Les Lymphatiques

Ce système est très-abondant dans l’excavation pelvienne r et les ganglions, entourant presque toutes les artères principales, se trouvent particulièrement derrière le rectum et près de l’échancrure ischiatique , autour du tronc de l’hypogas-

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trique, et souvent, on en trouve un ou plusieurs petits accolés à l’artère et au nerf obturateurs, avant leur entrée dans le canal sous-pubien; enfin, avec les vaisseaux ils constituent un réseau très-compliqué , qui s’engorge dans la plupart des maladies profondes des membres, les suppurations, par exemple.

8°. Les Nerfs.

Il y en a de deux espèces : les uns , appartenant aux trisplanchniques , sont très-fins , forment le plexus hypogastrique, et se distribuent principalement à la vessie et à l’intestin rectum ; ce qui fait que ces deux organes ne sont pas complètement sous l’empire de la volonté. Les autres, rachidiens, forment le plexus sacré, et donnent le nerf obturateur, qui marche en ligne directe, des côtés de l’angle sacro -vertébral au trou sous-pubien, tandis que l’artère suit la courbure du cercle pelvien ; le nerf lombo-sacré , qui descend sur l’aileron du sacrum et le devant de la symphyse sacro -iliaque ; le plexus sacré , résultat de la réunion des derniers nerfs rachidiens; ce plexus est placé sur la face antérieure du muscle pyramidal, et s’engage au-dessus de l’arcade fibreuse de l’échancrure ischiatique pour passer à la fesse, de manière qu’une tumeur ou toute autre cause de compression, en agissant sur le plan incliné postérieur du bassin, peut déterminer la paralysie, ou du moins l’engourdissement de la partie postérieure du membre abdominal. Il résulte aussi de cette disposition que l’échancrure ischiastique supérieure est remplie en totalité par le plexus sacré et les trois branches principales de l’artère hypogastrique. Néanmoins, les observations rapportées par Papen (1), Verdier (2),

(1) Haller, Thèses choisies , tome 3.

(2) Mémoires de V Académie , etc.

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Camper (1), Bose (2), A . Cooper , Lassus , etc., prouvent que les intestins peuvent s’échapper par cette ouverture , et former une hernie considérable à la marge de l’anus , de manière qu’il ne serait pas toujours facile de la distinguer d’avec la hernie périnéale, avec laquelle il paraît qu’on l’a plus d’une fois confondue.

' 90. La Vessie.

Ayant examiné le col de cet organe en parlant du périnée , nous n’aurons à voir ici que son corps et son sommet ou sa partie supérieure. En arrière, cette poche est séparée du rectum par f excavation recto-vésicale; dans ce sens, le péritoine lui est uni d’une manière très-serrée; en avant, elle appuie contre la symphyse des pubis , de manière que, dans l’opération qui consiste à faire la section de cette articulation, il serait facile de la léser, et que, dans les cas d’écartement ou d’absence congéniale de la symphyse , elle peut faire saillie sous la peau, ainsi que l’a observé M. le professeur Chaussier (3). C’est cette portion de la vessie qui offre le plus d’intérêt en chirurgie, à cause de la taille hypogastrique. Elle n’est point recouverte par le péritoine , en sorte que toutes les fois quelle s’élève au-dessus des pubis, il est rigoureusement possible d’extraire par-là les calculs trop volumineux pour sortir par le périnée. En effet, le péritoine qui tapisse la face postérieure des muscles droits , s’en écarte en approchant des pubis , pour se réfléchir sur le sommet et la face postérieure de la vessie; de manière qu’une portion plus ou moins étendue du devant de cette poche se trouve à nu derrière l’extrémité inférieure des parois musculaires du

(1) Demonst . anat. path . , lib 2.

(2) De Enterocele ischiadice ( lips . , 1772).

(3) Ballet, de la Faculté de Médecine , 1818.

