Le Tissu cellulaire sous-péritonéal on Fascia propria

Cette couche forme une gaine à tous les vaisseaux, à tous les nerfs, et aux uretères; s’interpose entre le péritoine et la vessie, où elle constitue la tunique nerveuse externe des anciens , ou bien la membrane fibro-celluleuse de quelques modernes ; en fait autant sur le rectum ; enveloppe les ganglions lymphatiques; est séparée de l’aponévrose pelvienne, par des lamelles celluleuses plus lâches et très- extensibles , qui renferment ordinairement des vésicules graisseuses trèsvolumineuses et molles; en un mot, elle se trouve partout entre les parois du bassin et les organes que renferme cette cavité, entre ces organes et la membrane séreuse abdominale, et n’est, en résumé, que la portion pelvienne de la couche générale qui double le péritoine dans toute son étendue. Très-lâche sur les côtés et en avant , elle favorise singulièrement les inflammations phlegmoneuses , dont les produits se transportent, par son moyen, avec une grande facilité, d’un point dans l’autre. En arrière du rectum, c’est-à-dire, sur la face antérieure du sacrum , cette couche se confond avec le périoste et la terminaison de l’aponévrose pelvienne; c’est elle qui s’épaissit, devient lardacée, à la suite des maladies lentes du péritoine , et qui permet au pus de fuser des régions lombaires, iliaques, etc., dans le bassin; c’est elle, enfin, qui transmet dans la partie profonde des membres abdominaux la sérosité infiltrée sous le pértioine.

3°. Le Fascia pelvia.

Cette aponévrose, sur laquelle on n’avait que des notions vagues avant le travail de M. J. Cloquet , a été décrite plu

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sieurs fois depuis avec attention, notamment par M. Car cassonne (i), et mieux encore par M. Bouvier (2); elle est fixée supérieurement à la circonférence du détroit abdominal du bassin, où elle se continue d’une manière plus ou moins évidente avec le fascia iliaca , et le bord inférieur du ligament de Gimbernat) mais de manière qu’une sorte de bandelette ou de ruban fibreux transversal, fixé sur le contour de l’excavation , la sépare de la couche qui tapisse la fosse iliaque. En avant, celle d’un coté n’est séparée de celle du côté opposé que par un intervalle d’un demi-pouce environ, derrière la symphyse des pubis; en arrière, elles sont écartées par toute la largeur du sacrum, puisqu’elles s’arrêtent à l’articulation sacro -iliaque. Prise en avant et sur le côté, cette aponévrose est disposée de telle sorte, que ses fibres forment d’abord deux petits cordons qui descendent sur le col de la vessie et la prostate: ce sont les ligamens vésicaux antérieurs, ou pubio-vésicaux , entre lesquels se voit une petite excavation remplie de graisse , qui donne passage aux veines dorsales de la verge. En dehors de ces ligamens , les fibres aponévrotiques laissent encore entre elles quelques ouvertures également remplies par de la graisse et des veinules; plus en dehors encore, le fascia pelvia s’attache sur une arcade fibreuse à convexité inférieure, et qui convertit en trou l’échancrure qu’on remarque en haut ^t en dehors du trou sous-pubien. Cette ouverture, que traversent les vaisseaux et nerf obturateurs, n’est que l’orifice pelvien d’un canal qui va s’ouvrir entre les muscles profonds de la cuisse, et par lequel les viscères peuvent s’échapper au dehors, en faisant hernie; remarquons cependant quelle est

(1) Recherches sur le Manuel de V opération de la taille sous-pubienne, e te. Montpellier, 182'.

(2) Thèse sur quelques points d’anatomie, etc., 1823.

