DE LA CUISSE

Cette partie du membre est limitée supérieurement par la région inguinale en avant, et par la région ischiatique en arrière; inférieurement , par une ligne circulaire, que nous placerons à quatre travers de doigt au-dessus des condyles du fémur. Elle est légèrement aplatie sur ses faces antérieure et interne, postérieure et externe, lorsque le membre est dans la demi-flexion ; en sorte que l’axe de sa plus grande épaisseur serait oblique d’avant en arrière et de dehors en dedans. Dans l’extension, au contraire, elle est arrondie et conoïde: d’où il suit que, pour appliquer avec exactitude un bandage roulé, par exemple , sur la cuisse , on est obligé de faire un renversé à chaque tour de bande. C’est chez les femmes, surtout, que cette forme conoïde est très-prononcée; chez l’homme adulte, la cuisse est aussi plus ou moins bombée en avant et en dehors ; chez ceux qui sont bien musclés , on y remarque une série de reliefs et d’enfoncemens qui correspondent aux muscles et à leurs intervalles, mais tout cela disparaît chez les femmes. Nous établirons ici les mêmes divisions qu’au bras, c’est-à-dire, que nous admettrons une région antérieure et une région postérieure, séparées l’une de l’autre par deux lignes abaissées, l’une du grand trochanter, l’autre de la branche ischio- pubienne , sur les extrémités du diamètre transversal du cercle qui les circonscrit en bas.

SECTION PREMIÈRE

RÉGION FÉMORALE ANTERIEURE.

Assez fortement convexe , en général, cette région ne pré-

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sente rien de remarquable à l’extérieur, si ce n’est une sorte de gouttière superficielle qui la traverse très-obliquement de haut en bas et de dehors en dedans; gouttière , au reste , qui semble continuer le creux inguinal, et dont la direction est à peu près parallèle à celle de l’artère.

PARTIES CONSTITUANTES

i°. La Peau.

Epaisse, d’une texture serrée, peu extensible, couverte de poils chez l’homme , et remplie de follicules sébacés dans sa moitié externe et antérieure, cette membrane est line, molle, et reprend tous les caractères quelle avait dans l’aine{, dans sa moitié interne; en sorte que, dans le premier sens, les inflammations furonculaires sont plus fréquentes que dans le second, et que les érysipèles se développent plus facilement dans celui-ci; en sorte, aussi, que les abcès et les tumeurs font moins facilement saillie en dehors qu’en dedans. Assez mobile, d ailleurs, et plus vasculaire dans ce dernier sens , elle est parfaitement disposée pour qu’on puisse obtenir aisément la réunion immédiate de ses solu» lions de continuité , soit à l’aide de bandelettes einplastiques , soit par le moyen des bandages. Seulement , il faut remarquer que cette membrane étant entraînée par les mouvemens des muscles, le repos est une première condition pour que cette réunion se fasse sans obtacles.

2°. La Couche sous-cutanée.

Plus régulièrement lamelleuse que dans l’aine, elle est, du reste, disposée de la même manière; des filets du nerf crural la parcourent en grand nombre, ainsi que des veinules et des artérioles ; elle est aussi traversée par la veine sa» piiène interne, et tient à la peau par des brides plus ou

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moins fortes et nombreuses qui la fixent, d’autre part, sur l’aponévrose ; brides, qu’il faut diviser pour relever les tégu* mens, lorsqu’on pratique l’amputation de la cuisse par la méthode circulaire, à la manière de J .-L. Petit , et qui forment différentes cloisons dans les foyers phiegmoneux qu’on remarque trop souvent dans cette région. Relativement à ces foyers, aux érysipèles, etc., tout ce qui a été dit à l’occasion de la couche sous-cutanée du bras, est également applicable ici.

3°. L’Aponévrose.

