La Couche sous-cutanée

Très-épaisse, en général, filamenteuse et lamelleuse tout ensemble, d’une texture assez lâche, renfermant une grande quantité de cellules adipeuses , elle est , d’après tous ces caractères , facile à disséquer , à séparer de l’aponévrose , excepté, toutefois, dans la rainure qui correspond au point de réunion du vaste externe avec le biceps; là, en effet, ses lamelles sont plus rapprochées, plus serrées les unes contre les autres ; enfin , elle est comme fibreuse , et son adhérence au fascia lata est assez forte pour mériter quelque attention, lorsqu’on cherche à relever la peau dans les amputations. Se continuant, sans ligne de démarcation, avec la

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couche graisseuse de la fesse , ainsi qu’avec celle de la région crurale antérieure; étant, d’ailleurs, plus souple et plus épaisse qu’en avant , il en résulte que les infiltrations , les foyers purulens, etc., s’y forment rapidement, que les matières y arrivent aisément des autres points , et que les phlegmons et les érysipèles phlegmoneux y produisent de grands dégâts ; mais comme , quoique riche en capillaires sanguins, elle ne loge aucune. artère volumineuse, ni aucun nerf important, on peut pratiquer sans danger sur elle, pour vider ou prévenir les collections qui s’y forment, des incisions profondes et nombreuses, si la chose paraît nécessaire.

3°. L’Aponévrose.

Prise à la partie externe de la région, c’est-à-dire, à l’endroit où elle descend du vaste externe sur la ligne âpre, l’ aponévrose fascia lata se dédouble en arrivant en dehors des muscles biceps, demi-tendineux et demi-membraneux , de manière qu’un de ses feuillets passe par derrière ces faisceaux charnus , tandis que l’autre se glisse sur leur face antérieure , entre eux et les adducteurs ; près du bord postérieur du muscle grêle interne , ces deux lames réunies se séparent de nouveau , pour lui former une gaîne , comme il a été dit dans la région crurale antérieure. Il suit de cette disposition que les trois branches musculaires qui s’attachent à la tubérosité de l’ischion sont enveloppées dans un canal fibreux qui se divise inférieurement en deux gaînes distinctes , l’une pour le muscle biceps en dehors, l’autre pour les demitendineux et demi-membraneux en dedans , à l’instant où ces organes s’écartent pour circonscrire l’espace poplité. Il est évident , d’après cette disposition du fascia lata , qu’il peut se manifester trois genres d’abcès en arrière de la cuisse: ainsi, i° le pus peut se rassembler dans le fascia superfcialis ,

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entre l’aponévrose et la peau ; i° il peut s’accumuler dans la gaine des muscles biceps , etc. ; 3° enfin , la collection peut se faire en avant de cette gaine , entre son feuillet antérieur et l’attache des adducteurs à la ligne âpre.

4°. Les Muscles.

a. Le biceps est le principal; d’abord caché par le grand fessier sur l’ischion , il est bientôt enveloppé avec le demitendineux , etc. , dans le canal fibreux , dont il vient d’être parlé; éloigné du fémur et du grand adducteur par un espace d’un pouce au moins, près de son origine, il se rapproche graduellement de ces parties en descendant , en même tems qu’il se porte légèrement en dehors ; en sorte qu’il reçoit sur son bord antérieur les fibres de sa courte portion , en entrant dans la région poplitée, dont il forme le bord externe ; lorsque la jambe est fléchie , on aperçoit , entre le biceps et le muscle vaste externe, une rainure qui augmente de profondeur en descendant, et qu’on pourrait nommer fémoro poplitée externe : c’est dans son fond que la couche sous-cutanée est le plus adhérente. Du reste, on voit que, par l’extrémité supérieure de sa grande portion , le biceps est très-bien disposé pour agir avec énergie sur l’ischion , et la totalité du bassin par conséquent ; de telle sorte qu’il en est un des plus forts extenseurs et l’un des plus fermes soutiens, dans la station verticale.

b. Le demi-membraneux et le demi-tendineux , naissant du même point que le biceps, descendent aussi dans le même canal fibreux, l’un au devant de l’autre; ils s’en écartent en se portant légèrement en dedans, de manière à laisser entre eux l’origine d’une excavation qui peut être nommée rainure

fémoro -poplitée médiane. Pendant la flexion du membre, ces deux muscles forment en bas un cordon extrêmement sail-

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lant, et qui dépend principalement du demi-tendineux; c’est le bord interne du jarret, bord séparé du muscle grêle par une autre rainure beaucoup moins distincte, et que nous retrouverons aussi dans la région poplitée. Au reste, ils sont, ainsi que le biceps, éloignés du troisième adducteur par un espace, une sorte de canal, circonscrit en arrière par le feuillet antérieur de la gaine des muscles qui viennent d’être notés; en avant, par la face postérieure du grand adducteur; en dedans et en dehors, par la face interne de l’aponévrose, arrivant sur les limites de la région; ce canal qui s’aplatit et se rétrécit graduellement en descendant vers l’espace poplité, se prolonge en haut, où ses dimensions sont plus grandes, pour se continuer avec l’échancrure ischio-trochantérienne ; en sorte qu’il prend, sous ce rapport, son origine dans le bassin, au moyen de la grande échancrure sciatique. Or, comme il est rempli de tissu cellulaire la melleux , très-souple et très-lâche , il en résulte que les inflammations phlegmoneuses y sont faciles; que le pus, formé dans sa portion supérieure, tend continuellement à se porter en bas, et s’y porte en effet souvent; que les fluides peuvent y arriver de l’intérieur du bassin , d’abord par l’interstice celluleux qui existe entre le bord supérieur du grand adducteur et le muscle carré de la cuisse, si le dépôt s’était fait auparavant dans l’excavation sous obturatrice; ensuite, par la grande échancrure ischiatique. Nous n’avons point eu l’occasion de constater sur le cadavre ce dernier mode de formation des abcès par congestion ; mais, la traînée celluleuse dont nous parlons en prouve la possibilité, et nous avons observé un jeune homme chez lequel il est extrêmement probable, sinon certain, que les choses se sont ainsi passées. Ce sujet, âgé de dix-huit ans, fut admis à 1 hôpital delà Faculté, le 20 juin 1824; il portait

