La Couche sous-cutanée

Sur la ligne médiane, elle est d’autant plus serrée, qu’on descend davantage; et, tout-à-fait en bas, elle s’unit si fortement avec le périoste ou les tissus fibreux et les tégumens!, que la peau paraît être adhérente aux os. Sur les côtés, on y remarque des vésicules adipeuses , mais jamais la graisse ne s’y développe en grande quantité. 11 résulte de cet arrangement que, dans le décubitus dorsal , la peau du sacrum supportant une portion du poids du corps, cette membrane s’ulcère, se gangrène avec facilité, lorsqu’on est obligé de conserver long-tems cette position, par exemple, dans les fièvres de mauvais caractère, les paralysies, etc. Il en résulte aussi que les tumeurs sous-cutanées de la région qui nous occupe , n’acquièrent que très-rarement un gros volume, que les infiltrations s’y font difficilement, que les abcès y sont rares, mais que les tégumens se décollent cependant avec assez de rapidité , une fois qu’ils sont ulcérés.

3°. L’ Aponévrose.

Ce n’est qu’une portion d’origine de l’aponévrose du muscle grand dorsal ; elle transforme en canal les gouttières sacrées, se confond avec le ligament sur-épineux prolongé sur la crête du sacrum, et, de plus, en bas, avec la couche sous-cutanée ainsi qu’avec le périoste. Dans la moitié inférieure de la région, elle semble s’épanouir vers les côtés, pour donner naissance au feuillet mince qui recouvre les muscles fessiers , et que nous reverrons dans la région qui

va suivre.

DU BASSIN

4°. Les Muscles.

Nous avons ici la pointe d’origine du muscle sacro-spinal, renfermée dans le canal formé par l’aponévrose en arrière, et par la face postérieure du sacrum, en avant. Cette portion charnue n’offre rien de chirurgical à noter : du tissu cellulaire graisseux peu abondant la sépare de la paroi fibreuse de son canal, comme dans la région lombaire; au-dessous, ou plutôt, sur les côtés du coccyx, on trouve une très-: petite portion du grand fessier.

&°. Les Artères.

Ces vaisseaux sont fournis par les branches postérieures de la fessière, de l’iscbiatique , de la honteuse interne et des sacrées moyenne et latérales ; ces dernières arrivent par les trous sacrés postérieurs : elles ne méritent aucune attention dans les opérations.

6°. Les Veines, les Lymphatiques et les Nerfs.

Tous ces organes, distribués comme les artères, sont encore moins importans.

7°. Le Squelette.

On sait qu’il renferme le canal sacré , que ce canal lui* même contient les dernières branches nerveuses rachidiennes, qu’il est tapissé par un prolongement des méninges encéphaliques, qu’il résulte de l’adossement des lames que présente chacune des fausses vertèbres dont le sacrum est formé dans l’état fœtal, et que, si cet adossement est empêché par une cause quelconque , il se trouvera transformé en une profonde gouttière; en sorte que, quelquefois, une poche se forme aux dépens des membranes rachidiennes et des tégu- 2. 25

j&U BASSIN.

mens, et fait saillie au dehors : on la nomme spina bifida, On conçoit, d’après cela, qu’une maladie semblable doit toujours être congéniale , et qu’ayant sa cause première dans l’état de la moelle ou de ses enveloppes, elle ne peut manquer d’être excessivement dangereuse, et d’entraîner promptement la mort, dès quelle est ouverte, de manière à permettre l’entrée de l’air dans cette espèce de sac pathologique. Comme le canal sacré ne se ferme jamais complètement en bas, excepté par le moyen du ligament sacro-coceygien, on aurait lieu d’être étonné que la tumeur appelée spina bifida ne s’échappât pas de préférence par ce point, si la rainure osseuse n’était de plus en plus étroite , si les tissus mous environnons n’étaient de plus en plus serrés , et si la courbure naturelle de l’os n’était de plus en plus prononcée à mesure qu’on approche du coccyx. Cependant, nous avons rencontré une fois ce cas: l’enfant, bien développé du reste, avait huit jours de naissance; il paraissait bien se porter; cette tumeur avait le volume du poing; elle était molle, fluctuante ; la peau qui la couvrait était rougeâtre et assez épaisse; on la faisait disparaître presque en totalité par la pression, et l’enfant avait aussitôt des convulsions; elle était renflée, et tenait par un gros pédicule à la face posté» rieure du coccyx. Ce nouveau-né fut apporté à la consultation publique de l’hôpital de l’Ecole de Médecine, au mois de mai 1825. Nous avions prié les personnes qui en étaient chargées, de nous en donner des nouvelles; mais, comme elles habitent la campagne, nous n’avons rien appris depuis sur son compte.

On peut dire, en général, que le spina bifida ne proémine à l’extérieur qu’à cause de l’ossification incomplète du canal rachidien , soit que la tumeur se montre dans la portion sacrée soit quelle se manifeste dans tout autre point de la

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colonne vertébrale; mais, ce défaut d’ossification est un effet de la maladie , dont la cause véritable doit être cherchée dans le système cérébro-spinal ou ses membranes. Au reste, îa peau, plus serrée sur la ligne médiane, divisant parfois cette tumeur en deux portions, on peut se demander si son nom lui vient de ce que la colonne paraît double dans ce point , ou de la forme que présente le sac hydro -rachidien.

