était traversée, et la tumeur qui s’était développée dans la bouche gênait considérablement la mastication et la déglutition. Dans un autre rapporté par Desault, le polype avait perforé la paroi antérieure et pouvait être exploré avec le doigt à travers les téguments.
La carie, la nécrose, ne présentent rien de particulier sur le maxillaire supérieur. Des tumeurs de nature diverse s’y développent, et tantôt remplissent l’intérieur du sinus, tantôt s’accroissent à la fois et dans le sinus et vers l’exlérieur. Telles sont les productions osseuses, fibreuses, fibrocartilagineuses , les enchondromes , si bien étudiées par J. Muller et Quekett. Des productions fibro-plastiques , encéphaloïdes, des masses épithéliales, toutes lésions qui paraissent autant de variétés devancer, se forment fréquemment dans le maxillaire supérieur.
La résection du maxillaire supérieur n’est pas une opération rare aujourd’hui. Maintenu par ses connexions avec son homologue du côté opposé, par sa branche montante qui s’articule avec le frontal , par sa tubérosité qui est. unie au sphénoïde; il est soutenu en arrière par l’apophyse ptérygoïde de cet os. Ce dernier rapport n’est pas intime ; il consiste dans une simple juxtaposition ; aussi après la section de la branche montante, de la voûte palatine et de l’os malaire, l’abaissement du maxillaire suffit pour opérer le décollement. C’est là , en effet , le dernier temps de la résection de l’os. Si M. Lizars avait, avant M. Gensoul de Lyon, enlevé un maxillaire supérieur, il n’en faut pas moins reconnaître que ce dernier a régularisé celte opération. On conçoit que la surface qui suppure ensuite est très-étendue, et que du pus peut être porté dans l’estomac avec la salive par la déglutition ; accident grave que l’on doit prévenir par de fréquents gargarismes. Une substance fibreuse de nouvelle formation
11 h ANATOMIE DES RÉGIONS.
vient plus tard, jusqu’à un certain point, combler le vide.
6° Buccinateur. Le buecinateur et son aponévrose recouvrent les parties alvéolaires des deux mâchoires. Sa partie postérieure s’enfonce dans la région zygomato-maxillaire.
L’aponévrose n’est point une lame formée de faisceaux fibreux resplendissants et nacrés, mais bien une toile cellulofibreuse d’un blanc laiteux, de la face profonde de laquelle s’échappent des lamelles celluleuses qui pénètrent entre les faisceaux du muscle. Elle se laisse distendre comme le muscle dans le cas où la bouche est remplie par des aliments , et surtout par des gaz. Elle se termine immédiatement sur les insertions du muscle, reçoit l’aponévrose massétérine qui s’implante sur elle à angle aigu ouvert en avant, et se laisse traverser par le canal de Sténon dont la tunique externe paraît lui donner naissance en s’épanouissant. Les abcès qui sont en dehors d’elle ont plus de tendance à s’ouvrir vers la peau que vers la muqueuse buccale , mais ceux qui sont audessous du muscle proéminent vers l’intérieur de la bouche, dont ils ne sont séparés que par la membrane muqueuse.
L’insertion de l'aponévrose massétérine sur l’dponévrose buccinatrice établit la limite antérieure de l’espace zygomatomaxillaire, et sépare la couche graisseuse superficielle de la joue d’une masse adipeuse constante môme chez les individus émaciés, et sur laquelle nous aurons occasion de revenir.
L’aponévrose du masséter augmente d’épaisseur dans le point où le canal de Sténon se recourbe pour percer le muscle buccinateur. Ce canal s’infléchit à neuf ou dix millimètres
en avant du bord antérieur du masséter et disparaît aussitôt. Dans toute l’étendue de la région, l’aponévrose buccinatrice recouvre çà et là quelques glandules salivaires dont les granulations sont en dehors du muscle. Enfin le muscle buccinateur recouvre le tissu cellulaire sous-muqueux où sont des glandules salivaires, et que parcourt le canal de Sténon dans
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l’étendue de quatre à six millimètres avant de s’ouvrir par un orifice oblique dans la bouche , au niveau de l'intervalle qui sépare la première de la deuxième grosse molaire supérieure. Le cathétérisme de ce canal n’offre pas de difficultés. Si l’on résume ce qui a été dit , on voit que le canal de Sténon a deux portions, l’une massétérine , l’autre buccale. Celle distinction est importante au point de vue de la médecine opératoire, car on ne saurait songer aux divers procédés employés pour la formation d’un canal artificiel dans la joue, quand la solution de continuité de ce conduit est sur le corps du masséter. La portion buccale elle-même a deux moitiés également distinctes au point de vue des rapports : l’une est séparée de la peau par la graisse sous-cutanée, l’autre est dans le tissu cellulaire sous-muqueux.
Telles sont les couches diverses qui forment la région de la joue. On y remarque , comme partout , des artères , des veines, des lymphatiques et des nerfs.