Elle est extrêmement forte, surtout en haut et en dehors, où elle offre jusqu’à près d’une ligne d’épaisseur; ce qui fait que, dans les inflammations profondes, les parties qui tendent à se gonfler sont comme étranglées par ce fascia ; et de là les violentes douleurs qui se manifestent alors quelquefois. Prise en dehors, elle marche appliquée sur le muscle vaste externe jusqu’au droit antérieur. Dans ce point, il s’en détache une lame mince qui se glisse entre ce muscle et le crural. C’est en dehors du couturier, surtout, qu’elle se dédouble, de manière à former un canal complet pour ce faisceau; canal, qui se continue sans interruption jusqu’à l’épine iliaque supérieure, et communique avec le canal crural audessous de l’orifice fémoral de ce dernier, et dont le feuillet antérieur est véritablement la continuation delà couche superficielle du fascia lata vu dans l’aine. Ainsi, cette lame, après avoir passé pardevant le muscle couturier, ne se réunit au feuillet profond qu’au devant du grêle interne, où ils se séparent bientôt de nouveau pour former également une game à ce dernier muscle.Le feuillet profond devient de plus en plus épais, à mesure qu’il s’enfonce dans la gouttière fémorale. Ici , ses lames s’écartent pour envelopper les vaisseaux cruraux et deux branches nerveuses; en sorte que, pour arriver sur l’artère,

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il faut, le muscle couturier étant renversé, diviser encore une lame aponévrotique, lame qui ne diffère de celle que nous avons indiquée dans la région inguinale qu’en ce quelle offre plus d’épaisseur. En dedans des vaisseaux, cette couche profonde de l’aponévrose se relève sur le devant des muscles adducteurs, et se réunit à la couche superficielle. Il suit de cette disposition que , si l’on cherchait à découvrir l’artère fémorale vers le milieu de la cuisse, en incisant trop en dehors du muscle couturier, il ne faudrait pas s’attendre à trouver l’aponévrose bifoliée, comme si la division était opérée sur ce faisceau ou très-près de ses bords; et cette remarque est essentielle à faire pour pratiquer avec certitude l’opération dont nous parlons. Au reste, le fascia lata est tellement bien appliqué sur les muscles, que, dans les plaies profondes et étroites , il peut se former une espèce de hernie musculaire à travers son ouverture.

4°. Les Muscles.

Le plus important de tous est le couturier , à cause de ses rapports avec les vaisseaux. Remarquons, d’abord, qu’enveloppé dans son cariai fibreux, il peut se contracter et se mouvoir indépendamment de tous les autres ; ensuite , comme il parcourt cette région en se courbant de manière à présenter une légère concavité en avant et en dehors , il en résulte qu’en haut, l’artère est plus près de son bord interne que de l’externe , tandis qu’inférieurement , on remarque le contraire ; mais, dans tous les cas, c’est un de ses bords qu’on doit suivre pour aller chercher le vaisseau. Les chirurgiens diffèrent seulement sur celui qu’il convient de préférer. Quoi qu’il en soit, il faut se rappeler exactement la direction de ses fibres , qui sont, comme on sait, parallèles entre elles , et à la marche du muscle lui-même; ce qui fait que les incisions

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parallèles au membre sont aussi parallèles au muscle couturier en bas cle la cuisse. L’étendue des mouvemens se mesurant par la longueur des fibres musculaires, on conçoit que si le couturier était coupé complètement en travers, sa rétraction serait considérable, d’autant mieux que laponévrose qui l’enveloppe lui donne toute liberté à cet égard. Il est assez rapproché des vaisseaux, d’ailleurs, pour que cette section transversale, résultat d’une blessure, fut difficilement effectuée, sans faire courir les plus grands risques à l’artère.

b. Le droit antérieur présente ici la presque totalité de sa portion charnue ; engainé aussi dans le fascia lata , mais d’une manière moins complète que le couturier, il est libre, par conséquent, et peut se contracter sans la participation du muscle triceps. Etant le plus superficiel des muscles de la partie antérieure de la cuisse , il en résulte que sa section transversale n’est pas un accident très-rare ; et I on conçoit qu’une blessure semblable doit avoir la plus fâcheuse influence sur les mouvemens d’extension delà jambe, quoique, cependant, il reprenne assez complètement ses fonctions après la cicatrisation, si on a pris la précaution d’en tenir les deux extrémités aussi exactement rapprochées que possible.

