RÉGION PELVIENNE CHEZ LA FEMME

i°. L 'entrée de l'excavation mérite ici quelque attention, à cause de l’accouchement ; nous ne la considérerons cependant que dans ce qui a rapport à la disposition des parties molles, attendu que de plus longs détails appartiennent aux livres qui traitent spécialement du mécanisme des accouchemens.

Après avoir examiné cette ouverture sur un grand nombre de sujets, voici les résultats que nous avons obtenus : Sa forme est celle d’un triangle , dont le sommet remonte jusqu’à l’origine des vaisseaux iliaques primitifs , et présente l’angle sacro -vertébral, sur lequel appuie l’artère sacrée moyenne. La base de ce triangle a pour squelette ou pour limite osseuse toute la portion du bassin- comprise entre les éminences ilio-pectinées , et présente, par conséquent, au milieu, le sommet de la vessie, sur les côtés duquel se voient les deux fossettes pubio- vésicales, bornées, en dehors, par le ligament ombilical ; un peu plus en dehors, les fossettes crurales ou moyennes delà rainure iliaque , limitées à leur tour par les vaisseaux iliaques externes et épigastriques. Les côtés sont formés par les muscles psoas , les vaisseaux iliaques, et présentent en arrière, près de l’angle, l’uretère et les vaisseaux iliaques internes. C’est dans l’angle

antérieur et latéral que glisse le canal déférent. De cette disposition , il résulte que , dans l’état frais , le détroit pelvien supérieur de la femme est beaucoup plus large en avant et obliquement d’avant en arrière, que dans tout autre sens. Ainsi, mesuré transversalement en avant, entre les vaisseaux iliaques , au moment où ils entrent sur la face supérieure de la portion horizontale des pubis , on trouve quatre pouces et demi ; du même point, c’est-à-dire de la partie externe de l’anneau crural à l’échancrure sacro-iliaque du côté opposé, également quatre pouces et demi ; tandis que d’avant en arrière, il n’y a que quatre pouces, et que, transversalement, au milieu, entre les muscles psoas, on n’en rencontre que trois et demi.

On sait que, sur vingt accoucliemens , il y en a au moins dix neuf dans lesquels l’enfant vient l’occiput vers l’un des points du segment antérieur du bassin ; jusqu’à présent , on n’a donné aucune bonne raison de cette fréquence; tous les accoucheurs en conviennent. En y réfléchissant, ne pourrait-on pas en trouver les causes dans la disposition qui vient d être indiquée? En effet, la tête de l’enfant doit nécessairement traverser cette ouverture, qui offre en outre un plan assez fortement incliné en avant et en bas, à cause du sacrum beaucoup plus relevé que les pubis; or, pour peu que les muselés psoas soient tendus, il est évident que l’espace sera bien plus considérable en avant; il n’y aurait rien d étonnant alors que l’occiput tendît à gagner l’un des angles latéraux du détroit, quand même il se serait présenté d’abord d’une nutre manière. La même cause persistant pendant toute la grossesse, et les muscles étant plus ou moins fortement tendus, il est assez naturel que la grosse extrémité de la tête soit repoussée de bonne heure en avant : il est vtai que le poids plus considérable de cette dernière partie explique

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pourquoi elle descend presque toujours la première, et qu’étant plus pesante encore en arrière, elle se trouve naturellement entraînée vers le demi-cercle antérieur du bassin, ainsi que le tronc, dont la pesanteur absolue est aussi plus considérable dans ce sens; mais, pour que cette explication fut valable, il faudrait que la parturition se fît de la même manière chez les grands quadrupèdes i quoique les foetus, cependant, ne vinssent pas plus souvent par la tête que par l’extrémité postérieure ; cequinepàraîtpas exister. Au reste, elle ne ferait que fortifier notre première manière de voir; et nous pensons que cette question , qui peut être résolue par l’observation , mérite de nouvelles recherches. Remarquons encore que, sur le cadavre, les échancrures sacro -iliaques n’existent pas, à proprement parler, attendu quelles sont à peu près complètement remplies par les muscles psoas et autres parties molles; d’où il suit que les positions dans lesquelles l’enfant présente l’occiput directement en avant ou en arrière , sont loin de paraître impossibles , comme on serait tenté de le croire en les examinant sur le squelette. En prenant la précamion de fléchir les membres abdominaux pendant le travail , on pourrait bien relâcher les muscles , il est vrai ; mais, il n’en résulterait que des changemens peu prononcés dans les dimensions relatives qui viennent d’être indiquées, ou, du moins, des changemens beaucoup moindres qu’on ne le dit généralement.