Chez l’adulte, le canal sacré ne renferme pas de moelle vertébrale, puisqu’elle se termine au niveau de la seconde vertèbre lombaire; les branches nerveuses qui vont au plexus pelvien sont les seules qui s’y rencontrent; et, comme ce plexus reçoit, en outre, le gros nerf lombo-sacré, on conçoit que la division transversale, ou la destruction, de quelque manière que ce soit , de toutes les branches contenues dans le sacrum , 11e serait pas nécessairement suivie de la paraplégie complète. Ces nerfs, d’ailleurs, sont parfaitement protégés par la crête épineuse et les lames sacrées, qui sont d’autant plus longues , plus fortes et plus solides , qu’on les observe plus haut, et par les masses musculaires, l’aponévrose, ainsi que par les saillies postérieures de l’os iliaque, également plus considérables en haut qu’en bas. Dans ce dernier sens, en effet, toutes ces parties disparaissent; il n’y a pour ainsi dire plus de canal; mais aussi, la nature n’y a pas placé d’organes importans à protéger.

Quant au corps du sacrum, on l’a rencontré bifide ou percé, de manière que le rectum faisait hernie en arrière (1), et que cette tumeur aurait pu en imposer pour un spina bifida . C’est une disposition qui semblerait venir à l’appui de l’idée émise par F.Meckel , en 1816, savoir, que le corps de

(1) J ourn. of foreîgn Med. , n. 16,

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chaque vertèbre est primitivement constitué par deux points d’ossification; idée, reproduite depuis par Tiedemann , qui l’applique à tous les organes, et par M. Serres , qui en tire les mêmes conséquences , et qui la regarde comme un principe fondamental de l’organisme , auquel il a donné le nom de' loi de symétrie , si Béclard n’avait pas fait voir que les masses apophysaires se formaient avant le noyau central, et que, par conséquent , le spina bifida antérieur ne prouvait point que la portion du rachis , relative à la station , fût d’abord composée de deux noyaux osseux pour chacune de ses pièces, c’est-à-dire, pour chaque corps de vertèbre. En outre, le petit nombre d’exemples qu’on possède, d’os sacrum bifides en avant, et de vertèbres dans le même état, n’ont pas été rapportés avec assez de détails pour qu’on en puisse tirer quelques conclusions sous ce rapport, et nous ne les notons qu’à cause de la nouvelle espèce de hernie qui peut en résulter , hernie qui a été observée, et qu’on doit nommer, en effet, sacro-rectale .

A la naissance et pendant plusieurs années, le sacrum est extrêmement étroit relativement à ce qu’il sera par la suite , et c’est particulièrement à cette disposition qu’est dû le peu d’étendue transversale du bassin chez les enfans. Chez la femme adulte , sa base ayant quatre pouces de largeur , il n’est pas possible que le diamètre transversal du détroit supérieur se rétrécisse au point d’empêcher l’accouchement. Son épaisseur étant de deux pouces et demi, en ajoutant six lignes pour celle de la symphyse des pubis , il s’ensuit que le diamètre sacro -pubien, mesuré à l’extérieur, doit donner sept pouces ; et, comme cette épaisseur, prise par Baudelocque sur un grand nombre de sacrum ) ne s’est jamais trouvée varier au-delà de quelques lignes, on peut compter sur ces dimensions. Mais , il convient

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de dire, cependant, que Mme Lachapelle indique des variations plus grandes. De haut en bas, avec le coccyx, cet os forme une courbe d’environ six pouces , et comme la hauteur de la symphyse des pubis n’est que de dix-huit lignes , on conçoit que la tête de l’enfant doit être bien plus difficilement chassée, quand l’occiput, qui doit toujours sortir le premier, suit la paroi postérieure de l’excavation du bassin, que dans le cas contraire ; lorsque la profondeur de cette courbure augmente, chez les femmes, si les deux extrémités du sacrum se rapprochent , en se portant autant l une que l'autre en avant , il arrivera que les deux détroits du bassin seront simultanément rétrécis, et, alors, la tête du fœtus , ayant franchi le supérieur, courra le plus grand risque de s’enclaver au-dessus de l’inférieur, en restant dans l’excavation; si c’est la base de cet os seulement qui se déjette en avant , l’ouverture pelvienne inférieure sera plus large que de coutume; la supérieure étant plus étroite, au contraire, il en pourra résulter de graves erreurs de pronostic; car l’accoucheur, appelé lorsque le travail dure déjà depuis long-tems , et trouvant la tête encore peu avancée dans le détroit abdominal, prononcera, s’il ne reconnaît pas l’état des choses , que la femme est loin d’être délivrée, tandis qu’une fois cette ouverture traversée, l’accouchement se fait avec une très-grande rapidité. Au lieu de cela , si c’est la pointe du sacrum qui soit principalement portée vers les pubis, le détroit périnéal étant rétréci pendant que l’autre est très -ample, on risquera de se tromper en sens inverse; e’est-à-dire que, jugeant d'après le peu de tems qui s’est écoulé depuis les premières douleurs , et d’après le peu de contractions qui ont été nécessaires pour amener la tête au-dessus delà vulve, on pensera que le travail doit se terminer promptement, quand, au contraire, il est peut-être tout-à-fait impossible qu’il se termine sans secours»