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ventre, dont elle n’est alors séparée que par le tissu cellulaire graisseux qui remplit la petite fossette sus -pubienne, que nous avons indiquée en parlant de la région hypogastrique. Si la vessie dépassait toujours le niveau du bord pelvien supérieur, la taille par le haut appareil, telle que l a pratiquée Franco , serait peut-être la moins dangereuse de toutes : mais il n’en est point ainsi; dans l’état de vacuité, elle est constamment au-dessous de ce bord, et Rousset ainsi que Douglas l’avaient bien senti, puisqu’ils voulaient qu’on prît la précaution de la remplir avec un liquide pour la distendre, et la faire remonter suffisamment; ce n’est donc que lorsqu’elle est remplie par l’urine ou par quelque autre liquide, quelle écarte réellement la membrane séreuse abdominale, de manière à remonter , pour ainsi dire , entre elle et les muscles , au-dessus de la sympyhse ; et le chirurgien ne doit jamais se permettre de chercher à l’atteindre , sans l’avoir préliminairement placée dans cette position, soit en obligeant le malade à garder ses urines pendant plusieurs heures , comme l’ont recommandé Chesdden , Probi , Morand , etc.; soit, mieux encore, par le procédé de jr 'ere Cosme , c’est-à-dire en la soulevant avec le bout d’une sonde qu’on glisse sur la paroi antérieure de sa cavité, en pressant assez contre la face postérieure de la symphyse, pour empêcher le plissement de la vessie , et pour ne pas s’exposer à diviser deux fois le péritoine ; mais, malgré toutes ces précautions, il n’est pas toujours possible de soulever le réservoir de l’urine au-dessus des pubis, de manière à ce qu’on puisse l’ouvrir sans danger; tout le monde sait même que , chez les vieillards et le plus grand nombre des calculeux, il est contracté , rétréci, au point d’être entièrement enfoncé dans le bassin ; souvent aussi ses parois sont tellement épaissies, l’organe a depuis si long-tems perdu 1 habitude de se dilater, qu’il devient tout-à-fait impossible de

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le distendre. Aujourd’hui encore, nous avons examiné îa vessie sur quinze cadavres qui se trouvaient dans les pavillons de l’école-pratique, et sur sept seulement nous avons pu y arriver par-dessus les pubis sans blesser le péritoine. En conséquence, la taille sus - pubienne , comme méthode générale, ne peut pas être adoptée, et pour la pratiquer, il faut d’abord , comme première condition , que la poche vésicale soit assez souple pour se laisser convenablement dilater par l’urine et soulever par les instrumens. Quoique dans les circonstances les plus avantageuses, elle ne paraisse encore rien moins qu'innocente, il ne faut pas croire non plus qu’elle soit aussi constamment dangereuse que quelques chirurgiens semblent le penser, car le docteur Souberbielle la pratique presque exclusivement , et depuis long-tems, avec autant de succès qu’on peut en obtenir par l’appareil latéralisé. Toutes les fois que la première condition existe, c’est-à-dire lorsque la vessie est assez extensible ou dilatable pour qu’on puisse la soulever suffisamment, il a été proposé plusieurs modifications qui pourront rendre cette opération plus avantageuse. Celle d’j Ev, Home , qui consiste à ne point faire d’incision au périnée , parce qu’on atteint le même but en portant la sonde par le canal de l’urètre; celle de Scarpa , qui est peut-être plus importante encore; en effet, par le procédé de Frère Cosme , après avoir divisé avec soin, dans l’étendue de trois pouces, immédiatement au-dessus des pubis et sur îa ligne médiane, la peau, la couche fibro -celluleuse élastique et la ligne blanche, on écartait les muscles pyramidaux et les sterno-pubiens, le tissu cellulaire de la fossette sus - pubienne ; le dard de la sonde était poussé par l aide, de manière à traverser la vessie, et à ce que l’on pût diriger un bistouri sur la cannelure de sa concavité, pour diviser de haut en bas la paroi antérieure de la poche urinaire