dans la moitié supérieure et postérieure de la cuisse gauche , une tumeur allongée du volume de la tête d’un enfant ; la fluctuation était évidente , et la peau n’était point amincie ; le commencement de cette tumeur datait de quatre mois ; elle s’était manifestée lentement et sans douleur. Le malade n’en connaissait pas la cause; seulement, il était resté au lit pendant deux mois pour une fièvre qu’on lui avait dit être une inflammation du ventre. L’ouverture de cet abcès donna issue à plusieurs litres de pus ; on a pu se convaincre que le fémur et l’ischion étaient sains. La suppuration a fini par diminuer après deux mois de traitement , et l’état de pâleur et de cachexie a presque complètement disparu ; mais, il est resté un ulcère fistuleux, qui permet de conduire une sonde de poitrine jusqu’au-dessus et en dehors de l’ischion, au devant du grand fessier. Depuis sa sortie, ce jeune homme est revenu plusieurs fois à la consultation publique; on lui a fait essayer, à deux reprises différentes, de déterminer la cicatrisation complète de sa plaie par le moyen des bandelettes agglutinatives aidées de la compression; et, dans les deux tentatives, les parties se sont enflammées, et un nouvel abcès en a été la suite. Ne doit-on pas être porté à conclure que le siège de ce mal est dans l’abdomen , et que les fluides s’échappent du bassin par la grande échancrure ischiatique ?

5°. Les Artères.

Ce ne sont que des rameaux peu importans des artères que nous avons étudiées dans les régions fessière , inguinale et fémorale antérieure. Ainsi, l’ischiatique, en haut, fournit un rameau d’un certain volume qui se contourne sous l’ischion , pour gagner la région périnéale ; puis , elle en donne un autre, qui semble être la continuation du tronc, et qui descend entre les deux couches musculaires, jusqu’à l’esjDace

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poplité; celui-ci nécessite le plus souvent une ligature après l’amputation de la cuisse; et comme il rampe dans un tissu cellulaire très-lâche, il arrive qu’il se retire considérablement, et qu’il n’est pas toujours facile de le retrouver après lavoir divisé. Plus profondément et en dedans, on trouve quelques branches de la circonflexe interne, qui ont traversé le troisième adducteur, mais qui ne sont d’aucun intérêt en chirurgie ; il en est de même des rameaux qu’envoie l’obturatrice; viennent ensuite, les perforantes données par la fémorale profonde, qui arrivent toutes dans l’espace celluleux qui sépare la face postérieure du grand adducteur des autres muscles, pour se distribuer dans ces derniers. En s’anastomosant entre elles, avec l’obturatrice ou la circonflexe , ces branches forment une voie de détour, dont la nature se sert avec avantage, lorsque le tronc de la fémorale est oblitéré audessous de l’origine de la profonde et même au-dessus. Dans les amputations , on est souvent forcé d’appliquer un fil sur une ou plusieurs d’entre elles, quoique leur calibre, cependant, les rende incapables de produire une hémorragie bien abondante, à moins d’anomalie.

6«. Les Veines.

Quelquefois, la branche postérieure de la saphène se trouve en partie dans la région postérieure de la cuisse; du reste, toutes les autres veinules sous-cutanées n’ont aucune distribution fixe; ces petits vaisseaux font souvent naître sur la peau, comme on le voit surtout en avant de ce membre, ces marbrures ou vergetures si communes chez les femmes qui contractent la mauvaise habitude des chaufferettes, et chez celles aussi qui reçoivent le calorique libre de la cheminée, en le faisant parvenir sur la face interne des membres abdominaux d une manière quelconque , sans l’obliger à traverser

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leurs vêtemens. Quant aux veines profondes, elles sont collées aux branches artérielles , et méritent encore moins d’attention que les superficielles.

La couche superficielle se contourne peu à peu sur le bord interne de la cuisse, et finit par entrer dans la région fémorale antérieure. Les lymphatiques profonds rentrent aussi , pour la plupart , dans cette région , en traversant les muscles avec les artères; mais, il en est quelques-uns qui montent vers l’échancrure ischiatique, pour pénétrer ainsi dans le bassin : d’où il suit que les maladies de la peau et de la couche celluleuse sous-cutanée, dans la région fémorale postérieure, peuvent déterminer l’engorgement des ganglions superficiels de l’aine, et que les désorganisations inter-musculaires, en réagissant sur les ganglions inguinaux profonds, peuvent aussi déterminer le gonflement de quelques-uns de ceux du bassin.

8°. Les Nerfs.

Quoique le petit sciatique et l’obturateur envoient ici des branches qui se comportent à peu près de la même manière que les artères du même nom; quoiqu’on y rencontre aussi quelques rameaux du nerf crural , le grand sciatique est , cependant , le seul qui doive particulièrement fixer l’attention du chirurgien. Ce cordon est, comme chacun sait, le plus gros de tous les nerfs du corps; formé d’un grand nombre de filets appliqués les uns contre les autres , enveloppé dans la même gaine que les muscles qui partent de l’ischion , il descend ordinairement jusqu’à l’endroit où le biceps et le demi-membraneux s’écartent pour former les bords du jarret sans se bifurquer; en sorte que, pour y arriver au milieu de la cuisse , on aurait à diviser les tégumens , la