FOSSE ILIAQUE

Cette portion de la cavité du ventre, appartenant en même tems à la paroi postérieure et à la paroi latérale, mais ne pouvant rentrer en entier ni dans l’une ni dans l’autre, elle nous a paru devoir faire une seetion particulière. Nous la séparons de l’examen du bassin proprement dit, parce quelle se lie d’une manière trop intime avec la région iliaque déjà étudiée, et surtout parce qu elle nous permettra de passer ensuite en revue la plupart des viscères abdominaux.

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Cette fosse est limitée, supérieurement, par la crête de l’os coxal, et présente là une petite rainure qui augmente de profondeur en arrière; inférieurement, par le bord postérieur du ligament de Fallope , et, en dedans, par le bord interne des muscles psoas, ou, si l’on veut, par une ligne tirée de l’angle sacro -vertébral à l’épine du pubis. Elle est triangulaire, par conséquent, et se trouve inclinée en haut, en arrière et en dedans. Dans ses c^eux tiers externes, elle présente une sorte d’excavation, de fosse ou de gouttière, beaucoup plus profonde chez la femme que chez l’homme, et qui se rétrécit graduellement en descendant, pour se terminer par un petit cul-de-sac , ou plutôt par une rainure qui s’étend de l’épine de l’ilium au côté externe de l’artère iliaque, au moment où celle-ci s’engage sous le ligament de Poupart . Cette rainure est, au-dessous de l’arcade crurale, ce que la gouttière inguinale externe est au-dessus, et nous pensons qu’on peut l’appeler fossette iliaque externe . En dedans, la fosse iliaque offre une saillie arrondie, d’abord très-grosse près de l’angle sacro-lombaire, et qui décroît ensuite jusqu’à l’arcade crurale, où elle se trouve limiter la rainure dont nous parlions tout à l’heure, et en dedans de laquelle on en remarque une autre , circonscrite par le ligament ilio-pubien en avant, la crête pectinée en arrière, par les artères iliaque externe et épigastrique en dehors, et par l’origine du ligament ombilical en dedans. Cette excavation , que nous nommerons fossette iliaque interne , est au-dessous de la fossette inguinale moyenne , et correspond à l’ouverture supérieure du canal crural. La saillie dont il s’agit sépare, en outre, la fosse iliaque proprement dite du bassin, dont elle borde le détroit abdominal; à droite, la première excavation est remplie par le cæcum ; à gauche, par l’S iliaque du colon.

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PARTIES CONSTITUANTES

i°. Le Péritoine.

Cette membrane est ici très-souple et facile à séparer des parties quelle recouvre ; elle paraît plus mince que dans les autres régions , parce que la couche celluleuse qui la double en est détachée : elle n’est adhérente qu’en se rapprochant de la crête iliaque, et se trouve ainsi très-bien disposée pour former une enveloppe aux viscères, quand ils s’échappent à travers les ouvertures naturelles du ventre, pour constituer des hernies.

2°. Le Fascia propria.

Au-dessous du péritoine, on trouve constamment une assez grande quantité de tissu cellulaire lamelleux; chez la plupart des sujets, ce tissu forme une membrane qui revêt quelquefois les caractères fibreux d’une manière très-évidente , et qui n’est , au fond , que la continuation de la couche celluleuse sous-péritonéale , que nous avons déjà tant de fois indiquée avec des caractères différens. En la prenant sur le milieu de la fosse iliaque, on voit qu’il est facile de la suivre jusqu’au-dessus de la crête de l’os coxal , entre la membrane séreuse et le muscle transverse, mais quelle s’amincit insensiblement, et finit par se confondre avec le fascia transversale ; du côté des lombes, c’est-à-dire, en remontant vers les reins, elle conserve beaucoup plus d’épaisseur et de souplesse en dehors de là saillie interne ou du muscle psoas; jusqu’à la face postérieure du ligament de Poupart , entre l’épine de l’ilium et les vaisseaux iliaques, elle reste très-distincte, et n’adhère au péritoine ainsi qu’à l’aponévrose iliaque, qu’au moyen de lamelles celluleuses, trèssouples et très -extensibles , dans lesquelles on remarque assez souvent des vésicules adipeuses molles et d’un gros

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volume. En passant sur la face antérieure du psoas, ses lames s’écartent pour former une gaîne aux vaisseaux spermatiques 5 bientôt elle enveloppe de la même manière l’artère , et c’est par le même mécanisme que les vaisseaux iliaques en reçoivent une tunique complète. Lorsqu’elle arrive près des fossettes iliaques, l’origine des artères circonflexe de l’ilium antérieure, épigastrique, ombilicale, et le canal déférent, s’en enveloppent aussi; dans cet endroit, on la divise aisément en deux feuillets , l’un qui remonte avec le péritoine et les vaisseaux sur la face interne du muscle transverse; l’autre, plus mince, représentant une espèce de toile , qui tapisse le fond de la fossette iliaque interne, se prolonge dans le canal crural, et finit par venir se perdre dans le fascia superficialis de la cuisse, d’une part, et s’épanouir, de l’autre, sur la face postérieure du ligament de Gimbernat , du ligament ilio- pubien, et semble se continuer au-dessus de ce dernier avec le fascia transversale .

Jusqu’ici les anatomistes ont à peine fait mention du fascia propria y cependant, il importe de le bien connaître pour comprendre ce qui est relatif au fascia du transverse avec lequel on a souvent confondu le feuillet dont nous parlions tout à l’heure; ce n’est pas qu’on doive en faire une aponévrose séparée ; il nous semble qu’on a déjà suffisamment multiplié ces lames comme organes particuliers, mais qu’on ne s’est pas assez attaché à saisir leur ensemble, et qu’il est tems de faire quelques tentatives à cet égard. Ainsi , n’est-il pas certain que toutes les aponévroses ne sont que des modifications du tissu cellulaire, et que l’on pourrait les rattacher à un petit nombre de centres ? Par exemple, nous avons vu déjà que tous les fascia du cou se continuaient, en dernière analyse, avec le péricarde d’une part, et de l’autre, avec les aponévroses du bras , qui aboutissent réellement , à

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leur tour, sur l’articulation scapulo- humérale ; nous avons vu aussi que la couche celluleuse sous-cutanée formait partout un véritable fascia superjicialis , qui ne peut être regardé que comme une dépendance de 1 élément fibreux avec lequel il a de nombreux points de contact. Pour le ventre , en particulier, cette couche superficielle ne se continue-t-elle pas, d’une manière directe, avec le feuillet sous-péritonéal, par une foule d’ouvertures, et notamment par le canal inguinal et par le canal crural? Enfin, pour donner une idée nette du fascia propria en deux mots, on peut dire qu’il n’est, entre le péritoine et les parois de l’abdomen, qii’ une répétition du fascia superficialis entre les parties recouvertes par cette couche et la peau. Tantôt mince, tantôt très-épais, simple dans presque toute son étendue, bifolié dans quelques points, ici on le trouve adhérent et confondu avec d’autres lames; là, au contraire, il est souple, distinct et très-facile à isoler. Dans chaque point du ventre , il varie par quelques-uns de ces caractères , mais c’est toujours la même couche, et c’est par son moyen, à cause de sa continuité, que les produits fluides de l’inflammation fusent , et se promènent, pour ainsi dire, d une partie dans l’autre, avec la plus grande facilité , et cela d’autant mieux que cette couche est moins serrée.

3°. L’Aponvérose iliaque ou Fascia iliaca.

