Les Nerfs
Le nerf iléo-scrotal finit par se ramifier dans les membranes extérieures à la tunique vaginale; il arrive même jusque dans la couche sous- cutanée; mais , le scrotum reçoit plus spécialement ses nerfs du honteux interne: aussi, la lésion des bourses, dans leur moitié inférieure surtout, excite-t-elle une douleur plus vive vers le périnée que du côté des canaux inguinaux.
Relativement à l’extirpation du testicule cancéreux, l’arrangement des organes étudiés jusqu’ici , peut être examiné sous trois rapports principaux, c’est-à-dire, relativement à la division des enveloppes, à la dissection de la tumeur, et enfin à la section et à la ligature du cordon.
i°. Dans l’incision que l’on pratique, pour mettre une masse cancéreuse à découvert , on ne peut et on ne doit pas s’arrêter à séparer lame par dame toutes les couches du scrotum; mais, la maladie force quelquefois les chirurgiens à comprendre une portion plus ou moins étendue de toutes ces membranes dans une ellipse, afin de lenlever en même tems; par exemple, quand il y a des ulcérations , ou lorsque la peau est désorganisée, adhérente d’une manière quelconque , ou bien encore , quand la tumeur pré-
sente un volume considérable; d’une part, pour enlever tout ce qui est malade ; de l’autre , parce que , le ressort des tégumens étant affaibli par la longue distension qu’ils ont éprouvée , la peau se trouve trop large, et ses bords se roulent sur eux - mêmes , de manière à retarder beaucoup la cicatrice. Ce phénomène très-commun , malgré les précautions que l’on prend pour l’éviter , et quoiqu’on ait emporté un lambeau considérable de la peau , nous paraît facile à comprendre. En effet, les tégumens sont très-minces, souples; ils ne jouissent d’aucune force de contraction ; au contraire , ils sont doublés de plusieurs membranes , dont lelasticité est plus prononcée , et parmi lesquelles il en est une qui jouit de toutes les propriétés que possède le tissu musculaire ; en sorte qu’après la castration , il est bien simple que les lèvres de la plaie soient froncées, entraînées, roulées sur leur face interne par l’action de la tunique charnue. C’est dans ce premier tems de l’opération, que les artères superficielles, fournies par les honteuses externes, sont ouvertes, et qu’il convient de les lier.
20. La dissection du testicule offre nécessairement plus ou moins de difficultés , suivant le degré de la maladie ; seulement , nous devons faire remarquer ici qu’en dedans , il se rapproche assez de la verge pour qu’il soit utile de prendre des précautions, relativement à l’urètre. Quand il n’y a pas d’adhérences, le dartos est assez mou pour permettre d’isoler promptement les parties ; mais , quelquefois elles sont fortement unies près de la racine du corps caverneux. Dans tous les cas , on trouve vers ce point un ou plusieurs rameaux de l’artère honteuse interne, qu’on doit lier aussitôt qu’ils sont coupés.
3°. Cette dissection opérée, si l’on passe une ligature formée de trois ou quatre fils autour du cordon, près de fan-
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neau du grand oblique, de manière à serrer très -fortement cette tige, il ne reste plus qu’à en faire la section quelques lignes plus bas, pour terminer l’opération. Comme, par ce procédé, qui est incontestablement le plus simple, le plus prompt et peut-être le plus sûr, on lie en même tems les artères, les veines, le canal déférent, les nerfs et la tunique celluleuse, le raisonnement indique que cette ligature, appliquée sans nécessité sur des nerfs, pourrait bien ne pas être sans inconvénient; et , d’après une observation, à la vérité, très-peu concluante de Morand , on a pensé que, de cette manière, on s’exposait à produire le tétanos ou d’autres phénomènes nerveux plus ou moins redoutables. Sans nier la possibilité de ces accidens, nous pouvons du moins affirmer avoir vu plus de vingt fois M. Gouraud , chirurgien en chef de l’hôpital général de Tours, opérer ainsi, sans qu’il en soit jamais rien résulté de fâcheux. A 1 hôpital Saint-Louis, nous avons vu le même moyen réussir constamment à M. Richerand. A l’hôpital de la Faculté, M. Bougon ne se comporte pas autrement, et dans aucun cas nous n’avons remarqué de phénomènes nerveux. Mais il importe, pour réussir, d étrangler complètement la partie; sans cette précaution, la douleur serait beaucoup plus vive , attendu que les filets nerveux pourraient continuer d’agir en deçà de la ligature ; en outre, en ne serrant pas suffisamment le fil, la vie se conserverait dans l’extrémité libre du cordon , et de telle sorte quelle se couvrirait bientôt de bourgeons celluleux pour former une sorte de fongus, de champignon, capable de contracter des adhérences avec la circonférence de l’anneau inguinal, comme J.-L. Petit en rapporte un exemple, et comme nous en avons observé un nous-mêmes sous MM. Richerand et /. Cloquet , à l’hôpital Saint Louis.
En agissant autrement, il n’y a que la ligature isolée qui
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puisse vraiment réussir; car, en se contentant, comme Ledran le voulait, de froisser les vaisseaux entre les doigts, on ne peut pas raisonnablement se croire en garde contre l’hémorragie. La compression avec des boulettes de charpie , ou de petites compresses appliquées sur le cordon, autour de lui, et au devant de l’anneau , exposerait au moins à tous les accidens reprochés à la ligature en niasse, sans en avoir les avantages. Mais cette ligature isolée, soit en imitant Sabatier, soit en suivant le conseil de M. Dupuytren , ou bien en se comportant comme M. Delpech , n’est pas non plus parfaitement sûre; les deux artères principales, il est vrai, sont presque toujours faciles à saisir; car, moins rétractiles que le tissu cellulaire dans lequel elles rampent, il n’est pas rare de les voir dépasser dune ligne l’extrémité du cordon divisé; mais aussi, le plus souvent, il reste quelques rameaux secondaires qu’on ne peut pas distinguer d’abord, et qui donnent ensuite assez pour produire un épanchement dans le canal inguinal, ou même dans le ventre , ou enfin une hémorragie en dehors.
Quel que soit, au reste, le procédé que le chirurgien veuille suivre pour se mettre en mesure contre l’hémorragie , la méthode générale pour la disposition de la plaie est la même chez presque tous, c’est-à-dire qu’on attaque la maladie par la paille antérieure et un peu externe : alors cependant, il arrive assez souvent que le pus stagne au fond de cette division, et s’oppose à la guérison, favorise même quelquefois la formation d abcès au-dessus ou au-dessous de la plaie. C’est pour éviter ces inconvéniens , ainsi que pour empêcher les traces d une cicatrice désagréable aux yeux de certaines personnes, que le docteur Aumont incisait toujours sur la face postérieure de la tumeur, et opérait dans ce sens absolument de la même manière que les autres praticiens opèrent en agis-
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sant sur la partie antérieure. Il prétend, en outre, que, de cette manière, les bords de la plaie ont moins de tendance à se rouler sur leur face interne.
Nous pouvons entendre maintenant ce qui concerne les hernies scrotales : toutes les fois que les viscères descendent dans le scrotum, le sac herniaire est obligé d écarter peu à peu la tunique celluleuse du cordon , qui résiste plus ou moins au déplacement ; lorsque la hernie n’est encore qu’un bubonocèle, le sac peut rentrer facilement avec les parties qu’il contient, et le cordon n’a pas subi de changement; quand, au contraire, la maladie est ancienne et volumineuse, le canal déférent et les vaisseaux spermatiques peuvent avoir contracté des rapports tout différens. Ils s’éloignent, semblent s’épanouir dans une toile celluleuse, restent quelquefois derrière la tumeur dans cet état, et très-écartés les uns des autres; d’autres fois, l’artère ou le canal déférent se place en dehors, en dedans, ou en avant, comme l’a vu Ledran , ou bien encore se contourne en spirale autour de la hernie, ainsi que l’a rencontré M. Fardeau (i); et, dans tous les cas, on conçoit que, pour les éviter avec le plus de certitude, l’incision des tégumens et du sac doit être faite sur la face antérieure et externe, en suivant la direction de la tumeur, et qu’il serait dangereux , après la réduction des viscères, d’enlever avec des ciseaux les côtés du sac herniaire, comme le pratiquaient plusieurs chirurgiens du dernier siècle.
La tunique celluleuse établit aussi une différence remarquable entre la hernie scrotale simple et la congénitale. En effet, comme cette tunique se termine avec l’entrée des vaisseaux dans le testicule, il s’ensuit que la tumeur finit dans ce point par une sorte de collet, de resserrement circulaire,
(i) Journal de Sédillot.
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et que cet organe, toujours séparé de la hernie, se trouve rejeté sur l’un des points de sa partie postérieure; tandis que, dans les cas où la tunique vaginale forme le sac herniaire, les parties déplacées descendent beaucoup plus bas , et sont pour ainsi dire mêlées au testicule. Les rapports de l’enveloppe péritonéale avec les couches environnantes , dans ces deux espèces de hernies, entraînent encore d’autres différences importantes pour la pratique chirurgicale : ainsi, le sac accidentel, malgré l’ancienneté de la maladie, est susceptible de rentrer dans le ventre, ou du moins de se rapprocher beaucoup de l’anneau en se plissant, après que la réduction est opérée; et cela, parce qu’en traversant l’anneau pour descendre en longeant le cordon , le tissu cellulaire s’allonge , ainsi que le cordon lui même, qui peut être entraîné trèsloin de cette manière; ensuite, quand les viscères sont rentrés, le ressort naturel des parties, débarrassées du poids qui les distendait, leur redonne peu à peu leur position primitive, et le sac disparaît lentement, en grande partie du moins, sinon en totalité. On voit donc qu’il doit être assez souvent possible, dans les hernies inguinales ordinaires, de repousser la tunique séreuse qui leur est immédiatement appliquée, sans qu’il soit nécessaire d’entraîner le testicule. Dans la hernie congénitale, au contraire, le sac est fixe, ne peut remonter, et se trouve uni d’une manière bien plus solide aux parties constituantes du cordon. En conséquence, il ne faut jamais tenter ici de faire rentrer cette poche; et, si l’on voulait, à la manière des anciens, passer un fil autour de son collet, pour en déterminer l’oblitération, afin de s’opposer à la récidive, on ne manquerait pas de produire l’atrophie du testicule , parce que la ligature comprendrait presque inévitablement le canal défèrent. 11 est bon de noter aussi que ce sac est généralement un peu plus mince que le péri-
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toine abdominal; tandis que, dans l’autre espèce de hernie, il est plus épais. Ainsi, que la hernie soit congénitale ou non, le bistouri sera toujours obligé de diviser le même nombre de lames, qui seront : i° la peau; 2° la couche sous-cutanée, dans laquelle se trouveront les rameaux des artères honteuses externes et interne; 3° la tunique fibreuse, venant du pourtour de l’anneau; 4° le muscle crémaster; 5° la tunique fournie par les fascia transversale et propria , ou cellu leuse du cordon; 6° enfin, le sac herniaire, ou la tunique vaginale. Si toutes ces couches étaient bien isolées, si leur épaisseur ne présentait pas des variations infinies , il ne serait jamais difficile d’arriver aux viscères déplacés; mais, le plus souvent, elles sont confondues de manière à ne pas permettre de les distinguer; tantôt très-épaisses, d’autres fois, au contraire, elles sont extrêmement minces, en sorte que leur edivision exige les plus munitieuses précautions; et, quand même on parviendrait à reconnaître l’une après l’autre la couche superficielle, la couche musculeuse, ce qui est à peu près toujours possible en se rappelant leurs caractères anatomiques , on aurait toujours de l’embarras pour le feuillet celluleux qui entoure le cordon , et dont l’épaisseur est excessivement variable. Quand on est arrivé dans le sac, la disposition des parties est loin aussi d’être toujours la même; quelquefois, le plus souvent même , les organes herniés sont écartés des parois de la poche qui les renferme par une sérosité plus ou moins abondante, et alors seulement le procédé de Louis , qui consistait à pénétrer au second coup de bistouri dans le sac herniaire, peut n’être pas constamment dangereux. D’autres fois, au contraire, les viscères sont à sec, et l’on conçoit le ridicule des prétentions du célèbre académicien à cet égard, puisque l’attention la plus minutieuse ne suffit pas toujours pour éviter le canal intestinal, comme on vient d’en avoisr
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encore tout récemment la preuve dans l’un des grands hôpitaux de Paris.
Des adhérences existent alors assez souvent entre la face interne du sac et les parties déplacées ; l’épiploon, par exemple, en contracte de plusieurs espèces qu’il importe de connaître. Ainsi, cette toile peut s’unir au col du sac herniaire, puis former dans son intérieur une sorte de corde, de ligament transverse fixé par ses deux extrémités (i); et s’il y a en même tems entérocèle, on conçoit que l’anse intestinale, plus ou moins pressée par cette bride , pourra s’étrangler dans, le sac même , à l’occasion de matières fécales accumulées , ou d’une dilatation subite, produite par le dégagement de gaz , etc. Dans d’autres circonstances , l’épiploon , d’abord épanoui en nappe en entrant dans le sac, au collet duquel il se soude, se roule ensuite en corde et devient libre en descendant, pour se fixer de nouveau dans le fond de cette poche; dans ce cas , la portion d’intestin se trouve comme divisée en deux segmens : d’où il suit qu’en cherchant à la réduire , il arrive souvent , quand on la pousse d’un côté , qu’elle se porte de l’autre ; d’où il suit aussi que, par elle-même, cette bride peut produire l’étranglement ; enfin , on peut lire dans Scarpa quelques autres variétés d’adhérences épiploïques, qui ont été sûmes d’étranglement , entre autres , celle que rencontra le docteur V olpi.
Les intestins eux - mêmes se soudent assez fréquemment avec la poche péritonéale, et les adhérences alors peuvent être rapportées à trois genres : ou bien, elles sont récentes, n’ont encore lieu que par l’interposition d’une couche albumineuse incomplètement organisée, et ne s’opposent point à la réduction ; ou bien elles sont anciennes et forment des
(i) Arnaud, Scarpa.
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brides y des filamens plus ou moins longs, plus ou moins nombreux ; en sorte quelles rendent d’abord la rentrée des viscères impossible, sans la rentrée du sac; alors, si on ne les divise pas , malgré la réduction et le succès de l’opération , le malade pourra bien continuer à ressentir des co~ liques; si la hernie était congéniale, et qu’une bride semblable, appartenant à l'intestin ou bien à l’épiploon, fût attachée sur le testicule, comme il paraît que la chose existait chez le savant Zimmermann , on devine aisément tous les dangers auxquels le malade serait exposé; ou bien, enfin, elles sont intimes et anciennes , de manière que toute tentative pour séparer les intestins ou l’épiploon du sac serait dangereuse. C’est dans ce cas qu’on est forcé d’imiter Petit , et de laisser les parties en place , après avoir débridé convenablement.
Les viscères eux-mêmes , dans les hernies , affectent une disposition qui mérite attention : quand l’intestin grêle se rencontre dans le même sac avec l’épiploon , celui-ci enveloppe ordinairement l’autre à la manière d’une coiffe; de telle sorte que cette coiffe peut se déchirer, et laisser passer une portion de l’anse intestinale à travers l’ouverture , dont les bords se durcissent assez quelquefois , pour produire un véritable étranglement , ainsi que Baudelocque l’a observé dans une hernie ombilicale chez une femme enceinte. Le tube digestif lui-même se roule aussi dans certains cas, et se tord de manière à s’étrangler complètement. Dans les hernies du cæcum, l’extrémité libre de l’appendice vermicuîaire se soude parfois sur un point de la cavité ou du collet du sac ; et , si l’intestin vient à se déplacer à son tour, il trouvera dans cette disposition une nouvelle cause d’étranglement; le repli mésentérique de cet appendice peut se déchirer également, et se laisser pénétrer, comme la toile épiploïque, par l’anse intestinale. Pour le cæcum, ses rapports avec le péritoine dans la fosse iliaque sont
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remarquables , comme nous l avons déjà vu , en ce que cette membrane lui permet de traverser le canal inguinal , sans être obligé d’entraîner nécessairement un sac complet. En effet , pressé par le poids des matières fécales et l’action des muscles, le col du sac ne tient au fascia iliaca que par une couche celluleuse très-extensible , se renverse peu à peu en traversant le canal inguinal, de sorte qu’arrivé dans le scrotum, sa face postérieure est plus ou moins relevée, et correspond quelquefois aux deux tiers postérieurs externes et inférieurs de la tumeur, dont la seule portion supérieure et antérieure est libre dans un sac péritonéal. Dans ce cas, la hernie exige des précautions sous deux points de vue différens : premièrement , il conviendrait de ne l’attaquer que par le côté antérieur et interne pour tomber sur le sacr et pouvoir débrider; ensuite, la réduction est presque toujours impossible alors immédiatement , attendu que la couche cellulaire , entraînée de la fosse iliaque dans la tunique du cordon, unit la plus grande partie de l’intestin à la face interne de cette gaîne , en constituant ce que Scarpa nomme adhérence charnue naturelle. Au reste, c’est une particularité qui se remarque aussi quelquefois dans la hernie formée par l’S iliaque du colon , et presque toujours dans celle de la vessie, et cela s’explique de la même manière. Remarquons encore que le cæcum est disposé de telle sorte qu’il peut être détruit par la gangrène, sans qu’il en résulte nécessairement un anus contre nature. Effectivement, que toute la portion du gros intestin, inférieure à la fin de l’iléon, soit détruite dans un sac herniaire, le cours des matières se fera directement de l’intestin grêle dans le colon droit, puisque le cæcum n’est, en dernière analyse, qu’un cul-de-sac, dont la nature , à la rigueur , pourrait très -bien se passer ; la face postérieure de l’anneau contractera des adhérences avec la
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perforation de l’organe détroit , et la cicatrisation ne présente ici rien de bien extraordinaire (ï).
Dans toutes ces tumeurs , le cordon testiculaire décomposé s’allonge et s’éparpille plus ou moins; mais, après la guérison , il reprend graduellement ses dimensions naturelles, quand la maladie n’a pas duré très-long- teins. S’il se développe une hydrocèle vaginale chez un sujet qui porte déjà une hernie scrotale , le sac herniaire touche toujours le kyste rempli par le liquide , tantôt en haut, tantôt par l’un des points de sa circonférence; dans tous les cas, ces deux poches ne sont séparées que par la tunique propre du cordon , c’est-à-dire, par la couche celluleuse; en sorte que, si la membrane testiculaire venait à se rompre, la hernie pourrait s’y introduire avec une partie de son sac, ou bien , si sa rupture comprenait en même tems celui-ci , les viscères s’engageraient seuls dans la tunique vaginale , et l’étranglement pourrait avoir lieu. M. Dupuytren paraît avoir rencontré plusieurs fois une semblable disposition (2).
Dans l’épiplocèle avec adhérences ou gangrène, la réduction 11e doit pas être faite , et la raison qui en empêche est facile à sentir. Pour le premier cas, on se contente d’exciser la partie qui est libre dans le sac, et de traiter ensuite la maladie comme une plaie simple. Dans le second, si on coupe dans le vif pour enlever la partie gangrénée,et que Ion réduise ensuite l’épiploon, les artères de cette toile sont trop volumineuses pour ne pas donner lieu à une hémorragie mortelle. Si on fait une ligature pour étrangler la partie et la faire tomber par mortification , il en résulte assez souvent des accidens
(1) Bent, Med. obs. and inquiries , vol. 3, page 64. Voyez aussi Searpa, page 189, et pl. îx, fig. iv.
