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couche sous- cutanée, un feuillet de l’aponévrose, ot les muscles biceps, demi-tendineux et demi-membraneux à écarter. Sa position est telle, qu’il peut facilement être comprimé, quand on est assis sur un siège inégal , ou sur le bord d’une chaise : aussi, arrive-t-il souvent, quand on reste ainsi placé pendant quelques instans, qu’on ressent un engourdissement général dans le membre; comme il ne fournit aucune branche remarquable en traversant cette région, il en résulte que ce sont les nerfs indiqués d’abord qui doivent présider ici à la sensibilité, et que les douleurs violentes qu’on ressent quelquefois à la partie postérieure de la cuisse, ne doivent pas être rapportées au nerf grand sciatique , quand elles ne s’étendent pas à la jambe en même tems. Il renferme toujours une artère, quelquefois assez volumineuse pour nécessiter une ligature après l’amputation ; artère, d’ailleurs, qui donne assez de ramuscules aux filamens nerveux, ou plutôt au névrilème qui les enveloppe, pour que ce gros cordon soit plus exposé que tout autre à l’inflammation, ainsi qu’à toutes les autres altérations pathologiques dont les nerfs sont susceptibles en général. Aussi, les névralgies du membre inférieur sont-elles les plus fréquentes et les plus dangereuses de toutes (i).

9?. Le Squelette.

Il comprend le corps du fémur seulement ; matelassé par des muscles épais et nombreux, cet os se trouve ainsi protégé contre les causes de fractures directes ; mais , sa longueur, sa courbure et son épaisseur, d’autant moindres qu’on l’examine dans un point plus rapproché de sa partie moyenne, le disposent, plus qu’aucun autre, aux fractures par contre-

(i) Voyez pour les affections locales tics nerfs, le travail de M. Descot.

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coup. En effet, qu’une chute ait lieu sur les pieds ou sur les genoux , le poids du corps, d’une part, et la résistance du sol , de l’autre , tendront à rapprocher ses deux extrémités ; en sorte que ce double mouvement se heurtant , pour ainsi dire, dans le point où cet os est le plus mince et le plus courbé, il en résulte que la solution de continuité doit y être facile. D’après cette disposition, aussi, les muscles fléchisseurs de la jambe se trouvent assez éloignés de l’axe du fémur, pour tendre à augmenter sa courbure , et ceux qui sont couchés sur sa face antérieure tendent à la faire disparaître avec une telle énergie, dans leurs contractions brusques, qu’en y réfléchissant un peu , les fractures par la simple action musculaire , sont réellement moins difficiles à comprendre que certaines personnes ne le prétendent. D’ailleurs, si l’humérus peut être brisé de cette manière, ainsi qu’on en trouve un exemple dans le Medical Repository , vol, ist, ainsique MM. Ferrière , Odienne et TVillaume en ont rapporté chacun un autre, et que nous l’avons vu nous - même sur le malade dont M. H aime , de Tours, a publié l’observation , on ne voit pas pourquoi le fémur ne pourrait pas éprouver cet accident; et, si le fait consigné par M. Willaume , dans le Journal universel des Sciences médicales, tome 1 1 , page 3y3 , n’est pas de nature à entraîner la conviction générale , au moins rend-il la possibilité de cet accident très - probable. D’après l’arrangement musculaire, les fractures du corps du fémur peuvent être rapportées à deux espèces, relativement au déplacement qui doit s’ensuivre : en effet, ou bien elles auront lieu dans la moitié supérieure, et, cependant, au-dessous du petit trochanter; ou bien , elles se feront dans la moitié inférieure, et pourtant au-dessus de la région poplitée. Dans le premier cas, l’action des muscles pectiné, psoas et iliaque, prédominera, et le frag-

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ment supérieur passera presque constamment devant l’autre ; dans le second, au contraire, le grand fessier, d'une part, les deux premiers adducteurs, de l’autre, l’emporteront assez sur les muscles précédens , pour faire dévier ce même fragment en arrière, tandis que l’inférieur, tiré dans le même sens par les muscles grand adducteur, demi-tendineux, demi-membraneux et biceps , mais de manière à le faire basculer, sera entraîné par le triceps et le droit antérieur qui tendront à faire passer son extrémité supérieure au devant du bout coxal de l’os brisé.