3go

Enfin , le coccyx seul peut également apporter des obstacles à la parturition, s’il se relève trop vers l’arcade pubienne, et s’il est soudé d’une manière solide avec le sacrum, comme cela seremarque chez les femmes qui attendent jusqu’à trente-cinq et quarante ans, et même plus tard, pour devenir mères; autrement, sa mobilité en permet le renversement par la pression qui s’exerce sur sa face pelvienne. Chez l’homme, la soudure de cet os rudimentaire a lieu beaucoup plus tôt , et de telle sorte que les chutes sur le siège en produisent quelquefois la fracture , comme il n’est pas rare de l’observer chez ceux qui patinent ou courent sur la glace. On doit remarquer , à cette occasion , que ces fractures dans les deux sexes, quoique peu importantes au premier abord, sont cependant parfois suivies d’accidens assez graves, tels que douleurs pendant la défécation, et lorsqu’on s’asseoit; l’inflammation même peut s’emparer des parties environnantes, et produire de vastes abcès au périnée, la nécrose de l’os, etc. , et tout cela, parce que le rectum et les muscles qui s’attachent au coccyx étant obligés d’exécuter des mouvemens pour remplir leurs fonctions, rendent la consolidation trèsdifficile. Au reste , c’est lui qui sert de point fixe au muscle sphincter de l’anus; et comme, d’un autre côté, ce faisceau charnu se continue, d’une manière plus ou moins complète, avec le bulbo-caverneux, qui prend sur lui son point fixe, à son tour, il en résulte que les urines et les matières fécales ne sont que difficilement chassées en même tems.

Remarquons encore que les trous sacrés antérieurs se prolongent en dehors par autant de gouttières qui convergent vers la grande échancrure sciatique , et qui sont parfaitement bien disposées pour soustraire en partie les nerfs sacrés à la pression de la tête du fœtus, pendant quelle traverse l’excavation. Enfin, quoique épais et spongieux, quoique enclavé

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au milieu des autres, et profondément situé , cet os est susr ceptible de fracture , et de fracture indirecte même , oblique ou parallèle à sa longueur, comme M. Larrey en a fait voir récemment un cas à l’Académie royale de Médecine et à la Société philomatique.

L’ordre de superposition des parties dans la région sacrococcygienne n’offrant aucun intérêt clair urgical , nous ne pensons pas devoir l’indiquer : il suffit de savoir qu’un instrument piquant, une épée, par exemple, portée obliquement en dehors ou sur les côtés, dans la moitié supérieure, pénétrerait assez facilement dans l’articulation s acro -iliaque.

SECTION VII

RÉGION FESSlÈRF. OU DE RA. HANCHE.

Comprenant l’ensemble des parties qui reposent sur la portion latérale du bassin, elle est limitée, en arrière, par la région sacro-coccygienne ; en avant , par une ligne qu’on abaisserait de l’épine iliaque antérieure et supérieure sur le grand trochanter; en haut, par le contour de la crête iliaque, et en bas par une autre ligne tirée du grand trochanter à l’ischion , et de là vers la pointe du coccyx; en sorte qu’à l’extérieur, cette région présente un assez grand nombre de saillies osseuses, qu’on peut sentir sous la peau : en somme, elle est arrondie et fortement bombée.

PARTIES CONSTITUANTES

io. La Peau.

Plus épaisse en haut et en arrière qu’en bas , elle est partout extensible , molle et souple ; d’où il suit que les tumeurs qui se développent au-dessous d’elle, peuvent acquérir un très-gros volume à la fesse , sans que les tégumens se désor»

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ganisent nécessairement; elle n’est couverte que d'un petit nombre de poils, et ne présente de rides que chez les personnes qui ont considérablement perdu de leur embonpoint; mais, elle renferme des follicules sébacés très-gros et très-profondément situés; aussi, les furoncles et les anthrax y sont-ils très-fréquens et en meme tems très-douloureux.

2«. La Couche sous-cutaijée.

Très-apparente ou à peine distincte, suivant que les sujets sont maigres ou chargés de graisse , cette couche est toujours formée de lamelles et de filamens entremêlés avec quelques rameaux vasculaires et nerveux; comme c’est elle qui renferme les cellules graisseuses , son épaisseur varie nécessairement , et fait varier à son tour le relief que forment les fesses ; constituant une masse énorme chez les femmes de quelques peuplades d’Afrique, la tribu des Bochismans , par exemple, elle dépasse rarement un pouce ou deux, en Europe; sa mollesse et l’abondance de l’élément qui la compose font que les phlegmons et les foyers purulens se forment fréquemment et avec la plus grande rapidité sous la peau des fesses, et comme elle n’est, en dernière analyse, qu’une portion du fascia superficialis général, comme elle se continue notamment avec la masse cellulaire ischio-rectale ainsi qu’avec celle de la cuisse en général et du périnée, il en résulte que le pus ou autres fluides épanchés doivent être évacués promptement, si l’on ne veut s’exposer à voir les matières fuser plus ou moins vers ces points , et produire des désordres très» grands : au reste , elle se confond avec les feuillets aponévrotiques sur la tubérosité ischia tique , pour donner naissance à une bourse muqueuse qui n’existe pas toujours ; elle en fait autant sur la face externe du grand trochanter, là où elle |orme une de ces poches synoviales qu’on rencontre presque

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partout où des muscles doivent se mouvoir sur des os; poches qui se remplissent assez souvent du liquide qui les humecte habituellement, et donnent ainsi naissance aux tumeurs nommées ganglions. Enfin, n’étant pas de texture serrée, elle permet, dans les plaies récentes, de ramener la peau de très-loin, et de réunir par première intention, quoiqu’il y ait une grande perte de substance; aussi, dans l’ablation des tumeurs de cette région, n’est-il pas d’absolue nécessité de ménager beaucoup les tégumens.