On peut dire quelle est la continuation du feuillet trèsmince que nous avons fait partir du ligament cintré et de l’arcade fibreuse qui embrasse l’origine des psoas, pour le faire épanouir au devant de ces muscles. Cette lame, en effet, s’épaissit insensiblement, en descendant vers la fosse iliaque. Prise dans la fosse de ce nom, ses fibres sont dirigées en travers principalement ; forte, dense, très-peu extensible, elle

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se dédouble près de la crête coxale, pour envelopper l’artère circonflexe antérieure ; très-adhérente à la lèvre interne de cette crête, elle se continue dans cet endroit avec le fascia transver salis ; en dedans , son épaisseur diminue sur la portion charnue du muscle psoas, et augmente, au contraire, sur sa partie tendineuse. Quand le petit muscle de ce nom existe, l’aponévrose se confond avec son tendon, ou plutôt ce tendon , épanoui dans les lames de l’aponévrose , concourt à lui donner plus de force. Quoi qu’il en soit, elle bride ces muscles, se glisse au devant d’eux et derrière l’artère et la veine iliaques, pour se fixer sur le détroit du bassin, où elle se continue avec le fascia pelvia. Inférieurement, elle s’épaissit encore et se relève légèrement dans sa moitié externe, pour s’attacher au bord postérieur du ligament de Fallope , depuis l’épine iliaque jusqu’à environ huit lignes en dehors de l’ artère crurale: alors elle abandonne ce ligament, et, dans sa moitié interne , elle se fixe sur la crête peetinée , pour finir par se réunir de nouveau avec la même bandelette fibreuse, avant d’arriver à l’épine du pubis. En passant sous les vaisseaux cruraux, l’aponévrose laisse ordinairement se détacher une de ses lames, qui s’applique sur leur face antérieure, de manière à leur former une gaine bientôt confondue avec celle qu’ils ont reçue du fascia propria : en d autres termes, le ligament iüo-pubien, considéré dans son bord postérieur, paraît -s’épanouir, et donner naissance à deux membranes, dont l’une s’applique, en se relevant, sur la face postérieure du muscle transverse : c’est le fascia transversale tandis que l’autre s'abaisse sur la fosse iliaque, pour constituer le fascia ilia c ai mais ceci ne doit s’entendre que pour la portion externe de l’arcade. Effectivement, on peut dire qu’en se portant de 1 os coxal à l’épine du pubis , ce ligament se bifurque vers le milieu de son trajet, de manière que la branche supérieure de

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cette bifurcation , ou le ligament de Fallope proprement suit sa première direction, et va gagner l’os pubis en formant le pilier externe de l’anneau inguinal par son bord supérieur, tandis qu’en se fixant sur l’os , le bord inférieur de son extrémité s’épanouit , et prolonge son attache depuis l’épine pubienne jusqu’à un pouce en dehors et en arrière, sur la crête pectinée , pour constituer le ligament de Gimbernat. Le feuillet inférieur de la bifurcation s’abaisse, et reste appliqué sur les muscles psoas et iliaque ; arrivé près des vaisseaux , il passe en arrière, et va rejoindre l’épanouissement du ligament de Poupart , en suivant le corps du pubis. De cette disposition , il résulte une large ouverture de forme à peu près elliptique , et qui constitue l’ouverture abdominale du canal crural. En un mot , il semble que les aponévroses iliaque et transversale circonscrivent un large entonnoir (i), dont la moitié interne serait enlevée, et dont la tige, représentée par le canal crural, viendrait s’ouvrir dans l’aine, en sorte que l fascia iliaca se continue réellement avec le feuillet profond du fascia lata , en passant sur le corps des pubis et la face antérieure du muscle pectiné. Si l’on prend la précaution d enlever toutes les portions qui remplissent le canal crural, pour étudier son orifice supérieur, on voit que cette ouverture est formée , en avant , par le bord légèrement concave du ligament de Poupart; en arrière , par l’aponévrose iliaque et le feuillet profond du fascia lata , au moment où ces deux lames s’unissent à la crête du pubis , ou sur le devant des muscles psoas et iliaque. Cette dernière moitié de sa circonférence est beaucoup plus concave que la première : en dehors , il se termine par un angle assez aigu , qui résulte de la bifurcation du ligament crural; enfin, au dedans, il est limité par

(i) Colles , page 68.

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un bord concave semi-lunaire, qui appartient plus particulièrement à l'épanouissement du pilier externe de l’anneau inguinal sur la crête ilio-pectinée , ou , comme on l’appelle , au ligament de Gimbernat. Ce ligament de Gimbernat , assez mal décrit par le chirurgien de ce nom, en 1793, dans un mémoire sur la hernie crurale (1), n’est donc pas un organe particulier qui ait une existence propre \ mais bien, seulement, comme le dit M. Boyer , une expansion , une sorte de lame réfléchie du ligament de Fallope . Cependant , comme il importe d'en avoir une idée bien claire, pour comprendre exactement ce qui est relatif à la hernie crurale, on peut l’isoler par la pensée , et, dans ce cas, il représente une petite membrane triangulaire, se continuant par son bord antérieur avec le bord postérieur du pilier externe de l’anneau inguinal, fixée par son bord postérieur sur la crête pectinée, et offrant par sa hase le bord concave dont nous parlions tout-à- l’heure: son sommet, par conséquent, correspondrait à l’épine du pubis , tandis que sa partie la plus large servirait de limite interne à l’ ouverture du canal crural. Ce dernier bord est ordinairement libre , mince et tranchant; c’est lui qu’un grand nombre de chirurgiens, depuis Gimbernat , recommandent d’inciser dans la hernie crurale étranglée ; mais quelquefois il se continue avec les deux lames de l’aponévrose fascia lata , de telle sorte, que sa face supérieure s incline en bas et en dehors, comme pour former une gouttière qui complette alors la forme d’entonnoir que présente naturellement le canal crural.

Mesurée en travers , cette ouverture offre un diamètre d’environ deux pouces, et souvent de deux pouces et demi ciiez la femme. D avant en arrière, dans sa plus grande largeur, elle n a

(i) Nue vo Metodo de operdr en la Hem . , etc., par D. A. Gimbernat, Madrid, 1793.

que dix lignes ou un pouce; ensuite, elle se rétrécit graduellement, à mesure quon s’éloigne de sa portion moyenne. Dans letat naturel , elle est divisée en deux portions par les vaisseaux cruraux. La portion interne, qui est la plus large, forme ce que l’on a spécialement décrit sous le nom d 'anneau crural: elle est triangulaire, plus large en dehors qu’en dedans; ses limites sont , en conséquence : du côté de la ligne médiane , le bord concave et tranchant du ligament de Gimbernat ,* en avant, le ligament de Fallope ; en arrière, la crête ilio-pectinée; en dehors, la veine crurale , l’artère du même nom et l’artère épigastrique ; elle renferme ordinairement un ganglion lymphatique, un prolongement du fascia propria , et quelques cellules graisseuses qui la bouchent presque en totalité : c’est elle qui donne passage aux viscères dans la hernie crurale. La portion externe , beaucoup plus étroite , est triangulaire aussi, et circonscrite, en avant, par le ligament de Poupart ; en arrière , par le fascia iliaca , au moment où il passe à la cuisse, en se continuant avec le fascia lata , sur la face antérieure des muscles iliaque et psoas; en dehors, par l’angle qui réunit l’aponévrose iliaque au ligament crural; enfin, en dedans, par les artères fémorale et épigastrique. En décrivant le canal crural , la plupart des anatomistes ont négligé cette portion, pour s’arrêter uniquement à celle qui est en dedans des vaisseaux ; il est vrai qu’elle offre beaucoup moins d’intérêt, attendu qu’il n’est pas démontré que des hernies se soient jamais formées par-là. Nous ferons voir, en effet , lorsque nous décrirons la région inguinale, que la disposition anatomique des parties explique très-bien la position des viscères déplacés au devant des vaisseaux cruraux , et même en dehors , quoiqu’ils se soient réellement échappés de l’abdomen, en passant entre la veine fémorale et la base du ligament de Gimbernat . Cependant, on admettait généralement,

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avant Scarpa , que les organes pouvaient sortir, tantôt en avant , tantôt en dehors , et tantôt en dedans de l’artère ; ou plutôt, on disait d’une manière assez vague qu’ils glissaient entre les vaisseaux et l’arcade crurale. Cette erreur n’est plus partagée maintenant par personne ; mais , Scarpa n’est-il pas allé trop loin , en avançant que la hernie fémorale externe était impossible ? Nous avons examiné bien des fois ce point du canal crural sur le cadavre, et toujours nous avons vu qu’en faisant glisser l’extrémité du doigt de dehors en dedans , sur la face postérieure du ligament de Fallope , on tombait dans la fossette iliaque externe, c’est-à-dire sur le côté externe de l’artère, de manière à pouvoir pénétrer dans le canal crural sans beaucoup d’efforts, tout en longeant le même côté de ces vaisseaux. Il faut convenir cependant, que la hernie est difficile par ce point : i° paree que l’excavation qui y conduit est très-superficielle ; 2° parce que l’espace est extrêmement étroit ; 3° parce que les viscères glisseront dans la fossette interne plutôt qu’ils n’écarteront et ne repousseront l’artère fémorale en dedans. Mais, quelquefois l’artère épigastrique fait un relief plus considérable dans la fosse iliaque, ce qui augmente d’autant la fossette iliaque externe; alors, le déplacement pourrait commencer au moins en dehors; et la possibilité d’une semblable disposition est importante à noter, car il est évident que, dans un cas de cette espèce, en débridant en dedans, on ne manquerait pas de diviser l’artère épigastrique qui entourerait le collet du sac dans la moitié interne de sa circonférence. La fossette interne est , au contraire , parfaitement disposée pour laisser sortir les organes en dehors : i° parce qu elle est beaucoup plus profonde et plus large; 2° parce qu’entre la veine fémorale et le bord semi-lunaire du ligament de Gimbernat , il existe un espace capable d’admettre le pouce, et même un corps plus volumi-