L’artère faciale est le tronc principal de cette région qu’elle traverse obliquement de l’extrémité inférieure du bord antérieur du masséter à la commissure des lèvres, et de celle-ci au grand angle de l’œil , le long des sillons naso-labial et jugal. Comme elle est comprise dans l’épaisseur de la couche cellulo-adipeuse sous-cutanée, elle peut être aisément saisie avec des pinces dans les cas de plaie. D’ailleurs, il est facile d’en faire la compression sur la face externe de la mâchoire, ou d’apposer un fil sur elle. Il faut se rappeler sa position superficielle quand on procède à sa ligature, pour ne pas s’exposer à la blesser pendant l’incision des téguments. Siebold l’a liée avec succès pour une hémorragie dés gencives.
L’artère faciale s’anastomose sur la ligne médiane avec celle du côté opposé par l’intermédiaire des branches qu’elle fournit aux lèvres et à la région du nez; sur la joue , avec des branches qui émanent de la carotide externe cl de la
maxillaire interne. Signalons line branche artérielle qui suit le canal deSlénon, la terminaison de l’artère sous-orbitaire au niveau de la fosse canine, et une branche qui se perd sur le muscle buccinateur, l’artère buccale. La dentaire inférieure suit le canal du maxillaire inférieur. Une veine faciale correspond à l’artère. Il faut éviter de la comprendre dans la ligature, quoique cependant l’accident ne serait pas sérieux. Quant aux lymphatiques, ils vont se rendre dans les ganglions sous-maxillaires. Aussi est-ce dans la région sushyoïdienne que se développent les tumeurs ganglionnaires consécutives aux affections de la région de la joue.
Les nerfs sont fournis par le facial et la cinquième paire. Les ramifications du nerf facial vont en s’irradiant, à la manière des plis d’un éventail, de la région parotidienne vers la ligne médiane de la face ; or , elles se rendent à tous les muscles sous-cutanés de la face. Aussi est-il de précepte de ne point pratiquer d’incision verticale sur la joue dans l’ouverture des abcès ou l’ablation des tumeurs, car le bistouri intéresserait aisément une grande quantité de branches nerveuses ; la paralysie serait le résultat immédiat de cet accident. Quant aux douleurs névralgiques qui suivent d’arrière en avant les divisions du facial, il est bien démontré aujourd’hui, grâce aux efforts des physiologistes, qu’elles parcourent les fibres nerveuses qui se sont accolées à ce nerf moteur derrière la mâchoire, et qui proviennent de la branche auriculo-temporale de la cinquième paire. On lira avec intérêt le savant article fait sur celle question dans le Dictionnaire en 30 volumes par M. P. Bérard, dont la logique sévère a incontestablement établi celte vérité.
Les nerfs que la cinquième paire fournit à la joue sont : le buccal, le massélérin , le dentaire inférieur , le sous-orbitaire et les nerfs alvéolaires supérieurs. Parmi eux, ceux qui proviennent de la petite racine de celte paire, c'est-à-dire le massélérin et le buccal, sont masticateurs; les autres sont
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essentiellement sensitifs. Des douleurs parcourent ces nerfs; de là la névralgie sous-orbitaire, la névralgie dentaire. L’opération qui consiste à inciser ou exciser le nerf sous-orbitaire ou les nerfs du plexus auquel il donne lieu, et ceux du nerf dentaire inférieur, ne saurait toujours être fructueuse, ainsi que nous en avons fait ressortir ailleurs la raison.
Développement et variétés. .La région de la joue est trèsconvexe chez le fœtus et le jeune enfant, disposition qui est due à la graisse de la joue et à la conformation des deux mâchoires. La supérieure, comme l’inférieure, ne renferme point alors de dents, et leur bord alvéolaire n’a que l’étendue nécessaire pour les vingt dents de la première dentition. D’ailleurs, le sinus d’Hygmore forme une cellule qui recevrait à peine un pois. L’os maxillaire supérieur a une étendue antéro-postérieure très-grande : au contraire, dans le sens de la hauteur, la dimension est très-faible. Le maxillaire inférieur, quoique le plus précoce de tous les os , est réduit en grande partie à sa portion basilaire. La branche montante forme un angle très-obtus avec le corps, ce qui donne à la joue une forme triangulaire.
Il faut distinguer, eu égard à leur développement , deux portions dans les os maxillaires, l’une qui parcourt régulièrement son évolution comme les autres os du squelette, c’est leur corps ; l’autre qui correspond aux dents et en subit les déviations, c’est la portion alvéolaire.
Les mâchoires du fœtus à l’âge de deux ou trois mois , sont creusées d’une gouttière large, profonde, que de petites cloisons incomplètes partagent en plusieurs loges destinées aux follicules dentaires. Ceux-ci sont composés d’un prolongement bursiforme de la portion fibreuse de la gencive qui ne s’étend pas plus loin que cette gouttière , et d’une membrane mince, close comme une séreuse, qui tapisse la face interne de celui-ci, et le bulbe qui s’élève dans son fond. C’est sur ce dernier que doit se former la dent. A mesure
quelle se développe, les prolongements fibreux cpii séparent les follicules et leur produit s’ossifient. Ainsi se trouve formée la portion alvéolaire des mâchoires. En môme temps le condyle, qui était très-abaissé, s’élève, l’angle de la mâchoire inférieure se dessine, l’antre d’Hygmore se creuse de plus en plus.
