SECTION II
Dll COU.
Le cou est celte partie du tronc intermédiaire à la tête qui le recouvre, et à la poitrine qu’il surmonte. Ses limites, bien prononcées en avant et sur les côtés, sont constituées, en haut, par la base de la mâchoire inférieure ; en bas, par la fourchette du sternum et les clavicules. En arrière, il est nécessaire d’avoir recours à des coupes artificielles : ce sont, en bas, l’apophyse proéminente de la septième vertèbre cervicale et une ligne étendue de son sommet à l’extrémité externe de la clavicule ; en haut , la protubérance occipitale externe et les deux lignes courbes supérieures du même nom. Sa forme, quoique irrégulièrement cylindroïde , permet de lui reconnaître des parties antérieure, postérieure et latérales. Il a pour squelette une portion du rachis qui en forme l’axe. Nous diviserons les régions qui le composent, ainsi qu’il suit :
IEn avant.
En arrière.
Sur les côtés.
\ Suivant l’axe.
Région sus-hyoïdienne.
— sous-hyoïdienne.
Région de la nuque.
Région sterno-mastoïdienne.
— parotidienne.
— sus-claviculaire.
Région cervicale du rachis.
DU COU
Régioîi sus-hyoïdienne .
La région sus-hyoïdienne forme la paroi inférieure de la bouche. Elle présente donc deux faces et deux téguments, l’un cutané, l’autre muqueux. Ses limites sont, en haut, la base du maxillaire inférieur ; en bas , l’os hyoïde ; sur les côtés , les bords antérieurs des deux muscles sterno-cléidomastoïdiens.
Placée sur la ligne médiane, impaire et symétrique, celte région est horizontale dans sa partie antérieure , presque verticale en arrière. Toutefois , la direction dn plan qu’elle forme varie dans les mouvements de déglutition. Elle correspond au pharynx dans sa partie postérieure.
La face cutanée est recouverte de barbe chez l’homme, et, chez les personnes qui sont grasses , se dispose en saillies curvilignes qui semblent doubler, tripler le menton. Elle est uniforme, au contraire, chez les individus maigres. Nous ne décrirons la face muqueuse, beaucoup moins simple, qu’après les diverses couches que nous rencontrerons en procédant de bas en haut.
A. Couche cutanée. La peau est fine, souple, très-mobile.
Il n’est pas rare d’y voir les follicules sébacés s’enflammer comme dans d’autres régions.
B. Tissu cellulaire sous-cutané. Le tissu cellulaire sous -cutané présente les deux couches aréolaire et lamelleuse ; entre elles se trouve la partie correspondante du muscle peaucier. La première renferme des vésicules adipeuses dont le développement donne lieu aux bourrelets.
» déjà signalés , que l’on voit chez les personnes chargées d’embonpoint. M. Velpeau (1) a vu un lipome plus gros que , le poing, apparemment développé dans cette couche. L’in-
(1) Anatomie chirurgicale , t. I, p. 418.
flammation s’en empare quelquefois et donne naissance à des abcès qui proéminent vers la peau. Comme ce tissu cellulaire se continue avec celui des régions voisines , la rougeur et l’œdème s’étendent au loin et d’une manière insensible. Il n’en est pas de même, ainsi que nous le verrons bientôt , pour les phlegmons et les abcès sous-aponévrotiques. La facilité qu’a le pus de fuser sous la peau dans les premiers , indique assez le précepte de les ouvrir de trèsbonne heure.
Le muscle peaucier laisse sur la ligne médiane un petit intervalle triangulaire à base inférieure, où les deux couches du tissu cellulaire sont en contact. La couche lamelleuse, adhérente au peaucier et lâchement unie à l’aponévrose sousjacente, permet des glissements très-étendus. Le chirurgien utilise facilement celle disposition dans l’autoplastie par la méthode de Celse. On ne saurait se figurer, en effet, à moins de les avoir déjà vus. les avantages que donne, dans cette région, pour les opérations de ce genre, lalaxité de la couche lamelleuse. Par contre , elle expose à la diffusion des inflammations phlegmoneuses. Dieffenbach (1) a donné la preuve de la possibilité de cet accident , dans des cas de plaies superficielles. Aussi doit-on se garder de réunir les lèvres de la solution de continuité au moyen de la suture.
C. Couche apone'vrotique. La couche aponévrolique fait partie de l’aponévrose superficielle ou engainante du cou. Elle se moule exactement sur la région dont elle a la forme. C’est une aponévrose mince en avant, tout près de la ligne médiane, mais assez forte en bas et en arrière. Elle se continue avec elle-même sur la ligne médiane au-dessous de la symphlse du menton, et s’insère, en haut, sur le bord de la mâchoire inférieure, dans toute la partie située en avant de
(1) Archives générales de médecine, 2e série, t.' V, p. 235.
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l’artère faciale et du masséter. En avant de ce muscle, elle glisse sur l’artère, la veine faciale et le tissu cellulo-adipeux qui les entoure, pour se perdre dans la couche sous-cutanée de la face ; au niveau des insertions musculaires, elle se dédouble. Ses fibres superficielles se continuent avec la toile aponévrotique qui le recouvre ; ses fibres profondes , trèsfortes, s’insèrent sur le bord et l’angle du maxillaire. En bas, elle adhère à l’os hyoïde et se continue en même temps, au niveau de cette insertion, avec la partie sous-hyoïdienne de l’aponévrose cervicale. En arrière, elle se confond avec l’aponévrose qui recouvre le muscle sterno-cléido-mastoïdien.
Cette aponévrose établit une limite tranchée entre le tissu cellulaire sous-cutané et celui qui enveloppe les ganglions lymphatiques et la glande sous-maxillaire. Les phlegmons, situés sous elle, sont bridés et restent bornés, en sorte que la tuméfaction et la rougeur dépassent de peu l’os hyoïde en bas, la mâchoire inférieure en haut , le muscle sternocléido-mastoïdien en arrière. Si l’inflammation ne se propage pas du côté droit au côté gauche, ou réciproquement, c’est qu’au niveau de la ligne médiane , l’aponévrose est trèsadhérente, c’est qu’au-dessous d’elle sont les muscles digastrique et génio-hyoïdien , qui établissent une barrière entre les deux moitiés de la région. La fluctuation est moins manifeste dans les abcès sous-aponévroliques que dans les abcès sous-cutanés , et par suite de la tension de l’aponévrose , et bien plus encore parce que la région sus-hyoïdienne, formant paroi pour les cavités buccale et pharyngienne, ne présente pas de point d’appui et fuit sous la pression. Mais la durée de l’inflammation , les pulsations qu’a préalablement ressenties le malade , la rougeur de la peau et l’œdème du tissu cellulaire sous-cutané , indiquent suffisamment la présence du pus.
D. Creux sous-maxülaire. L’aponévrose de la région sus-hyoïdienne ferme en bas une cavité triangulaire qu’on
ANATOMtÈ DES REGIONS.
pourrait, pour la forme, comparer au creux ischio-rectal. Des parois en forment les limites. L’interne, recouverte par une toile, celluleuse au-dessus de la courbe du digastrique , aponévrolique au-dessous et servant de poulie de renvoi à un tendon , est beaucoup plus étendue en hauteur que les autres ; elle est formée par le muscle hyo-glosse , le mylohyoïdien, sur lequel apparaissent en relief le digastrique et la terminaison du stylo-glosse. L’externe est représentée par la partie inférieure de la face interne du corps de la mâchoire inférieure et du muscle plérygoïdien interne ; la postérieure , par une lame aponévrolique très-forte , placée de champ , qui , en avant et en haut, s’insère sur l’angle et la branche montante de la mâchoire , en avant et en bas se continue avec le bord postérieur recourbé de l’aponévrose sus-hyoïdienne, et qui en arrière tombe sur l’apophyse styloïde, le muscle stylo-glosse, et l’extrémité inférieure du muscle digastrique, qui la traverse. Nous verrons, à l’occasion des aponévroses du cou, étudiées d’une manière générale, qu’elle n’est autre chose qu’un feuillet de l’aponévrose superficielle déprimée en gouttière pour loger la glande parotide. En haut, le creux sous-maxillaire est parfaitement fermé, dans sa partie antérieure, par l’insertion du muscle mylo-hyoïdien sur la ligne mylo-hyoïdienne ; mais en arrière, il n’existe qu’une ligne celluleuse qui mène jusque sous la muqueuse buccale, et qui est située entre les muscles hyoglosse et plérygoïdien interne. On conçoit que des abcès, situés en arrière du muscle mylo-hyoïdien , puissent se développer vers la bouche.
Le creux sous-maxillaire renferme une grande quantité de tissu cellulaire lâche, au sein duquel se trouvent des vésicules adipeuses. La glande sous-maxillaire , des ganglions lymphatiques nombreux s’y trouvent englobés. L’intlammaiion s’empare fréquemment de ces derniers à l’occasion de plaies, d’ulcérations des téguments des diverses régions d’où éma-
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nent leurs vaisseaux afférents. Le tissu cellulaire se gonfle, s’imbibe alors de sérosité , de lymphe plastique ou de pus. Voilà pourquoi on observe si fréquemment dans la région sus-hyoïdienne des phlegmons , des abcès sous-aponévroliques. Le voisinage de l’os maxillaire inférieur, dont les maladies inflammatoires retentissent facilement sur ce tissu, par contiguïté, est encore une cause non moins fréquente de ce phénomène.
Les ganglions sous-maxillaires deviennent communément aussi le point de départ de tumeurs de nature diverse. Le cancer s’y propage des lèvres, des joues , etc. ; des tubercules , des kystes purulents en augmentent considérablement le volume. On sait qu’ils sont très-développés chez les individus scrofuleux, qu’une inflammation chronique peut , à la longue, en amener l’hypertrophie. Quelle que soit la nature de la lésion, le chirurgien est souvent appelé à en faire l’extirpation. Comme les vaisseaux qui les alimentent augmentent avec eux de volume, ils donnent pendant l’opération une grande quantité de sang.
La glande sous-maxillaire est logée dans la fossette de l’os maxillaire inférieur qui la recouvre quand la tête est fléchie ou perpendiculaire sur le cou ; dans l’extension , elle n’est plus abritée par lui. La rétention de la salive dans le canal excréteur est accompagnée d’un sentiment de piqûre dans celle glande, et d’une tuméfaction inflammatoire. Dès que la salive a repris son cours, tous les accidents disparaissent. J’ai observé ces symptômes sur une femme qui avait porté pendant dix-sept ans un calcul salivaire dans le conduit de Warthon. Presque toutes les observations qui ont été publiées sur ce sujet relatent les mêmes particularités. La présence de cet organe sécréteur explique comment des plaies du cou peuvent, à ce niveau, être suivies de fistules salivaires, et son voisinage avec des ganglions lymphatiques, comment l’extirpation de ces derniers pourrait en impo-
lûO ANATOMIE DES RÉGIONS.
ser pour celle de la glande , aux yeux de chirurgiens peu attentifs.
Le creux sous-maxillaire est traversé par l’artère et la veine faciale. L’artère est quelquefois embrassée par les granulations de la glande salivaire ; le plus souvent elle est logée dans un sillon creusé sur sa face externe. Il serait bien difficile de ne pas l’inciser dans l’extirpation de la glande. Sa solution de continuité donne lieu à une hémorragie sérieuse. Son calibre est, en effet, si volumineux dans quelques cas , qu’elle paraît être une branche de bifurcation de la carotide externe.
La paroi postérieure dit creux sous-maxillaire , formée par la lame fibreuse qui sépare l'une de l’autre les glandes sous-maxillaire et parotide , et la paroi externe qui correspond au corps de la mâchoire, ne méritent pas une description spéciale. Disons seulement que cette dernière étant résistante , les tumeurs qui se développent en dedans d’elle refoulent nécessairement les parties molles de la région sushyoïdienne vers la bouche , et en bas et en dehors sur le cou. La paroi interne, très-compliquée au contraire, présente des couches comme stratifiées jusqu’à la muqueuse buccale.
Et d’abord , on remarque sur le plan de celte paroi , le ventre antérieur du muscle digastrique, son tendon moyen, et l’extrémité inférieure du ventre postérieur. Ces parties du muscle forment un relief bien dessiné en haut ; il n’en est pas de même en bas, car du bord inférieur du ventre antérieur se détache une aponévrose qui se confond avec celle qui sert de poulie de renvoi au tendon. Au-dessus de la courbe que décrit le muscle digastrique, se voient le muscle mylohyoïdien, sur lequel rampe, vers la symphise, l’artère sousmentale ; son bord postérieur , qui se détache du plan de l’hyo-glosse , et au-dessous duquel glisse le canal de Warthon ; enfin on remarque , tout à fait en arrière , la partie postérieure du muscle hyo-glosse et l’extrémité antérieure
DU COU. iUi
du stylo-glosse. Une lame celluleuse peu distincte recouvre ces dernières parties.
Le muscle digastrique et l’aponévrose qui fixe son tendon à l’os hyoïde enlevés, la partie inférieure du mylo-hyoïdien et de l’hyo-glosse est mise à nu. Sur la face externe de ce dernier muscle se voit alors le nerf grand hypoglosse.
Au-dessous du plan du muscle mylo-hyoïdien, qui se réunit avec celui du côté opposé par un raphé, apparaissent près de la ligne médiane le muscle génio-hyoïdien et le bord antérieur de l’hyo-glosse qui est appliqué sur la face externe du génioglosse. De dessous ce bord, émerge la partie antérieure de l’artère linguale qui pénètre avec le nerf grand hypo-glosse dans l’épaisseur de la langue. La glande sublinguale est appliquée sur la face externe de l’hyo-glosse et immédiatement au-dessous de la muqueuse buccale. En dedans d’elle est le canal de Warthon, qui s’était réfléchi , comme on sait, sur le bord postérieur du mylo-hyoïdien. Au-dessous de ce canal rampe l’artère sublinguale, qui l’accompagne d’abord, puis se place sur le bord inférieur de cette glande à laquelle elle fournit de nombreux filets. Les abcès qui sont situés dans celte couche, c’est-à-dire au-dessus du muscle mylo-hyoïdien , proéminent dans l’intérieur de la bouche ; ils doivent être ouverts par l’incision de la muqueuse. Il en est de même pour la dilatation du- canal de Warthon ; elle se fait vers la cavité buccale. Les calculs qui se développent dans son trajet peuvent être sentis avec la pulpe du doigt, et extraits par une incision superficielle.
E. Couche muqueuse. Elle correspond à la face supérieure de la région sus-hyoïdienne, se moule sur toutes les saillies et les dépressions que forment les organes sousjacents, et fait partie de la muqueuse gustative dont il a été déjà question (voy. tome I, p. 557). Immédiatement derrière l’arcade dentaire inférieure, elle présente une surface libre, en forme de croissant, convexe vers le menton, concave vers
la langue. Cet espace du plancher de la bouche est recouvert, sur les côtés, par les bords de la langue. On y distingue, sur la ligne médiane, un repli muqueux ou frein , qui, dans l’étal de bonne conformation, ne gêne nullement les mouvements de cet organe, mais qui, dans des cas exceptionnels, empêche la libre articulation des sons, quelquefois même la succion du mamelon par le nouveau-né. Ce vice de conformation consiste dans une trop grande brièveté et l’implantation jusque sur la pointe 'de la langue, ou bien, ainsi que Fabrice de Hilden (1) en a observé un cas, dans une trop grande épaisseur du filet. C’est dans d’autres circonstances, non plus ce repli qui cause des accidents, mais bien un bourrelet muqueux, immédiatement situé dans l’angle de réunion de la langue avec le plancher de la bouche, et qu’on a désigné sous le nom de tumeur sublinguale ou soubrelangue (2). Enfin des brides membraneuses plus ou moins larges, plus ou moins nombreuses, presque toujours congénitales, peuvent fixer la langue sur celle partie semi-lunaire, tantôt des deux côtés du frein, tantôt d’un seul. Dans ce dernier cas , la pointe de l’organe est déviée. On en a vu qui passaient sur le bord alvéolaire et la fixaient à la partie interne de la joue. Les lésions précédentes constituent 17mcyloglosse ou ankyloglosse , qui , comme on le voit, peut présenter des degrés divers.
Entre l’arcade dentaire inférieure et l’angle de réunion de la langue avec la région sus-hyoïdienne , se voient deux crêtes qui arrivent sur la ligne médiane jusqu’au contact : elles correspondent aux bords supérieurs des deux glandes sublinguales. Sur leur extrémité antérieure est une éminence papillaire percée d’un trou : c’est l’orifice du canal de Warlhon. Le cathétérisme de ce conduit ne présente pas
(1) Cent. 3 , obs. 28.
[2) Levret. Journal de médecine , tome XXXVII,
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autant de difficultés qu’on pourrait le croire. Cette année , j’ai , à plusieurs reprises , sondé les canaux droit et gauche sur un malade couché dans la salle Saint-Jean à l’hôpital de la Charité, et qui était entré avec une tuméfaction accompagnée de rougeur, de chaleur et de picoltemenls dans la partie qu’occupent les glandes sublinguales. Celte inflammation , arrivée subitement et sans cause connue pendant un repas, m’avait fait supposer l’existence de calculs salivaires. Un stylet d’argent très-fin, celui qu’on emploie pour le cathétérisme des points et des conduits lacrymaux, fut introduit et parcourut toute l’étendue du conduit excréteur jusqu’aux glandes. Dans ce cas particulier, la compression des parties molles faite derrière la symphise du menton d’arrière en avant , faisait refluer par les deux orifices une certaine quantité de salive. On sait que la glande sublinguale a des canaux qui se jettent dans celui de Warlhon , indépendamment de ceux de Rivinus, au nombre d.e sept à douze, qui s’ouvrent sur le bord latéral de la langue, à la suite les uns des autres. Un autre conduit, connu sous le nom de canal de Bartholin (Huschke) , et qui procède tantôt de la sous-maxillaire et de la sublinguale à la fois, tantôt de cette dernière seule, va s’ouvrir dans le canal de Warlhon, ou bien isolément à côté de lui ; ce cas se présente dans la proportion de 5 à 1, selon Walther.
La plus grande partie du plancher de la bouche est occupée par la langue; de là le nom de glosso-sus-hyoïdienne que Blandin a encore donné à cette région. Quand les mâchoires sont rapprochées , la cavité orale est entièrement remplie par cet organe. 11 a pour charpente l’os hyoïde en arrière, une lame cartilagineuse médiane, et le derme de la membrane gustative. Presque entièrement charnu, il renferme du tissu cellulaire comme séreux vers la pointe , et graisseux vers la base. Il se continue avec celui qui sépare les muscles génio-glosse et par conséquent avec celui du
plancher de la bouche. Voilà pourquoi les glossiles profondes sont accompagnées d’un engorgement dans celle dernière région. La tuméfaction de la langue peut êlre telle, qu’elle fasse saillie, au dehors, entre les arcades dentaires , qu’elle refoule en arrière l’épiglotte sur l’orifice supérieur du larynx , et que la suffocation , l’asphyxie en soient la conséquence. Des débridemenls étendus de la base à la pointe de l’organe, sont, dans ces cas, d’un grand et prompt secours. Quelquefois l’inflammation se termine par suppuration. J’ai vu deux malades chez lesquels un abcès enkysté de la langue, abcès qui s’était formé avec lenteur, avait donné lieu à une erreur de diagnostic, tant l’aspect de la petite tumeur simulait un cancer. Il serait prudent, dans un cas analogue, de consulter avec le plus grand soin la consistance de la partie malade, voire même d’y faire une ponction.
La langue est plus épaisse vers la base que vers la pointe : des corps étrangers venus du dehors peuvent y séjourner. Un des cas les plus remarquables est dû à Boyer. Il s’agissait d’un malade qui avait reçu un coup de feu, et chez qui existait une fistule sur le bord de la langue. Un stylet introduit dans ce trajet accidentel , faisait sentir profondément un corps dur : c’était un fragment de balle, qu’il fut facile d’enlever au moyen d’une incision. J’ai observé un cas identique, dans le service de M. Velpeau, sur un ancien soldat de l’armée d’Afrique.
