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déjà examinées. La malléolaire interne, fournie par la tibiale antérieure , est la seule qui puisse mériter quelque attention , et seulement chez les sujets où elle est très- volumineuse: toutefois, elle ne peut, dans aucun cas, donner lieu à une hémorragie dangereuse ; et, sous ce rapport, on peut pratiquer toutes sortes d’incisions et d’opérations sur le devant du tibia, sans crainte d’être arrêté par la perte du sang.

6°. Les Veines.

On n’y trouve que le tronc de la saphène interne et quelques-unes de ses racines; encore, n’existe-t-elle que dans le tiers inférieur de la région; mais, aussi, elle n’offre nulle part plus d’intérêt. Enveloppée dans les lames profondes de la couche sous -cutanée , elle n’est séparée du tibia que par le périoste; et comme cette disposition ne varie point, quel que soit l’embonpoint du sujet, il en résulte que, chez les personnes grasses, la saphène paraît très-enfoncée , tandis que, chez les sujets maigres , elle semble beaucoup plus superficielle; raison , pour laquelle il est généralement plus difficile de pratiquer la saignée du pied chez la femme que chez l’homme. Quelquefois, cette veine reste placée entre les téguinens et l’os, jusqu’au genou; mais, le plus souvent, elle gagne la rainure tibio-calcanienne , avant même d’arriver au milieu de la jambe. Ces variétés , peu importantes en apparence, doivent être notées, cependant, pour la saignée du pied. En effet, dans le premier cas, que la ligature soit appliquée au-dessus ou au-dessous du mollet, la veine sera comprimée avec la même efficacité , puisque le point d’appui présente la même solidité en haut et en bas ; dans le second, au contraire, il vaut mieux placer le lien à quelques pouces au - dessus des malléoles , parce que , dans la partie supérieure , le vaisseau n’étant plus soutenu

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que par des muscles , ou, ce qui revient au même, par l’aponévrose, son oblitération n’est pas aussi sûre ni aussi complète. Pour cette opération , au reste , on peut pratiquer des incisions dans toutes sortes de sens, et jusqu’à l’os, sans danger ; le seul organe qu’il serait bon de ménager, si la chose était possible , est le nerf saphène interne ; mais , comme sa position n’est pas fixe, comme il est tantôt en avant et tantôt en arrière du vaisseau , on ne peut indiquer aucune précaution pour l’éviter, si ce n est, pourtant, celle de piquer la veine parallèlement à sa longueur. Cette manière d’agir, qui paraît d’abord assez difficile, l’est au fait beaucoup moins quon ne pourrait le croire jet, avec un peu d’habitude , on y parvient aisément, pourvu qu’on ait le soin de fixer exactement le vaisseau entre le pouce et la ligature; non-seulement, en se comportant ainsi, on a l’avantage de ne pas toucher au nerf, qu on divise presque toujours en partie ou en totalité quand on incise en travers ou obliquement ; mais encore , on obtient par-là une ouverture plus grande de la veine, sans donner plus d’ étendue à celle de la peau ; en sorte que le sang jaillit alors en arcade, quand la piqûre est bien faite, comme si c’était une saignée du bras. Nous pouvons affirmer, d’après nos propres observations, et celles de M. Jobert , qui nous fit remarquer cette particularité en 1822, à l’hôpital Saint-Louis, que le plus souvent ce procédé donne un jet distinct et assez fort pour qu’on puisse recevoir le sang dans un vase; tandis, comme on lésait, qu’en agissant autrement, ce fluide ne coule qu en bavant , ou en nappe, et d’une manière très-irrégulière. Cette remarque, que quelques personnes pourront bien regarder comme trop minutieuse, est réellement dun assez grand intérêt dans la pratique. Quant aux accidens qu’on attribue à la piqûre du périoste, il nous semble bien plus naturel de les rappor-

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ter à la lésion du nerf; de telle sorte, qu’en enfonçant l’instrument jusqu’à l’os, on ne court véritablement d’autres risques que celui de briser la pointe de la lancette, ce qui produit quelquefois alors un petit abcès, accompagné de douleurs plus ou moins vives; la peau étant épaisse et trèsdure dans ce point, il est même utile de pénétrer plus que moins, si I on ne veut pas manquer d’ouvrir la veine, d’ailleurs roulante et très- mobile.