(2) Sabatier, Mèd. op . , tome 3, page ir\.
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Nerveux assez graves pour que tous les chirurgiens y aient renoncé. La disposition anatomique indique donc qu’il vaut mieux lier les artères principales isolément , et laisser dans 1 ouverture du sac l’extrémité divisée de cette membrane; de cette manière, on a seulement à redouter quelque tiraillement des organes digestifs , après que la cicatrisation est opérée.
Lorsque l’intestin est resté long-tems pressé dans l’anneau ou toute autre ouverture rétrécie , il se resserre quelquefois tellement, que les matières finissent par ne plus pouvoir les traverser ; enfin , il s’y forme une sorte de collet ou d’étranglement d’autant plus dangereux , que le plus souvent on ne le soupçonne pas, et qu’après la réduction, les symptômes, loin de s’améliorer, ne font que s’aggraver jusqu’à la mort. La seule possibilité de cet état suffirait pour engager les chirurgiens à ne jamais manquer de tirer au dehors une anse plus ou moins longue de l’organe, avant d’essayer de le faire rentrer. On peut voir dans les Mémoires de U Académie de Chirurgie un fait de ce genre rapporté par Ritch. Si l’on s’en aper» cevait à tems , la seule ressource serait d’établir un anus contre nature, ou de tenter l’invagination, après avoir enlevé la portion rétrécie. A l’occasion de cette invagination, qui consiste, ou dans l’introduction d’une portion de trachée-artère d’animal dans les deux bouts de l’intestin , qu’on réunit pardessus au moyen de quelques points de suture , si l’on suit le procédé des quatre maîtres, renouvelé par Duverger; ou bien dans l’emploi d’un cylindre de carte à jouer a la place de cette trachée, d’après le conseil de Ritch et Sabatier ; ou bien encore dans l’introduction pure et simple du bout supérieur dans l’inférieur , où on le fixe par la suture, comme l’a fait Ramdhor; ou mieux, en ne faisant l’introduction de la partie stomacale de l’intestin dans la j ortion cœcale, qu apres a oir préliminairement renverse Cciie- ci sur eiieinème, afin que la membrane sé-
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reuse des deux extrémités invaginées soit en contact, ainsi que M. Jobert (i) l a fait avec succès sur plusieurs animaux. Nous devons faire remarquer qu’en faisant l’excision de la portion intestinale qu’on est obligé d’enlever, on est forcé d’emporter aussi un lambeau triangulaire du mésentère , et même de détacher ce repli du bord concave de l’intestin dans une certaine étendue , pour que les deux portions du canal puissent pénétrer librement l une dans l’autre. Or , il y a là plusieurs accidens à éviter , et d’assez grandes difficultés à vaincre. D’abord , on coupe le mésentère dans un point où des artères se trouvent en très-grand nombre , et qui ont toutes un certain volume; quand on sépare le repli mésentérique des bouts de l’intestin, pour les invaginer, il faut encore diviser plusieurs de ces vaisseaux, et l’on peut, de cette manière, avoir dix, quinze, vingt ligatures à placer; ou bien, si on néglige d’en appliquer partout où il est nécessaire, les bouches artérielles, fermées pour un instant, ne manqueront pas de se rouvrir un peu plus tard , et de faire périr le malade d’hémorragie. Ensuite, il n’est pas aussi facile d’invaginer les deux portions intestinales qu’on pourrait le croire, après avoir lu ce qui est consigné dans les auteurs. Le bout inférieur, n’étant plus distendu par le passage des matières, se resserre, se contracte, et son canal disparaît presque entièrement; il suffit , d’ailleurs, pour se faire une idée des obstacles qu’on éprouve alors , de parcourir les observations relatées par M. Boyer , dans son Traité des maladies chirurgicales (2).
(r) Ce jeune chirurgien, qui vient d’être nommé au concours a'de d’anatomie à la Faculté, a fait, depuis la lecture de son Mémoire à l’Académie, en i8a3, des recherches fort intéressantes, relatives à ce point de doctrine; mais, comme elles font l’objet d’un travail qu’il doit bientôt publier, nous croyons devoir nous abstenir d’en parler ici.
(a) Tome VIII.
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Nous avons vu nous-même, à l'hôpital Saint - Louis , une femme à laquelle M. Richerand fut obligé d’enlever plus de six pouces de l'intestin grêle, à cause d’un rétrécissement ou plutôt d’une oblitération presque complète, du genre de celle dont il s’agit. La ligature des nombreuses artères divisées se fit avec assez de facilité; mais, quand il fallut distendre la portion cœcale de l’iléon pour quelle pût recevoir l’autre, M. Richerand fut tout étonné du resserrement qui s’était opéré dans l’espace de quelques minutes , et du petit volume auquel elle était réduite ; il fallut tâtonner longtems, la tirer en sens inverse avec des pinces, et ce ne fut qu’après bien des essais infructueux, qu’on parvint à opérer cette invagination , qui n’empêcha pas la malade de mourir quarante- huit heures après; mais, son bassin renfermait un grand nombre de squirrhes ou de cancers.
Quand on ne veut pas tenter l’invagination , on n’a plus que la ressource de l’anus artificiel ou contre nature , c’est-àdire, que, les deux bouts de l’intestin restant dans la plaie extérieure , les matières fécales coulent par cette ouverture. C’est à la suite de la gangrène , surtout dans la hernie étranglée, que ce résultat s’observe. Long-tems on a cru cette infirmité au-dessus des ressources de la nature et de l’art ; mais heureusement, l’anatomie et les chirurgiens modernes sont venus prouver le contraire. Scarpa a démontré , par des observations recueillies sur l’homme , et Travers , par des expériences faites sur des animaux vivans, que, dans les anus contre nature , les deux bouts de l’intestin venaient s’ouvrir dans la plaie, en formant ensemble un angle plus ou moins aigu , dans le sinus duquel se trouve le mésentère ; que la circonférence de leur ouverture s’unissait au pourtour abdominal du collet du sac , et que, par conséquent , ils étaient adossés par leur bord concave, dans une étendue d’autant plus
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considérable , que la perte de substance a été plus grande; eïi d’autres ternies, que, si l’on examine le fond de la plaie, on y trouve deux ouvertures qui se portent ensemble en arrière , l’une en haut et l’autre en bas , et dont le double orifice est séparé par un angle, une cloison, une sorte d’éperon qui s’avance plus ou moins vers l’extérieur; que, par la suite, ces parties s’éloignent de l’anneau par l’action tonique des tissus, en entraînant les restes du sac herniaire , qui forme bientôt une espèce d’entonnoir membraneux, dont la portion évasée embrasse la circonférence ues bouts de l’intestin , tandis que sa portion rétrécie reste dans la plaie; enfin, ils ont prouvé que, dans le cas où le rétablissement du cours des matières fécales s’opérait, elles ne passaient jamais directement du bout supérieur dans l’inférieur ; qu’au contraire , elles étaient toujours versées par le premier dans l’entonnoir membraneux , avant de s’engager dans le second , si elles ne sortaient pas directement par la plaie. Par conséquent, plus cet espace infundibuliforme sera évasé ou large , et moins l’éperon qui tend à le diviser en deux parties, aura de longueur, plus il sera facile d’obtenir le rétablissement des fonctions du canal intestinal; car, il est évident que le plus grand obstacle à la guérison est précisément cette cloison médiane qui réunit les deux extrémités de l’intestin pliées sur leur bord concave , puisque, sans elles , les matières tomberaient presque directement delà partie supérieure dans l’inférieure. Aussi , Desault avait-il déjà obtenu quelques succès en repoussant cet éperon en arrière, à l’aide d’une mèche ou d’un bourdonnet de charpie porté chaque jour dans le fond de la plaie ; et Sma kalden avait -il proposé, pour aller plus \ite, de perforer cette cloison , quand M. Dupuytren , en France , inventa un procédé très-ingénieux pour la détruire, sans courir le risque de produire un épanchement dans le péritoine. En eflet , l’es
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pèce de pinces à pansement, à dentelures mousses, dont se sert ce dernier auteur pour saisir cet angle membraneux jusqu’à un pouce ou un pouce et demi de profondeur, a le grand avantage de déterminer l’adhérence des parties au pourtour de la portion pressée entre les mois de l’instrument, avant quelle ne soit complètement mortifiée; en sorte qu’on obtient par-là une large perforation , qui ne fait pas courir les mêmes dangers au malade , que ceux qui pourraient suivre la simple section opérée avec un fil passé dans la base de l’éperon , pour le diviser de derrière en devant, comme l’avait d’abord imaginé le même professeur , ou bien avec des ciseaux , après avoir passé ce même fil , comme l’a conseillé Physick , de Philadelphie.
D’après cela , la précaution recommandée par Lapeyronnie , pour empêcher 1 intestin de rentrer, lorsque la gangrène a force d’en enlever une portion, et qui consistait à passer une anse de fil dans le mésentère, est plutôt dangereuse qu’utile. En effet , elle pourrait s’opposer à la formation de l’entonnoir membraneux, en gênant la rétraction de l’intestin divisé, et jamais elle ne sert, puisque les parties ont déjà contracté des adhérences assez solides pour qu’on ne doive rien craindre, quand l’opération de la hernie est rendue nécessaire (r).
Quoi qu’il en soit , après la guérison , la fistule stercorale aura d’autant plus de tendance à se reproduire, que le coude formé par [ intestin sera plus considérable. Par exemple, dans les cures spontanées, ou dans celles obtenues par les moyens simples employés par Desault^ l’éperon n’étant qu’émoussé, sans avoir rien perdu de sa longueur absolue , le cours des matières est toujours difficile, accompagné de coliques, et la récidive est toujours à craindre, si le malade 11e prend pas
(1) Il s’agit ici de hernies avec gangrène, et nous ne prétendons pas que, dans les autres cas, il y ait nécessairement des adhérences, quand un est forcé d’opérer.
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toutes les précautions que réclame son état. Par le procédé de M. Dupuytren , au contraire, lorsqu’on réussit, la cloison membraneuse étant détruite, le détritus des alimens 'n’est plus obligé de former un coude aussi prononcé, les matières suivent presque leur direction naturelle, et les sujets sont moins tourmentés par les douleurs intestinales. Au reste, ceci nous conduirait trop loin , et nous renverrons pour plus de détails aux traités modernes de pathologie chirurgicale.
L’ordre de superposition des parties dans 1 s bourses ayant déjà été indiqué plusieurs fois, en les décrivant couche par couche, ou bien en parlant de l’opération de la hernie, nous ne croyons pas devoir y revenir maintenant. Remarquons seulement , avant d’abandonner cette région, que les artères superficielles, naturellement très -petites, acquièrent quelquefois beaucoup d’amplitude, quand le scrotum devient le siège de tumeurs volumineuses» 11 en est de même pour les veines sous-cutanées, qui deviennent encore assez souvent variqueuses , quoique les autres tissus ne soient pas dans un état morbide ; elles constituent alors l’affection connue sous le nom de cirsocèle .
SECTION II
RÉGION ANO-FÉRINÉAIiE.
Bornée par la racine des bourses en avant, par la pointe du coccyx en arrière, et par les saillies ischiatiques sur les côtés, cette région comprend l’ensemble des parties que renferme le cercle du détroit inférieur du bassin ; sa forme est celle d’un ovale, dont la grosse extrémité serait tournée en arrière. A l’extérieur, elle présente, sur la ligne médiane, en avant, une saillie allongée qui correspond au canal de l’urètre, et sur le milieu de laquelle se remarque le raplié; derrière cette saillie, l’ouverture du rectum, et, plus en arrière, l’éminence coccygienne. Sur les côtés de la saillie
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urétrale, on rencontre deux rainures, bornées en dehors par la partie interne et postérieure de la cuisse et de la fesse, et dans le fond desquelles il est toujours possible de sentir les branches ascendante de l’ischion et descendante du pubis. Quant à l’anus, il se trouve dans le fond d’une excavation limitée par les fesses et les tubérosités ischia tiques. Si l’on tire une ligne transversalement, d’une tubérosité de l’ischion à l’autre , on sépare la région périnéale proprement dite de la région anale , en circonscrivant un triangle antérieur dont cette ligne forme la base, tandis que son sommet correspond à la partie supérieure de l’arcade pubienne. Les côtés de ce triangle étant légèrement convexes, il en résulte que sa pointe paraît allongée et rétrécie. Leur longueur est de trois pouces et demi environ, tandis que la base n’a que trois pouces ordinairement. En abaissant une autre ligne du sommet de cet espace au devant de l’anus, on trouve également trois pouces; le périnée présente alors deux triangles parfaitement égaux , et c’est par l’un de ces triangles que l’instrument doit nécessairement pénétrer, pour arriver à la vessie, dans la taille latéralisée. Pour distinguer ces diverses particularités , les cuisses doivent être écartées , et décides sur le bassin; car, autrement, il n’existe plus entre les fesses qu’une simple rainure , dans le fond de laquelle se trouvent l’ouverture anale et la racine des bourses et du pénis ; en sorte que , chez le fœtus, pendant l’accouchement, par exemple, cette rainure se transforme en un sillon telles ment étroit, par la pression qu’éprouvent les fesses en traversant le détroit supérieur, que plusieurs accoucheurs s’y sont trompés, en le prenant pour la suture sagittale.
PARTIES CONSTITUANTES, i 0 . La Peau.
Ici, les caractères de cette membrane sont composés : en
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avant, elle présente ceux de la peau du scrotum; sur les côtés et en arrière, elle s’épaissit graduellement, et se continue avec celle de la cuisse et de la fesse; en approchant de l’anus surtout, elle devient extrêmement mince, et se couvre de rides qui ont cette ouverture pour centre ; des poils assez nombreux l’ombragent chez l’homme; et, comme ces poils mouillés par les matières de la défécation s’agglomèrent quelquefois de telle manière qu’ils sont tiraillés douloureusement pendant cet acte , il arrive qu’on les coupe plus ou moins près des tégumens pour s’en débarrasser ; et , souvent alors , ils causent, en se reproduisant, des douleurs extrêmement vives pendant quelques jours, et cela par le même mécanisme que celui qui a été indiqué à l’occasion de la rainure inguino-pubienne. La peau renferme des follicules moins saiilans que ceux des bourses, mais plus nombreux, et d’autant plus qu’on se rapproche davantage du rectum. La sécrétion de ces follicules est très-abondante , et donne à la peau du périnée cet aspect huileux qu’on lui connaît. Etant mêlée aux humidités stercorales , cette matière onctueuse est assez âcre chez certains sujets, pour produire des excoriations au pourtour de l’anus, notamment dans le fond des plis qui convergent vers cet orificç , excoriations très-douloureuses le plus souvent, du moins pendant les gardes-robes, et que l’on guérit en les touchant avec le nitrate d’argent. Enfin , dans son ensemble, cette membrane est fine , souple, extensible, et d’une couleur brune plus ou moins foncée.
'• aa. La Couche sous-cutanée.
• Dans la portion périnéale, cette couche est lameïleuse, mince, et dépourvue de cellules adipeuses; sur la ligne médiane, c’est-à dire sur l’urètre, elle jouit d’une grande mobilité, et n’est évidemment qu’un prolongement du J as cia super fieialis ou de la couche celluleuse du scrotum, avec laquelle
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elle se continue sans interruption : d’où il suit que la peau du périnée peut être entraînée très-loin dans un sens ou dans un autre, et que les infiltrations urineuses, purulentes ou autres, se font avec la plus grande facilité dans les bourses , quoique l’affection ait son siège tout-à-fait à la partie postérieure de la région; c’est ce qui arrive assez souvent, par exemple, après l’opération de la taille, et surtout lorsque l’incision de la peau est prolongée très-loin en avant : aussi, l’infiltration des urines était-elle un des inconvéniens les plus ordinaires de la lithotomie, à la méthode de Giovani de Romani . Sur les côtés et dans la région périnéale toujours, cette couche est plus épaisse, et moins égale; alors, elle n’est plus simplement lamelleuse; des filamens nombreux, très-forts et entre-croisés en divers sens, s’y rencontrent, ainsi que des cellules adipeuses, de manière que sa texture est beaucoup plus serrée, et qu elle forme là une sorte de coussinet élastique, dont l’épaisseur est extrêmement variable chez les différens sujets.
Dans la région anale et sur la ligne médiane , elle est toujours très-mince, et même elle existe à peine entre le sphincter de l’anus et les tégumens; en sorte que les fibres charnues sont en contact immédiat avec la peau, et que les abcès phiegmoneux 11e peuvent pas s’y développer, ou, du moins, que la suppuration, si elle venait à s’y former, ne produirait que des tubercules très-circonscrits et peu volumineux; tandis que, dans les points précédens, il peut se manifester des foyers très-vastes, susceptibles de se répandre promptement au loin.
Sur les côtés, elle est constituée par une masse considérable qui se continue avec la couche cellulo-graisseuse souscutanée de la fesse, se porte au devant du grand fessier, et remplit cette large excavation triangulaire que nous verrons bientôt entre les deux lames fibreuses qui tapissent la face
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externe du muscle releveur de l’anus, d’une part, et séparent l’obturateur interne du périnée, de l’autre. C’est ici particulièrement que cette couche renferme de la graisse à cellules molles et quelquefois rougeâtres ; que ses lamelles et ses filamens sont mêlés dans toutes sortes de directions, de manière à présenter beaucoup d’élasticité; ses parties constituantes, la portion filamenteuse surtout, ont des rapports tels avec l’aponévrose périnéale, quelles semblent n’en être qu’une raréfaction. Quoi qu’il en soit , c’est elle qui fournit aux abcès phlegmoneux du pourtour de l’anus, aux abcès stercoraux qui précèdent la formation des fistules ; enfin, dans les tailles latéralisée, transversale, latérale et toutes leurs modifications, c’est elle habituellement qui devient le siège des dépôts urineux et des infiltrations du même genre. En outre, elle se continue encore, de 1 un a 1 autre côté, en passant entre le rectum, le coccyx et le prolongement postérieur du muscle sphincter, d’une part, et de l’autre, entre le prolongement antérieur du muscle transverse du périnée, le bulbe, la portion membraneuse de l’urètre et le devant du rectum : de sorte que les produits de la suppuration du côté droit peuvent très-facilement se porter à gauche.
3°. L’Aponévrose.
Cette lame, décrite par Camper et quelques autres anatomistes du dernier siècle, le fut d’une manière beaucoup plus exacte par Colles (i), en 1811 , et par MM. Carcassonne (2) et Bouvier (3), qui en ont fait récemment l’objet de recherches intéressantes. Elle est très-compliquée, et pour en cora*
(1) Loc. cit., pages 176, 177, etc.
(2) Thèse, Montpellier, 1621.
(3) Thèse p Paris, 1823.
prendre la description, il faut nécessairement l’avoir examinée sur le cadavre. Etudions-la d’abord dans la région anale; nous la verrons ensuite au périnée proprement dit.