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jusqu’auprès de son col ; mais souvent alors cette dernière incision était à peine commencée que déjà la sonde à dard avait traversé l’ouverture par laquelle la flèche s’était échappée; et, dès ce moment, la vessie n’était plus soutenue. C’est cet inconvénient que la modification conseillée par Scarpa tend à faire disparaître: d’abord, l’extrémité de son algalie est beaucoup plus volumineuse que celle employée par Frère Cosme , et de forme olivaire; ensuite, il saisit cette portion de l’instrument avec le pouce et l’indicateur , en même tems que les parois soulevées de l’organe , après s’être bien assuré que le péritoine ne le recouvre pas dans ce point : c’est alors seulement qu’il fait sortir la flèche , et enfin, au lieu de glisser le bistouri sur la rainure de ce dard pour agrandir l’ouverture qu’il s’est frayée , Scarpa perce le réservoir de l’urine deux ou trois lignes plus bas que le point traversé par le stylet, dans la cannelure duquel le bistouri n’arrive qu’après être entré dans l’intérieur de la vessie ; en sorte que cette poche reste toujours soutenue d’une manière solide par la sonde. La troisième modification n’a point encore été rendue publique; elle appartient à M. Pinel Grandchamp , et nous en devons la connaissance à M. le docteur Ollwier , d’Angers. M. Pinel vient de présenter à l’Académie royale de Médecine un travail, dans lequel il conclut, d’après un grand nombre d’expériences sur les animaux vivans , que les plaies même très-étendues de la vessie se guérissent très-bien et très-promptement en en réunissant les lèvres par le moyen delà suture; de manière, par exemple, qu’à la suite de la taille par le haut appareil, on éviterait sûrement la dégénéra tion grisâtre des côtés de la division, et la suppuration qui en résulte ainsi que le suintement ou l’épanchement des urines dans le tissu cellulaire , en réunissant immédiatement, non pas simplement, la plaie des parois du ventre, mais aussi,

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et très-exactement, celle de la vessie. N’ayant pas été à portée d’examiner les faits sur lesquels cette opinion est fondée, non plus que les raisons apportées par l’auteur, nous n’osons nous permettre ni de la combattre, ni de l’approuver, et nous ne la donnons que par anticipation.

Sur les côtés, la vessie n’offre rien de remarquable dans ses rapports; le péritoine la recouvre en totalité, et lui adhère même assez fortement.

Dans son ensemble, elle est placée un peu à gauche , dit Celse ; mais cet écrivain célèbre s’exprime un peu trop laconiquement, pour qu’on puisse savoir s’il veut parler du fond ou du sommet de l’organe; ce qu’il y a de certain , c’est qu’assez ordinairement la vessie est dirigée obliquement de haut en bas, et légèrement de droite à gauche; raison pour laquelle il convient de choisir le côté gauche du périnée quand on pratique l’opération de la taille par la méthode latéralisée. Chez les enfans, la vessie est naturellement plus allongée; elle se rapproche davantage de l’ombilic , et se trouve beaucoup moins enfoncée dans le bassin ; de sorte que chez eux la lithotomie par-dessus les pubis présente plus de chances de succès que chez les adultes ; elle se continue d’une manière plus évidente avec l’ouraque, et se recourbe un peu moins pour passer sous l’arcade pubienne; son bas-fond alors existe à peine; elle jouit d’une très grande extensibilité, et pendant plusieurs années, elle est comme placée hors du bassin, et fait promptement saillir l’hypogastre quand elle est distendue par l’urine.

La membrane muqueuse de cet organe est remarquable par son épaisseur et par le peu de follicules qu’on y remarque, quoiqu’elle sécrète des mucosités en grande quantité, et de manière que, dans le catarrhe ancien de la vessie, l’urine des malades dépose une plus ou moins grande proportion d’une

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matière filante , grasse, comme huileuse, très-tenace; matière que Everard Home regarde comme étant fournie parla prostate malade, mais sans asseoir son opinion sur des raisons plausibles (1). Souvent elle devient fongueuse, se couvre de bourgeons, d’inégalités chez les personnes qui portent depuis long-tems une ou plusieurs pierres dans la vessie ; elle forme aussi des rides contre lesquelles le bec de l’algalie ou du cathéter venant quelquefois à frapper, pourrait faire croire à la présence d’un calcul.