Le cancer se développe fréquemment sur la langue, tantôt occupant toute son épaisseur, borné ou étendu à toute une moitié de l’organe, tantôt superficiel. Dans ce dernier cas , on peut l’écorcer , pour ainsi dire ; dans le premier , le chirurgien enlève un fragment en forme de coin , ou en comprend une masse volumineuse entre des ligatures. La texture molle de la langue se prêle à cette dernière opération , qui prévient l’hémorragie. Dans les cas de plaie , la suture entrecoupée est employée avec succès : la salive est
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un topique meilleur que tous ceux que l’art pourrait placer sur elles. Les mouvements nombreux que nécessitent la déglutition et la prononciation des sons, préviennent les adhérences accidentelles qui pourraient ailleurs résulter des solutions de continuité. Cependant, à la suite d’une plaie d’arme à feu , P. de Marchettis en a observé qui empêchaient les mouvements nécessaires à l’articulation des sons. Quant aux ulcérations, elles sont dues souvent à la syphilis, ou , ce qui n’est pas rare, à des dents irrégulières dont le contact permanent irrite la membrane muqueuse.
En arrière, la face supérieure de la région glosso-sus-hyoïdienne présente le Y lingual et les replis muqueux glossoépiglotliques au nombre de trois , un médian et deux latéraux.
En avant, le sommet de la langue est arrondi et porte l’empreinte du sillon médian de ses deux faces. Pour conserver sa forme, dans les cas où l’excision en est devenue nécessaire par suite de la présence d’un cancer, Boyer conseille d’enlever un segment en forme de Y et de réunir ensuite les bords de la division par la suture entrecoupée.
Les tumeurs qui peuvent occuper la langue sont variées. J. Brown y a observé une tumeur érectile ; Portai l’a vue pleine de concrétions sléatomateuses ; Blandin a enlevé sur les parties latérales du frein un kyste rempli d’une matière filante, qui était formé peut-être par l’oblitération des conduits d’une glande découverte en ce point par cet anatomiste, et décrite plus lard par Nühn ; j’en ai vu un semblable entre les mains de M. Verneuil , mais situé au-dessus de l’os hyoïde. Un garçon boucher, qui avait placé entre ses dents le couteau dont il se servait pour dépouiller un animal mort du charbon , fut atteint d’une pustule maligne sur la langue.
La muqueuse buccale est doublée par une couche de tissu cellulaire qui renferme de rares vésicules adipeuses. Ce n’est
qu’au niveau de la langue qu’elle est unie intimement aux fibres musculaires, auxquelles elle offre des points d’insertion. Aussi les infiltrations sanguines s’étendent- elles dans celte couche à la suite des fractures de la mâchoire inférieure. Une bourse séreuse y a été découverte par Fleischmann. Elle a son siège sous la langue, sur les côtés du frein. Identique aux cavités closes que nous avons signalées dans le tissu cellulaire sous-cutané , elle présente des cloisons incomplètes ; quelquefois elle est double ou multiple. Nul doute, qu’à l’instar des bourses séreuses sous-cutanées , celle de Fleischmann ne puisse former des kystes d’un volume variable. Il est probable que la tumeur décrite sous le nom de grenouillette n’est autre chose qu’un hygroma de celle cavité naturelle. Cela ne veut pas dire cependant que le canal de Warthon ne puisse se dilater quand la salive est retenue dans son intérieur par un obstacle qui en ferme la voie ; j’ai récemment lu à la Société de chirurgie une observation qui démontre d’une manière évidente la possibilité de celte distension. Mais de celte dernière tumeur à celle de la grenouillelie , c’est-à-dire, à cette poche dont les parois blanchâtres sont transparentes et se réunissent sous l’influence de l’injection d’un liquide irritant, il y a loin. En un mot, je serais porté à admettre deux variétés de grenouillette , si on voulait donner le même nom à ces deux lésions distinctes, l’une la plus commune, consistant dans l’accumulation d’un liquide glaireux à l’intérieur de la bourse séreuse de Fleischmann ) l’autre dans la dilatation du conduit de Warthoil par un obstacle à l’excrétion de la salive. La rétention de ce liquide est habituellement intermittente, et une tuméfaction inflammatoire se développe par intervalles vers la glande sous -maxillaire.
Vaisseaux et 'nerfs. Les artères de la région sus-hyoïdienne sont : la faciale, qui fournit la palatine inférieure ou ascendante, la sous-mentale, les branches de la glande sous-
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maxillaire, et les rameaux du plérygoïdien interne ; la linguale, qui se termine par la ranine, qui donne dans son trajet un rameau hyoïdien destiné à s’anastomoser avec son homologue du coté opposé sur le corps de l’os hyoïde , et l’artère sublinguale ; enfin la pharyngienne inférieure ou ascendante, la plus petite des branches de la carotide externe , et qui naît en dedans de cette artère , au niveau de la linguale , pour se porter bien vile en haut dans l’espace triangulaire qui sépare le plérygoïdien interne du pharynx. Quelques-unes méritent que nous entrions dans des détails.
La faciale, située au-dessous de l’aponévrose de la région sus-hyoïdienne , traverse le creux sous-maxillaire suivant une ligne oblique, de l’extrémité de la grande corne de l’os hyoïde au bord antérieur du masséter. Un instrument porté sur ce trajet pourrait l’intéresser et donner lieu à une hémorragie sérieuse. Une incision faite suivant la ligne indiquée mènerait , après la section de la peau, du tissu cellulaire sous-cutané, du peaucier et de l’aponévrose, sur le vaisseau, qu’il faudrait chercher entre la glande sous-maxillaire et le muscle digastrique (1).
La linguale naît de la partie antérieure de la carotide externe, entre la thyroïdienne supérieure qui est au-dessous d’elle et la faciale qui est au-dessus. Quelquefois elle se détache. d’un tronc qui lui est commun avec cette dernière. M. Mirault a trouvé que sur trente-huit sujets elle naissait vingt-et-une fois au niveau de la grande corne de l’os hyoïde, quatorze fois de deux à seize millimètres au-dessus, et trois fois seulement de deux à six millimètres au-dessous- Toujours est-il que, profondément cachée au-dessous du digastrique, elle marche bientôt horizontalement en avant, au-dessus de la grande corne de l’os hyoïde, cl sous le muscle hyoglosse qui la sépare de la veine correspondante et du nerf
(1) Velpeau. Médecine o/jératoirc, t. II, p, 218.
grand hypoglosse. On est sûr d’arriver sur elle après une incision horizontale à quatre millimètres au-dessus de la grande corne de l’os hyoïde en suivant successivement les points de ralliement que voici : 1° le bord inférieur de la glande sous-maxillaire, 2° le tendon du digastrique, 3e le nerf grand hypoglosse , k° les libres verticales de l’hyo-glosse qu’il faut couper sur la sonde cannelée. Colomb (1) a relaté un cas d’anévrysme de cette artère, qu’il guérit par l’ouverture du sac et par la ligature.
L’artère du filet, qui vient de la sublinguale, peut être intéressée dans la section que l’on pratique sur ce repli quand il est trop court; si l’on ne pouvait arrêter l’hémorragie, que favorise d’ailleurs la succion exercée par l’enfant, au moyen de l’application d’un styplique ou d’un morceau d’agaric, il conviendrait de cautériser le point d’où le sang s’échappe avec un stylet ou une aiguille à tricoter chauffés jusqu’au rouge.
Les veines correspondent aux artères. On sait toutefois que la linguale est séparée de l’artère par le muscle hyoglosse ; la faciale est en avant de l’artère qui lui correspond. Dans la ligature de la linguale, elle se présente après la section de la peau, du tissu cellulaire, du peaueierelde l’aponévrose ; elle doit donc être déjetée en dehors et ménagée.
Les lymphatiques sont très-nombreux; les uns sont afférents , les autres efférents. Leur point de réunion est dans les ganglions sous-maxillaires que nous avons vus au milieu du creux de ce nom, et placés autour, mais surtout en avant de la glande salivaire correspondante.
Quant aux nerfs , ils sont sous-cutanés, sous-aponévrotiques et sous-muqueux. Les premiers sont situés dans la couche lamelleuse du tissu cellulaire sous-cutané et émettent des filets qui traversent le peaucier pour se rendre à la peau ;
(I) Observations (le médecine et de chirurgie , p. 451.
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ils viennent de la branche inférieure du nerf facial et du rameau cervical superficiel du plexus cervical , entre lesquels existent des anastomoses. Les seconds sont représentés par le nerf grand hypoglosse dont l’anse est au-dessous de celle du digastrique, le rameau myloïdien du nerf dentaire inférieur, et quelques filets du glosso-pharyngien qui animent le muscle stylo-hyoïdien. La section du grand hypoglosse, nerf uniquement destiné à des muscles , paralyse le côté correspondant de la langue. Les troisièmes enfin sont le nerf lingual, essentiellement destiné à la muqueuse gustative , les rameaux terminaux de l’hypoglosse; ceux du glosso-pharyngien, qui se rendent au tiers postérieur de la langue, et enfin la corde du tympan et quelques filaments du nerf laryngé supérieur.
Développement et variétés. La région sus-hyoïdienne est convexe du côté de sa face cutanée chez le jeune enfant , à cause de l’accumulation de la graisse dans la couche cellulaire sous-cutanée. Elle devient plane dans la jeunesse et jusque vers l’âge de quarante ans où le tissu adipeux reparaît habituellement plus abondant. Ces variétés ne se présentent pas chez la femme, qui conserve presque toujours la disposition du premier âge. Chez l’homme, la peau se recouvre de barbe dans l’âge adulte.
Les variétés que présentent , dans celle région, les muscles et les conduits excréteurs des glandes, n’offrent pas un grand intérêt. Qu’importent , en effet, au chirurgien les diverses dispositions du ventre antérieur du digastrique, si bien indiquées par J. -Z. Plalner (1) et qui se lient quelquefois à des déviations des fibres du muscle mylo-hyoïdien ; celles qui sont relatives au génio-hyoïdien, au stylo-hyoïdien, qui n’est pas toujours perforé parle digastrique? Il n’en est pas de même de celles que peuvent affecter les artères.
(1) Progr. de musculo digastrico maxillce inférions. Leipzick, 1737, tab. rn.
Le volume do l’artère faciale varie. Elle est très-grosse quand elle donne naissance à la linguale, ce qui a lieu, d’après Haller (1) , sept fois sur cinquante. La sous-linguale peut naître de son tronc même, ou de la sous-mentale dont le calibre est alors plus grand. Tiedemann a vu la dorsale de la langue tirer son origine de la thyroïdienne supérieure. On comprend la complication que peuvent apporter ces variétés dans une plaie de la région sus-hyoïdienne.
M. Malgaigne (2) fait remarquer que, chez quelques femmes, l’os hyoïde remonte très-haut, et que le bord inférieur de la glande sous-max.ilIaire dépasse de plusieurs millimètres sa grande corne. Il est nécessaire de faire, pour ce cas particulier, une grande incision sur la peau , parce que l’artère linguale serait plus difficilement atteinte.
Région son s -hyoïdienne.
La région sous-hyoïdienne est située sur la partie antérieure et médiane du cou. Elle est impaire et symétrique comme la précédente. Ses limites sont : l’os hyoïde, en haut, la fourchette du sternum , en bas , les bords antérieurs des muscles sterno-cléido-mastoïdiens sur les côtés ; et, en arrière, la portion cervicale du rachis recouverte des muscles prévertébraux et de l’aponévrose prévertébrale.
Elle a la forme d’un triangle allongé dont le sommet serait inférieur et tronqué. En haut et sur la ligne médiane, on sent par le loucher l’hyoïde, dont la grande corne sert de point de repère pour la hauteur de l’incision à pratiquer dans la ligature de l’artère linguale. Au-dessous de cet os , on remarque la saillie angulaire formée par la partie antérieure du bord supérieur du cartilage thyroïde. Plus bas, deux plans obliques, réunis par une arête médiane, traduisent les deux lames
(1) Icont atiat l'asc. 3 , p. 5, noie 9.
(2) Manuel de médecine opératoire , 4° édit, , p. 189,
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latérales du cartilage. Immédiatement au-dessous, la glande thyroïde donne à la région une forme arrondie, à laquelle succède, en bas, un creux, le creux sus-sternal, qui disparaît cependant chez les femmes qui ont de l’embonpoint. Les statuaires de la Grèce ont adopté ce fait , comme on le voit dans leurs Vénus (1). Sur les côtés, la région sus-hyoïdienne présente un sillon qui la sépare de la région sternocléido-mastoïdienne, et qui est plus ou moins profond selon le degré de contraction du muscle qui la limite en dehors. Celle ligne est constante , et trace à peu près la direction oblique de la carotide primitive, si bien qu’il suffît de faire une incision sur elle et de déjeler en dehors le bord interne du sterno-cléido-mastoïdien pour arriver sur ce vaisseau ; souvent elle est occupée par la veine jugulaire antérieure, qui apparaît sous la peau, et qu’il faut éviter d’ouvrir. En haut, elle s’élargit et devient un petit espace très-important à connaître. La pulpe du doigt y constate, en effet, au moyen d’une compression légère, les baitements de l’artère carotide primitive, et l’extrémité de la grande corne de l’os hyoïde, au-dessous de laquelle se trouve l’artère thyroïdienne supérieure.
La saillie du cartilage thyroïde est mobile. Elle monte pendant la déglutition et la production des sons aigus ; elle s’abaisse pendant la production des sons graves. Des tumeurs peuvent la déjeler à droite ou à gauche. Elle éloigne des sillons latéraux, et par conséquent de la carotide et de la thyroïdienne supérieure, le tranchant des instruments que les suicides portent habituellement sur le larynx. Enfin , le bord du sterno-cléido-mastoïdien soulève plus ou moins la peau, selon les attitudes diverses où il est plus ou moins contracté. Dans l’inspiration , alors que le sternum s’élève , le creux sus-sternal devient plus profond.
(1) Gerdy, Anatomie des formes, p, 60.
A. Couche cutanée. Lu peau de la région sous-hyoïdienne est très-mince, souple, très-mobile ; elle ne renferme qu’un très-petit nombre de follicules sébacés. Elle est trèsextensible.
B. Tissu cellulaire sous-cutané. Il est formé , comme celui de la région sus-hyoïdienne, de deux couches séparées 1 une de l’autre par le muscle peaueier. La première , ou couche aréolaire, renferme quelques 'vésicules de graisse , et se continue avec celle des régions voisines ; aussi l’inflammation qui l’occupe s’étend-elle aisément dans tous les sens. La seconde estlamelleuse, mince, et adhère au peaueier. On découvre quelquefois dans son épaisseur une bourse séreuse, qui est appliquée sur la saillie du cartilage thyroïde. Un épanchement de sérosité dans cette cavité accidentelle, causée évidemment par les glissements du larynx sous la peau, formerait une tumeur qu’il ne faudrait pas confondre avec une autre de la même nature , mais plus profondément située, et sur laquelle nous aurons bientôt l’occasion d’insister. Je veux parler de l’hygroma de la bourse séreuse placée entre le ligament thyro-hyoïdien d’une part, l’os hyoïde et le muscle thyro-hyoïdien de l’autre.
C. Couche aponévrotique. Elle constitue une partie de l’aponévrose d’enveloppe du cou , se continuant en dehors avec celle qui recouvre le muscle sterno-cléido-mastoïdien, en haut avec celle de la région sus-hyoïdienne. C’est une toile mince , d’un blanc terne , formée d’un tissu cellulaire condensé et non de faisceaux fibreux resplendissants. Elle est simple dans sa moitié supérieure , mais , au-dessous de la glande thyroïde , elle se divise en deux feuillets dont l’un , superficiel, s’insère sur le bord antérieur de la fourchette sternale, et l’autre, profond, va s’implanter sur le bord postérieur. Entre eux se trouve une petite masse de tissu celluloadipeux qui remplit exactement l’intervalle. On ne peut s’empêcher de songer , en voyant celle disposition , à celle que
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présente la partie inférieure de l’aponévrose temporale. Un abcès qui aurait son siège dans cet espace doit être ouvert de bonne heure ; une trop longue expectation exposerait à ce que le pus se fît jour en arrière, à travers le feuillet profond, et ne tombât dans le médiastin antérieur en suivant les vaisseaux et la trachée. L’existence et la disposition de l’aponévrose fait qu’on peut reconnaître trois sièges distincts aux abcès de la partie inférieure de la région sous-hyoïdienne, les uns étant en avant, les autres en arrière, les troisièmes dans le dédoublement de celle lame fibreuse.
D. Muscles. Au-dessous de l’aponévrose, sont des muscles disposés en deux couches. La superficielle comprend les muscles sterno-hyoïdiens et omoplat-hyoïdiens , la profonde, les sterno-lhyroïdiens et thyro-hyoïdiens. Une couche cellulo-fibreuse, qui se détache d’une ligne celluleuse située sur la ligne médiane du cou , isole ses deux couches l’une de l’autre et s’insère en dehors d’eux sur l’aponévrose d’enveloppe ; elle mérite à peine le nom d’aponévrose. Au-dessous de la couche musculaire profonde , le tissu cellulaire est encore plus lâche et plus mou. Cependant on a voulu voir en lui des gaînes fibreuses enveloppant la trachée et la glande thyroïde.
C’est dans l’intervalle de ces muscles, surla ligne médiane, où se réunissent les lames aponévrotiques ou cellulo-fibreuses, que doit porter l’incision dans l’opération de la trachéotomie.
E. Les organes qui sont situés au-dessous des muscles de la région sous-hyoïdienne ont une grande importance. Us ne sont pas uniformément étalés par couches comme les parties précédentes. Nous allons donc successivement étudier : 1° l’os hyoïde elle larynx , 2° la trachée et l’œsophage; 3° la glande thyroïde; k° le groupe des vaisseaux et des nerfs adjacents, et le tissu cellulaire qui les enveloppe.
1° Os hyoïde et larynx. L’os hyoïde, qui est situé à la
partie la plus élevée de la région, ou, pour mieux dire, qui est une limite intermédiaire aux deux régions sus et soushyoïdiennes, n’est recouvert que par la peau et le tissu cellulaire sous-cutané. Aussi peut-on sentir le déplacement des fragments d’une fracture qui l’a atteint, par le simple palper à l'extérieur. Il est suspendu, pour ainsi dire, entre les muscles digastriques, stylo-hyoïdiens, mylo-hyoïdiens et géniohyoïdiens, qui sont au-dessus de lui , et les muscles sternohyoïdiens , omoplat-hyoïdiens , thyro -hyoïdiens , qui sont au-dessous. Il paraîtrait que, dans l’extension forcée de la tête sur le cou, les contractions musculaires pourraient, à elles seules, déterminer une fracture de la grande corne (1).
Les cornes grandes et petites de l’os hyoïde sont articulées avec son corps, souvent pendant toute la vie. Leur soudure, quand elle a lieu , ne s’opère que par les progrès de l’âge. La question de savoir si ces pièces peuvent se luxer Tune sur l’autre, comme l’avait présumé Yalsalva , comme une observation de Molinelli semble le démontrer, est encore fort obscure. Ce prétendu déplacement ne serait-il pas, ainsi que se le demande Ollivier (2) , une déviation de la grande corne en dedans de l’espèce de crochet que présente la corne supérieure du cartilage thyroïde du meme côté ; ou bien les deux grandes cornes de l’os hyoïde, rapprochées par une compression latérale, ne pourraient-elles pas se placer en dedans des deux cornes du meme cartilage, s’y maintenir et donner lieu aux accidents de la prétendue luxation ?
L’os hyoïde maintient, par ses grandes cornes, les parois latérales du pharynx écartées. Quand il existe une fracture, il ne peut plus remplir cet usage , ce qui amène une gêne très-grande dans la déglutition et la respiration. M. La-
(1) Ollivier. Dict , en 30 vol. , t. XVI, p, 110,
(2) Arch, gén, de méd, , lre série, t, XIX, p. 232,
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lesque (1) a donne une observation remarquable de celte lésion, où est tracé le tableau des accidents qui en sont la conséquence. Comme la muqueuse du pharynx recouvre la face interne des grandes cornes, on sent le déplacement des fragments en portant le doigt dans l’arrière-gorge. On peut ainsi opérer la réduction.
Indépendamment des variétés que l’os hyoïde présente dans les quatre classes d’animaux vertébrés, il en offre aussi dans l’espèce humaine. Ainsi les deux petites cornes , ou l’une d’elles seulement, sont plus étendues en longueur que les grandes. Quelquefois elles s’articulent avec l’apophyse styloïde. Enfin Billard (2) a vu chez un enfant une dysphagie congénitale , due à un rétrécissement du pharynx causé par le rapprochement des grandes cornes.