Deux pouces plus bas , c’est-à-dire au-dessous des psoas , l’excavation du bassin ne présente plus la figure triangulaire du détroit proprement dit ; c’est alors qu’on trouve cinq pouces en travers , et quatre pouces seulement de la symphyse pubienne à l’angle sacro-lombaire; mais, en prolongeant en arrière une ligne horizontale , abstraction faite de l’inclinaison du bassin , ce diamètre offre aussi cinq pouces; en sorte que la tête , une fois arrivée dans le milieu du petit

3jO DU BASSIN.

bassin , pourrait se porter aussi facilement dans un sens que dans l’autre, si la torsion du tronc ne s’y opposait.

2°. Le rectum est un peu moins incliné à droite que chez l’homme; ce qui tient sans doute à l’excès d’amplitude de la cavité pelvienne. N’est-ce pas à cette disposition qu’est due la fréquence plus grande à droite qu a gauche des hernies périnéal es chez les femmes? La dilatation de cet intestin est, en général aussi, plus considérable, à cause de la constipation assez habituelle chez un grand nombre d’entr’elles. L’excavation rectovésicale devient ici recto-utérine ou vaginale, et descend plus bas ; les ligamens utéro-sacrés qui en forment le contour, ne sont plus de simples replis du péritoine, mais, renferment bien évidemment, chez beaucoup de sujets, un faisceau de fibres charnues ou de la même nature que celles de la matrice. Ce cul-de-sac étant très-profond, les intestins peuvent y être pressés lors de la gestation, et s’étrangler de deux manières différentes : d’abord , par l’utérus même , attendu que cette cavité se prolonge derrière le vagin, dans l’étendue d’un pouce, et qu’une anse intestinale, trouvant moins de résistance dans ce point, s’y renflerait facilement, pendant que la matrice la comprimerait plus ou moins fortement audessus; ensuite, par le collet de l’excavation qui peut être plus ou moins rétréci, et surtout parce qu’il est moins dilatable que le fond du cul-de-sac. Dans tous les cas, on conçoit comment les viscères, engagés dans cet espace, parviennent à faire saillie dans le canal vulvo-utérin, en constituant une hernie vaginale , hernie d’abord remarquée par Ga rengeot , et très-bien décrite ensuite par Hoin , Richter *, etc. On conçoit aussi, par cela même que l’union du rectum au vagin est plus serrée sur la ligne médiane que sur les parties latérales, pourquoi cette hernie se fait plus souvent un peu sur le côté que juste par la partie moyenne. Enfin ,

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si l’intestin glisse encore plus en dehors , il pourra se former une hernie de la grande lèvre, comme l’a observé A . Cooper , au rapport de Lawrence , et comme l’a vu depuis M. J. Cloquet ; cette hernie vulvaire, au veste, est si peu différente de celle qu’on nomme périnéale , que Scarpa semble les confondre. Cependant, il nous semble que les hernies ob servées par Papen , sur une femme de cinquante ans (i); par Bose (2), sur le cadavre d’une autre femme de soixante ans; par Mèry (3) et par Curade (4), chez deux femmes au milieu de leur grossesse; par Smellie (5), sur deux autres femmes enceintes, etc., étaient de véritables hernies périnéales; tandis que celles dont parlent Hartmann (6), Cooper , Scarpa , M. /. Cio quety etc., avaient bien positivement leur siège dans la grande lèvre, ainsi qu’une autre dont M. Bompart a donné l’observation dans la Revue médicale (1822). En somme, on peut voir , en examinant avec attention tous ces faits , que les hernies vaginale, vulvaire et périnéale, 11e sont que de simples variétés les unes des autres , et que non-seulement les intestins peuvent les former, mais qu’encore la vessie s’y est plusieurs fois rencontrée, ainsi que le démontrent quelques-unes des observations précédentes, et surtout celles de Pipelet , y erdier , Hoin , etc. Lorsque les parties se sont engagées par le vagin, elles éraillent assez souvent la paroi de ce canal; mais, dans tous les cas, elles ne sont recouvertes que par la membrane muqueuse, une lame cellulofibreuse et le péritoine , qui forme le sac herniaire ; aucun vais -