Elle nous présente deux feuillets dans la première portion : l’un d eux est appliqué sur la face externe du muscle releveur de l’anus , et se porte, par conséquent, en avant, jusqu’à la partie postérieure du muscle transverse du périnée, en arrière, jusqu’au devant du coceix, et jusqu’au dessus du sphincter en bas, où il se raréfie en dehors, pour se perdre dans la couche sous-cutanée. L’autre, qui tapisse la face périnéale du muscle obturateur interne, se continue avec le bord interne du grand ligament sacro-sciatique et son prolongement falciforme en bas; en avant, en haut et en arrière, il va rejoindre le feuillet précédent; en sorte qu’ils laissent entre eux un écartement, un espace triangulaire très -remarquable, dont ils constituent les deux côtés, en formant deux plans inclinés, l’un de bas en haut et de dehors en dedans, l’autre de bas en haut aussi, mais de dedans en dehors; ou plutôt, que ces lames étant parties toutes les deux du feuillet profond de l’aponévrose pelvienne, feuillet dont elles ne sont que le dédoublement, l’une d’elles descend obliquement en dehors vers l’ischion et le ligament sacro-ischiatique ; tandis que l’autre se porte en bas et sur le contour de l’anus. En arrière, cet espace se termine par un cul-de-sac, limité en dehors par l’aponévrose externe dont il vient d’être parlé; en dedans, parle feuillet interne appliqué sur le muscle ischio coccygien, et, inférieurement, par le grand fessier au devant duquel les deux lames précédentes envoient une couche fibreuse qui se recourbe sur son bord inférieur, pour se glisser ensuite sur sa face externe.
Antérieurement, on trouve un autre cul-de-sac, limité sur les deux côtés parles deux mêmes lames encore, et par
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la face supérieure du muscle transverse du périnée , en bas t ainsi, ce sont deux enfoncemens tapissés par l’aponévrose, et la totalité de cette excavation, quon pourrait appeler ischio rectale , est constamment remplie par du tissu cellulaire graisseux. Mésurée d’une paroi à l’autre, en bas, sa plus grande largeur est d’environ un pouce ou quinze lignes; du sommet d’un cul de-sac à l’autre, en suivant le fond ou la rainure de l’espace , on trouve un pouce et demi ou deux pouces. La couche fibreuse externe ou ischiatique est forte; ses fibres tombent perpendiculairement sur le bord du ligament ; à douze ou quinze lignes en arrière du muscle transverse du périnée, l’artère hémorroïdale inférieure et une branche du nerf honteux interne la percent obliquement en dedans, et légèrement en avant : c’est dans les lamelles de sa face externe que rampe l’artère honteuse interne. Le feuillet interne ou rectale. st beaucoup plus mince, ses fibres sont entre-croisées; il est plutôt celluleux que fibreux , et sa surface externe semble s’être dédoublée ou raréfiée, pour fournir la plupart des filamens celluleux entremêlés avec la graisse, les vaisseaux et les lamelles qui remplissent complètement cette excavation. 11 est inutile de dire que, par ses bo; ds inférieurs, l’aponévrose en question n’a point de limites déterminées ; qu elle s’amincit , au contraire, pour se continuer avec celle de la cuisse et de la fesse, pour le feuillet externe, et que sa lame interne se décompose pour ainsi dire, afin de produire la couche sous-cutanée, ou du moins se confondre avec elle.
Si nous suivons maintenant cette aponévrose dans la région périnéale, en la prenant dans le cul de-sac antérieur de l’excavation is chio -rectale , nous lui reconnaîtrons facilement deux feuillets aussi, mais qui sont placés horizon »alement. Le premier se recourbe aussitôt en bas sur le bord postérieur du muscle ischio -périnéal, dont il tapisse en-
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suite la face inférieure, ainsi que celle des muscles électeurs de la verge et accélérateurs de l’urine, et le fond de 1 espace qui les sépare; il s’étend sous les corps caverneux et l’urètre, dans la couche fibreuse desquels il se confond. En conséquence , cette lame représente une toile mince , épanouie sur la face inférieure des muscles du périnée, du bulbe de l’urètre, de la racine des corps caverneux, et qui se fixe par ses côtés aux branches ascendante de l’ischion et descendante du pubis, tandis qu’en avant, elle se perd insensiblement sur le corps du pénis, et se continue en arrière avec les deux feuillets de la portion anale de la région. Après avoir donné cette lame superficielle, l’aponévrose continue de marcher en avant, au-dessus des muscles transverse, ischio et bulbocaverneux, du bulbe de l’urètre et des corps caverneux, jusqu’au sommet de l’arcade pubienne, où elle se confond avec le bord concave du ligament sous pubien, ou triangulaire du pubis, qui semble lui donner naissance.il serait peutêtre plus exact de dire quelle se dédouble alors, pour se continuer, en avant et en arrière, avec les couches fibreuses qui enveloppent immédiatement les os et la symphyse. Cette couche, attachée à la lèvre interne de l’arcade du pubis, quelle ferme complètement et dont elle a la forme, est triangulaire par conséquent , et se trouve percée par le canal de T urètre , qu elle embrasse au devant de la prostate, de même que l’aponévrose de la portion postérieure de cette région est percée par l’extrémité anale du rectum ; le feuillet profond ou supérieur n’est donc séparé de la toile superficielle que par la racine des corps caverneux, la portion bulbeuse et la moitié antérieure de la portion membraneuse de l’urètre, ainsi que par les muscles propres du périnée ; ou plutôt , tout ici ne forme qu une lame , entre les feuillets de laquelle ces divers organes se sont développés. Elle est fort irrégulière, d’un tissu jau-
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nâtre élastique ; au moment où elle est traversée par le canal de l’urètre, au devant de la glande prostate, quelle confine dans le bassin, elle se continue avec lespèce de gaine fibreuse qui enveloppe ce corps, et, plus en arrière, avec la portion anale. C efascia, décrit par Colles (1) sous le nom de ligament triangulaire de l urtère (triangular ligament of uretra ), et par M. Carcassonne , sous celui de ligament périnéal, forme là une cloison qui ferme le détroit inférieur du petit bassin dans sa moitié antérieure, et de telle sorte, que le pus et autres matières accumulés dans cette cavité n’arrivent point au périnée par les fusées cellulaires, si communes dans d autres régions. Comme il continue plus spécialement le feuillet externe de l’aponévrose ischio -rectale , la branche supérieure de l’artère honteuse continue de marcher aussi dans l’intervalle de ses feuillets; il paraît être spécialement destiné à soutenu' le commencement de l’urètre dans la position qui lui convient, et à résister à la pression des viscères poussés par le diaphragme et les muscles du ventre; le rectum est particulièrement soutenu par la portion postérieure, assez forte chez quelques sujets pour s’opposer à l’introduction de la main dans cet intestin. Cette lame n'est d’ailleurs séparée du feuillet supérieur de 1 aponévrose pelvienne que par la prostate, la portion de l’urètre et du col de la vessie renfermée dans cette glande, le releveur de l’anus, efc en avant, par du tissu cellulaire et des vaisseaux : de sorte que c’est particulièrement entre ces deux feuillets qu’il faut attaquer l’urètre et la vessie, dans la lithotomie périnéale.
Il doit être aisé de comprendre maintenant une partie des phénomènes qui accompagnent ou suivent les fistules à l’anus, et plusieurs accidcns de l’opération de la taille; ainsi,
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quune vive inflammation phlegmoneuse envahisse le tissu cellulo- adipeux qui remplit l’excavation ischio-rectale , il se formera là un large foyer, qui n’aura d’autres limites que celles de la cavité; ce foyer étant vidé, quand même l’ouverture de la peau serait en rapport avec l’étendue du clapier, ne se cicatrise que très-difficilement, attendu que sa paroi externe est immobile, que l’interne s’en rapproche et s’en éloigne alternativement, suivant l’état de plénitude ou de vacuité du rectum, et quelles ne peuvent pas être maintenues en contact. Il suit de là, que les fistules borgnes externes sont véritablement possibles, que même elles ont assez fréquemment lieu, mais quelles exigent, en général, le même traitement que les fistules complètes , quoique plusieurs d’entre elles puissent guérir spontanément, comme le voulait Foubert. On sent bien que, dans les abcès gangréneux ou stercoraux, la seule différence tient à ce que la cause vient du rectum, et surtout à la nature de cette cause, qui détermine une désorganisation beaucoup plus rapide et plus étendue; on conçoit, dans un cas comme dans l’autre, malgré lincision de l’intestin, que, si le tissu cellulaire est détruit, si la suppuration long-tems continue l’a fondu de manière à ce que l’excavation isebio-rectale ne soit plus une simple cavité possible, mais bien une large caverne, qui se prolonge jusqu’au devant du coccyx, et du muscle grand fessier en arrière, on conçoit, disons-nous, que la guérison sera trèsdifüeile, impossible même, si l’on ne parvient, par un traitement quelconque, à déterminer la reproduction du tissu cellulaire graisseux du pourtour de l’anus. C’est d’après cette idée qu’il faudrait conseiller aux malades, comme le veut M. Richerand , d’aller à la campagne, et de se nourrir d’alimens succulens et fournissant peu àe fèces. Il faut dire aussi que les méthodes par l’incision simple, par l’excision, même
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à la manière de Celse , par la cautérisation et par la ligature $ sont loin de prévenir toujours ce délabrement, et que le seul procédé , qui consiste à mettre à nu toute l’étendue du foyer, en enlevant la peau décollée, semble devoir produire constamment une cure radicale et assurée : c’est ainsi qu’opèrent MM. Boyer et Roux , et l’observation a prouvé que les fistules à l’anus guérissent plus sûrement à la Charité qu’ailleurs. Cependant, il ne faut pas conclure que toutes les fistules exigent nécessairement cette manière de faire; il est certain, au contraire, que, par l’incision, par la ligature même, on en guérit un grand nombre; mais, c’est qu’alors il n’y a point de peau décollée, et que le tissu cellulaire environnant n’a pas été détruit par la suppuration.
Après la taille latérale, par les procédés de Ledran , de Foubert et de Thomas , après la taille latéralisée, quelle que soit la manière de faire, si l’incision des tégumens n’est pas suffisamment prolongée en arrière , c’est dans l’excavation ischio-rectale que l’urine s’infiltre, et produit souvent des inflammations dangereuses, et d’autant plus fâcheuses que, la suppuration se faisant des parties profondes vers la peau , la couche celluleuse s’épaissit par l’application de ses lames les unes contre les autres, comme pour fermer en bas l’excavation ; en sorte que la fluctuation est ordinairement trèsdifficile à sentir. En somme, la disposition anatomique de la couche sous-cutanée, relativement à l’aponévrose, indique que des incisions profondes et larges doivent être pratiquées de bonne heure, toutes les fois qu une collection morbide tend à s’y faire.
4°. Les Muscles.
a. Le sphincter externe de l’anus est le plus superficiel de tous; tantôt très-épais, d’autres fois à peine distinct, il est toujours fixé, par le moyen d’un prolongement fibreux, à
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la pointe du coccyx, en arrière; en avant, il s’amincit graduellement, ses fibres deviennent pâles, se prolongent entre la peau et le muscle bulbo-ca veineux, avec l’extrémité postérieure duquel elles contractent des rapports intimes, et vont, enfin, se perdre dans le fascia superficialis , sous l’urètre. Le plus souvent , le muscle sphincter de l’anus se termine au niveau du feuillet fibreux sous-urétral, en se confondant, d’une manière plus ou moins complète, avec le faisceau charnu qui couvre le bulbe; mais, nous l’avons vu plusieurs fois se prolonger distinctement dans la couche souscutanée jusqu’à la racine des bourses, et se continuer d’une manière évidente avec les dartos.
Quand on dissèque avec attention le sphincter de l’anus, on voit qu’il est constitué par deux ordres de fihres : les unes, formant des cercles complets et réguliers, sont immédiatement appliquées sur la surface externe de l’intestin et des tégumens qui s’enfoncent dans la cavité de ce canal. Les autres, se réunissant sous un angle aigu en avant et en arrière , se trouvent séparées en deux faisceaux dans la partie moyenne de leur longueur, pour l’ouverture du rectum. Les premières ne paraissent être que la continuation de la tunique charnue de l’organe de la défécation, et sont seules capables d’en fermer complètement l’ouverture, et de produire les rides concentriques de la peau qui s’y enfonce, tout en conservant la forme annulaire de cet orifice; les secondes forment le sphincter proprement dit, et ne peuvent circonscrire qu’une ouverture elliptique; elles réduiraient l’anus a une sorte de fente plus ou moins allongée, si les fib res circulaires n étaient pas là pour aider leur action. Ce ri isole est susceptible de contractions spasmodiques permar très- singulières, et qui n avaient point fixé l'attention d - ur arguais avant les recherches publiées par M Moyei\ dans
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le Journal complémentaire des Sc. méd ., et plus récemment dans son Traité des Maladies chirurgicales ; contractions qui paraissent être à peu près constamment déterminées par des excoriations ou des gerçures des rides cutanées ; gerçures , indiquées par Avicenne, décrites d’une manière assez exacte par Lemonier , en 1660, remarquées aussi par Sabatier , mais négligées par tous les autres auteurs. Quand le resserrement de l’anus reconnaît pour cause première de simples excoriations, le nitrate d’argent fondu suffit pour le faire disparaître; dans les autres cas, une ou plusieurs incisions du muscle sont le seul moyen qui ait , jusqu’à présent, été suivi d’un succès constant; enfin, c’est cette affection que M. Boyer a décrite sous le nom de fissures .
La section du sphincter, dans ce cas, et surtout dans l’opération de la fistule, ainsi que dans la taille recto-vésicale, paraît , au premier abord , devoir être suivie de l'impossibilité de retenir les matières fécales; mais l’observation n’a pas confirmé ce raisonnement, et l’organe ne cesse pas du tout, ou reprend bientôt ses fonctions après ces opérations.
b . Le bulbo-caverneux , ou accélérateur de l'urine, semble véritablement faire suite au précédent; embrassant en forme de gouttière tout le bulbe et une partie de la portion spongieuse de l’urètre, ses fibres prenant leur point fixe dans la rainure qui sépare ce canal du corps caverneux d’une part , et sur le devant du rectum de l’autre, il en résulte qu’il doit aplatir l’urètre pendant ses contractions, et retenir les urines en arrière ou les chasser en avant, suivant qu’elles se trouvent plus ou moins avancées dans ce conduit. Beaucoup de faits pratiques portent à croire aussi qu’il peut se contracter spasmodiquement pendant le cathétérisme, et s’opposer momentanément au passage de la sonde : en sorte qu’on expliquerait par-là les cas dans lesquels l’instrument, arrêté
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par un obstacle invincible pour un instant, pénètre avec la plus grande facilité quelques minutes plus tard. Il se prolonge d’ailleurs, comme nous venons de le dire, jusqu’auprès de la surface antérieure du rectum, au-dessus du sphincter, où il est irrégulier et comme perdu dans le tissu fibro-celluleux qui se trouve entre la portion membraneuse de l’urètre et l’intestin. Dans la taille par la méthode de Mariano Santo , ce muscle est ordinairement divisé sur la ligne médiane en deux portions égales; et, comme ses fibres sont obliques en dehors, il favorise alors la formation des fistules urinaires, en tirant en dehors les lèvres de la plaie du bulbe et du canal. Dans la taille latéralisée, il n’est coupé que d’un côté et parallèlement à ses fibres; dans la taille latérale, d’après Foubert , il n’est pas atteint; on divise complètement en travers sa portion postérieure, en suivant le procédé de Celse , bien compris par Bromfield , puis par MM. Chaussier et Morland, en i8o5; ensuite par Béclard , en 1 8 1 3 ; enfin , par M. Delpech , de Montpellier, en 1820, et mis en pratique avec succès sur le vivant par M. Dupuytren , en 1825 aussi. Si l’on suit le conseil de M. Sanson , on ne l’incise sur la ligne médiane que dans son quart le plus rapproché du rectum. Au reste, il n’est séparé de la peau que par le feuillet superficiel de l’aponévrose périnéale et les couches sous-cutanées; et le canal de l’urètre seul l’empêche d’appuyer sur le feuillet profond de la même aponévrose, à laquelle il s’attache cependant par l’extrémité externe de ses fibres.
c. Y1 ischio-caverneux est appliqué sur la racine des corps caverneux , comme celui que nous venons de décrire l’est sur le bulbe de l’urètre; également en rapport avec les deux lames de l’aponévrose, il est séparé du bulbo -caverneux par un espace triangulaire, dont la base est en arrière, et dans le fond duquel se yoit à nu le ligament périnéal, c’est-à-dire,
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que dans ce point les deux lames de cette aponévrose ne sont plus séparées par aucun organe, et se trouvent ainsi confondues. Ce n’est point dans ce triangle seulement , comme on l a trop souvent répété, que se fait l’incision dans la taille latéralisée; les seuls procédés de Foubert , Ledran et Thomas , dans la taille latérale, exigeaient qu’on le traversât, sans qu’il fût nécessaire d’inciser ses bords , pour arriver à la vessie. En effet, l’un de ses côtés, formé par le corps caverneux et la branche pubio-ischiatique , est oblique de haut en bas et de dedans en dehors; l’autre, représenté par les portions spongieuse et bulbeuse de l’urètre , est parallèle à la ligne médiane, et ne s’étend pas jusqu’à l’anus. Or, dans tous les procédés de la lithotomie latéralisée, on cherche à n’inciser l’urètre qu’entre le bulbe et le rectum , et cela plus ou moins obliquement en dehors , depuis la terminaison de la portion membraneuse, en avant, jusque vis-à-vis de la tubérosité de l’ischion. En conséquence , au lieu de suivre la ligne moyenne de ce triangle, l’instrument ne fait que croiser obliquement sa base; et, toutes les fois qu’il est porté dans l’urètre pour extraire un calcul, quelle que soit la modification de la méthode, le muscle ischio-caverneux peut et doit être ménagé.
d. Le transverse du périnée forme précisément la base de cet espace triangulaire, dans le fond duquel il est placé; là, il forme un plan horizontal qui part de la lèvre interne de l’ischion au-dessus de la racine des corps caverneux, un pouce environ en avant de la tubérosité de l’ischion , pour se porter sur la ligne médiane, où il se confond avec le muscle semblable du côté opposé et la racine du bulbocaverneux; enfin, cette espèce d’entre-croisement a lieu audessus du sphincter cutané de l’anus, entre le bulbe et le rectum; il semble qu’il soit placé dans cet endroit pour
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tendre et fortifier la cloison périnéale, entre les lames de laquelle on le trouve. Ses fibres sont fortes, serrées, et pour ainsi dire mêlées à celles de l’aponévrose, dont les deux feuillets sont très-solides dans ce point; de manière même que la couche superficielle du Jascia forme quelquefois un ruban dictinct très-prononcé sur le bord postérieur et la face inférieure du muscle. D’après cette disposition , le muscle transversc du périnée est toujours dirigé obliquement d’avant en arrière et de dedans en dehors vers sa partie moyenne, dans les diverses méthodes de tailler par-dessous les pubis, même dans la lithotomie bilatérale; en effet, puisque l’incision ou les deux incisions, commencent toujours en avant de ces faisceaux charnus , elles doivent nécessairement s’incliner plus ou moins en arrière, en croisant plus ou moins leurs fibres; on les évite cependant en opérant par le grand appareil, attendu que l’incision des parties molles extérieures s’arrête à un pouce au devant de l’anus.
e. Le releveur de V anus et l ischio-coccygien n’entrent daiis la région ano-périnéale que par leur portion inférieure; leurs fibres descendent obliquement de dehors en dedans , de manière à s’unir par une sorte de raphé entre le coccyx et le rectum, au-dessus de l’extrémité postérieure du sphincter, et, en avant, entre le même intestin et l’urètre, au-dessus du transverse, avec lequel elles se confondent. Ainsi réunis, ces muscles forment une espèce de membrane, de poche charnue , dont le fond est percé par le rectum , et dont la surface extérieure est tapissée par le feuillet interne de l’aponévrose ischio-rectale. Ce sont eux spécialement qui ferment le bassin dans la portion anale du périnée, en constituant là une véritable cloison musculaire qui résiste aux efforts du diaphragme et des muscles du ventre, cloison , dont les contractions agissent sur l’anus par une infinité de rayons qui tendent
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à le dilater en le relevant, de manière à contre - balancer f à vaincre même l’action du muscle sphincter; en sorte que, pendant la défécation, en même tems que les muscles releveurs de l’anus se tendent et se contractent pour résister au diaphragme qui pousse en bas les viscères, ils tirent aussi plus ou moins fortement l’extrémité périnéale du rectum du centre à la circonférence, en agissant en sens inverse du sphincter, qui se relâche alors spontanément ou forcément»
Dans la taille recto vésicale , leur réunion antérieure est constamment divisée; dans les autres méthodes, ils doivent toujours être ménagés; cependant quelquefois , assez souvent même, l’intestin est tellement large et flasque, qu’en ne prenant pas la précaution d’incliner suffisamment le bistouri ou le lithotome en dehors , on ne manquerait pas de les atteindre, et, ce qu’il y a de plus fâcheux, de couper en même tems l’intestin. Dans l’opération de la fistule à 1 anus, ils sont incisés plus ou moins haut, mais presque toujours parallèlement à leurs fibres ; ce qui fait sans doute qu’après la guérison , leur action ne paraît pas souffrir de la solution de continuité qu’ils ont éprouvée. Quant à la face interne et à la portion supérieure de ces muscles, nous les verrons en examinant l’excavation pelvienne ; remarquons seulement ici qu’on peut les inciser sans crainte de blesser le péritoine, du rectum vers l’excavation ischio-rectale, jusqu’à la rainure qui réunit les deux parois de cette dernière; mais, que plus haut, on pénétrerait dans la cavité même du bassin»
5°. Les Artères.