Il faut encore remarquer l’obliquité de ses fibres, obliquité double, puisqu’il est penniforme: d’où il suit que les internes tendent à croiser à angle aigu celles du couturier, et que, dans la ligature de l’artère fémorale, cette différence dans la direction des fibres charnues peut être d’un grand secours, ainsi que nous l’indiquerons plus bas.

c. Le triceps est disposé de telle sorte, que sa portion externe est très -volumineuse en haut; ce qui, joint à la convexité du fémur en avant et en dehors, détermine la

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saillie naturelle que présente la cuisse dans ce sens; sa por* tien interne ayant, au contraire, son plus gros volume en bas, augmente ainsi la concavité de la partie moyenne et supérieure du membre en dedans. C’est cette dernière portion qui forme le fond delà gouttière sur laquelle reposent les vaisseaux fémoraux , en s’unissant avec la partie tendineuse des adducteurs; le faisceau crural, caché par le muscle droit antérieur, enveloppe complètement le devant du fémur, comme les vastes interne et externe en recouvrent les côtés. Le muscle triceps, s’attachant ainsi sur toute la longueur de l’os de la cuisse, devient par-là, dans les fractures du milieu de sa longueur, un des moyens principaux que la nature oppose au déplacement. Les fibres du vaste interne sont fasciculées et toutes obliques de haut en bas, de derrière en devant et de dedans en dehors; elles se rapprochent d’autant plus de la direction transversale, quelles sont plus inférieures; en sorte que, pour peu qu’on y réfléchisse, il ne sera pas possible de les confondre avec celles du couturier.

d. Le grêle interne continue de faire partie du bord interne de la cuisse; renfermé dans son canal, il n’offre, d’ailleurs, rien de chirurgical.

e. Une portion des trois adducteurs forme la masse interne de cette région ; le moyen cache d abord en grande partie les deux autres; mais, en descendant, ils s’épanouissent tous, pour se fixer sur la ligne âpre , entre le vaste interne et la courte portion du biceps ; en s’épanouissant , ils donnent naissance à une aponévrose très-forte qui se remarque principalement sur leur face antérieure , et se continue avec le feuillet profond du canal qui renferme le muscle couturier. C’est cette lame qu’on désigne sous le nom d’aponévrose du troisième adducteur, quoiqu’elle soit plutôt une dépendance de l’adducteur moyen. Leur insertion en arrière du fémur

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fa.it qu’en agissant seuls, ils tournent la pointe du pied en dehors, en même teins qu’ils tendent à rapprocher les deux cuisses. Comme toutes leurs fibres sont obliques en dehors, il serait facile de les reconnaître, si, par hasard, on était tombé trop en dedans du couturier, en cherchant l’artère crurale. Au reste, il est bon de noter que le grand adducteur présente sur son bord interne un tendon qui s’isole graduellement, et qui se prolonge jusqu’au condyle fémoral interne; en sorte que nous le retrouverons dans la région du genou.

5°. Les Artères.