(1) Disput . chirurg . H aller i, tome 2, ij5o.

(2) Programma de Enterocele , etc. , lips, 1772,

(3) Académie des Sciences, 1713.

(4) Académie de Chirurgie, tome 2.

(5) On Midwifery , etc.

(6) Acad, mit . cur. , déc. 2, ann. 1686, obs. 17-

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seau volumineux ne s’y rencontre : en sorte que, si l’étrangle* ment se manifestait, on ne voit pas ce qçii pourrait empêcher d’opérer le débridement. Pour quelles puissent pénétrer dans les lèvres du pudendum , ou faire saillie sous la peau du périnée, il faut que l’aponévrose recto-vésicale et le muscle releveur de l’anus s’éraillent, se déchirent, ou soient fortement affaiblis, et alors elles sont enveloppées par la peau, la couche sous-cutanée plus ou moins épaisse, les fibres épanouies des muscles transverse du périnée et constricteur du vagin , par une autre couche celluleuse ou aponévro tique, par le releveur de l’anus, quand il n’est pas éraillé, par l’aponévrose pelvienne, si elle n’est pas déchirée, par le fascia propria , et, enfin , par le péritoine. Dans ce dernier cas, le collet du sac est assez éloigné de l’extérieur , et les branches de l’artère honteuse sont assez volumineuses, pour que l’opération puisse être sui ie de dangers, si elle devenait nécessaire.

Remarquons que le nombre beaucoup plus considérable de hernies périnéales observées chez la femme , doit porter à penser que la plus grande largeur du bassin en est une des principales causes prédisposantes; tellement, que Scarpa paraît penser que, dans les cas où les chirurgiens ont rencontré ces sortes de tumeurs sur l’homme, il devait y avoir, dans le bassin des sujets, quelques-uns des caractères propres à celui du sexe opposé.

3°. U utérus , réuni aux ligamens larges, est disposé de manière qu’il sépare l’excavation pelvienne en deux portions , et que, n’étant maintenu que par des replis membraneux, il peut se mouvoir dans différens sens, et suivre la direction dans laquelle son poids l’entraîne. Or, comme sa paroi postérieure est plus convexe que l’antérieure, il en résulte qu’il doit peser davantage en arrière, et tendre à s’incliner de ce coté, d’autant mieux que l’excavation recto-vaginale prolonge le péritoine

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beaucoup plus loin sur cette face que sur l’antérieure. Il est donc très-naturel de rencontrer la rétroversion utérine bien plus fréquemment que l’antéversion. On conçoit aussi que , ce renversement une fois commencé, le paquet des intestins pressant sur la face antérieure de l’utérus, au lieu de glisser en arrière, forcera de plus en plus cet organe à descendre, et que son fond, appuyant sur le rectum, rendra la défécation plus ou moins difficile; la vessie, d’ailleurs, lui est fixée en avant , de telle sorte quelle le repousse vers le sacrum ou tend à le relever vers les pubis , suivant quelle est dans létat de réplétion ou de vacuité. Sur cette dernière région , c’est-à-dire en avant, le péritoine ne recouvre la matrice que jusqu a son col; en sorte que, comme nous l’avons déjà dit, il est presque impossible, en pratiquant la taille vaginale, de blesser la membrane séreuse de l’abdomen. Il en résulte également que cette face est beaucoup moins longue que la postérieure, et que le cul-de-sac qui la sépare de la vessie, est bien moins profond que celui qui se remarque.au devant du rectum. Cette double particularité, jointe à celles qui favorisent la rétroversion , doit rendre l’antéversion comme on doit l’entendre, très -rare, nous dirions même impossible, si Levret n en rapportait pas un exemple constaté par l’ouverture du cadavre; tandis que le déplacement opposé est très - fréquent dans l’état de vacuité de l’organe, et plus encore pendant la grossesse. Il faut même remarquer que, dans ce dernier cas , si la réduction n’est pas opérée avant le quatrième ou le cinquième mois, elle deviendra très-difficile et même impossible, attendu que, l’excavation étant plus large que l’ouverture supérieure du bassin, il est à craindre que l’utérus, déjà fortement comprimé dans l’espace qu’il occupe, ne puisse pas franchir le détroit abdominal, pour rentrer dans sa position naturelle.

