La Peau
Assez épaisse et serrée sur les saillies externes, elle devient très-mince et d’une texture fort lâche dans le creux inguinal et le pli de l’aine ; en dedans et sur la saillie interne, elle est mince encore , mais moins extensible. Les poils du pubis s’avancent un peu sur elle, et des follicules sébacés nombreux se rencontrent dans la profondeur de ses lames ; disons même que ces follicules, qui sécrètent une matière parfois très-odorante, semblent s’enfoncer jusque dans les feuillets les plus superficiels de la couche sous-cutanée. Le pli de l’aine fait qu’autant que possible , la peau doit être divisée parallèlement à la direction qu’il présente, si l’on veut éviter des cicatrices difformes à la suite de la hernie crurale , des abcès , des bubons, etc.
2°. La Couche sous-cutanée.
Simple portion du fascia superficialis général , cette couche présente, comme partout ailleurs, deux espèces de
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lames : les unes, plus rapprochées de la peau, renferment les cellules graisseuses; les autres, plus profondes, ayant une apparence membraneuse plus distincte, renferment la veine saphène et les branches qui viennent s’y rendre; elles logent aussi les ganglions superficiels de l aine, et adhèrent d’une manière assez intime au ligament de Poupart , en se continuant avec le fascia superficialis abdominal. De cette disposition, il résulte que, chez les sujets gras, les veines et les glandes lymphatiques paraissent très - profondément situées , tandis qu’on remarque le contraire chez les personnes maigres. 11 suit, en outre, de l’union des lames profondes à l’arcade crurale, que, dans les hernies crurales, la tumeur est naturellement comprimée pendant l’extension de la cuisse et qu’il convient de faire fléchir le membre, quand on veut pratiquer le taxis, ou bien l’opération, lorsque la tm meur est étranglée.
3°. L’Aponévrose.
Depuis Hesselbach , les diverses couches fibreuses de Faine ont été l’objet d’un très-grand nombre de travaux impôt ‘tans, parmi lesquels on distingue surtout ceux de.//. Cooper, Hey , Colles j Lawrence , MM. J. Cloquet et Breschet , Scarpa , etc., en sorte qu il reste peu de choses à dire sur ce point. Nous allons, au reste, décrire cette aponévrose telle que nous l’avons rencontrée un grand nombre de fois sur le cadavre.
En la prenant sur le bord anterieur du muscle du fascia lata , ses deux feuillets se réunissent et s’appliquent sur la face antérieure du muscle ilio-rotulien, en dedans duquel une lame assez forte s’en détache, pour se glisser entre lui et les psoas et iliaque, puis se continuer avec la capsule articulaire; au bord externe du couturier, eiSe se dédouble pour envelopper ce muscle, qui se trouve de cette manière renfermé
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dans une véritable gaîne, qu’on peut suivre jusqu’au bas de la cuisse, et qui se termine par un cul-de-sac à l’épine iliaque antérieure et supérieure. Ces deux lames réunies restent alors appliquées sur le devant des muscles psoas et iliaque, et se continuent par en haut avec le bord inférieur du ligament de Fal~ lope , de manière à se dédoubler de nouveau à l’end' oit où la bandelette ilio-pubienne se bifurque, c’est-à-dire, vers le tiers externe de sa longueur. Des deux feuillets qui résultent de ce dédoublement, le profond s’enfonce davantage, et envoie une lame épaisse et forte entre les muscles psoas et pectine, avant d’arriver au côté externe des vaisseaux fémoraux. Là , il s’en détache une autre lamelle , très-mince et à peine distincte en haut, beaucoup plus épaisse en bas, qui passe par-devant ces canaux, tandis que le feuillet lui-même glisse par-derrière, en tapissant la face antérieure du muscle pectiné dans toute son étendue, depuis la crête p.ectinée, où il se continue avec 1 efascia iliaca , jusqu’au bas de la région inguinale. En continuant de marcher, il se relève peu à peu, et finit par se retrouver en contact avec le ligament de Poupart en haut, et avec le feuillet superficiel , en bas et en dedans. L’aponévrose de la cuisse se porte ainsi jusqu’au bord antérieur du muscle droit interne, en fournissant toutefois des lamelles qui s’engagent entre les différens muscles adducteurs, le pectiné, etc. Dans cet endroit, ses deux couches se séparent encore, pour engaîner ce muscle, en arrière duquel elles se confondent une dernière fois, pour ne plus former qu’une lame jusqu’à l’ischion, où nous la retrouverons dans la région postérieure de la cuisse.
L autre feuillet , ou le superficiel , que nous avons laissé près du couturier, s’écarte du précédent, passe par-devant les vaisseaux cruraux, et reste attaché au ligament de F al-
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lope , proprement dit, dont il semble être un prolongement; il marche ainsi jusqu’à un pouce environ en dehors de l’épine du pubis, où il se confond avec le feuillet profond, mais de manière que son bord interne, celui qui vient s’appliquer sur la face antérieure des muscles adducteurs, en se réunissant avec la couche profonde, est largement échancré pour former l’ouverture externe du canal crural. Cette ouverture a la forme d’un ovale, dont la grosse extrémité regarderait en dehors et en bas, et la pointe sous le pilier externe de l’anneau du grand oblique. En prenant sa circonférence dans ce dernier point, on voit quelle se contourne d’abord en demicercle, en dehors et en bas, pour se relever ensuite de dehors en dedans, puis de bas en haut, comme si son extrémité de terminaison voulait se glisser sous son point d’origine, de manière , enfin , quelle forme en totalité un tour de spirale, et que son axe tombe obliquement , de dedans en dehors , sur l’axe antéro-postérieur de la cuisse, sous un angle d’environ trente degrés; ce qu’il importe de ne point oublier, quand on tente la réduction des hernies crurales. Il suit de là que la portion du feuillet superficiel de l’aponévrose fascia lata , qui se trouve au-dessus de cet orifice, est triangulaire, ou plutôt falciforme; en sorte que l un de ces bords, le supérieur, tient au ligament crural ; qu’un autre, l’externe, est le point de départ de ce feuillet , et que le troisième forme la moitié supérieure et externe de l’ouverture dont il s’agit ici. Cette portion forme, en outre, avec le ligament ilio-pubien, la paroi antérieure du canal crural , qui est par conséquent plus longue en dehors qu’en dedans. Il est facile de voir maintenant que la paroi postérieure de ce canal est constituée par le feuillet profond de l’aponévrose, dédoublé lui-même pour renfermer les vaisseaux; que son côté externe, long de
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deux pouces et demi environ , oblique de haut en bas et de dehors en dedans, est produit par l’écartement des deux lames fibreuses ; que son côté interne n’existe pas, à proprement parler, c’est-à-dire, qu’il ne s’étend que depuis la crête pectinée ou le ligament de Gimbernat jusqu’au-dessous du ligament de Poupart , attendu que l’échancrure du feuillet superficiel le remplace dans ce sens; que son ouverture supérieure ou abdominale, qui a été étudiée dans la région iliaque, est elliptique, ou plutôt ovalaire, mais de manière que sa grosse extrémité est tournée en dedans , et que son axe est parallèle à celui du membre. Ce canal est rempli dans l’état naturel par la veine et l’artère fémorales, qui descendent en longeant son côté externe ; de telle sorte qu’ elles se trouvent en dehors de l’orifice inférieur , qui laisse à découvert, au contraire, une partie de la face antérieure de la veine dans laquelle se jette la saphène interne dans ce point ; par les ganglions lymphatiques profonds , et surtout par du tissu cellulaire, qui prolonge le fascia supevjicialis dans le ventre , en l’unissant au fascia propria ou au tissu cellulaire sous-péritonéal. C’est cette couche celluleuse qui ferme l’ouverture externe du canal crural, et c’est elle qui s’applique sur les viscères quand ils en sortent, ainsi que sur les glandes inguinales gonflées ou non : en sorte qu’ après l’enlèvement de ces parties, elle est comme criblée de trous ; ce qui d’ailleurs avait déjà été bien observé par Hesselbach, comme on peut le voir dans les planches qu’il a données sur l’aine. En somme, le canal crural n’est véritablement que la continuation de la fosse iliaque, dégagée de ses viscères, de son péritoine et des autres parties qui la remplissent. On peut dire que cette fosse s’engage par-dessous la moitié interne de l’arcade fémorale, pour se porter à la cuisse, en formant un conduit dont la paroi antérieure est détruite
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pour constituer l’ouverture de la veine saphène, et qui finit par se continuer au-dessous de cette ouverture, avec la gaine du muscle couturier; en sorte que ce prolongement canaliculé peut être regardé comme la tige de l’entonnoir auquel nous avons comparé l’écartement qui existe entre les deux parois de la fosse iliaque. Il nous semble qu’en considérant les choses de cette manière, il est extrêmement aisé de comprendre comment il se fait que des matières séreuses, sanguines ou purulentes, épanchées dans l’abdomen, entre le péritoine et les aponévroses, peuvent se transporter dans l’aine, et produire l’infiltration du membre, ou donner naissance à des abcès par congestion; abcès qu’il est utile de ne pas confondre avec ceux qui se forment plus profondément, attendu qu’étant le plus ordinairement le produit d’une simple inflammation du tissu cellulaire abdominal, ils n’entraînent pas les mêmes dangers que les autres , dont la cause est presque toujours une carie vertébrale. Il peut arriver aussi que ces matières, au lieu de sortir par l’orifice fémoral du canal crural, pour s’accumuler sous la peau dans la couche celluleuse, continuent de descendre en suivant le muscle couturier, et viennent former collection en bas de la cuisse.
La formation des hernies crurales, leur disposition et tout ce qui leur est relatif doit être aussi facile à concevoir. Remarquons d’abord que l’espace qui existe entre l’épine iliaque supérieure et celle du pubis étant plus considérable chez la femme que chez l’homme, l’ouverture abdominale se trouve nécessairement plus grande; d’où il suit que la hernie fémorale est beaucoup plus fréquente chez la première que chez le second, tellement que Morgagni , cet excellent observateur, et qui a tant examiné de cadavres, ne l’a jamais rencontrée sur l’homme; il s’exprime ainsi : Mihi , ut verum fatear, nondîim nisi in fœminis accidit ut eam viderem ; qat San-
dîfort, PTalter, Hevin , Arnaud , ne l’ont rencontrée que chacun une fois, et que Scarpa lui-même, qui a donné une si bonne description des parties dans leur état de déplacement, ne paraît l’avoir également remarquée que sur un petit nombre de sujets. Une autre raison anatomique concourt puissamment à augmenter la fréquence relative des hernies crurales chez la femme : ainsi, son canal inguinal est trèsétroit; elle n’a point de scrotum pour le prolonger à l’extérieur, et il est d’ailleurs assez exactement rempli par le ligament rond de l’utérus ; d’où il résulte naturellement que, pendant les efforts, les viscères ne peuvent s’échapper par ce point comme chez l’homme, qu’ils se rejettent, au contraire^ dans la fossette crurale de la région iliaque, et franchissent plus facilement les deux ouvertures du canal fémoral. Néanmoins, il faut noter que ces particularités 11e s’appliquent qu’à l’âge adulte ; car, dans l’enfance, le bassin de la petite fille différant peu, pour la largeur, de celui du petit garçon, le canal inguinal , qui n’est alors , pour ainsi dire, qu’un simple anneau dans les deux sexes, où il présente à peu près les mêmes caractères, fait que les hernies inguinales et crurales sont presque aussi communes jusqu’à l’âge de dix ans chez l’un que chez l’autre; c’est donc après la puberté, seulement, que ces différences sont très-grandes; mais, d’après M. Du puytren , il paraît qu’on les a beaucoup exagérées. En effet, ce chirurgien habile a remarqué que la hernie fémorale se rencontrait une fois sur dix chez l’homme , et que la femme présentait encore assez souvent la hernie inguinale. On conçoit, au reste, que ces deux espèces de tumeurs puissent exister simultanément chez les mêmes femmes , comme il semble qu Arnaud en ait rencontré un exemple.