Entre l’os hyoïde et le larynx est la membrane ihyro-hyoïdienne, ligament élastique qui permet un grand écartement entre ces parties. Elle est recouverte , sur les côtés , par les muscles thyro-hyoïdiens , dont elle est séparée par un tissu cellulaire filamenteux et très-lâche; sur la ligne médiane, ce tissu cellulaire se continue avec la couche lamelleuse souscutanée. Les mouvements fréquents que le larynx exécute derrière et sous l’os hyoïde sont facilités par l’existence constante d’une bourse séreuse qui est établie dans celle couche cellulaire. Je viens d’en voir une sur une pièce présentée à la Société anatomique par M. Verneuil, qui se compose de trois cavités séparées les unes des autres par des cloisons complètes. Le plus souvent c’est une cavité unique, où l’on voit des prolongements irréguliers, comme cela arrive si fréquemment dans les bourses séreuses des autres régions du corps. Au-devant de la membrane thyro-hyoïdienne, comme ailleurs, un épanchement peut se faire dans la cavité closej;
(1) Journ. univ. et hebdom, de méd , et de chir, prat. , t. X, p, 986.
(2) Traité des maladies des enfants nouveau-nés , obs, 9e.
de là des tumeurs qui se développent dans la couche souscutanée après s’être insinuées entre les bords internes des muscles thyro-hyoïdiens. Le caractère de ces kystes est de s’élever et de s’abaisser en même temps que le larynx monte ou descend pendant la déglutition. Peu développés, on ne peut les porter à droite et à gauche, car ils ont un pédicule étroit qui les fait se continuer entre les muscles thyro -hyoïdiens avec la cavité qui est au-dessous de ces muscles et qui est le point de départ du mal. Les kystes qui dépendent, au contraire, de la bourse séreuse située dans la couche lamelleuse du tissu cellulaire sous-cutané, en avant de l’angle du cartilage thyroïde , sont mobiles dans le sens latéral , quoiqu’ils suivent les mouvements du larynx. Il ne faut porter l’instrument tranchant sur ce genre de tumeurs qu’après avoir bien reconnu quelle est la bourse séreuse qui a donné naissance au kyste, car ceux qui appartiennent à la première variété sont en forme de bissac, et leur moitié profonde présente une large excavation qui s’étend, en haut, sous le corps de l’os hyoïde ; en arrière et sur les c6tés, audessous des muscles thyro-hyoïdiens. Ce sont eux dont parle Boyer, quand il recommande de ne pas ouvrir les kystes susthyroïdiens. Des fistules incurables sont la conséquence de l’opération. On comprend difficilement, en effet, que l’adhésion des parois puisse s’opérer , vu la mobilité et le glissement si fréquent du larynx au-dessous et en arrière du corps de l’os hyoïde. J’ai présenté naguère à la Société de chirurgie l’enfant de l’un de nos confrères, qui paraissait atteinte d’un liygroma de cette bourse séreuse profonde. La partie antérieure faisait une saillie au-dessus du cartilage thyroïde et avait le volume d’une petite noix.
La membrane thyro-hyoïdienne est traversée, sur les côtés de la ligne médiane, par l’artère et le nerf laryngés supérieurs, et tapissée en arrière par la muqueuse de l’arrièrebouche, et l’épiglotte dont elle est séparée par un petit amas
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de graisse. Les instruments tranchants que conduit la main du suicide portent-ils sur elle, ils peuvent atteindre l’épiglotte et ouvrent une communication entre le pharynx et l’extérieur. La contraction tonique des muscles sus-hyoïdiens et des sterno-lhyroïdiens écarte les lèvres de la solution de continuité au travers de laquelle l’œil de l’observateur plonge profondément. La flexion de la tète sur le cou est le meilleur moyen de les maintenir au contact. Ainsi que l’a observé Gooch , c’est dans ces sortes de plaies que l’épiglotte a été coupée à sa base et a pu, en tombant sur l’orifice supérieur du larynx, produire la suffocation. Les boissons sortent facilement au dehors par cette voie accidentelle, et des parcelles alimentaires tombent dans les voies respiratoires par suite du trouble porté à la déglutition. L’hémorragie n’est pas à craindre, comme lorsque la plaie a été faite dans la région sus-hyoïdienne.
Le larynx présente sur la ligne médiane la saillie du cartilage thyroïde, sur les côtés de laquelle sont deux plans obliques en dehors et en arrière. Au-dessous de ce cartilage, se voient la membrane crico- thyroïdienne et le cricoïde. Une artériole, émanation de l’artère thyroïdienne supérieure, traverse ce ligament près de la ligne médiane»: elle ne saurait donner lieu à une hémorragie sérieuse.
Le larynx est très-souvent entamé dans les plaies du cou, principalement dans les tentatives de suicide. Dans un cas cité par M. Fine (1), le pharynx, malgré sa profondeur , était atteint, et les cartilages arylhénoïdes n’étaient cependant pas intéressés ; c’est que le canif dont s’était servi le blessé avait coupé le cartilage thyroïde dans la partie qui dépasse un peu les cartilages arythénoïde et cricoïde, partie * qui est tapissée par la muqueuse pharyngienne. La laryngotomie consiste dans une incision sur l’arête saillante du car-
(1) Journal de médecine, t. LXXX.III, p. 64.
tilage thyroïde ; c’est Une opération qui a été conseillée par Desault, et qui convient spécialement aux cas dans lesquels des corps étrangers seraient arrêtés dans les ventricules du larynx. Des plaies accidentelles peuvent intéresser les cordes vocales ; de là une aphonie. Le sang qui s'écoule des lèvres de la division des parties molles peut alors tomber dans les voies aériennes , et causer une suffocation plus ou moins grande.
2° Trachée et œsophage. Au-dessous du larynx, que nous savons former la paroi antérieure de la partie inférieure du pharynx , se trouvent la trachée en avant, l’œsophage en arrière.
La trachée est recouverte , dans sa partie la plus élevée , par l’isthme de la glande thyroïde, et sur les parties latérales et supérieures, par les deux lobes de ce corps. Audessous, des veines nombreuses, plexiformes , situées au milieu d’une masse de tissu cellulaire très-lâche et qui renferme un peu de graisse , la séparent des muscles slernothyroïdiens. Ce sont elles qui fournissent , pendant l’opération de la trachéotomie, du sang, et en quantité d’autant plus grande que la respiration est plus gênée. La trachée ouverte, celui-ci tombe aisément dans son intérieur et détermine la suffocation, en fermant à l’air atmosphérique une entrée dans les poumons. La mort peut devenir le résultat immédiat de cet accident. Il convient de faire, à l’exemple de M. Roux, des aspirations avec la bouche sur la plaie, ou , ce qui est plus commode , avec une sonde de femme introduite dans la trachée. Si l’hémorragie est abondante et gêne le chirurgien avant même que l’incision de la trachée soit faite , il est prudent de renvoyer la fin de l’opération au lendemain, ou, si tout retard est impossible, d’apposer des ligatures sur les veines.
Dans les solutions de continuité accidentelles de la trachée, la section peut être totale ou partielle. Quand elle est
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complète, le bout inférieur se rétracte sous les parties molles en raison de l’élasticité de la membrane élastique qui occupe les parois des voies respiratoires , ei l’inspiration devient très-difficile. A. Paré a fait remarquer , le premier , qu’en appliquant l’un sur l’autre les deux bouts au moyen de la flexion de la tète sur le cou, le blessé peut parler, observation d’une bien grande importance pour la médecine légale. Les plaies de la trachée avec perte de substance, se guérissent quelquefois au moyen de fistules. Toui le monde connaît le cas de cet ancien militaire qu’a vu Van Swiéten, et qui allait de porte en porte demandant l’aumône en montrant une fistule dans la région sous-hyoïdienne. Il parlait en la fermant avec une éponge; celle-ci enlevée, il devenait muet.
Quant à l’œsophage , il est recouvert par la trachée, à la portion membraneuse de laquelle il est uni par du tissu cellulaire. Cependant il est dévié un peu à gauche au bas de la région, en sorte qu’une partie de sa face antérieure se voit à côté et en arrière du tube aérien. C’est pour celle raison que l’on conseille de procéder à la recherche des corps étrangers retenus dans cette partie du tube digestif, en portant l’instrument sur ce côté, si toutefois l’œsophagotomie est jugée nécessaire. Le voisinage de l’œsophage et de la trachée explique comment des corps volumineux retenus dans celuilà peuvent comprimer celle-ci et gêner la respiration, comment des inflammations consécutives peuvent donner lieu à une trachéite, accompagnée d’une toux qui a pu, auprès d’observateurs inaltentlfs , en imposer pour une phthisie (Gaultier de Claubry) ; comment des abcès se sont ouverts dans la trachée ; comment enfin se sont établies des fistules trachéo-œsophagiennes. En arrière , ces abcès peuvent déterminer une ostéite et une carie des vertèbres cervicales.
Les solutions de continuité de l’œsophage sont rarement simples ; elles sont habituellement compliquées de celle de
la trachée ou du larynx. M. Trine de Genève rapporte le cas d’un aliéné qui , s’étant introduit un canif dans les cartilages du larynx , l’avait ensuite porté dans toutes sortes de directions, et avait coupé la partie supérieure de l’œsophage dans une étendue de douze millimètres de longueur. Dieffenbach a observé, à la suite d’une tentative de suicide , une section complète de la trachée et de l’œsophage, sans lésion (chose remarquable !) des gros vaisseaux voisins. Quand la plaie de l’œsophage est longitudinale, elle guérit habituellement sans la suture ; quand elle est transversale et incomplète, la position seule suffit pour amener l’adhésion des bords. La guérison serait bien plus rapide, d’après M. Jobert, en appliquant des points de suture. Mais la section est-elle complète, le cas est généralement regardé comme mortel. Quant aux plaies par arme à feu, elles sont habituellement accompagnées de délabrements considérables des organes importants et nombreux qui avoisinent la trachée et l’œsophage. Celle de l’œsophage peut sans doute guérir, si les désordres 11e sont pas trop grands ; mais ellei peut aussi être suivie d’une fistule. Trioen (1) rapporte l’histoire d’un soldat qui avait reçu un coup de feu au-dessous du cartilage thyroïde : la partie supérieure de la trachée avait été emportée ainsi que la moitié antérieure de l’œsophage. Une fisLule par où sortaient les aliments introduits par la bouche , pouvait recevoir un entonnoir au moyen duquel le malheureux blessé faisait passer des substances semi-liquides dans le reste des voies digestives.
3° Corps thrjroïde. Ce corps est entièrement compris dans la région sous-hyoïdienne. Il a pour enveloppe une couche celluleuse mince, qui envoie des prolongements dans son intérieur, lesquels y circonscrivent des lobules. Ceux-ci sont composés, d’après les micrographes modernes, de vé-
(1) Obs, méd. chir. , p. 40.
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sicules closes, unies par un tissu cellulaire très-fin où sc ramifient les dernières divisions des artères et des veines.
La masse que forme le corps thyroïde est représentée par deux lobes réunis par une languette médiane ou isthme. Un prolongement se détache du bord supérieur de ce dernier, tantôt celluleux, tantôt d’apparence granuleuse , comme la glande, quelquefois enfin musculaire, pour aller se terminer soit sur le cartilage thyroïde, soit sur la membrane thyrohyoïdienne ou même sur l’os hyoïde.
Rien de plus variable que l’isthme. Il est étendu à toute la hauteur des lobes ; il est très-petit ; il manque enfin. Comme il forme avec eux une sorte de gouttière appliquée sur les premiers cerceaux de la trachée, on conçoit qu’il doive être coupé dans la trachéo-laryngotomie , et que , volumineux, il puisse donner lieu à l’issue d’une certaine quantité de sang par la division de ses vaisseaux. On l’a vu se prolonger en bas sur la partie antérieure de la trachée, de manière à ne pas laisser entre le sternum et lui assez d’espace pour l’opération de la trachéotomie (1).
Les lobes embrassent , par leur face concave , les parties supérieure de la trachée , inférieure du cartilage thyroïde, et la portion correspondante du pharynx et de l’œsophage. Ce rapport explique l’aplatissement du conduit aérien et la dyspnée, la gêne de la déglutition, dans les cas où ce corps glanduliforme augmente de volume. Rien de plus commun, en effet, dans certaines contrées, que son hypertrophie, ou \e goitre proprement dit. Il est très-fréquent dans le Valais et le Tyrol. A Saint-Jean-de-Maurienne , quatre-vingts habitants sur cent en sont atteints. Le plus souvent l’hypertrophie développe la tumeur au dehors. Ou l’a vue remonter vers les régions parotidiennes, de manière à avoisiner le conduit auditif, à le comprimer et à délermi-
(1) Cruveilhier. Anatomie descriptive, t. III, p. 542, 3e edit.
11er de la surdité ; d’autres lois elle se détache sous une forme sphéroïde et tombe plus ou moins bas sur la poitrine, sur l’abdomen. On lit dans la Nosographie d’Alibert, que cet auteur avait vu une Tyrolienne affectée d’un goitre cylindrique pendant jusque sur le milieu de la cuisse. D’autres fois l’hypertrophie se développe vers les parties profondes de la région ; c’est le goitre en dedans , qui produit des phénomènes graves de compression, et qui ne sont nullement en rapport avec son volume.
Indépendamment de l’hypertrophie simple, qui augmente, comme il vient d’être dit, d’une manière si prodigieuse le volume du corps thyroïde, des abcès, des productions carcinomateuses, ostéiformes, cartilagineuses, fibro-cartilagineuses, des kystes enfin peuvent s'y développer et donner lieu aux mêmes accidents par leur action sur les organes voisins. Est-ce dans le tissu cellulaire interlobaire de la glande , ou dans les vésicules que le microscope démontre dans sou intérieur , qu’est le point de départ des poches séreuses incluses dans la substance thyroïdienne, comme le pense Beck? La question est encore fort obscure. Toutefois, il serait bien plus fréquent de les rencontrer en dehors de la glande, développées dans le tissu cellulaire qui l’enveloppe, selon M. Voillemier (1).
Le corps thyroïde reçoit quatre artères, et des veines correspondantes, qui pénètrent dans son intérieur au niveau des extrémités de ses lobes. Les deux artères supérieures viennent de la carotide externe , les deux inférieures de la sous-clavière. Les veinés forment ce plexus si remarquable que nous avons signalé sur la partie antérieure de la trachée. Dans le goitre, ces vaisseaux sont également hypertrophiés ; quand ils forment un lacis très-dilaté au sein de la glande, ils constituent le goitre ane'vrÿsmatique de Rich-
(i) Des kystes du cou , page S.
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ter, qui donne lieu, suivant Sacchi, non aux pulsations d’un anévrysme, mais à une sorte de bourdonnement obscur , et de frémissement sur toute l’étendue de la tumeur. Dans nn cas de ce genre, Walther avait lié avec succès les artères thyroïdiennes. Le nombre , le volume , la situation de ces vaisseaux, expliquent suffisamment la difficulté de la ligature et les dangers de l’extirpation de la glande , opération qui a eu en Angleterre et en France de trop mauvais résultats , pour qu’on puisse se laisser encourager par les succès de Yogel, de Schemkel, de Hedinus, de Græfe et de Theden en Allemagne.
4° Tissu cellulaire et organes adjacents. Le larynx, la trachée , l’œsophage et le corps thyroïde , qui sont compris dans la profondeur de la région sous-hyoïdienne , sont enveloppés d’un tissu cellulaire lâche et très-mou, qui est destiné à faciliter leur glissement pendant la déglutition et la production des divers sons de l’échelle diatonique. Entre chacun d’eux existent des lames de ce tissu, qui les enveloppent de toutes parts, à la manière des étuis aponévrotiques des muscles. Mais de ce point de vue à l’adoption d’une véritable aponévrose, il y a loin. Je ne doute pas que des kystes ne puissent avoir leur point de départ dans les mailles de ce tissu cellulaire, qui est séreux en quelques points. Il se continue en bas avec celui des médiaslins , et facilite dans ces espaces les infiltrations sanguines et purulentes, la propagation de l’inflammation, et, dans les cas de plaies de l’œsophage, le transport des substances qui sortent de ce conduit. Des vaisseaux, des nerfs et des ganglions lymphatiques s’y trouvent plongés.
Parmi les vaisseaux, on remarque les artères thyroïdiennes supérieure et inférieure, -et, tout à fait en haut, au-dessous de la grande corne de l’os hyoïde, sur les limites de la région, la terminaison de l’artère carotide primitive. Celle-ci correspond à la dépression déjà signalée sur les parties lalé-
raies du larynx, cl au niveau de laquelle une légère pression avec la pulpe du doigl constate des battements. En bas, on remarque la veine sous-clavière gauche , et le sommet du tronc brachio-céphaliqtie. Un instrument aigu, et qui agirait tant soit peu obliquement dans le creux sus-sternal, pourrait donc atteindre l’un de ces deux derniers vaisseaux. Dans la trachéotomie, il faut se garder de porterie tranchant du bistouri trop près de la poitrine, de peur de tomber sur eux.
Les nerfs sont : le récurrent du côté droit, qui est en arrière de la trachée ; celui du côté gauche, qui est sur la face antérieure de l’oesophage dévié, comme on sait, dans ce sens, au bas du cou. Dans l’opération de l’œsophagolomie, des précautions doivent être prises pour éviter de le blesser.
Le tissu cellulaire qui environne la trachée et l’œsophage renferme dans la partie inférieure de la région des ganglions lymphatiques qui font suite à la masse des ganglions bronchiques. Je renvoie à l’élude de ces derniers l’exposé de leur influence sur les nerfs récurrents , quand ils sont engorgés, et, comme conséquence ultérieure, les rapports qui unissent celle lésion à l’exercice des muscles de la glotte.
Vaisseaux et nerfs. Les artères de la région sous-hyoïdienne sont les quatre thyroïdiennes déjà signalées , les supérieures fournissant les laryngées supérieures, et les branches crico-lhyroïdiennes qui traversent la membrane de ce nom. Nous savons que, sur les limites extrêmes, on voit , en bas, le sommet du tronc brachio-céphalique ; en haut, l’extrémité supérieure de la carotide primitive.
Les veines sont distinguées en superficielles et en profondes. Les premières sont variables. Ce sont : la jugulaire antérieure, qui vient de la région sus-hyoïdienne, et que nous avons vue suivre le bord antérieur du muscle sterno-cléidomastoïdien pour se recourber en bas au-dessous de lui et se jeter dans la veine sous-clavière ; une autre veine située sur la ligne médiane, bien plus variable encore, et qui s’a-
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nastomose tantôt avec la jugulaire antérieure , tantôt avec une veine sous -thyroïdienne ; quelquefois enfin des branches transversales qui établissent des communications entre les deux jugulaires antérieures. Les secondes sont : les veines thyroïdiennes supérieures, qui se rendent dans la jugulaire interne ; les thyroïdiennes moyennes, qui s’abouchent dans le même tronc; les sous-thyroïdiennes, qui se rendent, plexiformes , dans la sous-clavière gauche, située sur les limites inférieures de la région.
Les vaisseaux lymphatiques vont se rendre dans les ganglions situés sous le muscle sterno-cléido-mastoïdien. On en trouve deux au niveau du creux sus-sternal , entre les deux feuillets aponévroliques qui s’insèrent, l’un sur le bord antérieur, l’autre sur le bord postérieur du sternum.
Quant aux nerfs, la région sous-hyoïdienne en reçoit un grand nombre. Ce sont : des émanations du plexus cervical superficiel , des rameaux musculaires qui viennent de l’anastomose ansiforme du rameau descendant du grand hypoglosse avec un nerf du même plexus , les deux récurrents, branches des. pneumo-gaslriques, et enfin des filets sympathiques.
Développement et variétés. Chez l’enfant et cnez la femme , la saillie du cartilage thyroïde est peu apparente. Celte dernière a un corps thyroïde proportionnellement plus volumineux, qui masque encore l’angle , déjà moins prononcé. Mais chez l’homme, à l’époque de la puberté, en même temps que les organes génitaux se développent , le larynx s’accroît rapidement, et la saillie thyroïdienne devient proéminente. Les castrats conservent, avec l’exiguïté des organes sexuels, la petitesse du larynx des enfants. Quant aux cartilages, ils s’ossifient avec les progrès de l’âge; le thyroïde est celui qui est le plus exposé à celle transformation, puis le cricoïde, et enfin les arythénoïdes. L’épiglotte peut elle-même, dans quelques cas rares, participer à ce travail.
On ne rencontre chez le vieillard , et même chez l’adulte , aucun vestige d’un organe dont la partie supérieure est située, chez le fœtus et le jeune enfant, dans la région soushyoïdienne; je veux parler du thymus. Sa portion cervicale est située entre les muscles sous-hyoïdiens et la trachée. Il s'étend, en haut, jusqu’au larynx. Nous aurons l’occasion d’y revenir, dans l’étude de la région médiastine.