Les artères doivent être minutieusement connues, dans leurs branches principales au moins, si l’on veut pratiquer la lithotomie avec sûreté; elles sont toutes données par la honteuse interne , excepté celles que le pourtour du rectum re~
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coit de la mésentérique inférieure et des hémorrhoïdales de l’hypogastrique. Ces dernières seront étudiées à l’occasion de l’intestin lui-même } nous ne nous occuperons ici que de la première et de ses branches.
a. Uai'tère honteuse interne n’entre dans la région périnéale qu’en se dégageant de l’espace qui sépare les deux ligamens sacro -sciatiques ; là, elle est renfermée entre le prolongement falciforme du grand ligament, et la tubérosité ischiatique ; en outre , le bord du grand fessier la sépare des tégumens ; en sorte quelle est à une profondeur considérable. Néanmoins, 1 Yavers, chirurgien de l’hôpital Saint-Thomas de Londres, est parvenu, au rapport du docteur Ha~ risson , à suspendre une hémorragie grave , et qui avait résisté à tous les autres moyens, en comprimant l’artère honteuse interne contre l’ischion ou sur l’épine ischiatique, et cela par un procédé très-simple, c’est-à-dire en faisant tenir le malade couché sur le dos et sur un lit très- dur, ou bien encore en mettant un morceau de liège , de gomme élastique ou des compresses graduées , de la charpie , etc. , entre le coccyx et la tubérosité de l’ischion. Rigoureusement parlant, il serait aussi possible d’en faire la ligature dans ce point} pour cela, il suffirait d’inciser la peau et la couche sous-cutanée, en commençant au-dessus de la base du coccyx, pour finir sur le grand trochanter ; de séparer ensuite les fibres du grand fessier, jusqu’au ligament sacro- sciatique ; de diviser alors transversalement la lèvre inférieure de la plaie, jusqu’au même ligament, afin de le couper lui-même, sans être gêné par les contractions musculaires. Ce ruban fibreux une fois divisé, la ligature de l’artère ne présenterait plus aucune difficulté.
En sortant de cet espace, l’artère sous-pubienne continue démarcher tout le long de la face interne de la tubérosité ischia-
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tique et de sa branche; elle est d’abord simplement appuyée sur la face externe de l’aponévrose; peu à peu, elle s’enveloppe dans ses lames, en sorte qu’avant d’arriver au bord postérieur du muscle transverse, elle est déjà revêtue d’un canal fibreux complet. En continuant de marcher au-dessus de ce plan charnu et des racines caverneuses, et longeant toujours l’arcade du pubis jusqu’auprès de son sommet, ce vaisseau se rapproche graduellement de la face inférieure de l'aponévrose profonde du périnée, dont les lames les plus superficielles le recouvrent néanmoins jusqu’au moment où il se divise en artères dorsale de la verge et caverneuse. Ainsi, le tronc de l’artère honteuse est donc solidement fixé par l’aponévrose dans toute l’étendue de son trajet ; d’où il suit qu’il est immobile et ne change point de position, quelles que soient d’ailleurs l'attitude du sujet et les tractions que l’on exerce sur le périnée. En dedans de l’ischion, cette artère est éloignée de dix-huit lignes de l’anus; mais, elle se rapproche insensiblement de la ligne médiane avec les branches pubio-ischiatiques, en sorte qu’il n’est guère possible de la blesser dans la lithotomie, à moins d’opérer contre toutes les règles de l’art ; pour la trouver en bas , il faut la chercher à un pouce au-dessus des ischions, et tout-à-fait en haut elle est encore à près d’un demi-pouce au-dessus du niveau de la racine des corps caverneux ; de manière que, sur le vivant, elle est extrêmement éloignée de la peau, et que sa profondeur la met complètement à l’abri de l’action des instrumens, pendant l’incision des parties molles extérieures. Il faut remarquer que ses rapports avec l’aponévrose la rendraient très-difficile, sinon impossible à lier, si, par malheur, on l’avait ouverte dans l’opération de la taille, et que le cautère actuel serait le seul moyen qui pût promettre quelques chances de succès dans ce cas, attendu que la corn-
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pression n’empêcherait pas le sang de s’épancher entre le muscle obturateur interne, ou le releveur de l’anus et l’aponévrose.
L’artère honteuse fournit ici trois branches principales que nous devons examiner.
b. La première est Xhémorrhoïdale externe ou inférieure ; cette artère se sépare du tronc, et perce le feuillet ischiatique de l’aponévrose à douze ou quinze lignes en arrière du muscle transverse, par conséquent, quelques lignes avant que la honteuse se soit appliquée sur la face interne de la tubérosité ischiatique ; entrée dans l’excavation ischio-rectale, cette branche se porte transversalement vers 1 anus, en se divisant plusieurs fois dans la masse celluleuse qui remplit cet espace. Son volume est assez considérable, à sa sortie de laponévrose, pour faire craindre une hémorragie, dans le cas où elle serait blessée; mais, sa division n’aura jamais lieu dans la lithotomie par les méthodes latérale , latéralisée ou bilatérale, à moins qu’on ne porte f instrument beaucoup plus loin en arrière de la ligne transversale qui sépare le périnée dans la région anale, qu’on ne le recommande généralement. Cependant, comme elle n’est pas très-profondément placée, et comme sa direction est légèrement oblique en avant, on pourrait l’atteindre, en rapprochant trop l’incision du rectum, et si surtout on lui donnait trois ou quatre pouces d étendue , tout en ne commençant qu’à dix ou douze lignes au devant de l’anus, comme le recommande Samuel Cooper , d’après Hey , etc. Au reste , sa ligature serait beaucoup moins difficile que celle de la honteuse même, attendu qu’on la trouverait aisément dans la couche cellulograisseuse qu’elle traverse, pour arriver au pourtour de l’anus. D un autre côté, cette artère est fréquemment divisée dans 1 opération de la fistule à l’anus , surtout , quand on suit la
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méthode par excision , et c’est elle qui produit l’hémorragie qu’on remarque alors quelquefois, mais qui est rarement grave et difficile à suspendre, parce que l’artère est déjà tellement ramifiée à quelques lignes, un pouce même au dehors de l’ouverture anale, que chacune de ses branches est d’un trop petit calibre pour que le sang ne s’arrête pas facilement de lui-même, ou par l’effet d’une simple compression. Toutefois, il convient de noter que, quelquefois, l’artère hémorrhoïdale naît beaucoup plus en avant, très-près du muscle trans verse du périnée, et qu’ai ors on ne l’éviterait que difficilement en pratiquant l’opération de la tadle.
c. La seconde est l’artère superficielle du périnée ( périnéale, ché) \ elle se détache de la honteuse à six lignes seulement environ en arrière du muscle transverse du périnée, au-dessous duquel elle se porte, en serpentant, dans la couche sous-cutanée, et en s’écartant de deux, trois ou quatre lignes de la branche ischio-pubienne ; elle arrive ainsi dans la partie externe du triangle bulbo-ischiatique , suit le coté interne du muscle ischio-caverneux , et se porte de cette manière, en se ramifiant, sous le corps de la verge, pour se perdre dans la cloison des dartos. D’abord aussi profonde que l’hémorroïdale , cette artère devient ensuite très-superficielle, en entrant dans le périnée proprement dit, et de plus en plus, à mesure qu’elle se rapproche du scrotum. En dehors, elle ne donne qu’une branche un peu remarquable , et qui croise la racine du corps caverneux pour se jeter en dedans de la cuisse. Les rameaux qu’elle fournit par son côté interne sont trop peu volumineux pour mériter beaucoup d’attention; assez souvent, néanmoins, elle fournit les transverses du périnée. Toutes les fois qu’elle occupe le plan que nous venons d indiquer, il est facile de l’éviter dan la lithotomie; mais , il est trop fréquent de la voir beaucoup plus
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rapprochée de la ligne médiane, pour qu’on puisse toujours être sûr de la ménager; elle est la plus volumineuse de toutes celles qui viennent de la honteuse interne, et c’est elle aussi qui donne lieu, le plus souvent, aux hémorragies abondantes qui suivent l’opération pour extraire les calculs : aussi, peutelle être blessée dans la taille latérale, si, dans la crainte de toucher au rectum, on se rapproche trop de la branche ischio-pubienne. Elle pourra l’être dans la taille transversale, si l’incision se fait trop en avant du rectum , ou si l’on est obligé de porter l’incision très-loin en dehors. Dans la taille latéralisée, si le lithotome ou le bistouri en sortant, le gorgeret en entrant, s’éloignent trop de la li^ne médiane, on l’ouvrira souvent, à moins qu’on n’adopte le procédé de Moreau ou les modifications indiquées par M. Boyer ; c’est-à-dire que, dans le premier cas, on agisse de telle manière que la plaie du col de la vessie et des tégumens soit plus grande que celle des couches interposées; et, dans le second, qu'on ait le soin, en retirant le lithotome caché, de le laisser se fermer en lentraînant, après la division de la prostate, pour obtenir le même résultat. Enfin, et c’est ce qu’il y a de plus à craindre, elle peut être aussi divisée dans le premier tems de l’opération; mais, comme elle est heureusement toujours logée entre l’aponévrose et la peau, et renfermée dans la couche superficielle ou sous-cutanée, on peut presque constamment la saisir sans difficulté, dans la partie postérieure de la lèvre externe de la plaie. Au reste, l’hémorragie sera d’autant plus abondante , que l’artère sera blessée plus près de son origine , attendu que ce vaisseau, comme tous ceux du périnée, perd de son volume à mesure qu’il se porte en avant et vers la ligne médiane. Ce sont encore deux branches qu’il faut lier dans la castration et dans l’amputation de la verge; quelquefois même leurs rameaux de terminaison sont assez gros
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pour exiger un plus grand nombre de ligatures après ces opérations.
d. . Enfin , la troisième est la transverse du périnée (urétrobulbaire, ché), tantôt donnée par la précédente, plus souvent par la honteuse elle-même; cette branche naît presque toujours près du bord postérieur et de l’extrémité externe du muscle ischio-périnéal ; elle traverse aussitôt ce bord, mais très-obliquement, de sa face supérieure vers l’inférieure et de dehors en dedans , de manière que, profonde en se détachant, elle devient superficielle avant de se terminer : sa direction est transversale ou très - légèrement oblique en avant. Cette artère, avant d’arriver à la ligne médiane, se divise en trois branches principales, qui se portent, l’une au devant de l’anus et du rectum, l’autre entre le rectum et le bulbe urétral , et la troisième , dans le bulbe luimême ; toutes s’anastomosent avec celles du côté opposé , et forment là une sorte de réseau très-compliqué, fort riche même, précisément dans le point que doit nécessairement traverser l’instrument tranchant pour pénétrer dans la vessie ou pour en sortir , en sorte que ce réseau, qui est toujours divisé dans ces cas, donne lieu, presque constamment, à un écoulement de sang plus ou moins abondant, dans les diverses espèces de tailles. En pratiquant cette opération, l’artère elle-même doit être aussi coupée, quelques précautions que l’on prenne, même par le procédé bilatéral, parce que, pour éviter le rectum, on commence toujours l’incision trèsprès du bulbe, et que le tranchant de l’instrument ensuite est constamment conduit plus ou moins en arrière, et non pas dans une direction tout à-fait transversale. Or, de cette manière , l’origine de la plaie se trouve au devant de la terminaison de l’artère, et son extrémité postérieure est en arrière de ce vaisseau; par conséquent, il sera toujours divisé plus
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près ou plus loin de son origine, et les règles données pour ne pas blesser l’artère transverse du périnée sont très-certainement inutiles. Si quelquefois elle n’est pas atteinte, c’est au hasard qu’il faut s’en prendre, ou bien à quelques dispositions anatomiques particulières ; et si cependant la taille n’est pas souvent suivie d’hémorragie, c’est que l’artère dont il s’agit n’est pas d’un calibre assez considérable pour que l’écoulement sanguin ne puisse pas se suspendre spontanément, et pour qu’on doive y faire beaucoup d’attention : au reste , comme elle est placée entre les deux feuillets de l’aponévrose propre du périnée , sa ligature ne serait pas très-facile à exécuter 5 mais la compression ne serait pas suivie des mêmes dangers alors, que dans les cas où l’on se croit obligé de l’appliquer sur la honteuse même. On peut d’ailleurs y appliquer le fer chaud, de la même manière que sur cette dernière.
A la rigueur pourtant , il est possible d’éviter cette branche artérielle, en taillant par le procédé bilatéral; c’est même là un des avantages qu’on lui accorde avec raison : mais, pour atteindre ce but, l’incision externe ne doit pas être commencée à plus de six lignes au devant de l’anus ; ce qui fait qu’ alors on s’expose beaucoup à blesser le rectum, dans le seul but de ménager une artériole trop peu importante pour que sa division puisse entrer en comparaison avec celle de l’intestin.
En résumé, on voit donc qu’au périnée la seule artère superficielle est susceptible de donner lieu à une hémorragie inquiétante, et que la profonde ne sera jamais ouverte par un chirurgien habile et prudent, à moins d’anomalies de position de ce vaisseau, anomalies qui sont d’ailleurs extrêmement rares.
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6°. Les Veines»
Il y en a deux pour le tronc de l’artère honteuse interne , ainsi que pour chacune de ses principales branches. Chez les vieillards et la plupart des calculeux, les veines sont très-grosses et forment presque un plexus dans la région périnéale; d’ailleurs, elles se dirigent, en général, comme les artères, et vont se rendre dans le bassin par l’échancrure ischiatique ; mais, il en est d autres qui avoisinent le rectum, s’entre-croisent entre les fibres charnues et la membrane muqueuse de cet intestin , pour former une espèce de lacis érectile, dans lequel se développent les hémorrhoïdes, et que nous aurons occasion d examiner plus tard. Il en est d’autres encore autour de la prostate, qui forment également un plexus, quelquefois assez riche en vaisseaux de ce genre, pour que la simple incision de la glande soit suivie d’une hémorragie veineuse très- abondante (i); en sorte que, dans les cas où ces diverses espèces de veines sont affectées de dilatations variqueuses, ce qui n’est pas rare, elles embarrassent, en général , beaucoup le chirurgien , quand il exécute le plus grand nombre des opérations qui se pratiquent sur le périnée.
7°. Les Lymphatiques.
Ce système n’est ici d’aucune importance ; il n’y a pas de ganglions connus, et les vaisseaux vont se rendre dans l’aine ou dans le bassin.
8°. Les Nerfs.
La branche ischiatique du petit nerf sciatique et le honteux interne sont les deux plus remarquables et ceux qui méritent quelque attention. Le premier, qui se contourne de
(i) M. Dupuytren, thèse de concours, i8t2.
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l’échancrure ischiatique sur la face interne de la tubérosité de l’ischion, est toujours renfermé dans la couche cellulaire sous-cutanée, et se trouve assez souvent compris dans l’incision des parties molles extérieures , lorsqu’on pratique les tailles transversale ou latéralisée. Le second marche accolé à l’artère , et renfermé dans la même gaine ; il se divise comme elle, et se porte aux mêmes parties; en sorte qu’en plaçant une ligature sur une branche divisée du vaisseau, il est assez souvent difficile de ne pas y comprendre le nerf, quoiqu’il soit cependant fort utile de l’éviter.
9°. L’Urètre.
Ce canal, étendu du col de la vessie à l’extrémité du pénis, nous offre une longueur d’environ neuf pouces, longueur qu’il ne dépasse point, suivant TV athely et Ducamp; mais plusieurs fois nous avons vu, comme M. Lisfranc , qu’il atteint quelquefois jusqu à onze pouces; c’est l’organe le plus important du périnée , soit à cause de ses fonctions dans les maladies, soit à cause des opérations fréquentes qu on pratique sur lui; aussi a-t-il été, depuis un siècle surtout, 1 objet d’une attention constante et de recherches nombreuses. /. L. Petit , d’abord, fit voir que, dans l’état de prolapsus du pénis, l’urètre offrait une double courbure très - prononcée ; mais ce chirurgien exagéra cette idée, et se fonda sur elle pour faire construire sa sonde en S. De ces courbures, l’une, concave en haut, se rencontre sous la symphyse des pubis; l’autre, concave en bas, existe au devant de cette articulation, et de manière quelle disparaît pendant 1 érection ou quand on exerce des tractions sur la verge, en la relevant sur l’abdomen , dans une direction qui semble continuer, en avant, celle des branches ischiopubiennes ; et c est de là qu’on est parti, dans ces derniers tems, pour soutenir que le canal de l’urètre était tout-à-fait droit ou
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presque droit; quoique cette assertion soit loin d’être exacte , cependant, M. Amussat a fait voir au moins que non-seulement on pouvait, en tirant convenablement sur le pénis, effacer la courbure antérieure, mais qu’on pouvait aussi faire disparaître en grande partie celle qui est sous la symphyse du pubis; en sorte qu’il doit être facile de pénétrer dans la vessie avec des instrumens non-eourbés. Lieutaud , dans sa Médecine pratique , M. de Montaigu , dans sa thèse, en 1810, avaient déjà résolu cette question par l’affirmative, lorsque Gruithuisen, en i8i3, publia, dans la gazette de Saltzbourg, que les sondes droites pénétraient aisément dans la poche urinaire, et que ces algalies permettraient l’emploi d’instrumens divers pour briser les calculs, ou pour les détruire par des courans galvaniques. Mais ces faits avaient été oubliés, lorsqu’en 1818 ou 1820, et depuis, MM. Amussat , Leroy (d’Etiolle) et Civiale ont repris la question ab ovo, et de telle sorte que, le premier, par ses recherches sur l’urètre et la sonde droite, le deuxième par ses instrumens lithontripteurs, et le troisième par ses belles opérations sur le vivant, ont fini par faire, de ce point de pratique chirurgicale , l’un des plus importans et des plus curieux de l’époque actuelle.