ÏO,

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neux , espace qui n’est rempli que par du tissu cellulaire , et quelquefois par un ganglion lymphatique, qui n’opposent qu’une faible résistance aux efforts ; 3° parce que , la hernie une fois commencée , les vaisseaux peuvent être déplacés jusqu’à un certain point, et repoussés jusqu’à l’angle externe de l’anneau crural; 4° enfin, parce que c’est le point le plus déclive de la fosse iliaque , et conséquemment celui vers lequel l’action des muscles tend continuellement à pousser les viscères. Ainsi, d’après l’inspection anatomique, on peut conclure que la hernie fémorale externe est possible à la rigueur, mais qu elle doit être très -rare; que l’interne est la seule qu’on ait bien observée, et que , dans cette espèce , le déplacement se fait presque toujours parla fossette qui sépare l’artère ombilicale de l’épigastrique, attendu que , dans le petit nombre de cas où il commence par la fossette inguinale interne, les parties s’échappent à travers l’ouverture externe du canal inguinal.

En résumé, l’anneau crural est une large ouverture, plus étendue transversalement que d’avant en arrière , plus large en dedans, attendu que son angle interne est émoussé par le ligament de Gimbernat qui le remplit, que vers son angle externe , qui est en général très-aigu ; renfermant l’artère et la veine crurales qui le divisent en deux portions , l’une en dedans de ces vaisseaux, triangulaire, fermée par du tissu cellulaire et un ganglion lymphatique, formant la moitié de l’ouverture, et constituant l’orifice propre du canal crural; l’autre externe , triangulaire aussi , mais remplie en grande partie par ces vaisseaux eux-mêmes, qui ne laissent en dehors d’eux qu’un petit espace occupé par du tissu cellulaire assez serré.

4°. Les Muscles.

La fosse iliaque renferme les muscles iliaque et psoas.

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a. Le petit psoas n’offre ici que son tendon. Il doit être remarqué, à cause de ses rapports avec l’aponévrose, qui n’en serait qu’un épanouissement, suivant quelques personnes ; mais, il suffit de faire attention que, lors de l’absence du muscle, le feuillet fibreux n’en existe pas moins, pour se convaincre qu’il n’est qu’un organe accessoire. Quoi qu’il en soit, en descendant, ce tendon s’élargit insensiblement, et se fixe, d’une part, parle moyen du fascia iliaca , sur le côté de la marge du bassin ; de l’autre , sur la crête ilio-pubienne : d’où il suit que ce muscle a pour action principale de tendre l’aponévrose de la fosse iliaque et, par suite, le feuillet profond de celle de la cuisse. Par la même raison , il peut aider la flexion du bassin sur le rachis : aussi, importe-t-il de le mettre dans le relâchement, quand On veut faire rentrer une hernie, et pour débrider, lorsqu’une tumeur de ce genre vient à s’étrangler.

b. Le grand psoas forme presqu’à lui seul la saillie interne dont nous avons parlé, en commençant cet article. Comme il suit une ligne droite, en se portant des côtés de l’angle sacro-vertébral à l’arcade crurale, il en résulte que le diamètre bis-iliaque du détroit supérieur du bassin est rétréci ; et de là , l’indication de faire fléchir légèrement les cuisses et les jambes pendant l’accouchement. Il reçoit sur son côté externe presque toutes les fibres du muscle iliaque ; de telle sorte que ces deux faisceaux se confondent tout-àfait en passant sous le ligament de Poupart. Le premier étant très-épais supérieurement, et le second, au contraire, étant très-mince , ils limitent ainsi une gouttière qui disparaît insensiblement, à mesure que les deux muscles se confondent. Attaché sur toute la fosse de son nom, le muscle iliaque, mince en haut, s’épaissit d’une manière remarquable en bas, avant de passer sous l’arcade crurale.

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Relativement à ces muscles , l’aponévrose iliaque forme la moitié antérieure d’une espèce de sac ouvert par ses deux extrémités; c’est-à-dire, quelle est insérée en dehors sur toute la longueur de la crête iliaque jusqu’à l’épine de l’ilium, en dedans , sur le côté des dernières vertèbres lombaires et sur la marge du bassin jusqu’à la crête pectinée, en bas sur le bord postérieur du ligament de Fallope , et qu’en haut elle se prolonge, en devenant de plus en plus mince, sur les muscles psoas; en sorte que, très-large au milieu, ce sac se rétrécit en bas, pour se porter à la cuisse, au moyen d’une ouverture formée, d’un côté, par le bord antérieur de l’os coxal , depuis l’épine antérieure et supérieure jusqu’à l’éminence ilio-pectinée; de l’autre, par la moitié externe du ligament ilio-pubien. Cette ouverture est elliptique , comme 1 anneau crural , auquel elle ressemble sous plus d’un rapport, et dont elle n’est séparée que par la portion du f ascia iliaca , qui descend du ligament de Poupart sur le corps du pubis. Comme cet anneau, elle offre deux angles : l’un, externe, plus élevé, se trouve près de l’épine du coxal; l’autre, interne, sur un plan plus inférieur, tombe sur l’éminence ilio-pubienne ; comme lui encore, elle se rétrécit en descendant , de manière à former un canal. Elle est complètement remplie par la masse des psoas et iliaque, qui vont s’attacher au petit trocbanter, et laisse passer aussi le nerf inguino-cutané du plexus lombaire, ainsi que le nerf crural. L’ouverture supérieure est beaucoup moins régulière; elle est remplie par les muscles psoas; encore, n’ existe- t-elle qu’au côté externe de ce faisceau , attendu que le feuillet du fascia iliaca , qui abandonne la crête iliaque pour se relever au devant du muscle dont il s’agit, se continue sur sa face antérieure dans toute la région lombaire. En arrière, elle est limitée par le ligament iîio-lombaire , l’apophyse transverse ,

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et le côté du corps de la cinquième vertèbre lombaire. Enfin, pour pénétrer dans le canal iliaque, sans déchirer l’aponévrose, il faudrait porter le doigt entre le carré des lombes, le psoas et la courbure postérieure de la crête iliaque.

Maintenant il est facile de voir que les muscles de la région iliaque sont solidement bridés dans cette espèce de canal , et qu’ils peuvent se contracter sans imprimer de mouvement aux organes digestifs qui sont placés en avant. On voit aussi comment le feuillet fibreux qui recouvre le psoas , réunit le fascia iliaca au ligament cintré du diaphragme, et, par suite, à l’aponévrose du transverse; comment il existe un long canal osso -fibreux depuis le diaphragme jusqu’au petit trochanter; canal, moulé sur le muscle psoas dans sa cavité supérieure, où la portion fibreuse est mince , épanoui en fosse pour renfermer le muscle iliaque , et se terminant en pointe au dehors du bassin, où nous le reverrons.

