DES VISCÈRES

a. Le foie% Cet organe remplit tout l’hypochondre droit, et son lobe gauche se porte aussi dans l’épigastre, où l’on peut facilement le sentir à travers les parois du ventre, chez les personnes maigres, ou lorsqu’il est tuméfié. Sur l’homme vivant, il monte et descend un peu pendant l’inspiration

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êt l’expiration ; d’où il suit que, pour l’examiner à l’extérieur, on doit recommander au malade de faire une profonde inspiration. Chez le fœtus et dans l’enfance, il dépasse plus ou moins les fausses côtes; chez l’adulte, au contraire, et dans l’état sain , il est complètement abrité par ces os , excepté dans sa portion épigastrique; sur le cadavre, et dans la position horizontale, le foie remonte quelquefois d’un pouce ou deux; et dans la position verticale, il descend de manière à déborder les côtes; pendant la vie, tous les viscères étant soutenus par l’action tonique des muscles, cette mobilité est beaucoup moindre; ce qui fait que la secousse imprimée au foie par la chute d’un cadavre , est beaucoup plus forte quelle ne le serait à la suite du même accident pendant la vie : il faudrait donc se garder de conclure de l’un à l’autre. La face convexe de l’organe formateur de la bile étant comme emboîtée par le diaphragme, et les deux surfaces étant tapissées par le péritoine, il en résulte qu’elles contractent des adhérences avec la plus grande facilite; alors, on conçoit que les abcès de la partie supérieure du foie pourraient venir faire saillie à travers les derniers espaces intercostaux droits, ou bien au-dessous des côtes, ou bien dans les régions lombaires et des flancs, ou bien encore dans l’épigastre; et, dans tous ces cas, s’ouvrir à l’extérieur, se mondifîer et guérir quelque fois. Si le foyer se trouve plus éloigné de la circonférence, ce n est plus au dehors que le pus viendra faire irruption, mais bien dans la cavité thoracique elle-même; et, dans ce cas, deux choses peuvent avoir lieu : ou l’inflammation qui a déterminé l’adhérence du foie au diaphragme a produit le même effet entre ce dernier et le poumon, ou bien les organes respiratoires sont restés libres et ne participent point à la maladie; dans le premier cas, 1 abcès se videra par les bronches, et pourra faire périr immédiatement le sujet par suffocation ; ou si la

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collection est peu abondante, et quelle se vide graduellement y il est possible que le malade survive, et finisse même par guérir, ce qui est rare pourtant. Dans le second , il se fera fin épanchement dans la poitrine, et la maladie deviendra un empyème.

Ces foyers sont de deux espèces, et n’entraînent pas le même danger: les uns se font entre les deux surfaces séreuses, par le même mécanisme qui préside à la production des collections purulentes circonscrites qu’on remarque assez souvent entre les plèvres pulmonaire et costale. C’est dans cette espèce que la matière cherche, pour ainsi dire, tous les moyens possibles de s’échapper au dehors; et, comme le foie peut alors conserver son état naturel, si l’abcès n’est pas très-vaste, e* que les adhérences qui l’entourent soient solides, son ouverture peut être suivie d’une guérison complète. Les autres ont leur siège dans le tissu, dans la profondeur même de l’organe. Récemment on a presque nié l’existence de ces derniers ; mais on est évidemment ailé trop loin ; il est certain , en effet , que nous avons vu, et disséqué avec tout le soin possible, plus de vingt fois , des foyers purulens dans la substance du foie. Nous en avons vu à 1 hôpital de Tours, à la suite de plaies de tête et de fièvres intermittentes prolongées ; à l’hôpital Saint-Louis de Paris, à la suite de chutes et de différentes maladies; enfin, nous en avons rencontré à l’hôpital de la Faculté, chez des sujets qu’on avait amputés; chez d’autres qui sont morts à la suite d érysipèles , d’ulcères aux jambes, etc. Cette espèce peut aussi se vider par la poitrine et par les mêmes points que la précédente; mais cela n’arrive que très-rarement, et elle est à peu près constamment mortelle. Quant à la cause des abcès hépaîiques qui se manifestent après les plaies de tête, il est difficile de la trouver dans la disposition relative de l’organe avec ceux qui l’entourent. Ainsi , l’on a rejeté depuis long-tems l’opinion de Bertrandi , qui

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voulait que cette cause dépendît de ce que le sang , porté plus abondamment alors vers les parties supérieures, devait former une colonne plus considérable dans la veine cave descendante, en sorte que le même fluide, apporté par la veine cave inférieure, se trouvait refoulé dans le foie qu’elle traverse. Il en est de même de celle de Pouteau , qui prétendait, au contraire, que la phlegmasie cérébrale s’opposait au passage du sang, et le forçait à refluer dans l’aorte inférieure en général , et dans l’artère hépatique en particulier. Celle de Chopart, de Desault , de Callisen et de M, Richerand , qui pensent que la commotion imprimée au foie par la chute, est la cause de ces abcès, n’est applicable qu’à certains cas, et ne peut, par conséquent, servir d’explication générale. Par exemple, un homme se blesse le crâne en se frappant la tête contre une cheminée; un autre se coupe le gros orteil, et tous deux meurent avec des foyers purulens dans le foie. Assurément il n’y a eu là ni secousse, ni ébranlement de l’organe hépatique. Enfin, les rapports dénaturé qui existent entre lune des enveloppes du foie et la dure-mère, et sur lesquels est fondée la théorie de M. Larrey , ne rendent point compte non plus, d’une manière satisfaisante, de ce phénomène; il n’y a donc que l’influence sympathique , à laquelle Desault avait quelquefois recours , dont on puisse s’aider dans la plupart des circonstances. Mais il est évident que cette sympathie n’est ici qu’un mot pour expliquer ce que nous ne savons pas, et autant vaut-il avouer notre ignorance. Quoi qu’il en soit, les rapports de la face concave du foie donnent à ces abcès la facilité de s’ouvrir dans le colon transverse, et de s’évacuer par les selles, s’ils se rapprochent du bord antérieur; ou dans l’estomac, et sortir par le vomissement; ou bien encore, dans la première portion du duodénum, et être rendu par en haut ou par en bas. En arrière, le foie

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présente une gouttière qui renferme la veine cave; et le lobe de Spigel est précisément placé entre cette veine et l’œsophage, en sorte quelle peut être comprimée par ce lobe, lorsqu’il s’engorge ou se gonfle d’une manière quelconque; et puisque, dans presque toutes les maladies lentes du foie , avec augmentation du volume de cet organe , il se forme une hydropisie, il est permis de croire, avec M. le docteur Bouillaud , qu’assez souvent l’ascite dépend d’un obstacle à la circulation veineuse Quant aux plaies de l’organe hépatique, elles sont excessivement dangereuses, d’abord à cause des gros et nombreux vaisseaux qui le parcourent; ensuite, parce que ces plaies sont de toute nécessité pénétrantes. Le fond de la vésicule biliaire correspond au cartilage de la neuvième côte, en sorte que, dans le cas où cette poche est distendue par la bile, elle doit faire saillie dans ce point. Alors, on conçoit combien il serait dangereux de prendre une semblable tumeur pour un dépôt. Il arrive aussi que, dans cet état, elle s’enflamme et contracte des adhérences assez intimes avec la paroi du ventre qui lui correspond, pour qu’en l’ouvrant, il ne se fasse pas d’épanchement dans l’abdomen. Tout le monde sait que/. L. Petit était parti de là, pour conseiller l’extraction des calculs biliaires en faisant une ouverture au-dessous de l’hypochondre ; mais , malgré les cas de réussite rapportés par cet habile chirurgien, il est resté sans imitateurs. 11 faut noter que, dans lepiploon gastro-hépatique, il existe des ganglions lymphatiques autour des canaux bilifères, et qu’en se gonflant, ces ganglions pourront mettre obstacle au passage de la bile dans le duodénum; en sorte qu’il en résultera, ou bien un ictère général, ou bien une distension considérable de la vésicule du fiel, si la pression a lieu sur le canal cholédoque.