On sait les phénomènes qui accompagnent l’éruption des dents temporaires, leur chute de six à huit ans, les particularités attachées à la sortie des dents permanentes et des dernières grosses molaires ; disons seulement que la portion alvéolaire des mâchoires s’étend pour les contenir toutes, au nombre de seize sur chacune d’elles. Chez l’adulte , l’angle de la mâchoire inférieure est devenu droit, le sinus du maxillaire a acquis un grand développement : la joue présente alors une forme quadrilatère.
Mais chez le vieillard, la quantité de graisse diminue, les dents tombent , et, la portion de substance alvéolaire s’absorbant peu à peu , la branche de la mâchoire inférieure prend une direction oblique en avant et en bas sur le corps de ceL os; les parties molles deviennent ainsi trop étendues pour le squelette, et sont flasques et pendantes. Cependant le sinus maxillaire s’est creusé de plus en plus ; ses parois deviennent en même temps plus minces.
A l’époque de la puberté, la peau de la joue se recouvre de barbe chez l’homme ; chez la femme, la portion qui correspond â Cos de la pommette se colore. Il n’est pas rare de voir chez l’adulte de petites varices s’y développer.
La peau est plus fine et la couche cellulo-adipeuse est plus épaisse chez la femme que chez l’homme. Cette disposition explique comment celle-là a des joues plus saillantes et
plus arrondies. Les portions malaire et massétérine s'y dessinent par conséquent beaucoup moins.
L’artère faciale varie souvent, eu égard aux branches quelle fournit : on l’a vue se terminer par la labiale infé-
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rieur© , d'autres lois par la labiale supérieure. Quand ces deux dernières artères manquent , elles sont suppléées par la transversale de la face. Enfin la faciale disparaît aussi, dans des cas anormaux, en se terminant par l’artère de la sous-cloison, par celle de l’aile du nez , ou en s’anastomosant avec l’artère sous-orbitaire. Il n’est pas rare de voir l’artère faciale d’un côté à l’état de vestige, tandis que celle de la joue opposée fournit à elle seule les branches principales qui gagnent la ligne médiane.
R ègion zygomato-maxillaire.
Située au-dessous du crâne, sur la partie latérale et à la fois dans l’épaisseur de la face, la région zygomato-maxillaire est limitée, en haut, par l’arcade, la fosse zygomatique et l’espace compris entre elles ; en dehors, par la portion massétérine de la joue ; en dedans, par la face externe de la grande aile du sphénoïde et le pharynx; en arrière, par l’articulation temporo-maxillaire, l’apophyse styloïde et la région parotidienne; en avant, par la tubérosité maxillaire et la face postérieure de l’apophyse malaire. En bas , celte cavité n’a pas de paroi , elle ;se continue avec les régions latérales du cou. Toutefois, nous bornerons son étude de ce côté à l’ensemble des parties molles qui sont au-dessus d’un plan horizontal passant par la base de la mâchoire inférieure.
A la partie antérieure et supérieure de celle région se trouve la fosse pléry go-maxillaire , ainsi nommée parce qu’elle est limitée en avant par la tubérosité maxillaire , en arrière par l’apophyse [piérygoïde ; elle l’est en dedans par l’os palatin. Nous allons commencer l’élude de la région par cette arrière-cavité.
A. Fosse ptèry go-maxillaire. Elle a la forme d’un triangle â sommet inférieur, et dont la base s’ouvre dans la
partie postérieure de la lente orbitaire connue sous le nom de sphéno-maxiSlairo. A l’angle de réunion de ces deux espaces aboutit aussi la lente sphénoïdale. D’ailleurs la fosse plérygo-maxillaire s’ouvre dans la fosse zygomatique proprement dite, et, par son intermédiaire, dans la région temporale. Il résulte de cette disposition anatomique , que des phlegmons peuvent se propager de l’une à l’autre des cavités entre lesquelles ces espaces établissent des communications. Le périoste qui la tapisse se continue avec celui de l’orbite, et d’une manière médiale avec la dure-mère. Il offre des prolongements dans les trous qui y aboutissent sur le squelette , offrant ainsi un passage aux vaisseaux et aux nerfs. Le plus remarquable et le plus important de ces orifices est le sphéno-palatin, qui fait pénétrer l’artère de ce nom dans les fosses nasales. Le trou grand-rond du sphénoïde y aboutit, ainsi que le nerf maxillaire supérieur qui se renfle et forme là le ganglion de Meckel, d’où émanent les nerfs palatins, les rameaux sphéno-palalins et le nerf vidien. La fosse plérygo-maxillaire reçoit au milieu d’un tissu cellulo-adipeux abondant , comme dans une gangue , la terminaison de la maxillaire interne qui donne naissance aux artères sphéno-palatine, vidienne, ptérygo-palatine, palatine supérieure ; l’artère sous-orbitaire , qui naît quelquefois par un tronc commun avec l’alvéolaire ou dentaire supérieure, les artères buccale et temporale profonde antérieure s’en détachent au voisinage de la tubérosité maxillaire. On comprend comment il serait difficile qu’un instrument vulnérant, qui pénétrerait jusqu’à cette profondeur, n’intéressât pas plusieurs de ces vaisseaux; comment, la ligature en étant, impossible, on ne saurait aisément arrêter l’hémorragie. Ainsi Boyer vit la mort survenir à la suite d’une plaie'd’arme à feu, sans avoir pu étancher le sang qui s’écoulait par la bouche : il découvrit, à l’autopsie, que l’artère maxillaire interne avait été ouverte* vers le sommet de la fosse zygomatique.