Cette disposition est importante à noter, en ce quelle nous donne la clef d’une distinction qu’il est indispensable de faire relativement aux dépôts par congestion. Ainsi, tout le monde sait que le pus , résultat de la carie vertébrale , arrive souvent jusque dans l’aine pour former un abcès ; tout le monde sait encore que ce fluide fuse alors à travers le tissu cellulaire des lombes et de la fosse iliaque; mais , on a omis de faire remarquer qu’il pouvait descendre entre le péritoine et le fascia iliaca , en suivant le fascia propria , et qu’ alors il devait sortir du bassin par le canal crural, plutôt qu’en parcourant le conduit que nous venons de décrire. Dans le premier cas , se rangent toute infiltration , toute suppuration sous-péritonéale, aussi bien que les produits de l’altération des ver» tèbres; mais il en résulte assez rarement un abcès à laxuisse, parce que les matières s’infiltrent dans le tissu cellulaire du

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bassin plutôt que de passer à travers le canal crural. Dans le second , auquel appartiennent les suites du psoïtis , de la carie profonde des vertèbres , non-seulement de la région lombaire, mais encore de la portion dorsale, le pus s’engage sous le fascia iliaca par l’ouverture supérieure , suit le muscle iliaque, sans pouvoir s’échapper autrement que par l’ouverture externe de l’arcade crurale, à moins qu’il ne pénètre sous la peau des lombes , en perçant les divers feuillets du muscle transverse au-dessus et en dehors du ligament iliolombaire, où ils sont naturellement minces, et quelquefois transformés en simples lamelles celluleuses. Par la même raison , quand les abcès profonds des lombes disparaissent pour se porter à l’aine, ils viennent se rendre dans les fosses iliaques, sous l’aponévrose. Nous aurons occasion de revenir sur ces particularités, dans la région inguinale; mais nous pouvons dire d’avance que les dépôts de la première espèce se rattachent plus particulièrement à l’inflammation du tissu cellulaire ou des parties molles en général , et qu’ils n’entraînent pas nécessairement l’affection des os, tandis que ceux de la seconde, qui sont bien plus communs, coïncident presque toujours avec la carie rachidienne*

a . Les artères iliaques résultent de la bifurcation de l’aorte, et naissent par conséquent au niveau du cartilage qui réunit les quatrième et cinquième vertèbres lombaires , quelquefois un peu plus haut, d’autres fois un peu plus bas. Pestche , cité par F. Meckel , les a vues se séparer de l’aorte tout près du diaphragme. Dès leur origine , elles se portent, en divergeant, sur le corps du pubis, de manière que leur direction peut être assez bien représentée par une ligne abasisée de deux pouces au-dessous de l’ombilic, sur le mb

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îieu du ligament de Poupart. Jusqu’au bord postérieur du corps du pubis, celle du côté gauche a quatre pouces et demi de longueur, tandis que celle du côté droit a cinq pouces; jusqu’au milieu du ligament crural , elles ont un demi-pouce de plus. Cette différence de longueur tient à ce que l’aorte reste placée sur le côté gauche du rachis jusqu’à sa bifurcation. La première, en abandonnant l’angle sacro-vertébral, offre une courbure assez marquée, dont la convexité est tournée en arrière et légèrement en dehors , jusqu’au-delà de la symphyse sacro-iliaque; ensuite, elle en offre une seconde, plus allongée et beaucoup moins marquée, en sens inverse, jusqu’à son entrée sous l’arcade crurale. Après deux ou trois pouces de trajet, les artères iliaques se divisent ou se bifurquent à leur tour; jusque-là , elles portaient le nom d’iliaques communes ou primitives , et des deux branches qui en résultent, l’une est l’iliaque interne ou pelvienne, l’autre l’iliaque externe ou crurale. Le point où cette bifurcation s’opère n’est pas constant ; le plus souvent , c’est entre la symphyse pelvienne postérieure et la saillie sacro-vertébrale , quelquefois sur la symphyse elle-même , et, dans d’autres cas , sur le corps de la vertèbre. Il est rare qu’à droite cette division ne se fasse pas dans un point très-rapproché du rachis , tandis qu’à gauche elle s’éloigne moins de l’articulation coxosacrée, sans que, pour cela , la longueur absolue des iliaques primitives soit plus considérable d’un côté que de l’autre, mais uniquement parce que celle du côté droit est obligée de parcourir un plus long trajet pour arriver au devant de la symphyse. Il résulte de cette disposition que les artères iliaques externes ont une longueur variable, et que la droite l’emporte de près d’un pouce sur l’autre. Ces variétés d’origine, qui paraissent indifférentes au premier abord, seraient très- importantes cependant en réalité, s’il était pos-

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sible de les reconnaître pendant la vie, lorsque Ton veut appliquer une ligature sur l’un de ces troncs artériels. Il est évident en effet que , si la maladie force à porter le fil un peu haut, il y aura d’autant plus de danger, que la bifurcation aura lieu plus bas, et vice versa . Il est clair aussi que, sous ce rapport, la ligature de l’artère iliaque externe droite offre plus de chances de succès que celle du côté gauche, mais que, pour pratiquer la même opération sur l’hypogastrique, on éprouverait beaucoup plus de difficultés. Depuis l’aorte jusqu’à l’arcade crurale , les artères iliaques sont enveloppées dans une gaîne assez forte, fournie par le J as cia propria ; gaine plus épaisse en avant qu’en arrière, beaucoup plus forte en bas qu’en haut , et qui renferme en même tems la veine. En dehors, elles sont appuyées sur le f as cia iliaca , qui les sépare des muscles psoas en dedans ; en arrière, se trouvent la veine qui leur est accolée, et le nerf obturateur; en devant, elles sont recouvertes par le péritoine, et croisées par l’uretère, vis-à-vis de la symphyse, et par le canal déférent, près de l’arcade crurale. Assez souvent aussi, le nerf génito-crural ou l’un de ses rameaux rampe en avant et sur le côté externe de l’artère, renfermé dans les lames de sa tunique extérieure. Ce petit cordon mérite une mention particulière, afin de l’éviter dans la ligature du vaisseau, qui est en outre entouré de canaux et de ganglions lymphatiques.

De tous ces rapports, les plus importans sont ceux qui existent entre l’artère et la veine, entre l’artère et la gaîne formée par le fascia propria , attendu que, pour lier convenablement la première, il faut ménager la seconde et diviser la dernière. Mais nous reviendrons sur ce point, après avoir passé en revue tout ce qui est relatif à l’artère. Avant de fournir 1 artère pelvienne, l’iliaque primitive donne quelquefois l’iliolombaire, branche qui, dans tous les cas, se glisse aussitôt

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entre ïa gouttière sacro-iliaque et les muscles iliaque et grand psoas , pour se ramifier en majeure partie dans la fosse iliaque, où elle s’anastomose avec la circonflexe de l’ilium et, un peu plus haut , avec les dernières branches lombaires ; en sorte quelle jouerait un rôle important, si l’aorte était oblitérée au-dessus de sa bifurcation.

Une autre disposition bien plus heureuse, si elle avait lieu chez les sujets qui doivent subir cette opération , serait le cas où une artère rénale naîtrait de l’iliaque, comme on le remarque quelquefois.

Les petits vaisseaux capillaires quelle donne ensuite au tissu cellulaire et aux ganglions lymphatiques , ne peuvent avoir aucune importance en chirurgie. Il en est de même de ceux fournis par l’iliaque externe jusqu’à quelques lignes de sa terminaison, où les artères épigastrique et iliaque antérieure s’en détachent. Ces deux dernières doivent être maintenant examinées dans leur origine.

b. L épigastrique naît ordinairement au niveau de la crête pectinée, de la partie antérieure et interne de l’artère iliaque externe.il est rare quelle sorte d’un tronc commun avec la circonflexe ,* mais elle peut naître plus bas que le point indiqué : on l’a vue venir de la fémorale , de la profonde même. Quelquefois aussi, son origine est plus élevée, et se trouve jusqu’à un pouce en arrière du pubis, dans la fosse iliaque. Le premier cas rendrait plus dangereuse la ligature de l’artère crurale, entre le ligament de Fallope et la naissance de la profonde, dans le haut de la cuisse ; mais il serait favorable à la même operation, pratiquée sur l’iliaque externe. Le second, au contraire, pourrait rendre cette dernière dangereuse, et favoriserait le succès de la première. En effet, il est à peu près démontré maintenant , qu’en appliquant une ligature sur une grosse artère, au-dessous et près de l’origine d’une de

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ses branches un peu volumineuses, on s’expose à la couper 7 avant que son oblitération ne soit complète et solide , parce que la collatérale, peu éloignée, s’oppose à la formation du caillot adhésif; en sorte qu’il serait très-dangereux, par exemple, de lier l’artère iliaque externe entre le ligament de Poupart et l’artère épigastrique ; ce qui arriverait facilement , dans le cas où celle-ci naît plus haut qu’à l’ordinaire. Cette opération fut pratiquée en 1822 , àlhôpital de la Faculté, par Béclard. Le quatrième jour, le malade mourut d’hémorragie, et l’on trouva que le fil, placé deux lignes au-dessous de l’épigastrique, avait coupé la moitié de l’épaisseur de l’artère iliaque.

Aussitôt après sa naissance , l’artère épigastrique descend un peu obliquement en dedans, jusque vis-à-vis du ligament ilio-pubien, pour remonter derrière cette bandelette, en formant un quart de cercle qui embrasse là partie inférieure et interne du cordon testiculaire.