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assez petite pour permettre difficilement ces sortes de déplacemens, puisqu’elle admet à peine l’ extrémité du petit doigt. De ces divers points d’ attache, l’aponévrose descend obliquement en dedans, et forme un plan incliné qui regarde en arrière, en dedans et en haut ; ses fibres tombent en convergeant légèrement sur une espèce de bandelette assez forte, étendue obliquement de derrière en devant, de l’épine sciatique à la face postérieure du pubis, en dehors des ligamens antérieurs de la vessie. A partir de là, pour se porter vers la ligne médiane, le fascia pelvia se relève et marche sur la face pelvienne du muscle releveur de l’anus, jusque sur les côtés du rectum et de la vessie, de manière à passer entre ces deux viscères et derrière l’intestin. La première portion appuie sur le muscle releveur de l’anus en avant, et principalement sur l’obturateur interne en dehors; en sorte qu’on pourrait l’appeler feuillet de V obturateur. La seconde, recouvrant le muscle sous-pubio-anal , et les côtés du rectum et de la vessie, réunie avec celle du côté opposé, ne forme qu’une lame percée par ces deux derniers organes : c’est elle qui constitue l’aponévrose recto- 'vésicale , et sa force est beaucoup moins grande que celle de la première. La bandelette sur laquelle les deux feuillets s’unissent, et qu’on pourrait nommer ischio-pubienne , reçoit par sa face ou son bord inférieur les deux lames de l’aponévrose ischio-rectale du périnée; elle forme le fond d’une rainure, ou d’une excavation bien plus profonde en arrière qu’en avant, et qui représente d’une manière assez exacte, dans le bassin, l’excavation ischio-rèctale du périnée : er* sorte que la bandelette fibreuse dont il s’agit forme véritablement une espèce de cordon central , sur lequel viennent se rendre quatre lames aponévrotiques.

Un troisième feuillet du fascia pelota recouvre ou bride le

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muscle pyramidal, de manière qu’il est attaché sur les côtés de la ligne médiane , du sacrum et même du coccyx , d’une part ; au devant de la grande échancrure et de l’épine ischiatique, de l’autre, et que son bord supérieur est échancré, ou plutôt forme une arcade renversée, semblable à celle du trou souspubien, excepté quelle est plus grande; échancrure qui est convertie en trou par la grande échancrure sciatique de l’os coxal, et par laquelle passent les nerfs du plexus sciatique , les vaisseaux fessiers, honteux internes et ischiatiques. Cette lame représente un plan oblique en dedans et en avant , qui regarde le plan oblique opposé du feuillet de l’obturateur. A l’endroit où ce plan se réunit avec celui de l’obturateur sur la face interne de l’ischion , se trouve le fond de la gouttière iscbio-pubienne ; en arrière, ils laissent entre eux un espace triangulaire au devant du sacrum, espace dont la base est en haut, et qui n’est séparé de la face postérieure du rectum que par du tissu cellulaire et de la graisse, ou sur lequel repose le méso-rectum. Enfin, en bas, depuis l’épine ischiatique jusque sur le devant du coccyx, il est séparé de la portion postérieure du feuillet recto-vésical par une rainure oblique de devant en arrière et de dehors en dedans, qui réunit les rainures ischio-pubienne et sacrée : en sorte qu’en supposant le rectum et la vessie enlevés, si l’on examine 1 aponévrose recto-vésicale, cette lame nous offrira un feuillet losangique, ayant l’un de ses angles sur le coccyx, le second derrière les pubis , et les deux autres sur la face interne des épines ischiatiques. Les quatre autres lames, savoir les deux feuillets des pyramidaux et ceux des obturateurs, représentent réellement quatre triangles, ayant leur pointe émoussée en bas, et dont les deux antérieurs sont plus larges, à cause de la portion du sacrum sur laquelle les postérieurs ne s’étendent pas. Il en résulte qu’ils forment quatre plans inclinés qui

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se regardent en sens opposé, et qui deviennent importans à considérer chez les femmes, à cause de l’accouchement.

D’après cet arrangement, on voit que le plancher abdominal est beaucoup moins fort et moins résistant dans les points tapissés par l’aponévrose recto-vésicale qu’à la circonférence de la cavité pelvienne , et que l’endroit le plus faible de tous est celui qui sépare le col de la vessie du rectum : aussi, est-ce par-là que les viscères sortent du bassin, dans les hernies du périnée. Dans ces cas, l’intestin grêle, car c’est presque toujours lui qui forme la tumeur, s’engage dans l’excavation recto-vésicale, pousse le péritoine devant lui, déjette le bas-fond de la vessie et la prostate en avant, déprime l’intestin en arrière , écarte les fibres du muscle releveur de l’anus , et traverse le triangle recto-bulbaire, ou bien directement, comme dans le cas rapporté par Chardenon , ou bien en se portant plus ou moins sur lê côté, comme la chose avait lieu dans l’observation publiée par Scarpa ; mais de manière à soulever la peau du périnée presque toujours en arrière du muscle ischio-périnéal. Quoique la disposition anatomique des autres viscères que l’intestin, semble ne pas permettre leur sortie par cette voie , il ne faudrait pas en conclure cependant que leur déplacement de cette manière soit tout-à-fait impossible ; en effet, Pipelet a relaté un fait qui prouve que la vessie elle -même peut s’échapper ainsi, et former tumeur entre l’anus et l’urètre. Dans tous les cas, la réduction est presque toujours aisée ; mais il est difficile de la maintenir; et c’est une chose heureuse que l’étranglement doive être rare , car le débridement ne pourrait se faire en aucune direction , sans qu’on courût le risque de blesser quelques organes importans, tels que la vessie en avant, le rectum en arrière, et l’artère hémorrhoïdale , ou même le tronc de la honteuse interne en dehors. Au reste , cette