C’est au-dessus de la malléole interne que les varices com mencent le plus ordinairement; ce qui tient, sans doute, à ce que le tronc de la saphène a déjà acquis un certain volume, et à ce que cette veine n’est point soutenue par des parties musculaires qui puissent favoriser la circulation : aussi, ce lieu est il le plus fréquemment le siège de ces ulcères sordides , Théléphiens , Chironiens , calleux , variqueux , etc. , dont la cicatrisation est , en général , si difficile , et ne s’obtient pas toujours sans danger.

7°. Les Lymphatiques.

Ils ne forment qu’une couche , qui rampe dans le tissu cellulaire sous-cutané, de manière à rentrer dans les régions antérieure et postérieure.

8°. Les Nerfs.

Le saphène interne est le seul qu’on doive noter , et nous l avons suffisamment indiqué en parlant de la veine.

9°. Le Squelette.

Constitué par la face interne du tibia, il faut remarquer d’abord que, chez quelques sujets, il offre naturellement une convexité très-prononcée vers le milieu de sa longueur ;

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convexité , qn’on pourrait prendre pour une exostose, si on n’en était pas prévenu; ensuite, qu’il est recouvert par un périoste très-épais et très-vasculeux, qui ne suffit pas, cependant, pour expliquer la fréquence des exostoses sur le tibia ; enfin, que n étant caché que par la peau et la couche sous -cutanée, il est à peu près constamment possible de le sentir à l’extérieur, d’en apprécier les déformations, et d’en reconnaître les fractures; de même qu’il est très-exposé aux contusions , aux chocs , et autres blessures produites par l’action des agens extérieurs. Dans les ulcères , il finit assez souvent par participer à la maladie; en sorte qu’il n’est pas très-rare de le voir se ramollir , se carier même , ou se nécroser sous ces solutions de continuité, pour peu quelles aient duré long-tems. Les deux bords de cette face du tibia étant toujours sous-cutanés et faciles à sentir, il eri résulte qu’en les suivant, on reconnaît, sans difficulté, le moindre déplacement à la suite des fractures. Mais, revenons maintenant sur le squelette de la jambe en général.

Pour les fractures, il est bien de noter que les deux os peuvent se briser ensemble, ou séparément, et que, si le tibia, malgré son volume, se rompt aussi souvent, et plus souvent même que le péroné, c’est qu’il reçoit à lui seul tout le poids du corps , et le transmet au pied ; tandis que l’autre n’a presque aucun effort à soutenir. Quand il se fracture seul, la brisure se fait ordinairement en rave ; particularité, qui s’oppose au déplacement, suivant la longueur, et souvent même suivant l’épaisseur et la direction : aussi, le repos et un bandage quelconque suffisent-ils pour obtenir une consolidation exacte; et cela, d’autant mieux, que rien ne tend alors à rétrécir l’espace interosseux, puisqu' au lieu de tirer le tibia en dehors , les muscles tendraient plutôt à le repousser en dedans. Cette fracture peut avoir lieu sur tous

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les points de l’os; mais, il est évident , d’après sa forme, sa courbure et ses dimensions , qu’il doit être plus facile à rompre vers le point d’union du tiers inférieur avec le tiers moyen que partout ailleurs.

Le péroné , comme rejeté en dehors et un peu en arrière, n’appuyant pas sur le pied, ne semble être là que pour multiplier les surfaces sur lesquelles les muscles doivent s’insérer; aussi, arrive-t-il, dans certains cas, que , malgré sa fracture, les malades continuent de pouvoir se tenir debout, démarcher même, et Desault avait-il pensé qu’on pourrait en enlever la partie moyenne, sans rendre la progression impossible. C’est lorsqu’il est brisé dans sa moitié supérieure, surtout , que cette solution de continuité n’est point accompagnée de déplacement , parce que les fragmens sont alors soutenus par les muscles ; mais , cette fracture s’effectue bien plus souvent à quelques pouces au-dessus de la malléole, que dans tout autre endroit , et cela, parce que l’os est déjà courbé en dedans, vers ce point qui est d’ailleurs le plus faible , et surtout parce que la cause la plus ordinaire de cet accident , étant une torsion forcée du pied en dedans ou en dehors, le péroné doit céder, et se rompre dans la portion la moins élevée et la plus faible. Pour reconnaître cette fracture et ne pas s’en laisser imposer par une simple contusion, il faut se rappeler que la face antérieure de l’os, devenue externe, est à nu sous la peau, jusqu a environ trois pouces au-dessus de la malléole externe , c’est-à-dire , jusqu au point où les muscles péroniers latéraux, en se jetant en arrière, s’écartent du peronier antérieur; et que la peau étant plus adhérente ici qu’en arrière , en avant et au-dessus, il en résulte une dépression plus ou moins profonde, lorsqu’il survient du gonflement au-dessous et en bas de la jambe, à là suite d’une chute, d’un coup, ou de tout autre accident capable de produire la fracture du péroné, soit que