b, La rate j dans l’état naturel, est renfermée presque en

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totalité dans la partie postérieure de l’hypochondre gauche ; sa surface convexe et lisse correspond aux trois derniers espaces intercostaux, et dépasse naturellement un peu la dernière côte; en arrière, elle est séparée du diaphragnie en haut, et du rein en bas, par le péritoine seulement. L’estomac, quand il est distendu par les alimens, la recouvre en avant; d’où il suit qu’étant plus ou moins pressée par ce viscère, après le repas, si on se livre à quelque exercice violent, à la course, par exemple, la rate ne pouvant pas se gonfler librement, on sent, dans le côté gauche, une douleur qui oblige bientôt à garder le repos. Essentiellement composé de vaisseaux, cet organe est plus passible de gonflement qu’aucun autre, et, quoique enveloppé par une membrane fibreuse, il est susceptible d’acquérir un volume énorme; tellement qu’on l’a vu peser jusqu’à trente-cinq livres, et que nous l’avons vu nous-même remplir toute la moitié gauche du ventre, dé manière à descendre dans la fosse iliaque. Les fièvres intermittentes ont surtout la pro» priété de déterminer promptement ce développement de la rate. D’après cela, il importe, quand on explore l’abdomen pour reconnaître une tumeur dans cette cavité, ou quand on veut pratiquer la paracenthèse de ce côté, d’examirfer attentivement cet organe, afin de ne pas rapporter à d’autres viscères un gonflement qui lui appartient en propre; et de faire F opération dans un autre point, si le gonflement est assez considérable pour faire craindre de le blesser. Ses blessures, au reste, ne sont graves que par l’hémorragie quelles peuvent produire.

c. U estomac. Remplissant en partie i’hypochondre gauche et une grande portion de l’épigastre, cet organe est loin dêtre fixe dans sa position. Fortement recourbé éur son bord supérieur, chez l’adulte, il descend presque perpendi-

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culairement vers l’ombilic chez le fœtus. Dans l’état de plénitude, sa face antérieure est en contact avec la face inférieure du foie, et notamment du lobe gauche dë cet organe; ce qui explique pourquoi le décubitus et le sommeil, sur le côté gauche , sont très-pénibles pendant les premières heures qui suivent le repas; puisqu’en effet, la mobilité du foie permet à son poids de l’entraîner dans ce sens. Ces rapports font aussi comprendre comment il se fait que l’estomac ulcéré, détruit dans sa paroi antérieure, peut, jusqu’à un certain point, continuer ses fonctions, sans que les alimens s’épanchent dans la cavité du péritoine. C’est dans cet état de plénitude aussi qu’il peut s’engager à travers les éraillures de la ligne blanche, et que sa mobilité peut le conduire jusqu’à l’ombilic, de manière qu’il se trouve quelquefois dans les exomphales. Pour ainsi dire relégué dans i’hypochondre après la digestion , l’estomac est alors moins exposé à l’action des corps extérieurs, et l’on pourrait traverser de part en part la région épigastrique avec une épée, par exemple, sans l’atteindre. C’est ainsi que nous l’avons vu sur Voussard , mort le 7 octobre 182 5, à l’hôpital de la Faculté. Une épée avait traversé le ventre de cet homme, en entrant à trois pouces en dehors et au-dessus de l’ombilic, à gauche, pour sortir à droite entre les neuvième et dixième côtes, en avant de leur talon; 1 instrument avait laissé l’estomac et le colon transverse en bas et à gauche , sans les toucher, en rasant la face inférieure du foie, pour traverser cet organe au-dessus de la vésicule biliaire, après avoir percé le petit épiploon. En arrière, l’estomac repose sur la rate et le pancréas; quand il devient le siège d’ulcérations profondes, cancéreuses ou autres, de ce côté, il contracte habituellement des adhérences avec ces organes, ou bien avec la couche péritonéale qui tapisse la face postérieure de l’arrière-cavité des épiploons, en sorte que sa per-

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foration peut avoir lieu sans produire d’épanchement. Ces affections cancéreuses du ventricule doivent être, en outre, rapportées à trois genres principaux, relativement aux symptômes quelles produisent: i° ou bien elles envahissent le cardia; et, dans ce cas, les alimens n’arrivent que très-difficilement jusque dans la cavité de l’estomac : ils sont ordinairement vomis avant d’avoir été chimifiés ; 2° ou bien le mal affecte un point intermédiaire aux deux extrémités de l’organe ; alors le squirrhe peut exister long-tems sans produire de vomissement, et rester ainsi des années sans qu’on puisse le reconnaître ; 3° ou bien enfin, c’est le pylore qui se désorganise; et comme le reste de l’organe est sain, la déglutition se fait bien, la chimifieation s’opère; mais alors, la pâte alimentaire ne pouvant s’engager dans le 'duodénum, est rejetée par la bouche, et le vomissement revient, en général, à des distances à peu près égales après le repas (i). Dans ce dernier cas, il arrive assez souvent que l’extrémité droite de l’estomac s’unisse à la face concave du foie, qu elle se confonde avec les canaux bilifères, et que le squirrhe du pylore produise ainsi la jaunisse. Lorsque cette maladie existe, et quand la tumeur est d’un certain volume, on peut, en général, la sentir à travers les parois de l’abdomen, si l’on presse entre le bord des dernières fausses côtes droites et l’ombilic; en effet, le pylore se trouve à droite du rachis, entre le foie et le colon transverse.