Quoi qu’il en soit , la hernie crurale peut être formée par la vessie, ainsi que Levret et V ordier l’ont vu chez une femme
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hydropique; par la matrice, dans l’état de vacuité, ou pendant la grossesse , ainsi que semble le prouver 1 observation de Sennert , celle du chirurgien danois dont nous avons parlé, etc.; par l’ovaire , par le testicule même; car on trouve, dans le Journal de Médecine pour janvier 1809, l’observation d’un jeune homme de dix-sept ans , auquel on fut obligé de pratiquer l’opération , et chez lequel la tumeur était constituée par la glande séminale, que ce sujet avait fait rentrer à l’âge de sept ans, et qui s’était ensuite échappée par le canal crural. Cette tumeur peut encore être formée par l’épiploon, le cœcuin à droite, l’S iliaque du colon à gauche, mais, bien plus fréquemment, par les intestins grêles, a cause de leur grande mobilité. En entrant dans le canal crural, les viscères qui se déplacent descendent presque perpendiculairement, et suivent la même direction pendant qu ils parcourent le canal ; mais, leur sortie par 1 ouverture que remplit la saphène, se fait de derrière en devant, et de dehors en dedans , en un mot , suivant l’axe de cet orifice ; en sorte que, pour les faire rentrer, il convient de comprimer dabord d avant en arrière, non pas directement, comme on le dit généralement, mais bien, en suivant la direction de ce même axe , afin de les repousser ensuite en haut et en arrière. Ordinairement, le taxis est difficile et très-compliqué dans cette espèce de hernie. En sortant de l anneau crural inférieur, Its organes rencontrant plus de foi ce et de résistance dans \ej~ascia superjiciaiis , en bas et en dedans, qu’en dehors et vers 1 arcade crurale, remontent dans le pli de l’aine, entre le feuillet superficiel du jascia Lata et les tégumens, au lieu de continuer à descendre, comme dans la hernie inguinale; on les a même vus se porter ainsi jusqu au-dessus du ligament de Poupart, en formant une tumeur très-allongée; de sorte que le sac herniaire et les parties qu’il ren-
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ferme, se recourbent à angle plus ou moins aigu, en s’échappant du canal crural, pour se replier entre l'aponévrose et la peau. On conçoit, dans ce cas, que si la pression était exercée de la même manière que dans le premier ou le second degré des hernies , loin de faire rentrer la tumeur, on ne ferait réellement que l'aplatir contre le fascia , et que , pour opérer la réduction , il faut la repousser de haut en bas , et de dehors en dedans , jusqu'à ce qu’on l’ait ramenée au niveau de l’ouverture externe du canal. Remarquons, cependant, que les parties ne remontent pas toujours, ainsi qu’il vient d’être dit, et que, quelquefois, la hernie descend très-bas, quand elle acquiert un volume considérable; ce qui doit être rare, toutefois, attendu que cette espèce de tumeur reste habituellement très-petite; particularité dont la cause se trouve encore daiis la disposition anatomique du canal fémoral. En effet, tous les élémens qui entrent dans la composition du canal inguinal sont souples, comme nous l’avons vu, et plus ou moins extensibles; ils peuvent être distendus, et l’anneau inguinal dilaté par faction lente qui tend à écarter ses piliers; dans le canal crural, au contraire, tout est solide et résistant; l’ouverture supérieure est formée par le ligament de Poupart et le corps des pubis; ses parois sont toutes aponévro tiques , et, par conséquent, peu extensibles; en sorte que les viscères ne peuvent sortir qu’en très-petite partie, et qu’ils forment une tumeur arrondie, globuleuse et dure, tumeur qui est fortement soutenue par le feudlet profond du fascia lata, en arrière, et qui est obligée de repousser, d’écarter les différentes lamelles du fascia superfcialis en avant; or, la portion de ce fascia qui ferme l’ouverture du canal crural, étant assez ordinairement très -serrée et présentant différentes brides, la tumeur se trouve ainsi quelquefois comme divisée en plusieurs lobules
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distincts. Au reste, c’est à cette disposition serrée des tissus que doivent traverser ou écarter les organes, ainsi qu’à l’angle qu’ils sont le plus souvent obligés de faire en sortant, qu’est dû l'étranglement plus facile et plus fréquent dans les hernies crurales; étranglement, d’ailleurs, qui peut être produit, comme dans la hernie inguinale, par l’ouverture fémorale du canal, par son anneau abdominal, par le collet du sac, par une bride épiploïque, et par l’intestin contourné. Si, comme le pensent MM. Breschet (i) et Dupuytren , le premier cas était le plus commun , le débridement ne serait presque jamais dangereux, car il suffirait toujours d’inciser en haut et en dehors sur l’un des points du bord concave du feuillet falciforme , qui constitue la demi-circonférence supérieure de l’ouverture, pour obtenir une réduction facile ; et comme les vaisseaux sont toujours en arrière et en dehors, il n’y aurait aucun risque de les blesser, pour peu que l’on prît de précautions. M. Breschet fait remarquer, à cette occasion , que l’incision de 1’ anneau externe du canal crural permet presque toujours la réduction des parties, non-seulement, quand c’est lui qui cause l’étranglement, mais encore quand la constriction a lieu beaucoup plus haut, attendu, dit-il, que la pointe du feuillet falciforme de l’aponévrose se continue directement avec le ligament de Gimbernat , qui se trouve ainsi relâché par cette incision. Il est de fait que le bord sémi-lunaire de ce ligament, au lieu d’être tranchant et de finir abruptement, s’incline en bas , vers la cuisse, et se continue assez souvent , sans interruption, avec les deux feuillets du fascia lata , en formant une gouttière qui constitue le tiers interne du canal; d’où il suit que l’opinion de MM. Dupuytren et Breschet n’est pas aussi dépourvue de fondement que paraît le croire
(i) Thèse cle concours, etc. , 1819
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Scarpa. Gela ne veut pas dire, cependant, comme la avancé ce dernier auteur, que le ligament de Gimbernat soit plutôt une dépendance du feuillet falciforme de 1 aponévrose fémorale, que le simple épanouissement du ligament de Fallope ■ mais , bien au contraire , que le bord antérieur et inférieur de cette dernière bandelette se continue près des pubis avec les deux lames réunies du fascia lata , tandis que lépanouissement triangulaire de son côté inférieur et postérieur s’abaisse par son bord concave, après s être fixé sur la crête pectinée , de manière à ce que la couche profonde de l’aponévrose paraisse n’en être qu’un prolongement. Dans tous les cas , comme l’anse intestinale est naturellement repoussée par les mouvemens et la disposition des parties contre le bord tranchant, c’est-à-dire, la demi-circonférence externe et supérieure de l’ouverture inférieure du canal, il est évident qu’assez souvent le resserrement exercé par ce point doit être la cause des accidens.
Lorsque l’étranglement a lieu dans l’anneau supérieur, il n’y a guère que le bord sémi - lunaire du ligament de Gimbernat qui puisse l’exercer, à moins qu’il ne soit produit par le bord inférieur de l’arcade crurale elle-même. Ici , le célèbre Pott avait déjà très-bien remarqué que la profondeur à laquelle se trouvent situées les parties, rendait le débridement très-délicat et très-dangereux, surtout chez l’homme. En effet, dans quelque sens qu’on porte le bistouri, il semble qu’on ait à redouter la lésion de quelque organe important : ainsi, en incisant en dehors et en haut, comme l’ont conseillé Sharp et M. Dupuytren , l’instrument est précisément porté dans le sens où se trouve l’artère épigastrique. Il faut dire néanmoins que le procédé du célèbre chirurgien de l’Hôtel-Dieu a généralement été mal interprété; il ne s’agit point, effectivement, d’introduire une lame tranchante sous l’ar-
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cade crurale, et de diviser l’anneau vers l’épine de l’ilium, en la relevant, mais bien , de couper avec un bistouri tranchant sur sa convexité, d’abord le point de l’ouverture inférieure du canal qui presse les organes déplacés; ensuite, peu à peu, si la chose est nécessaire, le ligament de Poupart lui-même, de sa face fémorale vers sa face pelvienne, et de son bord inférieur vers le supérieur; de cette dernière manière, il est facile de ménager l’artère épigastrique, quand même elle serait placée justement derrière le point qu’on est force d inciser, tandis que, par l’autre, on l’atteindrait presque immanquablement : il n y aurait d’exception que pour le cas où la tumeur se serait échappée par la fossette crurale externe, attendu qu alors ce vaisseau formerait un demi-cercle sur la demi-circonférence interne du collet de la hernie. Mais , M. J. Cloquet est le seul qui ait observé ce fait sur le cadavre, et nous avons vu que Scarpa et la plupart des chirurgiens modernes en niaient la possibilité, en regardant 1 opinion d ‘Arnaud ^ de Richter , de Sabatier , etc., comme fondée sur de fausses apparences; par exemple, sur ce que la hernie se rejette quelquefois beaucoup en dehors, après sa sortie du canal , parce qu alors on a pu croire qu elle s’était faite en glissant au devant ou en dehors des vaisseaux cruraux, quoiqu’elle se soit réellement formée en suivant leur côté interne. Cependant, nous avons fait remarquer qu’il n’y avait pas impossibilité absolue pour ce genre de déplacement, et qu’il était assez facile d’introduire le doigt sur le côté externe des vaisseaux , de le faire glisser même au devant d’eux, en laissant 1 artère épigastrique en dedans; ce qui, du reste, n’empêcherait pas les viscères de se trouver sur leur côté interne, en sortant par l’anneau crural inférieur; en sorte qu’il n’y aurait pas de caractères pour distinguer cette hernie de toute autre. Si l’on débride directement en haut, comme on le pratiquait avant qu’ Arnaud en
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eut fait voir les dangers, ou bien en haut et en dedans, vers l’ombilic , comme l’ont recommandé Heister , Ledran , Sabatier , Lassus , ainsi que Chopart et Desault , lorsque la tumeur était très-rapprochée des pubis, on court le risque de diviser la branche pubienne de l’artère épigastrique dans les deux sexes, et, de plus, chez l’homme , l’artère spermatique, et même le canal déférent. Le cordon testiculaire , en effet , se trouve en dehors du collet du sac avant d’entrer dans le canal inguinal; ensuite, il en croise la partie supérieure obliquement de haut en bas et de dehors en dedans, en parcourant ce canal, puisque l’anneau inguinal externe est plus près des pubis que le canal crural. Pendant ce trajet, il n’est séparé des viscères que par le ligament ilio- pubien, qui, étant creusé d’une gouttière, se trouve n’avoir qu’une épaisseui peu considérable; en sorte que Scarpa ne croit pas, d’après les faits rapportés par Arnaud , et les essais tentés à l’Hôtel-Dieu sur le cadavre, par V erdier , Russel, Bassuel , etc., qu’on puisse faire une incision de plus de deux lignes au bord inférieur du ligament de Poupart, sans blesser les vaisseaux spermatiques; mais, il est évident que les craintes de ce célèbre chirurgien sont exagérées, et qu’il a observé sur un trop petit nombre de sujets avant de prononcer; il est certain, effectivement, que sur la plupart des cadavres , on peut faire une incision de trois et quatre lignes, sans toucher au cordon; et, comme ici la disposition des parties n est pas changée par la formation de la hernie, on peut conclure de T état sain à létat pathologique; encore, peut-on présumer, comme l’admet M. Dupuytren , que la mollesse du cordon spermatique lui permettrait de rouler sous l’instrument, et d en fuir le tranchant, s’il arrivait jusqu’à lui ; on pourrait, d’ailleurs, écarter cette tige du fond de la gouttière, qui la supporte, en la soulevant ou en la faisant tirer en dedans et en haut, comme le recommande
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A. Cooper. Notons qu’en incisant suivant cette direction , si Var^ tère épigastrique était en dedans du collet de la tumeur, on la diviserait presque nécessairement , par la raison qu’entraînée vers la ligne médiane par les parties déplacées , sa courbure se trouverait ainsi plus ou moins augmentée ; en sorte que, tout bien examiné, il y aurait peut-être moins de dangers à débrider directement en haut, qu’ obliquement en dedans ou en dehors. L’artère obturatrice, née de l’épigastrique , contournant la demi-circonférence supérieure et interne de la liernie, pour arriver au trou sous-pubien, peut encore rendre dangereux le débridement par l’un de ces trois procédés; mais, heureusement * cette disposition est rare, très-rare même, puisque, d’après un calcul de Scarpa , elle ne doit se rencontrer qu’une fois sur cent hernies; et nous pensons que cette évaluation n’a rien d’outré , attendu qu’en descendant , l’artère sous- pubienne ne passera pas une fois sur vingt par-dessus le collet de la tumeur. En effet, presque toujours, alors, elle se réfléchit immédiatement après son origine, de manière à se porter derrière le corps des pubis, pour gagner la gouttière obturatrice; en sorte que, si une hernie crurale se formait par les voies ordinaires, les organes glisseraient au-dessus de çette branche artérielle, et non pas au-dessous.
En dedans , le collet du sac herniaire étant embrassé par le bord en demi-lune du ligament de Gimbernat , qui cause le plus habituellement la constriction, il est assez naturel de diriger sur lui l’incision : aussi, Mouchait avait-il, dès 1748 , conseillé de débrider parallèlement à la direction de la portion horizontale des pubis , mais seulement pour éviter l’artère épigastrique; Richter recommande le même procédé, qu’employait aussi le docteur Hey , mais dans un autre but que celui de Gimbernat. Ce dernier chirurgien est le premier qui ait fait
voir qu’en rasant le corps des pubis , on pouvait couper le repli triangulaire du ligament de Fallope , dans l’étendue de quatre , cinq et six lignes , sans courir le risque de léser aucune artère , et en évitant sûrement le cordon testiculaire. Il est de fait que ce dernier avantage ne peut être contesté, et qu’à moins d’une des anomalies dans lesquelles les artères obturatrices ou épigastriques sont en dedans de la tumeur, il y a également certitude d’éviter ces branches ; cependant, l’artère pubienne, fournie par l’épigastrique, sera le plus souvent coupée, si l’on est obligé de prolonger l’incision au-delà de quelques lignes; et sa blessure peut quelquefois donner lieu à une hémorragie fâcheuse; en incisant obliquement en bas, en séparant, pour ainsi dire, le ligament de Gimbernat du pilier externe de l’anneau inguinal, comme le veut le chirurgien espagnol, on ménagera presque constamment cette artériole , bien plus sûrement, du moins, que de toute autre manière. Ce procédé paraît donc réunir le plus d’avantages , et l’on a lieu de s’étonner qu’il ne soit pas généralement préféré, quoique Lawrence , MM. Boyer , Roux , etc. , l’aient depuis long-tems adopté. Il n’a véritablement contre lui que l’inconvénient de ne pas toujours porter l’incision sur le point le plus tendu de l’anneau crural supérieur, et, par conséquent, de ne pas toujours produire un relâchement assez prononcé, à moins de faire une division très-étendue. Mais, cet inconvénient est fort léger, car on peut, sans danger, donner jusqu’à cinq lignes au débridement. Or, si l’instrument étant placé sur le bord concave du ligament de Gimbernat , on en dirige le tranchant en dedans et légèrement en haut , comme le veulent A . Coopérât Scarpa , on voit que cette légère modification du procédé précédent , en fait disparaître plusieurs avantages , puisqu’alors on est plus exposé à blesser
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l’artère pubienne de l’épigastrique, ainsi que les parties composantes du cordon testiculaire. L habile chirurgien de Pavie paraît l avoir bien senti; car il s’attache avec soin à faire voir que ces inconvéniens sont facilement évités , si I on prend la précaution de se servir d’un bistouri droit , convexe sur son tranchant; ce qui permet, dit-il, d inciser le ligament de Fallope de bas en haut , et de sa face fémorale vers sa face pelvienne, sans qu on soit nécessairement obligé de pénétrer dans le ventre; en sorte que les artères, qui sont toujours séparées de la face postérieure de l’arcade crurale par quelques lames celluleuses, peuvent constamment être ménagées , lors même qu’ elles seraient immédiatement appliquées derrière le point qu’on divise.
Il est évident que cette manière de faire, qui ressemble beaucoup à celle conseillée par B. Bell , Potte t M. Dupuytren , n’est pas plus en faveur de la direction que Scarpa donne à son incision , que de toute autre, et qu elle est également applicable aux procédés de Sharp , de Dionis , de Heister et de Gimbernat . Qu’on nous permette de dire même, à cette occasion, que cette idée ne nous paraît pas avoir été suffisamment appréciée, et que , dans la benne crurale en particulier, il serait rigoureusement possible, par ce moyen, de débrider dans tous les sens, sans aucun danger. En effet, la pointe du bistouri tenue sur la pulpe de l’indicateur, et dirigée par l’ongle, peut toujours être portée sous le bord qui produit 1 étranglement ; quand même on ne parviendrait pas à l’introduire au-dessous, on pourra du moins diviser, fibrile par fibrile, du centre à la circonférence, l’anneau fibreux qui cause la constriction ; en sorte que l’extrémité de l’instrument ne dépassant jamais l’extrémité de l’ongle , toutes les parties qu il importe de ménager seront sûrement évitées. Il est inutile de dire que ,
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chez la femme, à moins d anomalie, en débridant en haut, la petite artère transversale du pubis est le seul organe de quelque importance qu on puisse blesser, Vanneau inguinal ne renfermant que le ligament rond, a la place du cordon testiculaire.
