La Couche sous-cutane'e
Disposée comme à la face palmaire de l’avant-bras , cette couche renferme de nombreuses veines superficielles, et notamment les troncs des deux saphènes ; elle renferme aussi les deux nerfs du même nom. Lamelleuse plutôt que filamentttise, logeant dans l intervalle de ses feuillets beaucoup de vésicules graisseuses , souple d’ailleurs , et n’adhérant pas cune manière très-intime à l’aponévrose ni à la peau, on ▼oit quelle est parfaitement disposée pour la formation des phlegmons, et pour que les foyers puissent facilement passer d’1111 point de cette région dans l’autre , et y arriver de la région poplitée; ce qui indique aussi que les collections et abcès qui s’y forment doivent être ouverts de bonne heure , si l’on veut éviter un décollement considérable des tégumens; enfin , dans les amputations circulaires , elle permet de disséquer très-aisément la peau.
3°. L’Aponévrose.
Ce n’est que la continuation de celle du jarret, mais qui se trouve disposée différemment; on peut la considérer comme f umée de deux feuillets principaux ; l’un superficiel, l’autre profond. Tous les deux sont fixés sur le bord postérieur da péroné en dehors , et sur le bord interne du tibia en dedans ; le premier semble naître particulièrement de la patte d’oie ; appliqué sur la face postérieure des muscles du mollet et du tendon d’Achille, il vient se perdre, en bas, dans le tissu fibro - celluleux qui entoure le talon. Ses lames se dédoublent pour engaîner la veine saphène externe dans la moitié supérieure de la région; elles en font autant pour les branches d’origine du nerf correspondant. Au reste, ce feuillet n’est pas très-fort ni très-dense ; il jouit d’une certaine ex-
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tensibilité, et permet, par conséquent, aux abcès profonde de se transformer en abcès superficiels avec assez de facilité; par la même raison, il ne doit pas gêner autant dans les opérations, ni comprimer d’une manière aussi fâcheuse, éans les inflammations , que l’aponévrose de la région antérieure.
Le second feuillet fait suite à l’aponévrose du muscle poplité , et descend entre les deux couches musculaires, mais de manière à se diviser en deux lames, au moment où le musde soléaire se détache des parties profondes. L’une de ces lames suit la face antérieure du tendon d’Achille, dont elle complette le canal fibreux , formé en arrière par le feuillet superficiel; l’autre reste appliquée sur la face postérieure des muscles profonds, et toutes les deux arrivent ainsi jusqu’au calcanéum; en sorte que l’aponévrose de la jambe, dans son tiers infé| rieur, circonscrit trois espaces distincts : l’un , qui est rempli par le tendon des muscles du mollet; le second, qui renferme les muscles fléchisseurs des orteils et les vaisseaux; enfin, le troisième, qui sépare les deux autres, se trouve situe entre le tendon d’Achille et la face postérieure des dernier! muscles nommés ; celui-ci est remarquable en ce qu’il est rempli de graisse et de filamens fibreux, très-denses, et df versement entre-croisés. D’après cette disposition, il est évident qu’il peut se former ici quatre espèces de foyers pathologiques ou d’abcès ; trois dans les trois gaines qui viennent d’être indiquées, et la quatrième dans la couche sous-cutanée.
4°. Les Muscles.
On vient de voir déjà qu’ils forment deux couches distinctes : l’une , qui comprend tous les muscles du mollet et leur tendon ; l’autre, qui répète en partie ce que nous avons vu en avant, et renferme les muscles profonds de la jambe.
Dans la première, les jumeaux et le soléaire, d’abord séparés par une lame celluleuse, finissent par confondre leurs tendons ; la portion charnue des premiers se terminant au-dessus du milieu delà jambe; le second continue seul à descendre jusqu’au tiers inférieur du membre , prenant ses points d’insertion sur la face postérieure du tibia, au-dessous du muscle poplité, et sur celle du péroné, au-dessous de la tête de cet os; ou p’utôt, ses fibres partant du feuillet profond de l’aponévrose, dans la partie moyenne de la jambe, il est disposé de telle sorte, que, pour trouver l’artère tibiale postérieure, par exemple, il faudrait diviser sa portion interne et le feuillet fbreux sur lequel elle s’attache. La masse charnue de ces muscles est composée d’une quantité considérable de fibres , mais de fibres courtes ; d’où il résulte que, tout en ayant une Irès-grande force effective , ils ne peuvent produire que des mouvemens peu étendus : aussi , détachent-ils facilement le talon du sol, en soulevant le poids du corps, tandis qu’ils ne peuvent pas porter très-loin l’extension des pieds, et qu’ils agissent peu dans la flexion de la jambe. Leur puissance est tellement grande, que, plus d’une fois, on les a vus rompre le tendon d'Achille dans un violent effort, pour maintenir l’équilibre et prévenir la chute du corps. Cette rupture, sur laquelle A. Paré et J.-L. Petit ont, les premiers, appelé l’attention, est une maladie assez grave pour qu’il soit bien de s’arrêter un instant sur la disposition anatomique de ce tendon.