La grande courbure de l’estomac est embrassée par l’arcade qui résulte de l’union des deux artères gastro-épiploïques; en sorte que, dans certaine position relative de cette courbure avec les parois du ventre, et chez les personnes maigres, on peut sentir des battemens, qui ont fait croire

(i) Colles j ouvrage cité,

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quelquefois à l’existence d’anévrysmes, ou qu’on a décrits, dans d’autres circonstances, comme phénomènes nerveux; en outre, cette arcade artérielle rendra les plaies de l’estomac plus dangereuses de ce côté , à cause de l’hémorragie. La petite courbure est aussi parcourue par deux artères, la coronaire stomachique et la pylorique; mais, cette anse vasculaire étant très-profondément située, ne peut être que trèsrarement blessée. Quant aux plaies de la partie antérieure de l’estomac , elles sont et plus fréquentes et moins dangereuses, attendu qu’il y a moins de vaisseaux, et qu’il serait plus facile d’y appliquer des points de suture.

d. Le duodénum est remarquable , en chirurgie , par sa position fixe, qui l’empêche de se trouver dans les hernies, et par ses rapports avec les autres organes de la région qu’il occupe. Ainsi , sa première portion est assez rapprochée de la vésicule du fiel et de la face concave du foie, en avant et en haut, pour que l’intestin malade puisse comprimer les canaux excréteurs de la bile , ou que les abcès du foie se vident dans l’intestin, pour que les calculs de la vésicule s’y engagent également; et l’on peut dire qu’il est probable, sinon certain, que beaucoup de concrétions biliaires d’un gros volume, rendues parles selles, étaient entrées dans le canal digestif de cette manière , plutôt que par les canaux naturels , réellement trop petits pour les admettre. La seconde portion, étant appuyée sur le rein, peut être aussi perforée dans les abcès de cet organe ; en sorte que des calculs rénaux et des foyers purulens ou urineux s’échappent encore quelquefois par-là. En avant, elle correspond au colon, et passe sous le commencement de son arc, avec lequel elle se soude fréquemment dans les inflammations; en arrière , et à gauche, elle embrasse le pancréas, dont elle couvre le canal, ainsi que la fin du conduit cholédoque, qui viennent perforer sa paroi posté»

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rieure : ce qui fait que, dans les désorganisations profondes de cette portion de l’intestin duodénum, l’excrétion biliaire est encore dérangée. La troisième portion, placée en travers, devant le rachis, dans l’écartement des lames du mésocolon transverse, est disposée de manière qu elle repose sur la veine cave inférieure et l’aorte, immédiatement au-dessous de l’artère mésentérique supérieure. Or, le péritoine n’étant uni que d’une manière très-lâche au devant de cet intestin , il en résulte qu’il est susceptible de se dilater considérablement , et de soulever, par conséquent, cette dernière artère assez fortement pour qu’on puisse la sentir battre à travers la paroi du ventre» Quant au pancréas lui-même , il croise également la colonne vertébrale, et se trouve au devant de l’aorte, entre le tronc cœliaque et la grande artère mésentérique ; en sorte qu’augmenté de volume dans son induration squirrheuse , il peut comprimer très-fortement et la veine cave, et l’aorte, et l’ar^ tère cœliaque, et même la mésentérique supérieure. D’après cela, il n’y aurait rien d étonnant que cette affection déterminât l’infiltration des membres abdominaux et même l’ascite, en empêchant le retour du sang veineux, et quelle fît naître des pulsations très-fortes dans la région épigastrique , capables d’en imposer pour un anévrysme des principales artères du corps, ou de l’une des trois branches fournies par la cœliaque , en s’opposant au libre cours du sang dans les parties inférieures.

e. L 'intestin grêle se porte obliquement, du côté gauche de la seconde vertèbre lombaire , dans la fosse iliaque droite , où il s’ouvre dans le cæcum ; mais , en parcourant ce trajet , il se contourne un grand nombre de fois pour former les circonvolutions intestinales. Dans sa totalité, l’intestin grêle représente une sorte de paquet mobile , qui occupe toute la région ombilicale , une partie des flancs et

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de l’hypogastre; son poids tend à l’entraîner vers les parties déclives, et la longueur, l’extensibilité des replis qui l’attachent, lui permettent de s’échapper par toutes les ouvertures naturelles ou accidentelles des parois de l’abdomen. Aussi le trouve-t-on le plus souvent dans presque toutes les hernies inguinales, crurales, périnéales, ombilicales, ventrales, de la ligne blanche, etc. C’est également lui qui, poussé par la pression des muscles , sort promptement au dehors , lorsqu’on pratique sur le ventre une ouverture d’une certaine étendue , et qui est le plus exposé aux blessures pendant ces opérations. Remplissant la partie la plus saillante de l’abdomen, il est aussi le plus fréquemment lésé dans les plaies pénétrantes : alors , il peut être divisé en long, en travers, en partie ou en totalité ; et ces plaies , toujours très-dangereuses , le seront d’autant plus qu elles auront lieu plus près du duodénum : d’une part, parce que, s’il faut établir un anus accidentel, les alimens sortiront avant d’avoir fourni toutes leurs parties nutritives à léconomiej de l’autre, parce que5 près du mésocolon transverse, l’intestin grêle est assez profondément situé pour qu’il soit difficile den amener la por" tion blessée à la plaie extérieure, sans donner lieu à des accidens plus ou moins fâcheux. Pour guérir ces plaies, les chirurgiens ont, de tout tems, recommandé la suture, et tantôt ils ont employé la suture à surjet , tantôt la suture à points passés , et d’autres fois enfin la suture à anses de Ledran ; mais ces moyens ne remplissent qu’assez incomplètement le but. La réunion ne se fait effectivement que par le moyen des adhérences des lèvres de la division intestinale aux lèvres de la division extérieure ; et de là , des coliques continuelles après la guérison, quand elle a lieu : encore se fait-il assez souvent un épanchement dans le péritoine. Les difficultés tiennent principalement, ici, à ce que la suture, telle

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qu’on l’a conseillée, met presque toujours en contact, ou la membrane muqueuse avec elle-même, ou deux membranes de nature différente Tune avec F autre. Or, depuis Bichat , tous les chirurgiens savent que deux lames appartenant à deux systèmes divers, s’agglutinent difficilement, et que le tissu muqueux contracte très-rarement l’inflammation adhésive. En conséquence, il conviendrait de se conduire, pour les divisions partielles des intestins grêles , comme M. Jobert l’a indiqué pour l’invagination; c’est-à-dire, qu’avant de passer les fils , il faudrait replier en dedans les lèvres de la plaie , afin qu’après la suture les deux surfaces séreuses se trouvassent appliquées l’une contre l’autre. Mais nous reviendrons sur ces lésions du tube digestif, en examinant les hernies de l’aine et l’anatomie des anus contre nature ; faisons seulement observer que, le bord concave de ce canal recevant tous les vaisseaux, ses blessures doivent être plus graves que celles de la partie convexe, qui d’ailleurs est plus facile à mettre en rapport avec les parois de l’abdomen; que, composé de fibres en cercle et de fibres longitudinales , ses divisions devront toujours être suivies d’écartement, qu elles aient lieu parallèlement ou transversalement à Taxe de l’intestin. La tunique séreuse adhérant d’une manière intime à la musculeuse, il en résulte que cette portion du canal alimentaire n’est guère susceptible de dilatation ; la membrane charnue étant composée de fibres qui se croisent régulièrement , il s’ensuit qu’elle oppose une grande résistance aux causes de distension, et que les mouvemens de resserrement et de raccourcissement s’exécutent avec une grande régularité. La tunique villeuse est la plus importante sous tous les rapports, eu égard surtout aux fonctions et à la pathologie interne. Quoiqu’il n’entre pas dans notre plan de traiter ces matières, nous dirons cependant que cette tunique renferme un grand nombre de