Elle n’existe, à proprement parler, qu’au devant du muscle grand fessier; prise dans ce point, elle se dédouble bientôt en avant, pour former une gaine au muscle du fascia lata , sur le bord antérieur duquel ses deux feuillets se rapprochent pour se continuer avec l’aponévrose de la cuisse ; en arrière , elle se dédouble aussi , de manière que l’une de ses lames s’applique sur la face externe du grand fessier, tandis que l’autre glisse sur sa face interne ou antérieure. Toutes deux sont trèsminces alors, et simplement celluleuses; elles se réunissent en arrière de ce muscle, et s’attachent sur la face et le bord externes du grand ligament sacro- sciatique; en sorte quelles semblent se continuer d’une manière assez évidente avec l’aponévrose du périnée. Fixée sur la crête iliaque en haut , elle se perd dans l’aponévrose fémorale inférieurement. Il résulte de cette disposition, que le muscle sacro-fémoral n’est soutenu que par deux couches celluleuses , tandis que la plus grande partie du moyen fessier est engainée dans une espèce de sac, moitié fibreux, moitié osseux, et que les abcès qui se développent entre les tégumens et le premier faisceau, n’étant limités par rien de solide profondément, s’infiltrent et pénètrent facilement entre ses fibres ; tandis que sur le second , au coiiy

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traire, ces mêmes foyers seront toujours forcés de marcher vers la peau.

4°. Les Muscles.

a. Les trois fessiers sont les principaux ; ils donnent à la fesse la forme quelle présente, et constituent la masse charnue qui remplit la fosse iliaque externe.

Le grand ou le plus superficiel étant attaché sur la partie la plus reculée de la crête iliaque , sur le bord du sacrum et du coccyx, d’une part, et de l’autre sur le bord postérieur du fémur, au-dessous du grand trochanter, en même teins qu’il recouvre et cache les échancrures et les ligamens sacroischiatiques , les muscles pyramidal , jumeaux , carré , moyen fessier, les branches nerveuses du plexus sciatique et beaucoup de vaisseaux; le grand fessier, disons-nous, doit agir de telle sorte qu’en prenant son point fixe sur l’os de la cuisse, pendant la station, il tire la partie postérieure du bassm en bas, de manière à maintenir l’équilibre, en devenant extenseur du tronc; s’il agit sur le fémur, au contraire, il tend à porter la cuisse en arrière, dans l’extension, et à faire tourner le genou et la pointe du pied en dehors.

Le moyen fessier remplit plus particulièrement la fosse iliaque externe, et comme il se dirige obliquement en dehors et en arrière, en descendant sur la partie supérieure et antérieure du grand trochanter, il tend spécialement à porter le membre dans l’adduction, ou bien à incliner le bassin de son coté, de manière que, dans les fractures de l’os iliaque et du col fémoral, il peut devenir cause de déplacement, et que, dans les luxations coxo-fémorales, il concourt à mire remonter le fémur vers la crête de 1 ilium.

Le petit fessier , étant attaché plus bas dans la fosse iliaque, soutient plus solidement l’articulation de la hanche, sur laquelle il s’applique immédiatement; mais, comme il se

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fixe , d’autre part , au bord supérieur du grand trochanter , il se trouve congénère du précédent. Dans les luxations externes et supérieures, c’est lui qui recouvre immédiatement la tête du fémur. Lorsqu’il y a fracture du col , il est un des agens principaux du raccourcissement , attendu qu’il tire directement sur le trochanter, et que sa disposition, analogue à celle du muscle temporal, lui donne une grande force, par le moyen de son aponévrose centrale, qui multiplie les points d’insertion et le nombre de ses fibres.

Ges trois muscles sont séparés l’un de l’autre par du tissu cellulaire souple, lamelleux , peu abondant et quelquefois graisseux ; tissu , qui se continue avec celui du bassin par la grande échancrure ischiatique, et avec celui de la partie postérieure de la cuisse, en passant derrière l’articulation ; en sorte- que les inflammations sous-péritonéales peuvent naturellement se transmettre à la fesse , par continuité , et que les matières morbifiques accumulées dans la couche celluleuse profonde du ventre , fuseront aisément entre les muscles de la hanche, pour y former des abcès par congestion, de même que, de ce dernier point, elles passeraient sans difficulté au-dessous de l’ischion, et même pardevant le col du fémur, pour arriver dans l’aine. Il est d’ailleurs assez rare de voir ces couches intermusculaires devenir le siège de phlegmasies idiopathiques.

b, Le pyramidal , Y obturateur interne , X externe et les deux jumeaux , fixés sur le bassin, d’une part, viennent tous se terminer dans la cavité digitale du grand trochanter, de l’autre; de manière que le premier sortant de la grande échancrure ischiatique ; que le second et le troisième embrassant le collet de 1 ischion , l’un au-dessous de l’épine sciatique , l’autre audessous de la cavité cotyloïde , se dirigent transversalement

DU BASSIN

vers le trochanter , et sont rotateurs de la pointe du pied en dehors ; que les deux derniers, insérés au-dessus et au-dessous de la petite échancrure ischiatique, reçoivent entre eux, sur leur face postérieure , l’obturateur interne, avec lequel ils se confondent 5 en sorte que leur mode d’action sur le fémur est le même. Enfin, le carré, qui se porte de la tubérosité de l’ischion au bord postérieur de l’éminence trochantérienne, est également rotateur en dehors, et termine la série des petits muscles appliqués sur la face postérieure de l’articulation coxo-fémorale.

c. I^e muscle du fascia lata forme inclusivement la limite antérieure de la région , et s’étend, par conséquent, de l’épine iliaque antérieure et supérieure, jusques un peu au-dessous du grand trochanter; renfermé dans sa gaine fibreuse, son action se porte tout entière sur l’aponévrose fémorale, de manière que , s’il était coupé en travers , cette membrane ne serait plus qu’imparfaitement tendue.