La membrane charnue est formée de fibres qui affectent plusieurs directions; les unes sont annulaires, et se rapprochent même assez , supérieurement , pour qu’on ait admis l’existence d’un muscle particulier, désigné sous le nom de detrusor urinœ ; d’autres sont obliques ; mais les plus nombreuses forment des anses et suivent la direction du grand axe de l’organe. Il n’est pas rare de voir celles-ci rassemblées en colonnes, en faisceaux parallèles , entre lesquels les tuniques péritonéale et villeuse se touchent immédiatement : quelquefois aussi ces faisceaux sont coupés sous divers angles par d’autres rubans charnus qui dépendent du rapprochement des fibres circulaires ou obliques; en sorte que, dans ces vessies à colonnes , les calculs se forment très -facilement des culs-de-sac, dans lesquels ils s’emprisonnent pour ainsi dire. Il peut y avoir alors un plus ou moins grand nombre d’appendices qui constituent autant de hernies , renfermant chacune une pierre qui, dans ce cas, prend le nom d' enkystée ou d ' enchatonnée. Cela ne veut pas dire, cependant, que toutes les fois qu’il existe des calculs enkystés , cette disposition se rencontre; les recherches et les observations de Houstetj Garengeot , Lafaye , Desault , etc., démontrent que

(1) Traité des Maladies de la prostate, etc. , trad. de M. Marchand,

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quelquefois les corps étrangers sont simplement adhérens à la surface interne de la vessie, et recouverts en partie seulement par la membrane muqueuse gonflée ou repliée autour d’eux. Fr. Meckel dit même en avoir vu de complètement enveloppés, quoiqu’il n’y eût point d’excavation latérale, et cet auteur pense que, dans ce cas, la poche du calcul s’est formée de toutes pièces par l’organisation du mucus.

Comme la cavité de la vessie est plus abaissée dans son fond que le commencement du canal de l’urètre , il importe d’élever assez fortement le pavillon de l’algalie , et de l’incliner à droite, à gauche, et en toute sorte de sens, lorsqu’on cherche à reconnaître la présence d’une pierre. Cette cavité de la vessie étant excessivement variable dans ses dimensions , suivant son état de plénitude ou de vacuité, selon quelle est saine ou malade, suivant l’habitude des sujets, l’âge, le sexe, etc., étant néanmoins toujours plus ou moins inclinée en bas et en arrière, il en résulte que le lithotome caché ne blesse pas aussi souvent ses parois qu’on pourrait le craindre au premier aperçu, quoique cet accident ne soit pas cependant trèsrare , surtout dans le jeune âge ; comme cette sorte d’excavation est moins profonde chez les enfans, le gorgeret ou le bistouri sont peut-être préférables alors aux autres instrumens. Comme , d’un autre côté , le rectum , rempli par les matières fécales, la fait disparaître plus ou moins complètement , on ne doit jamais omettre de vider cet intestin quelques heures avant l’opération , quand on la pratique par-dessous les pubis. Enfin, il faut savoir que la vessie ne se dilate jamais qu’aux dépens de son épaisseur, en sorte que , distendue de manière à remonter très-haut dans l’hypogastre et au-dessus, elle devient extrêmement mince, et qu’il serait très-facile d’en déterminer la rupture , en faisant quelque effort, ou bien en pressant, d’une manière quel-

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conque, sur l’abdomen. Au contraire, quand elle se contracte de manière à faire disparaître en grande partie sa cavité , comme il arrive quelquefois quelle se resserre sur des calculs , ses parois deviennent tellement épaisses quelles offrent, dans certaines circonstances , jusqu’à plusieurs pouces d’épaisseur; et , chose remarquable et fort importante à noter, ce sont plus particulièrement les gros calculs qui déterminent ce rétrécissement et cet épaississement de la vessie : d’où il suit que, loin d’être applicable aux pierres volumineuses, pour lesquelles certains chirurgiens l’avaient conservée, la taille hypogastrique serait ici bien moins convenable que pour les calculs d’un petit volume.