Dans toutes ces fractures, au reste, s’il est facile de comprendre le chevauchemeut considérable qu’on y observe quelquefois, à cause de la longueur, du nombre et de la force des muscles qui vont du bassin à la jambe sans s’attacher à la cuisse , on conçoit aussi sans peine que , dans quelques autres cas , il n’y ait presque pas de déplacement , en faisant attention à la force plus considérable encore du triceps et des adducteurs, ainsi qu’à la manière dont ces muscles sont attachés sur le fémur.

La courbure de cet os doit être surtout remarquée , quand il s’agit d’appliquer sur la cuisse un appareil de fracture ; et peut-être est-elle un des plus grands obstacles aux consolidations exemptes de difformité. Effectivement, qu’on parvienne à faire disparaître le chevauchement à l’aide de l’attelle extensive de Desault , de celle de M. Boyer , ou par quelqu’un des moyens extensifs qui s’appliquent en même teins sur le pied et contre le bassin , comme les tractions opérées alors sur le fémur se font en ligne droite, il en résulte qu’après la guérison , sa courbure est plus ou moins diminuée. Qu’on se serve tout simplement du bandage de Scultet , avec des attelles très-fortement pressées sur les trois faces, interne, externe et antérieure du membre, le même effet sera produit, l’os

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sera plus ou moins redressé , et les deux bouts correspondans de la fracture pourront même faire saillie en arrière: en sorte que, pour la solution de continuité du corps du fémur, avec ou sans déplacement, le relâchement des muscles, qu’on obtient en plaçant le membre sur le double plan incliné dont on fait usage depuis iong-tems à l’Hotel-Dieu, est le moyen le plus rationnel qu’on puisse employer, en y ajoutant toutefois le bandage à bandelettes, pour empêcher les mouvemens spasmodiques qui, sans cela, pourraient déranger les fragmens, pendant le sommeil du malade, etc.

Comme le but principal des chirurgiens, dans les nombreux procédés qu’on a proposés pour amputer la cuisse, était d’éviter la saillie de l’os, on nous pardonnera peut-être de revenir un instant sur cet objet. Ainsi, de quelque manière qu’on s’y prenne , on n’empêchera jamais la rétraction des muscles droit antérieur, couturier, grêle interne, biceps ( longue portion ) , demi-tendineux et demi-membraneux , enveloppés dans autant de gaines fibreuses; prenant tous leur point fixe au bassin , ils se retireront d’autant plus vers cette attache, que l’amputation sera pratiquée plus près du genou; attendu que, si le nombre des fibres peut donner la mesure de la force d’un muscle, c’est par leur longueur qu’on doit juger l’étendue des mouvemens que ces organes déterminent. En conséquence, il convient d’inciser les tégumens d autant plus loin de l’endroit où l’on veut faire la section du fémur, qu’on est obligé d’ amputer plus bas.

Le triceps, au contraire, et les adducteurs faisant , pour ainsi dire, corps avec l’os, ne peuvent , en aucun cas, se retirer bien loin ; mais , aussi , comme il est difficile de les ramener sur le point divisé par la scie, il arrive , quand ils sont seuls pour fournir à la réunion immédiate, que le bout du fémur se dénude, et bientôt après se nécrose; en sorte que, pour

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obtenir un résultat aussi avantageux que possible , il faut non-seulement , couper la couche musculaire superficielle très-bas,* mais encore, en favoriser, autant que possible, la rétraction immédiate , afin de diviser très-haut les fibres charnues de la couche profonde. C’est là qu’est renfermée toute la question; reste , seulement, à reconnaître le moyen le plus propre à la résoudre. 11 est évident qu’en relevant la peau , d’après les principes de J.-L. Petit et Cheselden , on n’y arrive pas complètement, si la section des muscles n'est pas faite en deux tems, comme l’a conseillé Louis . Il est certain que le procédé d ' Alanson, qui consiste à couper les chairs d’un seul trait, en ayant soin de tenir le tranchant du couteau plus ou moins incliné vers le point de l’os où l’on veut appliquer la scie , dans l’intention d’avoir un cône creux à base inférieure, est encore plus vicieux, puisque ce chirurgien se bornait à faire tirer la peau, dont il favorisait la rétraction, d’ailleurs, en coupant les brides qui fixent cette membrane à l’aponévrose, mais sans la disséquer. La modification apportée à ce procédé par M. le professeur Dupuytren , le rend plus propre à remplir le but. En faisant fortement relever les chairs , à mesure que l’instrument les divise , cet habile chirurgien se ménage la ressource importante de couper très-haut, par un second coup de couteau, celles qui sont adhérentes à l’os , de manière que les choses se passent ici à peu près comme dans le procédé de Louis , excepté qu’on conserve un peu plus de peau , et que l’opération est beaucoup plus prompte.