Quant à 1 étranglement par le collet du sac, il a presque toujours lieu dans 1 un des points de la longueur du canal, attendu que l’ouverture supérieure de celui-ci, pressée par les viscères qui font effort pour la franchir, est évasée en forme d’entonnoir : d ou il suit que, pour débrider, dans ces èas, il nest pas necessaire de pénétrer dans 1 abdomen jusqu au niveau de la crête peetmee, et que, partant, on est rarement exposé a leser les artères, à moins quon ne se serve du bistouri concave de Pott, qui est bien certainement, sous ce rapport, l’instrument le plus dangereux de tous ceux que Ion a recommandés. Que les vaisseaux, en effet , soient en dedans , en dehors , ou qu’ils embrassent circulaiiement le collet du sac, enveloppés dans les lames du fascia propria , et repoussés d une manière excentrique par les viscères, ils seront à peu près constamment assez éloignés du cercle qui étrangle la tumeur, pour que tout autre bistouri puisse débrider sans les atteindre; avec le bistouri de Pott , au contraire, pour péu qu’on en relève l'extrémité contre la face postérieure des parois abdominales, ainsi que les chirurgiens en donnent le précepte , il est fort difficile de ne pas les comprendre dans sa courbure. 11 est vrai que la modification qu’y ont apportée MM. Dubois et A. Cooper , en ne lui laissant que quatre à six lignes de tranchant près de sa pointe, fait disparaître une partie de ces mconvéniens , en obligeant le chirurgien à ne pas le porter aussi loin dans l’abdomen ; mais , il tendra toujours à rapprocher les artères du point que Von divise, au lieu de
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les chasser en arrière, comme la plupart des autres ins» trumens.
La résistance des parois du canal et de ses ouvertures fait que les hernies crurales s’étranglent plus promptement, et que la gangrène s’y manifeste surtout beaucoup plus rapidement que dans celles qui s’opèrent par le canal inguinal : aussi, l’opération doit-elle être pratiquée de bonne heure, en général, dans les premières, si l’on veut éviter la mortification de l’intestin. Il y a long-tems que les chirurgiens observateurs ont fait cette remarque, et chaque jour on peut la renouveler. Cependant, il faudrait se garder de trop la généraliser: dans le mois de juin 1825, nous opérâmes une femme de quarante -cinq ans, forte et bien constituée; la hernie était étranglée depuis cinq jours, et la marche des symptômes avait été très-rapide. L’anse intestinale était noirâtre, mais elle n’offrait pas les autres signes de la gangrène; après le débridement, la réduction fut facile; il s’écoula beaucoup de sérosité par la plaie les trois premiers jours, et l’opération eut un succès complet.
Six semaines plus tard, nous eûmes l’occasion de pratiquer la même opération sur une autre femme , également bien cons tituée, âgée de quarante-huit ans, et dont la hernie n’était étranglée que depuis vingt-quatre heures. Après avoir débridé, nous tirâmes sans effort et sans difficulté une assez longue portion de l’intestin au dehors, et alors, seulement, nous vîmes que ce viscère était percé en deux endroits différens , sur le cercle qui avait supporté la constriction. Cette femme mourut le lendemain, et l’ouverture du cadavre fit voir que la gangrène avait envahi une grande partie de l’intestin grêle. Ainsi, puisque cinq jours n’ont pu produire chez l’une de ces malades ce qui est arrivé chez l’autre en quelques heures, il faut donc se garder de conclure que, dans toutes les
BES MEMBRES PELVIENS.
hernies crurales , la gangrène se montre avec trop de rapidité pour qu au-delà de quelques jours on puisse encore compter sur quelques chances de succès.
Le canal crural étant situé dans une excavation, au lieu d’être supporté par un relief, comme le canal inguinal , sa texture, d’ailleurs, étant très -serrée, il en résulte que les parties déplacées sont réellement assez profondément enfoncées, et qu’il faut beaucoup de précautions pour glisser le bistouri autour d’elles, si l’on veut éviter de les blesser. Cette disposition est encore, sans doute, une des raisons qui font que la hernie crurale n’acquiert que rarement un gros volume, et que le sac qui la renferme ne peut contenir qu’une petite quantité de liquide ; en sorte qu’il est le plus souvent immédiatement appliqué sur l’intestin, et que, pour en faire l’ouverture, il faut y aller avec la plus minutieuse attention. On doit alors le saisir de préférence sur les bosselures qu’il présente, en suivant le conseil donné par M. Marjolin (i), parce que dans ces points les surfaces sont moins serrées les unes contre les autres , que dans les intervalles qui les séparent, et qui représentent souvent comme autant de brides fibreuses.
Au reste, remarquons que, pour parvenir aux viscères échappés par le canal crural, on ne doit pas s’attendre à rencontrer les mêmes couches que dans la hernie inguinale. Les viscères, placés d’une manière quelconque dans la fossette iliaque moyenne ou crurale, poussent devant eux le péritoine, qui se trouve à son tour emboîté dans le fascia. propria; cette dernière lame s’empare du tissu cellulaire qui remplit le canal crural, en le traversant; en sorte qu elle est déjà plus épaisse au milieu de sa longueur qu’en y entrant ;
(i) Thèse 1812.
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avant d’en sortir, la toile fibro-celiuleuse qui couvre sou ouverture externe, finit aussi par se confondre avec ce fascia propria. Jusqu'ici les parties ont marché parallèlement à l’axe du membre ; maintenant , elles vont suivre la direction de Taxe de l’anneau crural externe, en laissant les vaisseaux fémoraux et la veine saphène en dehors : alors, le fascia superficialis s’applique sur la double enveloppe précédente, et la peau recouvre le tout, abstraction faite des ganglions lymphatiques qui entourent aussi la hernie, et dont nous parlerons plus tard. Dans l’opération, on a donc a diviser successivement la peau , qui est ordinairement assez tendue sur la tumeur, pour quil ne soit pas possible d’en former un pli, et pour qu il faille se comporter comme dans toutes les incisions simples; ensuite, la couche ceil dograisseuse, dont l’épaisseur varie considérablement, de telle sorte que, chez certains sujets, on tombe presque aussitôt sur le sac, tandis que, chez d autres , il faut pénétrer à une profondeur considérable. Quelques auteurs ont été forcés de diviser ainsi, l’une après l’autre, dix et douze lames superposées, avant d’y arriver (i). Quoi qu’il en soit, elle se continue sans ligne de démarcation bien sensible avec le feuillet celluleux du péritoine qui enveloppe le sac; c’est elle qui renferme les ganglions lymphatiques, les veines sous cutanées, et surtout la grande saphène, toujours *repoussee en arrière et en bas de la tumeur, et souvent sur son côté externe : d’où il suit qu’en incisant dans la direction du pli de l’aine, ou parallèlement au grand axe de la hernie, on 11e court aucun risque d atteindre ce gros canal veineux, comme quelques personnes en avaient manifesté la crainte; qu en
(1) Rougemont, traduct. de Richer, Calliscn, AcL Societaiis , Hafniensis , tome j.
DES MEMBRES PELVIENS.
abaissant perpendiculairement une seconde incision sur la première, ainsi que le recommande Cooper , pour en faire
un T renversé, on le ménage avec autant de certitude; mais, qu’en faisant une division cruciale , comme le veut M. Du puytren , il serait possible de blesser ce vaisseau en terminant la branche verticale de la double plaie. Enfin , on arrive au sac après avoir rencontré plusieurs brides, souvent des petites vésicules hydatiformes et d autres organes qui seront examinés plus tard. On voit qu’au lieu de six membranes invaginées les unes dans les autres, comme dans la hernie scrotale, nous n’avons véritablement ici que trois feuillets, la peau, la couche celluleuse et le sac, et qu’il n’y a ni tunique du cordon, ni crémaster, ni tunique fibreuse de l’anneau; enfin, disons que, dans létat naturel, le péritoine n’envoyant point de prolongement sous l’arcade crurale , la hernie de cette espèce ne peut jamais être congénitale.
4°. Les Muscles.
L’aine en renferme un grand nombre.
a . Le couturier , en descendant de l’épine iliaque antérieure, obliquement en dedans, forme le bord externe du triangle inguinal , et se trouve séparé du muscle fascia lata par un autre espace triangulaire, dans le fond duquel se voit le droit antérieur de la cuisse; comme il est complètement engainé par l’aponévrose , il en résulte que , par suite d’une inflammation qui se développerait dans le tissu cellulaire de ce muscle , le pus , s il s’en produisait , fuserait dans son canal fibreux, et pourrait s’étendre, à la rigueur, jusqu’au bas de la cuisse, sans s’épancher dans les couches environnantes. C’est au devant de lui que le feuillet superficiel, triangulaire ou falciforme du fascia lata , se sépare du feuillet profond , po.ur passer au devant des vaisseaux.
b. Le grêle ou droit interne , oblique de dedans en dehors , est enveloppé, comme le précédent, dans un canal aponévrotique, dont le feuillet profond est beaucoup plus mince que le superficiel ; c'est lui qui forme la limite interne du triangle inguinal, et l’on conçoit que ce muscle, ainsi que le couturier, agissant principalement sur la jambe, avait besoin d une gaine fibreuse à part, pour lui permettre de se mouvoir librement , et sans entraîner la contraction des autres faisceaux charnus de la cuisse.
c. Les adducteurs sont disposés de manière, que le premier ou le moyen , fixé en dehors du droit interne un peu au-dessus du trou sous-pubien, vient, en s’élargissant, comme pour gagner le bord postérieur du fémur, où nous le reverrons dans la région suivante;
Que le second ou petit, fixé au pubis aussi, mais audessous du précédent, en dedans de la fosse obturatrice également, est d’abord caché, en outre, par le pectiné, et finit par se trouver sur le même plan que les deux autres, en se confondant avec leur extrémité aponévro tique , pour s’attacher au dessous du petit trochanter;
Que le troisième ou le grand, comme épanoui en membrane dans la région qui nous occupe , inséré à toute la lèvre externe de l’ischion , et même à l’origine de la branche de cet os, se porte derrière les deux premiers, pour s’attacher à la lèvre externe de la ligne âpre, depuis le bord du grand trochanter jusqu’au bas de la région, et bien au-delà, comme nous le verrons par la suite; il résulte de cette disposition que ses fibres divergent en partant de l’ischion, de manière que les supérieures sont transversales, et que les suivantes deviennent de plus en plus obliques , à mesure quelles sont plus inférieures; il en résulte aussi qu’entre le muscle carré et le troisième adducteur , il existe un espace celluleux qui
conduit de la région fessière dans la portion sous-pubienne de la région inguinale, et que du pus qui s’échapperait par l'échancrure ischiatique , pourrait très-facilement venir former un abcès par congestion dans l’aine , d’autant mieux que les trois adducteurs et le pectiné , tout en entourant la fosse obturatrice, laissent entre eux une sorte de vide assez considérable, rempli par du tissu cellulaire graisseux, et dans lequel les fluides s’accumuleraient facilement. Ges trois faisceaux tendent particulièrement à rapprocher la cuisse de celle du côté opposé, en la tirant vers l’arcade pubienne; le premier forme avec le grêle interne cette corde oblique qui limite l’excavation inguinale en dedans, corde très-marquée chez les personnes maigres, surtout quand on cherche à fléchir la cuisse sur le bassin, en la portant dans l’adduction, la jambe étant étendue. Le troisième se trouve caché de manière que son bord interne n’est pas distinct dans la région qui nous occupe.
d. Le pectiné est à peu près en totalité dans la région de laine; c’est lui qui forme le plancher du canal crural ; né de la crête pectinée, recouvert par le feuillet profond de l’aponévros efaseia lata , sa face postérieure constitue la paroi antérieure de l’excavation celluleuse sous -obturatrice, et cache, par conséquent, la partie antérieure de l’obturateur externe, les vaisseaux et nerfs qui sortent du bassin par le canal souspubien, ainsi que les viscères, quand ils franchissent cette ouverture. Lorsqu on l’enlève, en ménageant l’aponévrose, on voit à sa place, sur le corps du pubis, un cul-de-sac assez profond, formé par l’os en bas, par le pilier externe de 1 anneau inguinal en avant et en dedans, par la face inférieure ou pubienne du ligament de Gimbernat et de l’aponévrose profonde, en avant et en dehors; en sorte que l’angle interne de cette excavation répond a 1 épine des pubis, et l’externe
à l'éminence ilio-pectinée. Nous notons cette disposition , parce qu’en y faisant attention, elle aide à comprendre le mécanisme qui semble présider à la formation du canal crural, et les rapports exacts du ligament de Poupart avec les feuillets fibreux, qui s’y attachent d’une manière quel* conque. En effet, qu’on suppose les deux lames du fascia lata , les deux feuillets du canal crural, le fascia iliaca et le fascia transversalis en contact, et que tous les organes, naturellement placés entre ces lames fibreuses , n’existent point * il sera facile de concevoir comment les deux aponévroses qui tapissent l’intérieur de l’abdomen, en avant et en arrière, étant écartées de haut en bas , donneront naissance à la fosse iliaque; comment, ensuite, le même effort s’exerçant contre la face postérieure du ligament crural, mais un peu plus près de sa partie inférieure que de la supérieure , le divisera en deux demi-cercles, dont l’un, beaucoup plus mince, sera déprimé et appliqué sur l’os pubis, tandis que l’autre, très-solide, suivra la direction primitive du ligament, de manière que cet écartement puisse former Vanneau crural supérieur; comment, enfin, cette même cause d’écartement, continuant de décoller les deux lames de l’aponévrose, formera le canal crural proprement dit, et finira par percer le feuillet antérieur ou superficiel du fascia lata. Il nous semble qu’envisagées sous ce point de vue, les choses n’ont plus rien de difficile à concevoir, et que le ligament de Gimbernat , entre autres, devient un objet extrêmement simple.
e. L’ obturateur externe , le plus profond de tous les muscles de l’aine, remplissant toute la fosse obturatrice, et se fixant sur la membrane qui en forme le fond , glisse, en se portant en travers , sur la rainure sous-eotyloïdienne de l’ischion , pour se rendre dans la cavité digitale du grand trochanter; dans l’état naturel, ij tend très -fortement à
DÉS MEMBRES PELVIENS* 435
tourner la pointe du pied en dehors ; dans les fractures du col du fémur, il fait continuellement effort pour rapprocher la grande apophyse de cet os contre l’ischion; en arrière, il appuie sur le grand adducteur; en avant, il est recouvert par le pectine et le petit adducteur; les vaisseaux et nerfs obturateurs passent sur son bord antérieur pour arriver à la cuisse , en sorte que c’est au devant de lui que se font les hernies obturatrices. Déjà nous avons vu en avant de l’excavation pelvienne le commencement du canal souspubien; maintenant, nous en voyons l’ouverture externe, qui diffère de l’interne en ce que le bord supérieur du muscle obturateur externe n’est point enveloppé d’une arcade apo* névrotique ou d’un feuillet fibreux, comme celui de l’interne ; ce qui fait que le premier est facile à déprimer, et que les viscères, une fois engagés dans le canal souspubien, pénètrent facilement dans l’excavation soüs-obturatrice. Naturellement très-étroit, ce conduit 'ne semble pas susceptible de permettre la formation des hernies : aussi, a-t-on nié pendant long - tems la possibilité de ces tumeurs ; mais , elles ont été observées par Arnaud père et par Duverney d’abord, puis par Garengeot (i), qui en a rapporté des exemples; ensuite par Gunz (2), Camper, Hevermann , etc.; par A. Cooper (3); et récemment, uiie nouvelle observation en a été consignée dans les journaux de médecine. Dans presque tous les cas, la hernie est formée par l’intestin grêle; mais , on y a rencontré aussi l’épiploon, la vessie même, au dire de Gunz. Le collet du sac est entouré par la gouttière osseuse sous-pubienne en avant et en dehors;
(1) Mémoires de VAcud. roy. de Chir . , tome a.