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petits grains glanduleux, déjà bien décrits par Peyer , dont ils portent le nom, et par Haller ; décrits aussi par Brunner dans l’estomac et le duodénum, glandes ou follicules qui sont disséminés, d’une part, dans toute l’étendue de la membrane, et de l’autre, rassemblés en plaques ovales, rondes ou irrégulières , surtout en se rapprochant du cæcum. Nous avons étudié l’altération de ces organes dans les maladies aiguës et chroniques sur un très-grand nombre de sujets, depuis 1816 jusqu’à 1820, avec le docteur Bretonneau , qui s’en occupe depuis 1812, et nous avons acquis, comme lui, la certitude que leur inflammation spécifique, inflammation qui représente jusqu’à un certain point l’éruption varioleuse dans les intestins, est la cause de la grande majorité des fièvres dites putrides, adynamiques ou ataxiques, ou de la gastroentérite des tems modernes. Nous avons eu plusieurs conférences sur ce point, en 1820 et 1821, avec un praticien respectable, M. U Herminier ; et, depuis lors, cette idée s’est répandue, mais d’une manière assez vague, parmi les médecins de la capitale. Les mêmes organes sont encore le siège des ulcérations qu’on trouve si souvent dans le dernier stade de la phthisie. Mais tout ceci sera bientôt exposé par M. Bt'etomieau lui-même, dans un travail qui doit avoir la plus grande influence sur les opinions médicales actuelles.

f Le cæcum , chez l’adulte, remplit presque toute la fosse iliaque droite; son appendice, qui flotte alors dans le petit bassin , est exposé à se souder par son extrémité à d’autres parties , et de manière à former un anneau à travers lequel l’intestin grêle peut s’engager; en sorte qu’il en résulterait un étranglement interne d’autant plus dangereux, qu’il serait à peu près impossible d’en connnaître la cause avec certitude pendant la vie. Cet étranglement n’est pas le seul auquel les intestins grêles soient exposés sans sortir de la cavité du bas-ventre. Ils

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peuvent s’entortiller eux-mêmes, et produire le même accident; ils offrent quelquefois une ou plusieurs diverticules, qui peuvent s’entortiller aussi, contracter des adhérences, et se comporter en tout comme nous venons de le dire pour l’appendice cœcal. M. Rayer a rapporté un exemple remarquable de cegenre (i).D’ autres fois, c’est une bride contre-nature, par-dessous laquelle s’introduisent les intestins, comme on l'a vu sur le corps de Chopart ; ou bien une adhérence de l’épiploon , qui forme un cercle en s’unissant aux autres organes; enfin, cette dernière membrane se déchire quelquefois, et peut devenir encore la cause de l’étranglement (2).Tous ces étranglemens ont été long-tems confondus sous le nom de volvulus ou d 'iléus, et les chirurgieus attribuaient généralement les symptômes éprouvés par les malades à l’invagination, qui, presque seule, avait attiré leur attention jusqu’à nos jours. S’il était possible de reconnaître la nature du mal dans ces cas , s’il était possible surtout d’en préciser le siège, la gastrotomie , cqnseillée par Barbette, exécutée sous les yeux de Nuck avec succès , inutilement tentée par M. Dupuytren , pourrait, n’en doutons pas, sauver quelques victimes.

La manière dont le cæcum est fixé dans la fosse iliaque n’est pas toujours la même : ainsi, tantôt entouré par le péritoine, de manière que cette membrane lui forme, en arrière, un meso-cœcum, il est très-mobile et peut se déplacer avec la plus grande facilité; tantôt, au contraire, la membrane séreuse n’en recouvre que les deux tiers antérieurs, et, dans ce cas, il paraît solidement fixé dans le point qu’il occupe habituellement. Dans le premier cas, on conçoit qu’il peut se porter librement vers le canal inguinal, vers le canal cru-

(0 Archives générales de Médecine. Mai 1825.

(2) Voyez Sabatier, med. opérât. , tom. 3, article Hem.

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rai, à travers la ligne blanche éraillée, l’ombilic, le périnée, se transporter même du côté opposé, comme on en possède des exemples, et former par toutes ces ouvertures des hernies qui ne différeront point de celles produites par la sortie des intestins grêles, puisque le cæcum est alors complètement enveloppé par le péritoine. Dans le second cas, cet intestin peut aussi, quoique moins facilement, s’échapper par les points qui viennent d’être indiqués; mais cette fois sa portion, qui il est tapissée que par du tissu cellulaire, peut se trouver seule en contact avec le sac herniaire, et pourrait même, à la rigueur, être entraînée dans le canal inguinal par des pelotons graisseux pédiculés, sans qu’il y eût de sac herniaire au devant du cæcum déplacé. Il est inutile de dire combien de précautions les hernies de cette espèce exigeraient pendant l’opération. Comme cet intestin est bosselé, large et en forme de cul-de-sac, il arrive que, dans la constipation, si fréquente chez les femmes âgées surtout et pendant la grossesse, les matières fécales endurcies»s’y accumulent, et produisent dans la fosse iliaque droite une tumeur qu’il faudrait se garder de prendre pour une altération pathologique.

g, Le colon ascendant , qui n’est que la continuation du cæcum, remonte jusqu’au niveau de la ligne sus-ombilicale, avant de se recourber à gauche pour former le colon transverse; moins volumineux que le cæcum, bosselé comme lui, et d’un calibre bien plus considérable que l’intestin grêle, il est aussi tantôt fixé par un véritable mésocolon, au devant du muscle carré des lombes et du rein; et tantôt, au contraire , le péritoine, ne recouvrant que les quatre cinquièmes de sa circonférence, laisse son cinquième postérieur immédiatement appliqué sur ces organes : d’où il suit que des abcès lombaires, que des calculs néphrétiques peuvent se faire jour dans cet intestin et s’évacuer par les gardes-robes,

Ï)É L ABDOMEN. tg 3

£t que, réciproquement, une perforation du colon peut être suivie d’un dépôt stercoral dans la région lombaire, et produire ainsi une véritable fistule intestinale. Il est vrai que le cæcum peut en faire autant par sa moitié antérieure ; c’est à-dire, que des adhérences peuvent l’unir d’une manière assez intime à la paroi antérieure de la cavité iliaque, pour qu’une ulcération qui viendrait à perforer l’intestin, produisît un abcès, et, par suite, une fistule stercorale au-dessus du ligament de Fallope , dans la région iliaque; mais en arrière, la chose est impossible , attendu qu’il repose médiatement sur 1 os coxal. C est aussi, comme nous l’avons vu , d’après cette disposition du colon, qu’on a conseillé d’aller ouvrir cet intestin par la région lombaire , pour établir un anus artificiel, dans le cas d imperforation du rectum, ou bien pour en extraire des corps étrangers. En avant , il offre un certain nombre d appendices graisseuses épiploïques, qui peuvent devenir tres-grosses , et surtout très-longues; en sorte que, dans le premier cas, elles peuvent l’entraîner dans les ouvertures naturelles ou accidentelles de l’abdomen, et le faire entrer ainsi dans la composition des hernies; dans le second, s’il survient une inflammation au péritoine, elles s’uniront souvent de maniéré a former des anses , des brides propres à laisser passer l’intestin grêle ou une partie de quelque autre organe , et pourront produire un étranglement interne. Il faut dire, d’un autre côté, que les appendices adipeuses suffiraient toutes seules , si on les rencontrait dans un sac herniaire, pour donner la certitude que la tumeur renferme une portion du gros intestin. Enfin, si le colon droit avait été détruit par la gangrène dans une hernie, ou divisé d’une manière quelconque avec un instrument tram liant, la flaccidité de ses parois, ses dimensions, et la moindre aptitude de ses fibres à se rétrécir, permettraient de tenter plus facilement