En résumé, il nous semble que la meilleure manière de pratiquer l’amputation de la cuisse , relativement à ce qui concerne la section des parties molles et du fémur lui-même, consisterait à diviser la peau comme Alanson , et les muscles comme Louis ou M. Dupuytren , pour scier l’os comme le font

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tous les praticiens. En se comportant ainsi, la peau n’ayant point perdu son union avec le f as cia lata , ne courra point risque de se mortifier, ou de fournir à la suppuration, et la réunion immédiate sera toujours possibl e. On ne voit pas ce qui pourrait alors s’opposer au rapprochement exact des deux lèvres de la plaie, en mettant en contact tous les tissus similaires les uns avec les autres. On ne voit pas surtout quels avantages pourrait procurer de plus l’ amputation à lambeaux, telle que l’ont proposée K ermale et Ravaton , puisque le but principal de ces chirurgiens était de prévenir la saillie de l’os , et que ceux d’entre les modernes qui les ont imités, n’avaient d’autre intention que celle d’obtenir une réunion primitive et sans suppuration. Or, si cette dernière condition est possible, à la rigueur , par cette dernière méthode, elle doit assurément l’être aussi par celle que nous venons d’indiquer. Cependant, plusieurs chirurgiens de mérite ont encore tout récemment vanté l’amputation de la cuisse à lambeaux, et Symes (i), Liston (2), ainsi que Hey (3) et Guthrie (4), en Angleterre, et Klein en Allemagne, semblent lui accorder la préférence sur la méthode circulaire. S il entrait dans notre plan de traiter ces matières, il ne serait pas très -difficile, peut-être, de démontrer que chaque praticien peut trouver des raisons pour justifier le procédé qu’il suit et qu’il recommande, attendu que, dans des mains habiles, toutes les manières de faire sont bonnes.

Remarquons, toutefois, en faveur de la réunion immédiate, par une méthode ou par l’autre, en cas qu’on veuille encore

(1) Edimb. journal, vol. 14.

(2) Idem.

(3) P radical obs. , etc.

(4) On Gunshot wonds , etc.

(5) Practische ansickten , etc., Stutgart, 1816.

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les combattre , que la rétraction consécutive des muscles est d’autant plus prononcée, que la suppuration est plus abondante, et que la cicatrisation est plus longue à se faire. En effet , l’irritation prolongée du moignon et l’amaigrissement qu’entraîne presque toujours à sa suite la guérison par seconde intention, font que les faisceaux musculaires superficiels diminuent de volume, se retirent beaucoup plus haut dans leur gaîne , que dans les cas où l’adhé sion des parties se fait sans suppuration et dans un court espace de tems.

Au moment où l’on vient de séparer la partie malade de la portion saine du membre , et si l’on prend l’os pour centre, voici quelle est la disposition des parties : en avant, on rencontre la portion moyenne du triceps et le droit antérieur de la cuisse, séparés par une couche celluleuse généralement peu épaisse, et dans laquelle se trouve habituellement l’artère musculaire qu’il faut lier; en arrière, on voit rattache des adducteurs, une couche celluleuse épaisse, contenant quelques branches des artères perforantes; les trois muscles demitendineux, demi - membraneux et biceps , renfermés dans leurs gaines aponévrotiques avec le gros nerf sciatique, et qui reçoivent assez souvent des artères qu’il convient de lier aussi : il n’est pas très-rare même d’en rencontrer une d’un calibre assez considérable dans le centre du nerf (i); en dehors, le vaste externe existe seul , et il n’y a point d’artères

(i) Les nerfs n’ayant aucune force rétractile, il arrive quelquefois qu’ils dépassent le niveau de la plaie après les amputations; alors ,il vaudrait mieux en faire la résection ; car, irrités chaque fois par les pansemens, surtout, quand la réunion immédiate ne peut pas être obtenue, ils peuvent être cause d’accidens très-graves; et M. J. Descot a rassemblé, dans le travail déjà cité, un grand nombre d’exemples qui rendent cette assertion incontestable.