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espèce de hernie périnéale se trouve enveloppée par la peau, la couche celluleuse et les fibres épanouies du sphincter de l’anus; celles du bulbo-caverneux, une autre couche celluleuse et le péritoine, si la tumeur existe juste sur la ligne médiane et au devant de l’anus; si elle se dévie, au contraire, de l’un ou de l’autre côté, elle ne manquera pas de se lacer dans l’excavation ischio -rectale, ainsi que cela se remarque dans le cas rapporté par Scarpa , et alors, pour arriver aux viscères, il faudra diviser la peau, la couche sous-cutanée très - épaisse , le feuillet rectal de l’aponévrose périnéale et le muscle releveur de l’anus, s’ils 11’ont point été déchirés, éraillés; une seconde couche celluleuse et le sac péritonéal.

L’aponévrose du bassin présente encore quelques ouvertures pour le passage de petits vaisseaux veineux ou artériels , et par lesquelles s’engagent également quelques pelotons graisseux et des filets de nerfs; mais ces orifices sont trop petits pour qu’on doive y faire beaucoup d’attention,

4°. Les Muscles.

Les ischio -coccygiens et les releveurs de l’anus forment ici une sorte de cloison, de diaphragme, véritable antagoniste de la cloison thoraco-abdominale : nous avons vu ailleurs qu’ils entraient en grande partie dans la région périnéale. Quoi qu’il en soit, ils sont recouverts dans le bassin par l’aponévrose recto -vésicale , tandis que le feuillet rectal de celle du périnée tapisse leur face externe ; de manière qu’ils sont presque complètement renfermés dans l’intervalle de ces deux feuillets; et, comme leurs fibres convergent de la circonférence pelvienne au pourtour de la vessie et de l’intestin, pendant leur contraction, ils élèvent le plancher du bassin, et doivent tendre à dilater le rectum plutôt

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que de presser les matières qu’il contient, pour les chasser au dehors.

De son côté, le pyramidal est aussi renfermé dans une espèce de canal formé par la face antérieure du sacrum et des ligamens sacro-ischiatiques en arrière, et le feuillet de l’aponévrose pelvienne en avant, canal qui paraît plus ou moins soulevé , suivant le volume du muscle.

Enfin, l’obturateur interne, remplissant toute la fosse obturatrice, est également contenu dans un sac, constitué par la couche fibreuse ischiatique du périnée, par le feuillet de l’obturateur, dans le bassin, et au dehors pas les os et la membrane obturatrice; en sorte que, pendant leur action, ces quatre derniers muscles se meuvent librement dans le canal osso -fibreux qui les renferme , sans gêner en rien les fonctions des organes contenus dans l’excavation pelvienne.

5°. Les Artères.

Les artères qui traversent le bassin sont nombreuses, et plusieurs d’entre elles ont un volume considérable; à l’exception de la sacrée-médiane, elles sont toutes données par l’hypogastrique ou iliaque interne. Ce tronc se sépare de l’iliaque primitive au niveau de la symphyse sacro-iliaque , ou plutôt , comme nous l’avons vu , entre cette articulation et l’angle sacro -vertébral , et presque toujours plus haut à droite qu’à gauche. Avant qu elle ne fournisse les artères pelviennes, sa longueur est d’environ un pouce et demi ou deux pouces; en sorte que, pour en faire la ligature, l’espace dans lequel on pourrait appliquer le fil serait fort limité. C’est alors surtout qu’il serait important de se rappeler que l’une est plus longue que l’autre, et que leurs rapports ne sont pas tout-à-fait semblables à gauche et à droite. Ainsi , des deux côtés, l’artère hypogastrique descend de la fosse

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iliaque obliquement en ayant et en dedans , en formant une légère convexité dans le même sens, jusqu’à la portion supérieure de l’échancrure ischiatique. Du côté gauche, elle se trouve entre la sacrée moyenne, qui est en dedans et en arrière, l’ilio-lombaire qui remonte dans la fosse iliaque, en dehors ; le nerf lombo-sacré , sur lequel elle appuie en arrière , et un peu en dehors ; le nerf obturateur , qui croise presqu’à angle droit son côté externe; l’uretère, qui en fait autant sur le côté interne et antérieur, et le péritoine, qui couvre le tout; mais à droite, la veine correspondante est tout-à-fait en dehors, tandis qu’à gauche elle est d’abord en arrière de l’artère.