Etant composé de trois parties, on a supposé que chacune d’elles pouvait se déchirer isolément, et de là ces distinctions sur lesquelles on a tant disputé, et sur lesquelles on est loin encore d’être d accord. La portion, appartenant aux jumeaux, est d abord mince et large; ensuite, elle se rétrécit et s’épaissit en même proportion, avant de se con*
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fondre d’une manière intime , à trois travers de doigt au-dessus des malléoles, avec celle du soléaire, qui offre un volume et une force beaucoup plus considérables. D’après cette disposition, on voit que , s’il est aisé de comprendre la possibilité de la rupture isolée du tendon des jumeaux, avant sa réunion avec celui du soléaire, au moins, doit-on convenir que les observations de Petite Delamotte , etc. , sont loin d’en démontrer l’existence, qui, d’un autre côté, na jamais été constatée par l’ouverture du cadavre.
La troisième portion n’est autre que le tendon du plantaire grêle, qui descend obliquement en dedans, sur la face antérieure des jumeaux, pour se coller au bord interne du tendon d’Achille. Quoique mince et d’une longueur remarquable, sa force et sa résistance sont telles, qu’il n’est pas aussi facile de comprendre sa rupture qu’on paraît le croire généralement. En effet, les auteurs de mécanique animale ont remarqué qu’il pouvait supporter un poids de cinq cents livres. Or, les contractions du seul muscle qui puisse agir sur lui sont certainement insuffisantes pour soulever un poids semblable; en outre, l’espèce de coup de fouet que les malades croient ressentir au mollet lors d’un effort quelconque, la douleur et l’ecchymose qui en sont la suite, s’expliqueraient tout aussi bien par la rupture de quelques fibres musculaires que par celle de la bandelette en question. Enfin, la dépression, qu’on a regardée comme un signe pathognomonique, n’est pas une preuve suffisante; car, en admettant cette rupture, à quelle dépression pourrait-elle donner lieu ? Ce tendon n’est-il pas trop grêle pour que sa déchirure puisse altérer la forme de la jambe ? Ainsi, sans nier la possibilité, l’existence même de cette rupture dans quelques-uns des cas rapportés comme tels, il nous semble qu’aucune observation ne l’a prouvée incontestablement. Nous sommes loin de croire avec
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Sabatié r, par exemple, que le fait relaté par Paré , comme une rupture du tendon d’Achille, soit plutôt une déchirure du plantaire grêle ; nous n’admettrons pas plus, avec Petit , que c’était une rupture incomplète du gros tendon de la jambe; et, puisqu’il y avait une dépression assez profonde au-dessus du talon, s’il fallait porter un jugement sur cette observation, nous aimerions encore mieux adopter l’opinion du patriarche de la chirurgie française. Il n’y a donc de bien prouvé, par tous ces faits, que la rupture complète du tendon d’Achille ; et , comme cette corde continue de recevoir des fibres charnues du soléaire jusqu’auprès du talon , il s’ensuit que cette déchirure n’est guère possible que tout-à-fait en bas de la jambe. Il importe de remarquer, à cette occasion, que les gouttières tibio et péronéo-calcaniennes sont très-profondes dans cet endroit, afin de les remplir exactement, disent les auteurs, avec des compresses graduées, de la charpie ou autres corps, en même tems qu’on élève fortement le talon et qu’on fléchit la jambe; mais il convient de noter aussi que, dans l’extension forcée du pied, l’aponévrose entraîne le tendon d’Achille contre la face postérieure des muscles profonds, et qu alors l’application des compresses indiquées devient tout-à-fait inutile; en sorte qu’un simple bandage roulé donnera le même résultat , qu’il y ait ou qu’il n’y ait pas de compresses latérales.
Notons, enfin, que ce tendon est tellement saillant en arriéré, qu’un instrument tranchant peut le diviser complètement , sans toucher aux vaisseaux ni aux nerfs principaux : au reste, la réunion s’obtiendrait alors comme dans le cas de simple rupture.