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à lier; en dedans, on trouve, immédiatement appliqué contre l’os, le vaste interne, puis les adducteurs; entre eux, l’artère et la veine fémorales ; ensuite, le muscle couturier, renfermé dans son canal, et le grêle interne aussi logé dans sa gaine. Dans le premier sens , une seule ligature sera nécessaire , à moins que l’opération ne soit pratiquée très-haut : alors , il faudrait , chez quelques sujets , en placer aussi sur les principales branches descendantes de la circonflexe externe. Dans le second, on aura presque toujours quelque division des perforantes à lier près de l’os , ou dans le paquet musculaire; et , si c’est dans le tiers supérieur, l’artère nutricière du fémur , la branche descendante de l’ischiatique , et quelquefois un ou plusieurs rameaux de la circonflexe interne. Dans le troisième, il n’y en a aucune en général; mais, quand l’amputation est faite très-bas ou très-haut, on peut être obligé de mettre un fil sur une des branches articulaires ou sur quelques autres de la circonflexe externe. Enfin, c’est dans le quatrième que doit se porter l’attention du chirurgien, pour appliquer les moyens hémostatiques; c’est là qu'il doit chercher l’artère fémorale , adossée à la veine et au nerf qui l’accompagnent. C’est également vers ce point que se trouvent, en haut , la fémorale profonde, en bas, la grande anastomotique, et dans la partie moyenne, le tronc des perforantes. Toutes les branches secondaires étant plus particulièrement répandues dans les muscles les plus susceptibles de rétraction, ce s branches étant rétractiles elles-mêmes, et ayant' d’ailleurs, des parois plus épaisses, proportion gardée, que les artères du premier ordre , il en résulte qu en les accrochant avec le te naçulum employé généralement par les chirurgiens anglais , on en fait plus facilement la ligature, qu’en les saisissant avec des pinces. La fémorale et la profonde, au contraire, doivent toujours être prises avec ce dernier instrument, attendu

quelles seraient déchirées par la pointe de l’autre. En liant le tronc de la crurale, il faut encore remarquer que les branches nerveuses qui l’entourent seraient facilement comprises dans l’anse du fil , si on n’y faisait attention ; que la veine fémorale surtout y est tellement unie , que plusieurs chirurgiens d’un grand nom ont trouvé plus commode de placer une branche de la pince dans le canal de l’artère, et l’autre dans celui de la veine , de manière à lier en même teins ces deux vaisseaux; mais ceci ne paraît point être sans danger; le tronc veineux , ainsi étranglé , semble s’enflammer assez fréquemment après l’ application d’une ligature , et l’inflammation de la surface interne des veines est, comme on sait, excessivement dangereuse; en sorte que, tout bien considéré, il vaut mieux ne lier que l’artère.

Quant à l’ordre de superposition , dans les divers points de la cuisse, il est extrêmement simple, et nous l’avons presque indiqué tout à l’heure du centre à la circonférence. De la peau vers l’os, on trouve en avant : i° la peau; 2° la couche sous-cutanée ; 3° l’aponévrose, simple en dehors , double en dedans, à cause du muscle couturier et des vaisseaux; 4° les

muscles droit antérieur, crural et couturier ; 5° enfin, le fémur.

En arrière , nous rencontrons : i° la peau; 2° la couche celluleuse, plus chargée de graisse, et renfermant quelques veinules et peu de nerfs; 3° 1 aponévrose, plus mince qu’en avant; 4° le paquet des muscles qui vont de l’ischion au jarret, et le nerf grand sciatique; 5° un second feuillet aponévrotique, plus mince encore que le précédent; 6° une couche celluleuse, plus épaisse en haut qu’en bas; y° le troisième adducteur; 8° enfin , l’os de la cuisse.

En dehors, nous ne trouvons que, i° la peau ; 2° la couche

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sous- cutanée; 3° l’aponévrose, extrêmement épaisse et forte; 4° le vaste externe; et 5° le fémur.

En dedans, enfin, nous remarquons: i° les tégumens ; 2° la couche superficielle, renfermant la veine saphène et les branches qui viennent s’y rendre; 3° le fascia lata , plus épais qu’en arrière, plus mince qu’en avant; 4° Ie muscle droit interne; 5° un nouveau feuillet fibreux; 6° les trois adducteurs et quelques branches vasculeuses; 70 l’os déjà indiqué.