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cette fracture existe ou n’existe pas réellement. En conséquence , le signe connu sous le nom de coup de hache , ne doit pas être regardé comme une preuve certaine qu’il y ait fracture du péroné , à moins qu’il n’existe en même tems une ecchymose plus ou moins large; encore, ne devrait-on l’affirmer qu’après avoir reconnu la crépitation par les moyens ordinaires, ou par le stéthoscope. Dans cette fracture, l’action des muscles péroniers latéraux , d’une part , et l’effort que fait le pied pour se renverser en dehors , de l’autre , obligent les deux fragmens à se rapprocher du tibia, de manière à faire disparaître entièrement l’espace interosseux; en sorte que, pour obtenir une coaptation et une consolidation convenables, il suffit de s’opposer à ce déplacement transversal. On remplit cette double indication par le moyen du bandage ordinaire des fractures de la jambe, en ayant soin, seulement , de donner plus de longueur à l’attelle externe , afin de pouvoir placer entre elle et le calcanéum, assez de remplissage pour vaincre le renversement du pied; mais, on la remplit d’une manière plus sûre encore , en employant le bandage proposé par M. Dupuytren , c’est-à-dire, en tirant le pied en dedans, pour le fixer sur une longue attelle interne, dont l’extrémité inférieure est écartée du côté tibial de la jambe, par un coussin d’autant plus épais, qu’on approche davantage de la malléole. Dans tous les cas , il semble mieux de tenir les muscles dans le relâchement, en plaçant la jambe sur son côté externe.

Dans les fractures des deux os, dans quelque point qu’ elles aient lieu, le déplacement n’est jamais très -considérable, à moins que la cause fracturante n’ait continué d’agir après la solution de continuité ; ce qui paraît dépendre surtout de ce que les muscles s’insèrent sur toute l’étendue des surfaces osseuses. Il est d’observation , alors , que le plus ordinairement

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le fragment supérieur du tibia présente un biseau taillé sur ses faces externe et postérieure , de manière que sa pointe soulève plus ou moins les tégumens qui recouvrent la région jambière interne. Cette particularité, qui paraît inexplicable a M. Boyer , ne dépend - elle pas de ce que l’os est légèrement convexe en avant et en dedans, et de ce que son épaisseur est plus grande en dehors? Ne semble-t-il pas, en effet que , dans une chute sur les pieds, le mouvement doit tendre à augmenter cette courbure, et que les lames internes, étant les plus faibles et les moins nombreuses, doivent se rompre les premières ?

Quoique , dans ces fractures, il n’y ait aucun muscle dis posé, comine à l’avant-bras, pour effacer l’espace interosseux , il est utile cependant de presser la masse charnue dans les fosses interosseuses , d’une manière quelconque , et particulièrement à l’aide de la compresse tibiale antérieure.

Le squelette de la jambe mérite aussi beaucoup d’attention darçs les amputations : d’abord , relativement à la section des chairs , qui ne peut être faite par la méthode circulaire qu’en promenant la pointe du couteau transversalement sur 3e fond des fosses interosseuses , et qui est aussi très- difficile par la méthode à lambeaux, surtout pour le lambeau antérieur, à cause de la profondeur de l’espace dans lequel sont logés les muscles ; ensuite , relativement à l’espace interosseux, qui est d’autant plus large qu’on l’examine plus près de la partie moyenne du membre ; en sorte qu’en haut et en bas , on peut se dispenser de le traverser avec l’instrument, avant de scier les os; enfin, il faut remarquer, pour ce dernier tems de l’opération, que, la jambe étant étendue, le péroné se trouve fortement incliné en arrière , et que , si l’on n’a pas le soin de faire tourner le pied en dedans, on est forcé d’élever beaucoup le poignet, si l’on veut que la scie