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Dans un cas de ce genre , Collier (1) el M. Roux (2) ont lié avec succès l’artère carotide primitive.
B. Fosse zygomato-maxillaire. L’espace que nous désignons par ce nom est occupé en grande partie pâr deux muscles qui le traversent en sens différent : ce sont les muscles plérygoïdiens, dont l’interne, oblique en bas et en dehors, s’accole à la branche montante du maxillaire inférieur, et l’externe, oblique en arrière et en dehors, va s’insérer sur le col du coudyle et le ligament inter-articulaire de l’articulation temporo-maxillaire. Au voisinage de ces deux muscles se groupent des vaisseaux] et des nerfs importants , qui sont plongés dans une gangue cellulo-adipeuse.
1° Le muscle ptérygoïdien interne a la même direction, la même texture que le masséter : il s’insère à la face interne de l’angle de la mâchoire inférieure , de même que ce dernier s’insère sur la face externe. Entre la branche du maxillaire et lui se trouvent l’artère et le nerf dentaires inférieurs , qui pénètrent dans le canal de ce nom. Le petit rameau myloïdien qui se détache du dentaire avant sou immersion dans l’os, se trouve aussi recouvert parce muscle. En dedans , le ptérygoïdien interne limite une cavité triangulaire ouverte en bas, se continuant avec le tissu cellulaire et les organes qui entourent la carotide interne dans la partie anléro-latérale du cou, et borné en dedans par le pharynx. L'artère carotide interne, l’artère pharyngo-méningée , la veine jugulaire interne, les nerfs pneumo-gasirique, grand sympathique, glosso-pharyngien et spinal, la traversent au milieu d’un tissu cellulaire fdamenteux eL lâche et de quelques vaisseaux lymphatiques. C’est à ce niveau que des instruments piquants et tranchants, portés sur l’amygdale, pourraient arriver jusque sur la carotide interne.
(1) Méd. chir. Transact., t. "Vtl, p, 106.
(2) Revue médicale, t. I, p. 136.
2° Le muscle ptérygoïdien externe appartient à la fosse zygomatique proprement dite. Il est formé de deux parties séparées par du tissu cellulaire , et entre lesquelles passe habituellement l’artère maxillaire interne. La contraction de ce muscle, aidée de celle du muscle opposé, porte directement la mâchoire en avant; quand un seul muscle agit, celui-ci imprime à l’os un mouvement, en vertu duquel le condyle correspondant décrit un petit arc d’arrière en avant, autour de l’autre condyle comme centre. Les muscles ptérygoïdiens externes sont le principal agent de la luxation soit des deux , soit d’un seul condyle , selon qu’un seul ou les deux muscles agissent pendant l’abaissement exagéré de la mâchoire inférieure.
L’extrémité inférieure du muscle temporal se trouve aussi, dans la fosse zygomatique, immédiatement recouvert par l’arcade osseuse et par le muscle masséter. L’apophyse coronoïdc sciée à sa base, et le temporal relevé , on voit immédiatement la face externe du muscle ptérygoïdien externe, que croisent les artères et veines massétérines et temporales profondes, le nerf massétérin , les nerfs temporaux profonds qui entrent presque aussitôt dans la région temporale. L’artère maxillaire croise obliquement la région du col du condyle au sommet de la fosse ptérygo-maxillaire ; entre les deux faisceaux du muscle, se trouvent aussi le nerf et les vaisseaux buccaux. Enfin , au-dessous du faisceau profond , sont les nerfs lingual , dentaire inférieur et temporal superficiel, réunis par des anastomoses, et dont les deux premiers se dirigent en bas entre les bords des deux muscles ptérygoïdiens.
Sur la partie antérieure de la région est le paquet adipeux signalé par Bichat, et qui se termine, en avant, sur la gouttière postérieure de l’os malaire et le point d’union de l’aponévrose massélérine avec l’aponévrose buccinatrice. Cette boule graisseuse, si constante, et qui se continue en
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haut avec la graisse de la région temporale, et d’une manière médiale avec le tissu cellulo-adipeux de l’orbite par la lusse ptérygo-maxillaire, peut s’enflammer à la suite d’un phlegmon profond de la tempe, de même aussi que. du pus, venant de cette dernière région, suit la gouttière molaire et vient ainsi former une collection en avant et au-dessous de l’apophyse corouoïde. D’ailleurs, ce tissu adipeux recouvre la partie postérieure de l’aponévrose du buccinateur, et les fibres correspondantes de ce muscle. Voilà pourquoi les abcès temporaux profonds viennent former une tumeur du côté de la bouche et peuvent être ouverts par cette voie. J’ai observé en 1844 un cas de ce genre, dans le service de M. le professeur Velpeau à l’hôpital de la Charité. Sur la face externe de l’aponévrose buccinatrice , se voient deux petites masses ovoïdes : ce sont les glandes molaires.