10*. Le Rectum.

Il s’étend du côté gauche de l’angle sacro-vertébral à Fanus , et fait suite à l’S iliaque du colon; sa direction est telle, qu’il offre deux courbures assez prononcées : l’une qui est moulée sur la face antérieure du sacrum, et l’autre qui tient à ce que le rectum descend d’abord obliquement de gauche à droite, jusqu’à ce qu’il ait gagné la ligne médiane, qu’il dépasse même quelquefois , pour s’incliner de nouveau très-légèrement à gauche. Comme cet organe est très-mobile en haut , il en résulte qu’assez souvent il se porte beaucoup sur le côté droit, et de là sans doute l’assertion de quelques anatomistes modernes qui soutiennent, contradictoirement à ce qu’on a toujours pensé , que le rectum est aussi souvent ou plus souvent à droite qu’à gauche de la ligne médiane du bassin. Nous avons observé cette portion du canal intestinal sur un très-grand nombre de cadavres , et non-seulement nous n’avons rencontré que très-rarement cette espèce de transposition, mais encore le plus fréquemment nous l’avons vue rester au devant de la symphyse sacro-ilia-

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que gauche, et n’arriver sur le milieu du sacrum que dans sa portion inferieure, de manière que sa courbure latérale était , en général , peu marquée.

La concavité antérieure se continue jusque dans la région périnéale, au niveau de la prostate, comme nous l’avons vu; et, à partir de ce point, cette direction change de manière à ce que l’intestin devient concave en arrière , ainsi qu’il a été dit dans la section précédente. Le rectum devient de plus en plus fixe à mesure qu’il descend , et cela dépend de ce que le repli mésentérique qui le soutient en arrière, finit par disparaître tout-à-fait en bas; sa courbure antérieure augmente beaucoup par l’affaissement de ses parois , et comme cette courbure reçoit la paroi postérieure de la vessie , on conçoit que la réplétion du premier de ces organes doit repousser en haut et en avant le bas-fond du second. Dans le cas où l’intestin reste habituellement dilaté, ses parois s’amincissent assez pour que les viscères, poussés dans l’excavation recto-vésicale, puissent en écarter les fibres et faire hernie dans la cavité rectale , au lieu de glisser entre la prostate et le rectum , pour constituer une hernie du périnée. Gomme cette même paroi , ainsi que les côtés , supportent un assez grand nombre d’appendices épiploïques naturellement flottantes, il peut arriver que l’une d’elles s’unisse par son extrémité libre avec quelque autre point du péritoine, de manière à former un anneau dans lequel une anse intestinale peut s’engager et même s’étrangler, comme on en possède des exemples.

A l’intérieur, le rectum ne présente rien de particulier qui ne se rencontre dans sa portion périnéale; sa membrane muqueuse est ridée de la même manière, et renferme des follicules de Brunner en assez grand nombre, comme on en trouve d’ailleurs dans toute la longueur du gros intestin. Ces follicules s’altérant chez un grand nombre de phthisiques,

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ne peut-on pas présumer qu’ils deviennent ainsi la cause des fistules stercorales qu’on remarque assez souvent chez ces malades? Comme ils s’ulcèrent aussi dans la plupart des fièvres dites ataxiques et adynamiques avec diarrhée, ne peuvent-ils pas favoriser de la même manière la formation des phlegmons stercoraux à la marge de l’anus? Et si, la fistule étant établie avec une suppuration plus ou moins abondante, il était démontré que les matières morbifiques peuvent être reprises par l’absorption et reportées en plus ou moins grande quantité dans la circulation générale , n’aurait-on pas quelque raison de penser que la consomption pulmonaire, ou autres altérations organiques profondes qui suivent quelquefois l’établissement de ces sortes de fistules chez les sujets les plus sains en apparence, ne sont que consécutives , en sont un effet enfin , et non pas la cause ?