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porte sur cet os en même tems que sur le tibia ; ce dernier, offrant le plus de prise, étant le plus épais et le plus solide , doit recevoir le premier l’action de l’instrument, mais ne doit pas être complètement scié en premier lieu, attendu que l’autre est trop grêle et trop mobile pour supporter seul les mouvemens de la scie sans se rompre en partie. C’est pour remplir cette indication qu’on a établi la règle de se placer toujours en dedans, lors de l’amputation de la jambe; quoique cette position de l’opérateur soit réellement plus commode pour la section des os, comme il n’en est pas de même dans tous les cas pour la division des parties molles, on ne doit pas la regarder comme indispensable ; car, à la rigueur , il ne serait pas beaucoup plus difficile de faire la section du péroné avant celle du tibia , en abaissant le manche de la scie , si on était placé en dehors , qu’en l’élevant , si on était placé en dedans. Au reste, après cette division du petit os de la jambe , il importe que ses deux bouts soient pressés contre le tibia, pour éviter l’ébranlement des deux articulations péronéo-tibiales. Il est facile de voir, maintenant, qu’après l’enlèvement du membre, le tibia offre une coupe triangulaire, dont la pointe regarde en avant; et comme la peau qui recouvre cet angle n’est doublée que par la couche sous-cutanée, on conçoit quelle puisse s’amincir , s’ulcérer ou se gangréner , et finir pas laisser l’os à découvert, si la réunion ne se fait pas immédiatement ; aussi , dès long-tems , Béclard et quelques chirurgiens militaires Anglais , au rapport de S. Coopère avaient-ils conseillé d’enlever cette pointe osseuse d’un coup de scie, et l’on a lieu de s’étonner qu’une pareille modification ne soit pas généralement adoptée.

Relativement au rapprochement des parties molles sur ces os, il est évident , puisque , transversalement, leurs bords les plus éloignés sont écartés d’environ deux pouces et demi à trois

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pouces, tandis que d’avant en arrière, leur épaisseur est tout au plus d’un pouce et demi; il est évident, disons nous, d’après M. Richerand , que l’un des angles de la plaie doit regarder en dedans et en avant, tandis que l’autre sera placé en dehors et en arrière. Quant à l’amputation en elle-même, par la méthode circulaire , les procédés ont peu varié. En effet , les seuls muscles superficiels de la' région postérieure , étant susceptibles de retirer la peau vers le jarret, après leur division, il devient indispensable de disséquer cette membrane, dans le reste de la circonférence du membre, pour quelle puisse recouvrir le moignon. Ce n’est donc que par la méthode à lambeaux, qu’il est possible de conserver des chairs au devant des os. Mais, cette méthode, adoptée par Graefe , à Berlin, et par beaucoup d’autres chirurgiens habiles, en Allemagne et en Angleterre, n’a presque point été pratiquée en France, soit qu’on l’ait trouvée trop difficile, soit, au contraire, que l’amputation circulaire, avec ses inconvéniens, ait encore paru préférable. Cependant, l’épaisseur du tibia et le manque de parties molles pour le recouvrir, constituent réellement le seul obstacle qui puisse arrêter , et nous ne pensons pas qu’il soit insurmontable ; que peutêtre, même, îl ne doit pas entrer en balance avec la difficulté de couper les chairs dans les fosses interosseuses, et avec le danger de ne pouvoir conserver assez de muscles en avant pour envelopper les os, après l’amputation circulaire. Si l’on prend la précaution d’inciser la peau longitudinalement sur le milieu de la face interne du tibia, dans letendue de deux pouces, afin de la relâcher, il sera facile ensuite de porter la lèvre postérieure de cette plaie au niveau du bord interne de l’os , de glisser le couteau sur sa face postérieure, pour le faire sortir du côte externe du mollet, en arrière du péroné, et former le lambeau postérieur»