Enfin l’articulation lemporo-maxillaire, qui limite en arrière la surface zygomatique de l’os temporal , se présente avec l’espèce de capsule lâche qui maintient les surfaces articulaires. Le ligament latéral interne n’est qu’une bande apouévrolique étendue de l’épine du sphénoïde au bec osseux qui est en dedans de l’orifice interne du canal dentaire inférieur : il ne saurait en aucune façon concourir à la solidité de celte jointure. N’oublions pas que le col du eondyle est recourbé en avant, et que celte éminence est séparée de la surface articulaire du temporal par le ligament inter-articulaire. Dans l’abaissement de la mâchoire, le eondyle roule et glisse en avant sur la racine transverse de l’apophyse zygomatique, en sorte que la partie antérieure de la capsule est tendue ainsi que la partie postérieure. Pendant ce temps, les muscles masséler interne et externe, établis comme une anse musculaire autour de l’angle du maxillaire, fixent cet os et le portent en haut : le temporal s’oppose à la tendance qu’il a, dans ce moment, à être porté en avant. Mais que la résistance de ce muscle cède uu instant, ou qu’elle soit vain-
eue par la contraction du ptérygoïdien , et le condyle s’échappe sur la racine transverse, dans la partie supérieure de la fosse zygomatique. Tel est le mécanisme du déplacement du condyle par action musculaire.
Le condyle de la mâchoire inférieure est soutenu en arrière par une crête saillante qui correspond au rocher ; aussi ne voit-on pas de luxation dans ce sens. L’articulation d’un côté fait l’office d’un ligament interne puissant pour celle du côté opposé. D’ailleurs, l’extrémité articulaire serait arrêtée par l’épine du sphénoïde. On ne connaît qu’un exemple de luxation en haut; il est dû àM. Robert. Il existait simultanément une fracture sur le côté opposé du corps du maxillaire. M. J. Guérin en 1841, et M. Smith de Dublin en 1842, ont rapporté chacun un cas de luxation congénitale.
Le' conduit auriculaire étant situé immédiatement en arrière de l’articulation lemporo-maxillaire, il est naturel que les lésions de celte articulation retentissent sur lui. Quand le condyle est luxé dans la fosse zygomatique, on ne le sent plus en introduisant le doigt dans le conduit auditif; d’ailleurs, il est facile de constater une dépression au-dessous de la racine de l’apophyse zygomatique. Dans la tumeur blanche de cette jointure, maladie rare, la tuméfaction s’est étendue quelquefois au conduit, qu’elle a en partie oblitéré. Nous ne ferons que signaler l’usure des cartilages des surfaces articulaires, usure dont un bel exemple a été présenté à la Société anatomique par M. Cruveilhier ; cette lésion pourrait être suivie d’une ankylosé. On sait l’histoire rapportée par Percy, d’un malade dont toutes les articulations étaient ankylosées, et auquel on fut obligé d’arracher deux dents pour lui donner des aliments.
Développement et variétés. Chez l’enfant, la largeur de la région zygomato-maxillaire est moins grande que chez l’adulte ; d’autre part, les fentes osseuses, qui établissent une communication entre elle et l’orbite, sont beaucoup plus
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larges. Nous avons dit la direction presque horizontale delà branche de la mâchoire : elle rend la luxation très-difficile à cet âge. Cependant Tarira (1) en rapporte un cas chez un enfant âgé de cinq mois et atteint de convulsions. Chez le fœtus , la cavité glénoïde est remplacée par une surface plane, et, chez l’enfant, elle est moins développée que chez l’adulte. L’artère maxillaire interne , au lieu de marcher entre les deux faisceaux du ptérygoïdien externe, est quelquefois couchée sur la face externe de ce muscle.
Considérations générales sur la face.
Située à la partie antérieure de la tête , au-dessous du crâne, au-dessus et en avant du cou sur lequel elle avance parla saillie du menton et le corps de la mâchoire inférieure, la face , habituellement découverte , est soumise à l’action des agents extérieurs. C’est sur elle que se dirigent fréquemment les armes dans les combats. Les injures qui la frappent sont, en raison même de celte exposition aux regards, le sujet fréquent de difformités. Aussi est-il de précepte d’obvier à ce fâcheux résultat par les moyens les plus rigoureux. La réunion immédiate doit être tentée soit par la suture entortillée, soit par la suture entrecoupée. La première établit un contact parfait entre les lèvres de la division et doit être préférée dans la majorité des cas. Mais il est des circonstances où force est bien d’avoir recours à la seconde ; c’est lorsque la solution de continuité occupe un point en forme de sinus, c’est-à-dire que des saillies plus ou moins prononcées l’avoisinent. Dans les plaies d’arme à feu , Desault et Larrey, contrairement à beaucoup d’autres chirurgiens qui s’occupent peu, dans ces cas, de la réunion et laissent suppurer les bords, insistent sur les moyens d’obtenir une adhé-
(1) Giraldès. Des luxations de la mâchoire , j). 25.