Nous avons dit les variétés des veines superficielles. Celles des muscles sont insignifiantes ; il n’en est pas de même de celles des artères.
a. Artère thyroïdienne supérieure . Son origine a lieu quelquefois sur l’artère carotide primitive ; la carotide externe est alors moins volumineuse. Son volume varie avec celui de la thyroïdienne inférieure ou avec celui de la thyroïdienne supérieure opposée , en sorte qu’une solidarité existe entre elles. Elle peut être alors très-petite ou manquer entièrement. On l’a vue double , ce qui est dû à ce qu’une de ses branches naissait directement de la carotide primitive. Quant à la laryngée, elle pénètre exceptionnellement dans un trou du cartilage thyroïde, comme chez certains mammifères; plus rarement, entre ce dernier et le cartilage cricoïde (1).
b. Artère thyroïdienne inférieure. Plusieurs lois, elle a été vue naissant de la carotide primitive , plus rarement de la crosse de l’aorte, ou du tronc innommé. Dans ces deux dernières variétés, elle constitue l’artère thyroïdienne moyenne ou de Neubaüer, monte sur la partie antérieure de la trachée, et peut être coupée pendant l’opération de la trachéotomie. Elle atteint quelquefois le volume de la radiale. En général , sa grosseur est en raison inverse de celle de la thyroïdienne inférieure qui existe en même temps qu’elle. Cependant il paraît plus commun que celle-ci man-
(1) Theile, Encyclopédie anat,, t, III, p. 405.
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que entièrement. Au lieu de naître de la sous-clavière gauche, la thyroïdienne gauche, ditTheile, a pu venir de la droite , et passer sur la trachée pour atteindre le lobe auquel elle était destinée. Celte anomalie peu connue exposerait encore à une hémorragie dans l’opération de la trachéotomie.
c. Tronc brachio-cêphalique . Nous aurons plus lard à indiquer les anomalies de la crosse de l’aorte et du tronc brachio-eéphalique. Contentons-nous de dire en ce moment que l’artère carotide primitive gauche peut venir de ce dernier tronc et passer avec lui au-devant de la trachée; que l’artère sous-clavière droite peut naître de la partie la plus reculée de la crosse aortique , et cheminer entre la trachée et l’œsophage pour gagner le côté droit du cou. Dans un cas malheureux, où cette même sous-clavière présentait la même anomalie, avec cette différence quelle s’était placée entre la colonne vertébrale et l’œsophage, M. Kirby (1) en a observé la perforation , causée par la présence d’un fragment d’os retenu dans ce dernier conduit.
Région de la nuque. ,
La région de la nuque occupe toute l’étendue de la face postérieure du cou. Elle est limitée, en haut, par la protubérance occipitale externe , les deux lignes courbes occipitales supérieures qui en partent, et la région mastoïdienne, en bas par l’épine de la septième vertèbre cervicale et les épaules ; sur les côtés, par les bords externes des muscles trapèzes; profondément, en bas et dans sa partie moyenne, elle repose sur la portion cervicale du rachis ; en haut, sur la portion de la base du crâne qui est comprise entre le trou occipital et les deux lignes courbes supérieures de cet os.
(1) Dublin, Hospital reports , t, II, p. 224.
La région de la nuque est plus large à ses deux, extrémités qu’à sa partie moyenne ; elle est concave de haut en bas , convexe dans le sens latéral. Sa longueur diminue dans l'extension de la tête, et augmente dans la flexion. Elle est bien séparée des parties latérales du cou, en bas et en dehors, où le bord externe du muscle trapèze se dessine sous la peau ; mais en dehors et en haut, elle se perd dans une courbe uniforme avec les autres régions. On y remarque une fossette, fossette de la nuque, située au-dessous de l’occipital, lieu de prédilection pour l’application des cautères , et limitée par deux saillies musculaires. Au-dessus de l’épine de la septième vertèbre, est un méplat qui correspond à la portion aponévrotique du trapèze. Pendant la flexion de la tête, les apophyses épineuses des trois dernières vertèbres cervicales font une saillie sensible sous le doigt, et visible chez les personnes maigres.
A. Couche cutanée. La peau est recouverte, dans le quart supérieur de la région , de cheveux qui se prolongent, chez certaines personnes, sur la ligne médiane. Elle est dense, épaisse, irèsHrésislante sur le milieu de la nuque ; elle participe, en un mol, des caractères du cuir chevelu. Mais sur les parties latérales et en avant, elle s’amincit insensiblement et devient plus souple. Sa résistance explique l’obstacle qu’elle offre au développement des tumeurs, qui s’aplatissent, aux collections de pus qui s’étale en nappe. Elle a des follicules sébacés, qui deviennent assez fréquemment le point de départ de tannes. Celles-ci se développent quelquefois sous le derme, et forment des tumeurs dont le diagnostic serait difficile, n’était la présence du point noir qui dénote la présence de l'orifice oblitéré. J’ai été témoin d’une erreur dans laquelle il était bien facile de tomber, au sujet d’une tanne que portait une jeune femme de vingt-quatre ans à trois centimètres au-dessus de l’apophyse proéminente.
B. Tissu cellulaire sous cutané . Il renferme des vésicules
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adipeuses, qui forment une couche très-adhérente au derme. Aussi, quand on cherche à soulever la peau, celle-ci entraîne-t-elle avec elle ce matelas graisseux. Chez certaines personnes chargées d’embonpoint, la graisse forme à la partie supérieure de la nuque un bourrelet transversal d’un volume variable. Il renferme des filaments nerveux des branches postérieures des paires cervicales. Plus dense sur la ligne médiane que sur les côtés, il présente des lamelles fibreuses qui , partant du sommet des apophyses épineuses, vont s’implanter sur la face profonde du derme.
C. Aponévrose d’enveloppe. Une couche dense et celiulofibreuse, dépourvue de vésicules adipeuses, recouvre le muscle trapèze. Elle est peu distincte de la couche précédente , et envoie entre les faisceaux du muscle des prolongements. Elle n’a point la structure d’une aponévrose, ni l'apparence nette de la couche lamelleuse du tissu cellulaire sous-cutané, couche lamelleuse si bien dessinée dans certaines régions du corps. Son adhérence avec le trapèze offre, vers la partie supérieure , une difficulté à la dissection , si bien que les élèves qui débutent dans l’élude de l’anatomie coupent habituellement l’extrémité occipitale de ce muscle , qu’ils voudraient isoler. Il ne faut pas perdre de vue cette union, car, dans la petite opération qui consiste à passer sous la peau, dans l’épaisseur du tissu cellulaire sous-cutané, le bistouri ou l’aiguille qui doit entraîner le séton, on courrait le danger de pratiquer une voie au-dessous du trapèze. Blandin (1) a vu le tétanos et la mort survenir à la suite de cet accident.
D. Muscles. La lame précédente étant enlevée, se présentent à l’œil : 1° le muscle trapèze, qui occupe presque toute l’étendue de la région , et dont la rétraction peut s’ajouter à celle du sterno-cléido-mastoïdien dans le torti-
(1) Anatomie des régions, p. 238.
colis , ce qui eut lieu dans un cas de Slromeyer (1) ; 2° le bord postérieur du sterno-cléido-mastoïdien en haut et en dehors, et dans leur intervalle, une portion des muscles splénius et angulaire de l’omoplate. Au-dessous de celte couche on remarque, de haut en bas, une partie du grand complexus, qui est recouvert dans presque toute son étendue par le splénius, l’angulaire de l’omoplate, la partie supérieure du rhomboïde, et du petit dentelé postérieur et supérieur. Ces deux derniers recouvrent l’extrémité inférieure du splénius et les faisceaux les plus élevés du sacro-lombaire. Plus profondément, une troisième couche musculaire est constituée par le grand et le petit complexus , par le transversaire du cou et le sacro-lombaire , couche qui recouvre l’artère cervicale profonde et les rameaux postérieurs de tous les nerfs cervicaux. Le transversaire épineux du cou forme le plan le plus profond et se trouve appliqué sur la colonne rachidienne; tout à fait en haut, là où cesse ce dernier muscle, les muscles obliques et droits postérieurs de la tète recouvrent les deux premières vertèbres. Les deux obliques et le grand droit forment les bords d’un triangle dans l'aire duquel est un tissu cellulo-adipeux dense, qui correspond à l’arc postérieur de l’allas, et d’où émergent des rameaux qui naissent de la dernière courbure de la vertébrale, et la branche postérieure de la deuxième paire cervicale.
Le tissu cellulaire qui réunit et sépare ces muscles est serré, et renferme à peine des vésicules adipeuses. Cependant on en remarque profondément au voisinage du trou occipital. Il se rétracte dans les inflammations qui s’emparent de celle région ; de là la possibilité de déviations de la tête, par suite du raccourcissement des lames inter-musculaires.
(t) Arch, gén, de médec, , 183S, t. II , p, 80,
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Vaisseaux et nerfs. Les artères qui se trouvent dans 1 épaisseur de la nuque sont : l’occipitale, la vertébrale , la cervicale profonde et la cervicale .transverse. L’occipilale , branche de la carotide externe, pénètre dans la région entre le splénius et l’oblique supérieur , et se place ensuite entre le premier de ces muscles et le grand complexus pour se réfléchir, en haut , en dedans du splénius et se terminer en deux branches occipitales. Parmi les collatérales , il en est une qui appartient en propre à la nuque ; c’est la cervicale, qui descend entre le splénius et le cùmplexus. Elle est quelquefois considérable; sa blessure peut donner lieu à une hémorragie. La vertébrale ne présente que son anse la plus élevée, dont la convexité est dans l’aire du triangle limité par les obliques et le droit supérieur. La cervicale profonde et la transverse naissent de la sous-clavière. Celle-ci se dirige en arrière , passe entre l’apophyse transverse de la septième vertèbre cervicale et la première cote , puis se divise en deux branches dont l’une est inférieure, et dont l’autre , supérieure , monte entre le grand complexus et le transversaire épineux ; celle-là donne aussi , au niveau de l’angle supérieur interne de l’omoplate, deux branches dont la supérieure remonte sur la face profonde du muscle trapèze. Des veines correspondantes suivent exactement toutes ces branches. Les vaisseaux lymphatiques vont se rendre , les profonds dans les ganglions situés sous le muscle sternocléido-mastoïdien, les superficiels dans ceux de l’aisselle.
Développement et variétés. La région de la nuque ne présente rien de bien remarquable dans son développement. La] fossette sous-occipitale seulement est plus prononcée chez le vieillard et à cause de l’amaigrissement, et surtout parce que, les forces musculaires ayant diminué, la tête s’incline en avant et faii saillir davantage les bords des muscles qui la limitent. La dimension en largeur de la partie supérieure suit les variétés que présente dan§ ce sens l’os
occipital. L’épaisseur des muscles est considérable chez les individus qui portent habituellement des fardeaux sur la tête.
Région slerno-cleido-mastoldien?ie.
Celle région est exactement limitée par le muscle qui lui donne son nom. Profondément , elle appuie sur les parties latérales de la portion cervicale du rachis, en avant de laquelle elle se porte près du thorax, et en arrière de laquelle elle s’incline près de la tête.
Elle forme une saillie oblique de forme rectangulaire, dont les bords antérieur et postérieur sont bien dessinés et soulèvent, dans certaines altitudes , la peau à la manière d’une corde. Le bord antérieur est surtout plus marqué, plus arrondi que le postérieur, qui tend à se perdre dans la courbVgénérale du cou. En bas, se remarque une dépression qui devieni anguleuse et profonde chez les personnes maigres ; elle est le résultat de la séparation du muscle en deux faisceaux, dont l’antérieur, arrondi, s’implante sur l’articulation sterno-claviculaire , et le postérieur , aplati, s’insère à un travers de doigt en dehors du précédent sur la clavicule. Quelquefois ils sont distincts jusque vers la partie moyenne du cou, là où ils s’unissent en se plaçant, l’externe au-dessous de l’interne.
A. Peau. La couche cutanée de la région sterno-cléidomastoïdienne est fine , souple et mobile , plus cependant dans la moitié inférieure que dans la moitié supérieure. Vers l’apophyse mastoïde, elle devient épaisse, dense, se rapproche, en un mot, de celle de la nuque. D’ailleurs, rien de particulier relativement à la pathologie et à la médecine opératoire.
B. Tissu cellulaire sous-cutané. Comme dans la partie antérieure du cou , le tissu cellulaire est composé de deux couches, l’une superficielle, adhérente à la peau, et renfer-
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niant quelques petits pelotons de graisse ; l’autre profonde, lamelleuse, qui permet des glissements. Elles contiennent aussi entre elles des libres du muscle peaucier, obliques en haut et eu dedans. C’est pourquoi il est prudent, quand on pratique la saignée de la veine jugulaire externe qui est placée dans la couche lamelleuse, de faire une incision oblique en sens opposé , afin que la rétraction des fibres charnues laisse la lumière de l’incision béante. Une section parallèle aux fibres charnues exposerait au rapprochement des lèvres de la petite plaie, et le sang ne pourrait couler.
La couche profonde du tissu cellulaire sous-cutané renferme encore des filaments nerveux qui accompagnent la veine, et des rameaux qui cheminent vers le haut, sur la face externe du sterno-cléido-mastoïdien. Ce sont des éma- • nations du plexus cervical superficiel.
C. Aponévrose d’enveloppe. Elle se continue, en avant, avec celle des régions sus et sous-hyoïdiennes ; en arrière, avec l’aponévrose superficielle de la région sus-claviculaire. Elle est très-mince en bas, au niveau du tendon qui termine le faisceau interne , épaisse et forte en haut, près de l’apophyse mastoïde , où elle prend les caractères du tissu cellulaire dense qui recouvre le muscle trapèze. Sur la partie moyenne de la région , elle a l’aspect d’une lame cellulofibreuse d’un blanc mat; au-dessous d’elle est un petit peloton de graisse dans l’intervalle des deux faisceaux inférieursdu muscle.
D. Couche musculaire. Le muscle sterno-cléido-mastoïdien , simple en haut, bifide en bas, apparaît sous la forme d’une large lame, rouge, terminée dans son faisceau sternal par un cordon tendineux , et, dans la portion qui s’insère sur l’extrémité externe de la ligne courbe occipitale supérieure, par une bande fibreuse. Comme les nerfs qui émanent du plexus cervical superficiel se dégagent au-dessous de son bord postérieur, vers la partie moyenne de la région, et
Mk ANATOMIE DES RÉGIONS.
que la veine jugulaire externe le croise vers ce point , il faut se garder de porter la lancette à ce niveau, afin d’éviter la piqûre ou la section de ces nerfs. C’est toujours au-dessous du milieu du muscle qu’il faut pratiquer l’incision delà peau, du tissu cellulaire sous-cutané et du peaucier. Le faisceau sternal incline la tête , et le claviculaire lui fait subir un mouvement de rotation en vertu duquel la face regarde du côté opposé. Les anciens, et en particulier Albinus , avaient distingué dans le sterno-cléido-mastoïdien deux muscles ; il en est de même de quelques-uns des modernes , parmi lesquels il faut citer Stromeyer, Dieffenbach , M. Bouvier, et principalement M. Jules Guérin qui, s’appuyant sur des considérations de physiologie et d’anatomie comparée, pense que le faisceau interne est destiné aux mouvements de la tête , et l’externe à ceux de la clavicule et du thorax. D’après celle manière de voir, le faisceau sternal devrait être le seul qui est rétracté dans le torticolis. Il est certain que c’est là le cas le plus fréquent, mais il n’en est pas moins vrai que le claviculaire l’est aussi quelquefois. La lésion occupe simultanément, dans d’autres circonstances, et le faisceau sternal et le faisceau claviculaire.
Quand les deux muscles sterno-cléido-mastoïdiens se contractent simultanément, ils fléchissent la- tête sur le cou ; mais quand celle-ci est préalablement renversée en arrière, ils deviennent extenseurs. Cela est dû à ce que leur point d’attache sur l’occipital est alors en arrière du point d’appui que l’extrémité rachidienne offre au crâne.
L’action tonique des deux muscles sterno-cléido-mastoïdiens maintient la tête dans sa direction normale. Mais l’un des deux est-il frappé de paralysie ou le siège de convulsions, l’équilibre est rompu, et un torticolis se déclare. Dans le cas de paralysie, la face est déviée du côté malade, et la tête inclinée vers l’épaule du côté sain ; c’est l’inverse dans le cas de contractions spasmodiques. La paralysie des deux
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muscles sterno-cléido-mastoïdiens est suivie d’une flexion extrême qui va jusqu’au contact du menton et de l'extrémité supérieure du sternum.
Le nerf spinal traverse le corps du sterno-cléido-mastoïdien vers sa partie moyenne. Une solution de continuité de ce tronc suspend en lui la faculté de se contracter et donne lieu aux désordres que nous venons de signaler.
E. Aponévrose profonde. Le muscle sterno-cléido-mastoïdien enlevé, on remarque une gouttière oblique, comme lui, du sternum et de la partie interne de la clavicule à l’apophyse masloïde. Le fond est formé par une toile aponévrolique très-mince, dont les bords adhèrent à l’aponévrose d’enveloppe. Je comparerais volontiers celle gaine à celle du muscle droit antérieur de l’abdomen , avec celte différence qu’elle s’en éloigne considérablement pour la densité et la force. Malgré sa ténuité, le feuillet postérieur contient dans son épaisseur le ventre antérieur de l’omoplat-hyoïdien, qui croise obliquement la région pour se rendre à l’os hyoïde.
F. Parties profondes. Au-dessous du muscle sternocléido-mastoïdien et du feuillet postérieur de sa toile cellulofibreuse, sont disposées de nombreuses parties. On découvre d'abord des ganglions lymphatiques très-abondants, principalement sur la partie moyenne et supérieure de la région. Us ne sont que trop souvent le siège d’engorgements soit tuberculeux, soit inflammatoires. La chaîne qu’ils forment s’étend à toute la hauteur du muscle. Très-développés , ils dévient le sterno-cléido-mastoïdien et entraînent quelquefois une inclinaison de la tête; vivement enflammés, ils donnent lieu au même accident, par suite de l’attitude naturelle que prend le malade, afin d’en éviter la compression en laissant les fibres musculaires dans le relâchement. Leur rapport avec la veine jugulaire interne qui est derrière eux, explique comment les tumeurs dont ils sont le point de départ gênent la circulation, et amènent une stase de sang dans la face et
l’intérieur du crâne. Les autres organes sont très-nombreux et leurs rapports d’une importance extrême. C’est pourquoi nous les étudierons , à l’exemple de Blandin , 1° au-dessous du muscle scapulo-hyoïdien ; 2° au-dessus de ce muscle jusqu’à l’apophyse mastoïde; 3° au niveau de celle apophyse.