On voit , d’après cette disposition des muscles de la fesse , qu’il est possible de les comprendre tous dans un lambeau , en passant un couteau du bord antérieur du fascia lata sur la face postérieure du col fémoral, pour en faire sortir la pointe au-dessous de l’ischion, comme l’ont conseillé MM. son et Bégin , dans l’ amputation de l’article. Remarquons que le bord coccy-fémoral du grand fessier, en faisant disparaître J’échancrure postérieure du détroit inférieur, donne à la région anale une forme assez régulièrement triangulaire , et que c’est au-dessus de lui que se prolonge l’excavation ischioyectale du périnée. Notons aussi que la tubérosité ischiatique, cachée par ce muscle, pendant la station sur les pieds, s’en trouve dégagée dans la station assise, et quelle n’est séparée de la peau, dans ce dernier cas, que par une sorte de

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coussinet fibro -celluleux et graisseux, plus ou moins épais : d’où il suit que, pour mesurer le diamètre ischiatique du bassin, il convient de faire asseoir la femme.

5°. Les Artères.

a. La fessiere est la plus volumineuse , et la seule qui appar» tienne en propre à la région. Sortie du bassin par la partie supérieure et postérieure de la grande échancrure ischiatique, entre les muscles pyramidal et petit fessier, elle se divise aussitôt, en formant une espèce de bouquet vasculaire recouvert par la face profonde du grand fessier, derrière le faisceau moyen de ce nom; en sorte que, pour en saisir le tronc, il faudrait l’aller chercher, pour ainsi dire, dans l’échancrure même. Quant à ses branches , l’une des principales se glisse entre les grand et petit ilio-trochantériens , de manière à gagner l’épine iliaque antérieure , en suivant la ligne courbe d’origine de ce dernier; une seconde remonte dans les fibres du premier, et se recourbe aussi, pour former une arcade dirigée comme la crête iliaque; enfin, une troisième, ordinairement la plus grosse, se renverse en arrière sur l’origine des ligamens sacro-sciatiques, et se distribue dans le muscle sacro-fémoral. Il est inutile de dire que ses branches en fournissent d’autres moins importantes ou moins volumineuses, qui se ramifient dans les faisceaux charnus , et qu’ elles s’anastomosent en haut avec l’artère iliaque antérieure, les lombaires et ilio-lombaires ; en avant , avec la circonflexe externe de la fémorale, en bas et en arrière avec l’ischiatique et quelques branches de la honteuse interne, etc. La profondeur à laquelle le tronc de cette artère est placé, s’opposera toujours à ce qu’on tente de le découvrir pour en faire la ligature , dans le cas d’anévrysme d’une de ses branches : aussi, les docteurs Stevens et Atkinson , dans deux.

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cas de ce genre , ont-ils mieux aimé porter la ligature sur l’artère hypogastrique elle-même. Mais si, comme dans le cas rapporté par Theden , on la blessait en cherchant à faire l’extraction d’un corps étranger, une balle par exemple, il faudrait bien tâcher de la mettre à nu et de la comprimer ou de la lier, ainsi que le fit John Bell , dans un cas où l’une de ses plus grosses branches avait été divisée. Alors , il est fort difficile d’établir des règles pour cette opération , et le chirurgien ne peut guère s’en rapporter qu’à ses propres connaissances. Toutefois , il importe de se rappeler positivement les rapports et la position de l’artère, avant sa division.

b. L’ ischiatique , venant aussi de l’hypogastrique, sort également par lechancrure sciatique, mais entre le muscle pyramidal et le jumeau supérieur , et beaucoup plus près du ligament sacro-sciatique postérieur; là, elle est d’abord sur le côté interne de la honteuse, dont elle croise bientôt la face postérieure , pour se placer en dehors ; en descendant vers l’échancrure ischio - trochantérienne , elle croise les muscles jumeaux, obturateur et carré. Recouverte par le muscle grand fessier, elle ne donne que trois branches qui méritent attention dans cette région : l’une, qui suit la face externe des muscles jumeaux et obturateur interne, pour aller s’anastomoser avec la fessière et la circonflexe antérieure, sur le grand trochanter; l’autre, qui se contourne sur la tubérosité de l’ischion, pour venir se perdre dans le périnée et les organes sexuels externes; la troisième, qui continue le tronc, descend à la cuisse, entre les muscles grand fessier, biceps et grand adducteur. Si jamais l’une de ces branches était assez volumineuse pour que sa lésion pût donner lieu à une hémorragie dangereuse, il ne serait pas très-difficile de comprimer le tronc à son passage derrière le

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petit ligament sacro-sciatique , en se comportant comme il a été dit à l’occasion de l’artère honteuse interne au périnée, quoique chez les personnes grasses , cependant , il ne faudrait pas trop compter sur ce moyen.

c. La honteuse interne , en sortant de l’excavation, s’applique immédiatement sur le ligament sciatique antérieur, près de son attache à l’épine de l’ischion j en sorte que là, elle se voit dans le sommet du triangle que laissent entre eux le bord externe du grand ligament sacro-sciatique et le muscle pyramidal, recouverte par le grand fessier seulement; et de telle sorte que, pendant le relâchement de ce muscle , il est possible d’oblitérer momentanément l’artère honteuse dans ce point. C’est aussi dans cet endroit qu’on la découvrirait assez aisément pour la lier, si l’on ne pouvait saisir au périnée la branche principale, divisée par l’instrument tranchant dans l’opération de la taille, ou de toute autre manière. Après cela, elle rentre dans le bassin parla petite échancrure ischiatique , et reste au devant du repli falciforme du grand ligament qui convertit en trou cette échancrure. Alors, elle appartient au périnée, où nous l’avons vue; de sorte qu’ici, nous pouvons nous dispenser d’en parler davantage. Aucune branchç remarquable , d’ailleurs, n’est fournie par elle, lors de son passage à travers la région fessière , et les anastomoses qu elle y contracte sont en général peu importantes.