sion immédiate. Le dernier rafraîchissait la solution de continuité, et, maintenant ensuite au contact les lèvres au moyen de la suture enchevillée ou entortillée, est parvenu à des résultats satisfaisants, alors que des délabrements considérables semblaient devoir éloigner les blessés du commerce de la société. La séparation des os , leur fracture , ne sont pas une contre-indication. Au contraire, les parties molles réunies , le cal se forme avec plus de rapidité. Ce n’est que dans les cas où ils sont complètement détachés des parties voisines qu’il faut en faire l’extraction; mais ne tiendraient-ils que par le moyen du périoste, il est prudent de les replacer et de faire par-dessus la réunion des parties molles.
Dans les opérations que le chirurgien est appelé à pratiquer sur la face, il ne doit perdre jamais de vue les résultats de son intervention. Aussi il faut, autant que possible, que les incisions soient peu étendues , qu’elles soient placées suivant la direction des plis et des sillons naturels. J’ai vu, dans un cas, une petite cicatrice sur la joue, au niveau de la fossette que l’on remarque dans cette région quand le muscle risorius se contracte ; elle n’était nullement disgracieuse. Quand une tumeur peut être attaquée par la face profonde de l’une des lames molles que l’on trouve à’ la face , il faut toujours préférer de porter l’instrument dans ce sens. Ainsi certains kystes des paupières sont heureusement extirpés par la face muqueuse de ces voiles ; ainsi des abçès sont ouverts par l’intérieur de la bouche ; ainsi des fistules salivaires sont guéries par l’établissement d’un canal artificiel de ce même côté. J’ai observé, en 1850, à l’hôpital des Cliniques, un lipome dans la joue. Une incision ayant été pratiquée sur la tumeur que je faisais saillir dans la bouche , la boule de graisse se présenta entre les lèvres de l’espèce de boutonnière qui venait d’être ouverte. Ce lipome fut saisi avec des érignes, attiré au dehors , et le pédicule qui le retenait
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encore fut coupé avec des ciseaux. Le malade, qui était un jeune homme de seize ans, fut guéri en huit jours.
La face présente à l’action des corps contondants une surface très-irrégulière, où l’on remarque des sinuosités et des éminences. Il résulte de cette disposition que certaines parties sont plutôt atteintes que d’autres, que les os qui en sont la charpente sont plus spécialement exposés aux fractures.
La peau, très-riche en vaisseaux, est souvent atteinte d’érysipèles , quelquefois de tumeurs érectiles , trop fréquemment de cancers. Presque tous les vaisseaux lymphatiques vont dans les ganglions sous-maxillaires, quelques-uns dans ceux que renferme la région parotidienne. Aussi des tumeurs ganglionnaires se développent dans ces parties à l’occasion des diverses maladies de la face. Le cancer s’étend de proche en proche d’un point à un autre, jusqu’à former des excavations vastes et hideuses.
La couche cellulo-graisseuse sous-cutanée est généralement épaisse et renferme des muscles , des vaisseaux et des nerfs nombreux ; elle est peu abondante sur la ligne médiane. Boyer fait remarquer que dans les plaies de la face, la graisse peut sortir entre les lèvres de la solution de continuité et ne plus tenir que par un pédicule étroit. II serait avantageux , selon lui, de la réduire et de tenter la réunion ; car elle pourrait tomber en gangrène et occasionner de la suppuration. Il est plus simple de l’exciser et de tenter ensuite la réunion. Dans les points où la couche cellulo-adipeuse est peu épaisse, et réunit la peau à des os, les filaments du tissu cellulaire sont plus serrés et la graisse est en moindre quantité. Des contusions peuvent donner lieu , dans ces points, à des bosses sanguines ; telles sont les régions de la pommette, du menton.
Les muscles de la face, généralement étalés autour des ouvertures naturelles, ne se superposent que par exception. Ils sont presque tous grêles et fixés, par une de leurs exlré-
ANATOMIE DES 11ÉGIONS.
mités, sur un point du squelette, par l’autre, sur la face profonde du derme. Il en résulte que leur contraction plisse la peau et préside au jeu de la physionomie. S’ils étaient tous paralysés, la face serait comme un masque immobile, quelles que fussent les émotions dont l’âme pût être agitée. Dans 1 hémiplégie faciale, la tonicité des muscles du côté sain entraîne la face du côté opposé à la paralysie; la contraction volontaire augmente encore la déviation.