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Les lèvres du col , quoiqu’ embrassées par l’extrémité supérieure du vagin , font néanmoins une saillie assez considérable dans ce canal , pour qu’on puisse les saisir quand elles sont boursouflées, cancéreuses ou malades d’une manière quelconque, afin de les exciser, ainsi que l’ont fait MM. Osiander et Dupuytren . Cependant, il importe, en exécutant cette opération, qui vient d’être pratiquée avec un plein succès par M. Lisjranc , de ne pas oublier que le péritoine ou la vessie en sont très-rapprochés , et qu’une incision de quelques lignes du centre à la circonférence les atteindrait facilement. Lorsque le vagin , les ligamens larges, la vessie et le plancher du bassin surtout, sont assez souples et assez lâches, on conçoit que la matrice puisse être chassée au dehors par l’action des muscles, et acquérir ensuite un volume tel qu’il ne soit plus possible de la faire rentrer. Alors, que cette chute ou procidence utérine soit arrivée à la suite des couches ou chez une femme qui n’était pas enceinte, on a cru pouvoir enlever la tumeur, et des observations de réussite ont été rapportées. Le plus grand nombre des chirurgiens regardent cette opération comme trop dangereuse pour approuver aucune tentative à cet égard, et soutiennent que, toutes les fois qu’on l’a mise en pratique , ou bien la mort s’en est suivie, ou bien on s’est trompé, en enlevant un polype au lieu de la matrice. On ne peut pas disconvenir que plusieurs erreurs de ce genre n’aient été commises; et qu’on nous permette de rapporter un fait qui sera bien propre à démontrer combien ces méprises sont faciles , et avec quelle réserve il convient de prononcer sur les cas relatés par les auteurs :

En 1822, il vint à l’hôpital Saint-Louis une femme âgée d’environ cinquante-cinq ans; cette malade portait depuis plusieurs années , entre les cuisses , une tumeur grosse comme la tête d’un enfant de six à huit ans. MM. Richerand et /. Cio -

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quet , ainsi que tous les élèves, convinrent que cette tumeur était formée par l’utérus. Une ligature fut portée aussi haut que possible sur son pédicule, dont on fit la section audessous du fil. Cette masse enlevée, bien examinée, offrit les principaux caractères de la matrice, dont on crut reconnaître jusqu’à la cavité; enfin, il fut bien décidé qu’on avait extirpé l’utérus; en sorte que M. Richçrand , qui avait toujours traité de fables les prétendues observations de ce genre, se trouvait convaincu pour ainsi dire malgré lui : aussi, fit-il renfermer précieusement cette pièce dans un liquide conservateur , afin d’en faire part aux sociétés savantes , dès que la femme serait morte ou guérie. Pendant trois jours , tout fut assez bien , mais la malade mourut le quatrième. A l’ouverture du cadavre, on trouva le petit bassin rempli par une tumeur couverte de champignons cancéreux : c’était la matrice ; et la masse qu’on avait enlevée n’était autre chose qu’un énorme polype. Si cette malheureuse fut guérie, l’Europe entière n’eût-elle pas été convaincue de la réalité de cette extirpation?

