RÉGION ANTÉRIEURE ET EXTERNE

Elle comprend l’ensemble des parties molles qui ré posent sur la fosse antérieure que circonscrivent les os < la jambe. Plus large en haut, et surtout au milieu, où elle *St convexe, qu’en bas, où elle s’arrondit et se confond avec/la face interne, cette région offre, dans l’extension seulement, diverses saillies et divers enfoncemens , déterminés par la contraction des muscles.

Généralement couverte d’un grand nombre de poils chez

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rhamme, cette membrane est d’une texture assez serrée ; elle jouit, cependant, d’une mobilité suffisante pour qu’après livoir enlevée dans une certaine étendue, il soit possible de léunir immédiatement la plaie. Son extensibilité n’étant pas rès-grande , il en résulte que, sur le devant de la jambe, les ibcès et autres foyers font difficilement relief à l’extérieur, et qu’ils restent, au contraire, en général aplatis; il en est de même des autres tumeurs sous-cutanées. Sa surface écailleuse et plus ou moins inégale , l’expose plus à l’action des causes irritantes que si elle était lisse et polie : aussi, les érysipèles y sont ils très-communs.

2°. La Couche superficielle.

Disposée comme sur le dos de l’avant-bras , cette couche est généralement assez épaisse ; elle ne renferme qu’un petit nombre de veines et de filets nerveux, excepté tout-à-fait en bas. Ses lamelles profondes n adhèrent que faiblement à l’aponévrose; en sorte que, dans les amputations, il est très-facile de disséquer la peau quand on le juge convenable; m sorte, aussi, que cette disposition favorise le rapprochenent des lèvres de la plaie, surtout lorsque la division est prallèle à l’axe du membre. Placée entre deux couches assez sdides, l’aponévrose et la peau, cette couche s’enflamme aiément, et peut devenir le siège de phlegmons et d’abcès; mds , le pus , pressé entre ces deux membranes , fuse et se répmd avec rapidité dans tous les sens, et particulièrement en tas et en haut; ce qui fait qu’on doit ouvrir ces collections le pks promptement possible, pour empêcher le décollement de la peau. Au reste, comme il n’y a ni vaisseaux, ni nerfs importons dans cette couche, on peut pratiquer sans crainte de nombreuses incisions.

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3°. L’Aponévrose.

Cette lame est forte, très -distincte , tendue; ses fibres soit principalement obliques de haut en bas et du péroné vers e tibia; dans son cinquième supérieur, elle donne attache aui fibres charnues; en bas, elle est percée par les nerfs tibia antérieur et musculo-cutané; en se portant de la crête du tibia , qui lui sert d’attache en dedans , vers la partie externe de la région, aucune cloison ne s’en détache pour s’enfoncer entre les muscles; seulement, il existe des lames celluleuses intermusculaires qui viennent se rendre sur sa face postérieure. Elle se fixe sur le bord antérieur du péroné, de maniéré à brider les muscles fléchisseurs du pied , et à les séparer des péroniers latéraux ; elle passe , ensuite , sur ces derniers , et va s’attacher sur le bord postérieur du même os, en leur formant une gaîne, et de manière à les séparer du muscle soléaire. La force de cette aponévrose et son peu d’extensibilité font que, dans les inflammations profondes, elle s’oppose au gonflement des tissus, et qu’on es j obligé de débrider de bonne heure, ou de prolonger les incj sions, si la phlegmasie se manifeste à la suite d’une plaie.

4°.- Les Muscles.

Nous en avons ici de deux espèces; les uns antérieurs des autres externes. Les premiers sont : en haut, le jambier antérieur et l’extenseur commun ; l’extenseur propre du £ros orteil, caché entre les deux précédens, et le péronier intérieur, qui n’existe pas toujours, et qu’on peut considérer comme le faisceau externe de l’extenseur commun. Imbriqués les uns sur les autres , du tibia vers le péroné , ces quatre muscles sont solidement bridés dans un canal forme , en arrière, par la fosse interosseuse antérieure , c’est-à-dire, parles