Nous avons vu plus haut ses rapports avec le collet du sac, dans la hernie inguinale; il nous reste à parler de ceux qu elle contracte dans la hernie crurale. Ainsi , quand les viscères s’engagent par l’anneau crural, la demi-circonférence externe de la tumeur est toujours. entourée, de derrière en devant, par la veine iliaque, l’artère du même nom et l’origine des vaisseaux épigastriques; en sorte que, dans l’étranglement, si I on débridait en dehors et en arrière , on pourrait tuer le malade par l’ouverture du gros tronc artériel, et que, si I on débridait en dehors et en haut, il serait assez difficile d'éviter l’épigastrique: c’est donc vers la demi-circonférence interne qu’il convient de porter le bistouri, dans cette opération, pour ne pas occasionner d’hémorragie. Mais, de ce côté, l’artère épigastrique donne deux branches qui méritent notre attention : l’une , qui suit la face postérieure du ligament de Poupart ou du ligament de Gimbernat , pour croiser la sym-

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physe des pubis ; l’autre , qui n’est souvent qu’une branche de celle-ci, et qui descend, en croisant la face postérieure du même ligament, jusqu’au trou sous-pubien.

La première naît tantôt quelques lignes plus bas, tantôt quelques lignes plus haut ; d’où il suit qu’en marchant horizontalement vers le pubis, elle peut suivre le bord inférieur du ligament de Gimbernat , ou bien marcher parallèlement à son bord supérieur , et même au - dessus ; en sorte que , dans la hernie crurale , elle contournera la partie inférieure du collet du sac dans le premier cas , tandis que, dans l’autre, elle passera sur la demi-circonférence antérieure. C’est cette dernière disposition surtout qui a effrayé les chirurgiens , et qui les a portés à débrider en dedans , au lieu de porter le tranchant du bistouri verticalement ou parallèlement à la ligne blanche. Mais, quand cette branche ne fournit pas l’obturatrice, il est rare qu elle ait un volume assez considérable pour faire craindre une hémorragie ; cependant, le docteur Hey rapporte, dans son Recueil d? observations chirurgicales , un fait cité par Scarpa , dans lequel il dit avoir blessé l’artère épigastrique, en débridant en haut, et que l’hémorragie s’est arrêtée sans difficulté par le moyen de petits morceaux d’éponges introduits dans la plaie. Le malade étant guéri, on ne peut avoir la certitude mathématique de ce qui est arrivé; mais ce qui paraît évident, comme l’a fait remarquer Scarpa , c’est que l’artère lésée n’était pas l’épigastrique, puisqu’elle est à peu près constamment en dehors dans la hernie crurale; il est bien difficile aussi de croire, avec ce dernier auteur, que ce fût l’obturatrice née de la crurale ou de l’épigastrique , et nous pensons que c’était tout simplement la branche que nous décrivons qui avait alors un volume plus considérable que celui quelle présente ha-

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bituellement (i). il n’est pas présumable, en effet, qu’à l’aide d’une simple compression , on fût parvenu à suspendre sans retour une hémorragie due à l’ouverture de l’une des deux artères indiquées par ces deux auteurs.

La seconde vient aussi souvent de celle que nous avons décrite tout à l’heure, que du tronc même de l’épigastrique; mais, elle s’en détache tantôt plus près, tantôt plus loin; ce qui fait que, dans les hernies crurales, elle ira gagner le trou sous -pubien, en embrassant la partie externe du collet du sac dans un cas, tandis que, dans l’autre, elle en contournera le côté interne , si toutefois la branche qui la fournit ne passe pas elle-même par-dessous la tumeur. Dans ce dernier cas, qui est heureusement le plus fréquent, toute la moitié interne et supérieure se trouve libre d’artères; en sorte que, chez la femme, où l’artère spermatique n’inspire aucune crainte, on peut débrider en toute sûreté dans ce sens. Dans le premier, au contraire , le collet du sac est entouré par un cercle artériel presque complet : or , la petite artère dont il s’agit est celle qui constitue l’obturatrice, lorsque celle-ci naît de l’épigastrique; en sorte que, dans une circonstance semblable, il paraît d’abord impossible d’éviter une hémorragie grave dans l’opération de la hernie crurale.

Il y a long-tems déjà que les anatomistes ont fait remarquer cette origine commune des artères épigastrique et obturatrice; mais, ce n’est que depuis Monro qu’on a essayé d’établir dans quelle proportion ces cas se rencontraient. Ce chirurgien célèbre pense que cette anomalie se voit une fois sur vingt; Burns dit l’avoir remarquée plus de trente fois;

(i) Voyez Supplément au Traité sur les Hernies , dexScarpa, traduction «le M. Ollivier, page 84.

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Hesselbach la regarde comme assez rare ; Scarpci , Lawrence admettent quelle peut avoir lieu une fois sur dix ou quinze ; M. J. C loquet, une fois sur cinq , et F. Meckel avance quelle est presque aussi fréquente que l’état normal. Nos propres observations nous porteraient à partager l’avis de Monro. Quoi qu’il en soit , il est facile de comprendre une pareille anomalie dans l’origine de l’artère sous - pubienne : cette branche , en effet, est produite chez le très-jeune fœtus par deux rameaux dont le volume est presque égal ; l’un de ces rameaux est donné par f hypogastrique ; l’autre, par l’iliaque externe ou l’épigastrique ; tous les deux persisteront après la naissance et chez l’adulte ; mais l’un restera ce qu’il était dans les premiers tems de la vie intra-utérine, tandis que l’autre seul suivra l’accroissement général de l’organisme. Or, si, contre l’ordre habituel, la branche de l’iliaque interne est arrêtée dans son développement, l’obturatrice semblera venir de l’épigastrique ( i ). On voit donc que cette disposition est presque naturelle; seulement il faut noter que, dans la grande majorité de ces cas, l’artère sous-pubienne, naissant de la sus-pubienne, est repoussée en dehors et en arrière par les organes qui se déplacent pour former la hernie fémorale , et qu’elle ne passerait au - dessus et en dedans de cette tumeur , que chez les sujets où la branche pubienne proprement dite en formerait le tronc d’origine , et se serait ellemême séparée de l’épigastrique, assez loin de l’iliaque externe. Dans un cas de hernie fémorale double d’un côté, Burns a vu l’artère obturatrice descendre entre le collet des deux tumeurs; en sorte que le débridement de l’une eût été sans danger en dedans , et que celui de l’autre aurait été presque nécessairement suivi d’hémorragie.

(i) Meckel, Manuel cC Anatomie , etc., tome 2, page 44^-

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Lors même que l’artère obturatrice contourne le côté supérieur de la hernie, pour se rendre à sa destination, il ne faudrait pas en conclure, comme quelques personnes l’ont fait trop légèrement, qu’en débridant sur le bord concave du ligament de Gimbernat , elle serait immanquablement divisée. Au contraire, ses rapports anatomiques alors, et l’observation, prouvent que, le plus souvent, on peut l’éviter. En effet, ce bord fibreux, dans les hernies crurales, est en général assez fortement incliné vers la cuisse; d’un autre côté, les vaisseaux sont plus ou moins écartés de la circonférence de l’anneau crural, par les viscères qui le traversent; enfin, ils sont naturellement enveloppés dans le fascia propria , qui les tient à une certaine distance de la face postérieure du pilier externe de l’anneau ou du ligament inguinal de Gimbernat. En sorte que , même dans les circonstances les plus défavorables , il sera presque toujours possible d’inciser suffisamment en haut ou en dedans, sans ouvrir le cercle artériel qui circonscrit le collet de la hernie; et le danger sera d’autant moins grand alors, que l’obturatrice se détachera plus haut de l’épigastrique, ou que celle-ci se séparera de liliaque externe, plus loin en arrière de l’arcade crurale; quand, au contraire, elles naissent ensemble de la fémorale elle-même, c’est-à-dire, entre la crête pectinée et l’origine de l artère fémorale profonde, si la sous-pubienne ne passait pas entre la tumeur et le muscle pectiné, si elle remontait sur la face antérieure du col de la hernie, on conçoit qu’étanp plus rapprochée du lieu de l’étranglement, elle serait beaucoup plus exposee à l’action de l’instrument.