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l’invagination , ou de mettre en usage les différentes espèces de sutures. Sa tunique villeuse renferme des follicules de Peyefi ^ ou de Brunner , comme celle de l’intestin grêle, mais avec cette première différence remarquable, qu’ils sont plus gros et disséminés , sans qu’on puisse y remarquer une seule plaque.

h. Le colon transverse , ou Varc du colon n’est que l’intestin précédent qui a changé de direction; il en présente tous les caractères ; seulement son volume est un peu moindre vers son extrémité gauche; mais il en diffère par sa grande mobilité et par ses rapports anatomiques. Ainsi, l’étendue de son méso-colon lui permet de se porter jusque dans l’excavation pelvienne, et de se laisser entraîner dans les hernies de l’aine par l’épiploon ; il peut aussi remonter vers le diaphragme, et s’introduire dans les cavités thoraciques , lorsque ce muscle est perforé ou déchiré ; enfin , attaché au bord inférieur de l’estomac, au moyen du feuillet antérieur du grand épiploon, il est obligé de suivre tous les changemens de position du ventricule : à droite, sa convexité est assez rapprochée de la vésicule du fiel et de la fosse concave du foie , pour contracter des adhérences avec ces organes dans les inflammations. Quand cet intestin est distendu par des gaz, il n’est pas très-rare de distinguer ses bosselures à l’extérieur. Ses rapports avec les épiploons et la grande longueur de son repli mésentérique, font que, de toutes les portions du gros intestin, le colon transverse est celle qui se rencontre le plus souvent dans les hernies, et qu’on l’a vue dans les hernies inguinales, crurales, périnéales , etc. ; mais, c’est principalement dans l’exomphale et les diverses hernies épigastriques , que le colon entre comme organe constituant, attendu que, formant une anse en rapport avec la ligne sus -ombilicale, il est parfaitement disposé pour s’échapper par toutes les ouvertures qui peuvent se ren-

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contrer dans les environs de l’ombilic et de lepigastre. En contact avec la paroi antérieure du ventre, il peut très-bien s’agglutiner avec elle, quand il est le siège d’ulcérations; et, de cette manière, des fistules sterco raies, dans le haut de la région ombilicale, peuvent être la suite de sa perforation; de même qu’un abcès développé dans le tissu cellulaire péritonéal, pourrait s’ouvrir dans cet intestin, si ces adhérences étaient bien établies.

i. Le colon descendant paraît beaucoup plus profondément situé que le colon droit, et cela, d’abord, parce qu’il est d’un calibre beaucoup moindre ; ensuite , parce qu’il s’enfonce bien plus profondément dans l’hypocondre; enfin, parce que le péritoine forme très - rarement un repli mésocolique distinct et d’une certaine longueur, pour se fixer au devant de la région lombaire. De Ces différences, il résulte, i° que les corps vulnérans l’atteignent moins facilement ; 20 qu’il se déplace rarement, et que presque jamais on ne le trouve dans les hernies ; 3° qu il serait plus facile d’y arriver par la région lombaire, sans ouvrir le péritoine, puisque, d’une part, il n’a presque jamais de méso-colon, et que de l’autre, le rein descend un peu moins bas. Une autre raison encore devrait engager les chirurgiens à le choisir pour l’établissement d’un anus contre nature, si jamais on voulait imiter Callisen et quelques autres : c’est que les matières , arrivées dans ce point du tube digestif, ne renferment ordinairement plus de matériaux alibiles; en sorte que cette infirmité du moins n’altérerait en rien les digestions, tandis que, de l’autre côté, et surtout dans le cas où l’intestin grêle servirait lui même à l’évacuation des matières, la maigreur, le marasme même , pourraient suivre l’établissement d un pa~ reil oririce. En bas, le colon gauche devient flexueux sur la fosse iliaque où il se courbe en forme dS; alors, il redevient

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très - mobile , et perd la plupart des caractères qui viennent d’être indiqués pour la portion moyenne, parce que le mésocolon s’allonge considérablement dans cet endroit : d’où il suit que , très-souvent il s’engage dans les ouvertures inguinale et crurale correspondantes, pour produire des hernies; il peut même se porter à droite , aussi bien que le cæcum vient quelquefois à gauche. Comme ce dernier intestin, et plus fréquemment encore, l’S iliaque du colon se remplit de matières fécales lors de la constipation, et surtout pendant la grossesse; de telle sorte que, quelquefois, cette portion intestinale forme une tumeur ondulée ou bosselée , qui remplit toute la fosse iliaque , et que si , dans cet état, la membrane externe de cet intestin s’enflamme , elle pourra s’unir aux parois de l’abdomen, et donner naissance à un abcès stercoral dans la région iliaque gauche , de la même manière que le cæcum peut le produire à droite. Supérieurement, cet intestin repose sur la rate, puis sur le rein; en avant, il n’offre qu’un petit nombre d’appendices graisseuses ; sa surface externe est d’autant plus régulière et d’autant moins bosselée, qu’on approche davantage de la partie inférieure; ce qui tient à ce que les trois rubans de fibres charnues qui existent parfaitement isolés dans les deux portions du gros intestin , s’épanouissent graduellement dans celui-ci , de manière à ce que les fibres circulaires ne se distinguent presque plus lorsqu’on arrriveà l’S iliaque. Cette différence en apporterait nécessairement une aussi dans l’écartement des lèvres d’une division opérée sur les divers points de ce canal ; ainsi, là où les bosselures existent, il est évident qu’une plaie transversale entre deux bandelettes ne tendrait que très -légèrement à s’écarter, et que, dans une plaie longitudinale, le contraire aurait lieu; tandis qu’en approchant du rectum, on remarquerait des phénomènes inverses. Il est extrêmement rare de rencontrer des diverti-

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cules sur le gros intestin. F. Meckel pense même, d’après la théorie qu’il a émise sur ces anomalies , que la chose n’arrive jamais. Cependant , nous avons rencontré , celte année, sur un homme mort d’apoplexie , le cæcum et les trois portions du colon, couverts de petits prolongemens en forme de culs-de-sac , ayant deux , trois , quatre et mêm * six lignes de longueur, et capables de contenir une lentille, un pois, le bout du doigt, etc. Ces locules s’ouvrant dans l’intestin par un orifice plus étroit que leur fond , ils étaient tous remplis par des grumeaux de matières fécales très-dures, et n’étaient formés que par le péritoine un peu épaissi , et par la membrane muqueuse , qui semblait s’être échappée à travers les fibres écartées de la tunique musculeuse. Dans le tems, cette pièce fut montrée par Béclard aux élèves qui suivaient son cours, et M. Bougonla. soumit à l’examen de l’Académie royale de chirurgie (1). On doit croire qu’une disposition de ce genre est très-favorable à la production des ulcères , des inflammations partielles et des perforations.