6°. Les Veines.

Elles sont beaucoup plus grosses et plus nombreuses que les artères, dont elles suivent partout le trajet; chacune des branches principales de ces dernières est, en général, entourée par deux veines qui lui sont immédiatement collées et

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assez fortement unies; toutes sont remplies de valvules; ce qui fait que l’injection, poussée par les troncs contenus dans le bassin, n’y arriverait que difficilement: au reste, elles n’ont point de rapport avec les opérations chirurgicales.

7°. Les Lymphatiques.

Comme dans presque tous les autres points du corps , ce système offre ici deux plans ; l’un , sous-cutané ou superficiel, va traverser les ganglions de l’aine; l’autre accompagne les vaisseaux sanguins , et va se rendre dans le bassin : d’où il suit , comme conséquence naturelle , que les maladies des tégumens et de la couche sous-cutanée pourront déterminer le gonflement des glandes inguinales , tandis que les abcès , les inflammations , et autres affections profondes , réagiront sur les organes contenus dans l’excavation pelvienne. Il faut savoir aussi qu’on trouve quelquefois un ou plusieurs ganglions autour des principaux vaisseaux artériels , mais qui n’ont rien de constant, ni pour le nombre, ni pour le volume, ni pour la position.

8°. Les Nerfs.

Le fessier , le petit ischiatique et le honteux interne se distribuent comme les artères, et ne doivent être notés en chirurgie que parce qu’il convient de les éviter, quand on lie les vaisseaux , après l’amputation de la cuisse dans l’article.

Le grand nerf sciatique est donc le seul qui doive occu^ per le chirurgien dans cette région ; ce cordon sort du bassin, entre le muscle pyramidal et le jumeau supérieur, avec l’artère honteuse , en dehors de laquelle il est placé , et dont il s’écarte en descendant, attendu qu’il reste en dehors de l’ischion, taudis que l’artère se dirige en dedans de cette saillie

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et que le muscle grand fessier le recouvre jusqu’au-dessous de la gouttière ischio-trochantérienne , où il arrive, après avoir croisé les muscles jumeaux, obturateur et carré; c’est lui qui passe pour être le siège du mal, dans la goutte ou névralgie sciatique. Il est vrai que son volume et sa distribution expliquent très-bien les violentes douleurs qui caractérisent souvent cette affection; mais aussi, ne confond-on pas sous le même nom des maladies fort différentes? N’a-t-on pas traité bien des fois comme de simples névralgies sciatiques , des inflammations sourdes et profondes , des altérations du périoste, des os, et de l’articulation sacro-iliaque, par exemple ? Nous possédons plusieurs faits qui viennent à l’appui de ces doutes. Quoi qu’il en soit, les rapports de ce nerf sont tels , que toute compression établie entre le grand trochanter et le coccyx ou l’ischion, peut suspendre son action momentanément; aussi, ne tarde-t-on pas à ressentir un froid, un fourmillement et un engourdissement plus ou moins prononcés dans toute la longueur du membre abdominal correspondant, dès qu’on reste quelque temps assis sur un corps dur, de manière à ce que l’une des fesses seulement soit obligée de supporter le poids du corps,

9° Le Squelette.

Il se compose de l’os iliaque , de la tubérosité de l’ischion et des ligamens sacro-ischiatiques.

Le premier de ces os étant incliné en bas, il en résulte que sa crête repousse avantageusement les corps vulnérans, et les oblige à glisser sur sa surface externe; cependant, comme il est très-mince dans sa partie moyenne, il peut être percé par une balle , une épée , ou tout autre instrument piquant, de manière à permettre l’entrée de ces corps dans le bassin ; comme il est large , mince et mal soutenu , il s’ensuit que ses- 2. 36

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fractures sont faciles et assez fréquentes , quoiqu’il soit ma telassé par d’épais faisceaux musculaires. L’ischion lui-même , malgré sa force et son épaisseur, est susceptible de solutions de continuité, qui doivent être très-rares, toutefois, attendu que sa position le met à l’abri de l’action des violences extérieures. Comme c’est sur les deux os de ce nom que porte le poids du corps, dans la station assise, et comme ils s’inclinent naturellement l’un vers l’autre en descendant, il en résulte que dans V ostéomalaxie , chez les enfans rachitiques en particulier , cette position favorise le rétrécissement transversal du détroit périnéal. On conçoit aussi que les deux ischions se porteront l’un vers l’autre , ou bien que l’un des deux seulement se déjettera en dedans , suivant que la pression sera égale ou inégale, suivant que le ramollissement sera le même ou différent pour tous deux.

L’ischion est réuni au sacrum et au coccyx par le moyen des ligamens sacro - ischiatiques , et de telle sorte , que l’une de ces bandelettes fibreuses marchant transversalement du bord sacré vers l’épine ischiatique, divise en deux parties le très-large trou en lequel les deux échancrures ischiatiques ont été converties par l’autre ruban, étendu du même bord , et de l’épine iliaque postérieure et supérieure sur la lèvre interne de la tubérosité de l’ischion. De ces deux ouvertures, la supérieure, plus grande, est ovalaire, et laisse passer le muscle pyramidal au milieu , les vaisseaux et nerfs fessiers en haut , le grand et le petit nerfs sciatiques, les vaisseaux du même nom, l’artère, les veines et le nerf honteux internes en bas, et de manière qu’à leur sortie du bassin , toutes ces parties se trouvent recouvertes par une toile fibreuse, qui n’est qu’une expansion du bord externe et supérieur du grand ligament sacro-ischiatique, expansion qui se perd bientôt dans le tissu cellulaire, en se portant vers le grand tro-