(2) Libellus de herniis , etc.
(3) On crural hernia , page 70
436 DES MEMBRES PELVIENS,
par le bord des muscles obturateurs et l’arcade de la membrane obturatrice, en bas et en dedans : c’est aussi dans ce dernier sens que se rencontrent les vaisseaux ; du moins, était-ce leur position sur le sujet examiné par A% Cooper. Cependant , on conçoit qu’ils pourraient tout aussi bien se trouver en dehors et même en avant, quoique plus difficilement, attendu qu’ils traversent en partie le muscle obturateur externe. Une fois sortis de ce canal, qui est oblique d’arrière en avant et de dehors en dedans, les organes se trouvent enveloppés immédiatement par le sac péritonéal, puis par le tissu cellulaire de l’excavation sous-obturatrice, épanoui sur le fascia propria , avec lequel il se confond; ensuite , en avant , par les muscles petit adducteur et pectiné ; en dedans, par le second adducteur et le grêle interne, et par le troisième adducteur en arrière ; en sorte que leur situation profonde doit les empêcher le plus souvent de faire saillie au dehors; ou bien , ils font un relief tellement enfoncé, qu’il est facile de le prendre pour un abcès , ainsi que le fit le chirurgien qui donnait des soins à cet homme de la rue du Sépulcre, dont' parle Garengeot . On a pourtant rencontré des sujets chez lesquels cette hernie était assez volumineuse pour produire une saillie considérable dans l aine : tel était le premier fait dont parle Garengeot , e t celui que M. Dupuytren a fait consigner dans la Medecine opératoire de Sabatier i). Quoi qu’il en soit, il est rare que la hernie obturatrice s’étrangle; chose d’autant plus étonnante, que l ouverture postérieure ne jouit d’aucune extensibilité, et quelle est très-étroite; mais, cette particularité est aussi d’autant plus heureuse , que l’opération , qui n a été pratiquée, au rapport de Malaval, que par Armand , encore dans un cas où il n’y avait pas d’accident ,
(i) Tome 3,
DES MEMBRES PELVIENS. 4^7
serait extrêmement difficile et dangereuse , et que le dilatatoire de Leblanc, auquel Sabatier z t M. Boyer semblent accorder la préférence sur le bistouri, si jamais cette opération devenait indispensable, serait difficilement applicable, et n’aurait qu’une action peu marquée sur l’ouverture pelvienne du conduit traversé par les organes. Par 1 instrument tranchant, on aurait successivement à diviser en dedans des vaisseaux cruraux, la peau, le fascia superficialis , les deux feuillets du fascia lata , et une autre couche celluleuse appliquée sur le sac herniaire , quand même on ne serait pas obligé de diviser ou d’écarter l’un de l’autre les deux muscles petit adducteur et pectiné; ensuite, le sac étant ouvert, le débridement ne pourrait se faire qu’en dedans et en arrière, puisque le tiers antérieur et externe du canal est formé par l’os pubis. Or, nous avons dit que les vaisseaux se rencontraient presque toujours en dedans ou en arrière du collet de la tumeur : en conséquence, il serait difficile d’éviter l’artère obturatrice, et, comme le volume de cette branche est assez considérable , on ne manquerait pas de produire une hémorragie dangereuse.
f. Le droit antérieur ne présente rien de remarquable ici , si ce n’est qu’il tient écartés l’un de l’autre les muscles couturier et du fascia lata , l’iliaque et les moyen et petit fessiers. Remarquons, cependant, qu'il réunit, par le moyen de son tendon réfléchi, l’aponévrose de la cuisse à la capsule coxofémorale, qui devient par-là le rendez-vous commun de toutes les aponévroses du membre pelvien, de la même manière que la capsule scapulo -humérale forme le centre principal des fascia , aux membres thoraciques. Appliqué d’ailleurs immédiatement sur le devant de l’ articulation, s’identifiant, pour ainsi dire, par ses attaches, avec la capsule de cet article,
DES MEMBRES PELVIENS*
il devient l’une des principales puissances qui s opposent à la luxation de la tête du fémur en haut et en dehors.
g. Le triceps , enveloppant le fémur à partir de la base de son col et du grand trochanter, ne présente aucun intérêt chirurgical dans la région de l aine.
h. Enfin, les psoas et iliaque réunis méritent une attention toute particulière, à cause de leurs rapports avec l’apone- Vrose et l’arcade crurale surtout. On a vu dans la fosse iliaque, en effet, que le ligament de Poupart se bifurquait, en se portant sur le pubis, vers le tiers de sa longueur, pour former l’anneau crural, et que la branche inférieure de cette bifurcation s’abaissait sur l’éminence ilio-pectinée , de manière à circonscrire une large ouverture , ayant l’un de ses angles à cette éminence, et l’autre à f épine iliaque; ouverture complètement remplie par les muscles que nous examinons, ainsi que par le nerf crural, et qui est bientôt transformée en canal par l’aponévrose de la cuisse ; le feuillet profond de celle-ci, en se fixant sur la crête ilio-pubienne, forme une cloison épaisse d’abord, qui sépare le nerf des vaisseaux cruraux, cloison ou septum crurale (i), qui se continue bien évidemment avec la capsule articulaire, et qui, en descendant vers le petit trochanter, se transforme en une lame fibroçelluleuse , entre les muscles iliaque et pectiné. Ce canal , qui fait suite à celui que nous avons désigné sous le nom de canal iliaque, au devant de la fosse de ce nom, nous paraît donner la solution de la différence de profondeur à laquelle les abcès par congestion se trouvent dans le haut de la cuisse, chez les différens sujets. Si les matières ont été transportées dans l’aine, en effet, par l’intermède du
Cloquet, thèse, 1 817,
DES MEMBRES PELVIENS.
fascia propria , à travers le canal crural, il est évident que l’abcès sera sous-cutané. Si le pus, au contraire, vient d’une carie vertébrale, et qu’il fuse par-dessous le fascia iliaca , en arrivant à la cuisse, il sera sous le feuillet profond de l’aponévrose, et alors on conçoit qu’en distendant cette lame avec lenteur, ainsi que la cloison interne du canal iliaque, il repoussera les vaisseaux en avant et en dedans, formera une saillie plus ou moins prononcée dans la partie interne et antérieure de la cuisse, et que, dans ce cas, le pli de l’aine restera libre en général. On conçoit aussi qu’à la longue, ces couches fibreuses très-amincies puissent se détruire , et finir par permettre au foyer de s’étendre au devant des vaisseaux, en soulevant le feuillet falciforme du fascia lata, pour devenir superficiel ; de même qu’en perçant la cloison qui sépare les muscles iliaque et psoas du pectiné, ou celle qui est interposée entre le premier de ces muscles et le droit antérieur, le pus pourra se porter dans l’excavation sous-obturatrice, entre les adducteurs, et former une tumeur sous l’ischion; ou bien en dehors , entre les muscles fessiers , triceps et du fascia lata , pour proéminer au-dessous du grand trochanter ; on voit, encore, comment le liquide de ces collections sympathiques peut se promener par toute la cuisse, et comment il est possible d’expliquer l’apparition successive d’un nombre plus ou moins considérable de dépôts par congestion, dans différens points de la circonférence du membre, ainsi que la forme bosselée que présentent assez fréquemment ces abcès ; comment, enfin, on pourrait présumer, d’après leur position profonde ou superficielle, s’ils dépendent d’une altération des os du rachis, ou d’un psoïtis, ou bien s’ils sont simplement le résultat d’une phlegmasie du tissu cellulaire sous-péritonéal.
Il est digne de remarque que la bourse muqueuse qui existe entre la face antérieure de la capsule fibreuse, le corps
DES MEMBRES PELVIENS.
du pubis et les muscles psoas et iliaque , quoique étant une des plus grandes qui existent, et l’une de celles que les muscles tiraillent le plus souvent, n’ait encore présenté d altération morbide que dans un petit nombre de cas , malgré la grande quantité de fluide onctueux qu elle renferme habituellement. En se réfléchissant ainsi sur le devant de F articulation , ces deux faisceaux réunis la soutiennent très-solidement, et sont parfaitement disposés pour remplir avec énergie leurs fonctions, qui consistent à fléchir la cuisse, en la tournant en dehors , ou bien à déterminer la flexion du rachis, et principalement du bassin sur les membres ; remarquons, seulement, que l’espèce de corde qu’ils forment en dedans de la fosse iliaque , en se contractant, rétrécit un peu le détroit supérieur de l’excavation pelvienne, d’où il suit qu’on doit faire fléchir légèrement les jambes et les cuisses aux femmes, pendant les douleurs de l’enfantement.
Quant à l’action de tous ces muscles, relativement aux fractures et luxations , nous aurons occasion d’y revenir en parlant du squelette,
5°. Les Artères.
Ces vaisseaux sont fort importans ici, à cause des maladies dont ils sont le siège , et des opérations qu’on pratique dans cette région.
a. L’ artère fémorale se trouve , dans le triangle inguinal , plus près du muscle couturier que de ceux qui bornent en dedans cet espace ; sa direction est oblique de haut en bas et de dehors en dedans; à son passage sous l arcade crurale , elle est un peu plus près de l’épine iliaque que de celle du pubis ; en sorte que, pour en tracer la marche dans la région inguinale, il faudrait placer l’extrémité d’une ligne sur le ligament d e .Poupart , à deux pouces et un quart environ en dehors de l’épine pu-
DES MEMBRES PELVIENS, 44*
bienne , ou deux pouces et demi à trois pouces moins un quart en dedans de l’épine iliaque antérieure et supérieure, et la conduire, en suivant la face interne de la cuisse, dans le milieu de f espace poplité. Cette artère, dont le calibre est de trois à quatre lignes, et dont les parois ont une demi- ligne d’épaisseur, est placée dans l’intervalle des lames du feuillet profond du fascia lata , de telle sorte que, pour découvrir sa face antérieure, il faut diviser la peau, le Jascia super ’ficiaUs , le feuillet superficiel de l’aponévrose fémorale, une autre couche celluleuse mince , et la gaine fibreuse qui l’enveloppe immédiatement; gaine d’autant plus épaisse, qu’on l’observe plus inférieurement, ce qui tient à ce que l’artère s’enfonce de plus en plus dans l’aponévrose, à mesure quelle descend; gaine , enfin , qui s’oppose à la mobilité du vaisseau , et qui renferme en même tems la veine. Des ganglions lymphatiques recouvrent également cette artère, qui est assez souvent croisée très -obliquement par une des branches du nerf crural. En arrière, elle repose médiaîement sur le muscle pectine et le corps du pubis , le devant des muscles iliaque et psoas, la tête du fémur et la face antérieure des deux premiers adducteurs , dont elle n’est séparée que par une lame du feuillet profond de l’aponévrose. En dehors, le même feuillet fibreux seul la sépare, en haut , de la face interne des muscles psoas et iliaque , et en bas , du triceps et du corps du fémur. En dedans , elle est partout contiguë à la veine qui se contourne peu à peu en arrière; pour l’oblitérer, il faut nécessairement la comprimer, sur le corps de l’os pubis, sur le devant de la tête fémorale , ou contre le fémur, entre le triceps et l’attache des adducteurs. Dans le premier point, l’artère est plus roulante, attendu quelle n’est pas encore engagée dans les lames de l’aponévrose; mais, n’étant séparée
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de r os que par l’origine du muscle pectine, on rencontre là un point d’appui très-solide; seulement, comme la surface est légèrement inclinée en avant, il importe de presser obliquement en arrière, d’autant mieux que le ligament de Fallope empêche de comprimer directement de haut en bas. A la rigueur, cette compression peut être opérée à l’aide d’instrumens mécaniques, d’un cachet de bureau garni d une pelotte, par exemple, ainsi que d’une simple bande roulée; mais, le pouce est ce qu’il y a de plus sûr, toutes les fois qu’il est possible de sentir les battemens artériels : alors , on le place en travers , de manière que toute la face palmaire de sa dernière phalange puisse être appliquée sur le vaisseau. En se comportant ainsi, on peut agir avec le pouce de l’autre main sur la face dorsale de celui qui comprime, afin de se servir alternativement de l’un et de l’autre, si 1 un d’eux se fatigue.
Cette compression, si elle était rendue permanente, à l’aide du bandage à pelotte, de l’espèce de Brayer , exécuté par l’habile bandagiste M. V erdier , et mis en usage par M. Dupuytreny quoique médiate, pourrait déterminer l’oblitération de l’artère. Tout le monde sait que Guattani guérit radicalement le malade auquel Maximini ouvrit un anévrysme qu’il avait pris pour un abcès , en établissant une compression exacte immédiatement sur l’artère, avec des compresses graduées et un bandage en spica .
Un peu plus bas, c’est-à-dire, sur la tête du fémur, cette compression est beaucoup plus difficile, à moins que la cuisse ne soit étendue, et les mêmes moyens y sont applicables de la même manière ; seulement , il faut noter que les corps arrondis réussiraient mieux que sur le point précédent, parce que l’artère étant plutôt placée au devant de la rainure qui sépare le
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muscle pectine des iliaque et psoas que sur ces muscles euxmêmes, elle est moins sujette à rouler, et le cachet ou la pelotte s’enfoncent assez bien dans cette excavation.
En bas, c’est-à-dire, contre le fémur, la compression ne peut guère être employée que chez les sujets maigres, et dont les muscles soient peu développés : alors, il convient d’appliquer les quatre doigts dans le fond du creux inguinal et le pouce en dehors du membre, afin que l’artère puisse être pressée de dedans en dehors et d’avant en arrière, contre le fémur , dans le fond de la rainure qui sépare la portion interne du triceps, des muscles psoas et iliaque, et du pectiné.