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Alors , la lèvre antérieure de la première plaie serait facilement reportée au devant de la crête du tibia, et permettrait de former , en avant, un second lambeau semblable au précédent. Enfin, après avoir scié les os et relevé plus ou moins ces deux lambeaux, on pourrait emporter l’angle du tibia, comme dans la méthode circulaire, et l’on ne voit pas, alors, ce qui s’opposerait à la réunion immédiate. MM. Roux et Dupuytren ont d’ailleurs opéré plusieurs fois par cette méthode, tout en négligeant plusieurs des précautions que nous venons d’indiquer, et le résultat a prouvé quelle n’était pas moins avantageuse que la manière de faire généralement suivie. On voit , d’un autre côté , que cette amputation à lambeaux est toute différente de celle qu’avait proposée Lowdham , à la fin de l’avant-dernier siècle, et qui fut reproduite par Verduin et Sabourin , modifiée ensuite par Garengeot , Lafaye , etc., et dans laquelle on ne formait qu’un seul lambeau très-épais , aux dépens du mollet, pour le relever et le tenir appliqué avec une machine contre l’extrémité des os , dans l’intention d’obvier à l’hémorragie , sans être obligé de lier les artères.

Dans les deux méthodes, il y a toujours trois vaisseaux principaux à lier, quand on pratique l’opération au lieu d’élecdon : la tibiale antérieure, qu’il faut isoler de son nerf collatéral , et qui est immédiatement placée sur le ligament interosseux; la tibiale postérieure, appliquée sur la face antérieure du feuillet profond de l’aponévrose, vis-à-vis du point de contact des muscles fléchisseur commun des orteils et jambier postérieur; la péronière, qui est enveloppée dans les fibres charnues du fléchisseur propre du gros orteil , et qui n’exige aucune précaution pour l’application du fil. Il est d’observation , que ces trois artères se retirent fort loin dans les chairs , après l’ amputation delà jambe, et telle-

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ment, que, pour saisir la première, on est quelquefois forcé d’inciser le ligament interosseux, et de le détacher des os, dans une étendue plus ou moins considérable. Nous avons déjà dit que M. Ribes trouvait la cause de cette particularité dans l’angle qu’est obligée de faire cette branche, pour passer de la région postérieure au devant de la jambe. Sans rejeter complètement cette explication, qui ne serait applicable qu’à la tibiale antérieure , nous pensons qu’il est plus naturel d’admettre, avec M. Gensoul , de Lyon (1), que les muscles antérieurs et profonds postérieurs, étant attachés sur toute l’étendue des fosses interosseuses, ne peuvent se rétracter, tandis que les vaisseaux, enveloppés dans un tissu cellulaire, souple et lamelleux , remontent considérablement. Quand on opère un peu plus haut, il faut joindre à ces branches les deux jumelles et lanutricière du tibia, avant qu elle soit entrée dans son canal osseux. Il faut même noter que , dans certains cas, cette artériole, quoique déjà renfermée dans l’intérieur du canal médullaire, peut donner assez de sang pour qu’il soit utile d’avoir recours aux moyens de l’art : or, comme il n’est pas possible de la saisir avec des pinces, ni avec le ténaculum, pour en faire la ligature, on est obligé de cautériser avec un fer rouge, ou bien de comprimer avec une boulette de cire, de charpie, de linge, etc., qu’on introduit et que l’on presse dans le canal osseux. Mais le premier moyen nous semble préférable, en ce qu’il gêne moins la réunion immédiate.

Les os de la jambe étant presque aussi volumineux en bas qu’à la partie supérieure de ce membre, et les muscles étant réduits à leur portion tendineuse inférieurement, il s’ensuit qu’en amputant au-dessus des malléoles, la peau

(i) Thèse inaug., Paris, 1823,

reste presque seule pour recouvrir le moignon; aussi, est-on convenu, malgré la règle qui veut qu’on emporte le moins possible des membres, de pratiquer cette opération à trois ou quatre travers de doigt au-dessous de la tubérosité tibiale, toutes les fois que la maladie ne force pas de remonter davantage. Il est, en effet, bien reconnu maintenant, que la cicatrice et la disposition anatomique des parties, après l’amputation dans le tiers inférieur de la jambe, comme le voulaient White , de Manchester, Wright, Bromfield (1), Ravaton , et comme le professeur Vacca , de Pise, vient de le recommander encore tout récemment, ne permettent que très-difficilement aux malades de marcher avec les différentes machines employées par ces chirurgiens.