Nous voyons donc que le gros intestin , depuis le cæcum jusqu’au commencement? du rectum, présente une anse trèslarge , dont les deux extrémités très-rapprochées se trouvent en dehors de l’angle sacro -vertébral, sur la symphyse sacroiliaque , tandis que sa portion élargie , représentée par le côlon tranverse j répond aux limites supérieures de la région ombilicale. C’est dans ce grand cercle que le paquet des intestins grêles se trouve renfermé , ainsi que leurs principaux vaisseaux,

j. Le mésentère et les méso-colons. Le premier de ces replis est le plus important de tous ; étendu , comme le canal qu’il sert à fixer, au devant du rachis, de la seconde vertèbre

(1) Mais ce ne seraient là, d’après le célèbre professeur de Halle, que de faux diverticules .

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lombaire à la fosse iliaque droite, il est épais d’abord, et renferme entre ses lames l’aorte et la veine cave, mais en haut seulement; ensuite, il présente un très-grand nombre de ganglions lymphatiques , toutes les artères que fournit la mésentérique supérieure par sa concavité, et qui constituent dans ce repli un réseau très-riche, qui va se rendre, en dernière analyse, au bord concave des intestins grêles. Toutes les veines qui vont former la grande mésaraïque s’y trouvent également renfermées; en sorte que les blessures du mésentère sont surtout dangereuses par l’hémorragie qui doit en résulter. Outre les ganglions , cette double lame du péritoine renferme aussi d© nombreux vaisseaux lymphatiques, et presque tous les canaux lactés; et, comme presque toute la moitié inférieure du système lymphatique doit traverser la partie postérieure du mésentère , pour se rendre au canal thoracique, il en résulte que les ganglions qu’on y rencontre se gonflent très-fréquemment ; d’autant mieux que ces ganglions se tuméfient aussi à l’occasion de plusieurs inflammations intestinales. Dans le carreau ou le tabes mesenterica T ces organes forment quelquefois une masse très-considérable ; il n’est pas rare non plus de les voir acquérir un assez gros volume chez les personnes affectées de cancer aux testicules ou bien au col de l’utérus. Dans tous ces cas, le tube digestif est repoussé en avant, ou rejeté sur les côtés, et les tumeurs sont faciles à sentir à travers les parois du ventre. Seulement r il ne faudrait pas s’en laisser imposer par la colonne vertébrale , chez les sujets maigres.

En somme, le repli mésentérique laisse, au devant du rachis, un écartement rempli par du tissu cellulaire, l’aorte, la veine cave, des ganglions, et circonscrit un espace assez semblable à celui qui existe en arrière dumédiastin dans le thorax; il permet aux intestins de flotter, et de se porter d’un point de la ca-

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vite abdominale dans un autre. Dans l’hydropisie ascite, cette mobilité des intestins a fait craindre de les atteindre, en pratiquant la paracenthèse , et de là toutes les précautions recommandées pour ne pas faire pénétrer trop profondément le trois-quarts dans cette opération. 11 nous semble que la plupart de ces inquiétudes sont peu fondées , et que l’instrument peut toujours être porté, du premier coup, à plusieurs pouces de profondeur, sans qu’on doive craindre de blesser le canal intestinal et, moins encore, les artères du mésentère, comme quelques personnes soutiennent que la chose est arrivée. En effet, on ne pratique jamais la ponction, dans cette maladie, qu’au moment où le ventre est fortement distendu par le liquide: or, dans cet état, les intestins sont repoussés dans les gouttières lombaires, et sont loin de flotter dans le liquide. Quand même ils tendraient à s’écarter de la colonne vertébrale, les parois de l’abdomen étant alors éloignées de cette tige par un espace de plus d’un pied , et le mésentère n’ayant que cinq ou six pouces , il restera toujours une distance considérable entre le canal alimentaire et le point du ventre que l’instrument traverse; en sorte que ces blessures tant redoutées sont, en réalité, physiquement impossibles, à moins d’enfoncer le trois-quarts outre mesure, ou de le porter trop près des lombes , des fosses iliaques ou de la ligne sus-ombilicale.

Des méso -colons, nous n’avons que le transverse auquel nous devions revenir maintenant. Il divise réellement l’intérieur du ventre en deux cavités : l’une inférieure, qui est remplie par les petits intestins; l’autre supérieure, qui renferme l’estomac , la rate et le foie. C’est dans son bord postérieur que se trouvent la portion inférieure du duodénum , l’artère mésentérique supérieure et les branches coliques quelle fournit. Il serait bien important de se rappeler que

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son borcl convexe, ou plutôt, que tout le bord concave du gros intestin est longé par une arcade artérielle d’un calibre considérable , si , dans les hernies , l’on était forcé d’enlever une portion de ce canal , pour en tenter ensuite l’invagination, k. Les épiploons. Le gastro -hépatique s’étend de la face concave du foie, et principalement du sillon horizontal de çet organe à la petite courbure de l’estomac ; il renferme l’artère hépatique , la veine-porte , des ganglions lymphatiques , et, dans son bord droit, les canaux excréteurs de la bile, audessous desquels se trouve l’hiatus de W inslow , ou l’ouverture de l’arrière-cavité des épiploons, dont la paroi antérieure est formée en partie par celui que nous examinons , ensuite par la face postérieure de l’estomac, et enfin par la portion épiploïque qui s’étend de la grande courbure de ce dernier organe au bord convexe de l’arc du colon. Dans cette cavité, d’ailleurs, se voient le petit lobe du foie, la veine cave, l’aorte, le tronc cœliaque, le pancréas, etc. Enfin, elle est limitée, en bas, par le méso -colon transverse; et, comme son ouverture entre les canaux biliaires, la veine cave, le colon et le foie, s’oblitère facilement à la suite des phlegmasies du péritoine qui l’entoure, il en résulte que cette poche peut devenir le siège d’une hydropisie enkystée, comme on en connaît plusieurs exemples.

Le grand épiploon, ou le gastro-colique, fixé par l’un de ses doubles feuillets sur le grand bord de l’estomac, et par l’autre sur le bord convexe du colon transverse , s’épanouit en nappe sur toute la partie antérieure des intestins grêles ; en sorte que ceux-ci ne peuvent guère s’engager par l’ombilic et d’autres ouvertures de la ligne blanche, sans pousser devant eux cette quadruple membrane séreuse : aussi, ces sortes de hernies sont-elles presque toujours épiploïques en même tems qu’intestinales. Ses attaches supé-

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rieures font que, dans les épiplocèles en général, et, plus particulièrement, dans celles de l’aine ou du périnée, les malades sont presque toujours tourmentés de coliques, et quelquefois d’envies de vomir. Quoique fine, cette toile renferme néanmoins d’assez grosses artères pour que, dans les tumeurs herniaires , il ne soit pas sans danger de réséquer l’épiploon , sans en avoir fait préalablement la ligature. Mais , d’un autre côté , les observations & Arnaud et de /. L. Petit ont fait voir que la ligature de cette membrane en masse était en général suivie d’accidens très-graves : d’ou il suit que chaque artériole doit être liée séparément, ou bien qu’il faut retenir l’épiploon dans la plaie. Dans les péritonites qui se terminent heureusement, il peut contracter des adhérences, de manière à former différentes brides capables de faire naître des symptômes d’étranglement, si les intestins s’introduisent entre elles et les parties auxquelles elles sont collées, et à former aussi , avec la paroi antérieure du ventre , une cavité qui pourra se remplir de matière purulente, et pro* duire un abcès, peut-être susceptible de guérison, s’il finit par s’ouvrir au dehors. Si de la sérosité simple s’accumulait, au contraire, dans cette cavité accidentelle, il en résulterait une autre espèce d’hydropisie enkystée. En s’unissant partiellement à la surface des intestins , l’épiploon gênera leur mouvement péristaltique , et des douleurs plus ou moins vives en seront la suite ; diverses petites poches pourront en résulter aussi, et chacune d1 elles se remplira d’un fluide purulent ou autre , et pourra donner naissance à des kystes plus ou moins nombreux. Enfin, il faut remarquer que l’épiploon est plus étendu à gauche qu’à droite, et que c’est principalement pour cette raison qu’on pratique de préférence la paracenthèse abdominale à droite, quoique le foie descende en général plus bas que la rate.