En général, l’artère fémorale est assez superficielle dans l’aine pour que ses pulsations puissent être senties à travers la peau ; ce qui fait qu’il est extrêmement facile de la mettre à découvert, et qu’on est généralement convenu de choisir cette région pour en faire la ligature, depuis la publication des travaux de Scarpa. Rien n’est plus simple que cette opération , en effet, quand il n’y a ni gonflement ni infiltration ; en incisant sur le bord interne du muscle couturier, qui recouvre un peu les vaisseaux en bas, on est sûr de tomber sur l’artère ; et, quand même la grande veine saphène se trouverait dans cette direction, on ne se méprendra jamais sur sa nature, si l’on se rappelle quelle est sous-cutanée; tandis que, pour arriver au tronc artériel, il faut diviser après la couche celluleuse superficielle, au moins une lame fibreuse, et la gaine propre du vaisseau» Remarquons aussi que c’est l’incision de cette gaine qui constitue le point le plus délicat de l’opération , et qu elle doit etre faite avec les plus grandes précautions; que le plus sur est de déchirer, si l’on peut, ce canal dans une petite étendue, avec le bec de la sonde cannelée, ou bien de le saisir avec des pinces pour le soulever, et permettre d’y faire une légère ouverture, afin de pouvoir y introduire également la sonde,
444 DES MEMBRES PELVIENS,
sur laquelle il est dès-lors facile d’agrandir l’ouverture autant qu’on le desire. Comme la veine est toujours sur le coté interne de l’artère, il convient de séparer ces deux vaisseaux, et de passer le fil sous le premier, en faisant agir les instrumens de dedans en dehors ; en outre , il ne faut pas oublier le nerf qui la croise en avant ; il importe aussi de se rappeler exactement le nombre des feuillets aponévrotiqües , attendu que, si l’on dépassait la couche profonde, soit en dedans soit en dehors, on se perdrait dans les muscles, de manière à retrouver difficilement les vaisseaux.
Quand ces diverses couches sont plus ou moins écartées par des liquides épanchés ou infiltrés, mais que, cependant, les parties ne sont pas déplacées , l’opération n’est pas encore très- difficile pour tout homme doué de connaissances anatomiques suffisantes ; c’est alors qu’on se dirige d’après la ligne indiquée d’abord, et que l’on doit examiner avec le plus grand soin les diverses lames qui se présentent sous l’instrument. Mais, lorsqu’au gonflement du membre se joint la présence d’une tumeur, telle que l’anévrysme, qui déplace et change les principaux rapports des organes, cette opération devient extrêmement hasardeuse, et souvent des plus délicates.
Il est rare que le tronc de f artère fémorale offre des anomalies dans sa disposition ; on l’a vu , néanmoins , comme il arrive souvent à F humérale, se diviser en deux branches d’un volume à peu près égal près de son origine (i). Goocli dit même avoir rencontré deux ou trois fois cette anomalie , et Heister encore, pensait que tous les sujets auxquels on ar7ait lié l’artère crurale dans le haut delà cuisse, et qui étaient guéris, ne devaient leur salut qu’à cette particularité.
b. La fémorale profonde est la branche principale qui main-
(i) M. Casamayor. thèse, 1825.
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tiennela circulation dans le membre, quand on fait, au-dessous d’elle, la ligature de la précédente , dont elle se sépare, en général, à deux pouces au-dessous du ligament crural, quelquefois un peu plus haut, d’autres fois un peu plus bas; aussitôt après son origine, elle perce l’aponévrose profonde, se rapproche un peu du fémur , et serpente dans le tissu cellulaire du devant des muscles psoas et iliaque, puis se retrouve sut le côté interne de l’artère qui lui a donné naissance, en entrant dans la région fémorale, mais toujours plus profondément. Il est indispensable de ne pas trop s’en rapprocher dans la ligature dont il était question tout à l’heure, car son volume s’opposerait à la formation du caillot adhésif, et les parois artérielles seraient divisées avant d’être assez solidement agglutinées; en sorte que, si la maladie obligeait à placer le fil trèshaut sur le tronc crural, à moins d’un pouce au-dessous de l’artère fémorale profonde, par exemple, il vaudrait mieux rappliquer au-dessus de cette branche. En effet, le manuel opératoire ne serait pas plus difficile dans un cas que dans l’autre, et les nombreuses anastomoses qui existent entre les canaux artériels du bassin et ceux de la cuisse, permettraient à la circulation de se rétablir presque aussi promptement dans le membre. Il ne faudrait pas non plus s’en éloigner trop par en haut, car les branches épigastriques et circonflexes de l’ilium pourraient alors donner lieu aux accidens que l’on cherche à éviter. C’est peut-être à cette dernière circonstance que nous sommes redevables des premières ligatures de l’iliaque externe. Il n’est , en effet , pas trop déraisonnable de penser que, chez le malade d ' Abernethy , la première ligature fut placée trop près de l’artère fémorale profonde , d’où hémorragie, et que la seconde fut, à son tour, trop rapprochée de l’épigastrique , d’où une nouvelle hémorragie , qui força ce
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chirurgien habile à porter son fil sur le tronc même de l'ilia -
que externe.
Au reste , si l’une de ces branches était affectée d’anévrysme ou divisée d’une manière traumatique, il serait probablement plus sûr et plus prudent de lier le tronc même de la crurale. Les artères principales, qui tirent leur origine de la profonde , pendant quelle est encore dans la région Inguinale, sont :
c. La circonflexe interne , qui naît aussi quelquefois du tronc de la fémorale ; dans tous les cas , elle se porte en arrière et en dedans, contourne le col du fémur immédiatement audessus du petit trochanter , entre les muscles obturateur externe et le tendon commun des psoas et iliaque; ensuite, elle passe entre le grand adducteur et le carré de la cuisse, pour se perdre dans le faisceau musculaire , qui va se fixer à la cavité digitale du grand trochanter. Parmi les nombreux rameaux qui s’en détachent , pendant qu’elle parcourt ce trajet , pour se distribuer aux muscles et s’anastomoser avec les artères de la fesse, et même de la cuisse et du périnée, il n’en est aucun d’un assez gros calibre pour qu’on puisse pratiquer sur lui quelque opération, ou pour que sa lésion puisse faire naître une hémorragie abondante ; seulement , il convient de lier les inférieures après l’amputation très-élevée de la cuisse , parce que le tronc artériel principal du membre étant oblitéré , l’effort du cœur se fait plus vivement ressentir sur les branches; au reste, l’artère circonflexe interne est tellement disposée, que son tronc peut être lacéré dans les fractures du col du fémur, accompagnées d’un déplacement considérable.
d. La circonflexe externe . Celle-ci vient souvent d’un tronc lommun avec la précédente, souvent aussi de la profonde
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même, et quelquefois de la fémorale; elle est très-grosse, et se porte immédiatement en dehors, vers l’espace qui existe entre les psoas et iliaque , le triceps et le couturier, le droit antérieur et le muscle du f as cia lata , pour fournir à tous ces muscles des branches qui suivent trois directions générales des unes qui descendent entre le droit antérieur et le couturier, entre le droit antérieur et le triceps , en se ramifiant dans ces faisceaux, jusqu’au genou; les autres, qui suivent la direction transversale pour donner au tenseur de l’aponévrose, ainsi qu’à la fin du grand fessier, en se contournant sur le devant et en dehors du col du fémur, pour s’anastomoser avec la circonflexe interne; les troisièmes, qui remontent entre le fascia lata , le moyen et le petit fessiers, pour se perdre dans la région de ces muscles. Il résulte de cette distribution qu’un instrument piquant , porté perpendiculairement dans le pli de l’aine, en dehors des vaisseaux fémoraux, pourrait tomber sur le tronc ou l’une des branches principales de la circonflexe externe, et produire une hémorragie grave.
Après ces deux branches , l’artère fémorale profonde donne, en outre, la première perforante, avant d’abandonner cette région ; mais , d’autres artères sont encore fournies par la crurale dans l’aine :
e. La tégumenteuse abdominale ( epigastrica superficialis ) , s’en séparant à quelques lignes au-dessous du ligament de Poupart , traverse aussitôt le feuillet superficiel de l’aponévrose , pour se distribuer aux glandes inguinales et remonter dans la région iliaque; en sorte quelle se trouve exposée à l’action de l’instrument , dans l’opération de la hernie crurale, et la ligature du tronc fémoral à la partie supérieure de la cuisse; comme elle est ordinairement très-petite, on est rare ment obligé d’en faire la ligature.
f. Les honteuses externes sortent en général par l’ouverture
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ovalaire de l’aponévrose fascia lata , de manière que l une passe par-devant la veine saphène, pour aller aux bourses, tandis que l’autre glisse par-dessous ce vaisseau, et reste appliquée sur l’enveloppe fibreuse du membre, en se portant vers les mêmes parties : d’où il suit que la première seulement doit être lésée dans l’opération de la hernie crurale , et que toutes les deux peuvent être évitées, quand on lie l’artère fémorale, pourvu qu’on ne s’éloigne pas trop du muscle couturier.
g. La musculaire superficielle , qui vient le plus souvent de la circonflexe externe, naît aussi quelquefois de la fémorale même, pour se placer aussitôt entre les muscles droit antérieur et couturier, où il faudrait la chercher après l’amputation, s’il était nécessaire d’en faire la ligature. Notons que les voies de détour, fournies par l’origine de ces quatre dernières artérioles, sont trop peu considérables pour gêner en rien la formation du caillot, lorsque le fil est placé près d’elles sur la crurale, et que, sous ce rapport, on peut se dispenser d’y faire attention.
h. Y? obturatrice appartient encore à la région inguinale , quoique donnée par l’iliaque interne ; en traversant le canal sous-pubien, elle fournit des rameaux qu’il nous importe peu de connaître ; mais, il s’en détache une branche plus grosse qui pénètre dans l’articulation coxo-fémorale , dont elle alimente le tissu cellulaire et le ligament interne. Si, dans la hernie obturatrice, on débridait en dehors et en bas, cette branche pourrait être blessée , et l’épanchement de sang qui en résulterait pourrait, au moins, déterminer la formation d’un abcès profond. Ensuite , l’artère sous-pubienne, par le moyen de ses deux branches principales et de leurs ramifications , se jette dans tous les muscles de la partie interne de la cuisse; en sorte que sa branche postérieure s’anastomose avec la circonflexe interne, l’ischiatique, etc., et que l’anté-
rieure, qui est la plus grosse, envoie plusieurs rameaux en avant, à travers les intervalles des muscles premier adducteur et pectine, rameaux qu’on éviterait difficilement en pratiquant l’opération de la hernie sous-pubienne; c’est, d’ailleurs, cette branche qui longe le plus immédiatement le côté interne de la tumeur. Elles sont assez volumineuses toutes les deux pour exiger chacune une ligature , après l’amputation dans l’article.
6°. Les Veines.
D’abord , il y en a une , au moins, pour chaque artère secondaire , et toutes sont remarquables par leur adhérence aux vaisseaux qu’elles accompagnent , et par le nombre de leurs valvules : ce qui favorise doublement le cours des fluides qu’elles renferment, mais n’intéresse que trèspeu le chirurgien. La principale, parmi les profondes, c’està-dire, la fémorale, est toujours appliquée contre le côté interne de l’artère, et un peu en arrière, plus profondément par conséquent ; elle est elle-même garnie de valvules , et son volume augmente à mesure qu elle monte, et dune manière très-prononcée, surtout au-dessus de l’ouverture inguinale de l’aponévrose , par l’arrivée des branches saphène et fémorale profonde. Enveloppée dans la même gaîne que l’artère qu’elle côtoie , la veine fémorale est également à nu sous le fascia superficialis , vis-à-vis de l’ouverture aponévrotique de l’aine, et peut être comprimée dans le canal crural par les hernies. On conçoit, d’après cela, l’infiltration du membre, que produisent ces tumeurs chez certains sujets. Les anévrysmes doivent aussi déterminer assez souvent le même effet , par le même mécanisme.
Outre les raisons générales qui font que , pour passer un fil sous une artère, on doit pénétrer touj ours par le côté de la veine, plutôt que par celui que longe le nerf principal , la veine cru-
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raie en présente eneore de particulières : en effet, elle est trèsgrosse, très- molle, et plus profondément située que l’artère; en sorte qu’en allant de dehors en dedans, il serait très-facile de la perforer; tandis que, dans le sens contraire, on l’isole aisément, et qu’en ayant soin de la soutenir en dehors, avec l’extrémité des deux premiers doigts, comme le conseille M. Lisfranc ( i), on passe sûrement et facilement la sonde au-dessous d’elle sans danger, surtout si l’on a soin d’exécuter , en pressant avec le bec de cet instrument , des mouvemens légers d’allée et de venue, pour décoller les parties. Remarquons , à cet égard, cependant, que, dans la ligature des artères en général, on ne doit déchirer que le moins possible les tissus, afin d’éviter, autant qu’il est au pouvoir de l’art, la suppuration et l’inflammation qui la produit; attendu que ce sont là les deux phénomènes qui favorisent le plus la section des tuniques artérielles, et que, sans adopter entièrement les idées des chir urgiens anglais pour la finesse des liens qu’il convient d’employer , on doit au moins tâcher de mettre les parties en état de se réunir immédiatement.
Les veines superficielles méritent une mention particulière dans cette région.
La grande veine tibio -malléolaire , en effet, est la plus remarquable de toutes les veines superficielles du corps, et par son volume, et par ses rapports avec plusieurs opérations majeures. Placée dans les lames profondes du j as cia superficialis , elie monte obliquement en dedans vers l ouverture du fascia lata , dans laquelle elle s’enfonce pour s’aboucher avec la veine crurale; de même qu’à l’avant-bras, la veine médiane moyenne s’unit à lune des veines profondes, et de telle sorte , que cette jonction renferme dans le sinus qui est
(i) Taxil, thèse, 1822, n0 1^2
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au-dessous d’elle, le feuillet superficiel de l’aponévrose, dont l’échancrure est embrassée de cette manière par les deux, veines. A son entrée dans la crurale, la saphène reçoit aussi les branches tégumenteuses du ventre, et souvent les honteuses externes ; en sorte quelle est comme renflée , et forme une espèce de confluent. 11 faut remarquer que leurs parois sont fortifiées par le feuillet celluleux qui ferme l’ouverture inguinale du fascia lata ; disposition , qu’il est facile d’expliquer à l’aide d’une simple supposition , c’est-à-dire , en admettant que la veine saphène n’a pu sortir du canal crural qu’en entraînant avec elle ce feuillet, pour s’en former une gaîne , ou bien , que ce vaisseau s’en est dépouillé en entrant dans l’anneau crural externe , où ses parois sont, par conséquent, moins fortes et moins résistantes que partout ailleurs : aussi, la veine saphène estelle assez souvent, dans cet endroit, le siège d’une dilatation très-prononcée; dilatation, qui coïncide presque toujours avec des varices plus ou moins volumineuses du reste de sa longueur et des veines sous-cutanées abdominales. Il peut alors en résulter une tumeur globuleuse, arrondie, qui pourrait être prise par des ignorans, ou d’après un examen superficiel, pour une hernie crurale : témoin , cette servante d hôtellerie, dont parle J.-L. Petit , à laquelle un charlatan faisait porter un bandage, pour une grosseur qui n’était autre chose qu’un renflement considérable de la veine saphène, à son arrivée dans la crurale. Cette tumeur pourrait être prise encore pour un anévrysme, à cause des battemens que lui imprime l’artère, si l’on ne faisait attention à sa mollesse, à sa position superficielle, à la diminution de son volume pendant le repos, dans la position horizontale, ou lorsqu'on comprime au-dessous; enfin, s’il n’y avait pas en même tems de nombreuses varices sur tout le membre. A son entrée dans la
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région inguinale, la saphène est encore double assez fréquemment, et sa branche externe, seulement, se rapproche quelquefois beaucoup de la ligne que parcourt l’artère, pas assez, cependant, pour qu’on doive craindre de la blesser en incisant sur le bord interne du couturier, lorsqu’on veut découvrir cette dernière ; en sorte que les craintes et les raisons du docteur Hutchison (i) ne sont aucunement fondées, quand il recommande de pratiquer l’incision en dehors de ce muscle, pour le renverser vers le côté interne du membre; ce procédé aurait même de graves inconvéniens , abstraction faite des difficultés de son exécution; en effet, il faudrait une plaie très-grande, un décollement considérable, et, après la ligature, l’artère se trouverait dans le fond d’un cul-de-sac trèsprofond , dont l’ouverture serait dans le point le plus relevé de la cuisse.