Mais examinons d’abord l’urètre dans ses quatre portions ; nous reviendrons ensuite sur sa direction.
i°. La portion prostatique est longue d’environ douze à quinze lignes, et se trouve enveloppée par la glande qui lui a donné son nom , en sorte que c’est ici qu’il convient d’examiner ce dernier organe.
La prostate a la forme d’un cône aplati sur sa face postérieure, et dont la pointe regarderait en avant; très-petite chez les enfans, elle grossit avec l’âge , et chez l’adulte de dix-huit à vingt-cinq ans, sa plus grande largeur a deux
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lignes de moins que chez l’homme de quarante ans; chez ie vieillard et chez les personnes affectées de maladies de vessie , son volume est quelquefois beaucoup plus considérable encore; ses dimensions doivent être examinées avec le plus grand soin, et le chirurgien ne peut les connaître trop exactement, lorsqu il veut pratiquer la lithotomie. On peut voir sur ce sujet la thèse de M . Seun (i), le Mémoire de Sccirpa , sur la taille latérale (2), ceux de M. Amussat (3), etc. Barrière en avant, c’est-à-dire, de la base au sommet, son plus grand diamètre est de quinze lignes; mesurée ensuite dans la même direction, à diverses hauteurs, sa longueur diminue graduellement, de manière que tout-à-fait en haut, ell n’a plus que quatre ou cinq lignes; en la coupant perpendiculairement auprès de sa base et en travers, on trouve que la tranche la plus large, et qui est traversée par le canal de l’urètre, a douze lignes, ou même quelquefois quinze de haut en bas , et que les dimensions de celles qui viennent ensuite, diminuent graduellement jusqu’à la pointe. Mais, il importe de remarquer que la circonférence de cette glande n est pas exactement circulaire, et que l’urètre ne la traverse pas par son centre; en sorte que, pour avoir des mesures essentiellement chirurgicales et pratiques , il convient d’imiter M. Sen/ij et de tirer divers rayons du canal de l’urètre aux points principaux du pourtour de la prostate : ainsi, le rayon inférieur a six, sept, huit lignes, et très-rarement davantage; directement en travers, on rencontre neuf lignes, et dix à onze lignes en bas et en dehors , sens dans lequel l instrument doit être dirigé dans la taille latéralisée. La face in-
(1) Thèse sur diverses espèces de tailles périnéales. Paris, 182$,
(2) Traduction de M. Olhvier, 1826.
(3) Archives générales de Médecine , janvier, avril , 1824.
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férieure ou postérieure de Ja prostate en est la portion aplatie ; elle repose sur la face antérieure du fectum jusqu’à trois pouces ou deux pouces et demi au-dessus de l’anus ; elle n’est séparée de cet intestin que par une couche mince de tissu cellulaire lamelleux , dans lequel il ne se développe jamais de graisse ; en sorte qu’il est bien difficile de ne pas blesser le rectum, lorsque le lithotome divise complètement la prostate dans sa moitié postérieure ; et, s’il est vrai que la section de la glande qui nous occupe ne doive jamais être complète dans la taille sous-pubienne, à moins de dangers très-grands , il en résultera qu’en incisant par le rectum, on n’obtiendra point sans risques une ouverture aussi grande que parles méthodes latéralisée ou tranversale. La face pubienne de la prostate est toujours éloignée de six à huit lignes de la symphyse; ses parties latérales sont séparées des branches ischio-pubiennes par un écartement de six à huit lignes, suivant qu’on l’examine à la partie supérieure ou à la partie inférieure; ce qu’on peut facilement déterminer, en se rappelant que les dimensions transversales de la glande, dans sa partie la plus large, sont de dix-huit à vingt lignes, et qu’en mesurant transversalement l’arcade des pubis, dans les points qui correspondent aux parties supérieures, moyennes et inférieures de la prostate, on trouve vingt à vingt-deux, vingtquatre à vingt-cinq, vingt- six à vingt-huit lignes; en sorte que ce corps est d’autant plus rapproché de l’artère honteuse profonde, qu’on l’examine plus près de sa partie supérieure. Entre la symphyse, le rectum et l’artère honteuse , il existe un grand nombre d’autres parties qui entourent plus ou moins immédiatement la prostate; ainsi, elle est enveloppée par une couche de fibres charnues plus ou moins distinctes, qui sont comme confondues avec son tissu propre, et dont la direction est longitudinale; ces fibres, que nous avons suivies
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bien des fois jusqu’à la vessie, et qui nous paraissent être une dépendance de la tunique charnue de cette poche, sont d’autant plus évidentes qu’on les cherche plus près de la partie supérieure; de telle sorte, par exemple, qu’en haut, elles existent quelquefois presque seules au-dessus du canal de l’urètre; et c’est là sans doute ce qui a fait dire à M. Amussat que la prostate n’était pas percée par ce canal, mais qu’elle le recevait seulement comme dans une espèce de rigole. Nous devons avouer que plus d’une fois nous avons rencontré la disposition indiquée par cet anatomiste , c’est-à-dire que le tissu glandulaire s’arrêtait sur les côtés du canal, dont la face antérieure était alors immédiatement couverte par les fibres charnues ; mais , nous pensons qu’il est allé trop loin , en érigeant ce cas en principe général; en effet, il est facile de se convaincre que, chez le plus grand nombre des sujets, la prostate forme un cercle complet autour de l’urètre; a la vérité, le canal traverse ce cercle beaucoup plus près de la partie supérieure que de l’inférieure, quoique cependant on remarque quelquefois le contraire (i); ce qui serait d’ailleurs très-dangereux, attendu qu’on éviterait difficilement l’intestin rectum autrement que par la méthode transversale. Outre cette espèce d’enveloppe charnue, la prostate reçoit encore deux petits faisceaux musculaires par sa face supérieure, faisceaux qui appartiennent au releveur de l’anus, et qui s’en détachent derrière la symphyse des pubis, pour descendre presque perpendiculairement sur l’origine de la portion membraneuse de 1 urètre; ils sont plus ou moins forts, suivant les sujets, et sont connus en Angleterre sous le nom de muscles de WiU son; ensuite, la glande est engainée dans une enveloppe fibreuse à peu près complète, et qui se continue, d’une part,
(i) M. Seau, loco cit.
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avec l’aponévrose reeto-vésicaie qui semble lui donner naissance, et cltjî l’autre, avec celle du périnée, sur laquelle elle se termine , après s’être épanouie sur la portion membraneuse de 1 urètre; enfin, en dehors de cette aponévrose, se trouve le tissu cellulaire, lâche et assez abondant sur les côtés et en avant, très-serré en arrière, sur la ligne médiane, et beaucoup moins en dehors. La base de la prostate reçoit le col de la vessie , qui en est comme coiffé , au moment où il se termine pour donner naissance au canal de l’urètre ; elle reçoit aussi les canaux déférens qui se touchent sur la ligne médiane en s’y enfonçant ; en dehors et en arrière de ces conduits, sont les vésicules séminales ; en sorte qu’en pénétrant dans la vessie par le rectum , suivant le premier procédé de M. Sanson , c’est-à-dire, en ouvrant le bas-fond de la vessie en même tems qu’on incise plus ou moins la base de la glande, on divise presque toujours l’un des conduits du sperme, et souvent le réservoir qui doit renfermer cette liqueur, car il n’y a pas de chirurgien, sans doute, qui puisse être sûr de ne pas dévier d’une demi-ligne sur les côtés de la ligne médiane, en incisant la paroi antérieure du rectum.
Or, cet accident, qui ne paraît pas grave à MM. Sanson et Vacca , est regardé comme assez dangereux par Scarpa (i)pour le porter à rejeter la taille recto-vésicale. En effet, plusieurs observations prouvent que la section des canaux excréteurs peut être suivie de leur oblitération et de l’atrophie de la glande; et, pour le testicule en particulier, Lapeyronnic a rapporté un exemple qui démontre qu’une altération du canal déférent peut entraîner la perte delà glande séminale. Il faut même remarquer, à cette occasion, que les conduits éjaculateurs traversent la protaste de derrière en devant, et de ma-
(i) Saggio di ossevvazioni sul taglio relto vesicale , etc., Payia, 1828,
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nière à parcourir presque toute la longueur cle cette glande; en sorte que, dans la taille par le rectum, l’un d’eux sera nécessairement divisé, quelque précaution que l’on prenne, et deux circonstances fâcheuses pourront alors en résulter; savoir: l’ inflammation du testicule, inflammation qui lui sera transmise par le conduit qui l’unit au canal de l’urètre; ou bien, la cicatrice changera les rapports des extrémités divisées des conduits de la semence, et leur oblitération isolée sera suivie de la stérilité, et peut-être de l’atrophie de la glande génératrice : résultat qui peut suivre aussi le premier cas : tout le monde sait, d’ailleurs, combien il e^t commun de voir le gonflement des bourses survenir pendant les gonorrhées même légères, pendant l’usage des bougies, des sondes, ainsi qu’à la suite de la taille , même latéralisée.
Chez quelques sujets, \e bord postérieur de la prostate est comme formé de trois lobes, en sorte que le tubercule médian, en se gonflant, repousse de bas en haut le col de la vessie, de manière à l’aplatir, à l’oblitérer même, suivant EverarcL Home , qui regarde cette disposition comme l une des causes les plus fréquentes des rétentions d’urine, non dépendantes d’une maladie de l’urètre, chez les vieillards; mais, ce chirurgien nous semble avoir beaucoup exagéré l’importance de la prostate dans l’examen des maladies qu’il rattache à cette glande. S’il est vrai, comme il le prétend, ainsi que M. Serres , qu elle se développe par deux lobes latéraux auxquels s’en ajoute plus tard un troisième, on conçoit que les deux premiers peuvent se réunir en dessous du canal de l’urètre seulement, et donner naissance à la disposition indiquée par M. Àmussat , mais que, si c’est au-dessus de ce canal, au contraire , qu’ils se confondent, d’abord, l’urètre se trouvera bien plus rapproché du rectum.
Quoi qu’il en soit, le rôle de cet organe, relativement à
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l’opération de la taille, mérite beaucoup plus d’attention qu’on ne l’avait pensé jusqu’à nos jours; et, sous ce rapport, on ne peut l’examiner trop attentivement. Sa forme, ses dimensions exactes, ses rapports et sa densité doivent être parfaitement connus du chirurgien opérateur.
Une première règle, dont on ne doit jamais s’écarter, lorsqu’on la divise du canal urétral à sa circonférence, consiste à ne prolonger, en aucun cas, les sections, de manière à dépasser son pourtour; en effet, si Ion manque à cette précaution, le col de la vessie se trouvant divisé plus ou moins, et les lèvres de la plaie de la prostate n’étant plus maintenues en contact par les tissus solides qui entourent cette glande , et par une bride plus ou moins épaisse de son parenchyme , elles se tiennent écartées de manière à ce que l’urine puisse facilement s’épancher dans le tissu cellulaire environnant. Alors, deux choses sont à craindre : les fistules urinaires; ou bien, l’inflammation du tissu cellulaire, plus ou moins abondant, qui entoure la prostate et le col de la vessie. Ce dernier accident est le plus redoutable et le plus commun de tous; il fait périr, tout seul, plus de sujets que tous les autres ensemble ; quand la mort arrive dans le cours des premières semaines qui suivent l’ opération , on en trouve quelquefois la cause dans une phlegmasie du péritoine; mais, le plus souvent, cette phlegmasie elle-même n’est qu’un effet de l inflammation plus ou moins étendue de la couche celluleuse qu’on trouve entre la prostate et le rectum, entre la prostate et les pubis, entre l’aponévrose périnéale et l’aponévrose pelvienne; couche celluleuse, d’ailleurs, qui se prolonge entre le péritoine et la vessie, de manière à rentrer dans le fascia propria. 11 suffit d’examiner avec soin les cadavres de ceux qui succombent à la suite de la taille sous-pubienne, pour acquérir la certitude de ce que nous
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avançons; et le docteur Key partage complètement cette opinion (1). En conséquence, tous les efforts du chirurgien doivent tendre à couper cette glande dans la plus grande étendue possible, sans jamais dépasser complètement sa circonférence. Or, d’après ce principe, quel est le procédé qui présente le plus d’avantages? La question est facile à résoudre: par le grand appareil, l’incision ne s’étendait pas jusqu’à la partie postérieure de la prostate, il est vrai; mais aussi, l’origine de l’urètre n’était pas divisée; il fallait déchirer ensuite, ou bien, l’ouverture vésicale restait nécessairement très-petite, malgré l’étendue de la plaie des parties molles extérieures. En suivant la méthode de Foubert , on évitait la prostate; on traversait le grand espace celluleux ischio - rectal , et, par conséquent , on s’exposait aux accidens dont il était question tout à l’heure. Par la méthode latéralisée, si l’on imitait M. Boyer , c est-à-dire, si l’on retirait le lithotome transversalement, en portant fortement le dos de sa gaîne contre la branche pubienne droite, pour éviter le rectum, d’une part, et l’artère honteuse de l’autre, il serait dangereux de donner plus de dix lignes à l incision, puisque le rayon transversal de la glande n’en présente que neuf; on pourrait ajouter seulement deux ou trois lignes de plus pour l’urètre. Par le procédé de Cheselden , au contraire, soit qu’on suive les modifications recommandées par Ledran, Pouteau, Moreau , Lecat , Frère Cosme , etc., comme on divise la glande parallèlement à son plus grand rayon, c’est-à-dire, obliquement en dehors et en bas , il est évident qu’on obtiendrait deux lignes de plus sans danger; en sorte que, sous ce point de vue, la méthode latéralisée proprement dite devrait l’em-
(0 A short T réalisé of the section of lhe prostate gland, in lithotomjr London, 1824.
porter. Par la méthode recto-vésicale, cpii ne mérite ce nom que dans le cas où i on mcise le bas-fond de la -vessie, en arrière de la prostate, on voit que cette glandene pourra permettre, dans l’autre procédé, qu’une incision de huit lignes au col vésico-urétral, quoiqu’une grande partie de la portion membraneuse de 1 urètre, et toute la longueur de la portion prostatique soient divisées; en sorte que, loin d obtenir, par cette méthode, une ouverture très-grande, elle sera toujours plus petite, au contraire, que par les autres procédés, toutes les fois que la division ne s’étendra pas au delà de la glande sur le coi de la vessie. Quant à la taille de Celse , par le procédé de M. Dupuytren , il est clair qu’on peut obtenir dix lignes de chaque côté, puisque les deux lames de l’instrument suivent, en sortant, le plus grand rayon de la glande; il faut même y joindre la largeur du canal de l’urètre, qui peut être portée à quatre et cinq lignes; en outre, comme cette double incision oblique circonscrit un lambeau triangulaire renfermant les canaux éjaculateurs , le uerumontamun et la moitié inférieure de la portion prostatique de l’urètre, on conçoit qu’il est possible , rigoureusement parlant , d’obtenir une plaie d’environ deux pouces sans de graves dangers. Enfin, en opérant comme l’ont conseillé Thomson (^1) en 1806, et M. Dupuytren , c’est-à-dire, que si, le lithotome ou le bistouri étant arrivé dans la vessie, au lieu de le diriger en bas et en dehors, le chirurgien porte, au contraire, son tranchant en haut, vers l’arcade des pubis, en divisant la partie supérieure de la prostate et du col vésical, il est facile de s’apercevoir qu’on retombe dans les inconvéniens de la méthode latérale d e Foubert, et que l’urètre, ouvert en haut et en bas, présentera deux boutonnières trèslarges, sans que, pour cela, l’issue du corps étranger en soit
(1) Traduit par Guérin, 1818.
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véritablement rendue plus facile, puisque le rayon supérieur seul de la glande sera divisé. Maintenant, nous allons passer en revue les diverses parties du canal de l’urètre.
La portion du canal renfermée dans la glande prostate est d’abord évasée en entonnoir, à son point d’union avec la vessie; une ligne ou deux plus en avant , elle se rétrécit un peu; ensuite, elle s’élargit de nouveau, pour se rétrécir encore au commencement de la portion membraneuse. C’est sur sa paroi inférieure surtout que se remarquent ces particularités. Le collet vésical, long-tems regardé comme un sphincter par les anatomistes, avait été oublié par les chirurgiens de notre époque , ou plutôt son existence était généralement niée, lorsque M. Amussat , par des recherches curieuses, a de nouveau tenté de lui faire jouer un grand rôle relativement au cathétérisme. Cet anatomiste pense, en effet, qu’il existe dans ce point une véritable valvule , dans laquelle on rencontre quelquefois des fibres charnues transversales , et contre laquelle le bec de la sonde vient souvent arcbouter. D’après nos propres recherches , nous sommes forcé de le dire, nous croyons que cette valvule, appelée pylorique par M. Amussat , n’existe pas en réalité, du moins chez le plus grand nombre des sujets; mais, que le point d’origine du canal urétral est relevé ici par le bord postérieur de la prostate, et que toutes ses membranes , non décomposées encore , offrent une épaisseur un peu plus grande dans ce point qu’ailleurs : l’espèce d’excavation qui se remarque entre ce rétrécissement et celui qui se trouve en avant, présente la crête urétrale ou le verumontanum dans son milieu. Cette éminence, placée sur la ligne médiane, divise la paroi inférieure du canal en deux portions égales , sur lesquelles la sonde est obligée de glisser avant d’arriver dans la vessie; et, comme la membrane muqueuse est très mince dans cet endroit, et
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que l’excavation est quelquefois assez profonde , il importe , pour éviter sûrement de faire une fausse route, de tenir le bec de l’instrument contre la paroi supérieure de l’urètre. M. Lisfranc dit avoir observé des sujets chez lesquels cette excavation avait jusqu’à trois et quatre lignes de profondeur. La crête elle-même est un organe essentiel, et qui mérite beaucoup de précautions, lors de l’emploi des bougies, du cathétérisme, et surtout lorsqu’on porte le caustique dans le conduit excréteur de l’urine, attendu que son irritation se transmet avec la plus grande facilité aux testicules par le canal déférent. Elle se termine à dix lignes en avant du col de la vessie ; là, elle forme une sorte de tubercule plus ou moins renflé , sur le milieu duquel les canaux éjaculateurs viennent s’ouvrir, et c’est sur ses côtés que se voient les orifices des conduits excréteurs de la prostate, qui sont placés sur deux lignes, de manière à circonscrire un V, dont la pointe serait en avant.