Enfin, il est encore une anomalie qu’il importe de connaître; nous voulons parler des cas où l’ épigastrique n’est à son tour qu’une branche de l'obturatrice ou d’un autre tronc de l’hypogastrique. Cette disposition a été rencontrée par

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■Monrv , et l’on en trouve un autre exemple très-remarquable, figuré dans un dernier travail de Hesselbach. F. Meckel , qui accuse ce dernier auteur de s’être trompé sur ce fait, n’avait pas vu sans doute les belles planches dans lesquelles il l’a représenté. Cette disposition serait d’autant plus fâcheuse, que la tumeur serait libre d’artères, précisément par le côté où l’on ne débride jamais, tandis que, quelle que fût alors l’espèce de hernie , l’épigastrique croiserait également son côté interne. Mais , il est permis de croire que , dans ce cas , elle se trouverait assez loin de la circonférence de l’anneau crural , pour ne pas être très-exposée à l’action du bistouri convenablement dirigé.

c. L’iliaque antérieure , ou la circonflexe de l’ilium, est aussi donnée par le tronc iliaque externe , avant son entrée dans le canal crural; elle naît ordinairement vis-à-vis de l’épigastrique, c’est- a- dire, de la partie antérieure et externe de la crurale. Cette origine varie beaucoup moins que celle de- l’épigastrique, et elle mérite les mêmes précautions, quand il s agit d appliquer un fil sur 1 artère iliaque externe. Aussitôt après sa naissance, elle se porte en dehors, et traverse la fossette iliaque externe, en remontant vers l’épine iliaque antérieure et supérieure. Arrivée près de l’angle externe de la grande ouverture crurale, l’artère iliaque antérieure perce le fascia iliaca , qui se dédouble près de son attache au ligament de Fallope , pour lui former une petite gaîne; au-delà du tubercule de l’os coxal, l’artère suit la courbure de la crête iliaque, et la gaîne aponévrotique persiste. Cette arcade artérielle donne, par sa concavité, un assez grand nombre de branches qui s’anastomosent avec l’ilio -lombaire, tandis qu’il s’en détache d’autres de sa convexité, pour se répandre dans les parois abdominales. Cette artère est quelquefois double, et, dans ce cas, l’une des branches, ordi-

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nairement plus grosse que l’autre, monte presque perpendiculairement dans les parois du ventre; nous avons déjà dit que cette anomalie pourrait rendre l’opération de la hernie inguinale externe dangereuse , ainsi que la paracenthèse abdominale. En traversant la fossette iliaque externe, l’artère circonflexe reste toujours plus rapprochée du fascia iliaca que du ligament crural , en sorte que, si les organes se déplaçaient réellement par cette ouverture , le col de la hernie serait entouré , en dedans , par l’artère iliaque externe et l’épigastrique; en avant, par le canal déférent; par l’artère spermatique, en dehors; et par l’iliaque antérieure en arrière. Il faudrait y joindre encore, directement sur la partie antérieure, le cordon testiculaire tout entier, qui ne serait séparé du collet du sac que par l’épaisseur du ligament ilio-pubien , qui est, en général, très-mince dans cet endroit.

Mais il convient de nous arrêter un instant sur les rapports du cordon avec le canal crural, surtout à l’occasion de l’artère spermatique.

d. U artère testiculaire , née de l’aorte ou de l’artère rénale, descend dans le fascia propria , sur la face antérieure des piuscles psoas, jusqu’à la partie postérieure du ligament de Fallope , sans présenter beaucoup d’intérêt chirurgical; peu à peu, elle se rapproche du canal déférent, et remonte à l’ouverture du fascia transversal™ , pour s’engager dans l’an» neau inguinal. C’est alors qu’elle devient importante, relativement à la hernie crurale, chez l’homme. Le cordon spermatique, en effet, est disposé de manière, qu’en entrant dans le canal inguinal, il se trouve en dehors de la hernie crurale, tandis qu’en sortant de l’anneau externe, il est en dedans; en sorte qu il a croisé toute la partie supérieure de la tumeur r et que l’artère testiculaire pourrait être divisée, si l’on débridait en haut, Arnaud , qui dit avoir perdu un malade par

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suite de cette division, et qui rapporte un accident semblable survenu à un autre chirurgien , était tellement convaincu que les hémorragies rapportées avant lui à l’ouverture de l’épigastrique, dépendaient de la section de la spermatique et de l’impossibilité d’éviter celle-ci en débridant verticalement, qu’il aima mieux, par la suite, se servir de ciseaux pour couper le collet du sac, et d’un crochet pour soulever l’arcade crurale, que d’employer le bistouri. D’après lui, A. Cooper et Scarpa ont partagé ces craintes, et l’opinion de ces deux grands chirurgiens est maintenant presque généralement adoptée. C’est, fondés sur ces raisons, que le premier a donné le conseil d’inciser d’abord l’aponévrose du grand oblique, au-dessus de l’arcade crurale, et parallèlement à sa direction , afin de porter ensuite une sonde cannelée en arrière et au-dessous du ligament crural, après avoir repoussé le cordon testiculaire en dedans et en arrière, pour conduire sûrement un bistouri sur elle; que le second veut, avec Gimbertmt , M. Boyer et la plupart des praticiens modernes, qu’on divise l’épanouissement triangulaire du pilier externe de l’anneau, en portant le tranchant de l’instrument en dedans et en bas, vers l’épine des pubis, c’est-à-dire, parallèlement à la direction de l’arcade crurale. Cette dernière manière de faire mérite très -certainement la préférence chez l’homme et même chez la femme, et cela, parce qu’il n’y a aucune artère qu’il soit dangereux de blesser dans ce sens, tandis qu en dehors, on trouvera l’épigastrique dans les deux sexes; enfin, parce qu’en avant, on court risque d’atteindre l’artère testiculaire ou le cordon spermatique chez l’homme, et, dans les deux sexes encore, l’artere pubienne. Mais il nous semble qu elle n est pas de nécessité absolue, comme paraissent le croire Scarpa 5 A . Cooper, etc.; et bien certainement, le premier de ces auteurs s’est laissé en-

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traîner trop loin sur les dangers qu’il y aurait de débrider autrement qu’il ne le conseille. Il est vrai que Gunz avait tort, en combattant Arnaud , de soutenir que l’artère spermatique ne pouvait pas être blessée , à moins qu’on ne coupât en totalité le ligament de Poupart ; car, comme nous l’avons vu , ce ligament est creusé d’une gouttière, dans le fond de laquelle marche obliquement l’artère , de manière à se trouver un peu plus rapprochée du col de la hernie qu’on ne pourrait le croire au premier abord; mais aussi, cette gouttière s’efface peu à peu, à mesure que le pilier externe de l’anneau s’approche de l’épine pubienne; et ce pilier lui-même s’élargit graduellement, de sorte que, si l’on débridait de bas en haut sur son bord inférieur, près de son extrémité interne, on n’atteindrait réellement le cordon séminal et ses vaisseaux qu’ après une incision plus étendue qu’il n’est utile de le faire dans la plupart des cas. Sabatier recommande de débrider en suivant une ligne qui conduirait à l’ombilic; et l’on ne voit pas qu’il craignît beaucoup l’hémorragie ou la division de l’artère testiculaire. En dehors même, où l’on rencontre cette dernière, et constamment le tronc de l’épigastrique , l’observation a prouvé que l’opération n’était que rarement suivie d’hémorragie. Ainsi, Sharp se comportait, pour la hernie crurale dans les deux sexes, absolument comme dans la hernie inguinale, c’est-à-dire, qu’il incisait en dehors et en haut, vers le flanc. L’on sait que M. Dupuytren suit le même procédé; et les nouveaux éditeurs de Sabatier assurent qu’il n’y a jamais d’hémorragie. Il faut remarquer cependant que la manière dont opère le premier chirurgien de l’Hôtel- Dieu, diffère, par une particularité essentielle, de celle des autres praticiens; en effet, le bistouri courbe sur son dos, et tranchant sur sa convexité dont il se sert, et qui n’est autre chose que le bistouri de Pott renversé, lui permet, dit-il, de