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faces externe du tibia, et antérieure du ligament interosseux et du péroné; en avant, par l’aponévrose. Le jambier antérieur, le plus volumineux de tous , prismatique et charnu dans sa noitié supérieure, et tendineux en bas, se détourne alors légèrement en dedans ; il est séparé de l’extenseur commun 2t de l’extenseur propre par une cloison celluîo-adipeuse, qu’il n’est pas toujours facile de distinguer, mais qui est fort utile quand on veut lier l’artère tibiale antérieure. En effet , dans cette opération , c’est sur l’interstice de ces muscles qu’il faut tomber pour arriver à l’artère. Pour le trouver dans le tiers supérieur de la jambe, on peut s’y prendre de plusieurs manières : d’abord , en incisant sur le milieu d’une ligne qui croiserait horizontalement la région, de la crête tibiale au péroné, ou bien, en pénétrant à un pouce en dehors du tibia; ou bien, en suivant une ligne qui serait abaissée du milieu de l’espace qui sépare la tête du péroné de la tubérosité tibiale , sur la partie médiane du coudepied; ou bien, enfin, en cherchant attentivement le premier interstice qui doit s’offrir à la vue en allant de dedans en dehors, après avoir incisé la peau et la couche sous-cutanée. Quoi qu’il en soit, quand on est arrivé dans l’intervalle de ces deux muscles, en enfonçant le doigt perpendiculairement au plan de la région, il est extrêmement facile de les séparer jusqu’au ligament interosseux, attendu pie le tissu cellulaire qui les unit est, en général, très-sou- }le, lamelleux et peu résistant. Les autres faisceaux n offrent presque aucun intérêt en chirurgie. Ceux du second genre, ou les muscles externes , enveloppés dans leur canal fibreux, restent long-tems appliqués sur la face externe du péroné ; mais, peu à peu, ils s’inclinent avec elle en arrière , et finissent par entrer dans la région jambière postérieure; complètement séparés des extenseurs des orteils et de tous les muscles de la région postérieure, par les deux cloisons apo-

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névrotiques qui se fixent sur les bords antérieur et postée rieur de l’os, les péroniers latéraux se trouvent dans une indépendance parfaite pour agir. D’un autre côté , comm? leurs adhérences ne cessent qu’un peu au-dessus de la malléole externe, il en résulte que leur section transversale, dans les deux tiers supérieurs delà jambe, ne dé truit point les mouvemens qu’ils font exécuter au pied; tandis que, plus bas, il en serait autrement, et que l’abduction du pied deviendrait à peu près impossible.

5». Les Artères.

La tibiale antérieure est la seule qui mérite quelque attention; c’est la première branche que fournisse la poplitée, après avoir traversé l’arcade fibreuse du soléaire; elle passe de la face postérieure de la jambe à la région antérieure, en traversant la partie supérieure du ligament interosseux, de manière quelle fait presque un angle droit avec le tronc qui lui a donné naissance. Arrivée sur ce ligament interosseux, entre les muscles extenseur commun et jambier antérieur, elle descend ainsi jusqu’au bas de la région , parallèlement à la ligne indiquée pour l’interstice musculaire, et de telle sorte que, si son origine fait un angle droit avec la poplitée, la portion tibiale antérieure , proprement dite , en fait un autre semblable avec sa partie horizontale. Cette espèce de I courbure anguleuse, à peine indiquée par les anatomistes,/ a éveillé 1 attention de M. Ribes , qui explique par sori moyen la très-grande rétraction de l’artère tibiale antérieur^ après 1 amputation de la jambe. Dans toute sa longueu/, cette branche marche entre deux veines , et sur le ligaineht interosseux ; le nerf est sur son côté externe en haut , sur sa face antérieure au milieu, et sur son côté interne, enôas; une gaine celluleuse extensible, mais assez résistante, réunit

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toutes ees parties ; en sorte qu’il n’est pas toujours aisé d’isoler parfaitement l’artère , afin de la comprendre seule daos l’anse du fil qu’on veut appliquer sur elle. Pour découvrir ce vaisseau, du reste, on est forcé de pénétrer d autant plus profondément qu’on veut l’atteindre plus haut. Tour y arriver , en incisant parallèlement au bord interne lu muscle jambier antérieur, on est obligé de couper d’abord la peau dans une étendue de trois pouces environ, la couche sous-cutanée et l’aponévrose. La division de ces trois couches n’exige, en général, que très-peu de précautions, attendu qu’on ne court risque de blesser aucun vaisseau; mais, il importe que l’aponévrose soit assez longuement incisée, pour pénétrer ensuite au fond de l’espace interosseux, entre les muscles indiqués, qu’on écarte avec le bout du doigt ou l’extrémité d’une sonde cannelée. C’est alors, surtout, qu’il faut fléchir le pied, autant que possible, afin de relâcher ces muscles. Reste à soulever l’artère, et cette partie de l’opération est la plus difficile : i° à cause de la profondeur à laquelle le vaisseau se trouve situé; 2° parce que souvent on a de la peine à le distinguer des veines , et même du nerf; 3° parce que l’artère, tendue sur le ligament interosieux, est difficile à soulever, sans s’exposer à la rompre. Tour surmonter ces difficultés , autant qu’il est dans la puissance de l’art, il conviendrait d’employer l’aiguille à manche de Lescharnps , ou de courber plus ou moins le bout de la sonde; de prendre l’artère de dehors en dedans , si c était dans sa moitié supérieure, à cause de la saillie du tibia qui générait, si on agissait en sens contraire, et parce qu’il est plus facile de laisser le nerf sur le côté externe ; si c’est dans sa moitié inférieure , au contraire , on doit la saisir du côte interne vers l’externe , par la raison que le nerf est alors en dedans , et que la crête du tibia est émoussée. Pour éviter de