Quoi qu’il en soit, l’observation de Rousset prouve incontestablement la possibilité du succès dans ce cas; et si, d’une part, les femmes opérées par Vieussens , et, récemment, par Sauter , de Siebold et Wattemann , sont mortes, ainsi que celle qui vient d’être opérée par le docteur Wolf , dans le Hanovre (i); si un événement aussi funeste a eu lieu dans» les cas où des accoucheurs ignorans ont appliqué une ligature sur le fond renversé de l’utérus , au moment de la délivrance, ainsi que cela est encore arrivé l’an passé à notre connaissance sur une personne morte à la Charité , et dont M. Boyer rapporte l’histoire; d’un autre côté, il paraît cer-

(i) The Lancet , vol. g, octobre 1825.

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tain que cette operation a eu un plein succès en Allemagne, dans les mains de Langenbeck ; d’ailleurs, M. Recamier vient de la pratiquer sur une dame qui est entièrement guérie ; de manière que ce fait, le plus bel exemple et le plus incontestable que nous possédions , puisque ce professeur habile a pris la précaution de conserver la pièce, afin d’écarter toute espèce de soupçon , doit terminer toute discussion à cet égard.

Non -seulement la mobilité de la matrice permet les déplacemens qui viennent d’être notés, mais encore elle fait que l’organe entier , ainsi que les trompes et les ovaires, peuvent s’échapper par-dessus les pubis. Chopart (1) a rencontré ces parties dans un sac qui traversait le canal inguinal , sur le cadavre d une femme de cinquante ans. M. Lallement a donné une observation semblable, recueillie sur une femme du même âge (2), et une seconde prise sur une autre femme âgée de quatre-vingt-deux ans (3). Dans ces trois cas , l’hystérocèle s’était effectuée sans qu’on put en accuser la grossesse ; ce qui est assez extraordinaire , attendu que, dans l’état de vacuité, l’utérus ne s’élève pas jusqu’au niveau du bord supérieur des pubis , et que rien , dans la disposition anatomique des organes, ne fait présumer, au premier coup-d’œil , la possibilité d’une pareille hernie ; tandis que , pendant la gestation , on conçoit que cet organe puisse franchir une éraillure des parois du ventre, ou l’anneau inguinal , ou le canal crural , comme il résulte des observations de Sennerty F. de Hilderiy Sala y Ruyschy et d’un chirurgien de Copenhague, qui a raconté le fait à M. le professeur Vésormeaux. Au reste , les enveloppes de la tumeur sont ici

(1) Malad. chirurg . , tome 2.

(2) Société méd. d’ Emulât. , troisième année.

(3) Bullet . de la Faculté , 1816.

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en même nombre, et disposées de la même manière que dans l’entérocèle ; et , si l’opération devenait nécessaire , elle exigerait sans doute les mêmes précautions.

4°. Les ligamens larges renferment dans leur bord supérieur l’ovaire et son ligament, la trompe utérine et le cordon sus-pubien ou le ligament rond.

a. Le ligament rond n’est autre chose qu’un faisceau des fibres propres de la matrice , enveloppé par le péritoine, et qui se prolonge, en se contournant en demi- cercle à convexité externe, vers le canal inguinal, pour s’épanouir dans le mont de Vénus, dans l’aine et dans la grande lèvre. Plus fort et plus court à droite qu’à gauche, suivant M. Chaussier et Mme Boivin, il devient, par-là, cause de l’inclinaison plus fréquente de la matrice dans le premier sens. Si ce fait est exact, et si on peut s’en rendre raison de la même manière que M. J. Cloquet explique la plus grande force qu’il admet dans le muscle crémaster droit , il s’ensuivra que les femmes qui se servent habituellement de leur membre thoracique gauche , devront avoir le ligament rond de ce côté plus fort. Quoi qu’il en soit, ces cordons sont disposés de manière à ce que , dans l’état de vacuité de l’utérus , s’ils ont une action contractile , ils tendent à relever l’utérus vers le pubis ou l’un des anneaux, au lieu de pouvoir abaisser le col de cet organe vers le pénis , pendant la copulation, comme le voulait Dionis. Durant la grossesse, au contraire , ils le soutiennent évidemment, et tendent à 1 entraîner en bas et en avant. Deux fois , nous avons vu trèsmanifestement le ligament rond du côté droit se contracter de manière à former une corde tendue très-distincte , pendant que la matrice se durcissait pour chasser le délivre.