Il n’est pas très-rare de voir ce tubercule déprimé dans son centre; en sorte qu’on a pensé que, dans ce cas, l’extrémité des instrumens qu’on cherche à porter dans la vessie , s’y engageait assez souvent ; ce qui ne manquerait pas d’entraîner d’assez graves dangers , par rapport à la lésion des conduits de la semence. Mais, s’il est vrai que cet obstacle se rencontre réellement quelquefois, puisque M. Lisfranc a rencontré plusieurs cas dans lesquels on pouvait très- facilement faire pénétrer dans ce cul-de-sac une sonde de gros calibre, il faut convenir cependant que les difficultés tiennent bien plus souvent à ce que la sonde s’est arrêtée dans le fond des excavations latérales. En se prolongeant en arrière pour former la luette vesicale , le verumontanum donne quelquefois naissance, en s’épanouissant, à deux petits replis latéraux , concaves en avant, et qui offrent
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alors, en effet, les apparences de deux valvules très-minces, et à peine distinctes. Ne seraient -ce pas ces replis qui en auraient imposé à M. Amussat? Quoi qu’il en soit, il est facile de comprendre que, s’ils étaient plus développés par une cause quelconque, ils pourraient apporter d’assez grandes difficultés à l’opération du cathétérisme. En se portant vers la portion membraneuse, c’est-à-dire, en avant, la crête urétrale présente parfois une disposition semblable à la précédente ; mais alors, le bord concave du repli regarde en arrière; il paraît même qu’elle n’est pas très-rare, car nous l’avons rencontrée trois fois, et Langenheck l’a fait dessiner dans son Mémoire sur la Lithotomie , publié en 1802.
Enveloppée par la prostate , cette portion de l’urètre est , en général, moins extensible en bas qu’en haut, et, sous ce rapport , la différence est surtout très-grande chez les sujets dans lesquels la glande ne forme pas un cercle complet autour du canal : alors , la paroi supérieure est épaisse , musculeuse, très-forte, et son extensibilité permet d’obtenir une dilatation considérable, sans rien déchirer, pour l’extraction de la pierre ; de sorte qu’il est bien difficile de faire une fausse route, en suivant cette paroi supérieure, tandis qu il n’en est pas de même à la portion inférieure. Quand le canal est réduit à ses simples élémens, c’est-à-dire, lorsqu’on l’a dépouillé de la prostate, son épaisseur ne change presque pas en haut; sa paroi inférieure , au contraire , se trouve alors extrêmement mince, et presque entièrement constituée par la membrane muqueuse, doublée d’une couche mince de tissu fibreux, couche qui est un peu plus épaisse à l’endroit des deux rétrécissemens dont il a été parlé plus haut. Pour le dire en deux mots, il semble que la portion prostatique de l’urètre ne soit qu’un prolongement pur et simple de la vessie , entre les membranes de laquelle la prostate s est développée, de
3 oo
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manière à se former une gaine de la tunique musculeuse , tandis que son anneau se trouve tapissé par la membrane muqueuse doublée de son tissu cellulaire fibreux.
Chez un homme adulte, en pénétrant par la vessie, la portion prostatique du canal de l’urètre est assez large ou assez dilatable pour qu’on puisse y introduire l’ extrémité de l’indicateur sans rien rompre, ainsi que l’ont déjà fait remarquer Deschamps et M. Carcassonne , en s arrêtant toutefois au rétrécissement antérieur, que nous n’avons pu franchir, en aucun cas, de cette manière : d’où il suit, qu’on peut compter sans crainte, pour l’extraction des calculs, sur cinq, six, sept et même huit lignes de dilatation dans la partie postérieure de l’urètre. Chez l’enfant, cette portion est toujours plus relevée que chez l’adulte, attendu que la vessie, plus rapprochée de l’ombilic, tend à l’ entraîner derrière les pubis. Chez les femmes, pendant la grossesse, le. même phénomène est produit par le développement de l’utérus; enfin, il en est de même encore lorsque , chez l’homme, le rectum est rempli de matières fécales. Cependant, il faut remarquer que cette élévation et la courbure qui en résulte, sont beaucoup moindres qu’on ne le croit généralement. M. Amussat a fait voir, en effet , qu’on faisait presque complètement disparaître celle-ci, en tirant sur le pénis, de manière à l’incliner sur le devant des pubis, sous un angle d’environ quarante degrés. En agissant ainsi, la prostate est entraînée sous l’arcade pubienne, et la partie postérieure du canal, qui était un peu plus élevée, se trouve alors au niveau du bas-fond de la vessie; en sorte qu’un instrument droit pénètre avec la plus grande facilité dans cette cavité : ce qui permet d’en introduire de bien plus volumineux que s’ils étaient courbes ; de franchir plus facilement les obstacles, parce qu’on peut tourner ces tiges droites sur leur axe en les poussant; d’effee-
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3or
tuer une dilatation considérable , et de conduire par-là des sondes d’un très-gros calibre et toutes sortes d’instrumens, pour briser les calculs et les extraire. Cette nouvelle manière de voir nous paraît devoir être féconde en résultats avantageux, et le teins n’est pas éloigné peut-être où la plupart des calculeux pourront être guéris , sans qu’il soit besoin de leur inciser le périnée ; on sait , d’ailleurs , avec quel zèle et quelle ardeur MM. Amussat , Leroy e t CAviale s’occupent de la perfection des procédés lithontriptiques inventés d’après cette idée. Le travail intéressant du docteur Key, sur la taille, selon la méthode de Cheselden , est encore fondé sur le même fait; et l’on voit sur les belles gravures qui accompagnent son Mémoire, qu’il est parvenu au même résultat que notre collègue, M. Amussat , c’est-à dire, qu’il a reconnu qu’on pouvait rendre le canal de l’urètre droit ou à peu près , qu’on pouvait et qu’on devait pratiquer la lithotomie avec un cathéter non courbé, qui offre le grand avantage de permettre à la cannelure de se tourner dans tel ou tel sens , suivant qu’on le juge convenable.Nous ferons remarquer, à cette occasion, que M./Tc/n’a point parlé de M .Amussat, et que, pourtant, il est bien difficile de croire qu’il n’ait point eu connaissance des recherches auxquelles se livre depuis long-tems notre compatriote. Son silence à cet égard donne quelque fondement aux reproches adressés bien des fois déjà à quelques chirurgiens anglais, qui répètent trop souvent à Londres des découvertes faites depuis long-tems à Paris, sans en indiquer la source.
Tout cela ne veut pas dire cependant que la portion prostatique de l’urètre ne soit aucunement courbée, mais seulement, qu’il est facile d’effacer les courbures et d’employer des instrumens droits, quand ils paraissent plus convenables, pour quelques indications particulières. Tout le monde convient, ditM, Amussat , que l’urètre de la femme est droit ou
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presque droit : or, pourquoi n’admettrait-on pas la même chose pour la portion prostatique de celui de l’homme, puisque, en effet, il ne se trouve pas plus relevé par la glande prostate dans l’un que par le vagin dans l’autre P La comparaison n’est pas exacte, et M. Amussat n’a pas remarqué , sans doute , que le bassin de l’homme étant plus étroit, sa vessie se trouvait plus relevée derrière les pubis; que, d’un autre côté, la symphyse de ces os descendant un peu plus , l’urètre doit être nécessairement plus courbé , et , même dans les cas ou la symphy se offre jusqu’à vingt-quatre et vingt-cinq lignes, comme la rencontré M. Leroy (i), au lieu de vingt lignes , ce qui est le terme moyen , cette courbure serait tellement prononcée , que l’introduction d’une sonde droite serait au moins fort difficile, sinon toutà-fait impossible.
b . Portion membraneuse . Supérieurement, elle est longue d’un pouce environ, et placée sous l’arcade des pubis, dont elle est séparée par un espace d’environ six lignes, espace qui est remp’i par du tissu cellulaire et par le petit faisceau charnu, venant de la partie postérieure de la symphyse, sur l’urètre, au devant de la prostate, et que l’on connaît sous le nom de muscle de Wilson, Cet espace est traversé, en outre, par les veines dorsales de la verge , qui rentrent ainsi dans le bassin pour se jeter dans l’hypogastrique ; on y trouve aussi les artères correspondantes, au moment où elles abandonnent la branche ischio -pubienne, pour se placer sur le dos du pénis. Quelquefois , ces deux vaisseaux artériels se réunissent de manière à ce qu’il n’y ait qu’une seule branche dorsale; assez souvent, cette réunion anormale ne change en
(i) Leroy (cPEtiolle) , Exposé des divers procédés pour guérir la pierre sans avoir recours à F opération de la taille . Paris , 1^25, chez Baillière et Creyot.
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rien la disposition des artères honteuses elles-mêmes; mais d’autres fois, elle tient à ce que les dorsales de la ver°e tirent leur origine d’une des branches de l’hypogastrique, comme nous l’avons démontré sur deux sujets; et , dans ce cas, si l’on examine le vaisseau d’avant en arrière , on remarque qu’unique au dehors, il se bifurque en entrant dans le bassin au devant du col de la vessie, et que les deux branches de la bifurcation vont se rendre dans les artères vésicales ou ischiatiques. On voit de suite que cette disposition entraînerait presque nécessairement une hémorragie, si l'opération de la taille était pratiquée par le procédé de Foubert , et plus sûrement encore pai le procédé de Thomson et de M. Dupujtren , c’est-à-dire, si 1 on divisait l’urètre et le col vésical sur leur paroi supérieure, le même accident pourrait encore arriver à la suite de la taille avec le gorgeret modifié par Scarpa.
En bas , la portion membraneuse de l’urètre paraît plus courte, parce que la pointe de la prostate et le bulbe semblent aller au devant l’un de l’autre : d’où il résulte une sorte d’échancrure, par laquelle il faut toujours pénétrer, lorsqu’on pratique la lithotomie sous-pubienne sur la ligne médiane. Cette échancrure, bornée en arrière par le devant du rectum, en avant par le bulbe, sur les côtés par l’aponevrose recto-vésicale, et la partie antérieure du feuillet rectal de l’aponévrose ischio-rectale ; en bas, par la partie la plus reculee du ligament périnéal ou du feuillet profond de l'aponévrose périnéale proprement dite, cette échancrure, disons-nous, est remplie par du tissu cellulaire dense et comme fibreux, par quelques vaisseaux artériels et veineux, et, entre l’aponévrose et la peau, par le croisement des muscles transverses du périnée, les artères du bulbe et la couche sous-cutanée. Plus immédiatement, la partie membraneuse de l’urètre est enveloppée par un prolongement de
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la gaîne fibreuse de la prostate; prolongement, qui lui donne beaucoup plus de force et de résistance qu’on ne serait tenté de le croire au premier abord. Plus immédiatement encore, on trouve une véritable tunique charnue, tantôt forte et très-distincte, tantôt, au contraire, comme transformée en tissu jaunâtre. La composition de cette membrane musculeuse est assez remarquable pour mériter qu’on s’y arrête un moment. Ainsi, les fibres les plus extérieures sont verticales, et dépendent évidemment de l’épanouissement du muscle de ÎVilson; et, comme ce muscle prend son point fixe derrière les pubis, il en résulte que ses contractions peuvent tirer l’urètre plus ou moins en haut , mais sans le comprimer d’une manière très-prononcée. Les plus profondes sont parallèles à la direction du canal; elles paraissent être la continuation de celles qui entourent la prostate, c’est-àdire, qu’elles semblent venir du col de la vessie, et de telle sorte, qu’étant croisées par d’autres fibres annulaires, lorsque leur contraction a lieu, l’urètre peut être fortement rétréci , de manière à repousser la sonde ou le cathéter qu’on cherche à conduire dans la vessie : ainsi s’explique ce resserrement spasmodique remarqué par tous les chirurgiens, et qui fait que le cathétérisme, impossible dans un moment, devient quelquefois très-facile un instant après.
A l’intérieur, cette partie de l’urètre est moins large que celle que renferme la glande prostate; en sorte qu elle s’évase en se confondant avec cette dernière, et qu’en entrant dans la portion bulbeuse, elle s’élargit aussi : d’où il suit que les corp» étrangers, poussés par le méat urinaire, sont assez souvent arrêtés dans cet endroit , et que c’est ordinairement entre les portions spongieuse et membraneuse que se rencontrent les fausses routes après le cathétérisme forcé. En s’élargissant en avant et en arrière, la portion membraneuse
de l’urètre semble s’affaiblir d’autant, puisque ses lames les plus externes s’écartent pour envelopper la prostate ou le bulbe; c’est, par conséquent, dans la portion moyenne quelle offre le plus de force : de manière que la sonde ne s’égare dans le canal excréteur de l’urine qu’en entrant dans la portion membraneuse, ou bien après l’avoir franchie, et cela d’autant mieux , que l’espèce de collet antérieur est encore fortifié par le ligament périnéal qu’il traverse pour sortir du bassin, et que, dans ce point, le pénis relève assez fortement l’urètre. Mais, il convient de noter que, si l’instrur ment fait une fausse route dans ce point, il peut continuer de glisser sous l’aponévrose jusque dans la région anale, et que, de cette manière, le trajet accidentel sera moins dangereux que dans le cas où le cathéter se porte au pourtour de la prostate et du col de la vessie. Remarquons toujours que la paroi inférieure seule présente ces particularités, et qu’en suivant exactement la supérieure , le bout de la sonde ne court aucun risque de s’égarer. Disons, enfin, que la portion membraneuse de l’urètre conserve la plupart des caractères de structure qui appartiennent à la vessie ; c’est-à-dire , que la tunique charnue s’y retrouve encore, et que les anciens, guidés par leurs idées philosophiques en anatomie, avaient très-bien remarqué que le réservoir de l'urine et son canal n’étaient que la suite l’un de l’autre dans l’organisation comme dans la continuité, et que le nom de charnue ou de musculeuse , qu’ils donnaient à cette portion de l’urètre, nom qu’a proposé de nouveau M. Amussat , était peut-être plus convenable que celui de membraneuse, dont nous nous servons maintenant.
c. La portion bulbeuse n’est que l’origine de la portion spongieuse; elle est surtout remarquable en ce que le tissu qui distingue cette dernière se prolonge en arrière, au-dessous du ca*
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nal, sous forme d’un renflement pyriforme, qu’on appelle bulbe de l’urètre; ce bulbe n’est séparé de la peau que par la couche celluleuse superficielle et le muscle bulbo-urétral ; en sorte qu’on peut facilement le sentir à l’extérieur, chez les personnes maigres. Il n’est séparé de l’anus que par un intervalle d’environ un pouce, et quelquefois beaucoup moindre; de manière que, pour arriver à la portion membraneuse, dans la lithotomie, on a deux écueils à éviter : la blessure du rectum, si l’on incise trop en arrière, et la division du tissu spongieux, si I on s’éloigne de plus d’un pouce de cet intestin. 11 y a moins de danger, sans doute, dans ce dernier cas que dans le premier, quoiqu’il puisse s’ensuivre une hémorragie, due à la lésion des rameaux de l’artère transverse du périnée , ainsi qu’à celle du bulbe lui-même ; mais , il est facile d’éviter cette blessure , même en commençant l’incision beaucoup plus en avant: il suffit pour cela , lorsque lestégumens sont divisés , d’inciser sur l’ongle de l’indicateur gauche , pendant que ce doigt repousse à droite la lèvre interne de la plaie. En se comportant de cette manière , on ne craint pas d’entrer dans le rectum , et l’artère bulbo-urétrale est la seule qui soit coupée : or , comme il est rare qu’on l’évite , même en rapprochant beaucoup plus de l’anus l’angle antérieur de la plaie, il nous semble qu’il n’y a que des avantages , dans la taille latéralisée , à commencer quinze lignes , dix-huit lignes même au devant de cette ouverture. Par la méthode du grand appareil , l’incision se faisant sur la ligne médiane, le bulbe était nécessairement divisé; en suivant celle de Celse , il est toujours évité, puisque dans le procédé de Béclard , comme dans celui de M. Dupuytren , la concavité de la plaie en demi-lune ne doit être sur le périnée qu’à six, huit ou dix lignes au devant de l’anus ; enfin, par le procédé de MM. Sanson et V (icca, dans la taille recto-vésicale , la
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portion bulbeuse et la majeure partie de la portion membraneuse de l’urètre sont ménagées.
En prenant l’urètre et son bulbe d'avant en arrière , on voit qu’ils suivent une direction différente ; et cette particularité, sur laquelle M. Amussat insiste pour prouver que ce canal est droit ou presque droit, nous semble prouver précisément le contraire. En effet, si le pénis est dans l’érec» tion , ou s’il se trouve placé d’une manière quelconque dans la direction qu’il affecte alors, le bulbe se prolonge en arrière dans la même ligne , comme pour aller à l’anus; c’està-dire que, si l’urètre suivait cette direction, il serait véritablement droit, et n’offrirait aucune courbure; or, il s’en écarte tellement, au contraire, que, pour arriver à la portion prostatique , on est obligé de traverser les parties dans l’épaisseur d’un pouce ou d’un pouce et demi , et quelquefois même davantage , en pénétrant par le périnée ; en conséquence, nous devons conclure qu’en passant sous l’arcade pubienne , dans l’état naturel , l’urètre se courbe d’une manière assez prononcée, mais que cette courbure peut être beaucoup diminuée, presqu’effacée même, si l’on exerce des tractions sur la verge , et de manière à permettre facilement l'entrée des algalies droites dans la vessie, quoiqu’il soit mieux pourtant d’employer des sondes courbes , toutes les fois qu’il n’y a point d’indications particulières qui réclament les autres.
En considérant le bulbe dans ses rapports avec l’urètre, on voit que, d’abord séparé de ce canal par un espace triangulaire , qui fait partie de l’échancrure bulbo^rectale , il se rapproche promptement de sa paroi inférieure, et finit 9 quelques lignes plus en avant, par former une couche qui l’enveloppe presque en totalité; ou plutôt, il semble que le tissu érectile , primitivement renfermé entre les couches de
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lurètre, se soit graduellement raréfié, dilaté en bas et en arrière, pour produire ce bulbe, de manière que les lames du canal, beaucoup plus écartées dans ce point, font qu’il est faible et facile à déchirer avant son entrée dans la portion membraneuse , dont le rétrécissement antérieur ou la bride, que le doigt peut apprécier en glissant sur ses parois inférieures, ne paraît être dû qu’au rapprochement, à l’union plus intime de ces mêmes lames, qui sont alors de nature toute fibreuse.