Les pertes de substance peuvent avoir les résultats les plus graves sous le double poinl.de vue de la physionomie, de la rétention des liquides sécrétés et de l’articulation des sons. Ainsi une forte échancrure de la paupière inférieure laisse tomber les larmes sur la joue ; une ulcération qui a emporté une partie de la lèvre inférieure laisse s’écouler au dehors la salive, si utile pour la digestion , et certaines consonnes ne sont plus prononcées. Elles nécessitent des moyens de prothèse, ou l’autoplastie, prothèse elle-même , mais vivante, suivant l’expression de Blandin. Quand le chirurgien a recours à ce dernier moyen, il doit se rappeler que la laxité du tissu cellulo-adipeux sous-cutané des régions voisines permet des glissements, et qu’ainsi la méthode de Celse peut être utilisée pour la restauration. C'est elle, en effet , qui est le plus habituellement mise en usage. D’autre part, la richesse vasculaire de la peau et de sa doublure cellulo-adipeuse permet aussi d’user de la méthode indienne. On y a recours plus spécialement pour la rhinoplastie et la blépharoplastie. Il faut se rappeler que la couche sous-cutanée doit être conservée sur la face profonde du derme afin d’éviter la gangrène ; il est nécessaire aussi que les lambeaux aient une certaine densité , faute de courir le danger de voir la partie transplantée s’affaisser. Leur pédicule doit être large et dirigé du côté des principales branches vasculaires; la vitalité y est alors plus grande. Ainsi, dans la rhinoplaslie , le lambeau sera adhérent du côté de la racine du
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liez où est la terminaison de l’ophthalmique ; dans la blépharoplastie , il tiendra à la peau de la tempe. Telle n’est pas toutefois l’opinion que professait Dieffenbach. D’après lui, le lambeau gorgé de sang devrait devenir turgide, bleuâtre, car la section aurait en grande partie supprimé la circulation en retour, et le tronc veineux eût été insuffisant. De là une prédisposition à la gangrène. J’ai entendu Blandin conseiller, afin de prévenir l’accident, l’application permanente d’une sangsue sur le lambeau autoplastique. Les craintes du chirurgien de Berlin n’ont pas empêché les praticiens des hôpitaux de Paris de laisser toujours le pédicule du côté des principaux troncs vasculaires.
Le squelette est remarquable par la multiplicité des os , leur disposition irrégulière, leur texture, constituée en grande partie par une substance compacte , disposée en lamelles qui sont très-minces et qui circonscrivent des cavités. Plusieurs de ces dernières sont parcourues par des gaz. Yoilà comment des délabrements considérables peuvent être produits par des corps contondants , par ceux principalement que met en mouvement l’explosion de la poudre à canon , sans qu’une commotion forte se produise, sans qu’il en résulte des phénomènes inflammatoires violents, sans que la vie soil en danger. On lit dans le Recueil des mémoires de médecine, de chirurgie et de pharmacie militaire , qu’un officier reçut, en 181 û, un coup de feu qui traversa la face, au-dessous des orbites, d’une région malaire à l’autre, et guérit sans avoir eu le plus léger accident. M. Larrey a observé au siège d’Anvers un soldat dont la mâchoire avait été presque entièrement enlevée par un éclat de bombe, et qui guérit parfaitement bien. Les cavités osseuses qui creusent la face peuvent retenir des corps étrangers, ainsi que nous en avons cité des exemples. Un biscaien de quatre centimètres de diamètre sortit par une perforation qu’il détermina sur la voûte palatine, après être resté onze ans dans
le sinus maxillaire (1). Quand la poudre fait explosion dans leur intérieur, elle en disjoint les parois et peut faire voler des fragments d’os en éclats. C’est ce qui arrive quelquefois dans les tentatives de suicide. Comme plusieurs d’entre elles communiquent d’ailleurs avec le pharynx et le larynx, la llamme peut atteindre la muqueuse de ces organes, des grains de poudre s’incruster dans son épaisseur ; de là une toux fatigante, une inflammation d’une intensité variable.
Le squelette de la face est articulé avec les os de la boîte crânienne. kCet agencement explique la propagation de la quantité de mouvement de l’une à l’autre de ces parties dans les chocs. Les os qui le composent sont réunis entre eux par des sutures harmoniques. Toutefois, des surfaces larges de ces articulations s’élèvent des inégalités qui en font de véritables engrenures ; mais ce ne sont plus ces dentelures si prononcées que nous avons vues dans les articulations des os de la voûte du crâne. Comme dans ces dernières, un cartilage mince leur est intermédiaire ; il finit par s’ossifier.
Des colonnes osseuses sont admirablement disposées, dans la face, pour résister aux impulsions qui agiraient de bas en haut. Et d’abord, la mâchoire supérieure présente une arcade alvéolaire résistante aux pressions qu’exerce sur elle l’inférieure ; c’est la partie la plus épaisse des maxillaires supérieurs. Dans les chocs sur le menton ou la base du maxillaire inférieur, la quantité de mouvement se communique aux arcades dentaires et de là se dissémine sur la branche montante (colonne fronto-nasale) articulée avec l’apophyse orbitaire interne, sur l’os malaire d’où partent la colonne jugale qui tombe sur l’apophyse orbitaire externe , et la colonne zygomatique qui s’articule avec l’apophyse de ce nom. En arrière, les apophyses plérygoïdes forment la quatrième des colonnes qui renforcent ce squelette.
(1) Lalourey. Bulletin de la Société d’émulation, 1823, p: 531.