b. L ovaire , mobile comme la trompe et l’utérus , est entraîné par ce dernier organe dans tous ses déplacemens $ en outre, il peut se porter seul vers l’une des ouvertures natu-

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relies de la paroi abdominale ; et V erdier , Pott et Lassus l’ont rencontre dans le canal inguinal. L’observation de Pott (1) est surtout très-curieuse , en ce qu’elle prouve que l’extirpation de ce corps glanduleux peut être quelquefois pratiquée sans danger, et que la femme perd peu à peu les caractères de son sexe à la suite de cette opération. Cette glande est formée d’un tissu propre, et enveloppée par une sorte de coque fibreuse, dans laquelle sont renfermés des germes ou ovules et d’autres vésicules hydatiformes. On a peine à croire d abord qu’une membrane fibreuse aussi solide, aussi résistante , puisse se rompre pour permettre à la vésicule fécondée, ou propre à la fécondation, de passer dans la trompe; mais , on conçoit aisément que, les hydatides centrales se dilatant, l’ovaire pourra se transformer en une vaste poche, simple ou divisée en plusieurs loges par des cloisons plus ou moins nombreuses , suivant qu’une vésicule seule se sera distendue , ou bien que la maladie en aura affecté plusieurs en même tems; ainsi s’expliquent les kystes et les hydropisies enkystées de l’ovaire; kystes qui peuvent remplir tout le ventre, remonter jusqu’au diaphragme, et simuler complètement une ascite, en refoulant les intestins sur les côtés du rachis , ainsi que nous l’avons observé en 1824, sur une femme de trentedeux ans, morte à l’hôpital de la Faculté; kystes, enfin, qu’on pourrait faire disparaître, en les traitant comme l’hydrocèle de la tunique vaginale, c’est-à-dire, en essayant de produire l’adhésion de leurs parois au moyen d’une injection irritante , sans qu’on eût véritablement à redouter ici ce cortège effrayant de symptômes qu’on a supposé devoir être la suite de semblables injections faites dans le péritoine, attendu que la poche de l’ovaire forme alors un sac isolé qui n’a de

(ï) OE uvrc s chirurg.

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rapports essentiels avec aucun autre organe de l’abdomen. Par la même raison, encore , si la tumeur n’avait pas contracté d’adhérences par sa surface externe , on ne voit pas qu’il fût si téméraire d’en tenter l’extirpation. Les journaux anglais, d’ailleurs, n’ont-ils pas récemment rapporté plusieurs exemples d’une semblable pratique couronnée de succès ? On conçoit encore que le kyste, en s’enfonçant dans f excavation pelvienne , peut contracter avec le vagin des rapports tels, qu’il serait possible de le vider par ce canal, en pratiquant la paracenthèse, et que, si l’ouverture était maintenue libre , comme elle occuperait le point le plus déclive de la poche accidentelle , une nouvelle accumulation de liquide y deviendrait difficile.

c. Quant à la trompe , il importe de remarquer que l’étroitesse extrême de son canal explique très-bien comment l’ovule fécondé peut être arrêté dans sa marche vers l’utérus , et donner naissance à une grossesse tubaire; comment, s’il s’oblitère tout-à-fait , le produit de la conception pourra se frayer un chemin à travers les fibres de la matrice, et se développer dans l’épaisseur des parois utérines, ainsi que l’ont observé W ris ber g, Sandifort et M. Breschet (i). Le peu d épaisseur de ses parois rend, d un autre côté, la rupture de la poche très-facile, rupture qui aurait pour résultats la conversion d’une grossesse tubaire en grossesse abdominale , ainsi qu’un épanchement dans le péritoine. Son extrémité libre étant ouverte en forme d entonnoir, et tenant, d’autre part, à l’ovaire par une de ses languettes, on comprend comment il se fait ou comment il peut se faire qu’un ovule , arrêté en sortant de l’ovaire , se développe en se formant une poche dans

(0 La pièce très-curieuse que M. Baudelocque a fait dessiner dans les Archives generales de médecine (novembre 1825), ne nous semble pas de nature a contredire l’ explication que nous donnons de ces faits.