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détruire l’étranglement ayant que l’instrument ait pénétré jusqu’aux vaisseaux épigastriques , qui sont enveloppés dans la couche cellulaire sous-péritonéale; et, d’un autre côté, l’obliquité de l’incision paraît devoir mettre le cordon à l’abri de toute lésion. Il est évident qu’en suivant cette idée, le bistouri droit et large à son extrémité, employé par B. Bell , serait d’un usage plus facile et plus sûr que celui du professeur Dupuytren ; et nous croyons que la pointe d’un bistouri ordinaire remplirait encore mieux le but. Dans tous les cas , il serait plus prudent de le porter sur la base du ligament de Gimbernat qu’en dehors et en haut; car il est clair que, s’il y a des dangers pour les artères , c’est de ce coté qu’ils se trouvent ; tandis qu’en dedans, le cas seul dans lequel l’artère obturatrice, née de l’épigastrique, passerait au-dessus du col de la tumeur pour descendre au trou sous-pubien , exposerait à des accidens. On doit noter encore que le cordon, lâchement enveloppé dans le canal inguinal, fuirait aisément sous la pression du bistouri avant de se laisser diviser, et que l’artère spermatique elle-même est assez généralement d’un trop petit calibre pour fournir une hémorragie très-grave. Concluons donc que si Gunz paraît trop confiant sur la lésion de ce vaisseau, Arnaud et Scarpa ont, d’autre part, exagéré ses dangers.

e. Outre les branches épigastriques et circonflexes, l’iliaque externe donne quelquefois, mais très-rarement, une rénale . Nous avons rencontré cette disposition l’hiver dernier; c’était à droite; le rein était très-volumineux; il recevait, comme de coutume, son artère émulgente de l’aorte, et, de plus, l’iliaque externe lui en envoyait une seconde d’un volume presque aussi considérable. C’est une circonstance qui serait fort heureuse, si l’on avait à lier le tronc de l’aorte, mais qui pourrait être très dangereuse, si la même opération devait etre pratiquée sur l’iliaque externe , à une certaine hauteur.

Pour lier cette dernière, il est indispensable de connaître exactement la disposition des organes qui l’avoisinent à son entrée dans le canal crural. En conséquence, nous allons y revenir un instant.

D’abord , il faut savoir qu’en passant sur le corps du pubis , elle forme une courbure assez prononcée, de manière que la convexité de cette courbure regarde en avant ; d’où il suit que, derrière l’arcade crurale, cette artère est d’autant plus profondément située, qu’on se rapproche davantage de son origine ; c’est au devant d’elle que le péritoine se réfléchit de la fosse iliaque- sur la face postérieure du fascia transver » salis , en formant un cul-de-sac, qui laisse un espace de plusieurs lignes entre l’ouverture du canal crural et la séreuse abdominale; espace rempli par du tissu cellulaire lamelleux et très-extensible. Dans ce point, l’application d’une ligature est moins dangereuse que partout ailleurs; mais, il faudrait faire attention à la naissance des deux artères épigastrique et iliaque antérieure qu’on doit laisser en avant, ainsi qu’au canal déférent qu’il faudrait repousser en arrière, s’il était trop rapproché; la souplesse du tissu cellulaire permettrait de décoller aisément le péritoine, s’il était nécessaire de porter le fil plus loin; seulement , on devrait se rappeler que le conduit séminal croise l’artère qu’on veut lier, en remontant du bassin à l’orifice abdominal du canal inguinal. La gaîne celluleuse qui renferme cette artère est ici très-dense ; cependant, elle appartient encore en totalité au fascia vpropriay et, après l’avoir déchirée avec les ongles, la sonde cannelée ou autrement, il conviendrait de la saisir avec l’aiguille à anévrysme ou le bec de la sonde par son côté interne , afin de la bien isoler de la veine par des mouvemens d’allée et de venue , et , parce qu’en la prenant par la partie externe , on s’exposerait beaucoup plus à perforer la veine. Il faudrait avoir

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soin aussi d’écarter la branche fémorale du nerf génito-crural, qui passe presque toujours à la cuisse, en traversant la portion externe de l’anneau crural, et qui est quelquefois renfermée dans les feuillets de la tunique sous-péritonéale de l’artère.

Parmi les procédés suivis jusqu’à ce jour pour lier l’artère iliaque externe, il en est surtout trois que nous devons mentionner :

i°. Celui à l’aide duquel Abernetty pratiqua le premier cette opération, et qui consiste à faire une incision parallèle à la direction de l’artère au-dessus du ligament de Poupart , expose trop à blesser l’artère épigastrique , le péritoine et même le cordon testiculaire, pour qu il puisse être adopté : aussi, ce chirurgien l’a-t-il modifié dans les opérations qu’il a pratiquées par la suite , et qui lui ont réussi ; c’est-à-dire , qu’au lieu de porter son incision en haut et en dedans vers l’ombilic, il l’a dirigée en haut et légèrement en dehors. De cette manière, on évite plus sûrement l’épigastrique, et l’on peut saisir l’artère iliaque très-haut : ce qui est indispensable, lorsqu’elle est altérée jusqu’au-dessus du ligament de Poupart; mais alors, il est encore assez difficile d’éviter le péritoine et le cordon testiculaire.

20. Celui de A. Cooper , qui fait une incision en demilune au-dessus de l’arcade crurale , en commençant près de l’épine de l’os coxal ( near the spine of the ilium ), pour se terminer un peu au-dessus du côté interne de l’anneau abdominal ( litle above the inner margin of the abdominal ring'), a l’inconvénient assez grave de faire une plaie, qui ne tombe sur l’artère que par son extrémité interne ; mais , on évite sûrement l’artère épigastrique et le cordon testiculaire : en outre , le péritoine est très-facile à décoller dans la direction de cette plaie , puisqu’il n’est uni là au ligament de Fallope que par un tissu cellulaire très-abondant.

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3°. Celui de Bogros , qui consiste en une incision parallèle à la direction de l’arcade crurale , de manière que la partie moyenne corresponde à l’artère iliaque, n’est qu’une modification du procédé de A. Cooper , qui ne diffère lui-même de celui proposé en second lieu par Abernetty^ qu’en ce que l’extrémité externe de la plaie se trouve beaucoup plus abaissée et plus rapprochée de l’épine iliaque. Il offre l’avantage de mettre plus sûrement l’artère à découvert, puisque l’incision la croise àangle droit; mais , il exige aussi plus d’adresse et de précautions de la part du chirurgien , relativement au cordon testiculaire et à l’artère épigastrique : cependant, il nous semble mériter la préférence, en le combinant avec celui de A. Cooper , c’est-à-dire, en portant l’incision jusqu’à un pouce et demi en dedans de l’épine coxale. Alors, voici l’ordre et l’arrangement des organes qu’il faut diviser ou ménager : 1® La peau , qui doit être incisée un demi-pouce au-dessus du ligament de Poupart , et parallèlement à sa direction, dans l’étendue d’environ trois pouces, de manière que l’angle interne de la plaie tombe audessus de l’angle supérieur de l’anneau inguinal ; 2>° la couche sous- cutanée, dans laquelle on trouve l’artère tégumenteuse et sa branche, qu’il faut lier à mesure qu’on les divise; des veines quelquefois assez grosses et de la graisse, en plus ou moins grande quantité; 3° l’aponévrose du muscle costo-abdominai, dont les fibres viennent obliquement en bas et en dedans se fixer au ligament crural ; ce qui fait qu’elles ne peuvent être écartées simplement , sans être divisées, qu’en suivant le procédé moyen entre celui & A bernetty et celui de A. Cooper; 4° le muscle petit oblique et la couche cellulo -graisseuse, qui le sépare de l’aponévrose précédente. Il convient ici de diviser les parties avec beaucoup de ménagement, et de la partie externe vers l’interne, afin de ne pas blesser le cordon testiculaire, qui rampe dans le tiers interne de la plaie.