1° En bas , dans la partie qui est située au-dessous du muscle omoplat - hyoïdien , le sterno-cléido-mastoïdien recouvre une couche très-lâche de tissu cellulo-adipeux , au milieu duquel rampent les veines jugulaires antérieure et externe avant qu’elles n’aillent se jeter dans la sous-clavière. La position de ces vaisseaux explique comment il est préférable, dans la myotomie du slerno-cléido- mastoïdien, d’inciser les fibres de dehors en dedans , plutôt que de dedans en dehors, car, en glissant l’instrument sous le muscle , on courrait le danger de les blesser. Viennent ensuite le confluent des veines jugulaires interne et sous-clavière dans les troncs veineux brachio-céphaliques , plus superficiels que les artères, et dans lesquels le reflux du sang se fait fortement sentir dans l’expiration. Le nerf phrénique passe derrière ces vaisseaux , après avoir quitté la face antérieure du muscle scalène antérieur , plonge ensuite dans le tissu cellulaire du médiastin et s’accolle à la plèvre. Le nerf pneumo-gastrique se trouve en dedans , près de l’artère, et le nerf grand sympathique entre les deux. Derrière ces troncs nerveux qu’elles supportent, sont l’artère carotide primitive et la veine jugulaire interne, celle-ci en dehors de celle-là. Ce rapport fait voir comment un anévrysme de l’extrémité inférieure de l’artère gêne la circulation veineuse en rétrécissant le tronc veineux brachiocéphalique ou la veine jugulaire, comment il peut causer la dyspnée en comprimant le nerf pneumo-gastrique , combien est dangereuse une plaie vers les attaches du muscle sterno-cléido-mastoïdien , car l’instrument vulnérant peut atteindre des vaisseaux, les plus volumineux de l’économie,
ou des nerfs immédiatement en rapport avec les phénomènes respiratoires. Blandin fait remarquer que, devant une blessure artérielle de la carotide au bas du cou , il serait plus prudent de laisser se former un anévrysme faux consécutif, si cela était possible, que de procéder à la ligature du vaisseau, car, au moment où le chirurgien inciserait la peau et le tissu cellulaire sous-cutané, une hémorragie mortelle pourrait survenir avant que l’opération même fût avancée. A droite, le danger serait bien plus grand encore, car le tronc artériel brachio-céphalique présente dans la région son extrémité supérieure. Là , elle se divise en deux troncs, la carotide primitive et la sous-clavière, dont la partie interne, celle qui est en dedans des scalènes, est aussi recouverte par le sterno-cléido-mastoïdien. Plus profonde que la carotide, elle est spécialement en rapport, en avant, avec le nerf phrénique et le grand sympathique. Le nerf pneumogastrique pénètre dans le thorax, à droite, en dehors de la carotide et du tronc brachio-céphalique ; à gauche , en dehors de la carotide et en dedans de la sous-clavière. Cette dernière recouvre des filets du grand sympathique, cachés au-dessous d’elle, et le nerf récurrent qui, partant du pneumo-gastrique, s’est réfléchi , à droite, sur sa concavité, : on sait qu’à gauche , c’est la crosse de l’aorte qu’il embrasse. Un anévrysme de la sous-clavière droite, à son origine, comprime ce nerf, peut le désorganiser à la longue, et, entraînant la paralysie des muscles que celui-ci anime, c’est-à-dire tous les muscles du larynx , hors l’arythénoïdien et le crico-lhyroïdien , cause une gêne considérable dans la respiration, et l’aphonie. Derrière la sous-clavière, se trouvent, du côté gauche, le canal thoracique, qui l’embrasse pour aller s’ouvrir dans la partie postérieure de la veine avant son anastomose avec la jugulaire interne; du coté droit , la grande veine lymphatique droite, qui s’ouvre dans la veine sous-clavière droite. Quelques autres vais-
seaux lymphatiques s'abouchent, souvent encore sur la veine jugulaire interne et dans la sous-clavière droite, ou bien au niveau de leur confluent. Enfin, sur les confins de la région, on voit le cul-de-sac supérieur de la plèvre et le sommet du poumon. Une plaie du cou immédiatement audessus des attaches inférieures du muscle sterno-cléidomastoïdien , peut donc être une plaie pénétrante de poitrine ; la lésion simultanée des vaisseaux donnerait lieu alors à un épanchement sanguin dans celle cavité. Le voisinage de cette membrane, qui touche immédiatement à la concavité de l’artère sous-clavière à gauche, et, de plus, au tronc brachio-céphalique à droite, est un des nombreux dangers que courrait le chirurgien, s’il se décidait, bien à tort selon nous, à poser une ligature sur l’un ou l’autre de ces deux vaisseaux (Il s’agit, bien entendu, de la portion de la sousclavière placée en dedans des scalènes).
Nous ne quitterons pas ce petit espace de la région sternocléido-mastoïdienne sans faire remarquer que l’intercostale supérieure et la mammaire interne se détachent de la concavité de la sous-clavière ; que de sa convexité naissent et l’artère vertébrale , et la thyroïdienne inférieure d’où s’élève la cervicale ascendante, et la cervicale profonde et la cervicale transversale. Comment songer aux bienfaits d’une ligature sur ce tronc en dedans des scalènes? Le fil placé au milieu de tous ces vaisseaux ne saurait occasionner la formation d’un caillot assez long et assez fort pour résister à l’impulsion du cœur.
L’artère vertébrale, très-profonde, se dirige en haut, en s’appliquant sur la face antérieure du rachis, et s’enfonce ensuite dans le trou de l’apophyse transverse de la sixième vertèbre cervicale. La ligature pouvant en être utile dans quelques cas de plaie de ce vaisseau, il est bon de se rappeler qu’en dedans d’elle se trouve un tubercule osseux signalé par M. Chassaignac , et qui peut servir de point de rallie-
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ment. Il s’élève sur la face antérieure de l’apophyse transverse de la sixième vertèbre cervicale , et peut être senti même à travers la peau. Dès que le doigt indicateur de la main gauche est placé sur ce tubercule après l’incision des couches superficielles, le chirurgien doil armer sa main droite de la sonde cannelée, déchirer le tissu cellulaire en dehors d’elle; il arrive ainsi sûrement sur l’artère.
Des rapports qu’affectent entre eux les divers éléments qui composent la partie inférieure de la région sterno-cléidomastoïdienne, dépendent les divers procédés qui ont été imaginés pour arriver sur les artères sous-jacentes, dans le but d’apposer sur elles une ligature. L’incision extérieure a été faite sur le bord antérieur, sur le bord postérieur, dans l’intervalle des deux faisceaux du muscle sterno-cléido-mastoïdien. Dans d’autres cas , le faisceau sternal a été coupé en travers soit seul, soit avec une partie plus ou moins considérable du faisceau claviculaire.
Sur le bord antérieur du muscle, l’incision ne paraît pas suffisante pour atteindre la partie inférieure de la carotide primitive. Rey , dans un cas où il cherchait à lier ce vaisseau près du sternum, fut contraint de couper le faisceau sternal pour achever l’opération (1). Dans la ligature de la vertébrale , l’incision sur ce bord serait avantageuse, puisque , à ce niveau , on sent le point osseux de ralliement , même au travers de la peau. Ring la conseille pour arriver sur le tronc brachio-céphalique. Ce procédé, facile sur le cadavre, devrait présenter de grandes difficultés sur le vivant, à cause de la contraction du sterno-cléido-mastoïdien. L’incision qui tomberait dans l’intervalle des deux faisceaux , selon le conseil de M. Sédillot (2), ne mènerait pas directement sur l’artère , car celle-ci est en dedans de cet interstice muscu-
(1) Malgaigne. Manuel de médecine opératoire , p. 182.
(2) Nouvelle bibliothèque médicale, 1829, t. II, p. 63.
laire, et la contraction des deux parties du muscle tendrait, pendant et après l’opération , à rapprocher les lèvres de la solution de continuité.
L’incision sur le bord postérieur de la région a été conseillée par M. Ippolito, pour arriver sur la vertébrale. Ce chirurgien cherche d’abord le bord interne du muscle scalène. L’artère est en dedans. Mais ce procédé doit gêner dans la recherche du tubercule osseux.
La double incision, parallèle au bord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien, eL transversale dans l’autre sens, de manière à couper les libres charnues, a été pratiquée par Mott et Græfe pour la ligature du tronc brachio-céphalique, et par Colles pour celle de la partie de la sous-clavière qui est située en dedans des scalèncs , ligatures bien graves, si l’on se décidait toutefois encore à les pratiquer, et en face desquelles la section d’un muscle est bien peu de chose.
2° Au-dessus du muscle omoplat-hyoïdien , et jusqu’à l’insertion mastoïdienne du splénius , les parties profondes de la région comprennent le plexus cervical superficiel, dont les nerfs sont sous-tendus par une lame aponévroiique qui se prolonge sur les ramifications qui en partent, et la branche cervicale ascendante de l’artère thyroïdienne inférieure. On remarque la partie de la région cervicale du rachis qui correspond aux insertions des muscles grand droit antérieur de la tête, scalènes, angulaire et splénius du cou.
3° Enfin la région sterno-cléido-mastoïdienne est formée, dans la partie profonde qui répond aux insertions supérieures du splénius de la tète , d’une portion de ce muscle même qui fait une saillie sous la forme d’une grosse corde, de l’extrémité supérieure du ventre postérieur du digastrique et du petit complexus. L’artère et la veine occipitale sortent, en arrière, au-dessous de ce dernier. Plus profondément, on voit les insertions atloïdiennes des deux muscles obliques, et le droit latéral de la tète. Il faut noter la convexité de l’anse
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formée' par la vertébrale, qui, au bas de la région , était extérieure au canal des apophyses transverses, et qui le redevient en haut , avant de pénétrer dans le trou occipital. Un instrument piquant pourrait arriver sur ce vaisseau , l’ouvrir comme dans un cas dont Fabricius (1) a donné le récit dès l’année 1746.
Vaisseaux .et nerfs. Us forment la partie la plus importante de la région ; c’est pourquoi ils ont été étudiés à l’occasion des couches successives que l’on rencontre en allant de la peau sur le rachis. Ne faisons que rappeler les vaisseaux et nerfs sous-cutanés , à savoir, la veine jugulaire externe, les branches auriculaire, mastoïdienne et cervicale superficielle du plexus cervical. Les autres se rattachent à la carotide et au muscle sterno-cléido-mastoïdien. Ces deux centres ont été étudiés par Blandin à litre de régions distinctes auxquelles il avait donné l’épithète de carotidienne, de sterno-cléido-mastoïdienne. Comme, dans les opérations que l’on pratique dans cette partie du cou, le muscle est un point de ralliement pour arriver sur le vaisseau ; comme, d’ailleurs, on est quelquefois appelé à en faire l’incision, en en mot, que les règles données par la médecine opératoire ont trait à la fois à l’un et à l’autre, j’ai cru plus convenable et plus simple de les comprendre dans une même région.
1° Autour de la carotide, se groupent la veine jugulaire interne, qui est en dehors d’elle, et qui, sur le vivant, la recouvre un peu quand la respiration est gênée. Le sillon que forment , en arrière , les cylindres de ces deux vaisseaux est occupé par le nerf pneumo-gaslrique. En avant, sur la partie externe de l’artère , on distingue la branche descendante du nerf grand hypoglosse. Une gaine fibro-celluleuse, qui ne contient jamais de graisse, filamenteuse, et résistante sous les tractions, enveloppe le tout. Il est donc in-
(1) Yelpeau. Médecine opératoire , t. Il, p. 220.
dispensable d’isoler l’artère carotide de ces deux nerfs, afin de ne pas les comprendre dans la ligature. Pour faciliter ce temps de l’opération , il est utile de la fixer avec une pince, sans cela on courrait risque de dilacérer , par des tractions violentes , la veine jugulaire interne. Il est encore de règle d’insinuer le bec de la sonde cannelée entre celle-ci et l’artère, de peur de la blesser. En agissant ainsi ,.on n’évite pas seulement la veine, mais encore le nerf pneumo-gastrique. La gaine cellulo-aponévrotique dont il s’agit se continue en bas dans le médiastin , en se perdant dans le tissu cellulaire de cet espace. De là la possibilité de fusées purulentes de cette région dans la poitrine, à la suite de délabrements trop considérables faits pour isoler l’artère. Là, plus encore que partout ailleurs, le chirurgien ne doit donc décoller la gaine du vaisseau que dans une petite étendue.
Le contact de la veine jugulaire interne avec la carotide , de la sous-clavière avec l’artère du même nom , expose , après certaines blessures de ces deux vaisseaux, à la formation d’anévrysmes artérioso-veineux ou de varices anévrysmales. M. P. Bérard (1) parle d’une communication de la carotide avec la veine jugulaire. Larrey rapporte, dans ses mémoires de chirurgie militaire, l’exemple d’une tumeur du même genre à la suite d’une blessure qui avait atteint le bord du sterno-cléido-mastoïdien, le scalène antérieur, l’artère et la veine sous-clavière.
En arrière de la carotide primitive, se trouvent les deux courbures que forme la thyroïdienne inférieure ; l’artère vertébrale et la cervicale ascendante sont en dehors d’elle. Comment diagnostiquer, dans une plaie de la région sternocléido-mastoïdienne compliquée d’une hémorragie artérielle, quel est le vaisseau lésé? Un homme de vingt-huit ans eut, à la suite d’une blessure au-dessous du sommet de l’apophyse
(1) Dict. en 30 vol., t. III, p. 85,
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masloïde, un anévrysme faux consécutif. Les professeurs de l’hôpilal de Naples décidèrent qu’il fallait lier la carotide primitive : ce qui fut fait par Chiari. Au bout de neuf jours, le blessé mourut. C’était la vertébrale qui avait été intéressée dans l’espace des apophyses transverses des deux premières vertèbres cervicales (1). La difficulté serait bien plus grande encore dans la partie la plus inférieure de la région , là où l’artère sous-clavière donne, en dedans des scalènes, naissance à tant de vaisseaux.
2° Au muscle sterno-cléido-mastoïdien appartiennent des ramifications artérielles qui proviennent de l’artère thyroïdienne supérieure. Le nerf spinal, qui le traverse, lui fournit des filets qui , en s’anastomosant avec des rameaux émanés de la troisième paire, forment dans son épaisseur une espèce de plexus.
Développement et variétés. Le développement de la région sterno-cléido-mastoïdienne n’a rien de particulier; les variétés, au contraire, présentent de l’intérêt au chirurgien. Elles sont relatives aux muscles et aux vaisseaux.
Le sterno-cléido-mastoïdien peut être bifide dans son faisceau sternal ou dans son faisceau claviculaire : on a vu encore une languette qui, de l’angle de la mâchoire inférieure, allait sur le bord antérieur du muscle. Mais la variété la plus importante, est relative à la largeur du faisceau claviculaire, qui s’étend plus ou moins sur le creux sus-claviculaire.
L’artère carotide primitive peut venir, du côté droit, directement de l’aorte. Par contre, le tronc innominé s’élevant plus haut que de coutume, elle est moins longue que dans l’état normal. D’autres fois, le tronc brachio-céphalique est à gauche , et l’origine des artères carotide et sous-clavière se fait à droite comme clic se fait à gauche habituellement.
(1) Velpeau. Médecine opératoire, t. It, p. 220.
Enfin, un tronc commun peul donner naissance aux deux carotides, et ce tronc est entre les deux sous-clavières.
La direction de la carotide était flexueuse sur une pièce que Blandin conservait dans sa collection ; ailleurs, on a remarqué que la droite était très-petite, tandis que la gauche était volumineuse, ou réciproquement. Burns l’a vue se diviser très-bas , jusqu’au niveau de la sixième vertèbre du cou, ou très-haut, jusqu’au-dessous du crâne. Elle fournit quelquefois une ou plusieurs branches de la carotide externe ; enfin la droite a donné, dans quelques cas , la thyroïdienne inférieure.
Les variétés d’origine de l’artère sous-clavière seront mieux indiquées à l’occasion de l’étude des médiastins. Nous aurons à signaler quelques particularités relatives à ses rapports dans la région sus-claviculaire. Mais les branches que la sous-clavière donne derrière le sterno-cléido-mastoïdien présentent des irrégularités qu’il est utile de signaler ici.
L’artère vertébrale , qui vient quelquefois , à gauche de l’aorte, entre la carotide primitive et la sous-clavière, à droite du tronc innominé, entre les mêmes vaisseaux, naît, dans d’autres cas, par deux racines, l’une de la sous-clavière, l’autre de la crosse aortique à gauche , ou même toutes les deux de la sous-clavière. Ces deux rameaux d’origine se réunissent tantôt avant, tantôt après l’entrée de l’artère dans le canal des apophyses transverses, ce qui pourrait bien rendre infructueuse une ligature, si par hasard on était autorisé à en placer une sur ce vaisseau, car il serait possible de tomber sur celle qui ne serait pas lésée. D’ailleurs, au lieu d’entrer dans le canal des vertèbres , au niveau de la septième ou de la sixième , la vertébrale remonte quelquefois sur le devant de la colonne rachidienne, moins à l’abri des blessures , pour ne s’engager dans les apophyses qu’au niveau de la cinquième, de la quatrième et quelquefois même de la seconde ou de la première.
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La mammaire interne, qui se détache quelquefois ou du tronc innominé ou de la crosse aortique, a pris aussi son origine dans la troisième portion de la sous-clavière, c’està-dire, en dehors des scalènes , d’après Munz ; elle passait ensuite devant le scalène antérieur pour descendre dans le médiastin antérieur (Theile). La thyroïdienne inférieure présente, entre autres variétés d’origine, la disposition que voici : la gauche naît de la sous-clavière droite et passe sur le devant de la trachée, pour se rendre au côté droit où elle doit se terminer. Dans un cas où l’origine était normale, Blandin a vu ce vaisseau passer au-devant de la carotide primitive.
L’anatomie descriptive signale encore beaucoup d’autres anomalies relatives à l’origine des artères intercostale supérieure , cervicales ascendante et transverse , et scapulaire supérieure.
Il arrive quelquefois que la terminaison de la jugulaire antérieure, qui se dirige, en dehors, au-dessous du muscle sterno-cléido-mastoïdien pour se jeter dans la sous-clavière, manque entièrement. Dans ce cas, elle est remplacée parles anastomoses supérieures qui existent normalement entre celle du côté droit et celle du côté gauche.
Région parotidienne.
La région parotidienne emprunte son nom à la glande qui l’occupe et en forme presque à elle seule le contenu. Ses limites, mal dessinées sur la peau, sont, en haut, la racine antéro-postérieure de l’arcade zygomatique ; en bas , une ligne horizontale qui partirait de l’angle de la mâchoire inférieure ; en arrière , le bord antérieur du muscle sternocléido-mastoïdien et le conduit auditif externe ; en avant, le bord postérieur de la branche montante du maxillaire inférieur. C’est une région paire, non symétrique, située à la
partie supérieure de la face latérale du cou. Profondément, elle est bornée par l’apophyse styloïde, les muscles slyliens et deux plans obliques qui, de cette tige osseuse, iraient, l’antérieur, sur le bord postérieur de l’os maxillaire-, le postérieur, sur le bord antérieur du sterno-cléido-mastoïdien.
A l’extérieur, la région parotidienne présente une surface à peu près plane. Cependant elle se termine, en bas, par une dépression très-prononcée chez les personnes maigres , dépression qui correspond à une gouttière que nous aurons bientôt l’occasion de signaler sur l’aponévrose cervicale, et qui se continue, en bas, avec le sillon situé immédiatement en avant du bord saillant de la région sterno-cléido-mastoïdienne. Ses dimensions verticales sont mesurées par la hauteur de la branche montante du maxillaire; les horizontales varient en haut èt en bas, selon que le menton est abaissé ou relevé. La cause de ces différences se trouve dans le mécanisme des mouvements de la mâchoire.
La glande parotide avec les vaisseaux et les nerfs qui la
traversent, sont renfermés dans une cavité. Nous allons
étudier successivement le contenant et le contenu.
A. Excavation parotidienne. Si, après avoir enlevé la peau et le tissu cellulaire sous-cutané de la région parotidienne, on coupe le canal de Slénon sur le masséter, et si l’on sépare la glande du bord postérieur de la mâchoire , ce qui est facile à cause de la laxité du tissu cellulaire ; si l’on exerce ensuite des tractions sur la glande, de manière à la détacher des parties profondes avec lesquelles elle est en contact ; si l’on coupe les vaisseaux et les nerfs qui se présentent, et si enfin on détruit avec le bistouri les adhérences qui la fixent au conduit auditif et au bord antérieur de l’enveloppe cellulo-fibreuse du sterno-cléido-mastoïdien , on voit une dépression de l’aponévrose cervicale , qui , au défaut de la portion horizontale de la mâchoire, monte comme la branche montante en s’insérant à son bord postérieur ,
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et , au niveau du bord antérieur de la région sterno-cléidomastoïdienne , s’enfonce jusqu’à l’apophyse slyloïde et les muscles styliens. L’aponévrose recouvre ces muscles, tandis qu’en bas, entre l’angle de la mâchoire et le muscle sternocléido-mastoïdien, elle ne forme qu’une gouttière , mais qui devient de plus en plus profonde à mesure qu’on s’élève vers la tête. Celle excavation aponévrotique place ainsi la glande parotide en dehors de l’aponévrose d’enveloppe du cou. Nous avons vu que l’aponévrose massétérine présentait le môme rapport avec le conduit de Sténon.
La portion de l’aponévrose cervicale, qui est déprimée entre le bord postérieur de la mâchoire inférieure, et le bord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien, 11e présente pas , dans toute l’étendue des parois de l’excavation parotidienne, la même épaisseur.
En avant et en dedans, elle forme une lame forte, étendue du bord de la mâchoire à l’apophyse slyloïde. Il est à remarquer qu’elle ne monte pas plus haut que l’insertion du muscle stylo-hyoïdien sur cette espèce d’aiguille osseuse. Aussi voit-on , vers la parlie supérieure de la région , une ouverture par laquelle se présente un peloton très-humide de tissu cellulo-adipeux qui appartient à la région zygomato-maxillaire, et communique avec celui de l’excavation. C’est par cet hiatus que l’artère maxillaire interne pénètre sous le col du condyle. Le prétendu ligament stylo-maxillaire n’est qu’une bandelette épaisse de cette lame aponévrotique.