La situation profonde du tronc hypogastrique , et la distribution des branches qui en partent, sembleraient, au premier coup-d’œil , rendre impossible sa ligature, d’une part, et, de l’autre, empêcher que cette opération ne devînt jamais nécessaire; cependant, il n’en est point ainsi sous ce double rapport. Le docteur Jeffray , de Glascow, suivant ce que rapporte S. Cooper , a observé une blessure de l’artère fessière, et le malade mourut d’hémorragie; d’après Scarpa , Théden rapporte une observation semblable; d’un autre côté, /. Bell fut obligé de lier l’artère des muscles qui remplissent la fosse iliaque externe dans un cas de ce genre; enfin, le docteur Stevens , de Santa-Crux , a placé une ligature sur l’artère iliaque interne de la négresse Maila, le 27 décembre 1812, pour un anévrysme de la branche fessière, et le succès a été complet (1). La même opération a été pratiquée dans un cas semblable, le 12 mai 1817, sur un homme de vingt -neuf ans, par le docteur Atkinson , d’Yorck; mais, le malade est mort dix-neuf jours après (2). En conséquence, si l’oblitération

(1) Med. chir. Trans. , vol. 5, etc.

(2) Med. and phys. journ . , vol. 38, etc.

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de Viliaque interne était la seule ressource dont on pût disposer pour sauver le sujet dans un cas quelconque, on voit qu’il est, rigoureusement parlant, possible de l’obtenir. Il nous semble qu’en prolongeant en haut et en dehors d’un pouce ou deux, l’incision recommandée en dernier lieu par Abernethy , pour la ligature de l’iliaque externe , on arriverait assez facilement ensuite à l’hypogastrique , sans déchirer le péritoine. Nous savons, en effet , que cette membrane n’est que très-lâchement unie au contour du bassin et sur la face interne des muscles psoas ; alors , on pourrait suivre avec le doigt indicateur le côté interne de l’artère iliaque externe, et le détroit supérieur d’avant en arrière, de manière à rencontrer sûrement, en se rapprochant de l’angle sacro -vertébral , le tronc de l’artère pelvienne; comme elle est enveloppée dans le tissu c llulaire souple du fascia propria , on l’isolerait sans difficulté de l’uretère, de l’artère ilio-lombaire, du nerf lombo-sacré, et même de la veine iliaque interne; ensuite, le nerf obturateur, qui forme là une sorte de corde facile à sentir et à distinguer à cause de sa direction, dirigerait pour placer 1 fil entre lui et l’origine de l’artère fessière; car, on conçoit qu’il importe d’appliquer la ligature le plus près possible de cette branche, si l’on veut s’éloigner convenablement de la bifurcation de l’iliaque commune.

Au niveau de la grande échancrure ischiatique , l’artère hypogastrique s’éparpille , si l’on peut ainsi parler , et ses branches fessières d’abord , honteuse interne ensuite , et enfin, ischiatique s’engagent toutes au-dessus de l’arcade aponévrotique qui convertit en trou l’échancrure, passent dans l'intervalle qui existe entre les branches nerveuses du plexus sacré , et sortent ainsi du bassin. Les vésicales et les liémorrhoïdales moyennes, qui viennent de la partie antérieure, restent derrière le péritoine, et descendent en serpen-

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tant dans le fascia propria , jusqu’à la face postérieure du rectum et de la vessie. L’obturatrice, qui naît au niveau des fessières, ou un peu plus bas, se dirige en avant, en suivant le contour du détroit abdominal du bassin , jusqu’au trou sous-pubien , et n’est importante qu’en raison de son anastomose avec l’épigastrique, et du rôle quelle joue quelquefois dans les hernies crurales et inguinales. Gomme elle est appliquée contre la paroi du bassin , et comme elle pénètre dans le canal sous-pubien par la partie externe , il est évident que, dans les hernies qui pourraient se faire par cette ouverture, les vaisseaux resteraient élevés sur le côté externe du collet de la tumeur.

Quant aux ilio - lombaires et aux sacrées latérales, elles ne présentent d’intérêt chirurgical, qu’en ce qu’elles peuvent naître un peu plus haut que de coutume, et de l’hypogastnque, cas dans lesquels elles gêneraient plus ou moins dans la ligature de ce tronc.