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tirailler l’artère, au reste, au lieu de passer rinstrument tout-à-fait en travers , on peut se donner beaucoup d’aisance en le faisant glisser très-obliquement de bas en liait , soit de dehors en dedans, soit, au contraire, de dedans ^n dehors. Comme, malgré les moyens que nous avons indiquas, il n’est pas toujours facile de reconnaître l’interstice musculaire, M. Lisfranc a pense qu’on y parviendrait plus facilément en divisant la peau, la couche celluleuse et i’aponé> vrose, dans la direction d une ligne oblique qui se porterait de la crête du tibia sur le bord antérieur du péroné , à deu^ pouces au-dessus de son point de départ (i). Ce chirurgien croit aussi qu’il est plus aisé d’écarter les muscles par ce procédé; pour nous, nous croyons qu’à moins de rendre cette incision beaucoup plus oblique, comme on nous a dit que M. Lisfranc le faisait effectivement, on éprouvera plus de difficulté au contraire, pour soulever le vaisseau , que si la plaie lui é ait parallèle, attendu que plus la division est longue, plus aussi 1 artère est facile à saisir; du moins, c’est ce que nous avons toujours rencontré sur le cadavre , en faisant manœuvrer cette opération. D’un autre coté , il faut bien convenir que la partie épineuse de cette ligature n’es j pas le point relatif à la rainure musculaire, qu’on trouver! toujours à l’aide des indices que nous avons signalés.

Les branches artérielles, données par la tibiale antérieure, ne sont que des rameaux musculaires, très-nombreux a la vérité, mais peu volumineux; la récurrente tibiale, qui Remonte sur le côté externe de la rotule , est la seule qui /hérite une mention spéciale , et nous l’avons déjà indiquée flans la région du genou.

6°. Les Veines.

Nous avons déjà dit que la couche sous-cutanée n’én ren-

(i) Taxil, thèse, etc.; Coster, Manuel , etc.

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fermait que de très-petites ; en sorte que ce n’est pas dans la région jambière antérieure que se montrent ordinairement les varices, quoiqu’elles s’y développent quelquefois cependant, et que les ulcères n’y soient pas très-rares. Au reste , ce sont des rameaux de la veine saphène externe surtout, et cuelques-uns aussi de la saphène interne. Les veines profondes sont au nombre de deux; elles suivent les deux côtés de l’artère , et restent placées sur un plan un peu antérieur, et sont elles-mêmes recouvertes par le nerf; ce qui fait qu’il est parfois fort difficile de les éviter dans la ligature de la tibiale antérieure; mais, leur volume est assez peu considérable, pour qu’on puisse les comprendre sans danger dans l’anse du fil.

La couche superficielle est formée par huit ou dix troncs principaux, communiquant un grand nombre de fois entre eux; troncs, qui reçoivent une partie de ceux de la plante et du dos du pied , et qui passent en dedans du genou pour se rendre dans les ganglions superficiels de l’aine; en sorte que des inflammations sous-cutanées du pied peuvent aisément se transmettre dans la région jambière d’une part, tandis que, i’un autre côté, les maladies des mêmes couches, dans cette Aernière région , réagissent fortement sur les glandes inguinales.

Le plan profond suit le trajet des vaisseaux sanguins , de lumière que , dans la gaine de ceux-ci , il est toujours possible de trouver deux ou trois troncs lymphatiques. Remarquons que cette distribution fait présumer que les désorganisations profondes du devant de la jambe , pourraient produire le gonflement et l’altération des ganglions du jarret. Notons aussi qu’un ganglion lymphatique se montre habituellement au devant des vaisseaux tibiaux antérieurs y tan-

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tôt plus haut, tantôt plus bas , mais toujours au-dessous de l’ouverture du ligament interosseux , qui leur livre passage pour se rendre dans la région poplitée. On n’a pas d’ exemples dans lesquels ce petit organe ait acquis assez de volume pdur former une tumeur distincte ; cependant, on conçoit qiiil peut se gonfler, presser les vaisseaux, ainsi que le nerf, faire naître des accidens plus ou moins fâcheux.