Les muscles profonds, bridés dans la fosse interosseuse postérieure par le feuillet intermusculaire de l’aponévrose , sont : derrière le tibia, le jambier postérieur, sur la face pos-
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térieure duquel reposent les vaisseaux et nerfs tibiaux posté» rieurs; derrière le péroné, le fléchisseur propre du gros orteil, et, sur la face postérieure du ligament interosseux, le fléchisseur commun ; de manière que celui-ci est un peu plus enfoncé que les deux autres, et qu’il est lui-même recouvert par une lame fibreuse qui se confond en descendant avec l’aponévrose profonde. L’espace que remplissent ces muscles, diminuant de largeur à mesure qu’il devient plus inférieur, ils sont forcés de se rapprocher les uns des autres, en se portant vers la malléole interne ; mais, nous les reverrons de nouveau dans ce point.
Toutes sont données par la fin de la poplitée; la première, pu la tibiale antérieure , traverse le ligament interosseux , après un trajet de quelques lignes , et se sépare quelquefois du tronc avant que celui-ci se soit engagé sous l’arcade du muscle soléaire ; mais , le plus souvent , elle ne s’en isole qu’au- dessous du muscle poplité, et, dans ce cas, on conçoit que, si l’amputation de la jambe était pratiquée trèshaut, on pourrait bien n’avoir à lier qu’un seul tronc artériel. Après avoir fourni la tibiale antérieure, la poplitée descend encore quelquefois l’espace d’un pouce, et même plus, avant de se bifurquer; dès-lors, elle est sur la face antérieure de l’aponévrose d’origine du muscle soléaire; le plus souvent, aussi, l’artère nutricière du tibia s’en sépare pendant ce trajet , pour se porter dans la rainure que lui présente cet os, avant d’entrer dans son canal, en sorte qu’après une section transversale du membre, au niveau de la marge inférieure du muscle poplité, on aurait au moins trois ligatures à placer : une , sur la poplitée , une autre, sur la tibiale antérieure , et la troisième , sur l’artère nourricière de l’os.
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Jusque-là, il faut remarquer que le nerf est en dedans de l’artère, qui est, d’autre part, comme enveloppée par ses deux veines collatérales; des deux branches qui la terminent, la tibiale postérieure est la plus volumineuse , la plus importante, et paraît être la continuation réelle du tronc.
En se portant vers le bord interne du tibia, cette artère suit une direction très - légèrement oblique. Tout- à -fait en haut, en effet, elle correspond au milieu de l’espace interosseux, puis, peu à peu, au point d’union des muscles fléchisseur commun et jambier postérieur; enfin, à la face postérieure de ce dernier. Les deux veines qui l’accompagnent sont placées en arrière et sur ses côtés , sans lui adhérer très-solidement. Le nerf du même nom, qui se trouve en dedans de l’artère poplitée, croise la partie supérieure et postérieure de l’artère tibiale postérieure, descend ensuite sur son côté interne, et finit par se replacer en arrière, quand il arrive en bas de la région. D’après ces rapports, il est facile de voir que la ligature de l’artère tibiale postérieure doit présenter des différences dans les deux points principaux où on peut la pratiquer. Par exemple, si l’on cherche à découvrir ce vaisseau vers l’union du tiers supérieur avec le tiers moyen de la jambe, en faisant une incision de trois à quatre pouces de long, à un demi-pouce ou un pouce en arrière du bord interne du tibia , et parallèlement à la direction du membre, on n’y arrive qu’après avoir divisé, i° la peau, sous laquelle se trouvent quelquefois la veine et le nerf saphènes internes, qu’il faut repousser en arrière ou en avant, suivant qu’il paraît plus facile; 2°de feuillet superficiel de l’aponévrose, sur la ligne de séparation du jumeau interne et du soléaire , de manière à tomber sur la masse charnue de ce dernier, dont on coupe les fibres jusqu’à ce qu’on distingue l’aponévrose épaisse sur laquelle elles sa
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fixent. En divisant ce feuillet fibreux , à son tour , dans V entendue de plusieurs pouces , et à un demi-pouce en dehors de son attache au bord interne du tibia, on peut être sur que l’artère n’est pas éloignée ; cette incision exigeant même quelques précautions, pour ne pas atteindre le vaisseau du même coup de bistouri , il est mieux de ne faire d’abord qu’une simple piqûre avec la pointe de l’instrument, pour introduire l’extrémité d’une sonde cannelée, sur laquelle on agrandit, ensuite, l’ouverture sans aucune crainte; en repoussant , alors , la lèvre externe de la plaie en arrière et en dehors, l’artère se rencontre constamment entre ses veines concomitantes, dans la couche de tissu cellulaire, lamelleux et graisseux , qui sépare le muscle jambier postérieur de l’aponévrose antérieure du soléaire , et l’on aperçoit le nerf tibial sur son coté externe. En conséquence, on peut avancer que, sur le cadavre, cette ligature n’est pas très-difficile, et que le point important consiste à tomber sur l’aponévrose profonde. On y arrive constamment, et d’une manière sûre, en ayant soin de diviser avec précaution la portion tibiale du muscle soléaire , dans la direction d’une ligne qui se porterait de l’ouverture de la peau vers le bord externe du tibia. Mais, il paraît que, sur le sujet vivant, on rencontre des difficultés d’un autre genre. En effet, si le malade est fort, les muscles du mollet se contractent avec violence, et souvent il devient impossible d’écarter la lèvre externe et postérieure de la plaie ; aussi, M. Boucher , de Lyon, fut-il forcé, dans un cas de ce genre, d’inciser ces muscles en travers, en donnant à la plaie la figure d’un | — . Il est inutile de dire que, pendant cette opération, la jambe doit être fléchie, à cause des muscles jumeaux , et le pied étendu , à cause du soléaire.
