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même n’entre dans la région jambière postérieure qu’à quelques pouces au-dessus de la malléole, de manière à suivre le bord interne du mollet, et à traverser le rétrécissement supérieur de la jambe , pour arriver au genou , pré cisément dans la fossette où l’on est dans lhabitude de placer les fonticules. Recevant un grand nombre débranchés, étant très-éloignée du cœur, et forcée de lutter continuellement contre les lois de l’hydraulique , à cause de sa position déclive , il n’y a rien d’ étonnant que , de toutes les veines du corps, elle soit la plus fréquemment affectée de varices , malgré les valvules nombreuses quelle renferme: aussi , les ulcères , entretenus par cet état des vaisseaux , sontils généralement plus fréquens sur le côté interne de la jambe, que dans les autres points de ce membre. Tout le monde sait que, chez quelques femmes enceintes, chez les hommes bruns surtout, et chez ceux, en particulier, qui se tiennent habituellement debout, en se livrant à des travaux pénibles, tels que les imprimeurs , par exemple, ces veines acquièrent quelquefois un volume énorme , qu’ elles s’entrecroisent diversement, en constituant des plexus plus ou moins compliqués, et que , dans ces cas , les plaies ou les blessures des jambes , quoique très-superficielles, produisent des hémorragies quelquefois fort abondantes. Tout le monderait aussi que ces varices sont cause d’un grand nombre de maladies, et que le moyen de les faire disparaître consiste dans l’emploi d’un bandage compressif , convenablement applique. Mais, comme ce n’est là qu’un traitement palliatif, on a imaginé d’autre moyens pour en débarrasser les malades , et c est pour cette raison surtout qu’il est indispensable de connaître exactement les rapports anatomiques delà veine saphène interne. Ainsi , soit qu’on se contente d’en faire la ligature à la partie supérieure du mollet, sans la diviser, soit qu’on la di-

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vise, au contraire, entre deux fils, pour en emporter une portion, soit qu’on cautérise les paquets variqueux, qu’on en fasse l’excision, ou bien qu’à l imitation de M. Richerand et de quelques autres chirurgiens, on fasse de longues et profondes incisions sur les principaux troncs dilatés, il ne faut jamais oublier que, si les cordons, comme il est vrai de le dire, sont placés entre l’aponévrose et la peau, et qu’aucun organe du premier ordre ne les avoisine , il n’est pas moins vrai , d’un autre côté, que le nerf saphène interne et ses rameaux sont toujours collés au tronc de la veine ou à ses branches; en sorte que, dans les opérations citées tout à l’heure, il est, le plus souvent, impossible de l’éviter, et que peut-être entre-t-il pour quelque chose dans les dangers qui accompagnent trop souvent la ligature des veines, attendu qu’alors, il n’est que plus ou moins incomplètement étranglé, tandis que , dans les autres procédés, il se trouve entièrement divisé.

La saphène externe parcourt toute la longueur delà région; elle remonte, en suivant une direction plus ou moins oblique et tortueuse, de la gouttière péronéo-calcanienne, sur la face postérieure du muscle jumeau externe, pour s’enfoncer dans le jarret, comme nous l’avons déjà vu. En bas, elle est, ainsi que la précédente, enveloppée dans les lames de la couche celluleuse sous-cutanée; mais, elle s’engage bientôt entre les feuillets de l'aponévrose , et de telle sorte , qu’en haut , sa profondeur la met à l’abri de la compression des jarretières ; ce qui, joint à la colonne moins considérable de sang quelle est obligée de supporter, explique en partie pourquoi cette veine est plus rarement le siège de varices que l’interne. Accompagnée, d’ailleurs, comme celle-ci, par un nerf volumineux , elle présente les mêmes particularités chirurgicales dans son tiers inférieur; et, de plus, comme on pratique parfois la phlébotomie sur elle dans la gouttière mal»

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léolaire, il faut noter que là, surtout, le nerf en est très-rapproché, mais que, d’un autre côté, on n’a pas d’autre organe à ménager. Cette disposition de la veine péronéo-malléolaire explique pourquoi la partie externe du mollet est si rarement affectée de varices, tandis que la partie externe et inférieure de la jambe en est aussi souvent le siège que la partie interne correspondante : explication, en outre, qui entraîne celle du développement plus fréquent des ulcères aux environs de la malléole péronière.