Nous avons déjà vu que les viscères, dans la hernie crurale, ne pouvaient sortir du canal de ce nom sans déprimer la saphène et se placer au devant d’elle , de manière qu’il serait assez difficile de la blesser , dans l’opération que réclame l’étranglement de ces tumeurs.
Cette veine , n’étant pas très-éloignée de l’artère fémorale qui est en dehors, en étant séparée en arrière par l’aponévrose simplement , il est évident que l’on doit agir avec ménagement , toutes les fois qu’on veut l inciser parallèlement à sa longueur, en faire la ligature ou l’extirpation, comme cela se pratique assez fréquemment pour les varices dont elle est si souvent affectée. D’un autre côté, à part cette particularité , l’opération paraît devoir entraîner moins de dangers ici que dans d’autres points de sa longueur, attendu quelle n’est entourée par aucun nerf, quelle est libre dans le tissu cellulaire-, et qu’aucun organe important ne l’avoisine,
{ i ) Letter on the opérât, for poplit. anevrysm . , 18 r i .
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Quant aux veines tégumenteuses et honteuses, leur rôle en chirurgie se réduit à peu de chose; il faut savoir, seulement, que les diverses tumeurs de l aine en déterminent très -vite le gonflement et la dilatation variqueuse, et que, dans les opérations que nécessitent les maladies qui en ont ainsi produit l’engorgement, elles embarrassent quelquefois beaucoup le chirurgien par le sang qui s’en écoule; mais que, cependant, cette espèce d’hémorragie n’est que gênante, sans jamais pouvoir devenir dangereuse.
7°. Les Lymphatiques.
Ils forment ici deux couches bien distinctes, tant pour les vaisseaux que pour les ganglions : l’une, placée dans les lamelles cellulo-graisseuses sous-cutanées ; l’autre , sous le feuillet superficiel de l’aponévrose fémorale, au pourtour des vaisseaux, dans le canal crural. La première reçoit les vaisseaux lymphatiques des parties génitales externes, c’est-àdire, des testicules et du pénis, ceux qui rampent dans le fascia superjicialis de l’abdomen, et presque tous les superficiels des membres pelviens ; en sorte que , d’une part , les médicamens appliqués en friction sur tous ces points réagissent d’une manière plus ou moins prompte sur les ganglions sous-cutanés de l’aine; de l’autre, que ces mêmes glandes s’engorgent promptement sous rinfluence des inflammations et des suppurations qui se manifestent si souvent dans ces différentes parties : aussi, tout le monde sait avec quelle rapidité l’infection vénérienne se transmet aux glandes superficielles de l’aine, pour donner naissance aux bubons. Enveloppées dans un tissu cellulaire souple et abondant, lorsque ces glandes s’enflamment, il en résulte fréquemment des phlegmons qui se terminent quelquefois par suppuration et d’une manière plus ou moins rapide. Alors, l’abcès est à peu près constamment formé aux
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dépens du tissu cellulaire , tandis que le ganglion est simplement gonflé, quelquefois ramolli, suppuré, mais sans être capable de produire le pus qui s’échappe de ces foyers ; ce qui fait que, dans les bubons syphilitiques, par exemple, on peut dire qu’il y a deux ordres de phénomènes pathologiques : les uns primitifs, produits de la cause spécifique, se passent dans les ganglions mêmes; les autres secondaires, modifiés peut-être par ceux-là, mais, du reste, se comportant comme s’ils dépendaient d’une toute autre cause , ont leur siège dans le tissu cellulaire. Tantôt , les premiers phénomènes l’emportent sur les seconds, et tantôt, au contraire, ce sont ces derniers qui prédominent. En admettant ces deux ordres de choses , il devient facile d’expliquer comment des sangsues peuvent faire avorter en grande partie des bubons douloureux, pris dans l’état aigu, et comment on ne peut cependant en obtenir la guérison complète sans l’emploi du mercure. En effet , les moyens antiphlogistiques convenablement appliqués peuvent bien faire disparaître le travail phlegmoneux , mais non pas détruire la cause particulière, qui ne cède qu’à son remède propre. Quoi qu’il en soit, il importe d’arrêter de bonne heure ces phlegmasies, si l’on veut empêcher la destruction du tissu cellulaire; destruction, qui ne manque pas d’avoir lieu, dès que la suppuration s’opère, et qui fait que la peau s’isole, reste extrêmement mince, devient livide, et ne peut plus se recoller sur le fond du foyer; en sorte que ce décollement tendant continuellement à s’étendre au loin , est une cause qui s’oppose à toute cicatrisation jusqu’à ce qu’on ait enlevé la peau désorganisée.
Ces ganglions, au nombre de six, huit ou dix, sont toujour s rassemblés dans le creux inguinal , autour de la veine saphène , ou aux environs de l’ouverture de l’aponévrose ;
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en sorte qu’ils occupent naturellement les points dans lesquels les hernies crurales se montrent ordinairement, et qu’étant le siège d’un gonflement chronique indolent, il ne serait pas difficile de les confondre avec l’une de ces tumeurs , si l’on ne se reportait aux signes anamnestiques. C’est ainsi que le sage et savant Sabatier fit appliquer un brayer sur un bubon vénérien , en croyant avoir une hernie crurale à traiter. Rendus immobiles par le travail morbide, et fixés par l’aponévrose au devant des vaisseaux, il peut arriver aussi que les battemens artériels les soulèvent, et fassent croire à l’existence d’une tumeur anévrysmale. Au reste, ceux qui reçoivent les vaisseaux du pénis et des organes sexuels sont tous dans le pli de l’aine ; de manière qu’il suffit qu’un engorgement, aigu ou chronique, ait son siège un peu plus bas , pour qu’on puisse prononcer ou du moins trèsfortement soupçonner qu’il n’est pas de nature syphilitique.
Les ganglions profonds , au nombre de trois , quatre ou cinq, entourent l’artère fémorale, et siègent entre les deux feuillets du fascia lata ; ils communiquent avec les précédens à l’aide d’artérioles, de veinules et de troncs lymphatiques, qui traversent le feuillet falciforme de l’aponévrose; en sorte que cette lame est quelquefois comme criblée de trous : aussi plusieurs auteurs l’ont-ils appelée couche criblée du fascia lata . Ce sont autant de pédicules qui sembleraient devoir transmettre aux glandes profondes les maladies des superficielles, plus souvent quon ne le remarque réellement ; il est même assez singulier de voir les bubons se multiplier sous la peau, y demeurer long-tems, sans quil en survienne par suite dans le canal crural. Ceux-ci peuvent se gonfler idiopathiquement, mais aussi sympathiquement, à l’occasion d une maladie profonde dans le membre. Dans tous les cas , comme ils sont fortement serrés dans le canal , ils ne
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tardent point à faire naître des symptômes plus ou moins alarmans, tels que le gonflement et l’engourdissement de toute l’extrémité inférieure, par la pression qu’ils exercent sur les vaisseaux; quelquefois même ils vont jusqu’à déterminer tous les phénomènes de l’étranglement , et de telle sorte que, plus d’une fois, ils ont porté à pratiquer l’opération que réclame cet accident. Ce qu’il y a d’assez remarquable encore, c’est qu’alors, en débridant comme pour une hernie, on est souvent parvenu à conjurer le danger; mais il est plus sûr, dans ce cas, d’enlever les ganglions enflammés.
Plus immédiatement adossés aux vaisseaux, à l’artère en particulier, plus profondément situés que les premiers, recouverts par une membrane fibreuse très-forte, qui en empêche la mobilité, en se développant, ils peuvent bien plus facilement encore en imposer pour un anévrysme, et de telle sorte que les praticiens les plus exercés pourraient s’y laisser prendre, surtout s’il y avait en même tems infiltration du membre. On en peut dire tout autant de la hernie crurale , avec laquelle leurs caractères pourraient très-facilement se confondre. Il faut aussi remarquer que les ganglions lymphatiques, tant superficiels que profonds, se gonflent et s’enflamment assez souvent pendant l’existence d’une hernie crurale, et que leur présence autour de la tumeur complique alors l’opération , quelquefois d’une manière fort embarrassante. Il peut même en résulter de petits abcès, qu’on est obligé de traverser pour arriver au sac herniaire. M. Breschct a rapporté une observation curieuse de ce genre dans sa thèse de concours.
8°. LesTNerfs.
Leur distribution est assez variable, et la plupart d’entre eux sont fort peu importans.
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a. L’ inguino-cutané se trouve clans l’angle supérieur et externe de la région, entre l’origine des muscles droit antérieur, psoas et iliaque, couturier et fascia lata ; il se divise presque aussitôt en un nombre assez considérable de rameaux , qui percent presque immédiatement l’aponévrose, pour se distribuer dans la couche sous-cutanée et dans la peau. Il semble, par conséquent, que ce soient des filets sensitifs.
b. L’ obturateur se comportant absolument comme T artère qu’il accompagne, il est inutile d insister sur sa disposition; comme il se perd presque entièrement dans les muscles de la partie interne de la cuisse, on serait porté à penser qu il appartient plus spécialement au système de la motilité. Cette distribution , et la place qu'occupe ce nerf dans le bassin , expliquent très-bien les douleurs sourdes et les crampes que ressentent quelques femmes , en dedans des cuisses , vers la fin de la gestation, ou pendant 1 accouchement ; de même que son passage à travers le canal sous-pubien rendrait aisément compte de phénomènes semblables, s’ils se manifestaient chez les sujets affectés de hernies obturatrices.
c. La branche fémorale du génito-crural , ramifiée dans le canal de ce nom, et comme perdue dans le tissu cellulaire et les ganglions lymphatiques qui le remplissent, se trouve, par conséquent , en arrière du sac dans la hernie crurale ; quoique petite, elle peut être pressée de telle sorte, cependant, qu’il en résulte des douleurs dans la fosse iliaque et les lombes ; du reste , toutes précautions pour l’éviter sont inutiles, quand on pratique l’opération de la hernie étranglée.
d. Le nerf crural , séparé de l’artère fémorale par l’aponévrose profonde ou la portion de ce fascia qui sépare le canal crural du canal iliaque , ou, comme le veut M. /. Cloquet , par le septum crurale , s’éparpille aussitôt après son entrée dans la région inguinale , quand il ne s’est pas divisé avant
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d’avoir traversé l’arcade crurale. De toutes ses branches , deux seulement doivent être notées dans les opérations chirurgicales : ce sont les cordons saphène interne et crural proprement dit, qui marchent d’abord très-près l’un de l’autre , tant qu’ils sont encore tous deux en dehors de l’artère, mais qui s’éloignent ensuite de telle sorte que le premier finit par passer en dedans du vaisseau, tandis que le second reste sur son côté externe, où il est enveloppé dans les feuillets de la gaine fibreuse, tantôt tout-à-fait en dehors, d’autres fois un peu en arrière, et croisant aussi quelquefois la face antérieure de ce tronc artériel ; particularité qu’il importe de ne pas oublier , quand on pratique la ligature de la fémorale dans le haut de la cuisse. Il faudrait se souvenir, aussi , dans cette opération , que ces deux branches nerveuses sont , dans certains cas , assez rapprochées de la face postérieure de l’artère, pour que , ne les distinguant pas au premier coup- d’œil, il soit facile de les comprendre dans l’anse du fil; cependant, il est aisé d’éviter cet inconvénient, en prenant la précaution de glisser convenablement le bec de la sonde cannelée sous les parois artérielles.
Quant aux autres rameaux du nerf crural, il suffit de se rappeler qu’ils se jettent tous, en divergeant, dans les muscles de la région, et que plusieurs de leurs filets finissent par arriver à la peau. Remarquons, relativement au tronc ou à la masse de ses branches, que, renfermés d’abord dans le même canal qui loge les muscles iliaque et psoas réunis , ils se trouvent exposés par-là à la pression immédiate des abcès par congestion les plus fréquens , et que ces tumeurs peuvent produire , de cette manière , des douleurs , un engourdissement, la paralysie même dans presque toute l’étendue du membre, sans que, pour cela, il y ait encore d’altération au rachis. Notons aussi que ces phénomènes seraient éga-
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lement produits par une tumeur de toute autre nature, développée sur le devant de l’articulation coxo-fémorale , ou même dans le bassin, par une luxation du fémur en avant et en haut, ou par un anévrysme, de l’artère iliaque externe, par exemple.
go. Le Tissu cellulaire.
Cet élément, qu’on retrouve partout, et qui joue un si grand rôle dans les maladies chirurgicales, est ici en abondance ; nous avons d’abord la couche superficielle qui lie d’une manière intime le tissu cellulaire sous - péritonéal à la couche sous-cutanée de la cuisse, par le canal crural; ensuite, il faut remarquer la masse qui remplit l’excavation sous-obturatrice, et qui se prolonge par autant de couches dans les interstices musculaires , de manière à communiquer d’une part avec l’échancrure ischiatique, par l’intervalle qui sépare le muscle carré fémoral du grand adducteur ; de l’autre, avec le devant de l’excavation pelvienne, par le moyen du canal sous-pubien. Ainsi s’explique le transport ou la propagation de l’inflammation et de ses produits de l’un de ces points dans l’autre.
Il faut noter, en troisième lieu, la traînée celluleuse qui entoure les muscles psoas et iliaque dans leur canal fibreux, qui finit lui-même par se convertir en tissu cellulaire; séparé de celui dont il vient detre parlé par le fascia profond, cette espèce de centre lamelleux communique plus directement avec les couches qui remplissent les espaces que laissent entre eux les muscles tenseur de l’aponévrose , couturier, droit antérieur, triceps et fessiers. C’est par son moyen que les foyers purulens sous-aponévrotiques de la fosse iliaque se transportent dans l'aine; et comme il existe une couche moyenne, assez épaisse, vis-à-vis du petit trochanter, entre le feuillet profond du fascia de la cuisse et la face antérieure
des muscles pectine, petit adducteur, iliaque et psoas, ofr conçoit qu’à la rigueur, les abcès du canal iliaque puissent se porter dans l’excavation sous-obturatrice, et vice versa. G est , au reste , ce qui arrive souvent dans les dépôts par congestion.
io° . Le Squelette.