Quant à là tunique charnue de l’intestin, elle est trèsforte et très-épaisse, puisque toutes ses fibres sont longitudinales, et font que le rectum est comme rétréci dans cette portion de son étendue.

Enfin, on trouve encore dans le bassin une portion des uretères et des canaux déférens, disposés de manière, que les premiers descendent obliquement, en croisant les vaisseaux iliaques sous le péritoine , et qu’ils suivent le côté externe de l’excavation recto -vésicale, pour arriver sur les côtés du bas-fond de la vessie ; que les seconds descendent obliquement aussi, de l’ouverture abdominale du canal inguinal à la partie postérieure de la prostate, en croisant les vaisseaux iliaques externes, derrière l’origine des épigastriques, et la face postérieure des conduits de l’urine : en sorte qu’à leur point de croisement, ces quatre cordons sont renfermés dans 1 efascia propria épais et très-dense dont est doublée la portion externe du collet qui limite en haut l’excavation recto-

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vésicale : d’où il suit qu’ils peuvent évidemment être corm primés par les intestins pressés dans cette cavité, et que, dans quelques cas, la dilatation énorme dont ils deviennent le siège peut bien ne pas reconnaître d’autre cause. Ait reste, nous avons vu, en parlant des artères, quelles précautions on devait prendre, lorsqu’on cherche à pratiquer la ligature de ces vaisseaux.

Le squelette de cette région présentant peu d’intérêt chirurgical chez l’homme , nous ne l’examinerons que chez la femme.

Quant à l’ordre de superposition, on doit le prendre dans deux sens différens; savoir : d’avant en arrière, et transversalement.

Dans le premier, on trouve : i° abstraction faite des parties qui composent la région pubienne , une couche celluleuse souple, graisseuse quelquefois, et faisant partie du Jascia propria ; 2° la paroi antérieure de la vessie, d’autant plus épaisse , qu’on se rapproche davantage du col de cette poche; 3° la cavité vésicale; 4° la paroi postérieure du même organe, doublée en arrière d’une lame péritonéale; 5° l’excavation recto-vésicale , dans laquelle se rencontre ordinairement une portion du paquet intestinal; 6° le devant du rectum, couvert aussi par le péritoine; y° la cavité de cet intestin ; 8° sa paroi postérieure, complètement enveloppée par la membrane séreuse en haut, et n’étant séparée de la face antérieure du sacrum que par la couche celluleuse en bas; 90 cette couche celluleuse elle-même, renfermant les artères hémorrhoïdales dans ses lamelles les plus rapprochées de l’intestin inférieurement, et des ganglions et vaisseaux lymphatiques dans toute sa longueur; io° l’artère sacrée moyenne et les artères sacrées latérales; 1 1° enfin , le sacrum.

Dans le second, on voit, d’un des côtés de l’excavation

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pelvienne à l’autre : i° les muscles pyramidal, obturateur interne, ischio-coctfygien et releveur de l’anus; i° l’aponévrose, comprenant le feuillet de l’obturateur en avant, celui du pyramidal en arrière, et présentant les deux échancrures ischiatique et obturatrice, par-dessus lesquelles se font les hernies du même nom ; 3° l’artère iliaque interne et toutes les branches qui en partent, le plexus sacré, le nerf lombo-abdominal , l’obturateur, le canal déférent, l’uretère et des ganglions lymphatiques : tous ces organes sont renfermés dans le fascia propria ; 4° \e péritoine; 5° les côtés de la vessie et du rectum, tapissés par la membrane diaphane de l’abdomen; 6° la cavité du réservoir de l’urine, et celle de l’organe de la défécation, l’excavation recto-vésicale, entre ces deux organes; ensuite, ces mêmes parties dans un ordre inverse, de l’autre côté de la ligne médiane.

SECTION IV