8°. Les Nerfs.

Le poplité externe les fournit tous, mais par deux bran ches différentes, et qui résultent de la division de son tronc , en dehors et au-dessous de la tête du péroné. Le premier, ou le nerf musculo-cutané, descend avec les muscles péroniers, dans leur gaine, traverse leurs fibres, et les croise très-obliquement de derrière en devant, de manière à devenir sous-cutané , à trois ou quatre pouces au-dessus du coudepied, où il se divise à son tour en deux branches; en sorte que les tumeurs superficielles du quart inférieur de la jambe , et les incisions quon est quelquefois obligé d’y pratiquer, peuvent tirailler ou diviser ce nerf, tandis que, dan; les trois quarts supérieurs de la région, il ne pourrait être ati teint que par une division qui comprendrait en même terni l’aponévrose et l’un des muscles péroniers ; encore , ne seraifce que sur le bord externe du membre, car toute la part/e antérieure est complètement libre de filets nerveux. Il fait pourtant dire que quelques filamens du nerf saphène interne s’y remarquent chez certains sujets.

La seconde branche, ou le nerf tibial antérieur, après avoir croisé les faces externe et antérieure du péroné, derrière l’origine des muscles long péronier latéral et extenseur commun , se place sur le côté externe des vaisseaux , de manière à s’en rapprocher insensiblement en descendant , et à croiser

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très-obliquement leur face antérieure, pour s’appliquer sur leur côté interne, avant d’arriver en bas. Nous avons déjà vu, en parlant de la ligature de l’artère, que ce trajet était important à noter pour cette opération ; il est bon encore de se le rappeler après l’amputation de la jambe, lorsqu’on lie l’artère tibiale antérieure.

9°. Le Squelette.

Il comprend, pour le tibia, toute la portion de sa face externe, qui se trouve au devant du ligament interosseux; il en est de même de la face interne du péroné; et, comme ces deux os sont réunis par le moyen de la membrane interosscuse, il en résulte une fosse allongée, convertie en canal pir l’aponévrose; fosse, plus large et plus profonde à l’union de ses deux tiers supérieurs, où le tibia est déjeté en dedans, et le péroné en dehors , qu’aux deux extrémités. Les muscles sont comme encadrés dans cette fosse; ce qui fait qu’ils se coupent difficilement et se mâchent dans les amputations circulaires; tandis que, d’un autre côté, la profondeur de l’excavation empêche d’en former aisément un lambeau, des os vers la peau. Nous reviendrons, d’ailleurs, sur ces objets, après avoir examiné les deux autres régions jambières. Notons seulement que , pour arriver sur les os ou la membrane interosseuse, il faut traverser : i° la peau; 2° la couche souscutanée; 3° l’aponévrose ; 4° les muscles jambier antérieur, extenseur commun , long péronier latéral, et même l’extenseur oropre du gros orteil, le péronier antérieur et le court péronier latéral, si c’est en bas; 5° entre tous ces muscles, du tissu cellulaire fin et graisseux , les nerfs et les vaisseaux ; 6° la face externe du tibia, la face antérieure du ligament interosseux et interne du péroné ; enfin , la face externe de ce dernier os.

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SECTION IL

RÉGION JAMBIÈRE POSTERIEURE.

Limitée par la précédente en dehors, et par le bord interne du tibia en dedans, cette région est beaucoup plus lalge que celle qui vient d’être étudiée; elle comprend toute la masse des parties molles qui se trouvent en arrière des os de la jambe, renferme la double saillie du mollet, celle du tendon d’Achille , et les deux rainures tibio et péronéo-calcaniennes. Chez l’homme, elle est habituellement plus inégale et plus sèche , toute proportion gardée , que chez h femme ; ce qui tient à ce que , chez cette dernière , le tissu cellulaire est plus abondant.

PARTIES CONSTITUANTES

i°. La Peau.

Plus fine , plus extensible et plus lisse , elle renferme généralement moins de follicules , et se trouve recouverte ce moins de poils que sur la région antérieure ; d’où il suit qüe les tumeurs et les collections de toute nature s’y développent avec plus de facilité; que, dans les opérations, on peut en enlever de plus grandes portions , et que les plaies , ?oit en long, soit en travers , y sont plus faciles à réunir immédiatement. Elle offre très-souvent de ces vergetures déjà notées plusieurs fois dans d’autres régions, et présente fréquemment des bosselures ou divers reliefs dus à la présence des veines sous-cutanées. Comme elle reçoit un grand nombre de vaisseaux , il en résulte que les diverses phlegmasies cutanées y sont très-communes , quoiqu’elle soit moins rugueuse qu’au devant de la jambe.

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