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cet endroit, de manière à ce qu’il soit difficile de dire au premier abord si la grossesse est ovarique, tubaire ou péritonéale. Enfin, ses rapports font voir que, si l’on voulait tenter la gastrotomie pour extraire l’enfant renfermé dans sa cavité, on devrait, en général, le chercher vers l’une des fosses iliaques.

5°. La vessie s’élève , en général , un peu plus au-dessus des pubis que chez l’homme ; d’où il suit que la taille hypogastrique est plus facile et moins dangereuse chez la femme : circonstance heureuse, car c’est particulièrement dans ce sexe qu’on est obligé d’y avoir recours. Pressée par la matrice de derrière en devant et de bas en haut, pendant la grossesse, son col se relève plus ou moins derrière la symphyse pubienne, de manière qu’il devient presque vertical ; quelquefois aussi il est alors tellement aplati, que 1 excrétion des urines ne peut plus avoir lieu, et la poche urinaire peut acquérir dans ce cas de très-grandes dimensions; en sorte que, pendant le travail, elle pourrait neutraliser les contractions musculaires ou se rompre sous leur influence, si I on ne prenait pas la précaution de la vider dès le commencement des douleurs. Refoulée contre 1 articulation antérieure du bassin par le col de l’utérus , dans la rétroversion commençante, sa distension, qui est alors un effet de ce renversement , le favorise à son tour , et en devient bientôt une cause secondaire , mais non primitive, comme le veut Denmann , en repoussant fortement le fond de l’organe de la gestation en arrière. Ainsi comprimée entre les pubis et les parois abdominales d’une part, et la matrice de l’autre, la vessie finit par présenter plus de largeur à beaucoup près que chez 1 homme ; souvent même , elle est comme divisée en deux portions par une gouttière plus ou moins profonde , qui est moulée sur

devant de l’utérus ; cette disposition se remarque surtout

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fcliez les femmes qui ont eu beaucoup d’enfans. Ses rapports avec la matrice et le vagin , jusqu’auprès de son bas-fond , sont tels , que ses parois relâchées lui permettent , quand elle est remplie par l’urine , de faire hernie dans le vagin, et les tumeurs, dont parlent Sandifort , Robinet , dans le Mémoire de Verdier , M. Chaussier , dans le travail de Hoin , etc., étaient de véritables cystocèles vaginales. On conçoit également qu elle peut glisser sur les côtés du vagin , descendre dans la grande lèvre ou le périnée , comme le prouvent les faits rapportés par Pipelet , Méry, Curade , Hartmann , etc.* et que le seul moyen de la maintenir réduite, consiste à placer un pessaire vaginal en bondon ; enfin , chez les femmes enceintes principalement, mais aussi chez celles qui ne le sont pas, elle se rapproche assez des ouvertures inguinales et crurales, pour être exposée à les franchir, si quelque effort vient à la pousser dans ce sens: ainsi, Delaporte a vu la cystocele inguinale double, sur une femme de soixante-dix ans; Pott , sur une petite fille de six ans et sur une autre de treize. Levret et V vrdier ont rencontré la vessie dans le pli de l’aine, et passant par le canal crural. Levret raconte même l’histoire d’une femme chez laquelle la poche urinaire faisait simultanément hernie dans le vagin et par l’arcade crurale.