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Comme cette couche est tantôt plus mince et tantôt plus épaisse, il en résulte qu’on arrive plus ou moins vite sur le péritoine ; comme , d’un autre côté , l’ouverture de cette membrane est ce qu’il y a de plus dangereux dans l’opération dont il s’agit, les chirurgiens ont conseillé d’abandonner le bistouri à son occasion, et de déchirer les fibres musculaires molles de l’oblique interne, ainsi que le tissu cellulaire qui les sépare, en avant, de l’aponévrose externe, en arrière, du fascia transversalis , avec l’extrémité de l’indicateur ou d’une sonde cannelée. Dans tous les cas, les parties divisées d’une manière quelconque doivent être repoussées de la gouttière du ligament ilio-pubien en haut et vers la ligne médiane ; il importe surtout de reporter le cordon dans ce sens. Il faut convenir néanmoins que jusque-là il n’y aurait aucun danger à se servir de l’instrument, puisqu’il faut encore inciser deux couches pour arriver au péritoine, d’autant mieux qu’on pourrait borner l’emploi de l’instrument à la moitié externe de la plaie , afin d’éviter plus sûrement en dedans la tige testiculaire et l’artère qui la contourne : ces parties , étant plus molles et plus mobiles, seraient facilement repoussées sans déchirures avec le doigt ou la sonde ; 5° le fascia transversalis , qui est disposé de manière que, pour le déchirer en travers, on est quelquefois obligé d’employer assez de force, attendu que ses fibres tombent perpendiculairement sur l’arcade crurale , et que, si l’on se sert du bistouri, la séreuse abdominale peut être percée. Nous aimerions cependant mieux ici l’instrument tranchant que le doigt ou la sonde ; car il n’y a aucun doute que la déchirure produite par ce moyen ne favorise considérablement la suppuration ; tandis que les parties se réuniraient beaucoup mieux par première intention , si elles avaient été simplement divisées. Or, en coupant, lame par lame, les diverses couches qui viennent

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d’être indiquées , il est extrêmement facile d’inciser le fascia transversalis parallèlement à la direction du ligament de Fallope , près de son insertion au bord postérieur de cette bandelette, du moins pour la portion externe de ce fascia . Pour plus de sûreté encore, on pourrait, en suivant le cordon spermatique , chercher l’orifice interne du canal inguinal , et glisser alors une sonde cannelée par cette ouverture , entre le péritoine et l’aponévrose transversale , de manière à couper sans crainte cette dernière sur le conducteur. Nous avons déjà vu qu’en dedans du cordon, ce fascia était plus épais qu’en dehors ; mais il n’est jamais indispensable de le diviser, ou, si on voulait le faire pour avoir plus d’espace , le cordon devrait être repoussé en haut et en dedans, et l’on devrait se souvenir que l’artère épigastrique est immédiatement placée derrière. Cette dernière division est un des principaux inconvéniens attachés au procédé de Bogros , pris dans toute sa rigueur; mais cet anatomiste distingué pense qu’on ne doit pas s’en effrayer, et qu’ alors, au contraire, l’artère épigastrique sert de guide pour arriver à l’iliaque externe; 6° la couche celluleuse, qu’il est toujours facile de déchirer, et qui permet de repousser aisément vers le bassin le péritoine, doublé par le fascia propria , quand toutefois un état phlegmasique n’est pas venu souder et réunir toutes ces lames , comme l’a rencontré Post (i). Les lèvres de la plaie écartées et le péritoine ainsi repoussé, les battemens artériels seront facilement aperçus, et l’on trouvera toujours l’artère iliaque externe derrière le ligament ilio-pubien , vis-à-vis du côté interne de l’ouverture postérieure du canal inguinal. Pour la saisir alors, il n’y a plus qu’à diviser le fascia propria qui l’enveloppe, soit en le déchirant avec l’ongle, soit

( i) American Med . and Piiil , V - 4 > P ■ 4P-

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avec la pointe du bistouri, en le coupant comme pour l’ouverture d’un sac herniaire. Dans ce moment , la veine iliaque , les vaisseaux spermatiques et le cordon déférent , qu on écarte en dedans , réclament la plus grande attention. La lioature aussi, comme nous l’avons déjà dit, doit toujours être placée plus haut que les artères épigastrique et circonflexe ; il y aurait même moins d’inconvéniens à se rapprocher de l’iliaque interne, qu’à se tenir trop près de 1 arcade crurale , si les tuniques artérielles 11’étaient pas parfaitement saines en bas : quoiqu’il n’y ait , en remontant vers 1 iliaque primitive , aucun organe important à ménager, il ne faudrait cependant pas le faire sans nécessité. En effet, on serait forcé d’effectuer un décollement considérable du péritoine , et, partant, on s’exposerait à produire une inflammation très-étendue du tissu cellulaire lâche de la fosse iliaque et du bassin : ce qui constitue l’un des inconvéniens les plus graves qui puissent suivre l’opération.

La ligature de l’iliaque externe ayant été pratiquée maintenant plus de trente fois en Europe et en Amérique, et, dans la majorité des cas, avec un plein succès, il devient inutile de raisonner pour prouver ses avantages; nous dirons seulement quela circulation alors se continue sans peine, par le moyen des nombreuses anastomoses qui existent entre les branches tégumenteuse, circonflexe, épigastrique, et les artères intercostale, lombaire, ilio-lombaire et mammaire interne, entre les circonflexes et toutes les autres branches supérieures de la fémorale, et les artères fessière, ischiatique, honteuse interne et obturatrice, etc.

6°. Les Veines.

Le nombre des veines qu on trouve dans la fosse iliaque

DE L ABDOMEN

égale celui des artères ; mais elles ont un volume beaucoup plus considérable.

a. Les iliaques primitives , naissant de la veine cave , sur le coté droit des quatrième ou cinquième vertèbres lombaires , contractent avec les artères qu’elles côtoient des rapports, qui ne sont pas les mêmes à droite qu’à gauche ; et, pour avoir une idée de cette différence, quant à l’allongement et aux rapports intrinsèques, il suffit de transporter, par la pensée, ce que nous avons dit de l’artère du côté droit à la veine du côté gauche, et réciproquement. Il en résulte que cette dernière veine est obligée de croiser la face posté rieure du commencement de l’artère iliaque droite , et même du tronc aortique, pour se placer en dedans de l’artère pelvicrurale droite, de manière que le côté externe de celle-ci est libre dans toute son étendue. A gauche, au contraire, la veine , d’abord située en dehors de l’artère , se glisse peu à peu sous sa face postérieure , pour se placer enfin sur son côté interne, avant d’arriver à l’anneau crural. Cette disposition est importante à noter, sous le rapport chirurgical. On voit, en effet, que, pour passer un fil autour de l’artère iliaque externe dans son tiers inférieur, on y parviendrait avec facilité à droite, en glissant l’extrémité mousse d’une aiguille ou d’une sonde sur le côté pelvien de l’artère, obliquement en dehors, et que ce procédé serait également applicable à gauche, quelle quefûtla hauteur à laquelle l’opération serait pratiquée, fût-ce même sur le tronc de l’iliaque commune; mais, qu’à droite, on devrait se comporter autrement, si on voulait éviter de grands dangers : car, à deux pouces et au-delà derrière l’arcade crurale, il serait bien difficile de ne pas percer la veine en soulevant l’artère de dedans en dehors, tandis que, dans le sens inverse, ces deux vaisseaux seraient d’autant plus faciles à séparer , que , du côté du bassin , l’instru

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ment ne rencontrerait aucune résistance. Au reste , les veines sont enveloppées dans la même gaîne celluleuse que l’artère , et présentent d’ailleurs les mêmes rapports généraux.

b . L’ilio-lombaire et la circonflexe suivent partout les branches artérielles du même nom ; les deux veines qui accompagnent chaque artère épigastrique en font autant, avec cette différence pourtant, quelles ne forment point de courbure sous le cordon testiculaire , et cela, parce qu’en descendant directement en bas, elles tombent juste sur les veines iliaques externes qui correspondent à la partie moyenne de l’orifice abdominal du canal inguinal. D’après cette particularité, il est évident que, si on voulait lier l’artère, on l’isolerait de ses veines avec d’autant plus de facilité, qu’on la prendrait plus près de son origine, ou plutôt de sa terminaison.

c. Les veines spermatiques suivent aussi les artères qu’elles dépassent encore considérablement en volume; il y en a toujours deux , et souvent trois , surtout chez la femme, où ces vaisseaux portent le nom d’ovariques , et représentent quelquefois un vrai plexus , depuis les reins jusqu’aux ligamens larges, surtout après plusieurs grossesses. Dans ce sexe , et quelquefois aussi chez l’homme, les veines lombaires, anastomosées avec les branches de la circonflexe et de l’ilio-lombaire, constituent fréquemment, dans la fosse iliaque et au-dessus, un autre plexus nommé pampiniforme , et qu’il ne faut pas confondre avec le précédent. La longueur des veines ovariques et testiculaires, le peu d’épaisseur de leurs parois, et la mollesse des tissus qu’elles traversent, font que très -souvent la dilatation variqueuse s’y manifeste.

Nous avons déjà dit que l’uretère croisait l’artère iliaque v^s-à-vis de la symphyse sacro-iliaque, et que le canal déférent passait sur la face antérieure de l’artère iliaque externe, en

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descendant du canal inguinal dans le bassin. A part leur position, ces organes n’ayant ici rien de remarquable, nous ne nous y arrêterons pas plus long-tems.