Cette portion du canal finit à son entrée dans la gouttière inférieure du pénis, où elle prend le nom de portion spongieuse.
c. La portion spongieuse n’est, par conséquent, séparée de la portion bulbeuse par aucune ligne de démarcation ; considérée à l’extérieur, elle décroît insensiblement jusqu’à l’extrémité antérieure des corps caverneux, où elle se renfle et s’épanouit pour former le gland; la couche érectile, toujours renfermée entre les lames du canal , est d’autant plus épaisse qu elle se rapproche davantage de l’extrémité bulbaire; et , comme le tissu fibreux qui l’enveloppe est peu extensible , il en résulte que, pendant l’érection, elle rétrécit considérablement le canal excréteur de l’urine; aussi, l’évacuation de ce fluide se fait-elle difficilement pendant cet état du pénis , qui est, au contraire , très -favorable à l’éjaculation de la liqueur prolifique, puisqu’étant d’abord versée par les canaux éjaculateurs dans l’excavation prostatique, elle est forcée de passer d’un lieu large dans un canal étroit, qui rend ainsi, par une loi toute physique, sa sortie beaucoup plus rapide, et fait quelle est dardée plus ou moins loin dans les organes sexuels de la femme; on conçoit, d’ailleurs, qu’étant arrivée dans la portion membraneuse , la tunique charnue de cette partie, aidée par l’action des muscles bulbocaverneux } doit tendre à la pousser par jet au dehors. Au
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reste, cette portion de l’urètre n’est recouverte que par la peau de la verge et la couche sous-cutanée ; supérieurement, elle est unie d’une manière assez serrée à la gouttière du pénis, pour que quelques personnes aient cru que le canal de l’urètre était développé entre les lames de la gaine fibreuse des corps caverneux; mais, ces deux parties ne se tiennent réellement que par des filamens albuginés et par quelques vaisseaux très petits , qui permettent aux injections fines de pénétrer dans le corps caverneux, quoique poussées par le bulbe, et vice versa.
A l’intérieur, la portion spongieuse de l’urètre ne se rétrécit que très-légèrement de la partie postérieure à l’antérieure; derrière le méat urinaire, elle s’élargit sensiblement, et forme la fosse naviculaire. L’existence de cette dilatation nous paraît réelle, et les raisons anatomiques données par M. Amussat ne nous semblent rien moins que concluantes pour prouver le contraire; il suffit, en effet, de remplir l’urètre d’un cadavre avec une matière susceptible de se prendre par le refroidissement, pour se convaincre que ce conduit présente un renflement dans ce point. Sur le vivant, on obtient le même résultat, en laissant une bougie molle pendant quelques minutes dans son intérieur; et s’il est vrai qu après la mort, le tissu du gland, plus dense, tienne la membrane muqueuse plus dilatée et plus tendue dans ce point , tandis qu’en arrière le tissu spongieux de l’urètre se fronce et revient sur lui-même, de manière à produire le renflement dont il s’agit ici , il ne l’est pas moins que la même chose a lieu pendant la vie, et que le tout se réduit ici à une simple dispute de mots. Au reste , l’excavation naviculaire , comme toutes les autres portions dilatées de l’urètre, existe particulièrement sur la paroi inférieure de ce canal, c est elle qui s enflamme ordinairement la première,
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après l’infection vénérienne, dans la gonorrhée ; et quelques personnes même ont cru que la maladie devenait dangereuse, dès que la phlegmasie dépassait ce point.
La membrane muqueuse du canal de l’urètre est d’un blanc légèrement rosé dans toute son étendue ; sur chaque paroi , elle présente une ligne blanchâtre plus ou moins distincte, qui se prolonge jusqu’à la vessie, et que plusieurs anatomistes modernes regardent comme une espèce de suture résultant de l’ancienne union des deux moitiés dont l’urètre se compose dans les premiers jours de l’existence embryonnaire.
Cette membrane est plissée longitudinalement; et, comme les plis dépendent de ce que le canal, dilaté dans certains momens, se rétrécit par sa simple élasticité quand il est vide, il s’ensuit que la fosse naviculaire, qui n’est pas soumise à ces changemens, n’en présente pas; entre ces rides , on en trouve d’autres moins distinctes , transversales ou sémi-lunaires, à concavité antérieure, qui formeraient autant de valvules, si elles étaient plus prononcées, et que limitent de petits espaces connus sous le nom de lacunes de Morgagni . Il est rare que ces lacunes soient assez profondes pour arrêter le bec de la sonde. Mais, voici les obstacles que peut rencontrer cet instrument, avant d’arriver dans la vessie :
On trouve, d’abord, le méat urinaire, quelquefois assez étroit relativement à la fossette qui est derrière lui. La limite postérieure de cette fossette étant franchie, on pénètre sans difficultés jusqu’au niveau du ligament suspenseur de la verge, pourvu qu’on suive la paroi supérieure du canal , parce qu’en longeant la paroi opposée, on court le risque de plisser la membrane et de se créer ainsi des obstacles. Dans cet endroit, lurètre paraît être affaibli par une sorte de brisure qui résulte de la position qu’il affecte pendant le relâchement ; de manière que ce point exige quelques précautions ;
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ensuite , l’instrument marche librement jusqu’à la fin de la portion bulbaire, et là, il est facile de s’égarer, en déchirant le cul-de-sac qui s’y rencontre, si le bec du cathéter n’est pas tenu exactement sur la paroi supérieure. Entré dans la portion membraneuse, on va sans danger jusque dans la portion prostatique; mais alors, on peut blesser la crête urétrale, être arrêté dans sa dépression centrale, quand elle est très-profonde, et surtout déchirer le fond des excavations que sépare cette crête et traverser la glande prostate; enfin, quand le repli, nommé valvule pylorique par M. Amussat , existe et présente un certain développement , il forme une dernière barrière qu’on ne peut franchir, qu’en élevant fortement le bec de l’algalie. Pendant cette opération , il ne faut point oublier que le canal de l’urètre est extensible, au point de pouvoir être graduellement dilaté, de manière à permettre l’introduction d’un cylindre de quatre et cinq lignes de diamètre, et qu’il est assez élastique pour reprendre promptement son premier calibre après une semblable dilatation : c’est ce qui fait , d’une part , que , dans les rétrécissemens pathologiques , les bienfaits obtenus par l’emploi des bougies dilatantes disparaissent bientôt après qu’on en a cessé l’usage ; et, de l’autre, que l’on peut sans inconvénient porter dans la vessie de grosses sondes droites , qui servent ensuite à conduire d’autres instrumens pour saisir, briser ou extraire les calculs renfermés dans cet organe. Cette extensibilité fait encôre que des pierres d’un assez gros volume s’engagent quelquefois spontanément dans l’urètre. Au reste, on devine que ces corps étrangers , une fois engagés , s’arrêteront plus particulièrement dans l’excavation prostatique ou bien à l’origine du bulbe.
On possède un certain nombre d’exemples dans lesquels le canal de l’urètre ne se prolongeait pas jusqu a l’extrémité de
BU BASSIff.
la verge; alors, le méat urinaire se trouve sur la face inferieur© de cet organe, et plus ou moins près des pubis. Cette disposé lion , qui rapproche l’homme de la femme, semble tenir à un simple defaut dévolution ; c’est à-dire, que le développement des corps caverneux suivant sa marche accoutumée, l’urètre s’en trouve comme éloigné, parce qu’il est resté dans l’état rudimentaire. On parle aussi dlépispadias , ou de cas dans lesquels le méat urinaire était placé sur le dos de la verge; mais, c’est une anomalie si rare, que le petit nombre d’exemples qu’on en a cités ne portent pas même le caractère d’authenticité; ils s’éloignent, d’ailleurs, beaucoup plus de l’ordre naturel que tous les autres.
io°. Le Col de la Vessie.
Nous entendons ici par col de la vessie la portion de cette poche qui s’étend depuis le point où le péritoine l’abandonne, jusqu’à son entrée dans la prostate, et nous pensons avec Scarpa que la partie renfermée dans cette glande doit rentrer complètement dans la description de l’urètre.
En avant et sur les côtés, cette portion de la vessie est enveloppée par une sorte de plexus veineux très- développé chez ceux qui, depuis long-tems, sont affectés de maladie de vessie ; ce plexus est lui-même renferme dans un tissu cellulaire lamelleux, souple , extensible et quelquefois très-abondant, qui se plonge entre les pubis et la vessie, jusqu audessus de la symphyse; c’est la même couche celluleuse qui se remarque au pourtour de la portion prostatique de 1 urètre; elle sépare le col vésical du muscle releveur de l’anus et de l’aponévrose recto-vésicale, et de manière qu’en incisant de bas en haut la prostate, la paroi supérieure de l’urètre et la fin de la vessie, d après le procédé de Thomson, l’inflammation urineuse ou simplement phiegmoneuse s y dévelo p perai t le plus souvent ; il en serait de même, en opérant par la méthode latérale;
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bien plus, en suivant cette méthode, par le procédé de Foubert comme par celui de Thomas , les urines s’épancheraient presque inévitablement dans cette couche , s’il ne se formait pas une fistule urinaire. En effet, les fibres charnues de la vessie étant coupées transversalement, il en résulte que chaque fois que cet organe se contracte, les deux lèvres de la plaie sont écartées , en sorte que la cicatrice doit nécessairement se faire avec beaucoup de difficulté ; et, pour peu que le parallélisme des diverses couches divisées se dérange , on conçoit que les fluides s’épancheront dans le tissu cellulaire lâche, dont il est ici question. On s’explique ainsi les dangers de cette opération, quand on pense à la facilité avec laquelle le tr oi s-quarts ouïe bistouri peuvent s’égarer autour de f organe dans lequel on veut pénétrer ; en voyant comment ils peuvent atteindre le rectum , s’ils se dévient en arrière , ou percer le piritoine, s’ils se dévient trop en dehors; ou bien, enfin, labourer ces différentes parties, si la vessie n’est pas convenablement distendue.
La partie postérieure et inférieure du col en est la portion la plus intéressante ; on la désigne habituellement sous le nom de bas-fond ; elle est en rapport avec le rectum, dont la sépare une simple couche celluleuse, en général assez dense sur la ligne médiane, et beaucoup plus lâche sur les côtés. Dans le premier sens, elle ne renferme presque jamais de graisse, en sorte que les deux parois intestinale et vésicale sont comme confondues au premier abord, et forment ainsi la cloison recto-vésicale, cloison assez mince pour qu’on puisse assez souvent apprécier la forme des corps solides renfermés dans le réservoir de l’urine, à l’aide du doigt introduit dans l’intestin ; et , comme elle ne renferme point de vaisseaux volumineux, ni d’autres organes important, on a conseillé de pénétrer par le rectum dans la vessie , en tra-
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versant ce point. C’est ainsi, par exemple, que ^Flurant , de Lyon , pratiquait la paraeenthèse dans les rétentions d’urine, et que M. Sanson a d’abord proposé d’exécuter la lithotomie. Dans les deux cas, il serait très - dangereux de porter l’instrument à plus d’un pouce et demi ou de deux pouces au dessus de la prostate , attendu que le péritoine descend ordinairement jusqu’à cette distance sur le rectum , avant de se replier derrière la vessie : là, cette membrane est unie d’une manière assez intime aux deux viscères, pour que sa position soit fixe et ne varie que rarement ; en sorte qu’en se renfermant dans l’espace qui vient d’être indiqué , on est presque certain d’éviter la tunique séreuse abdominale. Dans le second, c’est-à-dire sur les côtés, le tissu cellulaire remplit les deux rainures latérales qui résultent de l’adossement du rectum et de la vessie ; le plus souvent, ce tissu renferme des cellules adipeuses dans ses lamelles, et toujours on y trouve les vésicules séminales, les conduits déférens et la fin des uretères. Ceux-ci, s’engageant dans les parois vésicales en dehors et tout-à-fait en haut du bas-fond, ne sont point exposés à l’action des instrumens dans les deux opérations citées plus haut. Les vésicules, longées sur leurs bords internes par les canaux déférens, circonscrivent un triangle dont la pointe pénètre le bord postérieur de la prostate, et qui est le seul point dans lequel on puisse opérer avec sûreté; niais, comme dans la taille recto-vésicale, on est rarement sûr d’inciser directement sur la ligne médiane, pour peu que la plaie se rapproche de la glande, on divisera presque inévitablement la fin du conduit déférent et le commencement du canal éjaculateur, gauches ou droits. Au reste, on pressent aussi qu’après cette opération, si le parallélisme n’est pas exactement maintenu, si l incision est trop sur le coté , ou par toute autre cause, l’urine s’épanchera facilement dans ia couche celluleuse, et
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de là des accidens presque toujours mortels. D’un autre côté, il est bien reconnu que les plaies du col de la vessie restent presque toujours fistuleuses; ce qui s’expliquerait peut-être, en réfléchissant à l’arrangement des fibres musculaires et des parties environnantes. En effet , parmi ces fibres , il en est de longitudinales et d’autres qui sont transversales : les premières sont plus nombreuses sur les côtés et en avant du col; les dernières, au contraire, prédominent en bas et en arrière, où elles forment le trigone. Or, que la plaie soit perpendiculaire à l’axe des parois de la vessie, comme dans la taille latérale, ou bien quelle lui soit parallèle , comme dans la taille recto-vésicale, la vessie ne se contractera jamais sans que les fibres de l’un ou de l’autre genre ne tendent à produire l’éloignement des bords de la division, et comme elles ne sont d’ailleurs soutenues par aucunes lames solides , on conçoit que la cicatrisation s’en fasse difficilement, et l’on a peine à comprendre que la lithotomie , pratiquée de manière à inciser la paroi recto-vésicale entre la prostate et le repli péritonéal qui sépare le périnée du bassin proprement dit , ne soit pas une opération dangereuse. Quelquefois, au lieu d’être convexe, le bas-fond de la vessie est concave, et représente une espèce de gouttière appliquée sur le devant du rectum; alors, la taille par cet intestin serait plus facile, et, par la méthode latéralisée, elle serait moins redoutable que dans le cas où une disposition contraire existe.
A l’intérieur, ce col représente une sorte d’entonnoir presque triangulaire, dont la pointe est à l’urètre , et qui est formé, en bas, par le trigone vésical. Ce trigone, qui repose principalement sur le rectum au milieu, et sur les vésicules séminales sur les côtés, reçoit sur ses angles postérieurs 1 ouverture des uretères; mais, comme ces canaux ont marché 1 espace de cinq à six lignes entre les parois de la poche uri-
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naire, il en résulte une disposition telle, que le ^fluide^ sécrété par les reins, suinte facilement dans la vessie; tandis qu’une fois entré dans cette poche , loin de pouvoir retourner dans l’uretère, il ferme, au contraire, son orifice, par la pression excentrique qu’il exerce; enfin, l’urine agit, dans ce cas , comme les liquides renfermés dans des vases à soupape. Ce trigone et tout le bas-fond sont ordinairement sur un plan inférieur à celui qu’occupe le commencement du canal urétral , qui est relevé dans ce point par la prostate. Chez les enfans, cette excavation est peu prononcée ou n’existe pas; l’accumulation des matières fécales dans l’organe de la défécation , la fait aussi disparaître ; et , chez les sujets très-gras, elle est encore repoussée beaucoup plus haut; de telle sorte même, qu’il devient quelquefois presque impossible, ou du moins très -dangereux, de pratiquer la ponction par le rectum, la vessie, chez ces personnes, se trouvant, pour ainsi dire, portée au-dessus des pubis par les couches adipeuses qui l’entourent. C’est à l’union du col de la vessie avec l’urètre que se voit le commencement de la crête urétrale, ou la luette vésicale , ainsi que le bourrelet ou sphincter du même nom, quand il existe.
ii°. Le Rectum.
On peut dire que cet organe appartient à la région périnéale jusqu’à l’endroit où le péritoine l'enveloppe dans le bassin. Sa direction est telle, qu’il descend obliquement en avant, entre le sacrum et le bas-fond de la vessie , jusqu’au niveau de la prostate, et qu’ensuite, il se renverse légèrement en arrière, pour se terminer par l’anus; en sorte que cette portion du rectum, prise dans son ensemble, présente une courbure assez prononcée, dont la convexité répond à la face postérieure de la prostate, et qui embrasse la pointe du
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coccyx dans sa concavité : d’où il suit que , pour administrer un clystère , placer une mèche ou introduire un corps étranger quelconque dans cet intestin, il faut, en pénétrant, suivre d’abord une direction oblique de bas en haut et de derrière en devant, l’espace de deux pouces environ, et se diriger ensuite en haut et en arrière. En s’inclinant en arrière par son extrémité anale, le rectum laisse, entre sa face antérieure et la portion bulbeuse de l’urètre, un espace triangulaire, que l’instrument traverse toujours dans l’opération de la taille ; triangle qui est formé , en haut et en avant, par la portion membraneuse de l’urètre jusqu’au bulbe inclus ; en arrière, parle devant de l’intestin, depuis le sommet de la prostate jusqu’à l’anus, et, en bas, par la peau qui en forme la base. Sur les côtés , cet espace est limité par le feuillet rectal de l’aponévrose périnéale. Il renferme le bulbe urétral inférieurement et en avant, et la pointo de la prostate se trouve dans sa partie postérieure et supérieure. On y rencontre , de la peau vers l’urètre , la couche celluleuse , l’origine du muscle bulbo-caverneux entre-croisé avec la fin du sphincter externe, et du transverse du périnée, la terminaison de l’artère bulbo-urétrale, quelques fibres du muscle releveur de l’anus , du tissu cellulaire dense et serré , la base de l’aponévrose périnéale proprement dite, et la portion membraneuse de l’urètre. Le bord postérieur de ce triangle , c’est-à-dire, le rectum, peut être plus ou moins incliné vers le coccyx; si cette inclinaison est portée très-loin, on conçoit qu’il serait très -dangereux de faire l’incision, pour la taille, à moins d’un pouce au devant de l’anus. Alors , on manquerait rarement, par la méthode de Celse surtout, d’ouvrir le rectum avant d’arriver à la prostate. Cet accident serait plus particulièrement à craindre chez les sujets dont l’intestin est fortement dilaté immédiatement au-dessus du sphincter; et
nous avons appris que la lithotomie, selon le procédé de M. Dupuytren , avait été suivie une fois de cet inconvénient. Lorsque l’anus est moins reculé, au contraire, le rectum est presque régulièrement concave en avant, comme cela se remarque chez les enfans, par exemple. On pénètre alors sans danger dans la vessie ; mais , en se servant du lithotome caché, il est facile de diviser le rectum en même tems que la prostate, attendu qu’on est forcé d’élever assez fortement le manche de Y instrument en avant, pendant qu’on incise le col de la vessie. C’est dans ces circonstances, surtout, que le couteau de Cheselden , celui de M. Dubois , ou le gorgeret d ' Hawkins J non pas tel qu’il a été corrigé par B. Bell ou par Desault , mais bien tel que l’employait l’inventeur, ou mieux encore tel que l’ont modifié M. Roux et Scarpa , c’est-à-dire assez large vers son extrémité tranchante et conservant sa gouttière; c’est alors, disons-nous, que ces instrumens pourraient avoir quelque avantage sur les autres.