a. La fémorale , en suivant la direction indiquée lorsque nous avons étudié l’aine, se rapproche peu à peu du bord interne de la cuisse , jusqu’à ce qu’elle soit parvenue à la réunion du tiers moyen avec le tiers inférieur de ce membre ; alors , elle passe en arrière, comme on sait, et prend le nom de poplitée. Abstraction faite de sa gaine aponévrotique immédiate, l’artère fémorale est logée dans un canal formé, en dehors , par le vaste interne , près de ses attaches au fémur ; par la partie tendineuse des muscles adducteurs en dedans, et en arrière par la réunion de ces derniers avec le triceps, près de la ligne âpre ; enfin , en avant , par le couturier, mais de manière que , la laissant encore libre en dedans de son bord interne, dans l’étendue d’un pouce ou deux en haut, ce dernier muscle s’avance graduellement sur elle en descendant , et qu’avant de traverser les adducteurs , cette artère est placée à peu près juste sous le milieu de sa face interne; d’où il suit que, pour en faire la ligature dans le point qu’avait choisi Hanter , on est également forcé de renverser le couturier, soit qu’on incise sur son bord externe, comme le recommandent MM. Boyer , Roux et Hutchison ; soit, au contraire, qu’on suive son bord interne, comme le veut

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M, Lisjranc (i); soit, enfin, qu’on tombe sur sa face anterieure, ainsi que le conseillent Hogdson et beaucoup d’autres. De ces trois procédés, il est évident que le dernier est le moins rationnel. Des deux autres , celui de M. Roux semble plus sur et plus facile , parce que les tégumens et l’aponévrose qui couvrent le couturier, étant divisés, il suffit de repousser ce muscle en dedans , pour qu’il soit facile de distinguer l’artère , enveloppée de sa gaine dans le fond de la plaie. C’est dans ce cas, surtout, qu’il importe de se rappeler la direction des fibres charnues, parce qu’en effet, si l’incision avait été commencée trop en dehors, ou le tranchant du bistouri trop incliné dans ce sens , on pourrait diviser le f ascia lata avant son dédoublement, et tomber sur le muscle droit antérieur, ou le vaste interne. Alors, si le chirurgien ne s’en aperçoit pas immédiatement , c’est en vain qu’il labourera les fibres charnues jusqu’au fémur* il ne trouvera pas l’artère. Nous avons vu bien des fois les élèves auxquels nous faisions pratiquer les opérations sur le cadavre, tomber dans cette méprise. Celui de M, Lisjranc a l’avantage de fournir une plaie qui permet aux matières de sortir plus facilement ; on évite aussi la méprise relative aux muscles , et, la veine saphène, dont M . Hutchison redoute tant la blessure, même par le procédé de Scarpa , dans le haut de la cuisse, sera toujours aisément ménagée, pour peu qu’on y apporte de précaution. Mais, on peut ouvrir la gaine fibreuse du muscle grêle interne, au lieu de celle du couturier, si l’instrument est porté trop en dedans, ou si son tranchant n’est pas suffisamment incliné en dehors; et, comme ces deux muscles ont à peu près la même direction , il serait moins facile de s’y reconnaître; l’on pourrait aussi s’égarer entre

(i) Taxil, thèse, 1822.

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les adducteurs, qu’on distinguerait cependant à leur direction obiique en dehors et en bas. D’un autre côté , I on ne peut disconvenir que l’artère ne soit généralement un peu plus près du bord externe du couturier que de l’interne. Enfin, remarquons que, par tous les procédés sans distinction, le renversement de ce muscle, dans un sens ou dans l’autre, n’est pas toujours une chose aisée sur l’homme vivant, et qu’en le divisant en travers, comme le voulait Desault , dans les cas difficiles, on ne laisse pas de l’exposer à perdre son action ; car, s'il est bien vrai de dire avec M. Richerand , qu’après la guérison, la cicatrice fibreuse des muscles ajoute plutôt quelle hôte à leur force, il ne l’est pas moins qu’ici cette cicatrice s’opère en même tems aux dépens des extrémités charnues et du canal fibreux qui les entoure ; en sorte qu’il en résulte , pour le moins, une adhérence nuisible à l’étendue des mouvemens. Mais, pourquoi s’exposer à toutes ces difficultés? N’est-il pas démontré maintenant qu’en opérant dans la moitié supérieure de la cuisse , on n’y perd rien pour la circulation? Et quelle différence alors dans la simplicité du manuel opératoire! Ici, point d’erreur possible; l’artère est superficielle ; on la sent battre à travers la peau ; on y arrive sûrement en divisant avec précaution , et couches par couches , la peau , le fascia superfleialis et le feuillet antérieur du jascia lata ; là, au contraire, à quelle profondeur ne faut-il pas pénétrer?