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Nous avons fait remarquer que les os malaires opposent aux chocs latéraux la convexité d’une voûte qui appuie sur l’os maxillaire supérieur, le frontal et la grande aile du sphénoïde. Ceux qui agissent d’avant en arrière sont supportés par les apophyses ptérygoïdes et l’arcade zygomatique.
On le voit, la disposition des os et leur agencement est très-bien ménagée pour la résistance à l’action des corps contondants.
La face est très-riche en anastomoses vasculaires , tant sur la ligne médiane que sur les parties latérales.
L’artère faciale la parcourt obliquement du bord antérieur du masséter au grand angle de l’œil , et fournit des rameaux internes qui s’anastomosent avec ceux du côté opposé. Nous avons dit que, lorsque celle d’un côté est peu développée, celle de l'autre fournit ces ramifications. On comprend donc que, dans l’état normal, une ligature posée sur l’une d’elles ne puisse pas arrêter d’une manière nécessaire l’hémorragie qui vient des branches. Dans le traitement des tumeurs érectiles de la face, celte solidarité ne doit pas être oubliée. La sous-mentale fournit encore à la face, et la transversale, branche de la temporale superficielle, alimente les parties qui sont situées en haut et en dehors; elle établit une nouvelle anastomose avec la faciale.
Non-seulement des communications vasculaires existent entre les parties latérales, mais il en est encore des couches profondes vers les parties superficielles. Ainsi la maxillaire interne , qui traverse avec ses branches les fosses, les trous et les canaux du squelette de la face, s’anastomose avec la maxillaire externe, au niveau du trou mentonnier, au moyen de l’artère dentaire inférieure, et dans la fosse canine, par l’intermédiaire de l’artère sous-orbitaire ; sur les côtés , les artères massélérine et buccale établissent encore de fréquentes communications. D’ailleurs, l’artère faciale se terminant par une anastomose avec l’ophthalmique , il existe 9c
là, ainsi qu’on l’a vil en étudiant la région de l’orbite, une communication entre la carotide externe et l’interne.
La veine maxillaire externe et ses branches représente l’artère correspondante, plus la terminaison de l’ophthalmique et quelques branches de la maxillaire interne. Elle prend le nom de préparate au Iront, angulaire au grand angle de l’œil , et de faciale dans le reste de son étendue. Elle va s’aboucher tantôt dans la jugulaire externe , tantôt dans l’interne. La veine maxillaire interne accompagne l’artère de ce nom ; ses branches ne correspondent qu’à celles que fournit l’artère derrière le col du condyle et dans la fosse zygomato-maxillaire. C’est pourquoi Meckel l’appelait maxillaire interne et postérieure , par opposition à une autre branche qui va se jeter dans la faciale et qui était, pour lui, la maxillaire interne et antérieure. Habituellement la veine maxillaire interne va se jeter dans la jugulaire externe ; quelquefois elle se rend dans l’interne.
Les nerfs de la face proviennent de deux paires bien distinctes , la septième (portion dure) et la cinquième , la première motrice, la seconde sensitive. Des contusions, des piqûres des diverses branches de celles-ci , ont donné lieu à des convulsions, au tétanos, à des névralgies rebelles. La destruction du nerf, sa solution de continuité, est suivie de la perte de la sensibilité générale. La cinquième paire a également une action indirecte sur les organes des sens compris dans la face. Quand elle a été coupée sur des mammifères, la cornée de ces animaux est devenue terne, s’est perforée , l’œil enfin s’est perdu. Est-elle désorganisée à son origine par une tumeur, l’olfaction n’est plus intacte , non pas que le nerf olfactif n’en soit pas le nerf spécial , mais parce que la nutrition de la membrane pituitaire est modifiée. Enfin le goût est aboli dans les deux tiers antérieurs de la langue : car le nerf lingual est un nerf spécial pour ce sens. La portion dure de la septième paire anime tous les
DE LA TÊTE
muscles de la face ; de là une hémiplégie faciale quand sa conlinuité est détruite, ou qu’il est comprimé dans le canal osseux qu’elle parcourt.
Nous avons exposé , à l’occasion des diverses régions de la face, le développement de celle partie de la tête dans les premiers temps de la vie intra-utérine , et les modifications que chacune d'elles subit dans les divers âges. Nous ajouterons seulement que, chez le fœtus, les dimensions verticales sont exiguës , que la partie supérieure prédomine considérablement sur l’inférieure. Chez l’enfant, la graisse abonde, les muscles sous-cutanés sont peu développés ; de là la rondeur des joues, le peu de saillie des traits. La même disposition se maintient en partie chez la femme ; car le tissu cellulaire domine encore. Mais chez l’homme adulte, les diverses parties de la face sont plus accentuées ; chez le vieillard, les angles des os deviennent saillants, et les téguments, trop étendus et privés de leur élasticité première , se couvrent de rides : les muscles y ont tracé l’empreinte fréquente de leur contraction.
Les lésions de la moitié supérieure de la face retentissent quelquefois sur le cerveau ; celles de la moitié inférieure , sur les voies respiratoires et digestives.