Depuis le sommet de la prostate jusqu’à deux ou trois pouces au-dessus de cette glande, le rectum n’étant séparé de la vessie, des vésicules séminales, des canaux déférens et de la prostate elle-même, que par une couche celluleuse peu épaisse, il en résulte que la poche urinaire distendue, et la glande qui entoure le sommet de son col, gonflée ou non, dépriment le devant de l’intestin, de manière qu’on peut facilement apprécier leur état par la cavité de ce dernier organe; mais, nous le répétons, en choisissant cette route pour extraire les calculs vésicaux, de nombreux dangers sont à redouter, principalement, si l’on agit sur le bas-fond, sans inciser le col de l’urètre et la prostate : alors, on a presque toujours pour suite une fistule recto -vésicale. En outre, il arrivera souvent que les canaux déférens ou les vésicules séminales seront divisés, En troisième heu, si le
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péritoine descendait très -bas derrière la vessie, comme Camper l’a remarqué une fois (i), cette membrane pourrait se trouver comprise dans la division. Si l’on suit, au contraire , le procédé de V acca , on évitera ce dernier accident , et les fistules stercorales seront moins à craindre; mais, on intéressera constamment l’un des canaux éjaculateurs, et l’on sait que la section de ces conduits, sans être aussi constamment dangereuse peut-être que le prétendent Bell (2) et Scarpa (3) , peut entraîner la perte du testicule.
Chez les sujets habituellement constipés , affectés de maladies chroniques de la vessie, qui portent depuis long-tems un calcul dans cette poche , ou qui sont avancés en âge , les veines interposées dans la couche celluleuse qui réunit le bas-fond de la vessie et la prostate au rectum, acquièrent quelquefois un tel volume , que leur division , nécessaire dans la taille recto-vésicale , et qu’on n’évite pas toujours en opérant par la méthode latéralisée, peut être suivie d’une hémorragie assez abondante. Les mêmes circonstances font aussi que le rectum, surtout chez les vieillards, se dilate outre mesure au-dessus de l’anus : alors, au lieu d’être arrondi sur sa face antérieure, il présente une sorte de gouttière , dans laquelle se trouvent logés la prostate et le basfond de la vessie ; en sorte que l’intestin se relève plus ou moins sur les cotés de ces parties, et que, dans la taille latéralisée et même transversale, il est difficile de ne pas blesser l’ôrgane de la défécation; d’autant mieux que le bourrelet formé par le rectum est ordinairement plus saillant à gauche quà droite. Quelquefois aussi, cette portion du canal ali-
(0 Demonstrationum pathol . , lib. 2, pag. 10.
(2) System oj surgery.
(3) Osservazzioni sullo tagl. retto vîsicale , etc.
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men taire se déjette en totalité de ce coté du bassin (i) , de même que, dans d’autres cas, elle s’incline fortement à droite. On voit, d’après ces rapports, qu’il est fort heureux que les abcès stercoraux se manifestent rarement en avant de l’anus; car, s’il fallait opérer les fistules qui en résulteraient dans ce sens, l’urètre, le col de la vessie, les vésicules séminales, les conduits déférens et des artères assez volumineuses seraient faciles à blesser.
En arrière et sur les côtés, le rectum n’est séparé de la face antérieure du coccyx et des muscles ischio-coccygiens et releveur de l’anus , que par du tissu cellulaire au-dessus de l’aponévrose pelvienne , mais du tissu cellulaire fort abondant, très-souple, dans lequel les cellules graisseuses peuvent se développer en grande quantité , et qui est traversé par des rameaux de l’artère sacrée moyenne , par des filets nerveux du plexus sacré , etc. : d’où il suit que l’inflammation phlegmoneuse peut s’y manifester, et produire très-rapidement une grande quantité de pus , qui fusera bien plus facilement en remontant dans l’abdomen que vers l’extérieur du périnée. Plus bas , c’est-à-dire au-dessous de l’aponévrose recto-vésicale, le rectum est enveloppé par les muscles qui viennent d’être nommés , et par le sphincter externe ; il se trouve, par conséquent, médiatement entouré par le tissu cellulaire graisseux, qui remplit les excavations ischio-rectales ; en sorte que , dans les grands abcès stercoraux , il ne peut être dénudé que dans cette dernière portion , à moins que le plancher musculaire du périnée et les deux feuillets fibreux qui le tapissent, ne soient désorganisés, perforés dans quelques points , cas dans lesquels la maladie est trèsdangereuse et le plus souvent sans ressources.
(i) Deschamps, tome 3.
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À l’intérieur, cet organe forme, chez certains sujets, une sorte de renflement, de cul-de-sac, qui permet aux matières fécales de s’accumuler au-dessus du muscle releveur, et c’est cette dilatation qui correspond au bas-fond de la vessie, ainsi qu’à la prostate. Il se rétrécit en traversant l’aponévrose périnéale et le sphincter de l’anus ; de telle sorte que , chez la plupart des sujets, dans l’état naturel, le doigt est obligé d’employer une certaine force pour y pénétrer ; il est ordinairement ridé parallèlement à sa longueur , et ses plis ou colonnes perpendiculaires sont coupées ou plutôt réunies par d’autres rides transversales en forme de petites valvules, dont la concavité regarde en haut. Il existe actuellement un certain nombre d’anatomistes et de chirurgiens qui admettent que ces lacunes du rectum sont la disposition organique principale qui favorise la formation des fistules à l’anus ; ils pensent que les matières irritantes et les corps étrangers s’arrêtent plus particulièrement dans ces sortes de petites excavations, et en déterminent l’ulcération, qui est bientôt suivie d’abcès phlegmoneux et de fistules. On ne pourrait disconvenir que cette explication ne fût naturelle, plausible même et fort simple, si, d’un autre côté, il était démontré, comme le prétendent Sabatier, MM. Ribes , Larrey, Richerand , etc., que l’orifice intestinal de la fistule ne s’élève jamais au-delà de deux ou trois pouces au-dessus de l’anus. En effet , une pareille manière de voir serait fortement appuyée par cet arrangement anatomique qui fait que les lacunes de l’intestin rectum, sont disposées de telle sorte, dans la portion dilatée de cet organe, que les inférieures regardent en haut, et doivent retenir, par conséquent, les substances capables de les irriter ou de les perforer ; tandis que les supérieures , étant tournées en bas , ne sont point exposées aux mêmes inconvéniens. Mais, d’une
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part , MM. Boyer et Roux continuent de croire, avec Desault et les anciens chirurgiens, que les fistules stercorales ont quelquefois leur ouverture interne très-élevée ; de l’autre , dans les nombreux cas qui déposent en faveur des nouvelles idées, M. Ribes a remarqué que, non-seulement cette ouverture ne montait pas très-haut, mais qu elle se trouvait presque toujours à quelques lignes seulement au-dessus du sphincter. Or, dans ces deux cas, l’explication qu’on invoque à l’aide des lacunes intestinales , n’est plus admissible, et dès-lors on ne peut plus la regarder comme générale. Dans ces maladies, quelques chirurgiens modernes ont fait remarquer qu’en agissant d’après l’opinion de Desault , l’opération pourrait entraîner de graves dangers, attendu qu’en traversant le rectum à quatre ou cinq pouces au-dessus de l’anus, pour le diviser entre les deux orifices du trajet fistuleux, on courrait le risque d’ouvrir le péritoine, dans le cas où il descend, plus que de coutume, entre la vessie et le rectum. En examinant avec attention la disposition des parties, il n’est pas difficile de se convaincre que ces craintes sont peu fondées ; en effet, de l’ouverture anale à la portion la plus élevée du bas-fond de la vessie, sur lequel se replie la membrane séreuse de l’abdomen, il y a de quatre à cinq pouces, et cette tunique descend toujours un peu moins en arrière et sur les cotés, sens dans lesquels se rencontrent à peu près constamment les fistules ; en outre , l’ouverture cutanée de ces trajets pathologiques est ordinairement sur un plan de beaucoup inférieur à l’anus lui-méme : d’où il résulte qu’on peut inciser dans l’étendue de six pouces , sans danger d’atteindre le péritoine, ib faut noter aussi que, si le rectum était perforé au-dessus de l’aponévrose pelvienne, il se formerait un abcès dans le bassin, et que, par cela même que le plegrnoii s’est porté vers l'extérieur, on doit en. conclure que fou-
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verture supérieure de la fistule est beaucoup moins élevée que le péritoine.
La membrane muqueuse qui revêt le rectum est souple, épaisse, et n’est unie à la tunique charnue que par une lame celluleuse très-lâche et très-extensible ; en sorte que ce que l’on désigne sous le nom de chute du rectum n’est le plus souvent autre chose qu’un bourrelet, un renversement de la tunique villeuse de cet intestin • renversement que M. Dupuytrcn empêche de reparaître , et qu’il guérit radicalement chez les adultes, en excisant une portion plus ou moins considérable de la peau molle qui entoure l’anus. Nous avons vu, en 1820, une femme traitée de cette manière à l’Hôtel-Dieu , et qui se trouva complètement guérie de son incommodité quatre jours après l’opération, quoiqu’elle en fût affectée depuis plusieurs années. Il nous semble qu’ici le succès tient à ce qu’après la cicatrisation des tégumens , la portion inférieure du rectum est plus tendue, la peau plus ferme, et que les sphincters sont plus solidement soutenus par toutes ces parties.
La tunique charnue est formée de fibres longitudinales, qui existent presque seules, ou du moins, qui prédominent jusqu’au niveau de la prostate, et de fibres annulaires, dont le nombre augmente graduellement , à partir de ce point jusqu’à la peau , où elles forment ce petit sphincter dont nous avons parlé , en étudiant les muscles du périnée. C’est entre ees fibres charnues que rampent les artères hémorroïdales supérieures , terminaisons de la mésentérique inférieure ; artères qui constituent dans cette couche musculaire un réseau très-compliqué, et dont les rameaux finissent par se perdre dans la membrane interne ; assez souvent, ces branches conservent un volume considérable jusqu’en bas, et, comme elles se distribuent principalement dans la moitié postérieure
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de l’organe , il s’ensuit que, dans l’opération de la fistule a l’anus , on peut les diviser, et produire ainsi une hémorragie inquiétante.
Les veines collatérales des artères hémorrhoïdales supérieures sont d’un calibre encore beaucoup plus considérable; comme elles font partie des branches d origine de la grande mésaraïque qui reçoit presque toutes celles du tube digestif, on peut admettre avec M. Broussais , que, dans la diarrhée causée par une phlegmasie du gros intestin , il vaut mieux appliquer les sangsues au pourtour de l’anus, que sur un point quelconque de l’abdomen, d’autant mieux que ces veines étant dépourvues de valvules, on obtient de cette manière un dégagement direct. C’est, fondés sur les rapports de ces veines avec le système de la veine -porte, que les anciens avaient émis la même idée, relativement aux maladies du foie. Autour de l’ouverture anale , ces vaisseaux forment un lacis, s’entre-croisent un grand nombre de fois entre les tégumens et le sphincter, entre la membrane muqueuse et les fibres charnues, et se transforment quelquefois en une espèce de tissu érectile, qui est, suivant M. Récamier , la cause organique des hémorrhoïdes, tandis que d’autres auteurs continuent de regarder ces tumeurs comme de simples veines variqueuses et renflées. 11 est clair qu’il y a peu de différence entre ces deux opinions, et qu’il serait facile de les concilier; mais ceci rentre dans l’anatomie pathologique. Notons encore que M. Ribes regarde ces veines comme la cause primitive d’un certain nombre de fistules à l’anus, attendu quelles peuvent s’excorier et s’ouvrir dans la cavité même du rectum.
Les enfans naissent quelquefois avec le rectum mal conformé, et, tantôt, cet organe est simplement rétréci dans son ouverture naturelle, comme dans le cas rapporté par Roon-
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huysen , et celui dont parle M. Boyer; d’autres fois, il est oblitéré dans son milieu, quoique l’anus existe (i); ou bien, cette ouverture est fermée par une membrane différente de la peau , ei qui peut être placée plus ou moins haut dans la cavité de l’intestin (2). Dans certains cas, il n’y a aucune trace d’anus, et la peau est aussi ferme, aussi épaisse sur le point qu’occupe habituellement cette ouverture, qu’ ailleurs (3). Enfin , on le trouve oblitéré dans toute son étendue (4) , ou manquant complètement (5); il n’est pas très-rare non plus de le voir s’ouvrir dans l’urètre (6), dans la vessie (7), dans le vagin (8), ou bien au dehors, en formant un anus contre nature. C’est même d’après ce dernier cas, que Litre (9), Callisen, etc., avaient proposé d’établir un anus artificiel, soit dans la région iliaque, soit dans la région lombaire, chez les enfans qui naissent avec le rectum imperforé : conseil mis en pratique avec succès par le professeur M. Dubois , et par M. Duvet , de Brest.
Telles sont les nombreuses parties qui entrent dans la composition du périnée de l’homme, et que nous pouvons examiner maintenant dans leur ordre de superposition, en mettant de côté les variétés d’épaisseur et de dimensions transversales qu’ elles présentent trop fréquemment, et qui
(1) Petit, Mèm. de l: Acad, roy . de Ch.
(2) Engerran , Mèm. de V Académie royale de Chirurgie.
(3) J. L. Petit, Mémoires de V Académie royale de Chirurgie.
(4) Flajani osseraazioni di cirurgia, etc.
(5) Morgagni, de Sedibus , etc., épist. 325 Ch. Trioen, Obs. med.ch . , page 60; F. de Iiilden, Obs. ch. , cent. 1 , obs. 7$; Durr, Ephém. des Car. de la Nat., déc. 2, an 7, obs. 72.
(6) Wan-Swieten, Morgagni, Haesbart, de Jussieu
(7) Scbultz, Schenkius.
(8) Ruysch , Binninger, Wagner.
(9) Litre, Petit, Méry, Mém. de V Acad, des Scien. , 1709-10,
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sont telles, que, sur vingt-trois sujets, M. Dupuytren (i) a trouvé, pour extrêmes, entre les tubérosités ischiatiques, deux pouces et trois pouces et demi, entre le col de la vessie et la peau du périnée, depuis un pouce quelques lignes jusqu’à quatre pouces. Nous avons nous-même pris ces mesures sur quarante cadavres , et les résultats ont été les mêmes pour l’ épaisseur; seulement, pour l’écartement des ischions, nous avons trouvé depuis deux pouces moins un quart jusqu’à quatre pouces.
Sur la ligne médiane et en avant de l’anus , on trouve : i° la peau , présentant le raphé , et d une épaisseur assez grande; 2° la couche sous-cutanée, d’un blanc rougeâtre, offrant quelquefois l’aspect d’une membrane musculeuse, assez épaisse, et renfermant des veinules et des artérioles peu volumineuses; 3° le feuillet superficiel de l’aponévrose périnéale , et l’extrémité antérieure du muscle sphincter de l’anus; 4° les muscles bulbo-caverneux , transverse du périnée, et les rameaux de l’artère bulbo-urétrale ; 5° le bulbe de l’urètre, enveloppé dans sa tunique fibreuse, puis l’échancrure recto -bulbaire; 6° les portions bulbeuse et membraneuse de l’urètre : la première, au-dessous du feuillet profond de l’aponévrose périnéale, la seconde, en grande partie au-dessus; y° cette aponévrose elle -même, percée par le canal excréteur de l’urine, et se continuant avec le ligament sous-pubien; 8° la prostate et la portion prostatique de furètre, dans laquelle on rencontre les canaux éjaculateurs, les conduits excréteurs de la prostate, et la crête urètrale.
En partant du coccyx pour arriver à la vessie, on rencontre : i° la peau, assez épaisse en arrière de l’anus, très-mince et
(i) Thèse de concours, 1812.
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ridée autour de cette ouverture ; 20 ia couche celluleuse superficielle, plus épaisse près du coccyx, très-mince sur le sphincter 5 3° le prolongement coccygien du muscle sphincter externe ; ce muscle lui-meme; 4° une couche cellulograisseuse assez épaisse, dans laquelle se distribuent quelques rameaux de l’artère hémorrlioïdale externe ; 5° le muscle ischio-coccygien ; 6° la paroi postérieure du rectum; 70 la cavité de cet intestin ; 8° sa paroi antérieure ; 90 la couche celluleuse recto-vésicale, qui renferme le plexus veineux de la prostate, les conduits déférens, les vésicules séminales, et de la graisse sur les côtés; tandis que, sur la ligne médiane, elle est serrée et comme aponévrotique ; io° le bord postérieur de la prostate, et le bas-fond de la vessie.
Sur les côtés et en avant, nous trouvons : i° la peau, un peu plus mince que sur la ligne médiane, et le plus souvent ridée; 20 la couche sous-cutanée, dans laquelle rampent les veines et les nerfs, l’artère superficielle du périnée, et qui renferme souvent une assez grande quantité de graisse ; 3° le feuillet aponévrotique superficiel du périnée; le triangle ischio-bulbaire ; les muscles ischio-caverneux, et Iransverse du périnée; l’artère bulbo-urétrale; 4° Ie corps caverneux, l’aponévrose profonde du périnée, renfermant dans ses lames la branche profonde de l’artère honteuse; 5° du tissu cellulaire et des vaisseaux; 6° le muscle releveur de l’anus, les parties latérales du col de la vessie; 70 l’aponévrose rectovésicale.
Dans la portion anale, on voit successivement : i° les tégumens, épais et denses sur les côtés, en se rapprochant de la fesse; 20 du tissu cellulaire graisseux, lamelleux, filamenteux, en grande quantité, remplissant toute l’excavation ischio-rectale, et dans lequel se ramifient l’artère et le nerf hémorrhoïdaux externes, ainsi que des veines assez nom-
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breuses; 3° l’aponévrose ischio -rectale; 4° Ie muscle releveur de l’anus, en dedans; le côté du rectum et l’aponévrose pelvienne ; 5° le tronc de l’artère honteuse, accompagné du nerf et des veines du même nom; le muscle obturateur interne en dehors, et, encore, l’aponévrose pelvienne.
SECTION III
RÉGION rER VIENNE.
Cette partie est une espèce de cul-de-sac qui termine la cavité du ventre, dont elle forme le plancher. Sa profondeur est d’environ quatre pouces, et son entrée nous offre la figure d’un triangle à base antérieure , dont le plan serait assez forT tement incliné en bas et en avant ; elle est tapissée par une aponévrose compliquée, et renferme la vessie, le rectum et beaucoup d’autres parties.
PARTIES CONSTITUANTES
î». Le Péritoine.
Cette membrane enveloppe le rectum , de manière à former, en arrière de cet intestin, un repli (méso-rectum) beaucoup plus long supérieurement qu’inférieurement. En se réfléchissant sur les côtés, pour tapisser l’excavation, elle n’adhère que d’une manière très-lâche aux organes sous-jacens. En bas, pour aller sur les côtés de la vessie, le péritoine forme deux demi-cercles , appelés ligamens vésicaux postérieurs (recto-vésicaux, vésico-sacrés), qui circonscrivent l’orifice d’une excavation tapissée par la même membrane , et qui se prolonge plus ou moins bas , entre la poche urinaire et le rectum. Ce cul-de-sac , qu’on pourrait appeler recto-vésical , reçoit quelquefois une portion de l’intestin grêle; et l’on conçoit que, dans certaines circonstances, il peut en résulter un véritable étranglement. Au pourtour de la vessie, le péritoine adhère plus à la partie postérieure et supérieure que sur les côtés.
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En somme, il présente dans l’excavation pelvienne les mêmes caractères que dans tout le reste de l’abdomen.