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chanter , et qui doit fortifier d’une manière toute spéciale la partie postérieure de la grande échancrure sciatique, naturellement plus faible dans cet endroit. C’est, néanmoins, par-là que les viscères doivent s’échapper dans l’ischiocèle, parce que l’arcade de l’aponévrose pelvienne, qui est complètemerft remplie en arrière et en bas par le plexus sacré et le muscle pyramidal, ne laisse pas d’autre espace libre. Il n’y a personne qui ne voie maintenant quels doivent être les rapports des parties déplacées dans la hernie ischiatique , de même que le trajet quelles sont obligées de parcourir, pour arriver à la marge de l’anus. Ainsi , après avoir traversé l’échancrure par-dessus ou par-dessous le muscle pyramidal , elles seront enveloppées par le péritoine, le fascia propria , et l’expansion fibreuse dont il vient d’être parlé ; le grand nerf sciatique , le muscle grand fessier et les vaisseaux de ce nom, seront repoussés en arrière ou en dedans ; les vaisseaux et le nerf honteux resteront en dehors ; et la hernie glissera entre le muscle grand fessier et la face postérieure du grand ligament sciatique , de manière à descendre dans l’excavation ischio-rectale , entre le coccyx et l’ischion. Aux enveloppes précédentes , il faudrait ajouter alors une couche qui se détache du ligament sciatique postérieur, pour se porter sur la face superficielle du grand fessier; une seconde lame, formée par la couche sous-cutanée; enfin, la poche tégumenteuse. On comprend , au reste , qu’au lieu de venir au périnée , cette tumeur pourrait tout aussi bien , et plus facilement même , cheminer directement par l’échancrure ischio-trochantérienne , pour arriver à la face postérieure de la cuisse; mais, comme le docteur John, est le seul qui ait eu l’occasion d’examiner cette maladie sur le cadavre, et comme A. Cooper , qui rapporte ce fait (i) , ne donne pas (i) On crural hçrnia , etc., page 73.

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de longs détails sur la disposition relative des parties, il convient d’attendre d’autres observations de ce genre , avant d’en parler d’une manière plus étendue.

L’autre ouverture, ou l’inférieure, beaucoup moins grande, est triangulaire et remplie par le muscle obturateur interne, ainsi que par les vaisseaux et le nerf honteux, qui vont se placer sur la face interne de la tubérosité ischiatique, etc. Il faut remarquer que l’épine de l’ischion, sur laquelle se fixe l’un des ligamens, est quelquefois déjetée en dedans, de manière à faire saillie dans le petit bassin, dont elle rétrécit alors plus ou moins l’un des diamètres; mais, il serait ridicule d’admettre, avec Levret et J. Petit , que cette saillie peut s’enfoncer, s’accrocher dans le cuir chevelu de l’enfant , lors de l’accouchement. En effet, les parties molles, les parois de la matrice surtout, sont plus que suffisantes pour en empêcher.

Les ligamens sacro - ischiatiques formant une grande portion du cercle périnéal du bassin, il est évident que les diamètres obliques de ce détroit sont susceptibles d’un certain allongement, et l’on a lieu de s’étonner que tout le monde ne partage pas l’opinion de M. Murat à cet égard.

L’articulation de la portion large de l’os coxal avec le sacrum se fait de telle sorte que, dans l état naturel, toute espèce de mouvement est impossible, attendu que la masse de tissu fibreux jaune qui constitue le ligament sacro-iliaque postérieur, est intimement unie aux surfaces osseuses. Mais, chez les femmes , pendant la grossesse , toutes les parties fibreuses qui entourent cet article, s’imbibent tellement de liquide, que la mobilité des symphyses devient assez manifeste chez quelques-unes, aux approches de l’enfantement, pour rendre la progression difficile, dangereuse même. Ce fait, admis par Ætius , regardé comme necessaire par ter -

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nel, nié par^. Paré , jusqu’au moment où S*Pineau lui en démontra l’existence sur une femme suppliciée huit jours après l'accouchement, débattu avec une sorte d éclat dans la thèse de Berlin , sous la présidence de Boiwart , est un phénomène non pas constant, comme le prétendent quelques modernes, mais qui se rencontre très-communément , et qui ne constitue pas une maladie, dans tous les cas , ainsi que le voulait Baudelocque. M. Chaussier et Béclard ont vu cet écartement chez un grand nombre de sujets, et quelquefois porté au point de permettre de placer le pouce entre les deux os pubis. Il est d’ailleurs des animaux, la taupe, par exemple, dont le bassin est tellement étroit, qu’il est, pour ainsi dire, obligé de se décomposer , pour que le part puisse s’effectuer : aussi , chez eux, les différentes pièces osseuses s’isolent, s’éloignent les unes des autres, de manière que, pendant la gestation, elles jouissent d’une grande mobilité. On peut donc en conclure que c’est un phénomène naturel , mais non indispensable dans l’espèce humaine, et que, si, d’un côté, il peut faciliter la parturition dans quelques cas, il est aussi capable de se transformer en une maladie grave , s’il est trèsprononcé , et si la femme ne se soumet pas à un repos suffisamment prolongé. Quoi qu’il en soit, ce ramollissement des symphyses postérieures du bassin est surtout utile, lorsque l’accoucheur est forcé de pratiquer la section de l’articulation pubienne; en effet, sans cela, il serait impossible d’écarter les os pubis au-delà de quelques lignes, sans décoller ou déchirer l’expansion fibreuse qu’on remarque au devant de l’articulation sacro-iliaque ; tandis que ce relâchement, quelque léger qu’il soit, permet toujours, sans danger, un écartement de près d’un pouce en avant, et cela, d’autant mieux, que le ligament sacro-iliaque antérieur, étant concave sur sa face pelvienne, permet aux surfaces qu’il

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recouvre de s’éloigner de plusieurs lignes, sans se rompre, attendu qu’il fournit à cet éloignement par la disparition de sa courbure , sans être obligé de s’allonger réellement.