Il comprend la cavité cotyloïde, une partie de l’ischion et du pubis, et le quart supérieur du fémur. Il faut y joindre encore tout le bord antérieur de l’os coxal jusqu’à la région pubienne. Il importe au moins de remarquer que ce bord étant profondément concave , forme avec celui du côté opposé, en y comprenant la partie supérieure du pubis , une large échancrure remplie seulement par les parois abdominales , et qui explique pourquoi la matrice s’incline si facilement en avant, pendant la grossesse.
La cavité cotyloïde étant très-profonde, il en résulte que la tête du fémur y est en grande partie renfermée , et quelle diffère en cela de la cavité glénoïde ; point central de réunion des trois pièces qui composent l’os coxal dans le jeune âge , elle offre alors un triangle cartilagineux, une sorte d’/ qui en permet la rupture; encroûtée d’un cartilage lisse et glissant dans ses quatre cinquièmes supérieurs, et recevant dans le reste de son étendue une masse cellulo- graisseuse, regardée comme l’organe sécréteur de la synovie par Cl. Iiavers ; formant, d’ailleurs, un cul-de-sac parfaitement arrondi et dont l’entrée est circulaire, elle permet, d’une part, des mouvemens dans tous les sens; de l’autre, elle supporte trèsbien le' poids du corps sans fatigue, sans presser le peloton celluleux qui renferme les parties vasculaires et nerveuses ; enfin, renfermant plus de parties molles qu’aucune autre, il s’ensuit quelle s'enflamme très-facilement. Alors , sans dire, avec J.-L, Petit , que l’humeur synoviale, accumulée dans
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cette cavité, chasse la tête du fémur, il faut admettre cependant alors que cet os est repoussé au dehors , mais , seulement, parce que les surfaces cartilagineuses se boursouflent, et que tous les ligamens se ramollissent ou se désorganisent.
Elle est échancrée légèrement en avant et en haut, en haut et en arrière , et profondément en bas et en avant , et ces échancrures, quoique surmontées d’un bourrelet fibreux qui les efface en grande partie , favorisent cependant d’une manière toute spéciale les luxations dans ces trois directions; la cavité, d’ailleurs, est entourée par une capsule fibreuse peu susceptible d’allongement, et d’un tissu très-serré. Les déplacemens sont rendus par-là très-difficiles , en sorte qu’ils ne peuvent avoir lieu qu’ après la rupture de cette poche , qui est, au reste, beaucoup plus faible en arrière qu’en avant, où sa résistance est aussi beaucoup plus nécessaire. Quoi qu’il en soit , si la luxation se fait en avant , la tête du fémur soulevant les muscles psoas et iliaque, pectiné, le nerf fémoral, les vaisseaux et l’aponévrose, est entraînée sur la facette triangulaire de la portion horizontale du pubis ; elle ne peut pas se porter ou se tenir plus en dehors, à cause de l’éminence ilio-pectinée, et parce que l’échancrure qui sépare cette éminence de l’épine antérieure et inférieure , est beaucoup plus élevée que le pubis; elle ne peut pas remonter davantage dans le bassin, ni se porter plus sur la ligne médiane, attendu que le col de l’os, d’une part, et le grand trochanter de l’autre, l’arrêtent en arc-boutant contre les bords de la cavité, ou la surface externe de l’ischion. Dans cet état, le membre est tourné, la pointe du pied en dehors, par l’action simultanée des fessiers et de tous les faisceaux qui s’insèrent dans la cavité digitale du grand trochanter. Cette luxation ne peut pas exister sans raccourcissement, et l’on voit quelle
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peut faire naître des accidens graves en comprimant le nerf et les vaisseaux cruraux. Si le déplacement se fait en bas et en dedans, il y a élongation, au contraire, puisque la tête de l’os se trouve placée dans la fosse obturatrice qui est audessous de la cavité ootyloïdé; la direction du ligament interarticulaire est oblique alors de haut en bas, au lieu de l’être de bas en haut; mais, il n’est pas nécessairement rompu, comme dans le cas précédent. Gela ne veut pas dire, cependant, que ce cordon reste toujours intact,* au contraire, il doit être déchiré le plus souvent pendant le mouvement d’abduction outrée qui précède le déplacement. La tête de l’os, enveloppée par le muscle obturateur externe dans la fosse obturatrice, ne comprime aucun organe important, et si la réduction n’est pas opérée , on conçoit que la membrane sous*pubienne puisse s’ossifier, une cavité cotyloïde accidentelle se former, et le malade finir par pouvoir se servir de son membre, qui reste toujours tourné en dehors, à cause de la tension des muscles adducteurs.
Pour que la luxation en dehors ait lieu, soit que toujours elle paraisse en même tems supérieure primitivement, soit que quelquefois elle puisse être inférieure d’abord , il faut un mouvement d’adduction trop considérable pour que la disposition des cuisses puisse le permettre facilement , et, d’ailleurs, le bord cotyloïdien est si élevé et la capsule si forte dans ce sens, qu’on ne doit pas être étonné de la rareté de ce déplacement. La tête du fémur glissant entre le petit fessier et la face externe de l’os coxal, sur laquelle elle s’arrête, le muscle grand fessier et les autres faisceaux rotateurs internes portent la pointe du pied en dedans. Dans les deux dernières espèces, les muscles couturier, droit antérieur, psoas, etc., étant tiraillés, et l’extrémité fémorale se trouvant
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sur un point postérieur à celui quelle occupe habituellement, il en résulte que le membre doit être porté plus ou moins dans la flexion.
Remarquons que le fond de la cavité cotyloïde est tellement mince, qu’il serait très-facile de le traverser dans la désarticulation de la cuisse, et d’enfoncer ainsi la pointe du couteau dans le bassin ; que, d’un autre côté, la carie ou la nécrose peuvent facilement la perforer aussi , comme il arrive trop souvent dans les coxalgies graves, et que si le pus alors ne s’échappe pas dans la cavité pelvienne , c’est que les parties molles qui la tapissent s’épaississent à mesure que le mal avance, se durcissent, et lui opposent de cette manière une barrière plus ou moins solide, mais qui n est pourtant pas insurmontable. Il est encore, une remarque à faire sur la cavité cotyloïde : on sait qu’après les luxations non réduites , comme à la suite de la désarticulation, elle se rétrécit peu à peu, et finit par se boucher presque complètement; or, en même tems que ces phénomènes se passent au dehors , les points correspondans de l’intérieur du bassin semblent se reporter en dedans , et s’y reportent, en effet, de manière à rétrécir l’un des diamètres obliques du détroit supérieur; d’où il suit que, chez les femmes , ces changemens pourraient devenir cause d’accouchemens contre nature. La même chose se voit encore après l’amputation de la cuisse, dans la continuité des membres, attendu que la cavité cotyloïde, n’ayant plus rien à supporter, se retire pour ainsi dire dans le bassin. Il y a déjà long-tems qu ' Herbiniaux a fait cette dernière observation sur les femmes enceintes, et Mme Lachapelle l’a confirmée récemment, d’après l’examen d’une femme amputée depuis plusieurs années, et morte en couches à la Maternité.
Dans le fémur , il faut noter d’abord la disposition de
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son col relativement au reste de l’os ; la longueur de ce rétrécissement est d’environ deux pouces et demi en bas ou sur sa gorge, et d’un pouce seulement en haut, entre la tête articulaire et le grand trochanter ; en sorte qu’il y a moins d’espace pour passer le couteau dans ce dernier sens que dans le premier. L’angle qu’il forme étant moins prononcé chez les enfans que chez les adultes, il s’ensuit que les luxations sont, toutes choses égales d’ailleurs, plus faciles dans le jeune âge. C’est, en effet, cette courbure très-remarquable de l’os de la cuisse, jointe à la profondeur de la cavité cotyîoïde, ainsi que la force du ligament orbiculaire, qui rendent si rares les déplacemens de ce genre. La luxation tend-elle à s'opérer en dehors, il faut que la tête de l’os, dont le centre regarde en dedans et en haut, parcoure toute l’etendue de la cavité qui la renferme, de telle sorte que l’adduction du membre peut être portée presque jusqu’au point de former un angle droit avec le tronc , avant que les surfaces puissent s’abandonner; et ceci doit s’entendre de toute la demi circonférence interne de l’articulation. Dans la moitié externe, il est vrai, l’abduction ne peut pas être portée très-loin , sans que la tête du fémur ne tende promptement à s’échapper, puisqu’elle est déjà fortement inclinée dans ce sens ; mais , alors , la partie supérieure du col appuie bientôt sur le bord de la cavité articulaire, en même tems que le grand trochanter arcboute contre la face externe de l’ischion.
Au reste , cet angle offre encore pour avantage , d’agrandir transversalement la hase de sustentation , et de donner par-là plus de solidité à la station ; en écartant la partie supérieure des fémurs , il a permis à la nature de rassembler dans cet intervalle le plus grand nombre des muscles de la cuisse, et tous les organes qui avaient besoin d’être protégés par les os : aussi, les parties sexuelles, les vaisseaux , les nerfs, sont-
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ils abrités par la saillie du grand trochanter. Mais , aussi , cette union angulaire du corps du fémur avec son col, favorise fortement la production des fractures ; en effet, dans une chute sur les pieds, par exemple, le poids du corps, augmenté par la chute , tombe sur la tête de l’os de la cuisse , et tend à la porter en bas, tandis que, par la résistance du sol , le grandtrochanter est repoussé vers la crête iliaque ; ces deux efforts , en sens inverse , sur les deux branches d’un levier coudé , ne peuvent agir d’une manière plus avantageuse pour en déterminer la rupture. Qu’un coup violent soit porté sur la face externe du grand trochanter, ou bien que la chute se fasse sur cette saillie, les deux puissances représentées par le poids du tronc, d une part, et celui du membre, de l’autre, tendront fortement à produire l’écartement des deux branches de ce levier angulaire, puisque son coude est précisément obligé de servir de point d’appui.
Le col du fémur étant très -large près du corps de l’os, et beaucoup plus épais , par conséquent, de haut en bas, sens dans lequel la brisure doit s’opérer, que près de la sphère cartilagineuse, on peut en conclure à priori que ses fractures doivent être plus fréquentes dans ce dernier point que dans le premier : or, cette circonstance est loin d’être avantageuse, car le périoste s’amincissant de plus en plus, à mesure qu il s’approche du cartilage , il en résulte que la consolidation y est aussi beaucoup moins facile et moins prompte. Plusieurs auteurs même avaient avancé que la soudure était impossible dans ce cas, attendu, disaient-ils, que la tête osseuse ne formait plus qu’un corps étranger dans l’articulation* mais, ils n avaient pas réfléchi que le ligament inter-articulaire renferme une grande quantité de vaisseaux , et qu’il fournit plus, peut-être, à la vie de l’os que le périoste lui-même ; ils avaient également oublié que la membrane
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synoviale emboîte le cartilage, et que, dans la rainure même qui réunit la tête articulaire au col proprement dit, la capsule fibreuse existe encore, quelle y est, de plus, recouverte par le cul-de-sac de la synoviale, et que là se trouvent des pelotons assez distincts de tissu cellulaire rougeâtre. Néanmoins, il faut convenir que, parles progrès de l’âge, ces tissus, seuls capables de fournir 4 T inflammation, deviennent de plus en plus rares ; en sorte que, chez quelques vieillards, la réunion des deux fragmens est réellement impossible , et que si la mort ne suit pas cette fracture , la tête fémorale s’use par le frottement, et finit par ne plus former qu’une calotte osseuse qui s’amincit de jour en jour.
Si la fracture a lieu plus en dehors , il peut se faire que l’expansion fibreuse se maintienne sans déchirure sur les deux fragmens; et si, dans ce cas, la rupture est inégale, c’est-à-dire , s’il y a des pointes et des enfoncemens qui s’engrènent réciproquement, il arrivera , quelquefois , que les malades pourront faire quelques pas immédiatement après l’accident, et que certaines fractures du col du fémur pourront exister sans déplacement, ainsi qu’on en cite des exemples bien constatés; mais , l’on conçoit que ce cas doit être très-rare, et qu’on ne doit guère le rencontrer que dans les fractures de la seconde espèce, c’est-à-dire, celles qui dépendent d’une chute sur la hanche , parce que , dans celles qui suivent les chutes sur les pieds, la cause qui produit la solution de continuité de l’os manque rarement d’entraîner en même tems un déplacement plus ou moins considérable.
On sentaussique ce déplacement une fois opéré, il doit être bien difficile de le faire disparaître, et que, s’il est aisé de redonner au membre sa longueur naturelle , rien ne prouve que les deux surfaces de la brisure soient régulièrement en contact. En effet, la tête du fémur, fixée dans la cavité coty-
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ioïde parle ligament inter- articulaire seulement, jouit alors d une mobilité que rien ne peut empêcher ; l’art ne possède aucun moyen d’agir sur ce fragment, qui s’inclinera nécessairement dans un sens ou dans l’autre par la moindre pression qu’exercera sur lui le bout inférieur. Cependant, on conçoit à la rigueur que, par suite de quelque circonstance qu’il n’est guère possible de prévoir , les deux points fracturés puissent se maintenir assez exactement en contact , pour qu’ après la guérison , il soit difficile d’apercevoir qu’il y a eu solution de continuité. Nous avons vu chez M. le docteur Thierry , une pièce qui aurait certainement pu prétendre aux 2,000 francs proposés par le professeur de Montpellier.