A la naissance, la disposition de ces viscères diffère assez de celle qui existe chez l’adulte , pour qu’on puisse en tirer quelque considération particulière. Ainsi, le cæcum et son appendice, plus rapprochés de l’ombilic, sont aussi complètement enveloppés par le péritoine que les intestins grêles, et sont loin, par conséquent, d’être solidement fixés dans la fosse iliaque : d’où il suit qu’ils peuvent se déplacer plus facilement et former des hernies. Le petit intestin lui-même est plus bas, et se trouve naturellement repoussé à droite par les colons transverse et descendant, qui sont légèrement inclinés à gauche. Cette particularité ne concourt-elle pas à rendre les hernies inguinales et crurales plus fréquentes à droite qu’à gauche ? et , chez l’enfant comme chez l’adulte , cette fréquence n’est- elle pas aussi favorisée par l’obliquité du mésentère? L’estomac moins courbé, et le pylore plus rapproché de l’ombilic, font que le grand épiploon, d’ailleurs peu développé à cet âge, se rencontre beaucoup plus à gauche, et que les épiplocèles, en conséquence, seront plus fréquentes de ce côté qu’à droite. La rate descend au-dessous des fausses côtes; et le foie, qui remplit tout l’hypocondre droit, une grande partie de l’épigastre et la portion supérieure et droite de la région ombilicale, donne au ventre le volume disproportionné qu’il présente alors ; la saillie qu’il forme en avant dépend aussi de ce que les gouttières lombaires, à peine marquées, rejettent au devant du rachis les organes qui les remplissent; mais surtout, comme nous avons déjà eu occasion de le dire, le bassin du fœtus, trèspeu développé, oblige tous les viscères à se tenir dans la cavité abdominale proprement dite. Cet énorme volume du ventre ne nous paraît pas avoir suffisamment fixé l’attention , relativement à 1 accouchement par les pieds: en effet, lorsque l’enfant vient par la tête, le reste du corps en general

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et l’abdomen en particulier, franchissent promptement et sans difficulté le col utérin qu’a traversé la tête beaucoup plus volumineuse. S’il se présente, au contraire, par son extrémité pelvienne, surtout quand les pieds s’allongent avant que la dilatation soit complète, le tronc grossissant à mesure qu’il descend, le ventre se trouve ainsi long-tems pressé par les efforts de la matrice et la résistance de son orifice. Cette pression, qui s’exerce particulièrement sur le foie, organe facile à déchirer, à contondre, et que le sang du foetus doit traverser avant d’arriver au cœur, doit être une cause très- puissante des dangers qui accompagnent cette parturition fâcheuse. L’utérus et ses annexes, pendant la grossesse, et la vessie, lorsqu’elle est distendue par 1 urine, sont, comme chez le fœtus, rejetés hors de 1 excavation pelvienne, et peuvent, par suite de cette circonstance, etre lésés dans les plaies pénétrantes de l’abdomen.

Dans les diverses attitudes, la position des organes contenus dans le ventre change aussi ; lorsqu’on se tient debout, par exemple, le diaphragme et la saillie vertébrale augmentée repoussent les viscères en avant et en bas, en augmentant le volume de l’hypogastre; dans la position horizontale, au contraire, les intestins refoulent le diaphragme ou s’appliquent sur les côtés du rachis, et tendent à s’éloigner des régions iliaques, si le bassin est plus élevé que la poitrine , c’est-â-dire , qu’en général, les parties mobiles renfermées dans la cavité abdominale cèdent aux lois de la pesanteur. C est dans cette dernière position, et sur le dos, que les malades doivent etre placés lorsqu’on veut apprécier l’état des parties à travers les parois du ventre, ou pratiquer quelque opération sur ces mêmes parois. C’est alors que, les muscles étant relâchés par la demi-flexion des jambes, des cuisses et de la tête, les parois abdominales sont souples et faciles à déprimer, et

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qu’au lieu de proéminer en avant , elles présentent , au contraire , une concavité plus ou moins profonde chez les personnes maigres. La région iliaque surtout s’excave quelquefois d une manière assez marquée , en sorte qu’en l’examinant avec attention, on reconnaît facilement, à droite, les bosselures du cæcum, à gauche, l’S iliaque du colon, et, en dedans de chaque fosse iliaque., la saillie formée par les muscles psoas, ainsi que l’angle sacro-vertébral , un peu plus haut; doit il suit qu’en appliquant le pouce obliquement de haut en bas , et de dedans en dehors , dans la direction d’une ligne, qui se porterait des côtés de l’angle sacro -vertébral sur le milieu de l’espace qui sépare l’épine supérieure de l’os coxal de la symphyse des pubis, la circulation pourrait être suspendue dans le membre correspondant (i). Cette compression, dans le trajet des artères iliaques externe ou primitive, peut être fort utile en chirurgie, d’un côte, parce qu’il est des sujets qui la supportent mieux que pelle qu’on exerce sur le corps du pubis; de l’autre, parce qu’il est des circonstances assez nombreuses, dans lesquelles on ne peut que trèsdifficilement l’appliquer sur cette dernière partie, pour la désarticulation de la cuisse, par exemple, la ligature de l’artère fémorale, au-dessus de la profonde,. celle de l’iliaque externe, enfin , dans les cas de blessures de cette artère elle-même.

La région ombilicale est également assez déprimée pour qu’on puisse aisément sentir le rachis, ainsi que les battemens de l’aorte sur son côté gauche; de sorte qu’à la rigueur, ce gros tronc pourrait être comprimé de la même manière audessus de sa division , dans un cas d’urgence.

Il ne faudrait pas conclure de ce que nous venons de dire, qu’il y ait réellement un vide derrière les parois de l’abdo-

(i) Bogros, thèse, 1823

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men : elles sont, au contraire, constamment moulées sur les viscères, et le ventre, en réalité, n’est qu’une cavité possible. Cette remarque, faite déjà bien des fois, n’en est pas pour cela moins importante. Elle nous fait comprendre, en effet, comment il arrive que les fluides qui s’épanchent dans la cavité du péritoine, par suite de blessures, d’inflammations, etc., ne descendent pas vers les points les plus déclives, pendant la vie, et comment on les trouve, au contraire, accumulés, tantôt dans un endroit, tantôt dans un autre, suivant le lieu de la blessure ou de la maladie. Ainsi, dans les plaies pénétrantes , si quelques vaisseaux d’un certain volume se trouvent divisés , le sang ne se porte pas , comme on pourrait le croire au premier abord, dans les gouttières lombaires ou dans le petit bassin; mais il se répand en nappe, ou se forme une cavité près de l’organe blessé; et c’est de cette manière que se produisent ces foyers circonscrits, sur lesquels Petit , le fils, a, l’un des premiers, appelé l’attention des praticiens.