Tels sont les rapports médiats de l’artère fémorale. Maintenant, examinons ce vaisseau dans le canal que lui fournit le feuillet profond de l’aponévrose; canal, qui ne diffère en rien de ce qu’il était dans l aine jusqu’au milieu de la cuisse, mais qui est très-remarquable un peu plus bas. En effet, sa paroi antérieure, c’est-à-dire, celle qui sépare l’artère du muscle couturier, devient extrêmement épaisse en descendant, at-

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tendu quelle est fortifiée par des lames qui se détachent du devant de la portion tendineuse des adducteurs, pour gagner la face interne du triceps, près de son attache au fémur. En conséquence, en entrant dans l’espace poplité, l’artère ne sort pas d’un simple anneau fibreux, mais bien d’un canal véritable, qui se prolonge par en haut jusqu’à l’épine iliaque, et qui est seulement devenu plus fort et beaucoup plus complet, lors du passage oblique de ce tronc à travers le tendon aplati des deux derniers adducteurs. Quoi qu’il en soit, on comprend que cette disposition met l’artère à l’abri de toute compression, pendant les mouvemens musculaires. Ce canal, en outre , renferme aussi la veine , et quelquefois deux branches nerveuses , ou , du moins , le nerf saphène interne, et du tissu cellulaire qui forme une couche pour chacun de ces organes , et , de plus , une enveloppe générale pour les réunir tous. L’artère est toujours sur un plan plus antérieur , mais de telle sorte , qu’en haut elle se trouve en dehors de la veine , et que celle-ci devient peu à peu presque tout-à-fait postérieure, et non point externe, avant d’entrer dans l’espace poplité: d’où il suit que, pour lier la première, on doit toujours la saisir par son côté interne, quel que soit le point où l’on pratique l’opération. Quant au nerf, il est le plus souvent en avant et en dehors, et quelquefois aussi sur l’interstice qui sépare les deux vaisseaux ; lorsqu’il y en a deux, l’un occupe habituellement ce dernier point et l’autre le premier ; du reste, ils sont ordinairement assez volumineux pour qu’il soit facile de les reconnaître et de les éviter (i).

(i) Si quelques personnes regardaient c es détails de rapports comme superflus, nous leur dirions que récemment encore, le 12 juillet 1823, le nommé Pierre fut opéré d’un anévrysme de l’artère poplitée, par la méthode de Hunter, à l’ Hôtel-Dieu de Caen, par l’un des plus habiles

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Remarquons encore que l’ouverture par laquelle les vaisseaux s’engagent dans la région poplitée, étant placée à cinq pouces au-dessus du condyle interne du fémur, il importe que l’incision, pour la ligature de l’artère, ne soit pas pratiquée trop bas , et quelle se prolonge au moins autant sur le tiers moyen delà cuisse que sur son tiers inférieur. Eniin, il faut noter que 7 s’il convient de diviser avec le bistouri , plutôt que de déchirer avec la sonde, la gaîne aponévrotique , dans la région inguinale , à plus forte raison doit-on se comporter de la même manière , quand on opère en bas de la cuisse , où cette gaine est beaucoup plus forte et plus épaisse ; si l’on craignait , d ailleurs, de blesser l’artère en faisant cette division , il suffirait d inciser légèrement à une ligne ou deux en dehors du vaisseau, prace qu’ensuite il serait facile d’introduire par-là une sonde cannelée, sur laquelle on agrandirait sans crainte l’ouverture.