Les veines profondes ont été indiquées en parlant des artères, quelles suivent partout; seulement, il faut noter qu elles sont doubles et enveloppées dans la même gaîne celluleuse que le vaisseau à sang rouge; ce qui fait que, pour faire la ligature de ce dernier, il n’est pas toujours facile de les isoler.

7°. Les Lymphatiques.

Ceux de la couche superficielle sont extrêmement nombreux ; ils reçoivent toutes les branches de la plante du pied, et finissent par arriver en dedans de la cuisse, après avoir traversé l’espace poplité. Ceux des parties profondes marchent avec les vaisseaux sanguins, et se portent dans les ganglions du jarret; en sorte que les maladies delà couche celluleuse souscutanée réagiront sur les glandes inguinales, tandis que celles qui ont leur siège au-dessous de l’aponévrose, portent leur influence sur les corps ganglionnaires de l’espace poplité.

8°. Les Nerfs.

Comme les veines et les lymphatiques, les nerfs sont supperficiels et profonds. Les deux saphènes composent le premier genre; l’externe naissant, comme on sait, par deux racines, des deux poplités, ne se place tout-à-fait à côté de

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la veine que vers le tiers inférieur de la jambe. Du reste , de même que l’interne, il est situé , tantôt en avant, tantôt en arrière du vaisseau , dont il suit assez exactement la distribution , pour qu’il soit inutile d’en parler plus longuement. Dans les opérations, d’ailleurs, ces nerfs ne méritent d’attention qu’autant qu’on craint de les piquer, de les diviser incomplètement, ou de les tirailler d’une manière quelconque.

Abstraction faite de quelques rameaux donnés par lui, le nerf tibial postérieur est le seul qui rentre dans le second genre ; placé entre les deux artères principales , il suit plus particulièrement la tibiale postérieure, et de manière à se trouver presque directement derrière elle, en bas de la jambe. Extrêmement gros , faisant suite au poplité interne , placé entre les deux couches musculaires , il est assez profondément situé pour que les agens extérieurs ne puissent que difficilement l’atteindre ; mais , aussi, ses rapports avec l’artère qu’il longe , font qu’en cherchant à porter un fil sur ce vaisseau, pour une blessure ou un anévrysme, on peut facilement le blesser, le saisir même à la place de l’artère, si on ne prend pas les précautions convenables. D’un autre côté, il sert aussi de guide dans ces opérations , parce que son volume permet de le distinguer plus facilement ; et , dès qu’on l’a reconnu, il devient facile de trouver le vaisseau que l’on cherche : il importe, au reste, de le ménager, car, étant à peu près le seul qui fournisse à la plante du pied, sa blessure pourrait entraîner la paralysie de cette partie du membre. Après l’amputation, il faut également éviter de le comprendre dans le fil qui doit embrasser l’une des artères, si l’on ne veut s’exposer à produire quelque accident nerveux.

9°. Le Squelette.

se compose de la face postérieure des os de la jambe et

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du ligament interosseux; ce qui forme une gouttière, ou fosse , plus large que celle de la face antérieure , mais aussi beaucoup moins profonde , excepté en bas, pourtant, où les faces du péroné et du tibia se relèvent fortement en se portant l’une vers l’autre. Cette disposition fait que les muscles profonds , quoique appliqués sur une plus large surface, sans être plus volumineux, dépassent , néanmoins , beaucoup plus le niveau de la fosse interosseuse en arrière , que ceux de la région antérieure ne se déjettent hors de celle qu’ils remplissent en avant ; en sorte qu’il est généralement très-facile de former un lambeau épais dans la région postérieure de la jambe, lors de l’amputation de ce membre. Mais, alors, il faudrait ne pas oublier que le péroné se trouve sur un plan postérieur à celui qu’occupe le tibia, et que le ligament interosseux laisse en arrière le bord externe et la moitié postérieure environ de la face correspondante de cet os.

Chez le fœtus à terme , le tibia ne présente qu’une très-légère courbure; mais, cette courbure augmente avec l’âge, et chez l’adulte , elle est quelquefois assez prononcée ; en sorte quelle paraît dépendre de ce que , pressé entre la résistance du sol et le poids du corps, le tibia tend à se fléchir en avant, et cette explication mécanique est encore fortifiée par ce qui arrive chez la plupart des rachitiques. En effet, la torsion des jambes, chez le plus grand nombre de ces sujets, n’est que l’exagération de la courbure naturelle du tibia. On peut objecter, cependant, que plusieurs enfans rachitiques ont les membres fortement tordus , sans avoir jamais marché ; mais, une autre cause , toute mécanique encore , rend parfaitement compte de cette particularité. Nous venons devoir, effectivement, que les muscles étaient bien plus nombreux et bien plus forts en arrière de la jambe qu’en avant ; or, il est tout simple que les premiers, agissant sur des os flexibles , jus-

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qu a un certain point , finissent par l’emporter sur les seconds , et par augmenter plus ou moins la courbure naturelle du tibia.