En arrière et en dehors, le plan incliné formé par l’aponévrose recouvre le bord antérieur du sterno-cléido-mastoïdien, et le ventre postérieur du muscle digastrique. C’est à ce niveau une lame dense, qui prend l’aspect fibro-celluleux de celle qui recouvre la face externe du premier de ces muscles.
Dans le fond de l’excavation , elle n’est plus qu’une toile
blanchâtre qui tapisse l’apophyse slyloïde, le muscle stylohyoïdien qui est en arrière d’elle, le muscle slylo-glosse qui est en avant, et les dépressions qui existent entre eux. Ainsi, entre l’apophyse et le stylo-glosse , est une gouttière allongée', demi-canal aponévrolique où chemine l’artère carotide externe avant sa division en deux branches terminales.
En haut, se voient le conduit auditif cartilagineux et l’osseux. En bas, l’excavation parotidienne se termine par une gouttière qui gagne insensiblement, en devenant de moins en moins profonde, la partie externe de la région sus-hyoïdienne.
Une paroi externe , composée de la peau et de sa doublure cellulaire, ferme celte cavité.
1° La peau de la région parotidienne est glabre, excepté en bas où quelques poils en recouvrent la surface. Plus haut , on remarque la ligne d’implantation des favoris, qui correspond au bord postérieur de la branche montante du maxillaire. Elle est assez fréquemment le siège de tannes, quelquefois de tumeurs ou d’ulcérations cancéreuses. J’ai vu à l’Hôlel-Dieu une jeune fille qui portait dans le tégument cutané de celte région une tumeur pierreuse, et qui fut extirpée par Blandin.
2° Le tissu cellulaire sous-jacent ne renferme que très-peu dégraissé. Sa couche profonde est résistante , épaisse, et renferme des ganglions lymphatiques et des ramifications nerveuses, émanées du plexus cervical superficiel. Cette densité explique comment les tumeurs se développent difficilement sous la peau de celte région, et s’aplatissent; comment la dissection des nerfs qui la traversent demande quelque soin ; comment on a pu prendre celte couche lamelleuse du tissu cellulaire sous-cutané pour une aponévrose. Il est certain qu’elle se continue, en arrière, avec le tissu cellulofibreux qui recouvre la face externe du sterno-cléido-mastoïdien , près de son attache mastoïdienne ; en avant , avec
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une couche cellulaire également épaisse , que nous avons signalée au niveau du masséter ; elle s’applique, en bas, sur la terminaison de la gouttière fibreuse, formée par l’aponévrose cervicale. En dedans, elle adhère intimement à la face externe de la parotide. Les ganglions lymphatiques qu’elle renferme s’engorgent à la suite des ulcérations de la peau de la tempe, du bord libre des paupières ; c’est qu’en effet, ils reçoivent des vaisseaux de ces parties. Développés outre mesure, ils donnent lieu à une difformité et dépriment jusqu’à un certain point la glande sous-jacente. L’inflammation qui se développe dans cette couche donne lieu à une tuméfaction qui, en raison de sa continuité avec le tissu cellulaire sous-cutané des régions voisines, s’étend à la face et à la partie latérale et supérieure du cou ; elle est connue sous le nom à' or ei lion, et remarquable par la possibilité d’une métastase sur le testicule du même côté. Il faut la distinguer de la parotidite ou inflammation du parenchyme de la glande.
B. Glande parotide, vaisseaux et nerfs. Les organes contenus dans l’excavation parotidienne, sont la glande parotide, des vaisseaux et des nerfs.
1° La glande a exactement la forme de la loge où elle est renfermée; elle présente , toutefois, sur le bord postérieur de la branche montante du maxillaire inférieur, un prolongement qui accompagne s<?n canal excréteur. Un tissu cellulaire lâche la sépare de la paroi antérieure de l’excavation, en sorte qu’il est très-facile de l’isoler de ce côté ; il en est de même en bas. Mais en haut et en arrière, un tissu cellulaire sec et très-serré l’unit au conduiL auditif et à la gaîne du sterno-cléido-mastoïdien. La dissection en est minutieuse; aussi, dans un cas d’extirpation de la parotide, est-on exposé soit à laisser quelques granulations , soit à intéresser les fibres les plus antérieures du muscle, ce qui, toutefois, ne saurait constituer un accident sérieux.
Légèrement bombée sur sa face externe, la glande parotide s’enfonce quelquefois, par son bord interne ou profond, entre la base de l’apophyse slyloïde et la branche montante du maxillaire supérieur, dans le tissu cellulaire de la région zygomato-maxillaire. Voilà pourquoi certaines de ses tumeurs s’avancent jusqu’au voisinage de la carotide interne, et comment on pourrait, en introduisant le doigt dans le pharynx, en sentir la partie interne, à l’exemple de Burns. Le chirurgien serait coupable, dans ces cas, de tenter l’extirpation, car il ne pourrait avoir la certitude d’enlever tout le mal.
Les tumeurs parotidiennes compriment et refoulent, en se développant, les parties qui les avoisinent. Ainsi les mouvements de la mâchoire inférieure sont gênés ; ainsi le conduit auditif peut être oblitéré. Une surdité en est la conséquence.
Les nerfs qui traversent la glande parotide sont également atteints. Il en résulte des névralgies, des contractions spasmodiques des muscles auxquels ils se rendent, ou des paralysies. Or, ces nerfs sont le tronc du facial, qui, à sa sortie du trou stylo-mastoïdien , est postérieur à la glande et émerge de celle-ci sous son bord antérieur ; l’auriculo-temporal , qui envoie dans cette région une anastomose si importante au nerf précédent , et qui sort entre le bord supérieur et la paroi supérieure de l’excavation ; enfin l’auriculaire antérieur, plus superficiel, qui est dans l’épaisseur de la couche cellulaire dense extra-glandulaire.
Parmi les vaisseaux, il en est de propres à la région, c’està-dire qui y prennent naissance et s’y terminent : ce sont des artérioles, destinées au parenchyme de la glande. D’autres ne font que la traverser ; elles sont en bien plus grand , nombre , à savoir : la carotide externe , qui est logée tantôt dans la parotide, tantôt dans un sillon de son bord interne, et qui se divise, en haut, en maxillaire interne, et temporale superficielle ; la transversale de la face , qui naît de cette dernière , et les auriculaires antérieure et posté-
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rieure. Lu veine jugulaire externe prend naissance dans cette région et accompagne l’artère carotide externe située en arrière d’elle. Une branche transversale établit une corn munication entre les jugulaires externe et interne.
Le nombre et le calibre des artères qui sont dans l’épaisseur de la région parotidienne, sont un argument contre l’opération qui consiste à extirper la glande. C’est pour obvier aux dangers d’une hémorragie abondante, que des chirurgiens ont conseillé la ligature préalable de l’artère carotide. Mais si l’on considère qu’on peut , en agissant avec lenteur, apposer un lil à proportion que des branches artérielles coupées donnent du sang , qu’une compression efficace pourrait, à la rigueur, être exercée par les doigts d’un aide intelligent sur l’artère carotide primitive au niveau du bord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien; que, d’ailleurs, dans un grand nombre de cas, le parenchyme de la glande est simplement refoulé, et recouvre le vaisseau, on comprendra que la ligature préalable ne doit pas être adoptée. La position des artères porte à commencer l’isolement de la partie malade en avant, puis en bas, et enfin en arrière et en haut, car, en cas d’accidents, la manœuvre serait plus facile sur les parties profondes de la région.
Les granulations et les lobules de la parotide sont unis par un tissu cellulaire assez résistant, au milieu duquel cheminent les vaisseaux et les nerfs. Il peut s’enflammer et suppurer. Des abcès critiques s’y développent quelquefois dans les fièvres adynamiques. Blandin admet, en même temps que le pus dans ce tissu cellulaire, une phlébite des veines qui le traversent. Quand un obstacle à l’excrétion de la salive existe dans le conduit de Sténon, ce liquide s’accumule dans les dernières radicules et donne lieu à une inflammation de la glande. Qui plus est, la région devient turgide, et la peau est parfois humectée d’une sueur abondante que l’ou pense être formée par quelques-uns des éléments de la sa-
live. Duphénix a rapporté un cas de ce genre sur un piqueur du prince de Condé, dont l’histoire est bien connue; M. Baillarger en a réuni d’autres exemples dans un mémoire lu à l’Académie de médecine en 1844, et, moi-même, j’en ai observé un autre très-curieux à l’hôpital des Cliniques en 1850, et dont j’ai lu l’observation à la Société de chirurgie. Une solution de continuité de la glande peut donner lieu à une fistule salivaire dans la région parotidienne.
Au milieu du tissu cellulaire interlobulaire, se voient des ganglions lymphatiques dont la couleur rosée tranche sur le fond d’un blanc grisâtre que présente le parenchyme de la glande. Ce sont eux qui le plus souvent, avec le tissu fibrocellulaire , sont le point de départ des tumeurs de diverse nature qui se développent dans la région parotidienne , en sorte que la glande est refoulée , atrophiée , sans altération organique de sa substance. Ce fait pathologique, admis avec M. Velpeau , par la plupart des auteurs', enhardit dans l’ablation des carcinomes de cette partie du corps.
Telle est la région parotidienne. On comprend les difficultés de l’opération qui consiste à extirper la glande, les conséquences qui suivent la section des nerfs qui la traversent. A l’occasion d’une thèse de concours , A. Bérard , ayant recueilli cinquante-deux cas de cette extirpation, avait trouvé, 1° que sept d’entre eux étaient sans valeur ; 2° que huit étaient relatifs à des tumeurs qui s’avançaient plus ou moins dans l’excavation en comprimant la glande; 3° que vingttrois fois il y avait eu ablation soit probable , soit certaine, d’une partie de la parotide; 4° que huit fois elle paraissait avoir été enlevée en totalité ; 5° que bien certainement elle l’avait. 'été dans les six autres cas. Ainsi l’extirpation de la glande parotide est possible ; mais il faut agir vers le début de la maladie, c’est- à-dire, ne pas laisser à la tumeur le temps de se développer dans la région zygomalo-maxillaire.
Le voisinage de l’excavation parotidienne avec le pharynx
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explique la douleur et le besoin d’avaler, la toux et la gêne de la respiration après que le tamponnement a été pratiqué. La présence des nerfs indique le soin que doit prendre le chirurgien à en détruire la continuité, quand il les découvre, plutôt que d’exercer des tractions sur eux. Si l’ablation de la glande a été partielle , il peut rester une fistule salivaire. Quant au cas où une paralysie des muscles correspondants de la face s’était déclarée après l’opération et avait disparu plus tard, il est probable, comme le pensait A. Bérard, que l’accident était dû, non à une section du nerf facial, mais bien à une compression exercée sur ce nerf par la tuméfaction inflammatoire des parties molles qui l’englobent.
Développement et variétés. La région parotidienne est plus large en bas qu’en haut pendant l’enfance, à cause de la direction de la branche montante de la mâchoire inférieure. Mais, à mesure que l’angle se dessine, elle perd cette différence d’étendue , qui reparaît dans la vieillesse. La graisse étant aussi, chez l’enfant, plus abondante et les ganglions lymphatiques proportionnellement plus volumineux, sa face externe est plus convexe que chez l’adulte.
La couche cellulaire sous-cutanée renferme , quand il existe , la partie postérieure des fibres musculaires du risorius de Santorini.
L’artère carotide primitive, avons-nous dit, peut monter indivise jusque immédiatement au-dessous du crâne ; la carotide externe manque alors sur le bord interne de la glande parotide. Les nerfs ont une disposition constante.
Région sus-claviculaire,
La région sus-claviculaire emprunte son nom à la situation qu’elle occupe au-dessus de la clavicule. Ses limites, très-naturelles, sont: en bas, la clavicule; en avant, le bord postérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien ; en arrière,
les bords des muscles trapèze et splénius. Sa forme lui a aussi valu le nom de triangle sus-claviculaire. Elle forme une dépression qui s’exagère quand le membre thoracique et l’épaule sont portés en avant , quand la contraction du muscle trapèze porte le sommet de l’acromion en haut. Quel que soit le degré d’embonpoint, ce creux n’est jamais effacé; dans l’état de maigreur , la clavicule devient saillante et paraît soulever la peau dans presque toute sa périphérie.
Les dimensions de la région sus-claviculaire sont invariables, dans le sens transversal, sur le même individu ; mais, en hauteur, elles changent selon que l’épaule est élevée ou abaissée ; de là la précaution de la porter en bas , afin que la clavicule soit moins écartée du thorax, dans le cas où l’on procède à la recherche de l’artère sous-clavière, cachée profondément dans cette région.
A. Couche cutanée. La peau de la région sus-claviculaire présente les mêmes caractères que celle des régions antérieures du cou. Elle est glabre, souple, peu épaisse, et laisse voir par transparence, vers l’angle inférieur et antérieur, la veine jugulaire externe avant son immersion sous le muscle sterno-cléido-mastoïdien.
B. Tissu cellulaire sous-cutané. Il est composé, d’une manière distincte, des deux couches aréolaire et lamelleuse, entre lesquelles se trouvent les faisceaux postérieurs du muscle peaucier, mais seulement dans la partie antérieure de la région. La première renferme quelques vésicules adipeuses : la seconde, la veine jugulaire externe. Celle-ci est trèsadhérente à la face profonde du muscle peaucier, sur laquelle elle forme une couche mince. Lâche dans la partie inférieure de la région, elle est plus dense vers l’angle supérieur.
C. Aponévrose d’enveloppe. De la réunion des deux lames cellulo-fibreuses qui recouvrent le muscle sternocléido-mastoïdien , se détache une toile d’une minceur très-
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grande, qui s’étend à toute la région sus-claviculaire. Il est facile de la confondre avec la couche lamelleuse du tissu cellulaire sous-cutané ; mais une dissection attentive l’eu isole. Elle tombe, en bas, sur la clavicule. Elle est un intermédiaire entre la toile aponévrotique qui recouvre le muscle sterno-cléido-mastoïdien en avant et le muscle trapèze en arrière. Blandin l’avait comprise dans la couche lamelleuse du tissu cellulaire sous-cutané, car, dit-il, « le feuillet su- « perficiel de l’aponévrose cervicale manque , et se trouve « remplacé par le peaucier (1). » M. Velpeau (2) a constaté la même difficulté dans sa dissection.
De la face profonde de celle aponévrose , vers la partie moyenne de la région, se détache un feuillet cellulo-fibreux, beaucoup plus épais et plus fort , reconnu par tous les anatomistes, qui a une couleur blanchâtre, qui comprend dans son épaisseur le muscle omoplat-hyoïdien et se rend sur le bord postérieur de la clavicule , où il s’insère. Il résulte de cette disposition un intervalle comme celui que circonscrit l’aponévrose sous-hyoïdienne, en se dédoublant au-dessus du sternum , comme celui qu’interceptent les deux lames de l’aponévrose temporale qui se bifolie au-dessus de l’arcade zygomatique. Dans cet espace se trouve de la graisse pour combler le vide, au milieu d’un tissu cellulaire trèslâche. Un abcès qui se serait développé à ce niveau , se ferait jour au dehors, car le feuillet profond est de beaucoup plus résistant que le feuillet superficiel. Les nerfs sus-claviculaires et sus-acromiens cheminent de haut en bas dans celle couche cellulo-adipeuse. La contraction du muscle omoplat-hyoïdien tend celte lame. Elle est traversée par la veine jugulaire externe et adhère à sa circonférence ; quand ce vaisseau a été coupé , sa lumière reste donc béante. De
(t) Anatomie des régions } p. 206.
(2) Anatomie chirurgicale , t. Ip p. 476 .
là une disposition particulière, favorable à l’entrée de l’air dans les veines an moment de l’inspiration. C’est pour cette raison que l’ablation des tumeurs qui occupent l’angle antérieur et inférieur de la région sus-claviculaire, est pratiquée avec les plus grandes précautions, et qu’un aide doit être prêt à comprimer la veine, à apposer un fil sur elle si elle se présente sous le tranchant du bistouri. Le voisinage du cœur, la tension des parois de celle veine par l’aponévrose, expliquent le reflux du sang dans son intérieur dans certaines maladies du ventricule droit. Ce phénomène constitue le pouls veineux. Pendant l’effort, le sang est arrêté, comme on sait, dans les veines, par suite de la compression des oreillettes : on voit alors la jugulaire se dessiner comme une corde arrondie au-dessous des téguments. Si l’exercice est souvent répété, comme dans le chant, par exemple, elle acquiert à la longue un volume anormal.
L’aponévrose superficielle de la région sus-claviculaire pourrait être considérée comme étant simple dans la moitié supérieure, bifoliée dans la moitié inférieure.
D. Couche cellulaire inter-aponévrotique . Au-dessous d’elle est une couche de tissu cellulo- adipeux , très-lâche et humide en bas, condensé et sec en haut. Dans celle dernière partie, elle renferme des ganglions assez nombreux au milieu des filets nerveux qui émanent du plexus cervical superficiel. Elle s’étend à toute la hauteur de la région sans interruption , appliquée sur une autre lame aponévrolique qui recouvre, de haut en bas, l’angulaire de l’omoplate , le splénius du cou, les tubercules des apophyses transverses, le scalène antérieur et les nerfs qui forment le plexus brachial. Ce tissu cellulaire s’enfonce , en arrière , au-dessous du bord antérieur du trapèze, et, en avant, un peu dans l’épaisseur de la région sterno-cléido-mastoïdienne, au-dessous de la gaine postérieure du muscle de ce nom. En bas, il ne communique point avec l’aisselle, ainsi qu’on pourrait le A- ‘ . ; .
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croire, el que nous allons bientôt l’expliquer. C’est dans son épaisseur que se voient l’artère et la veine sus-scapulaires, qui sont situées immédiatement derrière la clavicule.
E. Aponévrose profonde. Nous venons de l’indiquer dans ’ le paragraphe précédent. C’est une toile blanchâtre et trèssouple, appartenant à l’aponévrose profonde du cou, aponévrose que nous étudierons plus bas à l’occasion de celte section du tronc , envisagée d’une manière générale. Sur les côtés, elle pénètre sous le trapèze en recouvrant l’angulaire; en avant, elle se continue avec l’aponévrose dite prévertébrale. Elle adhère aux apophyses transverses, soutient le réseau formé par le plexus cervical , et s’étale , en bas, au niveau des nerfs du plexus brachial, en une membrane aponévrolique qui s’insère sur l’aponévrose du muscle sous-clavier et sur le bord supérieur du scapulum. Le tissu cellulaire , situé au-dessous de cette lame aponévrotique, communique avec celui de l’aisselle. D’ailleurs moins dense, moins épaisse que la lamelle qui est sous-tendue par le muscle omoplat-hyoïdien, elle est évidemment plus forte que celle qui est superficielle. Si l’on résume ce qui précède, on peut voir que trois feuillets cellulo-fibreux se trouvent dans la moitié inférieure de la région sus-claviculaire, allant s’insérer en bas, l’un sur le bord antérieur de la clavicule, l’autre sur le bord postérieur, le troisième, qui est le plus profond , sur l’aponévrose du muscle sousclavier. Us limitent deux espaces, remplis de tissu cellulaire el de graisse ; le plus profond est traversé par la veine et l’artère sus-scapulaires.
F. Organes pr o fonds. Les parties contenues au-dessous des couches précédentes, som : les muscles scalènes , une petite portion de l’angulaire et du splénius , la veine sousclavière , l’artère du même nom et les branches cervicale transverse et cervicale profonde , le plexus brachial , et enfin , sur les limites profondes, la partie latérale de la
région cervicale du rachis, la première côte et la plèvre.
1° Muscles. Le scalène antérieur présente ceci de remarquable , qu’il s’insère , en bas , sur un tubercule de la première côte, tubercule assez saillant pour être senti avec la pulpe du doigt, après la section de la peau et des lames cellulo-lîbreuses dont il a été question. Comme l’artère sousclavière est en arrière et en dehors de ce muscle , il est de précepte de chercher ce tubercule, pour arriver sur elle, et d’y maintenir le doigt pendant qu’on déchire le tissu cellulaire avec le bec de la sonde cannelée. On distingue le nerf phrénique, qui , situé d’abord en dehors du scalène, se place ensuite sur sa face antérieure, sur son bord interne, le croise enfin, et est en dedans de lui dans la partie inférieure de la région sterno-cléido-mastoïdienne. Si l’on pratiquait la section du muscle pour arriver sur la partie de la sous-clavière qui est derrière lui , on ne devrait pas oublier ce rapport, et, en conséquence, inciser avec précaution’1 et de dehors en dedans. Le scalène postérieur est séparé du précédent , en haut, par les racines antérieures des quatre dernières paires cervicales , et en bas , par le tronc de l’artère sous-clavière qui appuie sur la première côte, empreinte à ce niveau dTme légère dépression.