Du reste, dans le bassin de la femme, à part les dimensions , tout est comme chez l’homme : le péritoine , le fascia propria , l’aponévrose , les muscles , les vaisseaux , les nerfs et les artères , tout est semblable ; mais il n’y a point de canaux déférens ; il y a, de plus , des artères et des veines vaginales et utérines , et les ovariques remplacent les vaisseaux testiculaires. Presque tous ces vaisseaux étant d’abord renfermés dans les ligamens larges , ils doivent nécessairement être divisés dans l’extirpation totale de la matrice: aussi, M. Récamier cherche-t-il avec ardeur un moyen pour appli-

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quer sur eux une ligature, avant d’en faire la section. L’utérus encore mériterait de longs détails dans ses rapports avec la gestation ; mais ceci nous entraînerait trop loin , et rentre entièrement dans le domaine des accouchemens ; remarquons seulement qu’il ne s’élève jusqu’au niveau des pubis , qu’à trois mois environ de grossesse; qu’il les dépasse d’à peu près deux pouces , dans le cours du quatrième mois ; qu’à la fin du cinquième , son fond se rapproche beaucoup de l’ombilic, qu’il dépasse, en général, dans le courant du sixième , et qu’il n’arrive dans la région épigastrique qu’à la fin du septième mois , de manière à la remplir presque en totalité dans le huitième; enfin que, dans le neuvième, il descend plutôt qu’il ne monte. Notons, en outre, que, pendant cette ascension, la matrice s’incline plus ou moins à droite, et se contourne sur son grand axe, de manière que sa face antérieure regarde en même tems à droite, et la postérieure à gauche; en sorte que l’opération césarienne, pratiquée sur la ligne médiane, tomberait près du bord devenu antérieur, et conséquemment sur un point abondamment fourni de vaisseaux très-volumineux; ce qui doit faire préférer les procédés transversal et latéral, et obliger à choisir le côté droit.

Les particularités relatives aux dimensions du bassin, débarrassé de ses parties molles, appartiennent aussi tout-à-fait à l’étude des accouchemens ; c’est dans les traités sur cette science qu’ils peuvent être convenablement exposés, et qu’on doit les aller chercher. Nous ne pourrions en donner ici qu’une idee fort incomplète.

SECTION VI

RÉGION §ACRO-COCCYGIENN£.

Cette région est une continuation de celle des lombes, et

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termine la partie postérieure du tronc; triangulaire comme les os dont elle porte le nom, elle est limitée supérieurement parle sixième postérieur de la ligne hypogastrique, et latéralement par la saillie que forment en arrière les crêtes iliaques; en bas, elle se termine par la pointe du coccyx. Concave transversalement en haut, elle est convexe en bas. On sent dans l’excavation et sur la ligne médiane , la crête sacrée et la face postérieure de f appendice du sacrum; ses parties latérales se terminent en bas par une double échancrure qui conduit dans la région anale , et qui a pour limites le coccyx au milieu, et la saillie des muscles fessiers sur les côtés. C’est dans le fond de la concavité supérieure qu’on applique l’une des olives du compas d’épaisseur, tandis que l’autre est placée sur le devant des pubis, pour reconnaître les dimensions du diamètre sacro -pubien, qu’on est déjà porté à regarder comme très-étroit, quand cette excavation est très-profonde; ainsi qu’on le remarque surtout chez les femmes qui, par coquetterie ou autrement, ont contracté l’habitude de se tenir fortement cambrées, c’est-à-dire la fête et le bassin déjetés en arrière , afin de faire saillir la poitrine en avant. Alors , la courbure totale de la région est plus ou moins augmentée, et sa convexité plus prononcée. Or, comme cette disposition coïncide nécessairement avec une concavité plus profonde de la paroi postérieure de l’excavation pelvienne, et, par conséquent, avec un rétrécissement plus ou moins grand des diamètres sacro et coccy-pubiens , il importe de l’examiner avec attention chez les femmes , quand on veut reconnaître si leur bassin est bien ou mal conformé.

PARTIES CONSTITUANTES, io. La Peau.

Elle conserve la plupart des caractères de celle des lombes^

3>U BASSIN

mais elle s’amincit beaucoup en descendant; en sorte queÿ sur la partie postérieure du coccyx, tout en conservant sa densité, sa texture serrée, elle a perdu beaucoup de son épaisseur.