Remarquons aussi que cette disposition fait que, dans les fractures , par cause indirecte surtout , l’angle que font les deux fragmens, quand il y a déplacement , est presque toujours en avant , et que le membre tend alors à se fléchir dans le lieu de la brisure ; enfin, il en résulte encore que ces fractures peuvent être facilement produites par une cause directe , lorsque la jambe est appuyée horizontalement , la face postérieure sur un plan solide, attendu que le tibia, 11e portant que par ses deux extrémités , se brisera dans un point de son corps , avant que le poids qui le presse par - devant ait pu redresser sa courbure. Mais , nous aurons occasion de revenir sur le mécanisme des fractures et sur les particularités relatives à l’amputation , après avoir étudié la région interne ; seulement , avant d’abandonner celle-ci , indiquons l’ordre de superposition des divers plans qui la composent.

a. Dans la moitié supérieure, on trouve : i° la peau ; 20 la couche sous-cutanée, renfermant de la graisse en plus ou moins grande quantité , la veine , le nerf saphènes internes, et plusieurs de leurs branches; 3° le feuillet postérieur de l’aponévrose , enveloppant dans ses lames la veine saphène externe , et les racines du nerf homonyme ; 4° un plan charnu, formé par les muscles jumeaux et le plantaire grêle, dans lesquels se trouvent les artères jumelles et des filets du nerf tibial postérieur; 5° un second plan charnu , formé par le muscle soléaire , supporté par un fascia très-épais et très-fort; 6° le feuillet profond de l’aponévrose, confondu, en partie, avec le précédent, et qui sépare les muscles du mollet, proprement dit, de ceux delà fosse interosseuse ; 70 sur un autre plan , et de la partie in-

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terne vers l’externe, le muscle jambier postérieur, les vaisseaux tibiaux , le nerf du même nom , le muscle fléchisseur propre du gros orteil, et les vaisseaux péroniers renfermés dans ses fibres; 8° enfin, le tibia en dedans, le péroné en dehors, et, au milieu, le fléchisseur commun et la membrane interosseuse.

b . Dans la moitié inférieure, on rencontre : i° la peau, beaucoup plus épaisse qu’en haut; 2° la couche sous-cutanée, qui est généralement plus mince, au contraire, directement en arrière, mais dont l’épaisseur est aussi plus grande sur les côtés : dans les rainures sus-malléolaires, elle renferme plusieurs branches veineuses qui vont se rendre dans la saphène interne , et l’externe rampe , enveloppée dans ses lames profondes; 3° un premier feuillet de l’aponévrose , à fibres transversales et en demi-cercles , laissant entre elles des intervalles que traversent ordinairement des pelotons de tissu cellulaire graisseux , et qui peuvent transmettre dans la gaine du tendon d’Achille l’inflammation de la couche celluleuse superficielle; 4° le tendon d’Achille, dont la rupture pourrait être regardée comme impossible, d’après son volume , si /. L . Petit et Sabatier n’avaient vu celle du ligament de la rotule, et si le premier de ces auteurs ne rapportait trois observations qui prouvent que le très-large tendon des extenseurs de la jambe, lui-même, peut également se rompre; 5° un second feuillet fibreux, qui complette en arrière la gaine du tendon précédent ; 6° une couche celluleuse, filamenteuse et graisseuse , plus épaisse en bas qu’en haut, et qui sépare la couche aponévro tique qui vient d’être notée, du canal interosseux ; 70 une troisième lame fibreuse, ou le feuillet profond de l’aponévrose , qui convertit en canal la fosse interosseuse ; 8° le nerf tibial postérieur, les veines et l’artère du même nom, le muscle jambier posté-

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rieur et le fléchisseur du gros orteil; puis, entre cesdeuxmus* clés , le fléchisseur commun ; 90 enfin , les faces postérieures , très-arrondies, du tibia et du péroné, ainsi que la rainure profonde qui sépare ces deux os , et dans le fond de laquelle se voit l’artère péronière.

SECTION III