Au reste, il faut noter que, dans ce cas, comme dans tous ceux où l’inflammation et le pus pénètrent du bassin entre les surfaces articulaires du sacrum et de l’os iliaque, la carie et la nécrose en sont promptement la suite. Cette particularité ne tiendrait* elle pas , en partie , à ce que le cartilage articulaire est tout entier sur le sacrum, tandis que l’os coxal en est tout-à-fait dépourvu, et non pas seulement recouvert par une lame plus mince ?

Non - seulement , l’articulation qui nous occupe se ramollit et se relâche chez les femmes enceintes, mais, la même chose se remarque aussi quelquefois sur des enfans f ce phénomène constitue alors une maladie grave, et dans laquelle on voit le membre abdominal correspondant s’allonger ou se raccourcir de plusieurs pouces, par le glissement d’une des hanches sur le sacrum. Cette affection, sans être très- commune, n’est pourtant pas non plus trèsrare. L'Héritier en a consigné une observation curieuse dans la Médecine éclairée par les Sciences physiques , etc., rédigée par Fourcroy , et M. Guersent nous fît remarquer un jour deux cas semblables dans son hôpital. 11 est inutile de dire que plus d’une fois elle aura été confondue avec la maladie appelée luxation spontanée du fémur.

S’il est vrai que la force des ligamens sacro-iliaques rende difficile la luxation du saerum sur les os coxaux , ou des os coxaux sur le sacrum, on n’en est pas moins forcé de convenir que la disposition articulaire du premier et ses rapports avec les organes qui lui transmettent le poids du corps, sont extrêmement favorables à ce déplacement. En effet, il est certain que cet os, pris en travers par derrière et prèstîe sa

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base, est de plus en plus large, à mesure qu’on se rapproche de sa face antérieure , et qu’il forme ainsi un coin qui tend à écarter les os des îles d’avant en arrière, de même qu’il en forme un autre verticalement, qui fait effort pour les éloigner de haut en bas. Alors, n’est-il pas évident que, dans les chutes sur les pieds, par exemple, il est très-bien disposé pour que le poids que lui apporte la colonne vertébrale le fasse basculer en avant ? 11 est donc inexact de dire qu’ici les surfaces sont encadrées de manière à résister aussi énergiquement que possible à l’effort qui tend à produire la luxation, et l’on devrait s’étonner, au contraire, de ce qu elle n’a pas lieu plus souvent. Pour celle de l’os coxal, elle est réellement à peu près impossible de derrière en devant ; mais , dans le sens vertical , on en possède un assez grand nombre d’exemples; on peut en voir un des plus curieux, observé par Enaux , Hoin et M. Chaussiei -, et qui se trouve consigné dans les Mémoires de V Académie de Dijon.

Il résulte de ce qui vient d’être dit, que le sacrum est mieux disposé que les os coxaux pour résister aux efforts qui se feraient du centre à la circonférence du bassin ; tandis que les os coxaux, au contraire, soutiendront, plus efficacement que le sacrum, les efforts extérieurs.

Quant à ce qui concerne l’articulation ilio-fémorale , nous n’en parlerons qu’ après avoir examiné les diverses parties qui entrent dans la composition de la région inguinale.

Voici maintenant quel est l’ordre de superposition des parties dans les points principaux de la région de la hanche :

En avant, sur le tiers antérieur de la fosse iliaque, on trouve : i° la peau, assez épaisse et peu extensible; 20 la couche graisseuse ou sous-cutanée, assez ordinairement trèsépaisse, et ne renfermant que des vaisseaux fort peu volumineux; 3° l’aponévrose, dense et forte, formant une gaîne,

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tout-à-fait en devant, pour le muscle du fascia lata ; en sorte qu’on conçoit la possibilité de la formation d’abcès dans cette espèce d’étui fibreux, par le moyen du tissu cellulaire souple qui environne ce muscle; se dédoublant aussi en arrière, au devant du grand fessier, pour s’épanouir sur ses deux faces; 4° le moyen fessier, séparé des muscles iliaque et psoas par un espace triangulaire, que nous reverrons dans la région de l’aine; 5° en haut, l’os iliaque; en bas, une petite portion du petit fessier, l’os coxal aussi, et la partie supérieure de l’articulation.

A la partie moyenne, on rencontre : i° la peau, plus molle et plus extensible; 2° la couche graisseuse, encore plus épaisse, et beaucoup plus molle également; 3° le grand fessier, couvert par son feuillet mince de tissu cellulaire; 4° sur un même plan, d’avant en arrière, une portion des muscles moyen et petit fessiers, les vaisseaux et nerfs du même nom, le muscle pyramidal , le grand et le petit nerfs sciatiques , sortant du bassin, les muscles jumeau supérieur, obturateur interne, jumeau inférieur, obturateur externe et carré; un peu plus en arrière , la face postérieùre des ligamens sacrosciatiques, l’origine de l’expansion fibreuse qui s’épanouit sur la face postérieure de toutes ces parties ; 5° unè portion de la fosse iliaque, les échancrures ischiatiques , et la partie postérieure de l’articulation coxo-fémorale , du col du fémur et du grand trochanter.

DES MEMBRES PELVIENS.

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