La cause, d’ailleurs, qui s’oppose à ce qu’il se fasse un vide dans l’abdomen, est toute physique et fort simple; en effet, les parois du ventre étant souples, flexibles, composées de parties molles enfin, la pression de l’atmosphère les tient nécessairement appliquées sur les organes placés en arrière, organes qu elles sont forcées de suivre dans tous leurs mouvemens; en sorte que, ces parois étant dénaturé musculaire, on peut dire qu’elles pressent activement les viscères jusqu’à ce que de courbes et convexes en avant, elles soient devenues droites, du sternum au pubis, et que leur dépression, au contraire, est tout-à-fait passive. Si ce point était admis, il en résulterait un argument très-fort en faveur des physiologistes qui soutiennent que l’estomac n’est pas inerte dans l’acte du vomissement, et que cette question, dé-

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battue contradictoirement par MM. Portai , Magendie , Main gaulty /. Bourdon y Piedagnely etc., serait facile à résoudre. En effet, lors des efforts pour vomir, lepigastre s’excave profondément, la poitrine se rapproche du bassin, et l’estomac semble appeler à son secours les parois abdominales pour le soutenir pendant ses contractions; dans cet état, les muscles droits tendent à se porter vers le diaphragme; ils se courbent fortement en arrière, et, comme leurs contractions tendent, au contraire , à redresser leurs fibres , on doit naturellement en conclure, qu’ils sont ici dans le relâchement, et que, loin de comprimer le ventricule, ils suivent uniquement ses corn tractions, et sont, pour ainsi dire, entraînés par lui.

Nous pouvons maintenant examiner succinctement l’ordre de superposition des organes dans les trois principales zones de l’abdomen.

D’abord, dans la zone épigastrique, nous trouvons : i° à droite, une portion du diaphragme et tout le grand lobe du foie; 2° à gauche, tout le grand cul-de-sac de l’estomac et la rate placés en arrière ; 3° au milieu , le cardia , le reste de l’estomac, le petit épiploon, la vésicule biliaire, ses canaux, les artères hépatique et stomachique, la veine-porte; 4° plus profondément, et toujours dans l’épigastre proprement dit, l’arrière-cavité des épiploons, la première portion de l’intestin duodénum, le conduit cholédoque, le canal pancréatique et la glande de ce nom, la grande veine mésaraïque, l’artère pylorique, l’origine de la mésentérique supérieure, les artère et veine spléniques, le tronc cœliaque, les diaphragmatiques, le petit lobe du foie; plus profondément encore, le ganglion sémi-lunaire, les plexus soléaire, cœliaque, hépatique, coronaire stomachique, splénique, diaphragmatique, mésentérique supérieur, la veine cave, l’aorte, les piliers du muscle diaphragme , le corps des deux premières vertèbres

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lombaires; sur les côtés, les vaisseaux émulgens, la moitié supérieure du rein, les capsules atrabilaires, les plexus rénaux, du tissu cellulaire abondant, l’origine des muscles psoas, le ligament cintré , et les parties postérieures et latérales du diaphragme. C’est, par conséquent, dans un espace circonscrit par la petite courbure de l’estomac, la face inférieure du foie, X hiatus de W inslow, et les canaux bilifères, derrière le petit épiploon , que se trouve le lobe de Spigel , ayant, à sa droite, la veine cave, à sa gauche, le cardia et l’aorte, en avant, le sinus de la veine-porte, en arrière, le ganglion sémi -lunaire; organes qui peuvent tous être comprimés par lui, lorsque son volume augmente d’une manière prononcée ; on rencontre aussi dans cet espace la suite de l’artère aorte et de la veine cave, les plexus soléaire et cœliaque, et l’artère de ce nom : en sorte que, sous tous les rapports, les blessures du centre épigastrique doivent être excessivement dangereuses, et que toute pression subite et un peu forte dans ce point, produit aussitôt une douleur sourde, profonde et suffocante, de manière même à entraîner promptement la syncope chez un certain nombre de sujets.

Dans la zone ombilicale, se présentent : i° le grand épiploon et le colon transverse , en haut ; i° sur les côtés , les portions droite et gauche du même intestin ; 3° au milieu , le paquet des intestins grêles; 4° sur un autre plan, supérieurement, le méso-colon transverse , renfermant les arcades artérielles fournies par la convexité de la mésentérique supérieure, le tronc même de cette artère , les deux dernières portions du duodénum ; 5° dans la partie moyenne , le mésentère, offrant tous les vaisseaux artériels , veineux et lymphatiques, ainsi que les nombreux ganglions des intestins grêles ; 6° en dehors , la portion inférieure des reins et les replis mésocoliques ascendant et descendant , quand ils

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existent , les uretères et les vaisseaux spermatiques ; 70 pro^ fondement, 1 aorte, la veine cave, 1 origine du canal thoracique , les artères lombaires , la mésentérique inférieure ; en fin , la continuation des psoas et les trois dernières vertèbres lombaires.

On rencontre dans la zone hypogastrique : i° au milieu , l’épiploon et l’intestin grêle; 2Ü l’angle sacro- lombaire , sur lequel reposent l’origine des vaisseaux iliaques primitifs et l’artère sacrée moyenne; 3° sur les côtés, les cavités iliaques, de forme triangulaire , dont les parois se rapprochent ou s’écartent, suivant l’attitude, suivant que le diaphragme s’élève ou s’abaisse, enfin , selon que les intestins les remplissent ou s’en éloignent; 4° à droite de ces cavités , le cæcum ; à gauche, l’S iliaque du colon; 5° le péritoine; 6° le fascia propria ; 70 l’uretère renfermé dans ce fascia, et croisant les vaisseaux iliaques au devant de la symphyse postérieure du bassin; 8°. le canal déférent , se portant de l’ouverture inguinale du fascia transversale dans l’excavation pelvienne, en croisant l’artère iliaque primitive, un pouce en arrière de Vanneau crural ; 90 les vaisseaux spermatiques, sur la face antérieure des muscles psoas; io° le nerf inguino-cutané qui longe les vaisseaux iliaques; n° ces vaisseaux eux -mêmes, placés au dedans des muscles psoas; 120 l’origine des artères épigastrique et circonflexe de l’ilium, vis-à-vis du bord postérieur de l’os pubis; i3° le fascia iliaca ; i4° une couche celluleuse, souple, renfermant le nerf inguino-cutané; i5° le muscle iliaque en dehors; i6°les psoas en dedans; 170 le nerf crural, entre ceux-ci et le précédent ; 180 tout-à-fait en dehors, l’artère iliaque antérieure; 190 enfin, profondément, des branches des vaisseaux ilio-lombaires, du tissu cellulaire encore, et la portion iliaque de l’os coxal.

DU BASSIN