Ce déplacement, d’ailleurs, n’est jamais porté très-loin, à moins que la capsule coxo-fémorale ne soit déchirée, ou que la brisure n’ait lieu fort près du corps de l’os; on explique par-là comment il se fait que les fractures du col du fémur guérissent presque de la même manière sous l’influence des appareils les plus divers : ainsi , qu’on fixe le malade au chevet du lit par le moyen de ceintures appliquées sur sa poitrine, audessous des aisselles, pendant que des tractions sont opérées sur le pied, par des poids plus ou moins pesans, comme le faisaient les anciens; qu’on se serve de l’attelle extensive de Desault , avec ou sans les nombreuses modifications quelle a subies entre les mains de plusieurs chirurgiens ; qu’on emploie l’appareil mécanique plus compliqué, mais plus sûr et plus solide , inventé par M. Boyer; ou bien qu’on presse fortement le membre entre deux attelles fortes et épaisses, comme l’a recommandé le docteur Canin; enfin , qu’on se contente d’appliquer un simple bandage contentif, et d’exercer chaque jour quelques tractions sur le pied, pour fatiguer
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les muscles, jusqu’à ce que le travail de réunion ait acquis un assez grand développement , ainsi que le faisaient Foubert et Sabatié r, ou qu’on prenne simplement la précaution de fixer le membre malade à celui du côté sain , pour s’opposer à la déviation latérale ; ou que mieux encore , on mette les divers muscles dans le relâchement , en tenant la jambe et la cuisse demi-fléchies par le moyen d’un double plan oblique placé sous les jarrets, comme le pratiquent depuis long-tems M. Dupuytren et beaucoup de chirurgiens anglais : dans tous ces cas, la consolidation aura lieu, et toujours avec un raccourcissement, qui ne sera pas beaucoup plus considérable par un procédé que par l’autre. Les machines les plus ingénieuses , en effet, ne peuvent agir d’une manière assez égale pendant deux mois; les points d’appui sur lesquels s’appliquent les moyens extensifs ne peuvent jamais être assez fixes, pour que les muscles fessiers ne finissent pas par faire glisser plus ou moins les fragmens osseux l’un sur l’autre; et, comme l’action de ces faisceaux, réduite à la simple contraction tonique, ne peut produire qu’un croisement assez borné, arrêté encore par la capsule articulaire , il en résulte que la différence dans les résultats ne doit pas être très- grande, soit qu’on ait abandonné le membre à lui-même, soit qu’on l’ait tenu dans 1 extension permanente.
Comme les muscles fessiers, obturateurs , jumeaux, pyramidal, carré, psoas et iliaque, adducteur et pectiné, sont tous insérés sur la partie supérieure du fémur, de manière à tourner cet os en dehors, s’il n’était maintenu parla cavité cotyloïde, cette résistance n’existant plus après la fracture, il s’ensuit que la rotation externe de la pointe du pied et du genou, qu’on remarque alors, est un phénomène tout-à-fait naturel j aussi, reste-t-il encore à se rendre compte des faits
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observés par A. Paré , /. L. Petit , Desault , M. Roux, etc., dans lesquels les mêmes parties étaient tournées en dedans.
Il est aussi fort utile de remarquer que la capsule fibreuse, suivant le rétrécissement de l’os, est disposée de telle sorte que, coupée circulairement sur le col fémoral, elle ne permettrait pas à la tête articulaire de s’en échapper sans un effort considérable; de manière que, pour éviter de grandes difficultés dans la désarticulation de la cuisse, il est indispensable de faire cette section très-près du rebord cotyloïdien , en ayant soin de couper perpendiculairement sur la tête de l’os. Sans cette précaution, en effet, le ligament se plisse sous le tranchant de l’instrument, se mâche, et ne se divise que difficilement. Mais, il importe alors de se rappeler exactement le plan de la cavité cotyloïde , et l’axe de la tête du fémur ; de savoir que le premier regarde obliquement en bas et en dehors, et qu’il est perpendiculairement traversé dans son centre par le second. Au reste , il faut noter encore , pour cette amputation, que les trochanters restent longtems cartilagineux chez les enfans ; en sorte , comme le dit M. Lisfranc , qu’en faisant les lambeaux chez les sujets audessous de dix ou quinze ans, on ne doit pas craindre d’être arrêté par ces apophyses. Quant au fémur lui-même, entre les deux trochanters, il ne présente rien de remarquable relativement aux fractures, si ce n’est que le fragment supérieur serait entraîné en arrière par le grand fessier , tandis que les psoas et iliaque , alors insérés sur l’autre fragment , tendraient à le faire chevaucher en avant ; pour l’opération dont il s’agissait tout à l’heure, nous devons faire remarquer qu’en dedans, le corps de cet os forme, en se réunissant au col, une gorge profonde sur laquelle doit glisser le couteau, pour former le premier lambeau, quand on suit le
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procédé de M. Larrey, et le second , quand on imite M. Lis franc. En dehors, au contraire, il est convexe et sous-cutané au dessous du grand trochanter, et ne présente qu’une échancrure étroite entre cette saillie et la face externe de la cavité cotyloïde; d’où il suit que le lambeau externe est toujours plus mince en dehors qu’en dedans, et que, si l’on commence par former celui-là , on est plus exposé à tâtonner longrtems qu’en débutant par l’autre. Mais, pour juger de la valeur respective des procédés les plus vantés dans la désarticulation coxo-fémorale, il faut se rappeler la disposition relative des parties molles. Ainsi , en enfonçant perpendiculairement un couteau à deux pouces au-dessous de l’épine antérieure et supérieure de l’ilium, dans l’excavation qui existe entre le muscle tenseur de l’aponévrose et le couturier, on tombe sur le fémur à plus d’un pouce en dehors des vaisseaux; ensuite , en inclinant un peu sa pointe en dedans , on glisse sur la gorge sus-trochantinienne , et rien n’est plus facile alors que de la faire sortir dans la rainure sous-ischiatique. En terminant ainsi le lambeau , on ne peut être arrêté que par le petit trochanter, qu’il est facile d’éviter, en portant, dès ce moment, un peu en dedans, le tranchant du couteau , de manière à diviser , de l’os vers la peau , les muscles pectirié , iliaque et psoas , le nerf fémoral , l’artère et les veines crurales , ainsi que l’artère fémorale profonde, le muscle couturier, les trois adducteurs, et le grêle interne. Alors, l’articulation étant presque à nu dans le haut de cette incision, il est facile de couper la capsule dans l’étendue d’un demi-cercle, de luxer l’os, de diviser le ligament interne, de traverser l’article du côté interne vers l’externe , et d’arriver au grand trochanter , sur la surface externe duquel la peau est assez adhérente, pour que ce lambeau présente là une échancrure très-profonde, si l’on n’y apporte la plus grande atteü-
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tion. Ce procédé serait, sans contredit, le plus simple et le plus prompt , s’il n’exigeait pas l’application préliminaire d’un fil sur l’artère fémorale , près du ligament de Poupart , et si le lambeau externe n’était pas toujours beaucoup plus mince que l’interne; il est vrai qu’à la rigueur, on pourrait se dispenser de faire cette ligature en comprimant sur le corps du pubis , ou en transportant la compression sur l’artère iliaque, à travers les parois abdominales, ou même sur l’aorte, au devant du rachis ; mais , outre que ce moyen de suspendre le cours du s^ng n’est pas sur, si l’opération est un peu longue, il faut encore remarquer que le lambeau étant taillé au-dessous de l’origine de l’artère profonde, on serait obligé de chercher profondément dans les chairs , pour atteindre la fémorale au-dessus de cette branche.
En opérant comme M. Lisfranc , c’est-à-dire, en taillant le lambeau externe d’abord, et l’interne ensuite, avant de désarticuler, on peut éviter et la ligature préliminaire, et la compression indiquée tout à l’heure, parce que, après avoir rasé le col du fémur avec le couteau, il est possible, avant d’en détourner le tranchant du petit trochanter, d’enfoncer le pouce dans la plaie , au-dessus du dos de l’instrument, de manière à saisir l’artère avec ce premier doigt, pendant que les quatre derniers sont appliqués sur la face cutanée du lambeau. Cette modification est certainement avantageuse ; mais, le dernier inconvénient que nous avons noté, quand on ne suit pas exactement la marche indiquée par M. Larrey , persiste , et de plus , il nous semble que l’opération est plus longue et plus difficile pour ceux qui n’ont pas l’habitude de s’exercer sur le cadavre.
En formant les lambeaux de manière qu’un des angles de la plaie se trouve en dedans , et un peu en avant de la tubérosité ischiatique, tandis que l’autre est au-dessous de lepine
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iliaque, ainsi que Vont conseillé MM. Sanson et Bégin , on a l’avantage de leur donner à peu près une égale épaisseur, sans rien ajouter d’ailleurs à la facilité ni aux difficultés de l’opération. La base de ces lambeaux se rapproche aussi d’une manière plus exacte, attendu que les parties molles sont plus écartées transversalement que d’avant en arrière, à cause du grand trochanter.
Il est inutile de blâmer la méthode circulaire qu ' Abernelhy, et quelques autres chirurgiens de la Grande-Bretagne veulent appliquer ici. Mais, le procédé de Guthrie et de Graefe , inventé aussi par Béclard , et qui consiste à faire deux lambeaux en demi-lune , comme dans le procédé de MM. Sanson et Bégin , avec cette différence qu’on les taille de la peau vers le fémur, au lieu d’aller du fémur vers les tégumens, n’est-il pas préférable à tous les autres ? Il offre l’immense avantage de produire une plaie dont les deux lèvres sont trèsrégulières ; on peut aussi commencer par diviser la peau un peu plus bas qu’on ne veut couper les muscles ; on sait ce qu’on fait, d’ailleurs, tandis qu’en opérant de dedans en dehors, il faut bien convenir qu’on va plus ou moins à tâtons, jusqu’à ce que le couteau ait traversé les chairs. Ce que nous avançons ici , au reste , pour la désarticulation coxo-fémorale, peut s’appliquer à toutes les amputations à lambeaux; toutes, en effet, quand on commence par enfoncer le couteau, de manière à transpercer le membre, ont l’inconvénient d’exiger des coups de pointe, comme le dit M. le professeur Marjolin , et d’exposer à s’égarer dans la profondeur des parties; en agissant en sens inverse, on va moins vite, peut-être; mais, est-il dans le caractère d’un chirurgien digne de ce nom, de chercher un vain éclat aux dépens de ses malades? et quelques secondes de plus peuvent-elles entrer en balance avec la sûreté d’une grande opération ? Quant à far-
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1ère, on pourrait y appliquer, dans ce procédé, la compression comme dans les autres; mais, dans tous, nous pensons que sa ligature , avant l’amputation , est trop peu de chose pour se priver des avantages qu’on en retire ; le membre étant enlevé , quelques branches de l artère ischiatique , de la fessière et de la honteuse interne , ainsi que de l’obturatrice , seront trouvées dans le lambeau externe. Des artères moins nombreuses , données par les mêmes branches , et quelquefois par la honteuse externe, se verront dans le lambeau interne, toutes les fois que la fémorale aura été liée d’avance; dans le cas contraire, on aura, de plus , des branches grosses et nombreuses fournies par les deux circonflexes de la cuisse dans le premier sens, et, dans le second, la fémorale et la profonde seulement, parce que, ces deux dernières étant liées, les circonflexes , les honteuses , les premières perforantes, les musculaires superficielles qui en naissent , cesseront naturellement de donner, en sorte qu’à part ces deux troncs, l’hémorragie n’est véritablement pas en raison de l’étendue de la plaie.
Disons encore, pour finir, que, par tous ces procédés, qui ne sont réellement que des modifications plus ou moins heureuses de celui de M. Larrey , il est possible de pratiquer cette opération, sur le cadavre au moins, mais qu’il n’en est aucun qui soit applicable , dans tous les cas , sur l’homme vivant , attendu que, le plus souvent alors , les parties molles, plus ou moins délabrées, ne permettent pas de faire les lambeaux comme on le desire, et qu’on est bien forcé d’agir suivant les circonstances : cette raison , qui s’applique à toutes les opérations chirurgicales , doit suffire pour engager le jeune chirurgien à s’exercer de toutes les manières, à se familiariser avec tous les procédés.
En revoyant la région inguinale dans l’ordre de superpo
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sition des parties, on peut l’examiner sur la saillie interne,
dans le creux inguinal et sur la saillie externe.
Dans le premier point, on trouve : i° la peau fine, lisse, couverte de poils en haut seulement , et d’une extensibilité bornée,* 2° la couche sous-cutanée , renfermant souvent de la graisse eii général très-consistante , et traversée par les veines honteuses externes ; 3° l’aponévrose , simple et assez épaisse ; 4° les muscles moyen adducteur, grêle interne, petit adducteur; le second enveloppé dans un vrai canal fibreux, les autres séparés par de simples feuillets celluleux ; les rameaux de la branche antérieure de l’artère obturatrice et de son nerf collatéral ; 5° le muscle obturateur externe, le grand adducteur, la branche postérieure de l’obturatrice, des filets nerveux, et quelques divisions de l’artère circonflexe interne.
Dans le deuxième, ou l’espace inguinal proprement dit, pour arriver au-dessous de l’ischion, on rencontre: i° la peau, mince comme dans le point précédent, mais plus inégale , plus molle et plus extensible ; 2° la couche sous-cutanée , logeant dans ses lamelles les ganglions lymphatiques superficiels, les rameaux inguinaux de l’artère tégumenteuse , la honteuse externe superficielle , les veines correspondantes , la saphène interne et quelques filets nerveux : les cellules graisseuses y sont moins régulièrement disposées qu’en dedans; 3° le feuillet superficiel de l’aponévrose, sa grande ouverture ovalaire, fermée par un autre feuillet fibrocelluleux, criblé de trous , pour la communication des ganglions lymphatiques entre eux, ouverture dans laquelle se voient, ce feuillet étant enlevé , l’entrée de la saphène et des autres veines sous-cutanées dans la crurale, une portion de ce tronc lui-même , une petite partie de l’artère fémorale, et l’origine des artères honteuses externes; 4° Ie canal crural,
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rempli par des ganglions lymphatiques, du tissu cellulaire, et des filets du nerf génito -crural ; 5° le feuillet profond de l’aponévrose, dédoublé en dehors pour envelopper les vaisseaux cruraux; 6° le muscle pectiné, une masse celluleuse en bas, les psoas et iliaque réunis, l’origine des artères fémorale profonde et circonflexe interne, qui ont traversé l’aponévrose; le nerf fémoral; y° la bourse muqueuse, qui sépare le muscle psoas du pubis et de la capsule fibreuse , cette capsule elle-même, la tête du fémur et l’intérieur de l’articulation, la gorge sus-trochantinienne, et le petit trochanter; 8° enfin , le muscle grand adducteur encore.
Dans le troisième point, il faut traverser, pour arriver à l’os : i° la peau, beaucoup plus épaisse et d’une texture plus serrée que dans les points précédens; 2° la couche sous-cutanée , ayant à peu près les mêmes caractères qu’en dedans , renfermant les filets du nerf inguino-cutané , et quelquesuns de ceux du crural, mais pas de vaisseaux notables; 3° l’aponévrose, simple entre le muscle tenseur du fascia lata et le couturier, double pour former un canal à ce dernier faisceau , très -forte du reste ; 4° le muscle droit antérieur de la cuisse , séparé du fascia précédent par les vaisseaux circonflexes externes, du tissu cellulaire et des nerfs venant du crural ; 5° l’origine des trois portions du muscle triceps, et les vaisseaux qui s’y engagent ; 6° le fémur, qui nous présente ici sa crête antérieure, allant d’un trochanter à l’autre , le devant de son col, enveloppé par un prolongement de la capsule ; le grand trochanter , la fin du muscle petit fessier , l’échancrure qui sépare cette partie de la cavité cotyloïde; 7° enfin , en arrière , les muscles de la région fessière.
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