L’angulaire et le splénius du cou ne présentent , dans la région sus-claviculaire, qu’une petite partie de leur étendue, et sont placés derrière les origines des plexus nerveux.
2° Vaisseaux . La veine sous-clavière est plus antérieure que l’artère, dont elle est séparée, dans une partie de son trajet , par le muscle scalène antérieur. Elle reçoit , en dedans, les jugulaires antérieure et interne, et, en dehors, les veines sus-scapulaires et quelquefois aussi les acromiales. Sa direction est celle d’une corde qui appartiendrait à l’arc formé par l’artère. La sonde courbe de Deschamps ou de Cooper doit être glissée immédiatement en arrière d’elle,
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pour que son bec ne puisse la blesser après avoir contourné l’artère, quand on fait la ligature de ce dernier vaisseau.
L’artère présente , dans le bas de celte région, la ligne courbe à convexité supérieure qu’elle décrit. Elle ne fournit, entre les scalènes ou en dehors d’eux, que l’artère cervicale transverse, qui même, dans quelques cas, naît par un tronc commun avec la thyroïdienne inférieure. Sa limite externe est le point où la clavicule coupe sa portion descendante. L’absence de collatérales explique comment un fil peut être apposé sur elle avec efficacité en dehors des scalènes, qu’on suive la méthode de Brasdor contre un anévrysme situé à son origine, ou celle d’Anel contre un anévrysme de l’axillaire. Le voisinage de l’artère et de la veine en dehors des scalènes , a pu favoriser la formation d’un anévrysme artériosO'Veineux dans un cas observé par Larrey (1) en 1811.
Les branches cervicale transverse et cervicale profonde vont, la première, transversalement en dehors, entre les troncs du plexus brachial , quelquefois au travers du scalèue postérieur , vers l’angle postérieur du scapulum ; la seconde , immédiatement en arrière , pour se glisser entre l’apophyse transverse de la septième vertèbre cervicale et la première côte.
Des vaisseaux et des ganglions lymphatiques sont placés sur la veine sous-clavière et communiquent avec ceux de la cavité axillaire et du médiaslin.
3° Nerfs. Le plexus brachial est situé au-dessus de l’artère et en arrière de la veine, tout à fait en bas du triangle sus-claviculaire. Les cordons qui le forment sont de moins en moins obliques en descendant vers l’artère. Si l’on se rappelle que ce vaisseau est immédiatement en dehors du tubercule osseux de la première côte, et que c’est le corps cylindrique qui se présente le premier, on ne saurait se lais-
'1) Clinique chirurgicale, t. III, p, 141,
ser induire en erreur quand on cherche à le découvrir ; d’ailleurs, le nerf de la première paire dorsale, comme tous les autres, est d’un blanc resplendissant caractéristique.
A0 et 5°. Un tissu cellulaire très-lâche, présentant çà cl là quelques pelotons adipeux, réunit toutes ces parties. Il communique, en dedans, avec celui des médiaslins; en dehors, avec celui de la cavité axillaire. Il doit favoriser considérablement les infiltrations gazeuses, sanguines ou purulentes.
Enfin , la première côte, placée dans la partie déclive de la région, offre un point d’appui à l’artère sous-clavière, que l’on comprimerait, à son passage entre les scalènes, soit avec le pouce, soit avec un cachet garni d’une pelolle. Comme l’os est oblique en bas et en avant, la force doit être dirigée en dedans et en arrière. Nous retrouverons les apophyses transverses des vertèbres dans la région cervicale du rachis. Les plèvres et le sommet du poumon dépassent en haut la première côte, en sorte qu’un instrument piquant, qui tomberait horizontalement au-dessus de la clavicule, pourrait produire une plaie pénétrante de poitrine et léser l’organe respiratoire.
Développement et variétés. La région sus-claviculaire n’est pas bien dessinée chez l’enfant, tant à cause de la brièveté du cou que par suite de la direction de la clavicule, qui n’est pas encore cambrée comme elle le devient dans l’âge adulte. Ajoutons encore, comme cause, la faiblesse des muscles et l’abondance de la graisse. On sait qu’au moment où la cage thoracique s’abaisse pour expulser l’air de l’intérieur des poumons, ceux-ci sont comprimés et que leur sommet monte dans le cul-de-sac supérieur de la plèvre, qui s’élève ainsi plus haut au-dessus de la première côte. Le danger d’une plaie pénétrante de poitrine est donc plus grand pendant l’expiration qu’au moment de l’inspiration, où les parois et la clavicule s’élèvent. Les variétés anatomiques sont relatives aux muscles et aux vaisseaux.
Le muscle omoplal-hyoïdien manque quelquefois , tantôt d’un seul côté seulement , tantôt des deux. Krause l’a vu se terminer dans l’aponévrose dont il est tenseur. Quelquefois il s’est détaché non de l’omoplate, mais de la clavicule; dans quelques cas, de ces deux os à la fois. Il n’est pas sans intérêt de savoir aussi qu’un petit muscle fixé par ses deux extrémités sur la clavicule, a été rencontré par les anatomistes.
Les scalènes présentent des anomalies. On a vu un faisceau charnu séparer des autres racines du plexus brachial les deux racines inférieures , qui sont ainsi refoulées vers l’artère. D’autres fois, l’insertion sur la côte isole l’artère de tous les nerfs.
La veine sous-clavière peut être double, ainsi que le rapporte M. Velpeau (1), d’après Morgagni, ou bien elle est plus élevée que dans l’état ordinaire. L’artère, au lieu d’être située entre les scalènes, est en avant de l’antérieur et immédiatement en contact avec la veine ; M. Cruveilhier (2) a observé un exemple de celle variété. Une autre fois , Blandin (3) a rencontré et l’artère et la veine, non plus en dehors, mais entre les deux muscles. M. Robert (ù) rapporte, d’après M. Manec qui aurail observé celle anomalie , le croisement de ces deux vaisseaux qui prendraient , la veine la place de l’artère, et réciproquement. Dans un cas où M. Lallemand cherchait à faire la ligature de la sous-clavière, pour arrêter une hémorragie résultant d’une blessure de l’axillaire, il ne put arriver sur le vaisseau et posa la ligature audessous de la clavicule. A l’autopsie, M. Dubreuil reconnut que la veine occupait l’intervalle des scalènes, que l’artère, déviée, était à dix-huit millimètres au-dessus, entre le sca-
(1) Médecine opératoire , t. II, p. 201.
(2) Anatomie descriptive, 3e édit. , t. II, p. 142.
(3) Anatomie des régions, p. 210.
(4) Des anévrysmes de la région sus-claviculaire, page 13.
lène postérieur qui était en arrière d’elle et le plexus brachial qui était en avant (O.
Région cervicale du rachis.
La région cervicale du rachis est cette partie de la colonne rachidienne qui est la charpente du cou. Elle est limitée, en bas, par la première vertèbre dorsale; en haut, par l’occipital. Des muscles, presque tous intrinsèques, lui sont annexés. C’est pourquoi ils n’ont pas été placés dans quelquesunes des régions précédentes.
Sa forme, considérée d’une manière générale, se rapproche de celle d’un prisme triangulaire. Les arêtes latérales correspondraient aux apophyses transverses, la postérieure à la série des apophyses épineuses. Celles-là sont recouvertes par des parties molles appartenant aux régions sterno-cléido-mastoïdienne et sus-claviculaire ; celles-ci le sont par les parties molles de la région de la nuque, et peuvent être senties au travers de la peau, mais seulement au niveau des trois dernières vertèbres. L’une d’elles, la proéminente, fait une saillie très-prononcée ; elle se trouve donc plus particulièrement exposée à supporter l’action des chocs et aux fractures.
La direction de la portion cervicale du rachis présente une courbe à convexité antérieure, qui s’exagère quand le tronc est incliné en avant, comme dans le cas, par exemple, où le corps de quelques vertèbres du dos s’est affaissé ou a disparu en partie sous l’ipfluence de tubercules développés dans leur épaisseur.
Sept vertèbres en constituent la base. Les cinq dernières présentent des caractères qui leur sont communs ; les deux
(4) Gazelle médicale , 1837 , p. 563,
Jt
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premières ont, au contraire, dans leur conformation des par* ticularités qu’il faut connaître.
La première, ou atlas , est munie de deux arcs, l’un antérieur, l’autre postérieur, et réunis par des masses latérales dont les faces supérieure et inférieure sont articulaires. La seconde, ou axis, a un corps surmonté d’une apophyse, l’apophyse odontoïde, que des ligaments fixent et à l’atlas et à l’occipital, des lames et une apophyse épineuse énorme. Ces os, profondément placés au-dessous du crâne, sont à l’abri des violences extérieures. Leurs fractures, habituellement indirectes, sont extrêmement rares.
L’atlas offre aux condyles de l’occipital deux surfaces courbes fort étendues d’avant en arrière et inclinées l’une et l’autre en dedans. Il en résulte que cet os reçoit les condyles comme dans une cavité infundibuliforme, et que, dans un mouvement de propulsion sur les côtés , un condyle ne saurait être porté en dedans , puisque celui du côté opposé serait arrêté par la masse latérale de l’atlas ; que, dans un mouvement de rotation en avant, les surfaces articulaires se trouveraient toujours au contact. Une autre disposition anatomique , contraire à la production de la luxation occipito-alloïdienne , réside dans l’existence des ligaments qui, du sommet de l’apophyse odontoïde, vont à l’occipital, trousseaux fibreux puissants , qui résistent aux plus violentes tractions. Les observations de luxation de Lassus (1) et de Paletta (2) ne sont pas assez concluantes pour qu’on ne puisse émettre des doutes sur la réalité de ce déplacement. Nous avons, jusqu’à présent, omis de mentionner les ligaments occipito-atloïdiens antérieur, postérieur et latéraux , parce qu’ils ne sont pas très-forts. Le postérieur est même très-mince. Dans la flexion de la tête sur le cou, il est tendu,
(1) Doctrine chirurgicale de Léveillc, t. II; p. 63.
(2) Exercilationes pathologicœ , p, 234.
en sorte qu’entre l’occipital et l’allas est un intervalle , par où des instruments peuvent arriver dans le canal rachidien ou le crâne. Dans un examen médico-légal , l’homme de l’art ne doit pas oublier d’explorer la nuque, s’il ne trouve aucune raison suffisante de la mort, car un stylet aigu introduit dans cet espace atteindrait facilement le bulbe rachidien.
L’axis et l’atlas s’articulent , sur les côtés , par des surfaces planes qu’entoure une sorte de .capsule très-lâche, formée par une synoviale doublée de filaments fibro-celluleux : elle ne saurait les maintenir et s’opposer à des déplacements. Les lames ne sont unies que par une toile faible, rudiment des ligaments jaunes des vertèbres. J.-L. Petit a" vu une section de la moelle produite par le tranchant dTin marteau de sellier qui était tombé sur ce moyen d’union , entre l’allas et l’axis. Mais ces deux os sont plus solidement maintenus par l’articulation de l’apophyse odontoïde avec l’arc antérieur et le ligament transverse qui ferme en arrière la cavité où ce prolongement osseux est reçu. Ce ligament transverse très-résistant, fibro-carlilagineux, étrangle par son bord inférieur le col de l’apophyse, qu’il maintient, et se trouve fortifié par des fibres ligamenteuses qui de la gouttière basilaire tombent sur son bord supérieur. Les ligaments très-forts qui vont de l’apophyse odontoïde sur les parties internes des masses latérales de l’occipital, empêchent encore le déplacement de l’atlas sur l’axis. L’occipital et l’allas exécutent des mouvements de rotation de droite à gauche , de gauche à droite ; la tension des ligaments occipito-odonloïdiens les limite.
Avec un appareil ligamenteux si puissant, il est difficile de concevoir la possibilité d’une luxation simple de l’atlas sur l’axis. On ne saurait l’imaginer, d’après les données de l’anatomie, qu’à la condition que l’apophyse odontoïde aurait été préalablement rompue à sa base , ou qu’elle aurait été l '
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luxée en arrière par suite d’une solution de continuité de ses ligaments. Louis avait admis ce mécanisme, et Boyer s’était rendu sans hésiter à l’opinion du célèbre secrétaire de l’Académie de chirurgie. Mais l’observation clinique n’est pas entièrement d’accord avec les vues de la théorie : nul exemple irréprochable de fracture de l’apophyse odontoïde à sa base ne peut être invoqué, car, dans celui de Cooper, il existait une maladie de l’os avant la solution de continuité , et dans celui de Ch. Bell , l’allas était en même temps fracturé. Quant au cas de luxation de l’apophyse odontoïde, l’un, du à Ch. Bell , est évident, quoique très-brièvement exposé ; l’autre, dii à M. Hirigoyen de Bordeaux, nous apprend que cette apophyse peut se déplacer en arrière sous le ligament transverse, même après la rupture d’un seul des deux ligaments odontoïdo-occipitaux. D’autre part, M. Orfila n’est jamais parvenu à luxer l’apophyse odontoïde dans les expériences multipliées qu’il a faites sur le cadavre. Il est donc nécessaire que l’observation apporte sur celte question de pathologie de nouvelles lumières.
Les cinq dernières vertèbres de la région cervicale du rachis présentent, comme celles des régions thoracique et abdominale , un corps , des lames , des apophyses articulaires et épineuses.
Les corps de ces vertèbres sont unis entre eux par le ligament vertébral commun antérieur, épais et résistant , par le ligament vertébral commun postérieur, lame mince et d’une forme dentelée; enfin par les disques intervertébraux, disques formés de couches fibreuses concentriques, constituées elles-mêmes par des fibres qui vont d’une surface à une autre et dont la direction est telle dans chacune des couches , qu’elles se croisent comme les branches d’un X. Le centre du ligament intervertébral est occupé par une pulpe molle, semi-fluide.
Les lames sont obliques en bas et en dehors , minces et
longues. Elles sont disposées de manière que le bord inférieur de l’une d’elles dépasse le bord supérieur de celle qui est au-dessous , alors même que la tête est dans une position intermédiaire à la flexion et à l’extension. Mais dans ce dernier état, l’imbrication est très-grande; un instrument vulnérant ne pourrait alors arriver dans le canal rachidien sans une solution de continuité préalable de cette partie de l’os. Au contraire, dans l’état de flexion, des instruments aigus peuvent facilement atteindre la moelle épinière. Des ligaments sont étendus de la face interne de la lame qui est audessus, au bord supérieur de celle qui est au-dessous. Composés de fibres élastiques, ils soulagent l’action musculaire et agissent d’une manière continue en raison de leur propriété physique.
Les apophyses transverses sont courtes , écartées , creusées de gouttières pour les racines antérieures des nerfs cervicaux , et laissent à découvert les trous de conjugaison. C’est pourquoi un instrument piquant , comme une épée , peut sans difficulté arriver par ces trous dans le canal rachidien. Elles sont creusées d’un orifice où passe l’artère vertébrale. Ces apophyses forment , par leur juxtaposition, un canal interrompu de distance en distance entre elles. Un corps pointu peut atteindre le vaisseau dans cet intervalle.
Les apophyses articulaires présentent des surfaces planes qui regardent, pour les supérieures, en haut et en arrière ; pour les inférieures, en bas et en avant. Celte disposition rend possible le déplacement en avant de la vertèbre qui est au-dessus, sans solution de continuité des os. Nous dirons les variétés que peuvent présenter les luxations des vertèbres de cette région sans fracture préalable , ce qui est à peu près impossible dans le dos et les lombes. Une capsule lâche entoure l’articulation des apophyses articulaires.
Les apophyses épineuses sont bifurquées pour donner in-
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sertion à des muscles ; elles soni courtes et dirigées presque horizontalement en arrière, ce qui facilite le glissement de certains corps vulnérants au-dessous d’elles.
Des luxations ont été observées dans les articulations des cinq vertèbres cervicales, entre la deuxième et la troisième, la troisième et la quatrième, la cinquième et la sixième, la sixième et la septième. Les deux derniers déplacements sont de beaucoup les plus fréquents. Ajoutons cependant que la luxation a été accompagnée souvent de solutions de continuité des os.
La luxation est dite en avant , quand le corps d’une vertèbre est porté en avant sur l’inférieure ; les apophyses articulaires de la première s’engrènent dans les échancrures de la seconde. C’est la luxation complète de quelques auteurs, bilatérale des modernes. Quand le déplacement s’est fait par un mouvement de rotation en vertu duquel l’une des apophyses articulaires inférieures a été portée en avant, taudis que l’autre a conservé ses rapports , la lésion est dite incomplète par les uns , unilatérale par les autres. Nous ne saurions admettre la distinction proposée parM. Houel(l) en complète et incomplète, selon que tous les ligaments sont déchirés ou que quelques-uns sont restés intacts, parce qu’elle est en opposition avec la signification habituelle que l’on donne en pathologie à ces dénominations. Il faut néanmoins faire observer que l’épithète de complète dans les luxations des vertèbres , n’iinplique pas l’idée que les corps de ces os ne se correspondent plus dans aucun point de leur étendue ; elle n’est applicable qu’au déplacement des apophyses articulaires droite et gauche. Dans un cas où les cinq premières vertèbres étaient soudées, la cinquième était luxée en arrière chez un malade qui avait reçu un coup violent
(1) Thèse inaugurale , 1848, n° 250.
sur la tête, et qu’a observé M. Stephen Stanley (1). Les ligaments sont le plus souvent tous rompus dans les luxations bilatérales ; dans celles qui sont unilatérales, cette solution de continuité est incomplète. Les violences extérieures qui ne sont pas assez puissantes pour produire des déplacements, donnent quelquefois lieu à des distensions, à des rupx lures partielles des ligaments, en un mot, à des entorses.
Les articulations des deux premières vertèbres du cou sont quelquefois le siège de tumeurs blanches, dont les résultats empruntent une extrême gravité au voisinage du bulbe rachidien. Le poids de la tête, qu’elles supportent , entraîne ces os dans des déplacements qui peuvent comprimer la moelle, et, dans des cas plus heureux , dans une déviation incurable que maintient la soudure des surfaces articulaires.
Le canal vertébral est plus large dans le sens transversal que d’avant en arrière , disposition qui facilite les mouvements d’inclinaison latérale , et qui est eu rapport avec le volume plus grand de la moelle. Des épanchements de sang dans ce canal peuvent amener une compression ; de même que des fragments de lames fracturées peuvent intéresser la continuité de ce cordon nerveux.
Les muscles qui appartiennent à la région cervicale du rachis sont : les interlransversaires , situés entre les apophyses transverses , les inter-épineux , situés entre les apophyses épineuses, le grand droit antérieur de la tête, le petit droit antérieur, et le long du cou, qui se prolonge jusque sur le corps des trois premières vertèbres dorsales sur lesquelles il prend des insertions. Ces derniers sont recouverts par une lame aponévrotique qui comprend dans son épaisseur le cordon du nerf grand sympathique. Étendue à toute la face antérieure de la colonne cervicale, celle aponévrose se prolonge , en bas , sur le muscle long du cou, et
(1) Gazette médicale , 1839, p.74.
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s’insère, à droite et à gauche, sur le corps des vertèbres immédiatement en dedans des insertions de ce muscle, et, latéralement, adhère aux tubercules antérieurs des apophyses transverses. Elle fait partie de l’aponévrose profonde du cou.
L’artère vertébrale appartient à la région cervicale du rachis. Nous savons qu’elle entre dans le trou de l’apophyse transverse de la sixième vertèbre , mais que , dans d’autres cas, elle remonte le long de la face antérieure de la région pour ne plonger dans le canal osseux qu’au niveau de la cinquième, ou de la troisième, et même de la seconde, ce qui la rend alors tout aussi vulnérable que la carotide. Elle présente, en arrière, la convexité de sa courbure horizontale , entre l’occipital et l’atlas; quoique profondément placée, elle pourrait être blessée à ce niveau dans une plaie de la région de la nuque0 Une veine l’accompagne dans le canal osseux, ainsi que le nerf vertébral.
Les lymphatiques ne sont pas connus.