Pour lier cette artère dans le tiers inférieur de la région,
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et notamment à deux pouces environ au-dessus de la malléole interne, si l’on se rappelle exactement la disposition des parties, l’opération sera toujours plus facile et plus sûre que partout ailleurs. Il suffit, en effet, pour arriver à ce vaisseau, de mesurer l’espace qui sépare le bord interne du tibia, du tendon d’Achille, et d’inciser sur le milieu de cette ligne : alors, on rencontre la peau, la couche sous-cutanée, puis, le feuillet postérieur de l’aponévrose, avant de tomber dans la couche cellulo-graisseuse, qui sépare le tendon d’Achille des muscles profonds ; ensuite , il n’y a plus à diviser que le feuillet fibreux qui bride ces muscles, après quoi l’artère se voit dans l’intervalle du jambier postérieur, qui est en dedans , du fléchisseur propre du gros orteil , qui est en dehors , et du fléchisseur commun , sur lequel elle repose. Les veines collatérales la cachent quelquefois complètement, et le nerf est aussi placé derrière elle ; en sorte qu’en distinguant l’un de ces organes à travers le fascia , on peut être assuré que l’artère est tout au plus à quelques lignes en avant et en dedans. Mais, s’il est facile de réussir en se comportant ainsi , on doit être bien convaincu, d’un autre côté, qu’en s’écartant de ces préceptes , on court le risque de se fourvoyer de deux manières différentes : ainsi , l’incision est-elle pratiquée trop près du tendon d’Achille , on ouvre la gaine qui le renferme, et l’on se perd dans le tissu cellulaire, sans trouver l’artère; cette incision, au contraire, est-elle trop rapprochée du tibia , on ne rencontre qu’un feuillet fibreux avant d’arriver aux muscles , et rien n’est plus facile alors que de s’égarer entre eux. Au reste, il est évident qu’en essayant de pénétrer jusqu’à l’artère, en divisant les muscles du mollet directement, d’arrière en avant, comme l’a fait Guthrie , les d ifficullés seraient encore plus grandes que par le procédé indiqué plus haut; et nous verrons plus bas que la ligature
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au-dessus de la malléole est préférable à celle quon recommande de faire derrière cette éminence.
La seconde branche de terminaison de la poplitée, ou la péronière , s’écarte légèrement de la précédente , et descend , appliquée sur la face postérieure du péroné , entre le muscle fléchisseur du gros orteil et le fléchisseur commun. Côtoyée par deux veines collatérales, et séparée de l’artère tibiale postérieure par le nerf du même nom, et, principalement, par des fibres musculaires du fléchisseur propre, cette artère n’allant pas jusqu’au pied , et sa profondeur étant considérable, il en résulte que ses blessures sont rares ou peu graves : aussi , a-t-on peu parlé de sa ligature, qui serait, d’ailleurs , fort difficile, et qu’on ne pourrait réellement exécuter au milieu de la jambe , qu’en la cherchant par le côté externe de ce membre. Alors , on aurait à diviser les mêmes parties que pour la tibiale, mais du côté opposé, et comme l’artère est enveloppée dans les fibres du muscle fléchisseur propre du gros orteil, il faudrait aussi détacher ce muscle du péroné ; encore , arriverait-il souvent de ne pas trouver aisément le vaisseau. En bas, son volume est trop peu considérable; elle est, d’ailleurs, trop enfoncée, pour qu’on tente jamais d y appliquer un fil.
Enfin , les jumelles sont encore deux branches qu’il faut noter dans la région jambière postérieure , attendu qu’ elles exigent souvent chacune une ligature après l’amputation.