b. La fémorale profonde se termine dans la région crurale antérieure, en fournissant les deux dernières perforantes et quelquefois la première; mais y ces branches n'offrent qu’un faible intérêt en chirurgie ; remarquons, seulement, que l’une d’elles passe entre les muscles pectiné et petit adducteur, ou bien à travers le tendon de ce dernier, pour arriver dans la région postérieure , et que les deux autres s’y rendent en traversant le second et le troisième adducteurs; de sorte qu’il faut les chercher dans ce sens, pour en faire la ligature après les amputations.

c. La grande anastomotique est une branche oubliée dans nos traités classiques et que fournit le tronc de la fémorale, avant son passage à travers le troisième adducteur.

chirurgiens (le cette ville, et que la ligature fut placée sur un faisceau cle tissu cellulaire, qu’on avait pris pour l’artère : on ne s’aperçut de la méprise qu’à l’ouverture du cadavre.

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Comme elle naît quelquefois à deux ou trois pouces plus haut, et comme son volume est assez considérable chez certains sujets pour former une arcade très-grosse, en s’unissant avec l’articulaire inférieure interne , on conçoit qu’il serait avantageux, dans ces cas , de placer la ligature au-dessous plutôt qu’au-dessus de son origine, toutes les fois que la maladie permet de choisir le lieu sur lequel on veut opérer. Cette artère est peut-être la seule particularité qu’on puisse apporter en faveur du procédé de Hunter. Après sa naissance, elle se porte obliquement en dedans à travers les adducteurs, pour descendre parallèlement à la direction du tendon du troisième de ces muscles, et nous la retrouverons au jarret; elle exige, d’ailleurs, plus souvent une ligature après l’amputation de la cuisse dans le lieu d’élection , que les perforantes et la musculaire superficielle qui rampe entre les muscles droit antérieur et crural.

6°. Les Veines.

a. La saphène interne ou les branches superficielles , renfermées dans les lames profondes de la couche sous-cutanée, serpentent sur le tiers interne de la région , en marchant obliquement de dedans en dehors vers le pli de l’aine; en sorte qu’elles peuvent quelquefois embarrasser le chirurgien , lorsqu’il est obligé de pratiquer des incisions qui tendent à tomber en dedans de l’artère fémorale; c’est aussi pour ménager cette veine , que Hutchison veut qu’on aille chercher le principal tronc artériel de la cuisse , en incisant sur le côté externe du muscle couturier. Comme la saphène n’est entourée par aucun nerf dans la région qui nous occupe, il semblerait que, dans les cas où l’on croit devoir traiter les varices des jambes par la ligature , cette

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opération doit être moins dangereuse au-dessus qu’au-dessous du genou.

b. La veine fémorale , très-grosse , ne renfermant qu’un petit nombre de valvules , et n’offrant , néanmoins , que trèsrarement la dilatation variqueuse, est renfermée dans la même gaine fibreuse que l’artère, dont elle partage les rapports généraux, rapports qui ont d’ailleurs été indiqués à l’occasion de celle-ci, et qui présentent rarement des anomalies ; cependant, nous en avons observé une très-remarquable ces jours derniers (i5 novembre 1825) , sur un cadavre servant aux dissections de MM. Bronson et Cromwell , dans les pavillons de l’Ecole pratique; sur ce sujet, en effet, les deux vaisseaux marchaient dans leur position naturelle jusqu’à cinq travers de doigt au-dessous du ligament de Fallope ; mais, ensuite, la veine s’éloignait de l’artère, de manière à traverser obliquement la portion charnue du muscle moyen adducteur, environ deux pouces plus bas, pour entrer dans la région postérieure de la cuisse; arrivée dans l’espace poplité, cette veine reprenait sa place accoutumée, et le membre du cadavre n’offrait, au reste, rien de remarquable. Il est évident qu’une anomalie semblable serait extrêmement avantageuse, s’il s’agissait de lier l’artère fémorale ; mais, on doit noter aussi qu’une blessure sur le tiers interne du membre, produirait facilement une hémorragie veineuse fort abondante.