Développement et variétés. Le développement de la région cervicale du rachis ne nous présente rien de particulier. Nous avons dit les variétés relatives au trajet de l’artère vertébrale. De toutes les régions du rachis, celle dont il est ici question est le plus rarement atteinte d’anomalies. On a vu l’apophyse épineuse de la deuxième vertèbre former un os distinct. Quant au vice de conformation connu sous le nom de spina-bifida, nous verrons plus loin qu’on l’observe à la région lombaire plus fréquemment que partout ailleurs. D’après Meckel (1), quand il n’y a, dans cette lésion, que le système osseux qui soit altéré , la première vertèbre du cou est celle qui présente le plus souvent la non-réunion de ses masses latérales.
(1) Manuel d' anatomie , t. I, p. 593.
CotistdéraUo?is générales sur le cou.
De même, mais moins que la face, le cou est expose aux regards, chez la femme, principalement dans sa partie antérieure. Il en résulte que les difformités sont plus graves chez elle que chez l’homme, dont les vêtements cachent cette partie du tronc. Les mêmes précautions doivent donc être prises que sur la face, dans l'ouverture des abcès, dans la direction à donner aux incisions que l’on est parfois contraint d’y pratiquer.
La forme du cou est arrondie, mais on y distingue des creux, qui, placés près du thorax, augmentent de profondeur sous l’influence de la pression atmosphérique, alors qu’un vide tend à s'établir dans les voies aériennes pendant l’inspiration; des saillies musculaires qui s’exagèrent dans certaines attitudes, dans toute espèce d’effort ; des sillons qui se dessinent plus ou nîoins dans les mêmes circonstances ; Un angle saillant qui correspond au cartilage thyroïde. Nous avons fait ressortir les avantages attachés à la connaissance exacte de cette conformation, à l’occasion des régions en particulier.
Le coti est plus arrondi chez la femme et le jeune enfant, dont l’embonpoint est plus prononcé que chez l’adulte. On voit dans quelques cas , chez la première, un pli cutané , qui correspond à la flexion de la tête sur la poitrine , pli qui donile à la face antérieure du cou un aspect gracieux , et que l’on connaît sous le nom de collier de Vénus.
La direction du cou n’est pas rectiligne. Uiie convexité répond au larynx, chez l’adulte ; chez le vieillard, dont la tête tombe en avant, elle est remplacée par une concavité. Il est étroit dans l’enfance, et s’accroît à l’époque de la pu-
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berlé, en même temps que le larynx et la poitrine s’agrandissent. 11 est. volumineux chez les athlètes , les portefaix. Selon une opinion ancienne qui, d’après M. Malgaigne , n’est peut-être pas tout à fait dénuée de fondement, il grossirait après la conception. Long chez les individus dont la poitrine est fort étroite, il serait alors l’indice d’une prédisposition à la phthisie pulmonaire; quand il est court, l’encéphale , plus rapproché du cœur, subirait plus immédiatement l’influence de ses contractions ; de là l'habitude apoplectique.
La peau est mince, souple, mobile dans toute l'étendue de la partie antérieure du cou ; en arrière , elle est épaisse , dense, et moins lâchement unie aux organes sous-jacents. Dans la partie supérieure de la nuque, elle est plus adhérente que partout ailleurs. Comme la face fait une saillie en avant , il est utile, dans les brfilures , de surveiller la cicatrisation , afin de prévenir des brides cutanées qui abaisseraient la mâchoire et en gêneraient, les mouvements. Le musée de la Faculté de médecine renferme un exemple remarquable de cet accident. Nous ne parlerons pas de l’érysipèle , qui n’a ici rien de particulier.
Le tissu cellulaire sous-cutané du cou présente les deux couches aréolaire et lamelleuse : il comprend , entre elles , le muscle peaucier, étalé sur le devant, et une certaine étendue des parties latérales. Ce muscle peut soulever la peau par la contraction de ses fibres. Il la frohçail, comme leurs ressorts rident des bretelles élastiques, sur un enfant de dix ans observé par Dieffenbach , et qui avait un torticolis ; le chirurgien de Berlin pratiqua avec succès la section sous-cutanée des fibres des deux peauciers.
Profondément, le tissu cellulaire du cou s’étale en membranes d’une densité variable , dont les unes sont de véritables aponévroses, et dont les autres se rapprochent plus ou moins de leur contexture et de leur densité. Dans les lâ.
intervalles que laissent entre elles ces lames, on voit de la graisse dont l’usage est là bien évidemment de combler les vides. Au niveau des interstices que laissent les organes mobiles, comme la trachée, le larynx, l’œsophage et le pharynx, ce tissu cellulaire est lâche, très-extensible, comme séreux, pour s’accommoder aux mouvements; qui plus est, il se dispose, dans quelques points, en bourses séreuses dont la distension par de la sérosité donne naissance à des kystes. La forme aponévrotique doit être étudiée avec détail , car elle a, dans des points déterminés, une influence sur la marche des abcès , sur la distension des veines dont elles maintiennent la lumière béante dans les plaies , sur les phénomènes mécaniques de la respiration par la résistance qu’elles opposent à la pression atmosphérique pendant l’inspiration.
Les aponévroses du cou ont été le sujet de nombreuses recherches , et cependant, il faut l’avouer, la lumière n’a pas encore été portée sur leur mode de continuité dans les diverses régions , sur leur disposition dans les couches profondes. Presque tous les auteurs ont donné chacun une description qui leur est particulière , en sorte que l’élève qui , le scalpel à la main , cherche à vérifier sur la nature le tableau qui lui est présenté , est souvent embarrassé dans sa dissection. Qui plus est, tel admet une aponévrose, là où tel autre ne voit qu'une couche de tissu cellulaire. Ces divergences témoignent d’abord des variétés de consistance , d’épaisseur et de densité , que la forme lamellaire du tissu cellulaire du cou présente suivant les sujets, et puis des difficultés de la dissection et de l’interprélalion diverse qui a été donnée à ses résultats. Après de fréquentes investigations, je me suis arrêté à l’exposé qui va suivre, et si je n’entre pas dans des détails sur la manière de voir de chaque auteur, c’est que je craindrais de ne pas atteindre le but que je me propose, à savoir, de présenter une description la plus simple
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possible, et qui permette aux élèves de me suivre sans effort (1).
On peut admettre dans le cou deux lames aponévrotiques, concentriques l’une à l’autre, et enveloppant , la superficielle , la masse des organes qui concourent à former les régions antérieures, latérales et postérieures ; la profonde, qui, à la vérité, envoie une lame en dehors dans le triangle sus-claviculaire , une grande partie de la région cervicale du rachis. La première est l’aponévrose d’enveloppe, la seconde est l’aponévrose prévertébrale.
I. L 'aponévrose cl’enveloppe est composée de toutes les lames que nous avons trouvées dans les régions précédentes, au-dessous du tissu cellulaire sous-cutané. Rappelons que , dans la nuque , elle est représentée par un feuillet fibrocellulaire dense , d’où parlent des prolongements qui se placent entre les faisceaux du muscle trapèze ; que, au niveau du triangle sus-claviculaire, elle est réduite à une toile très-mince en bas, plus pronoucée en haut, et qu’enfin, dans les régions sterno-cléido-mastoïdienne , sus et sous-hyoïdienne, elle est bien évidente, et d’une épaisseur qui varie suivant les sujets. Les muscles et les autres organes qui composent les parties sous-jacentes se trouvent donc enfermés dans celle gaine , à la manière des muscles , des vaisseaux et des nerfs des membres dans leur enveloppe aponévrotique générale. Pour indiquer les particularités qui se rattachent aux insertions de cette aponévrose, à la manière dont elle se comporte à l’égard des muscles, nous allons la suivre de la ligne médiane antérieure du cou à la ligne médiane postérieure.
(1) Une thèse inaugurale soutenue en 1849 sur l’aponévrologie du cou, par M. Degrusse, pourra être consultée avec fruit par ceux qui voudraient se faire une idée des travaux modernes sur celle question. Des pièces anatomiques données au musée de l’École, dans un concours d’aide d'anatomie par M. Boulard, en ce moment prosecteur, présentent aussi un très-grand intérêt.
2iU
De la ligne médiane antérieure, au niveau de laquelle un raphé ne peut être admis anatomiquement, mais qu’on peut cependant supposer pour la facilité de la description, l’aponévrose d’enveloppe du cou se dirige en dehors, appliquée, dans la région sus-hyoïdienne, sur le ventre antérieur du muscle digastrique, sur son tendon moyen, sur la partie latérale du corps de l’hyoïde, la portion antéro-inférieure du muscle mylo-hyoïdien, et les organes compris dans le creux sous-maxillaire, à savoir, la glande salivaire de ce nom, une partie de l’artère faciale, l’artère sous-mentale, des ganglions lymphatiques et du tissu cellulo-adipeux ; dans la région sous-liyoïdienne, sur les muscles slerno et scapulo-hyoïdiens jusqu’au niveau du bord antérieur du muscle sternocléido-mastoïdien. A ce niveau, elle se dédouble pour embrasser ce muscle dont elle forme la gaîne, et redevient simple sur son bord postérieur. De ce bord au bord antérieur du muscle trapèze, elle est tendue sur le triangle susclaviculaire, se bifolie pour former une enveloppe au muscle trapèze, et se reconstitue en une seule lame pour se perdre dans la ligne cellulo-fibreuse médiane qui est étendue de l’apophyse épineuse de la septième vertèbre cervicale à la protubérance occipitale externe.
Voilà sa disposition d’avant en arrière. Comment se comporte-t-elle avant d’arriver à ses attaches supérieure et inférieure? quelles sont ses insertions?
A. En haut , c’est-à-dire du côté de la face et du crâne, elle ne présente pas une disposition uniforme dans les régions antérieure, latérale et postérieure du cou.
1° Dans la région antérieure , c’est-à-dire sus-hyoïdienne, elle se confond d’abord, à partir de l’os hyoïde, avec la lame fibreuse qui fixe le tendon moyen du muscle digastrique à cet os, et s’en sépare bientôt. De là deux feuillets, l’un superficiel , l’autre profond. Celui-ci mérite bien' ce nom jusqu’au tendon du muscle; mais plus haut, il dégénère en une
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toile celluleuse qui recouvre la paroi interne du creux sousmaxillaire. Celui-là s’insère, ainsi que nous l’avons indiqué plus haut (yoy. page 137), sur le bord inférieur du maxillaire inférieur, glisse en avant du masséter sur les vaisseaux maxillaires externes, s’implante sur l’angle de la mâchoire, laissant une lame très-superficielle se continuer sur le mus^cle masséter.
2° Dans les régions parotidienne et mastoïdienne , l’aponévrose d’enveloppe du cou ne passe pas en dehors de la parotide ; elle se déprime, au contraire , entre la branche montante de la mâchoire inférieure et la région sterno-cléidomastoïdienne, pour tapisser l’excavation de cette glande salivaire. Aussi, en remontant la branche de l’os maxillaire , on voit qu’elle s’insère sur son bord postérieur, et que, de celte branche à l’apophyse styloïde qu’elle recouvre , elle forme une lame assez forte, qui s’étend aux deux tiers inférieurs de celle région, et laisse en haut un espace libre par lequel s’enfonce l’artère maxillaire interne, et par où l’on arrive dans la région zygomato-maxillaire. De l’apophyse slyloïde au bord antérieur du sterno-cléido-mastoïdien, elle se relève, tapissant le ventre postérieur du digastrique, puis se dédouble en engainant le premier de ces muscles, et s’insère immédiatement en dehors de ses points d’implantation, c’està-dire sur l’apophyse masloïde et la ligne courbe occipitale supérieure. Ajoutons que là, elle paraît se confondre par sa face externe avec le tissu cellulaire sous-cutané.
3° Dans la région postérieure, ou la nuque, elle n’est plus distincte de ce dernier tissu.
B. En bas , c’est-à-dire du côté du sternum , de la clavicule et de la partie postérieure du thorax, l’aponévrose cervicale présente encore des particularités dans les régions antérieure, latérale et postérieure du cou.
1° Dans la région antérieure ou sous-hyoïdienne, elle se dédouble, à partir du niveau de la glande thyroïde, en deux
feuillets très-distincts. Le superficiel s’insère sur le bord antérieur de la fourchette du sternum , le postérieur sur le bord postérieur , et , sur les côtés ,fse continue avec la lame postérieure de la gaine sterno-cléido-mastoïdienne. Mais il faut remarquer que , près du sternum , il s’implante sur la face postérieure de celle gaine, de manière à laisser un culde-sac au-dê&sous de la partie inférieure du muscle. En un mot, il s’insère à peu près sur le milieu du feuillet postérieur de la gaine.
2° Sur les régions latérales ou sterno-cléido-mastoïdienne et sus-claviculaire, l’aponévrose, qui présente le cul-desac que je viens d’indiquer, s’insère autour des attaches du muscle , et , dans le triangle sus-claviculaire , se bifolie à partir de l’omoplat-hyoïdien, comme elle l’avait fait dans la région sous-byoïdienne, dès la glande thyroïde. Nous ne reparlerons plus du feuillet superficiel, extrêmement mince, qui se perd sur le bord antérieur de la clavicule ; le feuillet postérieur , résistant au contraire, s’insère sur le bord postérieur. C’est lui qui est traversé par les veines jugulaires antérieure et externe avant qu’elles ne s’abouchent dans la sous-clavière. Il embrasse le muscle omoplal-hyoïdien qui en est le tenseur. Après la section de ce feuillet , on remarque une gêne dans la respiration, par suite de la pression atmosphérique sur le sommet du poumon , qui avance , comme on sait, jusque dans la région sus-claviculaire.
3° Dans la région de la nuque , la lame cellulo-fibreuse qui représente la portion correspondante de l’aponévrose d’enveloppe du cou, se continue , en bas , avec celle de la partie postérieure du thorax et de la région scapulaire.
II. L’aponévrose profonde recouvre, sur la partie antérieure de la colonne vertébrale , les muscles long du cou , grand et petit droit antérieur de la tête ; sur les côtés , les muscles scalènes et angulaire; et, en arrière, elle s’implante sur le feuillet profond de la 'gaine du trapèze avec
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lequel elle se confond. Elle se rend , en définitive , sur la ligne médiane postérieure, an niveau de ce cordon fibrocelluleux étendu, derrière les apophyses épineuses, de l’apophyse de la septième vertèbre à la protubérance occipitale externe, et qui est remplacé, chez les mammifères herbivores, par un cordon puissant de tissu élastique.
En avant, cette aponévrose s’insère sur la face antérieure de la colonne vertébrale , immédiatement en dedans des muscles longs du [cou, et se prolonge, en bas, sur la région thoracique du rachis. Elle passe au-devant des vertèbres dans la partie supérieure du cou, et prend des points d’insertion sur l’apophyse basilaire de l’occipital. Elle embrasse, sur les côtés, le cordon du nerf grand sympathique.
Dans les régions latérales du cou , l’aponévrose profonde adhère aux sommets des apophyses transverses. Il s’échappe d’elle des prolongements qui accompagnent les nerfs. Ceux qui [émanent des quatre premières paires dorsales forment là un plexus qui est compris dans son épaisseur , et les rameaux qui en partent sont fortifiés par elle. Mais, au niveau des nerfs qui forment le plexus brachial , les prolongements de l’aponévrose deviennent une lame assez forte , que l’on remarque dans leurs mailles, et qui, en bas, s’étale en une membrane qui les soutient, et qui va s’insérer sur l’aponévrose engainante du muscle sous-clavier et le bord supérieur du scapulum, jusqu’à l’insertion du scapulo-hyoïdien.
Dans la région postérieure du cou , l’aponévrose profonde s’applique d’abord sur le splénius et s’enfonce sous le trapèze , pour finir par se confondre avec le feuillet profond de sa gaine. Il résulte de cette disposition , que du pus provenant d’une carie des parties latérales du corps des quatre dernières vertèbres du cou ou de leurs apophyses transverses, doit avoir une grande tendance à fuser , en suivant les nerfs du plexus brachial et l’artère sous-clavière , dans le creux de l’aisselle.
Nous ne décrirons pas comme des aponévroses distinctes les lames cellulaires plus ou moins denses qui sont placées entre les muscles sous-hyoïdiens , autour de la trachée et de la glande thyroïde, celles qui sont entre tous les autres muscles postérieurs du cou. Nous dirons seulement, qu’en effet, le tissu cellulaire forme une atmosphère à chacun de ces organes. Il est plus dense en arrière, où les muscles ne glissent pas dans une grande étendue les uns sur les autres ; il est , au contraire , mou , très-lâche dans les régions sus et sous-hyoïdienne , où des glissements s’opèrent fréquemment soit dans la déglutition , soit dans la production des sons. Ajoutons que le tissu cellulaire du cou forme une gaine dans la région sterno-cléido-mastoïdienne , à l’artère carotide primitive, à la veine jugulaire interne et au nerf pneumo-gaslrique, gaine qu’il est nécessaire de diviser pour arriver à l’isolement de l’artère, quand on veut en pratiquer la ligature.
D’après la description qui précède, on voit qu’entre ces deux aponévroses concentriques se trouvent, dans la partie antérieure du cou, des organes nombreux, à savoir, les muscles sus-hyoïdiens , la glande sous-maxillaire , le pharynx au-dessus de l’os hyoïde; et au-dessous de cet os, le larynx, la glande thyroïde, le pharynx, l’œsophage, l’artère carotide primitive et sa division, la veine jugulaire interne, et le nerf pneumo-gastrique. Un abcès , une infiltration de sang, ou des liquides portés dans celte profondeur par la déglutition, s’étendent avec une grande facilité dans la poitrine, et n’ont aucune tendance à se] pprter vers les parties superficielles du cou.
Les muscles du cou sont presque tous des muscles longs. Comme nous le verrons dans les membres , ceux qui sont superficiels ont plus d’étendue que ceux qui sont profonds. Il faut en excepter les muscles qui sont groupés autour de la glotte. Les sus-hyoïdiens sont antagonistes des sous-hyoï-
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diens ; ceux d’un côlé , de ceux du coté opposé ; et les postérieurs des muscles de la partie antérieure. Il en résulte que, lorsqu’une plaie intéresse la continuité de l’une de ces masses charnues, la tonicité des antagonistes entraîne la tête ou l’os hyoïde du côté opposé à la lésion. De là des déviations de la tête , quand les muscles qui la fixent ont été coupés , ou des ouvertures béantes, quand ce sont les muscles sus ou sous-hyoïdiens. Joignez à cela que les mouvements d’inclinaison latérale , de flexion ou d’extension de la tête, augmentent considérablement le degré d’écartement des lèvres de la solution de continuité. Pour les rapprocher, on doit porter et maintenir le cou dans le sens opposé.
Des vaisseaux volumineux cheminent dans le cou, placés en avant de la région cervicale du rachis. On n’en sera pas étonné, si l’on réfléchit que cette partie du corps est intermédiaire à la tête, à la poitrine et au membre supérieur. 11 faut, en effet, que les artères et les veines de ce membre, ainsi que celles de la tête, le traversent pour arriver au cœur, de même que les nerfs destinés aux organes contenus dans la poitrine, et ceux qui animent le membre thoracique, le parcourent avant d’atteindre leur destination. On conçoit donc la gravité des plaies du cou qui seraient compliquées de celles des artères carotide ou sous-clavière , des veines jugulaire interne, sous-clavière , du tronc innominé artériel ou veineux , des nerfs pneumo-gastrique , grand sympathique, de ceux qui forment le plexus brachial , du grand hypoglosse , du nerf laryngé inférieur.
Les ganglions lymphatiques du cou reçoivent des vaisseaux lymphatiques du crâne, de la face, du membre supérieur, et même quelques-uns de la cavité de la poitrine, spécialement des poumons. Il en résulte que des engorgements ganglionnaires , dont le volume peut devenir iresgrand , sont quelquefois la conséquence de maladies qui ont leur siège dans quelques-unes de ces parties. L’extirpation
peut en être pratiquée sous la mâchoire inférieure et dans la région sus-claviculaire; mais au-dessous du muscle sternocléido-mastoïdien , le nombre en est si grand , qu’il serait difficile de fixer les limites du mal , et imprudent , par conséquent, de la tenter; le voisinage des gros vaisseaux donnerait à l’opération une gravité nouvelle.
Pendant que les organes les plus importants du cou sont situés dans la partie antérieure, on ne trouve plus, sur les côtés,, de vaisseaux et de nerfs volumineux que dans la partie inférieure ; dans la région postérieure, il n’y a enfin que des masses musculaires. La flexion de la tête sur la poitrine, son inclinaison latérale et l’élévation simultanées de l’épaule, abritent jusqu’à un certain point ces organes de l’action des corps vulnéranls. La moelle est abritée par le canal rachidien.
